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Introduccin a la Anatoma

Clnica

Enfoques del estudio de la anatoma 2


Sistemas del cuerpo 2 Variaciones anatmicas 3

Terminologa anatmica y mdica 4


Posicin anatmica 4 Planos anatmicos 4 Trminos de relacin y de comparacin 5 Trminos de lateralidad 5 Trminos de movimiento 5

El sistema de los tegumentos 5 El sistema esqueltico 10


Los huesos 10 Las articulaciones 17

El sistema muscular 20
El msculo esqueltico 20

El msculo cardaco 25 El msculo liso 25

El sistema nervioso 32
El sistema nervioso central 34 El sistema nervioso perifrico 37

El sistema cardiovascular 26
Las arterias 26 Las venas 31 Los capilares 31

Las tcnicas de imgenes mdicas 48


La radiografa convencional 48 La tomografa computarizada 48 La ecografa 48

El sistema linftico 32

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La resonancia magntica 50

Anatoma Clnica Esencial

undamentos de anatoma relaciona la estructura y la funcin del cuerpo con lo que habitualmente se requiere en la prctica general de la medicina, la odontologa y las ciencias auxiliares de la salud. Dado que la gran cantidad de detalles de la anatoma abruman a muchos estudiantes que empiezan, Fundamentos de anatoma simplifica, correlaciona e integra la informacin de modo que pueda lograrse el conocimiento. Los recuadros de correlacin clnica (recuadros celestes) ilustran las aplicaciones clnicas de la anatoma.

ENFOQUES DEL ESTUDIO DE LA ANATOMA


Existen tres enfoques para el estudio de la anatoma: anatoma sistmica, anatoma regional y anatoma de superficie.

FIGURA 1-1. Regiones del cuerpo. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Todas las descripciones anatmicas se basan sobre la presuncin de que la persona se encuentra de pie en la

Introduccin a la Anatoma Clnica La anatoma sistmica es un enfoque del estudio anatmico organizado por sistemas orgnicos, como el sistema cardiovascular, que destaca los aspectos generales del sistema en todo el cuerpo. La anatoma regional es un enfoque del estudio anatmico basado sobre regiones, partes o divisiones del cuerpo, como el abdomen, que destaca las relaciones de varias estructuras sistmicas (p. ej., msculos, nervios y arterias) dentro de la regin, la parte o la divisin del cuerpo (Fig. 1-1). La anatoma clnica es un enfoque del estudio anatmico basado sobre regiones, sistemas o ambos, que destaca la aplicacin prctica del conocimiento anatmico a la solucin de problemas clnicos y/o la aplicacin de observaciones clnicas para aumentar el conocimiento anatmico. La anatoma de superficie el estudio del cuerpo vivo en reposo y en accin se utiliza en los tres enfoques principales para el estudio de la anatoma. La anatoma de superficie describe la configuracin de la superficie del cuerpo, sobre todo su relacin con las partes ms profundas como huesos y msculos. El examen fsico de los pacientes es una extensin clnica de la anatoma de superficie. Uno de los principales objetivos de la anatoma de superficie es la visualizacin de estructuras ubicadas debajo de la piel. Por ejemplo, en personas que presentan heridas cortantes, el mdico debe visualizar las estructuras profundas que podran estar lesionadas. SISTEMAS DEL CUERPO En este captulo introductorio se utiliza el enfoque sistmico para el estudio de la anatoma de superficie. En los captulos siguientes se utilizan los enfoques clnico y regional para el estudio de la anatoma porque las disecciones y los procedimientos quirrgicos se realizan regin por regin y no sistema por sistema. A continuacin se realizan descripciones breves de los sistemas del cuerpo y sus ramas de estudio (entre parntesis): El sistema de los tegumentos (dermatologa) consiste en la piel (tegumento) y sus anexos como el pelo y las uas. La piel, rgano sen

sitivo extenso, forma una cubierta protectora para el cuerpo. El sistema esqueltico (osteologa) consiste en los huesos y el cartlago. Proporciona soporte al cuerpo y protege los rganos vitales; por ejemplo, las costillas y el esternn protegen el corazn y los pulmones. El sistema muscular acta sobre el sistema esqueltico para producir movimiento. El sistema articular (artrologa) consiste en las articulaciones y sus ligamentos asociados. Conecta las partes seas del sistema esqueltico y proporciona los sitios en los cuales ocurren los movimientos. As, gran parte de los sistemas esqueltico, articular y muscular constituyen el sistema locomotor. Estos sistemas funcionan en conjunto para producir la locomocin: los cambios en la postura o la posicin y el movimiento de un lugar a otro. Las estructuras involucradas en la locomocin son los msculos, los huesos, las articulaciones y los ligamentos, as como las arterias, las venas y los nervios que les aportan oxgeno y nutrientes, eliminan sus desechos y estimulan su accin. El sistema muscular (miologa) est compuesto por los msculos que se contraen para mover partes del cuerpo, sobre todo los huesos que se articulan en las uniones. El sistema nervioso (neurologa) consiste en el sistema nervioso central (encfalo y mdula espinal) y el sistema nervioso perifrico (nervios craneanos y espinales, junto con sus terminaciones motoras y sensitivas). El sistema nervioso responde al medio ambiente y a las condiciones internas y estimula la respuesta apropiada. Tambin controla y coordina las funciones de los distintos sistemas. El sistema circulatorio (angiologa) consiste en los sistemas cardiovascular y linftico, que funcionan en paralelo para distribuir lquidos dentro del cuerpo. El sistema cardiovascular se compone del corazn y de los vasos sanguneos que impulsan y conducen la sangre a travs del cuerpo. El sistema linftico es una red de vasos linfticos que extrae el exceso de lquido extracelular (linfa) del compartimiento de lquido intersticial (intercelular) del cuerpo, lo filtra a travs de los ganglios linfticos y lo retorna al torrente sanguneo.

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El sistema alimentario o sistema digestivo (gastroenterologa) est compuesto por los rganos asociados con la ingestin, la masticacin, la deglucin, la digestin, la absorcin de nutrientes y la eliminacin de desechos slidos en forma de heces (deposiciones). El sistema respiratorio (neumonologa) consiste en los conductos para el paso de aire y los pulmones que aportan oxgeno y eliminan dixido de carbono. El sistema urinario (urologa) consiste en los riones, los urteres, la vejiga y la uretra, los cuales, respectivamente, producen, transportan, almacenan y excretan intermitentemente desechos lquidos (orina). Los riones tambin regulan el equilibrio cido-base y de los lquidos. El sistema reproductor (ginecologa y androloga) consiste en los rganos genitales, como los ovarios y los testculos, que estn relacionados con la reproduccin. El sistema endocrino (endocrinologa) consiste en las glndulas sin conductos, como la glndula tiroides, que producen hormonas que son distribuidas por el sistema circulatorio a todas las partes del cuerpo para alcanzar los rganos receptores. Las glndulas endocrinas influyen en el metabolismo y coordinan y regulan otros procesos corporales, incluso los asociados con el ciclo menstrual o los acontecimientos del embarazo. VARIACIONES ANATMICAS Si bien los libros de anatoma describen la estructura del cuerpo que se observa en la mayora de las personas, la estructura de las diferentes personas vara considerablemente en sus detalles. Los estudiantes a menudo se sienten frustrados porque los cuerpos que estn examinando o disecando no son conformes al atlas o el libro de texto que utilizan. Los estudiantes deben esperar hallar variaciones anatmicas cuando disecan o estudian piezas preparadas. Hay una gama normal de variaciones tnicas y raciales; no son defectos de nacimiento. Los huesos del esqueleto varan entre ellos, no slo en su forma bsica sino tambin en detalles menores de la estructura de superficie. Tambin existe una variacin amplia en el tamao, la configuracin y la forma de fijacin de los msculos. Asimismo, hay va-

riacin en el mtodo de divisin de los vasos y los nervios y la mayor variacin ocurre en las venas, seguida por las arterias y los nervios. La frecuencia de las variaciones a menudo difiere entre los distintos grupos humanos. Las anomalas congnitas (defectos de nacimiento) son causadas por factores genticos como las anomalas cromosmicas o por factores ambientales como los frmacos o los virus (Moore y Persaud, 1998; Moore y col., 2000).

TERMINOLOGA ANATMICA Y MDICA


La anatoma tiene un vocabulario internacional que es el fundamento de la terminologa mdica. Es importante que los mdicos, los odontlogos y otros profesionales de asistencia de la salud de

FIGURA 1-2. Planos del cuerpo. A. Vista superior. B. Vista anterolateral. Las descripciones anatmicas se basan sobre cuatro planos que atraviesan el cuerpo en la posi-

Introduccin a la Anatoma Clnica todo el mundo utilicen los mismos trminos. Aunque no se utilizan epnimos (nombres de estructuras derivados de nombres de personas) en la terminologa anatmica oficial, los nombres utilizados comnmente por los mdicos aparecen entre parntesis en todo este libro para ayudar a reducir la ambigedad y la confusin. Asimismo, los nombres que se utilizaban anteriormente aparecen entre parntesis en la primera mencin; por ejemplo, arteria torcica interna (arteria mamaria interna). La terminologa de este libro se ajusta a la Terminologa Anatmica: International Anatomical Terminology (1998). POSICIN ANATMICA Todas las descripciones anatmicas se expresan en relacin con la posicin anatmica (Fig. 1-1) para asegurar que las descripciones no sean ambiguas. La posicin anatmica se refiere a las personas independientemente de la posicin real en la que puedan estar como si estuvieran en bipedestacin erecta, con: La cabeza, los ojos y los dedos del pie dirigidos anteriormente (hacia adelante). Los miembros superiores a los costados con las palmas mirando anteriormente. Los miembros inferiores unidos con los pies dirigidos hacia adelante. PLANOS ANATMICOS Las descripciones anatmicas se basan sobre cuatro planos anatmicos que atravie- san el cuerpo en la posicin anatmica (Figura. 1-2). Existen muchos planos sagitales, frontales y transversos, pero slo un plano medio. El uso principal de los planos anatmicos es describir cortes e imgenes del cuerpo. El plano medio (plano sagital medio) es el plano vertical que pasa longitudinalmente a travs del centro del cuerpo, dividindolo en las mitades derecha e izquierda. Los planos sagitales son planos verticales que pasan por el cuerpo, paralelos al plano medio. Es til dar un punto de referencia que indique su posicin, como un plano sagital a travs del punto medio de la clavcula. Los planos frontales (planos coronales) son planos verticales que pasan por el cuerpo per-

pendiculares (en ngulo recto) al plano medio, dividindolo en las porciones anterior (frontal) y posterior (dorsal). Los planos horizontales (planos transversales) son planos que pasan por el cuerpo perpendiculares a los planos medio y frontal. Un plano horizontal divide el cuerpo en las partes superior e inferior. Es til dar un punto de referencia que indique su nivel, como un plano horizontal a travs del ombligo. Los radilogos se refieren a los planos horizontales como planos transaxiales o simplemente planos axiales que son perpendiculares al eje mayor del cuerpo y los miembros. TRMINOS DE RELACIN Y DE COMPARACIN Se utilizan diversos adjetivos, que se explican e ilustran en el cuadro 1-1 y que estn dispuestos como pares de opuestos (como superior e inferior), para describir la relacin entre las distintas partes del cuerpo en posicin anatmica por comparacin de la posicin relativa de dos estructuras entre s, una sola estructura con respecto a la superficie o la lnea media o una estructura con los extremos del cuerpo y sus extensiones (nariz o frente, y puntas de los dedos de las manos y los pies). Por ejemplo, los ojos son superiores a la nariz, mientras que la nariz es inferior a los ojos. Los trminos combinados describen disposiciones de posicin intermedia. Por ejemplo: Inferomedial significa ms cerca de los pies y ms prximo al plano medio; por ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren inferomedialmente. Superolateral significa ms cerca de la cabeza y ms alejado del plano medio. Proximal y distal son trminos direccionales que se utilizan cuando se describen posiciones, por ejemplo, si las estructuras estn ms cerca del tronco o punto de origen (es decir, proximal). Dorso se refiere a la superficie superior o dorsal (dorso) de cualquier parte que protruye hacia adelante desde el cuerpo, como el dorso del pie o de la mano. Es ms fcil comprender por qu estas superficies se consideran dorsales si se piensa en un animal plantgrado que camina sobre sus plantas, como un perro. La planta

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CUADRO 1-1.

