Imuno

Dermatite atopica
Doena inflamatria da pele, de carter crnico e recidivante, cursando com perodos de reativao. Est intimamente relacionada com atopia e, geralmente, associadas a comorbidades. Ainda que esteja assintomtica, h um processo inflamatrio de base. A histria natural da doena tem tendncia melhora. As IgE mediadas aumenta nos primeiros 3 anos de vida, depois tem tendncia a cair, devido maturidade/tolerncia adquirida. Isso ocorre bem com trigos, ovo, leite. Crustceos e castanhas no costuma ocorrer tolerncia e se mantm ao longo da vida. A dermatite atpica inicia nos primeiros 6 meses de vida em 66% dos casos e em 80% nos primeiros 5 anos. Aps a adolescncia, comea a melhorar muito (j a partir dos 10 anos j tem melhora). A alergia respiratria, por outro lado, costuma iniciar aps a doena de pele, vai aumentando durante a infncia e continua aumentando na adolescncia. Alguns casos de dermatite atpica no so atpicas, pois h eczema sem sinal de sensibilizao (identificao de IgE) mais comum em adultos do que a criana. Acomete cerca de 10-15% de toda a populao, em todas as raas e em ambos os sexos. Em alguns pases, como Japo, Gr-Bretanha, pode chegar at mais de 20%. No Brasil, h cerca de 8,2% dos escolares acometidos e 5% dos adolescentes. Fatores que aumentam a prevalncia: Exposio precoce a alrgenos e irritantes ambientais; Ingesto de alimentos industrializados. Baixo peso ao nascer. Desregulao do sistema imune h maior ativao de Th2.

Marcha atpica: o incio do quadro alrgico inicia na pele (aumenta nos nos primeiros meses e cai aps cerca de 10 anos) e no intestino (aumenta at os trs anos, depois cai). A alergia respiratria inicia por volta dos trs anos e vai aumentando de prevalncia ao longo da infncia e da adolescncia. Principais antgenos: aeroalrgenos (dermatofagides, fungos domiciliares, baratas, gatos, ces, hamster [o problema no o pelo, mas sim a saliva e a urina], plens, trigo, poeira de madeira, detergentes ltex) e alrgenos alimentares. Fatores irritantes tambm contribuem (intradomiciliares, como fumaa de cigarro e poluentas ambientais e extradomiciliarers, como oznio, xidos do nitrognio, dixido de enxofre), alm de infeces e estresse. Fisiopatologia: envolve reao de hipersensibilidade do tipo I (IgE mediada) e, na fase mais tardia, do tipo IV (mediada por clulas). O indivduo que atpico j possui IgA e Th2 sensibilizados. Quando tem contato com antgeno, atravs da clula dendrtica que aprsenta o antgeno ao Th2, que passa a produzir citocinas que iniciam a produo de IgE. O mastcito ligado ao IgE faz degranulao, levando aos sintomas prurido, exsudao, eritema.

Imuno Cronicamente, h desvio de clulas de Th2 para Th1, tanto por alrgenos como pelo trauma mecnico (ex: coar), ocorrendo produo de IFN-gama , gerando resposta no IgE mediada reao tipo IV liberando outros mediadores inflamatrios. Portanto, na fase crnica, no h mais resposta ao anti-histamnico. Eczema: presena de eritema, ppulas e vesculas pruriginosas, eroses, escoriaes e exsudao serosa (secundrios ao ato de colar), placas espessadas, liquenificao e ressecamento (xerose). Pacintes com xerose grave tem alterao no gene da codificao da filagrina, que produzido na camada da derme e ajuda a compor o manto lipdico. Com a alterao, no vai pra camada epidrmica, causando a pele seca. Localizao do eczema: Lactente: face (regio malar, frontal), pescoo e couro cabeludo. Poupa rea central (nasogeniana) Pode ter infeco secundria associada. Infantil (2-12 anos): rea de dobras cotovelos e joelhos - , reas extensoras. Adolescente/adulto: rea de flexura, coxa, antebrao, abdome. Pode ter em dobras de flexo das extremidades, face, couro cabeludo e regio cervical. Comum ter liquenificao, dermografismo branco.

