PARTE

mtodo indirecto de adhesin, sin errores, de brackets y tubos para arco recto, por vestibular

IDEA DESARROLLADA PARTIENDO DEL SISTEMA DE ADHESIN INDIRECTA PARA TCNICA LINGUAL, UTILIZADA EN LA CLNICA E-LINE DEL DR. GIUSEPPE SCUZZO (ROMA - ITALIA)
> Dr. Miguel Angel Luces Len**, Dra. Fernanda Chinchurreta** Con la colaboracin inestimable del Dr. Giuseppe Scuzzo

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*Ex Prof. Titular de la Ctedra de Diagnstico. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de La Plata - Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Argentina de Ortodoncia Buenos Aires Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Odontolgica de La Plata - Buenos Aires - Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en el Circulo Odontolgico de Neuqun. Conferencista Nacional e Internacional. ** Ex Prof. Adjunta de la Ctedra de Diagnstico. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de La Plata - Argentina Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Odontolgica de La Plata - Buenos Aires Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en el Circulo Odontolgico de Neuqun.

resumen

El posicionamiento directo de brackets y tubos en la tcnica de Arco Recto, sigue siendo un problema. Los autores de este artculo proponen un mtodo de adherido indirecto con elevado rango de seguridad de posicin horizontal y

vertical sobre los dientes. Sistema cuyo fundamento es el alineamiento de los lugares de contacto vertical en oclusin entre antagonistas y no el alineamiento de las cspides como es tradicional.

Habiendo desarrollado la Introduccin del presente trabajo y parte de su m e todologa en el nmero anterior de esta misma publicacin, continuaremos aqu con el tem Materiales y Mtodo que fue dividido en los siguientes punto s, a los fines de una minuciosa descripcin del procedimiento seguido:

d. Impregnacin del modelo

con separador de acrlico (yeso) Impregnar los modelos con separador no admite olvidos. Es imperioso humectarlos con una sustancia que asle eficientemente los dientes de yeso del modelo, para que no se adhiera el elemento que utilizaremos para fijar los b rackets (Resina compuesta). La hidrofilia de los modelos secos, permiten la a b s o rcin rpida de la primera capa de la sustancia separadora, que debe ser colocada con un pincel apropiado de cerdas blandas para que deje una fina pelcula. Una vez seca la primera capa de separador, aplicar una segunda y permitir nueva m e nte su secado total en forma natural o en hornos especiales. En la Clnica E-Line de Roma - Italia, los modelos se impregnan y se secan antes de trazar las lneas orientadoras. Hacerlo antes o despus no es una variante importante, aunque los resultados posteriores nos muestren la diferencia. Se sugiere impregnar los modelos despus de trazadas las lneas orientadoras, porque es una manera de fijar lo realizado y no permitir que se borren con la manipulacin natural de quien no posee suficiente experiencia.
e. Adherido de tubos y

a. Los modelos del paciente b. Secado de los modelos de trabajo c. El marcado de las lneas sobre los dientes d. Impregnacin del modelo con

separador para yeso

e. Adherido de tubos y b rackets al modelo f. Confeccin de la cubeta de transferencia g. Separacin de la cubeta de

transferencia del modelo de trabajo

h. Marcado de la lnea media dentaria i. Seccin de la cubeta de transferencia j. Eliminacin de partculas

extraas con arenadora

k. Preparacin del paciente para

el adherido indirecto
l. La int e rfaz o nexo entre los elementos

de la cubeta de transferencia y los dientes

m.La transferencia n. Desprendimiento de la cubeta de

transferencia: total, s e ccionada o parcial o. Prolijidad final o eliminacin de los excesos alrededor de los b rackets y tubos p. Verificacin de cont a ctos prermaturos sobre tubos o brackets Los puntos a, b y c han sido ya descripto s . Procederemos a la explicacin de los puntos siguient e s, i n c l u yendo la Discusin y la Conclusin.

brackets al modelo Con el mtodo directo de adhesin, el esmero en posicionar y fijar los brackets, no siempre es aplicado con el mismo rigor al momento de cementar las bandas con tubos presoldados. Tal vez porque se encuentra fuert e m e nte arraigada la preocupacin por encontrar el tamao de banda apropiado para el molar, su correcta intro d u ccin por mesial y distal y su cementado
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con el material adecuado, se priorice en importancia a la banda por sobre la correcta ubicacin del tubo. La idea no es cementar la banda que tiene un tubo, lo importante es posicionar el tubo que tiene la banda. La experiencia adquirida permite asegurar que los tubos adheridos directamente al esmalte dentario, cumplen ptimamente con su funcin especfica y no se despegan tan fcilmente con la a ctividad masticatoria. Por supuesto, si han sido tomados todos los recaudos necesarios al momento de la adhesin y se cumple con las recomendaciones dadas al paciente. El porce ntaje de desprendimientos de tubos adheridos no supera al de las bandas en los superiores. En los inferiores, la pista de resina agregada para el deslizado de alimentos al momento masticato r i o, re d u ce los despre n d i m i e ntos a cifras nfimas. La disyuntiva de poner bandas en los molares o adherir tubos, debe ser resuelta al inicio del tratamiento como corolario de un diagnstico certero. La planificacin previa del trat a m i e nto, nos marca los pasos a seguir hasta el final y determina la conveniencia de adherir tubos o cementar bandas, porque deben ser stas las que trasmitan o soporten fuerzas pesadas (ortopdicas, barras palat i n a s, d i sy u nto re s, pendulum) o deban tolerar con frecuencia maniobras bruscas por parte del paciente (aparatos con fuerzas extraorales). Es interesante notar en las bandas molares que poseen tubos presoldados y son provenientes de marcas prestigiadas con control de calidad que los tubos principales (no los acce s o r i o s), se encuentran fijados a 2.5 milmetros y algunos hasta a 3.5 milmetros de los bordes oclusales de las bandas (dependiendo del tamao mayor). Adems, dichas bandas poseen esco t a d u ras mesiales y distales por gingival y apenas un esbozo por oclusal, donde son planas. Figura 27 Comparativamente con otras marcas, las bandas originales de Andrews, poseen rebordes oclusales tanto en mesial como en distal, son noto r i amente planas y en continuidad con los bordes vestibulares y linguales. El profesional capacitado que cementa bandas, las ubica de manera tal que el borde superior plano coincida con los re b o rdes marginales, tanto por mesial como por distal. Esta posicin es coincidente por vestibular con: la lnea de los rebordes marginales y los tubos principales con la lnea de los slots (oculta bajo el metal). Cualquier modificacin ve rtical al ce m e ntarla llevar a desubicar al tubo y tendr consecuencias equivalentes.

