Historia Clnica FICHA DE IDENTIFICACIN (FDI)Nombre:Edad: 63 aos Sexo: Masculino Religin: catlica Escolaridad: Secundaria Ocupacin: descarga de triler

Fecha de ingreso: 20/11/10 Domicilio: Calle letra C #225. Col. Roberto de laMadrid C.P; 2500. Originario: Cuernavaca Residencia: Rosarito B.C Mex. Desde hace 24aos. Unidad de servicio: Hospital General de playasde Rosarito (HGR) Servicio: medicina interna / Nefrologa Cama: No. 10 Fecha y hora de elaboracin:

24/11/1015:00hrs Tipo de interrogatorio: Directo Persona responsable: Edna (esposa) Nombre de quien lo elabora: Veyna RochaAbraham Irishd (MIP 1). ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES(AHF) Abuelos maternos y paternos: Finados desconoce edad, estado de salud y antecedentes heredofamiliares. Padre: Finado a los 65 aos de edad en aparente buen estado de salud. Madre: Finada de 55 aos de edad padeci de diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia.Ignora edad diagnostica.Hermanos: seis de los cuales; cinco son hombresde 58, 57, 66, 65, y 64 aos en aparentementebuen estado de salud. Hermana una de 41 aos,tambin en aparentemente buen estado de salud.Hijos: una varn de 47 aos y tres hijas de 39,50y 51 aos. Todos vivos en aparentemente ptimoestado de salud.Ignora la presencia de: Hipertensin, Diabetes,Enfermedad acido pptica, evento vascular,cerebral, enfermedad tiroidea, obesidad, artritisreumatoide, lupus, cncer, asma o alergias,enfermedades mentales, malformacionescongnitas, hepatitis, SIDA, tuberculosis,alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin. ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLGICOS (APNP) Originario de Cuernavaca y residente de Rosaritodesde hace 24 aos. No ha tenido viajes resientes.Termino la secundaria y se dedica a descargarcajas de triler. HABITACIN Casa propia de bloque, con techo de madera ypiso del mismo. Es habitada por 6 individuostodos de la misma familia (padres e hijos). Seencuentra ubicada en una zona urbana, cuenta con3 cuartos, cuenta con un bao dentro, conectado ala red pluvial. La basura pasa una vez porsemana. Tiene mascotas (perro, pericos, y gato[ignora de estos inmunizaciones]), flora fuera dela casa (rbol y rosal), no hay plaga o faunanociva. HIGIENE PERSONAL Bao c/3 da, con cambios de ropa interior c/3da. Cepillado dental de 2 veces por da. ALIMENTACIN

Tiene restricciones alimenticias debido a quepadece de enfermedad renal crnica, come sustres comidas diarias, no come en la calle, no comecomida chatarra, no hay intolerancia a alimentos.Consume suplementos alimenticios, de los cualesignora la formula y casa comercial. Su comidafavorita es el mole y no le gustan los embutidos,ni comida frita.Recordatorio alimentario de 24 hrs:Lo expedido por el HGR Lquidos:Toma diariamente menos de 500ml de agua, cafuna tasa cada maana. No toma soda.Carnes:

MEDIDAS RECREATIVAS No tiene actividades recreativas CAUSAS DE ESTRS El conocimiento de enfermedad y pronstico dela misma. INMUNIZACIONES Cuenta con esquema de vacunacin completopara el sexo y edad. Fue vacunadoprofilactivamente con H. influenzae, Influenza,hepatitis y citomegalovirus. METODOS DE DETECCIN OPORTUNA Se ha realizado en diversas ocasiones el perfilrenal, gammagrafa renal, ultrasonido renal,glicemia, los que refiere el paciente demostrarenfermedad renal crnica. ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS (APP)CRONICODEGENERATIVAS Padece de hipertensin arterial sistmicadiagnosticada y tratada por facultativo a partir del10/mayo/09. El tratamiento farmacolgico conLosartan 1 tableta de 50mg c/12, Nifedipino 1tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8h.Diabetes mellitus tipo II tratada y diagnosticadapor facultativo el 12/noviembre/1985,entratamiento con hipoglicemiante orales noespecificado e insulina, ignora dosis y accin deesta ltima. QUIRRGICAS Y TRAUMATOLGICAS Fue sometido a ciruga el 10/mayo/09 para laaplicacin de catter de Tenckhoff. Se hospitalizopor veinte das en los cuales no refiere habertenido complicaciones. El tratamiento fue a basede analgsicos, de los que ignora.Fue intervenido de una retinoplastia, debido adesprendimiento de retina por mal controlmetablico hace 15 aos. Ignora teraputicaempleada en el posoperatorio, as como lapresencia de complicaciones mediatas. Dichaintervencin quirrgica de carcter ambulatorio.

