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FOOD AND NUTRITION TECH NI CAL ASSISTANCE Les traitements antirtroviraux dans des contextes aux ressources limites

: implications pour lalimentation et la nutrition


Tony Castleman, Eleonore Seumo-Fosso et Bruce Cogill
Technical Note No. 7 Revu mai 2004

Les interactions entre le traitement antirtroviral (TAR) et lalimentation et la nutrition peuvent se rpercuter sur lefficacit, ltat nutritionnel et lobservance des schmas thrapeutiques. Par interactions mdicaments-aliments, on entend les effets de la nourriture sur lefficacit des mdicaments, les effets des mdicaments sur lutilisation des nutriments, les effets des effets secondaires des mdicaments sur la consommation alimentaire et les effets secondaires nuisibles causs par les mdicaments et certains aliments. Laccs aux TAR stant amlior dans les pays ressources limites, il sagit prsent de tenir compte davantage des implications sur lalimentation et la nutrition dans le cadre des programmes et services de soins et de soutien. Les prestataires de soins peuvent aider traiter ces implications en collaborant avec les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et les personnes qui les soignent afin de dfinir les conditions spcifiques que supposent les mdicaments du point de vue nourriture et alimentation et formuler des plans faisables pour lalimentation et la prise de mdicaments afin de rpondre ces conditions. Les programmes travaillant avec les personnes suivant un TAR devront probablement renforcer les capacits humaines pour arriver mieux prendre en charge les questions nutritionnelles, tablir la liaison ncessaire avec les programmes alimentaires et nutritionnels et intgrer les informations propos des interactions mdicaments-aliments au matriel de communication, la formation et lorientation du personnel ainsi quaux plans de supervision. Cette note technique fournit des informations et des directives sur les implications du TAR sur le plan alimentation et nutrition ainsi que sur la prise en charge des effets de ces implications dans des contextes aux ressources limites. Le document a pour objet daider les planificateurs de programme, les groupes laborant des directives sur les soins et le soutien, les prestataires de soins et les rseaux de personnes vivant avec le VIH afin quils comprennent et traitent les interactions entre le TAR et lalimentation/ nutrition. Linformation prsente ici peut galement aider les responsables de programmes qui comprennent des volets TAR pour quils intgrent les conseils alimentaires et nutritionnels dautres interventions. Si ce document ne se destine pas une utilisation directe de la part des agents de sant au niveau communautaire, il peut cependant tre utilis pour soutenir la mise au point de matriel de communication, que ce soit pour les conseils ou la formation.

technicalnotes

Remerciements Il convient de faire mention des personnes suivantes pour leur contribution cette note technique : Robert Mwadime, Regional Centre for Quality of Health Care ; Patricia Bonnard, Paige Harrigan, Annette Sheckler, FANTA/AED ; Eunyong Chung, USAID ; Victor Masbayi, USAID/REDSO ; Ellen Piwoz, Dorcas Lwanga, Youssef Tawfik, SARA/AED ; Marlou Bijlmsa, Universit du Zimbabwe ; Cade Fields-Gardner, The Cutting Edge ; Roy Kennedy, Universit mdicale de lAfrique australe ; Vivica Kraak, The Cutting Edge ; Andrew Thorne Lyman, World Food Program ; et Daniel Raiten, National Institutes of Health.

LISTE DES SIGLES


ADF 2 AED ARV Association doses fixes Acadmie pour le Dveloppement de lEducation Mdicament antirtroviral

FANTA Assistance Technique pour lAlimentation et la Nutrition GI INNTI INTI IP ITI OMS PVVIH SIDA TAR Gastro-intestinal Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse Inhibiteur de protase Inhibiteur de la transcriptase inverse Organisation Mondiale de la Sant Personne vivant avec le VIH/SIDA Syndrome dimmunodficience acquise Traitement antirtroviral

USAID Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International VIH Virus de limmunodficience humaine

es PVVIH dans les pays en dveloppement ont un meilleur accs aux mdicaments antirtroviraux (ARV) grce aux efforts locaux, nationaux et internationaux.1 Cest la raison pour laquelle les questions se rapportant au TAR dans des contextes aux ressources limites entrent davantage en ligne de compte pour les PVVIH, les personnes qui les soignent, les prestataires de soins et les responsables de programme. Les interactions entre les ARV et lalimentation et la nutrition psent de tout leur poids au niveau de la russite de ce traitement puisquelles influencent lefficacit des mdicaments, lobservance des schmas thrapeutiques et ltat nutritionnel des PVVIH. La prise en charge des interactions entre le TAR et lalimentation et la nutrition est un facteur dimportance critique, dterminant lefficacit du traitement qui ralentit lvolution du VIH/SIDA et amliore la qualit de vie des PVVIH. Dans les contextes aux ressources limites, un grand nombre de PVVIH nont pas accs des quantits suffisantes daliments nutritifs et cette situation soulve des obstacles supplmentaires entravant la russite du traitement TAR.

est en train de samliorer dans les pays en dveloppement, il nen reste pas moins que la majorit des PVVIH nont toujours pas accs ce traitement.2 Il est de toute premire importance que toutes les PVVIH arrivent maintenir une consommation alimentaire adquate et un bon apport en nutriments leur permettant de rpondre aux besoins nutritionnels spcifiques qui dcoulent de la maladie. Une bonne nutrition aide renforcer le systme immunitaire, lutter contre les infections opportunistes, renforcer au maximum la rponse au traitement mdical et pourrait bien aider ralentir lvolution de la maladie. On recommande aux PVVIH asymptomatiques daugmenter de 10% lapport dnergie par rapport aux besoins dune personne en bonne sant et non infecte par le VIH du mme ge, du mme sexe et avec le mme niveau dactivit physique. Les PVVIH symptomatiques devraient augmenter leur apport dnergie de 20%-30% par rapport aux besoins dune personne en bonne sant et non infecte par le VIH du mme ge, du mme sexe et avec le mme niveau dactivit physique. On recommande aux PVVIH les mmes niveaux de protines et de micronutriments que ceux recommands pour les personnes en bonne sant et non infectes par le VIH du mme ge, du mme sexe et avec le mme niveau dactivit physique.3 Il est capital pour toutes les personnes davoir un rgime alimentaire avec des quantits suffisantes daliments riches en nutriments et la nutrition est un volet faisant partie intgrante des soins et du soutien des PVVIH, quelle que soit leur condition. Il est donc important de savoir que le TAR peut crer des besoins nutritionnels et des contraintes alimentaires supplmentaires. Classes et types dARV

1 Par exemple, lUSAID a dmarr des projets fournissant des ARV en Afrique subsaharienne. Le traitement de deux millions de personnes infectes par le VIH dici 2008 est un des grands objectifs du Plan dUrgence pour les Secours au SIDA du Prsident des Etats-Unis. Les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis, le Fonds global pour le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme et dautres organisations apportent leur soutien pour largir laccs aux ARV dans des pays en dveloppement.

3
2

La prsente note technique rcapitule les types dARV utiliss couramment ; prsente un cadre facilitant la comprhension des interactions mdicaments-aliments ; dcrit les principales questions et tapes de la prise en charge des interactions ARV-alimentation ; cerne les domaines connaissant des lacunes de connaissance ; et bauche les implications spcifiques du point de vue alimentation et nutrition lies aux ARV utiliss couramment dans les contextes aux ressources limites (voir Tableau 3). Cette information renforce la conception de programmes et la prestation de services et peut tre adapte pour formuler des recommandations alimentaires spcifiques dans des contextes programmatiques donns. Soins et soutien nutritionnels en gnral Certes, ce document est ax sur le TAR, mais il reste pourtant important de noter que les personnes infectes par le VIH ont des besoins nutritionnels spciaux par exemple, des besoins accrus en nergie quelles utilisent ou non le TAR. Si laccs au traitement TAR

Daprs les estimations, en 2003, six millions de PVVIH dans les pays en dveloppement avaient besoin dun traitement TAR et seules 400 000 dentre elles ont obtenu un tel traitement. Le tiers de celles obtenant un traitement TAR vivent au Brsil. Source : OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003. OMS. Nutrient Requirements for People Living with HIV/ AIDS: Report of a Technical Consultation. Genve, 2003.

