Fractura del Angulo mandibular durante exodoncia presencia del tercer molar retenido.

y su relacin con la

En el presente texto analizaremos una complicacin poco frecuente pero grave que puede ocurrir durante el procedimiento quirrgico. La fractura del ngulo mandibular es una complicacin rara y que esta relacionada mas que todo con la tcnica utilizada y con el tipo de profilaxis que se realice preoperatoriamente. Antecedentes: la frecuencia de fractura de angulo manduibular por causas quirrgicas es mnima comparada con las etiologas de tipo traumtico como golpes y accidentes. Por este motivo no ha sido ampliamente documentada pero debe ser analizada puesto que es una complicacin grave que puede sorprender al clnico inexperto y poco preparado. Aunque desde el punto de vista fisico-mecanico KRUGER afirma que la mandibula se compara con un arco que es mas resistente en su centro y mas frgil en sus extremos, lo cual indicaria que el Angulo seria el sitio mas infrecuente de fractura, un estudio reportado por el mismo afirma que la frecuencia de fractura de el angulo representa un 31% de la totalidad de las fracturas mandibulares. Este fenmeno se explica por diversos factores debilitantes que puede sufrir el hueso y entre los cuales esta la presencia del tercer molar que analizaremos a continuacin. Ningn procedimiento quirrgico esta absolutamente exento de presentar una complicacin y en el caso de la exodoncia del tercer molar retenido se debe tener en cuenta que la presencia de este puede constituir un factor predisponerte a la fractura, esto se debe principalmente a que el Angulo mandibular constituye un punto de resistencia fsico mecnica a la mayora de las fuerzas soportadas por la mandbula, as pues es necesaria la correcta densidad y fortaleza sea en esta zona. Debido a esto la presencia del tercer molar en el Angulo podra llegar a debilitarlo por su posicin y por la reabsorcin sea que puede producir. La eliminacin de cualquier diente y con mayor razn la de un molar incluido requiere atender a una o varias condiciones que la indiquen, mxime si se le ve con la ptica de la trascendencia de las complicaciones que pueden ser inherentes al procedimiento quirrgico mismo. Tales complicaciones van desde lo clnico hasta lo mdico-legal. El trnsito entre estas dos instancias es el camino que el cirujano debe evitar siempre. Esta revisin pretende recopilar los diferentes conceptos que fisiopatolgicamente se ajusten al criterio de complicacin, y plantea manejos trans y postoperatorios que estn al alcance del cirujano oral y del odontlogo general que en su prctica clnica involucra la ciruga oral. * Jos Manuel Moreno G.

Odontlogo Cirujano Oral y Maxilofacial Profesor Asistente Docente Pre y Postgrado Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia.

El articulo que presentaremos a continuacin discute los posibles factores predisponentes de la fractura de ngulo mandibular y sobre todo el papel del tercer molar retenido sobre el debilitamiento de esta zona. Retencin del tercer molar y su incidencia en la fractura del ngulo mandibular

Que es un diente retenido? Un diente retenido (dientes incluidos o impactados) es aquel que una vez llegada la poca de erupcin normal quedan encerrados o incluidos dentro de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario.

Por qu en los seres humano ha progresado la retencin dentaria? Han explicado la retencin dentaria en los seres humanos el desarrollo del crneo a partir del viscerocrneo, as como los factores prenatales, postnatales y sndromes o entidades considerados como causas raras. Durante muchos aos con el progreso de las civilizaciones los seres humanos tienden ha una progresiva disminucin en el tamao del maxilar y la mandbula por la elaboracin industrial de los producto alimenticios, lo que facilita su ingestin sin ocasionarle grandes esfuerzos al aparato masticatorio, resultando una disminucin del hueso maxilar y mandbula donde van hacer ubicados los terceros molares o otros grupos de dientes, es por ello que en la vida moderna encontramos un nmero de pacientes los cuales se le ha diagnstico la presencia de dientes retenidos. Formas de presentacin. El diente retenido puede presentarse en dos formas: Retencin intrasea: El diente esta rodeado por tejido seo. Retencin Sub-mucosa: El diente est cubierto por mucosa gingival. Cualquier diente puede quedar retenido en los maxilares, aunque la retencin de los dientes temporales es excepcional. Aspectos fundamentales a tener en cuenta por el cirujano.