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Figura 27. Relacin entre banda, tubo y borde oclusal. Figura 28. Eje lingual y lnea media oclusal transversa. Figura 29. Relacin tubo y centro de la cspide mesiovestibular.

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Hemos visto que la lnea EVCC no siempre es coincidente con el surco medial de la cara vestibular de los molares superiores Figura 28, o el surco mesiovestibular de los inferiores. Por lo tanto, si al adherir o cementar bandas, el punto ce nt ro o equidistante de ambos ex t remos del tubo, se encuentra desplazado hacia mesial o distal de la lnea EVCC del molar, esta pieza dentaria sufrir rotaciones indeseadas o beneficiosas si estuvieran previstas por razones de tratamiento. En la actualidad la longitud de los tubos molares para Arco Recto, es menor y vara segn las marcas existentes en el mercado. Es to hace que pierda vigencia la indicacin de utilizar el cent ro de las cspides mesiove s t i b u l a re como refere ns cia para posicionar la entrada mesial de los tubos principales. Figura 29 El ce nt ro o mitad de la longitud del tubo principal, debe siempre ubicarse sobre el Eje Vestibular de la Corona Clnica, tal cual nos ense Andrews9

Se re comienda el adherido de los tubos y brackets al modelo de yeso, iniciando sobre el ltimo molar de un lado y continuando hacia delante hasta completar el arco dentario del otro lado.
1. H u m e ctar la cara retentiva con resina lquida (No fotocurar)

Debe utilizarse una esptula de Hollenback o similar.

3. Posicionar el tubo (o bracke t)

centrado en el punto EV Si bien las guas marcadas sobre cada diente del modelo, permiten con exa ctitud ubicar y ce ntrar las bases de tubos y brackets, cuando las piezas dentarias se encuentren en posiciones ectpicas que no admitan la ubicacin ideal de los elementos, en opinin de los autores, es mejor no adherirlos sobre esos dientes especficos, hasta tanto lo posibilite la evolucin del t rat a m i e nto. Posicionarlos en lugares aproximados, conllevar a perdidas de tiempo por la ex i gencia de re p o s iciones posteriores y porque adems existen otros aditamentos ms adecuados15 que acelerarn el pro ceso para estos casos especficos. Las mucosas gingivales no siempre admiten la corre cta ubicacin vertical de los elementos a adherir, como es frecuente con los segundos molares, los segundos premolares inferiores, los laterales y premolares superiores, en ese orden de frecuencia. La utilizacin de retra ctores gingivales, antes de realizar las impresiones para los modelos de trabajo, pueden eludir esta dificultad. No se debe modelar o tallar el yeso para posicionar un tubo o un b racke t. Un mnimo desgaste de ngulos o bordes ce rv icales de las bases de los elementos a adherir, es un paliativo que resuelve pequeas dificultades, cuando la mucosa no permite el posicionamiento ideal sobre los dientes. Es import a nte que cada tubo o bracket sea presionado firmemente contra las caras vestibulares de los dientes de yeso, porque con ello se logra: Que la mayor parte de las caras retentivas de las bases de los tubos o de los brackets, cont a cten contra las carasvestibulares dentarias. Que el composite adapte las diferencias anatmicas existentes entre las caras vestibulares de los dientes y las caras retentivas de brackets y tubos. Que se asegure la penetracin mxima del composite en todos los espacios retentivos, sin excesos ni carencias de material. Antes de continuar con el paso siguiente, es imprescindible eliminar con una sonda exploradora de puntas muy aguzada, todos los excesos de resina existente.
4. Fotocurado del material que adhiere el bracket (tubo), al diente del modelo

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Ayudado con un pincel del tipo descart a b l e , impregnar con resina fluida (bond),toda la malla retentiva de la base del tubo (base de bracket).
Figura 30

El pincel aludido que se seguir utilizando hasta terminar la adhesin sobre el modelo y cuyos filamentos se encuentran ahora impregnados de resina, deber estar protegido en todo momento de la incidencia de cualquier fuente lumnica directa o indirecta; de luz ambiental incandesce nte o fluorescente, o diurna proveniente del exterior. Preservar de la luz al pincel, es una medida p re c a u toria t e n d i e nte a evitar que la camforquinona (componente reactivo), inicie una dbil polimerizacin. El operador puede no adve rtir esta situacin, porque la capa superf i c i a l de resina compuesta (composite) en contacto con el ox geno (capa inhibida), h u m e cta la superficie de la malla, pero tambin deja sobre la part e retentiva pequeas partculas o cadenas rotas de resina dbilmente polimeriza d a , que t a nt a s ve ces es motivo de fracasos de la adhesin al esmalte3-14. El interior de una caja color mbar o negra, que no permita el ingreso de luz, deber ser el lugar habitual para el pincel y la jeringa de composite en uso.
2. Aplicar composite slido sobre la parte retentiva (No fotocurar)

El objetivo de este paso, es la necesidad de penetracin del composite slido (resina acrlica o diacrilato con partculas de vidrio, slice), en el espacio intersticial retentivo de la base del tubo (o bracke t). La humectacin previa con la resina fluida fa c i l itar el deslizamiento de la resina slida. Los com posites que vienen en jeringas provistos con una pequea cnula, permiten que, al apoyar la punta de dicha cnula con firmeza contra la base del tubo, la salida del material sea con presin y fluya fcilmente entre la malla y refluya por los costados asegurando presencia en los espacios retentivos. La tentacin o costumbre de presionar con los dedos el composite slido, con manos enguant adas o no, debe ser desechada porque se contamina el material de adhesin con sustancias extraas14, facilitando desprendimientos posteriores.

