ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO EN PEDIATRA

Sumario: 1. Introduccin. 2. Concepto. 3. Clasificacin por sndromes. 4. Sndromes: peritoneal inflamatorio, perforativo, obstructivo, hemorrgico, de torsin y grandes dramas abdominales. Cuadro clnico. Exmenes complementarios. Conducta a seguir por el mdico general bsico. Objetivos: a) Identificar las causas de abdomen agudo quirrgico segn la edad del nio. b) Reconocer las manifestaciones clnicas y resultados de exmenes complementarios que permiten el diagnstico precoz del abdomen agudo quirrgico en un nio. c) Exponer el tratamiento inicial en un nio con abdomen agudo quirrgico en la atencin primaria de salud. INTRODUCCIN Al enfrentarse a un paciente con dolor abdominal, el estudiante de medicina suele preguntar al profesor en qu sndrome debe enfocarse para luego ofrecer el diagnstico positivo de la enfermedad. En el libro de texto bsico que se utiliza en Cuba para la asignatura Propedutica clnica y semiologa mdica, al inicio del ciclo clnico (3er ao de la carrera de Medicina), se hace referencia al dolor abdominal nicamente como sntoma de varias afecciones del sistema digestivo. 1 El mismo autor, Dr. Llanio Navarro, junto
1

Llanio Navarro R. Propedutica clnica y semiologa mdica. La Habana: Ed. Ciencias Mdicas; 2003.

a otros colaboradores, public luego su compendio Sndromes, en que tampoco se incluye el dolor abdominal como sndrome en s mismo. 2 Para poder orientarse en el proceso de diagnstico, lo primero que debe comprobar el mdico es si el dolor abdominal es agudo o crnico. Luego, si es agudo, entonces hay que intentar identificar si es un cuadro que requiere tratamiento quirrgico o no. Dolor abdominal

Agudo

Crnico

Requiere tratamiento quirrgico

No requiere tratamiento quirrgico

No es tarea fcil enunciar una definicin exacta para el dolor agudo o el dolor crnico, pero de forma general podemos considerar agudo el dolor de comienzo horas o pocos das antes de la consulta mdica, habitualmente intenso. El dolor crnico suele discurrir de manera intermitente o recurrente, pero el paciente puede demandar la atencin mdica en un momento de agudizacin o crisis dolorosa. El trmino abdomen agudo fue introducido en literatura mdica a finales del siglo XIX por el cirujano norteamericano John Blair Deaver (1855-1931), profesor de ciruga de la Universidad de Pensilvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelfia. 3 Rpidamente fue adoptado por la mayora de los cirujanos y ha mantenido su vigencia, aunque con reformas, hasta nuestros das.
2

Llanio Navarro R, Lantigua Cruz A, Batule Batule M, Matarama Peate M, Ars Soler E, Fernndez Naranjo A, et al. Sndromes. La Habana: Ed. Ciencias Mdicas; 2005.
3

Corman ML, Ed. Classic Articles in Colonic and Rectal Surgery: John B. Deaver. Dis Colon Rectum 2007;30(1):66-71.

Concepto Grupo de enfermedades abdominales del nio que cursan con dolor abdominal y se presentan de forma aguda, con evolucin rpida y que generalmente requieren un tratamiento quirrgico inmediato para su solucin, que de no practicarse, puede provocar graves complicaciones o causar la muerte del paciente. Este concepto pudiramos denominarlo "clsico" y hace decenas de aos lo repiten generaciones de cirujanos y sus alumnos. Hoy se han modificado muchas de las conductas precedentes y con no poca frecuencia el tratamiento ya no es propiamente quirrgico. Por ejemplo: en neonatos casi nunca es necesario operar de inmediato y se esperan varias horas incluso das - antes de la intervencin quirrgica, en nios con sangrado intraabdominal (hemoperitoneo) por lesin de vscera maciza el tratamiento pocas veces pasa por el quirfano, algunas enfermedades con oclusin intestinal se tratan sin operar al paciente, como las causadas por adherencias postoperatorias, Ascaris lumbricoides o invaginacin intestinal idioptica. Lo que no cambia es el hecho de que, se opere o no, el cirujano est jerarquizando la atencin mdica, pues la situacin del enfermo puede modificarse

