Pnds Crianca Mulher

MINISTRIO DA SADE CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006

Dimenses do Processo Reprodutivo e da Sade da Criana
Srie G. Estatstica e Informao em Sade
Braslia - DF 2009
MINISTRIO DA SADE CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006

Dimenses do Processo Reprodutivo e da Sade da Criana
Braslia - DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie G. Estatstica e Informao em Sade Tiragem: 1. edio 2009 3.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8. andar, sala 851 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel: (61) 3315 - 3298 E-mail: decit@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/pnds2006 CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO Rua Morgado de Mateus, 615 CEP: 04015-090, So Paulo - SP Tel: (11) 5574 - 0399 | Fax: (11) 5574 - 5928 E-mail: pnds2006@cebrap.org.br Home page: http://www.cebrap.org.br
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006 : dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana/ Ministrio da Sade, Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 300 p. : il. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade) ISBN 978-85-334-1598-0 1. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade. 2. Sade da criana. 3. Sade da mulher. I. Centro Brasilerio de Anlise e Planejamento. II. Ttulo. III. Srie. CDU 314:613.9 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0044 Ttulos para indexao: Em ingls: National Survey on Demography and Health of Women and Children PNDS 2006 : dimensions of reproduction and child health Em espanhol: Encuesta Nacional de Demografa y Salud de la Mujer y la Infancia PNDS 2006 : dimensiones de la reproduccin y de la salud de los nios
SUMRIO 7 9 13 33 55 71 87 105 135 151 171 195 213 231 249 265 279 296
Prefcio Introduo Captulo 1: Aspectos metodolgicos e comparabilidade com pesquisas anteriores Captulo 2: Perfil dos domiclios e das famlias Captulo 3: Caractersticas sociodemogrficas das mulheres brasileiras Captulo 4: Uma viso transversal e longitudinal de quatro dcadas de queda de fecundidade no Brasil Captulo 5: Desigualdade socioeconmica na utilizao de mtodos anticoncepcionais no Brasil: uma anlise comparativa com base nas PNDS 1996 e 2006 Captulo 6: Longevidade sexual e prticas sexuais desprotegidas: desafios para a promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres
1996 e 2006
Captulo 7: Planejamento da fecundidade: gravidezes no-desejadas PNDS
Captulo 8: Assistncia gestao, ao parto e ao puerprio: diferenciais regionais e desigualdades socioeconmicas Captulo 9: Sade das crianas Captulo 10: Amamentao e alimentao infantil Captulo 11: Avaliao antropomtrica do estado nutricional de mulheres em idade frtil e crianas menores de cinco anos Captulo 12: Segurana alimentar no domiclio Captulo 13: Micronutrientes Captulo 14: Iodao do sal Captulo 15: Acesso a medicamentos Equipe Tcnica
// Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher: PNDS 2006

Dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana
PREFCIO
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana 2006 (PNDS-2006) descreve o perfil da populao feminina em idade frtil e de menores de cinco anos no Brasil, e identifica as mudanas ocorridas na situao da sade e da nutrio desses dois grupos nos ltimos dez anos. Para a realizao dessa pesquisa foram avaliadas aproximadamente 15 mil mulheres e cerca de 5 mil crianas menores de cinco anos, como amostragem representativa das cinco macrorregies brasileiras e do contexto urbano e rural. O retrato complexo e atual desses dois segmentos da populao permite comparaes internacionais e nacionais, e o banco de dados que o descreve est disponvel para acesso pblico1. No manancial de informaes da PNDS-2006, ficamos cientes de que 80% das grvidas realizaram ao menos seis consultas ao longo do pr-natal. A pesquisa sublinha a persistncia, ainda, do modelo intervencionista de assistncia ao parto, ainda que, por contraste, tenha aumentado o nmero de hospitais estruturados para a ateno humanizada. Provas so a alta proporo de cesarianas no total de partos realizados no pas (43,8%) e a pequena presena de acompanhante no momento do parto (menos de 10% das mulheres puderam contar com ela). Quanto ao aleitamento materno, do total de crianas pesquisadas 95% haviam iniciado a amamentao, das quais 42,9% foram amamentadas na primeira hora. A proporo em aleitamento exclusivo aos 2-3 meses aumentou de 26,4% em 1996 para 48,3% em 2006. As mudanas da anticoncepo ocorridas no Brasil entre 1996 e 2006 tambm foram analisadas. Aumentou o uso de mtodos anticonceptivos, como a plula, a esterilizao masculina e a camisinha, enquanto a esterilizao feminina, que era o mtodo mais utilizado em 1996, diminuiu no perodo mais recente. Na avaliao do estado nutricional de mulheres em idade frtil (entre 15 e 49 anos), os indicadores antropomtricos apontaram risco baixo de exposio desnutrio, mas risco elevado de exposio obesidade. J na populao infantil, a trajetria favorvel do estado nutricional entre 1996 e 2006 acompanha a ampliao da cobertura de servios pblicos essenciais de educao, sade e saneamento e, especialmente, o aumento do poder aquisitivo das famlias mais pobres nas macrorregies do pas. Cabe ressaltar que, pela primeira vez, a escolha da instituio para realizar a PNDS-2006 foi estabelecida com base em uma licitao pblica promovida pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade (Sctie/MS) em parceria com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO). Foi vencedor do certame o Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP), instituio de pesquisa acadmica que, neste ano, completa 40 anos de reconhecida competncia na anlise da realidade social brasileira. A realizao da PNDS-2006 exemplifica o papel que o Ministrio da Sade tem assumido no processo de fortalecimento da pesquisa em sade no pas. Desde a sua criao, no governo do presidente Luis Incio
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/index.php
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// Ministrio da Sade / Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento
Lula da Silva, a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos investiu mais de R$250 milhes em projetos de pesquisa e inovao em sade e atraiu investimentos de parceiros, como o Ministrio de Cincia e Tecnologia (MCT), o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq/MCT), a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep/MCT), as fundaes de amparo pesquisa dos estados e as secretarias estaduais de sade e de cincia e tecnologia, que alcanam a ordem de R$165 milhes. A presente publicao rene um conjunto de 15 artigos referentes a aspectos centrais da PNDS-2006, todos assinados por uma equipe interinstitucional de renomados pesquisadores, sob a coordenao da demgrafa e fundadora do CEBRAP , professora Elza Berqu. Esperamos que os artigos aqui publicados possam oferecer condies ao leitor para avaliar os avanos e obstculos experimentados no campo da demografia e da sade da mulher e da criana brasileira nos ltimos dez anos e, desse modo, possam converter a PNDS-2006 em um instrumento efetivo para a orientao das polticas pblicas necessrias ao desenvolvimento nacional.
Reinaldo Guimares Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
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INTRODUO
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) 2006 insere-se na 5 Fase do projeto MEASURE DHS (Demographic and Health Survey), uma investigao conduzida em escala global com apoio da Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento (USAID) em parceria com vrias outras instituies internacionais, que tem como objetivo prover dados e anlises para um amplo conjunto de indicadores de planejamento, monitoramento e avaliao de impacto nas reas de populao, sade e nutrio de mulheres e crianas nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o estudo est em sua terceira edio. As anteriores foram a Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar (PNSMIPF), realizada em 1986 e a PNDS, em 1996. Os resultados das trs permitem comparaes nacionais e internacionais. Em 2006, pela primeira vez, o processo de seleo da instituio para realizao da PNDS decorreu de um edital lanado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade e por intermdio de cooperao tcnica com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco). A PNDS 2006 manteve a maior parte dos temas tratados em 1996, permitindo a anlise dos avanos ocorridos no pas na ltima dcada acerca da sade da mulher e da criana. Alm disso, incorporou questes novas em ateno aos avanos tcnico-cientficos, bem como s transformaes em curso na sociedade brasileira. No mdulo sobre anticoncepo, por exemplo, a camisinha feminina e a plula do dia seguinte foram includas na lista dos mtodos contraceptivos. J no mdulo sobre casamento e atividade sexual, o casamento foi substitudo pela conjugalidade, ampliando-se assim o conceito de unio a fim de incorporar, alm da unio heterossexual, aquela com parceiro do mesmo sexo, ambas com ou sem coabitao. No que se refere s intenes reprodutivas e planejamento da fecundidade, foram acrescentadas questes a respeito das percepes das mulheres sobre as mudanas em suas vidas decorrentes de terem engravidado antes dos 20 anos de idade ou de no terem engravidado at os 30 anos. Em atendimento ao edital, a PNDS 2006 incorporou os seguintes temas novos: segurana alimentar, acesso a medicamentos, deficincia de vitamina A e anemia ferropriva. Deixou, por outro lado, de incorporar mdulos sobre mortalidade materna e DST e Aids, e um questionrio especfico para os homens, todos presentes na PNDS 1996. A pesquisa teve por objetivos principais caracterizar a populao feminina em idade frtil e as crianas menores de cinco anos segundo fatores demogrficos, socioeconmicos e culturais; identificar padres de conjugalidade, parentalidade e reprodutivos; identificar perfis de morbi-mortalidade na infncia e de amamentao; avaliar o estado nutricional; avaliar a segurana/insegurana alimentar, o teor de iodo disponvel em mbito domiciliar e avaliar o acesso a servios de sade e a medicamentos. Para isso foi realizado um inqurito domiciliar nacional com aproximadamente 15 mil mulheres, de 15 a 49 anos de idade, e cerca de 5 mil crianas menores de cinco anos, representativo das cinco macrorregies brasileiras e dos contextos urbano e rural do pas.
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As informaes foram obtidas por intermdio de questionrios, aplicados face face junto a mulheres, apresentao de documentos (cartes de vacinao), mensuraes antropomtricas de mulheres e crianas, coleta e anlise laboratorial de amostras de sangue para dosagens de vitamina A e hemoglobina em mulheres e crianas e identificao do teor de iodo no sal disponvel nos domiclios. O questionrio manteve a estrutura tradicional das PNDS anteriores e as questes imprescindveis para a comparabilidade em mbito nacional e internacional. As recomendaes da Macro International foram observadas para a consistncia dos dados e a formatao do banco de dados, de forma a permitir a comparabilidade nacional e internacional. O banco de dados foi gerado em CS-PRO, em formato hierrquico constitudo por quatro braos. O banco de dados est em consonncia com a 5 Fase das DHS, mas difere em formato do banco gerado pela ltima PNDS brasileira (1996). Financiada pelo Ministrio da Sade, a PNDS 2006 foi coordenada pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP) em articulao com quatro instituies parceiras, duas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) - o Ncleo de Estudos de Populao (NEPO) e o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias Mdicas e duas da Universidade de So Paulo (USP) - o Ncleo de Pesquisas em Nutrio e Sade da Faculdade de Sade Pblica e o Laboratrio de Nutrio do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Contou, ainda, com a participao de pesquisadores especialistas nos campos temticos de estudo, tendo o Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica (Ibope) como executor do trabalho de campo. Os primeiros resultados desse inqurito constam do Relatrio Final que est disponvel no endereo eletrnico http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/index.php . A presente publicao rene um conjunto de 15 artigos originais referentes a aspectos centrais da PNDS 2006. Inicialmente so tratadas as escolhas metodolgicas no planejamento e na execuo da pesquisa nacional, buscando garantir tanto quanto possvel a comparao dos resultados obtidos nas duas anteriores, realizadas no Brasil, e das contemporneas internacionais. Os aspectos metodolgicos tratados no captulo 1 incluem o plano amostral, o tratamento dos dados em amostras complexas, a relevncia dos erros amostrais e no-amostrais e as questes relacionadas imputao de dados, ponderao e expanso da amostra. As diferenas e as desigualdades regionais foram tratadas no captulo 2, havendo referncia s condies socioeconmicas e demogrficas dos domiclios brasileiros. Nele apresentada, tambm, uma anlise descritiva das mudanas nas caractersticas de infra-estrutura dos domiclios entre 1996 e 2006, e apontadas as persistncias de desigualdades e problemas a serem superados. O captulo mostra, ainda, a situao atual das famlias com relao ao recebimento de transferncias monetrias e fornece informaes sobre renda do trabalho das mulheres em idade reprodutiva, assim como sobre o rendimento total proveniente do trabalho de outros membros das famlias. O captulo 3 traa o perfil sociodemogrfico de mulheres em idade reprodutiva, comparando-o com as informaes de 1996. Investiga, tambm, as necessidades bsicas insatisfeitas a partir da anlise de um ndice sinttico, construdo segundo caractersticas das condies domiciliares, tais como, tipo de moradia, forma de abastecimento de gua e de coleta de esgoto. Uma anlise da fecundidade das ltimas dcadas feita no captulo 4, o qual discute o comportamento por idade das diversas coortes, a evoluo da taxa de fecundidade total, e da idade mdia da fecundidade destas coortes de mulheres. O captulo 5 analisa as mudanas no cenrio contraceptivo no pas nos ltimos dez anos. Com base nos resultados das duas pesquisas, 1996 e 2006, mostra as alteraes na prevalncia da prtica contraceptiva
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e a diversificao dos mtodos utilizados, de acordo com os anos de estudo e as classes econmicas das entrevistadas. Destaque especial dado esterilizao no rol dos mtodos anticoncepcionais. A iniciao e a longevidade sexual com base nos resultados das duas pesquisas so tratadas no captulo 6. A partir dos dados de 2006, analisa-se a consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses e na ltima relao sexual, segundo caractersticas sociodemogrficas das mulheres em idade reprodutiva. Discute-se em especial os riscos relativos ao no-uso de preservativo no segmento das mulheres esterilizadas. O captulo 7 delineia tendncias recentes do planejamento da fecundidade a partir da estimativa dos nveis do grau de indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos cinco anos anteriores pesquisa e da gravidez em curso no momento das entrevistas, em 1996 e 2006. Apresenta, ainda, os diferenciais desse indicador segundo as caractersticas socioeconmicas e demogrficas das mulheres em idade reprodutiva e discute o eventual papel da anticoncepo neste processo. Uma caracterizao da assistncia gestao, ao parto e ao puerprio apresentada no captulo 8. Sobre essa questo, foram identificadas desigualdades regionais e socioeconmicas no acesso a servios de sade, assim como no tipo de assistncia recebida, e considerados os diferenciais na ateno s usurias dos sistemas pblico e privado. Diferentes aspectos da sade da criana foram estudados na PNDS 2006. No captulo 9, que todo dedicado a esse assunto, so apresentadas estimativas da mortalidade infantil e na infncia, bem como das causas mais freqentes de morbidade nesta etapa da vida. Alm disso, avaliado o acesso tanto a intervenes importantes para assegurar o desenvolvimento da criana, como a servios de sade frente a ocorrncia de determinados problemas. Outra dimenso da sade infantil abordada no captulo 10. Foi feita uma anlise dos dados do aleitamento materno e de outras formas de alimentao infantil no Brasil, considerando diferenciais sociodemogrficos. Essas informaes foram comparadas com os indicadores correspondentes dcada anterior, permitindo identificar mudanas e persistncias. O estado nutricional avaliado a partir de indicadores antropomtricos de crianas e mulheres tratado no captulo 11. O risco de exposio desnutrio foi avaliado nas macrorregies, nos contextos rural e urbano, e nas diferentes classes econmicas. Alm disso, foi mostrado o padro de mudanas ocorridas na ltima dcada. O captulo 12 avalia, por meio da Escala Brasileira de Insegurana Alimentar, a situao da segurana alimentar em domiclios onde residem mulheres em idade frtil. As prevalncias de insegurana alimentar foram analisadas segundo as diversas caractersticas do domiclio, da pessoa de referncia e da mulher entrevistada. Ainda no campo da nutrio, o captulo 13 aborda, em particular, a prevalncia de anemia e de deficincia de vitamina A em mulheres e crianas e seus diferenciais sociodemogrficos. Nveis de hemoglobina e de retinol srico foram, pela primeira vez no Brasil, estimados a partir da tcnica da gota seca. O captulo 14 descreve resultados sobre a presena de sal nos domiclios, tipo de embalagem e a adequao de iodo disponvel no sal utilizado, a fim de contribuir para o monitoramento da poltica de universalizao da iodao do sal. No ltimo captulo, o acesso das mulheres a medicamentos de uso crnico e de uso eventual foi avaliado a partir da identificao da presena de causas selecionadas de morbidade. O artigo mostra, tambm, o grau de participao do Sistema nico de Sade (SUS) e do setor privado na satisfao das demandas por medicamentos.
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Esperamos que esta publicao permita ao leitor ter uma idia das mudanas e permanncias que marcaram a ltima dcada no campo da demografia e da sade da mulher e da criana. O registro dos avanos nessa rea, bem como das dificuldades ainda no superadas, fornecem elementos para formular e orientar polticas mais adequadas s necessidades das mulheres e crianas brasileiras. Nesta oportunidade, agradecemos todas as contribuies recebidas, em especial aquelas do Ministrio da Sade, que tornaram possvel enfrentar e vencer a rdua tarefa de realizar este inqurito em um pas de dimenses continentais. Somos gratas tambm Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) pelo apoio publicao deste livro. Elza Berqu Sandra Garcia Tania Lago Organizadoras
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Captulo
Aspectos metodolgicos e comparabilidade com pesquisas anteriores

Suzana Cavenaghi
ABSTRACT
Objective: The objective of this chapter is to present the methodological aspects of the Demographic Health Survey (PNDS 2006) in all stages, mainly addressing comparability issues and pointing to methodological differences with the previous surveys, especially the 1996 one. Methods: Methodological choices were made from planning to implementation of the 2006 PNDS to ensure the maximum comparability with earlier surveys carried out in the same format. Nonetheless, the 2006 PNDS has its own characteristics, some limited by aspects required by the edict of the survey and others favored by methodological and technological changes available nowadays. For any longitudinal comparison all methodological issues of the surveys must be taken into account. The chapter starts from comparing sampling design, various characteristics of population universe, target population, selection of sample units, and presents summarized results for 1996 and 2006. Additionally, a thematic comparability is available, pointing to topics added and others left out since the 1986 survey, including specific information on data collection instruments in the 2006 survey. Major issues related to data entry and data inspection are also addressed, since they ensure the quality of the survey. Results: Response rates and information about sampling and non-sampling errors were compared in the last two surveys. Discussion: Finally, there is a discussion about the importance of using sample weights and sample design in complex samples, indicating the best way to proceed when comparing data from several surveys. Keywords: Sample Design; Statistical Methodology; Sampling Survey; Demographic Health Survey; Brazil.
RESUMO
Objetivo: Este captulo tem por objetivo apresentar aspectos metodolgicos da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 2006) em todas suas etapas, buscando a comparabilidade e apontando as diferenas metodolgicas com as pesquisas de demografia e sade anteriores, principalmente a de 1996. Mtodos: Foram feitas escolhas metodolgicas no planejamento e na execuo da PNDS 2006 a fim de garantir o mximo de comparabilidade com as pesquisas no mesmo formato. A PNDS 2006 possui caractersticas prprias, algumas delimitadas pelos requisitos do edital da pesquisa e outras decorrentes de mudanas metodolgicas e tecnolgicas atualmente disponveis. Para toda e qualquer comparao longitudinal dos eventos investigados, deve-se considerar todos os aspectos metodolgicos envolvidos nas pesquisas de demografia e sade. A comparao entre as pesquisas inicia-se no desenho amostral, em caractersticas do universo populacional abordado, pblico-alvo, forma de seleo das unidades amostrais de interesse e os resultados obtidos em 1996 e 2006. Apresenta-se uma comparabilidade temtica, as inovaes e tpicos no investigados, traando-se panorama desde a pesquisa de 1986, incluindo aspectos especficos dos instrumentos de coleta dos dados mais recentes. Assuntos relacionados crtica e imputao de dados so abordados, uma vez que asseguram a qualidade da pesquisa. Resultados: Mostram-se resultados em termos de taxas de resposta e informaes sobre erros amostrais e no-amostrais. Finalmente, discute-se a relevncia dos pesos e caractersticas do desenho amostral em amostras complexas, indicando como proceder ao comparar dados de diversas pesquisas. Palavras-chave: Desenho amostral; Metodologia Estatstica; Pesquisa Amostral; Pesquisa Nacional de Demografia e Sade; Brasil
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INTRODUO
As pesquisas de demografia e sade realizadas no Brasil desde o ano de 1986 at 1996 seguiram as recomendaes metodolgicas e operacionais, e muitas vezes a colaboraco direta, da Macro International Inc, instituio que por meio do Projeto Measure DHS (Demographic and Health Surveys) fornece assistncia tcnica desde 1984 para centenas de pases na realizao das pesquisas de Demografia e Sade. Em 2006 a pesquisa foi conduzida no Brasil a partir de edital pblico da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade (Decit/MS) por uma equipe de pesquisadores, sob a coordenao do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP). No planejamento e execuo da PNDS 2006 foram feitas escolhas metodolgicas de forma a garantir o mximo de comparabilidade com as pesquisas anteriores, mas dentro de um novo contexto. Por um lado, a PNDS 2006 foi delimitada por aspectos estritamente requisitados no edital da pesquisa e, por outro, mudanas metodolgicas e tecnolgicas disponveis no perodo recente trouxeram inovaes importantes. No entanto, as recomendaes para a pesquisa de campo, propostas no Projeto Measure DHS, como formato de questionrio (mdulos e temticas), desenho amostral, gerao de base de dados em CSPRO e plano tabular bsico dentre outras, foram seguidas, na medida do possvel, ao longo da implementao da PNDS 20061. Assim, para toda e qualquer comparao longitudinal dos eventos investigados nestas pesquisas, deve-se ter estas circunstncias conhecidas, assim como suas vantagens e desvantagens em comparao com outros dados disponveis. O Brasil conta com vrias pesquisas domiciliares e registros administrativos, principalmente na rea da sade, compondo uma massa enorme de dados. Em pesquisas domiciliares de mbito nacional e representativas em vrios nveis geogrficos, por motivos operacionais de tempo e de custos, uma nica pessoa fornece as informaes relativas a todas as pessoas do domiclio. Adicionalmente, muitas vezes as perguntas so feitas de maneira simplificada, tentando captar tendncias mais gerais e, ainda, alguns eventos so captados somente de forma indireta, a exemplo da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD no que se refere s informaes sobre nascimentos. Tais informaes so dadas por uma pessoa do domiclio que responde sobre os filhos das mulheres de dez anos ou mais de idade. A fecundidade atual captada somente por meio da data de nascimento do ltimo filho nascido vivo, ou seja, no se conhece a histria de todos os nascimentos das mulheres residentes no domiclio, o que seria desejvel para garantir a melhor qualidade da informao. Por outro lado, registros administrativos captam informaes diretas sobre as ocorrncias dos eventos, embora a maioria tambm dependa do informante. No entanto, tais registros no so capazes de informar sobre prevalncia da maioria dos eventos, pois no se conhece a base populacional a que estes eventos esto submetidos, e tampouco as situaes do passado. Por exemplo, o mesmo caso dos nascimentos mencionado anteriormente: a partir dos registros sabe-se a data de nascimento de uma criana e a idade de sua me, mas no so conhecidas as datas dos nascimentos anteriores; ou sabe-se quantas crianas foram atendidas com deficincia de vitamina A, mas no se sabe qual a percentagem da populao que tem esta deficincia.
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CAP
So inumeros os documentos utilizados durante a pesquisa, os principais so: ORC Macro (2002); Croft ([200-?]); Rutstein e Rojas (2006). Todos os documentos e demais informaes encontram-se disponveis em: < http://www.measuredhs.org, principalmente sob o vnculo de Surveys e Publications> e em: <http://www.measuredhs.com/pubs/search/search_results.cfm?Type=35&srchTp=type&newSrch=1>.
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Por estes motivos, uma pesquisa de mbito nacional sobre histrias de reproduo, sade da mulher e sade da criana so de importncia fundamental para a formulao, implementao e correo nos rumos de polticas pblicas voltadas para a reduo das desigualdades no acesso sade sexual e reprodutiva e sade das crianas no Brasil. A periodicidade destas pesquisas precisa ser avaliada e planejada corretamente, pois as dificuldades operacionais, dada a sua complexidade, podem inviabilizar comparaes longitudinais. Ou ainda, as respostas necessrias para a boa implementao destas polticas podem no chegar no tempo necessrio quando no so pensadas com a devida antecipao. No Brasil, a primeira pesquisa de demografia e sade realizada em mbito nacional foi em 1986 e, a cada dez anos, em 1996 e 20062. Este captulo tem por objetivo informar os usurios de dados da PNDS 2006 sobre os aspectos metodolgicos3 em todas as etapas da pesquisa, desde a discusso do desenho da pesquisa e plano amostral, desenho dos instrumentos de coleta de dados, treinamento, coleta dos dados, digitao, crtica e imputao de dados, at os aspectos tcnicos envolvidos na expanso da amostra. Esta descrio orientada pelas questes de comparabilidade, ou diferenas metodolgicas, em relao s pesquisas de demografia e sade anteriores, principalmente a de 1996, que tem abrangncia temtica e geogrfica mais compatvel com a pesquisa de 2006.
METODOLOGIA
As informaes contidas neste captulo foram obtidas dos relatrios das pesquisas e documentos auxiliares, disponibilizados pelos responsveis pelo levantamento de campo das respectivas pesquisas. Informaes disponveis nas bases de dados tambm foram acessadas para tabulao ou confirmao de dados e observaes. A partir do desenho amostral das pesquisas, buscou-se destacar os pontos em comum e diferenas nas caractersticas das pesquisas, como universo populacional abordado, pblico-alvo, forma de seleo das unidades amostrais de interesse e os resultados obtidos em 1996 e 2006. Em seguida, apresenta-se a comparabilidade temtica, as inovaes e tpicos no investigados, com um panorama desde a pesquisa de 1986, incluindo aspectos especficos dos instrumentos de coleta dos dados mais recentes. Assuntos relacionados crtica e imputao de dados so tratados em seo especfica do captulo, dada sua importncia para assegurar a qualidade da pesquisa, assim como so destacados os resultados em termos de taxas de resposta e informaes sobre erros amostrais e no-amostrais. Finalmente, discute-se a importncia dos pesos amostrais, indicando-se a melhor forma de proceder na comparao de dados de diversas pesquisas.
DESENHO AMOSTRAL
A PNDS, nas suas diferentes fases, sempre uma pesquisa domiciliar por amostragem probabilstica complexa com representatividade nacional. As unidades amostrais so selecionadas em dois estgios: unidades primrias (UPA) compostas por setores censitrios, e unidades secundrias (USA), formadas pelas unidades domiciliares. Em 2006, o universo em estudo foi formado por domiclios particulares em setores comuns ou no-especiais (inclusive favelas), selecionados em dez estratos amostrais independentes, compondo uma combinao das cinco macrorregies geogrficas brasileiras e as reas urbanas e rurais. Estes estratos so diferentes das pesquisas anteriores, em primeiro lugar, por no utilizar como estratos independentes os Estados de So Paulo, Rio de Janeiro e regio Centro-Leste (Minas e Esprito Santo), mas a regio Sudeste como
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Em 1991, uma pesquisa de Demografia e Sade da Mulher e da Criana somente para o Nordeste tambm foi realizada. Os detalhes metodolgicos da pesquisa encontram-se no Captulo 1 do relatrio final da PNDS 2006 (BERQU; GARCIA; LAGO, 2008).
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um todo. As amostras nos estratos tambm no foram selecionadas para representar nenhuma unidade da federao de forma independente4. Por outro lado, em 2006 foram considerados dez estratos, pois para cada macrorregio foram selecionadas de forma independente as amostras para a rea urbana e a rural. Diferentemente das pesquisas anteriores, a PNDS 2006 apresenta representatividade para a rea rural da regio Norte, seguindo evoluo tambm apresentada nas PNAD (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007). O universo de estudo das pesquisas de Demografia e Sade a populao total do Pas, os residentes em domiclios particulares (so excludos domiclios coletivos). O pblico-alvo inclui todas as mulheres em idade reprodutiva, definidas como aquelas de 15 a 49 anos de idade que residem nos domiclios particulares, independentemente do seu estado conjugal, as quais so denominadas mulheres elegveis para o estudo. Tambm se d destaque na pesquisa ao grupo de filhos menores de cinco anos de idade destas mulheres, que, por motivos operacionais, definiu-se como sendo todos os filhos das entrevistadas elegveis que nasceram a partir de janeiro de 2001. Nas pesquisas anteriores foram consideradas como moradoras do domiclio as mulheres que passaram a noite anterior no domiclio, ou seja, populao de fato (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). Em 2006 foram consideradas moradoras do domiclio todas as mulheres (e pessoas) que eram moradores habituais, que, mesmo no tendo passado a noite anterior, eram consideradas moradoras do domiclio, se no estivessem ausentes por mais de 12 meses. Este procedimento fez com que em muitos casos as entrevistadoras tivessem que retornar ao domiclio para entrevistar a mulher que no estava presente no domiclio, assim a data da entrevista no domiclio e a data das entrevistas das mulheres que nele moram podem ser diferentes. Para o levantamento de dados foram utilizados dois questionrios, um para coletar dados dos domiclios e seus moradores e outro para ser aplicado para cada mulher elegvel no domiclio. O Questionrio do Domiclio foi aplicado em todos os domiclios, mas, onde no havia mulher elegvel, foram perguntadas somente as questes iniciais at a informao sobre educao do responsvel pelo domiclio, deixando sem resposta as informaes de educao dos demais moradores e todas as questes especficas sobre o domiclio, inclusive o teste do sal. Nos domiclios elegveis, alm da Ficha de Domiclio completa, foi aplicado o questionrio mais amplo, denominado de Questionrio da Mulher. Este procedimento de coleta de dados adotado na pesquisa de 2006 seguiu os mesmos critrios adotados nas anteriores. No entanto, como se ver adiante, outros instrumentos de coleta de dados foram utilizados ou aperfeioados em 2006. O processo de seleo da amostra de 2006 e o tipo de amostragem diferiram dos anos anteriores, principalmente na metodologia adotada em 1996. A seleo dos setores em cada estrato (unidades amostrais primrias) foi realizada de forma a garantir um nmero de entrevistas5 que permitissem um nmero mnimo de coleta de sangue em crianas segundo os percentuais de incidncia de deficincia de vitamina A. Considerando amostras com populaes grandes e utilizando uma aproximao pela amostragem aleatria simples (AAS), com erro de cinco pontos percentuais, calculou-se o nmero mnimo de entrevistas em cada estrato. Para a seleo dos setores, foi utilizada a diviso territorial e a malha de setores vigentes no Pas em 1 de agosto de
Estes critrios foram seguidos devido s normas estabelecidas no Edital Pblico. Adicionalmente, deve-se mencionar que, devido ao crescimento populacional dos ltimos anos, a representatividade por estados para uma pesquisa com estes detalhes e caractersticas, necessitaria de uma amostra de tamanho muito maior. Isto dificultaria a realizao do levantamento de campo, no somente em termos financeiros, mas principalmente devido a restries de tempo. 5 A opo por este tipo de procedimento e no, por exemplo, uma amostra probabilstica proporcional ao tamanho (PPT) do estrato foi tomada, pois o tamanho da populao e, principalmente, do pblico-alvo de vrios indicadores de interesse, no estariam garantidos com o nmero total de domiclios definidos pelo Edital da Pesquisa. Desta forma, as probabilidades de seleo de cada domiclio nos estratos, e consequentemente os fatores de expanso da amostra, tero alta variabilidade.
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CAP
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2000, as quais foram utilizadas por ocasio do Censo Demogrfico de 2000. Em 1996 estes setores foram obtidos por meio de uma subamostra dos setores selecionados para as PNAD da dcada de 90, que por sua vez j uma subamostra de setores que foram recenseados por ocasio do Censo Demogrfico de 1991 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). A diferena essencial que em 1996 houve um processo anterior de seleo dos setores baseado na amostra da PNAD, cujos critrios especficos de seleo devem ter sido considerados na composio dos pesos amostrais da pesquisa. Assim, pode-se dizer que, em 1996, a amostra da PNDS foi uma subamostra da amostra da PNAD da dcada de 90. No caso de 2006, no houve uma seleo prvia de uma amostra de setores, e a seleo foi baseada diretamente na lista de todos os setores existentes em 2000. Ainda sobre o processo de seleo dos setores, as escolhas metodolgicas explicitadas no pargrafo anterior deveram-se forma escolhida para utilizao da lista de domiclios existentes nos setores. Em 2006 optouse por fazer um arrolamento dos domiclios existentes durante o levantamento de campo para seleo das unidades secundrias (domiclios). Em 1996 utilizou-se a lista (cadastro) de domiclios atualizada para o ano anterior, ou seja, a atualizao de setores realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE por ocasio da PNAD 19956. Ressalta-se que a principal vantagem do sorteio aleatrio dos setores (conglomerados) permitir complementos de amostra sem prejuzo para a modelagem original. Assim, pode-se garantir que o nmero de setores selecionados foi o mesmo nmero de setores efetivamente entrevistados, pois setores com problemas foram substitudos, no interferindo no total de entrevistas planejadas para os setores de um mesmo estrato. Na etapa de seleo das unidades secundrias (domiclios nos setores), em 2006 foi utilizado o mtodo de amostragem inversa, selecionando-se aleatoriamente 12 domiclios por setor para responderem ao questionrio completo. Este foi denominado domiclio elegvel, por conter pelo menos uma mulher de 15 a 49 anos de idade. No caso de domiclio selecionado sem a presena de mulher elegvel, este foi substitudo pelo domiclio elegvel mais prximo na sequncia do arrolamento, para se obter o total de 12 pr-fixados dentro de um mesmo setor. Este mtodo de amostragem inversa foi aplicado, pois no se tinha conhecimento prvio se o domiclio selecionado teria ou no pelo menos uma mulher elegvel. Em 1996 no foi utilizado esse recurso de amostragem inversa. Segundo o relatrio da pesquisa, foi estimado um nmero de domiclios por unidade da federao que seria necessrio para garantir que fossem encontradas e entrevistadas aproximadamente 13.600 mulheres de 15 a 49 anos de idade7. Embora este procedimento tenha tido resultados positivos em 1996, no era possvel garantir o nmero de entrevistas necessrias no incio de sua aplicao. Como em 2006 o edital explicitava o mnimo de 15 mil entrevistas com mulheres, a opo pela amostragem inversa foi a mais satisfatria por eliminar a fase de classificao dos domiclios com relao varivel de identificao do pblico-alvo (screening), cujos custos elevados inviabilizariam a pesquisa. Por outro lado, o procedimento impe um controle de campo rigoroso e registro detalhado das ocorrncias de campo para identificar os casos de perda, por ausncia ou recusa dos entrevistados, e os casos de domiclio sem elegvel, para a reponderao das probabilidades de seleo dos casos efetivamente entrevistados. A seleo dos 12 domiclios depende do resultado do arrolamento dos setores selecionados, realizado por uma mesma equipe de entrevistadoras. Para garantir a aleatoriedade desta seleo, j que no se conhecia, previamente visita a campo, o nmero de domiclios no setor, foi definida uma logstica de operao de campo. Foi realizado um sorteio aleatrio de 12 nmeros para cada setor, representando os domiclios tiNos documentos metodolgicos da pesquisa no fica claro qual o processo utilizado para seleo de domiclios no setor quando o levantamento de campo encontrou mais (ou menos) domiclios do que aqueles atualizados por ocasio da PNAD 1995, dado que o trabalho de campo da PNDS ocorreu em 1996. 7 A estimao do nmero de domiclios necessrios para se obter o nmero esperado de entrevistas com mulheres elegveis baseou-se em informaes obtidas na Pesquisa sobre Sade Familiar no Nordeste Brasil, realizada em 1991 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997).
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tulares. Este sorteio foi realizado pelo Departamento de Estatstica do Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica Ibope, que, considerando o desconhecimento do nmero atualizado de domiclios no setor, realizou vrios sorteios com os totais de domiclios mais provveis, utilizando como base o nmero de domiclios do Censo Demogrfico de 2000. Os sorteios foram feitos utilizando-se um programa desenvolvido para este fim, pelo Departamento de Estatstica do Ibope. Habitualmente, o intervalo para o sorteio vai desde um nmero 20% inferior ao do Censo e 50% superior (quanto mais distante do Censo, maior este intervalo, uma vez que aumentam as chances de alteraes mais significativas no nmero de domiclios em cada setor). Por exemplo, em um setor com 200 domiclios, o programa realiza uma sequncia de 140 sorteios de 12 domiclios cada, comeando com um total de 160 domiclios, outro sorteio para 161 domiclios, para 162, e assim por diante, at chegar ao total de 300 (20% abaixo e 50% acima de 300). O entrevistador leva esta listagem para o campo e a utiliza de acordo com o nmero total de domiclios efetivamente encontrados aps o arrolamento. O entrevistador no interfere na escolha dos domiclios, porque estes mudam totalmente a cada sorteio, e posteriormente feita a checagem do trabalho de campo pelos supervisores. Na Tabela 1 so apresentados os totais de entrevistas realizadas nas pesquisas de 1996 e 2006 para cada uma das unidades de interesse (total de domiclios, total de mulheres elegveis e entrevistadas e total de setores selecionados), segundo as unidades da federao. Houve um aumento do total de setores entrevistados, mas a diviso por regio nem sempre seguiu esta tendncia. As incluses de novas temticas e a diferena na representatividade exigida pelas pesquisas so os principais motivos desta diferena. Em 1996 houve uma seleo maior de domiclios (over-sampling) em alguns estados, principalmente no Nordeste, que buscava representatividade em nvel estadual. J em 2006, o foco estava nas macrorregies, buscando representatividade em nvel de situao de domiclio nestas regies8, urbano e rural. Como as amostras das duas pesquisas so probabilsticas, com o uso de ponderao adequada (amostras no autoponderadas), os resultados so comparveis no nvel geogrfico equivalente com representatividade estatstica nas pesquisas. Quanto ao nmero de domiclios entrevistados, observa-se que em 2006 houve a necessidade de um nmero menor de entrevistas para alcanar o nmero desejado de entrevistas com mulheres de 15 a 49 anos de idade (16.838 em 1996 e 14.617 em 2006). Quanto ao nmero de mulheres elegveis, em 1996, o valor esperado de entrevistas com mulheres no foi alcanado, pois se esperava entrevistar 13.613 mulheres elegveis e foram entrevistadas 12.612. Em 2006 o valor exigido no edital era de 15 mil mulheres e, mesmo aps as recusas, obteve-se 15.575 entrevistas. Estes resultados foram garantidos pela seleo da amostra de domiclios por amostragem inversa, como descrito anteriormente. Para a coleta de sangue9 em mulheres de 15 a 49 anos foi realizada uma subamostra, em cerca de 40% dos domiclios que compem o estudo. Foram selecionados previamente, com mtodo probabilstico, 5 entre os 12 domiclios que compem o setor. Estes domiclios foram sorteados aleatoriamente para garantir a quantidade necessria de amostras para o projeto (5.000 exames em mulheres elegveis). A antropometria e a medida da circunferncia da cintura foram realizadas em todas as mulheres elegveis. A coleta de sangue e de medidas antropomtricas foram realizadas em crianas elegveis (nascidas a partir de janeiro de 2001), desde que filhos biolgicos da entrevistada, independentemente de o domiclio ter sido sorteado para a participao da mulher para a coleta do sangue. Em 1996 no foram coletados dados sobre sangue e circunferncia da cintura, e a antropometria em mulheres somente foi coletada para as mes das crianas menores de 60 meses de idade. A antropometria em crianas foi coletada em grupos populacionais equivalentes nas duas pesquisas, ou seja, todas as crianas menores de cinco anos de idade, filhos e filhas das mulheres elegveis.
CAP
Em 2006 a amostra de setores da rea rural da regio Nordeste ficou baixa, refletindo em um peso maior para cada entrevista quando comparada s demais reas rurais da amostra. 9 Pela primeira vez esta informao foi includa em uma pesquisa domiciliar no Brasil.
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Tabela 1- Distribuio do nmero de domiclios, mulheres entrevistadas e setores selecionados na amostra segundo estados. Brasil, PNDS 2006.
Macrorregio/ unidade federativa Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio G do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio G do Sul Centro-Oeste Mato G do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Total Nmero de domiclios 1996a 1239 172 69 309 35 516 35 103 5833 435 225 1049 632 315 1265 240 150 1522 5400 1200 500 1500 2200 2200 700 500 1000 2166 400 400 866 500 16838 2006 2359 271 96 495 52 1138 93 214 2953 320 161 471 169 206 521 168 116 821 3090 945 172 515 1458 3238 1258 699 1281 2977 559 668 1259 491 14617 Nmero de mulheres Em domiclios entrevistados 1996a 1001 139 56 250 28 417 28 83 4717 352 182 848 511 255 1023 194 121 1231 4366 970 404 1213 1779 1779 566 404 809 1750 323 323 700 404 13613 2006 2959 341 119 666 62 1384 113 274 3472 374 206 542 191 247 597 185 140 990 3775 1113 218 624 1820 3649 1398 799 1452 3601 645 803 1505 648 17456 12612 1406 1571 3523 4772 Efetivamente entrevistadas 1996 1340 2006 2594 296 99 531 57 1264 105 242 3166 349 186 509 181 223 538 165 124 891 3343 1053 187 523 1580 3310 1289 732 1289 3162 579 734 1292 557 15575 Urb. 62 9 3 15 2 26 2 5 188 9 6 35 22 11 46 7 5 47 240 46 19 72 103 83 26 18 39 93 19 18 34 22 666 Nmero de setores 1996 Rural 1 NA NA NA NA NA NA 1 103 13 5 17 10 5 17 5 2 29 30 14 6 3 7 27 9 7 11 15 1 2 9 3 176 Total 63 9 3 15 2 26 2 6 291 22 11 52 32 16 63 12 7 76 270 60 25 75 110 110 35 25 50 108 20 20 43 25 842 Urb 126 13 5 29 3 58 6 12 164 16 9 26 10 12 31 9 6 45 152 34 6 32 80 163 63 34 66 155 26 29 67 33 760 2006 Rural 53 8 2 9 1 28 1 4 46 7 3 7 2 3 6 3 2 13 83 37 8 7 31 76 28 19 29 70 15 22 28 5 328 Total 179 21 7 38 4 86 7 16 210 23 12 33 12 15 37 12 8 58 235 71 14 39 111 239 91 53 95 225 41 51 95 38 1088
Fonte: PNDS 1996 e 2006. a Valores esperados, segundo relatrio Bem-Estar Familiar no Brasil (1997).
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Na Tabela 2 so apresentadas as distribuies relativa e absoluta de dados coletados de mulheres e de crianas (nascidas de janeiro de 2001 a 2006) entrevistadas segundo situao de residncia e situao de domiclio. Tabela 2 - Distribuio relativa e absoluta de dados coletados de mulheres e de crianas (nascidas de janeiro de 2001 a 2006) entrevistadas segundo situao de residncia e situao de domiclio. Brasil, PNDS 2006.
Macrorregio/ grupo populacional Tipo de dados coletados e situao de domiclio Antropometria Mulheres Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Crianas Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total n 15.468 2.590 3.158 3.298 3.286 3.136 n 5.461 1.216 1.076 1.061 1.022 1.086 Total n 6.073 1.051 1.265 1.283 1.250 1.224 n 4.801 1.151 946 925 845 934 % 39 40 40 38 38 39 % 75 81 75 78 71 71 % 99 99 100 99 100 99 % 86 85 85 89 86 83 Urbano n 10.975 1.880 2.504 2.142 2.259 2.190 n 3.534 741 792 631 673 697 Urbano n 4.281 755 999 835 844 848 n 3.043 694 682 542 547 578 % 39 40 40 38 37 38 % 73 80 73 77 70 67 % 99 100 100 98 99 99 % 85 85 85 89 86 81 Rural n 4.493 710 654 1.156 1.027 946 n 1.927 475 284 430 349 389 Rural n 1.792 296 266 448 406 376 n 1.758 457 264 383 298 356 % 40 41 41 38 40 39 % 79 82 81 79 75 79 % 100 98 100 99 100 99 % 87 85 87 88 87 86
CAP
Coleta de sangue Mulheres Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Crianas1 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
1
Fonte: PNDS 2006. Foram coletadas informaes de 6.375 crianas, 4.153 na rea urbana e 2.222 na rea rural, algumas j tinham completado seis anos de idade na data da pesquisa.
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INSTRUMENTOS DE COLETA E TEMTICAS ABORDADAS

O estudo de corte transversal, o que permite caracterizar a situao atual da populao quanto aos aspectos em estudo. Alm disso, a pesquisa visa tambm recuperar informaes retrospectivas (histrias de vida) e coletar dados prospectivos (intenes de comportamentos e perspectivas futuras). Vrias novas temticas foram introduzidas em 2006 quando cotejada com 1996, como pode ser observado no Quadro. Por outro lado, algumas temticas no foram includas em 2006, como calendrio, mdulo sobre DST/Aids e a pesquisa com uma subamostra de homens. Com relao ao calendrio, aps levantamento sobre usos e a qualidade das informaes fornecidas versus o tempo de levantamento destes dados, chegou-se concluso de que sua incluso comprometeria a qualidade das demais informaes necessrias para o tipo de pesquisa e exigidas pelo edital para a realizao da pesquisa. A entrevista com homens e o mdulo sobre DST/Aids no faziam parte do edital, portanto, no foram includos na pesquisa. Quadro 1- Comparao das temticas abordadas pela pesquisas de demografia e sade. Brasil, PNDS 1986, 1996 e 2006.
Temtica Questionrio para homens Calendrio Caractersticas do domiclio Identificao de familias Educao Infra-estrutura domiciliar Transferncias monetrias Teste de iodo no sal de cozinha Segurana alimentar Caractersticas da entrevistada Reproduo Histria de todos os filhos nascidos vivos Histria das gravidezes (e perdas) Anticoncepo Acesso a medicamentos mulher Gravidez e parto Amamentao e nutrio Vacinao Sade da criana Conjugalidade e atividade sexual Planejamento da fecundidade Mortalidade materna Morbidade no perodo gravdico (near-miss) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x continua x x x x x x x x x x x x x x x 1986 x x 1996 x x 2006 -
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Quadro 1- Comparao das temticas abordadas pela pesquisas de demografia e sade. Brasil, PNDS 1986, 1996 e 2006. concluso
Temtica Caractersticas do cnjuge e trabalho da mulher Peso e altura Circunferncia da cintura Coleta de sangue (vitamina A e hemoglobina) DST/Aids Fonte: PNDS 1986, 1996 e 2006. 1986 x 1996 x x x 2006 x x x x -
CAP
A cada nova fase da pesquisa so includas informaes novas, seja pela prpria evoluo temtica seja pelos interesses especficos no momento da pesquisa. Houve grande interesse pela sade das crianas, portanto, as sees de amamentao, nutrio e acesso sade para as crianas foram ampliadas na PNDS 2006 em relao s anteriores. A PNDS 2006 aborda novas informaes em trs temticas importantes, como acesso a medicamentos para doenas crnicas, histria de gravidezes e prevalncia de vitamina A e retinol com a coleta de sangue em crianas e mulheres. Vrias outras inovaes procuraram seguir as sugestes apresentadas na quinta fase da DHS (Projeto Measure DHS)10, seguindo muito de perto o modelo do questionrio proposto para comparao internacional. A natureza do tipo de informao coletada em campo diversa. A maior parte dos dados proveniente de relatos verbais de entrevistas com as mulheres e com o informante do domiclio. Um segundo grupo de informaes foi obtido de documentos como a cartela de mtodo anticonceptivo, por exemplo. Outro grupo de dados foi coletado a partir de medies antropometria, com medidas de altura e peso , e a partir de anlises laboratoriais do sangue coletado da subamostra de mulheres e crianas. As medidas antropomtricas seguem padres estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade. Equipamentos portveis para medida da altura (estadimetro) e para medida do comprimento de crianas (infantmetro) foram desenvolvidos pela equipe do Laboratrio de Avaliao Nutricional de Populaes LANPOP da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Uma fita para avaliao da circunferncia da cintura foi elaborada para obter maior preciso da medida. Os nveis de vitamina A e hemoglobina foram avaliados a partir de uma nica amostra de sangue, coletada com microlanceta, depositada em papel-filtro e analisada por cromatografia lquida de alta eficincia (CLAE) pelo Laboratrio de Nutrio da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. A segurana/insegurana alimentar foi avaliada pela Escala de Medida da Insegurana Alimentar e Fome11. A anlise do teor de iodo no sal foi realizada no prprio domiclio utilizando-se o kit fornecido pelo MBI KITS. Para a classificao de utilizao de medicamentos prescritos usou-se o sistema de classificao Anatomical-Therapeutic-Chemical (ATC). A equipe de entrevistadoras foi formada por aproximadamente 100 pessoas ao longo do perodo de coleta de dados, divididas entre entrevistadoras de opinio pblica e tcnicas de sade, todas do sexo feminino. Alm disso, contou com 27 supervisores e verificadores. Este grupo foi dividido em nove equipes regionais, sediadas nas capitais nas quais o Ibope Opinio mantm clulas operacionais. Com exceo de Braslia, o trabalho de campo em cada localidade foi realizado por seis duplas (seis entrevistadoras e seis tcnicas de sade) acompanhadas de uma supervisora e duas verificadoras. Em funo de a equipe de Braslia ter sido responsvel pela realizao de grande parte das entrevistas na regio Norte e Centro-Oeste, foi necessrio reforar o quadro de entrevistadoras, que ficou composta por nove duplas (nove entrevistadoras e nove tcnicas de sade). Dada a complexidade da tarefa de coleta de sangue, uma das entrevistadoras era da rea de sade, o que foi essencial para obter relativamente baixa recusa de coleta de sangue. Por outro lado, foi essencial a presena da
10 11
As informaes sobre todas as fases da DHS esto disponveis em www.measuredhs.com. Relatrio Tcnico com a validao da Escala da Insegurana Alimentar e Fome aplicada para o caso do Brasil esto disponveis em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/validacao_brasil1.pdf.
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entrevistadora de opinio pblica, com experincia e expertise na rea, para manter a qualidade do preenchimento dos questionrios, assim como a taxa de resposta do questionrio em nveis aceitveis.
TAXAS DE RESPOSTA
Um aspecto importante em toda pesquisa amostral a taxa de resposta. Ela pode introduzir vieses na amostra, j que as pessoas mais propensas a recusar uma entrevista podem ter caractersticas especficas, pertencerem a grupos determinados, e no estarem aleatoriamente distribudas na populao. Alguns fatores colaboram para aumentar a recusa em pesquisas, como realizao de muitas pesquisas, que causa uma saturao entre os entrevistados; medo da violncia, que dificulta a entrada de entrevistadores em locais de classes econmicas mais altas; e a participao das mulheres no mercado de trabalho, dificultando encontrar as entrevistadas nos horrios usuais. Diante disso, o sucesso do levantamento de dados depende, entre outras estratgias, da habilidade de convencimento do entrevistador ao mostrar a relevncia da pesquisa. A Tabela 3 mostra a comparao das taxas de respostas para as duas ltimas pesquisas. Pode-se dizer que no houve aumento na recusa, o que seria at esperado, principalmente pela complexidade dos dados da pesquisa de 2006, como a coleta de sangue; mas aconteceu o contrrio, na mdia, a taxa de no-resposta diminuiu. Um motivo que pode ter colaborado nessa boa taxa de resposta o fato de as entrevistas terem sido feitas pela dupla formada por entrevistadora experiente e profissional de sade. Tabela 3 - Distribuio de mulheres de 15-49 anos e aquelas entrevistadas nos domiclios selecionados segundo estratos representativos na amostra. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Regies Mulheres Elegveis Mulheres Entrevistadas 1996 Brasil Urbana Rural Norte Nordeste Sudeste Centro-Leste Rio de Janeiro So Paulo Sul Centro-Oeste Brasil Urbano Rural Norte 14.579 11.882 2.697 1.432 5.340 4.350 1.583 1.047 1.720 1.808 1.649 2006 17.456 12.475 4.981 2.959 15.575 11.062 4.513 2.608 89,2 88,7 90,6 88,1 10,8 11,3 9,4 11,9 continua 12.611 10.254 2.357 1.340 4.774 3.523 1.368 800 1.355 1.571 1.368 86,5 86,3 87,4 93,6 89,4 81,0 86,4 76,4 78,8 86,9 82,9 13,5 13,7 12,6 6,4 10,6 19,0 13,6 23,6 21,2 13,1 17,1 Taxa resposta Taxa de No-resposta
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Tabela 3 - Distribuio de mulheres de 15-49 anos e aquelas entrevistadas nos domiclios selecionados segundo estratos representativos na amostra. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso Regies Mulheres Elegveis Mulheres Entrevistadas 2006 Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte Urbano Nordeste Urbano Sudeste Urbano Sul Urbano Centro-Oeste Urbano Norte Rural Nordeste Rural Sudeste Rural Sul Rural Centro-Oeste Rural Fonte: PNDS 1996 e 2006. 3.472 3.775 3.649 3.601 2.165 2.775 2.471 2.516 2.548 794 697 1.304 1.133 1.053 3.166 3.344 3.296 3.161 1.884 2.512 2.179 2.279 2.208 724 654 1.165 1.017 953 91,2 88,6 90,3 87,8 87,0 90,5 88,2 90,6 86,7 91,2 93,8 89,3 89,8 90,5 8,8 11,4 9,7 12,2 13,0 9,5 11,8 9,4 13,3 8,8 6,2 10,7 10,2 9,5 Taxa resposta Taxa de No-resposta
CAP
ENTRADA E CONSISTNCIA DE DADOS

Aps a finalizao da entrevista, os questionrios foram encaminhados s supervisoras e verificadoras para a realizao da pr-filtragem, que seguiu um roteiro elaborado pelo Ibope. Foram indicadas as principais conferncias a serem feitas, para identificar possveis erros de aplicao e, a partir disso, recuperar a informao com a entrevistada. Aps este processo, ocorreu a verificao in loco das entrevistas e fiscalizao de pelo menos 20% delas. Com a finalizao da pr-filtragem, os questionrios foram encaminhados para a sede do Ibope em So Paulo e enviados para a digitao. O fluxo de procedimentos, a partir da finalizao da entrevista at a gerao da base de dados para a anlise das consistncias, levou em mdia trs semanas. A entrada dos dados ocorreu em duas etapas: uma digitao normal e uma redigitao completa, para correo de eventuais erros da primeira digitao. O tempo mdio desta etapa foi de 30 minutos por entrevista. O programa utilizado para a entrada de dados foi o Census and Survey Processing System CSPro, software desenvolvido pelo Bureau do Censo Norte-Americano12. Alm da entrada dos dados, o CSPro permite tabulaes simples, sem a necessidade de utilizar outro programa para isso, porm no deve ser considerado um programa estatstico. Foi desenvolvido principalmente para pesquisas do tipo censo, permitindo uma leitura de dados por indivduo. O desenvolvimento do programa de entrada e crtica dos dados13 da PNDS 2006 foi realizado por uma equipe de consultores. A entrada de dados previa somente checagem simples de valores improvveis, pois priorizou a digitao rpida (heads down), e os erros de digitao foram corrigidos na segunda digitao. Aps o encerramento de cada lote de questionrio se gerava a crtica
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United States Census Bureau. Disponvel no site www.census.gov O programa de crtica gerou mais de duas mil linhas de checagem e cruzamentos entre informaes de diferentes perguntas no questionrio. Detalhes sobre as crticas previstas esto disponveis na documentao do Programa de Entrada e Crticas de Dados IBOPE.
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do lote, na qual os erros eram classificados de leves a graves. Estes erros eram verificados pela equipe de reviso do questionrio. Os erros bvios foram corrigidos no questionrio e diretamente na base de dados para compor a primeira verso da base de dados, fiel ao descrito no questionrio. Aps a digitao dos dados, uma equipe verificou as listas de inconsistncias geradas pela crtica do CSPro, e procedeu s correes possveis utilizando informaes do questionrio. Os demais problemas foram analisados pela equipe do CEBRAP e pelos pesquisadores responsveis pelos mdulos temticos, para que fossem tomadas as providncias mais cabveis (volta a campo, imputao, ou outros).
CRTICA E IMPUTAO DE DADOS