A associao de dermatite atpica com outras doenas comum. Em cerca de 43% h associao com asma e em 45% rinite alrgica. A associao com atpoia familiar tambm mais comum (50% x 10%). Sempre investigar histria familiar presena na me fator preditor do desenvolvimento do eczema. Critrios diagnsticos Maiores: o Prurido de intensidade varivel o Morfologia e distribuio tpica o --o --Presena de 3 dos 4 Menores: o Idade precoce do aparecimento o Xerose cutnea o Pregas infraorbitais de Dennie-Morgan o Ictiose vulgar o Palidez ou eritema facial o Dermografismo branco o Suscetibilidade para infeces cutneas o Exames laboratoriais alterados o (...)

Reao IgE mediada: at 2h do contato. Avaliao laboratorial Hemograma: atentar para eosinofilia e descartar parasitose. Normalmente no ultrapassa 10% de eosinfilos.

Imuno Testes cutneos: realizados por mdico alergista e em ambiente hospitalar. Existe risco muito pequeno de reao grave o Punctura (prick-test) Positivo: ppula > 3mm. Quanto maior a puntura, maior a sensibilizao. No faz diagnstico, o diagnstico clnico! E nem sempre o grau de sensibilizao tem relao com a gravidade! Em criana pequena, costuma-se fazer no dorso. Em maiores, no antebrao. < 2 mm: negativo 2-3mm: +/ 3-4mm: + 5-7mm: ++ 5-7mm com pseudpodes +++ 7-10mm: ++++ o Intradrmico Testes cutneos Pontos negativos Anti-histamnicos suspender 7 dias antes Corticoide prednisona suspender 48h antes Estresse Sensibilidade relacionada com a faixa etria (pode fazer com qualquer idade, mas a reatividade menor com crianas < 3 anos e > 60 anos).

Pontos Positivos Fcil execuo Elevada relao custo-benefcio Rpida interpretao

Raras reaes adversas *Pode suspender o anti-histamnico por 48h e tentar um teste com injeo de histamina e controle se vier positivo, sinal de que d pra fazer antes de 7 dias. Determinao de IgE srica o Total o Especfica Especfica Elevada especificidade Fazer no caso de dvida do resultado do teste cutneo Impossibilidade de realizar teste cutneo Dermografismo (falso positivo no prick-test) Histria de anafilaxia Impossibilidade de suspenso dos anti-histamnicos Crianas pequenas, devido baixa reatividade cutnea

IgE total Rotineiramente na investigao de atopia Sem influncia de frmacos Tabagismo e parasitose podem elevar

Teste cutneo Resultado rpido Baixo custo Maior sensibilidade Menor segurana

IgE especfica Resultado demorado Alto custo Menor sensibilidade Maior segurana

Imuno Interferncia de medicamentos Tratamento: Sem interferncia de medicamentos

Medidas gerais: o Cuidados pessoais: banhos frios, secagem rpida. Sabonetes glicerinados sem corantes. Hidratao e lubrificao (emolientes). Evitar natao. Usar hidratantes 3-4x/dia, alivia inflamao e prurido, reduz necessidade de corticoide. Muitos pacientes no toleram a presena de ureia. Quando pele sem leso, pode usar creme com ureia. Emoliente: evita a perda de gua. Exemplo: leos comuns, cold cream. Exemplo: leo de uva 3% + ureia 5% - loo hipoalergnica (pele boa) Pele lesada: leo de semente de uva 3% loo ou cold cream. Outras opes de hidratante: lactato de amnio, PCA de sdio. o Cuidados ambientais Controle do prurido: o Anti-histamnico de 1 gerao: melhora da qualidade do sono devido efeito sedativo. O prurido piora muito noite e de madrugada, devido presena de caros em cama/travesseiro. o Anti-histamnico de 2 gerao: mais seguros, podem ter propriedades anti-inflamatrias. Controle de infeces: Controle da inflamao: o Corticosteroides tpicos: Se leso mida, usar creme. Se xerose importante, usar pomada. Primeira escolha na agudizao Incio rpido Evitar face, mamilo, mucosa e genitais Preferncia para baixa e mdia potncia Risco de reaes adversas cutneas, atrofia de pele, infeco secundria, telangiectasia e efeito rebote. o Sistmicos: pouco tempo, casos graves e refratrios. Prednisona. Imunossupressores tpicos: o Eficaz a curto e longo prazo o Controle da inflamao e do prurido o Perfil de segurana mais seguro que corticoide. o Pode dar ardncia nos primeiros minutos quando a inflamao est muito grave. o Pimecrolimo (Elidel) e tacrolimo o Problema: alto custo! Sistmico: casos muito graves e refratrios, com comprometimento sistmico importante. Usa-se ciclosporina e azatioprina. Outras modalidades: o Antileucotrienos o Fototerapia risco de queimadura/carcinognese; boa opo para retirada de imunossupressor, para evitar efeito rebote. o IFN-gama o Imunoglobulinas em altas doses