Les mdicaments antirtroviraux rduisent nettement le taux de rplication du VIH dans le corps dune personne infecte par le VIH. Les ARV ne dtruisent pas entirement le virus et ne gurissent pas la maladie, mais ils diminuent sensiblement la charge virale et ralentissent nettement lvolution de la maladie, augmentant ainsi lesprance de vie

Tableau 1 : Classes et types dARV Classe Inhibiteurs de latranscriptase inverse Type Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse (INNTI) Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse (INTI) Inhibiteurs de protase Inhibiteurs de protase (IP) Exemples de mdicaments efavirenz, nvirapine abacavir, didanosine lamivudine, stavudine tenofovir, zidovudine indinavir, lopinavir, nelfinavir ritonavir, saquinavir

Adapt de : OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings:Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

et amliorant la qualit de la vie des PVVIH. Les ARV ne sont pas ncessaires pour toutes les PVVIH tous les stades du VIH. La recherche continue sur ce sujet, mais le plus souvent, on prescrit des ARV quand le virus commence dtruire toutes les dfenses du systme immunitaire.4 4
LOMS recommande que dans les programmes de traitement par ARV de contextes o les ressources sont limites, les adolescents et les adultes infects par le VIH devraient dmarrer le traitement ARV lorsquils sont confirms tre atteint du virus VIH et remplissent l'une de ces conditions: atteints du stade IV OMS du VIH (SIDA clinique), quelle que soit leur numration de lymphocytes CD4 ; stades OMS III du VIH, avec possibilit d'utiliser une numration de lymphocytes infrieure 350/mm3 pour aider prendre une dcision; ou stades OMS I ou II du VIH, avec numration de lymphocytes CD4 infrieure 200/mm3. Source : OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.
5 4

Il existe deux classes dARV utilises couramment les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) et les inhibiteurs de protase (IP) et chacun agit un stade diffrent de la rplication du VIH, une troisime classe dARV, inhibiteurs de fusion, est rarement utilise actuellement dans les contextes aux ressources limites et aucun inhibiteur de fusion ne fait partie de la liste des ARV publie par lOMS pour les contextes aux ressources limites. La prsente note technique se concentre sur les inhibiteurs de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de protase. Quand le VIH infecte une cellule, lARN viral se convertit en ADN viral et est copi dans lADN de la cellule hte par une enzyme appele la transcriptase inverse. Ensuite, lADN viral ordonne la cellule de faire des copies du matriel gntique du VIH. Lenzyme de protase rassemble ce matriel gntique viral copi et en fait de nouveaux virus qui sont ensuite librs de la cellule pour quils aillent infecter dautres cellules. La premire classe dARV, inhibiteurs de la transcriptase inverse, agit au dbut du cycle de vie du VIH pour arrter la rplication virale une fois que le VIH a infect une cellule. Il existe

deux types de ces mdicaments : inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI), galement appels analogues nuclosidiques. Les INNTI se lient lenzyme de la transcriptase inverse et empchent lARN du VIH de se convertir en ADN, prvenant ainsi quil soit copi dans lADN de la cellule. Les INTI sintgrent lADN viral et lempchent de produire des copies du virus. La seconde classe dARV, inhibiteurs de protase (IP), agit plus tard dans le cycle de vie du VIH. Ces mdicaments empchent lenzyme de protase dassembler le nouveau matriel VIH qui doit tre libr pour infecter dautres cellules. Dans la plupart des cas, un ARV lui seul ne peut pas arrter suffisamment la rplication du virus. Afin daugmenter au maximum lefficacit et de diminuer les risques de rsistance aux mdicaments, le TAR suppose gnralement ladministration de plusieurs ARV. Cest ce que lon appelle lassociation mdicamenteuse ou la multithrapie antirtrovirale (HAART). Le fait dinclure deux mdicaments en plus dans un seul comprim est appel association doses fixes (ADF) et linclusion de deux comprims ou plus avec diffrents mdicaments dans la mme plaquette ou blister est appele association co-blister. LOMS recommande quatre multithrapies de premire intention pour les adultes et les adolescents dans les contextes aux ressources limites.5

OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

Tableau 2 : Protocoles ARV de premire intention recommands par lOMS pour les contextes aux ressources limites

Interactions entre les ARV lalimentation et la nutrition

et

1. stavudine + lamivudine + nvirapine 2. zidovudine + lamivudine + nvirapine 3. stavudine + lamivudine + efavirenz 4. zidovudine + lamivudine + efavirenz
Source : OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in ResourceLimited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

Autres mdicaments En plus des ARV, les PVVIH prennent souvent dautres mdicaments pour traiter les infections opportunistes, telles que la tuberculose, le muguet, la pneumonie et les infections intestinales, qui proviennent dun systme immunitaire affaibli. Les PVVIH prennent galement des mdicaments pour traiter dautres maladies courantes, telles que le paludisme. Cette note technique est axe sur les ARV, mais la nutrition reste pourtant un facteur dimportance primordiale pour linnocuit et lefficacit dun grand nombre dautres mdicaments pris couramment par les PVVIH. Un grand nombre des principes dcrits ci-aprs pour les ARV servent galement dfinir et prendre en charge les interactions entre la nutrition et dautres mdicaments.6

Les ARV ont diverses interactions avec lalimentation et la nutrition entranant des effets, tant positifs que ngatifs. La Figure 1 dcrit les quatre principaux types dinteractions peuvant exister entre les mdicaments et lalimentation et la nutrition. Il est trs important de comprendre les interactions nutritionnelles spcifiques selon le type de mdicaments qui est pris puisque ces interactions avec la nutrition changent selon le type dARV. Une telle connaissance permet en effet de mitiger ces interactions pour maintenir un bon tat nutritionnel et amliorer lefficacit, la tolrance et linnocuit des mdicaments, ainsi que lobservance du traitement. Les exemples dinteractions spcifiques entre les ARV et lalimentation, prsents ici, relvent de diffrents types dinteractions mdicamentsaliments. Il est important, en planifiant la prise en charge des interactions mdicaments-aliments, dobtenir une information complte et jour auprs de diverses sources (information sur les produits, tablissements sanitaires, publications etc.) Le Tableau 3 apporte une information sur les implications alimentaires de 13 ARV compris dans les directives ARV de lOMS.7

5
6 Les sources dinformation concernant les interactions spciques alimentaires des mdicaments non-ARV comprennent les lments suivants : - site Web de lAgence des Etats-Unis pour lAlimentation et les Mdicaments (www.fda.gov) - Fields-Gardner C., C. Thomson et S. Rhodes. A Clinicians Guide to Nutrition in HIV and AIDS. American Dietetic Association, 1997. - Pronsky, Z., S.A. Meyer et C. Fields-Gardner. HIV Medications Food Interactions. Second Edition. Birchrunville, PA: 2001. - Zeman F. Clinical Nutrition and Dietetics. Seconde dition. New York: Macmillan, 1991.

Figure 1: Interactions entre les mdicaments et lalimentation/nutrition

1) ALIMENTS

(Affectent)

ABSORPTION, METABOLISME, DISTRIBUTION, ELIMINATION DE MEDICAMENTS ABSORPTION, METABOLISME, DISTRIBUTION, ELIMINATION DE MEDICAMENTS CONSOMMATION ALIMENTAIRE ABSORPTION DE NUTRIMENTS

2) MEDICAMENTS

(Affectent)

3) EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS

(Affectent)

4) MEDICAMENTS + CERTAINS ALIMENTS

EFFETS SECONDAIRES NUISIBLES

(Crent)

OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

Pronsky, Z., S.A. Meyer, et C. Fields-Gardner. HIV Medications Food Interactions. Second Edition. Birchrunville, PA: 2001, p. 81. ibid. p. 126.

1) Lalimentation peut influencer labsorption, le mtabolisme, la distribution et llimination de mdicaments.

10

Currier, J. Metabolic Complications of Anti-retroviral Therapy and HIV Infection in HIV/AIDS: Annual Update 2001. iMedOptions, 2001. Medscape.

11

ibid.

