Definicin

Conjunto de patologas que tienen como agente etiolgico bacterias del complejo Micobacterium tuberculosis.

Etiologa
Complejo Micobacterium Tuberculosis
Micobacterium tuberculosis perfinges M. bovis (bovinos) M. caprae M. africanum (Gambia) M. microti (Ratas) M. pinnipedii (Focas) M. canettii (africa)

Etiologa
Bacilo Acido alcohol resistente Membrana gruesa con abundante Ac. Miclico, muy impermeable. Aerobia estricta Inmvil. Duplicacin lenta (20 horas) Reservorio natural Humano.

Etiologa

4.043 Genes 3.993 Prot.

Etiopatogenia
Formas de contagio (infeccin) Area Piel Vertical
3000 partculas 0,5 a 3 um suspendidas 5 a 10 um vas terminales
TBC cavitaria esputos con 10x5 10x7 BAAR/ml

Etiopatogenia
La infeccin depende de factores externos. Contacto estrecho y prolongado en ambientes cerrados mal ventilados Consulta tarda Por cada paciente diagnosticado se estiman 20 contagios

Etiopatogenia
Enfermar depende de factores internos

10% de los infectados.

Factores propios del huesped
Inmunosupresin Edad nios, adolecentes y viejos Desnutricin Diabetes Enfermedad renal Silicosis Tumores lingo proliferativos

Etiopatogenia

Historia natural
Sin tratamiento puede ser letal Mortalidad al ao 33%

5 aos 65% 60% de los sobrevivientes a 5 aos remiten.

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa
En 2010, 8,8(I:8,59,2) casos nuevos. 1,1 (I:0,91,2) de muertes VIH (-) 350.000 (I:0,320,39) de muertes en VIH.

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa
Colombia ante la OMS

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa
Colombia ante la OMS

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Epidemiologa
Distribucin por edad y por sexo

Epidemiologa

Global Tuberculosis control 2011 WHO

Resistencia
Micobacterium tuberculosis

XDR-TB
Resistencia a por lo menos tres drogas de 2da lnea. Reportes en 49 pases incluyendo Per. Antigua URSS

Alta mortalidad entre pacientes VIH

Xpert MTB/RIF
Micobacterium tuberculosis

rpoB

Formas clnicas
Secundaria (Posprimaria) TBC pleural TBC de vas areas superiores TBC genitourinaria TBC osteoarticular Meningitis TBC y Tuberculoma

Formas extrapulmonares menos comunes

TBC PULMONAR

TBC EXTRAPULMONAR

Primaria

Linfadenitis Tuberculosa

Uvetis Panoftalmia Conjuntivitis flictenular

Otitis TB
TBC nasofarngea TBC cutnea TBC suprarrenal TBC congnita

Pericarditis TBC
TBC miliar o diseminada

TBC Pulmonar primaria

Inmunocompetentes

Inmuno suprimidos

En zonas endmicas mas en nios Parte media e inferior de los pulmones Lesin para hiliar ganglionar Compresin bronquial bronquiectasias.

Crecimiento rapido, con necrosis central y cavitacion. Derrame pleural

Bacilos en espacio pleural

Lesin de Ghon

TBC miliar o meningitis TBC

Diseminacin hematgena, granulomas.

TBC Pulmonar posprimaria

Sinonimias: Secundaria, de Reactivacin, de Tipo Adulto. Activacin de la infeccin latente

Segmentos apicales y inferiores de lob. superiores.

Segmento apical de lbulos inferiores Espectro desde infiltrado difuso a cavitacin extensa. Cavernas.

33% mueren de forma aguda, los dems siguen un proceso crnico debilitante CONSUNCIN

Cuadro clnico
Fiebre Sudores nocturnos Perdida de peso Anorexia Malestar general Debilidad Al inicio seca Luego Purulenta Ocasionalmente hemoptoica Hemoptisis Dolor precordial pleurtico

Manifestaciones insidiosas e inespecficas.

