SADE E MEIO AMBIENTE NAS CIDADES: OS DESAFIOS DA SADE AMBIENTAL Nelson Gouveia*

RESUMO: Dentro de alguns poucos anos, nosso planeta contar com mais habitantes em reas urbanas do que em reas rurais. A urbanizao desenfreada, sem mecanismos regulatrios e de controle, tpica dos pases perifricos, trouxe consigo enormes repercusses na sade da populao. Problemas como a insuficincia dos servios bsicos de saneamento, coleta e destinao adequada do lixo e condies precrias de moradia, tradicionalmente relacionados com a pobreza e o subdesenvolvimento, somam-se agora poluio qumica e fsica do ar, da gua e da terra, problemas ambientais antes considerados "modernos". Novamente, sobre as populaes mais carentes que recai a maior parte dos efeitos negativos da urbanizao, gerando uma situao de extrema desigualdade e iniqidade ambiental e em sade. Para reverter esse quadro preciso que haja uma reincorporao das questes do meio ambiente nas polticas de sade, e a integrao dos objetivos da sade ambiental numa ampla estratgia de desenvolvimento sustentvel. Uma abordagem mais integrada, com mecanismos intersetoriais que possibilitem um dilogo amplo entre as partes, trar enormes benefcios na conquista de melhores condies de vida nas cidades. A sade ambiental hoje tem o desafio de promover uma melhor qualidade de vida e sade nas cidades e a oportunidade de enfrentar o absurdo quadro de excluso social, sob a perspectiva da eqidade. PALAVRAS-CHAVE: sade, meio ambiente, urbanizao, poluio

Professor Doutor do Departamento de Medicina Preventiva / FMUSP. Pesquisador do Centro de Estudos de Cultura Contemporrnea - CEDEC - End. para correspondncia: Departamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo, 455 - So Paulo 01246-903 - Brasil - FONE: (OXX 11) 852 6822 Ramal 30 - FAX: (0XX11) 280 7891 e-mail: ngouveia@usp.brs

INTRODUO At meados da dcada de 80, a maioria das grandes organizaes internacionais, dos governos e dos pesquisadores com interesse nas questes relacionadas s condies de vida e sade das populaes, priorizavam as populaes rurais, mais especificamente a dos pases em desenvolvimento, como o foco principal de suas atenes e investimentos (ROSSI-ESPAGNET et ai., 1991). Isto se justificava pelo fato de boa parte dos centros urbanos, as cidades, virem oferecendo at ento, melhores condies de garantir uma qualidade de vida adequada para seus habitantes. Entretanto, com o intenso processo de urbanizao mundial que vem ocorrendo de maneira cada vez mais acelerada, as cidades passaram a ser o foco das atenes do mundo contemporneo. Dentro de alguns poucos anos, mais da metade da populao mundial vai estar vivendo em cidades. Uma urbanizao sem precedentes em nossa histria, que com seus desdobramentos fsicos, sociais e econmicos, est tendo um impacto importante na sade da populao. Hoje, com os grandes tormentos da poluio, da violncia e da pobreza, as cidades deixaram de assegurar uma boa qualidade de vida e tornaram-se ambientes insalubres. Estas transformaes vm chamando a ateno de profissionais das mais diversas reas, e uma subdisciplina vem sendo consolidada no cenrio internacional, voltada aos temas relacionados sade especificamente no contexto urbano - a Sade Urbana. Atravs dela, esto sendo oferecidos cursos, programas de ps-graduao, consultorias e revistas que tratam especificamente do tema (HARPHAM, 1997). Paralelamente, a proposta de Cidades Saudveis da Organizao Mundial de Sade vem sendo incorporada cada vez mais chamada "nova agenda da Sade Pblica". Observa-se tambm em nosso meio, ainda que mais recentemente, uma maior aproximao entre as preocupaes com questes relacionadas s condies de sade da populao e com o meio ambiente, principalmente o meio ambiente urbano onde essa populao vive. O carter inovador desta abordagem integrada tem seu reflexo mais imediato num congresso de Sade Pblica que se prope, de maneira interdisciplinar, a discutir a "Sade na Cidade" como tema central. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define Sade Ambiental como "*s conseqncias na sade da interao entre a populao humana e o meio ambiente fsico -