Algumas variveis na PNDS so essenciais para todo tipo de anlise. A idade da mulher, por exemplo, uma varivel que marca todos os principais eventos ligados reproduo e conjugalidade, entre outros. Desta forma, a idade da mulher no apresenta valores faltantes. Para isto, foi estabelecido um trabalho de crtica e busca ativa da informao, no qual o primeiro passo foi garantir que o mximo de informaes fosse coletado em campo. Na ficha do domiclio h trs tipos de perguntas que se referem idade do entrevistado: data de nascimento (ms e ano), idade em anos completos e idade presumida (na falta das anteriores). Devido melhor qualidade da informao (diminui arredondamentos e atrao de dgitos), a data de nascimento foi utilizada para o clculo da idade de todos os moradores do domiclio, inclusive das mulheres de 15 a 49 anos de idade. Na falta da informao do ms ou ano de nascimento, a idade em anos completos foi utilizada e, em ltimo caso, a idade presumida. Com este procedimento, todas as mulheres elegveis tiveram um valor de idade vlido. Ainda na etapa de crtica dos dados, se a idade calculada fosse diferente da idade declarada no questionrio da mulher, a informao foi coletada em campo novamente para determinar a idade correta. Para os demais moradores do domiclio, a idade calculada tambm tem valor vlido, pois esta varivel foi determinada como informao utilizada na expanso da amostra. Para os filhos das mulheres entrevistadas existe uma data de nascimento disponvel na histria de nascimentos. Para outras variveis foi realizado um trabalho de crtica extensivo, e todas as informaes que puderam ser corrigidas foram diretamente modificadas no questionrio, com busca ativa em campo ou por meio do prprio fluxo do questionrio. No caso do nmero de filhos nascidos vivos, sobreviventes e nascidos mortos, foi feita uma crtica para determinar se os valores em branco haviam ocorrido devido falta de anotao do zero, por parte das entrevistadoras. Nestes casos, foi feita uma imputao determinstica de valores zero, onde correspondia. Outro tipo de erro detectado na crtica foi a falta de resposta para algumas perguntas que deveriam ter resposta, ou seja, no eram provenientes de saltos de outras perguntas e se aplicava s caractersticas da entrevistada. Em alguns casos as respostas puderam ser recuperadas e, quando no foram, criou-se um cdigo: de final cinco (e.g.: 95, ou 995, ou 9995) para identificar dados faltantes, mas que ocorreu por falha na entrevista e posterior superviso; e de final 7 para pblico-alvo em que a pergunta no se aplicava (se a resposta da pergunta o previa e branco/missing no caso de saltos). Em um questionrio to complexo como o da PNDS, com perguntas de foro ntimo ou informaes passadas de difcil recordao, esperado que algumas perguntas tenham resposta faltante ou inconsistente (ou No sabe). Adicionalmente, a qualidade dos dados da entrevista pode ser agravada pelo desconhecimento
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da informante com relao a questes do questionrio. Quando uma mulher no capaz de responder corretamente, por exemplo, a data de nascimento dos seus filhos, outras informaes desse questionrio poderiam tambm estar comprometidas. Desta forma, a equipe da PNDS decidiu que algumas situaes que pareceriam apresentar inconsistncia ou erro na declarao e a falta de resposta nas perguntas deveriam permanecer sem imputao. Assim, todas as variveis apresentam algum nvel de no-resposta, mas os nveis de no-resposta so bastante baixos, tomando-se em conta a complexidade do tipo de pesquisa.
CAP
PESOS AMOSTRAIS
As pesquisas da DHS, a partir das recomendaes da Macro International, no fazem expanso dos pesos amostrais para representar o universo da pesquisa (RUTSTEIN; ROJAS, 2006). Foi o que ocorreu com as pesquisas da dcada de 1990 realizadas no Brasil que seguiram este padro. O peso disponvel para cada grupo populacional de interesse de fato uma ponderao que recupera as proporcionalidades na populao, j que a amostra selecionada no foi proporcional ao tamanho das unidades amostrais. Assim, estes pesos so fraes, algumas vezes menores e outras vezes maiores que a unidade14, que reproduzem o nmero de casos entrevistados, mas com representatividade proporcional para o universo de estudo. A justificativa para este tipo de procedimento que em muitos locais pesquisados no existem estimativas populacionais confiveis para efetuar a expanso da amostra. Portanto, alm dos erros amostrais da DHS estariam embutidos nas expanses os erros das estimativas populacionais, muitas vezes baseadas em projees. Nas pesquisas amostrais, principalmente as mais recentes, recomenda-se que, alm da correo das probabilidades de seleo, se faa a calibrao dos pesos para algumas variveis importantes, ou seja, aps o clculo do peso bsico que leva em considerao perdas, recusas e no-respostas devido a problemas ocorridos em campo (DIAS; ALBIERI, 2004; BLAVATSKY, 2008a). Em 2006 a expanso da amostra foi elaborada com a determinao inicial dos pesos dos domiclios, reajustadas devido a perdas no setor. Posteriormente, foram determinados os pesos da amostra de mulheres, que tomam por base os pesos da amostra dos domiclios, mas consideram o fato de que pode existir mais de uma mulher elegvel em cada domiclio. Tambm foram considerados reajustes nos pesos devido perda (ausncia ou recusa) de alguma mulher no domiclio. Posteriormente, foi aplicado um procedimento de calibrao dos pesos15 tomando-se como base os resultados da PNAD 2006 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007). Para a calibrao foram utilizadas algumas variveis, como estrato amostral (regio e situao de domiclio urbano e rural), sexo, distribuies de idade em grupos etrios (0-4, 5-9 ... 45-49, 50-59 e 60 ou mais), total de domiclios com pelo menos uma mulher de 15-49 anos e total de domiclios particulares (BLAVATSKY, 2008a). Isso posto, deduz-se que os dados das PNDS 1996 e 2006 no podem ser comparados em totais populacionais, pelo fato de que em 1996 no esto disponibilizados esses totais. No entanto, as propores, mdias e demais estatsticas pontuais so totalmente comparveis quando nas duas pesquisas utilizam-se os fatores de ponderao para o seu clculo (somente ponderao em 1996 e expanso em 2006). Ressalte-se, porm, que algumas diferenas podem ser encontradas para cruzamentos de outras variveis disponveis nas duas bases de dados, no somente por questes de conceituao distintas, mas devido aos tamanhos amostrais diferentes16 nas duas pesquisas e ao fato de nem todas as variveis terem sido consideradas na calibrao, o que inviabilizaria a soluo de calibrao.
Os pesos variaram de 0,331776 a 1,775735 na PNDS 1996. Este procedimento foi realizado utilizando-se o software estatstico R, a partir da funo calib e com a aplicao do modelo descrito em Srndal, Swensson e Wretman (1992). 16 Na PNAD 2006 foram entrevistados 7.818 setores, perfazendo um total de 145.547 domiclios, ou seja, uma amostra cerca de 10 vezes maior que a da PNDS 2006, e com maior espalhamento nos municpios (851 no total).
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Outro aspecto importante o uso do desenho amostral e dos pesos, principalmente no clculo de estimativas que envolvem inferncia estatstica, como no caso de testes estatsticos, correlaes e regresses, entre outros. Para alguns autores a utilizao dos pesos nas pesquisas amostrais inadequada quando se busca a relao entre as variveis. Em documentao metodolgica da Measure DHS, Rutstein e Rojas (2006, p.14) dizem: O uso dos pesos amostrais inapropriado em estimaes de relaes entre variveis, tais como regresses e coeficientes de correlao. Ainda, seguindo adiante os autores afirmam: O uso de pesos amostrais enviesam os estimadores dos intervalos de confiana na maioria dos pacotes estatsticos desde que o nmero de casos expandidos utilizado para calcular os intervalos de confiana ao invs do verdadeiro nmero de casos amostrados (observados). Para as reas ou grupos com seleo maior do que o esperado (oversampling), o uso dos pesos amostrais iro drasticamente estimar com vis superior s varincias amostrais e aos intervalos de confiana daqueles grupos. (RUTSTEIN; ROJAS, 2006, p.14). Do ponto de vista estatstico, estas afirmativas no so vlidas. Principalmente no caso de pesquisas que utilizam amostras no-proporcionais, com fraes amostrais maiores em populaes menores e vice-versa, a utilizao tanto dos pesos como da informao de recomposio do plano amostral, no somente so essenciais para se obterem os erros-padro mais corretos como tambm as prprias estimativas dos coeficientes dos ajustes do modelo. A simples utilizao dos pesos expandidos em modelagem estatstica pode inflar a varincia e causar o problema citado pelos autores, uma vez que cada indivduo ou unidade amostral estaria sendo multiplicada (de forma no-independente) pelo valor do peso. No entanto, com o avano metodolgico na rea de estimao e implementao de algoritmos adequados para o clculo da varincia em quase todos os pacotes estatsticos, a utilizao da informao do plano amostral complexo, juntamente com os pesos amostrais, so a forma mais adequada de se obterem as estimativas mais corretas possveis. Outro argumento utilizado por economistas, para no se usarem os pesos amostrais, que a utilizao enviesa os coeficientes dos modelos, corretamente especificados a partir das observaes coletadas em campo. Entretanto, difcil sustentar este argumento, j que todo modelo estatstico raramente corretamente especificado, porque so limitados s informaes coletadas na pesquisa; por sua vez, a pesquisa, na grande maioria das vezes, no d conta da realidade que se est modelando (variveis no medidas, no observadas ou no observveis). Pelos motivos explicitados anteriormente, recomenda-se que os dados das pesquisas nacionais de demografia e sade no Brasil utilizem a informao do plano amostral e os pesos que esto disponveis ao se buscar relao entre as variveis. Para 1996 as informaes necessrias esto disponveis nas variveis de estrato (sete regies) e conglomerado (842 setores). Identicamente, para 2006 as unidades amostrais levam as mesmas denominaes, com a ressalva de que o nmero de estratos maior (composio de regio com situao de domiclio, 10) e h 1.088 setores. No caso dos pesos amostrais, para 1996 deve-se utilizar o fator de ponderao (peso de domiclio ou mulher), dependendo da unidade de anlise, e para 2006 utiliza-se o fator de expanso do grupo correspondente. Adicionalmente, para a recomposio do plano amostral, os pacotes estatsticos requerem a informao sobre o tipo de desenho amostral. Para 2006 foi amostra com reposio (sampling with replacement). Para as anlises utilizadas nesta publicao foram utilizados estes parmetros, tanto para 2006 quanto para 1996.
ERROS AMOSTRAIS E NO-AMOSTRAIS

As pesquisas por amostra esto sujeitas a diversos tipos de erro, entre os quais os amostrais e os no-amostrais. Os erros amostrais so passveis de mensurao e avaliao estatstica, dada a amostra probabilstica. Parte-se do pressuposto de que a amostra selecionada uma entre as diversas do mesmo tamanho que
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seriam possveis para o universo da populao em estudo (sampling distribution), caso as mesmas condies do desenho amostral fossem mantidas. Segundo Blavatsky (2008b, p. 2), este recurso permite calcular uma medida de variabilidade referente estimativa que representa a diferena entre o valor estimado com a amostra que foi selecionada para as demais amostras que poderiam ter sido selecionadas. A Tabela 4 apresenta algumas estimativas de erros amostrais para indicadores selecionados, para as pesquisas de 1996 e 2006. De acordo com os indicadores selecionados, que apresentam valores estimados altos e alguns muito baixos, os erros-padro so relativamente pequenos. Alm do erro-padro, deve-se tomar em conta o coeficiente de variao, que, para alguns indicadores com baixssima prevalncia, podem comprometer as comparaes e tendncias longitudinais, principalmente quando se consideram cruzamentos entre variveis e desagregaes por estratos amostrais. Alguns estratos, pertencentes rea rural em 2006, apresentam erros elevados para indicadores com baixo valor estimado para a mdia. Notadamente os efeitos do desenho amostral so diferentes nas duas pesquisas. Em anlise comparativa longitudinal, ressalte-se que os valores das estimativas de preciso so muito baixos em 1996 devido ao desenho amostral. Como a amostra foi totalmente over-sampled nas reas rurais, parece estranho que o efeito do desenho para um indicador, como percentagem de domiclios em rea urbana, seja to baixo. De modo inverso, na pesquisa de 2006, o efeito do desenho amostral enorme em uma comparao urbano-rural. Os erros no-amostrais so bastante comuns nas pesquisas, mas precisar o tamanho destes erros mais complexo e no existe uma forma de avali-los com preciso estatstica. Estes erros podem ocorrer em qualquer etapa da pesquisa, nos procedimentos adotados para o desenho da amostra, questionrio, falhas no treinamento, superviso de campo, anlise de consistncia, entre outros. Seguindo os critrios e sugestes das pesquisas anteriores, em 2006 buscou-se minimizar alguns erros devido coleta de dados. Outros cuidados foram includos, como buscar maior detalhamento na informao sobre idade e data de nascimento. No que se refere s medidas de antropometria foram tomadas medidas para evitar erros na coleta dos dados, como construir estadimetros e infantmetros apropriados e um acompanhamento rigoroso das respostas dadas em campo, com retorno ao campo para medio de valores fora do padro esperado. No entanto persistem outros erros, dada a complexidade da pesquisa e o tamanho do questionrio. A qualidade da declarao de idade e sexo no acompanhou as expectativas iniciais, pois ainda ocorreu uma atrao de dgitos para a declarao de idade. Tambm houve uma tendncia maior seleo de domiclios com mulheres de 15 a 49 anos. Isto pode ser explicado pelo fato de que, aps trs visitas sem sucesso, a entrevistadora deveria substituir o domiclio pelo prximo selecionado. Como a probabilidade de se encontrar pessoas no momento da visita maior nos domiclios com mulheres, houve uma tendncia a realizar entrevistas em domiclios com mulheres de 15 a 49 residentes. Este vis foi resolvido com a expanso dos dados amostrais utilizando os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, conforme explicado no captulo metodolgico do relatrio da PNDS 2006 (BERQU; GARCIA; LAGO, 2008).
CAP
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1996 Varivel Varivel Valor estimado (R) 0,820 0,619 0,306 0,601 0,401 1,941 3,670 1,788 0,999 0,936 0,767 0,703 0,207 0,011 0,012 0,401 0,431 0,316 0,115 2,333 0,585 0,131 0,436 0,320 0,023 0,105 0,057 0,008 0,007 0,004 0,015 0,010 0,006 0,023 0,023 0,003 0,006 0,005 0,007 0,002 0,001 1,170 1,284 1,320 1,340 1,281 1,036 1,116 1,289 1,053 1,080 1,103 1,148 1,134 1,171 0,006 1,268 0,006 1,197 0,005 1,102 0,004 1,241 0,004 0,007 0,009 0,029 0,127 0,133 0,019 0,019 0,022 0,033 0,007 0,017 0,043 0,054 0,071 0,124 0,058 0,082 0,000 1,387 0,000 0,021 1,215 0,012 0,069 1,317 0,019 2,500 1,400 0,901 0,977 0,806 0,771 0,247 0,020 0,142 0,291 0,272 0,562 0,588 3,210 0,670 0,083 0,186 0,378 0,016 0,071 0,021 0,024 1,257 0,012 1,490 0,006 1,327 0,016 0,493 0,006 1,274 0,009 0,640 0,009 0,010 0,028 0,061 0,029 0,050 0,030 0,006 0,007 0,007 0,002 0,006 0,008 0,015 0,012 0,015 0,166 0,013 0,006 0,028 0,037 0,003 0,007 0,003 0,005 1,226 0,016 0,258 0,009 0,007 1,614 0,011 0,496 0,011 0,008 2,229 0,009 0,837 0,015 24,887 7,454 6,048 5,134 5,034 4,799 3,919 2,455 2,828 4,231 2,680 2,603 2,872 2,793 3,055 3,231 4,385 3,660 2,484 4,034 3,647 3,234 2,598 2,821 3,198 3,350 2,184 Erropadro (SE) Efeito do desenho (DEFF) Coeficiente de Variao (CV) Valor estimado (R) Erropadro (SE) Efeito do desenho (DEFF) 2006 Coeficiente de Variao (CV) 0,018 0,022 0,033 0,014 0,020 0,019 0,024 0,020 0,006 0,003 0,008 0,009 0,030 0,528 0,043 0,028 0,054 0,022 0,026 0,052 0,019 0,078 0,150 0,097 0,213 0,100 0,150
Tabela 4 - Erros de amostragem para a PNDS 1996 e 2006, Brasil (total da amostra).
Urbana
Instruo secundria ou acima
Fonte: PNDS 1996 e 2006
Nunca unida
Atualmente em unio
Casada antes da idade de 20 anos
Filhos nascidos vivos (FNV)
Filhos nascidos vivos de mulheres > 40 anos
Filhos sobreviventes
Conhece fonte de algum mtodo
Usa ou j usou algum mtodo
Usando atualmente algum mtodo
Usando atualmente algum mtodo moderno
Usando atualmente plula
Usando atualmente DIU
Usando atualmente condom
Usando atualmente esterilizao feminina
Setor pblico para anticoncepo
No quer filhos
Quer espaar prximo nascimento em dois anos ou mais
Nmero ideal de filhos
Mes com imunizante da injeo antitetnica
Teve diarreia nas ltimas duas semanas
Tratada com pacote Soro Governo
Buscou servio de sade
Peso para a altura
Altura para a idade
Peso para a idade

CONSIDERAES FINAIS
Os resultados dos indicadores coletados na PNDS 2006 so bastante consistentes, apesar da complexidade do questionrio e do tamanho reduzido da amostra para muitos eventos raros importantes investigados na pesquisa. O controle e superviso de campo foram bastante rigorosos, mas, como era de se esperar em uma pesquisa desta magnitude, apresenta alguns pequenos vieses que foram minimizados a partir de tcnicas estatsticas. A qualidade das informaes mais relevantes pode ser atestada pela anlise de omisso das informaes e, tambm, pela anlise de tendncias com as pesquisas anteriores e comparaes com valores esperados de outras pesquisas. As anlises de consistncia realizadas mostraram que algumas variveis ainda podem apresentar aparentes incoerncias, todavia isto inevitvel em uma base de dados to complexa, mas estas so pequenas e no colocam em risco a qualidade das informaes como um todo. Como visto, o desenho amostral e escolhas metodolgicas para seleo e implementao da amostra da PNDS 2006 diferem bastante das pesquisas anteriores. Entretanto, pode-se afirmar que as informaes so comparveis entre as pesquisas, principalmente a de 1996 e 2006. Isso porque as escolhas metodolgicas foram baseadas em amostras probabilsticas e todos os procedimentos tcnicos amostrais foram realizados em todas as pesquisas para a obteno das probabilidades corretas de seleo das unidades amostrais, em cada etapa, e os parmetros foram considerados para o clculo dos respectivos pesos amostrais. Deve-se ainda estar atento s questes conceituais que podem ter-se alterado ao longo dos anos, mas este aspecto recomendvel em qualquer comparao longitudinal. As comparaes regionais tambm devem ser feitas com cautela, pois as regies com representatividade amostral no so as mesmas nas duas ltimas pesquisas. Em primeiro lugar, ao comparar a regio Norte, por exemplo, o estado de Tocantins deve estar includo. Adicionalmente, as comparaes para a regio Sudeste devem ser feitas a partir da soma dos estados que a compem, j que, em 1996, esta foi dividida em trs partes, Estado de So Paulo, Rio de Janeiro e regio Centro-Leste, que inclui Minas Gerais e Esprito Santo. Finalmente, ressalta-se que os dados da PNDS 2006 devem ser utilizados com a ponderao/expanso informada na base de dados e a recomposio do desenho amostral. Os pesos, em sua etapa de calibrao, foram calculados de acordo com as estimativas da PNAD 2006, baseadas nas estimativas populacionais oficiais divulgadas pelo IBGE. Caso haja alguma reviso oficial destas estimativas, ser necessrio fazer estudos analticos sobre a influncia destas mudanas nas estimativas obtidas pela PNDS 2006. recomendvel que o usurio sempre busque estimativas ponderadas em suas anlises, e no se esquea de verificar o tamanho da amostra a que se referem suas estimativas, ou seja, o nmero de entrevistas efetivamente realizadas, para no fazer inferncias que no sejam estatisticamente significativas devido ao tamanho reduzido da amostra.
CAP
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REFERNCIAS
BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL (BEMFAM). Pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996: relatrio da pesquisa. Rio de Janeiro, 1997. BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher: PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP , 2008. Relatrio final. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf>. Acesso em: 1 set. 2008. BLAVATSKY, I. Avaliao e correo dos pesos de expanso de unidades pesquisadas na pesquisa PNDS 2006. Braslia, 2008a. (Relatrio de pesquisa, anexo IX). ______. Clculo de estimativas do erro de amostragem. In: CENTRO BRASILEIRO DE ANLISE E PLANEJAMENTO (CEBRAP); BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Pesquisa nacional de demografia e sade da criana e da mulher: PNDS 2006. So Paulo, 2008b. 1 CD-ROM. (Aspectos metodolgicos, anexo II). CROFT, T. DHS Data Editing and Imputation. [200-?]. Disponvel em: <http://www.measuredhs.com/pubs/pdf/DHSG3/DHS_Data_Editing.pdf>. Acesso em: 1 jun. 2006. DIAS, A. J. R.; ALBIERI, S. As implicaes do uso de calibrao no procedimento de expanso da amostra do Censo Demogrfico 2000. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 14., 2004, Caxambu. Anais... Caxamb, MG: ABEP , 2004. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Pesquisa nacional por amostra de domiclio: 2006. Rio de Janeiro, 2007. v. 27. ORC MACRO. Guidelines for the MEASURE DHS+ Main Survey Report. Calverton, 2002. RUTSTEIN, S. O.; ROJAS, G. Guide to DHS statistics. Calverton, Maryland: ORC Macro, 2006. Disponvel em: <http://www.measuredhs.com/pubs/pdf/DHSG1/Guide_DHS_Statistics.pdf>. Acesso em: 1 set. 2007. SRNDAL, C. E.; SWENSSON, B.; WRETMAN, J. H. Model assisted survey sampling. New York: Springer, 1992. 710 p. (Springer series in statistics).
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Captulo
Perfil dos domiclios e das famlias

Suzana Cavenaghi
ABSTRACT
Objective: The purpose of this chapter is to analyze the regional inequalities regarding socioeconomic and demographic conditions of Brazilian households, having as a background an analysis of the most vulnerable groups, especially those vulnerable in terms of access to health care. Methods: Using data from the National Demography and Health Survey of 1996 and 2006, and from a descriptive analysis, the paper shows the changes occurred in the characteristics of household infrastructure; presents the current situation of families in relation to the money transfer received from social programs and information on total income from work for all household members; assesses the composition of the population by socioeconomic classes from the Criterion Brazil of 2008, and, finally, analyzes the composition and the types of household arrangements. Results: Results show a significant improvement in living conditions of the population. Among these conditions, the paper points out the significant increase in sewage and sanitation services in homes, but still an important part of the population lacks basic infrastructure. Additionally, the treatment of waste is virtually nonexistent in most situations. Regarding the criteria of socioeconomic classification, it was observed that an important part of the population from very poor segments in 1996 migrated to higher income segments. The benefits of social programs were heavily allocated to the Northeast and North regions, especially in rural areas; however, these same regions remain with the worst living conditions with regard to all other indicators analyzed. Thus, the regional inequalities were more accentuated in the Northeast compared with other regions. Additionally, differences in urban and rural areas are still dramatic, with serious problems of access to basic infrastructure services in urban areas and very low socio-economic levels in rural areas. Keywords: Socio-economic conditions; Households, and family arrangements; Brazil; PNDS.
RESUMO
Objetivo: Analisar as desigualdades socioeconmicas e demogrficas regionais dos domiclios brasileiros, tendo como pano de fundo para a anlise os grupos mais vulnerveis, especialmente quanto ao acesso a servios de sade. Mtodos: Utilizando-se os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 1996 e 2006, e a partir de uma anlise descritiva, mostram-se as mudanas nas caracterticas de infra-estrutura dos domiclios; apresenta-se a situao atual das famlias com relao ao recebimento de transferncias monetrias e informaes sobre rendimento total proveniente do trabalho de outros membros das famlias; avalia-se a composio da populao por classes socioeconmicas a partir do Critrio Brasil de 2008; e, finalmente, analisa-se a composio domiciliar e os tipos de arranjos domsticos. Concluses: Os resultados mostram que houve melhora importante nas condies de vida da populao. Entre estas, pode-se citar aumento significativo na disponibilizao de escoadouro e posse de sanitrio nos domiclios, mas ainda parcela importante da populao no dispe dessa infraestrutura bsica e o tratamento dos dejetos praticamente inexistente na maioria das situaes. Com relao ao critrio de classificao econmica, verificou-se que parcela importante das pessoas de classes muito pobres em 1996 migrou para classes mais elevadas. Os benefcios de programas sociais foram fortemente alocados para as regies Nordeste e Norte, principalmente em reas rurais, no entanto, nestas mesmas regies que ainda se encontram as piores condies de vida com relao aos demais indicadores analisados. Assim, as desigualdades regionais mostraram desvantagem do Nordeste com relao s demais macrorregies. As diferenas entre reas urbanas e rurais so ainda grandes, com srios problemas de acesso aos servios de infraestrutura bsica nas reas urbanas e baixos nveis socioeconmicos na rea rural. Palavras-Chave: Condies socioeconmicas; Domiclios, Arranjos Domsticos; Brasil; PNDS.
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INTRODUO
A maioria dos pases em desenvolvimento apresentou grandes mudanas demogrficas nas ltimas dcadas e que ocorreram com maior velocidade do que aquelas observadas nos pases da Europa. Atualmente, tem havido uma convergncia de vrios indicadores demogrficos e um generalizado envelhecimento da estrutura etria populacional nestes pases em desenvolvimento. Entretanto, as desigualdades socioeconmicas ainda so realidades difceis de superar para alguns segmentos populacionais. O aumento da pobreza e da concentrao de renda acirra essas desigualdades. As polticas pblicas e, particularmente, as sociais, tm um papel cada vez mais importante neste cenrio, em que, por meio de diagnstico, formulao, planejamento e implementao de polticas busca-se diminuir as desigualdades no acesso aos bens e servios. Neste cenrio, as caractersticas demogrficas e socioeconmicas dos domiclios e das famlias tm sido utilizadas crescentemente por gestores e planejadores para promover aes dirigidas aos segmentos populacionais em maior vulnerabilidade social. A situao do Brasil no diferente daquela dos demais pases em desenvolvimento, onde as diferenas e as desigualdades regionais so ainda muito grandes. Da mesma forma, as condies de sade da populao, que guardam estreita correlao com as condies socioeconmicas da populao, tambm so desiguais no pas. Sendo assim, o principal objetivo deste captulo foi conhecer essa realidade de desigualdades para identificar os grupos mais vulnerveis, o que essencial para aes na rea de sade. Ao mesmo tempo, importante traar um panorama das mudanas ocorridas, pois, se comparadas s condies de bem-estar do passado, a partir de outras fontes de dados, verifica-se que a populao teve um enorme progresso em algumas reas especficas (ALVES; CAVENAGHI, 2005). As condies socioeconmicas podem ser medidas de distintas perspectivas, e aquelas mais comumente conhecidas e utilizadas so o rendimento, o gasto ou consumo, e a riqueza das famlias (tambm referida como ativos lquidos). Todos estes indicadores so mensurveis se bem definidos, mas esses dados so de difcil obteno por inumerveis motivos. No escopo das Pesquisas de Demografia e Sade, so utilizadas variveis capazes de medir, ainda que de forma aproximada, as condies de bem-estar das pessoas entrevistadas, pois perguntas sobre o rendimento e consumo so reconhecidamente mais difcies de se coletar e comparar. Algumas sugestes metodolgicas de como criar ndices de riqueza (Wealth Index) a partir de informaes coletadas nessas pesquisas foram amplamente testadas e esto disponveis (RUTSTEIN; JOHNSON, 2004). Neste captulo optou-se por explorar vrias formas de se analisar a situao da populao, para alm dos ndices de riqueza. No captulo, apresenta-se primeiramente uma seo de mtodos, onde so feitos alguns esclarecimentos metodolgicos com relao s variveis, indicadores e conceitos utilizados. A seo de resultados e discusso est subdividida em vrias subsees e apresenta uma anlise descritiva das mudanas nas caracterticas de infra-estrutura dos domiclios entre 1996 e 2006; analisa a situao atual das famlias com relao ao recebimento de transferncias monetrias governamentais e do rendimento total proveniente do trabalho de outros membros de suas famlias para o ano de 2006; aplica metodologia de classificao socioeconmica a partir do Critrio Brasil 2008, para os anos de 1996 e 2006; e apresenta a composio domiciliar e os arranjos domsticos. Todas estas anlises buscam diferenciais macrorregionais ou por situao de residncia urbana e rural.
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MTODOS
Na amostra da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) 2006 foram entrevistados 14.617 domiclios, onde residiam 56.365 pessoas. Estes valores foram expandidos para a populao total, com base nos resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 2006; portanto, a base populacional expandida para a PNDS 2006 corresponde a 187.227.000 habitantes. As informaes sobre domiclios esto disponveis para todos os domiclios entrevistados, mas os dados trabalhados neste captulo referem-se a 13.056 domiclios, pois nestes havia pelo menos uma mulher de 15 a 49 anos. Na PNDS 1996 os dados estavam disponveis para 13.283 domiclios e, diferentemente da pesquisa anterior, nesta no foi feita expanso para base populacional; no entanto, os dados ponderados das duas pesquisas so comparveis, como discutido no captulo 3, sobre aspectos metodolgicos das pesquisas. Os domiclios foram analisados em duas dimenses: as condies socioeconmicas e a composio domiciliar e familiar. No primeiro analisaram-se fatores relacionados infra-estrutura domiciliar, o acesso a bens e servios, os nveis de rendimento e os nveis de riqueza. Para as comparaes, utilizou-se a ponderao nas duas pesquisas, alm de se considerar o plano amostral, para obteno dos erros amostrais presentes nas estimativas. A infra-estrutura domiciliar incluiu informaes sobre eletricidade, formas de abastecimento de gua, provenincia de gua para beber, presena de sanitrio, forma de escoadouro sanitrio, material predominante do piso, da parede e no telhado, nmero de cmodos usados para dormir e nmero mdio de pessoas por cmodo para dormir. O agrupamento das categorias analisadas, para cada uma das variveis, buscou juntar situaes onde a adequabilidade da infraestrutura disponvel estava no mesmo nvel. O acesso a bens e servios foi avaliado por sua posse ou existncia no domiclio. Tanto para os dados de infra-estrutura quanto para o acesso a bens e servios, buscou-se analisar as informaes para as reas urbanas e rurais em separado, dadas as particularidades de cada rea. Apesar das reconhecidas dificuldades para se coletar informaes sobre rendimento, na PNDS 2006, alm das variveis necessrias para medir os ndices de riqueza no questionrio do domiclio, foram includas perguntas sobre recebimento: um bloco de perguntas sobre transferncias monetrias no provenientes do trabalho (benefcios) com o objetivo de identificar domiclios atendidos por programas sociais, e perguntas sobre rendimento do trabalho das mulheres e total do rendimento das famlias. Os benefcios estudados foram: Seguro-Desemprego, Aposentadoria, Penso Alimentcia, Penso (outro tipo), Renda Mensal Vitalcia (RMV), Aluguel, Doaes de Igrejas/ONGs/Instituies, Bolsa-Famlia, Bolsa-Escola Municipal, Benefcio de Prestao Continuada (BPC), Auxlio-gs, Carto-Alimentao, Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), Agente Jovem e Venda de produtos. Um problema conhecido na identificao dos benefcios, que tambm parece foi o caso dos entrevistados da PNDS, diz respeito identificao de aposentadoria do BPC. O valor das aposentadorias, tanto urbanas quanto rurais, est em torno de um salrio mnimo, que tambm o valor mensal do BPC e isto pode ser fonte de confuso. Portanto, a utilizao destas informaes na PNDS deve ser feita com cuidado. Adicionalmente, no questionrio das mulheres perguntou-se pelo rendimento individual do trabalho e o rendimento total (de todas as demais pessoas que moravam no domiclio) proveniente do trabalho. Nos domiclios onde foram entrevistadas mais de uma mulher1, nem sempre o valor declarado do rendimento do trabalho para todos os integrantes da famlia pelas moradoras era coincidente. de se esperar que cada morador do domiclio
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Em alguns domiclios foram entrevistadas at seis mulheres; em 70,1% domiclios somente uma mulher foi entrevistada, em 23,2% duas e em 6,7% trs ou mais mulheres.
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tenha conhecimento distinto sobre o valor recebido do trabalho pelos demais moradores. No caso de divergncia de renda declarada entre as mulheres elegveis em um mesmo domiclio, considerou-se o relato da mulher mais velha, se esta era cnjuge ou a responsvel pelo domiclio. Nos demais casos, por no haver motivos para acreditar que uma resposta pudesse ser mais correta que a outra, optou-se por estimar a renda domiciliar do trabalho como sendo mdia entre os valores vlidos declarados. O rendimento total dos domiclios deveria ser estimado a partir da soma dos rendimentos de benefcios e do rendimento proveniente do trabalho. No entanto, para muitos domiclios, verificou-se que o valor do rendimento total do trabalho no era compatvel com os valores recebidos em benefcios. Isto ocorre, pois apesar da pergunta no questionrio da mulher referir-se somente aos rendimentos do trabalho, as entrevistadas consideraram o valor do seguro desemprego, da aposentadoria e da venda de produtos como sendo rendimento do trabalho. Nestes casos, a estimativa do rendimento total do domiclio ficaria sobrestimado. Para nova estimativa do rendimento total do domiclio optou-se por somar o rendimento total do trabalho e o rendimento dos benefcios quando no relacionados de certa forma com trabalho (ou falta deste). Estes dados proporcionaram uma estimativa aproximada da renda total do domiclio e devem ser utilizados com cuidado. Para uma aproximao ao ndice de riqueza, uma medida comumente utilizada no Brasil a capacidade de consumo da populao por meio da escala de propenso ao consumo, proposta, testada e amplamente utilizada pela rea de mercado (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008). Esta escala divide a populao em classes ou grupos socioeconmicos e pode ser um indicador importante para anlises dos resultados e comportamentos da populao com relao sade da mulher e das crianas. Por este motivo, apresentam-se algumas questes metodolgicas e alternativas para comparao dos domiclios utilizando-se esta classificao com os dados das PNDS de 1996 e 2006. O Critrio de Classificao Econmica Brasil uma medida baseada na posse de bens durveis e algumas caractersticas do chefe do domiclio. A classificao tem sofrido alteraes metodolgicas ao longo das ltimas dcadas e aquela em vigor atualmente foi proposta em 20082 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008). Nela so apresentadas vrias simplificaes de bens de consumo considerados para a classificao e, adicionalmente, os cortes das classes econmicas foram ampliados com relao metodologia proposta anteriormente. Um dos critrios bsicos levados em considerao na classificao mais recente foi a incluso de bens que no sejam to sujeitos a mudanas de mercado em curto prazo. Todavia, importante ressaltar que, apesar de ser comumente utilizada para identificao de classe social, a proposta recente no tem esta pretenso, conforme se explica na divulgao dos critrios: O Critrio de Classificao Econmica Brasil enfatiza sua funo de estimar o poder de compra das pessoas e famlias urbanas, abandonando a pretenso de classificar a populao em termos de classes sociais. A diviso de mercado [...] exclusivamente de classes econmicas. (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA; INSTITUTO BRASILEIRO DE OPNIO DE PESQUISA, [2008]). A proposta metodolgica utiliza um sistema de pontuao fixa para uma determinada lista de bens de consumo e outras caractersticas do domiclio, de forma que a pontuao total obtida pelo domiclio esteja correlacionada com sua capacidade de consumo. Portanto, esses valores podem ser utilizados diretamente em anlises para diviso em grupos econmicos. Para definio das classes econmicas h uma proposta de agrupamentos conforme intervalos desta pontuao3, que inclui as classes de A a E e com subdivies das classes A, B e C em duas classes. Recomenda-se utilizar esta nova classificao para dados de qualquer ano no passado, pois os resultados so melhores que ao das classificaes anteriores. Para a aplicao desta classificao com os dados
As variveis utilizadas em 2008 foram: posse/nmero de televiso em cores, rdio, banheiro, automvel de passeio, empregada mensalista, mquina de lavar roupa, videocassete e/ou DVD, geladeira, freezer e grau de instruo do responsvel pela famlia. 3 A metodologia completa est disponvel em: < http://www.abep.org/default.aspx?usaritem=arquivos&iditem=23>.
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da PNDS, surgem problemas metodolgicos. O mais srio a falta de informao sobre freezer nas pesquisas anteriores a 2006. Outras questes se referem a adaptaes necessrias no grupo aberto de anos de estudo em 2006 e a falta de informao em algumas variveis. Descrevem-se a seguir as adaptaes metodolgicas sugeridas para aplicao aos dados da PNDS e utilizadas nas anlises apresentadas aqui. Na pontuao proposta nessa classificao, possuir freezer, independentemente do nmero, atribui dois pontos na escala. A partir de anlises com os dados de 2006, observou-se que a probabilidade de os domiclios que tinham freezer pontuarem mais de 25 era muito alta. Assim, o critrio adotado para substituir a falta da informao de freezer na pesquisa de 1996 foi atribuir dois pontos a mais a todo domiclio que pontuasse 25 ou mais pontos a partir dos demais bens, servios e caractersticas do responsvel pelo domiclio. Em termos de classe socioeconmica, este procedimento incrementa valores de pontuao de domiclios que j entraram pelo menos na classe B2. Outra questo importante na definio da classe socioeconmica o procedimento adotado em relao aos dados faltantes em algumas entrevistas. sempre possvel fazer uma imputao de dados, baseadas nas demais informaes declaradas. Em alguns casos o dado faltante ocorreu devido a falha do entrevistador em anotar a resposta dada. No entanto, o mais comum que o entrevistado no tenha sabido ou no tenha respondido consistentemente aos itens. Nesse caso, a confiana dos dados do questionrio como um todo pode estar comprometida pelos erros introduzidos pelos prprios entrevistados. Assim, na ocorrncia de dados faltantes, podese criar uma classe indeterminada quando algum dos itens no conhecido. Na base de 2006, o maior nmero de casos faltantes ocorreu nos anos de estudos do responsvel pelo domiclio, uma informao de difcil coleta. Como existe uma homogamia muito forte por anos de estudo, no caso do dado faltante para os responsveis pelos domiclios, buscou-se substitu-los pelos anos de estudo dos cnjuges ou companheiros. Com relao identificao das relaes familiares, na PNDS 2006, a famlia entendida como todos os membros, aparentados ou no, que residem no mesmo domiclio e ligados por laos de parentesco ou convivncia. Considerou-se somente a chefia do domiclio e no a chefia da famlia, como nas pesquisas domiciliares conduzidas pelo IBGE. Isso porque quase todas as famlias vivendo em um mesmo domiclio (famlias conviventes) so aparentadas e as variveis de localizao dos pais e do cnjuge seriam capazes de identificar uma gama maior de diferentes arranjos domsticos. A partir da informao sobre relao de parentesco com o responsvel pelo domiclio, criou-se uma tipologia de arranjos domsticos, que ser analisada ao final do captulo.
RESULTADOS E DISCUSSO
Condies socioeconmicas domiciliares
Algumas caractersticas dos domiclios e da infra-estrutura que os cercam so importantes indicadores das condies socioeconmicas da populao e, no caso das caractersticas coletadas na PNDS, so importantes marcadores das condies sanitrias e de sade da populao. Nesta seo, alm de se traar um panorama destas condies socioeconmicas, avalia-se a informao sobre recebimentos, tanto por transferncia como do trabalho, coletada em 2006.
Infraestrutura domiciliar
O processo de urbanizao foi intenso no Brasil na dcada de 1980 e continua crescente nos ltimos dez anos. Em 1996, 79,0% dos domiclios estavam localizados em reas urbanas e em 2006 essa cifra j era de 83,3%, ou seja, somente cerca de 15% da populao brasileira vivia em rea rurais nesse ano. As informaes sobre
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eletricidade, forma de abastecimento de gua, provenincia da gua para beber, condies de saneamento bsico, entre outras, esto disponveis na Tabela 1, segundo a situao do domiclio, urbano ou rural, para os anos de 1996 e 2006. De modo geral, todos os indicadores melhoraram de maneira significativa nesse perodo, mesmo aqueles que j se encontravam em patamares bastante altos. Nesta anlise apenas destacam-se algumas tendncias mais relevantes e identificam-se algumas desigualdades ainda bastante pronunciadas. A disponibilidade de eletricidade nos domiclios brasileiros j quase universal, principalmente em rea urbanas. Nas reas rurais houve avano de 1996 para 2006, perodo em que a percentagem da populao que no tinha eletricidade passou de cerca de um tero a 6,0% dos domiclios. No entanto, a forma de captao de energia nas reas urbanas muitas vezes ilegal e, apesar de no incorrer em gastos financeiros, deixa a populao em situao vulnervel. Assim, necessrio implementar formas mais refinadas de coletar esta informao em pesquisas futuras como, por exemplo, saber da existncia de relgio de medio ou gasto mensal com energia eltrica, no intuito de identificar domiclios vulnerveis. Quanto ao abastecimento de gua, observa-se um pequeno aumento da percentagem dos domiclios servidos por outras formas de abastecimento e uma diminuio relativa daqueles servidos pela rede geral em reas urbanas, mas estes valores no so significativos4. Mesmo na rea rural houve percentagem expressiva de domiclios servidos pela rede geral (fato que tambm ocorre nas PNAD) e com aumento entre uma pesquisa e outra de 26,5% para 36,3%5. Para as questes de sade, a provenincia da gua para beber mais importante do que a forma de abastecimento. Ao longo dos anos, as pessoas passaram a utilizar mais a gua engarrafada, e mais na rea urbana do que na rural. Em certa medida, esse fato informa da gua proveniente da rede geral, poos e nascentes apresentsa qualidade ruim e que gua para beber est acessvel a uma parcela pequena da populao. De modo geral, pode-se afirmar que a qualidade e quantidade de gua disponvel para a populao no tem melhorado no mesmo ritmo de outros bens. Diante de uma gesto da gua cada vez mais difcil, este pode ser um problema que trar srias consequncias para a sade da populao, principalmente aquela com poucos recursos para comprar gua de qualidade (BATTALHA; PARLATORE, 1977). Em termos de polticas de sade, importante filtrar ou ferver a gua de beber para manter as condies de higiene e sade, pois a gua disponvel vem geralmente de rede geral, poo ou nascente e outras formas ainda menos salubres. Em 2006, em 32,8% dos domiclios na rea urbana a gua no era fervida nem filtrada, e na rea rural esta percentagem chegou a 42,7%. Apesar da qualidade da gua em muitas reas rurais ser de excelente qualidade, no recomendado que se proceda desta forma, pois as contaminaes aparecem das formas mais imprevistas. Tabela 1- Distribuio percentual dos domiclios1 por situao de residncia, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Caracterstica Eletricidade
Forma de Abastecimento de gua2
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1996 Urbano 98,8 91,3 7,7 1,0 Rural 72,4 26,6 65,4 8,0 Total 93,6 78,7 19,0 2,4 Urbano 99,7 90,9 7,7 2,4
2006 Rural 94,0 36,3 49,0 15,5 Total 98,7 81,8 14,7 4,6 continua
Rede geral Poo ou nascente Outro
Valores comparados aos das PNAD mostram que tem havido pequeno aumento na forma de abastecimento por rede geral, portanto, os ndices da PNDS podem ser resultantes da variao amostral e no de uma tendncia real. 5 Isto pode ser resultado da classificao dos setores censitrios, que foram definidos como urbano ou rural pelo IBGE no incio da dcada, mas que, ao longo dos anos, podem ter-se urbanizado.
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Tabela 1- Distribuio percentual dos domiclios1 por situao de residncia, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso Caracterstica
Provenincia da gua para Beber
1996 Urbano 84,3 10,3 4,1 1,3 4,2 58,1 12,7 18,1 11,1 0,0 9,6 51,4 38,4 0,6 96,6 3,4 44,8 38,8 16,5 2,1 25,7 69,0 5,1 0,3 10.689 Rural 24,9 66,9 0,1 8,1 37,5 25,9 6,3 31,8 36,0 0,0 25,6 20,5 52,5 1,3 83,8 16,2 70,4 6,2 23,3 2,2 24,2 68,7 6,8 0,3 2.594 Total 72,7 21,3 3,3 2,7 10,7 53,7 11,8 20,0 14,5 0,0 12,8 45,4 41,1 0,7 94,1 5,9 49,8 32,4 17,8 2,1 25,4 69,0 5,4 0,3 13.283 Urbano 72,5 7,5 17,2 2,8 2,5 57,1 15,5 12,2 9,3 5,9 6,5 27,1 65,2 1,2 97,0 3,0 67,3 31,0 1,7 2,0 25,1 69,6 4,9 0,3 9.120
2006 Rural 33,0 45,4 4,2 17,4 17,4 12,6 8,7 28,3 24,3 26,1 15,3 52,3 31,5 0,9 86,8 13,2 88,6 6,1 5,3 2,1 25,6 69,3 4,9 0,2 3.936 Total 65,9 13,9 14,9 5,3 5,0 49,6 14,3 14,9 11,8 9,4 8,0 31,3 59,6 1,1 95,2 4,8 70,9 26,8 2,3 2,0 25,2 69,5 4,9 0,3 13.056
Rede geral Poo ou nascente gua engarrafada Outra No tem sanitrio

Forma de escoadouro do sanitrio
Rede de esgoto ou pluvial Fossa sptica ligada rede Fossa sptica no ligada rede Fossa rudimentar/comum Outro3
Material predominante do piso
Piso de terra/areia e tbua de madeira Cimento Outro material de boa qualidade4 Outro
Material predominante nas paredes
Alvenaria ou madeira aparelhada Outro

Material predominante do telhado
Telha Laje de concreto Outros

Mdia pessoas por cmodo/dormir N cmodos usados para dormir
1 2-3 4-5 6 ou +
Nmero de domiclios entrevistados
Fonte: PNDS 1996 e 2006. Domiclios com pelo menos uma mulher de 15-49 anos de idade. 2 Esta pergunta tinha possibilidade de mais de uma resposta, portanto as porcentagens de cada tipo de abastecimento de gua no somam cem por cento. 3 Inclui vala negra e outros. 4 Inclui assoalho de madeira aparelhada (assoalho de madeira, paviflex, azulejos de cermica e carpete).
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Nesses dez anos observa-se uma melhoria na presena de sanitrio nos domiclios, reduzindo metade o nmero de domiclios que ainda no tinham sanitrio, reduo mais intensa em reas urbanas. Entretanto, em pleno sculo XXI, 17,4% dos domiclios na rea rural no tinham sanitrio, percentagem que pode ser ainda maior em reas das regies Norte e Nordeste. Por outro lado, onde h sanitrios, mais de um tero dos domiclios tinham como forma de escoadouro um sistema no recomendado e, ainda assim, para aqueles ligados rede de esgoto no h tratamento dos dejetos antes de serem devolvidos natureza. Este evento, aliado questo grave do uso da gua, coloca um grande alerta na rea de sade, que no poder dar conta da preveno das doenas se no existirem aes conjuntas com essa finalidade (BARCELLOS et al, 1998). As condies de construo dos domiclios tambm esto diretamente vinculadas aos riscos associados sade, alm de serem boas aproximaes das condies socioeconmicas dos seus moradores (DEEB, 1987; CARDOSO, 2004). Na Tabela 1 observam-se as distribuies do tipo de material predominante na construo do piso, parede e cobertura. Em geral, em 1996 os materiais do piso e da parede estavam concentrados em materiais de boa qualidade e tiveram melhora em 2006. Ainda h um pequeno diferencial entre urbano e rural, mas est dentro de uma margem de erro esperada. Entretanto, no se deveria tratar mais do tipo de material, mas sim da qualidade e forma de uso. A parede de alvenaria, por exemplo, no necessariamente uma construo salubre. Em muitos casos estas construes apresentam somente o tijolo sem o reboco e a pintura, o que pode causar problemas respiratrios, principalmente em crianas (YANG et al, 1997; MACEDO et al, 2007). O material do teto fornece uma informao mais bem qualificada para diferenciar os domiclios, e uma tendncia ao longo dos anos diferente de outras observadas entre reas urbanas e rurais. A melhoria em geral ocorreu na rea rural e, na rea urbana, cresceu o nmero de domiclios cobertos somente por lajes de concretos. Em 2006, 31,0% dos domiclios em rea urbana tinham cobertura somente de laje de concreto. Com relao mdia de cmodos para dormir, a situao em 1996 j era bastante satisfatria, aproximandamente de duas pessoas por cmodo e no houve alterao significativa em 2006. Aqui tambm se chama ateno para novas formas de medir a densidade domiciliar, a partir do tamanho dos cmodos. Em geral, poucas pessoas dividem seus espaos para privacidade, mas muitas vezes estes espaos so extremamente reduzidos. Ou seja, novas informaes deveriam ser coletadas em futuras pesquisas para fornecerem indicadores mais adequados quanto s relaes destes com a sade da populao.
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Bens e servios em 1996 e 2006

Houve grande progresso na posse de bens durveis para a grande maioria da populao. Os resultados obtidos na PNDS, mostrados na Tabela 2, refletem estes avanos. Alguns dos bens no foram includos na pesquisa de 1996, pois ainda no eram consumidos em grande escala ou ainda no existiam; so os casos do telefone fixo ou celular, freezer, computador e acesso Internet. A posse de telefone, que h pouco tempo era privilgio de poucos, com a entrada do celular no mercado, estava em 74,3% dos domiclios em 2006; o freezer em mais de um tero dos domiclios; e o computador e o acesso Internet j estavam em 25,5% e 19,0% dos lares, respectivamente. Estes dois ltimos bens esto mais presentes na rea urbana do que na rural. A televiso e a geladeira estavam na maioria dos lares em 1996 e dez anos depois ao redor de 10,0% deles no tinham estes bens, assim como o rdio, que j estava em quase 90% dos lares e mantevese nesse nvel nos dez anos seguintes. A posse de mquina de lavar roupa e de vdeo-cassete teve aumento expressivo nestes dez anos, mas eles estavam presentes somente em dois teros dos domiclios em 2006. A posse de carro de passeio teve aumento discreto nestes anos, estando presente em um tero dos domiclios e a empregada domstica (que mora no domiclio) foi o nico item que sofreu diminuio, sendo observado em poucos domiclios (6%).
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Apesar do progresso ocorrido na posse de bens, pode-se observar que o hiato entre reas urbanas e rurais ainda muito grande para a maioria dos bens. Ter acesso a estes bens e us-los ainda parece ser uma oportunidade maior para aqueles residentes em reas urbanas, principalmente, os bens que necessitam de infra-estrutura, em geral de investimento pblico, externa ao domiclio e independente das posses de seus moradores. Nos ltimos dez anos ocorreu um progresso relativo muito maior em termos de posse de bens ou melhorias do domiclio do que em bens coletivos de responsabilidade do governo, como fornecimento de gua e servios de escoadouro. Nas dcadas anteriores observou-se uma melhoria muito grande no acesso a estes bens de infra-estrutura bsica, conforme relatam Alves e Cavenaghi (2005). Tabela 2 - Percentual de domiclios1 com bens durveis por situao de residncia. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Bem de consumo durvel Telefone fixo ou celular Rdio Televiso a cores Vdeo cassete/DVD Geladeira Freezer (independente ou parte da geladeira) Mquina de lavar roupas/ Tanquinho Aspirador de p Computador Acesso internet Automvel de passeio Empregada mensalista Nmero de domiclio 1996 Urbano 89,8 76,0 29,8 85,2 45,5 15,4 33,7 10 10.689 Rural 77,7 35,2 4,6 47,5 19,2 3, 1 15,8 2,2 2.594 87,5 68,1 24,9 77,8 40,4 13,0 30,2 8,5 13.283 Total 2006 Urbano 80,4 89,0 95,8 66,5 92,1 34,2 68,9 17,7 29,6 22,3 38,3 7,9 9.120 Rural 44,2 80,9 83,7 36,7 74,6 22,1 39,1 3,4 5,5 2,8 22,0 1,7 3.936 74,3 87,6 93,8 61,5 89,2 32,1 63,9 15,3 25,5 19,0 35,5 6,9 13.056 Total
Fonte: PNDS 1996 e 2006. Domiclios com pelo menos uma mulher de 15-49 anos de idade.
Benefcios monetrios e rendimento em 2006

Existem vrios tipos de recebimentos monetrios no provenientes do trabalho que as famlias ou pessoas, tm direito de receber se satisfeitas algumas condies. Como j mencionado, na pesquisa de 2006 indagou-se sobre o recebimento de benefcios monetrios e o valor total recebido por todos os moradores do domiclio. Alm desses, indagou-se por recebimentos de bens no-monetrios para outros cinco itens, incluindo cestabsica6. Estas informaes so fundamentais para anlises de identificao de grupos com problemas de sade, no somente para o diagnstico localizado do problema, como para sugestes de polticas pblicas ou aes dirigidas populao de interesse. No que se refere aos benefcios monetrios, somente um tero dos domiclios7 (35,4%) no tinha pelo menos uma pessoa recebendo algum tipo de benefcio monetrio e na rea rural somente 21,0% no recebiam. O benefcio mais citado foi a aposentadoria (20,0%), seguido do programa Bolsa Famlia (17,7%). Os outros
6 7
Todas estas informaes permitiam mltiplas respostas. Estimativas para domiclios com pelo menos uma mulher de 15 a 49 anos e no o total de domiclios particulares brasileiros.
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tipos de benefcios com percentuais significantes so as penses (alimentcia e outras) e a venda de produtos e aluguel. As transferncias governamentais esto em 7,4% dos domiclios brasileiros, incluindo o seguro desemprego (exceto o Bolsa Famlia). Quanto aos benefcios no-monetrios, so poucos os domiclios onde se declarou receber este tipo de benefcio: cesta bsica (6,3%) e o leite em p (2,5%). Alguns benefcios foram agrupados para traar um panorama do percentual de domiclios que recebem benefcios monetrios, segundo as macrorregies brasileiras e situao do domiclio (urbano/rural). Na Tabela 3 observa-se esta distribuio para o Bolsa Famlia juntamente com Auxlio Gs e Bolsa Alimentao, estes dois ltimos vm sendo incorporados gradualmente ao Bolsa Famlia. Na regio Nordeste, independentemente da situao de domiclio, houve maior percentagem de domiclios que recebem estes benefcios; na rea rural a estimativa de domiclios que recebem transferncias governamentais destes programas chega a 50%. De modo geral, a rea rural teve sempre maior percentagem de domiclios com estes benefcios do que a rea urbana. As reas com menor percentagem de domiclios que recebem estes benefcios so a rea urbana das regies Sul e Sudeste. Os demais benefcios de programas sociais, como o Bolsa-Escola Municipal, RMV, o BPC, o PETI e o Agente Jovem esto em mdia presentes em menos de 10% dos domiclios em todas as macrorregies. Ao contrrio das demais, estes programas esto mais presentes nas regies Sul e Sudeste, inclusive mais nas reas urbanas do que nas rurais. Outros recebimentos monetrios mais vinculados realizao de trabalho, como o seguro desemprego, aposentadoria e venda de produtos, tambm esto presentes em aproximadamente 25% dos domiclios, chegando a um tero em alguns locais, como na rea urbana das regies Nordeste e Sul. Outros benefcios como doaes, penso alimentcia e alugueis foram citados em poucos domiclios, no chegando a 10% na maioria das macrorregies. Os valores recebidos destes benefcios so de ordem de grandeza distintas e apresentam poucas variaes regionais. Por este motivo, apresentam-se a seguir os valores mdios de cada um dos benefcios recebidos, sem agrup-los, na Tabela 4. O valor do benefcio recebido no foi informado em 13,7% dos domiclios, mas entre os informados, percebe-se que os erros associados s mdias so relativamente baixos. As cifras sobre o recebimento de benefcios monetrios provenientes de programas sociais podem ser utilizadas como aproximaes para identificar domiclios em situaes econmicas precrias, pois a maioria destes benefcios tem valores muito baixos, exceto para seguro desemprego e BPC que esto ao redor de um salrio mnimo por pessoa. A mdia do valor recebido pelo Bolsa Famlia, por exemplo, de R$ 62,10 na rea urbana. Na rea rural esse valor pouco superior, provavelmente devido ao valor do benefcio proporcional ao nmero de filhos, pois as famlias rurais so mais numerosas. O valor mdio das aposentadorias e renda mensal vitalcia so as que apresentam maiores valores mdios, com diferencial urbano e rural bastante acentuado.
CAP
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Tabela 3 - Percentual dos domiclios, populao residente e nmero de domiclios entrevistados por tipo de benefcio recebido segundo a situao de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Recebe ou no os benefcios %eN 77,2 22,8 2 540 476 66,03 33,97 833 256 69,92 30,08 8 836 379 46,49 53,51 3 616 646 89,31 10,69 19 028 265 77,16 22,84 1 760 119 89,90 10,10 5 928 344 83,93 16,07 1 239 189 87,82 12,18 2 919 109 75,58 24,42 472 227 (187) (912) (1624) (236) (1860) (609) (231) (840) (725) (1956) (216) (1740) 90,70 9,30 5 928 344 88,23 11,77 1 239 189 92,64 7,36 2 919 109 89,16 10,84 472 227 (996) 1 760 119 (309) 8,28 (687) 91,72 (1824) 19 028 265 (220) 9,73 (163) (1824) (904) (92) (996) (1773) (183) (1956) (794) (118) (912) (1712) (148) (1860) (747) (93) (840) (1604) 90,27 (1661) (552) 3 616 646 (552) (327) 7,44 (51) (225) 92,56 (501) 71,97 28,03 3 616 646 73,48 26,52 19 028 265 79,41 20,59 1 760 119 74,34 25,66 5 928 344 66,17 33,83 1 239 189 80,23 19,77 2 919 109 77,13 22,87 472 227 (1968) 8 836 379 (1968) 8 836 379 (645) 10,74 (211) 32,88 (1323) 89,26 (1757) 67,12 (636) 833 256 (636) 833 256 (636) (1427) (541) (1968) (430) (122) (552) (1401) (423) (1824) (818) (178) (996) (1540) (416) (1956) (682) (230) (912) (1539) (321) (1860) (705) (135) (840) (256) 6,90 (35) 27,09 (136) (380) 93,10 (601) 72,91 (500) (1512) 2 540 476 (1512) 2 540 476 (1512) (351) 7,35 (113) 25,65 (329) 6,73 2 540 476 97,69 2,31 833 256 92,49 7,51 8 836 379 97,34 2,66 3 616 646 89,84 10,16 19 028 265 94,60 5,40 1 760 119 89,73 10,27 5 928 344 94,99 5,01 1 239 189 92,66 7,34 2 919 109 92,86 7,14 472 227 (1161) 92,65 (1399) 74,35 (1183) 93,27 n %eN n %eN n %eN n (1391) (121) (1512) (617) (19) (636) (1802) (166) (1968) (535) (17) (552) (1625) (199) (1824) (925) (71) (996) (1746) (210) (1956) (866) (46) (912) (1684) (176) (1860) (798) (42) (840) No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total Bolsa Familia/Gs/ Alimentao Bolsa-Escola Municipal, Penso, RMV, BPC, PETI e/ou Agente Jovem Seguro Desemprego, Aposentadoria Doaes, Penso e/ou Venda de Produtos alimentcia e/ou Aluguel
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Macro Regio
Situao de residncia
Urbano
Norte
Rural
Urbano
Nordeste
Rural
Urbano
Sudeste
Rural
Urbano
Sul
Rural
Fonte: PNDS 2006. RMV: Renda mensal vitalcia. BPC: Benefcio de prestao continuada. PETI: Programa de erradicao do trabalho infantil.
Urbano
CentroOeste
Rural

