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Les maladies inflammatoires intestinales

Objectifs du cours
I. tre en mesure de diffrencier la colite ulcreuse de la maladie de Crohn tant cliniquement quhistologiquement. II. Connatre les classes de mdicaments utiliss dans le traitement des diffrentes phases ces maladies.

La colite ulcreuse (rectocolite hmorragique)


pidmiologie
Cette maladie est plus frquent que la maladie de Crohn et touche plus souvent les Caucasiens et les Juifs. La colite ulcreuse (CU) affecte les 2 sexes galement et bien quelle puisse se manifester tous ges, son pic dincidence se situe entre 15 et 40 ans. noter que les personnes atteintes de la colite ulcreuse ont une esprance de vie normale.

tiologie
Ltiologie exacte de cette maladie est toujours inconnue. Cependant, certaines caractristiques de la maladie nous porte croire quil sagit dune pathologie multifactorielle. Les facteurs possiblement en cause sont : Gntique (10 25% des cas) Auto- immun (prsence danti-corps ANCA) Infections bactriennes intestinales (Clostridium difficile) AINS (en favorisant la voie de la lipooxygnase et la formation de leucotrines) Contraceptifs oraux noter que les fumeurs ont plus de facilit contrler leur maladie!!!!

Histopathologie
Il sagit dune inflammation chronique superficielle (donc qui ne touche que la muqueuse) qui est uniforme et diffuse, sans zone de muqueuse saine. Contrairement la maladie de Crohn, la colite ulcreuse natteint pas tout le tractus digestif. En effet, la CU se

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Systme digestif

caractrise par une atteinte colo -rectale dans laquelle le rectum est atteint dans 95% des cas. Les cellules de la muqueuse et des cryptes sont infiltres par des neutrophiles ceci entrane un lger dme sous-muqueux et la formation dabcs cryptiques. Dans les cas svres, la muqueuse perd ses cellules pithliales ce qui entrane un amincissement de la paroi intestinale. La colite fulminante, une complication de la colite ulcreuse svre, est favorise par cet amincissement

Diagnostic diffrentiel
Parmi les pathologies qui peuvent donner une atteint similaire la CU, on retrouve : Colite infectieuse Colite ischmique Colopathie fonctionnelle (syndrome du colon irritable Diarrhe des voyageurs Diarrhe post-antibiothrapie Entrocolite radique (inflammation secondaire la radiothrapie) Parasitose

Manifestations cliniques
Les manifestations sont variables selon le degr de latteinte :

Atteinte lgre (atteinte du rectum et du sigmode)


Tnesme (sensation douloureuse et envie continuelle daller la selle) Rectorragies qui peut tre accompagne de mucus Douleur abdominale lgre Diarrhes < 4/jour Constipation quand latteinte prdomine au niveau rectal

Atteinte modre (atteinte jusqu langle splnique)


Crampes abdominales Diarrhes sanglantes de 4 10/jour

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Maladies intestinales inflammatoires

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Atteinte sv re (atteinte dpassant langle splnique)


Diarrhes sanglantes >10/jour Fivre Perte de poids Dshydratation Anmie

Manifestations extra-intestinales
Les manifestations extra-intestinales de la colite ulcreuse sont non spcifiques et souvent le fruit de m canismes auto- immuns, do lhypothse que l immunit pourrait jouer un rle dans la pathogense de cette maladie. Ces manifestions extra- intestinales auto- immunes peuvent tre directement relies la gravit de linflammation Lsions cutanes et buccales : aphtes buccaux, pyoderma gangrenosum, rythme noueux

Cours 17 / Images / Aphtes, rythme noueux et pyoderma gangrenosum Notes personnelles :

Arthrite priphrique Manifestations oculaires : pisclrite, uvite

Truc Quels organes paient ( PAY) le prix de linflammation? Peau Articulations Yeux Dautres voluent indpendamment de la maladie intestinale :

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84 Spondylite ankylosante Sacro-ilite Maladies hpatiques Cholangite sclrosante Problmes hmatologiques thrombocytopnie

