DISEO DE UN PROGRAMA DE AUDITORIA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN Y URGENCIAS EN LA E. S. E.

CENTRO UNO PUNTO DE ATENCIN PIENDAMO DEPARTAMENTO DEL CAUCA

ANGELA MARCELA NIETO DORADO OLGA PATRICIA MANRIQUE CASTAO GLORIA EUGENIA ERAZO OSORIO

Director Metodolgico Docente MARTHA LUCIA ACOSTA RANGEL

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA X COHORTE EN ESPECIALIZACION EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD POPAYAN 2010
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PAGINA DE ACEPTACIN

Popayn, Enero 07 de 2011

TABLA DE CONTENIDO

Pgina INTRODUCCION 1 1.1 1.2 1.3 PROBLEMA ANTECEDENTES DESCRIPCIN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIN DEL PROBLEMA 12 12 13 14

2 2.1

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

15 15

2.2 3. 3.1 3.2 3.3 4. 4.1 4.1.1 4.1.2

OBJETIVOS ESPECFICOS JUSTIFICACION JUSTIFICACION TERICA JUSTIFICACION PRCTICA JUSTIFICACION METODOLOGICA MARCO DE REFERENCIA MARCO TEORICO Aspectos generales El papel de la auditoria en el rea de la salud

15 16 16 17 17 18 18 18 20

Pgina 4.1.3 4.2 Fallas comunes en el proceso de facturacin de Servicios de salud. MARCO CONCEPTUAL 21 22
2

4.3 4.4 4.4.1 4.4.1.1 4.4.1.2 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.5 5 5.1 5.1.1 5.2 5.2.1 5.3 5.3.1 6. 7

MARCO LEGAL MARCO CONTEXTUAL O ESPACIAL Macro-localizacin Colombia Departamento del Cauca Micro-localizacin Municipio de Piendam Municipio de Piendam E. S. E. Centro Uno MARCO TEMPORAL DISEO METODOLOGICO TIPO DE INVESTIGACION Descriptiva METODO DE LA INVESTIGACION Cuantitativa MUESTRA Y RECOLECCIN DE DATOS Instrumento de recoleccin de datos ANALISIS DE LOS DATOS DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PREVIA EN LA E.S.E CENTRO UNO PUNTO DE ATENCION PIENDAMO

24 30 30 30 33 35 35 38 39 41 41 41 41 41 41 44 46 54

Pgina 7.1 OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN 54

7.1

OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE

54

FACTURACIN 7.2 OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE 7.3 7.4 FACTURACIN ALCANCE DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN JUSTIFICACIN DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE 7.5 7.6 FACTURACIN COMPETENCIAS QUE DEBE DESARROLLAR UN PROFESIONAL EN AUDITORA PREVIA CONTENIDO PROGRAMTICO DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL 7.6.1 7.6.2 7.7 PROCESO DE FACTURACIN Bases normativas y conceptuales del sistema Herramientas de la auditoria previa en salud METODOLOGA DEL PROGRAMA DE AUDITORA EN EL PROCESO DE FACTURACIN Pgina 7.8 EVALUACIN DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN ELPROCESO DE FACTURACIN 7.9 PROGRAMA DE AUDITORIA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFA. 60 58 57 56 56 57 56 56 55 55 54

LISTA DE FIGURAS

Pgina Figura 1 Figura 2. Figura 3. Componentes de la calidad Mapa de Colombia Mapa del departamento del Cauca Figura 4. Empresa social del estado E.S.E Centro Uno Punto Piendamo 38 19 32 34

LISTA DE FORMATOS

Pgina Formato 1. Lista de chequeo de facturas 45

LISTA DE TABLAS

Pgina Tabla 1. Glosas mes de Agosto de 2010 Tabla 2. Glosas mes de Septiembre de 2010 Tabla 3. Glosas mes de Octubre de 2010 Tabla 4. Consolidado de hallazgos encontrados, expresados En trminos econmicos en la E. S. E. Centro Uno 51 49 47 46

punto de atencin Piendam - Cauca

LISTA DE GRFICOS

Pgina Grfico 1. Glosas mes de Agosto de 2010 Grfico 2. Glosas mes de Septiembre de 2010 Grfico 3. Glosas mes de Octubre de 2010 49 48 46

INTRODUCCIN

Uno de los problemas ms representativos a los cuales se han visto enfrentadas la mayor parte de las instituciones de baja complejidad, lo constituye las fallas recurrentes en el proceso de facturacin, siendo ste la causa ms importante por la cual no se oportuna. recuperan los recursos econmicos de manera rpida y

Sin embargo, aunque la institucin dispone de los recursos econmicos, necesarios y cuenta con el talento humano requerido para desarrollar el programa de control interno, ste a su vez enfoca sus esfuerzos en desarrollar estrategias dirigidas a regular el sistema de contratacin laboral de sus colaboradores, evitando con ello futuros conflictos legales de carcter laboral, dejando de lado el control y seguimiento a los dems procesos fundamentales de la institucin.

Razn por la cual, hasta la fecha no se ha implementado en ninguna institucin del departamento del Cauca, un programa de auditora como estrategia para contener y eliminar las glosas en su proceso de facturacin, con el objetivo de facilitar los procedimientos necesarios para la recuperacin del recurso econmico y as
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lograr el cubrimiento integral en sus procesos asistenciales y administrativos de forma eficiente y con calidad.

Por tanto, el presente proyecto Programa de Auditoria Previa al proceso de Facturacin, se constituye en una herramienta administrativa y financiera, innovadora de gran poder, que al ser implementada como un proceso ms dentro de la institucin, se convertira en el apoyo ms importante a nivel interno del que este organismo pueda disponer, ya que la auditoria previa se transforma en sinnimo de mejora continua a todos y cada uno de los procesos representativos para la misma. Tomando especficamente el proceso de facturacin, el objetivo fundamental de la implementacin del programa, estara enfocado a la reduccin mxima de glosas ya que el proceso de auditora previa, les permitira a los colaboradores de la institucin desarrollar una cultura de excelencia en la prestacin de los servicios de salud.

El proyecto se desarrolla a travs de los siguientes captulos descritos a continuacin: Inicialmente, se realiza una presentacin oficial del proyecto y su temario, Primero: PROBLEMA, se realiza una descripcin de anlisis de la problemtica planteada y como se formula la discusin; segundo, OBJETIVOS, se define la meta a cumplir con el proyecto planteado para el alcance de mejoras en la facturacin y el diseo del programa; tercero, JUSTIFICACIN, orienta hacia el porqu se escogi el tema desde la perspectiva terica, prctica y metodolgica; cuarto, MARCO DE REFERENCIA, menciona las diferentes bibliografas citadas para sustentar el tema desarrollado en el proyecto y como se encamina hacia la mejora de los procesos que generan glosas logrando as su contencin adecuada; quinto, DISEO METODOLGICO, describe las herramientas utilizadas en el desarrollo de la investigacin para la generacin de datos objeto de estudio; sexto, ANALISIS DE DATOS, permite la evaluacin de los datos generados detectando las fallas de los procesos y que permite la definicin de planes de mejora; sptimo, PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA DEL PROCESO DE FACTURACIN,
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diseo y explicacin detallada de un programa que permita la adecuada contencin de glosas, accediendo a un flujo adecuado de los recursos principalmente econmicos hacia la empresa y generando un mayor bienestar para la comunidad beneficiada, octavo, CONCLUSIONES Y RECOMENTADACIONES, como su nombre lo indica intervenciones que generamos luego de haber terminado la investigacin para la mejora continua de los procesos mencionados, y por la BIBLIOGRAFIA, donde se citan los documentos que sustentan el proyecto.

1. PROBLEMA

1.1. ANTECEDENTES

De acuerdo a la fuente proveniente de una entrevista personal sostenida con la Direccin Administrativa de la institucin, a la fecha no existe evidencia alguna de que se haya realizado un proyecto con caractersticas similares al presente trabajo en sta organizacin, por cuanto hasta el mes de abril de 2010, especial importancia la auditoria previa en este tipo de no revesta de instituciones,

fundamentalmente por el mismo sistema de contratacin que se vena empleando entre las partes involucradas y por el marco legal que hasta el momento las amparaba.

