FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK A. Data Umum Nama : Umur : ... Keluarga yang dapat dihubungi : ..

.. Telp : Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penggunaan obat-obatan : B. Pengklajian Fisik 1. Data Klinik : Tinggi badan : cm Berat badan : Kg Temperatur : .0C Tekanan darah : mmHg 2. Pernafasan dan Sirkulasi : Frekuensi nafas : .. Kualitas : normal dangkal cepat Nadi : .. (kuat/lemah;teratur/tidak)

Batuk : ya tidak, jelaskan : ... Auskultasi : tidak ada, ada, tidak ada, ada, Lobus kanan atas : suara tidak normal Lobus kiri atas : suara tidak normal Lobus kanan bwh : suara tidak normal Lobus kiri bwh : suara tidak normal normal, menurun, tidak normal, menurun, normal, menurun, tidak normal, menurun,

3. Metabolik Integumen Kulit : kuning, Warna : lainnya! .. normal, pucat, cianosis,

Turgor :

normal,

menurun ya ! sebutkan ! ya ! sebutkan ! ya ! sebutkan !

Lecet : tidak, . Bengkak : tidak, Bercak : tidak, ... Mulut : Gusi : . normal,

putih,

lecet,

lainnya,

Gigi : normal, . tidak ada 4. Persarafan sensori:

lainnya. sebutkan ! ada,

Abdomen : peristaltik usus :

Pupil : sama, tidak sama. sebutkan ! . Reaksi terhadap cahaya : Kiri : Kanan : ya, ya, berair tidak, tidak kabur, lainnya.

Mata : jelas, sebutkan ! ... 5. Muskuloskeletal Range of Motion : . Keseimbangan : . Menggenggam C. Aktifitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri : Kanan : :

penuh, stabil,

tidak. sebutkan ! . tidak stabil. sebutkan !

kuat,

lemah lemah lemah lemah

Kiri : kuat, Kekuatan otot kaki : Kanan : : Kiri : kuat, kuat,

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas
Mandi Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah D. Kognitif dan Perseptual

Status mental : Tingkat kesadaran : . Afasia : respon Dimensia : Orientasi : ya, normal, tidak bingung, bloking tidak ada

Bicara : normal, gagap, afasia, Bahasa yang digunakan : Kemampuan membaca : bisa, sesuai, tidak Kemampuan interaksi : ... Pendengaran : alat bantu pendengaran, Penglihatan : normal, tinitus normal, kacamata,

tidak. Sebutkan ! tuli kanan/kiri,

terganggu kanan/kiri,

lensa kontak, lainnya.

terganggu kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, Sebutkan ! E. Lingkungan Jenis lantai rumah : Sebutkan ! .. tanah, tegel, porselin Vertigo : ya, tidak

lainnya.

 Kondisi lantai : Tangga rumah : aman Penerangan : Tempat tidur : Alat dapur : WC :

licin,

lembab,

kering

lainnya. Sebutkan!

Tidak ada Ada : cukup, aman (ada pegangan), kurang tidak tidak aman

aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), berserakan, Tidak ada Ada : tertata rapi

aman (posisi duduk, ada pegangan), bersih (tidak ada barang membahayakan),

tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan) Kebersihan lingkungan : tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.) F. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :