Facultad de Derecho Universidad de Buenos Aires

TRANSPLANTES DE RGANOS: SU HISTORIA Y PRINCIPIOS APLICABLES.

... Entonces, Quirn habr logrado la Quimera perfecta. Algo que durante siglos y siglos se ha considerado monstruoso y antinatural, empezar a no serlo. Lo cual obligar al ser humano a reformar no slo su idea de la naturaleza, sino tambin su propio concepto de la moralidad. Ya no podr decirse que las fusiones transespecficas son antinaturales y por lo tanto intrnsecamente malas. Lo cual demuestra que hay una segunda historia de los trasplantes de rganos, relacionada ya no con los aspectos cientficos y tcnicos, sino con los filosficos y morales. (Diego Gracia, 2001)

I. Introduccin. II. Historia de los trasplantes. III. Dilemas bioticos en torno a los trasplantes. IV. Requisitos generales para el trasplante de rganos.

I.- INTRODUCCIN. El trasplante de rganos entendido en la doctrina moderna como ciruga sustitutiva fue definido por Norrie como el procedimiento mdico mediante el cual, se extraen tejidos de un cuerpo tejido trasplantado, realice en su nueva localizacin la misma funcin que realizaba previamente1. Esta tcnica existe en el imaginario del hombre desde el momento mismo de su creacin. Un ejemplo lo encontramos en la Biblia, la cual alude a la creacin de la mujer a partir de la costilla extrada de Adn, lo mismo ocurre en otras culturas como la egipcia, la hind o la azteca, quienes dan cuenta en sus pinturas de seres a quienes se haban reemplazado partes de su cuerpo por la de otros, ya sea animales o humanos. El primer relato que se tiene noticias sobre el tema trasplantes, lo hace Jacobo de la Vorgine en su novela Leyenda Dorada, escrita en el siglo XIII, donde cuenta de un milagro realizado por San Cosme y San Damin, quienes reemplazaron la pierna de un paciente catlico con cncer por la pierna de un etiope ya fallecido 2. Nada se dice sobre el resultado de dicha intervencin, pero podemos imaginarnos que el tema de la histocompatibilidad habr influido en forma decisiva. El problema del rechazo del organismo hacia el rgano injertado, conocido como rechazo inmunolgico, abri un difcil y prolongado proceso que demand dcadas de investigacin. Los diferentes estudios realizados a fin de controlar el proceso inmunolgico del rechazo tiene sus frutos recin a mediados del siglo XX, cuando se logra determinar el grado de identidad entre el donante y el receptor (histocompatibilidad). En la dcada del 70, aparecen las primeras drogas que permiten evitar el rechazo del tejido implantado, entre ellas la ciclosporina, lo que pone fin a una etapa en la que los trasplantes eran considerados como experimentales. A partir de la dcada del 80 la cantidad de trasplantes se incrementa notablemente en el mundo,
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Norrie Mc. Human tissue transplants: legal liability in different jurisdictions. International and comparative Law Quarterly 1985; 34(3): 442-53.
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Calne RY. Introduccin e historia de los trasplantes de tejidos. En: Trasplante Renal. Editorial Acribia. Zaragoza. Espaa. Edicin espaola 1965: 13.

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fenmeno que sufre un descenso en las curvas de procuracin mundial, debido al crecimiento de la indicacin de trasplantes por sus buenos resultados. El problema que surge a nivel mundial es la obtencin de rganos suficientes para hacer frente a la demanda actual. La escasez de rganos es motivo de preocupacin hoy en todo el mundo. Es as que, a nivel mundial donde este tema mdico pretende desarrollarse, se impulsaron distintas acciones de informacin y toma de conciencia acerca de la donacin de rganos, para generar en la poblacin una actitud positiva respecto del tema. II.- HISTORIA DE LOS TRASPLANTES Si analizamos el desarrollo histrico de los trasplantes de rganos podemos distinguir tres tipos de trasplantes: a) los autotrasplantes: los cuales se realizan con materiales anatmicos de un mismo individuo, por ejemplo, injertos de piel de una zona donante a otra receptora de una misma persona. Su historia es muy antigua, con la particularidad que no generan rechazo, y su utilizacin actualmente es muy frecuente y con excelentes resultados, no planteando su aplicacin ningn tipo de planteo tico3.

b) Homotrasplantes: son trasplantes que se realizan a individuos diferentes pero dentro de una misma especie, de un donante a otro receptor. El ejemplo tpico es la transfusin de sangre, que tuvo xito a partir de 1901 cuando Lansteiner descubri el sistema ABO. En

