HISTERECTOMA ABDOMINAL

HISTERECTOMA ABDOMINAL.
DEFINICIN. Procedimiento quirrgico mediante el cual es extirpado el tero a travs de una incisin en el abdomen. Puede ser Total: Cuando se extirpa tanto el cuerpo como el crvix. Sub total: Cuando solo es extrado el cuerpo con conservacin del crvix. De Urgencias: Indicada en situaciones en las cuales est amenazada la vida de la paciente por una patologa que obliga a su realizacin inmediata, independientemente si la mujer est o no embarazada. Cuando es total, se clasifica como una ciruga LIMPIA CONTAMINADA, dado que la apertura vaginal contamina la cavidad peritoneal con la flora bacteriana de la vagina superior, sea cual fuere el protocolo de preparacin preoperatoria al que la paciente haya sido sometida. La va abdominal se impone a la va vaginal en los casos siguientes: Patologas tero anexiales voluminosas. Adherencias intraabdominales. Cncer tero anexial. Patologas ortopdicas que imposibiliten la posicin de litotoma. Arco pubiano estrecho. Ausencia de relajacin del piso plvico. Vaginas estrechas. Sospecha de patologas abdominales asociadas.

En nuestra Institucin se impone realizar la tcnica total, excepto en aquellos casos en los cuales el cirujano con justificado criterio se decide por la subtotal para disminuir la mortalidad y la morbilidad asociada al riesgo de la operacin total. La principal ventaja de la total consiste en la eliminacin del asiento probable hacia el futuro de un carcinoma de crvix. No debe olvidarse que adems de la extirpacin del tero, en esta ciruga deben cumplirse los siguientes objetivos: Evitar sangrados excesivos o innecesarios. Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia. Profilaxis o antibioticoterapia adecuada. Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos. Preservar la anatoma funcional de los tejidos. Detectar y corregir anormalidades y/o patologas asociadas.

INDICACIONES: Se presentan a continuacin las Patologas en las cuales en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo est indicada esta ciruga, atendiendo el nivel de complejidad de la institucin, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicacin de los Protocolos Mdicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y ao. 1. ANATMICAS. 1.1. Anomalas del desarrollo. 1.2. Prolapsos genitales incompletos.(que no puedan resolverse por histerectoma vaginal) 1.3. Fstula tero intestinal. 1.4. Fstula arteriovenosa. 2. FUNCIONALES. 2.1. Hemorragia uterina disfuncional que no cede a manejo mdico. 2.2. Dispareunia rebelde a manejo mdico. 2.3. Dismenorrea secundaria, que no cede a manejo mdico. 2.4. Dolor plvico crnico, que no cede a manejo mdico. 3. INFECCIOSAS. 3.1. Enfermedad inflamatoria plvica crnica. 3.2. Pimetra. 3.3. Tuberculosis genital. 4. NEOPLASIAS BENIGNAS. 4.1. Miomas uterinos. 4.2. Endometriosis. 4.3. Adenomiosis. 4.4. Tumores anexiales benignos en la posmenopausia. 5. NEOPLASIAS MALIGNAS. 5.1. Cncer de crvix. 5.2. Cncer de endometrio. 5.3. Cncer de ovario. 5.4. Sarcoma uterino. 5.5. Cncer de trompas. 5.6. Enfermedad trofoblstica gestacional. 5.7. Canceres metastsicos. 6. DE URGENCIAS. 6.1. Obsttricas. Atona uterina. Ruptura uterina. Embarazo abdominal. Embarazo cornual. Extensin de la incisin uterina. Inversin uterina. Placenta previa. tero de Couveliere.

 Acretismo placentario. Corioamnionitis. Aborto sptico. 6.2. Traumticas. Lesiones penetrantes de abdomen inferior. Accidentes automovilsticos. Perforacin uterina de causas varias. CONTRAINDICACIONES. No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una tcnica exenta de riesgos, la decisin debe estar fundamentada en la obtencin de beneficios sustanciales para la paciente sobre todo en aquella que su fertilidad futura no est completa. Si existe la posibilidad, o no existe contraindicacin para la va vaginal, sta se debe preferir ante la va abdominal. La histerectoma abdominal no est indicada en los siguientes casos: Esterilizacin. Profilaxis de cncer genital. NIC I II. Dismenorrea primaria. Patologa benigna de tracto genital inferior. COMPLICACIONES. La histerectoma es un procedimiento que an hoy en da, a pesar de todos los adelantos alcanzados en el campo de la anestesiologa, antibioticoterapia, anticoagulacin, materiales de drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada. La aparicin del riesgo est asociado a las siguientes variables: La salud general de la paciente. La edad. Patologa de base. Patologas asociadas a la de Base. Riesgo de Tromboembolismo. Experticia del cirujano. Tcnica operatoria. La urgencia del procedimiento.

