SOUZA, C.R.; ZANETTI, M.L. Administrao de insulina: uma abordagem fundamental na educao em diabetes. Rev.Esc.Enf.USP, v.34, n.3, p.

264-270, 2000.

ADMINISTRAO DE INSULINA: UMA ABORDAGEM FUNDAMENTAL NA EDUCAO EM DIABETES

Carla Regina de Souza 1, Maria Lcia Zanetti 2 RESUMO O estudo tem como objetivo realizar uma reviso na literatura sobre administrao de insulina, com nfase nos seguinte temas: aes de insulinas, complicaes locais cutneas, uso de instrumentais para a aplicao de insulina, a seringa descartvel e sua reutilizao e a tcnica de aplicao de insulina, temas estes fundamentais para serem abordados em programas educativos em diabetes. PALAVRAS-CHAVE: Insulinoterapia; Educao; Diabetes mellitus. ABSTRACT ADMINISTRATION OF INSULIN: A BASICAL BROACHING IN DIABETES EDUCATION The present study aims at accomplishing a review in the literature about the administration of insulin, considering relevant topics such as: insulin actions, local cutaneous complications, use of the instruments for the administration of insulin, the dismissable syringe abnd its re-utilization and the administration of insulin technique, being these basical terms to be broached in educational programs of diabetes. KEYWORDS: Insulin therapy; Education; Diabetes mellitus.

Enfermeira, mestranda da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, no Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP. 2 Professora Doutora junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, e-mail: zanetti@glete.eerp.usp.br.

INTRODUO Um dos marcos na teraputica em diabetes ocorreu a partir do estudo DIABETES CONTROL AND COMPLICATION TRIAL - DCCT (1993), demonstrando que nveis de glicemia prximos da normalidade diminuem drasticamente, ou at previnem as complicaes decorrentes do diabetes, quando o portador da doena submetido a tratamento intensivo insulnico, sob acompanhamento de uma equipe de educadores em diabetes. Assim, para alcanar este controle, segundo o DCCT (1993) uma das propostas constitui-se em substituir o tratamento insulnico convencional, ou seja, com uma ou duas aplicaes dirias de insulina, pelo intensivo, chegando at a quatro aplicaes dirias (WAJCHENBERG, 1995). Considerando os benefcios deste tratamento para o portador de diabetes, houve a necessidade urgente, por parte de alguns servios, de treinamentos e reciclagem dos profissionais da sade em relao educao em diabetes. A nossa experincia em cursos de atualizao nesta rea permitiu observar que havia muitas dvidas e controvrsias, por parte da equipe de sade, acerca da administrao de insulina. Na tentativa de elucidar algumas questes emergidas nos cursos, tambm para outros profissionais, e reconhecendo a importncia da participao do enfermeiro em Programas de Educao em Diabetes, elaboramos este estudo com o objetivo de realizar uma reviso na literatura sobre administrao de insulina, com nfase nos seguinte temas; aes de insulinas, compilaes locais cutneas, uso de instrumentais para a aplicao de insulina, a seringa descartvel e sua reutilizao e a tcnica de aplicao de insulina, temas estes fundamentais para serem abordados em programas educativos em diabetes. INSULINA: uma breve reviso Na tentativa de conseguir um bom controle metablico junto aos portadores de diabetes, o tratamento substitutivo com insulina exgena constitui-se em opo teraputica e eficiente, frente deficincia parcial e/ou total da secreo de insulina pelo pncreas. Segundo PUPO (1986), estimase que 20 a 25 % de todos os portadores de diabetes so tratados com insulina, sendo que destes, 5 a 10 % so do tipo 1, que necessitam deste hormnio para sobreviver e 15 %, do tipo 2, que caminharam para a deficincia de insulina grave. A insulina exgena tambm utilizada nos casos de diabetes gestacional e em certas sndromes pancreticas e endocrinopatias (COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Contudo, observamos que o uso da insulina restrito, devido a problemas como o desconforto de injees dirias, uma vez que as preparaes insulnicas so efetivas quando administradas por via parenteral, no tecido subcutneo e tambm pela dificuldade no reestabelecimento da insulinemia em nveis semelhantes ao fisiolgico (VAISMAN; TENDRICH, 1994). A insulina comercializada um hormnio proteico com duas cadeias interligadas de aminocidos, no podendo ser administrado por via oral, pois degradado pelas enzimas digestivas e intestinais. A maior parte da insulina fabricada extrada do pncreas bovino e suno, que bem

