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PARASITOLOGIA

I INTRODUO PARASITOLOGIA Parasitologia uma cincia que se baseia no estudo dos parasitas e suas relaes com o hospedeiro, englobando os filos Protozoa (protozorios), do reino Protista e Nematoda e Platyhelminthes (platelmintos) e Arthropoda (artrpodes), do reino Animal. verdade que algumas parasitoses esto praticamente extintas e algumas no esto completamente extintas por um baixo nvel de higiene e sade pblica; algumas esto francamente em expanso. A malria, apesar de tudo, continua em expanso. Mesmo na Europa ns estamos a assistir expanso de algumas parasitoses. Os parasitas o que que so? So animais invertebrados. Na Parasitologia mdica vamos estudar Protozorios, Helmintos e Artrpodes. Alguns termos tcnicos utilizados Agente etiolgico = o agente causador ou o responsvel pela origem da doena. Pode ser um vrus, bactria, fungo, protozorio ou um helminto. Endemia - quando o nmero esperado de casos de uma doena o efetivamente observado em uma populao em um determinado espao de tempo. Doena endmica - aquela cuja incidncia permanece constante por vrios anos, dando uma idia de equilbrio entre a populao e a doena. Epidemia - a ocorrncia, numa regio, de casos que ultrapassam a incidncia normalmente esperada de uma doena. Infeco - a invaso do organismo por agentes patognicos microscpicos. Infestao - a invaso do organismo por agentes patognicos macroscpicos. Vetor - organismo capaz de transmitir agentes infecciosos. 0 parasita pode ou no desenvolver-se enquanto encontra-se no vetor. Hospedeiro - organismo que serve de habitat para outro que nele se instala encontrando as condies de sobrevivncia. O hospedeiro pode ou no servir como fonte de alimento para a parasita. Hospedeiro definitivo - o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. Hospedeiro intermedirio - o que apresenta o parasito em fase larvria ou em fase assexuada. Profilaxia - o conjunto de medidas que visam a preveno, erradicao ou controle das doenas ou de fatos prejudiciais aos seres vivos. I.1 - CONCEITOS GERAIS EM PARASITOLOGIA MDICA As primeiras conceituaes de parasitismo o caracterizavam como uma relao desarmnica, portanto unilateral, onde o parasita obrigatoriamente trazia prejuzos ao seu hospedeiro. Como esta definio se mostrou falha, principalmente em razo de nem sempre se conseguir demonstrar danos determinantes de sinais e/ou sintomas, no hospedeiro, a mesma foi sendo abandonada pela maioria dos profissionais da rea e substituda por outras mais coerentes com os conceitos mais modernos.

Atualmente, parasitismo principalmente conceituado como a relao entre dois elementos de espcies (ou grupo e espcie, no caso dos vrus) diferentes onde um destes, apresenta uma deficincia metablica (parasita) que faz com que se associe por perodo significativo a um hospedeiro (hospedador), visando suprir tal carncia. I.2 - CAMPO DA PARASITOLOGIA 1- Sentido amplo (lato senso): Fazem parte, todos os vrus, algumas espcies de: Bactrias, Fungos, Protozorios, Platelmintos, Nematelmintos, Artrpodes e de Algas microscpicas. 2 - Sentido estrito (estrito senso): Onde por razes convencionais so alocados somente algumas espcies de: Protozorios, Helmintos e Artrpodes compreendendo tambm em algumas instituies de ensino o estudo dos Fungos parasitas I.3 - ADAPTAO A perda parcial de um ou mais sistemas metablicos e da capacidade de utilizar outra fonte nutricional no meio ambiente externo, em todo seu ciclo de vida ou em parte dele, faz com que o parasita se instale em seu hospedeiro e dependa da sobrevida deste, principalmente se tratando dos endoparasitas, em que, caso ocorra morte do hospedador, o parasita normalmente tambm sucumbe. Como estratgia de sobrevivncia e transmisso, o parasita busca reduzir sua capacidade de agresso em relao ao seu hospedeiro, o que se d por seleo natural, no sentido de uma melhor adaptao a determinado(s) hospedeiro(s). Neste caso, quanto maior for agresso, menos adaptado este parasita a espcie que o hospeda, e consequente possibilidade de morte deste, o que tende com o passar dos anos seleo de amostras (cepas) menos virulentas para este hospedador I.4 - HABITAT PARASITRIO Tal como acontece com os seres de vida livre, que tm um habitat definido em determinada rea geogrfica estudada, a localizao de um parasita em seu hospedeiro no se d ao acaso, mas sim conseqncia de uma adequao parasitria a determinado segmento anatmico que passa a ser assim o seu ecossistema interno, em decorrncia sofre as conseqncias das aes naturais de resistncia de seu hospedeiro. Podemos por assim dizer que o habitat parasitrio o local mais provvel de encontro de determinado parasita em seu hospedeiro, sendo que para os helmintos normalmente consideramos, quanto no se especifica a fase de desenvolvimento em questo, o habitat da forma adulta. I.5 - ORIGEM DO PARASITISMO DO HOMEM E OS PRINCIPAIS CONCEITOS DE PARASITISMO A origem do parasitismo do homem pode ser deduzida a partir de vrios dados, onde se destacam achados paleoparasitolgicos, comparaes genticas e afinidades entre diferentes hospedeiros comuns. Quando o homem e outros animais se apresentam como diferentes hospedeiros de um mesmo ciclo (Definitivo e Intermedirio), como o caso dos ciclos encontrados nos gneros Taenia e Echiniococcus, deduzido que ambos sofreram processo parasitrio acontecido em mesmo momento. Por outro lado, alguns seres de vida livre como o caso de nematides, paulatinamente aps entrar em contato com o homem,

devem ter se adaptados a esse suporte nutricional em razo de perda de autonomia metablica, se tornando parasitadas do homem ou espcie filogeneticamente prximas, com o caso do parasitismo por Enterobius vermicularis, que podem parasitar alm da espcie humana, smios antropides. I.6 - PRINCIPAIS TIPOS DE PARASITISMO 1- Acidental - Quando o parasita encontrado em hospedeiro anormal ao esperado. P.e. Adulto de Dipylidium caninum parasitando humanos. 2- Errtico - Se o parasita se encontra fora de seu habitat normal. P.e. Adulto de Enterobius vermicularis em cavidade vaginal. 3- Obrigatrio - o tipo bsico de parasitismo, onde o parasita incapaz de sobreviver sem seu hospedeiro . P.e. A quase totalidade dos parasitas. 4- Proteliano - Expressa uma forma de parasitismo exclusiva de estgios larvares, sendo o estgio adulto de vida livre. P.e. Larvas de moscas produtoras de miases. 5- Facultativo - o caso de algumas espcies que podem ter um ciclo em sua integra de vida livre e opcionalmente podem ser encontrados em estado parasitrio. P.e. Algumas espcies de moscas que normalmente se desenvolvem em materiais orgnicos em decomposio no solo (cadveres ou esterco), podem sob determinadas condies, parasitar tecidos em necrose, determinando o estado de miases necrobiontfagas. I.7 - CICLO VITAL (ONTOGNICO, BIOLGICO OU DE VIDA) DOS PARASITAS a seqncia das fases que possibilitam o desenvolvimento e transmisso de determinado parasita. Quanto ao nmero de hospedeiros necessrios para que o mesmo ocorra, podemos ter dois tipos bsicos de ciclos: 1- Homoxeno (monoxeno): Onde o bastante um hospedeiro para que o mesmo se complete. P.e. Ascaris lumbricoides e Trichomonas vaginalis. 2- Heteroxeno: Onde so necessrios mais de um hospedeiro para que o ciclo se complete, existindo pelo menos uma forma do parasita exclusivo de um tipo de hospedeiro. Quando existem dois hospedeiros, denominado ciclo dixeno (P.e. Gn. Taenia e Trypanosoma cruzi); entretanto, quando so necessrios mais de dois hospedeiros, de ciclo polixeno (P.e. Gn. Diphyllobothrium). I.8 - ESPECIFICIDADE PARASITRIA a capacidade que apresenta o parasita de se adaptar a determinado nmero de hospedeiros, o que geralmente acarreta sua maior ou menor disperso geogrfica. Quando so encontrados um grande nmero de espcies de hospedeiros parasitadas de forma natural, denominamos o parasita de eurixeno (P.e. Toxoplasma gondii), se existe pequeno nmero de espcies tendendo a somente uma, denominamos de estenoxeno (P.e. Wuchereria bancrofti). I.9 - TIPOS DE HOSPEDEIRO 1- Ciclo heteroxeno: *Definitivo: Quando o parasita se reproduz neste, de forma sexuada e/ou encontrado em estgio adulto. *Intermedirio: Se o parasita no hospedeiro s se reproduz de forma assexuada ou se encontra exclusivamente sob forma larvar (helmintos).

Obs.: Se um protozorio no apresenta em seu ciclo reproduo sexuada em nenhum dos hospedeiros, estes so conhecidos como hospedeiro vertebrado e invertebrado respectivamente. 2- Paratnico ou de transporte - Quando no mesmo, no ocorre evoluo parasitria, porm, o hospedeiro no esta apto a destruir o parasita rapidamente, podendo assim, ocorrer posterior transmisso em caso de predao por espcie hospedeira natural. Obs. No um verdadeiro caso de parasitismo. 3. Reservatrio: representado pelo (s) hospedeiro (s) vertebrado (s) natural (is) na regio em questo. Obs.: O termo vetor utilizado como sinnimo de transmissor, representado principalmente por um artrpode ou molusco ou mesmo determinado veculo de transmisso, como gua ou alimentos, que possibilite a transmisso parasitria. Alguns autores utilizam o termo vetor biolgico quando ocorre no interior deste animal a multiplicao e/ou o desenvolvimento de formas do parasita (se constituindo em hospedeiro) e vetor mecnico nas situaes onde no existem tais condies, transmitindo assim o parasita com a mesma forma de desenvolvimento de ciclo que chegou ao mesmo, no sendo portanto um hospedeiro. I.10 - INFECO x INFESTAO Existem dois parmetros em que se baseia a classificao: localizao e dimenso. O primeiro sugerido por uma reunio de especialistas da Organizao Mundial de Sade (OMS), o mais utilizado atualmente. 1- Localizao: Infestao: Localizao parasitria na superfcie externa (ectoparasitas). P.e. Carrapatos e piolhos. Infeco: Localizao interna parasitria (endoparasitas). P.e. Giardia lamblia e Schistosoma mansoni. Por esta definio, infeco seria a penetrao seguida de multiplicao (microrganismo) ou desenvolvimento (helmintos) de determinado agente parasitrio. 2- Dimenso: Infestao: Corresponde ao parasitismo por metazorios. P.e. Enterobius vermicularis e Schistosoma mansoni. Infeco: Definida pelo parasitismo por microrganismos. P.e. Giardia lamblia e Trypanosoma cruzi. Em conseqncia, infeco seria a penetrao seguida de multiplicao de microrganismo. Obs. Existe ainda um sentido no parasitrio para o termo infestao, que corresponde presena de nmero considervel no meio ambiente externo de animais e/ou vegetais no desejados pelo ser humano. P.e. Infestao de cobras, lacraias, ervas daninhas e etc. I.11 - CONTAMINAO 1- Biolgica: a presena de agentes biolgicos no meio ambiente externo, fmites ou na superfcie externa ou interna sem causar no momento, infeco ou infestao. P.e. Leso cutnea contaminada por bactria, bolsa de sangue contaminada por Trypanosoma cruzi. 2- No biolgicas: a presena de elementos qumicos e fsicos no meio ambiente ou no interior de seres vivos. P.e. Mercrio nos tecidos de mariscos, radio-istopos no meio ambiente.

Obs.: Em razo de alguns especialistas por no considerarem os vrus seres vivos e sim partculas, denominada sua presena em determinado ser, no uma infeco, mas sim contaminao. I.12 MECANISMOS DE INFECO (MECANISMOS DE TRANSMISSO) Para que seja definido tal mecanismo, deve ocorrer anlise quanto porta entrada no organismo do hospedeiro (via de infeco) e neste momento se ocorreu ou no gasto de energia pelo parasita (forma de infeco). 1- Forma de Infeco (Forma de transmisso) * Passiva - Quando no existe gasto de energia para a invaso. * Ativa - Caso ocorra dispndio energtico para tal fim. 2- Via de Infeco (Via de transmisso ou porta de entrada) *Oral *Cutnea *Mucosa *Genital 3- Principais mecanismos de infeco *Passivo oral. P.e. Ascaris lumbricoides. *Passivo cutneo P.e. Gn. Plasmodium *Ativo cutneo P.e. Trypanosoma cruzi *Ativo mucoso P.e. T. cruzi *Passivo genital P.e. Trichomonas vaginalis 4- Mecanismos particulares: Em alguns casos, para que fique mais claro o real mecanismo de infeco, empregamos expresses caractersticas como: * Transplacentrio * Transmamrio * Transfusional * Por Transplantao. I.13 - MECANISMOS DE AGRESSO E RESPOSTA S PARASITOSES 1- Patogenia e manifestaes clnicas ao parasitismo o conjunto de mecanismos lesionais respectivos determinados no decorrer do parasitismo ao organismo parasitado, incluindo-se tambm as agresses determinadas pela reao do hospedeiro. Porm, importante ser lembrado que no obrigatria a relao entre patogenia e manifestaes clnicas (sinais e ou sintomas), que so os paradigmas da doena propriamente dita. Para que ocorra doena, as leses determinadas devem ultrapassar a capacidade homeosttica do hospedeiro. Os seguintes fatores devem ser avaliados para que surja tal desequilbrio: A. Parasita: Virulncia, carga parasitria infectiva e porta de entrada utilizada. B. Hospedeiro: Mecanismos de resistncia a este parasita. 2- Mecanismos gerais de agresso dos parasitas Os danos determinados na dinmica da relao HospedeiroParasita podem de forma genrica ser classificados em: A. Diretos - Determinados pelo parasita e substncias por ele secretados. B. Indiretos - Quando acarretados pela reao do hospedeiro ao parasitismo.

Mecanismos: Espoliativo: o determinado por perda de substncias nutritivas pelo organismo do hospedeiro, podendo o mesmo ser acarretado por perda direta de nutrientes (P.e. Gn. Taenia), tecidos slidos ou hematofagismo (P.e. ancilostomdeos). Enzimtico: determinado pela liberao de secrees enzimticas produzidas por parasitas, que determinam destruio tecidual de extenso varivel. P.e. Entamoeba histolytica e larvas infectantes de ancilostomdeos. Inflamatrio/hipersensibilizante: A maioria dos mecanismos acima leva a uma resposta inflamatria de forma indireta ou diretamente por liberao de substncias que ativam esses mecanismos. Incluiremos aqui a hipersensiblidade que se constitui tambm em elemento gerador de resposta inflamatria. P.e. Larvas de helmintos que fazem ciclos pulmonares. Imunodepressor: determinado por metablitos liberados pelo parasita ou por outros mecanismos que possam reduzir a capacidade de resposta defensiva do hospedeiro. P.e. Leishmania donovani Neoplsico: Algumas Parasitoses crnicas, atravs de liberao de metablitos ou reaes inflamatrias crnicas ou de sua conseqncia, podem levar a gnese de tumores malignos. P.e. Schistosoma haematobium e neoplasia de bexiga. Obs.: Quando temos uma resposta do organismo do hospedeiro ao parasitismo, sem que ocorra consequente manuteno da homeostase, surge, em funo desse desequilbrio, o que denominamos manifestaes clnicas (sinais e/ou sintomas) da parasitose em questo. 3- Relaes defensivas do hospedeiro humano Para tentar reduzir, em nmero, ou neutralizar, os agentes responsveis pelas infeces, ou infestaes, o organismo humano lana mo de mecanismos que caracterizam o que foi denominado em seu conjunto como resistncia. A mesma pode ser considerada como total, ou absoluta, quando o parasita no dispe de condies que permitam sua instalao, seja por eficincia dos mecanismos protetores do hospedeiro, ou mesmo, por no existirem condies metablicas bsicas para o desenvolvimento do parasita. Quando a resistncia se apresenta reduzindo, significativamente, o nmero de formas parasitrias, porm, permitindo manuteno do parasitismo, , ento, denominada de relativa, ou parcial. No aspecto concernente forma de instalao da mesma, considerado como resistncia natural, ou inespecfica, ou, ainda, inata; os mecanismos de resistncia ao parasitismo que se comportam da mesma forma, independente de contato anterior com o agente parasitrio, no determinando o que denominado de memria. Se, ao contrrio, o sistema linfocitrio participa dos eventos defensivos, determinando memria imunolgica e posterior alterao de resposta nos contatos com o parasita em situaes subseqentes, o evento denominado de resistncia adquirida. Do ponto de vista operacional, a diviso entre os mecanismos inespecficos e especficos, no tm validade, pois, os mesmos, atuam de forma integrativa. Porm, visando a uma melhor apresentao do tema,