Certains aliments affectent lefficacit de certains ARV en influenant leur absorption, mtabolisme, distribution ou limination. La nourriture renforce lefficacit de certains ARV et inhibe lefficacit dautres. Par exemple, un repas riche en nergie, graisses et protines diminue labsorption de lIP indinavir.8 Un repas riche en graisses augmente la biodisponibilit de lINTI tenofovir.9 Si elles ne sont pas traites adquatement, ces interactions peuvent diminuer lefficacit du traitement. Par consquent, certains ARV doivent tre pris avec de la nourriture, dautres jeun et dautres avec ou sans certains types particuliers de nourriture.
2) Les mdicaments peuvent affecter labsorption, le mtabolisme, la distribution et llimination de nutriments.

les problmes nutritionnels que connaissent les PVVIH. Les effets secondaires des ARV tels que la nause, les changements de got et la perte dapptit peuvent rduire la consommation alimentaire et les effets secondaires, tels que la diarrhe et les vomissements risquent daugmenter les pertes de nutriments. Par exemple, lINTI zidovudine peut entraner une anorexie, des nauses et des vomissements et les effets secondaires de lINTI didanosine sont notamment la diarrhe, les vomissements, la perte dapptit et la bouche sche.13 En changeant leur mode alimentaire, les PVVIH peuvent remdier certains effets secondaires des ARV et rduire les consquences quentranent ces effets secondaires sur leur tat nutritionnel. Prenons un exemple simple : si la zidovudine entrane des nauses, on prendra ce mdicament avec un repas lger, base daliments secs et sals et on boira des liquides entre les repas pour aider prvenir la nause. Si la consommation de didanosine peut saccompagner de diarrhe, on recommande comme pour le traitement de la diarrhe en gnral de boire beaucoup de liquides et de manger des aliments riches en nergie et autres nutriments pour rduire les consquences de la diarrhe sur la sant et ltat nutritionnel. Les ARV peuvent galement avoir des effets secondaires nuisibles qui ne sont pas relis la consommation alimentaire ou labsorption de nutriments, mais qui demandent quand mme des rponses nutritionnelles et alimentaires. Certaines tudes ont montr que des ARV donns augmentent le risque dostopnie et dostoporose, bien quil faille faire une recherche plus approfondie sur la question. Ces troubles sont lorigine de problmes osseux. La prise adquate de vitamine D et de calcium est la rponse nutritionnelle recommande pour les patients souffrant dostoporose.14 La majorit des personnes qui prennent des ARV connaissent certains effets secondaires pendant le traitement, bien que la prvalence, la frquence et la gravit des effets secondaires varient en fonction des ARV, des personnes et suivant leffet secondaire en question.15

12

Gelato, M. Insulin and Carbohydrate Dysregulation. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36: S91-5.

Pronsky, Meyer, Fields-Gardner, op.cit., pp. 60, 138.

13

14 Mondy, K., et P. Tebas. Emerging Bone Problems in Patients Infected with Human Immunodeciency Virus. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36: S101-5, and

Certains ARV affectent lutilisation de micronutriments en influenant labsorption, le mtabolisme, la distribution ou llimination de nutriments. Par exemple, certains inhibiteurs de protase, tels que ritonavir et nelfinavir, peuvent modifier le mtabolisme des lipides (matires grasses), do une lvation des taux sanguins de cholestrol et des niveaux de triglycrides. 10 Des nivaux levs de cholestrol et de triglycrides saccompagnent dun risque de cardiopathie ischmique. De telles interactions demandent des rponses nutritionnelles, par exemple, consommation moindre de matires grasses satures sil existe dautres options alimentaires. La lipodystrophie, caractrise par des changements dans la distribution des graisses du corps, est associe lutilisation de certains IP et INTI.11 Lutilisation de certains inhibiteurs de protase est associe aux changements du mtabolisme des glucides, do une rsistance linsuline.12 La rsistance linsuline est lie un risque accru de diabte.
3) Les effets secondaires des mdicaments peuvent affecter ngativement la consommation alimentaire et labsorption de nutriments.

Tebas, P., W.G. Powderly, S. Claxton, D. Marin, W. Tantisiriwat, S.L. Teitelbaum, et al. Accelerated bone mineral loss in HIV-infected patients receiving potent antiretroviral therapy. AIDS 2000. 14: F63-7.

Les effets secondaires de certains mdicaments risquent dentraner un apport alimentaire moindre ou une absorption moindre de nutriments, ce qui aggrave la perte de poids et

Tableau 3 : Implications alimentaires et nutritionnelles de deux classes dARV : inhibiteurs de la transcriptase inverse et inhibiteurs de protase16 Classe ARV: INHIBITEURS DE TRANSCRIPTASE INVERSE Type ARV: Inhibiteurs non nuclosidique de la transcriptase inverse (INNTI)
Nom gnrique du mdicament
(abrviation)

INNTI

Recommandations alimentaires

Eviter

Effets secondaires possibles


[Prise en charge nutritionnelle des effets secondaires donne au Tableau 4.]

efavirenz (EFZ)

Peut tre pris sans se Alcool. proccuper des repas, l'exception des repas contenant beaucoup de graisses. (Un repas contenant beaucoup e graisses augmente labsorption du mdicament.) Peut tre pris sans se proccuper des aliments. St. Johns wort.

Niveaux levs de cholestrol, niveaux levs de triglycrides, ruptions, tourdissements, anorexie, nauses, vomissements, diarrhe, dyspepsie, douleurs abdominales, flatulence/ ballonnement

nevirapine (NVP)

Nauses, vomissements, ruptions, fivre, maux de tte, ractions de la peau, fatigue, stomatite, douleur abdominale, somnolence, paresthsie. Hpatotoxicitie leve.

Classe ARV: INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE Type ARV: Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Nom gnrique du mdicament
(abrviation)

INTI
7
15 Pour de plus amples informations sur la prvalence des effets secondaires lis aux ARV, voir :

Recommandations alimentaires

Eviter

Effets secondaires possibles


[Prise en charge nutritionnelle des effets secondaires donne au Tableau 4.]

abacavir (ABC)

Peut tre pris sans se proccuper des aliments.

Nauses, vomissements, fivre, raction allergique, anorexie, douleurs abdominales, diarrhe, anmie, ruptions, hypotension, pancratite, dyspne, faiblesse, insomnie, toux, maux de tte. Alcool. Ne pas prendre ave des jus. Ne pas prendre avec des antiacides contenant de laluminium ou du magnsium. Alcool. Anorexie, diarrhe, nauses, vomissements, douleurs, maux de tte, faiblesse, insomnie, dmangeaisons, bouche sche, perte du got, constipation, stomatite, anmie, fivre, tourdissement, pancratite.

- Carr, A., and D. Cooper. Adverse Effects of Antiretroviral Therapy. The Lancet. 2000. 356: 1423-30. - Fellay, J, et al. Prevalence of Adverse Events Associated with Potent Antiretroviral Treatment: Swiss HIV Cohort Study. The Lancet. 2001. 358: 1322-27. - Pronsky, Z., S.A. Meyer, and C. Fields-Gardner. HIV Medications Food Interactions. Second Edition. Birchrunville, PA: 2001.

didanosine (ddI)

Prendre 30 minutes avant de manger ou deux heures aprs. Prendre avec de leau uniquement. (La prise avec des aliments rduit labsorption.)

lamivudine (3TC)

Peut tre pris sans se proccuper des aliments.

Nauses, vomissements, maux de tte, tourdissements, diarrhe, douleurs abdominales, symptmes nasaux, toux, fatigue, pancratite, anmie, insomnie, douleurs musculaires, ruptions. Nauses, vomissements, diarrhe, neuropathie priphrique, frissons et fivre, anorexie, stomatite, anmie, maux de tte, ruptions, suppression de la moelle osseuse, pancratite. Peut augmenter le risque de lipodystrophie. Douleurs abdominales, maux de tte, fatigue, tourdissements.

stavudine (d4T)

Peut tre pris sans se proccuper des aliments.

Limiter la consommation dalcool.

16

tenofovir (TDF) zidovudine (ZDV/AZT)

Prendre avec un repas. Prfrable de prendre sans nourriture mais si ce mdicament cause des nauses ou des problmes lestomac, prendre avec un repas lger. Ne pas prendre avec un repas gras. Alcool.

OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

Anorexie, anmie, nauses, vomissements, suppression de la moelle osseuse, maux de tte, fatigue, constipation, dyspepsie, fivre, tourdissements, dyspne, insomnie, douleurs musculaires, ruptions.