en un tiempo muy breve y requerir ser conducido a la sala de operacin de inmediato. Hay otras afecciones abdominales agudas que no requieren nunca una intervencin quirrgica para su solucin. En ocasiones el dolor tiene origen en enfermedades extra-abdominales. Todas ellas suelen agruparse bajo el trmino de abdomen agudo mdico, aunque lo correcto sera no quirrgico, si consideramos que las operaciones son tambin una forma de terapia mdica. Clasificacin Bockus ofrece una clasificacin muy empleada en servicios de otros pases, pero no en los servicios quirrgicos cubanos, y que guarda estrecha relacin con los conceptos expresados en los prrafos precedentes. 4 Abdomen agudo

Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

Padecimientos abdominales que no requieren ciruga

Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

La clasificacin utilizada en Cuba, modificada recientemente, est basada en un enfoque por sndromes, agrupando de forma precisa las muy diversas causas del abdomen agudo. Una vez identificado el sndrome, es ms fcil al mdico encargado de la asistencia del paciente tomar decisiones apropiadas, an cuando no conozca con certeza el origen del cuadro clnico del enfermo.

Bockus HL. Gastroenterology. Vol I. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 1985.

Abdomen agudo quirrgico

Sndrome peritoneal

Sndrome oclusivo

Sndrome hemorrgico

Sndromes mixtos

Sndrome inflamatorio visceral

Sndrome perforativo

Sndrome de torsin

Grandes dramas abdominales

El sndrome perforativo, antes tratado de forma independiente, se incluye actualmente en el peritoneal o peritoneal inflamatorio, tomando como argumento que la perforacin de una vscera hueca culmina indefectiblemente con la inflamacin de la membrana peritoneal al verterse el contenido de la vscera y ponerse en contacto con el mesotelio. No obstante, muchos cirujanos peditricos prefieren abordar este sndrome de manera independiente, atendiendo a la peculiaridad de su etiologa en nios. De igual forma, otros consideran el estudio del sndrome de torsin y los grandes dramas abdominales de forma separada. En el nio predominan uno u otro sndrome atendiendo a la edad. 1. Neonatos (0 28 das): sndrome oclusivo por enfermedades congnitas (ejemplo: malformaciones anorrectales, aganglionosis intestinal congnita). 2. Lactantes (29 das 11 meses): sndrome oclusivo por enfermedades adquiridas (ejemplo: invaginacin intestinal). 3. Preescolares (1 4 aos) y escolares (> 4 aos): sndrome peritoneal inflamatorio (principalmente por apendicitis aguda). Si consideramos todas las edades de forma general, es el sndrome peritoneal inflamatorio el ms frecuente.

Todos los sndromes tienen un signo clnico comn: el dolor abdominal agudo.

SNDROME PERITONEAL INFLAMATORIO Comprende el conjunto de sntomas y signos que aparecen en el curso de la inflamacin de la serosa que recubre las paredes y vsceras abdominales (peritoneo) cualquiera que sea su causa, intensidad y extensin. Etiologa Dentro del abdomen agudo quirrgico, es el sndrome ms frecuente despus del ao de edad. Recin nacidos Cuadro clnico Infrecuente 1. Enterocolitis necrotizante. 2. Peritonitis meconial (cuadro grave, con frecuencia fatal). 3. Peritonitis primaria. 4. Otras afecciones que pueden ocasionar peritonitis (colecistitis, enteritis, infecciones urinarias, onfalitis, etc.). Nios mayores de 28 das 1. Apendicitis aguda (causa ms frecuente). 2. Diverticulitis de Meckel. 3. Salpingitis aguda. 4. Colecistitis aguda. 5. Epiploitis aguda. 6. Adenitis mesentrica supurada. 7. Peritonitis primaria. 8. Otras causas.