ser utilizada essa diviso como recurso didtico. importante lembrar que, apesar da importncia das reaes defensivas frente ao parasitismo, em alguns casos, a mesma, causa tal magnitude lesional em nvel local ou sistmico, que se torna altamente danosa para a prpria homeostase, determinando agresso indireta. 3.1 Mecanismos de resistncia inespecficos A. Tegumento cutneo A.1 Barreira mecnica: Impede, ou dificulta a penetrao de agentes parasitrios. A.2 Barreira qumica: O pH da pele humana cido, o que dificulta a penetrao, ou instalao, em sua superfcie, de patgenos. Esse pH mantido principalmente pela produo, por parte das glndulas sebceas, de cidos graxos de cadeia longa e pela degradao, dos mesmos, pela microbiota local, que determina a produo de cidos graxos volteis, que, alm de auxiliarem a manuteno do pH, apresentam ao principal em bactrias Gram As glndulas sudorparas, ao produzirem lisozimas (muramidase), apresentam ao ltica bacteriana (principalmente nas Gram +). A.3 Pelos: Barreira mecnica que pode reduzi a penetrao de patgenos no organismo, como representado pelas vibrissas (plos na poro anterior das fossas nasais). A.4 Microbiana: Vrias espcies de bactrias residem na pele normal, ou em glndulas sebceas. Os componentes mais numerosos so representados pelo Staphylococcus epidermidis e pelo Propionibacterium acneae. A competio com patgenos a forma pela qual a microbiota participa das defesas do hospedeiro. As formas de reduzir, ou eliminar o agente invasor, se baseia principalmente em: 1) Produo de substncias microbicidas e reduo do pH local, j explicados anteriormente; 2) Ligao a receptores de superfcie celular, tambm utilizado pelo patgeno; 3) Produo de outras substncias microbicidas. B. Cavidades revestidas por mucosas B.1 Barreira Mecnica: Pelas caractersticas histolgicas do revestimento mucoso, esta condio se apresenta com pouca eficincia. B.2 Barreira qumica: Existe uma grande variedade de produtos liberados nas cavidades mucosas, entre os quais, HCl (estmago), enzimas digestiva, e outras como a lisozima, sais biliares e suco pancretico que atuam na degradao ou inativao de grande nmero de microrganismo. B.3 Muco: A mucina, protena de alta viscosidade, atua fundamentalmente: 1) facilita a adesividade entre si de agentes biolgicos e virais, bem como partculas inertes, visando a posterior remoo; e 2) mantm mida a superfcie mucosa, formando camada protetora frente a agentes fsicos e qumicos. B.4 Clios: A presena, e conseqente movimentao celular em determinadas mucosas, como a do trato respiratrio, determina remoo de elementos inanimados (poeira e vrus), ou biolgicos (bactrias, larvas de helmintos e protozorios) aderidos ao muco. B.5 Microbiota: Tal como acontece no tegumento cutneo, nos segmentos onde existe microbiota (cavidade oral, vagina, intestino

grosso), a mesma pode atuar competindo com patgenos das seguintes formas: 1) Produzindo catablitos, que determinam reduo do pH, como ocorre na cavidade vaginal, onde os bacilos de Doderlein utilizam o glicognio proveniente de clulas descamativas e produzem cido ltico que determina faixa de pH entre 3.8 a 4.2; 2) Por competio por fonte nutricional; 3) Ligao a receptores de superfcie utilizados por patgeno; e 4) Por produo de substncia(s) que tenha(m) ao deletrica(s) sobre espcies patognicas. C. Fagcitos Profissionais Grande nmero de tipos celulares tem a capacidade fagocitria, porm, em sua maioria, o fazem de forma sistemtica e no especializada. Quando a fagocitose feita de forma defensiva, tais clulas so denominadas fagcitos profissionais, sendo representadas pelas seguintes clulas: C.1 Neutrfilos: Existem, predominantemente, em nvel de medula ssea e circulao sangnea. O potencial microbicida destas clulas assegurado pela existncia de grande quantidade de enzimas lisossomiais e sua grande mobilidade, perxidos e aldedos, que apresentam alto poder microbicida. Quando ocorre qualquer dano tecidual, ou liberao de substncias quimiotticas, outras para neutrfilos, estas clulas abandonam o pool circulante e migram por diapedese para o tecido lesado. Em muitos casos, onde a atividade dos neutrfilos requisitada, sua vida mdia, pela grande atividade metablica, se restringe a poucas horas aps sua ativao. C.2 Eosinfilos: Estas clulas apresentam potencial fagocitrio bem inferior ao dos neutrfilos, porm, em menor escala, apresentam-se com capacidade microbicida por mecanismos anlogos aos dos neutrfilos. C.3 Macrfagos (Ms): Pelos conhecimentos atuais, os moncitos circulam e vo progressivamente se localizar em vrios stios anatmicos, onde se diferenciam em clulas especializadas, sendo, portanto, precursores de todos os outros macrfagos. Os fagcitos mononucleares se distribuem no organismo constituindo o chamado Sistema Fagocitrio Mononuclear (SFM), que, no passado, era chamado de Sistema Retculo Endotelial (SRE), que tem como elementos: Moncitos, clulas de Kupffer, Ms gnglionares, Ms peritoniais, Ms endotlio dos sinusides esplmicos, Ms alveolares, Ms lmina prpria intestinal, Ms de medula ssea, histicitos, osteoclastos e micrglia. O potencial microbicida dos Ms determinado pela presena de enzimas e outras substncias como os perxidos em seu citoplasma, porm, ao contrrio dos neutrfilos, depende, significativamente, para uma maior eficincia destrutiva, da ativao determinada, principalmente, por linfcitos T. Outro fator de relevncia, destas clulas, sua capacidade potencial de apresentao antignica. D. Resposta inflamatria definida como um complexo processo defensivo local, acionado por injria determinada por agentes biolgicos e/ou fsicos e/ou qumicos, caracterizado por seqncia de fenmenos irritativos, vasculares, exsudativos, degenerativo-necrticos e de reparo. A fagocitose de patgenos facilitada pela presena, na membrana, dos macrfagos, de receptores para Fc, de IgG e para C3b . Quando o fenmeno se apresenta em intensidade significante, ocorre

exteriorizao da inflamao por: dor, rubor, calor, tumor (aumento do volume da rea) e frequentemente por alterao da funo local. Do ponto de vista cronolgico, existem dois tipos de inflamao: D.1 Aguda: a que ocorre na fase inicial de contato com o agente e existe um predomnio de neutrfilos. D.2 Crnica: Quando a causa injuriante no eliminada em perodo inicial, ocorre uma mudana no tipo celular predominante, onde agora se encontrado em maior nmero os mononucleares (linfcitos e Ms) e uma tendncia, em vrias situaes, a formao de granulomas e/ou clulas gigantes, bem como processos fibrticos em escala variada. E. Clulas Matadoras Naturais (Natural Killer Cell - NK) A ao das clulas NK parecem se dar a partir de alteraes de permeabilidade da membrana plasmtica da clula alvo, determinando poros de membrana. Os principais elementos de atuao so os microrganismo e clulas neoplsicas. F. Sistemas de Amplificao Biolgica So encontrados como sistemas de relevncia no campo da amplificao das respostas defensivas, principalmente no que se refere a inflamao de sistemas de grande relevncia como: Complemento, Coagulao sangunea, Cininas vasoativas e outros de menor importncia. Ser destacado a seguir o sistema Complemento, pela sua importncia em processos de agresso/defesa determinados por parasitas. F.1 Sistema Complemento um sistema enzimtico sob forma de zimognios (forma inativa), at serem ativados em sistema de cascata. Existem duas vias para sua ativao inicial: 1. Via clssica onde se destacam os Ac das classes IgM e IgG, e mais raramente outros elementos como produtos bacterianos; 2. Via alterna (alternativa), para a qual so encontradas variedades de substncias qumicas ativadoras de origem biolgica e com menor intensidade a prpria via clssica. As principais aes biolgicas do sistema esto relacionadas ao fomento de fenmenos inflamatrios onde se destacam: a degranulao de mastcitos e basfilos (C3a e C5a), a opsonizao (C3b) e a possvel lise de membrana, ou parede bacteriana pelo complexo C7, C8 e C9. 3. 2 MECANISMOS DE RESISTNCIA ESPECFICOS So os compreendidos pela ao de linfcitos ditos T e B e suas consequncias especficas, que participam da resposta imunolgica propriamente dita, determinando como j assinalado o fenmeno da memria imunolgica. importante assinalar, que tais mecanismos, na maioria dos casos, tm sua ao final ligada a interaes relacionadas s clulas e demais componentes do sistema de resistncia inespecfico. A resposta imune de determinado hospedeiro, no necessariamente leva a um aumento de resistncia, podendo em alguns casos ser relevante no que se refere ao aspecto diagnstico e/ou prognstico para determinada parasitose. I.14 - MECANISMOS DE ESCAPE PARASITRIOS Os parasitas utilizam o organismo de seus hospedeiros como meio ambiente vital, este reage por vrios mecanismos j descritos, a essa

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invaso. Para tentarem reduzir a sua taxa de mortalidade, os parasitas se utilizam um ou vrios dos mecanismos de escape resistncia do hospedeiro, dos quais foram selecionados abaixo os mais importantes: 1- Localizao estratgica: Se d quando determinado agente se localiza em local de difcil acesso quanto as respostas defensivas do hospedeiro. Em nvel intracelular (formas amastigotas de T. Cruzi e do gnero Leishmania) e em luz intestinal (adultos de Ascaris lumbricoides). 2- Espessura de tegumento externo: Os helmintos adultos se utilizam de um tegumento espesso para dificultar a ao de Ac e complemento e clulas de defesa. P.e. Schistosoma mansoni e Wuchereria bancrofti. 3- Rpida troca de membrana externa: A produo rpida e consequente perda da membrana externa anterior facilitam a eliminao de Ac, fatores de complemento e mesmo clulas de defesa. P.e. S. mansoni . 4- Mscara imunolgica: Consiste na preexistncia, adsoro ou mais raramente na produo pelo parasita de Ag do hospedeiro, reduzindo inicialmente a resposta aos mesmos. P.e. S. mansoni (adsoro) e T. Cruzi (preexistncia). 5- Variao antignica: Seria a alternncia de produo de Ag parasitrios, o que reduziria a capacidade de resposta protetora do hospedeiro. P.e. T. brucei. 6- Determinao de imunodeficincia ao hospedeiro por parte do parasita: Consiste em produo de substncias ou degradao direta parcial significativa do sistema de resistncia do hospedeiro. P.e. L. chagasi e L. donovani (ativao policlonal linfocitria). I.15 - PERODOS CLNICOS E PARASITOLGICOS 1- Perodos Clnicos A. Perodo de incubao: Consiste no perodo desde a penetrao do parasita no organismo at o aparecimento dos primeiros sintomas, podendo ser mais longo que o perodo pr-patente, igual ou mais curto. B. Perodo de sintomas: definido pelo surgimento de sinais e/ou sintomas. Perodo de convalescncia: Iniciam-se logo aps ser atingida a maior sintomatologia, findando com a cura do hospedeiro. C. Perodo latente: caracterizado pelo desaparecimento dos sintomas, sendo assintomtica e finda com o aumento do nmero de parasitas (perodo de recada). 2- Perodos Parasitolgicos: A. Perodo pr-patente: o compreendido desde a penetrao do parasita no hospedeiro at a liberao de ovos, cistos ou formas que possam ser detectadas por mtodos laboratoriais especficos. B. Perodo patente: Perodo em que os parasitas podem ser detectados, ou seja, podem-se observar estruturas parasitrias com certa facilidade. C. Perodo sub-patente: Ocorre em algumas protozooses, aps o perodo patente e caracteriza-se pelo no encontro de parasitas pelos mtodos usuais de diagnstico, sendo geralmente sucedido por um perodo de aumento do nmero de parasitas (perodo patente). Obs. Apesar de poderem se relacionar, os perodos clnicos e parasitolgicos no apresentam necessariamente correlao direta entre si.

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I.16 - CONFIRMAO DIAGNSTICA Os sinais e/ou sintomas apresentados pelos hospedeiros humanos infectados, normalmente no fornecem, como ocorre na maioria das afeces de outra natureza, condies para um diagnstico definitivo. Pelo exposto acima, a confirmao da hiptese diagnstica deve ser feita atravs de testes laboratoriais ou mais raramente por outras formas de exames complementares. Ser citado a seguir, de forma geral, os principais mtodos de confirmao diagnstica utilizados em Parasitologia Mdica. 1- Deteco de formas parasitrias A. Pesquisa visual: A.1 Macroscpica: O parasitismo por artrpodes como exemplificado por piolhos e pulgas e o encontro em matria fecal de fragmentos de helmintos (P.e. proglotes de Taenia sp, A. lumbricoides), ou mesmo ntegros (P.e. A. lumbricoides), possibilitam o diagnstico definitivo da Parasitose em questo. A.2- Microscpica: Neste caso, o encontro de estruturas parasitrias de helmintos (ovos e/ou larvas), protozorios (cistos, trofozotas e outras formas) e mais raramente provenientes de artrpodes, determina a condio de confirmao da hiptese clnica. Essas estruturas podem ser encontradas em vrios materiais clnicos: - Sangue: Exame direto entre lmina e lamnula: P.e. Trypanosoma cruzi e esfregao (distenso delgada) P.e. Gnero Plasmodium; Mtodos de concentrao: gota espessa (P.e. Gnero Plasmodium), Strout (T. cruzi); Knott (P.e. Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi); Filtrao em sistema MilliporeM.R. P.e. Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi. - Fezes: Exame direto entre lmina e lammula: Encontro de ovos (P.e. Ancilostomdeos) e larvas (Strongyloides stercoralis) pertencentes a helmintos e cistos e formas trofozoticas de protozorios (Giardia lamblia). Mtodos de concentrao (P.e. Faust e col; Lutz; Ritchie): pesquisa de ovos e larvas de helmintos e cistos de protozorios e de tamisao em: malha mdia (proglotes de Taenia sp) e malha fina (adultos de Enterobius vermicularis). - Raspado cutneo: Exame direto entre lmina e lamnula associado ao uso de clarificadores: Estgios evolutivos de caros causadores da sarna humana (Sarcoptes scabei) e fungos determinantes de leses superficiais so as principais indicaes diagnsticas por esta tcnica. - Bipsia: Tegumentares (P.e. Gn. Leishmania), Medula ssea (P.e. Gnero Plasmodium) e retais (vlvulas de Houston) no caso de infeco pelo Schistosoma mansoni. Podem ser feitas mais raramente bipsias de vrios tecidos tais como: heptico, esplnico, ganglionar entre outros. - Recuperao de helmintos adultos ou ovos na superfcie cutnea: A Tcnica da fita adesiva (papel celofane ou mtodo de Grahan) detecta principalmente adultos e ovos de Enterobius vermicularis e mais raramente ovos de Taenia sp. - Inoculao de material suspeito de conter o parasita (sangue ou macerado tecidual) em animais de laboratrio (hamster, gerbildeos e camundongos) como exemplificado para Leishmania e mais raramente Toxoplasma gondii, ou xenodiagnstico (T. Cruzi). Essa forma diagnstica raramente empregada na rotina diagnstica, exceto em instituies de

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ensino e pesquisa. Outra forma tentativa de cultivo do parasita a partir de materiais biolgicos (P.e. sangue, bipsias e liquor), porm este mtodo no utilizado com frequncia na rotina diagnstica, em protozoologia e helmintologia, como em ocorre em bacteriologia e micologia. O uso de culturas em meios prprios, principalmente em instituies acadmicas, pode determinar o diagnstico de algumas infeces por protozorios (P.e. T. vaginalis, T. cruzi). 2- Pesquisa de Antgenos parasitrios Atualmente atravs de tcnicas como a imunofluorescncia direta e enzimaimuno ensaio (ELISA), poderemos detectar Ag de vrios parasitas, como a Entamoeba histolytica entre outros, no s em nvel fecal como em vrios tecidos e lquidos corpreos (P.e. liquor). 3- Pesquisa de Anticorpos anti-parasitrios A positividade por estes mtodos, principalmente representados pelas reaes de hemaglutinao, imunofluorescncia indireta, enzimaimuno ensaio (ELISA), e em menor escala a Reao de Fixao de Complemento, Contra-Imunoeletroforese e as provas de Imunodifuso, detectam possvel resposta imune aos antgenos testados, porm no diagnosticam obrigatoriamente uma infeco presente, podendo ser inclusive resultado de reao cruzada com antgenos encontrados em diferentes agentes infecciosos ou estruturas qumicas pertencentes a outros elementos que entraram previamente em contato com o sistema imune do hospedeiro. Para debelar estes resultados considerados como falso-positivos, o ttulo de Ac e a classe(s) de Imunoglobulina detectada(s) (IgG e/ou IgM) detectados nos mtodos citados acima so de grande ajuda, bem como a sorologia pareada (comparao com no mnimo de duas semanas de intervalo, utilizando-se a mesma tcnica, dos ttulos encontrados). Estes testes so usados principalmente nas infeces por T. gondii, T. cruzi e gnero Leishmania entre outras. 4- Pesquisa de fragmentos especficos de ADN parasitrio Atualmente existem provas de biologia molecular utilizadas em Parasitologia Mdica, onde por sua automao, alta sensibilidade e reprodutibilidade, se destacam a Reao em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR), que utilizada principalmente onde outras tcnicas apresentam dificuldade diagnstica para deteco da real presena do parasita. Esta tcnica atualmente, uma opo diagnstica para vrias infeces parasitrias, como nas determinadas por T. cruzi, Gnero Leishmania e Cryptosporidium parvum. 5- Intradermorreao (IDR) para pesquisa de reatividade mediada por linfcitos T A base desta reao a medio da rea afetada pela inflamao mediada por LT, observada aps 48 a 72 h ps-introduo do Ag especfico do parasita alvo, em nvel intradrmico. Esta reao no revela necessriamente parasitismo presente, mas sim resposta ao Ag problema, podendo a mesma ser fruto de infeces passadas pelo agente ou mesmo por reaes cruzadas com o Ag introduzido. Por essas razes a IDR considerada um teste prognstico. Utilizamos a IDR com maior frequncia, em leishmaniose tegumentar e em algumas micoses. 6- Imagens

