SERVICIO DE EDUCACIN ESPECIAL

REGIN 2 FEDERALIZADA.
REA DE PSICOLOGA.
ENTREVISTA PARA PADRES O TUTORES
Nombre del nio (a):________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________
Grupo y Grado escolar: ___________escuela:____________________________________
Domicilio: __________________________________tel___________________________
Nombre del padre: _____________________________________Edad:_______________
Centro de trabajo: ____________________________________Telfono:______________
Grado escolar:_____________domicilio:________________________________________
Nombre de la madre: __________________________________Edad:_________________
Centro de trabajo: ___________________________________Telfono:_______________
Grado escolar: _____________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________
EMBARAZO, ANTECEDENTES PRENATALES:
nm. De gestas (____)
Cuntos embarazos tuvo antes que el nio? (_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_) o mas (____)
Aborto clnico o espontneo? _______________________________________________________________
Especificar las causas. ______________________________________________________ A qu edad qued
embarazada? _________________Especificar si es mam inmadura y si asisti a consulta de alto riesgo
obsttrico. _______________________________________________________________________________
Usted deseaba tenerlo? __________________, Prefera nio o nia? __________________ A qu tiempo
le detectaron el embarazo? _________________, Asisti a consultas mdicas para atender su embarazo?
__________, Especificar si tuvo consulta especializada. _____________________________, Por qu?
___________________, Qu problemas tuvo durante el embarazo? Especificando todos los que puedan
causar daos _______________________________________________________, tiempo de gestacin y
medicamentos suministrados. _______________________________________________________________
Rubola ___ varicela ___ infeccin de los riones ____ hipertensin ___hipotensin ___estados gripales ___
anemia (intensidad)__________ (si necesit transfusin _____________ edema _________ traumatismos
___________sifilis___________toxoplasmosis___________________vih_____________________________
hipertensin :______________________ toxemia:__________________ otros:________________________
vmitos y mareos (primer trimestre del embarazo o todo el tiempo necesit medicamentos) __________asma
___diabetes ___factor RH negativo _____ epilepsia ______ intoxicaciones ___ ultrasonido:_______________
Prueba de triple marcador gentico.________ Sufri cadas durante el embarazo?_______________ Asisti
al mdico?:____________ Qu tratamiento le indicaron?:_________________ Estuvo expuesta a Rayos X?
____________A qu tiempo?___________ Sufri amenaza de parto prematuro o aborto? _______ Con
qu intensidad? _____________ Recibi atencin mdica? ________ Qu tratamiento le indicaron?
_____________________ Usted y su esposo padecieron de alguna enfermedad antes del
embarazo?_____________________________ Especificar. Cmo se alimentaba durante el
embarazo?________________________________________________________________________________
Frutas____ Verduras_____ Pescado____ Carnes Rojas____ Carne Pollo_____ Otros___________________
________________________________________________________________________________________
Nombre del hospital que naci: _________________________y lugar:_______________________________
Con que servicio de salud cuenta:_____________________________________________________________
Cul fue su sentir cuando vio al bebe por primera vez:____________________________________________
Especificar hbitos txicos:
CAF tazas: _____________________, TABACO cigarro ______________ ________ Drogas. Especificar
cualquier psicofrmaco. _______________________en que Tiempo de gestacin. ______________________
Especificar en la pareja. Hbitos de alcohol. Detallar cantidad, __________________________, frecuencia
______________, tiempo de gestacin. ____________________________________________ ____________

Especificar tambin los de la pareja. __________________________________________________________

