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ANESTESIA EN PACIENTES CON PATOLOGAS CARDIACAS. Dr. Enrique Ynaraja Ramrez Servicios Veterinarios Albitar Vall dUix Castelln ESPAA eynaraja@cardiovet.es

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: Consideramos la insuficiencia cardiaca congestiva como una situacin clnica en la cual el corazn no es capaz de cumplir con las funciones que tiene encomendadas, sin entrar en consideraciones especiales sobre matices diferenciales entre fallo cardiaco e insuficiencia cardiaca. Cuando, por cualquier razn (lesiones congnitas, endocarditis bacterianas, endocardiosis seniles, cardiomiopatas dilatadas, etc...), la funcin cardiaca no es la adecuada, habitualmente y despus de unas fases iniciales en las cuales los sntomas pueden ser ms o menos especficos, esta prdida de funcin provoca la aparicin de un complejo cuadro clnico formado por tres grandes grupos de sntomas: los producidos por un dficit de bombeo de sangre: insuficiencia sistlica, los producidos por un dficit de la retirada de sangre de los tejidos, bsicamente por un flujo sanguneo retrgrado de regurgitacin y los producidos por la hiperfuncionalidad sostenida de los mecanismos de reserva y proteccin cardiaca. Las estadsticas ms generales y universales, coinciden en sealar que esta situacin de insuficiencia cardiaca se presenta en cerca de un 10 % de los pacientes que acuden a una clnica veterinaria por algn tipo de enfermedad, es decir, una clnica pequea que reciba diariamente 10 perros, aproximadamente tendr 5 perros para consultas de vacunaciones, desparasitaciones... que realmente no estn enfermos y 5 perros enfermos, suponiendo un total de 300 das trabajados al ao, esto supone unos 1.500 perros enfermos al ao, de ellos, unos 75 tienen una lesin cardiaca en uno u otro grado que es la causante de la visita, es la causa primaria de un cuadro clnico mixto, es una complicacin de un cuadro clnico independiente o simplemente es una lesin subclnica y compensada que todava no ha evolucionado de manera preocupante. Por supuesto, si consideramos clnicas mayores con volmenes de trabajo ms importantes, las cifras de pacientes cardiacos se disparan. Incluso considerando solamente una consulta modesta, todo problema que afecte a casi 2 perros semanales debera ser considerado como de interes para el mdico que atiende dicha consulta. Si consideramos esta cifra de pacientes con lesiones cardiacas y la necesidad de proceder a protocolos anestsicos con cierta frecuencia, es evidente que de forma peridica debemos afrontar la obligatoriedad de anestesiar a enfermos cardipatas. Considerando las mejoras en la atencin veterinaria, las mejoras en la alimentacin habitual de nuestros pacientes y la evolucin progresiva de nuestros clientes en cuanto a la valoracin de la relacin sentimental con sus mascotas, encontramos cada da situaciones complejas en las cuales nos situamos frente a pacientes de edades cada vez ms avanzadas, frecuentemente aquejados de algn grado de lesin cardiaca, que

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2 adems padecen alguna otra patologa que exige una intervencin quirrgica y en los cuales los propietarios estn dispuestos a invertir una cierta cantidad de esfuerzo, tiempo y dinero para intentar superar la situacin quirrgica. Los ejemplos diarios de hembras de edad avanzada, en buen estado general y que desarrollan una pimetra, perros sin graves problemas pero con una higiene dental realmente deplorable y que necesitan una limpieza de boca, perros de cierta edad que sufren una obstruccin intestinal por un cuerpo extrao, que tienen un cuerpo extrao en estmago o que desarrollan algn tipo de neoplasia con posibilidades quirrgicas importantes, son situaciones clnicas que todos enfrentamos a diario y en las cuales la respuesta que se daba sobre la incapacidad de ese paciente de tolerar una anestesia es cada da peor aceptada por nuestros clientes. Ninguno aceptaramos que un mdico nos dijese que nuestro padre debera entrar en el quirfano, pero como si lo intentasen es prcticamente seguro que se morira en la anestesia es mejor dejar que evolucione sin permitirle beneficiarse del tratamiento quirrgico, nuestros clientes, cada da, aceptarn con ms dificultad esa misma respuesta por parte del veterinario. Una premisa bsica en anestesiologa y reanimacin es que TODOS LOS PACIENTES SON ANESTESIABLES y simplemente tenemos mayores o menores riesgos en el procedimiento anestsico y quirrgico, riesgos que nunca llegan al 70-8090 o 100% que damos algunos veterinarios en ocasiones, riesgos que debemos valorar (beneficio a obtener/riesgo anestsico y quirrgico), controlar (protocolos estandarizados correctos y bien desarrollados) y minimizar en la medida de lo posible (equipamiento, preparacin para emergencias, medidas correctoras adecuadas a todos los desequilibrios existentes o que se presenten, monitorizacin correcta, tratamientos estabilizadores previos y posteriores...). CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ESTUDIOS PREQUIRURGICOS RECOMENDADOS Las recomendaciones de anlisis, electrocardiogramas, radiografas y otras pruebas de control, varan con cada autor que se consulte y todos basan sus recomendaciones en ideas bsicamente firmes e indiscutibles, nosotros, en este captulo y en los sucesivos, discutiremos nicamente los protocolos que usamos a diario en la clnica y que mejores resultados nos han aportado, siendo muy respetables, incluso podran ser mejores, otros que aporten diferentes autores, del mismo modo, las recomendaciones de premedicacin, induccin, anestesia,..., son nicamente un protocolo que usamos en mltiples ocasiones, que se adapta a nuestra disponibilidad de equipamiento y que hasta el momento en nuestras manos, ha resultado bastante seguro y eficaz. Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia general o a un procedimiento quirrgico importante, incluso con tcnicas de anestesia local, regional o epidural, es recomendable que unos das antes, sea sometido a un anlisis sanguneo, en ste, realizamos las siguientes pruebas: * HEMATOLOGIA:

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3 Hematocrito Hemoglobina Protenas plasmticas totales Normalmente, se realiza una hematologa completa que adems de los datos anteriores permite tener datos sobre recuentos celulares: Hemates Leucocitos y frmula leucocitaria Plaquetas Siendo estos valores MENOS IMPORTANTES y perfectamente evitables salvo que se sospeche de un problema de coagulacin, el paciente est sometido a un tratamiento con quimioterpia o algn medicamento depresor de mdula sea, est en tratamiento con anti-inflamatorios no esteroides o con corticoides durante periodos de tiempo prolongado, tambin se realizan sistemticamente cuando los valores antes citados arrojan resultados anormales. * BIOQUIMICA: Glucosa Urea (BUN)/creatinina GPT (ALT-s) Cuando el anlisis sanguneo detecta alguna anomala de funcin renal, o en pacientes de edad avanzada, adems realizamos un: * URIANALISIS: Presencia de sustancias anormales y estudio del sedimento Densidad urinaria Adems realizamos un electrocardiograma a todos los pacientes. Cuando el electrocardiograma, la auscultacin cuidadosa o los sntomas clnicos indican la posible existencia de algn problema cardio-respiratorio y tambin siempre que se haya detectado una neoplasia de cualquier tipo y localizacin, vaya a ser esa la razn de la ciruga o no, realizamos adems un estudio radiolgico del trax en dos posiciones: latero-lateral derecho y ventro-dorsal o dorso-ventral. Si no se cumple alguna de estas condiciones NO ESTA INDICADO UN ESTUDIO RADIOLOGICO TORACICO SISTEMATICO DE TODOS LOS PACIENTES QUIRURGICOS. Las alteraciones detectadas en estas pruebas NO IMPIDEN LA CIRUGIA, en la mayora de los casos, simplemente permiten modificar los medicamentos, dosificaciones, protocolos de combinacin, alimentacin previa o posterior, medicacin previa y medidas preventivas y monitorizacin intra-operatoria de manera que evitemos la presentacin de graves complicaciones anestsicas. Un valor de GPT de 98 (considerando normal hasta 40 UI/L), no impide la ciruga, simplemente indica que la detoxicacin heptica puede ser deficiente y que convendra

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4 evitar hipoxias hepticas por anestesia, adems de eliminar del protocolo todo medicamento potencialmente hepatotxico. Desde un punto de vista estrictamente econmico estas pruebas no resultan excesivamente costosas, todos los propietarios entienden su necesidad y si van a aceptar la ciruga posterior, aceptan perfectamente estas pruebas previas, la entrega de un pequeo informe con los datos del anlisis de sangre y orina, el informe electrocardiogrfico y una copia del E.C.G., aportan una imagen seria y profesional al veterinario y justifican perfectamente el coste de dichas pruebas. La posibilidad de ahorrar este coste en beneficio del veterinario queda absolutamente injustificada cuando pensamos en la posibilidad de evitar, tan solo una, pero al menos una, de las muertes en la anestesia que se puedan producir en nuestro quirfano, solamente debemos recordar la ltima vez que tuvimos que salir del quirfano y telefonear a los propietarios para comunicarles que su perro haba muerto durante la intervencin, ese momento, justifica el discreto coste de estas pruebas en TODOS los casos.