Si bien el composite permite trabajar con co m odidad de tiempo, es dable insistir que la luz ambiental tiene, aunque dbilmente, incidencia sobre la camforquinona, iniciando el pro ceso de polimerizacin, hecho que el operador debe
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tener presente para evitar movimientos tardos y no romper cadenas de polimerizacin iniciadas. Con los tubos y b rackets metlicos, la polimerizacin del composite con luz visible de 400 a 500 nanmetros, se realiza desde la periferia hacia el centro. Por lo tanto, es importante accionar con la fuente de luz desde distintos ngulos para que se inicie la cadena de re a ccin ce ntrpeta14 (el centro del bracket es el lugar donde la fuente lumnica no incide directamente y permanecer sin polimerizar durante varios minutos14). A diferencia de esto, con los estticos o transparentes, la traslucidez colabora en alguna medida con la penetracin lumnica. El hecho de trabajar con los modelos del paciente, permite posicionar los brackets y tubos sin apremios de tiempo y observarlos desde ngulos vedados para el adherido dire cto, lo cual, a no dudarlo, redundar en beneficio de un mejor montaje del sistema de Arco Re cto. Una vez fijado el tubo al molar al modelo, se sugiere realizar con composite una pista o rampa de deslizamiento como se indica en la Figura 31 La rampa permitir que los alimentos, se deslicen hacia vestibular sin choque repetitivo sobre el cuerpo del tubo (motivo de desprendimiento). Si bien algunas marcas conocidas han prev i s to para los tubos inferiores, un pequeo plano inclinado para tal efecto, an as, es conveniente el agregado sugerido. Esta rampa, colocada en el tercio oclusal de las caras vestibulares de los molares superiores y e e s p e c i a l m e nt sobre aquellos con mord i d a s inve rt i d a s, c u m p l i r una funcin temporaria hasta tanto evolucione el tratamiento y dichos molares se siten con normalidad por vestibular de los inferiores al ocluir. Sin embargo, para los m o l a res infe r i o res es co nve n i e nte instalarlo desde el inicio y dejarlos hasta el final del trat am i e nto, p o rque int e rve n d rn activa m e nt e durante cada acto masticatorio.
f. Confeccin de la cubeta de transferencia

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Figura 30. Pincel descartable introduciendo bond en las retenciones. Figura 31. Rampa o pista de deslizamiento. Figura 32. Pistola encoladora y otros elementos necesarios.

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Una vez adheridos todos los brackets y los tubos (en los casos prev i s tos), ya se est en condiciones de confeccionar la cubeta de transferencia. sta permitir trasladar directamente a la boca del paciente, lo que se ha re a l i zado con exactitud sobre el modelo. La literatura sobre adherido indirecto es relativamente extensa y sobre la cubeta de transferencia se explican distintas variantes ms o menos trabajosas, que consumen difere nte cantidad de tiempo de confe ccin y costo. La cubeta de transferencia utilizada para los pacientes en la Clnica E-Line del Dr. Giuseppe Scuzzo, poseen las siguientes caractersticas: Transferencia del modelo a la boca con elevada exactitud.

Tolerancia de largo tiempo de estabilidad sin distorsiones a temperatura ambient e. Estabilidad de transferencia supeditada a los cambios de posiciones dentarias que pudieran sufrir con la masticacin act i va y ms an, si el arco dentario ant a gonista porta aparatos activos de ortodoncia. Facilidad y ra p i d ez de confeccin (no ms de 3 minutos) Co s to de confe ccin muy bajo, no siendo necesario la compra de aparatos especiales u onerosos para su realizacin. La Figura 32 nos muestra una pistola encoladora trmica estndar, barras de silicona t ransparente (cristal), una trincheta (cuter) y marcador del t i p o indeleble. Es tos son los elementos necesarios y fcilmente adquiribles para re a l i zar el trabajo requerido. Una vez que la pistola elctrica ha alcanzado la temperatura que permite la fluidez de la barra de