La necesidad de implementar auditoria previa en las instituciones prestadoras de servicios de salud surge a partir del cambio radical a la contratacin propuesto por el Ministerio de Proteccin Social septiembre de 2009. travs de la Resolucin No. 3253 del 03 de

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Antes del surgimiento de dicha norma, la contratacin se fundamentaba explcitamente en lo establecido en la ley 100 de 1993, consistente en la modalidad de contratacin por capitacin. Este modelo resultaba poco favorable ya que generaba desventajas para las partes involucradas. Por un lado, no se prestaba con la calidad adecuada la mayor parte de los servicios en salud ofrecidos por las instituciones, y por otro lado, no se generaban y entregaban informes epidemiolgicos; desde el momento mismo de la firma del contrato entre las partes, la entidad contratada, se expona al riesgo a que durante su vigencia, este atendiera al 100% de la poblacin contratada lo que con seguridad colocaba en una difcil situacin econmica a la entidad contratada.

La pretensin del estado con el nuevo acuerdo es la de contratar los servicios de salud que se le brindaran a la poblacin Colombiana a travs de la nueva modalidad por facturacin. Su objetivo primordial ser el de contribuir a realizar un mejor control sobre el nivel epidemiolgico de dicha poblacin en todo el territorio nacional.

En consecuencia, el presente proyecto tiene un carcter novedoso, por cuanto a la fecha no se tiene informacin de ninguna institucin de baja complejidad en el departamento del Cauca, que haya diseado y est implementando un programa de auditora previa en su proceso de facturacin, generando con ello la contencin de glosa, impactando en la recuperacin de sus ingresos de manera ms eficiente y efectiva.

1.2 DESCRIPCIN O PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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En la E. S. E. CENTRO UNO del departamento del Cauca, la cual involucra el punto de atencin en salud en el municipio de Piendam, se evidencia desde tiempo atrs deficientes procesos asistenciales y de facturacin de los servicios que presta la institucin, reflejndose en la cantidad de glosas que llegan posteriores a la entrega de la cuentas a las entidades contratantes. Es de anotar que este fenmeno le representa a la institucin una importante prdida de tiempo, recursos e ingresos de manera peridica y constante.

1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA

Cmo disear un programa de auditora previa en el proceso de facturacin en los servicios de hospitalizacin y urgencias en la E. S. E. CENTRO UNO CAUCA, punto de atencin Piendam?

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2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Disear un programa de auditora previa en el proceso de facturacin en los servicios de hospitalizacin y urgencias en la E. S. E. CENTRO UNO, punto de atencin Piendam en el departamento del Cauca, haciendo nfasis especial en la presentacin de los soportes adecuados para la prevencin de glosas futuras y pago oportuno de los recursos.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

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Conocer el histrico del proceso de facturacin llevado a cabo por la E. S. E. CENTRO UNO Punto de atencin Piendam, de los meses de agosto, septiembre y octubre de 2010.

Identificar las falencias ms recurrentes que generan glosas por parte de la institucin.

Estimar

en trminos econmicos las fallas recurrentes en los procesos

asistenciales y de facturacin que realiza la institucin.

3. JUSTIFICACIN

3.1 JUSTIFICACIN TERICA El Ministerio de Proteccin Social, a travs de la resolucin No. 3253 del 03 de septiembre de 2009, por la cual establece los principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en los acuerdos de voluntades, mediante el mecanismo de pago por capitacin que se celebren entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud definidas en el decreto 4747 de 2007.1
1

COLOMBIA, MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL, Bogot, Resolucin No. 3253 del 03 de septiembre, 2009. p 3-5.

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Teniendo en cuenta lo anterior, el Ministerio de Proteccin Social pretende que las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad, estn basadas en la concertacin entre las partes, por medio de evidencias cientficas, tcnicas y administrativas, asegurando la integralidad, continuidad, oportunidad, calidad y accesibilidad, con base en las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin. Por tanto, las instituciones prestadoras de servicios de salud, debieron adoptar una nueva modalidad de contratacin consistente en la facturacin o pago por evento, en consecuencia generaron un alto porcentaje de glosas. El presente proyecto, pretende disear un programa de auditora previa en los procesos de facturacin de los servicios de urgencias y hospitalizacin, puesto que generan gran cantidad de glosas, orientado a la contencin de las mismas y a la obtencin de una mayor fluidez en la consecucin de los recursos, logrando una mayor efectividad en los procesos administrativos y financieros de la E. S. E. CENTRO UNO - CAUCA y as mismo mejorando el bienestar de la poblacin beneficiada.

3.2 JUSTIFICACIN PRCTICA Acadmicamente el proyecto se justifica, porque constituye un requisito para la universidad Cooperativa de Colombia sede Popayn, para obtener el ttulo como especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud. Asimismo, se justifica por cuanto se constituye en un aporte significativo para la ESE CENTRO UNO - CAUCA, permitindole agilizar el flujo de los recursos.

3.3 JUSTIFICACIN METODOLGICA

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Mediante el conocimiento anlisis de los datos histricos y estadsticos, podemos establecer los hallazgos ms representativos que le generan perdidas de recursos econmicos a la institucin, con el fin de evitar las glosas por facturacin.

4.

MARCO DE REFERENCIA

4.1 MARCO TERICO 4.1.1 Aspectos generales De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, el cual establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social SOGCS, donde obliga a todas las instituciones prestadoras de servicios de servicios de salud en Colombia, a brindar a sus usuarios el aseguramiento en la prestacin de los servicios relacionados con procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.

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As mismo, estarn obligadas a ofrecer calidad en la prestacin de los servicios, en trminos de accesibilidad, oportunidad, equidad, para lo cual dispondr de talento humano calificado e idneo en el ejercicio de sus actividades asistenciales y administrativas. Por tanto las instituciones de salud, requieren grupos de personas que controlen el comportamiento de las actividades diarias y que evalen los logros obtenidos para asegurar que se cumplan los objetivos y las metas que de acuerdo al Sistema de Gestin de la Calidad se deben asumir y cumplir. El objetivo fundamental del SOGCS, es la de lograr la satisfaccin plena de los usuarios del servicio de salud, para ello se debe precisar en los siguientes componentes de la calidad:

Figura 1. Componentes de la Calidad PLANEACION DE LA CALIDAD

Polticas y planes dirigidos Hacia la calidad de los Servicios

ORGANIZACIN DE LA CALIDAD
Direccin y equipos de mejora

SATISFACCIN DEL USUARIO

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GARANTIA Y MEJORAMIENTO
Estandarizacin de procesos Autoevaluacin contina PHVA Fuente: Autores del proyecto.

INFORMACIN
Monitoreo de la calidad Informacin al usuario Evaluacin tecnolgica

Dentro del SOGCS, la auditoria se convierte en un pilar fundamental dentro del SOGCS, ya que permite analizar y evaluar sistemtica y peridicamente todas las actividades asistenciales, operativas y administrativas, fundamentales para la obtencin de los resultados en concordancia con los objetivos establecidos y en cumplimiento de los presupuestos aprobados para tal fin. As mismo, debe conformar un sistema de control de las operaciones que refuercen los objetivos organizacionales establecidos por la alta direccin, a travs de las normas, estndares y medidas de procedimientos, actividades o resultados, as como la inspeccin, la evaluacin y la correccin de las desviaciones encontradas. Por tanto, el presente proyecto se apoya en los planteamientos establecidos por parte de los autores en la citas relacionadas a continuacin, debido a que el objeto del presente, es el de resaltar la importancia que tiene el hecho de que las instituciones de baja complejidad, puedan contar con un programa de auditora previa en todos sus procesos asistenciales y administrativos, haciendo nfasis especial en el proceso de facturacin, por ser ste el pilar sobre el cual la institucin respalda la recuperacin de sus recursos econmicos. La auditoria est orientada a controlar tanto los desarrollos programados como las actividades ejecutadas; se debe entender que un sistema de auditora, debe estar diseado para asegurar que los estndares se cumplan y que ningn procedimiento en la operacin sin la calidad establecida o fuera de las normas pase inadvertido para la administracin.2
2

MALAGN LONDOO Ricardo, GALN MORERA Gustavo, PONTN LAVERDE Gabriel, Auditoria en Salud para una

Gestin Eficiente, 2 Edicin. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2008, p 15-16.