Tabela 4 - Valor mdio mensal (e desviopadro - dp) de benefcios monetrios em reais (R$) por tipo de benefcio segundo a situao de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Situao de Residncia Benefcios Monetrios Seguro-Desemprego Aposentadoria Penso Alimentcia Penso (outra) RMV Aluguel Doaes Igrejas/ONGs/ Instituies Bolsa Famlia Bolsa-Escola Municipal BPC Auxlio-gs Carto Alimentao PETI Agente Jovem Venda de produtos Nmero de domiclios com entrevista de mulher de 1549 anos Urbano Mdia (R$) 439,0 764,6 313,6 593,2 707,2 417,4 61,3 62,1 48,5 306,3 14,6 97,2 32,5 72,2 330,1 5.181 dp (13,7) (44,5) (24,2) (51,7) (159,6) (43,2) (11,3) (1,3) (3,1) (22,6) (0,3) (6,7) (2,7) (5,2) (46,1) Rural Mdia (R$) 467,0 468,1 245,4 355,6 330,5 193,3 77,4 65,3 50,6 348,3 14,7 69,5 30,9 38,0 338,2 2.685 dp (22,6) (12,3) (25,8) (10,9) (35,7) (30,0) (5,7) (1,8) (4,9) (4,1) (0,3) (13,1) (4,6) (0,9) (56,6) Total Mdia (R$) 441,8 708,2 308,7 560,5 660,4 403,2 66,1 63,1 48,9 325,9 14,6 95,0 31,9 70,4 331,5 dp (12,5) (36,4) (22,5) (45,2) (141,6) (40,7) (8,8) (1,0) (2,7) (12,1) (0,2) (6,2) (2,6) (4,8) (39,3) Domiclios entrevistados 284 1.658 654 584 119 331 47 2.779 366 35 140 74 52 22 721 7.866
CAP
Fonte: PNDS 2006. RMV: Renda mensal vitalcia. BPC: Benefcio de prestao continuada. PETI: Programa de erradicao do trabalho infantil.
Entre as entrevistadas, 46,6% declararam ter trabalho alm dos afazeres domsticos e, destas, 81,0% deram respostas vlidas para o valor da renda do seu trabalho, e 84,3% informaram a renda de todos os trabalhadores da famlia. Aps os ajustes nas respostas declaradas, como definido na seo de metodologia, obtevese um total de 87,3% de valores declarados vlidos para o total da renda do trabalho nos domiclios. O percentual de outros rendimentos vlidos foi obtido em 99,9% dos domiclios e o total de valores vlidos de renda total do domiclio8 foi obtido em 89,8% dos domiclios. A mdia de rendimento proveniente do trabalho da mulher foi de R$ 584,12 (erro-padro=21,05), o valor para a renda mdia do trabalho da famlia foi de R$ 1.187,23 e a mdia da renda total do domiclio foi de R$ 1.397,39. Na Tabela 5 apresentam-se os valores mdios do rendimento do domiclio para uma anlise de sua consistncia, segundo as macrorregies. Como pode ser observado, os valores mdios do rendimento total domiciliar so maiores nas macrorregies mais desenvolvidas, alcanando praticamente o dobro das menos desenvolvidas. Nas reas rurais, principalmente do Nordeste, o valor mdio do rendimento domiciliar foi menos de 25% dos maiores valores (Sudeste, Sul e Centro-Oeste urbanos). A fonte de rendimento para estas macrorregies, como visto anteriormente,
8
Renda total do domiclio refere-se soma da renda de todos os trabalhos e o total de valores recebidos de outros tipos de recebimento. Quando um destes valores era desconhecido, o valor da renda total do domiclio foi definido como ignorado, exceto nos casos onde os recebimentos eram vlidos e provenientes de transferncias de programas sociais.
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foi basicamente benefcios de transferncia monetria dos programas sociais, portanto, este valor to baixo coerente com este resultado. Apesar dos valores mdios apresentarem valores razoavelmente consistentes com valores esperados para as macrorregies, a utilizao da varivel de rendimento deve ser utilizada com cuidado em anlises de associaes entre as variveis dos indivduos. Outra medida que pode ser utilizada nestas anlises relacionais, como uma aproximao com nveis de consumo da populao, a classificao por classes socioeconmicas. A aplicao e alguns resultados desta metodologia so apresentados a seguir. Ressalta-se que uma anlise mais completa do perfil socioeconmico do domiclio poderia utilizar todas estas variveis de forma conjunta. Tabela 5 - Mdia e erro padro do rendiamento domiciliar total e per capita em reais (R$) por situao de residncia segundo as macrorregies brasileiras. Brasil, PNDS 2006.
Situao de Residncia Macrorregio Urbano Mdia (R$) Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Fonte: PNDS 2006. 1116,83 773,15 1674,98 1473,31 1609,68 1393,76 306,03 230,40 553,68 479,24 491,35 446,27 dp (78,68) (65,17) (112,92) (67,89) (140,93) (58,41) (21,21) (19,62) (49,00) (23,68) (42,05) (24,38) Rural Mdia (R$) 441,86 370,63 770,61 884,97 652,58 554,43 121,17 103,21 244,46 256,77 198,31 163,14 dp (49,27) (49,02) (65,52) (58,90) (39,02) (32,41) (12,95) (12,98) (24,07) (14,93) (13,32) (9,82) Total Mdia (R$) 949,03 651,24 1594,92 1374,52 1476,44 1247,31 260,07 191,88 526,31 441,89 450,55 396,87 dp (59,76) (48,69) (102,89) (57,12) (120,64) (49,30) (15,98) (14,51) (44,61) (19,81) (35,91) (20,37)
Renda mdia domiciliar
Renda mdia domiciliar per capita
Classificao socioeconmica dos domiclios em 1996 e 2006

Os resultados da classificao em classes socioeconmicas com os critrios definidos em 2008, aplicados aos dados das PNDS de 1996 e 2006, mostram uma mudana grande, com uma melhora na distribuio para o Brasil. O percentual das classes E e D diminuiu em todas as macrorregies, sobretudo na classe E. As maiores diminuies nestas classes ocorreram no Sul e Sudeste, e a menor, na regio Norte. Comparativamente, as regies Sul e Sudeste j tinham menor percentual de domiclios nestas classes, portanto, em termos de volume, o que chama ateno a reduo da classe E no Nordeste, que passou de 44,8% em 1996 a 20,3% em 2006. Tambm nessa regio que a classe D passou a ter maior percentagem de domiclios. Ou seja, houve uma melhora na distribuio das classes econmicas em todo o Brasil, com um inchao das classes intermedirias (classe mdia), com exceo do Nordeste, onde a classe D ainda muito expressiva, e no Norte, em menor intensidade que o Nordeste (Grficos 1 e 2).
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Grfico 1 - Distribuio da classificao socioeconmica dos domiclios do Pas e regies Norte e Nordeste. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
CAP
Grfico 2 - Distribuio da classificao socioeconmica dos domiclios segundo regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Fonte: PNDS 1996 e 2006.
Com esta movimentao intensa de troca de classes socioeconmicas no perodo analisado, verifica-se que a classe mdia (aqui estimada como classes de B1 a C2) que representava menos de 50% em 1996 no Brasil, passou a representar ao redor de 65% em 2006. Regionalmente as diferenas continuam acentuadas, pois, na regio Sul, 82,9% dos domiclios foram classificados como classe mdia, 78,3% no Sudeste e, no outro extremo, a regio Norte, com 46,1% dos domiclios, e a regio Nordeste, na pior situao, com somente 35,5% (e com 63,1% nas classes D e E). Como visto anteriormente, a populao da regio Nordeste a que mais depende dos programas de transferncia de renda. Como o Bolsa Famlia, que o maior destes programas e tem um valor baixo, o efeito na dcada foi alocar as famlias da classe econmica mais pobre,
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mas no alterou as desigualdades regionais. Outras polticas pblicas, alm de transferncias de renda, so necessrias para alterar este quadro. Deve-se ressaltar que esta classificao econmica, por utilizar critrios de posse de bens de consumo durveis, est sujeita a outros fatores associados s mudanas ocorridas nos perodos analisados, que no o poder de compra. Nesta comparao de dez anos, deve-se estar atento s mudanas na estrutura de consumo da populao e outros fatores que as tornam mais propensas ao consumo destes bens. Por exemplo, uma facilitao de crdito, com maiores prazos de pagamento, ou menores juros, podem causar uma propenso ao consumo no diretamente associado ao poder de compra. Por outro lado, o avano tecnolgico tambm pode causar uma situao de melhoria na posse de bens pelo simples fato de tornar os preos relativos dos bens muito menores ao longo do tempo, fazendo com que estes possam chegar s camadas mais pobres da populao. Por este motivo, necessria a utilizao de outras aproximaes para medir a situao econmica das famlias. O rendimento do trabalho e o recebimento de outros benefcios, como vistos anteriormente, podem conter problemas na declarao, e a anlise feita com estes dados na PNDS 2006 mostram que, com certo cuidado, estas informaes podem ser valiosas para a anlise de fatores associados sade das mulheres e das crianas e podem ser utilizadas em conjunto com o critrio de classificao econmica. A Tabela 6 mostra o valor mdio estimado do rendimento total dos domiclios segundo a classificao econmica. Os valores so prximos daqueles relatados pelos proponentes da classificao para todas as classes. Na PNDS os valores esto um pouco abaixo do previsto para as classes A1 e A2 e acima dos valores para as demais classes. Entretanto, possivelmente isto se deve ao fato de que os domiclios aqui analisados so aqueles com pelo menos uma mulher de 15 a 49 anos de idade. Outros motivos que explicam as diferenas encontradas: a PNDS utiliza o domiclio como unidade e no a famlia para coleta das informaes; e somam-se todos os problemas de declarao do rendimento, como explicitados anteriormente. De toda forma, estes valores esto dentro da margem de erro da estimativa. Tabela 6 - Mdia do rendimento domiciliar e familiar segundo classes socioeconmicas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
PNDS 2006 Classe A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E Ignorada Total Renda mdia domiciliar (R$) 9.396,57 5.932,00 3.513,70 2.191,56 1.248,08 797,44 484,19 259,40 1.309,03 1.247,31 Erro padro (795,24) (462,80) (211,20) (153,40) (44,64) (21,67) (16,40) (12,28) (444,86) (49,30)
ABIPEME2 2005 Renda mdia familiar1 (R$) 9.733,00 6.564,00 3.479,00 2.013,00 1.195,00 726,00 485,00 277,00 Pontos 42 a 46 35 a 41 29 a 34 23 a 28 18 a 22 14 a 17 8 a 13 0a7
Fonte: PNDS 2006 e ABIPEME, 2008. 1 Valores referentes a 2005. 2 ABIPEME: Critrio de Classificao Econmica Brasil, disponvel em (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008).
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COMPOSIO DOMICILIAR E FAMILIAR

Nos ltimos 40 anos aconteceram mudanas importantes nos domiclios brasileiros, tanto em termos de tamanho quanto de composio. Isto reflexo da queda da fecundidade e mudanas nas formas de organizao das famlias, assim como da expanso da oferta ou disponibilizao de domiclios (ALVES; CAVENAGHI, 2005). Adicionalmente, vrios autores (BERQU, 1998; BRUSCHINI, 1989; MEDEIROS; OSORIO, 2001; ARRIAGADA, 2007; JELIN, 2007) tm mostrado um aumento das mulheres assumindo a responsabilidade pelo domiclio, resultante das mudanas nas relaes de gnero, do aumento de separaes e divrcios, e de algumas alteraes na forma de se perguntar pela chefia do domiclio. A comparao entre os resultados das duas ltimas PNDS mostram, em geral, tendncias que acompanham e reforam aquelas observadas em outras pesquisas. Tabela 7 - Distribuio percentual da populao por sexo do responsvel pelo domiclio e tamanho do domiclio, segundo a situao de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Situao de Residncia Caractersticas Urbano Masculino Feminino Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Total Tamanho Mdio Nmero de domiclios1 N. de domiclios expandidos2 78,4 21,6 100,0 6,1 14,7 20,5 24,6 17,0 8,3 4,1 2,2 2,4 100,0 4,0 10.689 1996 Rural 86,3 13,7 100,0 6,5 13,2 17,6 19,3 17,2 10,5 6,7 4,3 4,5 100,0 4,4 2.594 Total 80,0 20,0 100,0 6,2 14,4 20,0 23,5 17,1 8,7 4,6 2,6 2,8 100,0 4,1 13.283 Urbano 76,1 23,9 100,0 9,6 20,5 27,0 23,6 11,4 4,6 2,0 0,8 0,6 100,0 3,4 10.592 46.386.565 Sexo do responsvel pelo domiclio 85,9 14,1 100,0 3,4 16,4 27,2 25,9 15,1 7,1 2,5 1,7 0,7 100,0 3,8 4.025 8.292.509 77,6 22,4 100,0 8,7 19,8 27,1 23,9 11,9 5,0 2,1 0,9 0,6 100,0 3,4 14.617 54.679.074 2006 Rural Total
CAP
Nmero de componentes
Nota: Tabela baseada na populao residente habitual do domiclio entrevistado. Fonte: PNDS 1996 e 2006. 1 Nmero de domiclios entrevistados, sem expanso. 2 Nmero de domiclios expandidos com base na PNAD 2006.
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Com relao distribuio por sexo, h maioria de mulheres (51,3%). Na rea urbana estes valores so muito parecidos, no entanto, na rea rural h presena levemente superior de homens (50,3%), um valor esperado devido s caractersticas da migrao rural-urbana que inclui maioria de mulheres. No entanto, a declarao da responsabilidade pelo domiclio de grande maioria de homens. Nos dez anos analisados houve pequena mudana, mas pouco significativa, com um aumento de somente dois pontos percentuais na chefia feminina. Na rea rural este comportamento foi ainda mais desigual, com 14,1% dos domiclios onde a mulher foi declarada como a responsvel, como se v na Tabela 7. A continuada queda da fecundidade, mesmo aps ter alcanado nveis baixos, em grande parte responsvel pela queda no nmero de componentes nos domiclios, que passou de 4,1 pessoas em mdia para 3,4. Esta queda teve a mesma magnitude nas reas urbanas e rurais. A reduo relativa do nmero de componentes foi maior nos domiclios com cinco ou mais pessoas, assim como um aumento dos domiclios com duas ou trs pessoas9. Entretanto, no somente a reduo na fecundidade que diminui o tamanho dos domiclios. O aparecimento de novos arranjos domsticos, principalmente com a diminuio de famlias estendidas, tambm colabora na reduo do tamanho familiar. Na Tabela 8 disponibiliza-se a distribuio dos tipos de arranjos domsticos encontrados no total de domiclios entrevistados. Novamente, observa-se um diferencial na distribuio para a rea urbana e rural, mas com pequenas diferenas. Os tipos de arranjo com maior prevalncia so aqueles formados por casal morando com os filhos, que em 1996 somavam quase 65% e, em 2006, diminuram para 58,7%. Destes, somente 6,3% tinham outras pessoas morando junto (a maioria de outros parentes) e o nmero destes domiclios com essa caracterstica teve uma reduo grande, pois em 1996 totalizavam 12,3%. Ou seja, houve uma simplificao da composio das famlias. O percentual de domiclios com casais com filhos e netos era de 6,0%; geralmente formados pelos pais, seus filhos, em geral com pelo menos uma filha, a qual j teve seu prprio filho. Outro dado interessante sobre a presena de enteados na composio do arranjo domstico. Este se d em geral pela conformao de novas famlias aps separaes. Este tipo de arranjo cresceu de 2,2% para 5,0% no perodo. Tabela 8 - Distribuio de arranjos domsticos por situao de residncia. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Tipo de arranjo domstico Casal com filhos Casal com enteado e/ou filhos Casal com filho adotivo e outros Casal com filhos e netos Casal com filhos e outros Chefe com filho com neto e outros Chefe com filho com outros Chefe com filhos (ou enteados ou adotivo) Chefe com outros Casal sem filhos Casal sem filho com outros Pessoa sozinha Total Fonte: PNDS 1996 e 2006.
9
1996 Total 44,2 2,2 2,4 6,0 9,9 3,6 2,5 8,4 4,6 8,4 2,2 5,6 100,0 Urbano 43,2 2,3 2,4 5,9 9,9 3,9 2,7 8,9 4,7 8,4 2,1 5,6 100,0 Rural 48,5 1,8 2,4 6,2 9,9 2,3 1,3 6,4 4,2 8,5 2,7 5,8 100,0 Total 42,2 5,0 0,7 5,2 5,6 3,5 1,8 9,0 3,7 12,6 2,1 8,7 100,0
2006 Urbano 40,8 5,0 0,6 5,1 5,4 3,5 1,9 9,5 3,9 12,6 2,1 9,7 100,0 Rural 50,5 4,9 1,3 5,4 6,4 3,6 1,4 5,8 2,5 12,6 2,3 3,4 100,0
O comportamento de domiclio com uma pessoa indica que pode haver algum problema na captao deste dado em 2006.
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As famlias monoparentais estavam presentes em 14,5% dos domiclios em 1996 e praticamente no se alteraram. Entre estas, o responsvel, que na quase totalidade eram mulheres, vivia com seus filhos, sem a presena de outro familiar (8,4%); em 2006, este arranjo esteve presente em 9,0% dos domiclios. Este fenmeno mais urbano do que rural e o aumento se deu somente nas reas urbanas, com diminuio nas reas rurais. Apesar de ainda ser um nmero muito pequeno de casos, 2% das famlias monoparentais tinham o pai como responsvel e no a me, como se observa tradicionalmente. Como apontado na literatura (SORJ; FONTES; MACHADO, 2007), as famlias monoparentais femininas esto mais presentes entre a populao mais pobre. Outro tipo de arranjo domstico bastante frequente formado pelos casais sem filhos, 12,6% em 2006, e mais 2,1% destes acrescidos de outras pessoas, que, juntamente com pessoa sozinha e casais com enteados, so os que mais cresceram nestes dez anos. O aumento dos casais sem filhos neste perodo ocorreu tanto pela reduo da fecundidade, que passa a ser mundialmente um fenmeno cada vez mais frequente (CAIN, 2002; ROSERO-BIXBY; MARTIN; GARCIA, 2008; BARROS; ALVES; CAVENAGHI, 2008), quanto pelo adiamento ao ter o primeiro filho. A menor presena de famlias estendidas, principalmente o convvio no mesmo domiclio de mais de duas geraes, pode ser analisada pela presena dos pais ou sogros do responsvel pelo domiclio ou seu cnjuge. Em 1996 e 2006 foi inserida no questionrio da PNDS uma pergunta sobre localizao do pai e da me de cada indivduo na famlia. A partir dessa informao, percebeu-se que em somente 3,5% dos domiclios em 1996 conviviam trs geraes, avs/avs, pais e filhos. Em menos de 1,1%, a gerao mais velha era parte do domiclio, chefiado por um de seus filhos. Em 2006 estes valores praticamente no se alteraram. Apesar de mudanas muito intensas nos tipos de arranjos domsticos, a grande maioria dos arranjos ainda formada por casais morando somente com seus filhos. Com o envelhecimento populacional nos prximos anos, ser observada uma mudana fundamental nesta situao. At o presente momento, a inrcia populacional, com o nascimento de muitas crianas, apesar da baixa fecundidade, fez com que as famlias chamadas nucleares e sem outros componentes ainda fossem a maioria dos arranjos domsticos. No entanto, nos prximos anos, alm de continuar diversificando-se por motivos comportamentais, estas estruturas sero alteradas por questes demogrficas de composio da estrutura etria da populao.
CAP
CONSIDERAES FINAIS
As ltimas dcadas trouxeram desenvolvimento e avanos tanto tecnolgicos quanto melhoria de condies de vida da populao brasileira em geral. O crescimento econmico, no entanto, no trouxe no mesmo nvel uma melhor distribuio de renda da populao e de maneira uniforme em todo o Pas. Os dados da PNDS sobre a situao socioeconmica dos domiclios nos ltimos dez anos mostram que estes avanos continuaram neste perodo, mas ainda identifica problemas graves, mesmo em anlises macrorregionais. Os resultados mostram que no perodo avaliado houve melhorias significativas nas condies de vida da populao, principalmente, com uma mobilidade ascendente de pessoas de classes muito pobres para classes mais abastadas. No entanto, as desigualdades regionais, principalmente do Nordeste com relao s demais macrorregies, uma situao que deve estar na pauta das polticas pblicas de incluso universal aos direitos humanos. Adicionalmente, as diferenas nas reas urbanas e rurais so ainda intensas, com srios problemas de acesso aos servios de infra-estrutura bsica nas reas urbanas e baixos nveis socioeconmicos nas reas rurais.
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Um achado importante desta anlise mostra que os programas sociais de transferncia de renda aliviaram a pobreza extrema de uma grande parcela da populao, principalmente na regio Nordeste, sobretudo na rea rural. Entretanto, esta melhoria nas condies de vida no capaz de prover condies de vida comparveis mdia da populao nacional. Outras polticas pblicas, juntamente com o melhor acesso sade, devem ser foco de ateno e planejamento para melhorar a vida destas populaes. As mudanas demogrficas como, queda da mortalidade, queda da fecundidade, mudanas nas estruturas familiares e o envelhecimento da estrutura etria populacional so fatores que podem, neste momento, ser favorveis reduo das desigualdades sociais e econmicas existentes, se aproveitados em conjunto com polticas universais de emprego e educao. Enquanto estes processos no se completam, essencial que a rea de sade esteja organizada de maneira adequada para atender esta populao, que alm das demais carncias, a que menos tm instrumentos e capital humano para buscar por seus direitos.
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CAP
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Captulo
Caractersticas sociodemogrficas das mulheres brasileiras

Estela Mara Garca Pinto da Cunha
ABSTRACT
Objective: To identify the sociodemographic profile of Brazilian women in reproductive age in relation to information from 1996. To create and analyze a synthetic index of unsatisfied basic needs. Methods: Using information of the 2006 Demographic and Health Survey (DHS), we made some comparisons with the 1996 data by performing univariated analysis. A synthetic index was created to identify women living in households with unsatisfied basic needs not satisfied, considering water availability, sewage collection, among other dimensions. Results: About 40% of Brazilian women in reproductive age were living in households with unsatisfied basic needs. This proportion is higher in the North Region (around 80%). The differentials by household circumstances show that the proportion is bigger (78%) in rural areas, meanwhile, in urban areas this proportion is 32%. Results show that some women show higher vulnerability, since an important part of them (46%) did not have medical insurance and was living in households with unsatisfied basic needs. Conclusions: Between 1996 and 2006 the situation of Brazilian women improved substantially, especially in relation to basic needs. Regional differences, racial and employment factors still exist, but in a lower level. Keywords: Women characteristics; Social and demographic situation; Unsatisfied Basic Needs.
RESUMO
Objetivo: Traar o perfil sociodemogrfico de mulheres brasileiras em idade reprodutiva comparando-o com as informaes de 1996; construir e analisar um indicador sinttico de necessidades bsicas insatisfeitas. Mtodos: A partir das informaes da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS 2006, realizaram-se comparaes com dados da PNDS 1996 por meio de anlises univariadas. Foi elaborado um ndice sinttico para identificar as mulheres vivendo em domiclios na condio de necessidades bsicas insatisfeitas, o qual considera forma de abastecimento de gua e de coleta de esgoto, entre outras. Resultados: O estudo mostrou que cerca de 40% das mulheres brasileiras em idade reprodutiva viviam em condies domiciliares de necessidades bsicas insatisfeitas, proporo que se apresenta mais elevada na regio Norte (prximo a 80%). Os diferenciais por situao de domiclio apontam que, nas reas rurais, essa proporo era maior (78%) enquanto nas reas urbanas foi de 32%. Os resultados mostram que algumas mulheres viviam em condies que sobrepem caractersticas de vulnerabilidade, pois parte importante delas (46%) no possua convnio mdico e vivia em domiclios com necessidades bsicas insatisfeitas. Concluses: Entre 1996 e 2006, a situao das mulheres apresentou significativa melhora, sobretudo em relao a necessidades bsicas insatisfeitas. Diferenciais regionais, de raa/cor e aspectos ligados ao trabalho persistem, mas em nveis mais baixos. Palavras-Chave: Caractersticas das Mulheres; Situao Sociodemogrfica; Necessidades Bsicas Insatisfeitas.
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INTRODUO
Os dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS), realizada em 2006, permitem caracterizar a populao feminina segundo suas condies de vida, visando identificar situaes prioritrias que demandam aes e polticas sociais mais urgentes. Segundo Feres e Mancero (2001), a situao de pobreza uma questo multidimensiona; portanto, informaes como renda e educao no so suficientes para entender os processos sociais que podem afetar as condies de vida e sobrevivncia da populao. Ao lado das caractersticas sociodemogrficas, deve-se incluir tambm uma anlise das necessidades bsicas insatisfeitas que afetam essa populao. Nesse sentido, o objetivo deste captulo foi comparar caractersticas sociodemogrficas de mulheres brasileiras em idade reprodutiva, alm de elaborar um indicador de necessidades bsicas insatisfeitas (NBI).
CAP
MTODOS
A PNDS 2006 entrevistou um total de 15.575 mulheres em idade reprodutiva. Alm de questes relacionadas s suas caractersticas sociodemogrficas, foram coletadas informaes sobre acesso aos meios de comunicao, tempo de moradia no municpio de residncia em que foi realizada a entrevista e cobertura por planos de sade tanto delas como de seus filhos menores de cinco anos. Adicionalmente coletaram-se informaes sobre caractersticas demogrficas do cnjuge ou companheiro. Para maiores detalhes metodolgicos da PNDS 2006 ver Berqu, Garcia e Lago (2008). Para estimar a capacidade de consumo de produtos e servios das mulheres brasileiras em idade reprodutiva, utilizou-se o sistema de pontuao padronizado denominado Critrio de Classificao Econmica Brasil (CCEB), verso 2008. Esse estimador assume valores de zero a 46 pontos; quanto maior a pontuao, maior o poder de compra. Calcula-se a partir de informaes referentes aos domiclios pressupondo-se que possvel adjudicar as condies socioeconmicas aos indivduos residentes no domiclio, como caractersticas familiares (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2007, 2008). Para o presente estudo utilizaram-se cinco dos oito estratos sugeridos na proposta original de pontos de corte, desconsiderando-se as subdivises da classe A, B e C. Para analisar de forma integrada tanto as informaes sociodemogrficas como as condies de vida utilizouse uma tcnica multivariada para identificar situaes diferenciais relativas vulnerabilidade das mulheres. Para isso foi construdo um indicador a partir de variveis contextuais referentes s condies domiciliares. A anlise das necessidades bsicas insatisfeitas (NBI) baseia-se em um ndice que permite identificar fatores que podem mascarar a condio de vida da populao quando se analisa a pobreza de forma sucinta, possibilitando o entendimento dos processos estruturais e imediatos que afetam a vida das mulheres. Quando possvel, foram realizadas comparaes entre 1996 e 2006 para as caractersticas dos domiclios dessas mulheres.
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As caractersticas utilizadas para a construo do indicador NBI neste estudo so: qualidade da vivenda (telhado, parede e piso)1; densidade populacional dos domiclios2; disponibilidade de gua potvel3 e disponibilidade de sistema de esgotamentos sanitrio4 no domiclio. Essas variveis so as dimenses comumente utilizadas em trabalhos que se valem desta metodologia, entretanto, consideram especificidades regionais na hora de definir as categorias que identificam as necessidades bsicas satisfeitas. As categorias relativas disponibilidade de gua potvel e escoamento sanitrio incluram caractersticas que possam ser entendidas como necessidade bsica satisfeita em reas rurais ou urbanas, como, por exemplo, o uso de cisterna como forma de abastecimento bsico satisfeito. Assim, para a construo do indicador, consideraram-se como insatisfeitas as condies dos domiclios onde pelo menos uma das caractersticas estivesse fora da especificao indicada. Por exemplo, um domiclio com mais de trs moradores por cmodo-dormitrio foi classificado como em situao de NBI, mesmo que as demais dimenses estivessem conforme os parmetros estabelecidos como satisfeitos.
Caractersticas sociodemogrficas das mulheres
Em 2006, a estrutura de idade das mulheres brasileiras em idade reprodutiva pode ser entendida como a de uma populao relativamente jovem, com o grupo de menores de 30 anos representando cerca de 50% do total. Ao estimar a mdia de idade das mulheres entrevistadas segundo a macrorregio de residncia, as mulheres residentes no Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram mdia de idade superior a 31 anos, as residentes no Nordeste apresentaram mdia de idade de 30 anos, e as da regio Norte apresentaram a menor mdia etria, 29 anos. A maioria das mulheres brasileiras de 15 a 49 anos (84%) vivia em reas urbanas, em todas as macrorregies do Pas. Assim, enquanto o Sudeste, Centro-Oeste e Sul evidenciaram percentagens de mulheres residentes nessas reas superiores a 83%, no Norte e Nordeste residia a maior proporo de mulheres em reas rurais, com valores de 23% e 28%, respectivamente. Quanto escolaridade, observa-se alta variabilidade regional na proporo de mulheres de 15 a 49 anos sem instruo. Enquanto essas mulheres representaram 3% das mulheres brasileiras, valor semelhante ao das regies Norte e Centro-Oeste, esta percentagem se duplicou no Nordeste do Pas e diminuiu pela metade (1,5%) nas regies Sul e Sudeste. Aproximadamente 20% de mulheres brasileiras em idade reprodutiva declararam ter completado at a quarta srie do ensino fundamental, enquanto 50% superaram oito anos de estudo, indicando, portanto, terem no mnimo o ensino fundamental completo. Essa proporo sofreu aumento expressivo se comparado com os
Considerou-se como Necessidade Bsica Satisfeita (NBS): telhado com telha ou laje de concreto; parede de alvenaria; e piso de concreto, tbuas, azulejos, e outros materiais, exceto terra e materiais similares. 2 Levou-se em conta o limite mnimo para se considerar a NBS: a mdia de trs pessoas por cmodo-dormitrio. 3 Considera-se como necessidade bsica satisfeita da forma de abastecimento de gua quando os domiclios tm rede geral, gua engarrafada e cisterna (incluiu-se esta ltima categoria devido a especificidades do modo de abastecimento de gua em reas urbanas que no podem ser reproduzidas em reas rurais). 4 Na varivel forma de escoadouro do sanitrio foram considerados como NBS os domiclios onde houvesse sistema ligado a rede geral de esgoto ou fossa sptica (seja esta ligada ou no rede).
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dados de 1996, quando 30% das mulheres declararam ter oito anos de estudo. Os clculos da mdia e mediana da escolaridade tambm permitem ratificar a heterogeneidade urbano/rural. Assim, a mdia de anos de estudo foi igual a 8,7 anos para mulheres que vivem em reas urbanas, e 6,5 anos no contexto rural. A mediana acentua essa diferena, j que os valores registrados foram de 9 anos de estudo entre mulheres residentes em reas urbanas e 6 anos para as que residem em reas rurais. As mulheres que completaram at a quarta srie do ensino fundamental residiam, majoritariamente, nas regies Norte (25%) e Nordeste (28%), superando a mdia nacional. Em contrapartida, a proporo de mulheres que completaram 12 anos ou mais de estudo, residentes nas regies Sul e Sudeste (aproximadamente 16%) superou a mdia nacional de 12,5%, bem como as da regio Centro-Oeste, onde 13% das mulheres esto neste patamar de escolaridade. A distribuio percentual das mulheres segundo a situao conjugal mostra concentrao de mais de 64% na categoria das que se declaram em unio (casadas ou em unio consensual); em 1996 essa proporo era de 60%. Em seguida, esto as mulheres solteiras (26%) e, as vivas, separadas, divorciadas ou desquitadas em propores muito inferiores (10%). A maior proporo de mulheres solteiras e casadas correspondeu s categorias indicativas de maior instruo (acima de 9 anos de estudo), enquanto as que se declararam unidas, vivas ou separadas, tenderam escolaridade mais baixa, com menos de 8 anos de estudo. Na regio Centro-Oeste, a proporo de mulheres casadas ou em unio foi a maior do Pas (cerca de 70%), e na regio Sudeste, essa proporo foi a mais baixa (60%). Segundo as estimativas apresentadas na Tabela 1, observa-se que as mulheres residentes nas regies Norte e Nordeste pertenciam predominantemente s camadas socioeconmicas D (51%) e E (62%). Essas camadas representam as piores condies de consumo e correspondem pontuao inferior a 13 pontos, sobre o total mximo de 46 da CCEB. As regies Norte e Nordeste ainda apresentaram em 2006 as menores propores de mulheres com melhores condies de consumo de bens e servios do Pas (categorias A e B), com 12% e 9%, respectivamente. Comparativamente, as mulheres das regies Sul e Sudeste esto em situao inversa, pois apenas 13% e 17%, respectivamente, esto classificadas nas categorias D e E. Como era de se esperar, a utilizao deste tipo de classificao socioeconmica evidencia maior proporo de mulheres em idade reprodutiva com maior padro de consumo nas reas de maior desenvolvimento econmico, representados pelas regies Sul e Sudeste do Pas. Tabela 1 Distribuio percentual das caractersticas sociodemogrficas de mulheres em idade reprodutiva, segundo macrorregio de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Regio Norte 19,3 18,5 16,4 15,5 12,4 10,6 7,2 Nordeste 18,4 17,3 16,2 13,5 13,0 11,4 10,3 Sudeste 14,7 16,6 14,8 13,7 14,4 13,7 12,1 Sul 15,0 14,1 15,0 14,3 12,3 16,4 12,8 Centro-Oeste 15,3 16,2 15,2 13,7 13,9 14,0 11,6 Idade (anos) 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 16,1 16,5 15,3 13,9 13,6 13,3 11,3 2.488 2.508 2.435 2.301 2.099 1.975 1.769 continua Brasil Total
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Tabela 1 Distribuio percentual das caractersticas sociodemogrficas de mulheres em idade reprodutiva, segundo macrorregio de residncia. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Regio Norte 76,9 23,1 2,7 11,6 10,6 29,1 39,1 6,0 27,9 39,3 0,7 8,7 0,0 1,0 22,2 1,3 10,9 36,6 31,7 19,2 100,0 Nordeste 72,1 27,9 6,1 12,9 9,1 30,3 35,4 5,7 32,3 31,8 1,3 8,4 0,2 0,4 25,4 1,1 8,1 28,8 42,3 19,5 100,0 Sudeste 91,7 8,3 1,5 6,0 7,7 28,8 38,5 16,4 Estado Civil2 Casada Unio Consensual Viva Separada Desquitada Divorciada Solteira A B C D E Total 38,5 22,3 1,6 7,3 0,2 1,7 28,5 4,1 28,1 50,9 14,7 1,9 100,0 Critrio Brasil3 3,6 28,1 54,9 11,2 1,7 100,0 4,6 17,9 50,0 23,2 4,1 100,0 3,1 20,8 44,5 23,4 8,0 100,0 407 2.747 7.064 3.832 1.467 15.575 42,3 26,5 1,3 6,3 0,2 1,1 22,4 39,5 30,7 1,1 6,0 0,5 1,4 20,9 36,7 27,3 1,3 7,4 0,2 1,2 25,8 5.584 4.405 238 1.286 35 193 3.821 Sul 82,8 17,2 1,8 5,9 10,4 31,4 33,6 16,0 Centro-Oeste 86,5 13,5 3,1 7,6 8,4 29,9 37,2 13,4 Situao de residncia Urbano Rural Nenhum 1-3 4 5-8 9-11 12 e mais 83,7 16,3 3,0 8,3 8,8 29,7 36,9 12,5 11.062 4.513 551 1.552 1.643 4.668 5.465 1.574 Brasil Total
Escolaridade (anos de estudo)1
Fonte: PNDS 2006. Tabulaes NEPO/UNICAMP . 122 casos ignorados para anos de estudo 2 12 casos ignorados para Estado Civil 3 58 casos ignorados para Critrio Brasil
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Acesso aos meios de comunicao

A importncia de investigar o acesso aos meios de comunicao de massa reside em relacionar os possveis impactos que a informao e a atualizao sobre assuntos referentes aos cuidados com a sade da famlia e das prprias mulheres teriam tanto sobre o seu estado de sade (sexual e reprodutiva), quanto o de seus filhos. Esta associao se produziria por meio da exposio s mensagens propagadas que, implcita ou explicitamente, divulguem propostas ou valores que possam provocar modificaes em seus comportamentos. Das mulheres entrevistadas, 58% declararam ter acesso a todos os meios de comunicao, enquanto menos de 1% no tinha acesso a qualquer um deles (Tabela 2). Esta situao relativamente melhor do que a verificada na PNDS
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1996, na qual 40% tinham acesso a todos os meios e cerca de 4% no tinham qualquer acesso a esses meios. Em 2006, no rol de preferncias, a televiso era assistida por 96% das mulheres, seguido de jornais e revistas (68%). O acesso aos meios de comunicao apresenta diferencial por situao de residncia e escolaridade das mulheres, cabendo os menores ndices ao meio rural e s menos escolarizadas. Mulheres mais jovens liam mais jornais e revistas. As diferenas regionais acentuam-se ao comparar as mulheres do Sul e Sudeste, que mais leem jornais e revistas, em relao mdia nacional. Com referncia regularidade e intensidade de acesso aos meios de comunicao de massa, constata-se que 87% das mulheres assistiam televiso diariamente, quase metade delas escutava rdio e 11% liam jornal com a mesma assiduidade. Entretanto, enquanto a frequncia diria televiso se manteve na faixa de mais de 80% em todas as macrorregies, a proporo de pessoas que ouviam rdio diariamente foi maior nas regies Sul (63%) e Nordeste (60%), como mostra a Tabela 2. Tabela 2 - Percentagem de mulheres com acesso a jornal, televiso e rdios, segundo caractersticas sociodemogrficas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Meios de comunicao Nenhum 0,6 0,6 0,6 1,2 1,1 0,8 1,1 1,6 1,2 0,5 0,8 1,0 0,6 2,1 4,4 2,6 1,1 0,8 0,4 0,1 0,8 Jornal ou Revista 73,6 72,4 67,3 68,1 66,3 65,0 59,2 68,7 58,6 72,3 71,7 65,9 70,9 52,4 12,1 33,8 50,4 63,3 79,3 93,5 67,9 Televiso 94,5 96,3 96,0 96,5 96,2 95,8 95,8 92,8 95,5 96,6 96,2 95,5 96,6 91,8 89,3 90,2 93,2 95,6 97,5 98,8 95,9 Rdio 87,4 85,7 85,3 85,0 83,3 84,3 82,8 78,2 84,9 84,9 88,7 84,6 85,1 84,5 77,8 78,6 80,9 85,0 86,9 87,9 85,0 Todos 63,9 63,3 58,1 58,7 55,4 55,7 50,6 53,6 51,2 61,7 64,4 57,5 61,2 44,2 11,2 26,9 38,9 54,4 69,2 82,4 58,4 Idade (anos) 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbana Rural Nenhum 1-3 4 5-8 9-11 12 e mais Total 2.488 2.508 2.435 2.301 2.099 1.975 1.769 2.594 3.166 3.343 3.310 3.162 11.062 4.513 551 1.552 1.643 4.668 5.465 1.574 15.575 Total
CAP
Macrorregio
Situao de residncia
Anos de estudo1
Fonte: PNDS 2006 1 122 casos ignorados para anos de estudo.
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Cobertura por planos de sade

Segundo a PNDS 2006, 73% da populao feminina brasileira em idade frtil no possuam plano de sade ou convnio mdico; portanto, essa populao era usuria do Sistema nico de Sade (SUS) na busca pela resoluo de seus problemas de sade. Constata-se marcada diferena regional de cobertura, estabelecendo associao com o desenvolvimento econmico regional, com diferenciais no poder aquisitivo da populao e, consequentemente, condicionando as possibilidades de cobertura por planos privados. Assim, enquanto o percentual observado no Centro-Oeste prximo quele registrado para a mdia nacional, no Nordeste e no Norte foram observadas as maiores propores de populao feminina em idade frtil que no possuam cobertura por planos ou convnios de sade (87% e 85%, respectivamente). As maiores propores de mulheres titulares de planos de sade foram encontradas nas macrorregies onde a cobertura era menor: 47% no Nordeste e 44% no Norte. Ainda no que se refere posse e situao de dependncia de convnios ou planos de sade, mais de 90% das mulheres residentes em reas rurais no tinham plano ou convnio mdico. medida que aumentava a escolaridade das mulheres, maior era a proporo daquelas cobertas por planos ou convnios mdicos. Nas macrorregies onde a renda mdia domiciliar das mulheres era maior, tambm se encontraram maiores coberturas por planos de sade. Diferenciais por cor da pele foram observados: 80% das mulheres negras no possuam plano de sade, em contraste com os 64% correspondentes s mulheres brancas. Estas informaes vo ao encontro de estimativas de pesquisas que apontam a disparidade social no acesso e utilizao dos planos privados de assistncia sade acrescentando as discrepncias raciais (PINTO; SORANZ, 2004). Tabela 3 Percentagem de mulheres segundo cobertura de plano de sade, situao de titularidade, macrorregio, situao de residncia, anos de estudo e cor da pele. Brasil, PNDS 2006.
Possui convnio ou plano de sade Caracterstica Titular Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbano Rural Nenhum 1-3 anos 4 anos 5-8 anos 9-11 anos 44,2 46,6 40,8 43,3 41,4 42,3 39,0 15,9 35,4 35,6 30,2 38,7 Sim Dependente 53,6 51,5 57,7 54,9 54,9 Residncia 56,0 58,5 84,1 60,3 61,2 66,9 60,3 1,6 2,2
1
No respondeu 2,1 1,9 1,2 1,8 3,7
No
Total
Macrorregio 84,7 87,8 62,7 69,7 73,4 69,4 90,2 93,6 94,3 87,2 83,0 68,7 2.594 3.166 3.343 3.310 3.162 11.062 4.513 551 1.552 1.643 4.668 5.465 continua
Escolaridade (anos de estudo)
0,0 4,3 3,2 1,9 1,0
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Tabela 3 Percentagem de mulheres segundo cobertura de plano de sade, situao de titularidade, macrorregio, situao de residncia, anos de estudo e cor da pele. Brasil, PNDS 2006.
continuao Possui convnio ou plano de sade Caracterstica Titular 12 anos e mais Branca Negra Outras Total 55,2 43,3 40,8 40,4 42,1 Sim Dependente 42,8 Cor da Pele2 54,2 58,3 57,5 56,0 2,1 0,9 2,1 1,6 64,1 79,4 72,3 72,9 5.987 8.638 807 15.575 No respondeu 2,0 Escolaridade (anos de estudo)1 31,0 1.574 No Total
CAP
Fonte: PNDS 2006. Tabulaes NEPO/UNICAMP . 1 122 casos ignorados para anos de estudo. 2 143 casos ignorados para Cor da Pele
A situao conjugal das mulheres mostra tambm associao com a cobertura por plano de sade: 35% das mulheres com acesso a plano de sade eram casadas formalmente, e 15% viviam em unio. Isto explica o fato de que a maior parte das mulheres com plano de sade se encontra na situao de dependentes. Afinal, 36% das mulheres casadas formalmente eram titulares do plano de sade, em contraste, aquelas que viviam em unio ou no viviam em unio (formal ou informal) apresentam uma proporo de titularidade de 49% e 46%, respectivamente.
Religio
A religio catlica predominou (80%), oscilando entre 85% no Nordeste e 76% no Sudeste, e foi mais acentuado medida que aumentava a idade, sugerindo uma tendncia de mudana na socializao religiosa das mulheres. A regio Centro-Oeste apresentou a menor diferena (23%) entre a proporo de mulheres criadas na religio catlica em idade mais avanada (45 a 49 anos) e as mais jovens (15 a 19 anos). Nas regies Sul e Nordeste essa mudana de comportamento religioso pareceu mais tnue, sugerindo uma manuteno relativa da filiao religiosa. Do total de mulheres que declararam ter sido criadas no catolicismo, 75% permaneciam na mesma denominao no momento da pesquisa e cerca de 15% passaram a se definir como evanglicas. Por outro lado, 50% das evanglicas declararam terem sido criadas no catolicismo, mesma proporo encontrada entre as que se declararam sem religio e criadas no catolicismo. A religio esprita se destacou como aquela com mais mulheres que haviam sido criadas como catlicas. Encontrou-se uma diferena entre o percentual de mulheres criadas na religio catlica e aquele registrado para as que efetivamente praticavam essa religio no momento da entrevista. Todavia, mesmo declarando praticar alguma religio na atualidade, 16% das mulheres expressaram no frequentar nem participar de atividades religiosas. Entretanto, quando analisamos a frequncia segundo a confisso religiosa, percebe-se uma participao muito maior nas atividades religiosas entre as mulheres evanglicas, pois entre elas que se encontra a maior proporo de mulheres que participam mais de uma vez por semana. Em termos da declarao da confisso religiosa atual, podemos notar uma mudana importante entre 1996 e 2006. Nesses dez anos, a proporo de mulheres catlicas diminuiu de 78%, em 1996, para 65%, em 2006.
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Essa mudana teve origem principal no crescimento da proporo de mulheres que afirmaram ser evanglicas, de 14% para 22%, assim como as que se declararam sem religio, com 4,7% em 1996 e 7,4% em 2006.
Trabalho
Em relao participao produtiva, mais de 75% das mulheres acima de 20 anos j haviam tido algum tipo de trabalho e 54,2% das mulheres em idade reprodutiva declararam estar trabalhando no momento da entrevista. Outro ponto a ser realado refere-se ao baixo nvel de formalizao do trabalho, uma vez que 34,5 % de todas as mulheres que trabalhavam poca da entrevista, ou tinham trabalhado nos 12 meses anteriores pesquisa, tinham registro em carteira assinada. Finalmente, percebe-se que 79% das mulheres que trabalham, o fazem fora de suas residncias. Tabela 4 - Percentagem de mulheres por situao de trabalho segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Nunca trabalharam Trabalho alguma vez nos ltimos 12 meses No trabalhou 13,8 19,1 18,0 20,8 19,8 22,0 25,4 22,2 19,7 18,9 17,5 23,5 19,2 21,3 35,3 25,6 24,9 21,2 17,4 10,0 19,5 Trabalhou Trabalhando Atualmente Com Carteira Assinada Trabalho Atual em casa fora de casa 83,1 85,7 82,6 78,1 74,0 74,1 75,7 75,1 76,2 82,0 77,1 79,1 80,1 73,3 73,3 75,0 67,6 76,0 80,9 89,2 79,2 em ambos 1,7 2,8 2,4 3,2 3,1 5,2 4,3 4,1 2,6 3,2 3,8 3,2 3,1 3,9 3,2 3,6 4,2 3,1 3,1 3,1 3,2 Total NR
Idade (anos) 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbana Rural Nenhum 1-3 4 5-8 9-11 12 e mais Total 41,8 15,3 9,9 8,6 6,7 7,4 7,0 18,2 21,8 11,6 10,3 12,4 12,5 25,6 16,8 17,0 15,4 17,5 14,3 6,4 14,7 16,3 17,1 14,5 9,6 8,5 6,3 5,9 13,4 9,1 12,8 11,5 12,2 11,9 10,4 9,8 9,2 9,1 13,2 13,1 7,3 11,7 28,0 48,5 57,5 61,0 65,0 64,4 61,6 Macrorregio 46,1 49,3 56,6 60,6 51,9 56,4 42,8 Anos de Estudo 38,0 48,2 50,5 48,0 55,2 76,2 54,2
1
17,2 37,5 40,8 36,1 35,8 34,0 33,7 19,9 22,1 41,8 39,3 29,9 37,1 17,3 13,5 16,9 22,0 27,8 39,7 50,2 34,5
14,2 11,3 15,0 18,7 21,8 20,4 19,8 20,7 21,1 14,3 18,1 17,5 16,4 22,5 19,5 21,3 27,7 20,3 15,9 7,7 17,2
1,1 0,2 0,2 0,1 1,1 0,3 0,2 0,1 0,2 0,4 1,0 0,2 0,4 0,3 4,1 0,0 0,4 0,8 0,1 0,1 0,4
2.488 2.508 2.435 2.301 2.099 1.975 1.769 2.594 3.166 3.343 3.310 3.162 11.062 4.513 551 1.552 1.643 4.668 5.465 1.574 15.575
Situao de residncia
Fonte: PNDS 2006. Tabulaes NEPO/UNICAMP . 1 122 casos ignorados para anos de estudo.
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Como era de se esperar, as mulheres mais jovens apresentaram os maiores percentuais entre aquelas que nunca trabalharam 42% para as mulheres de 15 a 19 anos e 15% para as de 20 a 24 anos, tanto no momento da coleta de informaes como nos 12 meses anteriores pesquisa. Com relao ao fato de estarem ocupadas no momento da entrevista, as diferenas por faixa etria so ainda mais marcantes, j que o percentual das mulheres classificadas dessa forma variava de 28% no grupo etrio de 15 a 19 anos at 65% para o grupo etrio de 35 a 39 anos. As mulheres de 15 a 19 anos apresentam um baixo percentual (17%) de ocupao formal com carteira assinada, com diferenas pequenas entre os demais grupos etrios, sendo possvel identificar uma leve tendncia de que as mulheres entre 25 e 34 anos estavam em melhores condies. No que se refere ao local de trabalho, as mais jovens, em especial aquelas menores de 30 anos, exercem suas atividades fora de casa, em maior proporo. Nas regies Norte e Nordeste, o percentual de mulheres que nunca trabalhou foi mais elevado que nas demais macrorregies, cabendo ao Nordeste o maior percentual, 22%, valor superior mdia nacional (15%). Em relao a estar trabalhando no momento da entrevista, 57% das mulheres residentes na regio Sudeste estavam ocupadas, e 61% no Sul, cifras que contrastam com as da regio Norte, onde apenas 46% das entrevistadas declararam estar trabalhando no momento da pesquisa. Dentre os motivos que levaram as mulheres a deixar de trabalhar ou nunca ter entrado no mercado de trabalho foram citados: possibilidade de acesso a empregos, informado por 30% das mulheres; no precisar ou no gostar de trabalhar (20%); existncia de filhos e/ou o exerccio de cuidados maternos (11%). No caso daquelas que deixaram de trabalhar, a demisso (25%), a existncia de filhos e necessidade de cuidar deles (11%) e o fato de ter engravidado (9%) foram os motivos referidos. No entanto, a maior concentrao de respostas (34%) correspondeu a outros motivos. Tabela 5 - Percentagem de mulheres, segundo os motivos declarados para nunca ter trabalhado ou para ter deixado de trabalhar. Brasil, PNDS 2006.
Motivo Parou para estudar Porque casou Porque engravidei Marido no deixou Tem filhos/ cuida dos filhos No precisa/ no gosta Problemas de sade No conseguiu emprego/ trabalho Por que no me aceitaram com filhos Porque foi demitida Outro No sabe Recusou-se a responder Total Fonte: PNDS 2006 Nunca trabalharam (%) 0,0 4,4 0,0 5,1 10,8 20,4 2,9 29,8 0,6 0,0 25,5 0,6 0,1 2.439 Deixaram de trabalhar (%) 4,1 1,6 9,3 1,7 11,3 2,0 7,4 2,5 0,1 25,3 34,2 0,5 0,0 1.796
CAP
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Em relao s decises acerca dos gastos do salrio da mulher, 72,4% das mulheres unidas declararam decidir sobre seu prprio salrio, enquanto 22% das respostas relataram uma deciso compartilhada. Nota-se que o compartilhamento das decises dos gastos tendeu a ser maior para as mulheres unidas mais maduras, chegando a representar cerca de 20% para as mulheres entre 35 e 39 anos. No Sul do Pas, o nvel de coparticipao foi superior (37%) ao das demais macrorregies e mdia nacional (22%). No mbito rural as decises eram mais compartilhadas (28,3%) do que em reas urbanas, onde as decises em conjunto representaram 21% dos casos. Entre as mulheres com nvel inferior a trs anos de estudo, o companheiro apresentou maior participao. Por ltimo, observam-se diferenciais de cor da pele, sendo as mulheres autodeclaradas brancas aquelas que mais compartilham suas decises de gastos de seus prprios salrios com os cnjuges. Com relao deciso final dos cuidados pessoais e com a famlia, os dados mostram que a mulher assumia muito mais essa deciso em casos relativos sua sade (82%) e alimentao da famlia (77%). Observouse tambm que a co-participao dos(as) companheiros(as) foi muito mais intensa naquelas decises que envolviam recursos financeiros, como as compras de grande valor (47%) ou bsicas para a casa (38%).
INDICADOR DE NECESSIDADES BSICAS INSATISFEITAS