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A anlise dos resultados obtidos por mtodos que determinam imagens (diagnstico por imagem), representados por exames de radiologia convencional, tomografia computatorizada, ressonncia magntica, cintilografia e ultra-sonografia, podem em algumas infeces por helmintos, tais como larvas dos gneros Taenia (cisticerco) e Echinococcus (cisto hidtico) e em determinados casos de parasitismo por adultos A. lumbricoides podem determinar o diagnstico etiolgico especfico. possvel tambm, com a anlise das imagens obtidas nos exames, ajudar na avaliao das condies do indivduo parasitado (estagio da doena) ou mesmo sugerir diagnsticos em funo das alteraes encontradas. I.17 - EPIDEMIOLOGIA GERAL DAS INFECES PARASITRIAS A epidemiologia destas doenas definida como o conjunto de fatores de importncia no estudo dos determinantes e a frequncia de uma doena parasitria, a nvel local, regional e mundial. So fatores de importncia neste campo: Distribuio geogrfica, mecanismo(s) de transmisso, presena ou no de reservatrios, estudo do ciclo vital do parasita na regio (domstico e/ou peri-domiciliar e/ou silvestre), migraes das populaes atingidas (internas e externas), se h carter endmico, se existem casos de epidemia, sua incidncia e prevalncia, se a infectividade ou virulncia so influenciadas por faixa etria, sexo ou grupo tnico, hbitos culturais das populaes alvo, profisses/atividades de maior risco para que ocorra transmisso, existncia de diferenas significativas entre as cepas parasitrias. A transmisso e disperso de cada agente etiolgico da parasitose dependem de uma srie de fatores, denominados em seu conjunto como ecossistema parasitrio. Os componentes do mesmo variam com o parasita em questo, no apresentando sempre todos os componentes a seguir descritos. De forma genrica constam principalmente do(s) mecanismo(s) de transmisso (infeco), em caso de mais de um mecanismo a importncia epidemiolgica, se existem diferenas sazonais ou regionais; A(s) forma(s) parasitria(s) infectante(s) respectiva(s); As condies do meio ambiente: a descrio do ambiente infectivo (a temperatura, ndice pluviomtrico, tipo de solo, ambiente hdrico); Veculos de transmisso: gua, alimentos, fmites, vetor (es) mecnico(s); Caso ocorra presena de transmissor (es) biolgico: como este se infecta, seus hbitos (nutricionais, refugio, disperso), longevidade, grau de susceptibilidade a esta infeco, condies de sobrevivncia, populao, espcies mais importantes; Possvel presena de reservatrio(s) no humano(s) e hospedeiros paratnicos; hbitos das populaes humanas de relevncia na transmisso. As infeces parasitrias se comportam como qualquer ecossistema dinmico, onde na decorrncia de mudanas de seus componentes, pode ocorrer uma reduo ou aumento do nmero da populao parasitria. O sedentarismo humano, a explorao dos recursos ambientais e seus desdobramentos geram modificaes no meio ambiente e suas consequncias podem alterar esse ecossistema hospedeiroparasita. A construo de grandes estradas, a implantao de cidades ou loteamentos em matas, alteraes de percurso de rios, audes e a caa ou

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a reduo por outras formas de reservatrios silvestres podem fomentar de forma direta ou indireta o parasitismo humano e sua epidemiologia. Por essas razes, seria de suma importncia o estudo prvio do impacto ambiental de cada das alteraes pretendidas, mas infelizmente a maioria dos pases que se encontram nessas condies de modificaes ambientais instala tal estudo de forma desordenada e com a principal preocupao situada no lado econmico imediato, como ocorre no Brasil. As infeces determinadas pela ingesto de gua contaminadas com formas parasitrias facilitada por fatores relacionadas a falta de educao/condies sanitrias satisfatrias como exemplificado pelo nosso pas onde, 90% do esgoto produzido no tratado. Aproximadamente 51% da populao urbana brasileira (cerca de 39 milhes de pessoas) no so atendidas por rede de esgotos e 15 milhes de pessoas no tm em suas residncias gua fornecida por rede pblica. 1- ALGUMAS DEFINIES EM EPIDEMIOLOGIA * Antroponose: Infeco transmitida exclusivamente entre os homens. * Endemia: quando determinada infeco tem sua transmisso mantida em determinada rea de forma regular em relao ao nmero de casos esperado. * Epidemia: a ocorrncia em determinado local, regio ou pas de nmero de casos autctones superior ao esperado para aquela poca do ano. * Fmite: qualquer objeto, vestimenta ou afim que possa por estar contaminado e consequentemente veicular determinada forma parasitaria que possibilite transmisso do mesmo. P.e. Roupas ntimas, material para exames clnicos e seringas. * Incidncia: a frequencia (nmero de casos novos) que uma doena ocorre num determinado perodo de tempo. * Portador so: Qualquer animal vertebrado, incluindo o homem que se apresenta infectado, porm, sem qualquer manifestao clnica presente. *Prevalncia: o nmero total de casos de determinada doena (novos e antigos) que ocorreram em perodo de tempo definido. * Zoonose: Infeco transmitida em condies naturais entre outros animais vertebrados e o homem, de forma concomitante ou cclica em determinada rea geogrfica, por intermdio de artrpodes ou no. Alguns autores dividem as Zoonoses em: Antropozoonose: Infeco primria de outros animais vertebrados, que pode ser transmitida para o homem. Zooantroponose: Infeco primria do homem, que pode ser transmitida para outros animais vertebrados. I.18 - PROFILAXIA GERAL DAS DOENAS PARASITRIAS Aps estudo cuidadoso da epidemiologia de uma doena parasitria em nvel local, determina em funo destes conhecimentos, medidas visando preveno, controle ou mais raramente a erradicao da mesma, na dependncia dos recursos disponveis e das peculiaridades epidemiolgicas, sendo em seu conjunto conhecidas como profilaxia. Pelo exposto, deve-se analisar a viabilidade de medidas que podem ter carter mais genrico, como exemplificado pela melhoria das condies sanitrias gerais e que reduziriam como um todo a transmisso das Parasitoses determinadas pela contaminao fecal do meio ambiente, ou ter um

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carter mais individual como no caso do uso de calados que possibilitaria a proteo em grande parte da transmisso de Parasitoses em que a forma infectante se constituem em larvas de nematides, representadas por ancilostomdeos e o Strongyloides stercoralis. Fica evidente que em pases como o Brasil, onde em cada localidade essas medidas profilticas podem apresentar peculiaridades, porm a estratgia geral mais relevante ser sempre a busca de uma real integrao da comunidade local com a equipe de sade e consequente esforo integrado no sentido de propiciar uma educao sanitria digna para as doenas infecciosas como um todo. I.19 - NOES BSICAS DE NOMENCLATURA EM PARASITOLOGIA Os seres vivos so classificados como integrantes dos reinos Monera, Plantae, Fungi, Protista e Animalia, Em algumas instituies de ensino, o campo da Parasitologia compreende os integrantes dos Protistas (protozorios) e Animalia (nematelmintos, platelmintos e artrpodes), enquanto em outras acrescido a estes o reino Fungi (fungos). I.20 - PRINCIPAIS GRUPOS DE IMPORTNCIA EM PARASITOLOGIA MDICA ECTOPARASITOSES (ARTRPODES) Pediculose Ftirase Miase Tungase Escabiose HELMINTOSES Esquistossomose Teniase/cisticercose Enterobiose Filariose Ancilostomose/necatoriose Ascaridase Estrongiloidase PROTOZOOSES Amebase Tripanosomase Leishmanioses Giardase Tricomonase Malria Toxoplasmose 1. DOENAS PROVOCADAS POR ARTRPODES A) PIOLHOS: PEDICULOSES

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Agentes etiolgicos (adultos) Pediculose do couro cabeludo Pedicullus humanus capitis Pediculose do corpo Pedicullus humanus corporis Localizao: Plos de cabea, corpo, regio pubiana Distrbios: Prurido + escoriaes Diagnstico: Visualizao macroscpica dos adultos e ovos Teraputica: Uso de inseticidas (tpicos) Ivermectina VO Phthirus pbis Pediculus humanus- Pediculose do couro cabeludo Pedicullus humanus capitis B) MOSCAS

As moscas, (Insecta: Diptera) tm biologia variada, sendo algumas espcies utilizadas pelo homem como, por exemplo, na entomologia forense e outras podem ter importncia mdica e veterinria, por sugarem sangue, parasitarem tecidos e/ou transmitirem parasitos. Moscas varejeiras so atradas por carne de peixes e de mamferos,

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vsceras de aves, assim como frutas (abacaxi maduro, banana, etc.), fezes humanas e de animais, escarro, vegetais em decomposio, carcaas humanas, e de animais domsticos e silvestres. Tm importncia em vrios aspectos como, por exemplo, na veiculao (transporte), de agentes patognicos, como bactrias, protozorios, fungos, vrus e ovos de vermes. So causadoras de miases (bicheiras) e incmodas. Entretanto, podem ser importantes na percia criminal (Entomologia Forense) determinando o intervalo Post Mortem de cadveres. Na Medicina, so utilizadas no desbridamento (retirada) de tecido necrosado (morto) em tecidos vivos, substituindo a cirurgia convencional. Para a maioria das pessoas, a viso de um animal morto pululando de vermes (em sua maioria larvas de moscas varejeiras) causa nojo, mas devemos lembrar que esses insetos esto desempenhando valioso servio para o homem em retirar da paisagem os cadveres dos animais. So controladas evitando-se o acmulo de lixo em locais a cu aberto; destinando de maneira correta os restos de comida e podem ainda, serem capturadas com a utilizao de armadilhas prprias para moscas, diminuindo assim, a populao destes insetos no domiclio e reas peridomiciliares. Moscas de importncia mdica Dermatobia hominis : Miase furunculide (berne) A larva da mosca penetra na pele do hospedeiro. H formao de uma leso nodular, avermelhada, com um orifcio central H secreo aquosa (exsudato), levemente amarelada ou sanguinolenta. Cochliomyia hominivorax : Miase cutnea (bicheira) Sua fase larval ocorre principalmente na pele e mucosas de mamferos e aves; A Cochliomia hominivorax faz sua ovipostura em leses prvias da pele do mamfero. Na pele, desenvolvem-se 2 estgios de larva em uma nica leso, grande, aberta, com secreo serosanguinolenta ftida. B1)Miases Miase uma dermatose comum nos pases tropicais, frequente no meio rural devido maior proximidade entre o homem e os animais. No meio urbano, a ocorrncia de miases ocasionadas por Cochliomyia hominivorax d-se pela existncia de ces errantes que geralmente apresentam ferimentos cuja secreo e odor atrai moscas. Na Amrica do Sul, os agentes etiolgicos mais comuns de miase humana so as larvas de C. hominivorax, causadoras da bicheira e as larvas de Dermatobia hominis , popularmente conhecida como berne. Os fatores predisponentes para miases so dermatites, doenas do sistema circulatrio, transtornos psiquitricos, etilismo, desnutrio, imunodepresso, precrios hbitos de higiene corporal, baixo nvel de instruo, senilidade e abandono familiar. Miase furunculosa est associada a temperaturas altas, precipitao abundante, vegetao densa e presena de animais. Em zonas de alta infestao o homem parasitado com frequncia.

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Os ovos de D. hominis depositados em dpteros forticos originam larvas que ao emergirem penetram na pele intacta atravs do folculo piloso provocando miase nodular cutnea.

Agentes etiolgicos (larvas de moscas): Cochliomyia hominivorax (tecidos vivos) Dermatobia hominis (tecidos vivos) Cochliomyia macellaria (tecidos mortos) Musca domestica (tecidos vivos) Localizao: Miase primria furunculide (berne) tecido vivo: qualquer parte do corpo couro cabeludo, face e membros. Ppula pruriginosa- 2 -3 semanas- ndulo furunculide de 1-3,5cm com orificio central material serossanguinolento. Dor- (ferroada, latejante) depois de 1 ms expelido ou complicaes. (abscesso estafiloccico Miase secundaria obrigatria: larvas em feridas ou cavidades mucosas (olhos, nariz, seios paranasais, vulva, nus. Tecido morto. Infeco bacteriana secundria: febre, sepse. Sintomas: Infeco secundria, destruio tecidual, fstulas, destruio ssea. Diagnstico: Visualizao macroscpica das larvas Tratamento do berne: Assepsia + retirada com pina ou esparadrapo ou toucinho Tratamento da miase secundria: Matar com ter, cirurgia de debridamento

C) TUNGA PENETRANS: TUNGASE

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Agente etiolgico: Tunga penetrans (bicho do p) Localizao: Pele da planta do p e palma da mo (penetrao parcial) Distrbios: Prurido + escoriaes Diagnstico: Observao macroscpica das fmeas grvidas e seus ovos Teraputica Assepsia + retirada com pina dos adultos e seus ovos Infeco mltipla: tiabendazol oral 25mg\kg 2x por dia 3-5 dias D) ESCABIOSE/ACNE/REAES ALRGICAS

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Agentes etiolgicos: Escabiose: Sarcoptes scabiei Acne: Demodex folicullorum Reaes alrgicas: Dermatophagoides, Blomia Localizao: Escabiose: epiderme (camada crnea) Acne: folculos pilosos Reaes alrgicas: fossas nasais, brnquios, pele Distrbios: Escabiose: prurido + escoriaes Acne: ppulas cutneas Reaes alrgicas: rinite (coriza + espirro) / asma (dispnia paroxstica) / dermatite (prurido + ppulas) Diagnstico: Escabiose: observao microscpica dos caros Acne: observao microscpica dos caros Reaes alrgicas: deteco microscpica dos caros Teraputica: Escabiose: Ivermectina, Benzoato de Benzila Acne: assepsia + retirada de secreo sebcea (ppula) Reaes alrgicas: anti-histamnicos, corticides 3. DOENAS PROVOCADAS POR HELMINTOS A) ESQUISTOSSOMOSE A esquistossomose uma doena conhecida desde a antiguidade. O exame das mmias do antigo Egito revelou leses produzidas pela doena. Em 1852, Bilharz descobriu o verme causador da doena Schistosoma. Posteriormente, verificou-se a existncia de outras espcies de Schistosoma que causam a esquistossomose ao homem: S. mansoni, S.haematobium, S. japonicum, S.intercalarum, S. meckongi. No Brasil, de grande importncia foi a atuao do pesquisador Piraj da Silva. No Brasil, a transmisso da doena teve incio com a chegada dos escravos africanos que se localizaram em reas onde existia o caramujo - planorbdeo. Com esses escravos vieram o S. mansoni e o S.

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haematobium, sendo que somente o primeiro encontrou condies de se proliferar. A doena conhecida por diferentes nomes: Xistosa, Doena do Caramujo, Barriga Dgua, Esquistossomase, Xistosomose. Definio uma doena grave causada por verme do gnero Schistosoma, que se instala nas veias do fgado e do intestino das pessoas. Agente causador No Brasil, o agente causador da esquistossomose o Schistoma mansoni. O S. mansoni nasce do ovo, do qual sai larva chamada miracdio, que penetra num caramujo hospedeiro. Do caramujo saem milhares de cercrias que penetram no homem e se transformam em vermes adultos. Os vermes adultos - S. mansoni - vivem dentro de pequenas veias do intestino e do fgado do homem doente. O macho mede aproximadamente 10 mm de comprimento e a fmea 14mm e vivem constantemente acasalados.

Hospedeiro intermedirio O hospedeiro intermedirio da esquistossomose um molusco da gua doce - planorbdeo -, conhecido popularmente por caramujo ou caracol. Esse molusco tem a concha em espiral com as voltas ou giros no mesmo plano, recebendo por isso a denominao de planorbdeo. Os caramujos ou planorbdeos criam-se e vivem na gua de crregos, riachos, valas, alagados, brejos, audes, represas e outros locais onde haja pouca correnteza. Os caramujos jovens alimentam-se de algas; os adultos alimentam-se de vegetais em decomposio e folhas verdes. No Brasil os hospedeiros intermedirios da esquistossomose so: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria stramnea, Biophalaria tenagophila. Os caramujos pem ovos, dos quais, depois de alguns dias, nascem novos caramujos que crescem e tornam-se adultos.

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A esquistossomose uma doena grave causada por um verme pequeno, quase do tamanho de um gro de arroz. Transmisso As fezes das pessoas doentes contm ovos do verme. Se essas pessoas fazem suas necessidades no cho, a chuva carrega os ovos para os rios, lagoa e valetas. Na gua, desses ovos saem pequenas larvas (miracdios). Os miracdios penetram no corpo de um caramujo que vive nas margens dos riachos, audes e valas de hortas. No corpo do caramujo, cada larva se transforma em milhares de larvas menores (cercrias). As cercrias abandonam depois o caramujo, procurando novamente a gua. Estas larvas (cercrias) entram no corpo das pessoas pela pele, quando elas tomam banho, lavam roupa ou simplesmente entrar na gua. Dentro do corpo das pessoas as larvas so levadas pelo sangue e vo atacar o fgado e os intestinos.

Sintomas

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O doente de esquistossomose, geralmente, queixa-se de mal estar e dores nas pernas e na barriga; pode apresentar diarria ou priso de ventre, falta de apetite e prostrao. Contudo, h casos que s apresentam sintomas aps muitos anos. Alguns dele podero ter seus sintomas agravados com o aumento do fgado, do bao e o aparecimento de ascite - "barriga dgua". Diagnstico feito pelo exame de fezes do doente pelo qual constatada a presena do ovo do Schistosoma mansoni. Existem ainda outros mtodos laboratoriais para diagnstico da doena como a intradermo reao.

Tratamento Existem medicamentos especficos para o tratamento e cura do doente de esquistossomose. importante que seja verificado se houve cura, atravs da repetio do exame de fezes, 6 meses aps o tratamento. O tratamento dos doentes feito gratuitamente pelos Centros de Sade. O doente deve sempre procurar atendimento mdico. Os remdios caseiros so ineficazes e prejudiciais; tambm os medicamentos especficos, se tomados em dosagens inadequadas, podem causar problemas e no promoverem a cura do doente. Retardando o tratamento a doena pode ter complicaes mais graves como ascite "barriga dgua". Um doente de esquistossomose, j curado poder adquirir a doena novamente se entrar em contato com guas contaminadas. Profilaxia A profilaxia da esquistossomose, baseia-se em medidas de saneamento e combate ao planorbdeo, no tratamento dos doentes e proteo do homem so. 1. Pelos rgos competentes - implantao e tratamento adequado de esgotos sanitrios; - aterros, drenagens e retificao de valas e crregos; - controle peridico de valas de irrigao e barragens; - limpeza e retirada da vegetao das margens de colees hdricas. 2. Pela populao - construir e usar fossas sanitrias; - utilizar a gua no contaminada para fim domstico - ferver a gua ou deixar descansar de um dia para o outro; - evitar banhos, pescaria, natao e lavagem de roupa em rios, lagoas, crregos e outras colees de gua.

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- utilizar equipamentos de proteo como luvas e botas de borracha no trabalho em contato com gua suspeita ou contaminadas; - retirar a vegetao e limpar as margens de colees de guas; - impedir o lanamento de dejetos humanos em colees de gua; - divulgar as medidas de preveno junto aos seus grupos sociais e, - organizar grupos para obteno de medidas de controle do meio ambiente. B) TENASE DEFINIO Tenase: presena da forma adulta da Taenia solium ou T. saginata no intestino delgado do homem (hospedeiro definitivo). Cisticercose: presena da larva nos tecidos de seus hospedeiros intermedirios (suno e bovino).