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Las instituciones hospitalarias en la lnea de direccin y comando, poseen un triangulo compuesto por la direccin o gerencia general, la subdireccin cientfica y la subdireccin administrativa. A su vez la subdireccin cientfica soporta las funciones asistenciales, docentes e investigativas; y la subdireccin administrativa las funciones financieras, de personal, de servicios generales, suministros y mantenimiento de la entidad. La Auditoria se ejerce primero sobre el ala cientfica, mediante la auditoria mdica y en segundo lugar sobre el ala administrativa, a travs del denominado CONTROL INTERNO.3 4.1.2 El papel de la auditoria en el rea de la salud La Auditora en Salud, surge con el propsito fundamental de evaluar el grado de eficiencia y eficacia que se demuestra en las prcticas actuales relacionadas con la profesin mdica, as como tambin denota la intencionalidad de mejorar la calidad en la prestacin de los servicios en salud en todo el territorio Colombiano. Cabe anotar que la auditoria por constituirse en un proceso de investigacin, descubrimiento de hallazgos e implementacin de estrategias que conduzcan al desarrollo de una cultura enfocada en la mejora continua en la prestacin de los servicios de salud, debe fundamentalmente recurrir a herramientas metodolgicas tales como el MTODO CIENTFICO. Este le permitir determinar la eficiencia en la formulacin de medicamentos, evaluacin de tcnicas de diagnstico, evaluacin del xito en las intervenciones y decisiones, entre otros. A travs de este mtodo, el profesional en auditoria tendr la capacidad para elaborar hiptesis y probarlas en pro de una atencin integral brindada al paciente o usuario de los servicios de salud. Del mismo modo, la auditoria en salud estar directamente ligada a los modelos de La Gestin de Calidad Total (G.C.T.) y al Mejoramiento Continuo de la Calidad (M.C.C.).
3

Ibd., pg. 632: 654.

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4.1.3 Fallas comunes en el proceso de facturacin de servicios de salud Dentro de los hallazgos ms comunes y representativos encontrados en la facturacin que emite la IPS a las Empresas Prestadoras de servicios podemos destacar: La sobrefacturacin, suceso que ocurre cuando la IPS relaciona en la factura de cobro, servicios que no ha prestado o cuando los ha prestado los cobra a tarifas que estn por fuera de lo pactado contractualmente con las entidades contratantes de dichos servicios. As mismo se evidencia con regularidad una subfacturacin de servicios, este suceso ocurre cuando la IPS no cobra los servicios que se han prestado al paciente o cuando stos se cobran por debajo de las tarifas pactadas inicialmente con las entidades contratantes, impactando de manera importante el flujo de caja de la institucin y la sostenibilidad econmica de la misma.

4.2 MARCO CONCEPTUAL

A continuacin se relacionan una serie de trminos que se utilizaron frecuentemente en el trabajo y que pueden servir de ayuda a las diferentes personas y entidades en este estudio.

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Categora especial de entidad pblica descentralizada, en la cual se convierten las Instituciones Prestadoras de Servicios de origen oficial.
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INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Son todas aquellas instituciones de origen pblico y privado que prestan servicios de salud.

FACTURA La factura es un documento con valor probatorio y que constituye un titulo valor, que el vendedor entrega al comprador y que acredita que ha realizado una compra por el valor y productos relacionados en la misma. La factura contiene la identificacin de las partes, la clase y cantidad de la mercanca vendida o servicio prestado, el nmero y fecha de emisin, el precio unitario y el total, los gastos que por diversos conceptos deban abonarse al comprador y los valores correspondientes a los impuestos a los que est sujeta la respectiva operacin econmica. Este documento suele llamarse factura de compraventa.

GLOSA Objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

CONTRATO Todo acuerdo de voluntades reconocido por el derecho civil, que crea obligaciones civilmente exigibles las cuales llegaran a constituir una fecundas de los derechos de crdito. de las fuentes ms

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CONTRATO POR EVENTO Mecanismo por el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos e intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y logrado a un evento de atencin en salud.

CONTRATO POR CAPITACION Modalidad de contratacin que define una unidad de pago por capitacin

denominado UPC tanto para el rgimen contributivo como subsidiado, valor fijo mediante el cual se unifica los costos del paquete bsico de los servicios de salud, dentro del POS que el sistema ofrece. Pago por anticipado de una suma fija que se hace por persona, que tendr derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecidos.

UPC (Unidad de Pago por Capitacin) Valor de aseguramiento por cpita, que da derecho al usuario a recibir el sistema atencin de salud que requiera, dentro de los parmetros del POS independiente de su capacidad econmica y aporte al sistema.

AUDITORIA Es una funcin de direccin cuya finalidad es analizar y apreciar, con vistas a las eventualidades las acciones correctivas, el control interno de las organizaciones para garantizar la integridad de su patrimonio, la veracidad de su informacin y el mantenimiento de la eficacia de sus sistemas de gestin.

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4.3 MARCO LEGAL

La normatividad que rige los procesos de

auditora, est fundamentada

principalmente en los derechos que tienen los colombianos a recibir los beneficios brindados por el Sistema de Seguridad Social en Salud, contenidos en la Constitucin Poltica de Colombia del ao 1991, a travs de los siguientes artculos:

ARTICULO 49. La atencin en salud y el saneamiento ambiental, son servicios pblicos a cargo del estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de los servicios de salud por entidades privadas, y ejercer vigilancia y control. As mismo, establecer las competencias de la nacin, las entidades territoriales y los particulares, determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealados por la ley. Los servicios de salud, se organizaran en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. La ley sealara los trminos en los cuales, la atencin bsica para todos los habitantes, ser gratuita y obligatoria, toda persona tiene deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.4

ARTICULO 50. Todo nio menor de un (1) ao, que no est cubierto por algn tipo de proteccin o de seguridad social, tendr derecho a recibir atencin gratuita
4

COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Constitucin Poltica de Colombia, Bogot (1991), Art. 49.

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en todas las instituciones de salud, que reciban aportes del estado. La ley reglamentara la materia.5

Teniendo en cuenta los artculos anteriores, donde se garantiza la atencin en salud en Colombia, aparece la Ley 100 de 1993, reglamentando no solo la prestacin de los servicios sino tambin la evaluacin, seguimiento y control por medio de procesos de auditora con el objetivo de una adecuada calidad de estos servicios, encontrado en los siguientes artculos:

Articulo 227. Control

y Evaluacin de la Calidad Del Servicio De Salud. Es

facultad del gobierno nacional, expedir las normas relativas a la organizacin de un Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la atencin de salud, incluyendo la auditoria medica de obligatorio desarrollo, las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios.6 Articulo 233. De la Superintendencia Nacional de Salud. La Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo adscrito al Ministerio de Salud con personera jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente. PARAGRAFO 3: Para el cumplimiento de su funcin de inspeccin y vigilancia sobre el Fondo de Solidaridad y Garanta y sobre las Entidades Promotoras de Salud, podr contratar con firmas de auditora colombianas la realizacin de programas o labores especiales.7

COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Constitucin Poltica de Colombia, Bogot (1991), Art. 50. COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Ley 100 del 23 de diciembre, Bogot (1993), Art. 227, 71:90 COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Ley 100 del 23 de diciembre, Bogot (1993), Art. 233, 74:90

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La reforma de esta ley, genera un nuevo sistema de salud que plantea un plan nico de beneficios para todos los colombianos, denominado Plan Obligatorio de Salud (POS). Dicho plan tuvo en cuenta el cruce de caractersticas de la carga de la enfermedad en el pas, con anlisis de costos y efectividad de las intervenciones disponibles. El POS comprende servicios, procedimientos e insumos (incluyendo

medicamentos) en todas las fases de la relacin salud - enfermedad (promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin) y en todos los niveles de complejidad. Su contenido, tanto a nivel de procedimientos y servicios como de medicamentos, debe ser revisado y ajustado peridicamente por el CNSSS. Al hacerlo, el CNSSS tambin debe analizar la suficiencia de la UPC que se reconoce a las EPSs por afiliado, de forma tal que se logre un equilibrio entre prima y pliza en el seguro.