Imuno

Asma manejo intercrise

Doena inflamatria crnica de vias areas inferiores caracterizadas por hiper-reatividade, levando a uma limitao varivel ao fluxo areo. Com isso, paciente apresenta episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse. Conta com interao gentica-meio ambiente. A hiper-reatividade diagnosticada pela broncoprovocao faz inalao de agente irritante (exemplo: p) e se avalia a obstruo do fluxo areo em seguida. A obstruo ao fluxo areo ocorre como consequncia da hiper-reatividade.

Inflamao aguda

Inflamao crnica (macrfagos, eosinfilos, linfcitos T)

Se no houver controle

Remodelamento de vias areas

Aumento de clulas caliciformes hipertrofia e hiperplasia de clulas aumento das glndulas submucosas depsito de matriz extracelular (musculatura lisa --> colgeno)

Fentipos de sibilncia na infncia: h 3 fentipos distintos na infncia: Sibilantes transitrios: comeam a chiar muito cedo, geralmente coincide com o incio da creche. Normalmente aps 3-4 anos melhora. Corresponde maioria dos casos. Responde parcialmente com broncodilatador, soro fisiolgico. s vezes tem indicao de corticoide. Sibilantes no-atpicos: comeam a chiar por volta dos 2 anos de idade, aumenta a prevalncia at o 3 ano de vida e vai diminuindo. Como a via area vai crescendo com a idade, o chiado vai desaparecendo. Histria familiar e pessoal de atopia ausentes. Apresentam sibilos com fatores irritantes (exemplo: tabagismo). Teste cutneo normal, no apresentam eosinofilia. Asma: iniciam com chiado com 1-2 anos de idade e mantem-se pelo resto da vida.

Fatores de risco para asma Histria de 4 ou mais crises, sendo pelo menos uma diagnosticada por mdico MAIS 1 maior ou 2 menores. Se tiver critrios, 47% de chance de ter asma aos 6 anos (valor preditivo positivo). Se no tiver critrios, 91,6% de chance de no ter asma aos seis anos. o Critrios maiores (pelo menos um) Histria parental de asma (diagnstico mdico em 1 dos dois) Diagnstico mdico de dermatite atpica Sensibilizao a 1 ou mais alrgenos (prick-test positivo) o Critrios menores (pelo menos 2)

Imuno Histria clnica: Tosse, chiado no peito e falta de ar tosse noturna ou matinal, acompanhada de vmitos Frequncia, durao, intensidade das crises (...) Sensibilizao ao leite de vaca, ovos ou amendoim Sibilncia no relacionada a resfriados Eosinofilia sangunea maior ou igual a 4%

Diagnstico Exame fsico Testes de sensibilizao o Testes cutneos o Dosagem srica de igE Raio-X de trax (na primeira crise) Hemograma eosinofilia > 4% Testes de funo pulmonar o Espirometria o Peakflow avalia VF1. Fazer 3 medidas e usar a maior; sopro curto e rpido. Intermitente 2 dias/semana Leve >2 dias/semana mas no diariamente 3-4/ms >2 dias/semana mas no adiariamente Limitao leve; s aos grandes esforos aerbicos VEF1>80% Persistente Moderada Diariamente

Componente da gravidade Sintomas

Grave O dia inteiro

Despertares noturnos Uso de b2 ao rpida Interferncia com as atividades normais Funo pulmonar Necessidade de corticoide oral Nvel recomendado para iniciar tto

2 ou menos/ms 2 ou menos dias/semana Nenhuma

>1x/semana mas no todas as noites Diariamente

Todas as noites Vrias vezes ao dia

Alguma limitao (mdios esforos) VEF1 60-80% >2 crises/ano Degrau 3

Extremamente limitada VEF1<80%

VEF1 > 80% 0-1/ano Degrau 1

Degrau 2

Degrau 4

Objetivos do tratamento: Prevenir sintomas persistentes Reduzir necessidade de beta-agonista Manter funo pulmonar prxima do normal Manter atividades normais

Imuno Aumentar o grau de satisfao dos pacientes e familiares Reduzir o nmero de exacerbaes Reduzir necessidade de visitas mdicas e hospitalizaes Prevenir perda de funo pulmonar e reduo do crescimento pulmonar Otimizar a farmacoterapia, minimizando efeitos adversos.