Disnea SDRA

Tos

Crnico

Exploracin fsica
Estertor inspiratorio despus de toser. Roncus en obstruccin bronquial parcial Soplo anafrico

Exploracin del trax

Palidez

Hipocratismo

Anemia

Leucocitosis

TB Extrapulmonar
Prcticamente todos los rganos pueden verse afectados. Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfticos

Hueso y articulaciones

Genitourinario

Pleura

Meninges

Peritoneo

Pericardio

TB Extrapulmonar
Linfadenitis tuberculosa
40% en algunas series Mas comn en VIH con sntomas sistmicos Nios y mujeres no caucsicos. Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula) Inflamacin indolora que puede llegar a fistularse y drenar material caseoso Biopsia Qx o aguja BAAR + Cultivo

Tbc extrapulmonar
TB Pleural 20% Comn en primaria y posprimaria Pleuresa de tamao variable El cuadro depende del tamao Liquido de color paja, o hematico Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja, ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000

Tbc extrapulmonar
TB Pleural BAAR + Cultivo rendimiento menor a 25% Prueba de ADA (adenosin diaminasa) valor predictivo negativo cuando es baja. Biopsia de pleura granulomas en 80% Empiema por rotura de cavidades. Puede crear fistulas bronquio-pleurales Hidro neumotorax Drenaje Qx

TB Extrapulmonar
TB de vas respiratorias altas Complicacin de la TB Cavitaria avanzada Afecta laringe, faringe, epiglotis Ronquera, disfagia, tos y expectoracin crnica. Laringoscopia ulceras. Baciloscopia puede contener BAAR Dx definitivo por biopsia

TB Extrapulmonar
TB genitourinaria 15% Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y de flanco. Cursa asintomtico hasta lesiones muy graves 90% piuria mas hematuria Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos. Rx, TAC y RMN Cultivo de 3 muestras de la primera orina.

TB Extrapulmonar
TB genitourinaria Genital mas en mujeres, trompas de Falopio, endometrio Esterilidad, trastornos menstruales y dolor plvico Dx con cultivo de biopsias de legrado. En varones afecta epiddimo Tumoracin ligeramente dolorosa Puede fistulizarse

TB Extrapulmonar
TB Osteo-articular 10% Diseminacin hematgena vs proximidad de ganglios paravertebrales. Articulaciones con carga Columna 40% (Pott) Cadera 13% Rodillas 10% Enfermedad de Pott Comnmente dos o mas vertebras

TB Extrapulmonar
TB Osteo-articular

Nios y jvenes ms Trax sup Adultos mas inf. trax y sup lumbar Cifosis por colapso de cuerpos vertebrales Absceso frio para vertebral Abscesos de psoas Paraplejia

TB Extrapulmonar
TB miliar o diseminada Siembra hematgena Granulomas amarillentos de 1-2 ml Semillas de mijo. El cuadro depende de la localizacin Sntomas B Visceromegalias y adenopata Tubrculos en la coroides

Co infeccin ms comn Evolucin rpida

6 -7 millones de infectados Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa 50%

Incidencia aumenta 2% por cada reduccin de 200 cl/ml de CD4 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ ser por TB

Presentacin inespecfica y atpica

Disminucin en positividad de baciloscopia y cultivo

Alteracin de reaccin cutnea

Imgenes no caractersticas

DIAGNSTICO

SOSPECHOSO

Sintomtico respiratorio
Alta probabilidad de tener la enfermedad Tos/ expect

Contacto
Comparte hbitat con paciente con tuberculosis

>15 das

baciloscopia

CASO
Baciloscopia
Tuberculosis confirmada 3 muestras Gold Standard

Cultivo

 (-) Ausencia de BAAR en 100 Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, lquidos campos observados MTODOS DE TINCIN (+)son, Menos un BAAR por pleural, asctico y pericrdico ende general, campo, en 100de campos paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar lo cual la Ziehl-Neelsen con carbofuscina observados (ZN ) baciloscopia en ellas es de bajorendimiento diagnostico (++) 1-10 BAAR por campo, en Auramina-Rodamin 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

Baciloscopia (+++)

Cultivo

Mtodo gold standard Ogawa Kudoh Sensibilidad de 85% Especificidad de 98%

Pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos

Micobacterium tuberculosis desarrollndose en medio de LowensteinJensen

Estudios histopatolgicos
Granulomas con necrosis de caseificacin y ZN positivo es diagnostica de tuberculosis.

Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizo o resulto negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificacin se considerara sugestiva de la enfermedad

Deber apoyarse en una historia clnica y una radiologa

Radiografa de trax
S: >90%, E:<50% Manifestaciones son dependientes de factores del husped Primaria y posprimaria

TB gangliopulmonar, TB pleural, TB miliar y TB traqueobronquial

Patrones radiogrficos
Infiltrado inicialmente tnue y mal delimitado, progresivamente se hace mas denso Adenopata de tamao y nmero variable: hiliares, unilaterales y algunas veces bilaterales con componente mediastnico

GANGLIOPULMONAR

MILIAR

Ndulos entre 1 3 mm Bordes bien definidos y homogneos Distribucin homognea

Extendido con infiltrados, atelectasia del segmento superior del LSD y grandes adenopatas hiliares mediastnicas

Miliar

Pequeos microndulos de 1 a 3 mm

Patrones radiogrficos
Derrame pleural unilateral Sin otra lesin aparente Empiema ----- fstula broncopleural

Patrn pleural

Patrn exudativo ulcerado y fibroproliferativo

Infiltrados bilaterales homogneos mal definidos Tendencia a cavitacin y coalescer

Exudativo ulcerado y fibroproliferativo

Infiltrado cavitado en LSI EXUDATIVA

Gran caverna apical y patrn estrionodular extenso en la parte inferior del LSD con perdida de volmen

Exudativo ulcerado y fibroproliferativo

El cuadro en conjunto es agresivamente destructivo y, cuando cura, lo hacer generalmente con marcada prdida de volumen en zona afectada:
masivas en Retraccin a nivel mediastnico, hiliar Bronquiectasias yambos costal y en lbulos superiores las cisuras Fibrosis y bronquiectasias extensas y residuales

Patrones radiogrficos
Ndulo bien definido Menor de 3 cm Ncleo caseoso central Capas de cebolla visibles en TAC Calcificacin difusa y nodular

Tuberculoma

Silicotuberculosis

Ndulos pequeos bilaterales que confluyen

Tuberculoma

Tuberculoma calcificado basal izquierdo

Calcificacin en capas de cebolla. Hemitrax izquierdo

SILICOTUBERCULOSIS

TB EXTRAPULMONAR

Etiopatogenia epidemiologa diferente TB pulmonar

Mucho menos frecuente que la forma pulmonar

Ms difcil diagnosticarla que la forma pulmonar

No tiene contagiosidad como la forma pulmonar

Toma de muestras de secreciones, lquidos corporales o biopsia de los tejidos

Practicar siempre estudios histopatolgicos y los cultivos de las biopsias tomadas

PLEURAL

GANGLIONAR

GENITOURINARIA

Derrame serofibrinoso Generalmente unilateral

Adenopatas indoloras

Sntomas locales

Latera y posterior de cuello Exudado linfocitario Biopsia y cultivo (E: 95%)

Alteracin de clices renales, cavernas e hidronefrosis

ADA >60

Hipertrofia de epididimo e inflamacin trompas

OSTEOARTICULAR

SNC
LCR aspecto claro, alto contenido proteico, < de glucosa y predominio Lt

PERICARDICA

ARTICULAR: baciloscopia positiva en 20-30% y cultivo hasta 60 a 80%

Biopsia y cultivo pericardico

Baciloscopia y cultivo + en < del 10%

TAC y RM, Biopsia sea

ADA >96 U/L La ADA >9 U en LCR

ABDOMINAL
Cultivo detecta <30%

HEMATGENA

Biopsia y cultivo

Laparoscopia: lesin granulosa Baciloscopia < 30%

ADA >36 U

PRUEBA DE TUBERCULINA

Hipersensibilidad retardada

Sistema T linfocito/macrfago

Exposicin previa o vacunacin

Reaccin local con induracin y eritema

Inicia 4 6h y alcanza mximo en 48 a 72 horas

Indicaciones e interpretacin

TRATAMIENTO

Caso nuevo

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi por menos de cuatro semanas.

Cura

Caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento

Recada

Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriolgicamente positivo

Fracaso

Paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o ms del tratamiento.

Abandono

Todo paciente que complete treinta o ms das sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo.

Caso crnico

Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado.
Toda persona que comparta el mismo hbitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infeccin o enfermedad tuberculosa.