Las EPSs deben ofrecer un POS que incluya servicios asistenciales en condiciones bsicas de calidad y suficiencia tecnolgica y hotelera, determinadas por los organismos rectores del Sistema. La Ley colombiana entendi el POS como un cubrimiento bsico, mnimo, universal y obligatorio. Por ello permiti su coexistencia con planes complementarios y de seguros prepagados para aquellos colombianos que, de manera voluntaria, quieran y puedan comprar beneficios y comodidades adicionales.

Adicional al POS, la Ley tambin determin la existencia de un Plan de Atencin Bsica (PAB), en el cual se incluyen todas las intervenciones de inters para la salud pblica; por ejemplo, los programas de inmunizaciones, las actividades de saneamiento ambiental, el control de vectores, entre otras.

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La ejecucin del PAB es responsabilidad del Gobierno, en cabeza del Ministerio de Salud y del CNSSS, quienes deben ordenar todo lo referente a su definicin y desarrollo, y de los Gobiernos Departamentales en lo referente a su implementacin. Por ltimo, la Ley crea una cuenta especial para el manejo de los recursos destinados a cubrir los costos de salud ocasionados por las catstrofes naturales y sociales que afectan a muchas personas, as como para la atencin derivada de los accidentes de trnsito (para lo cual existe un seguro obligatorio en el pas). Adicionalmente, obliga a las EPSs a tomar un reaseguro para cubrir las enfermedades ruinosas o catastrficas.

El FOSYGA es el instrumento financiero y administrativo que hace viable un sistema de competencia regulada; Est compuesto por cuatro subcuentas, que se enuncian a continuacin con sus respectivas funciones: Subcuenta de Compensacin: Encargada de recaudar los excedentes y/o compensar los dficits que se puedan presentar en las EPSs al recibir las cotizaciones y descontar el valor de las UPCs. Subcuenta de Solidaridad: Destinada a cofinanciar, con recursos del Rgimen Contributivo y del Estado, la operacin del Rgimen Subsidiado. Subcuenta de Prevencin y Promocin: Garantiza programas de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud entre los afiliados al Sistema. Subcuenta de Eventos Catastrficos y Accidentes de Trnsito: Incorpora y administra recursos para cubrir catstrofes naturales y sociales, y accidentes de trnsito (estos ltimos provenientes del seguro obligatorio que para tal fin est vigente en el pas).

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Adicionalmente, las cuatro subcuentas del FOSYGA tambin se alimentan con sus propios rendimientos financieros. Por otro lado, la Administradora de Riesgos Profesionales, siendo parte el sistema de seguridad en salud, cumple con las disposiciones y normas vigentes en salud ocupacional relacionadas con la prevencin de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y el mejoramiento de las condiciones de salud y trabajo de la poblacin laboral afiliada.

Adems de la normatividad anterior, se debe tener presente otra reglamentacin respecto de la contratacin entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de los mismos, como se define en el Decreto 4747 de 2007; para la optimizacin del flujo de los recursos en el sistema de seguridad social en salud, por medio del Decreto 3260 de 07 de octubre de 2004.

Otras normatividades como los son la Circular 035 de la Contralora General de la Repblica, derogada por la Resolucin 354 de 2007, donde se adopta el rgimen de las glosas, su conformacin y se define el mbito de aplicacin; la Resolucin 3047 por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envi, procedimientos y trminos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidas en el Decreto 4747 de 2007 y modificadas en la Resolucin 416 de 2009; la Resolucin 5334 del 2008, por medio de la cual se adoptan los mecanismos que permiten agilizar los trmites requeridos para la atencin de salud de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, por parte de las entidades departamentales, distritales y municipales certificadas en salud.

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Existen otros documentos como Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud de 2007, donde se dan indicaciones para realizar auditoria en Colombia y las Guas de Implementacin de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud de 2007, donde se suministra una metodologa para implementar la auditoria en Colombia.

4.4 MARCO CONTEXTUAL O ESPACIAL

Geogrficamente el proyecto est ubicado en Colombia, departamento del Cauca (macro localizacin), municipio de Piendam (micro localizacin).

4.4.1 Macro-localizacin 4.4.1.1 Colombia El pas se extiende de norte a sur, de 12 30 40 de latitud norte, Punta Gallinas, hasta los 4 13 30.5 de latitud sur, desembocadura de la quebrada de San Antonio en el rio Amazonas, y de este a oeste. De 66 50 54.2 de longitud oeste, isla de San Jos en el rio Negro, hasta 79 1 23.1 tambin de longitud oeste, Cabo Manglares en la desembocadura del rio Mira.

Limita al norte con el mar Caribe, en una franja litoral que se extiende por 1600 km. Tiene un tramo en su frontera sur, que limita con Per definido naturalmente por el recorrido del rio Putumayo desde la quebrada de San Antonio hasta la desembocadura del rio Guapi, tambin al sur mantiene una frontera con Ecuador de 586 Km, delimitada por el rio Guapi hasta la desembocadura del rio Mataje en

29

el Ocano Pacifico, al este 1300 Km de costa se prolonga en el Ocano Pacifico en tanto 266 Km de lmites al noreste forma frontera con Panam.8

Tiene una poblacin de 42.000.000 habitantes con una tasa de aumento anual de 1.9%, como consecuencia de un alto ndice de natalidad que alcanza el 25.9% contra la mortalidad de 5.9%. La composicin tnica de la poblacin es una demostracin de su historia reciente. Las bases son las relaciones establecidas por los indgenas, asentados en esas tierras con los europeos que llegaron a partir del siglo XVI y los africanos que sirvieron mayoritariamente como esclavos durante la colonizacin espaola. Resultado de esa mezcla racial actualmente existe en el pas un predominio de habitantes mestizos, que alcanzan el 48%, ante el 24% de mulatos y el 20% de blancos como grupos tnicos ms relevantes.

El principal producto agrcola es el Caf, cultivado en dos zonas primordiales, el Valle del Cauca y el Magdalena, adems de las laderas andinas.9 (Ver Figura 2)

GARCA Anglica, Manual As es Colombia - Colombia Pas Maravilloso, pg. 1-3

Artculo disponible en internet { 26-11-2010} : http://www.todacolombia.com/geografia/ubicacion.html

9

DANE - Colombia, Censo General 2005 Metodologa y resultados del Censo 2005, Resultados Poblacin Conciliada a 30

de junio de 2005, Consultado el 25 de diciembre de 2009. Artculo disponible en internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Demograf%C3%ADa_de_Colombia

30

Figura 2. Mapa de Colombia

Fuente: Aulas Urbanas, Aprendiendo juntos con arte, imagen disponible en internet: http://educasitios.educ.ar/grupo1001/

31

4.4.1.2 Departamento del Cauca

Esta localizado entre 00, 58 54 y 0.03 19 04 de latitud norte y 75 47 y 36 y 775705 de longitud oeste entre regiones andina y pacfica, con una extensin de 29308 Km2 equivalente al 2.7% del territorio nacional. Limita por el norte con el departamento del Valle del Cauca, por el oeste con los departamentos de Tolima, Huila y Caquet, por el sur con los departamentos de Nario y Putumayo y por el oeste con el Ocano Pacifico. Segn el censo de poblacin de 1993, tiene 1.127.678 habitantes, 391.935 habitan en zonas urbanas y 735.744 en la zona rural.10 (Ver figura 2)