1. Complicaciones intraoperatorias. 1.1. Accidentes Anestsicos. 1.2. Sangrado. 1.3. Recuperacin anestsica. 1.4. Lesiones de otras vsceras.

2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas) 2.1. Hemorragias intraabdominales. 2.2. Hemorragia de cpula vaginal. 2.3. Hemorragias de pared abdominal. 2.4. leo. 2.5. Choque Hipovolmico. 2.6. Anuria. 2.7. Hidronefrosis aguda bilateral. 3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigsimo primer da posoperatorio) 3.1. Fstulas vesico-vaginales. 3.2. Fstulas uretero-vaginales. 3.3. Fstulas entero-vaginales. 3.4. Fstulas entero-parietales. 3.5. Hematomas de pared abdominal. 3.6. Absceso de pared abdominal. 3.7. Hematoma de cpula vaginal. 3.8. Absceso de cpula vaginal. 3.9. Enfermedad tromboemblica. 3.10. Adherencias abdominoplvica. 3.11. Obstruccin/seudoobstruccin por bridas. 3.12. Pielitis. 3.13. Hemorragia de cpula vaginal. 3.14. Infeccin del manguito vaginal. 4. Complicaciones Tardas. (a partir de la 3 Semana postoperatoria). 4.1. Granulomas de cpula vaginal. 4.2. Seromas de pared abdominal. 4.3. Queloide. 4.4. Prolapso de trompas por cpula vaginal. 4.5. Disfuncin sexual pos histerectoma (?) 4.6. Distimia pos histerectoma (?). 4.7. Obstruccin intestinal por bridas. 4.8. Eventracin.

REQUISITOS. 1. Correspondencia entre el Diagnstico, la ciruga proyectada y el recurso humano que es necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atencin en salud. 2. Conocimiento de la paciente y su afeccin por parte del equipo quirrgico que llevar cabo el procedimiento.

3. Historia Clnica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluacin(es) realizadas en orden cronolgico por uno o ms especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnstico preoperatorio y la motivacin operatoria. Este documento al igual que sus anexos estar firmado y sellado por el especialista. 4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirrgico, firmado por el especialista. 5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista. 6. Paraclnicos: 6.1. Cuadro hemtico completo. 6.2. Hemoclasificacin. 6.3. Parcial de Orina. 6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso). 6.5. Creatinina srica. 6.6. TP y TPT. 6.7. Citologa cervical reciente. 6.8. Ecografa plvica reciente. 6.9. Los que a criterio mdico ajustados a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran, considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto teniendo en cuenta los relacionados con la Patologa de base y comorbilidades asociadas. 7. Sangre y Hemoderivados. 7.1. Anemia actual. 7.2. Tumores voluminosos. 7.3. Tcnica quirrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad. 7.4. Anemia actual. 7.5. Antecedentes de cirugas abdomino plvicas. 7.6. Placentacin anmala. 7.7. Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el estado de la madre y del feto. PREPARACIN GENERAL. 1. ELECTIVAS. Hospitalizacin el da anterior. Revisin del diligenciamiento correcto y completo de la historia clnica y sus anexos. Revisin de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del caso (humanos, profesionales, insumos, etc.) Limpieza mecnica del colon con enemas previos (mnimo 2) Sedacin suave pre quirrgica. Ayuno de 12 horas mnimo. Bao general y del campo operatorio. Rasurado del campo operatorio. Evaluacin pre anestsica por consulta externa previa.