Cmo dorma? Estado de nimo.________________________________ Causa _______________________
PARTO:
A los cuntos meses se le present el parto? _____ A trmino ___pre-trmino ___post trmino. Qu tipo de
parto tuvo? _________________________________________________________ Recibi alguna
preparacin fsica y psicolgica?_______ Exponga las causas______________________________ Tuvo
problemas en el parto? (descrbalo)______________________________ Fue atendida por el mdico? o por
partera ________________________________________________________________ Tuvieron que hacerle
cesrea?_______ Causa_____________________________________________________________________
fue atendida con anticipacin y con qu tipo de anestesia fue practicada?__________________________
Qu tiempo dur el parto?___________ (placenta previa, circulares de cordn ) _________________ Fue
inducido por suero o no? ______________ Utilizaron instrumentos? _______________________ Cul o
cules? ___________________________________________________ Cmo qued su estado de salud?
________________________________________________________________________________________
NACIMIENTO:
Qu posicin traa el nio al nacer? ceflico ____podlico ____ pelviano _______ permetro ceflico:
________ sufrimiento fetal_____ Llor al nacer?__ el llanto fue espontneo o necesit ser estimulado? por
nalgadas u oxgeno? _____________permaneci en la incubadora: ______cuanto tiempo:_________ Apgar
_______tamiz:_________________________________
Qu color tena al nacer?_______ ciantico _____anoxia ______ctero ____hipoxia __________ cunto
pes? _________talla _________se lo entregaron enseguida?_______ Especificar si fue demorado________
______________________________presento convulsiones:________________________________________
ETAPA NEONATAL (los primeros 15 das)
Presencia de ctero? ____________________ Especificar si fue fisiolgico o patolgico. ________________
________________________________________________________________________________________
SUEO:
Describir cmo es su sueo:
Con quin duerme? _______________________________________________________________________
Especificar habitacin y cmo la comparten _____________________________________________________
Como es su sueo: inquieto ( ) Tranquilo ( ) irritable ( ) tiene pesadillas ( ) es sonmbulo ( ) se
despierta en las noches ( ) llora cuando se despierta ( ) habla dormido ( ) rechina los dientes ( )
miedo_____________ temores nocturnos ( ) cuantas horas duerme:_______ se acuesta:_________ se
levanta:_______ siesta:_____

LACTANCIA:
Qu tiempo fue alimentado con leche materna? ___________ Especificar causa _______________________
Posteriormente, con qu lo alimentaba? _______________________________________________________
Qu trastornos tuvo? ______________________________________________________________________
Tuvo buen reflejo de succin? ________ Por qu va se aliment? Sonda _____goteros ____ otras _______
Haba que estimularlo para alimentarlo? ______________________________________________________
Tom en bibern? ______ Hasta qu edad? __________________________________________________
Chup o succion el dedo? _____ Hasta cundo? ___________ Especificar si se mantiene ______________
Edad de ingesta de otros alimentos (ablactacion): ________________________________________________
A base de que alimentos fue su primera dieta:____________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cundo comenz a agarrar los objetos? _______________________________________________________
Extenda los brazos ante personas conocidas? __________________________________________________
Reaccionaba ante las personas extraas? ______________________________________________________
A qu edad sostuvo la cabeza? __________________________A qu edad se sent solo? _____________
gateo: _______________________________Uso andaderas: ____a que edad:_________ cuanto tiempo:_____

inicio de la marcha? ____________________ Quien le enseo a caminar:____________________________

Cundo comi solo? __________________habilidad para: correr ( ) andar en bici ( ) jugar( ) le gusta algn
deporte:____________________ motricidad fina: escribir( ) dibujar ( ) recortar ( )

LENGUAJE:
Precisar la etapa de balbuceo, tiempo. _________________________________________________________
Cundo pronunci las primeras palabras? _____________________________________________________
Cundo comenz a utilizar frases? ___________________________________________________________
Cundo se hizo entender por las personas que lo rodean? (no solo la madre) __________________________
Qu palabras dice actualmente que se entienda? ________________________________________________
Habl siempre sin dificultad? __________________tartamudea:__________habla rpido:______________
Utiliz mmica? Hasta qu tiempo? _________________________________________________________
Cmo se hace entender actualmente? _________________________________________________________
Comprende cuando le hablan? ______________________________________________________________
Present tropiezos y vacilaciones al hablar? ____________________ Hasta qu edad? _________________
Con quin estaba mayor tiempo durante los primeros 3 aos? ______________________________________
Estimulaban su lenguaje? _____ Cmo? ______________________________________________________
Audicin:
El nio escucha los ruidos y sonidos de la casa, calle, etc.:__________________________________________
Sospecha de la capacidad auditiva del nio: _____________________como corroboro esta situacin:_______
______________________________familiares con problemtica similar:_____________________________
Dificultades en el lenguaje
Dificultades para aprender, tiempo en que fue a la escuela, por qu dej de ir, a qu edad. ________________
____________________________________________________________________________________
Cmo es su visin y audicin? ______________________________________________________________

