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Dominique BOUCHARD

Clinique du Tondu et Théodore Ducos 33 Bordeaux


Fondation Bagatelle 33 Talence
Consultant au CHU Haut Lévèque 33 Pessac

FISTULES COMPLEXES : LE CHOIX DES ARMES ?

François PIGOT
Fondation Bagatelle 33 Talence
La fistulotomie !
En 1 temps…
La fistulotomie !
En 2 temps…

1° temps:
La fistulotomie !
En 2 temps…

2° temps:
La fistulotomie:
Peu d’échecs (1) :

Série ouverte prospective


le + de malades (201),
le + long suivi (65 mois) :
=> récidives: 1,5 % (Fucini91)
La fistulotomie:
Peu d’échecs (2) :
Études randomisées :
n Recul Fistulotomie Drainage P
(mois)

Tang96 55 12 0% 14 % 0,09

Ho97 52 16 0% 25 % 0,009

Schouten91 70 42,5 3% 41 % <0,0003


La fistulotomie:

Un risque élevé d’Incontinence « modérée » :

• 34-59 %, dont 5-15 % sévère,


études rétrospectives & prospectives en 1 ou 2
temps, suivi 2-9 ans
(Sainio85,Williams91,vanTets92,Graf95,KarriPeka97)
(Pescatori89,Fucini91,Lunniss94,Garcia-Aguilar00)
• Premier facteur d’insatisfaction,
Altère la qualité de vie d’1/2 des malades atteints.
(Garcia-Aguilar00)
Fistulotomie en 2 temps:

Mise à plat en 2 temps d’une fistule haute :

⇒ taux d’incontinence
comparable
à mise à plat en 1 temps des fistules basses.

études non contrôlées : 25 vs 21 % (Mylonakis01),


17 vs 17 % (Fucini91)
Seton lâche, à demeure:
Seton lâche, à demeure:

Aucune modification de la continence,


MAIS
• Crohn :
50 % de récidive de l’abcès seton en place (Makoviec 92).
ablation => >1/3 de récidives précoces …et > 3/4 de
récidives lointaines (60 mois).
(Faucheron96, Williams91, Bernard86,Buchanan04)
• Non Crohn :
suivi 10-16 mois récidive 4-13-56%.
(Lentner96, Brühl86, Thomson89)
Flap intrarectal ou lambeau rectal
confectionné pour oblitérer l’orifice interne
Flap intrarectal :

Séries ouvertes de fistules d’origine cryptique


primitives (rétrospectives, prospectives)

ref N Suivi Succès Incontinence


(mois) (%) (%)
Aguilar85 151 8-84 98,5 10

Lewis90 11 29 90 0

Kreis98 24 48 Nd 8

Schouten99 44 12 75 35

Ortiz00 118 12 93 8
Colle biologique:
Colle biologique:
Efficacité:
• > 250 malades publiés, suivi: 6-28 mois.
• Pas de trouble de la continence signalé.
• Guérison:
Fistules anopérinéales # 30-70 %
Fistules rectovaginales # 50 %
Colle biologique:

• 1 essai randomisé (Lindsey DCR 02) (1)


43 fistules « complexes » et « simples ».

21chirurgie 22 colle
7 opérées 14 setons
8 mois
10 opérées 11 setons 12 cicatrisées
cicatrisées non cicatrisées 10 non cicatrisées
IA=0 IA=0
Colle biologique:

• 1 essai randomisé (Lindsey DCR 02) (2)


Fistules « simples » :
 colle : 2/6 puis 3/6 (50%) cicatrisées
 chirurgie : 7/7 fistulotomies (100%) cicatrisées
Fistules « complexes » :
 colle : 6/13 puis 9/13 (69%) cicatrisées
 chirurgie : 2/16 (seton, flap) (13%) cicatrisées
Colle biologique:

• 1 essai prospectif (Buchanan DCR 03)


22 patients sans trajet secondaire à l’IRM, 21 setons en
place depuis 1-24 mois
– 17 cicatrisés à 14 jours (82 %)
– MAIS: 3 cicatrisés à 16 mois (14 %), bonne valeur
prédictive de la persistance du trajet à l’IRM
postopératoire.
Colle biologique:

Facteurs pronostiques positifs/négatifs:


• fistule anopérinéale / recto ou anovaginale
• fistule anale / rectale
• longueur trajet > 3,5 cm
• absence de diverticule
• non Crohn
• non HIV +
Colle biologique:

Points techniques importants: (1)


• Éliminer les diverticules:
drainage prolongé, IRM, examen peropératoire.
• Abraser le conduit fistuleux.
• Bien inonder en une fois le trajet sur toute sa longueur:
cathéter introduit jusqu’à l’orifice interne.
• Ne pas dissoudre la colle: antiseptiques, tulle gras….
Colle biologique:
Points techniques importants: (2)
• Ajout d’antibiotiques et fermeture de l’orifice interne :
75 pts; succès 27 mois après un traitement

+AB (24) fermeture (25) +AB & fermeture (26)


21% 40% 31 % p=0,35

(Singer DCR04)
Colle biologique:

Points techniques importants (3):


• Colle biologique plus flap muqueux ou cutané?
46 fistules anales (ØCrohn); succès à 10 mois.

Flap sans colle Flap avec colle

79 % 55 % p<0,05

(Clark DCR 04)


Colle biologique:

Les inconnus :
• Ralentir la dégradation de la thrombine ?
• Réinjection peu efficace, mieux si ciblée ??? Possible
dès 3 semaines en l’absence de suppuration.
COLLE BIOLOGIQUE

Résultats de l’étude du GETAID


Pour les fistules dans la maladie de Crohn

>> 50 % de rémission complète à 2 mois pour les


fistules basses ( colle vs placebo)…. Et seulement 25 % de
rémission pour les fistules complexes ( pour lesquelles
l’espoir était fondé car le traitement est plus lourd et
aléatoire avec les techniques classiques)
>> A quand une étude où l’on pourra associer colle et
infliximab ??
En conclusion, les indications à retenir

Fistule ano-périnéale simple (basse) :


Fistulotomie.

Fistule ano-périnéale complexe (haute, Crohn,


postchirurgicale):

Flap Colle
facilité d’exécution - +
chances de guérison + -
préservation de la continence +/- +