natural e o transformado pelo homem - e o social" (WHO, 1996). Todavia, preciso explicitar mais essa rea de estudos que tem a relao entre sade e o meio ambiente como objeto principal. Sade ambiental tambm pode ser entendida apenas como os agravos sade devidos a fatores fsicos, qumicos e biolgicos mais diretamente relacionados com a poluio, o que atribui um carter eminentemente ecolgico ao processo sade-doena. De maneira a contribuir para um melhor entendimento acerca das relaes entre sade e meio ambiente no mundo contemporneo, alguns aspectos histricos desta relao sero destacados. Em seguida ser apresentada uma seleo dos temas mais relevantes em sade ambiental, tanto aqueles mais "tradicionais", ou seja, relacionados com a pobreza e o subdesenvolvimento socioeconmico, quanto os mais "modernos", relacionados com o desenvolvimento. Por fim, se discutir o papel e a importncia da sade ambiental no enfrentamento no s desses problemas, como tambm das enormes desigualdades e iniqidade sociais, ambientais e em sade, atualmente presentes em nossa sociedade. UMA BREVE RETROSPECTIVA HISTRICA Historicamente, sade e meio ambiente sempre estiveram intimamente relacionados. Sem ter a pretenso de descrever em detalhes essa relao observa-se, ao longo do tempo, que o papel atribudo ao meio ambiente dentro do processo sadedoena tem se modificado, havendo perodos em que sua importncia era enfatizada, e outros em que praticamente negou-se sua participao neste processo. Desde Hipcrates, por exemplo, em sua famosa obra "Ares, guas e lugares", destacava-se, no campo que se pretendia cincia da medicina, o papel crucial do meio ambiente na gnese, determinao e evoluo das doenas, embora nas condies histricas deste perodo, o meio ambiente fosse considerado como um "elemento" a ser passivamente aceito e sobre o qual no se exercia nenhum domnio (HIPCRATES, 1988). Esta concepo "ambiental" da doena foi novamente reforada a partir dos sculos XVI e XVII com a Teoria dos Miasmas, que concebia a transmisso das doenas pelo ar e pelos odores. Apesar da teoria miasmtica ter sido hegemnica at meados do sculo XIX, a crescente urbanizao da Europa e a consolidao do modo de produo

fabril, seguidos Revoluo Francesa, fizeram crescer os movimentos que atribuam s condies de vida e trabalho das populaes, papel importante no aparecimento de doenas. Para estes, o meio ambiente passa, ento, a adquirir um carter predominantemente social (BARATA, 1990). Ao mesmo tempo em que para alguns autores o meio ambiente era pensado do ponto de vista predominantemente social, o advento da era microbiana ou bacteriolgica na metade do sculo XIX, introduzida pelos trabalhos de Snow, Pasteur, e Koch entre outros, relegaria definitivamente, por outro lado, a teoria miasmtica da doena a um segundo plano, e junto com ela, a importncia do meio ambiente fsico e social. Vence neste momento, a nfase na concepo biolgica da doena, relegando a outras cincias o estudo das relaes com o meio ambiente socialmente construdo. Nesta perspectiva, a noo de meio ambiente, quando presente no entendimento do processo sade-doena, passou a ter um carter eminentemente mecanicista, sendo simplesmente o local de interao entre os agentes da doena e o hospedeiro humano susceptvel. Embora includo no modelo sugerido, o meio ambiente era apenas apontado como o fiel da balana entre esse agente e o hospedeiro (LEAVELL & CLARK, 1965). Mais recentemente, e inclusive nos pases em desenvolvimento, com o declnio da morbi-mortalidade por doenas infecto-contagiosas, as doenas crnico-degenerativas passam a ganhar destaque, e com elas um modelo de investigao mais reducionista que privilegia fatores de risco individuais, conferindo pouca ou nehuma importncia ao meio do qual esses fatores se originaram (SUSSER, 1996). Mas o planeta passou a experimentar, ainda que diferencialmente, mudanas ambientais enormes. A industrializao e os avanos tecnolgicos fizeram aumentar vertiginosamente a quantidade e a variedade de contaminantes qumicos eliminados no meio ambiente. Concomitantemente, o processo de urbanizao mundial sem precedentes na histria1 vem tendo vastas implicaes para o bem-estar geral das pessoas e para a qualidade do meio ambiente.

1 Estima-se que na prxima dcada, mais da metade da populao mundial (3,3 bilhes) estar vivendo em reas urbanas, sendo que a quase totalidade desse aumento - 90% - est ocorrendo em pases em desenvolvimento (HABITAT II, 1996).

Desse modo, enquanto, de um lado, as concepes dominantes do processo sade-doena se distanciavam cada vez mais do conceito de "meio ambiente", a degradao crescente deste meio, principalmente nas reas urbanas, fez multiplicaros movimentos de carter ambientalista, que passaram a ter um escopo mais abrangente, mas quase nunca tendo a sade como prioridade. Apenas mais recentemente, com o agravamento da degradao ambiental e a observao de suas conseqncias diretas na sade, que essas duas reas voltaram a convergir.