 Evaluacin preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo quirrgico que llevar a cabo la intervencin. 2. DE URGENCIAS. Estabilizacin hemodinmica establecida o en curso. Evaluacin interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesilogo) Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales. 3. EN TODOS LOS CASOS. Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18. Lquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotnica o Lactato) Monitorizacin constante. Rasurado del rea supra pbica inmediatamente antes del procedimiento. Brazalete de identificacin. Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Ciruga, establecidos y actualmente vigentes aprobados en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. TECNICA QUIRRGICA. 1. En posicin de litotoma dorsal, realiza examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos correlacionndolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnstico y proyeccin operatoria. Se decide tipo de incisin abdominal para el abordaje. 2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina. 3. Se coloca y fija sonda vesical. 4. Se incide piel, tejido celular subcutneo, fascia y verifica hemostasia en cada plano. Seguidamente se pinza con pinzas de Kelly peritoneo lo ms alto posible para evitar vejiga se corta y abre verificando que no hayan asas intestinales en el corte inicial, que luego se amplia bajo visin directa exponiendo la cavidad abdominal. En este momento se explora tero y anexos, al igual que se impone una revisin detallada de apndice vermicular, hgado, vescula biliar, estmago, riones y ganglios pararticos; los resultados de esta exploracin deben ser consignados en las notas realizadas en la descripcin operatoria. 5. Se colocan separadores abdominales autoretenibles en la incisin y se rechazan asas intestinales con compresas humedas y tibias de gasa. Se pinza y tracciona el fondo uterino con pinza de cuatro garfios dirigiendo el utero hacia el lado del cirujano para exponer y tensionar el ligamento redondo contralateral, el cual se pinza, corta y liga en su extremo distal con cromado 00. 6. En este momento se disecan la hoja anterior y posterior del ligamento ancho, abriendo la hoja anterior del mismo con tijeras en sentido al pliegue besico-uterino. Se realiza igual procedimiento del lado opuesto.

7. Se rechaza la vejiga y la aponeurosis pubovesicocervical en sentido caudal hasta medio centrimetro despus del hocico de Tenka con torunga montada y siempre en sentido medial y nunca lateral. 8. a. PRESERVANDO LOS OVARIOS: Se desplaza el tero hacia la snfisis y se desva hacia un lado para exponer y tensionar el ligamento infundibulopelvico, la trompa y el ovario. Se pasa un dedo a travs del peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho en una zona vascular haciendo un ojal, ubicado debajo de la trompa y del ligamento suspensorio del ovario; Se ampla el ojal y se hace doble pinzamiento de la trompa y del ligamento uteroovrico, el cual se corta y se liga su extremo distal con cromado 1. El mismo procedimiento se realiza del lado contralateral. b. CON EXTIRPACIN DE OVARIOS: Se realiza el mismo procedimiento anterior excepto que el pinzamiento no se realiza a nivel del ligamento uteroovarico sino a nivel del ligamento infundibulplvico, tomando la precaucion de que en el pinzamiento y la ligadura de este pediculo no quede incluido el urter. 9. Se tracciona el utero en direccin ceflica y se desva hacia un lado para colocar en tensin la porcin inferior del ligamento ancho y loo ligamentos cardinales. Se identifica el istmo uterino y a este nivel se pinzan y ligan las arterias uterinas de cada lado, las cuales deben incluir un poquito de estroma cervical. Se corta el pedculo separndolo totalmente del tero y se sutura con cromado 1. 10. Se tracciona firmemente en sentido ceflico el cuerpo uterino exponiendo mas aun la fascie pubovescicocervical, la cual en este paso se debe rechazar totalmente, y para esto se aplican los dedos sobre el cuello en sentido caudal, hasta comprobar la separacin neta de la vejiga sobre el cuello. 11. a. Pinzamiento nico de Ligamentos Inferiores: En esta variante, utilizando una sola pinza recta de dientes, se realiza la aplicatura nica tanto del ligamento cardinal como del uterosacro ipsilateral, en un solo tiempo. Y con tijeras son incididos y separados del crvix abriendo primero la hoja anterior del ligamento cardinal y bajo visin directa tambin en sentido caudal y luego, la hoja posterior bajo visin directa en sentido caudal. En esta variante, no se suturan los ligamentos en este tiempo sino que los ligamentos quedan pinzados, fijndose por sutura helicoidal a la cpula, una vez retirado el tero en tiempo quirrgico posterior.