Anatoma Clnica Esencial TRMINOS DE RELACIN Y COMPARACIN DE USO COMN

Trmino

Significado

Ejemplo de uso

Superior (craneal) Ms cerca de la cabeza Inferior (caudal) Anterior (ventral) Posterior (dorsal) Medial Lateral Proximal Ms cerca de los pies Ms cerca de la cara ventral Ms cerca del dorso Ms cerca del plano medio Ms alejado del plano medio Ms cerca del tronco o punto de origen (p. ej., de un miembro) Ms alejado del tronco o punto de origen (p. ej., de un miembro) Ms cerca de la superficie o sobre ella Ms alejado de la superficie Palma Planta Superficie dorsal de la mano o el pie

El corazn es superior al estmago El estmago es inferior al corazn El esternn es anterior al corazn Los riones son posteriores al intestino El quinto dedo (meique) se encuentra en la cara medial de la mano El primer dedo (pulgar) se encuentra en la cara lateral de la mano El codo es proximal a la mueca, y la porcin proximal de una arteria se encuentra en su inicio La mueca es distal al codo y la porcin distal del miembro inferior es el pie Los msculos del brazo son superficiales a su hueso (hmero) El hmero se encuentra en la profundidad de los msculos del brazo Las venas son visibles en el dorso de la mano

Distal Superficial Profundo Dorso

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CUADRO 1-2. TRMINOS DE MOVIMIENTO

Flexin significa inclinacin de una parte o disminucin del ngulo entre distintas partes del cuerpo. Extensin significa enderezamiento de una parte o aumento del ngulo entre dis-

Contina

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CUADRO 1-2.

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CONTINUACIN

Abduccin significa alejamiento del plano medio del cuerpo en el plano frontal. Aduccin significa acercamiento al plano medio del cuerpo en el plano coronal. En los dedos (de las manos y los pies), abduccin significa separacin y aduccin es aproximacin. Rotacin significa movimiento de una parte del cuerpo alrededor del eje longitudinal. La rotacin medial lleva la superficie anterior medialmente y la rotacin lateral lleva esta superficie lateralmente. Circunduccin es el movimiento circular de los miembros, o partes de ellos, que combina en secuencia los movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin. Pronacin es una rotacin medial del antebrazo y la mano de modo que la palma mira hacia atrs. Supinacin es una rotacin lateral del antebrazo y la mano de modo que la palma mira hacia delante, como en la posicin anatmica. Eversin significa movimiento de la planta del pie hacia afuera. Inversin significa movimiento de la planta del pie hacia adentro. Protrusin (protraccin) significa movimiento de la mandbula hacia adelante. Retrusin (retraccin) significa

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FIGURA 1-3. Estructura de la piel y el tejido subcutneo. Obsrvese la disposicin en capas de la piel y los pelos y las glndulas introducidos en la piel y el tejido subcutneo.

indica la cara inferior o la parte inferior del pie, gran parte de la cual se encuentra en contacto con el suelo en posicin erecta con los pies desnudos. La palma se refiere a la porcin plana de la mano, con exclusin del pulgar y los dedos, y es lo opuesto del dorso de la mano. TRMINOS DE LATERALIDAD Las estructuras pares que tienen miembros derecho e izquierdo, como los riones, son bilaterales, mientras que las que se presentan slo en un lado son unilaterales (p. ej., el bazo). Homolateral significa que se presenta del mismo lado del cuerpo; por ejemplo, el pulgar derecho y el primer dedo del pie derecho son homolaterales. Contralateral significa que se presenta

del lado opuesto del cuerpo; la mano derecha es contralateral a la mano izquierda. TRMINOS DE MOVIMIENTO Distintos trminos (como flexin y extensin) describen los movimientos de las extremidades y otras partes del cuerpo (Cuadro 1-2). Los movimientos tienen lugar en las articulaciones donde dos o ms huesos se articulan entre s. Se describen como pares de opuestos (p. ej., abduccin y aduccin).

SISTEMA DE LOS TEGUMENTOS


La piel, el rgano ms grande del cuerpo, consiste en una capa celular superficial, la epider-

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Contina a travs de una lnea de tensin interrumpe y altera las fibras de colgeno y puede producir cicatrices excesivas. Las heridas cortantes en la piel producidas con un picahielo, por ejemplo, suelen ser hendiduras en lugar de redondeadas porque el picahielos separa las fibras de colgeno de la dermis y permite que la herida se abra.
Marcas de estiramiento en la piel Las fibras de colgeno y elsticas de la dermis forman una malla resistente y flexible de tejido. La piel puede distenderse considerablemente cuando el abdomen aumenta de tamao durante el embarazo, por ejemplo. Sin embargo, si se estira demasiado, pueden daarse las fibras de colgeno de la dermis. Las bandas de piel delgadas y arrugadas, inicialmente rojas, se tornan violceas y ms tarde blancas. Las marcas de estiramiento aparecen sobre el abdomen, las nalgas, los muslos y las mamas. Estas marcas tambin se forman en los individuos obesos y generalmente desaparecen despus del embarazo y de la prdida de peso. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por agentes trmicos, elctricos, radiactivos o qumicos. En las quemaduras de primer grado el dao est limitado a la parte superficial de la epidermis. En las quemaduras de segundo grado el dao se extiende a travs de la epidermis hacia la parte superficial de la dermis. Sin embargo, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos no son daados. En las quemaduras de tercer grado se destruye la totalidad de la epidermis y la dermis. Se produce una prdida de plasma sanguneo por exudacin desde el sitio de la quemadura. En estos casos es necesario un autoinjerto cutneo para lograr la cicatrizacin de la piel.

mis y una capa profunda de tejido conectivo, la dermis (Fig. 1-3). La piel proporciona: Proteccin al cuerpo de la lesin, de la prdida de lquidos (p. ej., en quemaduras menores) y de microorganismos invasores Regulacin del calor a travs de las glndulas sudorparas y los vasos sanguneos. Sensibilidad (p. ej., dolor) a travs de los nervios superficiales y sus terminaciones sensitivas. La capa profunda de la dermis est formada por una capa densa de fibras de colgeno y elsticas que se entrelazan. Estas fibras proporcionan el tono cutneo y son responsables de la fuerza y la resistencia de la piel. La capa profunda de la dermis tambin contiene folculos pilosos, con sus msculos erectores (erectores del pelo) lisos y sus glndulas sebceas. La contraccin de los msculos erectores produce ereccin de los pelos, lo cual causa piel de gallina. El tejido subcutneo (fascia superficial, hipodermis) est compuesto por tejido conectivo laxo y grasa. Localizado entre la dermis y la aponeurosis profunda subyacente, el tejido subcutneo contiene las partes ms profundas de las glndulas sudorparas, los vasos sanguneos y linfticos y los nervios cutneos que se distribuyen en la piel. La fascia profunda es una capa de tejido conectivo organizado denso que recubre las estructuras profundas como los msculos y los haces neurovasculares. Los ligamentos cutneos (L. retinacula cutis) numerosas bandas fibrosas pequeas se extienden a travs del tejido subcutneo y fijan la superficie profunda de la dermis a la fascia profunda subyacente. Estos ligamentos determinan la movilidad de la piel sobre las estructuras profundas.
INCISIONES Y HERIDAS CUTNEAS Las lneas de tensin (lneas de clivaje o de Langer) en la piel la mantienen bajo tensin. Cuando las fibras de colgeno de la dermis se interrumpen por una incisin, la herida se abre. Los cirujanos realizan las incisiones paralelas a las lneas de tensin siempre que sea posible. Por lo general, las incisiones cutneas a lo largo de estas lneas curan bien con formacin de una cicatriz mnima porque las lneas de fuerza traccionan en conjunto las superficies de corte. Una incisin

SISTEMA ESQUELTICO
El esqueleto del cuerpo est compuesto por huesos y cartlagos (Fig. 1-4). El hueso un tejido vivo es una forma dura y altamente especializada de tejido conectivo que forma la mayor parte del esqueleto y es el principal tejido de sostn del cuerpo. El hueso proporciona: Proteccin a las estructuras vitales. Soporte para el cuerpo. La base mecnica para el movimiento. Almacenamiento para las sales (p. ej., calcio). Un aporte continuo de nuevas clulas sanguneas.

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FIGURA 1-4. Sistema esqueltico. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Se muestra el esqueleto apendicular en prpura para distinguirlo del esqueleto axial (amarillo). Los cartlagos estn coloreados de azul. Las marcas y formaciones seas se muestran del lado derecho.

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FIGURA 1-4. Continuacin.

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FIGURA 1-5. Cortes de huesos. A. Cortes transversos del fmur. B. Corte frontal del extremo proximal del fmur. La difisis (cuerpo) de un hueso vivo es un tubo de hueso compacto, cuya cavidad medular contiene mdula. Obsrvense las lneas de tensin y presin (trabculas) relacionadas con la funcin de soporte de peso de este hueso.

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El cartlago una forma semirrgida y resistente de tejido conectivo forma partes del esqueleto donde se necesita mayor flexibilidad (p. ej., los cartlagos costales que fijan las costillas al esternn). Las superficies articulares de los huesos que participan en una articulacin sinovial estn recubiertas por cartlago articular que proporciona superficies deslizantes para el movimiento libre de los huesos que se articulan (vanse los extremos azules del hmero [Fig. 14A]). La proporcin de hueso y cartlago en el esqueleto cambia a medida que el cuerpo crece; cuanto ms joven es una persona mayor es la contribucin del cartlago. Los huesos de un recin nacido son blandos y flexibles porque estn compuestos principalmente por cartlago. El sistema esqueltico tiene dos partes principales (Fig. 1-4): El esqueleto axial consiste en los huesos de la cabeza (crneo), el cuello (huesos hioides y vrtebras cervicales) y el tronco (costillas, esternn, vrtebras y sacro). El esqueleto apendicular consiste en los huesos de los miembros, que incluyen los que forman las cinturas pectoral (hombro) y pelviana (anillos seos a los cuales se fijan los miembros superiores e inferiores). HUESOS Hay dos tipos de huesos: compacto y esponjoso. Las diferencias entre estos tipos de hueso (Fig. 1-5) dependen de la cantidad relativa de materia slida y de la cantidad y el tamao de los espacios que contienen. Todos los huesos poseen una capa delgada superficial de hueso compacto que rodea una masa central de hueso esponjoso, salvo donde el ltimo es reemplazado por una cavidad medular (mdula). Dentro de esta cavidad de los huesos del adulto, y entre las espculas de hueso esponjoso, se forman las clulas sanguneas y las plaquetas. La arquitectura del hueso esponjoso y del compacto vara segn su funcin. El hueso compacto proporciona fuerza para el soporte de peso. En los huesos largos, destinados a proporcionar rigidez e insercin a los msculos o ligamentos, la cantidad de hueso compacto es mxima en el centro de la difisis (cuerpo) del hueso donde puede

doblarse. La capa delgada superficial de hueso compacto se denomina hueso cortical. Clasificacin de los huesos Los huesos se clasifican segn su forma (Fig. 1-4). Los huesos largos son estructuras tubulares, como el hmero en el brazo; la longitud real de los huesos tiene poco que ver con esta clasificacin (p. ej., las falanges [huesos de los dedos] tambin se clasifican como huesos largos). Los huesos cortos son cuboides y se encuentran slo en el tobillo (tarso) y la mueca (carpo). Los huesos planos suelen ejercer funciones protectoras; los huesos planos del crneo, por ejemplo, protegen el encfalo. Los huesos irregulares, como los huesos de la cara, tienen varias formas distintas de largos, cortos o planos. Los huesos sesamoideos, como la rtula (gorra de la rodilla), se desarrollan en ciertos tendones y se encuentran en el lugar donde los tendones cruzan los extremos de los huesos largos en los miembros. Estos huesos protegen los tendones del desgaste excesivo y a menudo cambian el ngulo desde el cual los tendones se dirigen a sus inserciones.
HUESOS HETEROTPICOS A veces, los huesos se forman en tejidos blandos donde normalmente no estn presentes. Los jinetes a menudo desarrollan huesos heterotpicos en los muslos o las nalgas (huesos de jinete) probablemente debido a reas de hematomas repetidos (hemorrgicos o sanguinolentos) que sufren calcificacin y finalmente osificacin.