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silicona, se va depositando material en estado Luego de 15 minutos y con las dos capas de sepaplstico sobre las caras ve s t i b u l a res de los rador de acrlico humectadas profusamente, no dientes en su tercio oclusal e incisal y luego sobre debe ofre cer dificultad alguna para apartar el los b rackets y tubos, sin exceder el lmite gingival modelo de la cubeta. El material plstico, ahora casi rgido por enfriamiento, llevar consigo los de los elementos adheridos. Luego, completar las brackets y los tubos con sus respectivas rampas caras oclusales y bordes incisales incluyendo de desliza m i e nto, si las tuviera. algunos milmetros de las palatinas o linguales. El lavado prolongado por corrimiento de agua a En orden ge n e ral el grosor promedio de la temperatura natural, sobre la cara interna del cubeta de transferencia no debera superar los aparato construido, eliminar en gran parte el 4 milmetro s . El espesor de 3 milmetros es separador de acrlico utilizado. suficiente para dar estabilidad y rigidez co m p et e nt e. Mayor grosor t ra e r dificultades al momento de retirar la cubeta, una vez finalizado h. Marcado de la linea media dentaria el pro ceso de adhesin indirecta. En aquellos pacientes (fundament a l m e nte Es de rigor el secado interno y externo de la cubeadultos), que poseen espacios nterdentarios ta de transferencia con el empleo de aire suave, retentivos o ngulos muertos dados por dientes que debe ser continuo y a baja presin. Todas las inclinados hacia el lugar de extracc i o n e s, maniobras excesivas o bruscas podran movilizar se debern evitar el llenado de esos luga res con en distintos grados los brackets o tubos de sus la sustancia plstica o aliviarlos previamente lugares o asientos que, de no ser adve rtido por el u t i l i zando materiales (yeso), que no reaccionen operador, daran posteriores errores de ubicacin o se plastifiquen con calor. Es to atae a la alejndolos del ideal buscado. Logrado el secado de la cubeta, marcar sobre prevencin de int e rferencias o dificultades de el dorso la lnea media que corresponde al arco perfe cta adaptacin de la cubeta de transfedentario, u t i l i zando t i nta indeleble de color rencia en la boca del paciente, al momento del contrastante. Figura 33 adherido indire cto. Antes del endurecimiento por enfriado del material utilizado para la cubeta, corresponde dar un i. S e ccin de la cubeta de transferencia toque de prolijidad humectando los dedos con agua natural y sin presiones, alisar con cuidado el La cubeta port a d o ra de tubos sobre los cuatro total de su cara externa. molares superiores (o inferiores) y brackets en los Satisfecho con la prolijidad obtenida, sumergir el dems dientes, es una herradura que por su modelo con el trabajo realizado en un recipiente longitud y razones de operatividad, es conveque co nt e n ga agua nat u ral a temperat u ra niente seccionar. ambiente y dejarlo inmerso en el lquido durante Con algn elemento que posea buen filo (trinun tiempo de 15 minutos como mnimo. cheta), realizar cortes ntidos a nivel distal de En los casos clnicos donde la planificacin de cada canino (alejado de los brackets), de manera tal que la cubeta quede dividida en t res segmentratamiento requiere la instalacin de bandas tos: uno anterior de canino a canino y dos de (portadoras de tubos, cajas palatinas) sobre los caninos a los ltimos molares. primeros molares, es conveniente cementarlas Cada co rte deber ser doble para que exista previamente a la toma de impresin para el separacin real y visible (de uno o dos milmemodelo de trabajo de adherido indire cto. tros) entre las parte de la cubeta seccionada Se sugiere para los casos con bandas cement adas sobre los primeros molare s, realizar una Figura 33. Como se explicar ms adelante, es cubeta de transferencia individual o indepenimprescindible el espacio entre las part e s, porque d i e nte para la adhesin de los tubos sobre permitir ubicarlas sobre el arco dentario con los segundos molares. Prever, por razones de comodidad, sin rozamientos o interferencias al retencin, que el material a temperat u ra momento de la adhesin. plstica no incursione bajo los elementos La ubicacin de los co rtes podra variar segn la soldados que poseen las bandas molares ce m e nlongitud de la cubeta o la presencia de mayor tadas y que se trasunta en el modelo de yeso, espacio donde realizarlo. Si el paciente posee las porque darn complicaciones de adaptabilidad cuatro bandas con tubos ya cementadas sobre del sistema al momento de transferirlos a la boca los molares, la cubeta resultante sera para adhedel pacient e. rir los brackets desde el segundo premolar de un lado, hasta el segundo del otro. En estos casos, el co rte sera conveniente sobre la lnea media, g. Separacin de la cubeta de dividiendo el elemento de transferencia en dos. transferencia del modelo de trabajo El profesional adaptar los cortes de acuerdo a su criterio pr ct i co o podr no hacerlo si el caso El modelo de yeso seco, al sumergirlo en agua, la requiere instalar brackets en los cuatro o los seis absorbe inmediat a m e nte hasta su saturacin.
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anteriores o simplemente los tubos sobre los segundos molares.

j. Eliminacin, con la microarenadora, de sustan-

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Figura 33. Lnea media y cubeta de transferencia seccionada. Figura 34. Microarenador y la cubeta de transferencia. Figura 35. Separadores especiales y tres suctores: de saliva y humedad El Dr Scuzzo utilizndolo en su tcnica lingual.

cias o partculas extraas Ninguna sustancia o partcula extraa debera permanecer sobre la cara del bracket que posee composite y se encuentra en los tramos finales para la inminente adhesin indirecta A pesar del pro l o n gado lavado de la cubeta de transferencia, donde el separador de acrlico ha sido removido en su mayor part e , es probable que persistan partculas de aislante atrapadas en la base, que no son detectables con la visin directa y que debern ser eliminadas. Es tos restos predisponen a desprendimientos tardos de los elementos adheridos. La mucina de la saliva es otra sustancia aislante; sta contamina la base de los aditamentos al momento de verificar en boca la adaptacin de la cubeta de transferencia, cuando an no se ha re a l i zado el grabado de los dientes. Los re s tos de separador de acrlico y la mucina en tan fina capa, al ser imperceptibles deben ser eliminarlos como un paso de rutina. El efe cto del microarenador (activado con xido de aluminio ex t ra fino de 50 micrones) Figura 34, debe ser aplicado en forma ligera exclusivamente sobre cada uno de los elementos que poseen composite. Se realza en importancia la aplicacin ligera del microarenado, porque una prolongada intensidad eliminara parte del composite de los brackets que se encuentran perfectamente adaptados a la s u p e rficie vestibular de los dientes, requisito indispensable para una fijacin correcta. La idea es eliminar toda sustancia aislante y no el composite de la base del b racket o tubo. Una vez microarenada la cubeta, no volver a co ntaminarla probndola en boca.
k. Preparacin del pacient e

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para el adherido indire cto Este paso no difiere en absoluto de las exigencias para adherir brackets en forma directa: El aislamiento relativo: con pretensiones hacia el absoluto17 Figura 35, est dado por separadores y suctores de alta potencia que permiten absorber fluidos bucales provenientes de las glndulas salivales ms importantes y especialmente de las sublinguales que secretan saliva ms espesa por su alto contenido en mucina. La limpieza o profilaxis: con materiales adecuados y brochas rotativas especiales (algunos autores los aconsejan, otros lo suplen con doble grabado cido14 aseverando que cumple el pro p s i to adecuadamente).

