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Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) Es un conjunto de sntomas y lesiones histopatolgicas del esfago causadas por el retorno del

contenido gstrico o gastroduodenal hacia el esfago. En Mxico se estoma que de un 15% a 20% de la poblacin tiene regurgitacin o pirosis o ambas al menos una vez al mes. La ERGE no muestra diferencias en cuanto a su frecuencia en hombres y mujeres pero si se ha observado que las complicaciones son ms frecuentes en hombres que en mujeres en relacin 3:1 Todas las personas normalmente pueden tener un poco de reflujo esofgico que son de corta duracin, no ocurren en la noche y no provocan sntomas o lesin al esfago. Fisiopatologa: existen diversas causas una de ellas es la disfuncin de la barrera anti reflujo constituida por dos esfnteres, el esfnter esofgico inferior (EEI)y el diafragma, se ha demostrado que el 60% de los pacientes con ERGE tienen un EEI incompetente, y aproximadamente en la misma proporcin de pacientes con EREGE se encuentra asociado a una hernia hiatal, lo cual limita la funcin del esfnter diafragmtico. A mayor incompetencia de estos esfnteres mayor es el grado de esofagitis. Los pacientes que no tienen incompetencia es estos esfnteres tambin pueden tener reflujo debido a una relajacin de los mismos que ocurren en la deglucin, en la peristalsis esofgica, relajacin que dura ms de 30 seg (lo normal es que esta relajacin dure 7seg), a este fenmeno se le conoce como relajaciones transitorias del EEI (RTEEI). La distensin gstrica, la secrecin de gastrina y de colecistocinina son mecanismos que reducen la RTEEI. Tambin se puede deber a una falla motora del msculo del cuerpo esofgico y esto tiene una relacin directa con la gravedad de la enfermedad, porque ocasiona que los episodios de reflujo sean de mayor duracin y el tiempo en que se elimina el cido gstrico del esfago es prolongado, ocasionando mayor exposicin de la mucosa esofgica a ac clorhdrico. El retraso en el vaciamiento gstrico se observa en el 600% de los pacientes con ERGE, esto es responsable de los sntomas como pirosis, saciedad temprana, nuseas y vomito. Tambin la menor produccin de saliva puede agravar el cuadro clnico por que la saliva tiene un pH cercano a 7 que neutraliza al acido en el esfago en episodios de reflujo. (los pacientes con esofagitis por reflujo y fumadores tienen una menor produccin de saliva). La ERGE se puede clasificar en 3 variedades clnicas principales. 1) ERGE no erosiva: se define por la presencia de sntomas de la enfermedad (pirosis o regurgitaciones) y ausencia de lesiones esofgicas (erosiones) en el estudio endoscpico, esta variedad en la ms frecuente ya que ocurre en el 70% de los casos de ERGE 2) ERGE erosiva: es aquella con manifestaciones clnicas pirosis o regurgitaciones) y presencia de erosiones u otras lesiones en el estudio endoscpico 3) Esfago de Barret: se caracteriza por la presencia de una metaplasia intestinal en la union esofago-gastrica, su importancia clnica radica en su posible evolucin a adenocarcinoma Sntoma ms frecuente: PIROSIS Con frecuencia es intensa y se presenta de 30 min a 60 min despus de comer. Se intensifica al flexionarse por la cintura o acostarse y casi siempre se alivia al sentarse en posicin vertical La gravedad de la pirosis no es indicativa de la magnitud de la lesin mucosa; solo un pequeo porcentaje de los individuos que se quejan de pirosis tienen lesin mucosa.