parecida com a humana, pois apenas o ltimo aminocido diferente (KRALL, 1983). Com o desenvolvimento da bioengenharia gentica passou-se a produzir quimicamente insulinas humanas sintetizadas por tcnicas de recombinao de DNA, a partir de bactrias ou de clulas de outros tecidos, que se apresentam livres de impurezas e uma menor ao antignica. Desta maneira, hoje temos insulinas de origem animal (suna, bovina ou mista) e humana disponveis no mercado (VAISMAN; TENDRICH, 1994; COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). A partir de 1921, a insulina foi introduzida como teraputica, trazendo uma melhor qualidade e expectativa de vida aos diabticos. As primeiras preparaes insulnicas comerciais disponveis corrigiam as descompensaes diabticas agudas, mas eram pouco eficientes para o uso crnico, pois a sua durao era curta. Com isso, as pessoas diabticas tomavam de quatro a cinco injees dirias para conseguir um bom controle metablico. Essa insulina de ao curta era a nica disponvel comercialmente. Em 1935, com a finalidade de diminuir o nmero de injees por dia, conseguiu-se um prolongamento da ao insulnica por 24 horas. Isto foi possvel, adicionando algumas substncias a insulina, tais como: solues oleosas, metais pesados (zinco), protenas (protamina). Em 1950, mudando a concentrao do zinco e diminuindo a protamina, surge a insulina intermediria, denominada Isofane ou NPH ("Neutral Protamine Hagedorn", em homenagem este cientista). Ainda, houve outras modificaes na frmula quanto ao tempo de ao, que produziram em 1954, a famlia das insulinas lentas, semi --lentas ou ultra - lentas, que contm zinco ao invs de protamina (KRALL, 1983; PUPO, 1986; VAISMAN; TENDRICH, 1994; COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Atualmente, existem trs tipos principais de insulina disponveis no mercado brasileiro (Tabela 1), que so caracterizadas quanto ao seu tempo de ao, incio, pico e durao em horas. AIm destas, encontramos tambm no mercado as insulinas pr-misturadas em vrias combinaes como por exemplo, 70% de NPH e 30% de Rpida (VAISMAN; TENDRICH, 1994). Os diferentes fabricantes de insulina tem adotado diferentes nomes para o mesmo tipo de insulina, gerando confuses no uso da insulina, sendo importante que o tipo de insulina, e tempo de ao sejam mantidos quando houver troca de fabricantes. importante ressaltar que o incio, pico e durao da atividade da insulina variam de acordo com o seu tipo e espcie, a tcnica de injeo, presena de anticorpos de insulina, local da injeo e a resposta individual do cliente AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998).

Tabela 1 Distribuio do tempo de ao das preparaes insulnicas de acordo com o tipo de insulina, incio, pico e durao da ao. Ao Rpida Ultra-rpida Intermediria Lenta Tipo de insulina Regular ou cristalina LISPRO NPH Lenta Ultra-lenta Incio 30-60 min 1-5 min 1-3 h 1-3 h 4-6 h Pico 2-4 h 1/2-2,5 h 8-12 h 8-12 h 12-16 h Durao 6-7 h 3-4 h 20-24 h 20-24 h 24-36 h

Fonte: COSTA, A.A; ALMEIDA NETO, J.S. Manual de diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. 2 ed. So Paulo, Sarvier, 1998. p.52.

