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Oftalmologia CONCEPTO DE GLAUCOMA

Prof. Dr. Roberto Sampaolesi1.jpg (3333 bytes) Profesor Emrito de Oftalmologa, UBA ExProfesor Titular Universidad del Salvador Consultor de Oftalmologa Hospital de Clnicas

Concepto de glaucoma El concepto de la enfermedad de glaucoma en los ltimos 20 aos ha confirmado el clsico esquema de Goldmann y Leydhecker (1959): hipertensin ocular dao del nervio ptico- dao del campo visual. Estos 3 perodos de la enfermedad en la actualidad se denominan perodo hipertensivo, Preperimtrico y Perimtrico (Figura 1).

Estas 3 manisfestaciones ocurren en forma sucesiva. Se crea que entre cada uno de estos 3 perodos transcurran aproximadamente 10 aos. Sin embargo, estufios realizados un poco ms tarde por el sucesor de Goldmann, Niesel, mostraban que el lapso entre los 3 perodos dependa del grado de perfusin del nervio ptico. Cuando la perfusin era mala, el paso de un perodo a otro era corto y no as cuando era muy buena, porque el mecanismo de autorregulacin de la retina funcionaba bien. La figura 2 explica de una manera clara (Niesel) la duracin de cada perodo segn el flujo del nervio ptico. La perfusin de la cabeza del nervio ptico est explicada por la frmula: V + PA PO __________ R V = flujo PA = presin arterial PO = presin intraocular R = resistencia

En las ordenadas en la figura 2, los nmeros de la izquierda representan la presin arterial, y los de la derecha, la PO. En las abscisas fugura el tiempo de evolucin. Cuando la resistencia es muy alta (menor flujo), el tiempo de evolucin es muy corto (curva superior); cuando la resistencia es baja (flujo muy bueno), el tiempo de evolucin es largo (curva inferior); cuando la resistencia es mediana, el tiempo de evolucin es intermedio a las dos anteriores (curva del centro). En el primer perido, de hipertensin ocular, el aumento de la presin ocular se monitorea con la Curva Diaria de Presin, realizada con tonometra de aplanacin (en la actualidad los tonmetros de aplanacin caseros, home-tonometers, desarrolados por Draeger en Alemania y Zeimer en estados Unidos, facilitan la realizacin de este exmen y alivian la tarea del oftalmlogo). Es tambin importante el Monitoreo de la Presin Arterial, que se debe realizar tambin durante las 24 horas, para saber si por la noche, entre las 24 y las 6 hs., la presin diatlica se encuentra por debajo de 60 mmHh. Si as ocurre, esa hipotensin da lugar a una hipoperfusin del nervio ptico, que acelera el paso al segundo perodo. PERIODO PRE-PERIMETRICO En el segundo perodo, pre-perimtrico, comienza el dao de la cabeza del nervio ptico. En este perodo, adems de la oftalmoscopa, es importante la Tomografa Confocal (HRT) del Nervio Optico. En primer lugar, para poder clasificar estado evolutivo en normal, borderline, fase I, fase II, fase III, fase IV (Figuras 3 y 3b).

Los valores normales medios, mximos y mnimos de los parmetros del nervio ptico estudiados y medidos en el HRT, figuran en la Tabla 1. En segundo lugar, el estudio con el HRT permite detectar muy fcilmente y en forma precoz los defectos de fibras localizados, generalmente a partir de un notch de papila. En tercer lugar, permite controlar la evolucin de la neuropata ptica glaucomatosa, con un programa especial que estudia el nervio ptico en dos pocas diferentes y calcula las diferencias en cada parmetro. Finalmente, en cuarto lugar, permite diagnosticar la neuropata ptica glaucomatosa en sus primeros perodos, en que se presenta como papila pseudonormal. Esto se debe a que el nervio ptico comienza a deteriorarse en la zona temporal inferior. Como este deterioro es pequeo, si se analiza, por ejemplo, el ANR en los 360 grados, el efecto se diluye y las cifras obtenidas son normales. En cambio, si se analiza slo el sector temporal, las cifras del volmen del ANR son patolgicas. Adems de la tomografa confocal, se debe realizar el estudio de la perfusin del nervio ptico con el SLDF: SCANNING LASER DOPPLER FLOWMETRY, para estudiar el flow, el volmen y la velocidad de la sangre en el anillo neurorretinal (ANR), en la retina nasal y en la retina temporal. Los valores normales del flujo retinal se encuentran entre 400 y 700 (unidades relativas). El segundo disertante de ese curso se ocupr de este tema. PERIODO PERIMETRICO

En el tercer perodo, perimtrico, se estudia el campo visual con la perimetra esttica, automtica, computarizada, y se deben subdividir las lesiones de acuerdo a los ndices visuales: defecto medio y prdida de la variancia corregida, en normal, borderline, fase I, fase II o Fase III, de acuerdo a las normas internacionales que establecen claramente la forma del defecto, los clusters, y la cantidad de disminucin de la sensibilidad diferencial a la luz en decibeles (dB).