b. Pinzamiento Individual de Ligamentos Inferiores: Se pinza, corta, liga y repara con cromado 1 cada uno de los ligamentos cardinales y seguidamente, se pinza, cort, liga y repara cada uno de los uterosacros. 12. Se tracciona el utero en sentido ceflico y nuevamente se verifican con el pulgar y el ndice el segmento inferior del utero y la vagina superior que estn libres de fascia pubovesciocervical y que tanto la vejiga como los ligamentos inferiores hayan sido completamente disecados e incididos. Comprobado lo anterior con pinzas de Allice ubicadas en la cara anterior de vagina a nivel de la reflexin de fondo de saco anterior se abre vagina, ampliando y totalizando en sentido circular esta incisin teniendo la precaucion de reparar con pinzas de Allice, las comisuras laterales y bordes anteroposteriores de la vagina. Se retira el utero confirmando por visualizacin directa que se haya extirpado totalmente el crvix. 13. Se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cpula vaginal de la siguiente manera: Con cromado 1 se realiza la primera puntada detrs del Allice que repara el angulo de la comisura del lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se contina mediante sutura continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el angulo opuesto para seguidamente con esta misma sutura, realiza un segundo plano que invagine la facia sobre la cpula vaginal recin formada, anudadno finalmente con el extremo reparado de la sutura 14. a. Fijacion de los ligamentos inferiores a cpula con la variante con Pinzamiento Unico: Recordemos que en esta variante las pinzas continan reparando los ligamentos inferiores. Con la sutura que recin ha cerrado y formado la cpula se realiza una sutura tipo helicoidal que abarque la totalidad del pediculo inferior. Con movimiento rpido, se retira la pinza al tiempo que se tracciona la sutura sobre el pediculo para anudarla luego con el extremo de la ligadura reparado. Se repite igual procedimiento del lado opuesto. b. Fijacion de los ligamentos inferiores a cpula con la variante con Pinzamiento Individual: Al finalizar el cierre de la cpula se cortan ambos extremos de esta sutura sin reparar ninguno. Se toman uno a uno de los extremos reparados de cada ligamento y se fijan por puntadas individuales a la cpula en sentido mediolateral. 15. En este tiempo se reverifica la hemostasia de toda el area disecada y se peritoniza con cromado 00 afrontando las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. 16. Se retiran las compresas y el separador abdominal y se cierra peritoneo visceral

17. Se cierra peritoneo con cromado 00 18. Se cierra fascia con vicril 1 19. Se afronta tejido celular subcutneo si el panicullo adiposo es mayor de 2 cm con puntadas individuales con cromado 00 simple 20. Se afronta piel con nylon 3-0 DESCRIPCION OPERATORIA: Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posicin de litotoma dorsal, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocacin de sonda vesical, se colocan campos operatorios practicando incisin de XXXXXX que comprometen piel, tejido celular subcutneo; Se verifica hemostasia. Se incide fascia en sentido XXXXXXXX. Se divulsionan rectos abdominales en lnea media, se pinza corta y abre peritoneo, llegando a cavidad uterina, encontrando los siguientes hallazgos: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX . Se coloca separador y compresas abdominales procediendo a la histerectoma asi: Se pinza y tracciona fondo uterino, con pinza de garfio; Pinza, corta y liga con cromado 1 ligamentos redondos. Se diseca hoja anterior del ligamento ancho en sentido a la plica vesicouterina, se rechaza fascia piubovesciocervical. Se pinza, corta y liga con cromado 1 (infundibulopelvico para salpingooforectomia bilateral, o bien uteroovarico en caso de conservar trompas y ovarios). Se pinza, corta y liga con cromado 1 arterias uterinas; Pinza, corta, liga y reparan ligamentos cardinales y uteroovaricos (Se pinzan y cortan en un solo plano ligamentos cardinales y uteroosacros). Se abre vagina, se totaliza colpectomia, reparando sus extremos con pinzas allison, se retira utero. Se cierra vagina con cromado 1, mediante sutura continua cruzada, se invagina fascia, se fijan ligamentos inferiores a cpula vaginal, se comprueba hemostasia, se peritoniza con cromado 00, se retiran compresas y separadores abdominales, se verifica nuevamente hemostastia, se verifica conteo de compresas y de instrmental quirrgico, se procede a cerrar cavidad afrontando peritoneo con cromado 00, se cierra fascia con vicril 1, se afronta celular subcutneo con puntadas indiivudales de cromado 00 y se afronta piel con nylon 3-0. La paciente tolero bien el acto operatorio en el cual no hubo complicaciones, perdida sangunea estimada XXXXXXXXXX, se conclye acto operatoriocon paciente hemodinmicamente estable y se verifica eliminacin urinario de XXX cm3, orina clara.

BIBLIOGRAFA. 1. Te Linde, Ginecologa Quirrgica, Panamericana, 8 Edicin, 1998. 2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Ciruga Pelviana. Panamericana, 5 Edicin, 2001. 3. Copeland, Ginecologa, Panamericana, 2000. ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre, 2009. Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre, 2009. Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Noviembre, 2009.