En muchas ocasiones la pirosis se presenta por la noche. Los anticidos producen un alivio rpido, aunque transitorio. En general el dolor se localiza en la regin epigstrica y retroesternal y a menudo se irradia a la faringe, hombro o espalda. Por su localizacin, es posible que el dolor se confunda con una angina. El reflujo del contenido gstrico tambin puede ocasionar sntomas respiratorios como: sibilancia, tos crnica o ronquera. El diagnstico depende de los sntomas y de los usos selectivos de mtodos, incluidos los estudios radiogrficos, con medio de contraste como bario, esofagoscopa, y vigilancia ambulatoria del pH esofgico. Diagnstico diferencial Necesita diferenciarse de aqullos que se relacionan con esofagitis infecciosa, por pldoras o de tipo eosinoflico, enfermedad ulcerosa pptica, dispepsia, clico biliar, arteriopata coronaria y trastornos de la motilidad esofgica. Resulta en especial importancia que la arteriopata coronaria se descarte de forma temprana, por efecto de sus implicaciones con potencial letal. Los componentes restantes del diagnstico diferencial pueden identificarse mediante endoscopia, serie gastrointestinal proximal o ecografa de conductos biliares. La identificacin de las causas de la esofagitis suele lograrse con facilidad mediante endoscopia con biopsia de la mucosa, que resulta necesaria para valorar la inflamacin eosinoflica. Desde la perspectiva endoscpica, la esofagitis infecciosa es un proceso difuso y tiende a afectar el esfago proximal con frecuencia mucho mayor que la esofagitis por reflujo. Las ulceraciones que se observan en la esofagitis pptica suelen ser solitarias y distales, en tanto las ulceraciones infecciosas son puntiformes y difusas. La esofagitis eosinoflica de manera caracterstica muestra anillos esofgicos mltiples, surcos lineales o exudado puntiforme blanco. Las ulceraciones esofgicas que derivan de la esofagitis por pldoras suelen ser nicas y profundas en sitios de estrechamiento luminal, en especial cerca de la carina, pero no afectan el esfago distal. El tratamiento casi siempre se centra en medidas conservadoras, que incluyen evitar posiciones y situaciones que acentan el reflujo gastroesofgico. Se recomienda evitar comidas abundantes y alimentos que reducen el tono del esfnter esofgico inferior (Ej. cafena, grasas, chocolates), consumo de alcohol y tabaquismo. Tambin se recomienda ingerir las comidas en posicin sedente y vertical y evitar la posicin horizontal durante varias horas despus de comer. Debe evitarse la inclinacin prolongada porque tiende a elevar la presin intraabdominal y causar reflujo gstrico. La elevacin de la cabeza para dormir ayuda a prevenir el reflujo durante la noche. Se recomienda prdida de peso a los afectados de sobrepeso. El tratamiento farmacolgico incluye: anticidos e inhibidores de la secrecin gstrica. Los anticidos neutralizan el pH gstrico y se usan para el alivio rpido de la pirosis ocasional. Los antagonistas de receptor 2 para histamina (H2) inhiben la produccin de cido gstrico. Se puede conseguir sin receta y a menudo se recomienda cuando se requiere tratamiento adicional. Los inhibidores de la bomba de protones actan en la va final de secrecin del cido. Estos frmacos pueden utilizarse en sujetos que continan con sntomas diurnos, con estrechamientos recurrentes o grandes ulceraciones esofgicas. En algunos pacientes est indicado el tratamiento quirrgico Complicaciones se deben al reflujo persistente, que genera un ciclo de hiperemia, edema, y erosin de la mucosa esofgica. La lesin de la mucosa esofgica se relaciona con la potencia del refluido. Estas complicaciones incluyen estrechamientos del esfago y esfago de Barret.