HISTRICO A tenase adquirida atravs da ingesta de carne de boi ou de porco mal cozida, que contm as larvas. Quando o homem ingere, acidentalmente, os ovos de T. solium, adquire a cisticercose. A cisticercose foi descrita pela primeira vez humanos no sculo XVI, entretanto a natureza dessa helmintase ficou desconhecida at a segunda metade do sculo XIX, quando pesquisadores alemes demonstraram que a forma larvria da Taenia solium era responsvel por desenvolver a cisticercose em animais e humanos. TRANSMISSO Ocorre quando humanos, bovinos ou porcos ingerem os ovos, que contm os embriforos, presentes em alimentos contaminados. Esses so lanados no segmento intestinal e sofrem ao das enzimas gstricas e pancretica, que digerem a capsula liberando o embrio hexacanto. Ao penetrar na mucosa, entra na circulao sangnea e linftica alojando-se em diferentes tecidos. A cisticercose humana por ingesto de ovos de T. saginata no ocorre ou extremamente rara. O perodo de incubao da cisticercose humana varia de 15 dias a anos aps a infeco. Para a tenase, em torno de 3 meses aps ingerir a larva, o parasita adulto j encontrado no intestino delgado humano. Os ovos das tnias permanecem viveis por vrios meses no meio ambiente, que contaminado pelas fezes de humanos portadores de tenase. HOSPEDEIRO O homem o nico hospedeiro definitivo da forma adulta da Taenia solium e da Taenia saginata. O suno ou o bovino so os

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hospedeiros intermedirios (por apresentarem a forma larvria nos seus tecidos). AGENTE CAUSADOR A Taenia solium, um verme plano que normalmente mede entre 1,5 a 5 metros de comprimento. Enquanto a T. Saginata pode chegar at 12 metros. Ambas so constitudas por uma cabea ou escolex, um pescoo e pelo estrbilo. O escolex possui quatro ventosas e um rostro coroado por duas fileiras de ganchos, estas estruturas so as que fixam na mucosa do jejuno. Na regio dos estrbilos ocorre a produo das progltes, que so divididas em trs formas: as imaturas, que no possuem rgos sexuais diferenciados; as maduras, que possuem rgos genitais femininos e masculinos; e as grvidas, que possuem um tero ramificado tubular repleto de ovos. Os ovos da Taenia contm as oncosferas e possuem vrios envoltrios. O cisticerco formado por uma vescula ovalada e translcida cheia de lquido, no interior identifica-se um pequeno esclex invaginado. O cisticerco composto por trs camadas a mais externa ou camada cuticular, a mdia ou camada celular e a mais interna ou camada reticular

A Amrica Latina tem sido apontada por vrios autores como rea de prevalncia elevada de neurocisticercose, que est relatada em 18 pases latino-americanos, com uma estimativa de 350.000 pacientes. A situao da cisticercose suna nas Amricas no est bem documentada. O abate clandestino de sunos, sem inspeo e controle sanitrio, muito elevado na maioria dos pases da Amrica Latina e Caribe, sendo a causa fundamental a falta de notificao. No Brasil, a cisticercose tem sido cada vez mais diagnosticada, principalmente nas regies Sul e Sudeste, tanto em servios de neurologia e neurocirurgia quanto em estudos anatomopatolgicos. A baixa ocorrncia de cisticercose em algumas reas do Brasil, como por exemplo nas regies Norte e Nordeste, pode ser explicada pela falta de notificao ou porque o tratamento realizado em grandes centros, como So Paulo, Curitiba, Braslia e Rio de Janeiro, o que dificulta a identificao da procedncia do local da infeco. CICLO

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1. Ao se alimentar de carnes cruas ou mal passadas, o homem pode

ingerir cisticercos (larvas de tnia). 2. No intestino, a larva se liberta, fixa o esclex, cresce e origina a tnia adulta. 3. Proglotes maduras, contendo testculos e ovrios, reproduzem-se entre si e originam proglotes grvidas, cheias de ovos. Proglotes grvidas desprendem-se unidas em grupos de 2 a 6 e so liberados durante ou aps as evacuaes. 4. No solo, rompem-se e liberam ovos. Cada ovo esfrico, mede cerca de 30 mm de dimetro, possui 6 pequenos ganchos e conhecido como oncosfera. Espalha-se pelo meio e podem ser ingeridos pelo hospedeiro intermedirio. 5. No intestino do animal, os ovos penetram no revestimento intestinal e cae no sangue. Atingem principalmente a musculatura sublingual, diafragma, sistema nervoso e corao. 6. Cada ovo se transforma em uma larva, uma tnia em miniatura, chamada cisticerco, cujo tamanho lembra o de um pequeno gro de canjica. Essa larva contm esclex e um curto pescoo, tudo envolto por uma vescula protetora. 7. Por autoinfestao, ovos passam para a corrente sangnea e desenvolvem-se em cisticercos (larvas) em tecidos humanos, causando uma doena - a cisticercose que pode ser fatal. Sintomatologia Muitas vezes a tenase assintomtica. Porm, podem surgir transtornos disppticos, tais como: alteraes do apetite (fome intensa ou

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perda do apetite), enjos, diarrias freqentes, perturbaes nervosas, irritao, fadiga e insnia. Profilaxia e Tratamento A profilaxia consiste na educao sanitria, em cozinhar bem as carnes e na fiscalizao da carne e seus derivados (lingia, salame, chourio,etc.) Em relao ao tratamento, este consiste na aplicao de dose nica (2g) de niclosamida. Podem ser usadas outras drogas alternativas, como diclorofeno, mebendazol, etc. O ch de sementes de abbora muito usado e indicado at hoje por muitos mdicos, especialmente para crianas e gestantes. C)ENTEROBIOSE AGENTE ETIOLGICO: Enterobius Vermiculares CONSIDERAES GERAIS: Parasito cosmopolita; Nome vulgar: oxiurase e caseira; A frequncia do parasito maior em crianas; comum em creches, orfanatos e pr-escolas; A sua erradicao trabalhoso pois necessrio o tratamento de todo pblico alvo. DESCRIO DO PARASITO: Corpo: filiforme; Tamanho: 2 5 mm; Cor: branca. Fmea: Corpo: filiforme; Tamanho: 8 12 mm; Cor: branca.

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HABITAT: Geralmente encontrados no ceco e no apndice cecal , embora passe as primeiras fases da vida no intestino delgado. As fmeas grvidas habitam a regio perianal. CICLO BIOLGICO: Ovos tornam-se infectantes algumas horas aps a sua expulso nas margens do nus, onde permanecem viveis durante muitos dias; Esses ovos so ingeridos pelo homem; No estmago, devido ao do suco gstrico, os ovos eclodem liberando as larvas; Estas larvas evoluem para vermes adultos, aptas a reproduo; Este ciclo leva de 15 40 dias; MODO DE TRANSMISSO: Direta: do nus diretamente para a cavidade oral, atravs dos dedos (crianas, doentes mentais e adultos com precrios hbitos de higiene); Indireta: atravs da poeira, alimentos e roupas contaminadas com ovos; Retroinfeco: migrao das larvas da regio anal para as regies superiores do intestino grosso, onde se tornam adultas. DIAGNSTICO: Em geral, quadro clnico marcado pelo prurido anal; Exame de fezes para procura do parasito e de seus ovos; Mtodo de Hall (Swab anal) ou Mtodo de Graham (fita gomada); Pesquisa em material de unhas de crianas infectadas.

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SINTOMATOLOGIA: Inicialmente assintomtico; Caracterstica principal, o prurido retal frequentemente noturno; Irritabilidade, desassossego, desconforto e sono intranquilo; Escoriaes provocadas pelo ato de coar que pode ocasionar infeces secundrias na regio anal; Sintomas inespecficos como vmitos, dores abdominais, flatulncias e raramente fezes sanguinolentas; Complicaes como salpingites, vulvo vaginites e granulomas pelvianos. PROFILAXIA: Tratamento dos parasitados e de toda familia ou grupo ao mesmo tempo; Ferver roupas ntimas, lenis e etc. D) FILARIOSE A Filariose (ou Elefantiase) a doena causada pelos parasitas nematdes Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia timori, que se alojam nos vasos linfticos causando linfedema. Esta doena tambm conhecida como elefantase, devido ao aspecto de perna de elefante do paciente com esta doena. Tem como transmissor os mosquitos dos gneros Culex, Anopheles, Mansonia ou Aedes, presentes nas regies tropicais e subtropicais. Quando o nematdeo obstrui o vaso linftico o edema irreversvel, da a importncia da preveno com mosquiteiros e repelentes, alm de evitar o acmulo de guas paradas em pneus velhos, latas, potes e outros. Etiologia Transmitida pela picada de mosquitos Culex sp ou Anopheles sp, possibilitando a penetrao das microfilrias pela pele. Essas larvas ganham a via linftica, onde se desenvolvem em vermes adultos, obstruindo seu fluxo. noite as fmeas liberam microfilrias no sangue. A embriognese das microfilrias parece ser dependente da infeco das fmeas de W. bancrofti pela endobactria Wolbachia. Acomete principalmente regies intertropicais. No Brasil, algumas regies do Norte e Nordeste. Clnica

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Geralmente assintomtica. Sinais inespecficos de invaso: Prurido, erupes cutneas, edemas fugazes, tenso em territrio de drenagem linftica. Manifestaes linfticas agudas: crises de linfangite com febre, edema inflamatrio e doloroso ao redor de cordes linfticos, adenite regional e artralgias. Pode tambm acometer genitlia masculina e mama. Em caso de acometimento de gnglio profundo, pode haver dor torcica ou abdominal. Manifestaes linfticas crnicas: hidrocele, varicocele linftica, elefantase de genitlia, linfedema e elefantase de membros, adenomegalia inguinal, quilria. Outras manifestaes: ndulos filarianos (granulomatosos) em tecido subcutneo, seios, testculo, pulmes; reao de hipersensibilidade pulmonar, com tosse, febre, crises de broncoespasmo e infiltrado pulmonar difuso (pulmo eosinoflico filariano), podendo complicar com fibrose pulmonar; hepatoesplenomegalia; adenopatia; monoartrite de joelhos; endomiocardiofibrose; uvete anterior. Diagnstico Exames de imagem: a obstruo linftica pode ser avaliada por linfografia pediosa bilateral por cintilografia linftica com albumina ou dextran marcados, ou por ultra-sonografia (principalmente de escroto). Exames laboratoriais: deteco direta das microfilrias no sangue entre 22:00 e 4:00, ou aps estmulo com dietilcarbamazepina 100 mg (30 minutos-2 horas), por tcnica de gota espessa; sorologia (ELISA e radioimunoensaio); reao em cadeia por polimerase; eosinofilia e aumento de IgE, principalmente no pulmo eosinoflico filariano; pesquisa de microfilrias em colees linfticas. Tratamento Etiolgico Dietilcarbamazepina 6 mg/kg em dose nica. Dietilcarbamazepina 50 mg no 1o dia, 50 mg 8/8 horas no 2 dia, 100 mg 8/8 horas no 3o dia, 2 mg/kg/dose 8/8 horas do 4 ao 14 dia. Ivermectina 400 mcg/kg em dose nica. Recomenda-se associar um dos tratamentos acima com doxicilina 100-200 mg/dia para eliminar a bactria Wolbachia, esterilizando as fmeas W. bancrofti. E) Elefantase Eventualmente so necessrias intervenes cirrgicas vasculares, ginecolgicas ou urolgicas.

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Wuchereria e Brugia Verme Brugia malayi As formas adultas so vermes nemtodes de seco circular e com tubo digestivo completo. As fmeas (alguns centmetros) so maiores que os machos e a reproduo exclusivamente sexual, com gerao de microfilrias. Estas so pequenas larvas fusiformes com apenas 0,2 milmetros. Ciclo de Vida

As larvas so transmitidas pela picada dos mosquitos. Da corrente sanguinea elas dirigem-se para os vasos linfticos, onde se maturam nas formas adultas sexuais. Aps cerca de oito meses da infeco inicial (perodo pr-patente), comeam a produzir microfilrias

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que surgem no sangue, assim como em muitos rgos. O mosquito infectado quando pica um ser humano doente. Dentro do mosquito as microfilrias modificam-se ao fim de alguns dias em formas infectantes, que migram principalmente para a cabea do mosquito. Epidemiologia

Mosquito Culex Afeta 120 milhes de pessoas em todo o mundo, segundo dados da OMS. S afeta o ser humano (outras espcies afetam animais). O Wuchereria bancrofti existe na frica, sia tropical, Carabas e na Amrica do Sul incluindo Brasil. transmitido pelos mosquitos Culex, Anopheles e Aedes. O Brugia malayi est limitado ao Subcontinente Indiano e a algumas regies da sia oriental. O transmissor o mosquito Anopheles, Culex ou Mansonia. O Brugia timori existe em Timor-Leste e Ocidental, do qual provm o seu nome, e na Indonsia. Transmitido pelos Anopheles.

Mosquito Anopheles gambiae O parasita s se desenvolve em condies midas com temperaturas altas, portanto todos os casos na Europa e EUA so importados de indivduos provenientes de regies tropicais. Progresso e Sintomas O perodo de incubao pode ser de um ms ou vrios meses. A maioria dos casos assintomtica, contudo existe produo de microfilrias e o individuo dissemina a infeco atravs dos mosquitos que o picam. Os episdios de transmisso de microfilrias (geralmente noite a depender da espcie do vetor) pelos vasos sanguineos podem levar a reaes do sistema imunitrio, como prurido, febre, mal estar, tosse, asma, fatiga, exantemas, adenopatias (inchao dos gnglios

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linfticos) e com inchaos nos membros, escroto ou mamas. Por vezes causa inflamao dos testculos (orquite). A longo prazo a presena de vrios pares de adultos nos vasos linfticos, com fibrosao e obstruo dos vasos (formando ndulos palpveis) pode levar a acumulaes de linfa a montante das obstrues, com dilatao de vasos linfticos alternativos e espessamento da pele. Esta condio, dez a quinze anos depois, manifesta-se como aumento de volume grotesco das regies afetadas, principalmente pernas e escroto, devido reteno de linfa. Os vasos linfticos alargados pela linfa retida por vezes rebentam, complicando a drenagem da linfa ainda mais. Por vezes as pernas tornam-se grossas dando um aspecto semelhante a patas de elefante, descrito como elefantase. Diagnstico e Tratamento O diagnstico pela observao microscpica de microfilrias em amostras de sangue. Caso a espcie apresente periodicidade noturna necessrio recolher sangue de noite, de outro modo no sero encontradas. A ecografia permite detectar as formas adultas. A serologia por ELISA tambm til. So usados antiparasticos como mebendazole. importante tratar as infeces secundrias. Preveno H um programa da OMS que procura eliminar a doena com frmacos administrados como preveno e inseticidas. til usar roupas que cubram o mximo possvel da pele, repelentes de insetos e dormir protegido com redes. F) ANCILOSTOMOSE HISTRICO Segundo dados da Organizao Mundial de Sade relativos a 2002, 1,3 bilho de pessoas no planeta (sobretudo nas regies tropicais e subtropicais) esto infectadas pelo ancilostoma e 65 mil morrem devido anemia associada doena. Popularmente conhecida como amarelo, a enfermidade tornou-se clebre graas a Monteiro Lobato, quando este criou o personagem Jeca Tatu - caipira considerado por todos preguioso e idiota, mas que ao se descobrir doente de amarelo, trata-se, cura-se e torna-se fazendeiro rico. AGENTE ETIOLGICO: A ancilostomose causada por trs tipos de vermes: O Necator americanus e outros dois do gnero Ancylostoma O A. duodenalis O A. ceylanicum. um dos nematdeos causadores da ancilostomose. Seu tamanho adulto varia de 0,8 a 1,3 cm. O Necator americanus apresenta lminas na cpsula bucal e o macho possui bolsa copuladora na regio posterior. Quando eliminados nas fezes, so avermelhados por causa da hematofagia e histiofagia que fazem no trato gastrointestinal do hospedeiro. CICLO DE VIDA Os ovos

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(1) so liberados no ambiente e tornam-se larvados. A larva rabditide (2) leva por volta de uma semana para tornar-se filariide (3) A infeco mais comum por penetrao da larva pela pele humana, mas pode ocorrer penetrao por mucosas (boca). A infeco ocorre preferencialmente em locais baixos, alagveis e frteis. A larva atinge a circulao linftica ou vasos sangneos, passando pelos pulmes e retornando at a faringe para a deglutio (Ciclo de Looss). O local preferencial de instalao no intestino no final do duodeno, mas ocasionalmente pode atingir o leo ou ceco (em infeces macias) onde torna-se adulto (4) O perodo pr-patente varia de cinco a sete semanas. A penetrao da larva causa dermatite, que pode variar de intensidade. Nos pulmes pode haver bronquite/alveolite. O intestino acometido pela hisitiofagia e hematofagia dos parasitos, atravs das quais se alimenta. Podem tambm se formar lceras intestinais, anemia e hipoproteinemia.

Ancilostomdeo ovo

Ancilostomdeo - larva rabditde

Ancilostomdeo adulto - detalhe da bolsa copuladora As espcies se diferenciam pelas estruturas formadas por quitina (mesma substncia das conchas dos caracis), semelhantes a dentes. A fmea, de acordo com a espcie, pe entre quatro e 30 mil ovos por dia. Esses ovos so liberados nas fezes, se as condies

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climticas forem propcias, eclodem e entre cinco e dez dias tornam-se larvas infectantes. A infeco ocorre quando a larva atravessa a pele do indivduo por meio do contato direto com solo contaminado (por exemplo, ao se andar descalo na terra). De ciclo complexo, o verme se estabelece no intestino delgado, onde prende seus "dentes" na parede intestinal e passa a sugar o sangue de sua vtima. O parasito tambm pode ser ingerido com gua ou alimentos contaminados, o que facilita o seu ciclo. Dependendo da quantidade de vermes, o infectado pode ou no desenvolver a doena. Esta detectada quando o sangue perdido devido infeco comea a interferir na vida do enfermo. SINTOMAS Os primeiros sintomas so a palidez (o que caracteriza o nome popular de amarelo), desnimo, dificuldade de raciocnio, cansao e fraqueza. Tudo causado pela falta de ferro (anemia) no organismo. Com o tempo, a situao pode progredir e se agravar, aparecendo dores musculares, abdominais e de cabea, hipertenso, sopro cardaco, tonturas e ausncia das menstruaes nas mulheres. A ancilostomose particularmente perigosa para as grvidas, pois pode afetar o desenvolvimento do feto, e para as crianas, retardando (por vezes de modo irreversvel) seu desenvolvimento mental e fsico.