Para el grabado del esmalte con gel de cido fosfrico u ortofosfrico al 35 o 37 y hasta el 40% para algunos15, el lector podr remitirse a los t rabajos extensamente publicados sobre el tema. Si bien el tiempo de aplicacin del cido grabador y los resultados de su accin sobre los dientes no podra ser diferente para el mtodo indirecto, sin embargo, la actividad del mord i e nte es aconsejable circunscribirla (con un poco de generosidad), a la zona ce nt ral vestibular de cada diente, justamente en los luga res donde sern posicionados los brackets y los tubos con sus rampas. De ser posible, se deber evitar las incursiones del cido en los espacios nt e rd e ntarios o proximales17. Es una manera prudente de evitar adherencias ent re dientes como consecuencia de corrimientos de composite al momento de la adhesin indirecta. Por lo menos, al no tener retenciones producidas por el grabado,

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Tener presente que las resinas tolerantes de la se facilitan las separaciones dentarias que pudiehumedad, solo resisten la exhalada con la respiran ocurrir. racin y no la humedad de la saliva con su co nt e El lavado intenso con agua pulverizada para nido de mucina. el despre n d i m i e nto de sustancias clcicas degradadas, debe estar acompaado conco m itantemente por alta succin. l. La int e rfaz o nexo ent re los elementos de la cubeta de transferencia y los dientes No se debe permitir el estancamiento del lquido y que ste se acumule por embalse baando las zonas grabadas (con mayor posibilidad en el arco Habiendo seguido cada paso cuidadosamente, dentario inferior). El agua acumulada en cont a clos dientes se encuentran en condiciones de to con la mucosa yugal y labial (donde existen recibir la cubeta de transferencia que porta los miles de glndulas salivales auxiliares), o en la brackets y los tubos. zona lingual, inmediatamente se contamina (en U t i l i zando el pincel de referencia anterior, (que mayor o menor grado), con la mucina que, como ha sido protegido adecuadamente), humectar hemos visto, es potencialmente eficaz como aissin excesos, con resina lquida (bond), toda la l a nte para las retenciones logradas. base de composite de cada uno de los co m p on e ntes contenidos en la cubeta de transfere n El secado pro l o n gado de las superficies grabacia, incluyendo las rampas de desliza m i e nto de das, se debe realizar con aire comprimido los tubos molares y, momentneamente, no exe nto de humedad y de todo vestigio de aceiexponerlo a la luz. te proveniente del compresor. La coloracin blanquecina y opaca debe contrastar con el A co ntinuacin aplicar en las mallas de re s to del esmalte dentario. b ra c ke t s y tubos cantidades nfimas de composite con baja carga de partculas slidas La impregnacin de las superficies blanquecien su componente (composite llamado flow). nas de cada diente con resina fluida (bond), (acrilato o di acrilato, sin partculas o cargas), El composite con baja carga de slidos (flow),ser debe ser realizada con un pincel descart a b l e el nexo de unin entre la capa inhibida instalada muy suave. L l evar el material sin excesos, p i nsobre los dientes y las bases preparadas en la celando con delicadeza y en una sola direccin. cubeta de transferencia. La fluidez de aqul (El ejemplo de la manera de pintado de uas, asociada a la humectacin de la resina lquida, grafica excelentemente el sistema a utilizar). facilitar al ser instalado en la boca, el corrimiento de este material por toda la superficie a adheSe sugiere para el tratamiento rir, reponiendo adems, el composite de la base de la zona grabada: de adaptacin que se pudiera haber perdido, al momento de utilizar la arenadora para eliminar - Evitar cualquier maniobra que pudiera romper re s tos de separador acrlico o mucina. los prismas del esmalte dentario, que se encuenSi bien el composite aludido es el ideal, cuando tran adecuados como estruct u ras retentivas. (No no se dispone del tipo fluido, el profesional f r i ccionar con esponjas o torundas de algodn) puede utilizar el composite que habitualmente - El pincel impregnado con resina despus de ser aplica para adherir sus brackets, con la salvedad u t i l i zado (para volver a emplearlo en paso postede adaptarlo para la adhesin indirecta, de la rior), deber ser protegido de cualquier fuente siguiente manera: lumnica introducindolo inmediatamente dentro de la caja negra o de color mbar, como fuera - Despus de pintar con resina lquida la base que s u gerido con anterioridad. posee incluida en la cubeta de transferencia, La aplicacin de tiempo y calidad de luz visible, colocar pequesima cantidad de composite permite al reactivo iniciar la cadena que lleva(c a b eza de alfiler), sobre la base humectada. r a la polimerizacin de la resina fluida. Esta reaccin no es total, dando como resultado: - Con el pincel ya impregnado del lquido, p i n ceuna capa hibrida interna, dura (en contacto lar estirando el composite slido hacia la periferia con el esmalte retentivo) y la capa inhibida para fluidificarlo y esparcirlo en extensin sobre externa o superf i c i a l , que permanece brillante toda la superf i c i e. Repetir la operacin sobre y acuosa, por estar en cont a cto dire cto con el cada uno de los componentes. oxigeno ambiental. Si bien las dos capas son importantes, la capa inhibida o externa es funCon el composite fluido o el slido fluidificado damental en el proceso de adhesin de los (que responde con buen poder de adhesin), la bracke t s. Secarla o permitir su total evaporacubeta se encuentra en condiciones de ser tra scin acuosa, int e rviene negativamente en los ladada a la boca del paciente, para el pro ceso de resultados. unin con los dientes.
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Sugerencias: Es conveniente realizar la colocacin de composi te fluido o el extendido del slido, antes de iniciar el grabado cido de los dientes. Lgicamente, las p a rtes de la cubeta as preparada y en espera, debern ser protegidas dentro de la caja negra o de color mbar. La realizacin del grabado dentario, la adecuacin de la interfaz de adhesin en la cubeta y el paso posterior de transferencia, es fa ctible con la ayuda imprescindible del asistente. Cuando el operador se inicia en la pr ctica del adherido indire cto, es frecuente la presencia de excesos de material de adhesin. El profesional o el asistente al ir adquiriendo experiencia, disminuirn el inconveniente que siempre obliga a eliminar los excedentes con fresas especiales.
m. La transfe rencia