Classe ARV: INHIBITEURS DE LA PROTASE


Nom gnrique du mdicament (abrviation) Recommandations alimentaires Eviter

IP
Effets secondaires possibles [Prise en charge nutritionnelle des effets secondaires donne au Tableau 4.]

indinavir (IDV)

Prendre jeun, une heure avant un repas ou deux heures aprs. Ou prendre avec un repas lger et sans graisses. Prendre avec de leau. Boire au moins 1500 ml de liquides tous les jours pour viter les calculs des reins Peut tre pris sans se proccuper des aliments. Prendre avec un repas ou un goter lger. La prise avec des aliments ou des boissons acides laissera un got amer. Prendre avec un repas, si possible.

Jus de pamplemousse St Johns wort.

Nause, douleurs abdominales, maux de tte, calculs des reins, changements de got, vomissements, rgurgitation, diarrhe, insomnie, ascites, faiblesse, tourdissements. Peut augmenter le risque de lipodystrophie.

lopinavir (LPV)

St Johns wort.

Douleurs abdominales, diarrhe, maux de tte, faiblesse, nauses. Peut augmenter le risque de lipodystrophie Peut augmenter le risque de diabte. Diarrhe, flatulence, nauses, douleurs abdominales, dmangeaisons. Peut augmenter le risque de lipodystrophie.

nelfinavir (NFV)

St Johns wort.

ritonavir (RTV)

St Johns wort.

Nauses, vomissements, diarrhe, hpatite, jaunisse, faiblesse, anorexie, douleurs abdominales, fivre, diabte, maux de tte, tourdissements. Peut augmenter le risque de lipodystrophie

saquinavir (SQV)

Prendre avec un repas ou un goter lger. Prendre deux heures dcart dun repas teneur leve en graisses et en calcium.

Supplments dail. Ulcrations dans la bouche, changements St Johns wort. de got, nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe, constipation, flatulence, faiblesse, ruptions, maux de tte, insomnie. Peut augmenter le risque de lipodystrophie

Sources : Pronsky, Z., S.A. Meyer et C. Fields-Gardner, HIV Medications Food Interactions, 2001.
Nerad, J., M. Romeyn, E. Silverman, J. Allen-Reid, D. Dietrich, J. Merchant,V. Pelletier, D. Tinnerello et M. Fenton. General Nutrition Management in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases. 2003:36. Optimizing Anti-HIV Medications. The Cutting Edge, 2001. www.tceconsult.org. OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003.

Tableau 4 : Prise en charge nutritionnelle de certains effets secondaires courants des ARV Effets secondaires Anorexie Changement ou perte du got Constipation Prise en charge nutritionnelle recommande Manger de petits repas frquemment. Manger la nourriture prfre. Choisir des aliments riches en nergie. Eviter les aliments forte odeur. Utiliser des ingrdients qui relvent le got tels que le sel, les pices ou le citron. Bien mastiquer en tournant la nourriture dans la bouche pour stimuler les rcepteurs. Manger des aliments teneur leve en fibres. Boire beaucoup de liquides. Eviter les aliments prpars industriellement ou raffins. Faire de lexercice rgulirement selon la capacit. Boire beaucoup de liquides. Continuer manger pendant la maladie et aprs celle-ci. Prparer et boire rgulirement une solution de rhydratation. Eviter les aliments frits. Boire beaucoup de liquides. Manger des aliments riches en nergie et en nutriments. Eviter les aliments qui donnent des gaz tels que les haricots, le chou, les brocolis et le chou-fleur. Suivre un rgime faible teneur en graisses et limiter la prise daliments riches en cholestrol et matires grasses. Manger des fruits et des lgumes tous les jours. Limiter le sucre et lapport excessif de glucides ainsi que lapport de matires grasses. Manger quotidiennement des fruits, des lgumes et des crales compltes. Eviter lalcool et le tabac. Faire de lexercice rgulirement selon la capacit.

Diarrhe

Fivre Flatulence ballonnement Cholestrol lev

Triglycrides levs

Sources : HIV/AIDS: A Guide for Nutrition, Care and Support. FANTA, Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, 2001. Pronsky, Z., S.A. Meyer et C. Fields-Gardner. HIV Medications Food Interactions. 2001. American Dietetic Association. Manual of Clinical Dietetics. Chicago, 2000.

17

Pronsky, Meyer, Fields-Gardner, op.cit., p.60.

4) La combinaison de mdicaments et de certains aliments peut entraner des effets secondaires nuisibles.

Variation des interactions ARV-nourriture

Certains ARV peuvent avoir des effets secondaires dangereux sils sont pris avec certains aliments. Par exemple, la consommation dalcool avec la prise de didanosine peut entraner une pancratite, inflammation du pancras, qui est grave et parfois fatale.17 Les prestataires de soins doivent indiquer aux PVVIH quels sont les aliments contre-indiqus pour les mdicaments quils prennent, de sorte ce quils puissent viter cette nourriture.

Certains ARV devraient tre pris avec de la nourriture, dautres jeun et dautres encore sont contre-indiqus avec certains aliments. Certains ARV rduisent labsorption ou le mtabolisme des nutriments et par consquent, ils doivent tre pris avec des aliments riches en nutriments donns ou avec une supplmentation nutritionnelle. Certains ARV entranent des effets secondaires qui se rpercutent sur la consommation alimentaire et certains effets secondaires peuvent tre traits par des rponses alimentaires spcifiques.

Au vu de cette variation, la prise en charge ARV/nourriture doit tre spcifique par rapport aux mdicaments en question

Aspects prendre en compte avec la prise de plusieurs mdicaments


18

Hsu, A., G.R. Granneman, M. Heath-Chiozzi, E. Ashbrenner, L. Manning, R. Brooks, P. Bryan, K. Erdman et E. Sun. Indinavir Can Be Taken with Regular Meals when Administered with Ritonavir. Laboratoires Abbot. 12e Confrence mondiale sur le SIDA, 1998.

Les interactions alimentaires tant diffrentes selon les mdicaments pris, les PVVIH qui prennent plusieurs mdicaments en mme temps doivent tenir compte des interactions et conditions lies chaque mdicament. Pour les personnes qui prennent de multiples ARV (association mdicamenteuse), il arrive quun mdicament doive tre pris avec de la nourriture et lautre sans nourriture et, par consquent, les mdicaments doivent tre pris des moments diffrents. Des calendriers doivent tre dfinis pour la prise de mdicaments et lalimentation afin de satisfaire ces conditions.

Dans certains cas, les interactions alimentaires des associations inverses peuvent tre diffrentes de celles associes des mdicaments individuels. Par exemple, tel que mentionn ci-dessus, la prise de IP indinavir avec un repas riche en nergie, en graisses et en protines rduit son absorption. Des tudes constatent une rduction de 77% de labsorption dindinavir quand ce mdicament est pris avec un tel repas. Par contre, quand lindinavir est pris en association avec du IP ritonavir, alors la nourriture na aucun effet sur labsorption dindinavir, et ce mdicament peut tre pris avec ou sans nourriture.18

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Exemple de prise en charge dinteractions entre lalimentation et une association mdicamenteuse ARV Lassociation de zidovudine, de lamivudine et dabacavir est utilise comme multithrapie. Les recommandations pour prendre en charge les interactions alimentaires et nutritionnelles de ce protocole sont les suivantes : - Prendre jeun si possible. Si ce nest pas possible cause des effets secondaires gastro-intestinaux (GI), prendre avec des repas avec peu de graisses. - Ne pas consommer dalcool. Effets secondaires : nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe, anorexie, fivre, suppression de la moelle osseuse, anmie, ruptions et hyperlactacmie (pouvant savrer mortelle). La prise en charge alimentaire de ces effets secondaires est la suivante : Nause : Prendre le mdicament avec de la nourriture. Vomissements : Manger de petites quantits de nourriture des intervalles frquents. Diarrhe : Boire beaucoup de liquides et continuer manger. Anorexie : Prendre de petits repas frquemment. Fivre : Boire beaucoup de liquides et manger des aliments riches en nergie et nutriments. Labacavir est associ des ractions dhypersensibilit fatale et, par consquent, les personnes qui ont des ruptions, de la fivre, des symptmes respiratoires ou des problmes GI devraient arrter de prendre les mdicaments et vrifier leur hypersensibilit. On recommande de continuer le traitement avec prise en charge alimentaire des effets secondaires seulement si lhypersensibilit a t carte.
Sources: OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings:Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003. Nerad, J., M. Romeyn, E. Silverman, J. Allen-Reid, D. Dietrich, J. Merchant,V. Pelletier, D. Tinnerello et M. Fenton. General Nutrition Management in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases. 2003:36. Trizivir brand abacavir + zidovudine + lamivudine (ABC + AZT + 3TC). AIDSmeds.com.