TOXICOMANASINFECTOCONTAGIOSOS Fumador de los 15 a los 38 aos a razn de doscigarrillos diarios. Tomador desde los 15 a los 38aos hasta llegar a la embriaguez a razn de 2ltsde licor (cerveza) diarios. Uso herona (comparta jeringas) de los 23 a los 42 aos, a razn de 4dosis por semana. Anfetaminas al mismo en elmismo tiempo que la herona, sin saberespecificar frecuencia. Marihuana desde los 16aos, esta ltima aun en uso a razn de uncigarrillo por semana. INFECTOCONTAGIOSOS

heptica y submatidez en el resto. No se palpanmasas ni pulsos. A la palpacin superficial no haydatos de resistencia abdominal o irritacin, as como de masas. La palpacin profunda revelapresencia de dolor en hipocondrio derecho a nivelde la matidez heptica. No hay masas, rebote nidatos de irritabilidad peritoneal tampoco devisceromegalias.HIGADO: se percute mate y torna impalpable.BAZO: se percute mate y torna impalpable.RIONES: sin peloteo renal ni dolor a lapalpacin.VEJIGA: impalpable e indolora. MIEMBROS TORACICOS. Normoimplantados, simtricos, ntegros dedesarrollo acorde al sexo y edad. No se observanresequedad, ni masas palpables. Vello: ausente. Articulaciones: con arcos de movilidadcompletos, indoloros, sin deformaciones. Sensibilidad profunda y superficial: sinalteraciones. Buen tono muscular y fuerza. MIEMBROS PELVICOS. Normoimplantados, simtricos, ntegros, dedesarrollo acorde al sexo y edad, bien lubricados+++. A la palpacin se observa edema congodete. Vello ausente, sin limitaciones, molestiasy arcos de movilidad completos y limitados a laflexin y extensin de la pierna sobre el muslo.Presencia de unicomicosis en ortejos.

EXPLORACION NEUROLOGICA. FUNCION MENTAL. Nivel de conciencia:percibe estmulos del ambiente, coordinadamentey de acuerdo al estimulo. Estado emocional:angustiado y consiente de enfermedad. Atencin:limitada a respuestas cortas. Lenguaje: pocohilado, de bajo tono y velocidad, congruente alestado anmico, contesta lo que ese le preguntasin darle vueltas al asunto, no presenta dislalias.Memoria: buena memoria inmediata, reciente yremota. PARES CRANEANOS. Olfatorio: hiposmia y cacanopsia. El ambientepara valorar dicho sentido no es el ptimo, puescomparte el cuarto con un paciente diabtico y supie expide un aroma ftido.ptico: amaurosis y diplopa. La campimetria:omitida. Oftalmoscopia: ya mencionad en elapartado cabeza cuello.Motor ocular comn: hay ptosis palpebral,oftalmoplegia de ojo izquierdo y por consiguientediplopa con ausencia de paralelismo, pupilasmidriticas.Pattico: tambin se observa la ausencia de lafuncin de este en ojo izquierdo, mientras queen derecho la funcin se encuentra conservada.Motor ocular externo: sin datos patolgicos.Trigmino: funcin sensitiva presente en sus tresramas, as como la del reflejo corneal. La funcinmotora presente as como el reflejo mentoniano.Facial funcin motora presente manifestada poruna expresin facial simtrica, labios que oponenresistencia y ausencia de excrecin exagerada delgrimas, saliva. El sentido del gusto se observadisminuido.

Auditivo: lo referido en el aparato del odo. Laporcin vestibular no muestra alteraciones puesno hay signos de disfuncin laberntica ni delequilibrio.Glosofarngeo y neumogstrico: no se observandatos de alteracin en la formacin y deglucin.La vula se observa central, el paladar sindesviaciones del rafe medio y con motilidadpresente secundaria a maniobra fonatoria,presencia bilateral del reflejo nauseoso. Laexploracin de las cuerdas bucales fue omitidapor ausencia del espejo laringeo.Espinal: levanta los hombros, retrae la frente yflexiona la cabeza, brindando una buenaoposicin a la mano del explorador.Hipogloso; lengua simtrica y mvil con buenafuerza, sin fasciculaciones, hipertrofia y nirigidez. SISTEMA MOTOR. A la inspeccin eutrficos, fuerza distal yproximal de extremidades superiores 3/5. Enmiembros plvicos la fuerza se encuentrarespetad en musculos proximales y distales.Reflejos osteotendinosos; bicipital, 2/5, tricipital,2/5, estiloradial, 2/5 , patalear 2/5 y aquiliano 2/5signo de Hoffman y Trommer negativos. Elreflejo epigstrico, mesogastrico, hipogstrico yde Babinski negativos. El reflejo plantar estapresente y si alteraciones. Buena coordinacinmuscular, diadococinesia, metria de movimientosno valorable por amaurosis. Hay usenela demovimientos cerebelosos. ESTUDIOS REALIZADOS.