ALGUNS TEMAS DE SADE AMBIENTAL

Essa revoluo urbana pela qual quase o mundo todo vem passando, caracterizada pelo crescimento das cidades, trouxe tambm conseqncias ambientais profundas. Entretanto, possvel dizer que a degradao do meio ambiente pelo homem tem sido pior principalmente nos pases mais pobres, uma vez que neles a urbanizao vem ocorrendo de maneira muito rpida e, pode-se dizer, na maioria da vezes de forma no planejada, no controlada e, principalmente sub-financiada. Alm disso, diferentemente dos pases desenvolvidos, que em sua maioria praticam algum tipo de legislao de controle ambiental, nos pases mais pobres essa legislao ou inexistente, ou extremamente ineficiente. Esta ausncia, ou poderamos dizer um certo "afrouxamento" das leis de controle ambiental, acontece tanto por fora daqueles que defendem o desenvolvimento a qualquer custo, quanto por influncia de grupos econmicos interessados em objetivos financeiros imediatistas. Nesses pases, a urbanizao desenfreada ultrapassou a capacidade financeira e administrativa das cidades em prover infra-estrutura e servios essenciais como gua, saneamento, coleta e destinao adequada de lixo, servios de sade, alm de empregos e moradia, e em assegurar segurana e controle do meio ambiente para toda a populao. Populaes inteiras, em geral as mais pobres, que residem na periferia dos grandes centros urbanos e em outras reas menos privilegiadas das cidades, vivem em condies inadequadas de moradia, sem acesso aos servios bsicos, e ainda expostas a diversos contaminantes ambientais tpicos do desenvolvimento, como a poluio por produtos qumicos e a poluio atmosfrica. Estes so conhecidos como os que enfrentam o "pior dos dois mundos": os problemas ambientais associados ao desenvol-

vimento econmico e os, ainda no resolvidos, problemas sanitrios tpicos do subdesenvolvimento (HARPHAM et ai., 1998). Diferentemente do que se acreditava, a crise do meio ambiente urbano est tendo um impacto na sade, maior e mais imediato do que o esperado, de problemas ambientais considerados prioritrios, como as mudanas climticas globais, chuva cida, destruio de florestas tropicais, e desaparecimento de diversas espcies animais e vegetais (ROSSI-ESPAGNET et ai., 1991). Entre os diversos temas relacionados com a sade ambiental que poderiam ser listados temos: gua e Saneamento Pode-se afirmar que a relao entre sade e saneamento, no s foi uma das principais precursoras, como atualmente ainda reside no cerne da discusso sobre sade e meio ambiente (HELLER, 1998). Esses servios so os que apresentam mais ntida relao com a sade, em particular a infantil, uma vez que so as crianas as que esto mais sujeitas a sofrer as graves conseqncias do ambiente no saneado. gua e saneamento constituem um dos mais srios problemas ambientais, embora problemas dessa natureza estejam concentrados principalmente nas reas urbanas de pases mais pobres. Estima-se que cerca de VA da populao urbana dos pases do 3o mundo no tm acesso gua potvel (ROSSI-ESPAGNET et ai., 1991). Em decorrncia do rpido crescimento da populao desses pases nos ltimos 20 anos, o nmero de indivduos no servidos por gua potvel e saneamento tem aumentado e no diminudo (WHO, 1996). No Brasil, a rede de servios bsicos vem se expandindo, porm observa-se que esse crescimento tem sido insuficiente para suprir as sempre crescentes "necessidades bsicas da populao", em funo da urbanizao acelerada e conseqente aquisio de novos hbitos de consumo. Apesar do aumento percentual da populao servida por saneamento adequado entre as regies brasileiras (Fig 1), e a conseqente diminuio na mortalidade infantil por diarria (Fig 2), ainda persiste um grande diferencial entre essas regies brasileiras, principalmente em relao cobertura de saneamento bsico. importante lembrar que mesmo nas regies com melhores ndices de cobertura de servios de saneamento ainda persistem grandes diferenciais intra-regionais e