Es obligatorio que el cirujano realice una evaluacin apropiada, un diagnstico preciso, obtenga la asesora necesaria e informe adecuadamente al paciente, de la dificultad de la impactacin, con anterioridad a la operacin. Solamente entonces los mejores intereses del paciente y de la profesin se realizarn plenamente. Criterios sobre la retencin dentaria asociada con fracturas del ngulo. mandibular. La fractura del ngulo mandibular con presencia de un tercer molar retenido puede tener su origen de tipo instrumental (durante la extraccin del tercer molar), accidental (por accidente de trnsito, cada, durante las prcticas de deportes etc.)

o patolgica (enfermedades como el ttano que produce contracciones musculares involuntarias, osteoporosis, entre otras o presencia en la regin del ngulo mandibular de quistes, tumores, etc). La forma del ngulo mandibular ha posibilitado que esta rea sea de baja resistencia para soportar una agresin de gran intensidad, por lo que Oikarinen y Malmstron observaron que la regin del ngulo estaba envuelta en ms del 17% de todas las fracturas Maxilo Faciales en 1248 casos revisados. Halazonet comprob que las fracturas del ngulo se producan en una proporcin de 2:1 en pacientes dentados con respecto a edentes. Estos mismos autores sealan la mayor incidencia de fracturas en el grupo de edades de 20 a 29 aos, lo cual es confirmado por Ellis y otros, quienes encontraron que el 69% de las fracturas nicas de la mandbula se generaron en el ngulo mandibular entre los 12 y 19 aos de edad. Ha sido motivo de estudios que la mayor parte de estos pacientes jvenes presentan retencin de los terceros molares lo que ha constituido un factor predisponente para la debilitacin sea. El rea que ocupa la presencia de un tercer molar impactado en el interior del hueso o erupcionado parcialmente implica poca formacin de tejido seo en el ngulo mandibular para poder resistir cualquier tipo de agresin, adems debe tenerse encuenta que el diente retenido puede estar asociado a la formacin de un quiste de desarrollo odontognico (quiste dentgero) o a tumores odontognicos (ameloblastoma).

Criterios sobre la extraccin del tercer molar en la lnea de fractura. Existen criterios opuestos sobre si el tercer molar inferior retenido o parcialmente erupcionado asociado con fracturas del ngulo mandibular debe ser extrado en el momento de recibir sta. Para algunos autores todo tercer molar en la lnea de fractura mandibular que tenga alguna comunicacin con la cavidad bucal debe ser extrado, ya que es muy propicio el desarrollo de infeccin recurrente debido a que es un rea de acumulacin de residuos y de produccin de hematoma que sirve como medio de cultivo. Si el diente no ha sido extrado, aparece con frecuencia infeccin si se descontinu el tratamiento antibitico. Las infecciones son de naturaleza muy seria y pueden ocasionar complicaciones como la osteomielitis, absceso periamigdalino, Celulitis facial y/o cervical, faringitis, amigdalitis; estas complicaciones con el advenimiento de los antimicrobianos ocurren con poca frecuencia. Muchos colegas plantean que la extraccin del tercer molar demanda intervencin quirrgica, y ello sera un trauma adicional para la regin. Esto podra favorecer la entrada de microorganismos a la regin y por consiguiente su multiplicacin y degeneracin tisular. En 1965, Bradley plante que los dientes en la lnea de fractura retardan el proceso de cicatrizacin, por lo que deben ser extrados. Schnuder y Stern encontraron que la mayora de los dientes clnicamente intactos en la lnea de fracturas mandibulares podran ser mantenidos con el uso de antibiticos y la aplicacin de fijacin estable. Neal estableci una comparacin estadstica de fracturas mandibulares en que en un grupo de ellas se extrajo el diente incluido en la lnea de fractura y en el otro este se mantuvo; se hall que la extraccin no disminuy la morbilidad. Choungen en su revisin de 327 pacientes con fracturas mandibulares, no encontr diferencias significativas en el rango de complicaciones al comparar los pacientes con dientes en la lnea de lesin tratados por extraccin con aquellos en quines estos se retuvieron. Bochlogyros en su revisin del 1 521 fracturas de mandbulas hall una incidencia significativa de infeccin despus de la reduccin abierta en relacin con la cerrada; sin embargo, Wagner encontr que la reduccin abierta del ngulo mandibular asociada con la extraccin del diente en la lnea de fractura produjo la mayor incidencia de complicaciones, tanto en el orden cuantitativo como cualitativo. Por su parte James observ que las complicaciones estuvieron influidas ms por la