En el centro de la evolucin del nervio ptico es muy importante utilizar programas perimtricos como el PeriData del Octopus, o similares en otros equipos, porque tiene dos ventajas fundamentales: primero, analiza varios campos visuales, desde 3 hasta la cantidad que se desea, con un anlisis estadstico, lo cual es imposible realizar comparando los campos entre s. Como segunda ventaja, ofrece al oculista un campo visual final, resultado de este estudio, donde no es necesario leer la evolucin de los ndices, sino que cuando hay lneas horizontales indica mejora, verticales, empeoramiento, y pequeos cuadrados blancos y negros como tablero de ajedrez, fluctuacin no significativa. Una curva de Bebie que aparece al lado de este campo indica como ha variado la sensibilidad en los distintos puntos que la componen (Figura 4).

En los ltimos aos se ha desarrollado la perimetra azul-amarillo, que pone en evidencia las lesiones del campo visual con aterioridad a la perimetra que acabamos de describir. De esta manera, el perodo preperimtrico se acorta y las lesiones se pueden detectar con anterioridad. Sin embargo, hasta el momento esta perimetra, lleva alrededor de media hora, necesita un tiempo previo de adaptacin a la oscuridad de otra media hora y los valores hallados deben ser corregidos de acuerdo a la absorcin luminosa del cristalino. Esta correccin debe hacerse con un equipo especial actualmente en construccin , que es el que ha utilizado Airaksinen. Todo esto hace que sea difcil an introducirla en la prctica diaria. Todo lo

contrario ocurre con un nuevo programa desarrollado por Octopus, y cuya idea principal y diseo pertenecen al Dr. Gonzlez de la Rosa, el programa TOP, que en un tiempo de 2 minutos y 30 segundos para cada ojo, obtiene un campo visual muy fiel, casi idntico, o con pocas diferencias, comparado con el G1, que se realiza en el permetro 1-2-3 o con el G2, que se realiza en el permetro 101. la utilidad de este programa ha sido enfatizada por Flammer en Suiza y por Drance en Canad. Nosotros lo utilizamos como programa de screening y luego realizamos un estudio mas minucioso con el G1 o el G2. Es necesario aadir a todo lo que acabamos de decir las conclusiones de un trabajo publicado por Drance y col. Realizado en Canad. Estos autores, estudiando a un grupo de pacientes con el HRT, afirman que son capaces de predecir la aparicin de un defecto campimtrico inicial. Adems de la perimetra que acabamos de describir, es tambin importante la perimetra automtica de flicker, que tambin pone de manifiesto con anterioridad las lesiones localizadas de haces de fibras. En la mayor parte de los departamentos de glaucoma de los servicios de oftalmologa actuales, tanto de nuestro pas como del exterior, no se estudian muy bien estos distintos factores que acabamos de analizar y entonces se observa que le es muy difcil saber en que estado de evolucin se encuentra un glaucoma de ngulo abierto y, por consiguiente, la oportunidad de la indicacin mdica o quirrgica es deficiente. Se dan casos en los que se hace una indicacin quirrgica cuando sta en realidad eramdica solamente, y se dan casos en la que se contina con la teraputica mdica hasta estados finales, en donde quedan slo 10 grados de campo visual de visin, a los que se llega con una teraputica mdica realizada durante 15 o 20 aos. Tambin es necesario que el residente y el mdico oftalmlogo sepan, por s mismos, realizar un monitoreo de la presin ocular, un estudio topogrfico del nervio ptico, un flujo retinal, y que sepan realizar tambin por s mismos un campo visual computado. Slo de esta manera podrn controlar si los tcnicos realizan estos estudios en forma correcta o incorrecta. En la Figura 5 se puede apreciar un esquema que el mdico oftalmlogo debe colocr en la parte superior de la historia clnica. A la izquierda, IOP significa presin intraocular, y se debe marcar cual ha sido el nivel mas alto; en el nervio ptico se marca con un color si es normal, borderline, fase I, fase II, fase III o fase IV; donde dice campo visual se colorea normal, borderline, fase I, II o III. De esta manera se podr colorear finalmente hipertensivo, pre-perimtrico o perimtrico. Un esquema para cada ojo. De este modo, cuando le llegue una historia clnica, rpidamente sabe el perodo de evolucin de la enfermedad que corresponde a ese paciente, sin tener que ir a estudiar cada una de las fases o los ndices visuales en las distintas tomografas y perimetras. Es una forma muy prctica de poder contar con un resumen total sobre el paciente al que se va a controlar.