Assim, at recentemente apesar das insulinas apresentarem 93% de pureza, no era possvel evitar reaes locais, processos alrgicos e formao de anticorpos circulantes, exigindo o uso de doses crescentes de insulina. Estes problemas foram reduzidos pelo processo industrial de purificao dos preparados insulnicos, obtidos em 1970, a partir dos pncreas dos animais, por meio de cromatografias em colunas de resinas, separando as fraes mais puras de insulina, livres de diversos contaminantes como os hormnios pancreticos, glucagon, somatostina, polipeptdios pancreticos e de pr-insulina. Hoje, a insulina disponvel no mercado altamente purificada, apresentando ndices de contaminao de pr- insulina inferiores a 10 ppm (partes por milho), o que antigamente, continham impurezas de 10.000 a 50.000 ppm (KRALL, 1983; PUPO, 1986; VAISMAN; TENDRICH, 1994; COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). A insulina humana preferida para o uso em mulheres grvidas, pessoas com alergia e imunoresistncia insulinas derivadas de animais, e nas pessoas que esto iniciando a insulinoterapia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 1998). Outro aspecto importante, alm da origem, tempo de ao e purificao dos preparados insulnicos, a unidade de medida denominada pela letra "U", que significa internacionalmente "unidade clnica". uma unidade constante, porque mede uma quantidade especfica de atividade da insulina, com referncia ao seu efeito biolgico para diminuir o nvel glicmico sendo que, 1 UI equivale a ~36 mg de insulina (COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Hoje, o frasco de insulina comercializado na concentrao de 100 U, em contrapartida aos frascos de U-40, U-80, e U-100, o que gerava dificuldades aos portadores de diabetes e profissionais, em relao a dose a ser administrada (STEINER; LAWRENCE, 1992). Os frascos de insulina que no esto em uso devem permanecer refrigerados. Os extremos de temperatura (<2 ou >30 C) e agitao em excesso devem ser evitados pois levam diminuio da potncia, aquecimento, congelamento ou precipitao da insulina. A insulina em uso pode ser mantida na temperatura ambiente para limitar a irritao no local da injeo que pode ocorrer quando a insulina gelada aplicada (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998). A data de validade da insulina est estampada em cada frasco, no entanto, uma leve diminuio na potncia pode ocorrer depois que o frasco estiver sendo usado por mais de 30 dias, especialmente se for guardado em temperatura ambiente (ZELL; PAONE, 1983; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).

A pessoa que est administrando a insulina deve inspecionar o frasco antes de cada uso quanto a sinais de aquecimento, congelamento, precipitao ou mudana na cor que podem significar diminuio da potncia. O exame visual deve mostrar que as insulinas de ao rpida devem estar claras, lmpidas e outras insulinas NPH, ultra-lentas devem estar uniformemente brancas. O portador de diabetes deve estar sempre atento s oscilaes no nvel glicmico, decorrentes de mudanas no tipo da insulina, dose, ou possvel reduo da potncia da insulina. Se a pessoa estiver incerta quanto potncia da insulina deve substituir o frasco em questo por outro do mesmo tipo e fabricante, e avaliar alteraes na glicemia. Por isso, os profissionais de sade devem supervisionar as mudanas na teraputica, que devem ser feitas com a orientao da equipe de sade, informando ao portador de diabetes do tipo e/ou dose de insulina que est sendo substituda (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998). COMPLICAES LOCAIS CUTNEAS RELACIONADADAS A ADMINISTRAO DE INSUINA Em relao as complicaes locais cutneas, no incio da insulinoterapia, freqentemente, observa-se uma reao eritematosa e edematosa nos locais de aplicao. Estas reaes se reduzem com o uso de insulinas purificadas, indicando ser conseqentes s impurezas contidas nas preparaes insulnicas tradicionais (VAISMAN; TENDRICH, 1994). Outro tipo de reao local a lipodistrofia insulnica, "so leses lipoatrficas, que evidenciam uma reao antgeno - anticorpo, sugerindo um mecanismo imunolgico na patologia destas leses" (VAISMAN; TENDRICH, 1994). A lipo-hipertrofia uma outra alterao, caracterizada pela presena de massas subcutneas, discretamente hipoestsicas, com absoro inadequada de insulina, formadas de gordura e de tecido fibroso, nos locais de aplicao de insulina. Segundo PUPO (1986) a lipo-hipertrofia, por exemplo, pode ocorrer por repetidas injees no mesmo local, tornando a regio menos sensvel e por isso preferida pelos portadores de diabetes. Assim, as reaes devem ser evitadas com uma educao preventiva, enfatizando o rodzio nos locais de aplicao, mesmo quando h melhoras com uso de insulinas purificadas. Neste sentido, BORGES et al, (1978), mostram em seu estudo que as medidas preventivas para evitar as lipodistrofias insulnicas estavam sendo aplicadas com deficincia, pois apenas 37,3% dos enfermeiros orientavam o rodzio dos locais de aplicao de insulina aos portadores de diabetes. Tambm podem ocorrer ndulos endurecidos, resultantes de traumas com as agulhas, muitas vezes acompanhados de hematomas, fibroses e calcificaes. As infeces so escassas nos locais de injeo, sendo normalmente evitadas com cuidados higinicos na limpeza dos locais de aplicao e na manipulao dos materiais. Observamos ainda, que as pesquisas relacionadas as complicaes de injees de insulina so escassas na literatura nacional e internacional, dificultando a orientao quanto prtica profissional no que se refere a esta conduta. Outra preocupao refere-se ao uso correto e cuidados especficos com os instrumentais utilizados na aplicao de insulina.