localizacin de la fractura que por la reduccin abierta o cerrada, o si los dientes en la lnea de fractura eran eliminados o no.

Se realizar la extraccin del tercer molar en el rea de fractura? La fractura del ngulo mandibular con presencia de un tercer molar retenido es aun entre los cirujanos un tema polmico para decidir o no la extraccin dentaria, es esencial ante estos casos tener en cuenta las siguientes consideraciones: Edad del paciente. Antecedentes patolgicos personales. Higiene bucal. Estado de los tejidos del tercer molar (fracturas extensas, presencia de caries con destruccin de la corona del diente, estado clnico del tejido mucoso peridentario). Movilidad del tercer molar retenido. Tipo de fractura (segn clasificacin). Si el paciente es dentado o desdentado parcial o total. Tipo de fijacin . Tipo de inmovilizacin. No debemos establecer parmetros estables para estos pacientes con fracturas del ngulo madibular, en cuanto la conducta teraputica puede variar de un caso a otro, un diagnstico correcto, un estudio exhaustivo del estado bucal del paciente es de gran ayuda para decidir la teraputica adecuada ante la interrogante si un tercer molar deber ser extrado o no en el foco de fractura. Fuentes : www.jorge-alonso.com/rodriguez-calzadilla/retencion.htm el siguiente es un caso clnico reportado grficamente por el doctor Arthur Nouel: Fractura mandibular por exodoncia de tercer molar inferior

Radiografa periapical donde se aprecian tres races de ellas dislaceradas, del tercer molar inferior izquierdo. las aplicaciones del elevador de Winter se produjo el accidente.

largas, dos En una de

Radiografa lateral de mandbula donde lnea de fractura, sealado por las flechas.

se

aprecia

el

trayecto

de

la

Radiografa PA de crneo donde tambin se de fractura, sin desplazamiento de ninguno de los extremos.

ve

la

lnea

Tratamiento inmediato con arcos cintas amarrados a los dientes de elsticos intermaxilares, para producir la inmovilizacin mandibular.

uso

Despus de revisar el articulo y las fotografas debemos mencionar varios aspectos de importancia: Las fracturas de ngulo mandibular producidas como accidente durante un proceso de exodoncia son generalmente de tipo SIMPLE y no perforan la mucosa ni se exponen al medio externo, esta es una gran diferencia de las fracturas de ngulo causadas por accidente o rias, las cuales generalmente exponen hueso al medio externo por lo cual se clasifican como fracturas COMPUESTAS. Aunque es un tema polmico muchos autores han aceptado que la presencia del tercer molar retenido INTRAOSEAMENTE y en la lnea de fractura del ngulo, causan un posible debilitamiento de esta zona por lo cual se debe tener extremo cuidado con la tcnica que se utiliza ya que si se obvia este hallazgo muy posiblemente la complicacin se har presente. ANLISIS ANATOMICO DE LA COMPLICACIN La mandbula es considerada por muchos autores como uno de los huesos mas fuertes y resistentes que posee el ser humano, esta geomtricamente diseado para aplicar fuerzas extremas y soportar la presin causada por varios de los de los