Systme digestif

auto- immuns:anmie

hmolytique,

Linflammation chronique de la muqueuse ou la rsection ilale entrannent des problmes au niveau de labsorption des diffrents nutriments ce qui peut causer : D ficits nutritionnels Ostoporose (par malabsorption de calcium ou par dficit en oestrognes) Urolithiase (cristaux durate ou doxalate) A mylodose R etard de croissance ou retard pubertaire (Chez les personnes en pleine croissance) A mnorrhe secondaire (par dficit en strogne)

Investigation Endoscopie
Lexamen de choix dans linvestigation de la colite ulcreuse est lendoscopie (coloscopie). Cet examen peut dmontrer : Une atteinte diffuse et uniforme Une atteinte rectale dans 95% des cas Des ulcrations superficielles (i.e natteignant que la muqueuse) Une muqueuse hyperhmie, fragile et friable Du mucus, pus et sang Des polypes, de ldme et des stnoses (celles-ci sont moins frquentes que dans la maladie de Crohn)

Cours 17 / Images / Coloscopie normale, pseudo-polypes, colite active, rectite Notes personnelles :

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La coloscopie courte (examen du rectum et du sigmode) doit tre envisage en tout temps chez les patients de moins de 50 ans prsentant une diarrhe chronique et chez ceux ayant des rectorragies.

Radiologie
Le lavement baryt double contraste (cette mthode dimagerie consiste injecter du baryum et insuffler de lair dans lintestin par le rectum. Lair fait coller le baryum sur la paroi intestinale et permet de la visualiser) contraste permet de dtecter prcocement les lsions relies la colite ulcreuse et peut fournir des indications quant ltendue de la maladie. On peut galement y voir : Un remplissage incomplet du colon d linflammation Des polypes et stnoses Des ulcrations fines donnant un aspect dentel lintestin Un raccourcissement de lintestin (La fibrose cause une rtraction longitudinale de lintestin) Un effacement de la courbure des angles Une perte des haustrations donnant lintestin un aspect en tuyau de pole.

Cours 17 / Images / Atteinte colique svre Notes personnelles :

noter que le lavement baryt et la prparation pour celui-ci peuvent aggraver la maladie chez un patient en pousse active et provoquer une colectasie aigue (dilatation du colon).

Laboratoire
Il nexiste pas encore de test diagnostic pour les maladies inflammatoires intestinales car les rsultats aux examens de laboratoire sont non spcifiques. Le bilan biologique peut

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Systme digestif

cependant nous informer sur lampleur et la gravit de la maladie. Dans la colite ulcreuse, on peut retrouver : Anmie (par saignement ou par leffet de linflammation chronique sur la moelle) Leucocytose Hypersdimentation Anticorps ANCA Dsordres lectrolytiques (hypokalimie, hypomagnsmie, hypocalcmie, hypoalbuminmie) dans les cas de diarrhe importante Anomalies de l a fonction hpatique (surtout sil y a association de cholangite sclrosante)

Traitement
Les principaux buts du traitement sont dinduire une rmission rapide et de la maintenir, dassurer une bonne qualit de vie au patient et de prserver un tat nutritionnel adquat. Le traitement de la colite ulcreuse est dabord et avant tout mdical. La chirurgie est rserve aux patients prsentant des complications et ceux ne rpondant pas au traitement mdical.

Traitement mdical
Environ 70 75% des patients atteints de colite ulcreuse rpondent favorablement au traitement mdical. Le choix du traitement mdical dpend de la phase de la maladie (aigue versus chronique), de sa svrit et de sa localisation. De plus, le traitement mdical comprend la correction des dsordres hydro-lectrolytiques lorsque ncessaire.

Cours 17 / Images / Colite en rmission Notes personnelles :

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Traitement en phase aigue Colite distale (atteinte lgre modre)


5-ASA oraux (inhibiteur de PG ) 5-ASA topiques Strodes topiques Prednisone (40 60 mg/jour) en dernier recours car ce mdicament donne beaucoup deffets secondaires

Colite tendue (atteinte lgre modre)


5-ASA oraux ( 3.2 4.8 g/jour)(lutilisation de forme topique seule est peu efficace car celle-ci ne se rend pas jusquau colon transverse) Prednisone p.o ( 40 60 mg/jour)

Colite tendue (atteinte modre svre)


Hospitalisation Prednisolone (prednisone i.v) pendant 7 10 jours Cyclosporine i.v?? Colectomie

Colite fulminante
Prednisolone Support nutritionnel TNG et NPO (Nil per os) Afin de dcompresser le colon sil est dilat. Antibiotiques large spectre sil y a tat septique ou signes dirritation pritonale Cyclosporine i.v Colectomie (si le patient ne rpond pas au traitement mdical)

Traitement dentretien
Les strodes ne doivent jamais tre utiliss dans le traitement dentretien cause des nombreux effets secondaires rencontrs lors de lusage prolong.