Boca de um Ancylostoma duodenalis com seus quatro "dentes" (estruturas em forma triangular)

TRATAMENTO Muito dificilmente a ancilostomose fatal. Para trat-la, basta a administrao de remdios. No entanto, o tratamento no torna o paciente imune doena, conseqentemente, uma vez curado, se este entrar em contato novamente com as larvas da ancilostomose, voltar a infectar-se. PREVENO A melhor maneira de evitar a ancilostomose se d por meio de medidas sanitrias e de educao, tais como construir redes de

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saneamento bsico, evitar contato direto com solos onde a incidncia da doena alta, lavar bem e com gua potvel frutas, verduras e legumes e beber somente gua tratada. Uso de calados, hbitos de higiene corporal, fervura da gua a ser ingerida so medidas preventivas. G) ESTRONGILOIDIASE ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Doena parasitria intestinal, frequentemente assintomtica. As formas sintomticas apresentam inicialmente alteraes cutneas, secundrias a penetrao das larvas na pele e caracterizadas por leses urticariformes ou maculopapulares ou por leso serpiginosa ou linear pruriginosa migratria (larva currens). A migrao da larva pode causar manifestaes pulmonares, como tosse seca, dispneia ou broncoespasmo e edema pulmonar (sndrome de Loefler). As manifestaes intestinais podem ser de media ou grande intensidade, com diarreia, dor abdominal e flatulncia, acompanhadas ou no de anorexia, nusea, vmitos e dor epigstrica, que pode simular quadro de lcera pptica. Os quadros de Estrongiloidase grave (hiperinfeco) se caracterizam por febre, dor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, diarreias profusas, manifestaes pulmonares (tosse, dispneia e broncoespasmos e, raramente, hemoptise e angstia respiratria). Na radiografia de trax, pode-se observar at cavitao. Podem, ainda, ocorrer infeces secundrias, como meningite, endocardite, sepse e peritonite, mais frequentemente por enterobactrias e fungos. Esses quadros, quando no tratados conveniente e precocemente, podem atingir letalidade de 85%. Agente Etiolgico O helminto Strongyloides stercolaris. Reservatrio O homem. Gatos, ces e primatas tem sido encontrados infectados. Modo de Transmisso As larvas infectantes (filariides), presentes no meio externo, penetram atravs da pele, no homem, chegando aos pulmes, traqueia e epiglote, atingindo o trato digestivo, via descendente, onde se desenvolve o verme adulto. A fmea parasita e ovovivpara e libera ovos larvados que eclodem ainda no intestino, liberando larvas rabditides (no infectantes), que saem pelas fezes e podem evoluir, no meio externo, para a forma infectante ou para adultos de vida livre, que, ao se acasalarem, geram novas formas infectantes. Pode ocorrer, tambm, autoendoinfeco, quando as larvas passam a ser filariides, no interior do prprio hospedeiro, sem passar por fase evolutiva no meio externo. Auto exoinfeco ocorre quando as larvas filariides se localizam na regio anal ou perianal, onde novamente penetram no organismo do hospedeiro. Perodo de Incubao Ocorre no prazo de 2 a 4 semanas entre a penetrao atravs da pele e o aparecimento de larvas rabditides nas fezes. O perodo para a manifestao dos primeiros sintomas e variado. Perodo de Transmissibilidade

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Enquanto o homem portar larvas. Complicaes Sndrome de hiperinfeco; sndrome de Loefler; edema pulmonar, no paciente imunocomprometido, em uso de corticoides ou desnutridos, podendo h ver superinfestao ou infeco oportunstica; sndrome de m absoro. Nas formas sistmicas, pode ocorrer sepse, com evoluo letal. Diagnstico Parasitolgico de fezes, escarro ou lavado gstrico, por meio do Baermann-Moraes. Em casos graves, podem ser utilizados testes imunolgicos, como Elisa, hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta. O estudo radiolgico do intestino delgado auxilia o diagnostico. Tratamento Controle de Cura Trs exames parasitolgicos de fezes, aps 7, 14 e 21 dias do tratamento. Caractersticas Epidemiolgicas A doena ocorre mais em regies tropicais e subtropicais. No Brasil, h variao regional em funo da idade, diferenas geogrficas e socioeconmicas. Os estados que mais frequentemente diagnosticam so: Minas Gerais, Amap, Gois e Rondnia.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Objetivos Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos, para evitar as formas graves. Observaes: Cuidado especial deve ser dado aos indivduos que tem algum tipo de imunodeficincia, para evitar a sndrome de hiperinfeco, na qual as larvas ultrapassam a serosa intestinal, infectando diversos rgos. A observao de Estrongiloidase grave e de repetio requer avaliao de imunodeficincia associada. Os indivduos que, por qualquer motivo, requeiram tratamento com imunossupressores devem ser avaliados criteriosamente e, se necessrio, tratados antes de instituda a quimioterapia imunossupressora. MEDIDAS DE CONTROLE Reduo da fonte de infeco com tratamento sanitrio adequado das fezes e uso de calcados. Quimioterapia em massa em comunidades com alta endemicidade apesar de preconizada por alguns autores ainda no e uma medida adotada por todos. Tratar os animais domsticos infectados. 4. DOENAS PROVOCADAS POR PROTOZORIOS A) AMEBASE ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Infeco causada por protozorio que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoto. Esse parasito pode atuar como comensal ou provocar a invaso de tecidos, originando as formas intestinal e extraintestinal da doena. O quadro clnico varia de uma forma branda, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue

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e/ou muco nas dejees, at uma diarreia aguda e fulminante, de carter sanguinolento ou mucide, acompanhada de febre e calafrios. Podem ou no ocorrer perodos de remisso. Em casos graves, as formas trofozoticas se disseminam pela corrente sangunea, provocando abscesso no fgado (com maior frequncia), nos pulmes ou crebro. Quando no diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente a bito. Agente Etiolgico Entamoeba histolytica. Reservatrio O homem. Modo de Transmisso As principais fontes de infeco so a ingesto de alimentos ou gua contaminados por fezes contendo cistos amebianos maduros. Ocorre mais raramente na transmisso sexual, devido a contato oral-anal. A falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminao de cistos nos componentes da famlia. Os portadores assintomticos, que manipulam alimentos, so importantes disseminadores dessa protozoose Perodo de Incubao Entre 2 a 4 semanas, podendo variar dias, meses ou anos. Perodo de Transmissibilidade Quando no tratada, pode durar anos. Complicaes Granulomas amebianos (amebomas) na parede do intestino grosso, abscesso heptico, pulmonar ou cerebral, empiema, pericardite, colite fulminante com perfurao. Diagnstico Presena de trofozotos ou cistos do parasito encontrados nas fezes; em aspirados ou raspados, obtidos atravs de endoscopia ou proctoscopia; ou em aspirados de abscesso ou cortes de tecido. Os anticorpos sricos podem ser dosados e so de grande auxlio no diagnstico de abscesso heptico amebiano. A ultra-sonografia e tomografia axial computadorizada so teis no diagnstico de abscessos amebianos.

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Tratamento 1 Opo Formas intestinais Secnidazol - Adultos: 2 g, em dose nica. Crianas: 30 mg/kg/dia, VO, no ultrapassando o mximo de 2 g/dia. Deve ser evitado no 1 trimestre da gravidez e durante a amamentao. 2 Opo Metronidazol, 500 mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias, para adultos. Para crianas, recomenda-se 35 mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias. Formas graves Amebase intestinal sintomtica ou Amebase extraintestinal: Metronidazol, 750 mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Em crianas, recomenda-se 50 mg/kg/dia, durante 10 dias. 3 Opo Tinidazol, 2 g, VO, para adultos, aps uma das refeies, durante 2 dias, para formas intestinais. Formas extraintestinais 50 mg/kg/dia, durante 2 ou 3 dias, a depender da forma clnica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por 3 dias. Em crianas, a dosagem recomendada 50 mg/kg/dia. 4 Opo Somente para formas leves ou assintomticas: Teclozam, 1.500 mg/dia, divididas em 3 tomadas de 500 mg, dose nica para adultos. Em crianas, a dosagem recomendada de 15 mg/kg/dia, durante 5 dias. No tratamento do abscesso heptico, alm da medicao especfica, pode ser necessria, em alguns casos, a aspirao do abscesso. Drenagem cirrgica aberta no recomendada, exceto em casos graves, quando o abscesso inacessvel aspirao e no responde ao tratamento em at 4 dias. Alguns pacientes se beneficiam de drenagem do peritnio associada terapia antimicrobiana. O tratamento de suporte est recomendado com hidratao e correo do equilbrio hidreletroltico. Caractersticas Epidemiolgicas Estima-se que mais de 10% da populao mundial esto infectados por E. dispar e E. histolytica, que so espcies morfologicamente idnticas, mas s a ltima patognica, sendo sua ocorrncia estimada em 50 milhes de casos invasivos/ano. Em pases em desenvolvimento, a prevalncia da infeco alta, sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses. Infeces so transmitidas por cistos atravs da via fecal-oral. Os cistos, no interior do hospedeiro humano, liberam os trofozotos. A transmisso mantida pela eliminao de cistos no ambiente, que podem contaminar a gua e alimentos. Eles permanecem viveis no meio ambiente, ao abrigo de luz solar e em condies de umidade favorveis, durante cerca de 20 dias. Sua ocorrncia est associada com condies inadequadas de saneamento bsico, deficincia de higiene pessoal/ambiental e determinadas prticas sexuais. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos Diagnosticar e tratar os casos para impedir a transmisso direta ou indireta da infeco a outras pessoas.

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MEDIDAS DE CONTROLE Gerais Impedir a contaminao fecal da gua e alimentos por meio de medidas de saneamento, educao em sade, destino adequado das fezes e controle dos indivduos que manipulam alimentos. Especficas Lavar as mos, aps o uso do sanitrio e lavar cuidadosamente os vegetais com gua potvel, e deixando-os imersos em hipoclorito de sdio a 2,5% (uma colher de sopa de hipoclorito em 1 litro de gua filtrada), durante meia hora, para eliminar os cistos. Evitar prticas sexuais que favoream o contato fecal-oral. Investigar os contatos e a fonte de infeco, ou seja, realizar exame coproscpico dos membros do grupo familiar e de outros contatos. O diagnstico de um caso em quartis, creches, orfanatos e outras instituies indica a realizao de inqurito coproscpico para tratamento dos portadores de cistos. Realizar a fiscalizao dos prestadores de servios na rea de alimentos, atividade a cargo da vigilncia sanitria. Isolamento Em pacientes internados, precaues do tipo entrico devem ser adotadas. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulao dos alimentos. Desinfeco Concorrente, destino adequado das fezes. B)TRIPANOSSOMA ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Doena parasitria com curso clnico bifsico (fases aguda e crnica), podendo se manifestar sob vrias formas. Fase Aguda (Doena de Chagas Aguda DCA) Caracterizada por miocardite difusa, com vrios graus de severidade, s vezes s identificada por eletrocardiograma ou ecocardiograma. Pode ocorrer pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco, cardiomegalia, insuficincia cardaca congestiva, derrame pleural. As manifestaes clnicas mais comuns so: febre prolongada e recorrente, cefaleia, mialgias, astenia, edema de face ou membros inferiores, rash cutneo, hipertrofia de linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite. Manifestaes digestivas (diarreia, vmito e epigastralgia intensa) so comuns em casos por transmisso oral; h relatos de ictercia e manifestaes digestivas hemorrgicas. Em casos de transmisso vetorial, podem ocorrer sinais de porta de entrada: sinal de Romana (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculao (leso a furnculo que no supura). A meningoencefalite, que rara, tende a ser letal, e ocorre geralmente em casos de reativao (imunodeprimidos) ou em lactentes. Alteraes laboratoriais incluem anemia, leucocitose, linfocitose, elevao de enzimas hepticas, alterao nos marcadores de atividade inflamatria (velocidade de hemossedimentao, protena C-reativa, etc.). Relatos em surtos de transmisso por via oral demonstraram a ocorrncia de ictercia, leses em mucosa gstrica, alteraes nas provas de coagulao e plaquetopenia.

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Fase Crnica Passada a fase aguda, aparente ou inaparente, se no for realizado tratamento especifico, ocorre reduo espontnea da parasitemia com tendncia a evoluo para as formas: Indeterminada: Forma crnica mais frequente. O individuo apresenta exame sorolgico positivo sem nenhuma outra alterao identificvel por exames especficos (cardiolgicos, digestivos, etc.). Esta fase pode durar toda a vida ou, apos cerca de 10 anos, pode evoluir para outras formas (ex.: cardaca, digestiva). Cardaca: importante causa de limitao do chagsico crnico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, apenas com alteraes eletrocardiogrficas, ou com insuficincia cardaca de diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes tromboemblicos, aneurisma de ponta do corao e morte sbita. As principais manifestaes so palpitaes, edemas, dor precordial, dispneia, dispneia paroxstica noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de segunda bulha, sopro sistlico. Alteraes eletrocardiogrficas mais comuns: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o, 2o e 3o graus, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, alteraes da repolarizao ventricular. A radiografia de trax pode revelar cardiomegalia. Digestiva: alteraes ao longo do trato digestivo, ocasionadas por leses dos plexos nervosos (destruio neuronal simptica), com consequentes alteraes da motilidade e morfologia, sendo o megaesfago e o megaclon as formas mais comuns. Manifestaes que sugerem megaesfago: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitao, epigastralgia, dor retroesternal a passagem do alimento, odinofagia (dor a deglutio), soluos, ptialismo (excesso de salivao), hipertrofia de

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partidas; em casos mais graves pode ocorrer esofagite, fstulas esofgicas, alteraes pulmonares decorrentes de refluxo gastroesofgico. No megaclon, geralmente ocorre constipao intestinal de instalao insidiosa, meteorismo, distenso abdominal; volvos e tores de intestino e fecalomas podem complicar o quadro. Exames radiolgicos contrastados so importantes no diagnostico da forma digestiva. Forma associada (cardiodigestiva): quando no mesmo paciente so identificadas pelo as duas formas da doena. Forma congnita: ocorre em crianas nascidas de mes com exame positivo para T. cruzi. Pode passar despercebida em mais de 60% dos casos; em sintomticos, pode ocorrer prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre; h relatos de ictercia, equimoses e convulses devidas hipoglicemia. Meningoencefalite costuma ser letal. Pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras, ou os coinfectados pelo vrus da imunodeficincia humana adquirida, podem apresentar reativao da Doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou em tecidos. Sinonmia Tripanossomase americana. Agente Etiolgico Trypanosoma cruzi, protozorio flagelado da famlia Trypanosomatidae, caracterizado pela presena de um flagelo e uma nica mitocndria. No sangue dos vertebrados, apresenta-se sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como amastigota.

Vetores Triatomneos hematfagos que, dependendo da espcie, podem viver em meio silvestre, no peridomiclio ou no intradomiclio. So tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. No Brasil, h uma diversidade de espcies que foram encontradas infectadas. A mais importante era o Triatoma infestans que recentemente foi eliminado do Brasil. Os T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata, T. srdida tambm se constituem em vetores do T.cruzi.

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Reservatrios Alm do homem, diversos mamferos domsticos e silvestres tm sido encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Epidemiologicamente, os mais importantes so aqueles que coabitam ou esto prximos do homem (gatos, ces, porcos, ratos). No entanto, tambm so relevantes os tatus, gambas, primatas no humanos, morcegos, entre outros animais silvestres. As aves, os rpteis e os anfbios so refratrios infeco pelo T. cruzi.

Modo de Transmisso A forma vetorial ocorre pela passagem do protozorio das excretas dos triatomneos atravs da pele lesada ou de mucosas do ser humano, durante ou logo aps o repasto sanguneo.

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A transmisso oral ocorre a partir da ingesto de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma, frequente na regio Amaznica, tem sido implicada em surtos intrafamiliares em diversos estados brasileiros e tem apresentado letalidade elevada. A transmisso transfusional ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de rgos ou tecidos provenientes de doadores contaminados com o T. cruzi. A transmisso por transplante de rgos tem adquirido relevncia nos ltimos anos devido ao aumento desse tipo de procedimento, com quadros clnicos, pois receptores esto imunocomprometidos. A transmisso vertical ocorre em funo da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebes, durante a gestao ou o parto. A transmisso acidental ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulao em laboratrio sem equipamento de biossegurana.