Em relao dimenso da qualidade da habitao das mulheres, observa-se que 2,5% viviam em condies inadequadas para a caracterstica telhado, 11% para tipo de parede e 4% para tipo de piso. Assim, 13% das mulheres brasileiras residiam em domiclios que no preenchiam condies bsicas satisfatrias de habitao em pelo menos uma dessas caractersticas, com cerca de 2% delas em mais de uma categoria de NBI. Em relao aos dados da PNDS 1996, a situao melhorou em todos os itens; em termos gerais. Em 1996 a proporo de mulheres em domiclios com NBI era de 27,5%, sendo que a caracterstica telhado, que representava 18% dos domiclios, foi a que mais contribuiu para a melhoria do indicador. H importantes diferenas entre as macrorregies do pas, pois enquanto 5,6% das mulheres na regio Sudeste viviam em domiclios em condies inadequadas, 44% viviam nessas condies na regio Norte. Em 1996, a situao na regio Norte era de 70% de mulheres vivendo em domiclios com NBI. Em relao densidade domiciliar, identificaram-se 8% das mulheres vivendo em condies inadequadas (versus 14% em 1996), concentrando-se entre as residentes na regio Norte (16%) e entre as mulheres negras j que 10% viviam em domiclios com mais de trs pessoas por cmodo-dormitrio e 4% entre as brancas no Pas. Entre as mulheres residentes em reas urbanas, cerca de 9% viviam com trs ou mais pessoas utilizando o mesmo cmodo para dormir, e nas reas rurais perfaziam cerca de 15%. Entre as condies sanitrias consideradas como necessidades bsicas, a disponibilidade de gua potvel uma das mais importantes, sobretudo na manuteno da sade. As mulheres residentes na regio Norte apresentaram as piores condies, com 46% sem acesso gua potvel e 57% das mulheres em reas rurais. Ressalta-se que havia 9% de mulheres em domiclios em condies inadequadas nas reas urbanas ainda. Em termos nacionais, 17% das mulheres viviam com NBI relativa gua potvel, proporo que em 1996 era de 22%. Com relao ao saneamento bsico, aproximadamente 80% dos domiclios das mulheres apresentavam esgotamento sanitrio, em 1996 essa proporo era de 70%. Na regio Norte, 50% das mulheres viviam em domiclios considerados como NBI no que se refere forma de saneamento, enquanto em 1996 a maior proporo se encontrava na regio Nordeste (45%); nas regies Sul e Sudeste a situao melhorou, mas
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permanece preocupante, j que 15% e 11%, respectivamente, das mulheres residiam em domiclios que apresentaram condies de saneamento inadequadas em 2006. Finalmente, para compor o indicador de necessidades bsicas insatisfeitas (INBI), considerou-se a combinao de todas as caractersticas anteriormente mencionadas. Sendo assim, a mulher classificada como vivenciando situao de NBI apresenta pelo menos uma das caractersticas domiciliares insatisfeitas, tratamento este que identifica um conjunto mais amplo de mulheres em situao de vulnerabilidade. Assim, calcula-se que 39% das mulheres brasileiras em idade reprodutiva vivem em condies de NBI. Contudo, essas mulheres esto desigualmente distribudas no territrio nacional. Na regio Norte, cerca de 80% delas viviam em condies de NBI, enquanto na regio Sudeste essa proporo era de 24%. Destaca-se que, na regio Sul, 49% das mulheres foram classificadas na situao de alguma necessidade bsica insatisfeita, valor superior somente ao encontrado na regio Norte, seguido das regies Nordeste e Centro-Oeste, com 48% e 44%, respectivamente. A situao de domiclio tem um peso importante na composio do indicador, pois em reas rurais a proporo de mulheres vivendo em domiclios em NBI foi maior (78%), enquanto para as que residem em reas urbanas essa proporo foi de 32%. De fato, essa caracterstica est relacionada composio das dimenses e critrios das necessidades consideradas bsicas como, por exemplo, a falta de esgotamento sanitrio, que correspondia a 50% dos domiclios em NBI em reas rurais, enquanto em reas urbanas essa proporo era de 15%. Tabela 6 - Percentagem de mulheres em domiclios com necessidades bsicas insatisfeitas (NBI) segundo dimenso das necessidades e macrorregies do Brasil. Brasil, PNDS 2006.
Dimenso da NBI Habitao Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Densidade Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Abastecimento de gua Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Satisfeita 85,1 55,2 88,5 94,4 66,8 84,0 92,4 84,1 91,8 92,4 96,8 93,9 82,6 53,3 77,6 91,6 77,4 85,6 Insatisfeita 14,9 44,8 11,5 5,6 33,2 16,0 7,6 15,9 8,2 7,6 3,2 6,1 17,4 46,7 22,4 8,4 22,6 14,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 continua
CAP
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Tabela 6 - Percentagem de mulheres em domiclios com necessidades bsicas insatisfeitas (NBI) segundo dimenso das necessidades e macrorregies do Brasil. Brasil, PNDS 2006.
concluso Dimenso da NBI Coleta de Esgoto Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste NBI Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Fonte: PNDS 2006 Satisfeita 79,2 49,1 69,4 88,7 85,3 74,7 60,4 20,8 52,0 76,1 50,9 55,4 Insatisfeita 20,8 50,9 30,6 11,3 14,7 25,3 39,6 79,2 48,0 23,9 49,1 44,6 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Este exemplo evidencia a necessidade de tomar cautela ao analisar os resultados baseados em indicadores sintticos, sobretudo aqueles destinados a criar um nico parmetro, para pases com tamanhas desigualdades regionais como o Brasil. Por essa razo, fundamental considerar as diferenas regionais e as especificidades de cada macrorregio para realizar uma anlise mais detalhada. A Tabela 6 apresenta as dimenses utilizadas para a composio deste indicador, suas distribuies segundo as grandes regies e as propores obtidas no indicador sinttico (NBI total). Com a finalidade de qualificar os grupos de populao feminina em idade reprodutiva identificados como mais vulnerveis depois de detectar algumas NBI, foram feitas anlises adicionais explorando informaes da PNDS 2006. Este o caso, por exemplo, da informao sobre cobertura por convnios mdicos. Destaca-se que 46% das mulheres que no possuam convnio mdico estavam vivendo em domiclios com NBI, mas, entre as mulheres classificadas como vivendo com alguma NBI, 20% possuam convnio mdico. Outro fato que merece destaque que a condio de titularidade no discrimina a condio de NBI das mulheres, pois a diferena entre as titulares e as dependentes em planos de sade no foi significativa: 18% e 22%, respectivamente. Dentre as mulheres que viviam em domiclios com NBI, 44% eram negras e 34%, brancas. Entretanto, apesar da diminuio significativa de mulheres em condies de moradia na condio de NBI segundo a cor autodeclarada, constatou-se a manuteno do diferencial por cor da pele, j que em 1996, as negras assumiram uma proporo de 62% enquanto as brancas, de 51% das mulheres vivendo em NBI. Essa desigualdade se torna mais marcante quando desagregadas segundo macrorregies do Pas; assim, a proporo de mulheres negras das regies Norte e Nordeste residindo em domiclios com NBI foi de 78% e 73%, respectivamente, enquanto que na mdia do Pas essa proporo foi de 59% entre as mulheres negras. Tambm foi alta a percentagem de mulheres que viviam com alguma NBI no domiclio entre as que no tinham instruo (64%), embora tenham sido identificadas 15% das mulheres com mais de 12 anos de estudo vivendo em domiclios com NBI. Em relao idade, parece no haver diferenas marcantes, pois a proporo de mulheres vivendo nessa condio, segundo a faixa etria variou de 38% a 44%.
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Considerando o acesso aos meios de comunicao, 39% das mulheres que declararam assistir televiso diariamente viviam em domiclios com NBI. Aquelas que afirmaram no assistir televiso constituem aproximadamente 60%. Essa relao se repete e se acentua quando se analisa a assiduidade da leitura de jornais e revistas, pois entre as mulheres que liam jornais e revistas todos os dias, 20% se encontravam nessa condio versus 50% entre aquelas que no liam. A religio atual tambm parece discriminar as mulheres em relao aos domiclios na condio de NBI. As mulheres catlicas apresentaram proporo de 43% em situao de maior vulnerabilidade, enquanto as evanglicas (tradicionais ou neopentecostais) encontravam-se na mesma condio em 35% dos casos. Em concluso, segundo este indicador, as caractersticas das mulheres apresentaram melhora significativa se comparadas aos dados de 1996. Entretanto, vale destacar que diferenas regionais, por raa/cor e por situao de domiclio, persistem e ainda merecem ateno das polticas sociais. A sobreposio de desafios nestas situaes de maior vulnerabilidade, como por exemplo, aquelas mulheres em situao de NBI e sem convnio mdico apontam particularidades que devem ser atendidas de modo emergencial, sobretudo nas regies mais carentes do Pas, tanto em termos de infra-estrutura de servios pblicos, como tambm de oportunidades de emprego e educao.
CAP
REFERNCIAS
ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP). Critrios de classificao econmica do Brasil. So Paulo, 2008. ______. Critrio padro de classificao econmica Brasil/2008. So Paulo, 2007. BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher: PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP , 2008. Relatrio final. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf>. Acesso em: 9 set. 2008. FERES, J. C.; MANCERO, X. El mtodo de las necesidades bsicas insatisfechas (NBI) y sus aplicaciones en Amrica Latina. Santiago: CEPAL: Naciones Unidas, 2001. (Serie Estudios estadsticos y prospectivos). FUNDAO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. PNAD 2006: microdados. Rio de Janeiro, 2006. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Radar Social 2006: condies de vida no Brasil. Braslia, 2006. LOPES, J. R. B. Brasil, 1989: um estudo scio-ecnomico da indigncia e da pobreza urbana. Campinas: UNICAMP , 1993. (Cadernos de pesquisa, 25). PINTO, L. F .; SORANZ, D. R. Planos privados de assistncia sade: cobertura populacional no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 9, n. 1, 2004. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232004000100009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 9 set. 2008.
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Captulo
Uma viso transversal e longitudinal de quatro dcadas de queda de fecundidade no Brasil

Laura L. Rodrguez Wong Ignez H. Oliva Perptuo
ABSTRACT
Objective: Recent accentuated fertility decline and age groups responsible for this trend are analyzed. Methods: Data are from the 2006 PNDS and from women of previous cohorts with information collected in similar previous surveys. Results: Brazilian fertility level that was already low by 2000, showed further decline with a TFR of about 1.8 children per women in 2002/2006. Longitudinal data confirm these extremely low levels: women that entered in the reproductive cycle during the nineties will probably end up with an average TFR of 2.0 or less; similar figures are expected for women aged 25 in 2002-2006. Forecast for the youngest cohorts is somehow enigmatic; on one side, while among the age group 15-19 risk of childbearing remains virtually unchangeable, the group of 20-24 year-old women continues to show significant falls regardless of the risk they had when they were five years younger. Conclusions: The quite low rates for advanced age groups reflect a cohort behavior tending to end up always with a final TFT around two or less. Thus the high rates endured at the beginning of the reproductive period would reduce, as in a trade-off sort of mechanism, the possibilities to have children in late ages. If fertility decline among teenage women do succeed, total fertility will be affected and TFR may reach even lower levels in the short time. If young fertility rates are to be a postponement of the age at childbearing, cohort fertility may remain the same or even increase. Keywords: Fertility: Fertility trends; Cohort measures.
RESUMO
Objetivo: Mostrar a tendncia da fecundidade no Brasil em quatro dcadas e identificar os grupos etrios envolvidos. Mtodos: Anlise longitudinal e transversal de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 2006) e pesquisas similares, como a PNDS 1996 e Pesquisa Nacional sobre Sade MaternoInfantil e Planejamento Familiar (PNSMIPF 1986). Resultados: A fecundidade do Brasil, que j estava em patamares baixos por volta de 2000, retomou a tendncia de declnio, atingindo a marca de 1,8 filhos por mulher no perodo 2002/2006. Dados de coorte confirmam estes nveis baixos: mulheres que entraram no perodo reprodutivo nos anos 1990, muito provavelmente, tero uma prole inferior a dois filhos, e pode-se esperar o mesmo de mulheres com at 25 anos de idade neste ltimo quinqunio. Para as coortes mais jovens, abre-se uma incgnita, pois, entre as menores de 20 anos no houve alteraes significativas na chance de ter um filho. Por outro lado, as mulheres de 20-24 anos continuam mostrando quedas significativas de fecundidade, independentemente do nmero de filhos tidos quando eram cinco anos mais jovens. Concluses: As taxas bastante baixas nas idades mais avanadas seriam o reflexo de um comportamento de coorte, segundo o qual, para acabar sempre com uma prole final em torno de dois ou menos filhos, as altas taxas do incio do perodo reprodutivo cerceariam, como em um mecanismo de compensao, as possibilidades de ter filhos em idades tardias. Se a diminuio da fecundidade entre as mulheres jovens se concretizar, a fecundidade de perodo poder diminuir ainda mais em curto prazo, mesmo que a fecundidade da coorte se mantenha ou aumente. Palavras-Chave: Fecundidade, Tendncias da fecundidade: medidas de coorte.
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Most people think overpopulation is one of the worst dangers facing the globe. In fact, the opposite is true. As countries get richer, their populations age and their birthrates plummet. And this is not just a problem of rich countries: the developing world is also getting older fast. Falling birthrates might seem beneficial, but the economic and social price is too steep to pay. The right policies could help turn the tide, but only if enacted before its too late (LONGMAN, 2004, p. 1)
INTRODUO
CAP
A reduo da fecundidade fenmeno presente na populao brasileira trouxe, segundo os demgrafos, um dividendo demogrfico: menor proporo de crianas no total da populao e, consequentemente, uma razo de dependncia cada vez menor, propiciando, em geral, melhores oportunidades para a sociedade. 1 No entanto, a manuteno de taxas baixas de fecundidade far com que, no futuro prximo, a populao em idade de trabalhar diminua e a razo de dependncia volte a aumentar uma vez que o processo de envelhecimento dar-se-ia, desta vez, pelo topo da pirmide etria ao se experimentar aumentos na longevidade. A razo de dependncia e os custos sociais sero tanto maiores quanto mais rpida e acentuada for a queda do nvel da fecundidade e quanto mais tempo ela se mantiver em nveis baixos. Aps praticamente 40 anos de continuado declnio da fecundidade, o censo demogrfico brasileiro de 2000 revelou a taxa de fecundidade total (TFT)2 de 2,4 filhos por mulher e apontou para uma desacelerao da tendncia da queda que havia sido inaugurada no final dos anos 1960. Esta tendncia foi similar que seguiram muitos pases do continente. Berqu e Cavenaghi (2004) mostraram que, em 1991, 35% das mulheres j se encontravam sob um regime de fecundidade abaixo do nvel de reposio populacional, percentual que pouco havia variado em 2000, ultrapassando ligeiramente os 40%. Agncias internacionais tambm acreditaram na desacelerao da queda da fecundidade: tanto o Population Reference Bureau (2007) quanto o Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)3 mostraram uma TFT do Brasil para 2005 em torno de 2,3 filhos por mulher. Prognstico similar esteve implcito em projees populacionais realizadas por instituies brasileiras, que estimavam uma TFT pouco acima de dois filhos por mulher para 2005 (OLIVEIRA, 2006; RIOS NETO, 2007). No entanto, dados mais recentes sugerem que a TFT teria retomado a tendncia de declnio, situando-se abaixo ou muito prxima do nvel de reposio populacional. Uma explicao para a desacelerao do declnio no final dos anos 1990 e sua retomada durante o quinqunio seguinte encontra-se no estudo de Miranda-Ribeiro (MIRANDA-RIBEIRO, A., 2007) sobre mudanas na fecundidade. Utilizando enfoques de coorte e perodo para entender em que medida os nveis desta varivel eram mudanas de momento, a autora mostra que os nveis de fecundidade anteriores a 2000 estavam subestimados em funo de um adiantamento dos nascimentos, haja vista o padro por idade bastante jovem da fecundidade. A autora prenunciou que, se a participao relativa das taxas de fecundidade de ordens superiores aumentasse, a TFT poderia baixar ainda mais. Esta mesma aposta foi feita por Rios Neto (2000) ao analisar dados de coorte e perodo anteriores ao censo de 2000. Este autor previu, ainda, que a fecundidade de perodo atingiria taxas abaixo do nvel de reposio populacional no primeiro quinqunio do sculo XXI. Dados mais recentes parecem corroborar estas expectativas. Segundo as pesquisas nacionais por amostra de domiclios (PNAD) de 2003 a 2006, o nvel de reposio populacional j teria sido alcanado em 2005.
1 Esta linha de pensamento, que utiliza frequentemente o termo janela de oportunidades, compartilhada, entre outros, por Bloom, Canning e Sevilla (2001); Wong e Carvalho (2006); Longman (2004); Rios Neto (2006); Pool, Wong e Vilquin (2006); Turra e Queiroz (2006). 2 A TFT, em sentido amplo, uma medida de perodo que representa o nmero mdio de filhos que uma mulher teria ao final do seu perodo reprodutivo se as taxas especficas de fecundidade por idade se mantivessem constantes. 3 http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/xls/BRAfecME.xls. Acesso em 23/08/2008.
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Todavia, a desagregao dessa informao e sua validao com dados de outras fontes revelam a existncia de potencial para acentuao desta tendncia: em todas as regies metropolitanas a TFT estaria abaixo do nvel de reposio populacional. Por um lado, populaes das quais se esperaria nveis menos baixos, pela distncia que as separa dos plos de maior desenvolvimento socioindustrial (e.g. Salvador, Manaus e Belm), apresentaram TFT prximas de 1,8 filhos por mulher. Por outro lado, aglomerados com registros vitais slidos (como cidades do Sul e Sudeste do Pas, com TFT inferiores a 2,0) passam por uma sustentada diminuio do nmero de nascimentos. No caso de Porto Alegre, Belo Horizonte e Rio de Janeiro, isso equivale a uma perda prxima de 20% do volume de nascimentos no curto perodo de 2000-2005 (WONG; BONIFCIO, 2008). Assumindo-se que geralmente as regies metropolitanas desempenham papel indutor dos modelos do comportamento reprodutivo, se o comportamento desses aglomerados for generalizado, a fecundidade brasileira, que nos anos 1980 e 1990 teve uma queda superior ao esperado, provavelmente continuou diminuindo depois de 2000. Evidncia adicional mostrada na Figura 1: nas cinco regies do Pas h unidades da federao com reduo do percentual dos nascimentos registrados, e a mdia nacional indica consistentemente uma diminuio superior a 5%, no perodo considerado. Surpreende que esse fenmeno alcance tamanha extenso, por duas razes: em primeiro lugar, considerando-se que o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) est em processo de ampliao, a queda real do volume de nascimentos pode ser ainda maior. Em segundo lugar, em alguns casos, a diminuio do nmero de nascimentos consequncia da estrutura etria, com menor contingente populacional em idade reprodutiva, fruto da queda da fecundidade nos anos 1980. No entanto, a presena desta diminuio ao longo do territrio, indicaria que, efetivamente, alm do efeito demogrfico inercial, h um impulso ulterior de reduo da fecundidade. Figura 1 Variao do percentual de nascidos vivos declarados no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. Brasil, 2000 a 2005.
Fonte: DATASUS SINASC (http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus). *A legenda, com exceo do BRASIL, segue o ranking correspondente aos valores de 2005.
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Diante do exposto, a possibilidade de reduo adicional no tamanho das futuras geraes justifica que se avalie sua magnitude, pois traz tona uma incgnita semelhante que est na raiz do rpido envelhecimento da estrutura etria que se opera no Pas: como superar as dificuldades trazidas pelo encolhimento do tamanho das futuras coortes se aquelas sociedades que envelheceram mais lentamente ainda no o fizeram?4 A informao coletada pela PNDS 2006 permite avaliar em profundidade a magnitude das quedas da fecundidade ocorridas depois de 2000, complementando-as com informao de mulheres de coortes anteriores, cujo comportamento reprodutivo foi captado em pesquisas anteriores similares. Assim, este trabalho mede a diminuio da fecundidade recente e identifica os grupos etrios responsveis pelo perfil de sua tendncia. Este perfil permitir verificar se as mudanas so momentneas, isto , se h apenas um adiamento da fecundidade (ou da idade ao ter o filho) ou se so resultado de um fenmeno estrutural, de uma mudana do comportamento da coorte, que definitivamente adota um tamanho de famlia muito pequeno, abaixo do nvel de reposio populacional.
CAP
ANTECEDENTES
A falta de pesquisas especficas sobre o comportamento reprodutivo nos ltimos 10 anos limitou a possibilidade de anlise dos determinantes desse comportamento. Isso tambm limitou as previses sobre os nveis da fecundidade em curto, mdio e longo prazos. Contudo, destacam-se algumas publicaes, que trazem reflexes sobre os atuais baixos nveis de fecundidade. Com base em informaes levantadas at o ano 2000, foram produzidas estimativas detalhadas e de cobertura nacional para pequenas reas e estratos sociais, como os estudos de Horta, Carvalho e Frias (2000) e Berqu e Cavenaghi (2004). Em relao a estudos locais, Yazaki (2004) e Yazaki, Monteiro e Borlina (2006) revelaram a generalizao de taxas de fecundidade abaixo de dois filhos por mulher em So Paulo, para a maioria das regies do estado e subprefeituras do municpio de So Paulo. Em Minas Gerais, Oliveira e Wong (2008) estimaram para a maioria das 66 microrregies, o que inclui os aglomerados populacionais mais numerosos e as reas sul e norte do estado, fecundidade em torno de 2,0 filhos por mulher. Alm disto, esse estudo mostra uma expressiva diferena entre as medidas de coorte e o perodo sobre o comportamento etrio da fecundidade, durante seu processo de mudana. Este conjunto de estimativas mais recentes, mesmo localizadas, aponta uma retomada da tendncia de declnio da fecundidade. A produo sobre aspectos mais especficos da fecundidade, como os determinantes de sua mudana, tem sido menor, em parte porque a ltima pesquisa disponvel sobre o tema, com cobertura nacional, data de 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). Houve, no nterim, estudos como a pesquisa sobre sade reprodutiva, sexualidade e raa, desenvolvida pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar), com abordagem quantitativa e qualitativa que permitiu reflexes sobre alguns aspectos da fecundidade. Entre eles, a disseminao generalizada de limitao do nmero de filhos em contextos metropolitanos, a persistncia do incio relativamente precoce do processo reprodutivo (Simo et al., 2006) e os nveis de demanda insatisfeita por contracepo (Lacerda et al. 2005). Este tipo de anlise foi feita por Miranda-Ribeiro (2007), que utiliza enfoques de coorte e perodo para mostrar que, em relao ao padro por idade, as mudanas tm-se dado no sentido de diminuio da idade ao ter o primeiro filho.
4
As atuais dificuldades ocasionadas pelo encolhimento do tamanho das novas coortes, nos pases desenvolvidos, esto sistematizadas de forma bastante didtica em Longman (2004).
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O incio precoce do processo reprodutivo retratado em um padro de fecundidade caracterizado por taxas relativamente altas para mulheres menores de 20 anos tem sido bastante pesquisado.5 No obstante, os estudos disponveis no oferecem respostas conclusivas sobre o porqu de essas taxas permanecerem no patamar de 80-90 por mil desde os anos 1970 at pouco antes de 2005.
MTODOS
A histria dos nascimentos tidos por mulheres em idade reprodutiva, coletada em pesquisas como a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS 2006), permite estimar as chances de ter um filho nascido vivo em cada idade, desde o incio do perodo reprodutivo da mulher at o momento da pesquisa.6 Isto significa a disponibilidade de informao sobre nveis e padres da fecundidade para um perodo de at 30 anos antes da data da pesquisa. Permite, tambm, analisar a evoluo desta varivel de forma transversal para determinadas datas ou perodos, bem como sob a perspectiva longitudinal, estimando os nveis e padres de fecundidade das coortes ou geraes de mulheres em idade reprodutiva captadas na pesquisa. Os pargrafos seguintes detalham o processo metodolgico seguido. A reconstituio das chances de ter um filho nascido vivo para o perodo que cobre desde a dcada de 1970 foi feita utilizando-se a histria de nascimentos da Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar PNSMIPF/1986 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1987), PNDS 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997) e PNDS-2006. Com a pesquisa de 1986 possvel ter a histria reprodutiva da coorte de mulheres que, nesse momento, tinham entre 40 e 44 anos. Isto , a histria de mulheres que entraram no perodo reprodutivo (15-19 anos) 25 anos antes de ser realizada a pesquisa: em 1961. Ao mesmo tempo, possvel reconstituir a histria de mulheres mais jovens; nestes casos, a histria parcial haja vista que elas no tinham completado o ciclo reprodutivo no momento da entrevista. Pesquisas posteriores, no entanto, como as de 1996 e 2006 trazem informao que completa a histria reprodutiva dessas coortes. Assim, a informao da coorte que em 1986 tinha, por exemplo, 25 anos captada, uma dcada depois, na pesquisa de 1996, quando essa coorte dez anos mais velha: com 35 anos de idade; e captada 20 anos depois, na pesquisa de 2006, quando essa mesma coorte tem 45 anos. O Quadro 1 ilustra o procedimento descrito. Quadro 1 Taxas de fecundidade por idade da coorte na faixa etria de 15-19 anos em 1976. Brasil, PNSMIPF 1986, PNDS 1996 e 2006.
Grupo etrio 15 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 49 Taxas (por mil) obtidas nas pesquisas de: 1986 * a 86,2 220,3 189,3 134,3 60,6 8,2 1,1 1996 * b 2006 * c
*Informao das mesmas mulheres, mas que no momento da pesquisa tinham idades entre: a 25-29 anos / b 35-39 anos / c 45-49 anos
5 6
O volume 19(2) da Revista Brasileira de Populao (jul./dez. 2002), dedicado a textos sobre juventude, enfoca tambm o aspecto da reproduo. Metodologia relativa a este processo est descrita, por exemplo, em Brass (1974); Rodrguez e Hobcraft (1980).
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Desta forma a concatenao das trs pesquisas permite reconstituir taxas de fecundidade por idade para coortes que entram no ciclo reprodutivo desde 1961 at 2006. Alm disso, as trs pesquisas fornecem mais de uma estimativa para cada coorte nos mesmos intervalos de idades. A pesquisa de 2006, por exemplo, possui informao para a coorte de mulheres com 49 anos no momento da entrevista, o que permite conhecer 30 anos de histria reprodutiva desta coorte (desde quando tinha 15 anos de idade); a pesquisa de 1996 traz a mesma informao, limitando a reconstituio da histria reprodutiva dessa mesma coorte s idades de 15 a 39 anos; e a pesquisa de 1986 conta a mesma histria reprodutiva destas mulheres, referida s idades de 15 a 29 anos. Note-se que a obteno da mesma informao em mais de uma pesquisa permite avaliar a consistncia das estimativas. Neste trabalho, quando as estimativas no coincidiram, considerou-se a mdia aritmtica dos valores correspondentes s mesmas idades e perodos.
CAP
RESULTADOS
Viso transversal das taxas de fecundidade no perodo 1972 a 2006
A Figura 2 mostra quais teriam sido os nveis e padres por idade da fecundidade em diferentes perodos, desde o quinqunio 1977-1981 at 2006. O conjunto de curvas indica que os menores riscos de ter um filho, salvo no primeiro grupo etrio, correspondem s datas mais recentes, resultando numa TFT de 1,8 filhos por mulher. As curvas superiores mostram a tendncia diferenciada desses riscos antes de chegar aos nveis mais recentes. Por exemplo, a curva com o valor mximo de 160 por mil identifica quando e quem teve a maior probabilidade de ter um nascido vivo ao longo do perodo 2006 a 1977: corresponde s mulheres que, no quinqunio 1982-86, estavam com idades entre 20-24 anos. Essa probabilidade bastante similar para as mulheres nestas mesmas idades no quinqunio anterior e nos dois posteriores. A Figura 2 tambm mostra que a probabilidade de o grupo etrio mais jovem (15-19) ter um filho oscilou entre 70 e 95 para cada mil jovens, entre 1977 e 2006. Figura 2 Taxas de fecundidade por idade f(x) (nascidos vivos por mil mulheres) para diversos perodos anteriores a 2006. Brasil, 1977 a 2006.
Fonte: PNDS 2006
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Em geral, ao longo do perodo considerado, as maiores mudanas em termos absolutos deram-se no grupo etrio de 20-24 anos. A taxa que se manteve em torno de 160 por mil, at aproximadamente antes de 2000, diminuiu para 130 por mil, no quinqunio de 1997 a 2001, e para 108 por mil, no ltimo perodo. Em termos absolutos, isto significa uma reduo de magnitude (52 por mil) que chega a ser superior ao valor da taxa de alguns grupos etrios e momentos. De acordo com os valores da Tabela 1 se, por exemplo, a fecundidade nas idades de 35 a 39 tivesse sido zero, o impacto na TFT teria sido menor que o impacto da diminuio da taxa do grupo de 20-24. Em termos relativos isto significou uma reduo superior a 30% na fecundidade de mulheres de 20 a 24 anos, em um intervalo de dez anos. Todavia, a variao relativa ocorrida nos grupos de 30-39 anos foi ainda mais acentuada. Para estas mulheres, a diferena entre a taxa de valor mais alto e a taxa do ltimo quinqunio resulta em queda proporcional de 38% sobre valores que, nos anos 90, j eram baixos. Especificamente para as mulheres de 35 a 39 anos, a probabilidade de ter um filho nascido vivo nos anos 1990 era cerca de 30 por mil, semelhante ao estimado para Frana em 2005, e inferior ao esperado para a mdia dos pases de Europa ocidental para 2010.7 Em sntese, constataram-se nveis de fecundidade extremamente baixos para as idades acima de 30 anos, paralelamente a uma alta e estvel taxa entre mulheres menores de 24 anos.
COMPORTAMENTO DA FECUNDIDADE POR COORTES

Nesta seo apresenta-se a reconstruo da srie de taxas de fecundidade por idade, por coortes referidas s ltimas quatro dcadas utilizando as trs pesquisas sobre fecundidade disponveis no Brasil (1986, 1996 e 2006). A partir dela, discute-se o comportamento por idade das diversas coortes que foi possvel reconstituir, a evoluo declinante da TFT, e da idade mdia da fecundidade destas coortes de mulheres.
Evoluo das taxas por idade nas coortes

A Tabela 1 mostra as taxas por idade das coortes de mulheres no perodo reprodutivo, isto , entre 15 e 19 anos, nos quinqunios entre 1961 e 2006. Observa-se que, at 2006, a coorte de mulheres que tinham 15-19 anos no quinqunio 1957-1961 (coluna a), j tinha completado o ciclo reprodutivo, com uma descendncia mdia de 4,8 filhos. Tambm as trs coortes seguintes (colunas b, c e d) haviam completado o perodo reprodutivo, mas com nveis inferiores. J as mulheres que tinham 15-19 anos no quinqunio 1977-1981 (coluna e), estavam com idades entre 45-49 anos em 2006, ou seja, ainda no haviam fechado seu ciclo reprodutivo. O mesmo raciocnio se aplica s coortes mais jovens. Para a coorte de 2001 a 2006, existe informao apenas sobre a experincia dos cinco primeiros anos de vida reprodutiva, razo pela qual ela no foi includa nesta tabela.
Estimativas europeias de United Nation Population Division: http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp. Acesso em 23/08/2008.
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Tabela 1 - Taxas de fecundidade para coortes com 15-19 anos na data indicada e captadas em diversas pesquisas, idade mdia da fecundidade e TFT. Brasil, 1957 a 2001.
Coortes de mulheres com idades 15-19 anos no perodo indicado Grupo etrio 15 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 TFT Idade Mdia 1957-61 (a) 69,5 245,3 276,1 206,8 124,9 43,3 -4,8 28,5 1962-66 (b) 79,6 206,8 241,5 185,7 101,2 43,2 6,9 4,3 28,5 1967-71 (c) 66,2 194,4 224,3 146,6 79,5 29,1 6,9 3,7 28,1 1972-76 (d) 68,9 177,6 172,3 109,3 54,5 8,2 1,1 3,0 26,9 1977-81 (e) 71,8 170,4 147,7 89,3 40,3 7,1 1,0 2,6 26,4 1982-86 (f) 76,1 150,0 131,3 66,1 29,7 6,4 1,0 2,3 25,8 1987-91 (g) 72,1 141,4 107,9 52,0 26,7 6,4 1,0 2,0 25,6 1992-96 (h) 82,6 129,5 84,1 46,8 26,7 6,4 1,0 1,9 25,2 1997-2001 (i) 89,2 107,6 75,7 46,8 26,7 6,4 1,0 1,8 25,2
CAP
Fonte: DHS 1986, PNDS 1996 e PNDS 2006 Valores sublinhados indicam rplica do ltimo valor disponvel para a mesma faixa etria, diminudo em 10%. -- No pesquisado
Para se obter uma aproximao da descendncia mdia final das coortes que no concluram, ainda, o perodo reprodutivo, assumiu-se que estas mulheres teriam comportamentos similares ao das mulheres das coortes anteriores. Para cada grupo etrio, o primeiro valor da taxa especfica de fecundidade faltante (fx) foi imputado como sendo 10% menor que o do quinqunio imediatamente anterior com informao disponvel, sendo mantido constante para as coortes seguintes. (Ver valores destacados na Tabela 1). Esse critrio baseou-se no fato de que, ao longo do tempo, determinada coorte tem fx cada vez menor que aquela das coortes imediatamente mais velhas, quando na mesma idade, mas, ao mesmo tempo, a queda vem sendo proporcionalmente menor. A Figura 3 ilustra a desacelerao da queda de fx. Como as taxas para os grupos de idade superiores a 30 anos j so baixas, haveria poucas possibilidades de continuao da tendncia de acelerado declnio, pois isto significaria taxas iguais a zero j em perodos muito prximos.8 Figura 3 Taxas de fecundidade por idade f(x) (nascidos vivos por mil mulheres) segundo as pesquisas de 1986, 1996 e 2006.
Adicionalmente, as pesquisas amostrais como PNAD , que captam informao sobre filhos tidos no ano anterior data da pesquisa, mostram-se, com frequncia, incapazes de captar este evento entre mulheres no final do perodo reprodutivo (idades acima de 40 anos). Nascimentos nestas idades tm-se tornado um evento estatisticamente raro.
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Por outro lado, a fecundidade entre mulheres acima de 30 anos atualmente muito baixa, de forma que a variao dos valores simulados para estas taxas no alteraria significativamente a TFT das coortes ao finalizar o perodo reprodutivo, a menos que se interrompa a tendncia de diminuio e as taxas por idade comecem a aumentar. Com base nesse pressuposto, a Figura 4 mostra qual teria sido a evoluo da fecundidade das coortes de mulheres que entraram no perodo reprodutivo desde o final dos anos 1950 at 2001. As linhas pontilhadas se referem aos valores estimados. O conjunto de fx para cada coorte mostra um constante declnio da fecundidade em diversos ritmos. A exceo foi o grupo mais jovem, que manteve praticamente invarivel a taxa de fecundidade. Destaca-se, em primeiro lugar, que a coorte mais antiga tinha, efetivamente, as maiores taxas de fecundidade. Mulheres com 15-19 anos no umbral dos anos 1960 mostraram acentuada diminuio do risco de ter filhos somente depois dos 30 anos, isto , nos anos 1970. Em segundo lugar, as duas coortes seguintes, que efetivamente pertenceram aos anos 1960, apresentaram tendncia para diminuio da probabilidade de ter filhos, simultnea no tempo, das mulheres de coortes anteriores, porm em idades mais precoces. Figura 4 Taxas de fecundidade por idade f(x) (nascidos vivos por mil mulheres) para coortes com 15-19 anos na data indicada e captadas em diversas pesquisas com indicao da TFT. Brasil, 1957 a 2001.
Fontes: DHS 1986; PNDS 1996 e PNDS 2006 As linhas pontilhadas indicam valores estimados.
Em terceiro lugar, nota-se um claro distanciamento entre as trs coortes mais antigas e a coorte seguinte, de mulheres que entraram no perodo reprodutivo nos anos 1970 e o encerrariam no quinqunio 2005. Essas mulheres so as que definem a queda mais acentuada em direo a uma fecundidade definitivamente baixa. Para essas mulheres, a probabilidade de ter um nascido vivo, quando comparado ao das coortes anteriores, permaneceu igual nas idades de 15-19 anos e ligeiramente inferior nas idades de 20-24 anos. Assim, a grande diminuio da gerao dos 1970 operou-se depois dos 25 anos de idade, o que teria ocorrido no incio dos anos 1980, quando as taxas foram claramente mais baixas do que as de mulheres mais velhas quando estavam nas mesmas idades. Esta queda foi to acentuada que o padro etrio da fecundidade mudou a partir desta coorte. Nas coortes anteriores, a probabilidade de ter um filho era maior nas idades de 25-30, o que ocorre nas coortes de mulheres que entraram no perodo reprodutivo a partir dos anos 1970.
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Assim, as estimativas apresentadas na Figura 4 sugerem que as coortes que entraram ao perodo reprodutivo nos anos 1970 definiram tanto a queda para patamares baixos de fecundidade como uma mudana no padro por idade de ter filhos, sem que, no entanto, tivessem ocorrido mudanas na fecundidade das mulheres com menos de 20 anos. A partir dessas coortes e de forma cada vez mais acentuada as mulheres maiores de 30 anos, diminuram a probabilidade de ter filhos. Esse perfil se manteve para as mulheres que iniciaram seu perodo reprodutivo nos anos 1990. As estimativas para a coorte de mulheres com idades 15-19 no quinqunio 1997-2001 sugerem um ulterior declnio, pois, embora seu comportamento ainda esteja sendo delineado, a probabilidade de ter um filho mostrou decrscimo nas idades de 20-24 anos, distanciando-se significativamente do perfil de coortes anteriores. Embora o perfil dessa coorte possa estar subestimado, a fecundidade estimada, se concretizada, implicaria uma TFT oscilando entre 1,9 / 1,8 para as coortes que esto hoje no auge do seu perodo reprodutivo. Por ltimo, ainda sobre as coortes mais novas, deve-se salientar uma peculiaridade. Embora os dados da faixa de 15-19 anos estejam mais sujeitos tanto a erros de declarao como a variaes aleatrias, nota-se, para as duas ltimas coortes, que houve um aumento do risco de ter um filho nessas idades, com relao das adolescentes de perodos anteriores, sendo a taxa superior a 80 por mil, valor nunca atingido por coortes anteriores. A peculiaridade est em que, a despeito deste aumento, transcorridos cinco anos, ambas as coortes mostram acentuada reduo de risco, quando comparadas com suas coortes vizinhas. De fato, a taxa na idade de 20-24, para a coorte mais nova ilustrada na Figura 4, decresce de tal maneira que fica bastante prxima da taxa observada cinco anos antes (107,6 nascidos vivos por mil mulheres versus 89,2). Este comportamento sugere uma estratgia reprodutiva na qual, a despeito do incio precoce do processo reprodutivo, o nmero final de filhos tende a se manter o mesmo. Uma elevada fecundidade entre adolescentes faria com que nas demais idades, as taxas fossem extremamente baixas, para manter ao final um pequeno nmero de filhos. Em coortes mais velhas nota-se um perfil semelhante: nos casos em que houve aumento na taxa de fecundidade na adolescncia, no grupo etrio mais velho, a taxa decresceu mais acentuadamente como forma de compensao ao fato de ter adiantado o processo reprodutivo. Este seria o caso das coortes de 1962-1966 e, em menor medida, a coorte de 1982-1986.
CAP
Descendncia mdia final (TFT) e idade mdia da fecundidade