Colite distale
5-ASA (2 4.8 g/jour)

Colite tendue
5-ASA (2 4.8 g/jour) Immunosuppresseurs (azathioprine ou 6-mercaptopurine)

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Systme digestif

Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical de la colite ulcreuse est un traitement curatif. Les principales indications chirurgicales dans la colite ulcreuse sont, en ordre dimportance : chec au traitement mdical (65%) F Aucune rponse au traitement mdical F Rponse corticostrodes seulement (Corticodpendance) F Rponse incomplte entranant une diminution de la qualit de vie F Non compliance au traitement Colite fulminante avec mgaclon toxique (20%) Carcinome colique (10%) Hmorragie Perforation Retard de croissance

Les facteurs de risque reconnus du carcinome colique dans la colite ulcreuse sont : Dure de la maladie (i.e plus de 10 ans) Pancolite Dysplasie Dysplasie associe une lsion ou une masse

Les 2 interventions chirurgicales privilgies sont : La proctocolectomie avec ilostomie terminale permanente : Il sagit dune chirurgie au cours de laquelle il y a rsection de tout le colon et du rectum. Lilon terminal est anastomos la peau (stomie) de faon permanente. La proctocolectomie avec rservoir ilal et anastomose ilo-anale : Cette intervention nimplique pas dilostomie long terme et en effectue en 2 temps. La premire intervention consiste en une rsection complte du colon et dune grande portion du rectum (on conserve seulement la partie distale donc les sphincters) On forme un rservoir habituellement en "J" avec l'ilon terminal et on l'anastomose la ligne dentele. On procde une stomie ilale temporaire. Dans un deuxime temps la stomie est referme. Le but de cette chirurgie tant de procurer une continence normale ou presque, cette chirurgie nest pas pratique chez les personnes ges de plus de 60 ans puisque celles-ci ont un sphincter externe moins efficace que les jeunes.

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Cours 17 / Images / Clon atteint de CU 1 et 2, stomie Notes personnelles :

Cependant, lorsquil y a indication chirurgicale urgente (colite fulminante) la premire intervention excute consiste souvent en une colectomie totale avec fermeture du rectum et ilostomie terminale. Le traitement dfinitif est fait environ 3 mois plus tard par lune ou lautre des 2 procdures numres ci- haut.

volution
Les patients avec une pancolite (une atteinte au moins jusqu langle splnique ) ont un risque de cancer colorectal 30 fois plus lev quun sujet sain aprs 20 ans dvolution de la maladie. De plus, aprs 30 ans dvolution, il y a de 25 30% de risque de noplasie. Finalement, 15% des patients nayant quune atteinte rectale auront volu vers une colite aprs 5 ans.

La maladie de Crohn
pidmiologie
Tout comme la C U, la maladie de Crohn affecte surtout les Caucasiens et les Juifs. La prvalence de la maladie de Crohn est similaire celle de la CU bien que celle-ci soit lgrement plus frquente. La maladie de Crohn a 2 pics dincidence : entre 15-30 ans et entre 50-70 ans. La moyenne de ces 2 pics dge recoupe la moyenne dge de la colite ulcreuse (i.e entre 20 et 40 ans surtout)

tiologie
Ltiologie exacte de cette maladie est inconnue.Comme dans le cas de la CU, une tiologie multifactorielle est souponne. Les facteurs mis en cause sont similaires ceux de la colite ulcreuse : ________________________________________________________________________
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Systme digestif

Auto-immun Tabac (contrairement la colite ulcreuse, les fumeurs ont plus de difficult contrle r la maladie de Crohn) Infections bactriennes intestinales AINS Contraceptifs oraux

Histopathologie
Il sagit dune inflammation chronique transmurale et discontinue (alternance de zones saines et inflammes) qui peut galement atteindre le msentre et les ganglions lymphatiques rgionaux. Cette maladie peut affecter tout le tractus digestif (estomac, grle, sophage) et le rectum est pargn dans 50% des cas. La muqueuse est hyperhmie et ddmatie. Lorsque le msentre est atteint, celui- ci est galement rythmateux. Nous pouvons galement rencontrer des ulcrations, des fissures, des abcs et des fistules (les fistules peuvent se prsenter sous forme de trajet entre lintestin et les organes adjacents ou saboucher la peau). Finalement, on retrouve des granulomes profonds dans la paroi intestinale. Ces granulomes permettent de diffrencier la maladie de Crohn des autres maladies inflammatoires intestinales.