La sintomatologa se caracteriza por: a) Dolor abdominal continuo, localizado inicialmente en una parte del abdomen (peritonitis localizada), cuya intensidad progresa en el tiempo. Se intensifica con los movimientos del paciente y la tos.

b) Es frecuente la anorexia, nauseas y/o vmitos. c) Febrcula o fiebre.

Al examen fsico encontramos: a) Claudicacin de la marcha por dolor e incluso negacin a la deambulacin. b) Preferencia por el decbito lateral con flexin del muslo sobre el abdomen.

c) Taquicardia (de gran significacin en ausencia de fiebre). 7

d) Signos de reaccin o irritacin peritoneal: dolor a la palpacin, descompresin y percusin del abdomen, con grados variables de defensa muscular (contractura o espasmo de los msculos del abdomen).

e) Ruidos hidroareos normales o disminuidos en enfermedad ms avanzada. f) Tacto rectal: aumento de temperatura rectal, dolor a la palpacin, abombamiento doloroso del fondo de saco o receso peritoneal posterior (de Douglas) si hay coleccin lquida en la pelvis.

Si no hay intervencin mdica, el proceso inflamatorio se extiende y progresa hacia la peritonitis generalizada. De forma general, los nios evolucionan ms rpidamente hacia la peritonitis que los adultos debido a la cortedad del omento o epipln mayor que le impide rodear y limitar el proceso inflamatorio, la relativa delgadez de las paredes de vsceras huecas que las hacen ms susceptibles a perforacin o fenmenos de translocacin bacteriana transmural y la inmadurez del sistema inmunolgico. La enfermedad ms tpica de este sndrome es la apendicitis aguda. Su cuadro clnico no difiere esencialmente del observado en adultos, slo que en nios pequeos aparece ms rpidamente la perforacin y peritonitis.

En el recin nacido y lactantes las enfermedades que ocasionan peritonitis constituyen un cuadro grave, con deterioro de las funciones vitales. Cursan con distensin abdominal, edema y eritema de la pared abdominal. Exmenes complementarios El diagnstico suele poder hacerse sin ayuda de exmenes complementarios. a) Hemograma: es necesario si se decide la intervencin quirrgica para corregir anemia - si existiese - y pautar los procedimientos anestsicos. b) Leucograma: vara segn el tiempo de evolucin. En estadios iniciales es normal o hay leucocitosis ligera con predominio de neutrfilos. Una leucocitosis importante con desviacin izquierda (presencia de stabs y clulas juveniles) indica la presencia de complicaciones. Es til para el seguimiento postoperatorio del paciente con peritonitis. Los exmenes imaginolgicos y endoscpicos deben emplearse si hay dudas diagnsticas. a) Ecografa: permite observar la presencia de lquido, apndice cecal distendido, imgenes mixtas o complejas sugestivas de absceso intraabdominal, etc. b) Radiografa de abdomen simple: no hay signos tpicos. Pueden hallarse neumoperitoneo si hay perforacin, niveles hidroareos en pequeos segmentos distendidos de intestino cercanos al rea de inflamacin, engrosamiento de las paredes de asas intestinales, borrado de las lneas preperitoneales y del msculo psoas, radiopacidades. En apendicitis se puede observar un fecalito calcificado. c) Tomografa computarizada y resonancia magntica: aunque numerosas publicaciones recientes avalan su empleo sistemtico e incluso los sugieren como mtodo de eleccin para el diagnstico, la prctica clnica en hospitales peditricos cubanos indica que solo son necesarios para el diagnstico de complicaciones generalmente postoperatorias.