A Tabela 1 inclui a TFT das coortes, que representa o nmero mdio final de filhos destas mulheres. Esta informao e a da idade mdia da distribuio das taxas de fecundidade por idade podem ser visualizadas na Figura 5. Para validar estes indicadores foram includas no grfico estimativas feitas por Horta, Carvalho e Frias (2000) a partir de dados censitrios para perodos similares (linha pontilhada). Verifica-se, em primeiro lugar, que a TFT vinha diminuindo desde as coortes anteriores aos anos 1960, o que est de acordo com o perfil desenhado por dados de perodo e sobre o qual praticamente no existem divergncias.
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Figura 5 - Taxas de fecundidade total (TFT, em nmero de filhos por mulher) e idade mdia da fecundidade de coortes de mulheres com idades 15-19 nos anos indicados. Brasil, 1957 a 2000.
Fontes: DHS 1986; PNDS 1996; PNDS 2006; Horta, Carvalho e Frias (2000) A linha pontilhada indica valores estimados.
De acordo com a seo anterior, esta srie de TFT confirma que foram as geraes dos anos 1970 as que deram o grande salto, pois, as coortes do quinqunio 1967-71 acabaram tendo em mdia 3,7 filhos, enquanto a coorte seguinte finalizou o perodo reprodutivo com 3,0. Isto corresponde a uma diferena superior a 20% entre a fecundidade de coortes vizinhas. As coortes seguintes no mostraram, depois, sinais de retorno a nveis de fecundidade maiores. O exerccio mostrado na Tabela 1 para as coortes com mais de 30 anos em 2006, cujas taxas esto em patamares muito baixos, mesmo para padres de contextos mais desenvolvidos que o Brasil, mostra que a descendncia mdia das coortes que esto prestes a encerrar o perodo reprodutivo continuaria, numa hiptese de interrupo do declnio da fecundidade, com um nmero de filhos menor que 2,0, a no ser que nos prximos anos a taxa das mulheres em idade avanada aumente, hiptese que no se deve descartar. Todavia, caso continue a tendncia de declnio a um ritmo constante de, por exemplo, 10% para cada coorte um pressuposto bastante audaz , o panorama final no variar significativamente, e as coortes atualmente mais jovens terminaro com o nmero mdio de filhos de 1,7. Em contraste com a anlise transversal apresentada anteriormente, que evidenciou queda muito acentuada da fecundidade no perodo recente, a diminuio no seria to acentuada para as coortes. A aparente incoerncia pode ser explicada pelo perfil apresentado pelas coortes mais jovens, cuja representatividade no total da fecundidade relativamente muito alta e que estariam adotando um padro reprodutivo distinto por idade. A Figura 5 mostra uma notvel concomitncia entre a diminuio do nmero de filhos das coortes e a diminuio da idade mdia da fecundidade. Isto ocorre porque as coortes anteriores tiveram filhos em idade muito jovem, sendo cada vez menor a probabilidade de terem outro filho em idade avanada. Esta estratgia reprodutiva das coortes terse-ia acentuado nos perodos recentes, acentuando-se tambm o rejuvenescimento vis--vis a diminuio da TFT. Para a coorte mais recente, que no momento da ltima pesquisa estava com 20-24 anos, poder-se-ia esperar uma tmida reverso da tendncia de rejuvenescimento, uma vez que, no ltimo perodo, ela apresentou diminuio de fecundidade em relao coorte anterior. Mudanas mais drsticas na idade mdia das atuais coortes dar-se-iam somente se aumentassem suas chances de ter um filho em idade mais avanada, o que seria uma possibilidade se as taxas obtidas para as coortes mais novas fossem aceitas. Isto , sem mudanas no nmero final de filhos, que muito baixo, haveria a possibilidade de mudar o tempo da fecundidade.
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CONSIDERAES FINAIS
importante salientar, primeiramente, que mesmo no sendo objeto deste trabalho avaliar a qualidade da informao aqui utilizada, as comparaes com outras fontes parecem garantir a confiabilidade dos dados da PNDS 2006. As estatsticas contnuas seguem tendncias similares s encontradas aqui e os indicadores resumo obtidos, como a TFT, reproduzem com bastante proximidade os estimados por outros autores e utilizando outras fontes. De qualquer maneira, anlises em detalhe da qualidade dos dados da PNDS 2006 precisam ser feitas. Um dos fatos no aprofundados neste trabalho, por exemplo, a relativa constncia que a fecundidade teria tido no perodo anterior a 1997. provvel que parte da explicao descanse no conhecido padro de erro que este tipo de pesquisa apresenta: o de subestimar nveis de fecundidade para perodos mais longnquos da data da pesquisa (POTTER, 1977). Em sntese, o presente trabalho mostrou que a fecundidade do Brasil, que j estava em patamares baixos nos anos 2000, teria retomado a tendncia de declnio, a qual, em funo dos nveis atingidos, supunha-se em desacelerao. Medidas de perodo indicam que a fecundidade no pas estaria em torno de 1,8 no quinqunio 2002-2006. Dados de coorte confirmaram estes nveis baixos: mulheres que nos anos 1990 entraram no perodo reprodutivo provavelmente tero uma prole inferior a dois filhos, podendo-se esperar o mesmo das jovens com idade at 25 anos neste ltimo quinqunio. A anlise por coorte identificou a gerao dos anos 1970 com a mudana mais radical, pois a queda observada implicou mudana efetiva do nmero de filhos. Essa tendncia se manteve nas coortes seguintes. Para as coortes mais jovens, levanta-se uma incgnita sobre sua trajetria futura: por um lado, entre as menores de 20 anos no houve alteraes significativas na probabilidade de ter um filho; por outro lado, as mulheres de 20-24 anos continuam mostrando queda significativa de fecundidade, independentemente do nmero de filhos tidos quando eram cinco anos mais jovens. As taxas bastante baixas nas idades mais avanadas seriam um reflexo de um comportamento de coorte, no qual, havendo determinao para se ter uma prole final de um ou dois filhos, as altas taxas do incio do perodo reprodutivo cerceariam, como num mecanismo de compensao, a possibilidade de ter filhos em outras idades. Este caminho percorrido, ou a percorrer, pelas coortes explicaria por que a fecundidade de mulheres nas idades intermedirias do ciclo reprodutivo apresenta nvel to ou mais baixo que o correspondente, por exemplo, ao de pases europeus. A problemtica sobre a gravidez na adolescncia, cada vez mais presente no discurso dos representantes da Sociedade Civil, poder desencadear um processo de diminuio da fecundidade entre as mulheres jovens. provvel que isto se concretize, como j sugerem os dados da PNDS e das PNAD mais recentes. Nesse caso, a fecundidade geral ser afetada, pois, ao se adiar a possibilidade de ter filhos em idades precoces, a TFT de perodo poder diminuir em curto prazo, mesmo que o nvel da fecundidade de coorte se mantenha ou venha a aumentar. Esta observao levanta outras questes a serem estudadas, como a fecundidade desejada e a implementao de preferncias reprodutivas. O melhor conhecimento destas variveis ser importante insumo para desvendar o futuro reprodutivo e avaliar melhor as mudanas generacionais associadas extrema diminuio do nmero de nascimentos que o pas est vivenciando.
CAP
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Finalmente, vale assinalar que vrias dcadas de estudo da dinmica demogrfica brasileira tm sido escassamente suficientes para que os tomadores de decises se conscientizem sobre a grande transformao que est experimentando o padro por idade da populao brasileira, que teve na queda da fecundidade seu principal determinante. Essa mudana traz consequncias e desafios de ordem demogrfica, socioeconmica e poltica ainda no bem compreendidos. Um dos desafios, de natureza essencialmente demogrfica, refere-se s consequncias do acelerado declnio da fecundidade que fez diminuir a taxa de natalidade, como tambm o nmero de nascimentos, desestabilizando, a curto, mdio e longo prazos as relaes intergeneracionais. Outro desafio, face instabilidade do padro por idade aqui mostrado, a busca de elementos que permitam prever de forma mais consistente o comportamento futuro da fecundidade. As consequncias demogrficas de tal desestabilizao tm repercusses da maior importncia na composio da populao e na demanda social dos diversos grupos etrios, o que particularmente crucial quando existe um processo de envelhecimento acelerado, como no Brasil. Por esta razo, espera-se que a presente anlise subsidie a formulao de polticas sociais e econmicas que hoje se deparam com grandes incertezas. Isto possibilitaria maior aproveitamento dos escassos recursos disponveis para atender s demandas dos vrios segmentos da sociedade: crianas, jovens, adultos e idosos.
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Captulo
Desigualdade socioeconmica na utilizao de mtodos anticoncepcionais no Brasil: uma anlise comparativa com base nas PNDS 1996 e 2006
Ignez Helena Oliva Perptuo Laura L. Rodrguez Wong
ABSTRACT
Objective: This chapter aims to compare the prevalence and mix of contraceptive methods in Brazil, between 1996 and 2006, according to socioeconomic status. Methods: Using 1996 and 2006 PNDS data for married women aged 15-44, we have analyzed contraceptive prevalence by method; the mix of contraceptive methods; and specific sterilization rates and quality of contraception, by education and economic class. Logistic Regression Models were used to test the independent role played by income and education on the probability of sterilization, through the control variables of age, parity, region and place of residence. Results: Between 1996 and 2006, contraceptive prevalence increased due to the expansion of the use of contraceptive methods in lower socioeconomic groups. The relative weight of female sterilization decreased whereas the use of the pill, the condom and male sterilization increased. Nevertheless, female sterilization is still the most widely used method by women of low educational level and low income households. However, when controlled by age, parity, region and place of residence, the probability of sterilization is not sensitive to changes in economic class and education. Indicators for reproductive and contraceptive experience of sterilized women and women on birth control pills indicate a relative improvement in the quality of contraception. Conclusions: The regulation of public health system sterilization procedures seems to have contributed to change the mix of contraceptive methods. The access to female sterilization seems to have become more uniform in the various socioeconomic groups. There has also been a greater participation of men in the contraception practice among the high socioeconomic level. Little improvement in the quality of contraception for women among the lowest socioeconomic level was observed. Keywords: Reproductive health, Contraception, Socioeconomic inequality, Female Sterilization, Family planning.
RESUMO
Objetivo: Este captulo analisa as mudanas da anticoncepo no Brasil entre 1996 e 2006, segundo estratos socioeconmicos. Mtodos: Com base nos dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) de 1996 e 2006, para mulheres unidas de 15 a 44 anos, foram analisados a prevalncia anticoncepcional, por tipo de mtodo; a participao relativa de cada mtodo no uso anticoncepcional total; taxas especficas de esterilizao e indicadores da qualidade da anticoncepo, por nvel de escolaridade e classe econmica. Modelos de regresso logstica foram utilizados para determinar o efeito destas variveis socioeconmicas, quando controlada a influncia da idade, parturio, regio e situao de residncia. Resultados: Entre 1996 e 2006 aumentou a prevalncia de uso de anticoncepcional, devido expanso do uso de mtodos nos estratos socioeconmicos mais baixos. Mudou a distribuio proporcional dos mtodos usados, pela reduo da esterilizao feminina e o aumento do uso da plula, da esterilizao masculina e do condom. A esterilizao feminina ainda foi o mtodo mais utilizado por mulheres com pequena escolaridade e renda, mas estas variveis no tiveram influncia sobre a probabilidade de esterilizao na anlise ajustada pela idade da mulher, parturio e local de residncia. Indicadores relativos experincia reprodutiva e anticoncepcional de mulheres esterilizadas e usurias da plula indicam que houve uma relativa melhora na qualidade da anticoncepo. Concluses: A regulamentao da prtica da esterilizao nos servios de sade pblica parece ter contribudo para mudar o perfil de uso de mtodos. Houve a homogeneizao do acesso esterilizao feminina para os estratos sociais, uma maior participao do homem na contracepo de mulheres com melhor nvel socioeconmico, mas pouca melhora na qualidade da contracepo de mulheres com pior nvel socioeconmico. Palavras-Chave: Sade Reprodutiva, Contracepo, Desigualdade socioeconmica, Esterilizao, Planejamento Familiar.
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INTRODUO
O uso de mtodos anticoncepcionais no Brasil cresceu acentuadamente ao longo das ltimas dcadas, alcanando, em 2006, 80,6% no grupo das mulheres unidas com idades de 15 a 49 anos (BERQU; GARCIA; LAGO, 2008). Esse aumento do uso de mtodos contraceptivos considerado o determinante prximo mais importante do declnio da fecundidade no Pas (MARTINE, 1996; PERPTUO, 1998; PERPTUO; AGUIRRE, 1998). A diminuio do nmero mdio de filhos por mulher ocorreu em todos os subgrupos populacionais, mas persistem grandes diferenciais socioeconmicos. Mulheres de baixo nvel de escolaridade ou renda apresentam maior discrepncia entre preferncia e comportamento reprodutivo. Elas tm maior proporo de gravidezes no-planejadas ou no-desejadas e um nmero comparativamente grande de filhos (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 2008; BERQU; GARCIA; LAGO, 2008), o que, em grande medida, reflete o acesso desigual contracepo. Outros pases apresentam uma prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais de magnitude semelhante brasileira (UNITED NATIONS, 2008). Contudo, o processo de disseminao de mtodos anticoncepcionais no Brasil apresenta caractersticas peculiares. Primeiro, ocorreu sem que houvesse no Pas, at muito recentemente, o estabelecimento de uma poltica de planejamento familiar que fornecesse informao e acesso a uma ampla gama de alternativas anticoncepcionais. Em segundo lugar, apenas dois mtodos a plula e a esterilizao feminina respondem por mais de dois teros da contracepo. Entre as mulheres unidas, a esterilizao o mtodo mais utilizado, e sua prevalncia cresceu acentuadamente at 1996, em um contexto em que a realizao da laqueadura tubria sob demanda no era permitida. Do ponto de vista legal, esse procedimento podia ser feito apenas em condies nas quais uma nova gravidez representasse de risco gestacional, entre as quais o histrico de mltiplos partos cesreos. Assim, o aumento do nmero de mulheres submetidas cirurgia da esterilizao no Brasil associou-se maior frequncia deste tipo de parto (BARROS et al., 1991; BERQU, 1993; FANDES; CECATTI, 1991, 1993; SOUZA, 2001). Esta situao se mantm (BERQU; GARCIA; LAGO, 2008), apesar da portaria ministerial que probe a realizao de laqueadura tubria durante o parto ou aborto e at 42 dias depois, exceto em circunstncias especiais (BRASIL, 1996,1997,1999). Nesse contexto, diversos trabalhos tm investigado as caractersticas da esterilizao feminina no Brasil segundo condies socioeconmicas da mulher para testar a hiptese de que a motivao para limitar o nmero de filhos, aliada falta de informao e acesso a mtodos contraceptivos, leva mulheres brasileiras a se submeterem cirurgia de esterilizao, muitas vezes sem informao adequada sobre este procedimento (RUTENBERG; FERRAZ, 1998; ALENCAR; ANDRADE, 1989, 1991; ESPEJO et al, 2003; PANIZ; FASSA; SILVA, 2005; VIEIRA, 1998, 2007).
CAP
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Perptuo e Wajnman (1993, 2003) consideram, com base nas pesquisas de demografia e sade de 1986 e 1996, que a importncia da esterilizao entre os mtodos utilizados tende a crescer com a renda e decrescer com a educao, o que sugere que mulheres de nveis socioeconmicos mais altos teriam informao comparativamente mais adequada sobre os mtodos disponveis, alm de maior acesso a eles, o que implicaria a ampliao de seu leque de escolhas anticoncepcionais. Entretanto, a associao tanto com indicadores de renda quanto de educao tendem a perder importncia entre 1986 e 1996, o que demonstraria que, com o crescimento da prtica da esterilizao ocorrido no perodo, houve um processo de ampliao e generalizao do mtodo atravs dos estratos socioeconmicos. Por outro lado, as evidncias sobre a histria reprodutiva e contraceptiva pr-esterilizao e da percepo por parte da mulher quanto adequao da esterilizao ao seu desejo indicam que melhores nveis de renda e educao esto relacionados a melhores condies de esterilizao, ou seja, nos grupos sociais mais privilegiados, a mulher se esterilizaria ao alcanar o seu nmero ideal de filhos, aps ter tido a oportunidade de planejar sua prole atravs de mtodos temporrios. Nos estratos socioeconmicos mais baixos, ao contrrio, uma parcela substancial de mulheres se esterilizaria sem ter usado nenhum outro mtodo anticoncepcional, com um nmero maior de filhos que o considerado ideal, menores intervalos entre os nascimentos, o que denotaria sua dificuldade de planejamento da reproduo. (PERPTUO; WAJNMAN, 2003, p. 329) Dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) 2006, alm de revelarem aumento na prevalncia do uso de anticoncepcionais, mostram mudana significativa em relao situao revelada pela PNDS 1996. Tal mudana consiste na reduo significativa da prevalncia da esterilizao feminina e aumento a utilizao de outros mtodos, especialmente pelo aumento da participao masculina, por meio da vasectomia e do preservativo. Entretanto, falta esclarecer em que medida as mudanas no uso de mtodos anticoncepcionais ocorridas entre 1996 e 2006 representam uma reduo das desigualdades no padro anticoncepcional entre estratos da populao (BERQU; GARCIA; LAGO, 2008). O objetivo do presente trabalho foi comparar a prtica anticoncepcional das mulheres brasileiras entre 1996 e 2006 segundo estratos sociais e investigar diferenas de qualidade da anticoncepo, assumindo-se como boa prtica anticoncepcional aquela que permite mulher planejar e administrar sua prole desde o incio de sua vida reprodutiva, em condies que no comprometam sua sade e que assegurem a realizao de sua preferncia reprodutiva.
MTODOS
O estudo baseou-se nos dados da PNDS 1996 e PNDS 2006, realizadas sob o marco do Programa Demographic and Health Survey (DHS), respectivamente, pela Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM) e pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP). Estes dados foram obtidos por meio de entrevistas domiciliares com todas as mulheres em idade reprodutiva. Neste trabalho so consideradas apenas as informaes prestadas por mulheres de 15 a 44 anos de idade casadas ou que viviam em unio, que compreende 6.613 entrevistas em 1996 e 8.707 em 2006. Foram utilizadas informaes sobre a fecundidade, anticoncepo e sobre atributos pessoais da mulher. Os indicadores socioeconmicos utilizados foram o nvel de escolaridade da mulher, medido pelo nmero de anos de estudo, e classes econmicas utilizadas como proxy de renda, pois esta varivel no foi coletada na
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PNDS 1996 e 2006. Essas classes foram construdas segundo o Critrio de Classificao Econmica Brasil (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008), que se baseia num sistema de pontuao definido em funo da escolaridade do chefe do domicilio, da presena de empregada domstica mensalista e da posse dos seguintes bens: televiso em cores, rdio, banheiro, automvel, mquina de lavar, videocassete e/ou DVD e geladeira1. Realizou-se uma anlise descritiva dos diferencias socioeconmicos da contracepo segundo a prevalncia de uso atual de mtodos, por tipo de mtodo; a participao de cada mtodo na prtica anticoncepcional; e as taxas especficas de esterilizao, por nvel de escolaridade e classe econmica2. Em seguida realizou-se anlise multivariada da probabilidade de esterilizao por meio do ajuste de modelos de regresso logstica (HOSMER; LEMESHOW, 1989) para 1996 e 2006, tendo em vista que a varivel resposta estril dicotmica, assumindo o valor um para a mulher esterilizada, e zero para a mulher no-esterilizada. As variveis explicativas consideradas foram: Classe escala econmica, utilizada como proxy da renda, uma varivel contnua em 46 nveis. Anos de estudo tambm varivel contnua, na qual se utilizaram os nveis de escolaridade computados como anos simples de estudo. Regio varivel dummy, que assume valor 0 quando a mulher reside nas regies Sul ou Sudeste e valor 1 nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Idade idade da mulher em anos simples, tambm como varivel contnua. Rururb varivel dummy, na qual o valor 0 indica residncia em rea urbana e o valor 1 em rea rural. Total de nascidos vivos parturio da mulher como varivel contnua, em nmero de filhos. A qualidade da contracepo foi definida operacionalmente por dados sobre a experincia reprodutiva e anticoncepcional, tais como: primeiro mtodo usado, incio da contracepo em relao primeira unio e o primeiro filho, uso de mtodos antes da esterilizao, arrependimento da esterilizao, diferena entre o nmero de filhos sobreviventes e nmero de filhos desejados, orientao mdica antes de usar plula pela primeira vez, problemas com o uso da plula, fonte de obteno, preferncia de mtodo no futuro.
CAP
A Tabela 1 apresenta a distribuio das mulheres unidas segundo suas escolhas anticoncepcionais, incluindo no usar mtodo, por classe econmica. Observa-se que os percentuais de mulheres que no usavam qualquer mtodo apresentam relao inversa com a classe econmica, e que mulheres da classe econmica mais baixa foram res1
A pontuao total dos domiclios pode variar de 0 a 46. A partir dela so estabelecidas sete classes (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E), s quais correspondem, respectivamente, os seguintes nveis de renda familiar mdia (em valores de 2005): R$ 9.733,00, R$ 6.564,00, R$ 3.479,00, R$ 2.013,00, R$ 1.195,00, R$ 726,00, e R$ 485,00 e R$ 277,00. Detalhes sobre esta metodologia podem ser encontrados no stio da ABEP , em: <http://www.abep.org/default.aspx?usaritem=arquivos&iditem=23>. Acesso em: 16 ago. 2008. 2 Taxas especficas de esterilizao por nvel de escolaridade e classe econmica foram calculadas como o percentual de mulheres esterilizadas em cada grupo definido por estas duas variveis, em relao do total de mulheres do respectivo grupo.
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ponsveis por praticamente todo o incremento no uso de mtodos anticoncepcionais ocorrido entre 1996 e 2006. Consequentemente, os diferenciais interclasse diminuram, mas o percentual de mulheres que no usavam mtodos na classe mais baixa, em 2006, ainda era quase o dobro que o de mulheres com maior poder aquisitivo. A esterilizao feminina, que era o mtodo mais utilizado em 1996, sem diferenciais sociais significativos de prevalncia, perdeu importncia no perodo recente. A queda de sua prevalncia foi muito maior nas classes mais altas. Assim, diferentemente de 1996, passa a apresentar uma relao fortemente negativa com a renda, um primeiro indicativo de que a cirurgia da laqueadura estaria mais amplamente disponvel e de que as mulheres mais bem posicionadas estariam privilegiando o uso de outros mtodos. Neste sentido, em 2006, o percentual de uso da plula entre mulheres das classes econmicas mais altas suplantou o da laqueadura. Tambm entre essas mulheres, a participao masculina, seja por realizao da vasectomia seja por uso do preservativo masculino, foi de quase 30%. Por outro lado, na classe econmica mais baixa, a prevalncia de mtodos usados pelos parceiros foi pouco maior que 10%. Tabela 1 - Distribuio relativa das mulheres unidas de 15 a 44 anos, segundo o uso de mtodos anticoncepcionais e tipo de mtodo, por classe econmica. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Ano / Mtodo Baixa (E) Mdia-baixa (D) 1996 No usa Esterilizao Feminina Masculina Plula Condom Outros mtodos1 Abstinncia peridica Coito interrompido Total No usa Esterilizao Feminina Masculina Plula Condom Outros mtodos1 Abstinncia peridica Coito interrompido Total 32,3 1,0 24,1 10,3 3,6 0,5 1,9 100,0 29,7 1,8 26,3 11,7 6,1 1,5 1,7 100,0 25,1 4,2 30,2 12,8 7,7 0,9 2,2 100,0 20,2 13,3 23,9 16,4 7,7 1,0 2,5 100,0 25,9 5,1 27,4 13,0 7,0 1,0 2,1 100,0 36,5 0,6 18,5 1,6 1,8 2,0 4,0 100,0 26,3 39,9 1,0 24,8 4,3 2,4 2,3 2,6 100,0 2006 21,3 16,8 15,0 18,4 37,6 3,7 26,5 5,5 4,0 2,8 3,5 100,0 40,4 8,5 18,2 7,8 3,6 6,1 1,6 100,0 38,5 2,8 23,1 4,6 3,0 2,9 3,0 100,0 35,1 22,8 16,4 13,7 22,1 Mdia (C) Alta e Mdiaalta (A e B) Total
Fonte: PNDS-1996 e PNDS-2006 1 Inclui todos os outros mtodos: DIU, diafragma, injees e outros
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A Tabela 2 apresenta dados sobre a prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais desagregados por escolaridade da mulher. Observam-se relaes e tendncias de uso e distribuio dos mtodos semelhantes aos da Tabela 1, exceto por uma importante diferena: a esterilizao feminina j apresentava, em 1996, relao negativa com o nvel de escolaridade e esta relao se acentuou em 2006. Isto se deve, em parte, ao comportamento das mulheres sem instruo que, contra a tendncia geral, concentraram sua prtica anticoncepcional na esterilizao, cuja prevalncia chegou a 50%. Tabela 2 - Distribuio relativa das mulheres unidas, de 15 a 44 anos, segundo o uso de anticoncepcionais e tipo de mtodo, por anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Ano / Mtodo No usa Esterilizao Feminina Masculina Plula Condom Outros mtodos
1
CAP
Nenhum 33,5 47,4 0,2 7,7 2,7 2,0 2,2 4,2 100,0 22,9 49,9 0,2 16,4 6,0
1 a 4 anos 1996 26,6 41,1 1,6 20,0 2,8 2,4 2,0 3,3 100,0 2006 20,1 39,5 3,2 22,2 7,2 4,3 0,6 2,9 100,0
5 a 7 anos 21,4 35,6 2,1 28,4 4,6 2,5 1,9 3,3 100,0 21,6 25,2 3,6 27,1 14,9 6,0 0,3 1,4 100,0
8 e mais 16,0 35,9 4,8 25,7 6,7 4,0 4,4 2,5 100,0 16,6 20,5 6,4 30,0 14,8 8,4 1,4 1,9 100,0
Total 22,1 38,5 2,8 23,1 4,6 3,0 2,9 3,1 100,0 18,4 25,9 5,1 27,4 13,0 7,0 1,0 2,1 100,0
Abstinncia peridica Coito interrompido Total No usa Esterilizao Feminina Masculina Plula Condom Outros mtodos
1
0,4 1,2 3,1 100,0
Abstinncia peridica Coito interrompido Total
Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006 Inclui todos os outros mtodos: DIU, diafragma, injees e outros
Entretanto, como as Tabelas 1 e 2 incluem mulheres que no usavam mtodos e o uso total de anticoncepcionais crescia com o aumento dos nveis de educao e de renda, no foi possvel avaliar corretamente o peso relativo de cada mtodo e sua mudana no tempo segundo gradiente socioeconmico. Assim, para entender melhor a evoluo da importncia relativa da esterilizao no leque de escolhas contraceptivas dos diferentes grupos, examine-se, nas Figuras 1 e 2 ,o percentual de uso de cada mtodo em relao apenas ao total de mulheres que usam algum anticoncepcional.
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Note-se que o peso da esterilizao decresce com o aumento da renda e do nvel de escolaridade, e os diferencias socioeconmicos se tornaram mais pronunciados em 2006. Os diferenciais por nvel de escolaridade foram maiores que aqueles por classe econmica. Adicionalmente, entre mulheres menos privilegiadas, tanto do ponto de vista de renda quanto de escolarizao, a laqueadura tubria permanece como mtodo mais utilizado, chegando a responder por 65% da anticoncepo no grupo de mulheres sem instruo, em contraste com os 25% no grupo daquelas com oito e mais anos de estudo. Esses resultados indicam perda de influncia do poder aquisitivo como fator de acesso ao mtodo e, por outro lado, que a escolaridade torna possvel a ampliao de opes anticoncepcionais, uma vez que possibilita maior conhecimento sobre outros mtodos e problemas associados laqueadura tubria. Figura 1 - Distribuio relativa dos mtodos anticoncepcionais, no grupo de mulheres unidas que usam atualmente mtodos, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Figura 2 - Distribuio relativa dos mtodos anticoncepcionais, no grupo de mulheres unidas que usam atualmente mtodos, segundo classe econmica. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
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Esta concluso corroborada pelas taxas de esterilizao por nvel de escolaridade e classe econmica, apresentadas na Tabela 3, que permitem verificar a influncia de cada uma destas variveis quando controlada pela outra. Estas taxas mostram que, considerando as classes extremas, o aumento da escolaridade diminui a esterilizao, relao mais acentuada em 2006. A relao entre classe econmica e esterilizao feminina, por outro lado, que era positiva em todos os nveis de escolaridade em 1996, tornou-se negativa em 2006, exceto no grupo de mulheres com cinco a sete anos de estudo, que no apresentou tendncia clara. Tabela 3 - Taxas especficas de esterilizao entre mulheres unidas de 15 a 44 anos que usam mtodos anticoncepcionais, por classe econmica e anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Ano / Classe econmica Baixa (E) Mdia-baixa (D) Mdia (C) Alta e Mdia-alta (A e B) Var 2 Baixa (E) Mdia-baixa (D) Mdia (C) Alta e Mdia-alta (A e B) Nenhuma 41,0 56,3 55,3 2006 53,3 58,1 32,1 40,1 40,5 38,3 37,5 14,0 27,3 27,8 19,3 26,7 19,3 20,8 19,9 -73,7 -53,1 -13,6 1 a 4 anos 36,3 42,3 44,7 52,9 46,0 5 a 7 anos 33,5 33,7 36,0 53,5 59,8 8 e mais 35,6 36,8 33,8 38,2 var 1 -18,3 -40,0 -34,8 -
CAP
1996
Var 2 -6,5 37,6 -25,5 Fonte: PNDS-1996 e PNDS-2006 Nota: Var 1 = variao % entre os grupos de menor e maior escolaridade Var 2 = variao % entre os grupos classe E, e classe A e B
As evidncias at aqui apresentadas sugerem que a ampliao do repertrio anticoncepcional ocorrida entre 1996 e 2006, com a diminuio da importncia relativa da esterilizao, no beneficiou igualmente todas as mulheres. No entanto, necessrio lembrar que estes resultados podem ser enviesados pela influncia de variveis como idade, parturio e local de residncia da mulher, associadas tanto s condies socioeconmicas quanto esterilizao. Entre essas variveis, a idade talvez seja a mais importante, pois a prevalncia da esterilizao tende a aumentar com a idade, e mulheres mais velhas tendem a ter maior nvel de renda e menor escolaridade. Assim, realizou-se anlise multivariada da probabilidade de esterilizao para avaliar o efeito independente da educao e da classe econmica, quando controladas as variveis idade, parturio e local de residncia (Tabela 4).
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Tabela 4 - Anlise multivariada da probabilidade de esterilizao, entre mulheres unidas de 15-44 anos que usam mtodos anticoncepcionais. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Varivel Classe Anos de estudo Regio (N,NE, C,) Idade Rururb (rural) Total nascidos vivos Constante Classe Anos de estudo Regio (N,NE, C,) Idade Rururb (rural) Total nascidos vivos Constante 0,0321 -0,0168 0,8267 0,0893 -0,2900 0,3380 -4,8803 -0,0003 -0,0056 0,9357 0,1034 -0,0790 0,7232 -6,3524 S.E.() 1996 0,0050 0,0099 0,0636 0,0049 0,0789 0,0209 0,1719 0,0032 0,0056 0,0363 0,0027 0,0438 0,0157 0,1091 0,0000 0,0889 0,0000 0,0000 0,0002 0,0000 0,0000 0,9310 0,3195 0,0000 0,0000 0,0716 0,0000 0,0000 0,9997 0,9944 2,5491 1,1090 0,9241 2,0609 1,0326 0,9833 2,2859 1,0934 0,7483 1,4022 p-value ODDS RATIO
2006
Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006
Em 1996, a posio econmica tinha uma relao positiva com a esterilizao, e a escolaridade, uma relao negativa, sendo o coeficiente desta ltima significativo ao nvel de 10%. Em 2006, os coeficientes de ambas as variveis perderam significncia estatstica, indicando que, quando controlada a influncia da idade, parturio, regio e situao de residncia, os fatores renda e escolaridade no esto associados esterilizao. As variveis de controle do modelo apresentaram o comportamento esperado. Idade e parturio tiveram influncia positiva sobre a probabilidade de esterilizao nas duas pesquisas. O impacto da idade da mulher se manteve entre 1996 e 2006, enquanto aumentou o da parturio. Residir nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, comparativamente s regies Sul e Sudeste, teve efeito positivo forte e crescente, sendo o principal fator associado esterilizao. A residncia em reas rurais, por sua vez, que diminua em 25% o risco de laqueadura tubria em 1996, perdeu influncia em 2006 (p<0,1). Portanto, na anlise ajustada, a posio socioeconmica medida em termos de classe e/ou de educao no influenciava a probabilidade de esterilizao feminina entre mulheres entrevistadas em 2006. A maior prevalncia e as maiores taxas especficas de esterilizao nas classes mais baixas de renda e educao so resultado de um efeito composio destes grupos da maior participao relativa de mulheres residentes nas regies menos desenvolvidas, com maior idade e parturio, fatores explicativos importantes da probabilidade de esterilizao. A perda da importncia da educao e renda consistente com a mudana no contexto em que se d a escolha anticoncepcional. Como j referido anteriormente, o novo ordenamento institucional decorrente da lei do planejamento familiar implicou aumento no acesso cirurgia como um servio gratuito, facilitando sua adoo pelas mulheres em pior posio na escala socioeconmica (CARVALHO et al, 2007; AMORIM; CAVENAGHI; ALVES, 2008). Por outro lado, o aumento do empenho do setor pblico de sade em fornecer
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informao e tornar disponveis mtodos reversveis (BRASIL, 2004, 2005), aliado ao intenso debate motivado pela alta prevalncia da esterilizao no Pas e a desinformao sobre seus potenciais problemas, pode explicar a ampliao do repertrio anticoncepcional. Mulheres mais velhas, com um nmero maior de filhos e residentes nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste responderiam mais lentamente a esta tendncia, tendo em vista sua maior demanda por contracepo para limitao do nmero de filhos e a atual facilidade de acesso esterilizao nos servios pblicos de sade.
Diferenciais socioeconmicos das caractersticas das mulheres esterilizadas e das usurias da plula
Constatada a relativa homogeneizao do acesso laqueadura e a tendncia desigual de ampliao do uso de outros mtodos, na presente seo so examinadas as caractersticas da prtica anticonceptiva segundo as condies socioeconmicas da mulher. A escolaridade utilizada como indicador de condio socioeconmica, e analisada a experincia das mulheres esterilizadas e das usurias atuais da plula anticoncepcional. Em relao esterilizao, a hiptese a de que maior nvel de educao est relacionado melhor condio de esterilizao, definindo-se uma boa condio de esterilizao como aquela em que a mulher, tendo planejado sua prole por meio do uso de mtodos temporrios e alcanado o seu nmero ideal de filhos, opta por este mtodo irreversvel. Operacionalmente, isto se traduz pelo uso de outro mtodo antes da esterilizao, pelo uso precoce de anticoncepcionais em relao parturio, pelo nascimento do primeiro filho apenas depois da primeira unio, pela coincidncia entre a parturio alcanada e a desejada, e por ausncia de arrependimento aps a esterilizao. Estes indicadores, apresentados na Tabela 5, mostram um gradiente importante de condies da esterilizao segundo o nvel de escolaridade. Em 1996, um percentual significativo de mulheres de menor nvel de educao no havia usado mtodos antes da esterilizao, estabelecendo-se uma relao inversa entre uso de anticoncepcionais antes da esterilizao e nvel de instruo. O uso de anticoncepcionais era tanto mais precoce em relao parturio quanto maior o nmero de anos de estudo, enquanto o percentual de mulheres que tiveram filhos antes da unio diminua com o aumento da educao. O grau de coincidncia entre a parturio alcanada e o nmero de filhos desejado tambm aumentava com a instruo, ao contrrio do grau de arrependimento, que era tanto mais alto quanto mais alto o estrato educacional. Todos estes indicadores melhoraram no perodo analisado, nem sempre de forma igualitria, e muitos dos diferenciais continuaram importantes. Assim, em 2006, no grupo de mulheres esterilizadas sem instruo, o percentual daquelas que nunca haviam usado mtodo quase no sofreu alteraes, sendo cinco vezes maior que o das mulheres esterilizadas com oito ou mais anos de estudo. Mulheres de baixa escolaridade usaram o primeiro mtodo contraceptivo com 1,8 filhos, versus 0,4 no grupo das esterilizadas mais instrudas. Contudo, entre 1996 e 2006, aumentou substancialmente, em especial nas classes mais baixas, o percentual de mulheres esterilizadas com o nmero de filhos desejado, mas a maioria das mulheres ainda no se encontrava nesta situao, exceto aquelas de maior escolaridade. A proporo de mulheres arrependidas da esterilizao apresentava relao negativa com a escolaridade e aumentou no perodo analisado, sendo este aumento mais significativo entre as menos escolarizadas. Em 1996, a proporo de mulheres que tiveram o primeiro filho antes da primeira unio variava inversamente com o nvel de instruo. Pressupondo-se que uma menor proporo de nascimentos anteriores primeira unio indica maior controle do processo reprodutivo e melhor qualidade da contracepo, observou-se que somente entre as mulheres sem instruo houve algum progresso entre 1996 e 2006, dada a diminuio
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desta proporo. Nos demais grupos de mulheres, registrou-se aumento da proporo de filhos nascidos antes da primeira unio, sendo a variao tanto maior quanto maior o nvel de instruo. (Tabela 5) Tabela 5 - Algumas caractersticas das mulheres esterilizadas, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
1996 Caracterstica Percentual de mulheres que no usaram nenhum mtodo antes da esterilizao Parturio mdia ao usar primeiro mtodo anticoncepcional Percentual de mulheres com primeiro nascimento antes da primeira unio Diferena filhos sobreviventes e nmero de filhos desejado sobreviventes igual desejado sobreviventes mais que desejado sobreviventes menos que desejados Percentual de mulheres que foram esterilizadas com menos de 25 anos de idade Percentual de mulheres que foram esterilizadas com menos de 2 filhos Percentual de mulheres arrependidas da esterilizao 25,8 53,2 21,0 27,2 2,6 13,0 38,8 39,6 21,7 25,0 1,6 10,8 39,1 39,7 21,2 27,9 1,9 14,0 58,4 22,4 19,2 19,0 3,0 9,9 41,4 26,8 31,8 24,4 7,2 18,5 44,7 32,0 23,3 32,7 2,1 13,6 45,8 36,4 17,8 32,6 1,0 14,8 59,3 21,8 18,9 21,7 2,5 11,8 Nenhum 32,5 2,9 13,2 1a4 anos 18,4 1,6 11,5 5a7 anos 12,7 1,0 13,1 8 e mais anos 8,2 0,6 7,8 Nenhum 31,6 1,8 9,5 2006 1a4 anos 13,1 1,1 11,5 5a7 anos 6,5 0,6 15,2 8 e mais anos 6,2 0,4 10,2
Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006
As condies sob as quais se d o uso da plula so apresentadas na Tabela 6. Tabela 6 - Algumas caractersticas das mulheres que usam a plula, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006
1996 Caracterstica Percentual cujo primeiro mtodo usado foi a plula Parturio mdia ao usar primeiro mtodo anticoncepcional Percentual de mulheres que usou primeiro mtodo antes de ter filho Percentual de mulheres com primeiro nascimento antes da primeira unio Nenhum 93,5 1,3 29,0 20,0 1a4 anos 89,4 0,8 53,7 13,3 5a7 anos 85,1 0,5 66,7 11,9 8 e mais anos 76,5 0,2 82,4 5,6 Nenhum 79,1 0,5 75,4 25,4 2006 1a4 anos 76,0 0,5 64,0 9,6 5a7 anos 60,2 0,4 70,4 11,7 8 e mais anos 51,5 0,1 90,5 6,5 continua
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Tabela 6 - Algumas caractersticas das mulheres que usam a plula, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso 1996 Caracterstica Diferena filhos sobreviventes e nmero de filhos desejado sobreviventes igual desejado sobreviventes mais que desejado sobreviventes menos que desejados Planejamento do ultimo filho tido nascido vivo nos ltimos 5 anos Queria o filho naquele momento Queria esperar mais tempo No queria mais filhos Consultou mdico ou enfermeira antes de usar plula pela primeira vez Problema com plula no ultimo ms (sangramento, falta de menstruao, outro) Percentual de mulheres com 35 anos ou mais que fumam cigarro Procurou SUS alguma vez para obter plula Percentual de mulheres que sempre conseguiram, dentre as que procuraram SUS SUS foi ltima fonte de obteno da plula Farmcia foi ultima fonte de obteno da plula Percentual de mulheres que no querem mais filhos, por mtodo que gostaria de usar Plula Esterilizao feminina Esterilizao masculina DIU Injees Outro Mtodo Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006 81,0 14,3 0,0 0,0 4,8 0,0 74,5 22,5 1,3 1,0 0,0 0,7 70,3 24,9 1,0 3,3 0,5 0,0 75,6 15,1 5,4 4,0 0,0 0,0 65,2 15,2 0,0 0,0 16,7 3,0 63,4 23,4 1,9 2,6 7,2 1,5 59,2 21,1 0,9 2,9 10,8 5,1 54,1 16,9 6,7 9,0 7,3 5,9 50,0 18,2 31,8 34,4 12,9 3,1 S/Inf S/Inf 9,4 81,3 56,1 25,6 18,3 60,4 13,4 6,0 S/Inf S/Inf 12,9 83,9 59,9 28,6 11,5 70,8 13,8 7,3 S/Inf S/Inf 9,4 86,2 60,8 31,3 7,8 81,8 10,8 6,9 S/Inf S/Inf 5,0 91,5 57,6 13,6 28,8 85,7 36,2 5,2 31,2 72,1 27,7 72,3 54,3 26,4 19,3 69,0 9,3 22,4 60,9 70,6 43,5 55,8 59,1 27,4 13,4 72,7 16,3 12,1 52,2 58,2 32,2 66,0 61,2 31,4 7,4 84,5 12,2 20,6 32,4 64,8 18,3 80,4 25,8 35,5 38,7 38,5 24,0 37,5 34,6 14,1 51,3 35,3 6,8 57,9 39,0 17,6 43,4 43,4 23,6 33,0 35,3 21,0 43,8 31,3 7,6 61,1 Nenhum 1a4 anos 5a7 anos 8 e mais anos Nenhum 2006 1a4 anos 5a7 anos 8 e mais anos
CAP
Os dados sobre uso da plula anticoncepcional reproduzem, em grande medida, o panorama traado pelos dados sobre esterilizao feminina: existe um claro diferencial socioeconmico em praticamente todos os indicadores das condies em que se d a regulao da fecundidade por meio da plula, naturalmente a favor das mulheres de melhor nvel de escolaridade. Por um lado, vrias dessas mudanas indicam melhoria das condies em que se d a prtica anticoncepcional e a presena mais atuante do sistema de sade. Por outro lado, elas indicam tambm a persistncia ou o aprofundamento de alguns dos diferenciais socioeconmicos.
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Em 2006, quase 80% das mulheres de menor nvel educacional iniciaram sua experincia contraceptiva por meio da plula, 25% depois de ter o primeiro filho, enquanto nas camadas mais altas o mix3 do primeiro mtodo usado foi mais amplo e 90% dessas mulheres ainda no tinham filho quando o utilizaram. A parcela das que tiveram filho antes da unio permanece maior no grupo menos privilegiado e, como no caso da esterilizao, o perfil da tendncia foi sui generis: as propores variam de maneira errtica segundo a educao, devendo-se salientar que as mudanas mais significativas ocorreram nos dois grupos de menor instruo, que apresentam variaes relativas superiores a 25%, de sinais contrrios. Observou-se tambm, entre mulheres com menor escolaridade, maior proporo daquelas com mais filhos que o desejado ou das que relataram que no queriam mais filhos quando engravidaram pela ltima vez, o que denota menor grau de controle sobre o processo reprodutivo. A farmcia continuou a principal fonte de obteno da plula, particularmente nos grupos situados nos extremos da distribuio da escolaridade. A parcela de mulheres que procuraram o Sistema nico de Sade (SUS) para obter a plula ainda foi relativamente pequena, e elas nem sempre conseguiram seu intento. Verificou-se tambm maior frequncia de relato de problemas com o uso da plula no grupo das mulheres menos instrudas. Embora alto, nesse mesmo grupo, o percentual de mulheres que disseram estar satisfeitas com o mtodo atual foi menor do que no grupo daquelas com maior escolaridade. Houve aumento significativo do percentual de mulheres sem instruo que consultaram mdico ou enfermeira antes de usar a plula pela primeira vez, alcanando o mesmo nvel das mulheres com oito ou mais anos de estudo. Quando indagadas sobre o mtodo que gostariam de usar, a maioria das mulheres que no queriam mais filhos relatou que gostaria de continuar usando a plula. Entre as mulheres sem estudo, os anticoncepcionais injetveis foram a segunda escolha, pouco acima da esterilizao feminina. No grupo com oito ou mais anos de estudo, a preferncia pela plula foi menor, e maior a preferncia pela esterilizao feminina. Contudo, entre essas mulheres, o leque anticoncepcional mais diversificado, com um percentual expressivo de mulheres optando pelo DIU e pela esterilizao masculina. Somadas a esterilizao feminina com a masculina, a opo por um mtodo definitivo muito semelhante entre mulheres com pelo menos um ano de estudo. Embora estes indicadores sejam insuficientes para captar de forma precisa a experincia anticoncepcional das entrevistadas, dada a complexa natureza deste fenmeno, eles parecem evidenciar que mulheres em piores condies socioeconmicas tm maior dificuldade na regulao da fecundidade.
CONSIDERAES FINAIS
A anlise apresentada mostra variaes na prevalncia e no mix do anticoncepcional no perodo estudado. Ao lado do menor peso relativo da esterilizao que, entretanto, no deixou de ser importante, figuram como resultados mais relevantes: a homogeneizao do acesso aos mtodos contraceptivos para os vrios estratos sociais, a maior presena do homem na contracepo, a pouca melhora na qualidade da contracepo. democratizao do acesso esterilizao, proporcionada pela oferta do procedimento nos servios pblicos, contrape-se o ainda restrito mix contraceptivo nas camadas socioeconmicas mais baixas. A presena excessivamente alta da laqueadura tubria entre as mulheres sem escolaridade evidencia a dificuldade do sistema pblico de sade em incorporar, de forma efetiva, a assistncia anticoncepcional aos servios de ateno primria (DAZ; DAZ, 1999; OSIS et al, 2006; MOURA; SILVA, 2005; MOURA; SILVA; GALVO, 2007).
3
Mix dos mtodos a distribuio relativa da anticoncepo por tipo de mtodo.
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Entre 1996 e 2006, a participao masculina aumentou em todas as categorias socioeconmicas. Parte dela talvez se deva menos ao aspecto reprodutivo, e mais preveno de infeces sexualmente transmissveis e Aids pelo uso do condom. Apesar do aumento do uso do preservativo masculino, a prevalncia de seu uso ainda baixa, no ultrapassando os 16% na classe econmica mais alta. O aumento de casos de esterilizao masculina, por sua vez, parece confirmar a tendncia, j identificada por outras pesquisas, de mudana da perspectiva dos homens quanto contracepo, no sentido de compartilharem com suas parceiras a responsabilidade pela regulao da fecundidade (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997; BADIANI; CAMARANO, 1998; DUARTE et al, 2003). Contudo, este um comportamento tambm restrito aos estratos mais altos da escala social. Isto nos remete ao fato de que mulheres de estratos economicamente menos favorecidos provavelmente tm que lidar, para o exerccio da anticoncepo, no apenas com sua prpria falta de informao e com as carncias do sistema de sade, mas tambm com o maior desequilbrio de poder entre os gneros (MAHMUD; JOHNSTON, 1994; MARTINE, 1996; BADIANI; CAMARANO, 1998). Outra constatao foi a melhoria na qualidade da anticoncepo aqum da desejvel. Apesar dos indcios de aumento da assistncia anticoncepcional por parte dos servios de sade, de expanso do uso de mtodos temporrios antes da esterilizao, e de maior controle sobre a reproduo, a mudana foi relativamente tmida. Alm disso, os avanos na maioria dos indicadores no se distriburam igualmente entre os grupos socioeconmicos. Evidentemente, os indicadores utilizados so evidncias indiretas da realidade, pois os padres de comportamento reprodutivo e anticoncepcional so fenmenos complexos, portanto, de difcil apreenso, sobretudo com o tipo de dados e de anlise empregados. Apesar disto, eles no deixam dvidas sobre a existncia de claros diferenciais socioeconmicos na prtica anticoncepcional, a favor das mulheres de melhor nvel de escolaridade e renda. Neste contexto, fundamental que se realizem estudos que permitam desvendar quais so as causas, interesses e desdobramentos individuais e institucionais associados a este padro anticoncepcional.
CAP
REFERNCIAS
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Captulo
Longevidade sexual e prticas sexuais desprotegidas: desafios para a promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres
Sandra Garcia Mitti Koyama
ABSTRACT
Objective: To evaluate the socio-demographic differentials within the scope of sexual initiation and sexual activity of women in reproductive age. To analyze the consistent use of condom in the last 12 months and at the last sexual intercourse, their differentials, particularly within the group of sterilized women. Methods: Data from the 2006 PNDS were analyzed. Whenever possible, results were compared with similar 1996 PNDS data. Information about sexually active women in the 12 months prior to the survey were analyzed (1996 n=9,120; 2006 n=12,724). The consistent use of condom for double protection (STI and pregnancy) in the last 12 months and at the last sexual intercourse were analyzed based on socio-demographic characteristics and reproductive situation of women (sterilized and non-sterilized). Associations between categorical variables and means comparisons were evaluated using Pearson chi-square tests and general linear models, respectively. The effects of sociodemographic characteristics on the use of condom at the last sexual intercourse according to reproductive situation (sterilized or non-sterilized for more than 12 months) were evaluated using the multinomial regression model. Statistics model and tests were based on the complex structure of the PNDS sample plan. Results: Regardless of the level of education, macro region (excluding the Mid-West region) and household situation, the average age at the first sexual intercourse reduced more than half a point in 2006 over 1996. In 2006, more than 80% of women up to 24 years old used condoms at their first sexual intercourse. This age group registered a statistically substantial increase in the use of condoms at first sexual intercourse, between both periods from 18.0% in 1996 to 62.9% in 2006. Consistent condom use stood at approximately 19%. Almost 80% of sexually active women between 45 and 49 years of age never used condoms, and 27% of the total of women declared the use of condom at their last sexual intercourse. The main explanations for not using condoms were: use of other methods (48.3%) and I trust my partner (31.6%). In 2006, 8.3% of sterilized women used condoms at their last sexual intercourse, a significant difference in relation to 1996 (2.7%). Conclusions: The percentage of women that had their first sexual intercourse up to 15 years of age was three times higher, and condom use at first sexual intercourse increased among young people. The smaller consistent use of condoms among older, sterilized, committed women in lower socio-economic groups reflects their vulnerability. We point out the importance of encouraging condom use in reproductive planning and STD/ Aids programs as a double protection method and promotion of womens sexual and reproductive health. Keywords: Sexuality; Condom use; STI; STD; Gender; Reproductive Health; Population Studies; DHS; Brazil.
RESUMO
Objetivo: Avaliar os diferenciais sociodemogrficos quanto iniciao sexual e atividade sexual de mulheres em idade reprodutiva. Analisar a consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses e o uso na ltima relao sexual, seus diferenciais e determinantes, em particular no segmento das mulheres esterilizadas. Mtodos: Os dados analisados referem-se Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de 2006. Sempre que possvel, os resultados foram cotejados com pesquisa similar realizada em 1996. Foram analisadas as informaes de mulheres sexualmente ativas nos 12 meses anteriores entrevista (em 1996 n=9.120; em 2006 n=12.724). O conhecimento do uso do preservativo como dupla proteo (contra infeces sexualmente transmissveis e gravidez), seu uso consistente nos ltimos 12 meses e na ltima relao sexual foram analisados segundo caractersticas sociodemogrficas e situao reprodutiva das mulheres (esterilizadas e no-esterilizadas). Para se avaliar as associaes entre as variveis categricas e comparaes de mdias foram utilizados testes de qui-quadrado de Pearson e modelos lineares gerais, respectivamente. Para avaliar os efeitos das caractersticas sociodemogrficas sobre o uso do preservativo na ltima relao sexual de acordo com a situao reprodutiva (esterilizada ou no h mais de 12 meses) foi utilizado modelo de regresso multinomial. Para o modelo e testes estatsticos foi considerada a estrutura complexa do plano amostral da PNDS. Resultados: Independentemente do grau de escolaridade, da macrorregio (exceto a regio Centro-Oeste) e situao de residncia, verificou-se uma reduo de mais meio ponto na idade mdia da primeira relao sexual em 2006 comparativamente a 1996. Em 2006, mais de 80% das mulheres com idade at 24 anos usaram o preservativo na primeira relao sexual. Neste grupo etrio constatou-se um aumento estatisticamente significante do uso do preservativo na primeira relao sexual, entre os dois perodos de 18,0% em 1996 para 62,9% em 2006. O uso consistente do preservativo apresentou valor em torno de 19%. O percentual de mulheres entre 45 e 49 anos sexualmente ativas que nunca usou o preservativo foi de quase 80%. Do total de mulheres, 27% declararam o uso na ltima relao sexual. As principais razes alegadas para o no-uso foram: uso de outro mtodo (48,3%) e confio no meu parceiro (31,6%). Em 2006, 8,3% das mulheres esterilizadas utilizaram preservativo em sua ltima relao sexual, diferena significante em relao a 1996 (2,7%). Concluses: O percentual de mulheres que tiveram relao sexual at os 15 anos de idade triplicou e houve crescimento do uso do preservativo na primeira relao sexual entre jovens. O uso consistente do preservativo em 2006, observado em menor proporo entre as mulheres unidas, mais velhas, de nvel socioeconmico mais baixo e as esterilizadas, evidencia a vulnerabilidade dessas mulheres. O incentivo do preservativo importante nos programas de planejamento reprodutivo e de preveno s DST/Aids como mtodo de dupla proteo e promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres. Palavras-Chave: Sexualidade; IST; DST; Uso do preservativo; Gnero; Sade Reprodutiva; Inquritos populacionais; PNDS; Brasil.
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INTRODUO
A idade das mulheres na primeira relao sexual um indicador do incio de um processo de longa exposio a eventos reprodutivos (como gravidez, aborto) e s infeces sexualmente transmissveis (IST). Pesquisas brasileiras, algumas delas de abrangncia nacional, tm mostrado que as mulheres tm iniciado sua vida sexual cada vez mais cedo, em que pesem as diferenas regionais e de graus de escolaridade (BERQU, 2000; PAIVA et al, 2003; BERQU; BARBOSA; GRUPO DE ESTUDOS EM POPULAO, SEXUALIDADE E AIDS, 2008; HEILBORN et al, 2006). Entre as mudanas no comportamento sexual nas ltimas dcadas, a longevidade sexual se destaca como um dos elementos marcadores dessas transformaes. Embora essa mudana de comportamento seja observada para ambos os sexos, as mulheres despontam como motor dessa importante mudana (BOZON, 2003). Estudos sobre comportamento sexual realizados na Frana em dois perodos, 1970 e 1992, revelaram que, em 1970, somente 50% das mulheres casadas acima de 50 anos tinham tido relaes sexuais durante aquele ano, ao passo que em 1992, houve um incremento de 30 pontos percentuais para essa mesma faixa etria (BOZON, 2003). Anlises comparativas da pesquisa brasileira Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, realizada igualmente em dois momentos distintos, 1998 e 2005, mostram um aumento estatisticamente significante da atividade sexual entre as mulheres de 55-65 anos, de 40% para 56% (BARBOSA; KOYAMA, 2008). Alm de a atividade sexual ter-se alongado para alm do perodo reprodutivo no contexto das unies, o crescimento dessa atividade possibilitado pela formao de novas parcerias sexuais, independentemente do vnculo conjugal. Nesse sentido, o controle da reproduo e a preveno das IST so desafios que se colocam mais cedo na vida das mulheres e permanecem por mais tempo. Dentro do marco dos direitos sexuais e reprodutivos1, importante a discusso sobre o uso do preservativo como dupla proteo contra IST e gravidez indesejada , consideradas em suas mltiplas dimenses: institucionais, culturais e individuais. As IST so adquiridas por meio de relaes sexuais desprotegidas com pessoas infectadas. So consideradas epidmicas e de carter oculto, por sua presena assintomtica, associada a alguns tipos de cncer como o de colo do tero , alm de serem consideradas potencializadoras do risco de infeco pelo vrus do HIV (BASTOS et al, 2008). Alm disso, as IST esto includas entre as cinco primeiras causas de procura pelos servios de sade (CARRET et al, 2004). Dados do Ministrio da Sade evidenciam que a via heterossexual a forma predominante de transmisso do HIV em mulheres no Brasil (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS DST, 2003, 2008). A proteo contra as IST seria possvel com o uso do preservativo nas relaes sexuais, de forma consistente, independentemente do uso de outros mtodos contraceptivos. O Programa Nacional de DST/Aids recomenda a utilizao do preservativo
1
CAP
Resolues aprovadas pela Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento, Cairo, 1994 e Quarta Conferncia Mundial das Naes Unidas sobre a Mulher, Beijing, 1995.
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masculino como mtodo mais eficiente de proteo, com uma efetividade estimada de 90% a 95% na preveno das IST e do HIV (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS DST, 2003). Entretanto, apesar das vrias aes institucionais nessa direo, pesquisas tm recorrentemente mostrado que permanece baixo o uso do preservativo entre as mulheres casadas ou em unio, as mais velhas e as de baixa escolaridade (BERQU, 2000; PAIVA et al, 2003; BERQU; BARBOSA; GRUPO DE ESTUDOS EM POPULAO, SEXUALIDADE E AIDS, 2008). No que se refere ao uso do preservativo como meio eficaz de preveno gravidez, o estmulo institucional para essa finalidade insuficiente. Investigaes internacionais sobre as prticas anticoncepcionais de casais indicam baixos nveis e pouco aumento do uso de preservativos nos ltimos anos (CLOSING..., 1999). De fato, difcil estimar o uso de preservativos em nvel global. H divergncias quanto s informaes produzidas pelas pesquisas sobre comportamento sexual. H pesquisas que pretendem compreender as atitudes e prticas sexuais das distintas populaes no enfrentamento da epidemia da Aids, e aquelas de planejamento reprodutivo. Dados mundiais estimados por estas ltimas informam que 44 milhes de casais usam preservativos dentro do casamento. Por outro lado, resultados de inquritos populacionais em pases desenvolvidos US Centers for Disease Control Family Health Surveys (FHS) mostraram que apesar de os nveis de uso dos preservativos entre os solteiros sofrerem grandes variaes, so superiores em relao aos casados. (CLOSING..., 1999). Similarmente, esse achado foi concludo por uma pesquisa brasileira na qual se observou maior prevalncia de uso do preservativo entre os no-unidos em comparao aos casados/em unio (BERQU; BARBOSA; GRUPO DE ESTUDOS EM POPULAO, SEXUALIDADE E AIDS, 2008). O fato que, mesmo aps 25 anos de epidemia da Aids, com investimentos robustos em pesquisas e programas de preveno, e a crescente prevalncia do uso do preservativo entre os mais jovens e mais escolarizados, as mulheres continuam a usar menos que os homens. Portanto, o risco de as mulheres adquirirem alguma IST ou se infectarem pelo HIV preocupante. Informaes recentes do Ministrio da Sade (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS DST, 2008) indicam o crescimento da epidemia da Aids entre as mulheres. Houve reduo da razo de sexo desde o registro das notificaes, passando de 15 casos em homens para 1 caso em mulher em 1986, para 15 casos em homens e 10 em mulheres em 2006. Em relao s mulheres nas faixas etrias 50-59 e 60 anos ou mais, a taxa de incidncia de Aids por 100.000 habitantes triplicou entre 1996 e 2006, com tendncia de crescimento dessa taxa a partir dos 40 anos. De acordo com a anlise da srie histrica produzida pelo Ministrio da Sade, a via de transmisso sexual entre as mulheres sempre foi a mais importante, assumindo propores cada vez maiores, de 85% em 1996 para 96% em 2006 (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS DST, 2008). Com base nos dados das duas pesquisas, 1996 e 2006, este captulo trata da iniciao sexual e da atividade sexual das mulheres nos ltimos 12 meses. Em funo da relevncia da preveno das IST para o exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, a proposio principal deste captulo foi analisar o uso do preservativo pelas mulheres em idade frtil, seus diferenciais e determinantes, segundo variveis sociodemogrficas e situao reprodutiva (esterilizadas e no-esterilizadas), a partir dos achados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) 2006. Ainda em relao ltima relao sexual, foram investigados os motivos alegados para o no-uso.
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MTODOS
A PNDS 2006 uma pesquisa domiciliar de representatividade nacional das cinco macrorregies brasileiras, urbanas e rurais. Os domiclios foram selecionados nos dez estratos amostrais e as entrevistas foram feitas com mulheres em idade reprodutiva (de 15 a 49 anos). O conhecimento da mulher sobre a funo do preservativo foi avaliado a partir da questo 516 da PNDS 2006 (Voc pode me dizer para que se usa a camisinha masculina?) de mltipla escolha. As categorias de respostas eram S para evitar gravidez (mulheres que assinalaram somente Para evitar a gravidez), S para proteger de doenas e Aids (mulheres que assinalaram somente Para proteger de doenas e Aids), ambas (mulheres que assinalaram Para evitar a gravidez e Para proteger de doenas e Aids) e no sabe. A varivel situao de trabalho foi gerada considerando-se como Sim aquelas mulheres que assinalaram a questo Q706 (Alm das atividades domsticas, voc trabalha?) como sendo Sim ou que, apesar de responder No, assinalaram Sim na questo Q707 (Como voc sabe, algumas mulheres trabalham em alguma ocupao pela qual recebem pagamento em dinheiro ou em bens, vendem algum produto, tem um pequeno negcio ou trabalham nos negcios da famlia. Tem atualmente alguma dessas atividades?). Para se verificar a associao entre as variveis, foram utilizados testes de qui-quadrado de Pearson, e as mdias foram comparadas via modelo linear geral, ambas incorporando as informaes do plano amostral da PNDS de 1996 e 2006. Foi utilizado o modelo de regresso multinomial (WOOLDRIGE, 2002; GREENE, 2000) com a finalidade de se avaliar o efeito de cada uma das caractersticas da mulher faixa etria, estado conjugal, anos de estudo, regio de residncia, cor da pele, classe social, situao de trabalho, uso do preservativo na primeira relao, conhecimento de como e onde obter o preservativo, conhecimento da funo do preservativo e frequncia com que l o jornal, v a televiso e ouve o rdio , controlado pela presena das demais (efeito marginal). Nesse modelo, a varivel dependente foi o uso do preservativo, analisado em quatro categorias (combinao de uso do preservativo na ltima relao e vida reprodutiva): uso do preservativo na ltima relao em mulheres que estavam esterilizadas, no-uso do preservativo na ltima relao em mulheres que estavam esterilizadas, uso do preservativo na ltima relao em mulheres que no estavam esterilizadas, no-uso do preservativo na ltima relao em mulheres que no estavam esterilizadas. A regresso multinomial consiste em uma generalizao da regresso logstica quando a varivel dependente apresenta mais de duas categorias de respostas. Este modelo foi ajustado somente para os dados da pesquisa de 2006, pois a amostra da pesquisa de 1996 no se mostrou suficientemente grande para a desagregao nas quatro categorias da varivel dependente.
CAP
RESULTADOS
Comparao entre 1996 e 2006 Incio da vida sexual e uso do preservativo
A comparao entre os resultados de 1996 e 2006 revela uma reduo significativa de pouco mais de meio ano na idade mdia de incio da vida sexual, de 18,6 para 17,9 anos. Observa-se uma tendncia de crescimento da idade conforme maior escolaridade, em ambas as pesquisas analisadas.
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Quando considerados a regio, situao de residncia, faixa etria, anos de estudo, situao conjugal, cor da pele e religio atual, no foram observadas diferenas nas mdias das idades de iniciao sexual das mulheres da regio Centro-Oeste, de 15 a 19 anos, sem nenhum ano de estudo, vivas/separadas/divorciadas/ desquitadas e de outras religies (Tabela 1). Tabela 1 Mdia da idade da primeira relao segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
ano Caracterstica Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbano Rural 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais Solteira Casada/Unida Viva/Separada/ Divorciada/ Desquitada 1996 Mdia 18,6 17,6 18,4 18,9 18,9 18,1 18,7 18,2 15,2 17,0 18,2 19,2 19,3 19,7 20,7 17,2 17,7 18,5 18,2 19,8 21,3 18,5 18,8 18,0 N 9.577 1.009 3.448 2.708 1.293 1.119 7.792 1.785 830 1.423 1.702 1.726 1.561 1.287 1.048 671 1.900 1.586 2.842 1.966 609 1.235 7.188 1.154 2006 Mdia 17,9 16,8 17,7 18,1 17,9 17,8 17,9 17,6 15,2 16,6 17,3 17,9 18,9 19,1 19,6 16,6 17,1 17,3 17,2 18,2 19,8
2
p5 N < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0670 < 0,0001 0,0040 0,8590 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0190 0,0050 < 0,0001 0,0860 0,0040 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0040 < 0,0001 0,0590 continua
13.637 2.320 2.594 2.926 3.006 2.791 9.698 3.939 1.258 2.197 2.293 2.229 2.028 1.925 1.707 499 1.466 1.569 4.073 4.489 1.430 2.034 9.853 1.738
Macrorregio de residncia
Situao de residncia
Faixa Etria (anos)
Anos de estudo1 (anos)
Situao Conjugal
17,9 17,9 17,6
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Tabela 1 Mdia da idade da primeira relao segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso ano Caracterstica 1996 Mdia Branca Negra/Parda Outras Nenhuma Catlica Evanglica Outras
1 2
2006 N 3.778 5.760 26 Religio4 442 7.454 1.375 306 Mdia

3
p5 N 5.308 7.530 674 1.025 8.952 2.987 658 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0030 < 0,0001 < 0,0001 0,2360
Cor da pele 19,1 18,3 21,0 17,5 18,7 18,8 19,2
18,1 17,7 17,4 16,7 17,8 18,1 18,7
CAP
3 e 111 no respostas de anos de estudo, respectivamente em 1996 e 2006 12 no respostas de estado conjugal em 2006 3 13 e 125 no respostas de cor da pele, respectivamente em 1996 e 2006 4 15 no respostas de religio em 2006 5 Nvel descritivo do teste de comparao de mdias da caracterstica entre 1996 e 2006
A Tabela 2 apresenta a percentagem de jovens de 15 a 24 anos que usaram preservativo na primeira relao sexual em ambas as pesquisas. Observou-se um aumento estatisticamente significante desta percentagem entre os dois perodos para todas as caractersticas, exceto para cor de pele outra. De modo geral, o uso na primeira relao passou de 18% em 1996 para 62,9% em 2006, um aumento de quase 45 p.p. Na regio Sudeste, houve um aumento considervel (50 p.p.) desse uso (de 22,5% em 1996 para 73,2% em 2006). As jovens solteiras tambm passaram a usar mais o preservativo, de 32,9% em 1996, para 81,2% em 2006. Foi possvel observar uma reduo significativa de uso entre as mulheres casadas/unidas nessa faixa etria. Tabela 2 Percentagem de mulheres de 15 a 24 anos que usaram camisinha na primeira relao segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
ano Caracterstica % Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbano Rural 18,00% 14,50%* 9,80%* 22,50% 23,90%* 21,50%* 20,30% 8,30%* 1996 N 296 Macrorregio 43 73 90 44 46 274 22 52,90% 47,20% 73,20% 72,50% 54,80% 65,00% 53,00% 394 325 464 492 418 1.574 519 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 continua % 62,90% 2006 N 2.093 < 0,0001 p5
Situao de residncia
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Tabela 2 Percentagem de mulheres de 15 a 24 anos que usaram camisinha na primeira relao segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso ano Caracterstica % 15 a 19 20 a 24 Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais Solteira Casada/Unida Viva/Separada/ Divorciada/ Desquitada Branca Negra/Parda Outras Nenhuma Catlica Evanglica Outras
1 2
1996 N Faixa Etria (anos) 23,80% 14,60% 1,50%* 5,70%* 10,00%* 16,60% 34,30% 54,20%* 32,90% 10,20%* 8,00%* 138 158 Anos de estudo 1 19 24 119 102 30 189 95 12
1
2006 % 67,40% 60,10% 28,90%* 21,80%* 36,60%* 55,00% 72,40% 81,30% 81,20% 51,60% 54,90% N 839 1.254 6 42 78 664 1.104 183 1.009 932 151
p5
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0010 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Situao Conjugal2
Cor da pele3 23,90% 13,90% 59,60%* 16,70%* 18,00% 17,70%* 23,20%* 137 156 3 Religio4 18 239 27 12 61,70% 64,10% 57,60% 79,00% 259 1.380 365 86 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 66,50% 58,60% 77,20% 808 1.112 149 < 0,0001 < 0,0001 0,2800
2 e 16 no respostas de anos de estudo, respectivamente em 1996 e 2006 1 no resposta de estado conjugal em 2006 3 24 no respostas de cor da pele em 2006 4 3 no respostas de religio em 2006 5 Nvel descritivo do teste de qui-quadrado de Pearson para testar homogeneidade da distribuio da caracterstica entre 1996 e 2006 *Coeficiente de Variao superior a 10%
Comportamento sexual nos ltimos 12 meses

Em 2006, 88,7% das mulheres entre 15 e 49 anos tiveram relao sexual alguma vez na vida. A comparao entre 1996 e 2006 revelou que na faixa etria 15-19 anos houve um considervel aumento (44,8 p.p.) da proporo de mulheres sexualmente ativas (dados no apresentados em tabelas).
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A Tabela 3 apresenta a atividade sexual das mulheres nos ltimos 12 meses. Das mulheres entrevistadas em 2006, 81,9% eram sexualmente ativas, enquanto em 1996 este percentual foi de 73,3%. Houve, portanto, um crescimento significativo de 8,6 pontos percentuais. Este aumento foi mais acentuado na regio Norte, nas faixas de 15 a 19 anos e de 20 a 24 anos, em mulheres com 5 a 11 anos de estudo, em solteiras, e naquelas sem qualquer religio. Destaque-se o aumento significativo entre mulheres catlicas e evanglicas. No foram observadas, entretanto, mudanas de padro entre mulheres casadas/unidas, entre 30 e 34 anos, sem nenhum ano de estudo, de cor da pele outras e de outras religies. Tabela 3 Percentagem de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
ano Caracterstica % Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbano Rural 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais Solteira 73,30% 73,70% 68,80% 73,90% 78,10% 75,90% 72,90% 75,40% 30,80% 68,90% 85,10% 90,80% 90,10% 85,70% 81,70% 85,00% 80,40% 80,40% 69,50% 64,90% 77,40% 26,70% 1996 N 9.120 981 3.260 2.573 1.230 1.076 7.355 1.765 789 1.365 1.663 1.677 1.523 1.185 918 648 1.836 1.506 2.701 1.856 571
2
CAP
2006 % 81,90% 85,70% 77,10% 82,50% 85,10% 84,90% 82,00% 81,50% 53,00% 81,50% 89,70% 91,70% 90,80% 89,30% 81,70% 85,90% 85,60% 89,20% 81,90% 78,50% 82,80% 45,70% N 12.724 2.200 2.398 2.700 2.801 2.625 8.961 3.763 1.175 2.069 2.207 2.138 1.942 1.751 1.442 455 1.377 1.476 3.835 4.160 1.315 1.645
p5 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0110 0,7290 0,0330 0,0300 < 0,0001 0,0950 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0030 < 0,0001 continua
Macrorregio
Situao de residncia
Faixa Etria (anos)
Anos de estudo1 (anos)
Situao Conjugal
1.000
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Tabela 3 Percentagem de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso ano Caracterstica % Casada/Unida Viva/Separada/Divorciada/ Desquitada Branca Negra/Parda Outras Nenhuma Catlica Evanglica Outras 98,90% 59,90% 1996 N
2
2006 % 98,80% 67,10% N 9.874 1.193
p5
Situao Conjugal
7.406 714
0,4160 0,0070
Cor da pele3 75,00% 72,00% 78,40%* Religio 71,60% 73,80% 71,40% 74,50%
4
3.628 5.454 24 418 7.138 1.280 284
83,20% 81,10% 80,10% 83,50% 82,60% 80,30% 79,60%
4.945 7.029 630 965 8.399 2.753 593
< 0,0001 < 0,0001 0,7790 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0540
1 2 e 106 no respostas de anos de estudo, respectivamente em 1996 e 2006 2 12 no respostas de estado conjugal em 2006 3 14 e 120 no respostas de cor da pele, respectivamente em 1996 e 2006 4 14 no respostas de religio em 2006 5 Nvel descritivo do teste de qui-quadrado de Pearson para testar homogeneidade da distribuio da caracterstica entre 1996 e 2006 * Coeficiente de Variao superior a 10%
RESULTADOS DE 2006
Considerando-se a importncia do uso do preservativo como proteo contra as doenas sexualmente transmissveis, procurou-se investigar o conhecimento sobre locais de obteno e a dupla funo do preservativo (gravidez e IST), bem como a consistncia do uso nos ltimos 12 meses e o seu uso na ltima relao sexual.
Conhecimento do preservativo como dupla funo

A Tabela 4 apresenta a distribuio do conhecimento da dupla funo de proteo do preservativo segundo as diversas caractersticas selecionadas. Observa-se associao entre o conhecimento e as variveis macrorregio, faixa etria e anos de estudo, ao nvel de significncia de 5%. Nota-se ainda, a existncia de associao do fato de a mulher exercer alguma atividade remunerada ou ser responsvel pelo domiclio e conhecimento da dupla funo do preservativo. Alm disso, verificou-se tambm uma associao entre o conhecimento de onde e como obt-lo e o de sua dupla funo. Observa-se que, das mulheres que no sabem onde obter o preservativo, aproximadamente 58% no conhecem a dupla funo, contrastando com o percentual de 91,5% das mulheres que sabem onde obt-lo.
// 114