Diagnostic diffrentiel
Voir le diagnostic diffrentiel de la colite ulcreuse

Manifestations cliniques
Comme pour la CU, les manifestations varient selon la svrit de la maladie et le lieu atteint.

Ilite et colite
Diarrhe Douleur abdominale Perte de poids Fivre Malabsorption Obstruction intestinale (par inflammation svre ce qui cre des stnoses)

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Maladies intestinales inflammatoires

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La douleur abdominale et latteinte de ltat gnral est plus marqu dans la maladie de Crohn que dans la CU.

Manifestations pri-anales
33% des patients auront des manifestations telles : Fissures (ulcration allonge et superficielle trs douloureuse) Fistules (drive dune fissure trs profonde qui traverse la paroi entire dun organe et pntre dans un organe adjacent. Cest comme un chemin entre 2 organes) Abcs

Les rectorragies sont moins frquentes que dans la colite ulcreuse.

Cours 17 / Images / Abcs, fistule pri-anale, rgion pri-anale Notes personnelles :

Manifestations extra-intestinales
Ce sont les mmes que pour la colite ulcreuse. Certaines manifestations sont plus frquemment associes avec une pathologie que lautre, mais nous vous pargnons ces dtails...

Investigation Endoscopie
La coloscopie est aussi, dans la maladie de Crohn, lexamen diagnostic de choix. On peut y voir : Une atteinte segmentaire et discontinue Des ulcres plus profonds que dans la colite ulcreuse Stnose, pseudo-polypes et oedme

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92 Le rectum est souvent pargn

Systme digestif

Cours 17 / Images / Atteinte de lanastomose, ulcre aphteux Cours 17 / Vidos / Maladie de Crohn Notes personnelles :

Radiologie
Le lavement baryt permet de faire le diagnostic diffrentiel davec la colite ulcreuse.Les lments les plus caractristiques de la maladie de Crohn sont la discontinuit des lsions, et labsence datteinte rectale.En outre, le lavement baryt peut dmontrer : Fistules entre lintestin et les tissus adjacents Stnoses et fibrose

Les mmes prcautions que dans la CU au sujet du lavement baryt sapplique galement ici.

Cours 17 / Images / Atteinte ilale et atteinte jjunale Notes personnelles :

Laboratoire
Tout comme pour la CU, les anomalies biologiques sont non spcifiques. De plus, la maladie de Crohn se caractrise par de plus grands problmes de malabsorption que dans la CU. Les anomalies retrouves aux tests de laboratoire sont :

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Anmie (par saignement ou malabsorption de folates, de fer ou de Vitamine B 12 ) Leucocytose Hypoalbuminmie Hypersdimentation ANCA (ceux-ci sont plus levs dans la CU que dans le Crohn) Dsordres lectrolytiques (hypokalimie)

volution
Le traitement mdical est un peu moins efficace que dans la CU. En effet, le taux de rcidive est de 50 80% aprs 18-24 mois de traitement mdical. Contrairement la colite ulcreuse, le traitement chirurgical de la maladie de Crohn nest pas curatif mais plutt palliatif : 50 75% des patients ont des rcidives post-op aprs 5 ans.

Traitement
Les principaux buts du traitement sont dinduire une rmission rapide et de la maintenir, dassurer une bonne qualit de vie au patient et de prserver un tat nutritionnel adquat. Le traitement de la maladie deCrohn est dabord et avant tout mdical. La chirurgie est rserve aux patients prsentant des complications et ceux ne rpondant pas au traitement mdical.

Traitement mdical
Pour la maladie de Crohn on dcide galement du traitement donner selon la svrit de la maladie.