Marcas seas Las marcas seas aparecen donde se fijan tendones, ligamentos y fascias o donde las arterias se ubican adyacentes a los huesos o entran en ellos. Otras formaciones se presentan en relacin con el paso de un tendn (a menudo para dirigir el tendn o mejorar su efecto de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en una articulacin. Algunas marcas y caractersticas de los huesos son (Fig. 1-4B): Cndilo: rea articular redondeada (p. ej., cndilos del fmur).

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FIGURA 1-6. Crecimiento del hueso largo. A. Formacin de los centros de osificacin primarios y secundarios. B. El crecimiento en longitud del hueso ocurre a ambos lados de las placas epifisarias (puntas de flecha).

Cresta: elevacin de hueso (p. ej., la cresta ilaca). Epicndilo: eminencia inmediatamente proximal a un cndilo (p. ej., epicndilos del hmero). Cavilla articular: rea plana y lisa, habitualmente cubierta por cartlago, donde un hueso, como una costilla, se articula con otro hueso (p. ej., una vrtebra). Foramen: pasaje a travs de un hueso (p. ej., foramen obturado). Fosa: rea hueca o deprimida (p. ej., fosa infraespinosa de la escpula). Lnea: elevacin lineal (p. ej., lnea del sleo de la tibia). Malolo: prominencia redondeada (p. ej., malolo lateral del peron).

Escotadura: indentacin en el borde un hueso (p. ej., escotadura citica mayor en el borde posterior del hueso de la cadera). Protuberancia: proyeccin de hueso (p. ej., protuberancia occipital externa del crneo). Espina: apfisis similar a una espina (p. ej., espina de la escpula). Apfisis: parte similar a una espina que se proyecta (p. ej., apfisis espinosa o transversas de una vrtebra). Trocnter: gran elevacin roma (p. ej., trocnter mayor del fmur). Tubrculo: pequea eminencia elevada (p. ej., tubrculo mayor del hmero). Tuberosidad: gran elevacin redondeada (p. ej., tuberosidad isquitica).
TRAUMATISMO DEL HUESO Y CAMBIOS SEOS

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Los huesos son rganos vivos que duelen cuando son lesionados, sangran cuando se fracturan, se remodelan en relacin con la tensin que se les impone y cambian con la edad. Al igual que otros rganos, los huesos poseen vasos sanguneos, vasos linfticos y nervios y pueden enfermarse. Los huesos que no son utilizados, como los de un miembro paralizado o enyesado, se atrofian (disminuyen de tamao). El hueso puede absorberse, lo cual ocurre en la mandbula despus de que se extraen los dientes. Los huesos se hipertrofian (crecen) cuando tienen que soportar un peso mayor durante un perodo prolongado. El traumatismo de un hueso puede fracturarlo. Para que la fractura cicatrice correctamente, los extremos seos deben unirse aproximndolos a su posicin normal (reduccin de la fractura). Durante la cicatrizacin sea, los fibroblastos circundantes (clulas de tejido conectivo) proliferan y secretan colgeno que forma un collar de callo para mantener unido el hueso. Se produce el remodelado del hueso en el rea de fractura y el callo se calcifica. Finalmente, el callo es reabsorbido y reemplazado por hueso.
Osteoporosis Durante la edad avanzada, tanto los componentes orgnicos como inorgnicos del hueso disminuyen y se produce osteoporosis una reduccin en la cantidad de hueso (atrofia del tejido esqueltico). Los huesos se tornan frgiles, pierden su elasticidad y se fracturan fcilmente.

Desarrollo del hueso Todos los huesos derivan del mesnquima (tejido conectivo embrionario) a travs de dos procesos diferentes: osificacin intramembranosa (directamente a partir del mesnquima) y osificacin endocondral (a partir del cartlago derivado del mesnquima). La estructura histolgica de un hueso es la misma cualquiera que sea el proceso. En la osificacin intramembranosa se forman modelos mesenquimticos de hueso durante el perodo embrionario; la osificacin directa del mesnquima comienza en el perodo fetal. En la osificacin endocondral se forman modelos cartilaginosos de hueso a partir del mesnquima durante el perodo fetal y ulteriormente (despus del nacimiento en gran parte) el hueso reemplaza a la mayor parte del cartlago. Una descripcin breve de la osificacin endocondral explica cmo crecen los huesos largos. Las clulas mesenquimticas se condensan y diferencian en condroblastos clulas que se dividen en el tejido cartilaginoso en crecimiento que forman un modelo de cartlago (Fig. 1-6). En la regin central del modelo de hueso, el car-

FIGURA 1-7. Vasculatura e inervacin de un hueso largo. La mayor parte del hueso compacto est compuesta por los sistemas de los canales de Havers (osteonas). El canal de Havers en el sistema alberga uno o dos vasos sanguneos pequeos para nutrir a los osteocitos (clulas seas).

tlago se calcifica (se impregna con sales clcicas) y crecen capilares peristicos (capilares desde la vaina fibrosa que rodea al modelo) en el cartlago calcificado del modelo seo e irrigan su interior. Estos vasos sanguneos, junto con las clulas osteognicas (formadoras de hueso) asociadas, forman un brote peristico. Los capilares inician el centro de osificacin primario, denominado as porque el tejido tisular que forma reemplaza a la mayor parte del cartlago en el cuerpo principal del modelo de hueso. La vaina o el cuerpo de un hueso osificado a partir de un centro de osificacin primario es la difisis. La mayora de los centros de osificacin secundarios aparecen en otras partes del hueso en desarrollo despus del nacimiento; las partes de un hueso que se osifican a partir de estos centros son las epfisis. La parte ensanchada de la difisis que se encuentra ms cerca de la epfisis se conoce como metfisis (Fig. 1-6B). Para que el crecimiento contine, el hueso formado a partir del centro primario en la difisis no se fusiona con el formado a partir de los centros secundarios en las epfisis hasta que el hueso alcanza su

Introduccin a la Anatoma Clnica tamao adulto. As, durante el crecimiento de un hueso largo, las placas epifisarias cartilaginosas se interponen entre la difisis y las epfisis. Finalmente, estas placas de crecimiento son reemplazadas por hueso en ambos extremos, tanto diafisario como epifisario. Una vez que ocurre esto, cesa el crecimiento seo y la difisis se fusiona con las epfisis (sinostosis). La sutura que se forma durante este proceso es particularmente densa y se reconoce en las radiografas como lnea epifisaria (Fig. 1-7). La fusin epifisaria de los huesos ocurre progresivamente desde la pubertad hasta la edad madura.

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HUESOS ACCESORIOS Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarrollan cuando aparecen centros de osificacin adicionales y forman huesos extras. Muchos huesos se desarrollan a partir de varios centros de osificacin (sitios de la primera formacin sea) y las partes separadas normalmente se fusionan. A veces, uno de estos centros no se fusiona con el hueso principal y tiene el aspecto de un hueso supernumerario; sin embargo, un estudio cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es una parte faltante del hueso principal. Es importante saber que los huesos accesorios son frecuentes en el pie para no confundirlos con astillas de hueso en las radiografas y otras imgenes mdicas. A menudo se observan reas circunscritas de hueso a lo largo de las suturas del crneo donde se unen los huesos planos. Estos pequeos huesos parecidos a gusanos son huesos suturales (huesos wormianos). Evaluacin de la edad sea El conocimiento de los sitios donde aparecen los centros de osificacin, los tiempos de su aparicin, la velocidad a la que crecen y los tiempos de fusin de los sitios (tiempos cuando ocurre la sinostosis) se utilizan para determinar la edad de una persona. Los principales criterios para determinar la edad sea son: Aparicin de material calcificado en la difisis y/o las epfisis. Desaparicin de la lnea oscura que representa la placa epifisaria (la ausencia de esta lnea indica que ha ocurrido la fusin epifisaria); la fusin ocurre en momentos especficos para cada epfisis. La fusin de las epfisis con la difisis ocurre 1 a 2 aos antes en las nias que en los varones. La determinacin de la edad sea puede ser til para predecir la altura de un adulto en adolescentes con maduracin temprana o tarda y para establecer la edad aproximada de los restos esquelticos humanos en los casos medicolegales.

Las arterias entran en los huesos desde el periostio, la membrana de tejido conectivo fibroso que reviste los huesos (Fig. 1-7). Las arterias peristicas penetran en numerosos puntos e irrigan el hueso; estas arterias nutren el hueso compacto. En consecuencia, si se extirpa el periostio el hueso muere. Prximo al centro del cuerpo de un hueso se observa una arteria nutricia que pasa oblicuamente a travs del hueso compacto e irriga el hueso esponjoso y la mdula sea. Las arterias metafisarias e epifisarias irrigan los extremos de los huesos. Las venas acompaan a las arterias a travs de los formenes nutricios. Muchas venas de gran tamao salen a travs de los agujeros prximos a los extremos articulares de los huesos. Los huesos que contienen mdula poseen numerosas venas grandes. Los linfticos (vasos linfticos) son abundantes en el periostio. Los vasos sanguneos que irrigan los huesos son acompaados por nervios. El periostio est ricamente inervado por nervios sensitivos nervios peristicos que transportan las fibras para el dolor. El periostio es muy sensible al desgarro o la tensin, lo cual explica el dolor agudo que causan las fracturas. El hueso propiamente dicho tiene una inervacin relativamente escasa por terminaciones sensitivas. Dentro de los huesos, los nervios vasomotores producen constriccin o dilatacin de los vasos sanguneos, lo cual regula el flujo sanguneo a travs de la mdula sea.
NECROSIS AVASCULAR La prdida de irrigacin en una epfisis u otras partes del hueso conduce a la muerte del tejido seo necrosis avascular (del griego nekrosis, muerte). Despus de cualquier fractura, las reas pequeas de hueso adyacente sufren necrosis. En algunas fracturas puede ocurrir la necrosis avascular de un gran fragmento de hueso.

ARTICULACIONES

Vasculatura e inervacin de los huesos

La articulacin es el lugar de unin entre dos o ms componentes rgidos (huesos, cartlagos o incluso partes del mismo hueso). Las articulaciones muestran distintas formas y funciones. Algunas articulaciones no tienen movimiento; otras permiten slo un movimiento leve y algunas son libremente mviles, como la articulacin glenohumeral (hombro).

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CUADRO 1-3.

