Resumen Objetivo: la ablacin con catter en aurcula izquierda de las venas pulmonares (VP) ha evolucionado como una opcin

teraputica importante para el tratamiento de la fibrilacin auricular. Nuestro objetivo fue investigar la incidencia y predictores del embolia cerebral silente asociado a la ablacin con catter VP, detectado por resonancia magntica de difusin ponderada Mtodos y resultados: nosotros realizamos un anlisis prospectivo de 53 pacientes consecutivos con fibrilacin auricular persistente o paroxstica que se sometieron a ablacin con catter VP y a una resonancia magntica cerebral post-procedimiento 1 da despus de una ablacin ostial con catter lasso. Los pacientes fueron analizados por posibles predictores demogrficos, mdicos y ecocardiogrficos de eventos emblicos Una media de 3.5 0.5 PVs fueron ablated por paciente. En 6 pacientes, la resonancia magntica por difusin represento nueva micro embolia silente clnicamente luego de la ablacin de venas pulmonares (11%). El numero de ineficacia medica de los agentes antiarrtmicos antes de la intervencin fue significativamente mayor en el grupo de embolia (3.3 0.5 vs. 2.2 1.4, P = 0.014). La enfermedad coronaria fue ms frecuente en pacientes con embolia cerebral (33 vs. 2%, P = 0.031); el volumen ventricular (130 12 vs. 103 26 mL, P = 0.002), y el grosor de la pared septal (13.0 1.4 vs. 7.9 4.8 mm, P = 0.025) se incrementaron significativamente Conclusin: este estudio muestra una alta incidencia en eventos de micro embolia silente despus de la ablacin con catter en vena pulmonar. La enfermedad coronaria, dilatacin ventricular izquierda e hipertrofia son predictores potenciales de esta complicacin. INTRODUCCION La ablacin en vena pulmonar se ha convertido en una opcin importante en la teraputica para el tratamiento de pacientes con medicamentos por fibrilacin auricular paroxstica y persistente.

A pesar de la relativamente alta tasa de xito, este enfoque sigue siendo limitado por potenciales complicaciones serias. Entre estas estn la isquemia cerebral transitoria y derrames cerebrales. El embolismo cerebral puede tambin ocurrir como eventos clnicamente silentes. La resonancia magntica cerebral en combinacin con la difusin por resonancia magntica es la investigacin estndar para la deteccin de pequeas lesiones isqumicas cerebrales agudas. Tambin ha sido probado exitosamente para verificacin el tromboembolismo silente asociado con angiografa cerebral, procedimientos neuro.intervencionales, endarterectomia carotidea, cateterizacion de corazn izquierdo adems de procedimientos de ablacin auricular izquierda. Para estimar el riesgo tromboembolico de los procedimientos de ablacin en vena pulmonar.y para identificar factores predisponentes, el conocimiento no solo aparente, sino tambin clnico del tromboembolismo cerebral silente, es esencial. El blanco del estudio presente fue evaluar la incidencia y predictores potenciales de aparicin, as como el tromboembolismo cerebral silente asociado con ablacin de vena pulmonar, usando resonancia magntica cerebral post-procedimiento. METODOS Caractersticas del paciente El estudio cumple con la Declaracin de Helsinki. Fue aprobado por la junta de revisin institucional de la Universidad de Bonn y todos los pacientes dieron consentimiento informado antes de su inclusin en el estudio. 53 pacientes consecutivos (8 mujeres), de 53 12 aos de edad, con fibrilacin auricular paroxstica (89%) o persistente (11%) sometindose a ablacin ostial guiada por catter lasso de las venas pulmonares, fueron prospectivamente incluidos antes del procedimiento de ablacin. Pacientes con implantacin previa de marcapaso, o de otras contraindicaciones por resonancia magntica, enfermedad valvular severa o trombos en la aurcula izquierda documentados, fueron excluidos. La ausencia de trombos auriculares fue confirmada por ecocardiografa transesofgica en todos los pacientes.