1902, con el perfeccionamiento de la anastomosis vascular por Alexis Carrell,4 se resolvi uno de los principales problemas tcnicos y en 1958 con el descubrimiento por Van Roux del sistema de mayor histocompatibilidad, ayudaron a comprender ms acabadamente el fenmeno del rechazo. Un hito en la historia de los trasplantes lo constituy, en 1954, el primer trasplante renal exitoso en gemelos monocigticos realizado en el "Peter Bent Brigham Hospital" 5. Este tipo de operaciones homlogas, de implantes isognico (con materiales de seres humanos con idnticos caracteres genticos gemelos-) son los que presentan menores riesgos, a diferencia de los alognicos que se realizan a seres humanos de diversos caracteres genticos. c) Xenotrasplantes (heterotrasplantes): se realizan entre individuos de diferentes especies, por ejemplo, de un animal al humano. El primer heterotrasplante, segn el destacado cardilogo Pedro Cossio, tuvo lugar el 23 de enero de 1964 y fue realizado en Estados Unidos, que consisti en el injerto del corazn de un chimpanc en un ser humano, y al parecer el intento no tuvo muchos continuadores, debido a que el enfermo falleci a las pocas horas de ser intervenido. No obstante, entre los aos 1964 y 1969, segn Cossio, se realiz otro xenotrasplante utilizndose el corazn de una oveja ante la carencia de dadores adecuados y la urgencia de actuar. Es necesario tener en cuenta que la nueva era de los xenotrasplantes y de la clonacin de rganos y tejidos aparecen como resultado de la aplicacin de la biotecnologa gentica, la cual todava se encuentra en fase experimental y su aplicacin futura enfrenta numerosas crticas ticas. III.- DILEMAS BIOTICOS EN TORNO A LOS TRASPLANTES. Histricamente, en los trasplantes aparecen problemas bioticos agrupados en las diferentes etapas por las que han pasado, estas son:
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Pace RA. Aspectos ticos de los trasplantes de rganos. En: Cuadernos del programa regional de biotica. OPS-OMS 1997; 4: 149-70.
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Carrell A. Results of the transplantation of the blood vessels, organs and limbs. JAMA 1980; 51: 16-62.
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Merrill JP, Murray J, Harrison JH, Guild WR. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA 1956; 160: 277-82.

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1. Experimental (1950-1975): se plantean todos los problemas bioticos de la experimentacin en humanos. Los criterios de Muerte Enceflica (ME) no estaban bien establecidos y tampoco legislados, considerndose mutilacin la obtencin de rganos de donantes vivos. 2. Consolidacin (1975-1983): se legisla acerca de la ME y sobre las condiciones que debe cumplir el proceso de donacin y trasplante, mejora la relacin riesgo-beneficio y costo-beneficio, pero se cuestiona la aplicacin de fondos para los mismos. 3. Teraputica: aparece la ciclosporina y con ella una efectiva inmunosupresin, comenzando a ser el trasplante un tratamiento efectivo. Los dilemas bioticos que se plantean estn relacionados mayormente con la escasez de recursos y rganos, los altos costos y la justa eleccin de los receptores6. En cuanto a la utilizacin de esta terapia en humanos se debe tener muy en cuenta tres principios fundamentales: a) el procedimiento debe estar avalado por una importante investigacin cientfica; b) los cirujanos y dems integrantes del equipo deben tener experiencia suficiente y c) la institucin donde se practiquen debe tener reconocimiento por su trayectoria cientfica y tica7. Es importante considerar que previo a cualquier planteo biotico, se debe dilucidar los aspectos cientficos y/o tcnicos involucrados ya que una mala ciencia (en lo metodolgico y lo tcnico) es una ciencia mala (en lo tico, lo moral) por el principio fundamental de la no-maleficencia. Los valores y principios de la bsqueda del bien (principios de beneficencia y nomaleficencia), el respeto a las personas (principio de autonoma)y la equidad (principio de justicia) son perfectamente aplicables en el tema trasplante. En la actualidad, la gran mayora de los trasplantes se realiza como un acto teraputico, ya validado por experimentacin previa, por lo tanto, el problema tico pasa a ser: 1) el diagnstico de muerte: la gran mayora de los rganos para trasplante se obtienen desde cadver. La definicin consensuada por la gran mayora de la sociedad, de la muerte neurolgica como verdadera muerte es el hito que ha permitido el desarrollo de la era de los trasplantes. Por esa relacin y el riesgo ineludible que supone ante la gran demanda de rganos existente, el acto mdico del diagnstico de muerte debe ser motivo de preocupacin tica permanente de los mdicos que lo realizan . Desde la perspectiva filosfica, el problema es establecer qu es la vida y qu es la muerte. Siendo la vida humana una vida animal dotada de razonamiento e integralidad de funciones, la muerte se producir cuando se pierdan total e irreversiblemente esas condiciones. ste es el caso de la muerte cerebral o enceflica. En este orden de ideas, los dos principales problemas ticos en este sentido son: La certeza del diagnstico clnico e instrumental y la validez del criterio neurolgico de muerte para todas las personas. 2) La obtencin de rganos y tejidos: el respeto del principio de autonoma obliga a consultar siempre antes de extraer un rgano o tejido para trasplante, sin embargo existe un conflicto entre el consentimiento explcito y consentimiento presunto que en las legislaciones latinoamericanas ha sido resuelto en favor del primer concepto. El posible conflicto entre los principios bioticos de la autonoma, la
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Pace RA. Aspectos ticos de los trasplantes de rganos. En: Cuadernos del programa regional de biotica. OPS-OMS 1997; 4: 149-70.
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Moore FD. Three ethical revolution: ancient assumptions remodeled under pressure of transplantation. Transplant Proc 1988; 20: 1061-7.