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Perodo de Incubao Varia de acordo com a forma de transmisso. Vetorial: 4 a 15 dias; transfusional: 30 a 40 dias; vertical: pode ocorrer em qualquer perodo da gestao ou durante o parto; oral: 3 a 22 dias; transmisso acidental: ate aproximadamente 20 dias. Perodo de Transmissibilidade O paciente chagsico pode albergar o T. cruzi no sangue e/ou tecidos por toda a vida, sendo assim reservatrio para os vetores com os

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quais tiver contato. No entanto, os principais reservatrios so os outros mamferos j citados. Diagnstico Fase Aguda Determinada pela presena de parasitos circulantes em exames parasitolgicos diretos de sangue perifrico (exame a fresco, esfregao, gota espessa). Quando houver presena de sintomas por mais de 30 dias, so recomendados mtodos de concentrao devido ao declnio da parasitemia (teste de Strout, micro-hematcrito, QBC); b) presena de anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue indica doena aguda quando associada a fatores clnicos e epidemiolgicos compatveis. Fase Crnica Individuo que apresenta anticorpos IgG anti-T. cruzi detectados por dois testes sorolgicos de princpios distintos, sendo a Imunofluorescncia Indireta (IFI), a Hemoaglutinao (HE) e o ELISA os mtodos recomendados. Por serem de baixa sensibilidade, os mtodos parasitolgicos so desnecessrios para o manejo clnico dos pacientes; no entanto, testes de xenodiagnstico, hemocultivo ou PCR positivos podem indicar a doena crnica. Tratamento O tratamento especfico deve ser realizado o mais precocemente possvel quando forem identificadas a forma aguda ou congnita da doena, ou a forma crnica recente (crianas menores de 12 anos). A droga disponvel no Brasil o Benznidazol (comp. 100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-10mg/kg/dia (crianas), divididos em 2 ou 3 tomadas dirias, durante 60 dias. O Benznidazol contraindicado em gestantes. O tratamento sintomtico depende das manifestaes clnicas, tanto na fase aguda como na crnica. Para alteraes cardiolgicas so recomendadas as mesmas drogas que para outras cardiopatias (cardiotnicos, diurticos, antiarrtmicos, vasodilatadores, etc.). Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirrgico, dependendo do estagio da doena. Caractersticas Epidemiolgicas A transmisso vetorial ocorre exclusivamente no continente americano, onde existem cerca de 12 milhes de infectados; no Brasil, existem cerca de 3 milhes de chagsicos. A forma de transmisso mais importante era vetorial, nas reas rurais, responsvel por cerca de 80% dos casos hoje considerados crnicos. As medidas de controle vetorial proporcionaram a eliminao transmisso pela principal espcie (T. infestans). A transmisso transfusional tambm sofreu reduo importante, com o rigoroso controle de doadores de sangue e hemoderivados. Nos ltimos anos, as formas de transmisso vertical e oral ganharam importncia epidemiolgica, sendo responsveis por grande parte dos casos identificados. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Atualmente, a vigilncia da Doena de Chagas desenvolvida de formas diferentes de acordo com a rea:

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rea endmica Em reas onde h risco de transmisso vetorial domiciliar, esta centrada na vigilncia entomolgica, com o objetivo de detectar a presena e prevenir a formao de colnias domiciliares do vetor, evitando a ocorrncia de casos. Quando identificados casos agudos, deve-se realizar investigao epidemiolgica e entomolgica na busca de novos casos. Amaznia legal e reas indenes Porque ainda no foram identificados vetores colonizando o domicilio, devem-se concentrar esforos na vigilncia de casos e surtos. Na Amaznia Legal, a vigilncia tem base na realizao de exames hemoscpicos para Malria em pessoas febris. A partir de informaes obtidas com os casos, devem-se buscar evidncias de domiciliao de vetores, a identificao e mapeamento de marcadores ambientais, a partir do reconhecimento dos ectopos preferenciais das diferentes espcies de vetores prevalentes na regio. Notificao Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao sistema de sade publica para que seja realizada investigao epidemiolgica oportuna. No devem ser notificados casos de reativao ou casos crnicos. (Portaria SVS/MS, de maio de 2006) MEDIDAS DE CONTROLE Transmisso Vetorial Controle qumico do vetor (inseticidas de poder residual) em casos onde a investigao entomolgica indique haver triatomneos domiciliados; melhoria habitacional em reas de alto risco, suscetveis a domiciliao de triatomneos. Transmisso Transfusional Manuteno do controle rigoroso da qualidade dos hemoderivados transfundidos, por meio de triagem sorolgica dos doadores. Transmisso Vertical Identificao de gestantes chagsicas durante a assistncia pr-natal ou por meio de exames de triagem neonatal de recm-nascidos para tratamento precoce. Transmisso Oral Cuidados de higiene na produo e manipulao artesanal de alimentos de origem vegetal. Transmisso Acidental Utilizao rigorosa de equipamentos de biossegurana. C)LEISHMANIOSE VISCERAL CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS A Leishmaniose Visceral (LV) foi primariamente uma zoonose, caracterizada como doena de carter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para reas urbanas de mdio e grande porte e se tornou crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestaes. Quando no tratada, pode evoluir para bito em mais de 90% dos casos.

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Sinonmia Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas. Reservatrios Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente que no homem. No ambiente silvestre os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). Vetores No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira considerada a principal espcie transmissora da L. (L.) chagasi mas a L. cruzi tambm foi incriminada como vetora no estado do Mato Grosso do Sul. So insetos denominados flebotomneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. Em nosso pas, a distribuio geogrfica de L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste. A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. H indcio de que o perodo de maior transmisso da Leishmaniose Visceral ocorra durante e logo aps a estao chuvosa, quando h aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos flebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, estes insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predadores naturais.

Modo de Transmisso No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores L. longipalpis ou L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro.

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Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e, mesmo, atravs de mordeduras, cpula e ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da Leishmaniose Visceral de pessoa a pessoa.

Perodo de Incubao bastante varivel tanto para o homem como para o co; no homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses; no co, varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.

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Susceptibilidade e Imunidade Crianas e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena determina uma supresso reversvel e especfica da imunidade mediada por clulas, o que permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco inicial. Esta hiptese apoia-se no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de Leishmaniose Visceral muito alm do perodo habitual de incubao. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS Manifestaes Clnicas A infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode variar desde manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas) a moderadas e graves, que se no tratadas podem levar o paciente morte. Infeco As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de manifestaes clnicas. O diagnstico, quando feito, pela coleta de sangue para exames sorolgicos (imunofluorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa) ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e podem permanecer positivos por longo perodo. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorreao de Montenegro. importante destacar que os pacientes com infeco inaparente no so notificados e no devem ser tratados. Leishmaniose Visceral A suspeita clnica da Leishmaniose Visceral deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou no hepatomegalia. Para facilitar sua compreenso e considerando a evoluo clnica da doena, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo final. Perodo inicial esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, pode apresentar quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que freqentemente evolui

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para cura espontnea (forma oligossintomtica). A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais que melhor parece caracterizar a forma oligossintomtica : febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta. Perodo de estado caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta, no mais das vezes, um quadro clnico arrastado, geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral. Perodo final caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o perodo final, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos.

Complicaes no Curso Evolutivo da Doena As complicaes mais freqentes da Leishmaniose Visceral so de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso estas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso. Por ser uma doena de notificao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel. As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas e/ou

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implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema nico de Sade (SUS) contemplam os trs nveis de atendimento ao paciente: atendimento primrio (postos de sade), secundrio (centros de sade) e tercirio (hospitais gerais e/ou de referncia). O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre que possvel a confirmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado. Diagnstico Laboratorial O diagnstico laboratorial, na rede bsica de sade, baseia-se principalmente em exames imunolgicos e parasitolgicos: Diagnstico Imunolgico Pesquisa de Anticorpos contra Leishmania Imunofluorescncia indireta (Rifi) o resultado da imunofluorescncia indireta normalmente expresso em diluies. Considera-se como positivas as amostras reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva de Leishmaniose Visceral, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias. Ensaio imunoenzimtico (Elisa) o resultado desse teste expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em uma reao com diluies fixas ou mais comumente, apenas como reagente ou no. IDRM a intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que ocorre na leishmaniose tegumentar, geralmente negativo durante o perodo de estado da doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Na maioria dos pacientes, torna-se positivo aps a cura clnica em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino do tratamento. importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica. Diagnstico Parasitolgico o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito em material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea, por ser um procedimento mais seguro, do linfonodo ou do bao; no caso deste ltimo, deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas. A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90%-95%) para demonstrao do parasito (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula ssea, bipsia heptica e aspirao de linfonodos. O material aspirado dever ser examinado segundo a seguinte seqncia: Exame direto formas amastigotas do parasito podem ser visualizadas pelas coloraes de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitos no material examinado depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa).

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TRATAMENTO Primeira Escolha A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimnio pentavalente). O antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. A dose recomendada para o tratamento de 20mg/kg/dia de Sb+5 durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no mximo, 40 dias, utilizando o limite mximo de 3 ampolas/dia. Modo de aplicao as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. Contra-indicao no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica, se possvel. Efeitos colaterais podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Tratamento para crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. Critrios de cura os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do 5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas. Ao final do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam

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lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao, o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima avaliao, se permanecer estvel, considerado curado. O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente. Anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasito, tanto in vitro quanto in vivo. Em decorrncia de sua baixa solubilidade, a anfotericina B mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao (2C a 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao, a soluo dever ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Efeitos colaterais so inmeros e freqentes, todos dose-dependentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando flebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca caso a infuso seja muito rpida. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS No Brasil, a Leishmaniose Visceral uma doena endmica com registro de surtos freqentes. Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas mas atualmente encontra-se em franca expanso para grandes centros. A Leishmaniose Visceral est distribuda em 19 estados da Federao, atingindo quatro das cinco regies brasileiras. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de casos de Leishmaniose Visceral foi de 3.383 casos; e a incidncia, de 2,00 casos por 100 mil hab. (Figura 1).

Figura 1. Nmero de casos de Leishmaniose Visceral. Brasil, 1984-2003*

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Fonte: Covev/Devep/CGDT/SVS-MS *Dados sujeitos a reviso A doena mais freqente em menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (60%). A razo da maior susceptibilidade em crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas endmicas, alm de maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso significativa na epidemiologia da Leishmaniose Visceral, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica. No Brasil, em funo de sua ampla distribuio geogrfica, a Leishmaniose Visceral apresenta aspectos geogrficos, climticos e sociais diferenciados envolvendo as regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Na dcada de 90, aproximadamente 90% dos casos notificados ocorreram na regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modificando: em 2003, a regio Nordeste apresenta 65% dos casos do pas. Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da Leishmaniose Visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2. Figura 2. Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral, por perodo. Brasil, 1984-2001.

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Objetivos A vigilncia epidemiolgica da Leishmaniose Visceral um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor. A vigilncia da Leishmaniose Visceral compreende a vigilncia entomolgica de casos humanos e caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas. Dentre os objetivos da vigilncia, destacam-se: identificar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da Leishmaniose Visceral; avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia; investigar o local provvel de infeco-LPI; conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor; dar condies para que os profissionais da rede de sade possam diagnosticar e tratar precocemente os casos; dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino; investigar todos os supostos bitos de Leishmaniose Visceral; monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e no espao; indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica; desencadear e avaliar o impacto das aes de controle; monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

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Vigilncia no Co Definio de Caso Caso canino suspeito todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a Leishmaniose Visceral canina (LVC) (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas). Caso canino confirmado Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasitolgico positivo; Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC sem a confirmao do diagnstico laboratorial. Co infectado todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em municpio com transmisso confirmada. Vigilncia em Humanos Definio de Caso Caso humano suspeito todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio. Caso humano confirmado: Critrio clnico-laboratorial a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios: encontro do parasito nos exames parasitolgicos direto e/ou cultura; imunofluorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais. Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de Leishmaniose Visceral, com suspeita clnica sem confirmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao teste teraputico. Infeco Todo indivduo com exame sorolgico reagente e/ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Estes casos no devem ser notificados e/ou tratados. Notificao A Leishmaniose Visceral humana uma doena de notificao compulsria, portanto todo caso suspeito deve ser notificado e investigado pelos servios de sade atravs da ficha de investigao padronizada pelo Sinan. A deteco de casos de Leishmaniose Visceral pode ocorrer atravs de: demanda espontnea unidade de sade; busca ativa de casos no local de transmisso; visitas domiciliares dos profissionais do Pacs e PSF; encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.

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Investigao de Casos Humanos de Leishmaniose Visceral D) LEISHMANIOSE TEGUMENTAR DESCRIO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Doena parasitria da pele e mucosas, de carter pleomrfico, causada por protozorios do gnero Leishmania. A doena cutnea apresenta-se classicamente por ppulas, que evoluem para lceras com bordas elevadas e fundo granuloso, que podem ser nicas ou mltiplas e so indolores. Tambm pode manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundria ou no cutnea, caracteriza-se por infiltrao, ulcerao e destruio dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe (Figura 1). Quando a destruio dos tecidos importante, podem ocorrer perfuraes do septo nasal e/ou do palato. Figura 1: Leishmaniose cutnea mucosa com cicatriz no antebrao.

SINONMIA lcera de Bauru, nariz de tapir, ferida brava, boto do oriente. ETIOLOGIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA H vrias Leishmanias envolvidas na transmisso. No Brasil, as mais importantes so Leishmania Viannia braziliensis, Leishmania Leishmania amazonensis e Leishmania Viannia guyanensis. RESERVATRIO Masurpiais, roedores, preguia, tamandu, co, eqinos e mulas; e o homem. MODO DE TRANSMISSO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Atravs da picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomya.

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Picada do mosquito-palha (Lutzomyia)

PERODO DE INCUBAO Pode variar de 2 semanas a 12 meses, com mdia de 2 a 3 meses. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Desconhecido. No h transmisso pessoa a pessoa. A transmisso d-se atravs do vetor que adquire o parasita ao picar reservatrios, transmitindo, ao homem. COMPLICAES DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Infeco secundria das leses cutneas; disfagia, disfonia, quando de leses mucosas.

DIAGNSTICO DA TEGUMENTAR

LEISHMANIOSE AMERICANA Suspeita clnicoepidemiolgica associada a dados laboratoriais. Exame parasitolgico direto, atravs de exame do raspado da borda da leso, ou in-print feito com o fragmento da bipsia; histopatologia, intradermorreao, reao de Montenegro-IRM. Sorologia pode ser til. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Forma Cutnea lceras traumticas, piodermites, lceras vasculares, lcera tropical, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea.

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Forma Mucosa Hansenase virchowiana, paracoccidioidomicose, sfilis terciria, neoplasias. TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Os medicamentos citados abaixo esto em ordem de prioridade para uso. Forma Cutnea Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentao: 1 ml = 81 mg Sb+5, 10 a 20 mg/Sb+5/kg/dia - sugere-se 15 mg/ Sb+5/kg/dia, IV lento ou IM, por 20 dias consecutivos; pentamidina, 4 mg/kg, IM, a cada 2 dias, at completar no mximo 2 g de dose total (aplicar aps alimentao e fazer repouso em seguida); anfotericina B, indicar 0,5 mg/kg/dia, IV, aumentando-se 1 mg/kg em dias alternados (mximo de 50mg/dia), at atingir dose total de 1 a 1,5g. Forma Mucosa Antimoniatol de N-metil-glucamina, 20 mg/Sb+5/kg/dia, por 30 dias consecutivos; pentamidina, no mesmo esquema para forma cutnea, at atingir dose total de 2 g; anfotericina B, conforme esquema para forma cutnea, at completar, se possvel, 2 g de dose total. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA No Brasil, tem carter endmico e j encontrada em todos os estados. A LTA uma zoonose de animais silvestres que atinge o homem quando entra em contato com focos zoonticos, reas de desmatao, extrativismo. Houve mudana no perfil dos pacientes afetados; inicialmente, eram adultos jovens do sexo masculino e passaram a ser pessoas de todas as idades e sexos. A literatura j traz vrios casos de LTA associados aids. OBJETIVOS DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Investigar e controlar os focos, visando a reduo do nmero de casos, diagnstico e tratamento precoces dos doentes para evitar a evoluo e complicaes da doena. NOTIFICAO doena de notificao compulsria nacional. DEFINIO DE CASO DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Suspeito Indivduo com presena de lcera cutnea com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura (Figura 2). Figura 2: Leishmaniose com lcera com moldura.

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Suspeito de Leishmaniose Mucosa Todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca. Confirmado A confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos critrios a seguir: residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica associada ao encontro do parasita nos exames parasitolgicos diretos; residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica associada Intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica sem associao a outro critrio, quando no h acesso a mtodos de diagnstico. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas anteriores como critrio complementar para confirmao do diagnstico. MEDIDAS DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Na cadeia de transmisso: diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos e reduo do contato homem-vetor. Realizar investigao epidemiolgica em situaes especficas visando determinar se a rea endmica ou se um novo foco; se o caso autctone ou importado; as caractersticas do caso (forma clnica, idade, sexo e ocupao); e identificar se h indicao de desencadear as medidas de controle: orientao quanto s medidas de proteo individual, mecnicas, como o uso de roupas apropriadas, repelentes, mosquiteiros. Controle de reservatrios. Medidas educativas. Em reas de risco para assentamento de populaes humanas, sugere-se uma faixa de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta, com o cuidado de evitar-se o desequilbrio ambiental.

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E) GIARDASE ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Infeco por protozorios que atinge, principalmente, a poro superior do intestino delgado. A maioria das infeces assintomtica e ocorre tanto em adultos, quanto em crianas. A infeco sintomtica pode apresentar-se de forma aguda com diarreia, acompanhada de dor abdominal (enterite aguda) ou de natureza crnica, caracterizada por fezes amolecidas, com aspecto gorduroso, fadiga, anorexia, flatulncia e distenso abdominal. Anorexia, associada com m absoro, pode ocasionar perda de peso e anemia. No h invaso intestinal. Sinonmia Enterite por girdia. Agente Etiolgico Giardia lamblia, protozorio flagelado que existe sob as formas de cisto e trofozoto. O cisto a forma infectante encontrada no ambiente.

Reservatrio O homem e alguns animais domsticos ou selvagens, como ces, gatos e castores. Modo de Transmisso Fecal-oral. Direta, pela contaminao das mos e consequente ingesto de cistos existentes em dejetos de pessoa infectada; ou indireta, por meio da ingesto de gua ou alimento contaminado.