Recomendaes gerais Evitar alrgenos ambientais o controle rigoroso dos alrgenos pode trazer resultados relevantes, mesmo sem farmacoterapia. s vezes se trata s com profilaxia ambiental! o Sensibilizao alrgena comprovada; o Associao clara entre os sintomas e a exposio a alrgenos. Evitar fumaa de cigarro Combater a obesidade Estimular exerccio fsico

Medicaes Corticosteroides inalados: 1 linha de tratamento para asma persistente. Cromonas (cromoglicato de sdio): estabilizadores de membrana de mastcitos (bloqueio dos canais de Cl e Ca). Pode ser alternativa para asma leve persistente (o corticoide superior). Opo para uso antes dos exerccios e da exposio a alrgenos conhecidos. Inibidor de receptor de leucotrienos (Montelucaste): alternativa para tratamento de asma persistente leve. Pode ser usado para lactentes sibilantes induzidos por virus. Reduz a inflamao de vias areas e promove broncoproteo. Benefcios observados em crianas a partir de 6 meses. Pode ser usado tambm para asma induzida por AINH e por exerccio. Deve ser ingerido VO.

A asma induzida por AINH ocorre porque, quando so usados, o bloqueio da via da cicloxigenase desvia a reao para o lado da produo de leucotrieno. Broncodilatador de ao prolongada: nunca devem ser usados isoladamente, sempre combinados ao corticoide. Indicados em asma no controlada e asma moderada e grave. Eficcia e segurana no esto bem documentadas em crianas com < 4 anos. Metilxantinas (teofilina): ao broncodilatadora e antiinfalmatria leve. Alternativa para leve persistente, barata e pode ser usada VO. Deve-se monitorizar nveis sricos devido risco de efeitos adversos. Pode ser usado associado aos corticoides em crianas > 5 anos. Imunomoduladores (omalizumab): anticorpo monoclonal, bloqueia receptor de IGE, impedindo ligao ao mastcito. Indicado com oalternativa para crianas > 6 anos com asma grave e de difcil controle (6 meses de tratamento sem controle).

Inserir tabela do IV diretrizes brasileiras do manejo de asma. Manejo em longo prazo: importante classificar grau de controle da asma. Controlada Manter o nvel atual de tratamento Parcialmente controlada Subir um degrau e reavaliar em 2-6 semanas No controlada Considerar um curso curto de corticosteroide sistmico

Sintomas

Imuno Acompanhamento regular a cada 1-6 meses Considerar opes alternativas de tratamento, devido efeitos colaterais Subir 1-2 degraus e reavaliar em 2 semanas

Considerar descer um degrau se bem controlada por no mnimo 3 meses

Considerar opes alternativas de tratamento, devido efeitos colaterais

Imuno

Imunodeficiencias primarias
A maioria dos casos diagnosticado com < 15 anos. A maioria do sexo masculino. As heranas conhecidas so: Recessiva ligada ao X Autossmica recessiva Autossmica dominante Padro de herana espordico

Classificao: Predominantemente humorais (maioria) Predominantemente celulares Combinadas (humorais e celulares) Fagocticas Complemento

10 sinais de alerta para pensar em imunodeficincia primria (adaptados para o Brasil) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Duas ou mais pneumonias no ltimo ano; Quatro ou mais otites no ltimo ano; Estomatites de repetio ou monilase por mais de 2 meses; Abscessos de repetio ou ectima; Um episdio de infeco sistmica grave (sepse, meningite, encefalite, osteomielite); Infeces intestinais de repetio/diarreia crnica; Asma grave, doena de colgeno ou doena autoimune, principalmente quando no 1 ano de vida Reao grave ao BCG (abscesso, BCGte ou granulomas ou TB disseminada) e/ou infeco por micobactria; 9. Fentipo sugestivo de sndrome associada imunodeficincia; 10. Histria familiar de imunodeficincia. Histria familiar sempre perguntar: Morte precoce por infeco; Infeces recorrentes, autoimunidade ou malignidade, principalmente no perodo de lactentes; Abortamentos recorrentes espontneos na me; Reaes vacinais graves a vacinas atenuadas (manifestao da doena pela cepa vacinal); Consanguinidade parental.