Al ejecutar el mtodo con cierta asiduidad, el profesional ir adquiriendo velocidad y precisin. Se recomienda iniciar la transferencia con la porcin de cubeta que corresponde a la part e ms distal del arco dentario de un lado y seguir con el lado opuesto, p a ra finalizar con la adhesin indirecta del sector anterior. Adems de la ex i gencia de posicionarla de primera intencin, es conveniente seguir una rutina:
1 Apoyar suavemente sobre los dientes (sin pre-

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sionar), la parte ce rvical vestibular de la cubeta, intentando exa ctitud de lugar en altura y en sentido mesiovestibular, rememorando la prueba en boca y la ubicacin en el modelo de yeso.
2 A continuacin, inclinar paulatinamente la

Genera l m e nte las cubetas de t ra n s fe rencia segmentadas en tramos cortos (de canino a canino y de canino a molares o exclusivamente para los segundo molares), no ofre cen mayor dificultad para ubicarlas en su lugar correcto y de primera intencin sobre el arco dentario del pacient e. Sin embargo, debemos tener presente que todo error de posicin inicial con desplazamientos de la cubeta buscando su asentamiento adecuado, puede dejar por arrastre y en cualquier lugar, el material blando que se encuentra sobre las bases de cada bracket. Si esto aconteciera, indudablemente no llegara con integridad el componente preparado para la ntima unin de los brackets y tubos a los dientes. Esta falencia que acarrea un dficit o carencia total de sustancia de unin, tendr como resultado el fracaso parcial o total del sistema empleado. Teniendo en cuenta esto, es posible que se comprendan mejor algunos detalles que fa c i l itan la ubicacin de la cubeta en la boca, de primera intencin. Es tos detalles son:

cubeta hacia lingual, l l evando la parte oclusal (incisal), hasta que se adose literalmente a las caras vestibulares de los dientes.
3 Con el dedo ndice de una mano, utilizando la

p a rte interna correspondiente a la segunda y la tercera falange, iniciar y mantener muy suave presin sobre la mxima longitud de la cara vestibular de la cubeta. Al mismo momento, con la parte interna del dedo ndice pertinente a las mismas fa l a n ge de la otra s mano, p resionar con suavidad en sentido ocluso-ce rvical o inciso-cervical.
4 Mantener los dedos de ambas manos en la

posicin anterior por espacio de 10 a 15 segundos, sin variar la presin inicial y evitando todo movimiento. Al no variar la presin, el material de adhesin fluidificado colocado en la base de los brackets, tubos y rampas de la cubeta, se desplazarn por escurrimiento dando como resultado una finsima pelcula de diacrilato que copia con fidelidad cada cara vestibular. Adems, la presin provoca la integracin de la capa inhibida del composite (ya curado sobre los dientes), con la resina de la cubeta, eliminando la presencia de ox geno que es el fa ctor inhibitorio de la polimerizacin18. Tener presente que la capa inhibida de la resina debe estar pre s e nte sobre los dientes, porque es un fa ctor de adhesin18 que no debe perderse por evaporaciones o secados.
5 Para el fotocurado de la resina de unin, es

El marcado con t i nta indeleble de la lnea media dentaria sobre el dorso de la cubeta, como gua para el operador. Figura 33 El doble co rte con espacio a nivel de los caninos, para que no existan ro ces o interferencias al instalarlo en boca. Figura 33 La cubeta que no debe incursionar en los lugares retentivos, aunque el material empleado permita cierta elasticidad. La prueba en boca de las partes de la cubeta de transferencia (antes del arenado), como informativo de la ubicacin exa cta de cada part e , que el operador guardar instintivamente en su memoria fotogrfica.

indispensable la colaboracin del asistente porque se debera trabajar a cuatro manos. La inmovilizacin con los dos dedos ndices es