Si toutes les associations ARV recommandes ont des implications du point de vue alimentation et nutrition, les aspects spcifiques et la gravit des interactions ARV-alimentation varient pourtant selon les protocoles. La prise en charge des implications du point de vue alimentation et nutrition dun protocole mdicamenteux donn demande que lon tienne compte des interactions alimentaires et nutritionnelles de chaque mdicament faisant partie du schma thrapeutique et des interactions qui peuvent savrer diffrentes suite lassociation de mdicaments (telles que dans lexemple indinavir/ ritonavir dcrit ci-dessus). Lencadr ci-aprs prsente un exemple de recommandations alimentaires pour une association ARV. Outre les associations dARV, dautres mdicaments que prennent les PVVIH pour traiter les infections opportunistes, le paludisme et dautres maladies peuvent galement avoir des interactions avec lalimentation et la nutrition quil faut prendre en compte pour mitiger les effets secondaires et les ractions adverses. Par ailleurs, de multiples mdicaments pris en mme temps peuvent avoir des interactions mdicamenteuses entre eux, augmentant ou diminuant lefficacit du mdicament et risquent daggraver les effets secondaires. Par exemple, la didanosine peut avoir des interactions avec des antiacides contenant du magnsium ou de laluminium, do des effets secondaires accrus.19 Aussi, est-il important de tenir compte de tous les diffrents mdicaments qui sont pris ARV et autres lorsquon dfinit la prise de mdicaments et la consommation alimentaire. Le fait de devoir prendre en compte les interactions mdicamenteuses sapplique aux mdicaments traditionnels ainsi quaux mdicaments modernes. Un grand nombre de PVVIH utilisent des traitements traditionnels pour la prise en charge des infections opportunistes et certains traitements traditionnels peuvent avoir des interactions avec certains ARV. Par exemple, certaines tudes ont montr que la concentration sanguine de concentration IP saquinavir diminue de 50% en prsence dun supplment dail qui est parfois pris comme traitement traditionnel

pour renforcer le systme immunitaire.20 Il est parfois difficile de comprendre les interactions entre ces traitements et mdicaments car il existe un grand nombre de traitements traditionnels dont les contenus nen sont pas toujours connus. Observance des schmas thrapeutiques Outre les effets directs sur lefficacit des mdicaments, labsorption des mdicaments et les effets secondaires lis lalimentation, les interactions alimentation/nutrition-ARV peuvent galement influencer lobservance du traitement de la part des PVVIH. En effet, ils risquent de ne pas observer la posologie, de prendre des doses incorrectes ou mme darrter la prise du mdicament. Ce risque de non-observance est lev car le TAR suppose gnralement une longue priode de traitement avec des effets secondaires courants. La non-observance peut avoir de graves implications ngatives aux niveaux individuel et collectif. Pour une personne infecte par le VIH, le fait dinterrompre le traitement TAR ou de ne pas suivre correctement la posologie peut se rpercuter ngativement sur sa sant, augmenter les infections opportunistes et entraner une volution plus rapide de la maladie. Par ailleurs, la non-observance peut galement tre lorigine du dveloppement de souches de VIH rsistantes aux mdicaments. La propagation dautres personnes de souches de VIH rsistantes aux mdicaments signifie quun nombre accru de PVVIH ne pourront plus tre traites efficacement. Si lon ne traite pas efficacement les interactions ARV-alimentation, on peut galement crer une non-observance. Par exemple, les effets secondaires qui sont trs pnibles supporter ou qui empchent de manger risquent de pousser les PVVIH interrompre ou cesser la prise de mdicaments. Mme dans les pays dvelopps o les PVVIH ont un meilleur accs des aliments nutritifs, les effets secondaires alimentaires et les restrictions alimentaires constituent parfois un obstacle de taille lobservance des protocoles ARV. Une bonne prise en charge des interactions ARValimentation est donc un volet dimportance capital pour garantir lobservance des protocoles ARV.

19 Videx (didanosine). Patient Information Leaet. Bristol-Meyers Squibb, 27 janvier 2003.

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Piscitelli, S.C., A.H. Burstein, N. Welden, K.D. Gallicano et J. Falloon. The Effect of Garlic Supplements on the Pharmacokinetics of Saquinavir. Clinical Infectious Diseases. 2002. 34:234-8.

Prise en charge des interactions entre les ARV, lalimentation et la nutrition La prise en charge dinteractions entre les ARV et lalimentation et la nutrition suppose que lon dveloppe et communique une information sur les interactions, que lon retienne et applique les bonnes rponses alimentaires et nutritionnelles et que lon traite des questions de contrainte entravant la scurit alimentaire. 1) Information On ne saurait gnraliser les implications nutritionnelles pour les ARV. En effet, les types dinteractions tant diffrents, il est de toute premire importance dtre spcifique par rapport aux mdicaments donns lorsquon traite telle ou telle interaction ARValimentation. Il faut comprendre les conditions spcifiques du point de vue nutrition lies aux mdicaments spcifiques que prennent les gens car cest ainsi que lon pourra mettre au point la rponse adquate. Toute confusion entre les interactions alimentaires de diffrents mdicaments peuvent diminuer lefficacit du mdicament ou aggraver les effets secondaires. Linformation continuant progresser propos des interactions mdicaments-aliments, il est important de se maintenir jour au fur et mesure que de nouveaux ARV deviennent disponibles dans un contexte donn ou que de nouvelles informations se prsentent propos des ARV existants. Cette dmarche repose sur trois tapes critiques : 1) identifier les sources dinformation courantes sur les interactions ARV-aliments ; 2) adapter linformation en forme facilement comprise par les PVVIH et les personnes qui les soignent ; et 3) identifier les canaux de communication existants et trouver de nouveaux canaux, le cas chant, pour vrifier que cette information arrive jusquaux PVVIH et aux personnes qui les soignent. Des sites Web avec des informations sur les interactions ARV-alimentation sont donns la fin de ce document. Il existe dautres sources dinformation, telles que les revues mdicales ou nutritionnelles, les centres du Ministre de la Sant, les services pharmaceutiques, les centres pour le VIH/SIDA, ainsi que divers

livres et autres publications. Les canaux de communication dpendent du contexte ou du programme donn : conseils dans la communaut ou domicile, programmes et centres qui fournissent des services ARV et campagnes de mass media. 2) Rponses sur le plan alimentation et nutrition Un rgime alimentaire adquat devra tre dfini avec, lappui, un calendrier de prise de mdicaments et des repas en fonction de linformation dont on dispose sur les interactions particulires entre lalimentation et la nutrition et les ARV, ainsi que les autres mdicaments quune personne peut prendre. Voici les mesures prendre : ajuster le moment de la prise de certains mdicaments et de la consommation alimentaire pour pouvoir prendre les mdicaments particuliers avec ou sans nourriture ; augmenter ou diminuer la consommation de certains aliments (ou supplments) pour compenser les effets des mdicaments sur labsorption en nutriments ; changer le mode ou le contenu des repas pour tenir compte des effets secondaires des mdicaments ; viter certains aliments contre-indiqus par un mdicament ; autres rponses en fonction des interactions entre lalimentation et la nutrition et les mdicaments particuliers que prend une PVVIH ou en fonction des besoins et ractions dune PVVIH.

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Il est important de suivre un plan de prise de mdicaments et de consommation de repas qui rpond aux besoins nutritionnels des mdicaments utiliss et qui est faisable terme pour la PVVIH. En planifiant les diverses possibilits de rgime alimentaire, il faudra tenir compte des obstacles qui peuvent se mettre en travers de ladoption des pratiques recommandes par les PVVIH. Linscurit alimentaire, les questions psychologiques, la stigmatisation et les prises de dcisions familiales sont autant de facteurs qui peuvent empcher une PVVIH de suivre les rgimes alimentaires et calendriers appropris de la prise de mdicaments et de consommation de repas.