Apendicitis Aguda- Historia clnica

Datos Personales: sexo masculino 25 AosFecha de Int.: 25/06/1998Sala: 4Cama: 42Hospital de UrgenciasMotivo de ConsultaDolor en fosa ilaca derecha.Antecedentes de la Enfermedad ActualPaciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenz con una molestia en epigastrio que se fueacrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo clico que dur dos horas para luego localizarse en fosailaca derecha hacindose de tipo punzante. No se acompao de nauseas, vmitos ni diarrea. Presenta ademsfiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedi el dolor.Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedan conreposo.Antecedentes PersonalesParto normal.Crecimiento y desarrollo normal.Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampin y varicela.Traumatismos: no tuvo.Quirrgicos: ciruga plstica facial.Txicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 aos.Desarrollo somato morfolgico: acorde con la edad.Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.Anamnesis SistmicaAparato circulatorio: sin particularidades.Aparato respiratorio: sin particularidades.Aparato urinario: sin particularidades.Funcin psicointelectual: sin particularidades.Examen FsicoTemperatura:385CTalla: 175 cmPeso: 77 Kg.Nutricin: normal.Hidratacin: buena.Conciencia: vigil.Decbito: activo electivo.Piel y faneras.Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presentahiperhidrosis.El turgor y la elasticidad estn conservadas.TCS y ganglios.No se palpan adenomegalias, ni edemas.CabezaNormocfalo.Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal.Facie compuesta.Dentadura en buen estado.Conjuntiva y mucosas hmedas.CuelloNo se palpan ganglios.Glndula tiroides normal.No se auscultan soplos.TraxSimtrico.No se observan deformidades seas.Respiratorio

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.Vibraciones vocales positivas.Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm).Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales.No se auscultan ruidos respiratorios agregados.Cardio vascularTA: 130/85mmhg.FC: 90/minuto.Pulsos: palpables, simtricos todos.Auscultacin: R1, R2, normofonticosen 4 focos.AbdomenSimtrico sin deformidades ni cicatrices.Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).Gnito urinarioPuo percusin dudosamente positivo del lado derecho.Puntos renoureterales positivos del lado derecho.OsteoarticularNo deformidades, no dolores articulares.NeurolgicoPaciente orientado en tiempo y espacio.Pares craneales sin particularidades.Motilidad tono y trofismo conservado.Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.Taxia y Praxia sin particularidades.Diagnstico presuntivo.Apendicitis aguda

Historia Clnica
Ficha de Identificacin. Nombre:______________________ Registro # _______________________________________________________ Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______ Ocupacin________________________________________________________ Motivo de Consulta_________________________________________________ Antecedentes Personales Patolgicos. (Detallar los antecedentes de importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones__ ___ Medicamentos____________________________________________ Especifique_________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________________________________ Antecedentes Personales No Patolgicos(se anotar aqu lo relacionado atabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarnaqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)Alcohol:_________________________________________________ Tabaquismo:_____________________________________________ Drogas: ________________________________________________ Inmunizaciones: _________________________________________ Otros.______________________________________________________ ___________________________________________________ Antecedentes Familiares:Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen:_________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes

Gineco-obsttricos:Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Mtodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ Cules? _________________________________________________________ _______________________________________________________ Enfermedad Actual del Paciente ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________ Exploracin fsica.Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A.(brazoizquierdo)__________ F.C._______ Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______ Cabeza y Cuello__________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Trax__________________________________________________

BASE DE DATOS - Interrogatorio * N nornal AN anormal Sexo varn Estudios universitarios Estado Civil casado Residencia San Isidro Antecedentes patolgicos Clnicos ACV Quirrgicos HTA Traumatolgicos Ca Mama Internaciones Otros Gineco-Obsttricos Tabaco Alcohol Dieta Actividad fsica Conduce Alergias a medicamentos Paperas, varicela

Edad Ocupacin Medicacin Procedencia

Cardiopata isquemica SI [] apendicitis DBT SI Fractura de tobillo Abuso de alcohol / drogas SI [] Si, apendicitis Ca Colon SI [] No corresponde SI NO [] Proteccin solar SI [] NO [] Catarsis SI [] NO Sueo SI [] NO Diuresis SI [] NO [] Actividad sexual SI [] NO F. de riesgo de

SI [] SI [] SI []

35 aos abogado no Naci en Junn Antecedentes familiares NO NO NO NO [] NO

NO SI NO [] NO SI [] N N N N SI [] NO AN [] AN [] AN [] AN [] NO

Sida