d) Laparoscopia. Muy til, pero deben seleccionarse bien los casos, con criterios bien fundamentados, ya que generalmente es un procedimiento que requiere anestesia general. Tratamiento Es quirrgico! El tratamiento comienza en el preoperatorio. a) Suspensin de la va oral. b) Iniciar hidratacin parenteral (intravenosa). Si hay deshidratacin, con o sin acidosis metablica, corregir el desequilibrio hidromineral y cido bsico por la misma va antes del acto quirrgico. c) Antibiticos preoperatorios, como profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica, segn los protocolos o guas de buenas prcticas aprobadas en cada institucin. La gua certificada en el centro incluye cefazolina o gentamicina para bacterias gram negativas, unido al metronidazol cuando se sospecha perforacin o peritonitis con presencia de bacilos gram positivos anaerobios. d) Tratamiento de la fiebre (el nio es susceptible a tener convulsiones febriles). e) Analgesia si el dolor es intenso o interfiere con el examen del nio. SNDROME PERFORATIVO Comprende el conjunto de sntomas y signos que aparecen en el curso de la inflamacin del peritoneo por perforacin de una vscera hueca con vertido de su contenido a la cavidad abdominal. Etiologa

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Recin nacidos 1. Enterocolitis necrotizante. 2. Perforacin gstrica espontnea o por lceras ppticas. 3. Estallado del ciego en agangliosis del colon. 4. Perforaciones iatrognicas (sondas nasogstricas, sondas rectales, termmetros intraesofgicos, termmetros rectales).

Nios mayores de 28 das 1. Estallado de vsceras por trauma abdominal (estmago, intestino). 2. Empalamiento. 3. Perforaciones iatrognicas (sondas nasogstricas, sondas rectales, termmetros intraesofgicos, termmetros rectales, dilatadores rectales o esofgicos). 4. Ulcera pptica perforada. 5. Enfermedades inflamatorias agudas o crnicas del intestino. 6. Fiebre tifoidea. 7. Parasitismo intestinal (ascaridiasis). 8. Cuerpos extraos.

Cuadro clnico Generalmente puede registrase el antecedente que produjo la perforacin. Sntomas: a) Dolor abdominal continuo e intenso. b) Vmitos. c) Fiebre. Examen fsico: Suele ser un cuadro grave, con deterioro del estado general del nio. a) Taquicardia. Polipnea. b) Distensin abdominal. Borrado de la matidez heptica. Ruidos hidroareos muy disminuidos o abolidos. 11

c) Signos marcados de irritacin o reaccin peritoneal: dolor generalizado a la palpacin, descompresin y percusin del abdomen, con contractura notable. Abdomen quieto (no sigue los movimientos respiratorios). d) Tacto rectal: aumento de temperatura rectal, dolor a la palpacin, abombamiento doloroso del fondo de saco por coleccin lquida en la pelvis, crepitacin en pared rectal posterior si hubo rotura retroperitoneal del duodeno. Exmenes complementarios a) Hemograma. b) Leucograma: leucocitosis importante con neutrofilia, llegando incluso a desviacin izquierda. e) Ecografa: permite observar la presencia de lquido intraabdominal. f) Radiografa de trax: neumoperitoneo.

Tratamiento Es quirrgico! El tratamiento comienza en el preoperatorio, de forma similar al sndrome peritoneal. Debe colocarse sonda de aspiracin nasogstrica, para reducir el vertido a la cavidad abdominal. SNDROME OCLUSIVO U OBSTRUCTIVO Comprende el conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando hay detencin del libre trnsito intestinal, en algn punto o segmento entre el duodeno y el ano (ambos inclusive), por causas fundamentalmente mecnicas.

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La causa funcional (no mecnica) ms frecuente de detencin del trnsito intestinal la compone el llamado leo paraltico, que no es tributario de ningn procedimiento operatorio y por tanto no se incluye en el abdomen agudo quirrgico. Hay otras causas funcionales, como las enfermedades neurolgicas del intestino, que s pueden originar diversas formas de oclusin susceptibles de tratamiento quirrgico: aganglionosis intestinal adquirida o congnita (enfermedad de Hirschprung) y displasia neuronal intestinal. Clasificacin (topogrfica) a) Altas (1 porcin de duodeno hasta ngulo duodenoyeyunal - de Treitz -). b) Intermedias (ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal). - ambas son de intestino delgado c) Bajas (vlvula ileocecal al ano). Etiologa Dentro del abdomen agudo quirrgico, es el sndrome ms frecuente en recin nacidos y lactantes.