Protocolo de estudio En pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales, el fenprocumon fue suspendido 5 das antes de la ablacin. Nadroparin o Enoxaparin (1mg/kg, mximo 100 mg) fueron administrados subcutneamente 2 veces diariamente por al menos 2 das luego del procedimiento de ablacin. El da anterior a la ablacin, todos los pacientes fueron sometidos a una exanimacin fsica completa, incluyendo la evaluacin del estado neurolgico. Se realizaron ecocardiografas transesofgica y transtorcica en todos los pacientes 1 da antes o el mismo da del procedimiento de ablacin. Se repiti el examen fsico con evaluacin neurolgica y la resonancia magntica por difusin ponderada fue realizada el da despus del procedimiento. Ablacin de vena pulmonar La ablacin fue realizada usando la tcnica descrita por Haissaguerre et al. Primero, los catteres de diagnostico fueron posicionados en el seno coronario y en el haz de His por medio de la vena femoral derecha. Luego, el septo interauricular fue perforado y un alambre de gua fue insertado en la vena pulmonar izquierda superior. Una punta irrigada del catter de ablacin (Thermocool, Biosense Webster o Sprinklr, Medtronic; a flujo y velocidad constante, para ambos 1000 mL/h) fue avanzando a lo largo del alambre de gua. Luego de esto, la larga cubierta transeptal, avanzo de nuevo sobre el alambre de gua en la auricula izquierda. In todos los pacientes, fue inyectada heparina en un bolo de 75 UI/kg de peso en una vena perifrica. El tiempo de coagulacin activado se mantuvo a >250 durante todo el procedimiento y fue monitorizado cada 20-30 minutos. La heparina se dio despus a travs de fluido de enfriamiento heparinizado de la punta fra de catter de ablacin (1000 ml/hr), y se inyecto adicionalmente va intravenosa tanto como fue necesaria. Se realizo venografa en las 4 venas pulmonares por administracin de un agente contrastante a travs de la cubierta transeptal o a travs de un catter francs multipropsito del numero 6.

Luego, un catter de mapeo circular (Lasso, Biosense Webster o Encirclr, Medtronic) fue introducido dentro de las venas pulmonares proximales. Se aplico energa de radiofrecuencia en un modo de energa controlada con un lmite de energa de 25-30W y una temperatura mxima de 47C. Las lesiones fueron dadas cada 60 segundos. La ablacin fue realizada en la unin atriovenosa proximal del catter circular de mapeo en sitios que mostraban los potenciales ms tempranos de VP. El punto de fin de la ablacin fue definido como la completa desconexin de la vena pulmonar, dando como resultado un aislamiento elctrico del vaso. Las cubiertas fueron removidas tan pronto como la telemetra ambulatoria descendi por debajo de 200 segundos. Se inicio una dosis de Nadroparin o Enoxaparin , dos veces al da, 1mg/kg de peso, cuatro horas despus de la remocin de las cubiertas. La anticoagulacin oral con Fenoprocumon fue iniciada la misma noche en todos los pacientes. El enoxaparin fue continuado hasta que el cociente normalizado internacional estuviera debajo de 2. Resonancia magntica cerebral. Se realizo la resonancia magntica cerebral el da despus de la ablacin en todos los pacientes, tal como se describi antes. En resumen, el protocolo de imagen incluyo una secuencia eco-planar de difusin ponderada de un solo disparo (gradiente de difusin b, valores de 500 y 1000 s/mm 2, tiempo de repeticin de 4000 ms, tiempo de eco 120/85 ms, grosor de corte de 5 mm, matriz 128x256), liquido de recuperacin de la inversin atenuada, y secuencias de T2-weighted turbo spin echo El tiempo de adquisicin de las secuencias de difusin fue de 30 segundos. Los gradientes de difusin fueron aplicados en 3 direcciones octagonales durante la difusin por resonancia magntica. Adems, los mapas de

coeficiente de difusin aparente fueron calculados en cada paciente con lesiones de hipertensin en las imgenes de difusin para diferenciar la isquemia aguda de T2 shine through. La isquemia cerebral embolica aguda fue definida como focal o lesiones

hipertensas en forma de cua en las imgenes de difusin con hipo-intensidad

correspondiente en el mapa de coeficiente de difusin aparente en un patrn tpico vascular. El tamao y localizacin de anormalidades focales de difusin fue analizado. Todas las resonancias fueron analizadas independientemente por 2 radilogos certificados, no conocedores del estado clnico de los pacientes. En los casos en donde las lecturas fueron diferentes, fue obtenido un consenso. Anlisis estadstico Variables continuas son presentadas como media de la desviacin estndar. La t de la prueba de Student o, para las variables categricas, la prueba exacta de Fisher se utiliz para comparar grupos de pacientes. Un valor de p 0,05 fue considerado estadsticamente significante RESULTADOS Procedimiento de ablacin. La cateterizacin transeptal y angiografa de venas pulmonares fue realizada despus de la desconexin de las venas pulmonares sin complicaciones en todos los pacientes. El material extrado del catter fue extremadamente