ESTABILIZACION PREVIA A LA CIRUGIA Una de las premisas que respetamos con mayor inters es la estabilizacin previa del paciente quirrgico, debemos plantearnos de manera clara y segura cuanto tiempo podemos retrasar la ciruga con seguridad. Una pimetra abierta con un paciente en buen estado general puede retrasarse entre una y cuatro semanas con un tratamiento correcto y con controles regulares sin que ello suponga ningn grave problema adicional para el paciente o el cirujano, un cuerpo extrao en estmago puede retrasarse, si no hay obstruccin, durante algunos dias, si el cuerpo extrao est enclavado en la vlvula ileo-cecal y existe un cuadro obstructivo, la ciruga no debe retrasarse ms de 12-24 horas para no empeorar de manera alarmante el pronstico, una neoplasia mamaria debe intervenirse lo antes posible en lugar de "esperar a ver qu pasa", pero esa diligencia no excluye un periodo de 2-3 semanas de estabilizacin, de este modo podemos clasificar a nuestros pacientes como: * De urgencia: deben entrar en el quirfano antes de 24 horas. * Ciruga rpida: deben entrar en el quirfano a lo largo de la semana. * Ciruga menos urgente: deben entrar en el quirfano a lo largo del mes. * Ciruga electiva: pueden entrar en el quirfano cuando se quiera, el pronstico no empeora con el transcurso del tiempo. En este captulo incluiramos ovariohisterectomias electivas, vasectomas, caudectomas, neoplasias cutneas benignas, hernias umbilicales no complicadas... y dado que es un grupo de pacientes que infrecuentemente tienen problemas cardiacos de I.C.C. y las cirugas se pueden anular o retrasar, no nos ocuparemos de ellos en este esquema. * CIRUGIA DE URGENCIA: Son pacientes en estado muy grave que pueden fallecer durante la ciruga y en los cuales la necesidad de resolver el problema es tal que no podemos retrasar la ciruga ms tiempo para mejorar el estado general del paciente. Un ejemplo tpico es la torsin-

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5 dilatacin gstrica, hemorragias gstricas por perforaciones o lceras, obstrucciones intestinales completas con peritonitis, cuadros de abdomen agudo no identificados y quirrgicos, etc... a continuacin incluimos el protocolo de anestesia-estabilizacin que utilizamos en nuestra clnica para casos de dilatacin-torsin gstrica y que puede generalizarse a los dems casos clnicos. 1.-/ CANALIZAR DOS VIAS VENOSAS PERIFERICAS CON UN CATETER DE DIAMETRO ADECUADO: ============================================================ PESO DEL PACIENTE CATETER ============================================================ Menos de 6 kilos 20 G 7-10 kilos 18 G 10-20 kilos 16 G 20-30 kilos 16 G Ms de 35 kilos 16-14 G ============================================================ 2.-/ A travs del catter, administrar un protocolo de sedacin-analgesia: DIACEPAN: 0.25 - 2.0 mg / kg - IV: Por cada 10 kilos de peso del perro: Cargar una ampolla de 10 mg (2 mL) de VALIUM , en una jeringa de 5 mL, disolver hasta completar los 5 mL con glucosa 5 % e inyectar 1 mL cada 30 segundos hasta lograr el efecto deseado, si ese efecto no se consigue con una sola jeringa, repetir el proceso exactamente igual con una segunda jeringa con las mismas dosis y la misma pauta. BUPRENORFINA: 10 mcg / kg - IV: (Buprex , Prefin : ampollas 0.3 mg/mL). Por cada 10 kilos de peso del perro: Cargar 0.3 mL de BUPREX en una jeringa de 2 mL y disolver hasta completar los 2 mL con glucosa 5 %, conectar la jeringa a la goma del equipo de infusin del paciente. Despus de la primera dosis de diazepan y transcurridos 15 segundos, administrar 0.5 mL de buprenorfina, a los 15 segundos, la segunda dosis de diazepan, a los quince segundos la segunda dosis de buprenorfina y sucesivamente hasta lograr el efecto deseado que es de sedacin/analgesia suficientes como para permitir el manejo cmodo del paciente y las maniobras mdicas y quirrgicas posteriores. ATROPINA: no se recomienda el uso sistemtico de atropina en estos casos, salvo que se aprecien secreciones bronquiales masivas o disminuya la frecuencia cardiaca por debajo de los lmites normales. Bajo los efectos de esta medicacin es posible conseguir un tratamiento previo con oxgeno, colocamos una mascarilla con suavidad al paciente y le permitimos

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6 respirar oxgeno al 100%, si el paciente se excita o no resulta colaborador y este tratamiento produce un importante estrs en la contencin fsica, entonces no oxigenamos al paciente. 3.-/ Administrar fluidos intravenosos segn necesidades: Es bsico impedir que se desarrolle un cuadro de hipotensin o se facilite un estasis circulatorio que desencadena finalmente una congestin venosa y una tendencia a los edemas. 4.-/ LIDOCAINA 2% SIN EPINEFRINA INTRAVENOSA: En muchos casos de cirugas de urgencias: dilataciones/torsiones gstricas, politraumatismos, contusiones torcicos, fracturas abiertas,...en los cuales es frecuente encontrar graves taquiarritmias ventriculares, debemos vigilar siempre el ECG y en muchas ocasiones, incluso antes de tener graves problemas cardiacos, empezar un tratamiento antiarrtmico adecuado, para ello, el uso de lidocana es la opcin ms sencilla. 4 mg/kg en una jeringa de 10 mL: Para un pastor alemn de 30 kilos hay que cargar 6 mL de LIDOCAINA PALEX 2 % en una jeringa de 10 mL: Diluir con solucin salina hasta completar los 10 mL. Administrar 2.5 mL en 30 segundos, esperar 5 minutos, administrar otros 2.5 mL en 30 segundos, esperar 5 minutos, repetir la medicacin y sucesivamente hasta agotar la dosis de lidocana. Si se mantienen las extrasstoles: repetir el tratamiento con lidocana. 5.-/ Para la induccin usamos la va endovenosa o una mascarilla con oxgeno e isofluorano en funcin de la resistencia que ofrezca el paciente al uso de la mascarilla: si usamos la va inyectable: la dosis a utilizar es de: 0.1 mL/kg de peso, esta dosis es una mezcla de un 50% de VALIUM- y un 50 % de Ketolar- 100, volumen: volumen, es decir: un perro de 10 kilos recibir 0.1 mL x 10 kilos =1 mL en total, conseguido por la mezcla en la misma jeringa de 0.5 mL de Valium- inyectable y 0.5 mL de Ketolar- 100. En ocasiones hay algn reflejo larngeo pero se puede intubar, el caso contrario podemos desensibilizar las cuerdas vocales con una pequea cantidad de lidocana. * CIRUGIA RAPIDA: Quirfano en pocos das: Bsicamente podemos conseguir en estos casos varios beneficios para nuestros pacientes: 1.-/ Estudiar las funciones cardiaca, renal y heptica adecuadamente.