Manifestaes clnicas aspectos gerais Infeces de repetio frequncia, gravidade e durao maior do que o habitual; Infeces por microorganismos de baixa virulncia (oportunistas) ou por microorganismos especficos, como meningococo, pneumococo sempre pelo mesmo agente.

Imuno Complicaes e hospitalizaes pneumonia com derrame ou abscesso ou bronquiectasia, pansinusopatia com infeco de SNC secundria ou mastoidite ou trombose seio cavernoso, sequelas de infeco de SNC. Resposta inadequada aos antimicrobianos; Reaes graves s vacinas atenuadas no patognomnico, ocorre eventualmente, mas sempre deve investigar.

Deficincia de anticorpo: ocorrem infeces predispostas pela ausncia de anticorpos, como enterobactrias, enterovrus e girdia (ausncia de IgA), por exemplo. Deficincia celular: infeco por germes celulares varicela, herpes, cndida, salmonela, fungos. Deficincia combinada: todos! Deficincia de fagcitos: infeco por bactrias de mucosa, como estomatites, abscessos, infeces respiratria. Predispe tbm micobactrias e fungos. Deficincia de complementos: semelhante deficincia de anticorpo. Exame fsico Avaliao pndero-estatural: apenas as mais graves comprometem crescimento. Alteraes cutneo-mucosas; Inspeo de tonsilas: ausncia de tecido linfoide inspeo ou ausncia de adenoide no RX cavum deve alertar. Exemplo: agamaglobulinemia congnita no tem adenoide. Palpao de linfonodos: normal criana ter micrognglios palpveis, deve-se estranhar quando no tem!

Manifestaes no-infecciosas (menos frequentes) atentar para os lactentes 1 ano de vida Alergia grave/asma; Autoimunidade em lactentes, principalmente sexo masculino; Neoplasias em lactentes; Sndromes complexas; Doena inflamatria intestinal; Endocrinopatias em lactentes, principalmente diabetes, hipotireoidismo/hipertireoidismo e hipoparatireoidismo. Doenas hematolgicas anemia hemoltica autoimune, plaquetopenia.

Proposta de triagem laboratorial ateno primria e secundria (HCFMRP-USP) Hemograma completo Eletroforese de protena (mostra a frao gamaglobulina se no tiver como dosar imunoglobulina) o Eletroforese de protena: 1 pico albumina; 2 pico alfa-1-globulina, depois alfa-2, beta e gama-globulina. Os indivduos que tiverem reduo da quantidade total de gamaglobulinemia vo vir com curva achatada da gamaglobulinemia.

Imuno A eletroforese til para triar as hipogamaglobulinemias, que so as imunodeficincias s custas de IgG. No vai servir para triar IgA. As gamaglobulinas so compostas de 90% de IgG, 5% IgA e 5% IgM. Teste de hipersensibilidade tardia (PPD-RT23) avaliao de resposta celular. A sensibilidade baixa em criana < 2 anos. Uso de corticoide, desnutrio grave, queimaduras extensas afetam a resposta do PPD. Radiografia simples de cavum em criana maior de trs anos e de trax para avaliar presena de timo. Sorologia anti-HIV. o

Proposta de Triagem - Ateno terciria Hemograma completo Dosagem de imunoglobulinas Teste de hipersensibilidade tardia PPD-Rt23, candidina, varidases. RX cavum e trax Teste de reduo do NBT Complemento hemoltico total (CH50) Sorologia anti-HIV

Tratamento Cuidados gerais: o Educao sobre a doena evitar aglomeraes, hospitais, unidades de sade; explicar sobre carter gentico, etc. o Recuperao nutricional; o Fisioterapia respiratria bronquiectasia, fibrose pulmonar neurolgica, motora. o Utilizao de hemoderivados somente irradiados retirada de protenas de superfcie, evita doena enxerto x hospedeiro; o Tratamento precoce e agressivo das infeces o Contraindicar vacinas atenuadas analisar caso a caso. Especfico: o Reposio EV de Ig; o ATB profiltico o Imunomoduladores o Transplante clulas tronco.

Consideraes finais: as imunodeficincias primrias devem entrar no diagnstico diferencial de infeces recorrentes. Podem se apresentar j no 1 ano de vida. Atentar aos exames laboratoriais do RN (leucopenia com linfopenia no hemograma), importncia da histria familiar. Diagnstico e tratamento precoces garantem melhor prognstico.