Anatoma Clnica Esencial TIPOS DE ARTICULACIN

Introduccin a la Anatoma Clnica


CUADRO 1-4. TIPOS DE ARTICULACIN SINOVIAL

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Anatoma Clnica Esencial

Clasificacin de las articulaciones Los tres tipos de articulacin se clasifican segn la forma o el tipo de material por el cual se unen los huesos que se articulan (Cuadro 1-3). Las articulaciones fibrosas estn unidas por tejido fibroso; el grado de movimiento que ocurre en una articulacin fibrosa depende en la mayora de los casos de la longitud de las fibras que unen los huesos articulares. La sindesmosis es un tipo de articulacin fibrosa que une los huesos mediante una lmina de tejido fibroso, ya sea un ligamento o una membrana fibrosa. En consecuencia, este tipo de articulacin es parcialmente mvil. La densa membrana intersea en el antebrazo es una lmina de tejido fibroso que une el radio y el cbito en una sindesmosis. La gonfosis o sindesmosis dentoalveolar es un tipo de articulacin fibrosa en la cual una apfisis similar a una clavija se une a una articulacin en alvolo entre la raz del diente y el proceso alveolar (alvolo). Las articulaciones cartilaginosas estn unidades por cartlago hialino o por fibrocartlago (una combinacin de cartlago y tejido fibroso). Las superficies articulares de las articulaciones sinoviales estn cubiertas por cartlago y unidades por una cpsula fibrosa. Una membrana sinovial encierra las superficies articulares dentro de una cavidad articular. Las articulaciones sinoviales el tipo ms frecuente de articulacin permiten un movimiento libre entre los huesos y son tpicas de casi todas las articulaciones de los miembros. Las articulaciones sinoviales contienen lquido sinovial y estn revestidas por una membrana sinovial que consiste en tejido conectivo vascular que produce lquido sinovial. Este lquido cumple la doble funcin de nutrir al cartlago articular y lubricar las superficies articulares. Las caractersticas distintas de una articulacin sinovial son: Una cavidad articular. El cartlago articular cubre los extremos del hueso. Las superficies que se articulan y la cavidad articular estn encerradas por una cpsula articular (cpsula fibrosa revestida por una membrana sinovial).

Las articulaciones sinoviales suelen estar reforzadas por ligamentos accesorios que son independientes (extrnsecos) o forman un engrosamiento de una parte de la cpsula fibrosa (intrnsecos). Algunas articulaciones sinoviales tienen otras caractersticas distintivas como discos articulares fibrocartilaginosos, que estn presentes cuando las superficies articulares de los huesos no son congruentes. Los seis tipos principales de articulacin sinovial se clasifican segn la forma de las superficies articulares, el tipo de movimiento que permiten o ambos (Cuadro 1-4). Vasculatura e inervacin de las articulaciones Las articulaciones reciben sangre de las arterias articulares que nacen de los vasos que rodean la articulacin. Las arterias a menudo se anastomosan (comunican) para formar redes (anastomosis), que permiten una irrigacin continua en las distintas posiciones de la articulacin. Las venas articulares venas comunicantes (vase Fig. 1-12C) acompaan a las arterias y, al igual que ellas, se localizan en la cpsula articular, principalmente en la membrana sinovial. Las articulaciones poseen una rica inervacin; las terminaciones nerviosas son numerosas en la cpsula articular. En las partes distales de los miembros, los nervios articulares son ramas del nervio cutneo que inerva la piel suprayacente. A partir de esto, la mayora de los nervios articulares son ramas de los nervios que inervan los msculos que cruzan y, por lo tanto, mueven la articulacin. La ley de Hilton afirma que los nervios que inervan una articulacin tambin inervan los msculos que mueven la articulacin y la piel que cubre las inserciones de estos msculos. Las articulaciones transmiten una sensacin denominada propiocepcin, informacin que proporciona la sensacin de movimiento y de la posicin de las distintas partes del cuerpo.
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA Las articulaciones sinoviales estn bien concebidas para soportar el desgaste pero el uso intenso durante varios aos puede producir cambios degenerativos. El envejecimiento del cartlago articular, que comienza en los primeros aos de la vida adulta y luego progresa lentamente ocurre en los extremos de los huesos articulares, sobre todo los de la cadera, la rodilla, la columna vertebral y las manos. Estos cambios degenerativos irreversibles de las articulaciones hacen que el cartlago articular se torne menos eficaz como absorbente de

CUADRO 1-5.

TIPOS DE MSCULO

(Contina)

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CUADRO 1-5.

Anatoma Clnica Esencial

CONTINUACIN

los golpes y como superficie lubricada. En consecuencia, la articulacin se vuelve vulnerable a la friccin repetida que ocurre durante los movimientos articulares. En algunas personas estos cambios producen un dolor considerable. La enfermedad articular degenerativa osteoartritis o artrosis a menudo se acompaa de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es comn en las personas de edad avanzada y suele afectar las articulaciones que sostienen el peso de sus cuerpos (p. ej., caderas y rodillas).

SISTEMA MUSCULAR
Las clulas musculares a menudo denominadas fibras musculares porque son largas y estrechas cuando estn relajadas producen contracciones que movilizan las partes del cuerpo, incluidos los rganos internos. El tejido conectivo asociado contiene fibras nerviosas y capilares a las fibras musculares a medida que las une en haces o fascculos. Los msculos tambin dan forma al cuerpo y proporcionan calor. Hay tres tipos de msculo (Cuadro 1-5):

El msculo esqueltico, que mueve los huesos y otras estructuras (p. ej., los ojos). El msculo cardaco, que forma la mayor parte de las paredes del corazn y las porciones adyacentes de los grandes vasos, como la aorta. El msculo liso, que forma parte de las paredes de la mayora de los vasos y los rganos huecos, mueve las sustancias a travs de las vsceras como el intestino y controla el movimiento a travs de los vasos sanguneos.
MSCULO ESQUELTICO

La mayora de los msculos esquelticos estn fijados directa o indirectamente a travs de los tendones a los huesos, los cartlagos, los ligamentos o las fascias o a alguna combinacin de estas estructuras. Algunos msculos esquelticos estn fijados a los rganos (por ejemplo, el globo ocular), a la piel (como los msculos faciales) y a la membrana mucosa (msculos intrnsecos de la lengua que alteran su forma). Cuando un msculo se contrae y se acorta, una de sus inserciones suele man-

Introduccin a la Anatoma Clnica tenerse fija y la otra se mueve. Las fijaciones de los msculos se describen comnmente como el origen y la insercin; el origen suele ser el extremo proximal del msculo que se mantiene fijado durante la contraccin muscular y la insercin suele ser el extremo distal del msculo que es mvil. Sin embargo, algunos msculos pueden actuar en ambas direcciones en diferentes circunstancias. Por lo tanto, en este libro los trminos proximal y distal o medial y lateral se utilizan cuando se describe la mayor parte de las inserciones musculares. Los msculos esquelticos producen movimientos del esqueleto y de otras partes. La figura 1-8 muestra los principales msculos esquelticos; a menudo se denominan msculos voluntarios porque los individuos pueden controlar la actividad de muchos de ellos en forma voluntaria. Sin embargo, algunas de sus acciones son automticas (p. ej., el diafragma se contrae automticamente); una persona lo controla voluntariamente cuando respira en profundidad. Los msculos

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esquelticos tambin se denominan msculos estriados o en bandas debido al aspecto estriado de sus clulas (fibras) en el microscopio (Cuadro 1-5). Los msculos esquelticos producen movimiento por acortamiento; traccionan y nunca empujan; sin embargo, ciertos fenmenos como provocar chasquidos en los odos para ecualizar la presin de aire y la bomba musculovenosa aprovechan la expansin de los vientres musculares durante la contraccin (vase Fig. 1-12B). La arquitectura y la forma de los msculos esquelticos varan. La porcin carnosa es el vientre muscular (Fig. 1-19A). Algunos msculos son totalmente carnosos, pero la mayora tienen tendones que los fijan a los huesos. Cuando se hace referencia a la longitud de un msculo, se incluye tanto el vientre como los tendones, es decir, la longitud de un msculo es la distancia entre sus inserciones seas. Algunos tendones forman lminas planas o aponeurosis que fijan un msculo a otro, como los msculos oblicuos externos

FIGURA 1-8. Msculos esquelticos. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Algunos msculos ms grandes estn rotulados. S, esternocleidomastoideo; T, trapecio; D, deltoides; P, pectoral mayor; E, oblicuo externo; L, dorsal ancho; G, glteo mayor.

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 1-9. Arquitectura y forma de los msculos esquelticos. A. Msculo esqueltico in situ. B. Disposicin de las fibras.

de la pared abdominal anterolateral (Fig. 1-9B). La mayora de los msculos se denominan sobre la base de su funcin o de los huesos a los cuales se fijan. Por ejemplo, el abductor del meique (del latn, digiti minimi), abduce el meique. El esternocleidomastoideo (cleido: clavcula) se fija por debajo al esternn y la clavcula y por arriba a la apfisis mastoides del hueso temporal del crneo. Otros msculos se denominan sobre la base de su posicin (medial, lateral, anterior o posterior) o longitud (brevis, corto; longus, largo). Los msculos pueden describirse o clasificarse segn su forma (Figs. 1-8 y 1-9). Por ejemplo: Msculos penniformes, que tienen una disposicin similar a las plumas (del latn pennatus, pluma) de sus fascculos y pueden ser uni-

penniformes, bipenniformes o multipenniformes, como el deltoides. Un msculo fusiforme, que tiene forma de huso (vientre grueso y redondeado y extremos aguzados), por ejemplo, el bceps braquial. Un msculo cuadrado, que tiene cuatro lados (del latn quadratus, cuadrado), por ejemplo, el pronador cuadrado prona el antebrazo (Cuadro 1-2). El msculo circular o esfinteriano, que rodea un orificio corporal o un orificio que se cierra al contraerse, por ejemplo, el orbicular de los ojos cierra el ojo.

Introduccin a la Anatoma Clnica Los msculos planos con fibras paralelas que a menudo tienen una aponeurosis, por ejemplo, el oblicuo externo. La unidad estructural de un msculo es una fibra muscular (Fig. 1-10). Una delicada red de fibras de colgeno y elsticas, el endomisio, recubre toda la fibra muscular. Las fibras musculares paralelas estn organizadas en haces que

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estn cubiertos por una cobertura ms pesada de tejido conectivo, el perimisio. Un revestimiento de tejido conectivo ms grueso, el epimisio, rodea al msculo propiamente dicho. La unidad funcional de un msculo, que consiste en una neurona motora y las fibras musculares que sta controla, es una unidad motora. Cuando un impulso nervioso alcanza una neurona motora en la mdula espinal, se inicia otro impulso que

FIGURA 1-10. Estructura de un msculo esqueltico y una unidad motora. A. Unidad motora. El agregado del axn de una neurona motora y todas las fibras musculares inervadas por ella constituyen una unidad motora. B. Epimisio, perimisio y endomisio. Los filamentos de actina (delgados) y de miosina (gruesos) son elementos contrctiles en las fibras muscula-

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Anatoma Clnica Esencial


se evalan ambos bilateralmente pares para compararlos. Electromiograma (EMG) La estimulacin elctrica o EMG es otro mtodo para evaluar la accin de un msculo. El examinador coloca electrodos de superficie sobre un msculo y le solicita a la persona que realice ciertos movimientos. Entonces el examinador amplifica y registra las diferencias en los potenciales de accin elctricos de los msculos. Un msculo en reposo normal muestra slo una actividad basal (tono), que desaparece slo durante el sueo, la parlisis y cuando el individuo est bajo anestesia. Los msculos en contraccin demuestran picos variables de actividad fsica. El EMG hace posible el anlisis de la actividad de un msculo individual durante diferentes movimientos. El EMG tambin puede formar parte de un programa teraputico para restablecer la accin de los msculos. Atrofia muscular La atrofia del tejido muscular de un miembro, por ejemplo, puede ser el resultado de un trastorno primario del msculo o de una lesin de una unidad motora. La atrofia muscular tambin puede ser causada por la inmovilizacin de un miembro con un yeso.