O USO DE INSTRUMENTAIS E MATERIAIS PARA A APLICAO DE INSULINA Existem vrios instrumentos para aplicao de insulina disponveis no mercado nacional, tais como as seringas de vidro, plstico descartveis, canetas de insulina, injetores a jato e bombas de infuso de insulina. Diante desta gama de opes, o portador de diabetes juntamente com o educador em diabetes devem optar pelo instrumental mais adequado para a aplicao de insulina. Dentre as opes existentes no mercado nacional, as bombas de infuso de insulina, consistem em microcomputadores, ou seja, um pequeno reservatrio de insulina, porttil, com peso em torno de 250g, fixado no exterior do corpo. Atravs de um pequeno cateter de plstico fica ligado uma agulha inserida na pele. O microcomputador injeta continuamente no organismo, cerca de 1U de insulina por hora, e libera uma quantidade programada de insulina em forma de pulso durante as refeies, conforme as necessidades dos portadores de diabetes. As bombas so pouco utilizadas no Brasil, devido ao seu custo elevado e a necessidade de manuteno por um servio especializado. Alm do fato, dos portadores de diabetes referirem desvantagens no seu uso, como o desconforto da agulha permanente na pele, o risco de coma hipoglcmico e cetoacidose, em funo de defeitos da bomba ou manipulao incorreta, alm do medo de erros tcnicos tais como obstruo dos cateteres, infeces nos locais de injeo (PUPO, 1986; COSTA; ALMEIDA NETO, 1998), As canetas de insulina comportam 150 e 300 unidades de insulina humana em cartucho, tubetes de 1,5 e 3,0 ml cada, permitindo com facilidade, conforto e segurana, administrar at 30, 40 e atualmente 70 unidades de insulina por aplicao, dependendo do modelo utilizado. Apresenta vantagens para quem realiza mltiplas aplicaes dirias de insulina, por ser fcil de transportar, principalmente fora do domiclio. No entanto, as canetas somente podem ser utilizadas com insulina humana, alm do custo na aquisio deste instrumental, que dificultam a sua utilizao pela maioria dos portadores de diabetes (COSTA, ALMEIDA NETO, 1998; OLIVEIRA, 1999). Apesar do avano tecnolgico em relao ao instrumental para a aplicao de insulina, observa-se no Brasil, que o instrumental mais utilizado pela grande maioria dos portadores de diabetes so as seringas, ou seja a administrao convencional, principalmente pelo menor custo, facilidade na aquisio e no manuseio deste material. Na escolha da seringa para a aplicao de insulina, devem ser considerados os seguintes aspectos segundo KRALL, 1983; STEINER; LAWRENCE, 1992 e COSTA; ALMEIDA NETO 1998: - volume: a capacidade da seringa medida em centmetros cbicos (cc), ou seja 1 cc equivalente a 1 ml, que eqivale a 100 U de insulina. Exemplificando: 0,5 cc = 0,5 ml = 50 U, e assim, 0,3 cc = 0,3 ml = 30 U. Esta escolha depender da dose de insulina que ser administrada; - espao morto: corresponde ao espao que existe entre o final do mbolo e o bico da seringa, onde ocorre o encaixe da agulha. Neste espao morto, pode ficar retido uma pequena quantidade de insulina, em torno de 5 U, que no injetada durante a aplicao. Em algumas marcas de seringas este espao inexistente. Portanto, as seringas que contm espao morto so contra-indicadas quando so prescritas misturas de insulina. - escala da seringa: refere-se a legibilidade e clareza da escala quanto ao tamanho dos nmeros na graduao. A graduao da seringa pode ser simples ou dupla. Na simples, cada trao da escala