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Recin nacidos Sus causas ms frecuentes son congnitas. 1. Malformaciones anorrectales (MAR). 2. Aganglionosis intestinal congnita. 3. Atresias intestinales. 4. Estenosis intestinales. 5. Anomalas de la rotacin y fijacin intestinal. 6. Duplicidad intestinal. 7. leo meconial. Sndrome del tapn de meconio (sndrome de Emery). 8. Peritonitis meconial. 9. Enterocolitis necrotizante complicada. 10. Hernia inguinal complicada. Oclusiones de Intestino Delgado: Cuadro clnico

Lactantes Sus causas ms

Escolares y adolescentes Sus causas ms

frecuentes son adquiridas. frecuentes son adquiridas. 1. Invaginacin intestinal. 1. Oclusin por bridas 2. Hernia inguinal complicada. 3. Oclusin por bridas congnitas o postoperatorias. 4. Oclusin por Ascaris lumbricoides . 5. Aganglionosis intestinal congnita. 6. Anomalas de la rotacin y fijacin intestinal. postoperatorias. 2. Hernia inguinal complicada. 3. Invaginacin intestinal. 4. Oclusin por Ascaris lumbricoides. 5. Bezoars. 6. Fecalomas.

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a) Neonatos: antecedentes de polihidramnios, retardo o ausencia de expulsin de meconio, historia familiar de oclusin intestinal neonatal, sndrome de Down. b) Dolor tipo clico: intermitente, difuso, en ocasiones semejando calambres abdominales, acompaado de palidez y sudoracin. Se debe a las contracciones violentas del intestino tratando de vencer un obstculo al paso del contenido luminal. Si el dolor se hace continuo indica compromiso vascular. En recin nacidos y lactantes el dolor se manifiesta por irritabilidad y llanto intermitente, que alterna con periodos de tranquilidad e incluso sueo. c) Vmitos: biliosos, excepto en las atresias o estenosis de 1 o 2 porcin de duodeno por encima de la desembocadura del conducto coldoco (ampolla de Vater), en que los vmitos no tienen bilis. Mientras ms alto el sitio de la oclusin, mayor el nmero y cantidad de los vmitos. En neonatos sin expulsin de meconio, la aspiracin gstrica mayor de 30 ml se considera una alerta de oclusin intestinal. d) No expulsin de meconio, gases o heces por el ano. Examen fsico a) Signos de deshidratacin en casos de evolucin prolongada. Puede haber estado de choque hipovolmico o sptico. b) Inspeccin del abdomen: distensin abdominal (mayor en las oclusiones ms bajas). Ondas peristlticas visibles a travs de la pared abdominal. Buscar cicatrices abdominales y aumento de volumen de las regiones inguinales relacionadas con hernias.

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c) Dolor a la palpacin del abdomen. Puede ser poco intenso. d) Percusin del abdomen: timpanismo. e) Auscultacin del abdomen: aumento de ruidos hidroareos. f) Examen anorrectal: los hallazgos dependen de la causa. En invaginacin, hay sangre. En malformaciones anorectales no hay ano, o hay estenosis, o hay atresia del recto. En agangliosis del colon, el recto tiene cierta hipertonicidad y se ajusta al dedo examinador. 5

Normalmente, al examinar el recto digitalmente, se desencadena el reflejo de distensin rectal que aleja las paredes del dedo.

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Exmenes complementarios a) Hemograma. b) Gasometra e ionograma: para buscar o corroborar desequilbrios cidobsicos y electrolticos. c) El principal examen complementario es la radiografa simple de abdomen: distensin de asas delgadas y/o gruesas (en neonatos y lactantes no se pueden diferenciar). Niveles hidroareos. Imagen de doble burbuja en atresias altas. Ausencia de gas en recto.

d) Estudios contrastados del tubo digestivo: en casos especficos como la invaginacin intestinal y algunas obstrucciones altas (estenosis duodenal).

e) Ecografa abdominal (ultrasonido): muy til para el diagnstico de la invaginacin intestinal y para la bsqueda de otras malformaciones en neonatos con sndrome oclusivo.