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7 2.-/ Estudiar y corregir desequilibrios hidro-electrolticos existentes, programar la ciruga con cuidado. 3.-/ Conseguir la mejor estabilizacin, monitorizacin y medicacin para cada caso concreto. El protocolo de estabilizacin de la funcin cardiaca, cuando existe un cuadro de I.C.C., en nuestra clnica, es el siguiente: A) MEDIDAS FARMACOLOGICAS: A.1. Diurticos: Usamos un diurtico de asa o alto techo que elimina sodio y agua, reduciendo la congestin venosa, el edema pulmonar y la precarga con lo cual la funcin cardiaca mejora de manera muy rpida. Despus de otros estudios, hemos conseguido buenos resultados con un medicamento de escaso uso en medicina veterinaria y que permite UNA SOLA DOSIFICACION DIARIA: BUMETANIDA (Fordiuran ), las dosis van desde 0.1 mg/kg en perros de tamaos miniatura y toy hasta dosis de 0.05 mg/kg en las razas ms grandes. La administracin es oral y por las maanas con una sola toma diaria. Siempre podemos recurrir de nuevo a la FUROSEMIDA a pesar que necesite ms administraciones diarias lo cual conduce a un protocolo de tratamiento algo ms complejo y que puede desencadenar con mayor probabilidad un incumplimiento teraputico por parte de los propietarios, ms frecuente. A.2. Vasodilatadores: Usamos un vasodilatador mixto arterio-venoso inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina que, hasta el momento y dentro de este protocolo, parece permitir una sola toma diaria de medicacin, es compatible con el uso de la bumetanida y no aporta un ndice importante de efectos secundarios de consideracin: el QUINAPRILO (Acuprel ) en dosis de 0.3-0.4 mg / kg por va oral y en una sola toma por las maanas, nos ha resultado efectivo en muchos casos con un solo inconveniente y es el referido a su coste econmico: solamente hay que administrarlo una vez al da con lo cual la dosis diaria es menor, adems el tratamiento es ms sencillo para los propietarios y el ndice de cumplimiento teraputico es mayor cuanto ms simple es el tratamiento, pero el coste es ms elevado que con otras alternativas. El ramiprilo, enalaprilo, lisinoprilo o benaceprilo, pueden ser alternativas perfectamente vlidas y comprobadas, aportan la ventaja del control sobre el tratamiento ya que se trata de productos de uso veterinario con formulacin especfica para animales de compaa. B) MEDIDAS DIETETICAS: Solamente podremos contar con unos das de estabilizacin previa a la ciruga y por esta razn intentamos cumplir un objetivo principal: mantener la ingestin de alimentos por encima del poder dirigir el tipo de alimentos ingeridos. Una dieta de restriccin severa de sodio resulta, en ocasiones, poco palatable y es rechazada por el paciente, siendo contraproducente entrar en el quirfano con un paciente que est una semana prcticamente sin comer. Una solucin intermedia que

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8 usamos con frecuencia y es generalmente bien aceptada es una dieta de restriccin moderada de sodio mezclada con la alimentacin habitual en porcentajes crecientes de manera que el paciente en primer lugar COMA y luego, coma la mayor cantidad posible de nuestra dieta frente a su comida casera. Algunas cirugas recomendaran no restringir el aporte diario de protenas ni antes, ni en el post-operatorio inmediato de manera que se mantenga de forma constante un balance nitrogenado positivo y la recuperacin sea lo ms rpida posible. En esos casos y a pesar de que el aporte proteico, probablemente sera suficiente, mantenemos la dieta de prescripcin para conseguir una restriccin de sodio y la complementamos con un aporte extraordinario de protenas que no aporten sodio a la racin; habitualmente queso fresco sin sal. PREMEDICACION E INDUCCION: * Premedicacin: estos pacientes deben cumplir al menos 12 horas de ayuno de slidos antes de la ciruga, si esta es en aparato gastro-intestinal, intentamos conseguir 24 horas de ayuno de slidos, la restriccin de agua es mnima, no superando las 3-4 horas previas a la ciruga y el protocolo seguido es el siguiente: 1.