hace que todas las fibras musculares inervadas por la unidad motora se contraigan simultneamente. La cantidad de fibras musculares de una unidad motora vara entre una y varios cientos segn el tamao y la funcin del msculo. Las grandes unidades motoras, donde una neurona inerva varios cientos de fibras musculares, se encuentran en los grandes msculos del tronco y los muslos. En los pequeos msculos del ojo y de la mano, donde se requieren movimientos precisos, la unidad motora slo contiene unas pocas fibras musculares. Los movimientos son el resultado de la activacin de una cantidad creciente de unidades motoras: Los movilizadores primarios o agonistas son los principales msculos activados durante un movimiento especfico del cuerpo; se contraen activamente para producir el movimiento deseado. Los antagonistas son msculos que se oponen a la accin de los movilizadores primarios; a medida que un movilizador primario se contrae, el antagonista se relaja progresivamente y produce un movimiento suave. Los sinergistas complementan la accin de los movilizadores primarios, por ejemplo, al impedir el movimiento de la articulacin interpuesta cuando un movilizador primario pasa por encima de ms de una articulacin. Los fijadores mantienen quietas las partes proximales de los miembros mientras se producen movimientos en las partes distales. El mismo msculo puede actuar como movilizador primario, antagonista, sinergista o fijador en diferentes circunstancias.
EXAMEN MUSCULAR El examen muscular ayuda al examinador en el diagnstico de las lesiones nerviosas. Existen dos mtodos comunes de examen: La persona efecta movimientos que resisten a los que produce el examinador. El examinador realiza movimientos contra la resistencia producida por la persona. Por ejemplo, cuando examina la flexin del antebrazo el examinador le solicita a la persona que flexione el antebrazo (Cuadro 1-2), mientras el examinador se opone al esfuerzo. Esta tcnica le permite al examinador medir la potencia del movimiento de la persona. En general, los msculos

MSCULO CARDACO

El msculo cardaco forma la pared muscular del corazn (Cuadro 1-5): el miocardio. Tambin hay algo de msculo cardaco en la aorta, la vena pulmonar y la vena cava superior. Las contracciones del msculo cardaco no se encuentran bajo control voluntario. La frecuencia cardaca est regulada intrnsecamente por un marcapasos, compuesto por fibras especiales de msculo cardaco que son influidas por el sistema nervioso autnomo.
MSCULO LISO

El msculo liso denominado as por la ausencia de estriaciones microscpicas (Cuadro 1-5) forma gran parte de la tnica media (revestimiento medio) de las paredes de la mayora de los vasos sanguneos (vase Fig. 1-12A) y la porcin muscular de la pared del tracto digestivo. El msculo liso tambin se encuentra en la piel msculos erectores asociados con los folculos pilosos (Fig. 1-3) y en el globo ocular, donde el msculo liso controla el engrosamiento del cristalino y el tamao de la pupila. Al igual que el msculo cardaco, el msculo liso est inervado por el sistema nervioso autnomo (SNA) (Cuadro 1-5); por lo tanto, es msculo involuntario que puede sufrir una contraccin parcial durante perodos prolonga-

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-11. Sistema cardiovascular. A. Sistema arterial. B. Sistema venoso. Las venas superficiales se muestran en los miembros izquierdos y las venas profundas en los miembros derechos. La mayora de las arterias transportan sangre oxigenada que se aleja del corazn y la mayora de las venas transportan sangre desoxigenada al corazn; sin embargo, las arterias pulmonares que nacen del tronco pulmonar transportan sangre desoxigenada (coloreadas de azul) a los pulmones y las venas pulmonares transportan sangre oxigenada

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 11. Continuacin

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-12. Vasos sanguneos. A. Estructura de los vasos sanguneos. Obsrvese que el dimetro de la vena es mayor que el de la arteria que acompaa. B. Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares de los miembros funcionan con vlvulas venosas para mover la sangre hacia el corazn. La expansin hacia afuera de los vientres de los msculos que se contraen se convierte en una fuerza compresiva, que impulsa la sangre contra la gravedad. Las flechas indican la direccin del flujo sanguneo. C. Arteria muscular rodeada por su vena o venas acompaantes (del latn, venae comitans).

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 1-13. Estructuras de arterias y venas. A. Arteria elstica (aorta, bajo aumento). B. VCI (bajo aumento). C. Arteria y vena musculares (bajo aumento). D. Arteriola y vnula (gran aumento).

dos. Esto es importante para regular el tamao de la luz de las estructuras tubulares; en las paredes del tracto digestivo, las trompas uterinas y los urteres, las clulas de msculo liso sufren contracciones rtmicas (ondas peristlticas). Este proceso peristaltimo impulsa el contenido a lo largo de estas estructuras tubulares.
HIPERTROFIA El miocardio responde al aumento de las demandas hipertrofia compensadoramediante el incremento del tamao de sus fibras (clulas). Cuando las fibras de msculo cardaco se lesio-

Introduccin a la Anatoma Clnica


nan durante un ataque cardaco, se forma tejido cicatrizal fibroso que produce un infarto de miocardio (IM): un rea de necrosis miocrdica (muerte del tejido miocrdico). Las clulas de msculo liso tambin sufren hipertrofia compensadora en respuesta al aumento de las demandas. Durante el embarazo, las clulas de msculo liso de la pared uterina no slo aumentan de tamao (hipertrofia), sino tambin en cantidad (hiperplasia).

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SISTEMA CARDIOVASCULAR
El corazn y los grandes vasos forman una red de transporte de sangre: el sistema cardiovascular (Fig. 1-11). A travs de este sistema, el corazn bombea sangre a travs del amplio sistema de va-

VENAS VARICOSAS Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan. Una vena debilitada se dilata bajo la presin que la columna de sangre soporta contra la gravedad. Esto da por resultado las venas varicosas venas retorcidas y anormalmente tumefactas, que se observan ms a menudo en las piernas. Las venas varicosas tienen un calibre mayor que el normal y las cspides de sus vlvulas no se renen o han sido destruidas por la inflamacin. Estas venas tienen vlvulas incompetentes; por lo tanto, la columna de sangre que asciende hacia el corazn est intacta, lo

sos del cuerpo. La sangre transporta nutrientes, oxgeno y productos de desecho hacia las clulas y desde ellas. La sangre bajo alta presin abandona el corazn y es distribuida en el cuerpo por un sistema ramificado de arterias de paredes gruesas. Los vasos distribuidores finales arteriolas entregan sangre oxigenada a los capilares, que forman un lecho capilar donde ocurre el intercambio de oxgeno, nutrientes, productos de desecho y otras sustancias con el lquido extracelular (Fig. 1-12A). La sangre que proviene del lecho capilar pasa a las vnulas de paredes delgadas, que se asemejan a capilares anchos. Las vnulas drenan en venas pequeas que se abren en venas de mayor tamao. Las venas ms grandes, las venas cavas superior e inferior (VCS y VCI), retornan sangre poco oxigenada al corazn. Las paredes de los vasos sanguneos tienen tres tnicas o revestimientos. De afuera hacia adentro las capas separadas de tejido, tnicas, son: Tnica externa. Tnica media. Tnica interna.
ARTERIAS

Las arterias transportan la sangre desde el corazn y la distribuyen en el cuerpo (Fig. 1-11A). La sangre pasa desde el corazn a travs de arterias de un calibre siempre decreciente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen entre s por el espesor y las diferencias en la constitucin de las capas, sobre todo la tnica media (Figs. 1-12A y 1-13). El tamao de la arteria es una continuidad; es decir, hay un cambio gradual en las caractersticas morfolgicas de un tipo al otro. Existen tres tipos de arteria: Las arterias elsticas (arterias de conduccin) constituyen el tipo ms grande; la aorta y sus ramas provenientes del arco artico son buenos ejemplos. El mantenimiento de la presin sangunea en el sistema arterial entre las contracciones del corazn es el resultado de la elasticidad de estas arterias. Esta cualidad les permite expandirse cuando el corazn se contrae y retornar a la normalidad entre las contracciones cardacas. Las arterias musculares (arterias distribuidoras) como la arteria femoral distribuyen sangre a distintas partes del cuerpo. Sus paredes con-

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Anatoma Clnica Esencial

sisten principalmente en fibras de msculo liso de disposicin circular, que reducen su luz espacios interiores de las arterias cuando se contraen. Las arterias musculares regulan el flujo de sangre a las diferentes partes segn la necesidad del cuerpo. Las arteriolas son las ms pequeas; tienen luces relativamente estrechas y paredes musculares gruesas. El grado de presin arterial dentro del sistema vascular est regulado principalmente por el grado de tono (firmeza) en el msculo liso en las paredes arteriales. Cuando el tono es superior al normal, se presenta hipertensin (presin arterial elevada).
ARTERIOSCLEROSIS Y CARDIOPATA ISQUMICA La enfermedad adquirida ms frecuente de las arterias es la arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias), un grupo de enfermedades que se caracteriza por el engrosamiento y la prdida de elasticidad de las paredes arteriales. La aterosclerosis una forma frecuente de arteriosclerosis se asocia con el depsito de grasa (principalmente colesterol) en las paredes arteriales. Los depsitos de calcio forman entonces placas ateromatosas o ateromas. Las complicaciones de la aterosclerosis son la cardiopata isqumica (resultante de una irrigacin insuficiente), el infarto de miocardio (necrosis del msculo cardaco y ataque cardaco), el accidente cerebrovascular y la gangrena (p. ej., necrosis en partes de los miembros).

ferior, se caracterizan por haces anchos de msculo liso longitudinal y una tnica adventicia bien desarrollada. Las venas suelen ser dobles o mltiples. Las venas sistmicas son ms variables que las arterias y suelen mostrar ms anastomosis entre ellas. Las venas que acompaan a las arterias profundas (venas acompaantes o satlites) ocupan una vaina vascular relativamente poco notable con la arteria que acompaan (Fig. 1-12C). En consecuencia, son estiradas y aplanadas a medida que la arteria se expande durante la contraccin del corazn, lo cual ayuda a conducir la sangre venosa hacia el corazn. La expansin exterior de los vientres de los msculos esquelticos que se contraen en las piernas, por ejemplo, comprime las venas, ordeando la sangre cranealmente hacia el corazn: la bomba musculoesqueltica (Fig. 1-12B). CAPILARES Los capilares son tubos endoteliales simples que conectan los lados arterial y venoso de la circulacin. En general, estn dispuestos en redes lechos capilares entre las arteriolas y las vnulas (Figs. 1-12A y 1-13D). La sangre que fluye por el lecho capilar llega por las arteriolas y sale por las vnulas. A medida que la presin hidrosttica en las arteriolas fuerza la sangre a travs del lecho capilar, se intercambian oxgeno, nutrientes y otros materiales celulares con el tejido circundante. En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas entre las arterias pequeas y las venas proximales a los lechos capilares que irrigan y drenan. Los sitios de estas comunicaciones anastomosis arteriovenosas (shunts AV) permiten que la sangre pase directamente desde el lado arterial al venoso de la circulacin sin atravesar capilares. Las comunicaciones AV son numerosas en la piel, donde tienen un papel importante en la conservacin del calor corporal.

VENAS

Las venas retornan sangre poco oxigenada al corazn desde los lechos capilares. Las grandes venas pulmonares son atpicas ya que transportan sangre bien oxigenada desde los pulmones al corazn. Para clarificar esto, las venas pulmonares estn coloreadas de rojo en la figura 1-11A. Debido a la menor presin sangunea del sistema venoso, las paredes de las venas son ms delgadas que las de sus arterias acompaantes (Figs. 1-12A y 1-13). Las venas ms pequeas vnulas se unen para formar venas ms grandes que suelen formar plexos venosos, como el arco venoso dorsal del pie. Las venas de tamao intermedio de los miembros y de otras localizaciones donde al flujo de sangre se le opone la traccin de la gravedad tienen vlvulas que permiten que la sangre fluya hacia el corazn pero no en direccin inversa (Fig. 1-12B). Las grandes venas, como las venas cava superior e in-

SISTEMA LINFTICO
El sistema linftico forma parte del sistema circulatorio; la otra parte es el sistema cardio-

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-14. Sistema linftico. Vista anterior. El conducto linftico derecho drena linfa del lado derecho de la cabeza y el cuello y del miembro superior derecho (sombreado). El conducto torcico drena el resto del cuerpo. Los vasos linfticos profundos se muestran a la derecha y los vasos linfticos superficiales se muestran a la izquierda.