corresponde a uma unidade de insulina, e na dupla, cada trao corresponde a duas unidades de insulina; - tipo de seringa: plstico - comprimento e dimetro da agulha: existem apresentaes no mercado de 12,7mm x 0,33mm, 8 mm x 0.30 mm, , 13mm x 0,5mm e 13 mm x 0.30 mm. Quanto menor o comprimento e dimetro da agulha, menor a dor durante a aplicao. No entanto as agulhas curtas no so indicadas para pessoas obesas devido a variabilidade da absoro da insulina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998). - preo: no mercado nacional, a seringa descartvel dependendo da marca, e local de venda, pode variar*. Vale ressaltar que os profissionais de enfermagem devem estar aptos a orientar os portadores de diabetes quanto a estes diferentes aspectos para que eles possam eleger o seu instrumental de acordo com as suas necessidades e possibilidades. A SERINGA DESCARTVEL E A SUA REUTILIZAO A nossa experincia tem mostrado que os portadores de diabetes utilizam principalmente a seringa descartvel e na tentativa de reduzir os custos com o tratamento, eles encontraram maneiras de reutiliz-las. Na literatura alguns estudos tm investigado os riscos e benefcios desta prtica (COLLINS et al, e OLI et al., 1982; BLOOM, 1985; POTEET, 1987; ALEXANDER, 1987; TOAL, 1978). A seringa descartvel produzida pelos fabricantes para uso nico, no sendo garantido as condies de esterilidade aps o mesmo, pois quando reutilizada pode perder as caractersticas e oferecer riscos e/ou danos sade das pessoas. Neste sentido, a portaria n 4 da Vigilncia Sanitria de Medicamentos (DIMED), publicada no Dirio Oficial da Unio, em 7 de fevereiro de 1986, probe o reprocessamento de materiais descartveis, bem como sua reesterilizao, pois podem desencadear problemas, tais como: - transmisso de agentes infecciosos; - toxicidade decorrente de resduos de produtos, ou substncias empregadas nos usos antecedentes, ou no reprocessamento; - alteraes das caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas originais do produto, ou de sua funcionalidade, em decorrncia da fadiga pelos usos prvios, ou do reprocessamento. Estes problemas, trazem implicaes para o uso seguro e satisfatrio para qual o produto foi fabricado. Contudo, algumas pessoas portadoras de diabetes tm reutilizado a seringa at que a agulha se torne rombuda, sem consultar o mdico ou profissional da sade. Alguns autores, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998); COSTA; ALMEIDA NETO (1998) colocam que para iniciar esta prtica, o cliente antes deveria ser avaliado pelo mdico e/ou enfermeira educadora em diabetes. Nesta avaliao importante assegurar que no h infeco nos locais de aplicao de insulina, e determinar se o cliente capaz ou no de recolocar o protetor da agulha com segurana.
*

Preo unitrio = a R$0,15 a 0,50 centavos.