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Perodo de Incubao De 1 a 4 semanas, com media de 7 a 10 dias. Perodo de Transmissibilidade Enquanto persistir a infeco. Complicaes Sndrome de m absoro. Diagnstico Identificao de cistos ou trofozotos, no exame direto de fezes, pelo mtodo de Faust; ou identificao de trofozotos no fluido duodenal, obtido atravs de aspirao. So necessrias, pelo menos, trs amostras de fezes para obter uma boa sensibilidade. A deteco de antgenos pode ser realizada pelo Elisa, com confirmao diagnstica. Em raras ocasies, poder ser realizada biopsia duodenal, com identificao de trofozotos. Diagnstico Diferencial Enterites causadas por protozorios, bactrias ou outros agentes infecciosos. Tratamento Conforme indicado no Quadro 12. Quadro 12. Tratamento de portadores de Giardase Medicamento Adulto Criana s Secnidazol 2 g, VO, dose nica 30 mg/kg ou 1 ml/kg, dose nica

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Tinidazol* Metronidazol

2 g, VO, dose nica 250 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 5 dias

tomada aps uma refeio 15 mg/kg/dia (mximo de 250 mg), VO, dividida em 2 tomadas, por 5 dias

Observao: No usar bebidas alcolicas durante 4 dias aps o tratamento (efeito antabuse). Medicamentos contraindicados em gestantes. Caractersticas epidemiolgicas Doena de distribuio mundial, mais prevalente em pases subdesenvolvidos. Epidemias podem ocorrer, principalmente, em instituies fechadas que atendam crianas, sendo o grupo etrio mais acometido situado entre 8 meses e 10 a 12 anos. A G. lamblia reconhecida como um dos agentes etiolgicos da diarreia dos viajantes em zonas endmicas. Os cistos podem resistir at 2 meses no meio exterior e so resistentes ao processo de clorao da gua. A infeco pode ser adquirida pela ingesto de gua proveniente da rede publica, com falhas no sistema de tratamento, ou guas superficiais no tratadas ou insuficientemente tratadas (s por clorao). Tambm descrita a transmisso envolvendo atividades sexuais, resultante do contato oroanal. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos Diagnosticar e tratar os casos para impedir a transmisso direta ou indireta da infeco a outros indivduos. MEDIDAS DE CONTROLE Especficas Em creches ou orfanatos, devero ser construdas adequadas instalaes sanitrias e enfatizada a necessidade de medidas de higiene pessoal. Educao sanitria, em particular o desenvolvimento de hbitos de higiene: lavar as mos aps o uso do banheiro, por exemplo. Gerais Filtrao da gua potvel. Saneamento. Isolamento Pessoas com Giardase devem ser afastadas do cuidado de crianas. Com pacientes internados, devem ser adotadas precaues entricas, com a adoo de medidas de desinfeco concorrente para fezes e material contaminado; e controle de cura, feito com o exame parasitolgico de fezes, negativo no 7, 14 e 21 dias aps o termino do tratamento. F)TRICOMONASE A tricomonase, tambm chamada de uretrite, vaginite por Trichomonas, uretrite no gonoccica ou UNG; uma doena causada pelo protozorio flagelado Trichomonas vaginalis. Sua transmisso se d por meio de relaes sexuais desprotegidas ou contato ntimo com as secrees de indivduo infectado. O perodo de incubao varia entre duas e trs semanas.

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A maioria das pessoas acometidas no tem manifestaes sintomticas e, por isso, muitas vezes a infeco s descoberta ao se fazer exames preventivos da a importncia de se visitar, ao menos uma vez ao ano, o ginecologista ou urologista, no caso de pessoas do sexo masculino. Quando os sintomas aparecem, incluem dor ao urinar ou ao ter relaes sexuais, ardor e coceira na regio genital. Alm disso, mulheres podem ter corrimento amarelo-esverdeado e cheiro forte. AGENTE ETIOLGICO: Trichomonas vaginalis

CONSIDERAES GERAIS Patologia cosmopolita O T. vaginalis um protozorio urogenital. (Exclusivo do trato urogenital) MORFOLOGIA Trofozoto: Possui forma de pra com um ncleo central e quatro flagelos anteriores. Ele tem uma membrana que se estende por cerca de dois teros do seu comprimento. Cisto: NO EXISTE forma cstica. (Por seu ciclo ser direto. De um hospedeiro a outro diretamente). MODO DE TRANSMISSO transmitido por contato sexual e consequentemente no h necessidade de uma forma cstica durvel.

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HABITAT Vagina e prstata EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente 25 a 50% das mulheres nos EUA abrigam o organismo. A freqncia de doena assintomtica maior em mulheres sexualmente ativas entre 30 e 40 anos e menor em mulheres psmenopausa. Transmitem sem saber que esto infectadas. CASOS CLNICOS Em mulheres ocorre corrimento devido a presena de muitos leuccitos) aquoso, esverdeado e com odor ftido acompanhado por coceira e ardncia. Em homens usualmente assintomtico, mas cerca de 10% dos homens infectados tem uretrite. DIAGNSTICO LABORATORIAL Em uma preparao a fresco de secrees vaginais (ou prosttica), os protozorios em forma de pra tem um movimento tpico em espasmos. Os trofozotos tambm podem ser encontrados durante a sedimentoscopia da uroanlise. No h teste sorolgico. TRATAMENTO E PREVENES A droga escolhida o metronidazol para ambos os parceiros. O uso de preservativos limitam a transmisso. No h droga profiltica ou vacina disponvel. G)MALRIA

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A malria ou paludismo uma doena infecciosa aguda ou crnica causada por protozorios parasitas do gnero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito do gnero Anopheles fmea. A malria mata 3 milhes de pessoas por ano[1], uma taxa s comparvel da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhes de pessoas todos os anos. a principal parasitose tropical e uma das mais frequentes causas de morte em crianas nesses pases: (mata um milho de crianas com menos de 5 anos a cada ano). Segundo a OMS, a malria mata uma criana africana a cada 30 segundos, e muitas crianas que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e tm dificuldades de aprendizagem. A designao paludismo surgiu no sculo XIX, formada a partir da forma latinizada de paul, palude, com o sufixo -ismo. Malria termo de origem italiana que se internacionalizou e que surge em obras em portugus na mesma altura. Termo mdico tradicional era sezonismo, de sezo, este atestado desde o sculo XIII.[2] Existem muitas outras designaes. 3.1 CICLO BIOLGICO DOS PLASMDIOS Para que se possa conhecer bem a doena e entender a ao dos medicamentos antimalricos, para a administrao adequada do tratamento, necessrio o conhecimento do ciclo biolgico dos plasmdios. Os plasmdios se reproduzem por dois processos distintos: a reproduo assexuada, tambm denominada de esquizogonia que se desenvolve no hospedeiro vertebrado, que o ser humano, e outra sexuada, tambm chamada de esporogonia, cuja evoluo se faz no hospedeiro invertebrado, o mosquito. Esquematicamente, o ciclo evolutivo dos parasitos da malria o seguinte: Partindo do ponto da picada infectante, os esporozotos (formas infectantes para o homem), aps permanecerem por um breve perodo na corrente sangnea, vo localizar-se na clula heptica (hepatcito), onde se multiplicam assexuadamente, dando origem aos esquizontes teciduais primrios. O tempo necessrio para o desenvolvimento desse ciclo corresponde ao perodo pr-patente, durante o qual no se encontram parasitos no sangue perifrico. Esse perodo varivel para cada espcie de plasmdio. Durante o perodo pr-patente, no h manifestao clnica. Os esquizontes teciduais amadurecem e liberam merozotos. Aps a liberao dos merozotos, alguns so fagocitados pelas clulas de Kpffer e outra parte vai parasitar os eritrcitos (hemcias). Dentro das hemcias, eles sofrem vrios estgios de maturao transformando-se em trofozotos que se multiplicam pelo processo da esquizogonia sangnea, resultando em verdadeiros conglomerados de merozotos nos eritrcitos, os esquizontes sangneos. Assim, as hemcias abarrotadas de parasitos se rompem e liberam os merozotos. neste momento que o indivduo infectado comea a apresentar os sintomas da doena. Os merozotos liberados vo parasitar outras hemcias e daro continuidade ao ciclo, at que algumas dessas formas deixem de se multiplicar e sofram alteraes morfolgicas e funcionais, passando a

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constituir os gametcitos (masculino e feminino) formas sexuadas que no so patognicas para o homem. Quando a fmea de um anofelino suga o sangue do indivduo com plasmdios circulantes, com razovel nmero de formas sexuadas (gametcitos masculino e feminino), estas passaro por uma transformao no estmago do mosquito. H a fecundao dos gametos, originando o ovo ou o zigoto que se transforma em oocineto. Este penetra na parede do estmago e cai na hemolinfa do mosquito, transformando-se em oocisto, o qual d origem a esporozotos, que se alojam nas glndulas salivares do mosquito, quando a partir da as fmeas tornam-se infectantes, estando, portanto, aptas a transmitirem a doena ao sugar o sangue de um outro indivduo, fechando assim, o ciclo evolutivo dos plasmdios. O Plasmodium vivax tem a capacidade de, aps instalao no hepatcito, permanecerem latentes, originando os hipnozotos (do grego hypnos = sono) permanecendo por um tempo varivel, sendo os responsveis pelas chamadas recadas da doena (Figura 6).

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DESCRIO DOS ASPECTOS CLNICOS A febre geralmente vem precedida por sinais e sintomas inespecficos caracterizados por mal-estar, cefalia, cansao e mialgia. O ataque paroxstico inicia-se com calafrios seguidos por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir at 41C. Aps um perodo de duas a seis horas, ocorre defervescncia da febre e o paciente apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa. Aps a fase inicial, a febre assume um carter intermitente, dependente do tempo de durao dos ciclos eritrocticos de cada espcie de plasmdio: 48 horas para P. falciparum e P. vivax (malria ter); e 72 horas para P. malariae (malria quart). Entretanto, a constatao desta regularidade pouco comum, em decorrncia de: a) tratamento precoce realizado ainda na fase de assincronismo das esquizogonias sangneas; b) infeco por populaes distintas de plasmdios e c) infeco em primo-infectados por retardo da resposta imune especfica. Em reas de alta endemicidade malrica, comum encontrar

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pessoas portando o parasito da doena sem manifestaes clnicas. Enfim, o quadro clnico para todas as espcies de plasmdio muito semelhante, fazendo exceo para os casos graves e complicados de Plasmodium falciparum. Em crianas lactentes e pr-escolares, a expresso clnica da doena costuma ser inespecfica, podendo, inclusive, inexistir a febre, o mais importante sintoma da doena. Manifestaes como astenia, anorexia, tosse, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, tonteiras, artralgia e mialgia podem ser as primeiras queixas da doena. Em crianas, comum o aumento do fgado que pode se tornar palpvel no final da primeira semana a partir do incio da sintomatologia, enquanto o bao poder ser palpado com maior freqncia a partir da segunda semana de doena. A anemia tambm um achado freqente, podendo ser bastante acentuada, principalmente em pacientes graves, crianas e gestantes. No entanto, o grau de anemia est na dependncia de diversos fatores, dentre os quais, a espcie do plasmdio (geralmente mais intensa nos casos onde o P. falciparum o causador da doena), o nmero de parasitos e a presena de outros fatores como desnutrio e parasitose intestinal. A ictercia geralmente s est presente em casos raros de malria, especialmente quando h demora em iniciar a teraputica especfica. Outro sinal clnico observado com muita freqncia a colria, determinando confuso diagnstica com hepatite. Essa dvida facilmente esclarecida pela dosagem das aminotransferases, que esto muito elevadas nos casos de hepatite e pouco elevadas ou mesmo em ndices normais na malria. Na malria grave por P. falciparum, pode-se encontrar hiperparasitemia, anemia grave (hemoglobina abaixo de 5 g/dl), distrbios hidroeletrolticos e equilbrio cido-bsico, edema agudo de pulmo, distrbios hemorrgicos, ictercia acentuada, insuficincia renal aguda, coma, convulses, choque circulatrio (malria lgida) e hipoglicemia acentuada. A insuficincia renal aguda pode ser decorrente de desidratao e/ou hipovolemia, sendo usualmente reversvel, desde que se realize a hidratao adequada e o tratamento especfico da doena. DIAGNSTICO O diagnstico da malria deve levar em considerao dados epidemiolgicos clnicos e laboratoriais. Diagnstico Epidemiolgico Para o diagnstico epidemiolgico, importante avaliar as seguintes informaes: rea de procedncia do caso; existncia de casos na regio; tempo de permanncia na rea endmica. Diagnstico Clnico Por orientao dos programas oficiais de controle, em situaes de epidemia e em reas de difcil acesso da populao aos servios de sade, indivduos com febre so considerados portadores de malria. Entretanto, os sintomas da malria so extremamente

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inespecficos, no se prestando distino entre a malria e outras infeces agudas do ser humano. Alm disso, indivduos semi-imunes ao plasmdio podem ter parasitos da malria, mas sem sintomas da doena (portador so ou assintomtico). Portanto, o elemento fundamental no diagnstico clnico da malria, tanto nas reas endmicas como nas noendmicas, sempre pensar na possibilidade da doena. Como a distribuio geogrfica da malria no homognea nem mesmo nos pases onde a transmisso elevada, tornam-se importantes, durante a elaborao do exame clnico, resgatar informaes sobre a rea de residncia ou relato de viagens indicativas de exposio ao parasito, confirmando a importncia do diagnstico epidemiolgico. Alm disso, informaes sobre transfuso de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malria induzida. O diagnstico clnico baseado nas manifestaes clnicas da doena associado aos achados epidemiolgicos. Contudo, o diagnstico de certeza da malria laboratorial, que, alm da confirmao clnica, identifica a espcie de plasmdio, fundamental para orientar o tratamento. O diagnstico laboratorial pode ser especfico e inespecfico. Diagnstico Laboratorial Exames especficos: Gota Espessa Essa a tcnica mais utilizada para o diagnstico laboratorial da malria e continua sendo considerada como o padro ouro para a confirmao especfica da doena. Aps coleta de sangue, por meio de puno digital e sua distribuio adequada em lmina de vidro, realizada a colorao e leitura ao microscpio. Essa tcnica importante, pois permite a visualizao do parasito, identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento e quantificao, imprescindveis para a avaliao clnica e controle de cura do paciente. O exame da gota espessa deve ser de 100 campos microscpicos examinados com aumento de 600 a 700 vezes, o que equivale a 0,25ml de sangue. A avaliao da parasitemia pode ser expressa semi-qualitativamente em cruzes ou quantitativamente em mm3, conforme quadro a seguir. Quadro 1. Avaliao semiquantitativa e quantitativa da densidade parasitria por plasmdio na gota espessa de sangue Parasitemia Nmero de parasitos Parasitemia quantitativa (por contados / campo semiquantitativa (cruzes) mm3) 40 a 60 por 100 + /2 200 a 300 campos 1 por campo + 301 a 500 2 a 20 por campo ++ 501 a 10.000 21 a 200 por campo +++ 10.001 a 100.000 200 ou mais por ++++ > 100.000 campo Obs.: para exames com menos de 40 parasitos por 100 campos, expressar o resultado pelo nmero de parasitos contados. Esfregao Sanguneo

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O diagnstico parasitolgico da malria pelo esfregao sangneo tem a vantagem de facilitar a identificao da espcie por permitir maior detalhe da morfologia dos plasmdios, mas, por outro lado, em baixas parasitemias, h uma reduo da sua sensibilidade cerca de dez vezes, se comparado gota espessa. Imunotestes Tambm chamado de testes rpidos, os imunotestes para diagnstico de malria vm sendo amplamente avaliados. Recentemente, outro mtodo de diagnstico rpido foi desenvolvido. Tem a vantagem de capturar antgenos de P. falciparum e no P. falciparum. Trata-se de um teste baseado em fitas de deteco por imunocromatografia, o qual utiliza anticorpos monoclonais e policlonais, marcados com ouro e dirigidos contra a enzima desidrogenase do lactato especfica do parasito (pDHL) presente no sangue total do paciente. um mtodo bastante rpido, de fcil manuseio e que, dependendo de seus resultados, poder ser aplicado no campo quando indicado, levando-se em considerao o seu custo benefcio. Exames inespecficos: Hemograma A anemia um achado comum, geralmente do tipo normoctica e normocrmica. Anemias severas podem ocorrer em portadores de malria por P. falciparum, quando o nmero de formas assexuadas chega facilmente a 50.000 e mesmo a 100.000/mm3 de sangue. As infeces por P. vivax tm parasitemias usualmente entre 1.000 e 5.000 formas assexuadas/mm3 de sangue, sendo raras as parasitemias mais elevadas. Nos casos de infeces por P. malariae, mais raras entre ns, as parasitemias, geralmente, situam-se entre 100 e 500 parasitos/mm3 de sangue. As infeces por estes dois ltimos parasitos produzem graus de anemia menos significativos. Os portadores de malria podem apresentar leucopenia, entretanto, no raramente os leuccitos podem estar normais. Eventualmente, a leucocitose pode ocorrer, geralmente pela depresso imunitria que acompanha o doente da malria, predispondo-o a infeces concomitantes, geralmente por micro-organismos Gram-negativos. Na anlise diferencial dos leuccitos, costuma-se encontrar com mais freqncia uma linfocitose. As plaquetas, em geral, esto diminudas, sobretudo nos casos de malria por P. falciparum, nos quais possvel encontrar trombocitopenias inferiores a 20.000 plaquetas/mm3 de sangue.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Qualquer processo infeccioso, que tenha a febre como um dos elementos clnicos para nortear o diagnstico, se constitui em diagnstico diferencial com a malria, como, por exemplo, hepatites, leptospirose, pneumonia, infeco do trato urinrio, septicemias, meningoencefalites, febre amarela, calazar, dengue, etc. Em crianas que podem apresentar quadros clnicos mais variados e menos tpicos, h que excluir as outras doenas febris, tais

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como doenas infecciosas do trato respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral ou bacteriana. Da a importncia da confirmao diagnstica, por meio da gota espessa, antes da instituio do tratamento. H)TOXOPLASMOSE A toxoplasmose uma infeco parasitria causada por um protozorio, o Toxoplasma gondii, geralmente de forma oligoassintomtica e auto-limitada. A toxoplasmose assume maior relevncia no perodo gestacional, e se tornou mais importante com o aparecimento da infeco HIV/Aids e com incremento do nmero de transplantes, alm de outras condies imunodepressoras. AGENTE ETIOLGICO Toxoplasma gondii,

RESERVATRIO uma parasitose cosmopolita, cujo reservatrio natural o gato. O homem acidentalmente infectado. PREVALNCIA Prevalncia de toxoplasmose varia conforme a regio do mundo. Na Frana, algumas reas apresentam prevalncia superior a 80%, ao passo que no Japo no ultrapassa 10%. TRANSMISSO