Figura 3. Mapa del departamento del Cauca

10

COLOMBIA, Gobernacin de Cauca, http://todacolombia.com/departamentos/cauca.html

Articulo

disponible

en

internet

{26-11-2010}

32

Fuente: Instituto Geogrfico Agustn CODAZZI, imagen disponible en internet: http://www.igac.gov.co

33

4.4.2 Micro-localizacin 4.4.2.1 Municipio de Piendam El Municipio de Piendam se encuentra ubicado en la zona centro del Departamento del Cauca a 2 38" latitud norte y 76 30" longitud oeste, parte media de la regin montaosa de la subcuenca del ro Piendam, sobre la vertiente occidental de la cordillera central; su cabecera municipal est ubicada sobre la carretera panamericana a 100 Km de la ciudad de Cali y a 25 Km de la ciudad de Popayn. Piendam es el segundo municipio productor de caf a nivel departamental, contribuye con la economa nacional con la exportacin de flores, caractersticas de sus paisajes, aptitud del uso de sus tierras y presencia institucional. Lmites del municipio: Limita al oriente con el municipio de Silvia, al occidente con el municipio de Morales, al norte con el municipio de Caldono y al sur con el municipio de Cajibio. Extensin total: 197 Km2 Extensin rea urbana: 30 Km2 Temperatura media: 18 C Distancia de referencia: 100 km de Cali11

11

Sitio oficial de Piendam en Cauca, Colombia; Piendam, Haciendo Posible el Piendam que Amamos,

Consulte: Indicadores del municipio, Fecha de ltima actualizacin: 14 de Julio de 2010. Articulo disponible en internet: http://piendamo-cauca.gov.co/index.shtml

34

4.4.2.2 Empresa social del estado E. S. E. Centro Uno

Es Institucin Prestadora de Servicios de Salud en el Municipio de Piendam, se inicio en los aos 70 como un puesto de salud, pero gracias a su buena administracin se fue convirtiendo en un Hospital de Baja Complejidad, prestando servicios bsicos para la poblacin como son Consulta Ambulatoria, Odontologa, Hospitalizacin, Laboratorio Clnico y Urgencias, siendo vigilados por la entonces Direccin Departamental de Salud; a partir del ao 2007, la institucin se descentraliza para convertirse en la E. S. E. CENTRO UNO, vigilada en el momento por la Secretaria Departamental de Salud y a nivel nacional por el Ministerio de Proteccin Social.

Se presenta la Visin y Misin de la E. S. E. CENTRO UNO Punto de atencin Piendam: MISIN

Contribuir a mejorar el estado de salud de la poblacin de los municipios de Piendam, Morales, Cajibo y Silvia, en especial la ms pobre y vulnerable residente en el rea de influencia de la red de salud de La Empresa Social del Estado, E. S. E. Centro UNO, a travs de la prestacin de servicios de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y recuperacin de la salud; con garanta de calidad, cultura de trabajo en red, enfoque familiar y comunitario que permitan la sostenibilidad financiera y la rentabilidad social.

VISIN En el ao 2012 estar posicionada a nivel local y tener reconocimiento regional como empresa lder en la prestacin de servicios de primer nivel de complejidad en el sector salud con enfoque social y estndares de calidad, que contribuyen efectivamente en el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin en los municipios de Piendam, Morales, Cajibo y Silvia.

35

Ser una Empresa viable y auto-sostenible; productiva con estndares de calidad, nivel acadmico apropiado y apoyo de recursos tecnolgicos adecuado; todo lo cual debe redundar en rentabilidad social creciente, traducible en beneficios para la comunidad a la cual sirve, satisfaccin para sus trabajadores y crecimiento responsable

Figura 4. Empresa social del estado E.S.E Centro Uno Punto Piendamo
36

Fuente: Sitio oficial de Piendam en Cauca, Colombia; Piendam, Haciendo Posible el Piendam que Amamos, Consulte: Indicadores del municipio, FecGha de ltima actualizacin: 14 de Julio de 2010. Articulo disponible en internet: http://piendamo-cauca.gov.co/index.shtml

4.5 MARCO TEMPORAL

37

El presente proyecto se desarrollara en la E. S. E. CENTRO UNO, la cual concentra la gestin administrativa y financiera del municipio de Piendam, tomando los hallazgos encontrados en las glosas de las facturas entregadas a las EPSs contratantes, correspondiente a la facturacin de los meses de agosto, septiembre y octubre de 2010.

5. DISEO METODOLGICO
38

5.1 TIPO DE INVESTIGACIN 5.1.1. Descriptiva Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de

personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido a anlisis, miden o evalan diversos aspectos dimensiones o componentes del fenmeno a investiga.12

El presente proyecto est orientado al diseo de un programa de auditora previa al proceso de facturacin, en la ESE CENTRO UNO, municipio de Piendamo departamento del Cauca. Ser una investigacin de tipo descriptivo, pues se basara en la informacin existente en los archivos de la institucin a partir del mes de los meses de Agosto, Septiembre y Octubre, de 2010.

5.2

MTODO DE LA INVESTIGACIN

5.2.1 Cuantitativa

La Metodologa Cuantitativa es aquella que permite examinar los datos de manera cientfica, ms especficamente en forma numrica, generalmente con ayuda de herramientas del campo de la Estadstica.

12

HERNNDEZ SAMPIERI Roberto, Metodologa De La Investigacin, 4 Edicin, (Mxico: Editorial: Mc Graw-Hill, 2006), p 60-61.

39

Para que exista Metodologa Cuantitativa se requiere que entre los elementos del problema de investigacin exista una relacin cuya naturaleza sea representable por algn modelo numrico ya sea lineal, exponencial o similar. Es decir, que haya claridad entre los elementos de investigacin que conforman el problema, que sea posible definirlo, limitarlos y saber exactamente donde se inicia el problema, en cual direccin va y qu tipo de incidencia existe entre sus elementos.13

El proyecto se ajusta al mtodo cuantitativo, por cuanto uno de los objetivos fundamentales del mismo, es analizar en trminos econmicos el valor al que ascienden los hallazgos encontrados durante la auditoria previa realizada a los servicios de hospitalizacin y urgencias en los meses de agosto, septiembre y octubre del 2010. De la misma forma el proyecto est dirigido a analizar a travs de estadsticas el comportamiento de estos hallazgos, los cuales se constituyen como la principal causa por la cual la institucin no puede recibir el pago oportuno de los servicios prestados de manera eficiente y oportuna.

5.3 MUESTRA Y RECOLECCIN DE DATOS Para poder establecer cul ser la muestra que el presente estudio debe tomar como base para auditar, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: a) El criterio de partida es el de auditar solo dos de los servicios que la institucin de salud oferta y presta a la comunidad, estos son urgencias y hospitalizacin.
b) Del total facturado de estos dos servicios, se elegir la muestra a auditar.

13

ORTIZ Eladio Zacaras, As se Investiga, Pasos para hacer una Investigacin, Clsicos Roxsil. 2000. Disponible en internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Investigaci%C3%B3n_cuantitativa

40

Para ello y de acuerdo al volumen facturado mes a mes por la institucin de salud y teniendo en cuenta que son tres los meses (Agosto, Septiembre y Octubre), se analizo la siguiente frmula: N= Total de la poblacin (facturacin de la E. S. E. 10.250 facturas). Y= Valor promedio de una variable = 1 factura de hospitalizacin o urgencias. Se= Error estndar = 1.5%, determinado por nosotros. V2= Varianza de la poblacin; su definicin (Se) cuadrado del error estndar. S2= Varianza de la muestra expresada como la probabilidad de ocurrencia de Y. N,= Tamao de la muestra sin ajustar (facturas de hospitalizacin y urgencias en conjunto). n= Tamao de la muestra real a auditar.

