REPUBLICA BOLIVARIANA VENEZUELA

MODELO 18-08
Pg. 1 de 2

MISION MDICA CUBANA

HISTORIA CLNICA GENERAL PARA PACIENTES INGRESADOS

DATOS GENERALES

Historia Clnica No: ____________

Nombre(s):________________________________________
Apellidos: _________________________________________
Edad: _______
Sexo: _______ Raza: ______________
Cdula: ____________
Telfono: _________
Direccin Particular: ____________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A.
Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________
Telfono: _________
Direccin Particular: ____________________________________
INGRESO EN:
Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______
Diagnstico al ingreso:__________________________________________
Fecha de Ingreso: _________
Hora:_____________
Fecha de Egreso: _________
Hora:_____________
Diagnstico al Egreso: _________________________

Dr. (a).que realiza el ingreso:______________________________________

Firma: __________________

MODELO 18-08

Pg. 2 de 2

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
HISTORIA CLNICA GENERAL (CONTINUACIN)
Fecha: ________ Hora:________
Motivo de Ingreso:__________________________________________
Historia de la enfermedad actual: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________
Antecedentes patolgicos personales:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
Antecedentes patolgicos familiares:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
Hbitos txicos: Caf: ________ Tabaquismo: ________ Alcohol: __________
Drogas: __________ Otros: ___________
Alergia a Medicamentos: __________________________
Operaciones: __________________________________

Paciente:
Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______

MODELO 18-09

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El
que
suscribe_____________________________________
de
nacionalidad
______________________ con identidad nmero ______________________ autorizo la
realizacin de _______________________________________y sus tcnicas afines
necesarias para el diagnstico y tratamiento de mi enfermedad.
He sido informado que los procederes __________________________________poseen
un mnimo de complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente.
Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarn en
el marco del ms estricto rigor cientfico y de las normas establecidas.
Libero a la institucin de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que
pudieran producirse por la realizacin de este proceder.
Consiento: Que se me realice el estudio ______________________________en el
Centro

Mdico

de

Diagnstico

Integral

____________________________

_______________.

Nombre del paciente ------------------------------------------------------- Firma -------------Nombre del familiar o representante ------------------------------------ Firma --------------

__________________, ______de__________________ del 20_____

Municipio
da
mes

MODELO 18-10

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:_________________HC:_______

MODELO 18-11

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
INTERROGATORIO POR SISTEMAS

A. Respiratorio: ________________________________________________
_____________________________________________________________

A. Cardiovascular: _____________________________________________
_____________________________________________________________
A Digestivo: __________________________________________________
_____________________________________________________________
A: Genitourinario: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Hemolinfopoytico: _____________________________________________
_____________________________________________________________
Endocrino:
Obsttricos: Gestaciones: _______ Abortos: _____ Partos: ____
Eutcico: ________ Distcico: ____________
Ginecolgicos: _______________________________
SOMA: ____________________________________________
SNC: ______________________________________________
Otros antecedentes de inters:

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-12
Pg. 1 de 2

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

EXAMEN FSICO Y POR APARATOS

GENERAL
EXAMEN
Hbito corporal
Facie
Marcha
Piel
Mucosas
TCS
N- Negativo

NE

Describir lo positivo

P- Positivo y NE- no explorado.

Peso: _________

Talla: _________ Valoracin Nutricional: ____________

REGIONAL
EXAMEN
Crneo y cara
Cuello
Trax
Abdomen
Columna
Extremidades
N- Negativo

Paciente:

NE

P- Positivo y NE- no explorado.

Describir lo positivo

Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MODELO 18-12
MISION MEDICA CUBANA
Pg. 2 de 2
POR APARATOS
A. Respiratorio
N P NE
Describir
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
F respiratoria:
A.C. V.
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
A. Digestivo
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
A. Genito Urinario
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Hemolinfo
Inspeccin
Palpacin
Endocrino
Inspeccin
Palpacin
SOMA
Inspeccin
Palpacin
SNC
Facie
Marcha
Actitud ante el lecho
Tono y Trofismo
Fuerza Muscular
Reflectividad
Sensibilidad
Pares craneales
N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.
Tensin Arterial: _____Pulso Radial: _____ID: _______________________

Paciente: Nombre(s)______________Apellidos:________________HC:_____
MODELO 18-13

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
DISCUSIN DIAGNSTICA

Paciente:

Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-14

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
RESULTADOS DE COMPLEMENTARIOS