Los estrechamientos son resultado de una combinacin de tejido cicatricial, espasmo y edema; reducen la luz esofgica y causan disfagia cuando la constriccin es suficiente. El esfago de Barret se caracteriza por un proceso de reparacin en el cual la mucosa escamosa normal que recubre el esfago es sustituida en forma gradual por epitelio cilndrico parecido al del intestino. El diagnstico de esfago de Barret se basa en la evidencia endoscpica y metaplasia intestinal documentada en examen histolgico (metaplasia intestinal especializada); este trastorno predispone al desarrollo de adenocarcinoma. En el esfago de Barret puede estar afectado un segmento largo de 3cm o ms del esfago o un segmento corto menos de 3 cm Reflujo gastroesofgico en nios La escasa capacidad de reservorio del estmago de un lactante, unida a los descensos espontneos frecuentes de la presin del esfnter, contribuyen al reflujo. Hasta en la mitad de los lactantes de 0 a 3 meses de edad se produce al menos un episodio de regurgitacin al da. A los 6 mese se vuelve menos frecuente y casi siempre desaparece cuando el nio asume una postura ms vertical e ingiere alimentos slidos. El trastorno es ms comn en nios con parlisis cerebral, sndrome de Down y otros trastornos neurolgicos En la mayora de los casos, los lactantes con reflujo simple se desarrollan bien y son saludables, y los sntomas se resuelven entre los 9 y 24 meses de edad. Los efectos patolgicos del reflujo esofgico en lactantes y nios pueden clasificarse en tres categoras: a) Esofagitis y dolor b) Regurgitacin y desnutricin c) Problemas respiratorios Los sntomas de esofagitis por reflujo incluyen evidencia de dolor durante la deglucin, hematemesis, anemia por hemorragia esofgica, pirosis, irritabilidad y llanto sbito e incontrolable. Los padres refieren a menudo problemas para alimentar a estos lactantes, se muestran irritables, y se sacian pronto. En ocasiones el problema evoluciona hasta la resistencia real a alimentarse. En los nios con reflujo grave puede observarse inclinacin de la cabeza a un lado y arqueo de la espalda. Se cree que la posicin de la cabeza es un intento por proteger la va respiratoria o por reducir el reflujo acompaado de dolor. Algunas veces, le regurgitacin se relaciona con caries dental y otalgia recurrente. Se cree que el dolor de odo se produce por referencia del nervio vago del esfago al odo. El reflujo gstrico puede producir diversos sntomas respiratorios causados por la lesin a la mucosa respiratoria. Puede provocar espasmo larngeo, apnea y bradicardia. Es posible que el asma concurra con la ERGE en casi el 50% de los nios asmticos. Los nios con asma con mayor probabilidad de tener ERGE como factor desencadenante son los que muestran sntomas de reflujo, aqullos con asma resistente al tratamiento o dependiente de esteroides y los que sufren un agravamiento nocturno de los sntomas. El diagnstico se basa muchas veces en las observaciones clnicas y de los padres. Se confirma con pruebas de medicin del pH esofgico o con esofagografa fluoroscpica con bario. En los casos graves puede recurrirse a la esofagoscopia para demostrar el reflujo y obtener una biopsia. Tratamiento: Se recomienda que las comidas no sean abundantes y si frecuentes, por la relacin entre el volumen gstrico y la relajacin transitoria del esfago. El espesamiento del alimento del lactante con cereales tiende a disminuir el volumen del reflujo, reduce el llano y el gasto energtico y aumenta la densidad calrica de la frmula. En los lactantes la posicin

sobre el lado izquierdo parece atenuar el reflujo. En los lactantes mayores y nios son tiles la elevacin de la cabecera de la cama y la posicin vertical. Casi nunca se aaden medicamentos al rgimen teraputico hasta que se documenta el reflujo patolgico con pruebas diagnsticas. Los anticidos son los frmacos ms usuales y estn disponibles sin receta. Pueden usarse antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones en nios con reflujo persistente.

Estenosis esofgica
Disminucin de la luz esofgica. Estenosis Esofgica Congnita

Causas Es relativamente rara (1 en cada 50.000 nacidos) y difcil de distinguir en muchos casos de las adquiridas por no ocasionar sntomas durante los primeros meses o aos de vida. -Remanente embrionario cartilaginoso esofagogstrico. Tercio inferior -Hipertrofia muscular idioptica o estenosis fibromuscular. Tercio medio del esfago. -Diafragmas o membranas esofgicas. Tercio superior Diagnstico Puede manifestarse desde el nacimiento con regurgitacin y signos de broncoaspiracin, lo ms frecuente es que se presente al iniciar la alimentacin slida o semislida. Disfagia alimentacin inadecuada desnutricin Esofagograma con bario y esofagoscopia. Tratamiento La mayora de las estenosis por hipertrofia muscular ceden a las dilataciones. Los diafragmas de paredes gruesas y remanentes cartiloaginosos requieren exploracin quirrgica.