Actions prendre par les prestataires de soins pour soutenir la prise en charge alimentaire des interactions entre les ARV et la nourriture/nutrition 1. Cerner les interactions particulires entre lalimentation/nutrition et les mdicaments et associations mdicamenteuses spcifiques que prend la PVVIH et dterminer les besoins alimentaires qui dcoulent de ces interactions. Il est important de vrifier que la PVVIH et ses soignants comprennent les implications alimentaires de ces interactions. 2. Dfinir les aliments disponibles et accessibles qui permettent de rpondre aux besoins nutritionnels dcoulant des mdicaments et identifier les aliments qui sont contre-indiqus par les mdicaments. 3. Planifier un rgime alimentaire ainsi quun calendrier de mdicaments et de repas qui rpond aux interactions mdicamentsaliments en vue de satisfaire les besoins nutritionnels des PVVIH. Le plan devra tenir compte de la scurit alimentaire et dautres contraintes que rencontre la famille et la PVVIH. Il est important de faire participer la PVVIH et le soignant cette planification. 4. Faire un suivi pour obtenir les opinions et voir si la PVVIH rencontre des difficults pour suivre le rgime alimentaire et le calendrier prvu (suite laccs la nourriture, au got ou autres raisons) et dterminer si des changements positifs ou ngatifs se sont prsents du point de vue symptmes, effets secondaires ou observance du traitement. 5. Ajuster, le cas chant, le rgime alimentaire et le calendrier en fonction du changement des conditions ou pour rendre le plan plus acceptable du point de vue accs la nourriture, acceptabilit, qualit, got au moment de consommation.

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Les prestataires de soins, les conseillers et les soignants domicile peuvent travailler avec les PVVIH, les membres de la famille et les communauts pour les aider comprendre et prvoir les implications des ARV sur lalimentation et la nutrition, trouver les diverses possibilits et grer les contraintes conomiques, sociales et autres. Il est trs important que les prestataires suivent les PVVIH, obtiennent leurs ractions quant ce qui est efficace et faisable et facilitent, le cas chant, les divers ajustements. Les besoins alimentaires et nutritionnels et les interactions mdicaments-aliments peuvent

varier dune personne lautre et il faudra donc concevoir des rponses personnalises face aux expriences individuelles. Un tel soutien peut tre apport dans le cadre des soins domicile, par les programmes distribuant des ARV, les sances de conseils sanitaires et nutritionnels, les services de soins de sant, les rseaux PVVIH et autres interventions travaillant avec les PVVIH et les mnages affects par le VIH/SIDA. Certains effets secondaires des ARV sont analogues aux symptmes des infections opportunistes, telles que la diarrhe. Aussi,

si la prise en charge nutritionnelle des effets secondaires des mdicaments est certes importante, il nen faut pas moins rester alerte pour reconnatre les symptmes des infections opportunistes et les traiter en voie de consquence. Gnralement, la prise en charge nutritionnelle dun symptme donn est la mme, quil soit caus par un effet secondaire li au mdicament ou par une infection opportuniste, mais il faudra dispenser un traitement supplmentaire sil existe une infection ou affection sous-jacente. Les besoins nutritionnels crs par le VIH et les infections opportunistes, conjugus aux contraintes sur le plan consommation alimentaire quentranent ces symptmes, font quil est bien difficile, pour un grand de PVVIH, de rpondre leurs besoins nutritionnels, que ces personnes suivent ou non un TAR, surtout dans des contextes o les ressources sont limites. Les ARV peuvent amliorer nettement la sant de ceux qui prennent ces mdicaments mais ils crent galement des besoins et contraintes sur le plan alimentation et nutrition pour les PVVIH.
3) Contraintes sur le plan scurit alimentaire la prise en charge des interactions mdicaments-aliments

Se trouvant dans cette inscurit alimentaire, les PVVIH ont du mal rpondre aux conditions nutritionnelles lies au TAR, do une efficacit moindre des mdicaments, un manque dobservance du traitement, des effets secondaires aggravs ou des rpercussions nutritionnelles ngatives. Certes, il est important de rpondre au manque dinformation sur les interactions mdicaments-aliments mais, par ailleurs, le simple apport dinformation sur les rponses nutritionnelles optimales est souvent insuffisant pour que les PVVIH prennent les bonnes mesures qui simposent. Il est trs important de comprendre les contraintes que rencontrent les PVVIH au niveau de laccs la nourriture et de les aider trouver des solutions ralistes et faisables face de telles contraintes. Aussi, faut-il trouver des produits locaux pouvant tre substitus aux aliments recommands qui ne sont pas disponibles ni accessibles suite des facteurs conomiques saisonniers ou autres. Dans des situations dinscurit alimentaire, il faudra des solutions sur mesure : des aliments abordables qui, certes, napportent pas les quantits suffisantes de certains nutriments, mais plus consistant pourtant que le rgime alimentaire existant. Si le calendrier de travail des autres membres de la famille ne permet pas la frquence optimale dalimentation, il faudra sarranger pour que les PVVIH puissent eux manger plus souvent. La participation des PVVIH au choix des solutions possibles du point de vue alimentation renforce les chances dobservance du traitement puisque la personne est partie prenante. Les agents de soins de sant, les conseillers nutritionnels, les responsables de programmes et autres prestataires veilleront donc engager pleinement les PVVIH pour quils aident trouver les solutions possibles et lappui les calendriers de prise de mdicaments et des repas. Certes, il est vital de trouver diverses manires permettant des PVVIH connaissant une inscurit alimentaire de continuer le TAR, mais il faut galement reconnatre et traiter le problme de linscurit alimentaire que rencontrent bien des familles et des

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Les personnes vivant avec le VIH/SIDA dans des contextes o les ressources sont limites se trouvent bien souvent dans lincapacit de suivre les recommandations optimales en ce qui concerne lalimentation et la nutrition avec la prise dARV car elles nont pas accs aux aliments spcifis. Par exemple, il nest pas toujours possible, pour les PVVIH, daugmenter leur consommation daliments riches en nergie ou en micronutriments. En effet, pour bien des familles et des communauts touches par le VIH/SIDA, linscurit alimentaire devient encore pire cause des rpercussions conomiques de la maladie, telles que la perte de revenus, les rserves et les pargnes qui spuisent pour payer pour les soins de sant ou la capacit diminue de travail au sein de la famille. Dans certains cas, le cot des ARV risque de fait daugmenter linscurit alimentaire et de rduire la capacit de survie de la famille car largent utilis pour acheter les mdicaments est pris sur les fonds disponibles pour acheter une quantit suffisante daliments nutritifs.

Actions que peuvent prendre les planificateurs et responsables de programmes Les programmes et services qui dispensent des ARV doivent comporter des interventions qui traitent des implications des mdicaments sur le plan de lalimentation et de la nutrition. Les programmes qui ne fournissent pas euxmmes des ARV, mais qui aident les PVVIH qui les prennent, par exemple, les soins domicile ou autres programmes dducation sanitaire ou nutritionnelle, devront galement intervenir dans ce sens. Actions essentielles que peuvent prendre les responsables de programme : Vrifier quil existe la capacit humaine pour prendre en compte les implications alimentaires et nutritionnelles des mdicaments que distribue le programme. Les contraintes sur le plan capacit humaine peuvent tre de taille et souvent, un renforcement de ces capacits savre ncessaire pour pouvoir intgrer effectivement les questions nutritionnelles. Parfois, il faut recruter du personnel qui connat bien les questions nutritionnelles et les interactions alimentation-mdicaments et/ou former les responsables sur le plan prise en charge des interactions et/ou conseils. Orienter les agents de premire ligne en ce qui concerne les implications alimentaires et nutritionnelles des mdicaments que distribue le programme et des rponses et du soutien quil faut apporter aux participants. La supervision des agents de premire ligne fait galement partie de ces actions. Mettre en place des liens et des systmes dorientation vers dautres programmes et services qui traitent des questions alimentaires et nutritionnelles. Par exemple, les programmes daide alimentaire, les services qui renforcent les mcanismes de survie permettant aux familles de faire face la situation ou dlargir leur accs la nourriture ou encore les services de conseils nutritionnels. Donner des informations essentielles sur les interactions mdicamentsaliments dans les messages sur le changement de comportement et le matriel de communication. Communiquer ces informations sous une forme qui est facile comprendre et qui respecte la culture. Le programme sera conu de manire permettre aux prestataires de soins de renforcer et de suivre ces messages diffrents points de linteraction avec les PVVIH.