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excelente cuando los tramos de la cubeta son n. Desprendimiento de la cubeta co rtos. M a nteniendo la suave presin inicial; el de transferencia: total, seccionada o parcial asistente con la lmpara de luz visible (de 400 a 500 manmetros) Figura 36, atacar al reactivo Es un paso import a nte sin ser fundamental, que desde todos los ngulos e intersticios que permiex i ge del paciente cierta colaboracin. tan los dedos del operador y a t ravs del material Una vez finalizado el trabajo de fotopolimerizatraslcido de la cubeta. cin de la resina de unin, ha llegado el momenUn lento desplazamiento del dedo a mesial, se to de desprender el material de t ransferencia utiinicia con el ndice de la mano que apoya sobre lizado Figura 38 y dejar los brackets y tubos fijados oclusal (incisal), para liberar lent a m e nte la porcada uno en su lugar ideal. cin ms distal de la cubeta, dejando el espacio El componente de la cubeta proviene de la barra abierto para la punta difusora de luz. de silicona t ra n s p a re nte, plastificada en su No se debe aumentar ni disminuir la presin del momento por la pistola trmica encoladora. La dedo que se mantiene sin movimientos sobre propiedad del material admite pasar nueva m e nvestibular. te del estado semi-rgido al blando, cuando se lo Liberado el control oclusal y satisfecho con el exponemos a temperaturas adecuadas. La plasticidad necesaria de la cubeta, para que se tiempo de incidencia lumnica, realizar idntico desprenda con cierta facilidad de las retenciones operativo de liberacin por vestibular. que lo fijan, se logra con calor ascendente a p a rtir de los 55 C. Re co rdar que: Agua caliente (55 C) y dos o tres enjuagues de un minuto que baen totalmente la cubeta de El material de adhesin ( co m p o s i t e ) se transferencia, son suficientes para que se pro ceencuentra debajo de los tubos y los brackets da a la separacin. metlicos y al no incidir la fuente lumnica en Con dos o tres minutos se logra el reblandecido forma dire cta sobre ellos, la reaccin de polidel material, aunque la temperatura no siempre merizacin se realiza en forma centrpeta3,14 es bien tolerada por los pacientes ms jvenes, (desde la periferia del metal hacia el ce ntro) especialmente aquellos que por costumbre no Los brackets claros, transpare ntes o estticos, ingieren lquidos calientes. tienen cierta ve ntaja de tiempo final de Se debe seguir una secuencia o rutina para elimipolimerizacin con re s p e cto a los metlicos. nar la cubeta reblandecida: La transiluminacin desde las caras linguales de los dientes, es buena incidencia de ataque, Tomar con una pinza la parte ms distal, o c l uque debe ser utilizada especialmente en los sal y lingual de la cubeta de transferencia. dientes anteriores con brackets metlicos. Las lmparas con evolucin de fuentes Figura 39 lumnicas Fi g u ra 37, no varan en la cantidad de Separarla ligeramente de la cara oclusal (1 o 2 nanmetros, aunque s permiten por la alta milmetros), l l evndola con precaucin y lent iintensidad, disminuir a menos de un tercio el tud, hacia la cara vestibular de la ltima pieza tiempo de incidencia. dentaria. Por la polimerizacin centrpeta de la resina de Siguiendo con la lentitud aludida, la cubeta unin bajo los brackets y tubos, la adhesin en que se encuentra separada de oclusal, dirigirla la zona interna o ce nt ral de los mismos, finalihacia ce rvical con ligera incidencia vestibular, Sin tirones abrupto s, se debe esperar con zan en tiempo difere nte y posterior a la perifrica. Por lo tanto, se debe evitar al principio paciencia de orto d o n c i s t a , que el material a cciones o tracciones tendientes a llevar hacia reblandecido libere paulatinamente:primero a vestibular a los elementos adheridos. los tubos y a los brackets despus. Para el mtodo de adherido indire cto, es suge Si en algn momento a pesar de haber seguirencia de los autores, la utilizacin de lmpado la rutina, el desprendimiento ex i ge del operas para fotocurado que posean cabezas irrarador aumentar la fuerza de traccin, es co nveniente no seguir y realizar nuevo enjuague diantes pequeas y con cierta angulacin con el agua a temperatura controlada. Figuras 36 y 37. Las de cabeza lateral o grande (tipo lpiz), dificultan la incursin y el ataque Tener presente que el composite en el ce ntro de de luz desde ciertos ngulos, especialmente los brackets metlicos y tubos, puede no haber los cervicales. sufrido el pro ceso de polimerizacin total que se Es import a nte por razones de practicidad, que inici desde la periferia y se completar la adhela fuente de luz posea, adems del aviso de sin, un tiempo despus cuando el paciente ya cada 10 o 20 segundos transcurridos, la cont ino se encuentre en la consulta14. nuidad de encendido sin finalizacin por t i e mpo limitado. Si por alguna circunstancia al eliminar la cubeta
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de transferencia, algn tubo o bracket no quedara adherido a los dientes, veremos que el elemento permanece retenido en la cubeta y en su ubicacin inicial. Para adherirlo, simplemente realizar co rtes de dicha cubeta en mesial y distal del diente comprometido, manteniendo la parte que posee el bracket y la cara oclusal o incisal del material de transferencia. De esta manera se transforma en una cubeta de transferencia individual. Adems de analizar el error cometido para ev itarlo, la rutina de adhesin, no cambia a lo desarrollado con anterioridad y se deber seguir los pasos conocidos. - Nuevo grabado cido de la pieza dentaria (por la mucina de la saliva). - El pintado del diente con bond. - La polimerizacin por luz. - El arenado s u p e rficial de la cara de unin del bracket o tubo de la cubeta (por la misma mucina y para eliminar la fina capa de composite de unin que ha fracasado), e t c.

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Figura 36. Tipo de lmpara con punta ideal para el fotocurado. Figura 37. Lmparas de nueva generacin de alta intensidad.

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o. Prolijidad final o eliminado de los

excesos alrededor de los brackets y tubos Es indudable, que la cantidad de composite utilizado por el operador para unir los brackets y los tubos a los dientes, no se puede cuantificar con exactitud, por lo t a nto los excesos de resina endurecida es presencia comn en las primeras transferencias y como se dijera con anterioridad, estos excesos irn disminuyendo al aumentar la experiencia con el mtodo. Los re s tos de resina polimerizada a los lados de los elementos adheridos, debern ser eliminados aunque sean nfimos, por el peligro latente de facilitar el acmulo de placa bacteriana con sus consecuencias negativas. La sugerencia del grabado cido del esmalte dentario, circunscripto nicamente al rea de ubicacin del elemento a adherir, haciendo que el mordiente acte en la zona central del diente extendindose con un poco de generosidad, sin llegar a los puntos de contactos o a los espacios nterdentarios; es ahora esa indicacin, la que facilita la remocin de los excesos de composite que no poseen base retentiva. Es tos excesos de material adherido en zonas que han sido grabadas previamente y por la resistencia de esa adhesin, solo admiten ser eliminados con instrumentos de filo o con fresas especiales. Las fresas del tipo carburo de tungsteno, de forma troncocnica de 6, 12, 30 y 40 filos para contra ngulo, funcionando a velocidades bajas y otras de forma oval de 6 filos, tambin para contra ngulos, no pro d u cen dao y si adems se pulen con discos adecuados, aseguran la integridad del esmalte dentario.