examinado por seales de coagulacin. No fue observada evidencia de formacin de cogulos en ningn electrodo de ablacin o el catter de mapeo. No fueron presentadas diferencias significativas respecto a las caractersticas del procedimiento en los pacientes con o sin diagnostico de embolia cerebral. La energa total de radiofrecuencia aplicada a los pacientes fue igual entre los grupos. No se administro radiofrecuencia a venas pulmonares elctricamente silentes. Incidencia y localizacin de eventos tromboemblicos cerebrales. Seis pacientes (11%) desarrollaron micro embolia cerebral junto con eventos tromboembolicos durante la ablacin venopulmonar. En 6 pacientes, una de tres lesiones micro embolicas fueron detectadas. Solo uno de esos seis paciente mostro un ligero aumento en los reflejos (bceps, trceps, supinador) en el sitio contralateral de la lesin embolica (brazo izquierdo), la cual desapareci durante el seguimiento.

Predictores de embolia cerebral. Grupos de pacientes con y sin micro embolia cerebral ( 6 y 47 respectivamente no mostraron diferencias significativas en edad, presencia de diabetes mellitus o hipertensin. Todos los pacientes fueron hombres, pero esto tampoco fue significativo. Cuando se comparo con el grupo no afectado, se encontr historia de enfermedad coronaria, significativamente mas frecuente en el grupo de paciente con micro embolia cerebral (dos de seis pacientes vs uno de 47 paciente, P=.031). Esto fue independiente de la presencia de diabetes mellitus como factor posible de contribucin a elevar la incidencia de enfermedad coronaria en el grupo de embolia. En el grupo control, encontramos 3 pacientes con diabetes mellitus, todos sin historia de enfermedad coronaria; y dos pacientes de la cohorte pequea con eventos embolicos (33%), uno de ellos con enfermedad coronaria. A pesar de la tendencia hacia una alta incidencia en el grupo de embolia, no hay diferencia significativa con respecto a este parmetro (P=0.094). We did though not systematically screen for insulinresistance in the groups. El nmero de agentes antiarrtmicos previamente usados para el tratamiento de la fibrilacin auricular, fue significativamente ms alto en los pacientes con embolia cerebral (3.3 0.5 vs. 2.2 1.4 drogas anti arrtmicas, P= 0.014). No se encontraron mas diferencias significativas. Examinacin eco cardiogrfica No se encontraron diferencias con respecto a el tamao y dimetro de la aurcula izquierda, eco contraste espontaneo, regurgitacin valvular mitral, u otras enfermedades valvulares. Cuando se comparo con pacientes sin tromboembolia, el volumen ventricular fue significativamente ms grande en el grupo con eventos emblicos. Aun cuando no hubo diferencia en la prevalencia de hipertensin, la pared septal se encontr engrosada en pacientes que sufrieron eventos emblicos Discusin. En este estudio, evaluamos la incidencia y factores predisponentes de embolia cerebral asociada a ablacin ostial de venas pulmonares de la aurcula izquierda. Previamente, la resonancia magntica por difusin ponderada, ha

mostrado ser una herramienta adecuada para la deteccin de micro embolia cerebral asociado a ablacin en aurcula izquierda y otros procedimientos diagnsticos. Ahora analizamos la incidencia de embolia cerebral en una cohorte consecutiva de pacientes sometidos a ablacin de venas pulmonares con catter guiado y correlacionados con una deteccin de eventos emblicos por resonancia magntica con caractersticas demogrficas, clnicas y de procedimiento. A pesar del hecho de que investigamos una poblacin de pacientes de bajo riesgo, caracterizados por un menor grado de enfermedad cardiaca estructural, de edad relativamente joven, y de fibrilacin auricular paroxstica predomnate, encontramos una alta incidencia de eventos emblicos peri-procedimiento asociados con la ablacin por fibrilacin auricular. In a prove of principle study performed by our group , diez pacientes sometidos a resonancia magntica anterior a la ablacin de venas pulmonares, el cual fue precedido por el mismo protocolo de anticoagulacin investigacin actual. que se realizo en la