Sustituyendo tenemos que: n= S2 V2 S2 = p (1-p) = 0.9 (1- .9) = 0.09 V= (0.15)2 = 0.000225

N, =

0.09 0.000225

_________ = 400

Agosto 3.250/10.250 x 100 = Septiembre 3.400/10.250 x 100 = Octubre 3.600/10.250 x 100 =

31.7 % 33.2 % 35.1 % 100%

41

Luego, se determina el tamao de la muestra a auditar teniendo en cuenta que los servicios de hospitalizacin y urgencias representan el 60% del total de los servicios que brinda la institucin, para ello se realiza el siguiente procedimiento: Para el mes de agosto Agosto: n= 3.250 x 60 % = 1.950 facturas a auditar Para el mes de septiembre n= 3.400 x 60 % = 2.040 facturas a auditar Para el mes de octubre n= 3.600 x 60 % = 2.160 facturas a auditar Total n= 6.150 facturas a auditar Reemplazamos: n= n, _____________ = 1 + N, /N n = 375 facturas por auditar Como lo refleja la formula anterior, serian 375 las facturas a auditar 400 1 + 400/ 6. 150 400 1.06504065

___________________ = ____________

correspondientes a los servicios de hospitalizacin y urgencias de la ESE Centro Uno del municipio de Piendam. Por ello y en comn acuerdo con la Direccin de la institucin, se auditaron un total de 386 facturas, teniendo en cuenta las que para la institucin le representaban un mayor cobro.

5.3.1. Instrumento de recoleccin de datos

42

El formato presentado a continuacin, se estableci de acuerdo al Decreto 4747 de 2007, el cual establece los motivos de glosa en los procesos de facturacin. Por medio de ste se recolecto la informacin contenida en cada una de las facturas muestra de los servicios de hospitalizacin y urgencias, de los meses de agosto, septiembre y octubre de 2010, permitiendo determinar y analizar los hallazgos que justificaran el diseo de un programa de auditora previa en el proceso de facturacin de los servicios mencionados. (Ver formato 1)

Formato 1. Lista de chequeo de facturas

43

LISTA DE CHEQUEO

S ervicio
URGENCIA TRASLADO CONSULTA LABORATORIO TOMA DE CITOLOGIA IMGENES DE DX CURACION HOSPITALIZACION MEDICAMENTOS PARTO TOMA DE PRESION ANEXO 2 INCOMPLETO ANEXO 2 VACIO FORMATO DE TRASLADO

Motivo de Glosa

FIRMA RECIBIDO A SATISFACCION FALTA FACTURAR MEDICAMENTOS EN ESPERA DE SOPORTE DOS DIAS AUTORIZACION DE SERVICIOS ENMENDADURA EN EGRESO HOSPITALARIO INCOMPLETO FURIPS FORMATO NO ESTABLECIDO FORMATO NO ESTABLECIDO,FIRMA DE RECIBIDO FORMATO NO ESTABLECIDO FORMATO NO ESTABLECIDO, ENMENDADURA EN SOPORTE NO ES URGENCIA VITAL MEDICAMENTOS NO FACTURADOS

F echa del S ervicio Prestado

MEDICAMENTOS NO FACTURADOS, FIRMA DEL PACIENTE MEDICAMENTO NO FACTURADO NO FACTURACION DE URGENCIA

V/r Objetado x Auditoria Interna

NO FIRMA A SATISFACCION DEL SERVICIO NO FORMATO DE TRASLADO NO SE FACTURA MEDICAMENTOS

V/r Dejado de Cobrar

NO FIRMA A SATISFACCION DEL SERVICIO, NO FORMATO NO SE DESCUENTA EL 25% POR LECTURA NO SE FACTURA TRASLADO

V/r S obrefacturado

NO SE FACTURA MEDICAMENTOS, NI RX NO SOPORTE DE CURACION NO SE REGISTRA FECHA DE EGRESO HOSPITALARIO

V/r Facturado

NO SOPORTE DE CURACION NO SOPORTADO PROCEDIMIENTO NO URGENICA VITAL NO SOPORTE DE URGENCIA NO SOPORTE DE PROCEDIMIENTO NI ANEXOS DE SOAT

Accion de Mejora
NO SE HA IMPLEMENTADO POR COMIT ACOMPAAMIENTO CONFACTURADOR DEVOLVER MEDICO

NO SOPORTE DE HOSPITALIZACION Y SOAT NO SOPORTE DE URGENCA, ESTABLECIDO POR ESE OPTIMO RESULTADO DE EVALUACION RX SIN EL 25% POR LECTURA,INCOMPLETO FURIPS TRASLADO NO PACTADO SE FACTURA DOBLE ASISTENCIA DE PARTO TOMA DE PRESION NO SOPORTADO

Fuente: Autores del proyecto.

6. ANALISIS DE DATOS
44

Para el desarrollo del presente proyecto, precisamos contar con los movimientos de facturacin de los servicios de hospitalizacin y urgencias, correspondientes a los meses de agosto, septiembre y octubre de 2010 de la E. S. E. Centro Uno punto de atencin Piendam - Cauca, y de cuyo anlisis se obtuvo el siguiente informe: Tabla 1. Glosas Agosto de 2010
NO HAY SOPORTE DE URGENCIA, MAL MANEJO DE TRIAJE

LDL NO FACTURABLE

EVENTO NO FACTURADO

NO SOPORTADO EN HOJA DE MEDICAMENTOS

NO RECIBIDO DEL USUARIO A SATISFACCION

INCOMPLETO FORMATO FURIPS

2 3%

20 29%

2 3%

15 22%

12 18%

17 25%

Fuente: Autores del Proyecto.

Grfico 1. Glosas Agosto de 2010

Fuente: Autores del Proyecto.

Inicialmente, se tomo una muestra de 110 facturas, con lo cual se obtuvieron los siguientes hallazgos:
45

El 29% de las facturas auditadas presentaron inconsistencias en sus formatos, ya que no correspondan a los establecidos por la E. S. E. Centro Uno punto Piendam para la atencin inicial de urgencias.

El formato de FURIPS, se encuentra incompleto en un 25% representado en 17 facturas auditadas.

El 22% de las facturas auditadas, no cuentan con el soporte de aplicacin de medicamentos, en una muestra de 15 facturas.

El 18% de las facturas, no presenta el recibido a satisfaccin del servicio por parte del usuario, representado en 12 facturas auditadas.

En 2 de las facturas auditadas, se dejaron de facturar eventos, representando stas el 3% del total de facturas auditadas.

2 facturas auditadas, presentan cobro no pertinente.

Tabla 2. Glosas Septiembre de 2010

Fuente: Autores del Proyecto
ANEXO 2 INCOMPLETO AUTORIZACION DE SERVICIOS ENMENDADUR A EN EGRESO HOSPITALARIO INCOMPLETO FURIPS FIRMA RECIBIDO A SATISFACCION FORMATO DE TRASLADO FORMATO NO ESTABLECIDO DE OXIGENO MEDICAMENTOS NO FACTURADOS NO ES URGENCIA VITAL

2 2%

1 1%

4 4%

18 19%

27 28%

10 11%

28 30%

3 3%

2 2%

Grafico 2. Glosas septiembre de 2010

46

Fuente: Autores del Proyecto

Para el mes de septiembre de 2010, se tomo una muestra de 158 facturas, correspondientes a los servicios de hospitalizacin y urgencias, de las cuales se encontraron los siguientes hallazgos:

El 30% de las facturas auditadas, representadas en 28 facturas, presentaron inconsistencias en sus formatos, por no corresponder a los establecidos por la ESE Centro Uno punto Piendamo para el soporte del suministro de oxigeno.

El 28% de las facturas auditadas, representadas en 27 facturas, no cuentan con la firma de servicios recibidos a satisfaccin por parte del usuario.

El formato de FURIPS, se encuentra incompleto en un 19% representado en 18 facturas auditadas.

El 11% de las facturas auditadas, representadas en 10 facturas, no presentan el formato adecuado para el soporte de traslado del paciente.

47

El 4% de las facturas auditadas, representadas en 4 facturas, presentan enmendaduras en el egreso hospitalario del paciente.

El 3% de las facturas auditadas, correspondientes a 3 facturas, no facturan medicamentos suministrados al paciente.

El 2% de las facturas, correspondientes a 2 facturas, no representa urgencia vital como constaba en el documento.