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Anatoma Clnica Esencial

vascular. El sistema linftico es una amplia red de vasos sanguneos linfticos que estn conectados con ganglios linfticos pequeas masas de tejido linftico (Fig. 1-14). El sistema linftico drena el exceso de lquido extracelular como linfa. La linfa en general es clara y acuosa y tiene los mismos componentes que el plasma sanguneo. El sistema linftico consiste en: Los plexos linfticos, redes de vasos linfticos muy pequeos capilares linfticos que se originan en los espacios intercelulares de la mayora de los tejidos. Linfticos, una red de vasos linfticos de todo el cuerpo, que se originan en los plexos linfticos, a lo largo de los cuales se localizan los ganglios linfticos. Ganglios linfticos, pequeas masas de tejido linftico a travs de las cuales pasa la linfa en su camino hacia el sistema venoso.

Agregaciones de tejido linfoide en las paredes del conducto alimentario o tubo digestivo y en el bazo y el timo. Linfocitos circulantes formados en el tejido linfoide, como los ganglios linfticos y el bazo, y en el tejido mieloide en la mdula sea roja. Despus de atravesar uno o ms ganglios linfticos, la linfa entra en los vasos linfticos ms grandes troncos linfticos que se unen para formar ya sea el conducto torcico o el conducto linftico derecho (Fig. 1-14). El conducto linftico derecho drena linfa del cuadrante superior derecho del cuerpo: lado derecho de la cabeza y el cuello, el miembro superior derecho y la mitad derecha de la cavidad torcica. El conducto linftico derecho termina en la vena subclavia derecha en su ngulo de unin con la vena yugular interna derecha: el ngulo venoso derecho.

FIGURA 1-15. Estructura de una neurona motora. A. Partes de una neurona motora. B. Nervios mielnicos y amielnicos.

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-16. Organizacin bsica del sistema nervioso. A. Vista anterior. NC, nervio craneano. B. Vista lateral.

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Anatoma Clnica Esencial

El conducto torcico drena linfa del resto del cuerpo. Este conducto comienza en el abdomen como un saco cisterna del quilo (del latn, cisterna chyli)y asciende a travs del trax y entra en la unin de las venas yugular interna izquierda y subclavia izquierda: el ngulo venoso izquierdo. Los vasos linfticos superficiales de la piel y el tejido subcutneo finalmente drenan en vasos linfticos profundos en la fascia profunda entre los msculos y el tejido subcutneo; los vasos profundos acompaan a los vasos sanguneos mayores. Las funciones de los linfticos incluyen: Drenaje de tejido linftico, recoleccin de plasma linftico de los espacios tisulares y transporte de linfa hacia el sistema venoso.

Absorcin y transporte de grasas, en la cual unos capilares linfticos especiales (vasos quilferos) reciben toda la grasa absorbida (quilo) del intestino y la transportan a travs del conducto torcico hasta el sistema venoso. Formacin de un mecanismo de defensa para el cuerpo; cuando drenan protenas extraas desde un rea infectada, las clulas inmunolgicamente competentes y/o los linfocitos producen anticuerpos especficos contra la protena y los envan hacia el rea infectada.
LINFANGITIS, LINFADENITIS Y LINFEDEMA Los trminos linfangitis y linfadenitis se refieren a la inflamacin de los vasos linfticos y los ganglios linfticos, respectivamente. Estos procesos patolgicos pueden ocurrir cuando el sistema linftico est involucrado en la metstasis (diseminacin) del cncer: diseminacin linfgena de clulas cancerosas. El linfedema acumulacin de lquido intersti-

FIGURA 1-17. Mdula espinal y meninges. A. Corte transversal. B. Dibujo tridimensional.

Introduccin a la Anatoma Clnica


cial ocurre cuando la linfa no es drenada de un rea del cuerpo. Por ejemplo, cuando se extirpan quirrgicamente ganglios linfticos cancerosos de la axila, puede producirse linfedema del miembro.

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SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso le permite al cuerpo reaccionar a los cambios continuos en su medioambiente externo e interno. Controla e integra distintas actividades del cuerpo, como la circulacin y la respiracin. Con fines descriptivos, el sistema nervioso humano se divide: Estructuralmente, en el sistema nervioso central (SNC) el encfalo y la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico (SNP) fibras nerviosas y cuerpos celulares fuera del SNC; debido a sus localizaciones en el crneo y la columna vertebral, respectivamente, el encfalo y la mdula espinal son los ms protegidos en el cuerpo (Haines, 2001) Funcionalmente, en el sistema nervioso somtico (SNS) sistema nervioso voluntario y el sistema nervioso autnomo (SNA) sistema nervioso involuntario. El tejido nervioso consiste en dos tipos principales de clulas: neuronas (clulas nerviosas) y neuroglia (clulas de la gla no neuronales ni excitables). La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso especializada en la comunicacin rpida (Fig. 1-15). La neurona consiste en un cuerpo celular y prolongaciones dendritas y un axn que transmiten impulsos hacia el cuerpo celular y desde ste, respectivamente. La mielina capas de sustancias lipdicas y proteicas- forman una vaina de mielina alrededor de algunos axones, lo cual aumenta mucho la velocidad de conduccin del impulso. Las neuronas se comunican entre ellas en las sinapsis, puntos de contacto entre neuronas. La comunicacin ocurre por medio de neurotransmisores, agentes qumicos liberados o secretados por una neurona, que pueden excitar o inhibir a otra neurona, que contina o termina el relevo de impulsos o la respuesta a ellos. Las clulas de la neuroglia son aproximadamente cinco veces ms abundantes que las neuronas y forman un componente importante (andamiaje)

FIGURA 1-18. Disposicin y envainamiento de las fibras nerviosas perifricas.

de tejido nervioso. La neuroglia sostiene, asla y nutre las neuronas. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El SNC consiste en el encfalo y la mdula espinal (Fig. 1-16). Los principales papeles del SNC son: Integrar y coordinar las seales neurales entrantes y salientes. Llevar a cabo las funciones mentales superiores como el pensamiento y el aprendizaje. Una coleccin de cuerpos de clulas nerviosas en el SNC es un ncleo (Fig. 1-16B). Un haz de fibras nerviosas (axones) que conectan ncleos vecinos o distantes del SNC es un tracto. Los cuerpos de las clulas nerviosas se ubican dentro de la sustancia gris y la constituyen; los sistemas de tractos de fibras que interconectan forman la sustancia blanca. En los cortes transversales de la mdula espinal, la sustancia gris se presenta ms o menos como un rea con forma de H introducida en una matriz de sustancia blanca (Fig. 1-17). Los tirantes (soportes) de

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Contina

Anatoma Clnica Esencial


DAO DEL SNC Cuando el SNC se lesiona, los axones daados no se recuperan en la mayora de las circunstancias. Sus muones proximales comienzan a regenerarse y envan brotes al rea de la lesin; sin embargo, el crecimiento se detiene aproximadamente en dos semanas. En consecuencia, una discapacidad permanente sigue a la destruccin de un tracto del encfalo o la mdula espinal.

la H son astas; por lo tanto, existen las astas grises posteriores (dorsales) y anteriores (ventrales). Tres capas membranosas piamadre, aracnoides y duramadre que en conjunto constituyen las meninges y el lquido cefalorraqudeo (LCR) rodean y protegen el SNC. El encfalo y la mdula espinal se encuentran ntimamente cubiertos sobre su superficie externa por la capa ms interna, una cubierta delicada y transparente, la piamadre. El LCR se localiza entre la piamadre y la aracnoides; finas bandas similares a membranas trabculas aracnoideas se extienden a travs del LCR, uniendo la piamadre y la aracnoides. Por fuera de la piamadre y la aracnoides se encuentra la gruesa y resistente duramadre, que est adherida a la superficie interna del crneo, pero separada de la columna vertebral por el espacio extradural (epidural).

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

El SNP consiste en fibras nerviosas y cuerpos celulares ubicados fuera del SNC que conducen impulsos hacia el SNC o desde l (Fig. 1-16). El SNP est compuesto por nervios que conectan el SNC con estructuras perifricas. Un haz de fibras nerviosas (axones) en el SNP, que se mantienen unidas por una vaina de tejido conectivo, es un nervio perifrico, un cordn blanquecino y fuerte en las personas vivas. Una coleccin de cuerpos de clulas nerviosas fuera del SNC es un ganglio, un ganglio espinal, por ejemplo. Los

FIGURA 1-19. Componentes de los nervios somticos (espinales). El sistema motor somtico permite el movimiento voluntario y reflejo al producir la contraccin de los msculos esquelticos, tal como ocurre cuando se toca un hierro caliente.

Introduccin a la Anatoma Clnica nervios perifricos son nervios craneanos o espinales. Once de los doce pares de nervios craneanos se originan en el encfalo; el duodcimo par (NC XII) se origina principalmente en la porcin superior de la mdula espinal. Todos los nervios craneanos abandonan la cavidad craneana a travs de los agujeros (formenes) en el crneo (del griego kranion, crneo). Los 31 pares de nervios espinales (8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo) nacen de la mdula espinal y salen a travs de los formenes intervertebrales en la columna vertebral. Una fibra de nervio perifrico (Fig. 1-18) consiste en: Un axn, la prolongacin nica de una neurona. Una vaina de neurolema que rodea una fibra de nervio perifrico. El endoneurio, una vaina de tejido conectivo endoneural. En condiciones normales, el axn conduce impulsos nerviosos lejos del cuerpo celular. La vaina de neurolema puede adoptar dos formas, lo cual crea dos clases de fibra nerviosa (Fig. 1-15B). Las fibras nerviosas mielnicas poseen una vaina de neurolema (mielina) que consiste en una serie continua de clulas de neurolema (de Schwann) que rodean un axn individual y forman mielina. Las fibras nerviosas amielnicas son fagocitadas en grupo por una nica clula de neurolema que no produce mielina; la mayora de las fibras de los nervios cutneos son amielnicas. Los nervios perifricos son bastante fuertes y resistentes porque las fibras nerviosas estn sostenidas y protegidas por tres cubiertas de tejido conectivo (Fig. 1-18): Endoneurio, una delicada vaina de tejido conectivo que rodea las clulas del neurolema y los axones. Perineurio, que encierra un haz (fascculo) de fibras nerviosas perifricas y proporciona una barrera eficaz contra la penetracin de las fibras nerviosas por sustancias extraas. Epineurio, una vaina gruesa de tejido conectivo laxo que rodea y encierra los haces nerviosos, que forman la cubierta ms externa del

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nervio; incluye tejidos grasos, vasos sanguneos y linfticos. Un nervio perifrico es muy similar a un cable telefnico, donde los axones son los cables individuales aislados por la vaina de neurolema y el endoneurio, los alambres aislados forman un haz rodeado por el perineurio y los haces a su vez estn rodeados a su vez por el epineurio que forma la envoltura externa del cable.
DEGENERACIN DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Cuando los nervios perifricos son aplastados o seccionados, sus axones se degeneran distalmente a la lesin porque dependen de sus cuerpos celulares para la supervivencia. Una lesin nerviosa por aplastamiento daa o destruye los axones distales al sitio de la lesin; sin embargo, los cuerpos celulares suelen sobrevivir y las coberturas de tejido conectivo del nervio estn intactas. No se necesita ninguna reparacin quirrgica para este tipo de lesin nerviosa porque las vainas de tejido conectivo intacto guan a los axones en crecimiento a sus destinos. La intervencin quirrgica se necesita cuando el nervio es seccionado porque la regeneracin de los axones requiere la aposicin de los extremos seccionados mediante suturas a travs del epineurio. Los haces individuales de fibras nerviosas vuelven a alinearse con tanta precisin como sea posible. El compromiso de la irrigacin de un nervio durante un perodo prolongado, que produce isquemia secundaria a la compresin de los vasa nervorum (Fig. 1-18), tambin puede causar degeneracin del nervio. La isquemia prolongada de un nervio puede conducir a un dao no menos grave que el producido por el aplastamiento o incluso la seccin del nervio.