Ninguno de estos pacientes mostro signos de micro

embolia. Esos resultados sugieren que los eventos embolicos que ocurrieron en el estudio presente, fueron exclusivamente asociados con el procedimiento de ablacin de venas pulmonares. Caractersticas del procedimiento de ablacin de vena pulmonar La ablacin con catter con radiofrecuencia es bien conocida por estar asociada con un riesgo de formacin de trombos en la punta del catter o en la superficie de la herida de ablacin. El potencial trombognico de los procedimientos de ablacin se ha justificado por la prueba de los valores de laboratorio cada vez mayores de los parmetros de la coagulacin, plaquetas y la activacin de la fibrinlisis despus de ablaciones cardiacas. Curiosamente, ha sido demostrado que el nivel de trombina-antitrombina III como un marcador directo de la generacin de trombina, ya era

significativamente mejorado por la insercin y presencia de catteres en el corazn; no fue ms elevado por la aplicacin de radiofrecuencia. La asociacin entre la ablacin con radiofrecuencia y eventos trombo emblicos, est bien establecida. A meta-analysis of seven large scale studies

showed an overall incidence of 0.6% of symptomatic arterial embolisms, increasing up to 2% cuando la ablacin de la auricula izquierda fue realizada. Todos los estudios importantes de la ablacin de venas pulmonares, describen complicaciones embolicas clnicamente relevantes asociadas con esta innovadora terapia en el tratamiento de la fibrilacin auricular, qu van de 0.2 a 0.5%. el impacto de los catteres irrigados de radiofrecuencia, en la activacin de plaquetas y coagulacin plasmtica no han sido examinados

sistemticamente, pero es probable que estos electrodos sean capaces de reducir la formacin de trombos peri procedimiento. Sin embargo, incluso con la ms reciente tcnica de crio-, que se supone que es menos trombognica, un derrame cerebral se produjo en uno de 52 pacientes investigados.

Factores de riesgo de embolia cerebral, asociados con ablacin de vena pulmonar. Hasta ahora, los factores de riesgo propuestos para embolia cerebral son, edad mayor a 60 aos e historia de derrame o ataque isqumico transitorio. Adems low flow flushing de la cubierta trasnseptal durante el procedimiento de ablacin de aurcula izquierda, ha sido descrito para promover trombosis y tromboembolia. En contraste con la mayora de los informes de ablacin de VP y para reducir al mnimo la probabilidad de formacin de trombo auricular izquierdo, usamos solo la cubierta transeptal para la insercin de el catter de mapeo circular a la aurcula izquierda. El catter de ablacin fue avanzando a lo largo del alambre de gua dentro de la aurcula izquierda luego de una perforacin transeptal inicial exitosa. En nuestro estudio, encontramos seis de 53 pacientes con tromboembolia cerebral silente. El tratamiento mdico fue menos efectivo en esos pacientes, indicado por el gran numero de drogas anti arrtmicas administradas por su historial de fibrilacin auricular. Bajo el proceso anteriormente descrito, identificamos un historial de enfermedad coronaria as como parmetros de dilatacin ventricular izquierda en ecocardiografa e hipertrofia como factores de riesgo de esos eventos de

isquemia cerebral. Esto fue independiente de la presencia de hipertensin y diabetes mellitus como factores que contribuyen a la hipertrofia y a la enfermedad coronaria en el grupo de embolia. Curiosamente, el volumen auricular izquierdo, o el historial previo de derrame cerebral o isquemia, no fueron asociados con un riesgo elevado de tromboembolia en la poblacin investigada de pacientes jvenes y relativamente sanos. Aparentemente, los pacientes con enfermedades ventriculares izquierdas ms severas, son ms propensos a embolia cerebral silente luego de una ablacin de venas pulmonares. Cabe mencionar que todos los pacientes fueron sometidos a eco cardiografa transesofgica para evitar trombos auriculares izquierdos antes del procedimiento de ablacin. Prevencin de micro embolia cerebral La presencia de embolia silente prueba el peligro potencial de los eventos embolicos cerebrales, lo cual indica la alta trombogenicidad del catter de ablacin. En la presente investigacin, la cantidad de energa de

radiofrecuencia aplicada fue igual en los grupos, por lo cual las embolias no parecen ser dependientes de la energa de radiofrecuencia administrada. Esto sustenta el hecho de que medios protectores (high flow flush , monitoreo de tiempo de activacin plaquetaria) son esenciales, pero continan sin prevenir por completo la micro embolia silente. Medidas de proteccin adicionales (minimizar el procedimiento y manipulacin en la aurcula izquierda) son posiblemente necesarias para disminuir el riesgo trombo embolico. La eco