intra-urbanos. Por exemplo, dentro do Municpio de So Paulo, o percentual mdio de residncias ligadas rede de esgoto varia de praticamente 100% nas reas mais ricas e centrais da cidade, at 15% nas reas mais pobres da periferia (JACOBI, 1990), diferem ciai este que se reflete tambm nas condies de sade das populaes vivendo nestas reas. Moradia O crescimento urbano desorganizado raramente tem sido acompanhado de investimentos adequados em infra-estrutura habitacional. O resultado tem sido o aumento de pessoas vivendo em condies insalubres, sem cobertura de servios bsicos essenciais como gua, esgoto e coleta de lixo. Em alguns casos, estima-se que de 30-60% dos habitantes de uma cidade podem estar vivendo em condies inadequadas de moradia (ROSSI-ESPAGNET et al.f 1991). Mas, alm da disponibilidade dos chamados servios essenciais, outros fatores relacionados qualidade das habitaes, podem tambm afetar a sade. Por exemplo, condies trmicas precrias, umidade, presena de mofo, m-ventilao, grande adensamento de indivduos por cmodo, infestaes por insetos e roedores, nvel de rudo, todos estes fatores tm sido descritos como potenciais fatores de risco sade (WRI,1996). Soma-se a isso os chamados assentamentos "ilegais", as favelas e os cortios que proliferam nas grandes cidades brasileiras em outros pases em desenvolvimento, onde contingentes enormes da populao vivem em condies, s vezes, sub-humanas. importante notar que parecem haver evidncias de que favelas e outros tipos de habitao precria, no so mais atributos exclusivos das grandes metrpoles. Diversas cidades de mdio e at pequeno porte no estado de So Paulo j apresentam reas perifricas com este tipo de assentamento humano. Resduos slidos (lixo) A coleta, a disposio final e o tratamento adequado dos resduos slidos continua sendo um dos mais importantes problemas ambientais de qualquer centro urbano na atualidade. Sua magnitude se explica no s pelas enormes quantidades produzidas, como pelo constante aumento na produo e destino imprprio para o lixo domstico e industrial.

Tomando a cidade de So Paulo como exemplo, estima-se que cerca de 16.000 toneladas de tixo so produzidas diariamente somente neste municpio. Desse total, menos de 1% reciclado, e a maior parte (76%) vai para os chamados aterros sanitrios, que atualmente encontram-se no limite de sua capacidade (EMPLASA, 1994). H que se dizer ainda, que uma parcela considervel do lixo produzido no nem sequer coletado, sendo disposto de maneira irregular nas ruas, em rios, crregos e terrenos vazios. Isto pode acarretar problemas como o assoreamento de rios, o entupimento de bueiros com conseqente aumento de enchentes nas pocas de chuva, alm da destruio de reas verdes, mau-cheiro, proliferao de moscas, baratas e ratos, todos com graves conseqncias diretas ou indiretas para a sade. Mesmo na maioria dos aterros sanitrios no h tratamento adequado para o chorume (lquido txico gerado pela decomposio orgnica do lixo), e resduos txicos podem contaminar o solo e fontes subterrneas de gua, sendo que os gases produzidos no processo de decomposio tambm so liberados no meio ambiente de forma no controlada. Poluio do ar Poluio do ar um problema para a grande proporo da populao urbana mundial, cujas implicaes na sade tm sido at hoje subestimadas. No mundo atual, a poluio do ar tornou-se quase parte da vida urbana cotidiana das pessoas. A Organizao Mundial de Sade calcula que mais de 1,5 bilhes de moradores urbanos esto expostos a nveis de poluio ambiental acima dos nveis mximos recomendados. Estimativas sugerem que, em todo o mundo, cerca de 400.000 mortes so atribudas poluio do ar, embora tenha havido progressos no controle dos poluentes, principalmente nas regies desenvolvidas (WHO, 1996). Por serem diretamente afetadas pela inalao do ar poludo, as doenas respiratrias so as mais relacionadas com o aumento da poluio atmosfrica no mundo todo. Aumentos na mortalidade, na morbidade e prejuzos na funo pulmonar, tm sido relatados como associados aos nveis elevados de poluentes atmosfricos urbanos (GOUVEIA, 1998).