 preciso ainda ter uma acuidade visual adequada, destreza manual e ausncia de tremor. Esta prtica no indicada para pessoas com higiene pessoal precria, infeco aguda concorrente, ferida aberta nas mos ou diminuio de resistncia infeco (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998; COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Segundo a AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998) COSTA; ALMEIDA NETO (1998) SCAIN (1985) o procedimento recomendado que aps cada uso da seringa deve-se recolocar o protetor da agulha. Em relao ao armazenamento, a seringa que est sendo reutilizada pode ser guardada na geladeira. No entanto, segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998), os benefcios ou riscos de armazenar em temperatura ambiente ou limpar a agulha com lcool so desconhecidos. O procedimento relacionado limpeza da agulha com lcool no desejvel pois remove a camada de silicone da agulha, tornando a injeo mais dolorida. A agulha deve ser descartada quando tornar-se rombuda, torta ou tiver contato com outra superfcie. Ainda, em relao a reutilizao de seringas, encontramos na literatura divergncia quanto freqncia de reutilizaes, sendo considerado em alguns estudos o clculo em vezes, em outros, dias, sendo que, o uso da mesma seringa/agulha varia de 1 vez at 60 vezes (HISSA et al., 1987; SCAIN, 1985; LESTER et al., 1984; GREENOUGH et al., 1979; COLLINS et al., 1983). No entanto, alguns aspectos devem ser considerados na incorporao desta recomendao junto aos portadores de diabetes, tais como o controle da infeco, avaliao dos locais de aplicao de insulina peridica, os cuidados higinicos no manuseio do material e com a pele, a educao continuada, e os critrios no fornecimento gratuito de seringas e agulhas. Considerando todos os aspectos aqui mencionados, elaboramos um protocolo de fornecimento e reutilizao da seringa descartvel na insulinoterapia conjuntamente com a Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto/SP. A nossa recomendao de 04 aplicaes com a mesma seringa/agulha conjugada, exceto em casos de intercorrncias (queda da seringa e agulha, agulha torta, entre outras). O procedimento recomendado recolocar o protetor de maneira passiva na agulha aps o uso e armazenar na porta da geladeira (Ribeiro Preto, 1998). Acreditamos que os problemas enfrentados na distribuio das seringas devem ser considerados no planejamento em sade, principalmente, porque a poltica de distribuio gratuita de seringas isoladamente, no significa qualidade em sade, nem reduo de custos no tratamento em diabetes. Ela deve estar atrelada a uma orientao eficaz quanto ao procedimento de reutilizao das seringas descartveis, o armazenamento, freqncia de reutilizaes, cuidados de assepsia e riscos sade, entre outros. Cabendo ressaltar, ainda, a nossa preocupao com o treinamento dos educadores em diabetes neste assunto, e principalmente, com a necessidade de maiores estudos nesta temtica. A TCNICA DE APLICAO PROPRIAMENTE DITA DE INSULINA Quanto ao local para a aplicao de insulina, esta deve ser aplicada no tecido subcutneo. Os locais indicados so face anterior e posterior do brao, abdmen, face anterior da coxa, e superior