El 2% de las facturas, correspondientes a 2 facturas, presentan el Anexo No. 2 incompleto correspondiente al aviso a la EPS de la urgencia atendida.

El 1% de las facturas, correspondientes a una factura, no adjunta autorizacin de servicios por parte de la EPS.

TABLA 3. GLOSAS MES DE OCTUBRE DE 2010

Fuente: Autores del Proyecto
ACTIVIDAD DE PYP SIN SOPORTE FIRMA DE USUARIO INCOMPLETO FURIPS FALTA DE ODONTOGRAMA EVENTO NO PARAMETRIZADO LDL NO FACTURABLE SOPORTE DE NEBULIZACION

21 18%

67 57%

7 6%

11 9%

8 7%

2 2%

2 2%

GRAFICO 3. GLOSAS MES DE OCTUBRE DE 2010

48

Fuente: Autores del proyecto.

Para el mes de octubre de 2010, se tomo una muestra de 118 facturas, correspondientes a los servicios de hospitalizacin y urgencias, de las cuales se encontraron los siguientes hallazgos:

El 56% de las facturas auditadas, representadas en 67 facturas, las cuales no presentaron la firma a satisfaccin del paciente.

El 18% de las facturas auditadas, representadas en 21 facturas, corresponde a actividades de promocin y prevencin sin soporte de atencin.

El 9% de la facturacin auditada, correspondiente a 11 facturas, no presentan el respectivo soporte de odontograma.

49

El formato de FURIPS, se encuentra incompleto en un 6% representado en 7 facturas auditadas.

El 5% de la facturacin auditada, representada en un nmero de 6 factura, presentan el cobro de un evento no parametrizados.

El 2% de la facturacin, representado en dos facturas, presentan laboratorio no facturable.

El 2% de la facturacin, representado en dos facturas, no presentan soporte de nebulizacin realizada a paciente

Tabla 4. Consolidado de los hallazgos encontrados, expresados en trminos econmicos en la E. S. E. Centro Uno punto de atencin Piendam Cauca

EN TERMINOS DE PESOS DESCRIPCION VALOR FACTURADO VALOR SOBREFACTURADO VALOR DEJADO DE COBRAR VALOR OBJETADO POR AUDITORIA PREVIA TOTALES AGOSTO $ 4.076.891 $ 13.200 $ 371.200 $ 3.700.231 $ 4.084.631 SEPTIEMBRE $ 3.000 $ 40.000 $0 OCTUBRE TOTALES $ 16.200 $ 411.200

$ 4.964.600 $ 5.736.056 $ 14.777.547

$ 7.003.700 $ 4.399.871 $ 15.103.802 $ 7.046.700 $ 4.399.871

Fuente: Autoras del proyecto.

ANALISIS: La cantidad de facturas empleadas como muestra para ejecutar el proceso de auditora previa se encuentran distribuidas de la siguiente manera: en agosto fueron auditadas 110 facturas, en septiembre 158 facturas y en el mes de octubre de 2010 118 facturas para un total de 386 facturas auditadas. De lo anterior y teniendo en cuenta los datos consolidados en la tabla anterior, se evidencia que la
50

E. S. E. Centro Uno punto de Piendam - Cauca, factur durante los meses mencionados una suma equivalente a catorce millones setecientos setenta y siete mil quinientos cuarenta y siete pesos m/legal ($ 14.777.547 ), de los cuales se observa que:

Se produjo un valor sobrefacturado equivalente a diez y seis mil doscientos pesos m/legal ($16.200), como consecuencia de un cobro no procedente, producto de una falla humana como resultado del desconocimiento de acuerdos contractuales como lo son las tarifas pactadas, paquetes integrales, desconocimiento del manejo asistencial, entre otros.

As mismo, la institucin durante los meses agosto, septiembre y octubre dej de facturar servicios equivalentes a la suma de cuatrocientos once mil doscientos pesos ($ 411.200), lo anterior puede haberse producido como consecuencia de la falta de comunicacin permanente y eficaz entre el proceso de facturacin y el rea asistencial dentro de la institucin, reflejndose en un evidente falta de responsabilidad y compromiso a las funciones mismas del cargo como facturador.

Finalmente, el valor total de los hallazgos encontrados en el proceso de auditora previa de los meses de agosto, septiembre y octubre de 2010, ascendieron a un total de quince millones ciento tres mil ochocientos dos pesos m/legal ($ 15.103.802), siendo las causas ms representativas por las cuales se glosa las siguientes:
a) Firma de recibido del usuario.

b) Formato nico

de Reclamacin de Prestacin de Servicios de Salud

(FURIPS) incompletos.
c) Formatos no establecidos por la E. S. E. Centro Uno punto Piendam. d) Falta de soportes de atencin de servicios de salud (aplicacin de

medicamentos, nebulizaciones, entre otros).

51

e) Diferencia tarifaria. f) Enmendaduras en formatos como las epicrisis. g) Eventos no autorizados, traslados no soportados, entre otros.

7. DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PREVIA EN LA E. S. E. CENTRO UNO PUNTO DE ATENCIN PIENDAM

52

7.1 OBJETIVO GENERAL DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN

Realizar seguimiento de los servicios de salud en el punto de atencin de Piendam, haciendo especial nfasis en el proceso de facturacin y la presentacin de soportes adecuados para la prevencin de glosas futuras y pago oportuno de los recursos, creando un cultura organizacional orientada a la mejora continua enfocado en la excelencia en la prestacin de los servicios en salud de la poblacin.

7.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Plantear las actividades de auditora previa con los parmetros establecidos contractualmente. Ayudar con los casos de mayor dificultad Generar actividades de retroalimentacin y acompaamiento necesario para la solucin de inconvenientes Programar acciones de capacitar en los temas con mayor dificultad Garantizar el flujo de recursos econmicos para E. S. E. CENTRO UNO

7.3 ALCANCE DEL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN

A travs de la Auditoria previa con nfasis en la facturacin de servicios, lograr la mnima cantidad de glosa posible, y a su vez interactuar con las EPS Subsidiado y
53

Contributivo para mantener un mutuo beneficio en el trmite de recursos y gestin de glosas.

7.4 JUSTIFICACIN DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN

El modelo de Seguridad Social establecido por la Ley 100 de 1993 y la descentralizacin de competencias en materia de salud en Colombia, han significado trasformaciones permanentes en la estructura y funcionalidad de los Entes Territoriales e Instituciones en Salud, quienes a travs del tiempo han venido desarrollando estrategias tendientes a mejorar la efectividad, eficiencia, eficacia, oportunidad y optimizacin de los recursos en salud.

Por tanto, es de vital importancia que las entidades prestadoras de salud se preparen para el manejo adecuado de la facturacin, aportando al sistema un flujo de recursos, sin dejar de lado la excelencia en la prestacin de los servicios dirigidos al usuario como centro de estudio.

Para tal fin,

es indispensable crear un programa de auditora previa para la

contencin de glosas que facilite al personal de facturacin y el resto de la institucin un proceso de mejora continua, permitiendo la fluidez econmica de la IPS y accediendo a un mayor avance en su nivel de complejidad para futuras contrataciones de nuevos servicios.

7.5 COMPETENCIAS QUE DEBE DESARROLLAR UN AUDITORIA PREVIA

PROFESIONAL EN

54

Del saber: Conocer el proceso de auditora e interventora, conocer los papeles de trabajo del auditor, conocer las normas para el desarrollo de esta actividad.

Del hacer: Disear planes y programas de auditora, realizar auditoras mdicas y administrativas, y realizar auditoras de cuentas y facturacin.

Del ser: Independencia de juicio, tica, respeto.

7.6 CONTENIDO PROGRAMTICO DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE FACTURACIN

7.6.1 Bases normativas y conceptuales del sistema Ley 10 de enero 10 de 1990 Constitucin poltica del 91 Ley 100 de diciembre 23 de 1993 Ley 715 de diciembre 21 de 2001 Ley 1122 de enero 9 de 2007
Resolucin 660 de febrero 25 de 2008

Decreto 4747 de 2007 7.6.2. Herramientas de Auditora Previa en salud

Contratos de prestacin de servicios.