UMA PROPOSTA GUISA DE CONCLUSO O desenvolvimento econmico, a urbanizao e o crescimento das cidades, tiveram importncia crucial na elevao do padro de vida da populao levando, por exemplo, a um aumento marcante na expectativa de vida. Mas, se a princpio, as cidades eram sinnimos de melhores condies de vida e sade, atualmente este quadro vem se revertendo com a deteriorao do meio ambiente urbano, o aumento da pobreza, a introduo de novas ameaas sade e o ressurgimento (ou recrudescimento) de males antigos considerados sob controle (BARRETO, 1998; WALDMAN et ai., 1995). Desse modo, a sociedade em geral, sobretudo as populaes mais carentes, vm enfrentando o convvio dirio com as aflies tpicas de pases desenvolvidos: problemas psicossociais (drogas, crime, doena mental, alcoolismo, e t c ) , alta incidncia de doenas crnico-degenerativas, alm dos problemas decorrentes da saturao do meio ambiente para absorver o impacto de transformaes tecnolgicas, como o aumento da poluio qumica, fsica e biolgica da gua, ar e terra, decorrente da industrializao, transporte, produo de energia. Mas, ao mesmo tempo, ainda no conseguiu se livrar por completo de inmeros males caractersticos de pases pobres como as doenas infecto-contagiosas, e aquelas decorrentes da proviso insuficiente de servios. A poluio, ao mesmo tempo sinnimo de desenvolvimento industrial e poderio econmico, hoje est cada vez mais associada com a pobreza e o subdesenvolvimento. Enquanto os benefcios das inovaes tecnolgicas ficam delimitados a uma parcela da populao que a eles tem acesso, a maior parte dos efeitos negativos gerados por esta inovao dividida por todos, sendo que, muitas vezes, a parcela maior desses efeitos negativos termina ficando com os mais pobres, ou politicamente mais fracos. No Brasil, os resultados desse modelo de desenvolvimento, so as crescentes disparidades intra-regionais e intra-urbanas, com desigualdades cada vez maiores entre pobres e ricos na relao com o meio ambiente menos poludo e no acesso a esse mesmo meio. importante frisar que a condio socioeconmica o que determina, na maioria das vezes, a qualidade e a quantidade da exposio ambiental, uma vez que grande parte da populao vivencia ou experimenta o meio ambiente atravs da pobreza. Ou

seja, fatores econmicos e sociais so importantes determinantes da sade devido a sua influncia direta no meio ambiente. Condio ambiental precria fator contribuinte principal para a queda do estado geral de sade e a baixa qualidade de vida. As inter-relaes, a complexidade e o aspecto multicausal dos problemas de sade nas reas urbanas, requerem estratgias inovadoras tanto para identificao, quanto para a reduo da exposio a fatores de risco tpicos do meio ambiente urbano, principalmente entre os grupos populacionais pobres, os mais susceptveis como vimos. Porm, a combinao de riscos socioeconmicos e ambientais elevados, experimentados por esses grupos, pressupe uma abordagem mais apropriada com nfase na eqidade. Quero ressaltar que a separao conceituai, e at prtica, entre meio ambiente e sade precisa ser revertida. Enquanto as polticas de sade, os recursos e as instituies da rea tm se concentrado principalmente no tratamento e nos cuidados dos doentes, ficando a preveno em segundo plano, as polticas e os movimentos ambientais se distanciaram dos temas relacionados sade. preciso, portanto, uma reincorporao das questes do meio ambiente nas polticas de sade e a integrao dos objetivos da sade ambiental numa ampla estratgia de desenvolvimento sustentvel. Uma abordagem mais integrada, com mecanismos intersetoriaisque possibilitem um dilogo amplo entre as partes, trar enormes benefcios na conquista de melhores condies de vida nas cidades. O futuro urbano, e neste contexto que se encontra hoje a sade ambiental, com os desafios de promover uma melhor qualidade de vida e sade nas cidades e a oportunidade de enfrentar nosso absurdo quadro de excluso social, sob a perspectiva da eqidade.

AGRADECIMENTOS Este artigo recebeu contribuies importantes de Mara HD Gome.

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WORLD RESOURCES INSTITUTE The urban environment: world resources; a guide to the global environment. New York, Oxford University Press, 1996.

SUMMARY: In a matter of few years there will be more urban than rural dwellers worldwide. The rapid urbanisation lacking adequate control and regulatory mechanisms typical of developing countries, brought along huge effects to the health of the population Environmental problems traditionally related to poverty and underdevelopment such as insufficient provision of sanitation services, waste collection and disposal, and precarious housing conditions, are now added to environmental problems considered of "modern life" such as the chemical and physical pollution of the air, water and soil. Once again, the poor population is affected by a disproportionate share of the bad effects of urbanisation Thus, environmental and health inequalities and inequities become enormous In order to change this picture, environmental issues need to be re-incorporated into the health policy agenda and the objectives of environmental health should be integrated into a sustainable development approach. Intersectoral dialogue between partners will also bring benefits in the achievement of a better quality of life for the population. Today, environmental health faces the challenge of promoting better quality of health and life in the cities and the opportunity of confronting the absurd picture of social exclusion under the perspective of equity. KEY WORDS: health, environment, urbanization, pollution