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Bonnard, P. HIV/AIDS Mitigation: Using What We Already Know. Washington DC : Assistance technique pour lAlimentation et la Nutrition, Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, 2002.

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communauts affliges par le VIH/SIDA. Il est important cet effet de mettre en place un systme dorientation et de lien entre les programmes distribuant le traitement TAR et les programmes renforant la scurit alimentaire et les stratgies de survie des mnages et personnes affectes par le VIH/ SIDA. Dans certains cas, on fera appel des interventions telles que laide alimentaire, la fortification ou les supplments alimentaires. Pour de plus amples informations sur les mesures permettant de mitiger les consquences du VIH/SIDA sur la scurit alimentaire, voir Bonnard, 2002.21 Lajustement ou la modification des modes de dpenses alimentaires et de la distribution alimentaire au sein de la famille aide souvent mieux prendre en charge les interactions ARV-alimentation. Par exemple, les mnages peuvent redistribuer leurs dpenses alimentaires pour acheter des aliments riches en nutriments quil faut manger en prenant tel ou tel mdicament. Lorsque les modes de distribution alimentaire au sein de la famille empchent la PVVIH dobtenir la quantit, la qualit ou la frquence dalimentation dont cette personne a besoin pour faire face aux interactions mdicaments-aliments, des changements simposent probablement au niveau de la distribution de la nourriture. Les contextes des soins domicile facilitent souvent ce type dajustement. Linscurit alimentaire est une srieuse entrave la russite dun TAR et, par consquent, les responsables de tels programmes devront envisager le type de scurit alimentaire et les ressources dont auront besoin les participants afin de traiter les contraintes sur le plan scurit alimentaire. Lacunes de connaissance Les questions se rapportant aux interactions entre les ARV et lalimentation et la nutrition dans les contextes o les ressources sont limites sont relativement rcentes et il existe un certain nombre de domaines o des informations supplmentaires savrent ncessaires. La plupart des travaux de recherche raliss sur les ARV concernent des groupes de population bien nourris, vivant dans un climat

de scurit alimentaire et les recommandations se fondent sur les rsultats provenant de ces groupes. Certaines implications alimentaires et nutritionnelles risquent dtre diffrentes pour les personnes connaissant une malnutrition pralable. Cela concerne tant lefficacit des mdicaments que labsorption et le mtabolisme des nutriments. On ne connat pas entirement les effets quentrane la malnutrition pralable sur labsorption et le mtabolisme des ARV. Si la malnutrition se rpercute sur lefficacit de certains ARV, certaines rponses nutritionnelles spcifiques pourraient bien exister pour mitiger ces effets. Par ailleurs, on ne connat pas non plus entirement limpact des ARV sur ltat nutritionnel de personnes souffrant de malnutrition chronique. Certains ARV peuvent modifier le mtabolisme des lipides et, par consquent, lutilisation de ces mdicaments peut avoir des implications sur la composition du lait maternel pour les femmes qui allaitent et qui prennent ces mdicaments. Des travaux de recherche supplmentaires sont ncessaires sur cette question qui est particulirement pertinente dans les contextes aux ressources limites o un grand nombre de femmes infectes par le VIH allaitent leur enfant.22 Il faut galement obtenir une information supplmentaire sur les interactions entre les ARV et divers traitements traditionnels utiliss couramment par les PVVIH. Les personnes vivant avec le VIH/SIDA ont souvent recours des traitements traditionnels et, partant, une meilleure connaissance des interactions entre ces traitements et les ARV aidera prvenir les interactions adverses et arriver une efficacit mdicamenteuse optimale. Une recherche supplmentaire est ncessaire sur ces questions puisque laccs aux ARV est en train de samliorer dans les contextes ressources limites. En attendant dautres rsultats de la recherche, les prestataires de soins et les conseillers guideront les PVVIH en fonction de linformation et des recommandations existantes sur les interactions ARV-alimentation et des principes sanitaires et nutritionnels de base.

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LOMS recommande, Quand lalimentation de substitution est acceptable, faisable, abordable, durable et sans risques, on recommande toutes les mres infectes par le VIH dviter lallaitement. Par contre, dans les autres cas, lallaitement maternel exclusif est recommand pendant les premiers mois de la vie. Pour minimiser le risque de transmission du VIH, lallaitement maternel devrait tre arrt ds que cest possible, en tenant compte des circonstances locales, de la situation individuelle de la femme et des risques que suppose lalimentation de substitution (dont les infections autres que le VIH et la malnutrition). Source : OMS. New Data on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and their Policy Implications: Conclusions and Recommendations. Genve, 2001.

Aspects pour les directives sur les interactions ARV-alimentation Dans les rgions et dans le cadre de programmes o les gens ont accs au TAR, il faut leur donner des directives exactes et faciles suivre sur les interactions entre lalimentation et la nutrition et les ARV disponibles. Outre cette information caractre autonome, des directives peuvent galement tre portes aux protocoles nationaux, la documentation des divers programmes, aux plans de formation des conseillers et des prestataires de soins et autres types de matriel. Les questions ci-aprs savrent utiles lorsquon formule des directives convenant tel contexte ou programme en particulier : Quels sont les ARV utiliss dans ce contexte et quelles sont les interactions spcifiques entre la nourriture et ces mdicaments ? Envisager les quatre types dinteractions mdicaments-aliments dcrites ci-dessus (Figure 1) et apporter des dtails sur celles qui sappliquent aux ARV utiliss. Quelles sont les implications nutritionnelles de ces interactions ? Comment peut-on les prendre en charge par lentremise de rponses sur le plan alimentation et nutrition ? Dans quelle mesure faut-il dautres rponses, telles que le traitement mdical ? Les directives peuvent donner des recommandations spcifiques sur le plan de lalimentation et de la nutrition pour la prise en charge dinteractions spcifiques ainsi que des recommandations gnrales sur la manire de traiter les implications nutritionnelles en mettant au point des plans alimentaires et des calendriers de prise de mdicamentsconsommation de nourriture. Quelles sont les recommandations sur le plan alimentation et nutrition qui prsenteront probablement des difficults pour les groupes concerns dans ce contexte suite linscurit alimentaire, aux habitudes alimentaires ou autres raisons ? Cerner, si possible, les contraintes spcifiques sur le plan scurit

alimentaire qui sont la cause probable de ces problmes. Comment peut-on supprimer ou allger de telles contraintes ? Quelles sont les autres recommandations possibles dans de telles situations ? Quels sont les mcanismes ou processus utiliss par les mnages, les prestataires de soins ou les conseillers pour trouver/identifier des solutions possibles pour les PVVIH connaissant une inscurit alimentaire ? Quelle est linformation disponible sur les implications alimentaires et nutritionnelles des ARV pour mettre jour les directives et permettre ainsi aux PVVIH et aux personnes qui les soignent davoir accs une information jour ? Quels sont les mcanismes qui peuvent tre utiliss pour obtenir lopinion des PVVIH quant lefficacit et la faisabilit des approches et diffrentes options et pour intgrer ce feed-back aux recommandations et aux directives ? Comment la prise en charge nutritionnelle des mdicaments autres les ARV et des traitements traditionnels pris couramment par les PVVIH peut tre incluse la mme information pour les directives ? Quels sont les canaux qui permettent de communiquer une information sur les interactions ARV-alimentation ? Quels sont les groupes cibles cls que cherchent atteindre ces directives (PVVIH, soignants, prestataires de services, conseillers, formateurs, VIH/ SIDA, programmes de sant/nutrition ou vulgarisation agricole) ? Comment peut-on communiquer de la manire la plus efficace les points saillants de ces directives ? Par exemple, les tableaux tels que le Tableau 3 peuvent tre une mthode efficace pour prsenter les interactions entre lalimentation et la nutrition et certains mdicaments spcifiques.