-/ ACEPROMACINA (Calmo-Neosan ): 0.05 mg/kg - IM, el mximo volumen a inyectar es de 0.5 mL del producto, sea cual sea el peso del perro, no inyectaremos volmenes superiores a 0.5 mL ya que sin conseguir efectos tranquilizantes mayores, lograremos producir una hipotensin, en ocasiones muy severa. 2.-/ BUPRENORFINA (Buprex ): 15 mcg/kg, mezclado en la misma jeringa que la acepromacina y por va IM. 3.-/ Si la frecuencia cardiaca es menor de 120 l.p.m., antes de inyectar la premedicacin, aadimos: ATROPINA (Atropina Plex ): 0.04 mg/kg, tambin mezclado en la misma jeringa. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 120 l.p.m., no inyectamos directamente el medicamento, cargamos la atropina en otra jeringa y la inyectaremos por va IM si a los 20-30 minutos de la premedicacin la frecuencia cardiaca baja por debajo de 120 l.p.m. A los 30 minutos de la premedicacin, pasamos al quirfano, canalizamos con un catter una va venosa perifrica y empezamos un goteo de mantenimiento: 10 ml/kg/hora, con una solucin libre de sodio o pobre en sodio: GLUCOSA 5% GLUCOSALINO ISOTONICO. A travs del equipo de perfusin vamos a inducir la anestesia general, podemos usar mltiples protocolos, pero el siguiente es sencillo, poco costoso y permite una BUENA ESTABILIDAD CARDIO-RESPIRATORIA, siempre que se respeten las dosis, tiempos y vas de administracin: 1.-/ PESAR AL PACIENTE 2.-/ LA DOSIS A INYECTAR ES DE 0.1 mL/kg de peso, esta dosis es una mezcla de un 50% de VALIUM- y un 50 % de Ketolar- 100, volumen: volumen, es decir: un

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9 perro de 10 kilos recibir 0.1 mL x 10 kilos =1 mL en total, conseguido por la mezcla en la misma jeringa de 0.5 mL de valium- inyectable y 0.5 mL de ketolar- 100. 3.-/ Diluimos la dosis total con Glucosa 5% hasta un mnimo de 2-3 veces el volumen inicial. 4.-/ Si hemos inyectado atropina en la premedicacin o posteriormente segn las normas que hemos dado, solamente usaremos la mezcla anestsica, si no hemos inyectado atropina hasta el momento, debemos aadir, en la misma jeringa 0.02 mg/kg de ATROPINA. 5.-/ En la goma del goteo, fijamos la jeringa e inyectamos un 50 % del volumen total a lo largo de 30 segundos. Detenemos la administracin durante 5-10 segundos y comprobamos el efecto obtenido, seguimos inyectando otro 25% de la dosis total a lo largo de otros 15 segundos, esperamos y comprobamos el efecto y en algunos casos podemos considerar la induccin completa, en otros casos, hay que volver a inyectar el 25% restante de la dosis en otros 15 segundos. 6.-/ Los pacientes mantienen cierto grado de reflejo larngeo, pero muchas veces es posible la intubacin, en otros casos, debemos desensibilizar la laringe con un spray de anestesia local o con toques de anestesia local aplicados con un bastoncillo de algodn. En nuestro caso, usamos siempre una jeringa de 2 mL, conectada a una sonda urinaria felina 3.5 Fr de extremo abierto y con ella depositamos 1 mL de lidocana al 2% sin epinefrina en los laterales de la laringe gota a gota, impregnando despus el tubo endotraqueal con una pequea cantidad de lubricante urolgico estril y con anestsico local (lubricante urolgico Organn ). Es muy infrecuente pero algunos pacientes requieren dosis adicionales de la mezcla anestsica por va intravenosa (incrementar dosis con un 25% de la dosis inicial, siempre de la mezcla explicada y esperando al menos 1 minuto para comprobar el efecto obtenido antes de descartarlo como inadecuado), en otras ocasiones es preferible suministrar un anestsico gaseoso como halotano, ms adecuado sera el isofluorano por no ser arritmognico, en caso de que est disponible, en pocos minutos, se consigue profundizar adecuadamente el plano anestsico. Las reglas de oro son: * USAR SOLAMENTE LA VIA INTRAVENOSA * USAR SOLAMENTE MEDICAMENTOS DILUIDOS * USAR MEDICAMENTOS A DOSIS-EFECTO: NUNCA DOSIS FIJAS PREVIAS, SIEMPRE ESCALONADAMENTE Y EN FUNCION DEL EFECTO CONSEGUIDO * EN PACIENTES COMPROMETIDOS USAR SOLAMENTE MEDICAMENTOS Y COMBINACIONES CON LOS QUE TENGAMOS EXPERIENCIA, los pacientes crticos son malos candidatos a soportar por primera vez el uso de un determinado anestsico o protocolo por parte de un veterinario.