Contacto

TERAPIA PSICOSOCIAL
Primera Informacin al paciente

Mayores tasas de abandono

Principios del tratamiento

Facilitado

Asociado

Supervisado

Prolongado

Biologa del bacilo tuberculoso

Baciloscopia + Crecimiento continuo (I) Transmiten enfermedad Bacilo

Bacilos persistentes (P)

Causan recadas

Crecimiento espordico

Crecimientos casuales

TERAPIA FARMACOLGICA

Quimioprevencin
Isoniazida 300mg
PPD >5mm
VIH+ Nios contactos recientes Inmunosuprimidos no esteroides

PPD >10mm
Inmunocompetentes Con viraje reciente Candidatos a terapia inmunosup Silicosis, DM o ERC

Enfermedad activa
Se requieren 3 o mas frmacos de primera lnea. En pases con TB MDR creciente se aconseja usar 4 frmacos en la primera fase.
Duracin mnima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis. En la segunda fase se recomienda suministrar los frmacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas).

La supervisin es necesaria. Estrategia DOT

En casos de fracaso o mala respuesta, los nuevos esquemas deben tener un mnimo de 3 frmacos nuevos.

FRMACOS ANTITUBERCULOSOS

BACTERICIDAS

BACTERIOSTTICO

Isoniacida (H) 5 mg/kg 300 15 mg/kg Bloque sntesis de c Miclico PIRIDOXINA

Rifampicina (R) 10 mg/kg 600 10 mg/kg Inhibe sntesis de ADN micobacteriano

Pirazinamida (Z) 25mg/kg 2 g 50 mg/kg 4 gm Interfiere en el metabolismo de la nicotinamida

Estreptomic. S 15 mg/kg 1g

Etambutol (E) 20 mg/kg y 40 Inhibe componentes de la pared bacteriana Tiocetazona (T) 2,5 mg/kg Steven johnson Etionamida ETA 10 mg /kg Tableta de 250 mg

25 -30 mg/kg
Ancianos, debiles Interfiere con la sntesis proteica

Presentaciones recomendadas por la OMS

Esquemas recomendados

ESQUEMA BSICO
PESO EN KG PRIMERA FASE 2 meses/ 48 dosis DIARIA RHZE 150 + 75 + 400+ 275 mg 2 3 4 5 SEGUNDA FASE 4 meses/54 dosis 3v /sem RH 150 150 mg 2 3 4 5

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg o ms

Baciloscopias cada 2 meses. Al 6 mes: curacin Si es + al 2 mes: sensibilidad a frmacos + al cuarto mes: Resistencia?

MULTIRRESISTENCIA

Incluir 3 4 frmacos con suceptibilidad

Si amerita seis o siete frmacos

Duracin mnima de 18 meses

Primera fase medicamento inyectable 6 m

Vacuna BCG
Cepas: danesa, francesa, japonesa y la producida por laboratorios Glaxo, distribuidas mundialmente por la UNICEF.

Eficacia incierta que vara segn regin y condiciones

Inyeccin intradrmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado, en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recin nacido y sin esterilizacin previa de la piel.

Las coberturas de vacunacin con BCG en nios y nias menores de un ao fueron; para el 2004: 93,07% y durante el ao 2005 se aplicaron 802.213 dosis de BCG para una cobertura de 87,4%.

SITUACIONES ESPECIALES

VIH

Si la inmunodeficiencia no es grave iniciar R 2 meses y H y E 10 meses Inmunodeficiencia Grave HSZE por dos meses y H y E 10 meses Tuberculosis grave: incluir R

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO

ENFERMEDAD HEPTICA

INSUFICIENCIA RENAL

Piridoxina dsis alta

Hepatotxicas

HRZ biliar

No usar S

HRZ ETA < transaminasas reintroduccin gradual

Piridoxina

No se recomienda Z

Evitar aminoglucsidos

SITUACIONES ESPECIALES

SILICOTUBERCULOSIS HRZS 2 meses

TB/DIABETES HRZE 2 meses

HR 7 meses

HR bisemanal 4 mese

OTRAS MEDIDAS
TB multirresistente - Lesiones localizadas Hemoptisis masiva Bronquiectasias residuales sintomticas Intervencin de fstulas y neumotrax recurrentes

CIRUGA

ESTEROIDES

TB menngea TB miliar o IRA TB pericrdica en riesgo de constriccin cardiaca

HOSPITALIZACIN

Estado grave del paciente, por TB u otras patologas asociadas

Hemoptisis severa

Manejo de severos efectos secundarios de los frmacos antituberculosos

Retratamiento de TB con medicamentos mas txicos de segunda lnea, en su etapa inicial.

NOTIFICACIN DEL CASO

OBLIGATORIA