Tabela 4 Distribuio do conhecimento da dupla funo de proteo do preservativo segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Funo do preservativo Caracterstica Apenas para evitar a gravidez % Total1 Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste p< 0,0001 Faixa Etria (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 p=0,0020 Anos de estudo2 Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais p< 0,0001 Situao Conjugal3 Solteira Casada/Unida Viva/ Separada/ Divorciada/ Desquitada p=0,4000 continua 4,40% 3,00%* 4,80% 3,60%* 622 71 497 54 3,80% 3,90%* 3,70% 4,60%* 594 74 439 81 90,50% 92,30% 90,10% 90,50% 12.325 1.882 8.843 1.600 1,30%* 0,90%* 1,40%* 1,30%* 238 28 193 17 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 13.779 2.055 9.972 1.752 4,40% 11,40%* 10,70%* 7,60%* 3,90%* 2,80%* 1,20%* 615 50 136 119 158 125 27 3,80%* 6,60%* 6,30%* 4,80%* 4,10%* 3,30%* 1,50%* 592 33 84 83 210 151 31 90,50% 75,30% 77,60% 85,90% 90,80% 93,60% 97,30% 12.233 405 1.202 1.346 3.678 4.218 1.384 1,30%* 6,60%* 5,50%* 1,70%* 1,20%* 0,20%* 0,00%* 238 49 80 43 52 14 0 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 13.678 537 1.502 1.591 4.098 4.508 1.442 4,40% 5,70%* 3,60%* 2,90%* 3,80%* 3,70%* 5,20%* 6,70%* 622 71 71 71 97 97 101 114 3,80% 3,60%* 3,50%* 4,40%* 2,60%* 3,70%* 3,70%* 5,30%* 595 49 89 93 84 87 96 97 90,50% 89,30% 92,10% 92,00% 92,50% 90,30% 90,00% 85,80% 12.336 1.114 2.031 2.129 2.022 1.834 1.717 1.489 1,30%* 1,40%* 0,70%* 0,70%* 1,20%* 2,30%* 1,00%* 2,30%* 238 24 20 23 45 43 35 48 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 13.791 1.258 2.211 2.316 2.248 2.061 1.949 1.748 4,40% 4,40% 2,20%* 6,00%* 3,40%* 6,10%* 3,00%* N 622 622 62 146 112 208 94 Apenas para proteger de doenas e Aids % 3,80% 3,80% 5,00%* 4,10%* 3,00%* 5,20%* 3,50%* N 595 595 130 111 96 162 96 % 90,50% 90,50% 91,80% 87,60% 92,70% 87,20% 92,70% Ambos N 12.336 12.336 2.118 2.337 2.692 2.606 2.583 No sabe % 1,30%* 1,30%* 1,00%* 2,30%* 0,90%* 1,50%* 0,80%* N 238 238 34 55 56 56 37 % 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Total N 13.791 13.791 2.344 2.649 2.956 3.032 2.810
CAP
// 115
Tabela 4 Distribuio do conhecimento da dupla funo de proteo do preservativo segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Funo do preservativo Caracterstica Apenas para evitar a gravidez % Cor da pele Branca Negra/Parda Outras p=0,1390 Trabalha5 No Sim p=0,0140 Responsvel No Sim p< 0,0001 Sabe onde obter preservativo6 Sim No p< 0,0001 Sabe como conseguir preservativo7 Sim No p< 0,0001 8 no respostas da varivel dupla funo de proteo do preservativo dentre as 13.799 mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses 113 no respostas da varivel de anos de estudo 3 12 no respostas de situao conjugal 4 132 no respostas de cor da pele 5 13 no respostas de situao de trabalho 6 14 no respostas de conhecimento de onde obter camisinha masculina 7 561 no respostas de conhecimento de como conseguir camisinha masculina p - Nvel descritivo do teste de qui-quadrado de Pearson para testar a associao entre a varivel dupla funo de proteo do preservativo e caractersticas especficas * Coeficiente de Variao superior a 10%
1 2 4
Apenas para proteger de doenas e Aids % 3,80% 3,40%* 4,10%* 5,00%* 3,80% 4,00% 3,70% 3,80% 3,70% 4,70%* N 589 229 337 23 594 286 308 595 519 76 %
Ambos N 12.226 4.783 6.838 605 12.333 5.445 6.888 12.336 10.825 1.511
No sabe % 1,30% 0,90%* 1,50%* 3,10%* 1,30%* 2,00%* 0,80%* 1,30%* 1,40%* 0,80%* N 233 75 128 30 238 159 79 238 219 19 %
Total N 13.659 5.351 7.624 684 13.786 6.229 7.557 13.791 12.131 1.660
N 611 264 321 26 621 339 282 622 568 54
4,40% 4,70%* 4,30% 3,00%* 4,40% 5,50% 3,50% 4,40% 4,60% 2,40%*
90,50% 91,00% 90,20% 88,90% 90,50% 88,50% 92,00% 90,50% 90,30% 92,20%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
4,40% 4,00% 16,40%*
622 552 70
3,80% 3,80% 4,50%*
595 565 30
90,50% 91,50% 57,50%
12.330 12.024 306
1,30%* 0,70%* 21,60%*
238 107 131
100,00% 100,00% 100,00%
13.785 13.248 537
4,00% 3,90% 8,00%*
552 533 19
3,80% 3,70% 8,80%*
565 539 26
91,50% 91,80% 79,30%
12.014 11.752 262
0,70%* 0,60%* 3,80%*
107 90 17
100,00% 100,00% 100,00%
13.238 12.914 324
Uso do preservativo nos ltimos 12 meses

Nesta seo analisamos a consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses e na ltima relao sexual, por mulheres sexualmente ativas.
// 116

Nota-se na Tabela 5 que 27% das mulheres que tiveram relao sexual no perodo utilizaram o preservativo na ltima relao sexual. A percentagem desse uso foi maior no grupo de mulheres entre 20 e 34 anos, com nove anos ou mais de estudo e aquelas pertencentes aos estratos socioeconmicos superiores (A1, A2 e B1), com maior predominncia de uso pelas solteiras e por aquelas residentes no Sudeste. No foram observadas associaes com cor da pele e situao de trabalho da mulher. Nessa mesma Tabela, chama ateno o fato de que 42,3% das mulheres que usaram o preservativo na primeira relao o fizessem tambm na ltima, diferentemente daquelas que no usaram na primeira vez (19,2%). Contribui tambm para o uso do preservativo na ltima relao o conhecimento de onde obt-lo (27,6% para as que responderam sim e apenas 8,7% para no). Das mulheres que usaram o preservativo na ltima relao sexual, 38,8% (IC 95%: 35,8; 41,8)2 relataram uso de outro mtodo para evitar filhos alm da camisinha, o que leva suposio de que o preservativo foi utilizado como proteo contra as IST/Aids. Verificou-se que, dessas mulheres, 43,3% citaram o uso da plula e 32,2%, esterilizao feminina. Os demais mtodos tiveram participaes inferiores a 8% (dados no apresentados em tabela). Consideramos nesta anlise mulheres esterilizadas h mais de 12 meses da data da entrevista (8,3%). Apesar de ser considerado baixo, esse percentual seria um indicativo de que essas mulheres estariam se protegendo de IST na ltima relao dos ltimos 12 meses. A percentagem de mulheres que atribuem como funo do preservativo a proteo contra doenas, Aids e gravidez foi de 28%. Um percentual de 17,9% de mulheres o reconhece apenas como proteo contra gravidez, muito prximo porcentagem geral (27%). Observa-se que, apesar de 95% das mulheres apontarem usar sempre o preservativo, h ainda aquelas que no o utilizaram na sua ltima relao. J 37,7% das mulheres que responderam de vez em quando utilizaram-no na ltima relao. Tabela 5 Distribuio do uso do preservativo por caractersticas especficas. Brasil, PNDS 2006.
Uso do preservativo na ltima relao No 72,9%
1
CAP
Caracterstica Total Faixa Etria (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 x2=603,00 (p< 0,0001) Situao Conjugal2 Solteira Casada/Unida Viva/Separada/Divorciada/Desquitada x2=1.819,98 (p<0,0001)
Sim 27,1% 27,1% 46,7% 36,7% 30,3% 24,1% 20,4% 19,1% 13,8% 27,1% 63,0% 18,2% 49,2%
Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
N 12.647 12.647 1.169 2.048 2.198 2.123 1.931 1.741 1.437 12.635 1.627 9.823 1.185 continua
72,9% 53,3% 63,3% 69,7% 75,9% 79,6% 80,9% 86,2% 72,9% 37,0% 81,8% 50,8%
IC - Intervalo de Confiana de 95%
// 117
Tabela 5 Distribuio do uso do preservativo por caractersticas especficas. Brasil, PNDS 2006.
continuao Caracterstica Anos de estudo3 (anos) Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais x =487,53 (p<0,0001)
2
Uso do preservativo na ltima relao No 72,8% 90,7% 88,1% 86,9% 74,0% 65,4% 65,3% 72,9% 72,3% 75,4% 69,9% 76,3% 75,2% 72,9% 73,0% 73,5% 65,3% 72,9% 46,3% 63,8% 66,9% 70,8% 71,6% 72,3% 75,6% 83,2% 72,9% 73,2% 72,6% 72,8% 80,8% 57,7% Sim 27,2% 9,3% 11,9% 13,1% 26,0% 34,6% 34,7% 27,1% 27,7% 24,6% 30,1% 23,7% 24,8% 27,1% 27,0% 26,5% 34,7% 27,1% 53,7% 36,2% 33,1% 29,2% 28,4% 27,7% 24,4% 16,8% 27,1% 26,8% 27,4% 27,2% 19,2% 42,3% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
N 12.541 462 1.368 1.469 3.810 4.126 1.306 12.647 2.187 2.387 2.681 2.788 2.604 12.529 4.913 6.991 625 12.598 40 275 667 1.578 2.699 3.026 3.080 1.233 12.642 5.786 6.856 12.536 8.676 3.860
Macrorregio de residncia Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste x =49,33 (p<0,0001)

2
Cor da pele4 Branca Negra/Parda Outras x2=20,16 (p=0,069) Classe Socieconmica5 A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E x2=116,60 (p<0,0001) Trabalha6 No Sim x2=0,45 (p=0,7070) Uso do preservativo na 1 relao7 No Sim x2=769,14 (p<0,0001)
continua
// 118

Tabela 5 Distribuio do uso do preservativo por caractersticas especficas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Conhecimento do preservativo8 Apenas para evitar a gravidez Apenas para proteger de doenas e AIDS Ambos No sabe x2=64,92 (p<0,0001) Sabe onde obter o preservativo9 Sim No x2=60,69 (p<0,0001) Sabe como conseguir o preservativo10 Sim No Total x2=0,07 (p=0,9460) Consistncia de uso do preservativo11 Sempre De vez em quando Nunca x =8.376,90 (p<0,0001)
2
Uso do preservativo na ltima relao No 72,9% 82,1% 71,6% 72,2% 95,7% 72,9% 72,4% 91,3% 72,4% 72,4% 73,0% Sim 27,1% 17,9% 28,4% 27,8% 4,3% 27,1% 27,6% 8,7% 27,6% 27,6% 27,0% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
N 12.631 564 546 11.318 203 12.643 12.182 461 12.173 11.880 293
CAP
72,8% 5,0% 62,3% 99,9% 72,87% 84,31% 72,26% 72,44% 91,67% 65,74%
27,2% 95,0% 37,7% 0,1% 27,13% 15,69% 27,74% 27,56% 8,33% 34,26%
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.601 2.245 2.953 7.403 12.599 583 12.016 12.430 3.705 8.725
Atualmente grvida12 Sim No x2=44,24 (p=0,0035) Situao Reprodutiva13 Esterilizadas No esterilizadas x2=812,18 (p<0,0001)
77 mulheres sexualmente ativas no responderam sobre o uso do preservativo na ltima relao sexual 12 mulheres no informaram situao conjugal 3 106 mulheres no informaram anos de estudo 4 118 mulheres no informaram cor da pele 5 49 mulheres sem informao de classe social 6 5 mulheres no informaram situao de trabalho 7 111 mulheres sem informao sobre uso preservativo na primeira relao 8 16 mulheres sem informao sobre conhecimento da dupla funo do preservativo 9 465 mulheres sem informao sobre onde obter o preservativo 10 474 mulheres sem informao sobre como conseguir preservativo 11 46 mulheres no informaram consistncia de uso do preservativo 12 48 mulheres no informaram se estavam grvidas na poca 13 217 mulheres esterilizadas no informaram data de realizao de esterilizao
1 2
// 119
De uma forma geral, o uso consistente do preservativo (sempre e em todas as relaes) nos ltimos 12 meses foi de 18,9% (Tabela 6). A percentagem desse uso decaiu com o aumento da idade e nos estratos socioeconmicos inferiores. Mulheres casadas e unidas apresentaram os percentuais mais baixos, de cerca de 10%, enquanto no grupo das solteiras esse valor atingiu 50%. Observa-se ainda comportamento similar no caso do uso eventual (de vez em quando), correspondendo a 31% de uso entre as solteiras e 29% entre as vivas/ separadas/divorciadas/desquitadas. A regio Sudeste contribuiu com o maior percentual de uso consistente (22,2%) comparada s demais macrorregies. A percentagem de uso consistente foi maior entre as mulheres que declararam que trabalham. Observa-se que, das mulheres que utilizaram o preservativo na sua primeira relao, cerca de 30% disseram que o usam de forma consistente. J com relao situao reprodutiva, menos mulheres esterilizadas (4,6%) fizeram uso consistente como as demais mulheres (24,3%). Tabela 6 Distribuio percentual de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses segundo a consistncia do uso do preservativo neste perodo, por caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses Sempre Idade (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 x =1.280,41 (p< 0,0001)
2
Caracterstica
De vez em quando 24,30% 35,50% 36,90% 27,80% 24,00% 17,50% 15,60% 11,10% 24,29% 31,60% 22,40% 29,00%
Total
Nunca 56,80% 28,20% 39,40% 53,10% 59,90% 67,20% 69,40% 79,50% 56,81% 18,30% 66,30% 34,90% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Nmero de mulheres 12.676 1.171 2.062 2.194 2.132 1.937 1.741 1.439 12.665 1.636 9.844 1.185
18,90% 36,30% 23,70% 19,10% 16,00% 15,30% 15,10% 9,40% 18,90% 50,10% 11,20% 36,20%
Situao Conjugal1 Solteira Casada/Unida Viva/Separada/Divorciada/ Desquitada x2=1.280,41 (p< 0,0001) Anos de estudo2 (anos) Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais x =717,84 (p< 0,0001)
2
18,96% 6,20% 4,80% 9,80% 17,20% 24,80% 26,30%
24,36% 9,10% 18,80% 16,40% 26,10% 26,80% 26,90%
56,68% 84,80% 76,50% 73,80% 56,60% 48,30% 46,80%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
12.570 463 1.371 1.467 3.815 4.144 1.310 continua
// 120

Tabela 6 Distribuio percentual de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses segundo a consistncia do uso do preservativo neste perodo, por caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
continuao Consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses Sempre Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste x2=99,45 (p< 0,0001) Cor da pele3 Branca Preta/Parda Outras x2=41,97 (p< 0,0270) Classe Socieconmica4 A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E x2=1.280,41 (p< 0,0001) Trabalha5 No Sim x2=25,76 (p=0,024) Uso do preservativo na 1 relao6 No Sim x =1.109,88 (p<0,0001)
2
Caracterstica
De vez em quando 24,31% 25,15% 23,77% 24,51% 24,63% 23,31% 24,30% 24,16% 24,37% 24,73% 24,32% 32,12% 19,93% 25,21% 23,05% 24,57% 23,47% 26,85% 21,74% 24,30% 26,20% 22,80%
Total
Nunca 56,78% 55,24% 61,33% 53,20% 58,86% 60,25% 56,81% 55,87% 58,28% 48,80% 56,80% 18,28% 52,21% 52,18% 55,12% 53,30% 56,80% 59,67% 68,19% 56,80% 56,40% 57,10% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Nmero de mulheres 12.676 2.199 2.373 2.695 2.792 2.617 12.556 4.923 7.004 629 12.627 43 275 670 1.582 2.705 3.042 3.080 1.230 12.671 5.789 6.882
18,92% 19,61% 14,90% 22,29% 16,51% 16,44% 18,89% 19,97% 17,36% 26,48% 18,88% 49,60% 27,86% 22,61% 21,84% 22,13% 19,73% 13,47% 10,07% 18,90% 17,50% 20,10%
CAP
19,00% 12,40% 31,40%
24,40% 20,70% 31,40%
56,60% 66,90% 37,20%
100,00% 100,00% 100,00%
12.551 8.682 3.869
Conhec. dupla funo do preservativo7 Apenas para evitar a gravidez Apenas para proteger de doenas e AIDS Ambos
18,90% 14,70% 16,00% 19,40%
24,30% 14,40% 24,60% 24,90%
56,70% 70,90% 59,40% 55,60%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
12.660 563 540 11.353 continua
// 121
Tabela 6 Distribuio percentual de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses segundo a consistncia do uso do preservativo neste perodo, por caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Consistncia do uso do preservativo nos ltimos 12 meses Sempre Conhec. dupla funo do preservativo7 No sabe x =97,55 (p<0,0001)
2
Caracterstica
De vez em quando 24,30% 12,80%
Total
Nunca 56,70% 83,30% 100,00% 100,00%
Nmero de mulheres
18,90% 3,90%
12.660 204
Conhecimento onde obter o preservativo8 Sim No Total x2=117,96 (p<0,0001) Conhecimento como conseguir preservativo9 Sim No Total x2=21,89 (p=0,3560) Situao reprodutiva10 Esterilizadas No esterilizadas x2=1.294,39 (p<0,0001)
18,90% 19,20% 7,10%
24,30% 24,80% 7,50%
56,80% 56,00% 85,40%
100,00% 100,00% 100,00%
12.672 12.209 463
19,20% 19,20% 19,10%
24,80% 25,10% 14,40%
56,00% 55,70% 66,50%
100,00% 100,00% 100,00%
12.200 11.907 293
19,24% 4,63% 24,33%
24,53% 12,39% 28,76%
56,22% 82,99% 46,91%
100,00% 100,00% 100,00%
12.458 3.711 8.747
48 mulheres sexualmente ativas no responderam sobre o uso consistente do preservativo nos ltimos 12 meses 11 mulheres no informaram situao conjugal 2 106 mulheres no informaram anos de estudo 3 120 mulheres no informaram cor da pele 4 49 mulheres sem informao de classe social 5 5 mulheres no informaram situao de trabalho 6 125 mulheres sem informao sobre o uso do preservativo na primeira relao 7 16 mulheres sem informao sobre o conhecimento da dupla funo do preservativo 8 4 mulheres sem informao sobre onde obter o preservativo 9 476 mulheres sem informao sobre como conseguir preservativo 10 218 mulheres esterilizadas no informaram data de realizao de esterilizao
1
De acordo com a Tabela 7, observa-se que 48,3% das mulheres que no utilizaram o preservativo na ltima relao citaram a utilizao de outro mtodo e 31,6% admitiram confiar no parceiro. Dentre os outros mtodos mais utilizados, excluindo-se o uso do preservativo, destacaram-se a esterilizao feminina (41,2% das respondentes) e a plula (37,5% das respondentes). A percentagem de mulheres que no usaram o preservativo na ltima relao por confiar no parceiro aumentou gradativamente com o aumento da idade, iniciando-se em 21,0% entre mulheres de 15 a 19 anos at o patamar de 45,7% nas mulheres entre 45 a 49 anos (dados no apresentados em tabelas).
// 122

Tabela 7 Motivos para o no uso do preservativo na ltima relao sexual (resposta de mltipla escolha). Brasil, PNDS 2006.
Motivo de No-Uso Confia no parceiro No gosta de usar Parceiro no quis usar Teso foi mais forte Outro mtodo Outra N=9.402 respondentes N=148 no-respostas Respondentes 31,59% 12,23% 5,98% 1,10% 48,29% 12,64% Respostas N 2.932 1.075 510 99 4.601 1.074
CAP
Considerando-se que o mtodo contraceptivo atual mais utilizado foi a esterilizao, procurou-se analisar o uso do preservativo na ltima relao considerando-se o fato de a mulher ter sido ou no esterilizada. Apesar de a plula ter sido o segundo mtodo mais citado, pelo fato de no ser possvel saber se a mulher utilizava a plula na ltima relao, esta informao no foi considerada para a anlise. A Tabela 8 apresenta a distribuio do uso do preservativo na ltima relao, desagregada pela situao reprodutiva (esterilizada h mais de 12 meses e no-esterilizada). De uma forma geral, apenas 2,1% das mulheres, alm de terem usado preservativo na ltima relao, estavam esterilizadas, o que pode indicar que esta parcela das mulheres entende a funo do preservativo como proteo contra IST/Aids. Observa-se tambm que o uso de preservativo entre mulheres no-esterilizadas nos ltimos 12 meses esteve associado s mulheres mais jovens (15 a 29 anos), solteiras (62,9%), de escolaridade alta (acima de nove anos de estudo), residentes no Sudeste (28,3%), de classe econmica alta (acima de B1), que trabalhavam e que fizeram uso do preservativo na primeira relao (40,90%). Tabela 8 Distribuio do uso do preservativo na ltima relao por caractersticas especficas. Brasil, PNDS 2006.
Uso do preservativo na ltima relao Caracterstica Usou preservativo e estava esterilizada 2,1% 2,1% 0,0%* 0,3%* 1,9%* 2,4%* 3,8%* No usou preservativo e estava esterilizada 23,3% 23,3% 0,0%* 1,5%* 10,9% 27,6% 38,5% Usou preservativo e no estava esterilizada 25,0% 25,0% 46,7% 36,4% 28,5% 21,6% 16,6% No usou preservativo e no estava esterilizada 49,6% 49,6% 53,3% 61,7% 58,7% 48,4% 41,0% N
Total
Total Faixa Etria (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.647 12.647 1.169 2.048 2.198 2.123 1.931 continua
// 123
Tabela 8 Distribuio do uso do preservativo na ltima relao por caractersticas especficas. Brasil, PNDS 2006.
continuao Uso do preservativo na ltima relao Caracterstica Usou preservativo e estava esterilizada 2,1% 3,9%* 2,0%* 2,1% 0,1%* 1,4%* 12,3%* No usou preservativo e estava esterilizada 23,3% 42,3% 44,1% 23,3% 0,5%* 28,4% 14,0%* Usou preservativo e no estava esterilizada 25,0% 15,2% 11,8% 25,0% 62,9% 16,8% 36,9% No usou preservativo e no estava esterilizada 49,6% 38,7% 42,1% 49,6% 36,5% 53,4% 36,8% N
Total
Faixa Etria (anos) 40 a 44 45 a 49 x2=2.521,80 (p< 0,0001) Situao Conjugal Solteira Casada/Unida Viva/Separada/Divorciada/ Desquitada x2=2.608,21 (p<0,0001) Anos de estudo Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais x2=767,25 (p<0,0001) Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste x2=230,47 (p<0,0001) Cor da pele Branca Negra/Parda Outras x2=52,50 (p= 0,0240) Classe Socieconmica A1 A2 B1
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.647 1.741 1.437 12.635 1.627 9.823 1.185
2,1% 0,6%* 2,7%* 1,9%* 2,5%* 1,9%* 1,9%* 2,1% 3,20%* 2,30%* 1,80%* 1,50%* 3,50%* 2,1% 1,7%* 2,4%* 2,1%* 2,1% 1,0%* 2,0%* 1,8%*
23,2% 34,8% 39,6% 36,0% 23,9% 15,8% 18,1% 23,3% 30,40% 26,70% 21,00% 16,90% 30,90% 23,3% 21,3% 24,9% 23,4%* 23,3% 9,7%* 23,8%* 21,5%*
25,1% 8,8% 9,2% 11,2% 23,5% 32,7% 32,8% 25,0% 24,50% 22,20% 28,30% 22,20% 21,30% 25,0% 25,3% 24,1% 32,6% 25,0% 52,6%* 34,2%* 31,3%
49,6% 55,9% 48,5% 50,9% 50,1% 49,6% 47,2% 49,6% 41,90% 48,80% 48,90% 59,40% 44,30% 49,6% 51,7% 48,7% 41,9% 49,6% 36,6%* 39,9% 45,4%
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.541 462 1.368 1.469 3.810 4.126 1.306 12.647 2187 2387 2681 2788 2604 12.529 4.913 6.991 625 12.598 40 275 667 continua
// 124

continuao Uso do preservativo na ltima relao Caracterstica Usou preservativo e estava esterilizada 2,1% 1,9%* 2,4%* 2,0%* 2,3%* 1,6%* 2,1% 1,3%* 2,7% No usou preservativo e estava esterilizada 23,3% 24,6% 21,1% 22,7% 25,1% 25,5% 23,3% 21,8% 24,4% Usou preservativo e no estava esterilizada 25,0% 27,2% 26,0% 25,7% 22,1% 15,2%* 25,0% 25,5% 24,6% No usou preservativo e no estava esterilizada 49,6% 46,2% 50,6% 49,6% 50,5% 57,7% 49,6% 51,4% 48,2% N
Total
CAP
12.598 1.578 2.699 3.026 3.080 1.233 12.642 5.786 6.856
Classe Socieconmica B2 C1 C2 D E x2=143,31 (p<0,0001) Trabalha No Sim x2=44,65 (p=0,0200) Uso do preservativo na 1 relao No Sim x =1.299,02 (p<0,0001)
2
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
2,1% 2,5%* 1,4%*
23,2% 31,0% 8,5%
25,0% 16,6% 40,9%
49,6% 49,9% 49,2%
100,0% 100,0% 100,0%
12.536 8.676 3.860
Conhecimento da dupla funo do preservativo Apenas para evitar a gravidez Apenas para proteger de doenas e AIDS Ambos No sabe x2=92,58 (p<0,0001) Sabe onde obter preservativo Sim No x =68,77 (p<0,0001)
2
2,1% 0,0%* 4,5%* 2,1% 0,5%* 2,1% 2,2% 0,8%*
23,3% 27,4%* 23,7%* 22,8% 40,5%* 23,3% 22,9% 35,2%*
25,0% 17,8%* 24,0%* 25,7% 3,8%* 25,0% 25,5% 7,9%*
49,6% 54,8% 47,9% 49,4% 55,2%* 49,6% 49,4% 56,1%
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.631 564 546 11.318 203 12.643 12.182 461
Sabe como conseguir preservativo Sim No x =4,43 (p=0,7240)

2
2,1% 2,2% 1,0%*
22,9% 23,0% 19,9%*
25,5% 25,5% 26,0%*
49,4% 49,3% 53,1%*
100,0% 100,0% 100,0%
12.173 11.880 293 continua
// 125
concluso Uso do preservativo na ltima relao Caracterstica Usou preservativo e estava esterilizada 2,1% 6,0%* 4,0%* 0,0%* No usou preservativo e estava esterilizada 23,3% 0,2%* 8,9% 37,2% Usou preservativo e no estava esterilizada 25,1% 89,0% 33,7% 0,0%* No usou preservativo e no estava esterilizada 49,5% 4,8%* 53,5% 62,7% N
Total
Consistncia de uso do preservativo Sempre De vez em quando Nunca x2=8.780,11 (p<0,0001) * coeficiente de variao superior a 10%
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
12.601 2.245 2.953 7.403
A Tabela 8 apresenta as associaes da anlise univariada entre o uso do preservativo masculino em quatro categorias e o perfil de mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses. Alm disso, devido limitao do tamanho da amostra, muitas estimativas apresentaram erros amostrais altos (coeficiente de variao3 acima de 10) impossibilitando a anlise pontual. Para contornar este problema e analisar o efeito simultneo de todas as caractersticas, considerando-se o efeito marginal de cada uma delas, ajustou-se o modelo de regresso multinomial. Nesse modelo, a varivel dependente foi o uso do preservativo em quatro categorias e as variveis explicativas consideradas foram: faixa etria, estado conjugal, anos de estudo, regio de residncia, cor da pele, classe social, situao de trabalho, uso do preservativo na primeira relao, saber onde e como obter o preservativo, conhecimento da funo de dupla proteo e acesso informao (TV, rdio e jornal). Neste modelo, considerou-se como categoria de referncia da varivel dependente o grupo de mulheres que no usaram preservativo e no eram esterilizadas, que denominaremos simplesmente de no usaram. Desta forma a chance interpretada em relao a esta classe. As categorias de referncia de cada um das variveis explicativas esto apresentadas em negrito na Tabela 9, com indicao de categoria de referncia (ref.). O processo de seleo das variveis foi o backward, que consiste em incluir todas as variveis e eliminar a menos significante no nvel de 5%. As estimativas do modelo final esto apresentadas na Tabela 9. Tabela 9 Estimativas do modelo multinomial. Brasil, PNDS 2006.
Usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 0,02 0,18 1,00 1,36 p No usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 0,00 0,13 1,00 2,93 p Usou preservativo e no estava esterilizada Coef. Razo de chances 1,10 0,95 1,00 1,09 p
Caracterstica
Faixa Etria (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 (ref.) 30 a 34 -4,13 -1,72 0,00 0,30 < 0,0001 0,0010 0,3820 -5,50 -2,02 0,00 1,07 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,09 -0,05 0,00 0,09 0,5490 0,7230 0,5280 continua
3
Quociente entre o erro-padro e a estimativa.
// 126

Tabela 9 Estimativas do modelo multinomial. Brasil, PNDS 2006.

continuao Usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 3,10 2,57 0,15 1,00 12,39 0,16 1,00 1,00 1,38 1,11 1,00 0,63 0,29 0,24 0,91 1,00 1,00 1,40 1,00 1,00 0,70 1,00 1,00 1,10 1,00 p No usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 5,01 5,66 0,09 1,00 0,60 0,52 1,00 1,00 0,95 0,66 1,00 0,65 0,40 0,23 0,79 1,00 1,00 1,63 1,00 1,00 0,95 1,00 1,00 0,71 1,00 p Usou preservativo e no estava esterilizada Coef. Razo de chances 1,12 1,03 4,10 1,00 3,18 0,89 1,00 1,00 1,90 1,95 1,00 0,93 0,78 0,57 0,79 1,00 1,00 1,30 1,00 1,00 0,59 1,00 1,00 1,69 1,00 p
Caracterstica
Faixa Etria (anos) 35 a 39 40 a 49 Solteira Casada/unida (ref.) Viva/Sep./Div./Desq. Nenhum 1a3 4 (ref.) 5a8 11 anos e mais Norte (ref.) Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Branca (ref.) Negra/Parda Outras A,B, C D (ref.) E No Sim (ref.) Sim No (ref.) 1,13 0,94 -1,87 0,00 2,52 -1,84 0,00 0,00 0,32 0,10 0,00 -0,47 -1,24 -1,43 -0,09 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 -0,35 0,00 0,00 0,10 0,00 < 0,0001 0,0010 0,0070 < 0,0001 0,0030 0,2260 0,7120 0,0580 < 0,0001 < 0,0001 0,7010 0,4680 0,3680 0,7380 1,61 1,73 -2,43 0,00 -0,51 -0,66 0,00 0,00 -0,05 -0,41 0,00 -0,43 -0,92 -1,45 -0,24 0,00 0,00 0,49 0,00 0,00 -0,05 0,00 0,00 -0,34 0,00 < 0,0001 < 0,0001 0,0000 0,0020 0,0010 0,6120 0,0000 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0320 0,0240 0,7580 0,0070 0,11 0,03 1,41 0,00 1,16 -0,12 0,00 0,00 0,64 0,67 0,00 -0,08 -0,25 -0,56 -0,23 0,00 0,00 0,26 0,00 0,00 -0,53 0,00 0,00 0,53 0,00 0,4990 0,8240 < 0,0001 < 0,0001 0,7010 < 0,0001 < 0,0001 0,5380 0,0400 < 0,0001 0,0670 0,1800 0,0060 < 0,0001 continua
CAP
Situao Conjugal
Anos de Estudo (anos)
Macrorregio
Cor da pele
Classe Social
Situao de Trabalho
Uso de preservativo na 1a. relao
// 127
Tabela 9 Estimativas do modelo multinomial. Brasil, PNDS 2006.

concluso Usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 2,43 1,00 0,02 2,15 1,00 1,00 0,02 p No usou preservativo e estava esterilizada Coef. Razo de chances 1,12 1,00 0,90 1,01 1,00 1,00 0,50 p Usou preservativo e no estava esterilizada Coef. Razo de chances 2,22 1,00 0,98 0,98 1,00 1,00 0,09 p
Caracterstica
Conhec. de onde obter preservativo Sim No (ref.) Apenas para evitar a gravidez Apenas para proteger de doenas/AIDS Ambos (ref.) No sei Constante 0,89 0,00 -4,15 0,77 0,00 0,00 -4,17 0,3760 < 0,0001 0,0400 < 0,0001 0,11 0,00 -0,10 0,01 0,00 0,00 -0,69 0,6180 0,6780 0,9620 0,0060 0,80 0,00 -0,02 -0,02 0,00 0,00 -2,44 0,0310 0,9150 0,9130 < 0,0001
Conhec. dupla funo do preservativo
De acordo com a Tabela 9, foram significantes para discriminar as mulheres esterilizadas que usaram preservativo (em relao s que no usaram) os fatores idade, situao conjugal, anos de estudo, macrorregio e conhecimento da funo do preservativo, destacando-se o fato de a mulher pertencer faixa de 35 a 39 anos (3 vezes a chance que as de 25 a 29 anos, mantidas as demais caractersticas controladas), ser viva, separada, divorciada ou desquitada (chance 12 vezes maior que as casadas), ter 5 a 8 anos de estudo ou 11 anos e mais (chance 38% e 11% vezes maior que as mulheres com menos de 4 anos de estudo, respectivamente), apontar como funo do preservativo apenas proteger contra doenas e Aids (cerca de 2 vezes a chance em relao s que citam ambos) e no apontar a funo do preservativo apenas para proteger contra gravidez (o fato de apontar esta alternativa acarreta uma reduo em 98% na chance em relao s que citam ambos). Verificou-se ainda que as mulheres esterilizadas residentes na regio Sudeste e Sul tiveram, respectivamente, 71% e 76% menos chance de usar preservativo dos que as que residiam no Norte. Para esta categoria, no foram significantes a cor da pele, a classe socioeconmica, o uso do preservativo na primeira relao, situao de trabalho e o conhecimento de onde obt-lo. As mulheres esterilizadas que no usaram o preservativo indicaram que muito provavelmente elas consideram como funo do preservativo apenas a de proteger da gravidez. Estas mulheres destacam-se (em termos de chance de no-uso em mulheres que no estavam esterilizadas) por serem de faixa etria acima de 35 anos (a chance de mais de 5 vezes em relao s mulheres de 25 a 29 anos), casadas/unidas (as solteiras e vivas/separadas/divorciadas/desquitadas tm chances de 91% e 40%, respectivamente, menores que as casadas), de escolaridade entre 1 a 8 anos de estudo (as mulheres com mais de 11 anos de estudo tm uma chance 34% menor que as de 4 anos de estudo), residir na regio Norte (as mulheres esterilizadas que residem na regio Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste tm chances 35%, 60%, 73%, respectivamente, menores que as do Norte), outra cor de pele (aumenta em 63% a chance em relao aos brancos) e no terem usado camisinha na 1. relao (o fato de ter usado reduz a chance 29%). No foram significantes para discriminar esta categoria em relao s que no usavam e no estavam esterilizadas: classe social, situao de trabalho, conhecimento de onde obter o preservativo e conhecimento da funo da camisinha. Para discriminar as mulheres que usaram preservativo, mas no estavam esterilizadas, (em relao s que no usaram) destacam-se: ser solteira ou viva/separada/divorciada/ desquitada (chance 4,1 e 3,2 vezes maior
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que as casadas, respectivamente); ter 5 a 8 anos de estudo ou 11 anos e mais (chance 90% e 95% vezes maior que as mulheres com menos de 4 anos de estudo, respectivamente); o fato de residir na regio Norte (as mulheres que residem na regio Sudeste e Sul tm chances 22% e 43% menor que as que residem no Norte; no pertencer classe E (as mulheres da classe E tm uma chance 41% menor que a classe D); ter usado caminha na primeira relao (69% maior do que as que no usaram) e saber onde obter preservativo (chance 2,2 vezes maior do que aquelas que no conhecem). Para esta categoria, no foram significantes a faixa etria, cor da pele, situao de trabalho e o conhecimento da dupla funo da camisinha.
CAP
DISCUSSO
Entre 1996 e 2006 triplicou o percentual de mulheres de 15 a 19 anos que tiveram relao sexual at os 15 anos de idade, de 11,5% para 33% (GARCIA; KOYAMA, 2008). Esse aumento significativo foi acompanhado de um incremento no uso do preservativo na primeira relao sexual nessa faixa etria, o que pode espelhar uma transformao do comportamento desse grupo (PAIVA et al, 2008; TEIXEIRA et al, 2006; GARCIA; KOYAMA, 2008). Uma das formas de dupla proteo contra IST e gravidez indesejada o uso do preservativo de forma consistente. Apesar do crescimento do uso do preservativo pela populao brasileira de ambos os sexos e em todas as faixas etrias ter-se acentuado (BERQU; BARBOSA; GRUPO DE ESTUDOS EM POPULAO, SEXUALIDADE E AIDS, 2008), a consistncia desse uso ainda bastante reduzida. Achados da PNDS 2006 revelaram que apenas 18,9% das mulheres sexualmente ativas nos ltimos 12 meses fizeram uso consistente do preservativo, com menores percentuais entre as casadas/unidas, pertencentes classe econmica E, e de baixa escolaridade (1 a 3 anos de estudo), 11,2%, 10,1% e 4,8%, respectivamente. O uso na primeira relao sexual tem sido relatado como preditor do uso na ltima relao por vrios autores (TEIXEIRA et al, 2006). Os dados da PNDS 2006 corroboram esses achados, tendo sido observado um elevado percentual de mulheres usurias na primeira e na ltima relao sexual, 42,3% em contraste com 19,2% que no usaram na primeira e usaram na ltima relao. Considerando somente o uso do preservativo na ltima relao sexual, os dados de 2006 mostraram que o percentual total de uso ainda muito baixo (27%), similar quele observado por Berqu; Barbosa; Grupo de Estudos em Populao, Sexualidade e Aids (2008), em torno de 28%. Porm, esse uso tende a se reduzir drasticamente medida que a idade da mulher aumenta e a escolaridade diminui; dado evidenciado por ambas as pesquisas, 1996 e 2006. Verificou-se que o grau de escolaridade um dos fatores que diferenciam de maneira contundente o uso consistente do preservativo nos ltimos 12 meses e na ltima relao sexual. Das mulheres com 12 anos ou mais de estudo, 34,7% fizeram uso do preservativo na ltima relao sexual, contra 13,1% das mulheres com 4 anos de estudo. Quanto ao grupo das mulheres esterilizadas nos 12 meses anteriores pesquisa, observou-se que em 1996, apenas 2,7% (IC 95%: 2,1%;3,4%)4 das mulheres esterilizadas usaram preservativo na ltima relao. Esse percentual cresceu significativamente para 8,3% (IC 95%: 6,9;10,0%), porm se manteve muito inferior ao total de 27% observado na PNDS 2006.
IC 95%: Intervalo de Confiana de 95%.
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Estudo transversal de base populacional com uma amostra de adultos de 20 anos ou mais de idade de ambos os sexos, realizado na zona urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, estimou uma prevalncia de sintomas de DST de 13,5%. Carret et al (2004) concluram que algumas caractersticas sociodemogrficas e comportamentais constituram-se como fatores de maior risco DST, tais como ser do sexo feminino, jovem e no ter usado preservativo na ltima relao sexual. preocupante tambm a maior exposio das mulheres grvidas s IST. Resultados recentes de um estudo do Ministrio da Sade sobre DST no Brasil com mulheres gestantes (n=3.303) estimou que 42% delas tinham apresentado pelo menos uma DST no perodo de um ano. Dessas mulheres, 49,2% afirmaram nunca usar preservativo com parceiro fixo. (BRASIL, 2008) A pergunta sobre uso do preservativo na ltima relao sexual identificou em 2006 um alto percentual de mulheres grvidas que afirmaram no t-lo usado, em torno de 84%. Apesar de no sabermos se por ocasio da ltima relao sexual essas mulheres estavam grvidas, ainda assim, supe-se que a situao de vulnerabilidade dessas mulheres s DST ampliada no perodo gestacional. Dados recentes evidenciam o crescimento da infeco pelo HIV entre mulheres mais velhas. Anlise da srie histrica da epidemia produzida pelo Ministrio da Sade indica que a taxa de incidncia da doena entre mulheres de 40-49 anos foi de 12,3 em 1996 para 30,0 em 2006, e entre mulheres de 50-59 anos, essa taxa triplicou, de 6,1 em 1996 para 18,6 em 2006 (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS DST, 2008). Dentre as razes alegadas para o no-uso do preservativo na ltima relao sexual, prevalece o alto percentual de respostas usou outro mtodo. Isso indica que o preservativo no percebido como contraceptivo, muito embora os dados de 2006 mostrem ser quase universal o conhecimento do preservativo como mtodo que protege duplamente contra a gravidez e as IST, mesmo com variaes por regio e faixa etria. A resposta confio no meu parceiro teve uma alta percentagem de declarao (31%). Inquritos similares e estudos localizados frequentemente apontam esse mesmo resultado (VIEIRA et al, 2004; SILVEIRA et al, 2002; GIACOMOZZI, 2004; JIMNEZ et al, 2001). Embora no possamos agregar as respostas confio no meu parceiro, no gosto de usar e meu parceiro no quis por se tratar de questo de mltipla escolha, importante pontuar que todas elas, de diferentes maneiras, remetem dimenso das relaes de poder entre homens e mulheres. preciso, ainda, qualificar melhor o significado da resposta confio no meu parceiro. Estudo qualitativo com mulheres das cidades de So Paulo (SP) e Recife (PE) revelou que a resposta confio no meu parceiro no est necessariamente relacionada confiana na fidelidade do parceiro, mas, sim, crena de que o parceiro ir usar o preservativo em relaes sexuais fora do casamento/unio (GARCIA et al, 2008). Como afirma Berer (2007), o preservativo principalmente visto como um mtodo de proteo contra IST e no como mtodo contraceptivo. H uma srie de preconceitos e percepes sobre o preservativo que, mantidos, no permitem que seja adequadamente promovido. Particularmente no que se refere ao sexo heterossexual, a autora ressalta a necessidade de melhor compreenso da dupla proteo com a IST/Aids. A dupla proteo significaria o uso de um mtodo que tenha essa dupla funo, no caso o preservativo, ou o uso simultneo do preservativo e de outro mtodo tradicional ou moderno que possa atender necessidade da preveno da gravidez (BERER, 2007). Problematizar essa questo nos servios pblicos que oferecem planejamento reprodutivo um desafio importante para a promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres.
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Um conjunto de elementos se apresenta, em vrios estudos nacionais, como inibidores do uso do preservativo pelas mulheres, em especial entre as mulheres em parcerias estveis. Dentre eles, destacam-se a dificuldade de negociao com o parceiro e o receio de que os parceiros suspeitem da fidelidade feminina (GARCIA et al, 2008). Tais estudos apontam o uso do preservativo no incio dos relacionamentos e o seu posterior abandono quando o vnculo afetivo-sexual se torna estvel. Isso nos leva a supor que esse comportamento est relacionado a um falso sentimento de proteo proporcionado pela estabilidade da relao, bem como pela dificuldade das mulheres em negociar o sexo seguro (GIFFIN, 1998). Todavia, estudos anteriores ressaltam que o uso do preservativo como mtodo contraceptivo tem pouca expresso no repertrio da cultura contraceptiva brasileira. Dados da PNDS 2006 mostram que apenas 12,2% das mulheres unidas citaram o preservativo como mtodo contraceptivo atual (PERPTUO; WONG, 2008). A tendncia de queda do uso consistente do preservativo observada entre as mulheres unidas, mais velhas, de nvel socioeconmico mais baixo, de baixa escolaridade e as esterilizadas, evidencia a vulnerabilidade das mulheres desses grupos. H a necessidade de concentrar esforos na formulao de programas de planejamento reprodutivo e de preveno s IST/Aids que sejam sensveis no atendimento a grupos especficos. Cabe destacar alguns elementos institucionais, culturais e individuais que podem contribuir isoladamente ou de forma interacional para os resultados aqui encontrados. Do ponto de vista institucional, o acesso informao e aos meios de obteno, bem como a oferta de preservativos nos servios pblicos de sade so componentes fundamentais, embora insuficientes para o exerccio da sade sexual e reprodutiva. A compreenso da organizao social da sexualidade e das relaes de gnero e dos sistemas de classificao usados para estruturar e definir o que uma relao sexual, as categorias de fidelidade, confiana, prazer sexual, entre outras, poder trazer elementos importantes para o planejamento de aes pblicas nessa esfera. nesse campo de interaes sociais e culturais e sob influncia das experincias pessoais mais ntimas, que se coloca o desafio da promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres.
CAP
REFERNCIAS
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Captulo
Planejamento da fecundidade: Gravidezes no-desejadas PNDS 1996 e 2006

Elza Berqu Liliam P . de Lima
ABSTRACT
Objective: To estimate the level and trends of the unwanted pregnancy ratio of the last child born alive in the five years prior to the survey and of the ongoing pregnancy at the time of the interview, identifying their differentials according to socioeconomic and demographic characteristics of women in reproductive age. Methods: Data are from the 1996 and 2006 PNDS related to women between 15 and 49 years old. We evaluated the answers related to the unwanted pregnancy of the last child born alive in the five years prior to the research (3,635 women in 1996 and 4,122 in 2006) and to unwanted ongoing pregnancy at the time of the interview (532 and 588, respectively). The studies associating these unwanted pregnancy ratios and the socioeconomic and demographic characteristics of women were carried out using the qui-square test and logistic regression models. All analyses considered sample weight and planning. Results: Between 1996 and 2006 there was a substantial decrease in the unwanted pregnancy ratio, for both the last child born alive in the five years prior to the research (from 23.1% to 18.2%) and the ongoing pregnancy on the day of the interview (from 28.2% to 19.0%). The survey registered higher ratio of unwanted pregnancy among older and black women, in lower income segments, with lower education level, not married or committed, with higher parity and more children than expected. As for the ongoing pregnancy, the higher ratio was registered among older women, with higher parity and that had already reached the ideal number of children. Conclusions: Results indicate an increase in reproductive control, due to a wider and better use of contraceptive methods and to the voluntary interruption of pregnancy. Nevertheless, this reduction was smaller among women in lower socioeconomic segments. Keywords: reproductive intentions, unwanted pregnancy, reproductive planning, PNDS, Brazil.
RESUMO
Objetivo: O presente estudo tem por objetivo estimar os nveis e tendncias, entre 1996 e 2006, do grau de indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos cinco anos anteriores pesquisa e da gravidez em curso no momento da entrevista, buscando identificar seus diferenciais segundo caractersticas socioeconmicas e demogrficas das mulheres em idade reprodutiva. Mtodos: Os dados foram obtidos da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada em 1996 e 2006, considerando mulheres de 15 a 49 anos. Foram avaliadas as respostas de 4.783 mulheres referentes indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos 5 anos anteriores data da entrevista em 1996, e 4.122 em 2006, e tambm as respostas de 532 grvidas na data da entrevista, referentes indesejabilidade da gravidez em curso, em 1996 e 588 em 2006. O estudo das associaes entre as indesejabilidades e as caractersticas socioeconmicas e demogrficas da mulher foi avaliado com o uso de testes qui-quadrado e modelos de regresso logstica. Todas as anlises consideraram os pesos e os planejamentos amostrais. Resultados:Verificou-se queda significativa, entre 1996 e 2006, na proporo de indesejabilidade tanto do ltimo filho nascido nos cinco anos anteriores pesquisa, de 23,1% para 18,2%, como da gravidez em curso no momento da entrevista, de 28,2% para 19,0%. As mulheres mais pobres, menos escolarizadas, negras, no-casadas ou no-unidas, mais velhas e com parturies mais elevadas apresentaram maior prevalncia de nascimentos no desejados. Quanto gravidez em curso, a indesejabilidade maior para as mulheres mais velhas, cresce com o aumento da parturio e com o aumento da defasagem entre o nmero de filhos tidos e o ideal. Concluses: Os resultados sugerem uma reduo das falhas no controle do processo reprodutivo, seja pelo maior e melhor uso de mtodos contraceptivos, seja pelo recurso interrupo voluntria de gravidezes. Todavia, esta reduo foi menos acentuada entre as mulheres socioeconomicamente mais vulnerveis. Palavras-Chave: intenes reprodutivas, gravidez no-desejada, planejamento reprodutivo, PNDS, Brasil.
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INTRODUO
As intenes reprodutivas das mulheres brasileiras, traduzidas em termos de fecundidade desejada, variaram pouco nas ltimas dcadas, passando de 1,8 em 1996 para 1,6 filhos por mulher, em 2006 (BERQU; LIMA, 2008). O confronto desses valores com os respectivos das fecundidades observadas, iguais a 2,5 e 1,8, mostra que as mulheres em idade frtil, de forma geral, esto cada vez mais conseguindo atingir seu nmero desejado de filhos. Isto explica o declnio no percentual de gravidezes indesejadas ocorridas nos ltimos anos. A gravidez indesejada considerada um indicador da falha no controle do processo reprodutivo. Por este motivo, muito usado por programas de planejamento reprodutivo para avaliar a demanda no satisfeita de anticoncepo. Esta inclui a falta de informaes e de acesso a todos os mtodos contraceptivos, a falha de mtodos e a no-disponibilidade, na rede pblica de sade, de todos os anticoncepcionais. Esta falha na regulao da reproduo pode estar associada a mltiplos fatores ligados situao da mulher: sexo sem proteo, uso incorreto de mtodos anticoncepcionais, intolerncia a certos mtodos, insucesso na negociao com o parceiro para usar o preservativo, no-uso por estar aguardando uma esterilizao, entre outros. A variabilidade deste indicador de indesejabilidade, entre pases, preocupou um bom nmero de pesquisadores da rea, principalmente por no estarem seus valores, de maneira geral, correlacionados diretamente com a prevalncia da anticoncepo ou com os nveis de fecundidade de cada pas. Westoff, Moreno e Goldman (1989) sugeriram que os padres da proporo de filhos no desejados guardavam certa relao com os nveis e tendncias das taxas de fecundidade. Bongaarts e Lightbourne (1990) chamaram a ateno para uma associao entre nveis agregados de fecundidade indesejada de um pas e o estgio no qual o mesmo se encontra no curso da transio da fecundidade. Segundo Adetunji (2007) esta hiptese no atraiu a ateno da literatura especializada at os ltimos anos da dcada de 1990, quando Bongaarts (1997) voltou a consider-la com ateno. Retomando essas ideias, Adetunji (2007) apresenta um estudo emprico baseado em resultados produzidos pela DHS, no perodo 1996-2000, referentes a um conjunto de onze pases1 com diferentes valores para a taxa de fecundidade total. Como salienta o autor, o ideal seria dispor de um follow-up dentro de cada pas, na medida em que este atravessa a transio da fecundidade. Na impossibilidade de dispor, para um mesmo pas, de uma srie temporal de valores da fecundidade, ele opta por considerar, no mesmo perodo, pases em diferentes regimes de fecundidade. Assim procedendo, mostrou que a indesejabilidade de uma gravidez baixa em regimes de alta fecundidade, cresce na medida em que a fecundidade declina e volta a diminuir em regimes de baixa fecundidade, ou seja, refora as hipteses de Bongaarts.
CAP
Sendo seis pases na frica, trs na sia e dois na Amrica Latina, cujas taxas de fecundidade so: 7,20 (Nigria), 6,37 (Chad), 6,71 (Mali), 5,96 (Benin), 5,20 (Togo), 4,70 (Qunia), 3,27 (Bangladesh), 2,78 (Indonsia), 2,49 (Cazaquisto), 3,54 (Peru) e 2,61 (Colmbia).
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Entretanto, o prprio autor chama a ateno para a cautela quanto a seus resultados, deixando clara a necessidade de mais estudos sobre o tema. As anlises do indicador de indesejabilidade nas DHSs internacionais e nas PNDSs brasileiras tm sido feitas considerando-se uma preferncia retrospectiva, ou seja, indaga-se da mulher, em inquritos domiciliares, em correspondncia a cada filho de sua histria de nascimentos, se, quando ela engravidou daquele filho, ela no queria ter mais filhos. Por ser uma informao ex-facto, dificilmente uma mulher daria uma resposta que poderia implicar na rejeio de um filho j tido. Da o argumento de que um indicador baseado em uma preferncia retrospectiva subestima o grau de indesejabilidade de uma gravidez. Alm disso, o fato de no serem consideradas as gravidezes que no resultaram em nascidos vivos por terem sido abortadas, pode contribuir ainda mais em um resultado subestimado deste indicador. Baseado neste argumento, Casterline e El-Zeni (2007) propem um novo mtodo para estimar este indicador, que considera uma preferncia prospectiva, ou seja, na resposta da mulher a uma pergunta se ela quer ter filho (ou outro filho) no futuro. Os autores mostram que, de fato, este mtodo produz valores mais elevados para a prevalncia de indesejabilidade. Em que pesem estas restries, e no sentido de permitir comparabilidade nacional e internacional, o presente estudo estar baseado na preferncia retrospectiva, ficando o novo enfoque a ser considerado em trabalhos futuros.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo estimar os nveis e tendncias, entre 1996 e 2006, do indicador baseado na preferncia retrospectiva, buscando identificar seus diferenciais segundo caractersticas socioeconmicas e demogrficas das mulheres em idade reprodutiva.
METODOLOGIA
Os dados analisados neste trabalho referem-se Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada em 1996 e 2006. A PNDS 2006 uma pesquisa domiciliar de representatividade nacional das cinco macrorregies brasileiras, urbanas e rurais. Os domiclios foram selecionados nos dez estratos amostrais e as entrevistas foram feitas com mulheres em idade reprodutiva. O estudo baseia-se em duas variveis respostas. A primeira avalia a indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos 5 anos anteriores data da entrevista e est baseada na resposta pergunta Nesta gravidez (DE NOME) queria ter filho naquele momento, queria esperar mais tempo, ou no queria mais filho?2. No caso da PNDS 2006, foram consideradas respostas de 4.122 mulheres em relao a indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos 5 anos. Estes nascimentos representam 81,5% do total dos 5.056 nascidos vivos nos ltimos 5 anos. Na PNDS 1996, os 3.635 ltimos filhos, representam 76,0% do total de
2
Corresponde pergunta 405 de ambos os questionrios.
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4.783 nascidos nos ltimos 5 anos anteriores pesquisa. Vale observar ainda que, para as duas pesquisas, quase 50% dos filhos aqui considerados nasceram h, no mximo dois anos antes da data da entrevista, informaes que tm implicaes na estimativa do grau de indesejabilidade, como se ver mais adiante. A segunda varivel resposta avalia a indesejabilidade da gravidez em curso na data da entrevista, e corresponde resposta pergunta Quando ficou grvida, estava querendo engravidar naquele momento, queria esperar mais, ou no queria ter (mais) filhos?3. Neste caso, foram consideradas as respostas de 588 grvidas em 2006 e de 535 em 1996. A indesejabilidade foi definida como: no queria mais filho ou no queria ter (mais) filhos. As variveis independentes correspondem a caractersticas socioeconmicas e demogrficas da mulher, sendo elas: idade na poca da entrevista, idade no nascimento do ltimo filho, regio de moradia, residncia urbana ou rural, estar ou no em unio conjugal, cor da pele, anos de estudo, religio atual, status socioeconmico, nmero de filhos nascidos vivos e diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o desejado. Alm destas, em relao indesejabilidade do ltimo filho, considerou-se tambm a idade (em meses) do filho no momento da entrevista. Esta varivel de especial importncia, pois permite avaliar, de forma retrospectiva, a evoluo do grau de indesejabilidade ano a ano, nos ltimos 5 anos. Em relao indesejabilidade da gravidez em curso, o ms de gravidez tambm foi considerado como varivel independente. A avaliao da associao da indesejabilidade com as variveis independentes foi feita, inicialmente, com o uso de testes do tipo qui-quadrado e da estimao de odds ratios obtidos de modelos logsticos univariados. Testes do tipo qui-quadrado tambm foram usados para comparar os dois anos estudados, dentro das categorias das variveis independentes. Em seguida, para os dados de 2006, foram ajustados modelos de regresso logstica considerando todas as variveis significantemente associadas com a indesejabilidade. Nesta etapa, foram avaliados possveis efeitos de interao de primeira ordem, controlando-se pelas demais variveis selecionadas. Todas as anlises consideraram os pesos e os planejamentos amostrais nos ajustes e foram feitas com o uso do software Stata v.9. Em todos os testes estatsticos foram considerados significantes os valores de p < 0,05. No caso das comparaes entre os dois anos dentro das categorias das variveis independentes, o mtodo de Bonferroni (BLAND; ALTMAN, 1995) foi considerado para garantir o nvel de confiana global de 5%. O presente estudo analisa tambm, em separado, os diferenciais da indesejabilidade para mulheres jovens de 15 a 19 anos, recorte justificado, dadas as eventuais consequncias de uma gravidez indesejada na vida das adolescentes, tais como a maior chance de abandono da escola, a possibilidade de perder oportunidades de melhorar a sua qualificao para a obteno de trabalho/emprego.
CAP
RESULTADOS
Indesejabilidade do ltimo filho nascido nos ltimos cinco anos
Os dados de 2006 apresentaram uma queda significante quanto prevalncia de indesejabilidade em comparao com a pesquisa anterior, passando de 23,1% em 1996 para 18,2%, em 2006 (p=0,001).
Corresponde pergunta 229, para o questionrio de 1996, e pergunta 202, para o de 2006.
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Um resultado a ser assinalado que as mulheres no modificaram de forma estatisticamente significante a proporo de indesejabilidade dos filhos nascidos a 5, 4, 3, 2 ou 1 ano atrs, a contar da data da entrevista. Em 2006 esta proporo oscilou entre 16,0 e 20,2%, enquanto as referentes a 1996 variaram de 19,4% a 24,5% (Figura 1). A comparao das propores de indesejabilidade entre os dois anos, dentro de cada faixa de idade do filho, mostra que a maior diferena observada para filhos nascidos a 5 anos da data da entrevista, sendo 7,5 pontos percentuais. No entanto, estas propores no so estatisticamente diferentes. Figura 1 Indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos cinco anos anteriores data da entrevista, segundo idade do filho no momento da entrevista (em meses). Brasil, PNDS 1996 e 2006.
De acordo com a anlise univariada para 2006, das variveis independentes consideradas, apenas regio, residncia e religio atual, no se mostraram significantemente associadas indesejabilidade (Tabela 1). A anlise dos dados de 1996 mostrou concluses diferentes apenas para a varivel regio. Neste ano, o Centro-Oeste apresentou proporo de indesejabilidade significantemente menor do que nas demais regies, com exceo do Sul, o que no ocorreu em 2006 (p=0,146). A comparao das propores entre os dois anos dentro de cada regio indica que essa diferena deve-se, principalmente, queda observada na regio Nordeste, que passou de 26,8, em 1996, para 18,2, em 2006. Na pesquisa de 2006, entre os fatores que se mostraram associados, observa-se uma tendncia de aumento na indesejabilidade do ltimo filho com o aumento da idade da mulher, tanto na data da entrevista quanto no nascimento do ltimo filho. Em relao a esta ltima, a indesejabilidade aumentou de 11,2% (at 19 anos) para 39,3% (35 anos ou mais). O grau de indesejabilidade maior entre as no-unidas (33,0%), entre as negras (20,6%), entre aquelas com menor escolaridade (28,5%) e entre as de menor poder aquisitivo (22,3%). Quanto maior o nmero de filhos nascidos vivos, maior o grau de indesejabilidade, que tambm mais acentuado com o aumento da diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado. A comparao entre 1996 e 2006 dentro de cada categoria das variveis independentes indica diminuio significante da indesejabilidade nos seguintes subgrupos: mulheres de 35 a 49 anos no nascimento do filho (-14 pontos percentuais); residentes no Nordeste (-8,6); em rea rural (-9,7); unidas (-6,1); negras (-6,8); com 9 ou mais anos de estudo (-5,1); catlicas (-5,3); e que tiveram nmero de filhos diferente do nmero que consideram ideal.
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Tabela 1 Indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos cinco anos anteriores pesquisa, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
PNDS % Idade da mulher na data da entrevista (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 49 Idade da mulher no nascimento do filho (anos) 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 49 Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao Urbano Rural Atualmente casada ou unida Sim No Cor da pele Branca Negra Outras Anos de estudo (anos) 0a4 5a8 9 ou mais p<0,001 12,7 14,8 18,8 22,5 41,5 58,4 p<0,001 12,7 15,7 20,3 31,5 53,2 p<0,001 18,8 26,8 24,9 17,2 13,7 p=0,384 22,6 24,6 p<0,001 21,7 30,0 p<0,001 16,7 27,4 p<0,001 29,9 19,3 16,2 1559 1196 880 2,2* 1,2 1,0 1449 2176 7 1,0 1,9* 3036 599 1,0 1,5* 2818 817 186 1137 1450 589 274 1,5* 2,3* 2,1* 1,3 1,0 648 1039 965 582 402 1,0 1,3 1,8* 3,2* 7,8* 350 858 1000 789 423 215 1,0 1,2 1,6* 2,0* 4,9* 9,7* 1996 N Total OR PNDS % p<0,001 13,8 14,1 14,1 21,2 26,9 43,1 p<0,001 11,2 16,2 15,3 23,5 39,3 p=0,146 22,8 18,2 19,0 15,6 13,0 p=0,131 19,0 14,9 p<0,001 15,6 33,0 p=0,003 15,1 20,6 10,3 p<0,001 28,5 21,7 11,1 980 1460 1650 3,2* 2,2* 1,0 0,625 0,380 0,006 continua 1474 2397 203 1,5 2,3* 1,0 0,424 0,001 3455 667 1,0 2,7* <0,001 0,472 2753 1369 0,026 0,002 832 780 826 824 860 0,180 0,001 0,042 0,523 0,754 778 1299 1022 604 416 1,0 1,5 1,4 2,4* 5,2* 0,602 0,848 0,040 0,070 0,008 371 1128 1149 812 439 223 1,0 1,0 1,0 1,7 2,3* 4,7* 0,797 0,757 0,023 0,720 0,003 0,033 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
Caractersticas
CAP
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Tabela 1 Indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos cinco anos anteriores pesquisa, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso PNDS % Religio atual1 Catlica Evanglica Nenhuma Outras Classificao econmica (Critrio Brasil) A ou B C D ou E Nmero de filhos nascidos vivos2 1 2 3 4 ou mais Diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado Menor que o desejado Igual ao desejado Maior que o desejado TOTAL p=0,173 22,5 24,9 28,5 17,9 p<0,001 15,8 17,4 26,7 p<0,001 7,0 15,8 32,4 52,4 p<0,001 7,2 16,6 49,4 23,1 1320 1185 1098 3635a 1,0 2,5* 12,5* 1214 1082 593 747 1,0 2,5* 6,4* 14,7* 367 982 2223 1,0 1,1 1,9* 2827 485 221 101 1996 N Total OR PNDS % p=0,547 17,2 20,5 18,8 16,9 p<0,001 9,6 17,8 22,3 p<0,001 5,9 18,4 35,3 52,1 p<0,001 4,2 18,7 41,3 18,2 1436 1574 1070 4122b 1,0 5,3* 16,2* 0,009 0,352 0,013 0,001 1569 1243 682 628 1,0 3,6* 8,8* 17,4* 0,453 0,297 0,424 0,938 587 1761 1762 1,0 2,0* 2,7* 0,059 0,858 0,070 2698 927 354 139 0,001 0,211 0,042 0,882 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
Caractersticas
Valores de p referentes ao teste Qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. * OR (odds ratio) significantemente diferente de 1, com p<0,05. 1 Religio evanglica inclui evanglicas tradicionais e pentecostais, e outras religies incluem espritas, afro-brasileiras, judaica e oriental. 2 Nmero de filhos nascidos vivos no considera a gravidez atual. a No total de 3.635 casos, h 2 ignorados para cor da pele, 63 ignorados para classificao econmica, 32 para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado ideal, 95 para idade do filho. b No total de 4.122 casos, h 3 ignorados para idade da me no nascimento da criana, 48 para cor da pele, 32 para anos de estudo, 4 para religio atual, 12 para classificao econmica, 42 para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado ideal.
A seguir, so apresentados os resultados da anlise multivariada que considera apenas os dados de 2006, feita com base em modelos de regresso logstica. Inicialmente, foi ajustado um modelo com todos os fatores que, na anlise univariada, foram significantemente associadas indesejabilidade do ltimo filho nascido nos ltimos 5 anos. De acordo com este modelo, anos de estudo e classificao econmica foram os nicos fatores que perderam a significncia na presena dos demais. Em seguida, um novo ajuste excluindo anos de estudo e classificao econmica foi feito e, para as variveis restantes, efeitos de interao foram avaliados. Os resultados no indicaram interao importante e reafirmam os achados mostrando que idade no nascimento do filho, situao conjugal, total de filhos nascidos vivos, diferena entre nmero de filhos tidos e o considerado desejado (todas com p0,001), alm de cor da pele (com p=0,022), mantm-se significantemente associados indesejabilidade.
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Dada a importncia que vm assumindo os estudos sobre a gravidez na adolescncia (HEILBORN et al, 2002), foi explorado, em mais detalhes, o subgrupo das mulheres de 15 a 19 anos, com indesejabilidade do ltimo filho, em 2006, em 13,8%. A anlise univariada mostrou associao com residncia, situao conjugal e diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado. So as jovens residentes nas reas urbanas, as no-unidas e aquelas com nmero de filhos tidos maior que o desejado as que apresentaram maior grau de indesejabilidade, ou seja, 16,5%, 27,9% e 43,9%, respectivamente (Tabela 2). Neste caso, a comparao entre os dois anos no indicou diferenas importantes em relao indesejabilidade desse subgrupo dentro de cada categoria das variveis independentes. Tabela 2 Indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos cinco anos anteriores pesquisa para mulheres de 15 a 19 anos, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Caractersticas % Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao Urbano Rural Atualmente casadas ou unidas Sim No Cor da pele Branca Negra Outra Anos de estudo 0 a 4 anos 5 a 8 anos 9 ou mais Religio atual1 Catlica Evanglica Nenhuma Outras p=0,067 4,6 10,6 19,2 3,2 17,9 p=0,012 15,4 5,0 p=0,021 9,7 18,9 p=0,636 11,5 13,4 p=0,023 9,6 17,1 1,6 p=0,005 9,7 30,3 19,9 275 36 35 5 1,0 4,0* 2,3 153 172 25 6,3* 12,3* 1,0 111 235 2 237 113 1,0 2,2* 259 91 3,4* 1,0 28 127 125 47 23 PNDS 1996 N Total OR % p=0,309 16,2 8,3 14,6 28,9 5,8 p=0,016 16,5 5,3 p=0,042 9,1 27,9 p=0,082 6,9 17,0 p=0,152 27,4 12,3 7,4 p=0,620 15,7 11,4 8,7 244 54 64 9 0,244 0,135 0,180 continua 59 209 100 0,085 0,386 0,140 97 247 23 0,329 0,528 279 92 1,0 3,9 0,857 0,445 220 151 3,5* 1,0 0,841 0,924 101 73 65 54 78 0,042 0,639 0,693 0,013 0,149 PNDS 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
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Tabela 2 Indesejabilidade do ltimo filho nascido vivo nos ltimos cinco anos anteriores pesquisa para mulheres de 15 a 19 anos, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso PNDS 1996 % Classificao econmica (Critrio Brasil) A ou B C D ou E Nmero de filhos nascidos vivos2 1 2 ou mais Diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado Menor que o desejado Igual ao desejado Maior que odesejado TOTAL p=0,894 11,6 12,3 p=0,545 12,1 14,8 p=0,318 10,5 16,5 17,5 12,7 225 83 41 350a 278 72 9 65 273 N Total OR % p=0,699 11,5 14,5 p=0,137 11,9 26,4 p=0,003 5,2 18,8 43,9 13,8 241 86 41 371b 1,0 4,3* 14,4* 0,177 0,775 0,117 0,797 314 57 0,958 0,243 18 113 239 0,985 0,689 PNDS 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
Caractersticas
Valores de p referentes ao teste Qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. * OR (odds ratio) significantemente diferente de 1, com p<0,05. 1 Religio evanglica inclui evanglicas tradicionais e pentecostais, e outras religies incluem espritas, afro-brasileiras, judaica e oriental. 2 Nmero de filhos nascidos vivos no considera a gravidez atual. a No total de 350 casos, h 1 ignorado para cor da pele, 3 para classificao econmica, 2 para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado. b No total de 371 casos, h 4 ignorados para cor da pele, 3 para anos de estudo, 1 para classificao econmica, 3 para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado.
Indesejabilidade da gravidez em curso