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A toxoplasmose adquirida por meio da ingesto de alimentos, principalmente carnes cruas ou mal cozidas, de animais contendo cistos de Toxoplasma. Outra forma importante pela contaminao com fezes de gatos, os quais eliminam grande quantidade de oocistos durante a infeco aguda. No incomum que a infeco em crianas ocorra ao brincarem em caixas de areia, onde os gatos comumente defecam. A doena no transmitida de forma interpessoal, exceto nos casos de doao de rgo. Outra forma de transmisso da toxoplasmose a congnita. Para que ocorra a transmisso fetal de toxoplasmose, a me precisa adquirir a infeco durante a gestao, acometendo 40% dos recm-natos nesses casos. Assim, a infeco congnita no ocorre em mes que j tiveram infeco prvia, exceto quando ocorrer reativao por alguma forma de imunodepresso. ACHADOS CLNICOS A maioria

das

infeces

causadas

pelo

Toxoplasma

assintomtica. Toxoplasmose Ganglionar

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Aproximadamente 90% dos adultos e adolescentes imunocompetentes apresentam infeco assintomtica. Quando a toxoplasmose sintomtica, o perodo de incubao varia entre 10 e 20 dias. Na apresentao clnica tpica, ganglionar, o paciente apresenta aumento dos linfonodos da cadeia cervical, principalmente posterior, embora a doena possa acometer os linfonodos axilares, supraclaviculares e abdominais. A linfonodomegalia pode ser generalizada ou localizada, com gnglios indolores, elsticos e mveis. A localizao sub-occipital bastante freqente nessa forma da doena. A febre acomete mais de 50% dos pacientes sintomticos. Astenia, anorexia, mal-estar geral e cefalia so queixas comuns nos pacientes com toxoplasmose ganglionar. Mais de 30% dos pacientes apresentam esplenomegalia, ocorrendo hepatomegalia em 60% dos casos. Exantema, mialgia intensa, artralgia e odinofagia podem ser encontrados. Apesar da classificao da toxoplasmose como diferencial das linfoadenomegalias febris agudas (sndrome mono-like), a persistncia dos linfonodos pode durar por muitos meses, porm sem outras manifestaes da doena. Toxoplasmose em Pacientes Imunocomprometidos Nos pacientes com infeco pelo HIV/Aids e outras formas de imunossupresso (principalmente transplantes), a toxoplasmose ocorre como reativao da doena no sistema nervoso (apresentao mais freqente) e no pulmo, causando um quadro de encefalite e pneumonite, respectivamente. Na forma cerebral, podem ocorrer rebaixamento do nvel de conscincia, convulses e sinais neurolgicos focais diversos, caracterizados pela rea de comprometimento do sistema nervoso. Portanto, a neurotoxoplasmose entra no diagnstico diferencial de diversas doenas oportunistas neurolgicas no paciente com Aids e contagem de linfcitos T-CD4 menor que 100 clulas. Toxoplasmose Congnita O risco de transmisso da toxoplasmose aumenta com o decurso da gravidez, sendo de aproximadamente 15% no primeiro trimestre, 30% no segundo trimestre e 60% no terceiro trimestre. A gravidade de leses fetais inversamente proporcional idade da gestao, no momento em que se verifica a infeco materna. As calcificaes cerebrais so caractersticas e localizam-se geralmente no crtex, em ncleos da base e no tlamo. Os achados clnicos mais freqentes so: coriorretinite; cegueira; convulses; atraso do desenvolvimento neuropsicomotor; microcefalia; hidrocefalia; abaulamento de fontanela; meningoencefalite; estrabismo; hepatoesplenomegalia; erupo cutnea; petquias; ictercia; pneumonia. Toxoplasmose Ocular As leses retinianas podem ser isoladas ou mltiplas, unilaterais ou bilaterais. Ocorre principalmente entre a segunda e a terceira dcadas de vida, como conseqncia da reativao de foco ocular latente que se estabeleceu durante infeco congnita e que foi inaparente no recm-nascido. Os sintomas variam desde viso borrada, escotomas, fotofobia, dor e lacrimejamento, at a amaurose, quando h comprometimento macular. Na infeco aguda pelo T. gondii pode tambm ocorrer acometimento ocular, desde formas clnicas assintomticas at as

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previamente descritas. O exame de fundo de olho demonstra as leses retinianas, que lembram a coriorretinite por T. gondii. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Na toxoplasmose ganglionar, os diagnsticos diferenciais incluem as vrias doenas que apresentam linfoadenomegalia febril aguda ou sub-aguda, como citomegalovrus, infeco por vrus Epstein-Baar (mononucleose infecciosa), infeco aguda pelo HIV, infeco aguda pelo T.cruzi, linfoma, sfilis, doena da arranhadura do gato, tuberculose, sarcoidose e metstases de neoplasia maligna. A forma ocular deve ser diferenciada das outras uvetes de etiologia no infecciosa ou infecciosa, como: sfilis; citomegalovrus; vrus Epstein-Baar; tuberculose; HIV; hansenase; HTLV I/II; toxocarase e outras doenas que causam larva migrans ocular. Na forma congnita, devemos realizar o diagnstico diferencial com doenas como rubola, citomegalovrus, sfilis, Chagas e listeriose. EXAMES COMPLEMENTARES Exames Laboratoriais Leucopenia com linfocitose e possvel atipia linfocitria pode ser encontrada. A velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa (PCR) no costumam estar elevadas. Exames de transaminases podem estar levemente alterados. Na toxoplasmose congnita, podem ocorrer pancitopenia e alteraes no lquido cfalo-raquidiano. O exame de lquido cfaloraquidiano de pouca utilidade nesses casos, inclusive na neurotoxoplasmose de pacientes com Aids. A bipsia ganglionar no apresenta histopatologia clssica, realizando-se o diagnstico por exame imuno-histoqumico. Exames de Imagem A ultra-sonografia craniana, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica evidenciam a presena de alteraes sugestivas ou caractersticas de encefalite. A tomografia e a ressonncia do sistema nervoso so fundamentais na neurotoxoplasmose de pacientes com Aids, demonstrando leses arredondadas com edema, isoladas ou mltiplas com densidade aumentada, demonstrando realce em anel aps injeo de contraste. A ressonncia magntica pode evidenciar leses no demonstradas na tomografia. Exames Especficos Tanto para a toxoplasmose congnita quanto para a toxoplasmose adquirida, a pesquisa de anticorpos especficos por intermdio de testes sorolgicos constitui o mtodo habitualmente utilizado para a confirmao diagnstica. Os testes sorolgicos mais usados so a imunofluorescncia indireta e o teste imunoenzimtico (ELISA) detectando anticorpos da classe IgG, IgM e IgA. A demonstrao de anticorpos IgM geralmente utilizada como diagnstico de toxoplasmose recente, e serve para considerar o risco de transmisso para o feto. Os anticorpos IgG anti-Toxoplasma aumentam aps duas semanas de doena, e geralmente ficam positivos por toda a vida. O aumento de 4 vezes no ttulo de IgG pode significar reativao de doena em pacientes imunocomprometidos. Embora os anticorpos da classe IgM signifiquem doena recente, em alguns casos eles podem permanecer elevados por

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at um ano. Nesses casos pode-se utilizar a pesquisa de IgA antiToxoplasma, que costuma normalizar dentro de 6 meses aps a infeco Na toxoplasmose ocular, encontra-se no soro apenas baixos ttulos de IgG e ausncia de IgM-anti-Toxoplasma gondii. Na neurotoxoplasmose de pacientes com Aids, os anticorpos da classe IgG encontram-se geralmente em baixa concentrao no sangue, e os das classes IgM, IgA e IgE no so detectados, dificultando o diagnstico sorolgico. O teste da avidez de IgG outro exame que tambm pode ajudar no diagnstico de infeco recente, particularmente em gestantes, sabendo-se que na fase aguda da doena os anticorpos da classe IgG apresentam baixa avidez, aumentando assim que se afasta da infeco aguda. TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE As drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose so sulfadiazina, sulfametoxazol, pirimetamina, espiramicina e clindamicina. O cido folnico adicionado aos esquemas que contenham a pirimetamina devido mielotoxicidade. Na toxoplasmose ganglionar, o tratamento empregado quando a doena muito sintomtica, sendo desnecessrio nos casos leves. Quando optado pelo tratamento, utiliza-se a sulfadiazina associada a pirimetamina por quatro a seis semanas. Na toxoplasmose ocular, o esquema igual ao da ganglionar, associando-se 1 mg/kg de prednisona, reduzindo a dose em 5 mg a cada cinco dias. Em gestantes com suspeita de toxoplasmose aguda, inicia-se o tratamento com espiramicina, e tentase confirmar o diagnstico de infeco fetal pela reao em cadeia da polimerase no lquido amnitico. Em se comprovando a infeco fetal, trocar o tratamento para sulfadiazina com pirimetamina a partir da semana 21 de gestao. No caso de no se confirmar, manter a espiramicina. Outro esquema empregado a alternncia da espiramicina com a sulfadiazina mais pirimetamina a cada trs semanas. Na toxoplasmose congnita, o tratamento feito com doses calculadas por peso durante um ano. Tabela 1: Tratamento da toxoplasmose Causas Tratamento toxoplasmos sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 25 mg 24/24h + e ganglionar cido folnico 10 mg toxoplasmos sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 25 mg 24/24h + e ocular cido folnico 10 mg + prednisona 1 mg/kg/dia toxoplasmos e em gestantes Espiramicina 1 g 8/8h (no confirmado) toxoplasmos Espiramicina 1 g 8/8 h at 20 semanas de gestao. e em sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 50 mg 24/24h + gestantes cido folnico 15 mg a partir da semana 21 de gestao (confirmado) toxoplasmos sulfadiazina 1 g a 1,5 g 6/6h + pirimetamina 50 mg 24/24h

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e em + cido folnico 15 mg. Aps seis semanas, recomendado pacientes manter 50% das doses at nveis adequados de CD4 com Aids TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES A transmisso da toxoplasmose se d por ingesto de alimentos, principalmente carnes cruas ou mal cozidas ou por meio da contaminao com fezes de gatos. Outra forma de transmisso a congnita A toxoplasmose uma doena infecciosa que compromete uma grande parte da populao, mas raramente sintomtica. Pode ser uma doena definidora de Aids. A toxoplasmose pode apresentar-se na forma de uma sndrome febril aguda com linfadenomegalia em adultos jovens, coriorretinite ou doena congnita, quando afeta gestantes. Febre, linfadenopatia e hepatomegalia so os sinais mais encontrados na toxoplasmose linfoglandular. Na toxoplasmose congnita so encontrados hidrocefalia, microcefalia, retardo mental, hepatoesplenomegalia e alteraes hematolgicas. As alteraes laboratoriais mais freqentes encontradas so leucopenia com linfocitose e aumento de transaminases. O diagnstico da toxoplasmose geralmente sorolgico pelo encontro de IgM, embora outros testes podem ser teis. O diagnstico de toxoplasmose congnita durante a gestao feito por reao em cadeia da polimerase no lquido amnitico. Tomografia exame fundamental na neurotoxoplasmose de pacientes com Aids. O tratamento da toxoplasmose empregado na forma ocular, em pacientes imunodeprimidos e na forma congnita. Na toxoplasmose ganglionar, apenas os casos mais sintomticos so tratados. O tratamento da toxoplasmose baseado em sulfadiazina e pirimetamina.

5.MICROSCPIO PTICO O microscpio ptico um instrumento usado para ampliar e regular, com uma srie de lentes multicoloridas e ultravioleta capazes de enxergar atravs da luz, estruturas pequenas e grandes impossveis de visualizar a olho nu. constitudo por uma parte mecnica que suporta e permite controlar e por uma parte ptica que amplia as imagens. ESTRUTURA DO INSTRUMENTO Composio mecnica de um microscpio ptico Parte Imagem Descrio

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P ou base

Serve de apoio s restantes componentes do microscpio. E sustentar o microscpio em si.

Coluna Brao

ou

Fixo base, elementos.

serve

de

suporte

aos

outros

Mesa Platina

ou

Onde se fixa a lmina a ser observada, possui uma janela por onde passam os raios luminosos e tambm parafusos dentados que permitem deslocar a preparao. Pea ligada platina que possibilita mover a lmina, permitindo a melhor centralizao da mesma.

Charriot

Tubo ou canho

Suporta a lente ocular na extremidade superior.

Revlver ou ptico

Pea giratria que sustenta as objetivas.

Parte Condensador

Imagem

Diafragma

Lentes Objectivas

Descrio Conjunto de duas ou mais lentes convergentes que orientam e espalham regularmente a luz emitida pela fonte luminosa sobre o campo de viso do microscpio. constitudo por palhetas que podem ser aproximadas ou afastadas do centro atravs de uma alavanca ou parafuso, permitindo regular a intensidade da luz que incide no campo de viso do microscpio. Permitem ampliar a imagem do objecto 10x, 40x, 50x, 90x ou 100x. Existem: 1. o As objectivas de 10x, 40x e 50x so designadas objectivas secas pois entre a preparao e a objectiva existe somente ar. o As objectivas de imerso, uma vez que, para as utilizar, necessrio

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Lentes Oculares'

colocar uma gota de leo de imerso entre elas e a preparao, o qual, por ter um ndice de refraco semelhante ao do vidro, evita o desvio do feixe luminoso para fora da objectiva. Sistema de lentes que permitem ampliar a imagem real fornecida pela objectiva, formando uma imagem virtual que se situa a aproximadamente 25 cm dos olhos do observador. As oculares mais utilizadas so as de ampliao 10x, mas nos microscpios binoculares tambm existem oculares de 12,5, 8x e 6x.

Esquema do microscpio ptico. Operao A intensidade luminosa regulvel: aumenta-se a intensidade luminosa sobindo-se o condensador e abre-se o diafragma ou diminui-se a intensidade luminosa descendo o condensador e baixa-se o diafragma. A ampliao consiste no grau de aumento da imagem em relao ao objeto. A ampliao total obtida com o microscpio ptico consiste no produto da ampliao da objetiva pela ampliao da ocular. Esta, sem distoro, no ultrapassa as 1200x.

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O fator mais significativo para a obteno de uma boa imagem , contudo, o poder de resoluo, que corresponde distncia mnima que necessrio existir entre dois pontos para que possam ser distinguidos ao microscpio. Para o microscpio ptico essa distncia de 0,2 m devido ao comprimento de onda das radiaes visveis. Com efeito, a propriedade da ampliao s tem interesse prtico se for acompanhada de um aumento do poder de resoluo. No que respeita a microscopia ptica vulgar existem dois mtodos fundamentais de observao, de acordo com o tipo de preparao a observar: Se a lmina no est corada (exame a fresco): a observao feita com objetivas secas, do seguinte modo: 1. Desce-se o condensador e sobe-se o diafragma para que a iluminao no seja muito intensa, j que as lminas no esto coradas. 2. Com a objetiva de 10x escolhe-se o pormenor a observar. 3. Seguidamente foca-se com a objetiva de 40x, fazendo uma primeira aproximao da objetiva lmina por controlo visual externo, e s depois a focagem por afastamento usando o parafuso macromtrico e posteriormente o micromtrico para focagem final. Se a lmina est corada: a observao feita com objetivas de imerso, procedendo do seguinte modo. 1. Sobe-se o condensador, abre-se o diafragma e regula-se a iluminao da fonte luminosa no mximo, de modo a conseguir-se uma iluminao intensa, apropriada observao de lmina coradas. 2. Coloca-se na lmina uma gota de leo de imerso e procedese focagem. Primeiro aproximando a objectiva lmina com controlo visual externo, seguidamente a focagem propriamente dita com o parafuso macromtrico e finalmente o aperfeioamento da focagem com o parafuso micromtrico. Alguns microorganismos esto no limiar do poder de resoluo do microscpio ptico. A sua observao pode ser facilitada com o emprego de tcnicas especiais de microscopia ptica. Microscopia de fundo escuro uma aplicao do princpio de Tyndall. Assim os corpsculos a examinar so fortemente iluminados por feixes luminosos que penetram lateralmente, o que conseguido com condensadores especiais. Deste modo, a nica luz que penetra na objectiva a difractada pelas partculas presentes na preparao, pelo que passam a ser visveis em fundo escuro tambm. Microscopia de fluorescncia Permite observar microorganismos capazes de fixar substncias fluorescentes (fluorocromos). A luz UV, ao incidir nessas partculas, provoca a emisso de luz visvel e observa-se os microorganismos a brilhar em fundo escuro. Como exemplo, o bacilo da tuberculose fixa a auramina, pelo que o diagnstico da doena pode ser feito por microscopia de fluorescncia. Microscopia de contraste de fase

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Permite visualizao de microrganismos vivos, sem colorao, atravs do contraste devido diferena de fase dos raios luminosos que atravessam o fundo relativamente fase da luz que atravessa os microrganismos. Esta diferena de fase conseguida por utilizao de uma objectiva de fase, que consiste num disco de vidro com um escavao circular, de modo que a luz que atravessa a escavao tem diferena de 1/4 de fase em relao que travessa a outra poro do vidro. Assim, os objectos no corados podem funcionar como verdadeiras redes de difraco, pois os pormenores da sua estrutura resultam de pequenas diferenas nos ndices de refraco dos componentes celulares, e estes originam diferenas de fase nas radiaes que os atravessam.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana. 2 Ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.

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CHIEFFI, P. P. Parasitoses intestinais: diagnstico e tratamento. So Paulo: Lemos Editorial, 2001. GOLDMAN, L & BENNETT, J.C. Cecil. Tratado de Medicina, 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001 LEVENTHAL, R.; CHANDLER, R. Parasitologia Mdica. So Paulo: Editora Premier, 1997. NEVES, D. P. Parasitologia Humana. So Paulo: Atheneu. 2000 REY, L. Bases da Parasitologia mdica. Rio de Janeiro. GuanabaraKoogan, 2000. TIERNEY, L.M.; MCPHEE, S. J. & PAPADAKIS, M. A. Diagnstico & Tratamento. So Paulo: Atheneu Editora So Paulo Ltda, 2004. VERONESI, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Aheneu, 2007. WWW.medicinanet.net