Sistema nervioso somtico El SNS, o sistema nervioso voluntario, compuesto por las porciones somticas del SNC y el SNP, proporciona inervacin general somtica y motora a todas las partes del cuerpo (del griego, soma), salvo a las vsceras de las cavidades corporales, el msculo liso y las glndulas (Fig. 1-19). El sistema sensitivo somtico transmite las sensaciones de tacto, dolor, temperatura y posicin desde los receptores sensitivos. El sistema motor somtico permite el movimiento voluntario y reflejo al causar la contraccin de los msculos esquelticos, como ocurre cuando se toca la llama de una vela. Sistema nervioso autnomo El SNA, clsicamente descrito como el sistema motor visceral, consiste en fibras que inervan el msculo involuntario (liso), el msculo carda-

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CUADRO 1-6.

Anatoma Clnica Esencial FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA)


Efecto de la estimulacin simpticaa Dilata la pupila (permite el ingreso de ms luz para aumentar la agudeza visual a cierta distancia) Efecto de la estimulacin parasimpticab Contrae la pupila (protege la pupila de la luz excesivamente brillante) Contrae el msculo ciliar, lo cual permite el engrosamiento del cristalino para la visin cercana (acomodacin) Sin efecto (no llega all)c Sin efecto (no llega all)c

rgano, tracto o sistema Ojos Pupila

Cuerpo ciliar

Piel

Erizan los pelos (piel de galliVasos sanguneos na) perifricos Produce vasoconstriccin (blanqueamiento de la piel, los Glndulas labios y tornan azules las punsudorparas tas de los dedos) Otras glndulas Glndulas Promueve la sudacind lagrimales Glndulas salivales Corazn Disminuye ligeramente la secrecine Disminuye la secrecin, la torna ms espesa y ms viscosae Pulmones

Msculo erector del pelo

Sin efecto (no llega all)c Promueve la secrecin Promueve una secrecin abundante y acuosa Disminuye la frecuencia y la fuerza de contraccin (conserva energa); constrie los vasos coronarios en relacin con una demanda reducida

Tracto digestivo

Hgado y vescula Tracto urinario

Sistema genital

Mdula supra-

Aumenta la frecuencia y la fuerza de contraccin; inhibe el efecto del sistema parasimptico sobre los vasos coroContrae los bronquios (consernarios, lo cual les permite dila- va energa) y promueve la tarsee secrecin bronquial Inhibe el efecto del sistema parasimptico, que conduce Estimula el peristaltismo y la a broncodilatacin y menor secrecin de jugos digestivos secrecin, lo cual permite el Contrae el recto, inhibe el esfnintercambio de aire mximo ter anal interno para producir Inhibe el peristaltismo y constridefecacin e los vasos sanguneos del tracto digestivo de modo que la sangre est disponible para Promueve la elaboracin/conel msculo esqueltico; conservacin de glucgeno; trae el esfnter anal interno aumenta la secrecin de bilis para ayudar a la continencia Inhibe la contraccin del esfnfecal ter vesical interno, contrae el Promueve la degradacin del msculo detrusor de la pared glucgeno a glucosa (para vesical para producir la micmayor energa) cin La vasoconstriccin de los

Principios generales subyacentes: a En general, los efectos de la estimulacin simptica son catablicos: preparan al cuerpo para la lucha o la huida. b En general, los efectos de la estimulacin parasimptica son anablicos: promueven la funcin normal y conservan energa. c El sistema parasimptico est restringido en su distribucin a la cabeza, el cuello y las cavidades corporales (con excepcin de los tejidos erctiles de los genitales); por otra parte, las fibras parasimpticas nunca se encuentran en la pared corporal y los miembros. En comparacin, las fibras simpticas, estn distribuidas en todas las partes vascularizadas del cuerpo. d Con excepcin de las glndulas sudorparas, la secrecin glandular es estimulada por el sistema parasimptico.

Introduccin a la Anatoma Clnica co modificado (el tejido de estimulacin y conduccin intrnseco del corazn [cap. 3]) y las glndulas. Sin embargo, las fibras eferentes viscerales (motoras) del SNA estn acompaadas por fibras aferentes viscerales (sensitivas). En su papel como componente aferente de los reflejos autnomos y en la conduccin de los impulsos dolorosos viscerales, las fibras sensitivas tambin regulan la funcin visceral.

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Sensibilidad aferente visceral. Las fibras aferentes viscerales tienen relaciones importantes con el SNA, tanto anatmicas como funcionales. En general, no somos conscientes de las aferentes sensitivas de estas fibras, que proporcionan informacin acerca del estado del medio interno del cuerpo. Esta informacin es integrada en el SNC, que a menudo desencadena reflejos viscerales, somticos o ambos. Los reflejos viscerales regulan la presin arterial y la qumica al modificar funciones como las frecuencias cardaca y respiratoria y la resistencia vascular. La sensibilidad visceral, que alcanza un nivel consciente, generalmente se categoriza como dolor que suele ser mal localizado y puede ser percibido como hambre o nuseas. Los cirujanos que operan a los pacientes con anestesia local pueden manipular, cortar, pinzar o incluso quemar (cauterizar) rganos viscerales sin evocar sensibilidad consciente. Sin embargo, una estimulacin adecuada como las siguientes puede producir verdadero dolor: Distensin sbita. Espasmos o contracciones fuertes. Sustancias qumicas irritantes. Estimulacin mecnica, sobre todo cuando el rgano es activo. Estados patolgicos (sobre todo la isquemia: irrigacin insuficiente) que reducen los umbrales normales de estimulacin. La actividad normal no suele producir ninguna sensacin pero puede hacerlo cuando hay isquemia. La mayor parte de la sensibilidad refleja visceral (subconsciente) y cierto dolor se transmiten en las fibras aferentes viscerales que acompaan en forma retrgrada (movimiento hacia atrs) a las fibras parasimpticas. La mayor parte de los impulsos dolorosos viscerales (desde el corazn y la mayora de los rganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompaan a las fibras simpticas. Inervacin motora visceral. Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA estn organizados en dos sistemas o divisiones: Divisin simptica (toracolumbar). En general, los efectos de la estimulacin simptica son catablicos preparan al cuerpo para la huida o la lucha. Divisin parasimptica (craneosacra). En general, los efectos de la estimulacin para-

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 1-20. Inervacin simptica y parasimptica del corazn.

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-21. Columnas celulares intermediolaterales. El par de columnas intermediolaterales o ncleos constituyen el asta lateral de sustancia gris, que se observa en el corte de los segmentos medulares T1 a L2 o L3, y consiste en los cuerpos celulares de las neuronas presinpticas del sistema nervioso simptico.

simptica son anablicos: promueven la funcin normal y conservan energa. Aunque tanto el sistema simptico como el parasimptico inervan las mismas estructuras, tienen efectos diferentes (habitualmente opuestos) pero coordinados (Cuadro 1-6). La conduccin de los impulsos desde el SNC hasta el rgano efector comprende una serie de dos neuronas en los sistemas simptico y parasimptico. El cuerpo celular de la primera neurona presinptica o preganglionar se localiza en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axn) slo hace sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas postsinpticas o posganglionares, las segundas neuronas en la serie. Los cuerpos celulares de las segundas neuronas se localizan en los ganglios autnomos fuera del SNC y las fibras terminan sobre el rgano efector (msculo liso, msculo cardaco modificado o glndulas). La distincin entre las dos divisiones del SNA se basa fundamentalmente sobre la localizacin de los cuerpos de las clulas presinpticas. Una distincin funcional de importancia farmacolgica en la prctica mdica es que las neuronas postsinpticas de los dos sistemas generalmente

FIGURA 1-22. Ganglios linfticos. Los ganglios paravertebrales se asocian con todos los nervios espinales aunque en los niveles cervicales ocho nervios espinales comparten tres ganglios. Los ganglios prevertebrales (prearticos) se presentan en los plexos que rodean los orgenes de las ramas principales

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 1-23. Origen y distribucin de las fibras motoras simpticas. Lneas slidas, fibras presinpticas; lneas quebradas, fibras postsinpticas.

liberan diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la divisin simptica (salvo en el caso de las glndulas sudorparas) y acetilcolina en la divisin parasimptica. COMPONENTES DE UN NERVIO ESPINAL TPICO. Un nervio espinal tpico nace de la mdula espinal a travs de raicillas nerviosas, que convergen para formar dos races nerviosas (Fig. 1-19): la raz anterior (ventral) y la raz posterior (dorsal). Las races anterior y posterior se unen para formar un nervio espinal mixto que inmediatamente se divide en dos ramos (ramas): un ramo primario posterior y un ramo primario anterior. Como ramas del nervio espinal mixto, los ramos posterior y anterior llevan tanto nervios motores como sensitivos, al igual que todas sus ramas ulteriores. Los ramos primarios posteriores aportan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales

de la columna vertebral, los msculos profundos del dorso y la piel que los cubre. Los ramos primarios anteriores aportan fibras nerviosas al rea restante mucho ms grande, que consiste en las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros superiores e inferiores que se originan en ellas. Las fibras aferentes o sensitivas transmiten impulsos nerviosos al SNC desde los rganos de los sentidos (p. ej., los ojos) y desde receptores sensitivos en varias partes del cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes o motoras transmiten impulsos nerviosos desde el SNC hasta los rganos efectores (msculos y glndulas). La raz anterior contiene fibras motoras somticas desde los cuerpos de las clulas nerviosas en el asta anterior de la mdula espinal. La raz dorsal transporta fibras sensitivas generales

Introduccin a la Anatoma Clnica hasta el asta posterior de la mdula espinal. Como ramas de un nervio espinal mixto, los ramos primarios anterior y posterior transportan tanto nervios motores como sensitivos, al igual que todas sus ramas. Los componentes de un nervio espinal tpico incluyen: Fibras sensitivas y fibras motoras somticas

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Las fibras sensitivas generales (aferentes somticas generales) transmiten sensaciones del cuerpo a la mdula espinal; pueden ser sensaciones exteroceptivas (dolor, temperatura, tacto y presin) de la piel o sensaciones de dolor y propioceptivas de los msculos, los tendones y las articulaciones. Las sensaciones propioceptivas son sensaciones

FIGURA 1-24. Distribucin de las fibras nerviosas simpticas postsinpticas.

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Anatoma Clnica Esencial

FIGURA 1-25. Inervacin simptica de la mdula de la glndula suprarrenal. La inervacin simptica de esta glndula es excepcional. Las clulas secretoras de la mdula son neuronas postsinpticas que carecen de axones o dendritas. En consecuencia, la mdula suprarrenal est inervada directamente por neuronas simpticas presinpticas. Los neurotransmisores producidos por las clulas medulares son liberados en el torrente sanguneo para producir una respuesta simptica difusa.

inconscientes que transmiten informacin sobre la posicin articular y la tensin de tendones y msculos y proporcionan informacin sobre la forma en que el cuerpo y los miembros se orientan en el espacio. Las fibras motoras somticas (eferentes somticas generales) transmiten impulsos a los msculos esquelticos (voluntarios) (Fig. 1-19). Fibras sensitivas y fibras motoras viscerales de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico Las fibras sensitivas viscerales (aferentes viscerales generales) transmiten sensaciones reflejas o dolorosas desde las membranas

mucosas, las glndulas y los vasos sanguneos hacia el SNC. Ambos tipos de fibras sensitivas sensitivas viscerales y sensitivas generales tienen sus cuerpos celulares dentro de los ganglios espinales o los ganglios sensitivos de los nervios craneanos. Las fibras motoras viscerales (eferentes viscerales generales) transmiten impulsos al msculo involuntario (liso y cardaco) y a los tejidos glandulares. Las dos variedades de fibras presinpticas y postsinpticas actan en conjunto para conducir impulsos desde el SNC hacia el msculo liso o las glndulas (Fig. 1-20). Cubiertas de tejido conectivo (Fig. 1-18). Vasa nervorum, los vasos sanguneos que irrigan los nervios. INERVACIN MOTORA VISCERAL SIMPTICA. Los cuerpos celulares de las neuronas presinpticas de la divisin simptica del SNA se localizan en las columnas celulares intermediolaterales o el ncleo intermediolateral de la mdula espinal (Fig. 1-21). El par de columnas intermediolaterales (derecha e izquierda) forman parte de la sustancia gris que se extiende entre el primer segmento torcico (T1) y el segundo o el tercer segmentos lumbares (L2 o L3) de la mdula espinal. En cortes horizontales de esta porcin de la mdula espinal, las columnas intermediolaterales aparecen como pequeas astas laterales de sustancia gris con forma de H, con un aspecto algo similar a una extensin de la barra transversal de la H entre las astas posterior y anterior de sustancia gris. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinpticas del sistema nervioso simptico se presentan en dos localizaciones, los ganglios paravertebrales y prevertebrales (Fig. 1-22): Los ganglios paravertebrales se relacionan para formar los troncos (cadenas) simpticos derecho e izquierdo a cada lado de la columna vertebral que se extienden esencialmente en toda la longitud de esta columna. El ganglio paravertebral superior el ganglio cervical superior de cada tronco simptico se ubica en la base del crneo. El ganglio impar se forma caudalmente donde se unen los dos troncos a nivel del cccix. Los ganglios prevertebrales se ubican en los plexos que rodean los orgenes de las principales ramas de la aorta abdominal, como los gran-

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-26. Distribucin de las fibras nerviosas parasimpticas.