msculos mas potentes que posee la anatoma humana. La combinacin de los msculos masticatorios puede concentrar aproximadamente 1800 kilogramos de fuerza sobre la punta de una cspide molar. Las caractersticas de este hueso son explicadas por el mismo principio evolutivo que rige a todo el cuerpo y que expresa que por su ubicacin en la cara y su funcin, demanda extrema dureza para soportar traumas y una forma geomtrica especifica y verstil para cumplir adecuadamente con sus movimientos El ngulo mandibular funciona como un punto de bisagra rgida e inmvil que esta perfectamente equilibrado para soportar fuerzas, por esto la presencia de quistes, tumores, dientes retenidos y cualquier otro tipo de fenmeno que involcrela continuidad y constitucin del hueso, desequilibrara la estructura y la har propensa a sufrir fracturas durante el desarrollo de su funcin. Es tambin de suma importancia tener en cuenta que la fractura del ngulo podra comprometer estructuras sanguneas y nerviosas que atraviesan el canal mandibular debido a la cercana de este con el punto frecuente de fractura. Tambin cabe anotar que una fractura de ngulo que tiene tercer molar impactado tiene mayor riesgo de infectarse debido a la presencia del diente . la cercana de las races del tercer molar con el canal mandibular posibilitan una comunicacin directa del medio externo con estructuras vasculares y nerviosas; es por esto que se recomienda que en caso de fractura se debe extraer el diente inmediatamente antes de reducir la fractura y de iniciar el proceso de cicatrizacin. As pues las consideraciones anatmicas son de suma importancia a la hora de una exodoncia de tercer molar impactado y en el momento del tratamiento de una fractura de ngulo mandibular. ANLISIS FISIOLGICO: La fractura de angulo mandibular durante una exodoncia es de algn modo un accidente controlado, por tal motivo no es frecuente encontrar hemorragia grave ni compromiso de vas areas o cualquier otro indicador que ponga en riesgo la vida del paciente. En este aspecto se diferencian la fracturas durante la ciruga de la fracturas traumticas o por accidente ya que las ultimas generalmente presentan hemorragia moderada y en algunos casos obstruccin de la va area ya sea por el estado inflamatorio o por el desplazamiento de los fragmentos. Despus de reducidos los fragmentos se da inicio al proceso de cicatrizacion osea donde lo primero que ocurre es la detencin de la hemorragia y la formacin del coagulo, aqu se inicia la neovascularizacion, esta fase durara los primeros diez dias aproximadamente, entre los diez y veite dias se formara el callo primario, entre los veinte y sesenta dias se forma el cayo secundario en donde prolifera el sistema de canales de havers. La tercera fase es la reconstruccin funcional del hueso, esta fase es dirigida principalmente por la fuerzas mecanicas ya que los canales de havers se organizan deacuerdo con la direccin de las fuerzas, asi pues el hueso se moldea deacuerdo a su funcion. Esta tercera etapa puede durar meses o aos. Los autores consideran diferentes categoras de callo primario segn su funcion y localizacin. Callo de fijacin: se forma en la superficie externa del hueso cerca del periostio y se