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f) Otros exmenes imaginolgicos: invertograma distal y fistulografas perineales en malformaciones anorrectales.

Tratamiento Es quirrgico! (generalmente) El tratamiento comienza en el preoperatorio. a) Suspensin de la va oral. b) Sonda de aspiracin nasogstrica. c) Iniciar hidratacin parenteral (intravenosa). Si hay deshidratacin, con o sin acidosis metablica, corregir el desequilibrio hidromineral y cido bsico por la misma va antes del acto quirrgico. d) Antibiticos preoperatorios, como profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica, segn los protocolos o guas de buenas prcticas aprobadas. e) Analgesia si el dolor es intenso o interfiere con el examen del nio. En algunos casos el tratamiento puede ser mdico: 18

f) Invaginacin intestinal: puede realizarse la desinvaginacin mediante un colon por enema bajo visin en circuito cerrado de TV o con enemas de solucin salina guiado por ecografa (ultrasonido). g) Oclusin por bridas postoperatorias: descompresin gstrica con sonda nasogstrica e hidratacin intravenosa. h) Oclusin por scaris: hidratacin intravenosa y piperazina administrada por sonda nasogstrica. SNDROME HEMORRAGICO Conjunto de sntomas y signos que aparecen debido a la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, producto de una lesin de las vsceras macizas, de los vasos sanguneos o de las paredes que la limitan. Etiologa Recin nacidos Se produce casi siempre como consecuencia de traumatismos obsttricos. 1. Hematoma subcapsular heptico (causa ms frecuente). 2. Rotura heptica. 3. Rotura esplnica. 4. Rotura suprarrenal. Nios mayores de 28 das Causado casi siempre por accidentes de trnsito o cadas de alturas. 1. Rotura esplnica. 2. Rotura heptica. 3. Rotura suprarrenal. 4. Rotura renal. 5. Lesiones de grandes vasos (cava inferior, aorta, vasos mesentricos). 6. Rotura pancretica. Cuadro clnico Se caracteriza por signos de hipovolemia aguda. a) Irritabilidad o adinamia.

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b) Palidez cutneo mucosa, cianosis, retardo del llene capilar, livedo reticularis. c) Sudoracin, hipotermia. d) Taquicardia, hipotensin, pulsos perifricos dbiles, choque hipovolmico. e) Distensin abdominal, abdomen tenso, matidez abdominal y hematomas en reas declives. No suele haber signos de reaccin peritoneal importante. f) Dificultad respiratoria. Complementarios a) Hemograma. Cifras inferiores a 135 g/l indican anemia aguda en el neonato. b) Ecografa abdominal: muestra lquido libre en la cavidad peritoneal y lesiones viscerales. Es tambin importante para el seguimiento. c) Tomografa computarizada. d) Puncin abdominal: menos indicada en nios. Se realiza cuando no se puede usar un procedimiento menos invasivo. Tratamiento Puede ser mdico (conservador) o quirrgico. Tratamiento conservador: a) El paciente se trata en la UCI peditrica o neonatal. b) Transfusiones repetidas y pequeas de glbulos. Exanguineotranfusin en el hematoma subcapsular heptico. c) Monitorizacin cardiorrespiratoria. d) Administracin de vitamina K. e) Evitar enfriamiento. f) Se sigue al paciente con signos vitales, ecografa, hemoglobina y hematocrito seriados. Tratamiento quirrgico:

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a) Indicado si hay un dao severo del rgano intraabdominal o de grandes vasos sanguneos, inestabilidad hemodinmica o cuando hay que transfundir con glbulos rojos ms de la mitad de la volemia del paciente en 24 horas. b) Siempre que sea posible, se emplean tcnicas para conservar los rganos o sus funciones: esplenectoma parcial, ligadura de la arteria esplnica, auto transplante esplnico, hepatorrafia. SNDROME DE TORSION Conjunto de sntomas y signos que aparecen debido a la torsin del pedculo de una vscera o del pedculo de estructuras anormales derivadas de ellas, que ocasionan disminucin o cese del flujo sanguneo y el consiguiente aporte de oxgeno. Ello da lugar a una secuencia de eventos fisiopatolgicos: isquemia, infarto y necrosis de la estructura afectada. Etiologa 1. Torsin de un quiste de ovario, ovario qustico o tumor de ovario. 2. Torsin de epipln. 3. Torsin de cualquier masa o quiste pediculado. 4. Torsin de testculo no descendido. Cuadro clnico a) Dolor abdominal tipo clico: intermitente, localizado en el rea correspondiente al rgano afectado, en ocasiones semejando calambres abdominales, acompaado de palidez y sudoracin. Se hace continuo cuando avanza el compromiso vascular. En recin nacidos y lactantes se manifiesta por irritabilidad y llanto intermitente, alternando con periodos de calma. b) Vmitos: suelen acompaar a los episodios de dolor clico. Examen fsico

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a) Inspeccin del abdomen: pueden ser visibles tumores a travs de la pared abdominal. b) Dolor a la palpacin del abdomen; a veces a la descompresin y percusin. La contractura es infrecuente. Los tumores pueden ser palpables, bien por su tamao o porque la poca capacidad de la cavidad pelviana en recin nacidos y lactantes, provoca que cualquier masa anormal sobresalga por encima de la misma. c) Auscultacin del abdomen: normal. d) Examen anorrectal: permiten detectar la presencia de tumores dolorosos en la excavacin plvica. Exmenes complementarios a) El principal examen es la ecografa abdominal (ultrasonido). Permite adems establecer la naturaleza slida, qustica o mixta de la lesin.

b) Laparoscopia diagnstica. Permite corroborar los hallazgos de exmenes imaginolgicos (ecografa, radiografa de abdomen, TAC).

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c) Hemograma (previo a la operacin). d) Otros exmenes imaginolgicos (TAC, RMN) generalmente son innecesarios. Tratamiento Es quirrgico!

Tratamiento preoperatorio: a) Suspensin de la va oral. b) Sonda de aspiracin nasogstrica si los vmitos son muy copiosos. c) Iniciar hidratacin parenteral (intravenosa). d) Analgesia si el dolor es intenso. GRANDES DRAMAS ABDOMINALES Denominados as por el dramatismo de su presentacin y consecuencias para el paciente. En general son raros en edad peditrica. Etiologa

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Enterocolitis necrotizante complicada Proceso morboso, que puede afectar cualquier

Pancreatitis aguda

Vlvulo total de intestino medio

Ocurre liberacin de

Variante extrema de las rotacin y fijacin del

enzimas pancreticas con anomalas por defecto de

porcin del tubo digestivo, lesin del propio rgano, severas en la mucosa intestinal, con marcada inflamacin y necrosis. Tiene alta mortalidad. del mesotelio peritoneal. Sus efectos son intensos y variables, pudiendo causar un cuadro de choque. 1. Ms frecuente en recin nacidos, generalmente asociada a hipoxia y prematuridad. 2. Puede verse en lactantes como complicacin de infecciones enterales bacterianas. 1. Traumtica. 2. Anomalas congnitas o adquiridas del sistema pancretico biliar (quistes del coldoco, litiasis vesicular o del conducto coldoco). 3. Infecciones virales: parotiditis y rubola (raras debido a su erradicacin por programas de vacunacin). Otros virus. 4. Medicamentosa (principalmente por citostticos). 5. Fibrosis qustica del pncreas. 6. Hipercalcemia. 7. Transgresin diettica severa. 8. Idioptica.

caracterizado por lesiones otros vecinos y sobre todo intestino.

1. Defecto de rotacin y fijacin del intestino, que origina torsin del pedculo (mesenterio) del intestino medio con la subsiguiente isquemia, infarto y necrosis del mismo.

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