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10 * CIRUGIA MENOS URGENTE: Quirfano en pocas SEMANAS: Mantenemos el mismo protocolo de tratamiento previo para lograr la estabilizacin y el mismo procedimiento anestsico que en el caso anterior, pero ahora lograremos una mayor seguridad al tener ms tiempo para conseguir un buen equilibrio de la funcin cardio-vascular antes de la anestesia. DURANTE LA CIRUGIA - MANTENIMIENTO ANESTESICO Es bsico conseguir mantener una sueroterpia de mantenimiento adecuada: 10 mL/kg/hora de Glucosa 5% o de Glucosalino isotnico son una eleccin adecuada. Si hay grandes prdidas de sangre o la ciruga se prolonga ms tiempo del esperado y existe un acceso a cavidades corporales (trax o abdomen), debemos elevar la velocidad de goteo hasta 20-30 mL/kg/hora, del mismo modo que si la ciruga retira un volumen importante de sangre o fluidos del paciente (cesreas, pimetras, esplenectomas...). La anestesia ms adecuada es mediante una intubacin endotraqueal correcta y el uso de oxgeno con o sin protxido de nitrgeno en funcin de las preferencias del veterinario, la disponibilidad de equipo y la ciruga a realizar, y un anestsico gaseoso que puede ser el HALOTANO, menos depresor respiratorio que el ISOFLUORANO, aunque este ltimo aporta una gran estabilidad cardio-vascular y no sensibiliza el miocardio frente a las catecolaminas ya sean endgenas o exgenas, es ms infrecuente apreciar arritmias severas con el uso de este ltimo. Si no se dispone de equipo de anestesia gaseosa, una serie de procedimientos quirrgicos y una serie de pacientes deben considerarse como fuera de las posibilidades tcnicas de la clnica y remitirlos adecuadamente. Nadie acepta que le intervengan de una apendicitis con infiltraciones de anestesia local solo por que el mdico en cuestin no tiene quirfano en su consulta privada y es irresponsable y choca contra la ms elemental tica, proceder de ese modo con nuestros pacientes. En medicina humana las muertes anestsicas son infrecuentes (las que no estn producidas por fallos humanos, pueden ser del orden de 5-10 por cada 100.000 pacientes anestesiados) y el hecho de resultar noticias de peridicos o televisin cuando se producen indican la rareza de estos desenlaces. Tales muertes se deben a: compromiso de vas areas: vmitos, regurgitaciones, tubos doblados, mucosidad bronquial, intubaciones difciles, mala oxigenacin del paciente, hipo o hipertensin sangunea, prdidas masivas de sangre, falta de monitorizacin adecuada, mala vigilancia del paciente o alta antes de la recuperacin anestsica completa. En Estados Unidos, cerca de un 50 % de las reclamaciones legales, en medicina humana, que tuvieron xito frente al anestesista, se deban a defectos de monitorizacin, falta de chequeo pre-operatorio o falta de vigilancia post-operatoria. La monitorizacin adecuada permite detectar con tiempo suficiente las alteraciones que se presentan en nuestro paciente y, desgraciadamente, el mayor ndice de monitorizacin permite una mayor seguridad pero supone tambin un mayor gasto econmico en los equipos y una mayor especializacin para conseguir obtener de ellos el mximo rendimiento y utilidad.

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En este sentido es preciso destacar que en la Conferencia Nacional Confidencial de muertes perioperatorias en Espaa en los aos 87 y 89, se demostr que en el 80 % de los casos, el problema haba sido total o parcialmente un FALLO HUMANO, adems en medicina humana existen varios protocolos de MONITORIZACION MINIMA recogidos por asociaciones como el Consejo de Salud de Holanda, la American Society of Anesthesiologists o la Sociedad Espaola de Anestesia. En medicina veterinaria la posibilidades de inversin/rendimiento marcan los niveles de monitorizacin que, habitualmente, estn por debajo de los mnimos exigidos en medicina humana. Un control respiratorio que indica de forma acstica cuando se produce una respiracin y marca en dgitos el nmero de respiraciones por minuto o el nmero de segundos que lleva sin respirar el paciente, debe ser considerado INDISPENSABLE, a ser posible deberamos mantener un trazado electrocardiogrfico constante y temperatura rectal. Un fonendo esofgico con sistema de altavoces, con auriculares o simplemente conectado al sistema de escucha de un estetoscopio normal, puede ayudar a monitorizar de forma ms inespecfica la funcin cardiaca. Si podemos disponer de un equipo de medida de presin sangunea perifrica (Dinamap-Critikon ), un capngrafo y un pulsioxmetro, conseguiremos detectar a tiempo variaciones de presin sangunea, variaciones en las concentraciones eliminadas de gases respiratorios o variaciones en el ndice de saturacin de hemoglobina, detectando de forma precoz los problemas que se vayan presentando y corrigindolos antes de que lleguen incluso a ser detectables por la mera exploracin fsica del anestesista o el cirujano.