cardiografa intracardiaca ha mostrado ser exitosa en la deteccin de la formacin de trombos en las ablaciones de venas pulmonares. Una alta incidencia de formacin de trombos en 24 de 232 pacientes (10.%) Fue encontrada una alta incidencia en la formacin de trombos en 24 de 232 pacientes (10,3%) en el 57 %, trombos unidos a la cubierta transeptal, y 43 % en el catter de mapeo circular. Ninguno de los pacientes mostro evidencia clnica de complicaciones trombo embolicas. La incidencia de embolia cerebral silente, de cualquier modo, no fue examinada en este estudio. Los factores de riesgo de formacin de trombos en la auricul izquierda fueron: previo eco-

contraste espontaneo, incremento del dimetro de la auricula izquierda, y mas que persistente, fibrilacin paroxstica. Sin embargo, en otro estudio, la formacin de microburbujas durante la aplicacin de radiofrecuencia fue mostrada por ICE, y estas microburbujas se detectaron en las arterias cartidas por sonografa Doppler transcraneal. Estos resultados demuestran el riesgo tromboemblico de la ablacin auricular izquierda por radiofrecuencia. Limitaciones del estudio La resonancia magntica solo fue realizada luego del procedimiento de ablacin, antes no. La aparicin de la lesin hiperintensa en la resonancia magntica por difusin ponderada sin embargo, es una tpica caracterstica radiolgica de eventos emblicos que se produjeron en los ltimos 7 das, y que est ausente en las lesiones ms antiguas. Desde un punto de vista de imagen, tambin es posible que las lesiones pudieran haber sido causadas por una infeccin o desmielinizacin aguda, pero ningn paciente tena un historial de un trastorno infeccioso o de un desorden de desmielinizacin, o sntomas neurolgicos previos. Los hallazgos en las imgenes de resonancia magntica post-procedimiento, son muy poco probable causadas por mecanismos o eventos emblicos antes del procedimiento de ablacin. Sin embargo, existe la posibilidad de que una parte de los eventos emblicos encontrados esten asociados a cambios en el rgimen de anticoagulacin (retirada de fenprocumn y puente con enoxaparina ) en el perodo anterior a la ablacin. En realidad, no existen grandes estudios prospectivos aleatorizados que evaluen sistemticamente el riesgo de silencio eventos micro embolicos potencialmente asociados con estos cambios en la anticoagulacin previa a intervenciones cardacas. Sin embargo, un estudio piloto anterior no mostr micro embolias en un pequeo grupo de 10 pacientes consecutivos antes de la ablacin experimentando cambios anlogos en el procedimiento de anticoagulacin como en nuestro estudio. La heparina fue administrada despus de la perforacin transeptal en el presente estudio. Algunos centros en la actualidad administran heparina antes del acceso transeptal para evitar la formacin de trombos antes de acceder aurcula izquierda.

Esto podra influir en los resultados presentes; un posible efecto protector de la anterior administracin de heparina o los valores ms altos de ACT (> 300-350 s) segn lo sugerido por otros investigadores, debe ser evaluado en estudios adicionales basados en los presentes resultados. Un nmero total relativamente pequeo de pacientes fueron investigados, pero una gran parte de estos pacientes fue afectada por eventos emblicos, los cuales hicieron anlisis estadsticos para los factores de riesgo posibles en esta cohorte. Posiblemente estamos an limitados en la deteccin de todos los predictores relevantes para complicaciones embolicas cerebrales secundarias a la ablacin de venas pulmonares, y no se pudo realizar el anlisis de los cocientes de riesgo para los predictores identificados. Conclusion Este estudio muestra una alta incidencia de microembolismo cerebral clnicamente no aparente asociado a la ablacin de la aurcula izquierda del orificio de la VP, detectada por resonancia magnetica de difusin ponderada post-procedimiento. La micro embolia est asociada con la presencia de enfermedad coronaria, un mayor nmero de agentes mdicos antiarrtmicos ineficaces administrados previamente, y parmetros de dilatacin e hipertrofia en el ventrculo izquierdo. Este estudio prueba el potencial trombognico todava alto de la ablacin auricular izquierda por radiofrecuencia, incluso en las mximas medidas de seguridad procedimentales.