Manual tarifario de cada EPS contratadas con la IPS. MAPIPOS (Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud) Protocolos de manejo en cada uno de los servicios. Resolucin de formatos establecidos por la IPS.
55

 Normatividad que respalda los soportes para cada uno de los servicios y su respectivo cobro (Decreto 4747 de 2007, entre otros). Software CADUCEOS, para identificacin de eventos sobrefacturados y subfacturados. Lista de chequeo.

7.7 METODOLOGA DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL

PROCESO DE FACTURACIN

Se recomienda

un programa de capacitaciones especficamente en lo

referente a normatividad en salud y Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad.

Realizar Socializacin de cada uno de los contratos con la IPS por parte

de los funcionarios encargados de contratacin de servicios.

Talleres de refuerzo en el conocimiento y manejo de los formatos establecidos por la E. S. E., orientado por parte del personal encargado.

Realizar Talleres en grupo Prctica, liderados por los coordinadores de

cada punto.
7.8 EVALUACIN DE EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL

PROCESO DE FACTURACIN Trabajo en Equipo Trabajo individual 60% 40%

7.9 EL PROGRAMA DE AUDITORA PREVIA EN EL PROCESO DE

FACTURACIN
56

1. Identificar los servicios prioritarios de acuerdo al nivel de glosas

recepcionadas en la IPS que para el caso a estudio sern los servicios de hospitalizacin y urgencias.

2. Realizar la apertura de auditora previa con el siguiente esquema: (dar

explicacin de que parmetros se tendrn en cuenta para la auditoria)

Propsito a nivel gerencial de la E. S. E.: Objetivo claro por parte de la

Gerencia en un proceso de mejora contina para la contencin de glosa y la efectividad en el proceso de facturacin con apoyo incondicional a nivel de direccin.
Socializacin de objetivo general y especfico, justificacin y alcance de la

misma: de tal manera que no genere dudas en el personal involucrado y as alcanzar un objetivo en comn para el bien de la institucin.
Finalidad de la auditoria previa: es importante dejar muy claro cul es la

finalidad del programa en cuanto a trminos econmicos y determinar claramente cules son los procedimientos para garantizar una excelente facturacin para la E. S. E. CENTRO UNO.
Entrenamiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: Dar

una visin clara de todo el sistema en salud en Colombia, determinar su entorno y terminar concientizando acerca de cul es el papel como IPS en el sistema.
3. Entrevista con el personal encargado del proceso de talento humano para el

suministro de herramientas de auditora.

Protocolos: son Guas de Manejo, las cuales indican los pasos a seguir

para el tratamiento diagnstico de cualquier procedimiento en salud.

57

Contratos: pacto bilateral entre las partes involucradas que establecen

claramente como se prestaran los servicios de salud, definiendo el objeto, tarifas, vigencia, informes, forma de pago, causales de terminacin, entre otros.
Resoluciones: documentos establecidos al interior del institucin

determinando directrices para el establecimiento de los precios de insumos procesos.

Equipos- Software: herramientas de apoyo para la realizacin de la

oxigeno,

medicamentos

procedimientos,

reformas

en

auditoria previa suministradas por E. S. E.

4. Verificacin de facturacin con lista de chequeo y definicin de hallazgos.

(Ver Formato 1)
5. Consolidacin de hallazgos evidenciados en la auditoria.

6. Anlisis de hallazgos del punto anterior.

7. Realizar el cierre de la auditoria previa con el siguiente esquema: Conclusiones y Recomendaciones.

Retroalimentacin a todo el personal de la E. S. E.

Sugerencias por parte de los auditados.

8. Informe final dirigido a la Gerencia General de la E. S. E.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

58

Para el xito del diseo y posterior implementacin de este programa de auditora previa es indispensable que la Alta Gerencia se encuentre a la cabeza del proceso, siendo socializado ante todo el personal del la E.S.E.

Dentro del proceso auditoria en la E. S. E. CENTRO UNO se debe resaltar que los procesos actuales de auditora de campo, evaluacin y seguimiento de los procesos, no se venan realizando y es as como el enfoque actual lo abarca, iniciando los avances en un corto plazo con cambios a favor del mejoramiento de la prestacin de los servicios, calidad de la informacin y compromiso institucional.

El diseo de un programa de auditora previa que permita una adecuada contencin de glosas y su buena implementacin puede llevar a la institucin a un mejor flujo de sus recursos con la consecucin de nuevos retos y logrando la concientizacin del personal, lo cual garantiza la satisfaccin en la prestacin de servicios beneficiando a la poblacin.

Se deben realizar reuniones frecuentes con el personal de facturacin y asistencial para el desarrollo de estrategias contribuyendo a la mejora del proceso de facturacin de la E.S.E., el cobro de los recursos y a su vez aportar al mejoramiento continuo y el trabajo en equipo.

En los contratos de servicios an no se han pactado las tarifas de ambulancia, medicamentos e insumos como propuesta de negociacin, situacin que seguir generando glosas y desgaste administrativo, as como demora en pago de recursos para la E.S.E., factor por el cual el programa de auditora previa no tendr el xito esperado.

Al personal que posee mayor dificultad con el proceso se le debe proporcionar un mayor acompaamiento tanto en normatividad como en manejo de tecnologa, para generar resultados ptimos, esperando de su
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parte mayor compromiso en sus hallazgos y realizar mejora en su puesto de trabajo.

Es importante socializar la parte funcional y estructural de la empresa, embarcndolos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, fomentando su sentido pertenencia con la institucin y la cultura organizacional, con una adecuada orientacin hacia las cuestiones donde se encuentre mayor dificultad de manejo, como en normatividad y contratacin.

BIBLIOGRAFIA

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COLOMBIA, MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL, Bogot, Resolucin No. 3253 del 03 de septiembre, 2009, pg. 3-5.

COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Constitucin Poltica de Colombia, Bogot (1991), Art. 49. COLOMBIA, GOBIERNO NACIONAL, Constitucin Poltica de Colombia, Bogot (1991), Art. 50.

HERNNDEZ SAMPIERI Roberto, Metodologa De La Investigacin, 4 Edicin, (Mxico: Editorial: Mc Graw-Hill, 2006), pg. 60-61.

MALAGN LONDOO Ricardo, GALN MORERA Gustavo, PONTN LAVERDE Gabriel, Auditoria en Salud para una Gestin Eficiente, 2 Edicin. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2008, pg. 15-16: 576.

MALAGN LONDOO Ricardo, GALN MORERA Gustavo, PONTN LAVERDE Gabriel, Auditoria en Salud para una Gestin Eficiente, 2 Edicin. Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2008, pg. 632: 654.

Artculos de internet - Web grafa

DANE - Colombia, Censo General 2005 Metodologa y resultados del Censo 2005, Resultados Poblacin Conciliada a 30 de junio de 2005, Consultado el 25 de diciembre de 2009. Artculo disponible en internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Demograf%C3%ADa_de_Colombia

GARCA Anglica, Manual As es Colombia - Colombia Pas Maravilloso, pg. 1-3. Artculo disponible en internet: http://www.todacolombia.com/geografia/ubicacion.html

61

ORTIZ Eladio Zacaras, As se Investiga, Pasos para hacer una Investigacin, Clsicos Roxsil. 2000. Disponible en internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Investigaci%C3%B3n_cuantitativa.

Sitio oficial de Piendam en Cauca, Colombia; Piendam, Haciendo Posible el Piendam que Amamos, Consulte: Indicadores del municipio, Fecha de ltima actualizacin: 14 de Julio de 2010. Articulo disponible en internet: http://piendamo-cauca.gov.co/index.shtml.

Imgenes de internet.

Aulas Urbanas, Aprendiendo juntos con arte, imagen disponible en internet: http://educasitios.educ.ar/grupo1001/.

Instituto Geogrfico Agustn CODAZZI, imagen disponible en internet: http://www.igac.gov.co

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