Asociacin Civil de Enfermeros y Tcnicos Intervencionistas de Argentina

A.C.E.T.I.A Mdulo:
Cardioangiologa Intervencionista

Angioplastia Coronaria
Hospital Rivadavia
-Aula MagnaBuenos Aires / Argentina

Jefe Tcnico Dpto. Cardiologa Intervencionista: Alberto Zichert Fundacin Favaloro/de los Arcos Sanatorio

Evidencia:

Coronariografa

Coronariografa

Coronariografa

Coronariografa

PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA

Jefe Tecnico: Alberto Zichert Dpto. Cardioangiologia Intervencionista - Fundacion Favaloro / de los Arcos Sanatorio

HECHO HISTRICO

1977 - SEPTIEMBRE - 1977

4 11 18 25

5 12 19 26

6 13 20 27

16

7 14 21 28

1 8 15 22 29

2 9 16 23 30

3 10 17 24

A. Gruentzig: Realiza con xito la primer Angioplastia Coronaria en un ser humano vivo.

J.Palmaz:

Disea la primer endoprotesis arterial articulada por va percutnea. - STENT-

ANATOMIA ARTERIAL

ANATOMIA ARTERIAL La pared arterial est compuesta por tres Tnicas:

Luz Arterial Epitelio

TNICA NTIMA TNICA MEDIA TNICA ADVENTICIA

ATEROESCLEROSIS La placa de ateroma, comienza a depositarse lentamente en la pared del vaso - Tnica Media Crece hacia la luz del mismo
formndose as, la lesin

obstructiva que disminuir

el flujo sanguneo a travs de dicho vaso.

GLOSARIO:

PLACA DE ATEROMA:
- DEPSITOS DE SUSTANCIAS - (grasas, colesterol, productos de desecho de las clulas, calcio y fibrina)

ATEROSCLEROSIS:
- Es un tipo de arteriosclerosis causada por la acumulacin de placas de -ateroma- en el revestimiento interno de una arteria.

ARTERIOSCLEROSIS:
- Engrosamiento o endurecimiento de las arterias.

ESTENOSIS
Podemos definir como estenosis: Al grado de estrechamiento, o disminucin de la luz interior, que sufre un vaso arterial.

ESTENOSIS SIGNIFICATIVA
El dimetro luminal mnimo es el determinante primario del impacto hemodinmico

de una lesin

DLM

ESTENOSIS SIGNIFICATIVA
EXPERIENCIA CLINICA 50 % DE ESTENOSIS / ASINTOMATICO 75 % DE ESTENOSIS / ANGINA 90 % DE ESTENOSIS / ANGINA de REPOSO -

SEVERIDAD DE LAS LESIONES

Ausentes:

Leves:
Moderadas:

Severas:
Criticas: Tronco de coronaria izquierda: Severa:

09% 10 39 % 40 69 % 70 94 % 95 99 % 50 80 % 95 99 %

Critica:

0 a 9% Ausente

10 a 39% Leve

40 a 69% Moderada

70 a 94% Severa

95a 99% Crtica

EXTENSION DE LAS LESIONES

Anular:
Localizada:

0.5 cm.
0.5 1 cm.

Segmentaria: > 1 cm y 2 cm

Extensa:

2 cm o ms.

 0.5 cm

0.5-1 cm

Anular > 1 cm y 2 cm

Localizada 2 cm o ms.

Segmentaria

Extensa

TIPOS DE LESIONES
Concntricas:
Cuando el lmen de la arteria a nivel de la obstruccin no se aparta del centro de la arteria en dos proyecciones perpendiculares.

Excntricas:
Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2 proyecciones perpendiculares.

-TIPOS DE PLACAS-

Concntricas:
LATERAL

Excntricas:
OBL.DER.

Calcificacin de las lesiones

Leve: Pequeos signos de depsitos de calcio Moderada: Calcificacin severa sin invasin del lumen Grosera:

Calcificacin muy importante de las paredes, que se extiende hacia el lumen de la arteria y que resulta en una imagen de igual o mayor densidad que el hueso.