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beneficencia y el bien comn (justicia) tiene lugar cuando se establece el dominio del cuerpo, es decir si se es competente o incompetente para la exigencia o no de consentimiento explcito tendiente a la donacin. Cuando no existe expresin previa de voluntad, sern los familiares ms cercanos quienes documenten el consentimiento para la extraccin de rganos. 3) La utilizacin de recursos escasos: la principal preocupacin tica en el mbito de la justicia distributiva lo constituye la adecuada asignacin de los escasos rganos y tejidos existentes a las personas que ms lo necesiten. Respecto del principio de equidad en los trasplantes tradicionales, la evaluacin costo-beneficio actual es ampliamente favorable a la indicacin de trasplante en la mayora de los rganos. La situacin actual es distinta en el caso de la aplicacin de biotecnologa gentica en trasplantes de rganos y tejidos ya que ste es un campo de experimentacin que depende de las inversiones de grandes empresas de investigacin gentica, que esperan obtener utilidades, al igual como ocurre en la industria farmacutica. La falta de controles ticos y legales adecuados sobre estas investigaciones puede generar un conflicto gravsimo entre la autonoma y el bien comn8. IV. REQUISITOS GENERALES PARA EL TRASPLANTE DE RGANOS La ablacin de rganos y materiales anatmicos ya sea entre vivos o cadavricos debe cumplimentar una serie de principios que conforman la teora general de los trasplantes, la cual se manifiesta a travs de disposiciones generales, las cuales se encuentran declaradas en el art. 2 de la ley 24193: La ablacin e implantacin de rganos y materiales anatmicos podrn ser realizadas cuando los otros medios y recursos disponibles se hayan agotado, o sean insuficientes o inconvenientes como alternativa teraputica de la salud del paciente. Estas prcticas se considerarn de tcnica corriente y no experimental. Del artculo se desprende los siguientes principios esenciales: a) Subsidiariedad: el trasplante constituye una medida teraputica aplicable nicamente cuando todos los otros medios y recursos no artificiales se hayan agotado. b) Necesidad: estas intervenciones quirrgicas son una terapia final aplicable solamente a aquellos casos en que la enfermedad no puede ya remediarse mediante tratamiento ordinarios. c) Tcnica corriente y no experimental: estas prcticas mdico-quirrgicas a que se refiere la ley sern consideradas como de tcnica corriente y no experimental, en tanto as surge de la reglamentacin. d) Capacitacin profesional: la idoneidad profesional que exige la ley, se rige conforme a los criterios exigibles para el ejercicio de la medicina, lo cual depende del tipo de intervencin quirrgica que se vaya a efectuar. e) Infraestructura asistencial idnea: los criterios para determinar qu centros hospitalarios sern estimados aptos para esta prctica mdicas oscilan entre la irrestricta admisibilidad en todo instituto o establecimiento pblico o privado, y una postura restringida que exige la autorizacin administrativa conferida a determinados institutos que cumplan con especiales recaudos legales. La ley argentina contiene una serie de exigencias tendiente a asegurar una eficiente infraestructura material e instrumental. f) El deber de informar por parte de los mdicos: la obligacin pesa sobre los profesionales o equipos de profesionales mdicos autorizados para practicar los actos mdicos que trata la ley, es decir los trasplantologos, quienes son los que tendrn los mejores elementos de juicio para valorar los alcances de las
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Conflictos bioticos en trasplante de rganos y tejidos, Programa Regional de Biotica OPS/OMS: e-mail: bioetica@chi.ops-oms.org, Pg. Web: www.bioetica.ops-oms.org

Manzini Rueda, Roberto,

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intervenciones quirrgicas de trasplantes. La ley exige la obligacin de informar a cada paciente y su grupo familiar, de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural, sobre los riesgos de la operacin de ablacin e implante -segn sea el caso-, sus secuelas fsicas y psquicas, ciertas o posibles, la evolucin previsible y las limitaciones resultantes, as como de las posibilidades de mejora que, verosmilmente, puedan resultar para el receptor. g) La gratuidad de la dacin de rganos y materiales anatmicos: Cifuentes define al trasplante como un acto filantrpico 9, que por razones humanitarias y sociales justifican estos actos de disposicin del propio cuerpo. El principio de gratuidad se ve reafirmado mediante preceptos legales que eximen al dador o sus derechohabientes de todos los gastos relacionados con la intervencin quirrgica de ablacin. h) Revocacin: en aquellos casos de trasplante entre vivos existe siempre la facultad por parte del dador de revocar su decisin hasta el instante mismo de la intervencin quirrgica, esta revocacin no genera en su contra obligaciones de ninguna clase.

Cifuentes, Santos, Los derechos personalsimos, p. 224.