Examen del Corazon

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiologa

Del examen fsico segmentario: Examen del corazn

Objetivos: 1. Aprender a examinar el corazn Conceptos de anatoma y fisiologa . El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se ubica en la regin ms posterior. Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes. La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole ( dbito sistlico ) y la frecuencia cardaca . A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos ( precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse ( poscarga ). El volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga. El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la

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aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T". La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja. En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas. Ruidos cardacos. Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R 1 ) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M 1 ) y tricspide (T 1 ). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R 2 ). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2 ), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2 ), que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos. Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop ) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, ... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop ...). Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R 3 y R4 ), que no siempre estn presentes. El tercer ruido (R 3 ) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R 4 ), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido. Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco:

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Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas: a. En la sstole: 1. Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R 1 ) al cerrarse las vlvulas mitral (M 1 ) y tricspide (T 1 ). Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior. b. En la distole: 1. Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R 2 ), con su componente artico (A2 ) y pulmonar (P2 ). Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R 3 ). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R 4 ). Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Pulso venoso yugular . Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de Cuello): a. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. 2. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso "x". En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente).

Examen del corazn . El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Fsico General). Inspeccin y palpacin . Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.
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En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn ( pex cardaco ), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud ( hipercintico ) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. Percusin. Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. Auscultacin. Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R 3 ) y cuarto ruidos (R 4 ), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4 . La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3 , R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de
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identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin. Focos o sitios de auscultacin . Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores ( foco mitral ). Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo ( foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo ( foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo ( foco pulmonar secundario ), pero podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal ( foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio . Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin). Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos. Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2 , a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop . Si la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso. En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2 . El componente artico (A2 ) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2 ) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia). El tercer (R 3 ) y cuarto (R 4 ) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin,

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como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R 4 ); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R 3 ). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4 -R1 -R2 y una onomatopeya ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1 -R2 -R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia. Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, peso son ms infrecuentes. Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una fase del ciclo.

Principales caractersticas de los ruidos cardacos: R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la sstole; en estos casos, conviene pal

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