extiende a alguna distancia alrededor de la fractura, todo esto ocurre gracias a la diferenciacin de las celulas del tejido conectivo en osteoblastos productores de hueso esponjoso. Callo de oclusin: se desarrolla en la superficie interna del hueso a traves de la porcion fracturada, este llena los espacios de la medula y llega al sitio de fractura , se forma de la proliferacin endostica. El callo intermedio: es el nico cartilaginoso y se desarrolla en la superficie externa entre el callo de fijacin y los dos segmentos fracturados. El callo de union: solo se forma despus de la maduracion de los callos anteriores y se desarrolla entre los dos extremos de hueso y entre las regiones de los otros callos primarios. ANLISIS DE LA TECNICA Y EL TRATAMIENTO. Este accidente ocurre principalmente por un error en la utilizacin de las palancas cuando se emplean elevadores para extraer el tercer molar, lo que ocurre generalmente es que el clinico no se percata del posible debilitamiento de la zona por los factores mencionados anteriormente, as pues se confa de la gran resistencia que comnmente presenta esta rea. En este punto es importante tener en cuenta que a mayor profundidad del diente impactado o a mayor longitud de sus races tal y como se muestra en el caso clnico, el debilitamiento y la posibilidad de fractura son mayores. Posibles fallas comunes que influyen en la aparicion de fractura son osteoctomia demasiado amplia, maniobras de palancamiento excesivas y falta de odontoseccion. Para evitar este accidente simplemente se recomienda: 1) percatarse del debilitamiento y analizar las posibles direcciones de fuerza que podran causar la fractura. 2) Recordar principios bsicos de la tcnica de elevadores como nunca apoyarlo sobre el diente vecino etc. 3) Sostener firmemente la mandbula durante el procedimiento y de la forma adecuada para equilibrar la fuerzas aplicadas. Acerca de la tcnica de tratamiento existen muchas posibilidades: REDUCCIN ABIERTA: En la fractura del angulo mandibular es muy difcil mantener la posicin de los fragmentos debido a la dificultad de contrarrestar la potente accion de los musculos masticatorios, debido a esto no esta indicada la reduccin cerrada. Cabe anotar que la reduccin abierta en este caso se realiza mas con el fin de fijacin de los fragmentos que para la reduccin. Cuando el hueso esta expuesto quirrgicamente se hacen perforaciones en cada lado de la fractura; se cruza alambres sobre la fractura y los bordes del hueso se llevan una buena aproximacin. Otra de las ventajas de este metodo es que el proceso y la reduccin se hacen por vision directa. A pesar de esto en algunas ocaciones cuando la fractura involucra la arcada dentaria se puede hacer reduccin cerrada y la correcta fijacin quedaria garantizada gracias a la llave de oclusion. Despus de realizada la fijacin sea por metodo abierto o utilizando la llave de oclusion, el proceso de fijacin intermaxilar se realiza con elementos como alambres,

barras para arcadas o frulas, en algunas ocasiones con esto es suficiente, sin embargo cuando las condiciones impiden la eficacia de este metodo se hace el alambrado directo a traves de perfiraciones en el hueso con metodo abierto, esto sin olvidar nunca la fijacin intermaxilar. Cuando las fracturas ocurren mas alla de donde puede actuar la llave de oclusion como en el angulo, no se reduciran si son desplazadas inicialmente. La mayoria de las fracturas mandibulares sanan bien para permitir que se quite la fijacin a las seis semanas. A veces los adultos jvenes reqioeren solo cuatro o cuatro semanas y media. Los nios generalmente requieren de 3 a 4 semanas. Tratamiento farmacolgico Las consideraciones farmacolgicas en una fractura de angulo mandibular tienen que ver con la posibilida de infeccin de la zona por tal motivo se deben tener en cuenta principios generales de uso de antibiticos. Hoy en da el uso o no de
antibiticos se resume a la necesidad de cada paciente.

Los factores que determinan su uso son: 1) Pacientes con compromiso sistmico, como los casos de Endocarditis Bacteriana; 2) Molares incluidos con un alto grado de complejidad que, en el momento de la ciruga, llevar a la realizacin de osteotomas; 3) Molares con historia de infeccin; 4) Presencia de Pericoronaritis Aguda. Algunos autores afirman la necesidad de realizar una terapia antibitica profilctica en caso de que preoperatoriamente se observe que las caractersticas del procedimiento tiene algun riesgo de infeccin. El antibitico de preferencia es Amoxicilina, con una dosis de 2 g 1 hora antes de la ciruga. En casos de hipersensibilidad, se puede administrar Clindamicina que ha demostrado un efecto deseable contra las complicaciones postoperatorias.

Como mencionbamos anteriormente la relacion de la zona del angulo mandibular con algunos espacios anatmicos y con estructuras anatomicas de importancia como el nervio mandibular y los vasos alveolares inferiores exigen manejo cuidadoso debido a la facilidad de infectarse a causa de sus relaciones estrechas con las raices de los terceros molares En los terceros molares inferiores, son los espacios submandibulares y los parafarngeos los comprometidos en los procesos infecciosos. En caso de infeccin el tratamiento ser eliminar siempre el factor causal, drenar e iniciar antibioticoterapia. Amoxicilina o dicloxacilina o azitromicina o clindamicina es una secuencia interpretada en la posologa y seguimiento adecuados, por el clinico como una racional alternativa antibitica