Traitement en phase aigue Maladie de Crohn lgre modre


5-ASA (3.2 4.8 g/jour )

noter que la maladie de Crohn rpond moins bien au 5-ASA que la colite ulcreuse.

Maladie de Crohn modre svre


Prednisone (40 60 mg/jour) pendant 7 28 jours puis doses dcroissantes par la suite

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Systme digestif Antiobiothrapie (mtronidazole et/ou ciprofloxacine) si abcs pri-anal et antibiotique large spectre si tat septique Drainage dabcs (les antibiotiques seuls nont pas de place dans les abcs du cul!!) Dite lmentaire (pour rattraper le retard de croissance, surtout chez les patients pdiatriques) Anti-TNF (peut parfois permettre l a gurison des lsions et la rgression des fistules)

Maladie de Crohn svre fulminante


Hospitalisation Suivi conjoint par la chirurgie Strodes i.v ( 60 mg/jour) pendant 7 10 jours Support nutritionnel, dite lmentaire Antibiothrapie si tat septique ou signes dirritation pritonale

Traitement dentretien
Les strodes ne doivent jamais tre utiliss dans le traitement dentretien cause des nombreux effets secondaires quils causent lors de leur usage long terme. 5-ASA (lefficacit diminue long terme) Immunosuppresseurs (azathioprine ou 6-mercaptopurine) Anti-TNF Interleukine -10 (exprimental)

Bien que prs de 70% des patients atteints de la maladie de Crohn dmontrent une rponse favorable court terme (pendant environ 4 mois), le taux de rponse diminue par la suite. En effet, 50% des patients qui rpondent initialement au traitement mdical ne rpondent plus aprs 2 ans.

Traitement chirurgical
La plupart des patients souffrant dune maladie de Crohn auront besoin dune chirurgie aprs de 10 ans 15 ans dvolution. Le traitement chirurgical dans la maladie de Crohn est palliatif. Les principales indications chirurgicales sont (les pourcentages sont titre indicatifs) : Obstruction aigue ou chronique (35%)

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Maladies intestinales inflammatoires Fistules/Abcs avec ou sans obstruction (35%) chec au traitement mdical (12%) Maladie pri- anale svre Carcinome Perforation Hmorragie Retard de croissance Colite fulminante

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La chirurgie consiste en une rsection du segment atteint.

Cours 17 / Images / Clon atteint de Crohn 1 et 2 Notes personnelles :

La maladie de Crohn peut se prsenter sous forme dabcs anaux rcidivants et de fistules anales. Le traitement de ces pathologies peut tre difficile car elles rpondent peu aux strodes.

Traitement dun abcs anal


En prsence dun abcs, le traitement demeure le drainage chirurgical. En effet, on ne devrait jamais traiter empiriquement (i.e par antibiothrapie) un abcs ou une suspicion dabcs.

Traitement dune fistule


la suite dun drainage dabcs, il y a 30% de probabilit quun coulement persiste de lorifice de drainage. Un diagnostic de fistule anale doit alors tre port. Le traitement de la fistule peut tre fait par :

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Systme digestif Antibiothrapie (mtronidazole ou cipro) ce qui aura comme effet de diminuer lcoulement de lorifice mais cela ne gurit habituellement pas la fistule. Immunosuppressuers ou de lanti-TNF ce qui pourrait refermer la fistule Chirurgie

Particularits
Pic dincidence Histopathologie Atteinte ilale Colite ulcreuse 15-40 ans Abcs cryptiques Ulcres superficiels Rare Maladie de Crohn 15-30 ans 50-70 ans Granulomes Ulcres profonds Frquente

Signes et symptmes
Diarrhe Rectorragie Douleurs abdominales Masse palpable Pathologies anales Colite ulcreuse 80-90% Prdominante Lgres Rare Rares Maladie de Crohn 70-90% Rare Modres svres la fosse iliaque droite Parfois Frquentes

Radiologie
Distribution Ulcrations Dilatation toxique Colite ulcreuse Continue Ponctiformes Oui Maladie de Crohn Segmentaire Serpigineuse Oui

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Maladies intestinales inflammatoires

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Endoscopie
Fissure, abcs, fistule Rectum pargn Granularit Ulcrations Colite ulcreuse Rare Rare Oui Superficielle Maladie de Crohn Frquent Frquent Non Linaire et profonde

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