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-21

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
HOJA DE EGRESO
Motivo de Ingreso: ________________________________________________
Resumen Sindrmico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Datos positivos al Exmen Fsico: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evolucin: ____________________________________________________
Diagnstico Definitivo: ___________________________________________
Recomendaciones para su seguimiento:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Indicaciones
Mdicas:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________
Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estada:_______
Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____
Causas de Muerte:
a) ________________________________________________________
Causa Directa

b) ________________________________________________________
Causa que ocasion lo anotado en a)

c) ________________________________________________________
Causa que ocasion lo anotado en b)

Dr. (a) _______________________________________________

FIRMA:_______________________
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

MODELO 18-16

ENFERMERA: FECHA: ................

PARAMETROS 0
7
T/A mm/Hg
F/C lpm
F/R rpm
PVC cm/H2O
Temperatura
Saturacin de
Oxigeno

0
8

0
9

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

0
1

0
2

0
3

0
4

0
5

0
6

0
7

I N G R E S O S

E G R E S O S

CONTROL

AVP:

Das.

T/E:

Das.

SNG:

Das.

Paciente:
Nombre(s)_____________________Apellidos:_______________________________HC:____________

SV:

Das

TOTAL

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

MODELO 18-17

SIGNOS VITALES
Fecha

Hora

Turno

Temp

TA

FC

FR

Firma

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-15

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA
MISCELANEA

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-20

REPBLICA BOLIVARIANA VENZUELA

Pg. 1 de 2

MISIN MDICA CUBANA

INFORME OPERATORIO
CENTRO MEDICO DE DIAGNSTICO INTEGRAL: ___________________________________
ESTADO: ______________________________

MUNICIPIO: ________________________

____________________________________________________________________________
PACIENTE 1er. Apellido

2do Apellido

Nombres

Historia Clnica
No. ____________

____________________________________________________________________________
Edad: ________

Sexo:

Masculino.

Femenino

____________________________________________________________________________
CIRUJANO: __________________________

Anestesista: _________________________

1er AYUDANTE: ______________________

_________________________

OTROS AYUDANTES: _________________

_________________________

____________________________________
Clasificacin de la Operacin
Limpia

Agente Anestsico: ____________________

Limpia Contaminada

Contaminada

Sptica

___________________
Mtodo Anestsico: ___________________

____________________________________________________________________________
Operacin: Mayor
Electiva

Menor

Tcnica: Abierta

Acceso Mnimo

Urgente

Diagnstico Clnico: ____________________________________________________________

Operacin Realizada: __________________________________________________________
Descripcin del Acto Operatorio: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Accidentes Ocurridos: __________________________________________________________
Exmenes Radiogrficos Operatorios: _____________________________________________
Contraste Usado: _____________________________ Concentracin: ___________________
Resultado: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sutura Empleadas: ____________________________________________________________

MODELO 18-20

Pg. 2 de 2

Drenaje SI

NO

Tipo: _______________ Va de exteriorizacin: ____________________

Otras Operaciones Realizadas: __________________________________________________

____________________________________________________________________________
Diagnstico Operatorio: _________________________________________________________
Piezas enviadas al Dpto. Anatoma Patolgica: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Muestras enviadas al Laboratorio: ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Total de Lquidos Administrados

CC

Cantidad de Lquido en el Aspirador

CC

____________________________________________________________________________
Sangre
____________________________________________________________________________
Plasma

Cantidad de Compresas Utilizadas

____________________________________________________________________________
Dextrosa

Glucosa

Grandes

____________________________________________________________________________
Electrolitos (Especificar)

Medianas

____________________________________________________________________________
Chicas
____________________________________________________________________________
Estado al salir del Saln de Operaciones: Satisfactorio

No Satisfactorio

Fallecido

Pulso: _____ T.A. __________ Reflejos: ______________ Respiracin: _________________

Fecha: D_________ M ___________ A ________ Hora Comienzo _______ A.M. __ P.M. ___
Hora terminacin _______ A.M. __ P.M. ___
Sala: ___________________ Cama: _____ Enfermera: _____________________________
Mdico de Asistencia: _________________________________________________________
FIRMA:_____________________

MODELO 18-24

REPBLICA BOLIVARIANA VENZUELA

MISIN MDICA CUBANA

INDICACIONES MDICA
Fecha/
Hora

Indicaciones Mdicas

7am-3pm

3pm-11pm

11pm 7am

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:__________