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Anatoma Clnica Esencial

des ganglios celacos, que rodean el origen del tronco (arteria) celaco que nace de la aorta. Dado que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinpticas abandonan la mdula espinal a travs de las races anteriores y entran en los ramos anteriores de los nervios espinales T1 a L2 o L3 (Fig. 1-23). Casi inmediatamente despus de entrar en los ramos, todas las fibras simpticas presinpticas abandonan los ramos primarios anteriores de estos nervios espinales y pasan a los troncos simpticos a travs de ramas comunicantes blancas o ramos comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpticos, las fibras presinpticas siguen uno de tres recorridos posibles: Ingresan e inmediatamente hacen sinapsis con una neurona postsinptica del ganglio paravertebral a ese nivel. Ascienden o descienden en el tronco simptico para hacer sinapsis con una neurona postsinptica de un ganglio paravertebral ms alto o ms bajo. Atraviesan el tronco simptico sin hacer sinapsis y continan a travs de un nervio es-

CUADRO 1-7.

PRINCIPIOS BSICOS DE LA FORMACIN DE IMGENES EN LOS RAYOS X Aire Hueso Grasa compacto Agua y la mayora de los tejidos Hueso esponjoso Menos Ms radiodenso radiodenso

Ms radiolcido

Menos radiolcido

plcnico abdominopelviano para alcanzar los ganglios prevertebrales. Las fibras simpticas presinpticas que proporcionan inervacin autnoma en la cabeza, el cuello, la pared del cuerpo, los miembros y la cavidad torcica siguen uno de los dos primeros recorridos, haciendo sinapsis en los ganglios paravertebrales. Las fibras simpticas presinpticas que inervan las vsceras dentro de la cavidad abdominopelviana siguen el tercer recorrido. Las fibras simpticas postsinpticas destinadas a la distribucin dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los ganglios paravertebrales de los troncos simpticos a los ramos anteriores adyacentes de los nervios espinales (Fig. 1-24) a travs de ramas comunicantes grises o ramos comunicantes grises. Ingresan en todas las ramas del nervio espinal, incluidos los ramos primarios posteriores, para estimular la contraccin de los vasos sanguneos (vasomocin) y los msculos erectores del pelo asociados con los pelos (pilomocin que da por resultado la piel de gallina) y para producir la transpiracin (sudomocin). Todas las fibras simpticas postsinpticas que realizan estas funciones en la cabeza (ms la inervacin del msculo dilatador del iris) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical superior en el extremo superior del tronco simptico. Estas fibras pasan por medio de un ramo arterial ceflico para formar un plexo periarterial carotdeo (Fig. 1-24), que siguen a las ramas de las arterias cartidas hasta su destino.

FIGURA 1-27. Radiografa del trax. Proyeccin posteroanterior (PA). (Cortesa del Dr. E. L. Lansdown, Profesor de Imgenes Mdicas, University of Toronto, Toronto,

Introduccin a la Anatoma Clnica

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FIGURA 1-28. TC del abdomen superior. El tubo de rayos X rota alrededor de la persona en el tomgrafo y enva un haz de rayos X en forma de abanico a travs del abdomen superior de la persona desde distintos ngulos. Los detectores de rayos X del lado opuesto del cuerpo de la persona miden la cantidad de radiacin que atraviesa un corte transversal de la persona. Una computadora reconstruye las imgenes de la TC de varios barridos y se obtiene una tomografa abdominal. El tomgrafo se orienta de modo que parezca el camino que un examinador visualizara si se parara al pie de la cama y mirara hacia la cabeza de una persona en decbito dorsal.

FIGURA 1-29. Ecografa del abdomen superior. La imagen es el resultado del eco de las ondas ultrasnicas provenientes de estructuras de diferentes densidades. La imagen del rin derecho se exhibe en un monitor.

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Anatoma Clnica Esencial

Los nervios esplcnicos (Figs. 1-23 y 1-24) transportan fibras aferentes (autnomas) y eferentes viscerales hasta las vsceras de las cavidades corporales. Las fibras simpticas postsinpticas destinadas a las vsceras de la cavidad torcica (p. ej., corazn, pulmones y esfago) atraviesan los nervios esplcnicos cardiopulmonares para entrar en los plexos cardaco, pulmonar y esofgico. Las fibras simpticas presinpticas involucradas en la inervacin de las vsceras de la cavidad abdominopelviana (p. ej., el estmago y los intestinos) pasan hacia los ganglios prevertebrales a travs de nervios esplcnicos abdominopelvianos (que comprenden los nervios esplcnicos mayor, menor, mnimo y lumbar). Todas las fibras simpticas presinpticas de los nervios esplcnicos abdominopelvianos, excepto las involucradas en la inervacin de las glndulas suprarrenales, hacen sinapsis en los ganglios prevertebrales. Las fibras postsinpticas provenientes de estos ganglios forman plexos periarteriales, que siguen las ramas de la aorta abdominal para alcanzar su destino. Las fibras simpticas presinpticas que pasan a travs de los ganglios prevertebrales (celacos) terminan en clulas de la mdula de la glndula suprarrenal (Fig. 1-25). Las clulas de la mdula suprarrenal funcionan como un tipo especial de neurona postsinptica, en lugar de liberar su sustancia neurotransmisora en las clulas de un rgano efector especfico, la liberan en el torrente sanguneo para que circule en todo el cuerpo y producen una respuesta simptica difusa. Tal como ya se describi, las fibras simpticas postsinpticas son componentes de prcticamente todas las ramas de todos los nervios espinales. Por este medio y otros, se extienden a todos los vasos sanguneos, las glndulas sudorparas y muchas otras estructuras del cuerpo, inervndolos. Por lo tanto, el sistema nervioso simptico alcanza casi todas las partes del cuerpo con la rara excepcin de los tejidos avasculares como el cartlago y las uas. INERVACIN MOTORA VISCERAL PARASIMPTICA. Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpticas presinpticas se localizan en dos sitios dentro del SNC y sus fibras salen por dos vas (Fig. 1-26):

En la sustancia gris del tronco enceflico (bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo), las fibras abandonan el SNC dentro de los nervios craneanos III, VII, IX y X; estas fibras constituyen la eferencia parasimptica craneana. En la sustancia gris de los segmentos sacros de la mdula espinal (S2 a S4), las fibras abandonan el SNC a travs de las races ventrales de los nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplcnicos pelvianos que se originan en sus ramos ventrales; estas fibras constituyen la eferencia parasimptica sacra. No es sorprendente que la eferencia craneana proporcione la inervacin parasimptica de la cabeza y la eferencia sacra proporcione la inervacin parasimptica de las vsceras pelvianas. Sin embargo, en trminos de la inervacin de las vsceras torcicas y abdominales, la eferencia craneana a travs del nervio vago (NC X) es dominante. Proporciona inervacin a todas las vsceras torcicas y a la mayor parte del tracto gastrointestinal (GI) desde el esfago a travs de la mayor parte del intestino grueso (hasta su ngulo colnico izquierdo). Con respecto al tracto GI, la eferencia sacra inerva slo el colon descendente y sigmoide y el recto.

Introduccin a la Anatoma Clnica Sin tener en cuenta la influencia extensa de su eferencia craneana, el sistema parasimptico es mucho ms restringido en su distribucin que el sistema simptico. El sistema parasimptico slo se distribuye en la cabeza, las cavidades viscerales del tronco y los tejidos erctiles de los genitales externos. Con excepcin de los ltimos, no alcanza la pared corporal ni los miembros y, con excepcin de las porciones iniciales de los ramos primarios anteriores de los nervios espinales S2 a S4, sus fibras no son componentes de los nervios espinales o sus ramas. En la cabeza se presentan cuatro pares separados de ganglios parasimpticos (vanse Caps. 8 y 10). En otros sitios, las fibras parasimpticas presinpticas hacen sinapsis con cuerpos celulares postsinpticos que se presentan aislados dentro de la pared del rgano blanco o sobre ella (ganglios intrnsecos o entricos).

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cuencia, un tejido u rgano denso produce un rea relativamente transparente en la radiografa porque relativamente menos rayos X alcanzan la tablilla de plata/emulsin de gelatina en la pelcula. Por lo tanto, se desarrollan relativamente menos granos de plata en esta rea cuando se procesa la pelcula. Una sustancia muy densa es radioopaca, mientras que una sustancia de menos densidad es radiolcida.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada (TC) muestra imgenes de cortes del cuerpo como el abdomen (Fig. 1-28). A medida que el tubo de rayos X se mueve en un crculo alrededor del cuerpo, un haz de rayos X lo atraviesa. La cantidad de radiacin absorbida por cada tipo diferente de tejido del plano corporal elegido vara con la cantidad de grasa, el hueso esponjoso y compacto y la densidad acuosa del tejido en cada elemento. Se miden numerosas absorciones de energa lineal que se almacena en una computadora que acumula y genera imgenes. La TC es excelente para examinar los tejidos seos.

TCNICAS DE IMGENES MDICAS


La familiaridad con las tcnicas de imgenes de uso comn en circunstancias clnicas permite reconocer anormalidades como anomalas congnitas, tumores y fracturas. Las tcnicas de imgenes diagnsticas utilizadas con ms frecuencia son las siguientes: Radiografa convencional (radiografas simples). Tomografa computarizada (TC). Resonancia magntica (RM). Ultrasonografa (ecografa).

ECOGRAFA
La ecografa proporciona imgenes de las estructuras profundas en el cuerpo mediante el registro de las reflexiones de pulsos de ondas ultrasnicas dirigidas hacia los tejidos (Fig. 1-29). Un uso frecuente de las imgenes de la ecografa diagnstica es el examen de rganos abdominales, como los riones, y la evaluacin de la edad y la salud fetales durante el embarazo.

RESONANCIA MAGNTICA
La resonancia magntica (RM) muestra imgenes del cuerpo (Fig. 1-30) similares a las producidas por la TC ya que son planares, pero son mejores para la diferenciacin tisular. La RM tiene la gran ventaja de que no requiere radiacin. La tcnica de la RM utiliza las propiedades magnticas del ncleo de hidrgeno excitado por la radiofrecuencia transmitida por un coil que rodea el cuerpo (vase Moore y Dalley [1999] para obtener ms detalles). La RM es mejor que la TC para mostrar detalles de los tejidos blandos (p. ej., el corazn y los msculos

RADIOGRAFA CONVENCIONAL
La esencia de un examen radiolgico es que un haz de rayos X altamente penetrante transilumina al paciente y muestra los tejidos de diferentes densidades de masa dentro del cuerpo como imgenes de distintas densidades de claro y oscuro en la radiografa (Fig. 1-27). Un tejido u rgano que tiene una masa relativamente densa (p. ej., hueso compacto en la costilla) absorbe ms rayos X que un tejido menos denso como un hueso esponjoso (Cuadro 1-7). En conse-

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que rodean el trax), pero brinda menos informacin sobre los huesos.

Introduccin a la Anatoma Clnica

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