Grosera: 5780

Lecho distal
Tamao:
Se refiere a la extensin del rea en riesgo Grande, Mediano, Pequeo

Calibre:
Dimetro de la arteria en comparacin con un catter 8 French (2.5 mm) Grande, Mediano, pequeo: acorde a si es mayor, igual o menor que el 8 French.

Enfermedad:
Leve, moderada, severa o no se visualiza.

 FLUJO TIMI
BLUSH MIOCARDICO

TIMI: 0

TIMI: 1

TIMI: 2

TIMI: 3

BLUSH MIOCARDICO

VALORACIN DE LA PERFUSIN MIOCARDICA

LESIN RESIDUAL / DISECCION. FLUJO TIMI 3. RESOLUCIN DEL SEG. ST.

PERFUSIN MIOCARDICA.
BLUSH MIOCARDICO

Mortalidad Hospitalaria de acuerdo al Flujo

Flujo TIMI 3

3.7 %

Flujo TIMI 2

6.6 %

p= .0003

Flujo TIMI 0 -1

9.2 % p= .0001

Clasificacin de las lesiones segn la Task Force de la ACC-AHA.

(Modificada por S. ELLIS)

Lesiones Tipo A (Alto xito (92%) / Riesgo bajo (2%)

Anular / Localizadas < 10 mm long. Concntricas Segmento Proximal Accesible Superficie Regular Calcificacin leve o ausente No Ostial, ni bifurcacin Ausencia de Trombo

Tipo A:

Tipo A:

Lesiones tipo B (xito (76%) y Riesgo (10%) Moderado)

B1: debe poseer una de las siguientes caractersticas B2: Tienen dos o ms caractersticas Excntricas Segmentarias 1 a 2 cm. Moderada tortuosidad proximal Moderada angulacin 45 - 90 Superficie irregular Moderada calcificacin Obstruccin total < 3 meses Bifurcacin Ostial Trombos presentes

Tipo B1:

Tipo B1:

TIPO B1

Tipo B2:

Lesiones tipo C

(Bajo xito (21%) / Riesgo (71%) alto )

Extensa > 2 cm. Excesiva tortuosidad proximal Severa angulacin > 90 Obstruccin total > 3 meses Lesin en bifurcacin que es imposible proteger la rama lateral Puente venoso con lesiones crnicas difusas.

Tipo C

Tipo C

MATERIALES PARA ANGIOPLASTIA

- INTRODUCTOR-

French: -5 Fr-6Fr-7Fr-8Fr

- CATETERES GUIA -

French: -5 Fr-6Fr-7Fr-8FrCurvas: JR / JL / XB / AL

- CUERDAS Guas -

Dimetro: -0.014 / 0.09 * Puntas. * Cuerpo.

(Rotablator)

- BALON -

Dimetro: - 1.5 a 5.0 -Sistema: Monorial. Over de wire.

- OTROS -

ANGIOPLASTIA CORONARIA

ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA

-PTCA-

Acto no quirrgico, mediante el cual -Por via percutnea y medios mecnicosSe logra un aumento de la luz vascular de una arteria previamente estenosada o disminuida en su calibre....

-El baln acta por efecto Dotter o de aplastamiento comprimiendo la placa contra la pared del vaso, produciendo as un resquebrajamiento y

redistribucin de la misma.

MECANISMOS

COMPRESION DE LA PLACA DE ATEROMA. ESTIRAMIENTO DE LA PARED LIBRE DE LA PLACA. FRACTURA DE LA PLACA.

COMPRESION DE LA PLACA.

ESTIRAMIENTO DE LA PARED VASCULAR SIN

Se han postulado al menos CUATRO mecanismos responsables de la mejora en el flujo vascular que genera la angioplastia con baln.

EN LOS AOS 80

LA TASA DE EXITO SE
UBICABA ENTRE EL 30 - 40 %

Angioplastia
Coronaria

1- Se coloca el catter gua adecuado y a travs del mismo se realizan las angiografas evidenciando la lesin.

2- Se cruza la lesin con una cuerda 0.014 alojndola en el lecho distal de la arteria coronaria.

3- Se monta un catter baln sobre la cuerda 0.014 y se lo progresa hasta la zona de placa para pre dilatar.