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La utilizacin del hilo dental o tiras de pulir para verificar que no existan dientes ferulizados por resinas lquidas o con cargas, es el paso obligado al ejecutar el mtodo de adherido indirecto. De preferencia, las t i ras de pulir cumplen cudruple efecto, que puede redundar en beneficio de la velocidad del tratamiento, segn las caractersticas del caso clnico a tratar:

1. Como elemento verificador o separador de

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adherencias entre dientes vecinos que deben moviliza r s e. 2. Como elemento de pulido, redondea o construye puntos de cont a cto cuando por el tiempo transcurrido (fundamentalmente en el adulto) se ha fabricado fa cetas o caras de cont a ctos ms o menos amplias, que dificultan las rotaciones durante el tratamiento. 3. Como instrumento que corrige la existencia de puntos de cont a ctos convexos calzados en puntos de cont a ctos transformados en cav i d ades c n c avas de sus vecinos. Defe cto que segn el Dr. G. S c u z zo, retardan los movimiento ortodncicos de alineamiento y nivelado. 4. Como fabricadora de espacios en dcimas de milmetros, que la sumatoria de diente por diente lo vuelve import a nt e.
p. Verificacin de co nt a ctos
Figura 40. Arco dentario superior e inferior con los arcos iniciales.

agregar ionmero de vidrio de alta dureza en forma de compensacin equilibrada bilateral (build-up). (Frecuentemente sobre las cspides fundamentales de los molares) Figura 40. Es tos ionmeros vtreos, facilitan la colocacin bilateral al mismo tiempo, porque re a ccionan a la luz de fotopolimerizacin. Adems, el color azul intenso contrasta con el tejido dentario, permitiendo en las visitas sucesivas llamar la atencin del profesional, quien deber realizar d e s gastes pro g re s i vos hasta eliminarlos por co m p l e to sin dao al esmalte del diente. Los de color claro, aunque con desventajas, son ideales para el sector de premolares y caninos en pacientes ex i ge ntes de esttica. La adhesin indirecta ha finalizado. Ahora, solo se re q u i e re que el arco de iniciacin comience a ejercer su mandato.

prermaturos sobre tubos o brackets Una vez eliminados los excesos y verificadas las posibles uniones entre dientes, nos faltara const atar la existencia de co nt a ctos pre m at u ro s s o b re tubos o brackets provocados por dientes ant a gonistas al momento de la oclusin o cierre. Es este un paso importante por las consecuencias perjudiciales que pudieran derivar, amn de los desprendimientos fastidiosos y repercusiones s o b re la ATM. De acuerdo a la ubicacin del primer cont a cto,

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DISCUSIN

El mtodo indirecto propuesto, posee ventajas extraordinarias con respecto al adherido directo de b rackets y tubos. Sin embargo, algunos puntos deben ser estudiados en profundidad para dar mayor exactitud y facilitar an ms el sistema: La relacin existente entre tamao mesiodistal de los primeros premolares, con el tamao de las dems piezas dentarias, que ha dado como resultado la Tabla arbitraria de la lnea de los slots Figura 20, es el producto de la observacin y deduccin clnica y no el resultado de la estadstica cientfica. El marcado de los ejes vestibulares de las coronas clnicas (EVCC) de los caninos superiores e inferiores, se supedita casi exclusivamente a la experiencia y subjetividad del operador. No es as para los premolares y m o l a re s, que poseen caras oclusales co n re b o rdes marginales, que determinan con elevada exactitud las lneas verticales y horizontales. Aunque con menor jerarqua, los centrales y laterales son mejores orientado-

res que los caninos, porque los incisivos poseen en su mayora bordes incisales planos. El desprendimiento o retiro de la cubeta, una vez polimerizado el material que une los brackets y tubos de la cubeta de transferencia a los dientes utilizando agua a temperatura no menor de 55 C, no es bien tolerado por los adolescentes y nios. Se deber insistir en encontrar otro sistema que cumpla con el o b j e t i vo pro p u e s to. (Act u a l m e nte se est trabajando en ello).

CONCLUSIN

Es un mtodo eficiente para la tcnica de Arco Recto porque el margen de error para posicionar tubos y brackets, es mnimo. Disminuye la hora silln del paciente en la consulta y con ello economas de tiempo y costo. Disminuyen los re p o s i c i o n a m i e nt os de brackets y tubos dura nte el trat a m i e nto, como consecuencia de posiciones erradas iniciales en dientes girados, inclinados, etc.
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Todo el trabajo de laboratorio es fcilmente delegable, porque solo requiere conocimientos de los pasos bsicos. Los costos de laboratorio son nfimos y no exige aparatos especiales. Es el mtodo ideal e imprescindible, segn los auto re s, p a ra adherir tubos sobre los segundos molares (principalmente superio-

res). Porque el mtodo directo sobre estos dientes, frecuentemente facilita errores verticales y horizontales. La fortaleza en la adhesin no difiere de otros sistemas, siempre que sean resguardados con ce l o, los principios de cohesin que i n c l u ye la co ntaminacin del material de adhesin.

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