ENFERMEDADES:
Padece de catarros frecuentes? ______________________________________________________________
Obstruccin nasal. _________________________________________________________________________
Respiracin bucal._________________________________________________________________________
Sarampin:______________________meningitis:_____________________encefalitis:__________________
Alergias: ___________a que:_______________________intoxicaciones:_____________________________
Amigdalitis frecuentes ______________________________________________________________________
Otitis frecuentes ___________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos _____________________________________________________________________
Diagnstico ______________________________________________________________________________
DENTICIN:
Cundo le salieron los primeros dientes? ______________________________________________________
En qu lugar? ________________________ Sanos? _____________________________
Actualmente cmo es su denticin? __________________________________________________________
LATERALIDAD:
Con qu mano trabaja el nio? Diestro _____ zurdo ______ ambidiestro _______
En caso de lateralidad contrariada, preguntar con qu mano comenz a trabajar el nio? Cmo fue
estimulado por el adulto? Qu actividades se hacen para reforzarla? ________________________________
________________________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES:
A qu edad el nio le avisaba para hacer sus necesidades? ______diurno: _________
nocturno:____________
Como se llevo a cabo:______________________________________________________________________
Enuresis:____________________________ecopresis:_____________________________________________

AUTONOMA:
Cuanta distancia Logra trasladarse a lugares sin supervisin: _________________ cruza las calles solo/a
:_____________A qu edad comenz a comer solo? _________cuida la limpieza de su ropa: ____________
se pone solo los calcetines:_____ Sabe ponerse los zapatos y amarrrselos? ______Sabe vestirse solo? ___
Sabe abotonarse? ____Se baa solo: ____se lava solo la cara:_____ se peina solo: ___se lava los dientes:___
utiliza la estufa: __________________tiene asignada alguna responsabilidad o tarea dentro del hogar:______
Conoce el valor del dinero? _____________________se ha quedado solo en la casa de da y de noche:_____
_________________________________Quin favorece su desarrollo en el hogar? ____________________
Cmo reacciona ante las rdenes? ___________________________________________________________
Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan? ___________________________________________
Qu hace cuando lo agreden? _______________________________________________________________
Conoce el peligro? _______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Describir todas las enfermedades por orden de aparicin sealando la edad del nio y los medicamentos
usados durante todo el proceso de la enfermedad.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Destacar si hubo fiebre alta, convulsiones, etc. ______________________ Durante qu tiempo? _________
A qu edad y tratamiento? _________________________________________________________________
Especificar si estuvo hospitalizado, si present complicaciones, infecciones graves (meningoencefalitis,
edemas, etc.) _____________________________________________________________________________
Malformaciones congnitas (cabeza o cuerpo) ___________________________________________________
Especificar si presenta tratamiento con algn especialista (neurologa, cardiologa, psiquiatra, etc.) Desde
cundo. _________________________________________________________________________________
Catarros frecuentes (amigdalitis, otitis) _______________________________________________________
Si ha tenido cuadros parasitarios (a qu edad y tratamiento) _______________________________________
Si ha tenido diarreas, especificar si ha estado deshidratado, necesidad de suero, si estuvo grave. Por qu _____
perodo de tiempo. ________________________________________________________________________
Especificar si cuando pequeo era distrfico, si asisti a consulta especializada y si se mantiene. ___________
Sordos (causa y edad en que comenz) ________________________________________________________
Paraltico (causa y edad en que comenz) _______________________________________________________
Cardiacos, asmticos, hipertensos (desde cundo) ________________________________________________
Cefalea, migraa (edad en que comenz) ______________________________________________________
Artrosis y artritis _________________________________________________________________________
Enuresis en algn hermano _________________________________________________________________
Onicofagia en algn hermano _______________________________________________________________
Familiares casados entre s _________________________________________________________________
Gemelos _______________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD:
Asisti a la guardera?____ Cmo se adapt? ________A qu edad comenz a ir al kinder? ________
Cuantos y cuales aos: ____________Qu opinin tenan las educadoras? __________________________
Cmo fue su adaptacin? _________________________nombre de la institucin:____________________
Que grados de primaria a cursado: ______________________________a tenido cambios de escuela:_______
En que escuelas: _________________________como fue su adaptacin:______________________________
Cmo es su conducta fuera y dentro del aula? __________________________________________________
Cmo se relaciona con sus compaeros? ______________________________________________________
Ha repetido algn grado escolar? ______________________________cuales:________________________
Cundo comenz a tener problemas con el aprendizaje? __________________________________________

Qu actividad se le dificulta ms y cul prefiere? ________________________________________________

Cmo ha sido la maestra y si ha tenido cambios de maestra o escuela? _______________________________
Explicar cuntos y los motivos. ______________________________________________________________
Asiste todos los das a la escuela? ___________________________________________________________
Falta la maestra __________________________________________________________________________
Qu opinin tiene la familia de la maestra y de la escuela? ________________________________________
Qu hace la maestra ante las dificultades del alumno? ____________________________________________
Le pone tareas, dnde las hace y si recibe ayudas? _______________________________________________
El nio cuida sus materiales? _______________________________________________________________
Asiste a las reuniones de padres en la escuela? _________________________________________________