Assim como para o ltimo filho nascido nos ltimos 5 anos, a indesejabilidade da gravidez em curso tambm apresentou queda significante em relao pesquisa anterior, passando de 28,2%, em 1996, para 19,0%, em 2006 (p=0,014). Na anlise univariada dos dados de 2006, a idade da mulher na data da entrevista, o nmero de filhos nascidos vivos e a diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado apresentaram diferenas significantes em relao s porcentagens de gravidez indesejada (Tabela 3). Na tabela 3, em comparao com 1996, concluses diferentes so obtidas para anos de estudo e meses de gravidez. No que se refere aos anos de estudo, embora as duas pesquisas mostrem tendncia de queda com o aumento da escolaridade, em 1996, a diferena entre os extremos (0 a 4 anos 9 ou mais) foi de 17,6%. Em 2006, esta diferena caiu para 7,7%, fazendo com que a escolaridade perdesse a associao significante observada na pesquisa anterior. Em relao aos meses de gravidez, em 1996 a indesejabilidade foi significantemente maior entre mulheres com 6 a 9 meses de gestao (34,3%) do que entre aquelas com
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menos de 6 meses. No entanto, os dados de 2006 no mostraram associao entre gravidez indesejada e meses de gestao (p=0,831). Tabela 3 Indesejabilidade de gravidezes declaradas na data da entrevista, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Caractersticas % Idade da mulher na data da entrevista (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 49 Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao Urbano Rural Atualmente casada ou unida Sim No Cor da pele Branca Negra Outras Anos de estudo (anos) 0a4 5a8 9 ou mais Religio atual1 Catlica Evanglica Nenhuma Outras p<0,001 11,0 17,8 29,8 58,8 p=0,050 18,7 35,7 25,1 26,8 13,0 p=0,418 27,3 31,5 p=0,362 29,4 24,3 p=0,120 23,9 30,7 p=0,005 35,0 26,1 17,4 p=0,106 30,1 20,9 11,0 36,8 435 63 25 12 234 195 107 2,6* 1,7 1,0 209 324 3 414 121 410 125 32 193 202 82 26 1,5 3,7* 2,2 2,4 1,0 134 159 119 124 1,0 1,8 3,4* 11,6* PNDS 1996 N Total OR % p=0,024 9,4 15,7 30,7 20,3 p=0,378 26,6 22,5 14,3 20,4 19,2 p=0,130 17,2 25,4 p=0,495 18,1 23,0 p=0,508 19,7 17,8 32,3 p=0,534 22,8 19,4 15,1 p=0,831 17,2 21,1 22,5 12,7 387 109 75 16 0,003 0,983 0,248 0,216 continua 143 207 230 0,095 0,237 0,705 194 349 39 0,503 0,011 478 110 0,007 0,880 379 209 0,024 0,349 138 123 117 110 100 0,264 0,039 0,131 0,402 0,476 140 155 150 143 1,0 1,8 4,3* 2,5 0,735 0,712 0,925 <0,001 PNDS 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
CAP
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Tabela 3 Indesejabilidade de gravidezes declaradas na data da entrevista, segundo caractersticas da mulher. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso PNDS 1996 % Classificao econmica (Critrio Brasil) A ou B C D ou E Nmero de filhos nascidos vivos2 0 1 2 3 ou mais Diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado Menor que o desejado Igual ao desejado Maior que o desejado Meses de gravidez 2 3a5 6a9 TOTAL p=0,066 19,9 19,8 31,9 p<0,001 4,8 18,4 47,7 73,1 p<0,001 10,7 60,7 73,6 p=0,032 25,2 22,9 34,3 28,2 69 230 236 535a 1,1 1,0 1,8* 371 64 97 1,0 12,8* 23,2* 197 149 94 95 1,0 4,5* 18,2* 54,2* 50 115 358 N Total OR % p=0,784 16,9 17,1 21,5 p<0,001 10,7 13,3 29,8 58,6 p<0,001 11,3 31,9 57,1 p=0,831 16,1 17,7 20,2 19,0 73 219 290 588b 0,260 0,368 0,016 0,014 418 62 103 1,0 3,7* 10,4* 0,858 0,043 0,070 238 156 92 102 1,0 1,3 3,5* 11,9* 0,112 0,402 0,098 0,115 68 234 284 0,804 0,670 0,045 PNDS 2006 N Total OR 1996 vs. 2006 Valor de p
Caractersticas
Valores de p referentes ao teste Qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. * OR (odds ratio) significantemente diferente de 1, com p<0,05. 1 Religio evanglica inclui evanglicas tradicionais e pentecostais, e outras religies incluem espritas, afrobrasileiras, judaica e oriental. 2 Nmero de filhos nascidos vivos no considera a gravidez atual. a No total de 535 casos, h 12 ignorados para classificao econmica, 3 ignorados para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado ideal. Esta amostra possui apenas 1 grvida com idade maior que 44 anos. b No total de 588 casos, h 6 ignorados para cor da pele, 8 para anos de estudo, 1 para religio atual, 2 para classificao econmica, 5 para diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado ideal, 6 para meses de gravidez. Esta amostra no possui nenhuma grvida com idade maior que 44 anos.
Dos fatores associados em 2006, observa-se tendncia de aumento na indesejabilidade da gravidez com o aumento da idade da mulher crescendo de 9,4% (15 a 19 anos) para 20,3% (30 a 49 anos) e com o aumento do nmero de filhos nascidos vivos 10,7% para mulheres que ainda no tm filhos e 58,6% para aquelas com mais de 2 filhos. Em relao diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado, a indesejabilidade entre as grvidas que dizem ter menos filhos que o desejado (11,3%) menor do que entre as demais.
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A comparao entre as PNDS de 1996 e 2006 dentro de cada categoria das variveis independentes indica que, na ltima avaliao, a indesejabilidade caiu significantemente entre as mulheres de 30 a 49 anos (38,5 pontos percentuais) e entre aquelas com 6 a 9 meses de gestao (14,1 pontos percentuais). Tambm foram observadas quedas significantes, da ordem de 10 a 13 pontos percentuais, para as residentes em rea urbana, unidas, negras e catlicas. Considerando os dados de 2006, o modelo logstico que incorpora as trs variveis associadas gravidez indesejada, selecionadas na anlise univariada, no mostrou nenhum efeito de interao significante. Alm disso, mostrou que a idade da mulher e o nmero de filhos nascidos vivos perdem a significncia (p=0,391 e p=0,245, respectivamente) quando as trs variveis so consideradas simultaneamente no modelo. J a diferena entre o nmero de filhos nascidos vivos e o considerado desejado ainda se mantm significantemente associada indesejabilidade, mesmo aps controlar por essas outras duas variveis (p=0,020). Os resultados a seguir do continuidade anlise especfica para as mulheres de 15 a 19 anos. Neste caso, o grupo representa quase do total das grvidas no momento da entrevista, tanto em 1996 quanto em 2006. Nas duas pesquisas, este subgrupo apresentou a menor proporo de indesejabilidade daquela gravidez, quando comparadas com as grvidas nas demais faixas etrias: 11,0% em 1996 e 9,4% em 2006. Em que pese a baixa prevalncia de indesejabilidade neste grupo, interessante observar esse grau considerando conjuntamente a situao conjugal e o nmero de filhos nascidos vivos (Tabela 4). Tabela 4 Indesejabilidade de gravidezes declaradas na data da entrevista para mulheres de 15 a 19 anos, segundo situao conjugal e nmero de filhos nascidos vivos. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
PNDS Sim 1996 No TOTAL Sim 2006 No TOTAL Atualmente casadas ou unidas Nmero de filhos nascidos vivos Nenhum % 1,8 11,1 6,8 3,5 12,6 7,4 N Total 42 49 91 63 43 106 1 ou mais % 20,5 19,8 18,9 17,2 N Total 36 6 43 30 4 34 % 10,5 11,6 11,0 7,7 12,2 9,4 TOTAL N Total 78 56 134 93 47 140
CAP
No que se refere a 2006, observa-se em primeiro lugar, maior indesejabilidade entre as jovens no-unidas (12,2%) do que entre as unidas (7,7%). Alm disso, o fato de j terem tido filhos parece ser um agravante da indesejabilidade, j que entre as jovens sem filhos, apenas 7,4% no desejavam a gravidez, contra 17,2% para aquelas que j tinham tido filhos. Apesar destas diferenas marginais no terem alcanado significncia estatstica (respectivamente, p=0,541 e p=0,196), a Tabela 4 mostra resultados que chamam a ateno: para as unidas, a indesejabilidade foi de 3,5% entre aquelas que no tiveram filhos, crescendo significantemente para 18,9% entre as que j eram mes (p=0,037). Por sua vez, para aquelas sem filhos, a situao conjugal parece ser um diferencial menos importante: a indesejabilidade aumentou de 3,5%, entre as unidas, para 12,6%, entre as no-unidas (p=0,203). Concluses semelhantes foram observadas para 1996, ou seja, para as unidas, a indesejabilidade foi de 1,8 para aquelas sem filhos, valor significantemente menor do que os 20,5% observados para aquelas com filhos (p=0,005).
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CONSIDERAES FINAIS
A anlise da indesejabilidade do ltimo filho nascido nos ltimos cinco anos anteriores pesquisa revelou diferenciais importantes associados situao conjugal e s condies de vida das mulheres, tanto em 1996 como em 2006. So as menos escolarizadas, as mais pobres e as no-unidas que apresentaram maior prevalncia de filhos no desejados. Seguem tambm este padro de maior vulnerabilidade, quanto ao planejamento reprodutivo, as mulheres negras, as mais velhas e aquelas com parturies mais elevadas. No que se refere a no-desejabilidade da gravidez em curso no momento da entrevista, esta maior para as mulheres mais velhas, cresce com o aumento da parturio e com o aumento da defasagem entre o nmero de filhos tidos e o tamanho da prole considerado desejado. A associao com a baixa escolaridade que havia se mostrado um fator relevante em 1996, teve sua importncia reduzida, dez anos mais tarde. Entre as jovens de 15 a 19 anos o fato de no estarem em unio conjugal aumenta em trs vezes o grau de nodesejabilidade do ltimo filho nascido nos cinco anos anteriores pesquisa. Para aquelas grvidas no momento da entrevista, a indesejabilidade est altamente associada parturio anterior, sendo duas vezes maior para as jovens que j tiveram pelo menos um filho. Esta razo sobe para cinco vezes no caso das jovens unidas. A queda significativa ocorrida entre 1996 e 2006 na proporo de indesejabilidade do ltimo filho nascido nos cinco anos anteriores pesquisa e das gravidezes declaradas como no-desejadas no momento da entrevista pode estar indicando que as mulheres esto sendo mais bem sucedidas no alcance de suas intenes reprodutivas. Embora neste trabalho a informao sobre o uso de mtodos contraceptivos no tenha sido incorporada ao elenco dos diferenciais da indesejabilidade por se referir a momentos defasados no tempo, em relao aos eventos analisados , em termos de tendncias gerais, pode-se perceber certa correlao entre o declnio do grau de indesejabilidade e o aumento da prevalncia do uso de mtodos contraceptivos, verificada no mesmo perodo. Entre as mulheres unidas, esta prevalncia passou de 78% para 82% e cresceu de 55% para 75%, entre as sexualmente ativas, no-unidas (PERPTUO; WONG, 2008). Em particular, o preservativo teve seu uso aumentado nos ltimos anos, principalmente entre jovens (PAIVA et al, 2008). Alm disso, em 2006, o diferencial encontrado na proporo de filhos no-desejados, segundo o poder aquisitivo das mulheres, foi acompanhado pela variao na prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais. Neste ano, enquanto 74% das mulheres pertencentes classe E usavam algum mtodo, este percentual correspondia a 85% nas classes A e B (PERPTUO; WONG, 2008). Concluindo, os resultados desse estudo sugerem uma reduo das falhas no controle do processo reprodutivo, seja pelo maior e melhor uso de mtodos contraceptivos, seja pelo recurso interrupo voluntria de gravidezes, reduo esta menos acentuada entre as mulheres mais vulnerveis do ponto de vista econmico e social.
REFERNCIAS
ADETUNJI, Jacob A. Mistimed and unwanted childbearing in the course of fertility transition. In: PROSPECTS for Fertility Decline in High Fertility Countries. Population Bulletin of the United Nations, New York, n. 46/47, 2007, p. 109-125. Special Issue.
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BERQU, Elza; LIMA, Liliam P de. Intenes reprodutivas e planejamento da fecundidade. In: BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Relatrio final: Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP , 2008. BLAND, J. M.; ALTMAN, D. G. Statistics notes: Multiple significance tests: the Bonferroni method. British Medical Journal, [S.l.], v. 310, p. 170, 1995. BONGAARTS, John. Trends in unwanted childbearing in the developing world. Studies in Family Planning, [S.l.], v. 28, n. 4, 1977. BONGAARTS, John; LIGHTBOURNE, Robert. Wanted fertility in Latin America: trends and differentials in seven countries. In: SEMINAR ON FERTILITY TRANSITION IN LATIN AMERICA, 1990, Buenos Aires. Proceedings [S.l.: s.n.], 1990. CASTERLINE, John B.; EL-ZEINI, Laila O. The estimation of unwanted fertility (development of a new method). Demography, [S.l.], v. 44, n. 4, Nov. 2007. HEILBORN, Maria Luiza et al. Aproximaes socioantropolgicas sobre a gravidez na adolescncia. Horizontes Antropolgicos, Porto Alegre, v. 8, n. 17, jun. 2002. PAIVA, Vera et al. Idade e uso de preservativo na iniciao sexual de adolescentes brasileiros. In: COMPORTAMENTO sexual e percepes sobre HIV/Aids no Brasil, 1998 e 2005. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 42, jun. 2008. Suplemento 1. PERPTUO, Ignez; WONG, Laura. Anticoncepo. In: BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Relatrio final: Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher - PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP , 2008. ______. Desigualdade socioeconmica na utilizao de mtodos anticoncepcionais no Brasil: uma anlise comparativa com base nas PNDS`s 1996 e 2006. In: BERQU, Elza et al. Pesquisa Nacional de Demografia da Criana e da Mulher PNDS 2006. So Paulo: Cebrap: Opas, 2008. WESTOFF , Charles F .; MORENO, Lorenzo; GOLDMAN, Noreen. The demographic impact of changes in contraceptive practice in third world populations. Population and Development Review, [S.l.], v. 15, n. 1, 1989.
CAP
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Captulo
Assistncia gestao, ao parto e ao puerprio: diferenciais regionais e desigualdades socioeconmicas

Tania Di Giacomo do Lago Liliam Pereira de Lima
ABSTRACT
Objective: The purpose of the study is to characterize health care during pregnancy, childbirth and the puerperal period in Brazil, trying to identify regional differentials and socioeconomic inequalities in the access to health care and to the type of services obtained. Methods: Data were collected from mothers interviews in the 2006 DHS and refer to children born during the preceding five years (<60 months), totalizing 5,056 births. Indicators of health care attention received were build based upon national and international standards of care, and four of them were considered as the main outcomes: the attendance to at least 6 pre-natal visits, the type of delivery, obtaining procedures to pain relief during vaginal birth and the attendance to at least 1 puerperal consultation. Variables associated to these outcomes were submitted to logistic regression analysis. Results: Mothers attended at least six pre-natal care visits in 80.9% of all pregnancies, the majority (60.8%) had no puerperal consultation and only 30.4% of all women who had vaginal birth received pain relief procedures during labor. These three outcomes varied significantly according to mothers region of residence, being more favorable to those living in the Southeast and South regions of the country. Better-educated women, in higher economic segments and who were private health services users were more likely to obtain at least six pre-natal care visits and one puerperal consultation. A cesarean section was performed in 43.8% of all live births. Significantly higher rates were observed among women living in the Southeast, South and in the Mid-west regions, among higher economic segments and private health services users. Conclusions: Results indicate that despite the great majority of deliveries take place in hospitals and the universal access to pre natal care, significant inequalities remain regarding adequate care received. Keywords: pre- natal care; childbirth care; puerperal care; maternal care; DHS.
RESUMO
Objetivo: Caracterizar a assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio no Brasil, identificando diferenciais regionais e desigualdades socioeconmicas no acesso a servios e ao tipo de assistncia recebida. Mtodos: As informaes foram obtidas na Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) 2006, em entrevistas domiciliares com as mes de todos os nascidos vivos nos cinco anos (<60 meses) anteriores entrevista, totalizando 5.056 nascimentos. Estas trs etapas da assistncia foram caracterizadas segundo a ocorrncia ou no de procedimentos assistenciais, dentre os quais se definiram como desfechos principais: a realizao de pelo menos seis consultas de pr-natal, o tipo de parto realizado, a obteno de medidas para o alvio da dor no parto normal e a realizao de pelo menos uma consulta no puerprio. As variveis significantemente associadas com o desfecho foram avaliadas conjuntamente em um modelo de regresso logstica. Resultados: Em 80,9% das gestaes ocorreram pelo menos seis consultas de pr-natal, em apenas 30,4% dos partos normais a mulher recebeu medidas para alvio da dor e a maioria das mulheres (60,8%) no realizou nenhuma consulta no puerprio. Diferenciais regionais estiveram significantemente associados com todos estes desfechos, com resultados mais favorveis nas regies Sudeste e Sul. Mulheres com maior escolaridade, melhor situao econmica e usurias do sistema privado de sade tiveram maiores chances que as demais de realizar seis consultas de pr-natal e consulta no puerprio. A cesariana ocorreu em 43,8% dos nascimentos, tendo sido mais frequente nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, em usurias do sistema privado de sade e entre mulheres de classe econmica mais alta. Concluses: Os resultados indicam que apesar da universalizao do acesso assistncia pr-natal e ao parto hospitalar, permanecem importantes desigualdades regionais, sociais e econmicas na obteno de atendimento adequado. Palavras-Chave: assistncia pr-natal; assistncia ao parto; puerprio; assistncia materna; PNDS.
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INTRODUO
O cuidado ao longo da gestao, do parto e do puerprio tem papel fundamental na reduo da morbimortalidade materna e neonatal. certo que o contexto social e econmico determinante para a superao destes riscos, mas a assistncia reproduo tem grande importncia para assegurar a sade e a vida das mulheres no momento da reproduo, bem como para garantir que as condies que cercam os nascimentos no venham a limitar as novas vidas que a se iniciam. A assistncia pr-natal uma das mais antigas aes desenvolvidas pelos servios pblicos de sade no Brasil e iniciativas visando melhoria da ateno maternidade vm sendo propostas pelo Ministrio da Sade h pelo menos 25 anos. Na ltima dcada, vrias medidas foram tomadas para ampliar o acesso das mulheres ao acompanhamento pr-natal, para qualificar as aes nele desenvolvidas e para modificar o modelo de ateno ao parto. O Programa de Humanizao do Pr Natal e Nascimento (PHPN), lanado em 2000, definiu os procedimentos assistenciais mnimos a serem obtidos por todas as gestantes brasileiras, incluindo a realizao da primeira consulta no primeiro trimestre, de pelo menos seis consultas ao longo da gestao e uma no puerprio, exames laboratoriais e imunizao antitetnica. Baseado nestes critrios, o Ministrio da Sade transfere aos municpios recursos adicionais calculados a partir do nmero de gestantes que iniciaram o acompanhamento conforme previsto e que o concluram adequadamente (BRASIL, 2000). Visando humanizao da ateno ao parto, foram tambm implementadas aes pautadas no reconhecimento das mulheres como sujeitos desta experincia, na ausncia de intervenes desnecessrias e orientadas pela avaliao permanente da adequao da tecnologia e das prticas obsttricas empregadas. Inscreve-se a a criao do Prmio Galba de Arajo (BRASIL, 1998), periodicamente concedido a maternidades que atendem a critrios baseados nas recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) para ateno ao parto (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1996). Outras aes incluem o financiamento a cursos de especializao em enfermagem obsttrica e a introduo no SUS do pagamento da analgesia peridural no parto normal e de taxas limite de cesarianas para o pagamento de partos cirrgicos (BRASIL, 2002). Destaca-se ainda, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna, lanado pelo Ministrio da Sade em 2004, que conta com a adeso de estados e municpios, os quais se comprometem a implementar, dentre outras, medidas para a melhoria da qualidade da assistncia gestao e ao parto (BRASIL, 2004). Serruya, Cecatti e Lago (2004) analisaram dados registrados por 3.016 municpios no sistema de informao que monitora o PHPN nos primeiros anos de operao do programa. Os autores identificaram que cerca de 90% das gestantes cadastradas haviam iniciado precocemente o pr-natal, mas que apenas 20% delas haviam realizado pelo menos seis consultas. Alm disso, uma proporo muito pequena de mulheres havia concludo o acompanhamento, tendo realizado o conjunto preconizado de procedimentos assistenciais (2% em 2001 e 5% em 2002). Os autores atribuem os resultados, em parte, ao provvel sub-registro no sistema de informao de aes efetivamente desenvolvidas pelos servios, o que, por outro lado, indica o despreparo de muitos municpios para o planejamento, a implementao e o monitoramento de aes bsicas de sade.
CAP
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De fato, estudo de avaliao da implementao deste programa, verificou, em campo, que os dados existentes no sistema de informao no retratam integralmente o atendimento prestado. No entanto, mesmo considerando o efetivamente realizado, os autores identificaram a baixa frequncia de exames que se repetem no terceiro trimestre da gestao e a escassa realizao da consulta de puerprio (TANAKA et al, 2004). No que se refere assistncia ao parto, inegvel o aumento do nmero de hospitais no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) que se estruturaram para oferecer uma ateno mais humanizada. Apesar disto, o modelo intervencionista ainda hegemnico nos sistemas pblico e privado de sade, e se expressa na manuteno de altas taxas de partos cirrgicos. A este respeito, importante notar que a proporo de cesarianas no total de partos realizados no Pas apresentou discreto declnio entre 1998 e 2001, perodo em que vigoraram os limites para pagamento deste procedimento, voltando a crescer rapidamente e superando os patamares anteriores (BRASIL, 2007a). Considerando os dados do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), a taxa de cesarianas no Pas elevou-se de 39% em 1994 para 44,2% em 2005 (BRASIL, 2007b). O objetivo do presente trabalho foi caracterizar a assistncia gestao, ao parto e ao puerprio no Pas, identificando diferenciais regionais e desigualdades socioeconmicas no acesso aos servios de sade e no tipo de ateno recebida. Apresentam-se diferenas na assistncia obtida nos sistemas pblico e privado de sade.
MTODOS
As informaes foram obtidas em entrevista domiciliar com as mes e referem-se a todos os nascidos vivos nos cinco anos (<60 meses) anteriores entrevista, totalizando 5.056 nascimentos. No mbito da assistncia gestao, identificou-se a proporo de nascidos vivos cujas mes realizaram pelo menos uma consulta de pr-natal e para as que o fizeram, a percentagem que recebeu os procedimentos mnimos padronizados pelo Ministrio da Sade para o adequado acompanhamento. Estes procedimentos so: realizao da primeira consulta at o terceiro ms completo de idade gestacional, a imunizao antitetnica e proxy da realizao de exames laboratoriais. A este respeito, perguntou-se mulher apenas se ela havia feito exame de sangue e exame de urina, pois se considerou que muitas delas no saberiam identificar o tipo de exame realizado, ou no se lembrariam deles com o passar dos anos. Assim, as propores apresentadas indicam a realizao de pelo menos um exame de sangue e de um exame de urina. No que se refere imunizao antitetnica, como a aplicao da vacina e o nmero de doses a ser aplicado depende do tempo decorrido (cinco anos ou mais) desde a data da imunizao completa (trs doses), definiu-se como proxy a referncia a pelo menos uma dose da vacina em mulheres que tiveram o primeiro filho no perodo considerado. A realizao ou no de pelo menos seis consultas ao longo da gravidez, incluindo as mulheres que no fizeram pr-natal, foi definida como o principal desfecho da assistncia durante a gestao. A avaliao profissional ao longo de toda a gestao necessria para a interveno sobre riscos detectados, bem como para esclarecer dvidas, orientar e apoiar a mulher. Para avaliar a organizao do sistema local de ateno gravidez, identificou-se o percentual de nascidos vivos cujas mes foram informadas, durante o pr-natal, sobre a maternidade qual se dirigir no momento do parto e o percentual de mes que foram atendidas na primeira maternidade procurada. A caracterizao da assistncia ao parto considerou as propores de nascimentos em ambiente hospitalar, de partos assistidos por profissionais teoricamente qualificados (mdico e/ou enfermeiro), de cesarianas no universo dos nascimentos e dentre os de primeiro filho, de realizao de episiotomia em partos normais, de mes que receberam medidas para alvio da dor em partos normais e de mes que contaram com a presena de acompanhante na sala de parto. Dois desfechos desta etapa da assistncia foram definidos: a proporo de cesarianas e a de nascidos vivos, cuja me recebeu medidas para alvio da dor. A realizao ou no de
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pelo menos uma consulta at 42 dias ps-parto, foi o desfecho utilizado para identificar se houve ou no assistncia no puerprio. Todos estes indicadores foram analisados para cada uma das cinco macrorregies brasileiras e situao de residncia urbano/rural. A anlise dos diferenciais na obteno de procedimentos assistenciais selecionados considerou o tipo de servio de sade utilizado (SUS ou convnio/privado) e caractersticas das mes: faixa etria no momento do nascimento, nmero de ordem do filho nascido vivo, anos de estudo, classificao econmica segundo o Critrio Brasil 2008 (ASSOCIAO DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008) e cor da pele autodeclarada. As 5.056 crianas com menos de 60 meses avaliadas correspondem a 4.122 mes, das quais 1.569 tiveram apenas um filho vivo no perodo, 1.243 tiveram dois filhos, 682 tiveram trs e 628, quatro filhos. Como a unidade de anlise o filho e as caractersticas sociais e econmicas da me foram relatadas no momento da entrevista, dois limites desta anlise devem ser considerados. O primeiro refere-se ao fato de que as informaes da me sobre anos de estudo e os elementos que compem a classificao econmica (Critrio Brasil) descrevem a situao da mulher no momento da entrevista e podem ou no representar as condies existentes no momento do nascimento daquele filho. O outro diz respeito maior representatividade nesta amostra, das caractersticas relativas a estas duas variveis, de mulheres que tiveram mais de um filho, uma vez que a mesma escolaridade da me e a classe econmica se repetem para cada um dos filhos tidos. Inicialmente, a associao entre as variveis de desfecho e cada uma das caractersticas socioeconmicas e demogrficas foi avaliada por meio de testes do tipo qui-quadrado. As variveis significantemente associadas com o desfecho (com p<0,05) foram avaliadas conjuntamente em um modelo de regresso logstica. Estimativas dos odds ratios e seus respectivos intervalos de confiana de 95% foram obtidos do modelo logstico multivariado. Todas as anlises consideraram os pesos e o planejamento amostral complexo da PNDS. Os dados foram processados em SPSS v.14.
CAP
RESULTADOS
Caracterizao sociodemogrfica das mes
Conforme esperado, o perfil etrio, reprodutivo e socioeconmico das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos anteriores entrevista foi bastante diferente entre as cinco macrorregies do Pas (Tabela 1). Nas regies Norte e Nordeste verificaram-se as maiores percentagens de mes jovens, com idade inferior a 20 anos no momento do nascimento (respectivamente 28,7% e 28,5%), e as menores percentagens foram encontradas na regio Sudeste (21%) e Sul (23,4%). No extremo oposto, a maiores proporo de mes com idade superior a 34 anos foram observadas nas regies Sul (12,4%) e Sudeste (10,1%). Este perfil semelhante ao obtido a partir das informaes do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) em anos recentes (BRASIL, 2007b) e espelham os diferentes padres regionais de fecundidade.
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Tabela 1- Distribuio percentual dos nascidos vivos nos cinco anos anteriores entrevista, segundo regies, caractersticas sociodemogrficas da me e tipo de servio de sade utilizado para assistncia pr-natal e ao parto. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Regio Norte 28,7 66,5 4,8 100,0 1.101 36,3 28,1 16,5 19,1 100,0 1.102 15,7 79,8 4,5 100,0 1.092 18,7 32,8 24,6 23,9 100,0 1.095 7,7 29,8 62,5 100,0 1.102 Nordeste 28,5 65,7 5,8 100,0 974 45,1 30,7 13,5 10,7 100,0 974 24,4 71,8 3,8 100,0 966 17,1 35,1 22,0 25,8 100,0 967 5,0 26,6 68,4 100,0 972 Sudeste 21,0 68,1 10,9 100,0 976 49,9 28,6 16,4 5,1 100,0 977 35,8 56,9 7,3 100,0 967 7,7 25,1 31,5 35,7 100,0 971 22,1 49,2 28,7 100,0 976 Sul 23,4 64,2 12,4 100,0 963 46,7 33,5 12,2 7,6 100,0 964 65,7 30,4 3,9 100,0 950 7,2 32,1 25,4 35,3 100,0 951 23,5 54,2 22,2 100,0 956 Centro-oeste 26,3 66,3 7,5 100,0 1.039 47,4 29,2 15,4 8,0 100,0 1.039 34,4 59,9 5,6 100,0 1.020 7,5 31,1 28,6 32,8 100,0 1.036 17,2 46,5 36,3 100,0 1.036 Idade ao nascimento <20 20 - 34 >34 Total N 1 2 3 4 ou + Total N Branca Negra Outra Total N 0a3 4a7 8 a 10 11 e + Total N AeB C DeE Total N 24,6 66,6 8,8 100,0 5.0531 46,5 29,8 15,0 8,7 100,0 5.056 34,2 60,3 5,5 100,0 4.9952 11,4 30,1 27,1 31,4 100,0 5.0203 15,6 41,3 43,1 100,0 5.0424 0,000 continua 0,000 0,000 0,001 Brasil P
Ordem de nascimento
Cor da pele
Anos de estudo
Classificao econmica
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Tabela 1- Distribuio percentual dos nascidos vivos nos cinco anos anteriores entrevista, segundo regies, caractersticas sociodemogrficas da me e tipo de servio de sade utilizado para assistncia pr-natal e ao parto. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Regio Norte 12,8 87,2 100,0 1.023 14,6 85,4 100,0 979 Nordeste 14,2 85,8 100,0 943 11,8 88,2 100,0 947 Sudeste 34,1 65,9 100,0 959 29,6 70,4 100,0 966 Sul 30,9 69,1 100,0 949 27,0 73,0 100,0 948 Centro-oeste 24,3 75,7 100,0 1.015 26,5 73,5 100,0 1.016 Servio no pr-natal Convnio/ privado SUS Total N Convenio/ privado SUS Total N
1 2
Brasil
25,2 74,8 100,0 4.8895 22,6 77,4 100,0 4.8566 0,000 0,000
CAP
Servio no parto
Exclui 3 nascidos vivos cuja idade da me poca do nascimento ignorada. Exclui 61 nascidos vivos cuja cor da me ignorada. 3 Exclui 36 nascidos vivos cuja escolaridade da me ignorada. 4 Exclui 14 nascidos vivos cuja classificao do domiclio segundo o critrio Brasil ignorada. 5 Exclui 146 nascidos vivos cuja me no fez pr-natal e 21 com informao ignorada. 6 Exclui 175 nascidos vivos cujo parto foi domiciliar e 25 com informao ignorada.
Tais diferenas refletiram-se tambm, no nmero de ordem dos filhos nascidos no perodo. Enquanto nas regies Nordeste, Sul, Centro-Oeste e Sudeste, 45% a 49,9% das mes tiveram seu primeiro filho nascido vivo, este percentual foi de 36,3% no Norte. Nesta Regio, destaca-se que 19,1% dos nascidos vivos foram pelo menos o quarto filho, em contraste com a variao de 5,1% no Sudeste a 10,7% no Nordeste. No que se refere cor da pele, o perfil das mes reflete aquele observado na populao de cada macrorregio, com predomnio de mulheres negras (pardas e pretas) em todas, exceto na Sul (67,5% se autodeclararam branca), e foi mais marcante nas regies Norte (78,9%) e Nordeste (71,8%). As desigualdades sociais inter-regionais tornam-se evidentes ao se observar o alto percentual de nascidos vivos de mulheres com analfabetismo funcional (0 a 3 anos de estudo) no Norte (18,7%) e Nordeste (17,1%) frente s frequncias relativas inferiores a 8% nas demais reas do Pas, onde as mes de aproximadamente um tero deles haviam completado pelo menos o ensino mdio. De forma correlata, a maioria dos nascidos vivos residentes na regio Norte (62,5%) e Nordeste (68,4%) enquadrou-se nas classes DE, tendo sido maior a participao da classe C entre aqueles das regies Sul (54,2%), Sudeste (49,2%) e Centro-Oeste (46,5%). Alm disso, o percentual de nascidos vivos pertencentes somatria das classes A e B foi bem menor nas regies Norte (7,7%) e Nordeste (5%) do que o encontrado no Sul (23,5%), Sudeste (22,1%) e Centro-Oeste (17,2%). O SUS foi responsvel pela assistncia pr-natal em aproximadamente 74,8% dos casos e por 77,4% dos partos realizados no perodo no Pas, com diferenas regionais estatisticamente significantes. A presena do SUS foi maior nas regies Norte e Nordeste, tendo assistido a mais de 85% das gestantes e parturientes. A participao do sistema de sade suplementar foi maior na regio Sudeste, na qual respondeu pela assistncia pr-natal em 34,1% das gestaes e 29,6% dos partos, na Sul (respectivamente 30,9% e 27%) e no
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Centro-Oeste (24,3% e 26,5%). As pequenas variaes entre as taxas de participao de cada sistema na assistncia durante a gestao e no momento do parto em uma mesma macrorregio decorrem principalmente da composio diferente dos dois grupos de mulheres. Gestantes que no fizeram pr-natal esto, evidentemente, excludas da anlise do tipo de servio em que o pr-natal foi realizado, mas podem ter sido includas na investigao sobre tipo de servio em que realizou o parto. Por outro lado, mulheres cujo parto foi domiciliar foram excludas da anlise do tipo de servio utilizado para o parto. Alm disso, mulheres que informaram ter utilizado o sistema pblico e o suplementar ao longo da gestao foram consideradas usurias deste ltimo, na presente anlise.
Assistncia pr-natal
A Tabela 2 apresenta os indicadores da assistncia pr-natal segundo as macrorregies. De uma forma geral, o acesso assistncia pr-natal, definido classicamente pela realizao de pelo menos uma consulta ao longo da gestao, mostrou-se quase universal no Pas, uma vez que as mes declararam no t-lo realizado para apenas 1,3% dos nascidos vivos durante os cinco anos anteriores entrevista. Mesmo sendo alta, a proporo de mulheres que fez pelo menos uma consulta foi estatisticamente diferente entre regies (p<0,001), estando as maiores no Sudeste (99,8%) e Sul (99,4%), e a menor no Norte (96,1%). No Nordeste e Centro-Oeste, os valores foram, respectivamente, 98,2% e 97,9%. Em relao aos demais procedimentos assistenciais no pr-natal, o nico que no mostrou diferenas significantes por macrorregio foi a existncia de um carto de pr-natal (p=0,238). O incio precoce do acompanhamento (no primeiro trimestre da gravidez) ocorreu em 83,6% dos casos, tendo sido mais frequente no Sul (87,6%) e no Centro-Oeste (87,1%), e menos, no Norte, onde a assistncia se iniciou mais tarde para as mes de quase 25% dos nascidos vivos. Por outro lado, a cobertura da imunizao antitetnica das gestantes mostrou-se insuficiente. Quando se consideram todos os nascidos vivos, em 31% dos casos a me no tomou nenhuma dose da vacina; com desvantagem das residentes no Sudeste (38,1%) e no Sul (31,2%) em relao s do Norte (26,3%), CentroOeste (25,4%) e Nordeste (24,7%) (dados no apresentados na tabela). Estes percentuais se reduzem quando se selecionam apenas as gestaes do primeiro filho, restando ainda, no entanto, um contingente importante de mulheres no vacinadas no Pas (23,3%), com esse mesmo padro regional descrito anteriormente. No que se refere realizao de exames laboratoriais, surpreendem os resultados da regio Sul, que apresentou a menor frequncia para o exame de urina (76,1%) e percentual de nascidos vivos cujas mes fizeram pelo menos um exame de sangue (89,2%) semelhante ao verificado no Nordeste (89,1%) e no Norte (89,8%). A realizao de pelo menos seis consultas ocorreu em apenas 80,9% das gestaes. Diferenas estatisticamente significantes entre regies (p=0,000) e situao de residncia (p=0,001) mostram que a ateno ainda pior no Norte e Nordeste, onde, respectivamente 35% e 27,7% das gestantes no tiveram este direito garantido, bem como 29,2% das residentes no meio rural. A obteno do nmero mnimo de consultas tambm se mostrou significantemente associada s caractersticas socioeconmicas e demogrficas das mes (faixa etria, ordem do filho, cor da pele, anos de estudo, classificao econmica) e ao tipo de servio de sade utilizado (Tabela 3). Entretanto, aps todos estes fatores serem avaliados simultaneamente em um modelo logstico multivariado, mantiveram-se como diferenciais significantes: macrorregio (p<0,001), tipo de servio (p=0,019), anos de estudo (p=0,006), classificao econmica (p=0,002) e ordem de nascimento (p=0,022). Apresentaram melhor situao do que a encontrada no Norte, as regies Sudeste (OR=2,3 e IC95%: 1,5;3,6), Sul (2,2 e 1,4;3,5) e Centro-Oeste (2,1 e 1,5,3,0).
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A associao foi positiva para a gestao do primeiro filho frente s demais (1,45 e 1,1;2,0), para mulheres que fizeram pr-natal em servios privados ou convnios quando comparadas s usurias do SUS (1,9 e 1,1;3,1); para mulheres com 11 ou mais anos de estudo quando comparadas s com menos de 4 anos (2,2 e 1,4-3,4); e para aquelas pertencentes s classes AB (2,4 e 1,3-4,5) e C (1,6 e 1,1-2,4) quando comparadas s classes D e E. Tabela 2 - Distribuio percentual de nascidos vivos, segundo caractersticas da assistncia recebida durante o pr-natal, segundo macrorregies. Brasil, PNDS 2006.
Indicador Norte 96,1 76,9 85,0 89,8 88,4 97,1 55,6 64,9 Nordeste 97,9 80,2 87,8 89,1 85,4 94,1 51,5 72,3 Sudeste 99,8 85,5 67,6 94,1 90,5 95,7 66,3 88,2 Sul 99,4 87,6 77,5 89,2 76,1 95,0 73,6 87,5 Centro-oeste 98,2 87,1 79,0 92,3 85,9 92,8 64,7 83,7 Brasil 98,7 5.041 4.833
1
CAP
p <0,001 0,011 <0,001 0,016 <0,001 0,282 <0,001 <0,001
PR-NATAL Fez pr-natal 1a consulta no 1 trimestre 1ou+ doses de vacina antitetnica na gestao do 1. filho Fez exame de sangue Fez exame de urina Tinha carto de pr-natal Informada sobre a maternidade Fez 6 ou + consultas
83,6
2
76,9 1.8882 91,5 4.8792 86,6 4.8682 95,1 4.8782 61,9 4.8822 80,9 4.8153
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. 1 Exclui nascidos vivos com informao prejudicada. 2 Inclui apenas nascidos vivos cuja me fez pr-natal. 3 Inclui nascidos vivos cuja me no fez pr-natal.
Quanto orientao da gestante durante o pr-natal sobre a unidade hospitalar a ser procurada no momento do parto, em mdia, 61,4% das mes a receberam, sendo a maior porcentagem observada na regio Sul (73,6%) e a menor, no Nordeste (51,5%) e no Norte (55,6%).
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Tabela 3 - Distribuio percentual de nascidos vivos cujas mes realizaram pelo menos seis consultas de pr-natal, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Norte Macrorregio p<0,001 Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao de residncia p<0,001 Urbano Rural 0a3 Anos de estudo p<0,001 4a7 8 a 10 11 ou + Classificao econmica p<0,001 Tipo de servio p<0,001 Cor da pele p=0,005 Idade no parto (anos) p=0,002 Ordem de nascimento p<0,001 TOTAL AeB C DeE Convnio/privado SUS Branca Negra Outras 19 20 a 49 Primeiro Segundo ou + Categoria % 64,9 72,3 88,2 87,5 83,7 83,3 70,8 65,0 74,9 81,8 91,7 95,4 86,9 69,5 94,1 78,0 86,2 78,5 75,8 74,8 82,9 84,6 77,7 80,9 N Total 1041 933 942 904 995 3160 1655 718 1.596 1.149 1.318 621 1.966 2.214 961 3.704 1.636 2.873 250 1.059 3.753 1.874 2.941 4.8151 OR (IC 95%) 1,0 1,4 (1,0; 2,0) 2,3 (1,5; 3,6) 2,3 (1,4; 3,5) 2,1 (1,5; 3,0) 1,1 (0,8; 1,6) 1,0 1,0 1,3 (0,9; 1,8) 1,4 (1,0; 2,1) 2,2 (1,4; 3,4) 2,4 (1,3; 4,5) 1,6 (1,1; 2,4) 1,0 1,85 (1,1; 3,1) 1,0 1,1 (0,8; 1,5) 1,0 0,6 (0,3; 1,2) 1,0 1,4 (0,9; 2,0) 1,5 (1,1; 2,0) 1,0
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. Os odds ratios (OR) e respectivos intervalos de confiana de 95% (IC 95%) foram obtidos do modelo logstico multivariado. OR=1,0 indica a categoria de referncia. 1 Exclui nascidos vivos com informao prejudicada
Assistncia ao parto
Os indicadores da assistncia ao parto so apresentados na Tabela 4. Observa-se a alta cobertura da assistncia hospitalar ao parto, representando 98,4% dos nascidos vivos nos 59 meses que antecederam a entrevista. Entretanto, ainda h diferenas estatisticamente significantes entre as macrorregies (p<0,001). Praticamente todos os nascimentos no Sudeste (99,9%) ocorreram em hospitais, seguido pelos das regies Sul (99,5%) e Centro-Oeste (99,2%). Estes percentuais, embora menores, tambm foram altos nas regies Nordeste (97,7%) e Norte (e 92,2%), nas quais a frequncia de nascidos vivos em parto domiciliar foi baixa, respectivamente, 1,6% e 7,5% (dados no apresentados em Tabela).
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Tabela 4 - Distribuio percentual de nascidos vivos, segundo indicadores da assistncia recebida durante o parto, segundo macrorregies. Brasil, PNDS 2006.
Norte % 92,2 90,6 92,5 30,7 43,7 38,0 18,3 54,8 15,4 Nordeste % 97,7 88,3 94,3 32,0 40,0 34,0 17,4 65,5 12,1 Sudeste % 99,9 88,7 98,8 51,7 47,2 57,2 46,7 80,3 18,5 Sul % 99,5 96,1 99,8 51,6 50,7 53,2 37,4 78,5 19,3 Centro-oeste % 99,2 86,8 98,5 48,8 49,5 50,7 27,0 78,8 15,4 Brasil % (N total) 98,4 5.0381 89,6 4.859 5.037 5.035 2.034 1.947 2.764 2.945 5.028
2
Indicadores da Assistncia ao Parto
Valor de p <0,001 0,002 <0,001 <0,001 0,448 <0,001 <0,001 <0,001 0,034
CAP
Parto hospitalar Atendida na 1 maternidade Assistido por mdico/enfermeira Parto cesreo Cesariana agendada Cesariana em 1 filho Alvio da dor no parto normal Fez episiotomia Com presena de acompanhante
97,0
1
43,8
1
46,2
3
48,3
4
30,4
5
71,6
5
16,3
1
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. Exclui nascidos vivos com informao prejudicada. Exclui nascidos vivos cujo parto foi extra-hospitalar e com informao prejudicada. 3 Inclui apenas nascidos vivos cujo parto foi cesariana e exclui aqueles com informao prejudicada. 4 Inclui apenas os filhos com ordem de nascimento=1 e exclui nascimentos com informao prejudicada. 5 Inclui apenas nascidos vivos de parto normal e exclui os com informao prejudicada.
1 2
Dentre as mes cujo parto foi hospitalar, 89,6% informaram terem sido atendidas na primeira maternidade procurada no momento do parto, esse percentual foi maior na regio Sul (96,1%) e menor no Centro-Oeste (86,8%). Segundo as mulheres, 97% dos partos foram assistidos por mdico ou enfermeiro, com uma variao de 92,% no Norte a 99,8% no Sul. O mdico respondeu por 88,7% dos partos no Brasil, chegando a 97,2% na regio Sul. A realizao do procedimento pelo enfermeiro foi mais frequente no Norte (20,6%) e no Nordeste (13,8) do que nas demais macrorregies, onde variou de 2,6% no Sul a 4% no Sudeste (dados no apresentados na tabela). Os resultados das prticas obsttricas so preocupantes. A proporo de partos por cesariana que j se mostrava alta h 20 anos, elevou-se ainda mais na ltima dcada, chegando a 43,8%. O parto cirrgico j se tornou mais frequente que o normal nas regies Sudeste e Sul, tendo sido realizado, respectivamente, em 51,7% e 51,6% dos nascimentos. No Centro-Oeste, est prestes a ocupar a mesma posio, onde o percentual foi de 48,8% e j se tornou a via de nascimento em quase um tero dos casos no Norte e no Nordeste. Ressalte-se que mesmo selecio-
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nando apenas o parto do primeiro filho, a frequncia de cesariana se manteve elevada em todas as macrorregies, predispondo estas mes cirurgia em futuros partos. Conforme apresentado na Tabela 5, a percentagem de partos cesreos foi maior no meio urbano do que no rural (45,9% versus 35%), elevou-se com o aumento da escolaridade e da classificao econmica, chegando a 61% dentre o nascidos de mes com 11 ou mais anos de estudo e a 76,1% na classe AB. Mas foi no sistema privado de sade (includos os convnios) que a taxa de cesarianas atingiu seu pice (80,8%), frente a 33,6% no sistema pblico. De modo inverso, ela foi menor dentre os nascidos de mes com menos de 20 anos de idade (31%) do que das mais velhas (47,9%) e entre os nascidos de mulheres negras (39,9%) do que entre os de brancas (48,8%) e demais (52,4%). A maior frequncia de cesarianas no parto dos primeiros filhos tidos (48,3%) do que nos demais (39,8%) foi certamente influenciada pelo maior nmero de filhos tidos no perodo por mes de menor classe econmica. No entanto, esta associao manteve-se estatisticamente significante aps controle pelas demais variveis (p=0,003). Os outros fatores que se mantiveram associados realizao do parto cirrgico aps a anlise multivariada foram: regio (p=0,003), tipo de servio (p<0,001), classificao econmica (p=0,002), idade da me no parto (p=0,008). Dos partos cirrgicos, 48,3% foram previamente marcados, sem diferenas estatisticamente significantes entre regies. A alta frequncia da realizao da episiotomia (71,6%), em particular nas regies Sudeste (80,3%), CentroOeste (78,8%) e Sul (78,5%) revela o uso rotineiro desta prtica e consequentemente, a predominncia de um modelo mais intervencionista tambm na conduo do parto normal no Brasil. Por outro lado, medidas que contribuam para o conforto da mulher foram muito pouco frequentes. A adoo de prticas para aliviar a dor no parto normal, incluindo massagens, banho morno, analgsicos e anestesia, ocorreu em apenas 30,4%, dos nascimentos. Na realidade, a anestesia local, foi a medida referida em 51% dos casos. O uso deste tipo de anestesia (loco-regional) foi provavelmente subestimado, uma vez que a episiotomia foi realizada em mais de 70% dos partos normais e no deve ter sido mencionado por muitas mulheres. Isso porque frequentemente administrada j no momento do parto para a realizao daquele procedimento e sua sutura, e no para reduzir a dor durante o trabalho de parto. A realizao de analgesia peridural (ou raqui-anestesia, pois s foi possvel identific-la pela administrao na coluna/espinha/costas) respondeu por 14% das situaes em que houve alvio da dor, incidindo em 4,3% do total de partos normais realizados no perodo, em 3,5% dentre os realizados no SUS e em 14,2% dos atendidos em servios privados/convnios (dados no mostrados em tabela). Mesmo na regio Sudeste, onde a referncia a alguma medida para minimizar a dor foi mais frequente, no alcanou 50% dos partos. Estas propores foram ainda menores no Nordeste e Norte (respectivamente, 17,4% e 18,3%). Inicialmente, observou-se que ter recebido alvio da dor no parto normal associou-se, alm da macrorregio, situao de residncia, anos de estudo, classificao econmica, tipo de servio de sade e ordem de nascimento (Tabela 5). Beneficiaram-se mais frequentemente de aes para o alvio da dor as mes residentes no meio urbano do que no rural (32,4% versus 23,5%), as que tiveram seu primeiro filho no perodo analisado (34,1% versus 27,8%) e que deram luz em servios particulares e convnios (46,9%) em comparao com as que o fizeram no SUS (29,8%). A associao foi diretamente proporcional aos anos de estudo e classe econmica. No entanto, a anlise multivariada indicou que apenas as macrorregies mantiveram diferenas significantes (p<0,001), na qual o Sudeste (OR=3,7 e IC 95%:2,2;6,2) e o Sul (OR=2,4 e IC 95%:1,4;3,9) apresentaram situao significantemente melhor quando comparadas a Nordeste, Norte e Centro-Oeste. A presena de um acompanhante no parto foi menos frequente (16,3%), variando entre o mnimo de 12,1% no Nordeste e 19,3% no Sul.
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Tabela 5 - Distribuio percentual de nascidos vivos por parto cesariana e de nascimentos cuja me recebeu alvio no parto normal, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Cesariana Caracterstica Categoria Norte Macrorregio Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao de residncia Urbano Rural 0a3 Anos de estudo 4a7 8 a 10 11 ou + Classificao econmica AeB C DeE Tipo de servio Cor da pele Convnio/ privado SUS Branca Negra Outras Idade no parto (anos) Ordem de nascimento 19 20 a 49 Primeiro Segundo ou + TOTAL % p<0,001 30,7 32,0 51,7 51,6 48,8 p=0,009 45,9 35,0 p<0,001 26,8 33,2 42,0 61,0 p<0,001 76,1 46,8 28,9 p<0,001 80,8 33,6 p=0,013 48,8 39,9 52,4 p<0,001 31,0 47,9 p=0,004 48,3 39,8 43,8 N Total 1.098 971 973 957 1.036 3.303 1.732 766 1.676 1.191 1.366 651 2.043 2.327 948 3.904 1.707 3.010 258 1.100 3.932 1.947 3.088 5.0351 OR (IC 95%) 1,0 1,0 (0,7;1,5) 1,5 (1,1;2,1) 1,6 (1,1;2,4) 1,6 (1,2;2,2) 0,9 (0,7;1,3) 1,0 1,0 1,1 (0,7;1,8) 1,3 (0,8;1,9) 1,3 (0,8;2,2) 2,2 (1,4;3,4) 1,2 (0,9;1,6) 1,0 5,1 (3,5;7,3) 1,0 0,9 (0,6;1,2) 1,0 1,4 (0,8;2,7) 1,0 1,7 (1,1;2,4) 1,5 (1,1;1,9) 1,0 % p<0,001 18,3 17,4 46,7 37,4 27,0 p=0,030 32,4 23,5 p=0,023 21,9 27,5 32,9 38,5 p<0,001 49,5 37,1 23,5 p=0,007 46,9 29,8 p=0,179 34,1 27,9 38,7 p=0,288 27,7 31,6 p=0,049 34,1 27,8 30,4 Alvio da dor no parto normal N Total 728 624 458 465 489 1.714 1.050 545 1.052 633 519 176 1.012 1.570 149 2.442 817 1.769 147 704 2.058 953 1.811 2.7642 OR (IC 95%) 1,2 (0,7;2,1) 1,0 3,7 (2,2;6,2) 2,4 (1,4;3,9) 1,6 (1,0;2,6) 1,0 (0,7;1,5) 1,0 1,0 1,0 (0,6;1,7) 1,0 (0,6;1,7) 1,2 (0,7;2,2) 1,7 (0,9;3,2) 1,2 (0,9;1,8) 1,0 1,2 (0,7;2,1) 1,0 1,3 (0,9;1,8) 1,0
CAP
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. Os odds ratios (OR) e respectivos intervalos de confiana de 95% (IC 95%) foram obtidos do modelo logstico multivariado. OR=1,0 indica a categoria de referncia. O smbolo - indica que a varivel no foi includa no modelo multivariado. 1 Exclui nascidos vivos com informao prejudicada 2 Inclui apenas nascidos vivos de parto normal.
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Assistncia durante o puerprio