Estenosis Esofgica Adquirida

La estenosis esofgica consiste en un engrosamiento fibroso de la parte del esfago (submucosa), con atrofia de la muscular propia. Entre las causas mas frecuentes: Reflujo gastroesofgico Radiacin Esclerodermia Ingestin de custicos Acalasia

La estenosis esofgica habitualmente se encuentra en la parte distal y suelen medir de 2 a 4 cm de longitud, pero pueden ser muy largas, llegando a alcanzar en ocasiones el tercio medio.

Estenosis por ERGE Aparece en el 10 15% de los pacientes con ERGE; representando casi el 70% de las estenosis esofgicas. Generalmente se asocian con esofagitis grave o esfago de Barrett; a medida que la metaplasia avanza hacia el esfago proximal, se sigue de estenosis. Estenosis del esfago por custicos Se presenta en nios por accidente o en adolescentes por intentos de suicidio. Los agentes mas frecuentemente ingeridos son: Hidrxido de potasio (para destapar caeras). Hipoclorito de sodio (blanqueador). Amoniaco, detergentes, desinfectantes.

Fisiopatologa Cuando se ingiere el caustico este penetra rpidamente en los tejidos provocando edema y reaccin inflamatoria. Puede provocar dao de la pared muscular con posibilidad de perforacin. Despus de varios das cae el tejido necrtico y se desarrolla tejido de granulacin con cicatrizacin posterior que, si es circular, da lugar a estenosis. La extensin y gravedad del trauma obedecen a tres factores del caustico: su concentracin, la cantidad ingerida y la duracin del contacto. La quemadura es mas localizada y menos severa cuando se ingieren custicos en forma de grnulos, si se ingiere en forma lquida penetra ms rpido, la quemadura es ms grave, el rea de contacto es ms extensa y concentrada, la penetracin de la pared muscular en ms profunda. Manifestaciones clnicas Quemadura de boca Edema y eritema de los labios Lengua con dolor, sialorrea y disfagia. Dolor retroesternal. Dolor abdominal, vomito sanguinolento. Puede haber compromiso de las vas respiratorias altas o signos de abdomen agudo. En los casos menos severos, el dolor y la disfagia desaparecen en los primeros das. Si la disfagia reaparece a las 3 a 4 semanas, indica la aparicin de una estenosis. Las estenosis extremas siempre producen una marcada emaciacin y deshidratacin.

Diagnostico Si radica en la parte superior, la dilatacin es pequea y los alimentos suelen ser rechazados de inmediato al contrario si es en la parte inferior el esfago superior se dilata y las paredes se hipertrofian. Los alimentos son retenidos antes de ser regurgitados. A la auscultacin se le pide al paciente que tome un trago de agua y se ausculta sobre la izquierda del raquis, al lado de la 7ma apfisis espinosa dorsal. En caso de estrechez, el ruido

normal seguir oyndose despus de 7 segundos o se oir en forma de gorgoteo o chapoteo. Tambin podr faltar el rumor secundario, que se produce al cae el liquido en el estomago. La esofagoscopia determina la localizacin y a menudo la causa: Cuando el dao es moderado solo se ven quemaduras superficiales y dispersas. Si son ms severas se observan las quemaduras profundas y circunferenciales con exudado fibrinoso. La endoscopia complementa con un esofagograma con bario diluido, para determinar la motilidad esofgica. Tratamiento La dilatacin con termolbiles lubricados, sin gastrostoma es el primer tratamiento. Si este no funciona se utiliza la dilatacin con hebras filiformes y dilatadores de Rehbein a travs de una gastrostoma. Esta indicada la reseccin de todas las estenosis circunscritas, no dilatables a la larga. Tambin se pueden utilizar una amplia gama de dilatadores termoplsticos flexibles y balones. Si es posible, el esfago se dilata hasta los 15 mm de dimetro o ms, el tamao necesario para permitir una dieta normal.

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