ENTORNO FAMILIAR:
Trato entre esposos, ambiente familiar. _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como se relaciona el nio(a)con cada uno de los miembros de la familia:______________________________
Con quien (es) se lleva mejor y como es su relacin con esas personas:________________________________
Especificar si la relacin de los padres es estable o inestable:________________________________________
cmo repercute en el menor _________________________________________________________________
En caso de separacin especificar desde cundo________ la edad del menor_______ y si continan lazos
afectivos entre los padres con el nio_______________ especificar quien es el responsable del menor.
________________________________________________________________________________________
Si la madre o el padre han contrado matrimonio nuevamente o varias uniones. _________________________
Si el nio tiene hermano, cmo son sus relaciones. _______________________________________________
Cmo es la colonia ________________________________________________________________________
qu relaciones mantiene con los vecinos?_______________________________________ qu aspectos del
medio influyen positivamente en el caso? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cmo es su peso actual? ___________________________________________________________________
Se ha cado y sufrido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento? _____________________________
Especificar las complicaciones. _______________________________________________________________
Sealar las secuelas dejadas por la enfermedad. __________________________________________________
CONDUCTA social:
Describir al menor en el hogar: ________________________________________________ cmo se comporta
en los juegos________________________________________________ relacin con sus coetneos
________________________________________________________________________________________
Si es tranquilo o intranquilo _________________________________________________________________
Tiene amigos? _____ Especificar si es del mismo sexo o sexos diferentes______________ mayores o
menores que el nio ________________________________________________________________________
Cmo es con los amigos? __________________________________________________________________
Cmo es en los juegos? __________________________Cmo se desenvuelve? ______________________
Comprende las reglas del juego? _____________________________________________________________
Necesita que los amigos lo orienten? _________________________________________________________
Qu hace cuando no logra xito o gana? ______________________________________________________
Qu juegos prefiere? ______________________________________________________________________
Con quin prefiere jugar o estar? ____________________________________________________________
Qu hace cuando desea algo? _______________________________________________________________
Cmo es con las personas mayores? _________________________________________________________
Cundo se le pregunta sobre algo sucedido se ajusta a la verdad? ___________________________________
Dnde se mantiene ms tiempo: en la calle _______________o en la casa _____________________________
Se aleja de la casa sin permiso? ______________________________________________________________
A dnde, con quin, qu hace? ______________________________________________________________
Cmo reacciona cuando no lo complacen? ___________________ Qu hace? _______________________
Prefiere palabras obscenas? _____ Practica la onicofagia? (se muerde las unas) ______________________

Ha trado algo al hogar que no es de su pertenencia? ____ Qu cosa? _______________________________

Con quin? ______________________________________________________________________________
Qu hace cuando tiene algn problema? _______________________________________________________
A quin respeta ms en el hogar? ____________________________________________________________
Quin lo castiga? __________ De qu forma? _________________________________________________
Cumple los castigos? ______________________________________________________________________
Todos en el hogar le mantienen el castigo? _____________________________________________________
Cmo es con los hermanos? ________________________________________________________________
Si ve la televisin cmo lo hace? ____________________________________________________________
Mtodos de disciplina:
Regao ( ) castigo fsico ( ) tiempo fuera ( ) premio ( ) convencimiento ( ) otros:_____________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Por va materna, por va paterna:
Problemas de aprendizaje: ____________problemas de lenguaje:____________ deficiencia sensorial_____
_______________________________ parlisis cerebral: _________________ dficit de
atencin:__________
Problemas de coordinacin motriz:_______________________drogadiccion:__________________________
Alcoholismo: ___________________sndrome down: _________________________________retardo mental
__________________________retraso escolar: _____________________Tuberculosis: ____ sfilis ________
diabetes ____ epilepsia ____ enfermedades mentales ____ edad en que la tuvo: ____ hubo ingreso al hospital:
____ lugar: _____ duracin: _________ edad en que comenz: _____ medicamentos usados: ____________
evolucin: ___________________________________________________________________
VIVIENDA:
Especificar las condiciones de la vivienda:
Construida con: Ladrillo ____ Madera _____ Lamina _____ Cartn _____ Otros _______________________
Habitaciones: Sala ____ Comedor ____ Cocina ____ Bao ____ No. de Recamaras _____ Servicios: Luz
____ Agua ____ Gas _____ Drenaje ______ Telfono _____ Cable ______ Internet ____________________

Psic.

________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR.

________________________