do glteo. O rodzio nos locais de aplicao torna-se importante Para prevenir lipohipertrofia ou lipoatrofia insulnica. recomendado de preferncia utilizar um local sistematicamente como o abdmen, por exemplo, respeitando a distncia de 3 cm, do que utilizar um local diferente para cada injeo, evitando assim, a variariabilidade da absoro de insulina. A velocidade de absoro da insulina depende do local de aplicao (abdmen>braos>pernas>gIteo). Ao selecionar um local importante considerar a atividade fsica, pois esta pode levar ao aumento da absoro de insulina. Portanto, deve-se planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com as atividades que a pessoa realiza durante o dia, como por exemplo, um estudante que vai a escola de bicicleta pela manh, deve aplicar no brao, abdmen, glteo, evitando os locais dos membros inferiores COSTA; ALMEIDA NETO (1998). Outra questo em relao tcnica de aplicao de insulina refere-se aspirao do embolo da seringa aps a introduo da agulha. Segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998) este procedimento torna-se desnecessrio. Quando a injeo for muito dolorosa ou voltar sangue aps a aplicao, o portador de diabetes deve pressionar o local de 5 a 8 segundos, sem esfreg-lo. importante, nestes casos, avaliar e monitorar a glicemia vrias vezes ao dia. Nas situaes em que o portador de diabetes observar hematomas, ou sentir dores nos locais de aplicao de insulina, ele deve ser reavaliado pelo mdico e o enfermeiro educador em diabetes. Segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (1998) as dores nos locais de aplicao de insulina podem ser minimizadas quando: a insulina estiver em temperatura ambiente; as seringas estiverem sem bolhas de ar antes da aplicao; o lcool tpico evaporar-se completamente antes da injeo; os msculos estiverem relaxados durante a aplicao de insulina; agulha for introduzida rapidamente; o trajeto da agulha durante a introduo ou retirada no for modificado; as agulhas em condio de uso, no estiverem rombudas. Sempre que possvel, a insulina deve ser administrada pelo portador de diabetes, por ser ele o melhor aplicador de insulina em si mesmo. No caso de crianas, a idade apropriada para iniciar a auto-aplicao de insulina depende do nvel de desenvolvimento da criana, e das circunstncias sociais da famlia. Este incio no deve ser prolongado alm da adolescncia. Para portadores de diabetes que so completamente independentes na aplicao de insulina, aconselhvel ter um membro na famlia que conhea a tcnica para situaes emergnciais. Concordamos com MELO et al. (1998) quando diz que, ao longo do tempo de doena e autoaplicao de insulina os portadores de diabetes adquirem uma experincia na realizao de suas atividades no cotidiano e devem ser avaliados continuamente pela equipe de sade, com exerccios prticos que permitam observar, corrigir e verificar as suas aquisies e habilidades. Para tanto, ZANETTI (1996) recomenda que se reconhea no enfermeiro, enquanto profissional da equipe de sade, o responsvel pelo acompanhamento domiciliar das famlias com crianas e adolescentes diabticos, comprometendo-se com a educao e treinamento em relao aos aparelhos e recursos utilizados no domiclio.

CONSIDERAES FINAIS Acreditamos que este estudo possa fornecer subsdios para as orientaes dos profissionais de sade, educadores em diabetes, direcionado as atividades dos portadores de diabetes, em especial a insulinoterapia. Nesta direo cabe pontuar que se encontra no Programa de Educao e Controle do Diabetes Mellitus da Secretaria do Estado de So Paulo (SO PAULO, 1990), um captulo que trata do treinamento de equipes rnultiprofissionais. O captulo IV aponta que o preparo adequado dos profissionais um dos pontos essenciais para implantao e desenvolvimento das aes programticas em mbito regional e local, ressaltando ainda, a importncia da reciclagem contnua dos profissionais envolvidos, atravs de cursos sobre Diabetes mellitus. Contudo, destacamos que o embasamento para o preparo das equipes multiprofissionais deve ser pautado primordialmente em investigaes cientficas. Portanto, pesquisas devem ser conduzidas por enfermeiras e outros profissionais acerca desta temtica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Medical management of type 1 diabetes. 3.ed. Alexandria, 1998 (Clinical Education Series). ALEXANDER, W.D. Disposable of plastic insulin syringes and needles. British Medical Journal, v.295, p. 527, Aug. 1987. BLOOM, A. Syringes for diabetics. Br. Med. J., v. 290, p.727-728,1985. BORGES, R.C.C.; et al. Um problema de enfermagem - a lipodistrofia insulinica. Rev.Bras.Enf.; v.31, p. 252-8, 1978. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 04 de 07 de fevereiro de 1986. Dirio Oficial da Unio. Braslia, p.2.327 12 fev., 1986. COLLINS, B. J, et al. Safety of reusing disposable plastic insulin syringes. Lancet, v.1, p.559-60, 1983. COSTA, A A; ALMEIDA NETO, J.S. Manual de diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. 3 ed. So Paulo, Sarvier, 1998.

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