4- Con test angiogrfico se controla la zona dilatada y se progresa el sistema Baln/Stent.

5- En posicin el sistema, se insufla el baln implantando as el stent.

6- Implantado el stent se realizan angiografas de control para dar por finalizado el procedimiento.

Angiografa Previa

Angiografa Final

EN LOS AOS 90

LA TASA DE XITO SE
UBICABA ENTRE EL 40 y 60%

CORONARIA DERECHA PRE ATC-

RESULTADO FINAL

IMAGEN - PRE ATC -

 Confirma la expansin del stent Visualiza los objetos cercanos sin contraste

NUEVOS SISTEMAS NUEVAS TECNICAS

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

ATEROTOMO
DE SIMPSON

ROTABLATOR TROMBO
ASPIRACION

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

LASER
-Frio / Caliente-

CUTTING BALLON CRIO BALON

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

BRAQUITERAPIA

ROTA-ASPIRACION

STENT

Aterectoma Direccional -Simpsom-

Aterectoma Rotacional -Rotablator-

-Cutting Ballon-

Balon 2.5 x 20mm a 18 atm

Balon 3.0 x 20mm a 20 atm.

CUTTING BALLON 3.0x 10mm - INSUFLADO a 6 atm

TEST CONTROL SIN DISPOSITIVO

-Stent-

 Stent: Dispositivo de ecoframiento para contener algo dentro

de ciertos lmites (To Stint).

Charles Stent - 1845/1901

STENT
- CARACTERISTICAS -

CARACTERSTICAS QUE SE REQUIERE DE UN STENT

Fuerza radial. Trackability. Flexibilidad. Bajo perfil cuando est plegado. Radio-opacidad. Covertura circunsferencial (scafolding). Tromboresistencia. Biocompatibilidad. Bajo porcentaje de Metal.

Primer Generacin de Stents:

1 utilizado en experiencia clnica

Clasificacin de los Stents:

TUBULARES:

- Tubo metlico cortado con Lser-

A Favor:
Disminuyen la Reestenosis (Benestent I-II, STRESS I-II, MUSIC, etc.). Implante preciso, Fuerza Radial, Encoframiento, Acceso a Ramas. Disponibilidad de NO Montados.

En Contra:
Alto perfil y rigidez (modelos antiguos).

 Stents Tubulares. Palmaz-Schatz.

Palmaz-Schatz (J&J)
Benestent I-II STRESS I-II MUSIC

Crown (Palmaz-Schatz.J&J)
ARTS

Sin Articulacin Mayor Flexibilidad Mejor Acceso a Ramas

Clasificacin de los Stents: COILS:

-Espiral conformado por una gua metlica plegada.-

A Favor:
Primero aprobados por la FDA. Flexibles. Acceso a Ramas. En Contra: Menor encoframiento de la placa. Menor Fuerza Radial Mayor Flexibilidad que los Tubulares Originales. Posibilidad de Deformacin de la Malla. Mayor Reestenosis que los Tubulares.

Stents Coil.

GR I

1 Aprobado por la FDA

Crossflex

BxVelocity

V-Flex.

diVisyo

Stent Graft.

JOSTENT Coronary stent graft

Otros....

CARBOSTENT

Stent Bifurcado.

EN LOS AOS 00

LA TASA DE XITO SE
UBICABA ENTRE EL 60 Y 70%

- REESTENOSIS -

Ao 2000

tecnolgicos, la restenosis sigue siendo el taln de Aquiles de la angioplastia...

...Despus de dos dcadas de adelantos

Restenosis: El problema

La restenosis es un proceso complejo causado por exagerado crecimiento endotelial en respuesta a la lesin vascular producida despus de la angioplastia..

-La restenosis intra- stent es un trastorno proliferativo-

Restenosis
Definicin :

Angiogrfica: > 50 % dimetro estenosis a los 6 meses de angioplastia

Clnica : Necesario revascularizar la lesin

D.E.S.

AO 2002

LA TASA DE RESTENOSIS

SE UBICA EN UN DGITO

Es la solucin hoy.....????