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Conclusion La capacit prendre en charge de manire efficace les implications du traitement TAR sur le plan alimentation et nutrition est un facteur essentiel dterminant la russite du traitement antirtroviral dans des contextes o les ressources sont limites. En effet, si on ne traite pas les interactions mdicamentsaliments, le traitement risque dtre moins efficace, les PVVIH auront moins tendance lobserver, les effets secondaires se feront ressentir davantage et ltat nutritionnel des PVVIH sen ressentira. Laccs largi au TAR dans des pays en dveloppement doit tre doubl de mesures permettant de dfinir et dappliquer des rponses alimentaires faisables aux interactions qui existent entre les mdicaments et lalimentation/ nutrition. Des mcanismes doivent tre insrs aux politiques, stratgies et programmes prodiguant le TAR afin dapporter information et directive sur les interactions mdicaments-aliments permettant ainsi une prise en charge adquate de ces interactions, surtout dans les contextes connaissant une inscurit alimentaire.

Rfrences American Dietetic Association. Manual of Clinical Dietetics. Chicago, 2000. Bonnard, P. HIV/AIDS Mitigation: Using What We Already Know. Washington DC : Assistance technique pour lAlimentation et la Nutrition, Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, 2002. Cadman, J et C. Arboleda. Once or Twice: A Guide to Medication Dosing for HIV Infection. Washington DC: National Minority AIDS Council, 2001. Carr, A. et D. Cooper. Adverse Effects of Antiretroviral Therapy. The Lancet. 2000. 356: 1423-30. Clinical Infectious Diseases. Supplement to April 2003 Issue. 2003:36 (Supplment 2). Infectious Diseases Society of America, 2003. Currier, J. Metabolic Complications of Antiretroviral Therapy and HIV Infection. HIV/AIDS: Annual Update 2001. iMedOptions, 2001. Medscape. Dobkin, J.F. Tenofovir: the First Nucleotide for HIV Infection. Infectious Medicine. 19(1): 11, 38, 2002. Fan, H., R.F. Conner et L.P.Villarreal. The Biology of AIDS. Fourth Edition. Boston: Jones and Bartlett Publishers International, 2000. Fellay J., K. Boubaker, B. Ledergerber, E. Bernasconi, H. Furrer, M. Battegay, B. Hirschel, P. Vernazza, P. Francioli, G. Greub, M. Flepp et A. Telenti, for the Swiss HIV Cohort Study. Prevalence of Adverse Events Associated with Potent Antiretroviral Treatment: Swiss HIV Cohort Study. The Lancet. 20 octobre 2001. 358:1322-27. Fields-Gardner C., C. Thomson et S. Rhodes. A Clinicians Guide to Nutrition in HIV and AIDS. Chicago: American Dietetic Association, 1997. Gelato, M. Insulin and Carbohydrate Dysregulation. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36:S91-5.

18

HIV/AIDS: A Guide for Nutritional Care and Support, Assistance technique pour lAlimentation et la Nutrition, Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, Washington DC, 2001. Hsu A., G.R. Granneman, M. Heath-Chiozzi, E. Ashbrenner, L. Manning, R. Brooks, P. Bryan, K. Erdman et E. Sun. Indinavir Can Be Taken with Regular Meals when Administered with Ritonavir. Laboratoires Abbot. 12e Confrence mondiale sur le SIDA, 1998. Mondy K., S. Lassa-Claxon, M. Hoffman, K. Yarasheski, W. Powderly et P. Tebas. Longitudinal Evolution of Bone Mineral Density (BMD) and Bone Markets in HIVInfected Individuals. Document prsent lors de la 9e Confrence sur les Rtrovirus et les Infections opportunistes, Seattle, WA, fvrier 2002. Mondy K. et P. Tebas. Emerging Bone Problems in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36:S101-5. Nerad, J., M. Romeyn, E. Silverman, J. AllenReid, D. Dietrich, J. Merchant, V. Pelletier, D. Tinnerello et M. Fenton. General Nutrition Management in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36. National Institutes of Health. Structured Intermittent Therapy May Prove Feasible, Garlic Can Impede HIV Medication. AIDS Read 12. (2):60, 2002. OMS. New Data on the Prevention of Motherto-Child Transmission of HIV and their Policy Implications: Conclusions and Recommendations. Genve, 2001. OMS. Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. 2003 Rvision. Genve, dcembre 2003. OMS, ONUSIDA. Safe and Effective Use of Antiretroviral Treatments in Adults with Particular References to Resources Limited Settings. Genve, 2000.

Optimizing Anti-HIV Medications. The Cutting Edge, 2001. www.tceconsult.org. Piscitelli S.C., A.H. Burstein, N. Welden, K.D. Gallicano et J. Falloon. The Effect of Garlic Supplements on the Pharmacokinetics of Saquinavir. Clinical Infectious Diseases. 2002. 34:234-8. Piwoz, E.G. et E.A. Preble. HIV/AIDS and Nutrition: A Review of the Literature and Recommendations for Nutritional Care and Support in Africa. Washington, DC: Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, novembre 2000. Pronsky, Z., S.A. Meyer et C. Fields-Gardner. HIV Medications Food Interactions, Seconde dition, 2001. Stone, V.E. Enhancing Adherence to Antiretrovirals: Strategies and Regimens. Medscape, General Medicine 4(3), 2002. Tawfik Y., S. Kinoti et C. Blain. Introducing Antiretroviral Therapy (TAR) on a Large Scale: Hope and Caution. Washington, DC: Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, novembre 2002. Tebas P., W.G. Powderly, S. Claxton, D. Marin,W. Tantisiriwat, S.L.Teitelbaum, et al.Accelerated Bone Mineral Loss in HIV-Infected Patients Receiving Potent Antiretroviral Therapy. AIDS 2000. 14:F63-7. Trizivir brand abacavir + zidovudine + lamivudine (ABC + AZT + 3TC). AIDSmeds.com. U.S. Food and Drug Administration, and National Consumers League. Food and Drug Interactions. Pamphlet. 1998. U.S. Public Health Service and Infectious Diseases Society of America. 2001 USPS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with HIV. Novembre 2001. Zeman, F. Clinical Nutrition and Dietetics. Seconde dition. New York: Macmillan Publishing Company, 1991.

19

Sites Web avec information concernant les interactions entre les ARV et lalimentation et la nutrition AIDS Info www.aidsinfo.nih.gov AIDSMeds.Com www.aidsmeds.com American Medical Association www.ama-assn.org Association of Nutrition Services Agencies (ANSA) www.aidsnutrition.org Clinical Infectious Diseases www.journals.uchicago.edu/CID/journal/contents/v36nS2.html The Cutting Edge www.tceconsult.org U.S. Food and Drug Administration www.fda.gov Food Medication Interactions www.foodmedinteractions.com Immunodeficiency Clinic - University Health Network of Toronto General Hospital www.tthhivclinic.com International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org Johns Hopkins AIDS Service www.hopkins-aids.edu Medline Plus (U.S. National Library of Medicine and National Institutes of Health) www.nlm.nih.gov/medlineplus Medscape www.medscape.com World Health Organization www.who.org
Projet dAssistance Technique pour lAlimentation et la Nutrition (FANTA) Acadmie pour le Dveloppement de lEducation 1825 Connecticut Ave., NW Washington, DC 20009-5721 Tl: 202-884-8000 Fax: 202-884-8432 Courrier lectronique: fanta@aed.org Site Web: http://www.fantaproject.org

Cette publication a pu tre ralise grce au soutien apport au Projet dAssistance Technique pour lAlimentation et la Nutrition (FANTA) par lAgence des Etats-Unis pour le Dveloppement International (USAID), Office rgional du Service de Dveloppement conomique/Afrique de lEst et australe (ESA) et lOffice de la Sant, des Maladies infectieuses et de la Nutrition du Bureau pour la Sant Globale lUSAID, aux termes de lAccord coopratif No. HRN-A-00-98-00046-00, adjug lAcadmie pour le Dveloppement de lEducation (AED). Les opinions exprimes ici incombent aux auteurs et ne refltent pas forcment les vues de lUSAID ou de lAED. Citation recommande : Castleman, Tony, Eleonore Seumo-Fosso et Bruce Cogill. Les traitements antirtroviraux dans des contextes aux ressources limites : Implications pour lalimentation et la nutrition. Washington, DC : Projet dAssistance Technique pour lAlimentation et la Nutrition, Acadmie pour le Dveloppement de lEducation, 2004. Cette publication peut tre reproduite sans autorisation pralable. Les utilisateurs de ce document sont pris de citer la source comme tant un document financ par lUSAID et ralis par FANTA.