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Agencia Tributaria
MINISTERIO DE ECONOMA Y HACIENDA
Telfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es

Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF

Rendimientos del trabajo y de actividades econmicas, premios y determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta

Modelo

Declaracin - Documento de ingreso

Devengo (2)

110
Perodo

Ejercicio

Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

110772581620 6

E1;:}In6
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuacin. NIF

Apellidos y nombre o razn social

I.

Rendimientos del trabajo

N. de perceptores
Importe de las percepciones

Importe de las retenciones 03

Importe de los ingresos a cuenta

Rendimientos dinerarios ........................................

Rendimientos en especie .......................................

01
N. de perceptores

02
Valor percepciones en especie

04
N. de perceptores

05

06

II.

Rendimientos de actividades econmicas

Importe de las percepciones Importe de las retenciones

Rendimientos dinerarios ........................................

07
N. de perceptores

08
Valor percepciones en especie

09
Importe de los ingresos a cuenta
12

Rendimientos en especie .......................................

10

11

III. Premios por la participacin en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

Liquidacin (3)

N. de perceptores

Importe de las percepciones

Importe de las retenciones

Premios en metlico ............................................... Premios en especie ................................................

13

14
N. de perceptores
Valor percepciones en especie

15
Importe de los ingresos a cuenta 18

16

17

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes pblicos
N. de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones

Percepciones dinerarias .........................................

19 N. de perceptores

20
Valor percepciones en especie

21
Importe de los ingresos a cuenta
24

Percepciones en especie ......................................

22

23

V. Contraprestaciones por la cesin de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artculo 92.8 de la Ley del Impuesto
N. de perceptores

Contraprestaciones satisfechas

Importe de los ingresos a cuenta 27

Contraprestaciones dinerarias o en especie .............. 25

26

Total liquidacin
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) ............. 28
A deducir (exclusivamente en caso de declaracin complementaria):

Resultados a ingresar de anteriores declaraciones por el mismo concepto, ejercicio y perodo ................ 29
Resultado a ingresar ( 28 - 29 ) .......................................................................................................................... 30

Ingreso efectuado a favor del Tesoro pblico. Cuenta restringida de colaboracin en la recaudacin de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.

Negativa (5)

Ingreso (4)

Declaracin negativa

Importe del ingreso .........

(casilla 30 )
Forma de pago:
Entidad
Sucursal

I
E.C. adeudo en cuenta
Nmero de cuenta

Complementaria (6)

En efectivo
DC

Cdigo Cuenta Cliente (CCC)

Si esta declaracin es complementaria de otra declaracin anterior correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo, indquelo marcando con una "X" esta casilla.

Declaracin complementaria
En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante identificativo de la declaracin anterior.

,a

de

de

Firma (7)

Firma:

N. de justificante:

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en sus defecto, firma autorizada

Ejemplar para el declarante

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Declaracin - Documento de ingreso

Devengo (2)

110
Perodo

Ejercicio

Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

110772581620 6

E1;:}In6
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuacin.
NIF
Apellidos y nombre o razn social

Liquidacin (3)

Ingreso efectuado a favor del Tesoro pblico. Cuenta restringida de colaboracin en la recaudacin de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.

Negativa (5)

Ingreso (4)

Declaracin negativa

Importe del ingreso .........

(casilla 30 )
Forma de pago:
Entidad

I
E.C. adeudo en cuenta
Nmero de cuenta

Complementaria (6)

En efectivo
DC

Cdigo Cuenta Cliente (CCC)

Si esta declaracin es complementaria de otra declaracin anterior correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo, indquelo marcando con una "X" esta casilla.

Sucursal

Declaracin complementaria
En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante identificativo de la declaracin anterior.

,a

de

de

Firma (7)

Firma:

N. de justificante:

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en sus defecto, firma autorizada

Ejemplar para la Entidad colaboradora - AEAT

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