A me realizou pelo menos uma consulta de puerprio em apenas 39,2% dos nascimentos, com variaes estatisticamente significantes segundo cada uma das variveis independentes consideradas neste estudo (Tabela 6) e com o mesmo padro de direo das associaes observadas para o desfecho da assistncia pr-natal. Aps a anlise multivariada, a realizao de pelo menos uma consulta puerperal mostrou-se significantemente associada macrorregio (p<0,001), situao de residncia (p=0,009), anos de estudo (p=0,006), tipo de servio (p<0,001), classificao econmica (p<0,001) e idade da me no parto (p=0,026). Comparadas regio Norte, todas as demais apresentaram maior chance de ocorrncia da consulta, sendo 50% maior no Centro-Oeste, 60% no Nordeste, 2,7 vezes maior no Sul e 2,8 vezes no Sudeste. Esta condio mostrou-se tambm mais favorvel para as mes residentes no meio urbano do que no rural (OR 1,5 e IC 95%: 1,1;2,1), e para mulheres que realizaram os partos no sistema de sade suplementar, do que para as que o fizeram no SUS (1,9 e 1,3;2,8). A escolaridade da me e a classificao econmica determinaram a presena ou ausncia de assistncia no perodo puerperal. Quando comparadas s mulheres com 0 a 3 anos de estudo, apresentaram maior chance de realizao da consulta as com 4 a 7 anos de estudo (OR 1,9 e IC 95%: 1,2;3,1), as que completaram o ensino fundamental (1, 9 e 1,2;3,1) e as com pelo menos o ensino mdio completo (2,7 e 1,5;4,7). O mesmo ocorreu com mes integrantes das classes C e AB, comparadas s da classe DE, cujas OR e (IC 95%) foram respectivamente 1,6 (1,2;2,1) e 2,7 (1,8;4,2). Tabela 6 - Distribuio percentual de nascidos vivos cuja me realizou pelo menos uma consulta no puerprio, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Categoria Norte Macrorregio p<0,001 Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao de residncia p<0,001 Urbano Rural 0a3 Anos de estudo p<0,001 4a7 8 a 10 11 ou + Classificao econmica p<0,001 Tipo de servio p<0,001 Cor da pele p=0,002 AeB C DeE Convnio/privado SUS Branca Negra Outras % 19,2 26,1 51,1 49,3 34,5 43,2 22,8 16,4 28,6 42,2 54,5 69,0 45,7 22,5 64,9 32,3 46,6 34,8 39,7 N Total 1.099 967 964 953 1.027 3.287 1.723 763 1.667 1.184 1360 645 2.033 2.318 939 3.889 1.694 3.002 256 OR (IC 95%) 1,0 1,6 (1,1;2,2) 2,8 (2,0;3,8) 2,7 (1,9;3,8) 1,5 (1,1;2,0) 1,5 (1,1;2,1) 1,0 1,0 1,9 (1,2;3,1) 2,7 (1,5;4,7) 2,4 (1,4;4,1) 2,7 (1,8;4,2) 1,6 (1,2;2,1) 1,0 1,9 (1,3;2,8) 1,0 1,0 (0,7;1,5) 1,0 1,0 (0,5;1,9) continua
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Tabela 6 - Distribuio percentual de nascidos vivos cuja me realizou pelo menos uma consulta no puerprio, segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Idade no parto (anos) p<0,001 Ordem de nascimento p=0,041 TOTAL Categoria 19 20 a 49 Primeiro Segundo ou + % 28,3 42,7 42,1 36,7 39,2 N Total 1.097 3.910 1.935 3.075 5.010
1
OR (IC 95%) 1,0 1,5 (1,0;2,0) 1,2 (0,9;1,6) 1,0
CAP
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral. Os odds ratios (OR) e respectivos intervalos de confiana de 95% (IC 95%) foram obtidos do modelo logstico multivariado. OR=1,0 indica a categoria de referncia. 1 Exclui nascidos vivos com informao prejudicada.
DISCUSSO
Os resultados encontrados indicam a ampliao do acesso a servios de sade, quando comparados aos verificados na PNDS 1996 (Bemfam, 1997). A cobertura pr-natal aumentou, passando de 85,7% a 98,7% no Pas como um todo. Este aumento foi particularmente mais expressivo nas regies Norte e Nordeste, onde a variao no perodo foi de 81,4% a 96,1% e de 73,9% a 97,9%, respectivamente. Estreitou-se tambm o gradiente urbano-rural no acesso ao pr-natal, uma vez que o incremento na cobertura foi mais expressivo no meio rural (de 68,1% em 1996 para 96,4% em 2006), enquanto no meio urbano elevou-se de 91,4% a 99,2% no mesmo perodo. Alm disso, maior proporo de mulheres iniciou o acompanhamento no primeiro trimestre da gravidez (77,4% em 1996 e 83,6% em 2006). A proporo de mulheres que informou ter recebido o carto de pr-natal (95,1%) tambm foi muito superior encontrada na PNDS 1996 (51,1%). Isto muito importante, pois na maioria das vezes esta a nica fonte de informaes sobre o pr-natal, qual tem acesso os profissionais que assistem a mulher por ocasio do parto, ou quando intercorrncias da gestao a levam ao hospital. Por outro lado, observou-se pequeno avano na cobertura da imunizao antitetnica das gestantes ao longo da ltima dcada. Quando se consideram todos os nascidos vivos, em 31% deles a me no tomou nenhuma dose da vacina; situao semelhante constatada em 1996 (36,5%), mantendo-se a desvantagem das residentes no Sudeste e no Sul em relao s demais regies. A menor cobertura vacinal no Sul e Sudeste provavelmente acontece porque os profissionais de sade acreditam que a universalizao do parto hospitalar afastou definitivamente o risco de ocorrncia do ttano neonatal, esquecendo-se que prticas populares de curativo do coto umbilical permanecem, ainda que menos frequentemente, e podem expor o recm-nascido a este risco. Alm disto, a no vacinao mais frequente no sistema de sade suplementar (32%) do que no SUS (19,4%) (p=0,001) e nestas macrorregies onde se encontram maior percentagem de usurias dos servios particulares e convnios. As propores de nascidos vivos cujas mes realizaram pelo menos um exame de sangue, no permitem avaliar em que medida as mulheres e crianas esto sendo beneficiadas pela deteco de agravos transmitidos pela me ao feto e/ou agravam a sade, como sfilis, HIV, anemia e diabetes gestacional. Diz mais a informao inversa, isto , o fato de que em mais de 10% das gestaes ocorridas nas regies Norte, Nordeste e Sul, as mulheres no realizaram nenhum exame. A percentagem de mulheres que deixou de realizar pelo
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menos um exame de urina foi ainda maior. A realizao do exame de urina tipo I de suma importncia pela maior frequncia de infeces urinrias durante a gravidez, que se no tratadas adequadamente podem comprometer gravemente a sade da mulher, levando por vezes septicemia. Alm disso, constituem risco para o bito neonatal, porque predispem ao parto prematuro. Por este motivo, o Ministrio da Sade preconiza a realizao deste exame em todas as gestantes em dois momentos: no primeiro trimestre e ao redor da 30 semana de gestao (BRASIL, 2000, 2005b). Considerando o principal desfecho da assistncia pr-natal a realizao necessria de no mnimo seis consultas resultados semelhantes foram encontrados no interior de So Paulo (PARADA, 2008; ALMEIDA; BARROS, 2005). Situaes mais desfavorveis foram relatadas em estudos conduzidos em Juiz de Fora (COUTINHO et al, 2003) e em reas pobres das regies Norte e Nordeste (CHRESTANI et al, 2008). Este resultado desapontador por dois motivos: 1) o pr-natal uma das mais antigas prticas assistenciais do sistema de sade e 2) o ideal seria oferecer s mulheres consultas mensais ao incio e em intervalos menores no final da gravidez, quando so mais frequentes as intercorrncias. Garantir seis consultas a todas as gestantes realmente o mnimo que o Pas deve e pode fazer para assegurar a sade das mulheres e seus conceptos. A orientao da gestante durante o pr-natal sobre a unidade hospitalar a ser procurada no momento do parto tarefa dos profissionais que a assistem. Todavia, depende da organizao das autoridades sanitrias municipais e estaduais a elaborao de um sistema de ateno gestao e parto que defina este fluxo. No entanto, isto s faz sentido em cidades ou microrregies onde existe mais de uma maternidade, pois a inexistncia desta organizao transfere s mulheres o nus de procurar e encontrar maternidades que tenham disponibilidade de vagas quando entram em trabalho de parto. Como a amostra em estudo no permite o recorte dos aglomerados urbanos existentes no Pas, e, em 2005, 51,7% dos nascimentos ocorreram em conglomerados urbanos1, no possvel dizer que propores maiores do que as encontradas fossem esperadas. O fato de 10% das mulheres no terem sido atendidas na primeira maternidade procurada no pode ser minimizado. Como ocorrem aproximadamente 3 milhes de nascimentos por ano no Pas, percentual equivalente a 300 mil mulheres peregrinando em busca de vagas no momento do parto. Isso denuncia a fragilidade ou at a inexistncia de sistemas regionalizados de ateno ao parto, alm da inadequao da oferta de leitos demanda. Estudo desenvolvido na cidade do Rio de Janeiro entre 1999 e 2001, mostrou que 33,5% das 6.652 parturientes analisadas no conseguiram ser internadas na primeira maternidade procurada e dentre elas, 30% sequer obteve sucesso no segundo servio de sade buscado (MENEZES et al, 2006). Alm de indigno, este doloroso percurso das mulheres potencializa riscos maternos e neonatais, pois na vigncia de intercorrncias obsttricas, contribui para a perda do momento oportuno da assistncia que poderia evitar complicaes fatais. Comparados aos dados obtidos na PNDS em 1996, o acesso ao parto hospitalar que j era grande (91,5%) ampliou-se ainda mais, atingindo 98,4% em 2006. A elevao foi ainda maior considerando-se que, em 1996, o ndice incluiu tambm nascimentos em casas de parto e postos de sade, e o de 2006 refere-se apenas a hospitais. Os resultados indicam ainda, maior participao do mdico no atendimento ao parto, principalmente nas regies Norte (55,1% versus 71,9%) e Nordeste (57,4% versus 80,4%), nas quais se verificou expressiva reduo da proporo de nascimentos assistidos por parteiras, respectivamente de 20,3% a 5,8% e de 19,7% a 3,6%. Em que pese expectativa de melhoria da qualidade da ateno com a profissionalizao da assistncia, preciso ter cautela ao interpretar tais resultados como indicativos de qualificao. Elevou-se a proporo de nascimentos assistidos por profissionais legalmente habilitados, mas no necessariamente na mesma medida, qualificados para esta ao, uma vez que se desconhecem quantos deles foram realizados por obstetras, sejam mdicos ou enfermeiros.
1
Conforme o Ministrio da Sade. Sistema de Informaes de Nascidos Vivos. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm. exe?sinasc/cnv/nvbr.def. Dados processados pela autora em 7/12/2008.
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A linha de tendncia obtida a partir das taxas de cesreas verificadas na PNDS 1986 (32%) (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1987), de 1996 (36,4%) e de 2006 (46,2%) condiz com aquela a partir de dados do Sinasc (BRASIL, 2007b). Surpreende, entretanto, que quase metade das cirurgias tenha sido agendada em todas as macrorregies. A maior frequncia de partos cirrgicos no setor privado de sade do que no pblico e entre mulheres de classe econmica mais alta j foram documentados em vrios estudos (POTTER et al, 2001; YAZLLE et al, 2001; BHAGUE; VICTORA; BARROS, 2002). O alto grau de intervencionismo observado tambm no parto normal indica que a prtica obsttrica brasileira est em descompasso com as recomendaes internacionais fundamentadas em evidncias cientficas. O uso seletivo da episiotomia (quando, em geral, no ultrapassa 30% dos partos) tem se mostrado mais benfico para as mulheres do que o uso rotineiro (CARROLI; BELIZAN, 2008). Este ltimo classificado pela OMS dentre as prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1996) e integra as recomendaes do Ministrio da Sade para a assistncia mulher no parto normal (BRASIL, 2001). Este descompasso tambm se reflete na ausncia de aes para o conforto da mulher, como a presena de um acompanhante e de prticas para o alvio da dor na maioria dos casos. A importncia do suporte afetivo mulher durante o trabalho de parto e o parto tem sido crescentemente enfatizada, seja para romper com a solido imposta a ela por rotinas institucionais tradicionalmente estabelecidas, seja por propiciar resultados obsttricos e neonatais mais favorveis (ENKIN et al, 2005; BRGGEMANN; PARPINELLI; OSIS, 2005). Estes motivos levaram promulgao da Lei 11.108, de abril de 2005, que garante a presena de acompanhante no parto e psparto nas maternidades do SUS (BRASIL, 2005a). Entretanto, limitaes na infraestrutura de grande parte das maternidades brasileiras para acolher um(a) acompanhante escolhido pela mulher, sem devassar a privacidade de outras, vem dificultando a implementao desta medida. H tambm resistncia por parte das instituies, por temerem que a presena de acompanhante venha a atrapalhar a rotina de trabalho j estabelecida. A controvrsia que cerca a analgesia peridural por possveis efeitos sobre a dinmica do trabalho de parto (ANIM-SOMUAH; SMYTH; HOWELL, 2008) explica, em parte, sua utilizao pouco frequente. Entretanto, a aplicao de medidas no farmacolgicas como massagens, tcnicas de relaxamento e outras podem diminuir a ansiedade trazendo algum conforto para a mulher. Por este motivo, so consideradas prticas comprovadamente teis e que devem ser estimuladas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1996). A assistncia mulher durante o perodo de 42 dias ps-parto tem por objetivos identificar possveis riscos para a sade dela e do recm-nascido e intervir sobre eles, apoiar a interao da me com a criana, dar suporte amamentao e fornecer informaes e meios para o planejamento reprodutivo. Como a ocorrncia de problemas de sade mais frequente na primeira semana ps-parto, o Ministrio da Sade recomenda uma visita domiciliar neste perodo, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, de 7 a 10 dias aps o parto e o agendamento de uma segunda consulta antes do trmino do puerprio (BRASIL, 2005a). No entanto, a maioria das mulheres no recebeu qualquer atendimento neste perodo. Diferenciais regionais estiveram presentes na anlise de quase todos os indicadores assistenciais, sendo em geral, mais favorveis no Sul e Sudeste. As excees foram a maior cobertura vacinal antitetnica observada no Norte e Nordeste. Considerando os principais desfechos da assistncia analisados, e os resultados das anlises multivariadas, as mulheres residentes no Sudeste e Sul tiveram mais chances de realizar o nmero mnimo de consultas de pr-natal, receber ateno no puerprio e alvio da dor durante o parto normal. Por outro lado, o percentual de partos cirrgicos foi menor nas regies Norte e Nordeste. possvel dizer que no Centro-Oeste, a maioria dos indicadores se encontra em situao intermediria, aproximando-se dos das regies Sul e Sudeste, no que diz respeito frequncia de consultas durante o pr-natal e de cesarianas; e mais prximos do Nordeste quando se consideram o alvio da dor e a assistncia no perodo ps-parto.
CAP
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Embora entre mulheres rurais se tenham observado frequncias menores na obteno de procedimentos assistenciais necessrios do que entre as urbanas, este gradiente s foi significante para a realizao da consulta de puerprio. Mulheres com maior escolaridade e integrantes de classes econmicas mais altas tiveram chances significantemente superiores de realizar pelo menos seis consultas de pr natal e a consulta de puerprio do que as em situao mais desfavorvel, confirmando o j observado em outros estudos (LEAL et al, 2004; ALMEIDA; BARROS, 2005). O mesmo ocorreu quando foram comparadas as diferenas no atendimento recebido pelas usurias do sistema pblico e as do setor privado de sade. Todos estes diferenciais indicam que apesar da universalizao do acesso das gestantes ao pr-natal a ao parto hospitalar, desigualdades regionais, sociais e econmicas, seguem determinando importantes desigualdades na obteno de cuidado adequado, segundo parmetros assistenciais mnimos.
REFERNCIAS
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CAP
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Captulo
Sade das crianas

Estela Mara Garca de Pinto da Cunha Eliana de Melo Barison
ABSTRACT
Objective: Estimate the reported morbidity and mortality and the use of preventive health practices among children under the age of five in Brazil. Methods: Mothers of 4,817 children living in households were interviewed after selection by complex sample, with national validity. We investigate the mortality rate of infants and children under five years old; the occurrence of respiratory diseases, diarrheic diseases, accidents and hospitalization; the access to health services, and the proportion of use of oral rehydration and supplementation of iron and Vitamin A. The proportion of reported morbidity was analyzed using indicators of environmental, social and personal conditions, with the use of a multivariate analysis by logistic regression. Results and Conclusions: The estimated rates of infant mortality and mortality for children under 5 years old were respectively of 22 and 33 per 1000 live births. The proportions of sick children were: in the 2 weeks preceding the survey, of 9.4% for diarrhea and 43.5% for respiratory infections; in the year preceding the survey, of 34% for at least one crisis of wheezing and of 37.8% for at least one accident. That year, the diseases cited were the cause of hospitalization, respectively, at 2.3%, 2.7%, 3.3% and 1% of the children. The reported morbidity rates are higher in the North and Northeast, what is mainly related to the worse housing and sanitation conditions. Mothers of 40% of the children who had diarrhea and 52% of those who had fever or cough sought help in health services, from which only 1% and 3.5%, respectively, did not receive support. In the treatment of diarrhea, 60.5% of the children were given oral rehydration solution (ORS) or other liquids in greater quantity. The practice of supplementation of iron and vitamin A reached the target population, but the coverage still low, around 40% in both cases. Keywords: Infant Mortality; Morbidity Surveys; Diarrhea, Infantile/epidemiology; Respiratory Tract Diseases/epidemiology; Accidents/statistic; Health services/utilization; Fluid therapy/utilization; Anemia, iron-deficiency/prevention and control; Vitamin A deficiency/ prevention and control.
RESUMO
Objetivo: Estimar a morbimortalidade referida e o emprego de prticas preventivas de agravos sade entre menores de cinco anos no Brasil. Mtodos: As mes de 4.817 crianas residentes em domiclios foram entrevistadas, aps seleo por amostragem complexa, com representatividade nacional. Foram investigados: as taxas de mortalidade infantil e de mortalidade em menores de cinco anos; a ocorrncia de doenas respiratrias, diarreia, acidentes e internaes; o acesso a servios de sade; e as propores de uso de terapia de reidratao oral e de suplementao de ferro e vitamina A. As propores de morbidade referida foram analisadas segundo indicadores de condies ambientais, sociais e pessoais, empregando-se anlise multivariada por regresso logstica. Resultados e Concluses: Os ndices estimados de mortalidade infantil e de mortalidade em menores de cinco anos foram, respectivamente, de 22 e 33 por 1000 nascidos vivos. As propores de crianas doentes foram: nas duas semanas anteriores pesquisa, de 9,4% para diarreia e de 43,5% para infeces respiratrias; no ano anterior pesquisa, de 34% para pelo menos uma crise de chiado e de 37,8% para pelo menos um acidente. Nesse ano, as doenas citadas foram causa de internao, respectivamente, em 2,3%, 2,7%, 3,3% e 1% das crianas. As taxas de morbidade referida foram maiores nas regies Norte e Nordeste, e esto relacionadas principalmente s condies de habitao e saneamento. As mes de 40% das crianas que tiveram diarreia e 52% das que tiveram febre ou tosse buscaram ajuda em servios de sade, no sendo atendidas apenas 1 e 3,5%, respectivamente. No tratamento da diarreia, a 60,5% das crianas foram oferecidos soluo de reidratao oral (SRO) ou outros lquidos em maior quantidade. As prticas de suplementao de ferro e de vitamina A atingiram a populao-alvo, mas com cobertura ainda baixa, de cerca de 40%, em ambos os casos. Palavras-Chave: Mortalidade infantil; inquritos de morbidade; Diarreia infantil/epidemiologia; Doenas respiratrias/epidemiologia; Acidentes/estatstica; Servios de sade/utilizao; Hidratao/utilizao; Anemia ferropriva/preveno e controle; Deficincia de vitamina A/preveno e controle.
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INTRODUO
Este captulo trata da mortalidade e do perfil de morbidade referida de crianas menores de cinco anos no Brasil em 2006 e compara esses ndices de morbimortalidade com aqueles da PNDS anterior. No estudo da morbidade, considera os agravos sade mais comuns nessa idade. Examina ainda o emprego de algumas prticas preventivas, de grande impacto na promoo da sade da criana. As doenas respiratrias, as diarreicas e os acidentes esto entre as principais causas de mortalidade em crianas menores de cinco anos no Brasil (BRASIL, 2006), assim como no mundo. A Organizao Mundial da Sade (BRYCE et al, 2005), em 2002-3, apontou a pneumonia como responsvel por 19% das mortes nessa faixa etria, diarreia por 18% e acidentes por 3%. Embora haja pouca informao de base populacional sobre ndices de morbidade no Brasil, os dados disponveis sugerem que esses mesmos agravos sejam os maiores responsveis pelo adoecimento nessa faixa etria, respondendo por grande parte dos atendimentos ambulatoriais e internaes (BRASIL, 2006). A grande frequncia de chiado e de internaes por bronquite entre as crianas fenmeno mundial. Constitui problema de sade pblica no apenas para os pases de alta renda, como se pensava antes, mas para todos os pases, independentemente do grau de desenvolvimento. A letalidade, entretanto, maior nas reas de menor desenvolvimento: 80% das mortes por asma ocorrem em pases de renda baixa ou mdio-baixa (BEASLEY; ELLWOOD; ASHER, 2003; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Entre as medidas empregadas na preveno desses agravos e de suas complicaes, destacam-se a disponibilidade de servios de sade para permitir tratamento precoce e adequado do caso; as prticas alimentares e de hidratao durante a diarreia; e a suplementao de ferro e vitamina A. As deficincias de vitamina A e de ferro exigiram intervenes especiais no Brasil, pois sua prevalncia permaneceu elevada entre as crianas brasileiras, no tendo acompanhado a queda na ocorrncia de desnutrio proteico-calrica, observada nas ltimas dcadas (SANTOS; BATISTA FILHO; DINIZ, 1996; BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). A deficincia de ferro considerada uma das mais graves e importantes carncias nutricionais atuais no mundo. Afeta principalmente os pases no-industrializados, onde se estima que a deficincia de ferro esteja presente na maioria e a anemia em cerca de 40% das crianas menores de cinco anos. A carncia de ferro prejudica o desenvolvimento cognitivo e a resposta imune das crianas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Este captulo, visando avaliar os agravos sade de crianas menores de cinco anos nas macrorregies do Brasil, tem como objetivos: 1. estimar os ndices de mortalidade infantil e de mortalidade em menores de cinco anos; 2. estimar as prevalncias de doenas diarreicas, doenas respiratrias e acidentes, comparando-as com as observadas na PNDS de 1996; 3. analisar a distribuio desses agravos sade segundo caractersticas ambientais, sociais e pessoais; 4. estimar a frequncia dos diversos tipos de acidente e dos locais onde ocorrem; 5. descrever o acesso a servios de sade pelas mes, quando buscam ajuda para tratamento desses agravos; 6. descrever o tratamento recebido pelas crianas com diarreia; 7. estimar a frequncia de indicao e uso de medicamentos contendo vitamina A e ferro.
CAP
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MTODOS
A PNDS 2006 uma pesquisa domiciliar por amostragem probabilstica complexa com representatividade nacional, das cinco macrorregies geogrficas brasileiras e das reas urbana e rural. Os domiclios foram selecionados em dez estratos amostrais, compostos pela combinao dessas macrorregies com a situao urbana ou rural. Dentro de cada estrato, procedeu-se em dois estgios: seleo das unidades amostrais primrias, os setores censitrios, e das unidades secundrias, as unidades domiciliares. Maiores detalhes sobre desenho da pesquisa e plano amostral foram apresentados no captulo dedicado aos aspectos metodolgicos. As crianas includas no estudo so os filhos vivos menores de cinco anos de idade de mulheres de 15 a 49 anos, residentes com suas mes nos domiclios selecionados para a pesquisa. As informaes foram fornecidas pelas prprias mes das crianas, em entrevistas domiciliares realizadas entre novembro de 2006 e maio de 2007. Para estimar os nveis de mortalidade (infantil e de menores de cinco anos), utilizaram-se as informaes sobre o total de filhos nascidos vivos e o total de filhos sobreviventes, classificados segundo a idade e demais caractersticas das mes, aplicando-se a tcnica indireta (BRASS, 1961; HILL; TRUSSEL, 1975). Foram estimadas as propores de crianas com diarreia, febre e tosse, nas duas semanas anteriores entrevista, e de chiado, acidentes e internaes, no ano anterior entrevista. No estudo da distribuio das propores de morbidade referida, as seguintes variveis foram utilizadas como indicadores de condies ambientais, sociais e pessoais: macrorregio do Pas, situao urbana ou rural, existncia de gua encanada de rede geral, existncia de rede coletora de esgoto, qualidade da construo da moradia, nmero de pessoas por cmodo, a condio de fumante da me, escolaridade da me, idade da criana, sexo e peso ao nascer. Algumas dessas variveis so recodificaes das variveis originais da pesquisa: Rede de gua: sim gua encanada em cmodo do domiclio proveniente da rede geral; no outra condio de acesso gua. Esgoto: rede esgoto encanado em rede coletora; fossa sptica: esgoto encanado em fossa sptica; outro condies de esgotamento diferente das anteriores. Qualidade da construo da moradia: ndice calculado a partir do tipo de parede, piso e teto do domiclio. Foram atribudos, para cada um desses itens, valor 0 para os piores tipos, 0,5 para os intermedirios e 1 para os melhores. Em seguida, multiplicou-se piso x parede x telhado, para chegar qualidade da moradia: produto = 1 foi considerado boa moradia, produto= 0, ruim e valores do produto entre 0 e 1, regular. Densidade domiciliar: nmero de habitantes no domiclio/nmero de cmodos para dormir. Me fumante: sim me fuma algum tipo de tabaco; no me no fuma. Peso ao nascer: obtido no carto da criana; quando este no estava disponvel, utilizou-se a informao da me. As propores de acessos a servios de sade foram analisadas para as crianas que tiveram diarreia e febre ou tosse. Estimaram-se as propores de crianas distribudas pelos diversos tipos de servio em funo das macrorregies do Pas e da cobertura por planos de sade.
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Para os casos com diarreia, procurou-se saber os tipos de tratamento diettico, medicamentoso e de hidratao empregados. As propores para cada tipo de tratamento foram estratificadas por idade, busca de ajuda, regio e situao do domiclio. As propores de crianas com indicao de medicamentos contendo vitamina A e ferro foram calculadas para o total do Pas e segundo estratificao por idade, sexo, escolaridade da me, macrorregio e situao do domiclio. Analisou-se ainda o autor da indicao e local de obteno do medicamento. Os clculos de frequncias e as anlises estatsticas foram realizados por meio do programa SPSS 16.0 for Windows, empregando-se os procedimentos para amostras complexas. A comparao de propores na anlise bivariada foi feita pelo teste do x2 e a anlise multivariada por regresso logstica, com nvel de significncia = 0,05.
CAP
Os resultados das anlises referentes a 4.817 crianas menores de cinco anos sero apresentados em tpicos, segundo a ordem apresentada nos objetivos.
Mortalidade nos Primeiros Anos de Vida

Diante da reconhecida sensibilidade da mortalidade infantil para expressar o padro de vida de uma populao, torna-se de fundamental importncia conhecer o seu nvel e perfil para a formulao de estratgias que permitam o seu controle, mediante apropriada assistncia ao pr-natal, ao parto e sade das crianas, principalmente daquelas consideradas mais expostas ao risco. Pode-se dizer que, comparada dos pases desenvolvidos, a taxa de mortalidade infantil, estimada nos ltimos anos em aproximadamente 24 mortes de menores de um ano por 1.000 nascidos vivos , seria ainda muito elevada, uma vez que, para pases como Japo e Estados Unidos, esses ndices situam-se prximos a 3 por mil e 7 por mil, respectivamente. Alm disso, essa taxa situa-se em patamares superiores aos demais pases do Cone Sul. luz da evoluo da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, a PNDS 2006 se apresenta como uma fonte complementar de dados s estatsticas oficiais, j que teria como potencialidade principalmente analisar discrepncias originadas pelos condicionantes e interaes de caractersticas regionais ou caractersticas das prprias mes que apontam para diferentes fatores de risco. Dos primeiros resultados, chega-se a estimativas referentes ao ano de 2006, apresentadas na Tabela 1. O valor mdio nacional de mortes de menores de um ano por mil nascidos vivos considerado aceitvel quando comparado com regularidades empricas de indicadores estimados com outras bases de dados, entre as quais as do Ministrio da Sade. Em que pese o fato de verificar-se a reduo de 44% dos nveis de mortalidade infantil na dcada transcorrida entre as duas PNDS 1996 e 2006 , observam-se fatos preocupantes referentes manuteno de contrastes entre as diferentes macrorregies do Pas. Assim, ao comparar a regio com o nvel mais baixo da taxa de mortalidade infantil a regio Sul com as restantes macrorregies, constata-se que no Nordeste este nvel mais que o dobro, no Norte 65% maior e no Centro-Oeste 18% mais elevada. Considerando a situao do domiclio, urbana ou rural, as estimativas mostram a pior situao de sobrevivncia das crianas residentes em reas rurais quando comparadas s residentes em reas urbanas, com uma sobremortalidade dos menores de um ano superior a 33%.
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Tambm as desigualdades entre os grupos sociais, consideradas a partir dos diferencias encontrados segundo a cor da pele autodeclarada pelas mes, se tornam evidentes a partir das informaes contidas na Tabela 1. Crianas menores de um ano cujas mes se autodeclararam negras apresentavam-se em desvantagem com relao s brancas, com um nvel de mortalidade infantil 25% mais elevado. A associao entre a escolaridade materna e os riscos de morte durante os primeiros anos de vida amplamente reconhecida na literatura cientfica. As informaes da PNDS 2006 permitem verificar, mais uma vez, diferenas marcantes entre a probabilidade de morrer antes de completar o primeiro ano de vida, entre os diversos nveis de escolaridade das mes. O diferencial na taxa de mortalidade infantil entre os filhos daquelas com menor e maior escolaridade foi de 34%. As informaes da Tabela 1 mostram ainda que, ao se tratar dos valores da mortalidade na infncia, os diferenciais so superiores aos observados para a mortalidade infantil em todas as variveis estudadas. Os riscos de morrer antes de completar os cinco anos de vida eram 140% superiores entre aquelas que residiam no Nordeste, 95% mais elevados no Norte e 30% no Centro-Oeste, quando comparados aos das crianas menores de cinco anos da regio Sul. Outro resultado importante, e coincidente com os de outras pesquisas, so as estimativas segundo situao de residncia, mostrando que a mortalidade de menores de cinco anos 42% superior nas reas rurais com relao s reas urbanas. Da mesma maneira, os diferenciais nos riscos de morrer antes de completar os primeiros cinco anos de vida segundo a cor declarada pela me mostram a sobremortalidade dos filhos de mes negras (29% mais elevada) quando comparados com os de mes brancas. Ao analisar-se a distribuio da mortalidade na infncia segundo o nvel de estudo das mes, observa-se a importncia desse fator social como condicionante decisivo do fenmeno em estudo. Com efeito, as estimativas encontradas permitem verificar que, no caso de mes que no completaram quatro anos de estudo, o risco de morte dos filhos 46% superior se comparado com a estimativa para aquelas que superaram os oito anos de instruo, e 40% mais elevado entre aquelas que tm de quatro a sete anos de estudo (nvel fundamental incompleto). Tabela 1 - Taxas de mortalidade infantil e de mortalidade nos cinco primeiros anos de vida segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Caracterstica Situao de residncia Urbana Rural 21 28 31 44 continua 28 35 18 17 20 Mortalidade infantil (por mil) 39 48 26 20 28 Mortalidade de menores de cinco anos (por mil) Mortalidade infantil (por mil) Mortalidade de menores de cinco anos (por mil)
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Tabela 1 - Taxas de mortalidade infantil e de mortalidade nos cinco primeiros anos de vida segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Cor da pele da me Negra Branca Anos de estudo da me at 4 anos de 4 a 8 anos 8 anos ou mais Total Fonte: PNDS 2006 29 22 19 22 50 30 27 33 25 20 36 28 Mortalidade infantil (por mil) Mortalidade de menores de cinco anos (por mil)
CAP
Apesar da diminuio constante dos nveis de mortalidade nos primeiros anos de vida, ainda persistem marcadas diferenas de riscos de morrer no Brasil, seja entre as macrorregies, seja entre os grupos sociais. Isto deve servir de alerta para a identificao das subpopulaes expostas aos maiores riscos, e para a consequente implementao de aes visando reduzi-los.
Morbidade Referida
As propores de crianas menores de cinco anos que, segundo informao das mes, apresentaram diarreia, febre e/ou tosse, nas duas semanas que antecederam a pesquisa, e chiado, acidentes e internaes, no ano que antecedeu a pesquisa, so apresentadas na Tabela 2, estratificadas por algumas caractersticas ambientais, sociais e pessoais. Alm dos totais de crianas que sofreram os agravos, so apresentadas tambm as propores de crianas que, devido a cada um desses agravos, foram internadas e levadas a servios de sade, o que permitiu uma aproximao com as parcelas de casos de gravidade maior ou moderada, respectivamente. A busca de ajuda no depende apenas da gravidade do caso, mas tambm da percepo da gravidade pela me e do acesso aos servios. As infeces respiratrias agudas, representadas pela ocorrncia de febre e/ou tosse, aparecem como a principal causa de adoecimento em crianas menores de cinco anos, acometendo 43,5% delas em um perodo de duas semanas, fora do perodo sazonal de maior prevalncia. Em aproximadamente metade dos casos atingem intensidade suficiente para levar as mes a buscar ajuda nos servios de sade. Nem todos os casos de tosse so infecciosos. Os no-infecciosos, que devem representar uma parcela daqueles de tosse isolada, eram minoria. As propores de febre, tosse, diarreia e suas associaes foram as seguintes: apenas febre em 6,4%; apenas tosse em 17,6%; apenas diarreia em 2,8%; febre e tosse em 13,0%; febre e diarreia em 1,8%; tosse e diarreia em 2,5%; febre, tosse e diarreia em 2,2%; no tiveram nenhum desses sintomas 53,7%. Examinando o conjunto de dados da Tabela 2, observa-se que h diferenas sociais de morbidade, pois as categorias associadas pior condio social tendem a mostrar maior proporo de crianas acometidas. Nesta Tabela, as diferenas estatisticamente significantes na anlise bivariada esto em negrito; e na anlise multivariada por regresso logstica, em vermelho/ itlico. Os valores de odds ratio (OR) e respectivo intervalo de confiana (IC 95%) obtidos na anlise multivariada so apresentados na Tabela 3.
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Febre ou tosse em 15 dias Internaes em 12 meses Diarreia Pneumonia Bronquite Acidentes Qualquer causa 14,1 0,6 3,4 2,6 2,0 1,1 1,2 2,0 13,6 11,6 10,9 11,0 Total Buscaram ajuda Total Total 30,3 47,7 54,5 31,5 22,5 24,9 6,3 1,9 3,9 8,6 1,8 2,6 10,6 0,9 2,0 9,9 3,9 3,0 4,1 5,1 22,7 19,4 26,6 21,4 33,1 35,1 32,2 34,8 38,5 9,2 3,8 2,6 1,0 Buscaram ajuda Chiado em 12 meses Acidentes em 12 meses Nmero de casos Buscaram ajuda 6,6 56,1 47,6 38,4 43,4 40,3 5,4 1,6 4,6 4,1 4.817 14,6 13,2 6,0 8,8 8,4 1.023 924 955 924 991 4.817 8,5 12,9 7,8 13,8 5,8 9,5 15,5 13,3 12,0 48,2 39,7 7,1 2,6 5,2 22,8 21,9 4,2 46,9 25,3 32,4 37,1 31,9 6,8 47,4 22,3 38,9 4,4 43,0 23,3 32,8 2,0 41,8 21,9 33,1 34,8 38,9 41,2 38,1 41,6 35,0 6,9 46,3 24,1 34,9 40,5 2,6 42,5 21,9 33,6 36,9 10,3 8,0 11,5 8,5 8,1 8,3 8,5 10,7 4,7 43,8 22,1 31,9 39,0 8,1 2,7 2,0 3,2 1,6 2,3 3,4 4,0 3,6 1,3 3,5 43,4 22,6 34,5 37,5 10,1 2,2 2,5 3,3 2,2 4,1 1,9 3,6 3,5 3,4 3,5 2,0 3,1 4,1 2,8 4,7 3,4 3,3 2,9 3,2 3,4 3,2 1,1 0,7 0,9 1,2 1,3 0,9 0,9 0,4 0,7 1,3 12,7 10,5 12,1 12,7 11,9 11,2 12,9 13,7 13,7 11,1 3.158 1.659 4.815 2.884 1.931 4.260 1.449 1.582 1.229 4.815 453 1.991 2.371 continua
Tabela 2 - Percentuais de crianas menores de cinco anos com diarreia e com febre ou tosse em duas semanas; e que sofreram chiado no peito, acidentes e internaes em um ano, segundo algumas caractersticas ambientais, sociais e pessoais das crianas. Para diarreia, febre ou tosse, e acidentes, apresentam-se os percentuais do total de casos e daqueles em que a me buscou atendimento em servios de sade. Brasil, PNDS 2006.
Diarreia em 15 dias
Caracterstica
Total
Macrorregio
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Situao de residncia
Urbano
Rural
Rede de gua
Sim
No
Esgoto
Rede
Fossa sptica
Outro
Moradia
Ruim
Regular
Boa
concluso 4.817 7,5 10,0 17,6 11,1 9,1 10,3 4,0 2,0 2,1 0,3 0,2 0,9 4,9 3,2 2,2 1,0 9,9 9,5 8,6 38,4 34,0 31,3 36,8 4.797 4.771 37,8 34,9 40,8 4.811 9,9 9,7 8,3 11,3 4.758 3,1 1,5 3,8 2,2 2,3 1,8 3,0 4.815 1,3 3,0 2,0 3,9 3,6 1,6 2,3 3,1 4,6 2,5 2,7 1,9 3,7 4.815 0,2 2,0 3,3 2,0 0,2 2,2 5,5 4,9 3,5 1,7 3,4 3,2 1,7 3,4 3,3 2,4 4,6 4.815 3,8 3,3 2,9 10,6 8,8 3,8 4,8 11,2 16,3 7,8 48,1 44,6 41,0 41,7 41,8 33,4 28,9 11,9 38,3 43,0 44,0 34,6 44,0 43,5 40,6 46,4 4.806 20,4 24,6 22,5 22,5 33,9 21,4 30,1 24,6 32,4 20,6 35,4 17,6 29,6 21,3 34,8 12,7 44,8 9,9 5,4 10,0 8,7 6,6 9,4 9,4 7,9 11,1 4.806 2,8 4,9 3,7 3,7 4,0 3,6 3,8 1,1 5,4 3,2 24,5 35,0 13,2 6,7 44,2 46,3 45,6 26,0 9,2 3,5 55,5 31,9 34,6 28,9 4,1 1,5 27,3 14,5 20,3 6,6 0,4 0,5 34,2 20,8 31,5 37,2 7,8 3,2 43,5 22,8 33,7 39,8 10,0 4,6 44,3 21,3 35,6 37,1 10,9 4,3 45,5 24,6 32,4 36,1 7,7 3,8 0,9 1,3 0,9 0,3 0,0 0,0 1,3 1,4 2,0 0,4 1,4 0,6 0,9 1,0 1,0 0,5 1,9 4.804 3,5 42,6 21,7 33,3 37,4 9,3 2,1 2,3 3,2 0,9 4,8 48,4 27,0 37,7 40,2 11,8 3,8 4,5 3,9 1,7 17,7 11,3 16,2 11,6 12,3 5,6 8,3 8,0 15,8 16,6 12,9 8,2 13,6 10,9 14,4 12,1 12,3 10,5 14,3 4.815 4,2 43,6 19,7 39,0 43,3 9,6 1,9 2,3 1,8 2,3 7,6 4,2 43,2 21,0 35,4 39,6 10,9 2,7 2,3 3,6 1,1 12,5 3,2 43,7 24,3 31,9 35,2 8,5 2,0 3,1 3,2 0,7 12,7 2.022 2.281 514 4.817 728 4.089 4.789 1.260 1.711 1.506 312 4.817 495 486 921 976 983 956 4.817 2.501 2.316 4.687 320 4.367
Pessoas/cmodo
<=2
2a4
>4
Me fumante
Sim
No
Escolaridade me
4 anos
5 a 8 anos
9 a 11 anos
12 anos
Idade (meses)
<6
6 a 11
12 a 23
24 a 35
36 a 47
48 a 59
Sexo
Masculino
Feminino
Peso ao nascer
<2500
2500
TOTAL BRASIL
IC 95%
Nmero de casos
4.806
Fonte: PNDS 2006
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CAP
Tabela 3 - Odds ratios e respectivos intervalos de confiana 95% para os fatores de risco identificados na anlise multivariada por regresso logstica, para os diversos agravos analisados. Brasil, PNDS 2006.
Agravo Fator de risco ou proteo Regio Norte Regio Nordeste Ausncia de gua encanada Ausncia de rede de esgoto e de fossa Qualidade da casa ruim Qualidade da casa regular Mais que 4 habitantes por cmodo Diarreia Idade < 6 meses 6 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 35 meses 36 a 47 meses Sexo masculino Escolaridade da me 4anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos Regio Norte Regio Nordeste Qualidade da casa regular Febre/ tosse e Internaes por Pneumonia Idade < 6 meses 6 a 11 meses 24 a 35 meses Escolaridade da me 4anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos Qualidade da casa regular Chiado e Internaes p/ Bronquite Idade < 6 meses 12 a 23 meses 24 a 35 meses 1,3 0,6 1,9 1,02; 1,6 0,4; 0,9 1,3; 2,6 0,1 3,4 3,0 0,04; 0,5 1,4; 8,5 1,4; 6,7 continua 2,0 1,5 1,4 0,6 1,9 1,5 1,5; 2,8 1,1; 2,0 1,1; 1,8 0,4; 0,9 1,4; 2,7 1,1; 2,0 16,0 21,1 11,4 3,3; 77,8 4,4; 101,1 2,4; 54,3 2,1 1,02; 4,3 1,9 9,8 5,4 6,5 1,1; 3,2 2,7; 35,4 1,5; 18,8 1,8; 23,0 2,4 3,8 1,2; 4,8 2,1; 6,9 4,8 3,1 2,4; 9,6 1,5; 6,7 2,6 1,4; 4,9 0,2 0,04; 0,9 Ocorrncia OR 2,2 2,4 1,8 2,6 IC 95% 1,3; 3,8 1,4; 4,2 1,2; 2,7 1,6; 4,1 2,4 2,4 1,0; 5,7 1,3; 4,2 Internaes OR 5,2 4,2 IC 95% 2,3; 12,0 1,7; 9,9
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Tabela 3 - Odds ratios e respectivos intervalos de confiana 95% para os fatores de risco identificados na anlise multivariada por regresso logstica, para os diversos agravos analisados. Brasil, PNDS 2006.
concluso Agravo Fator de risco ou proteo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Acidentes Qualidade da casa regular Idade < 6 meses 6 a 11 meses 24 a 35 meses 36 a 47 meses Sexo masculino Idade 12 a 23 meses 24 a 35 meses Internaes por qualquer causa 36 a 47 meses Escolaridade da me 4anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos Me fumante Fonte: PNDS 2006 1,4 1,1; 1,8 2,3 2,4 1,8 3,2 2,2 2,5 1,7 1,4; 3,8 1,5; 3,7 1,1; 2,9 1,6; 6,6 1,1; 4,4 1,3; 5,0 1,1; 2,6 Ocorrncia OR 2,0 3,0 0,6 0,7 1,4 0,1 0,5 IC 95% 1,4; 2,9 2,1; 4,2 0,4; 0,9 0,5; 1,0 1,1; 1,8 0,05; 0,2 0,4; 0,8 3,1 4,4 1,1; 8,8 1,2; 15,9 Internaes OR IC 95%
CAP
As macrorregies Norte e Nordeste mostraram maior proporo de crianas doentes que as demais. As crianas habitantes de reas rurais apresentaram mais episdios de diarreia que aquelas de reas urbanas; essa diferena consequncia das condies de saneamento e de habitao. A boa qualidade da moradia diminuiu a ocorrncia de febre ou tosse, chiado e de acidentes, mas, mesmo nessas melhores condies, a prevalncia desses agravos foi bastante alta. A morbidade foi maior no sexo masculino que no feminino, com diferenas estatisticamente significantes na frequncia de acidentes e de internaes por diarreia. Crianas cujas mes tinham 12 ou mais anos de estudo sofreram menos internaes em geral e, em particular, por diarreia e pneumonia.
Diarreia
A prevalncia de diarreia referida pelas mes no conjunto das crianas brasileiras menores de cinco anos nas duas semanas anteriores pesquisa foi de 9,4%. Esse valor bem inferior aos encontrados pela PNDS em 1986, 17%, e em 1996, 13,1%. A diferena entre 1996 e 2006 foi de 28,2%. Essa reduo diferente da tendncia mundial de ocorrncia de doenas diarreicas em menores de cinco anos em pases em desenvolvimento na dcada de 1990 (KOSEK; BERN; GUERRANT, 2003), tendncia essa
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de declnio na taxa de mortalidade por diarreia, mas no na de morbidade (BRYCE et al, 2005). Os ndices brasileiros so melhores que o do conjunto dos pases em desenvolvimento, pois houve tanto queda da morbidade quanto declnio da taxa de mortalidade infantil e da mortalidade proporcional por diarreia no perodo 1996-2004 (BRASIL, 2006). A ltima foi de 4% em 2004 (BRASIL, 2006), bem inferior aos 18% citados para aqueles pases (BRYCE et al, 2005). A comparao entre os resultados dos anos 1996 e 2006 deve levar em conta que, no primeiro, os dados foram obtidos no outono, enquanto, no ltimo, as entrevistas foram realizadas nos meses mais quentes do ano. Como indicador dos efeitos da sazonalidade, utilizou-se o nmero mensal de internaes hospitalares no Sistema nico de Sade (SUS) por doenas infecciosas intestinais em menores de cinco anos. O Grfico 1 mostra a variao sazonal na dcada atual; na de 1990, o padro era semelhante, mas o pico de vero ainda era maior que o de inverno (BRASIL, 2006). A partir de novembro de 2006 (momento da realizao das entrevistas), observa-se uma anomalia: o pico do vero 2006-7 caiu abruptamente e o do inverno 2007 desapareceu. Grfico 1 - Nmero de internaes no SUS de menores de cinco anos por infeces intestinais, segundo macrorregies do Pas. Brasil, 2003-2007.
Fonte: DATASUS 2008
A queda do nmero dessas internaes entre 1996 e 2006 foi de 27,8% em dez anos e a queda entre 2006 e 2007 de 26,8% em apenas um ano. Considerando apenas os meses de janeiro a maro, essas quedas foram, respectivamente, de 37,3% e de 21,7%. A melhoria do saneamento bsico poderia explicar a queda lenta que vinha ocorrendo no nmero de internaes, mas no a queda sbita de 2007 (BRASIL, 2006; BARRETO et al, 2007). possvel que a queda observada das internaes a partir de novembro de 2006 deva-se introduo da vacina contra o rotavrus em maro de 2006 (ARAUJO et al, 2007; PEREZ-SCHAEL et al, 2007; LINHARES et al, 2008), ano em que a cobertura em menores de um ano foi estimada em 45% (BRASIL, 2006). Esse vrus agente etiolgico comum de diarreia em lactentes e causa comum de internao por diarreia nessa faixa etria, especialmente no inverno (KANE et al, 2004; CARMO, 2006). Assim, devemos considerar que as entrevistas com as mes em final de 2006 e incio de 2007 ocorreram em um momento em que os efeitos dessa imunizao j se faziam sentir. A queda de 28,2% na prevalncia de diarreia pode no se ter distribudo uniformemente durante a dcada, mas sim ter-se acentuado no ltimo ano pelo efeito da vacina. A favor dessa hiptese temos o fato de que a queda na prevalncia entre 1996 e 2006 foi maior nos lactentes (57% para < 6 meses e 49% para 6 a 11). A faixa etria com maior prevalncia deslocou-se dos 6 a 11 meses (22%) em 1996 para os de 12 a 23 meses (16%) em 2006-7.
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A queda da prevalncia em relao a 1996 ocorreu em todas as macrorregies, exceto no Norte, onde houve aumento de 13%. A maior queda foi no Sudeste (40%), seguida do Nordeste (25%). No Sul e CentroOeste a diminuio foi de 19%. A reduo foi maior na rea urbana (33%) que na rural (12%). A regio Norte, que em 2006 mostrou a maior prevalncia de diarreia (14,6%), a que tinha menor cobertura de populao servida por rede geral de gua (55% em 2005), e a que apresentou queda de cobertura na ltima dcada (BRASIL, 2006). Utilizando-se como indicador da condio social o nmero de anos de estudo da me, observa-se que houve queda na prevalncia de diarreia em todos os estratos sociais, com declnio mais acentuado nos grupos de pior condio: 36% e 38% para nenhum estudo e menos de quatro anos, respectivamente.
CAP
Doena respiratria
As prevalncias de febre e de tosse entre as crianas brasileiras diminuram em relao aos resultados da PNDS 1996, sendo as quedas para esses agravos, respectivamente, de 8,5% e 26,3%. Entretanto, pelo menos em parte, esse declnio foi resultado de variao sazonal, pois as informaes de 1996 foram obtidas no outono e as de 2006 no vero, perodos de mxima e mnima prevalncia de doenas respiratrias, respectivamente. Poderia ter havido, em alguma medida, queda real na prevalncia de doena respiratria, pois o nmero de internaes no SUS e a mortalidade proporcional por infeces respiratrias agudas caram no Brasil nesse perodo (BRASIL, 2006). No entanto, como a diminuio de casos graves pode ser atribuda imunizao contra Haemophilus influenzae b (MULHOLLAND, 2007), no haveria impacto relevante sobre a ocorrncia total de febre e tosse, pois tais casos representam parcela mnina desse total. Isso no quer dizer que a reduo na frequncia de pneumonias pela imunizao anti-Hib no seja relevante na morbidade geral por infeces respiratrias agudas. Essas infeces, leves e auto-limitadas, na maioria das vezes, so to comuns que suas formas graves, mesmo representando pequena percentagem do total, constituem a principal causa de morte em crianas menores de cinco anos no mundo (MULHOLLAND, 2007; RUDAN et al, 2008). Segundo informao das mes das crianas, 2,7% dos menores de cinco anos foram internados por pneumonia em um ano. Supondo que esse total constitui 8,7% das pneumonias na comunidade nessa faixa etria (RUDAN et al, 2008), a incidncia seria, no mnimo, de 0,31 episdios de pneumonia por criana-ano. Este valor bem superior estimativa recentemente publicada pela OMS (RUDAN et al, 2008), que pe o Brasil entre os 15 pases com o maior nmero absoluto de casos novos de pneumonia por ano, com incidncia estimada de 0,11 episdios por criana-ano para a mesma faixa etria (a incidncia observada nos pases desenvolvidos foi de 0,05 e a dos pases em desenvolvimento 0,29).
Chiado no peito
A frequncia encontrada de crianas com chiado no ano anterior pesquisa foi de 34,0%; 13,8% o apresentaram uma nica vez no perodo, 13,1% de duas a trs vezes e 7% mais que trs vezes. No Grfico 2, que apresenta a frequncia de chiado, observa-se que a ocorrncia foi bastante elevada em todas as macrorregies e faixas etrias.
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Grfico 2 - Frequncia de crianas menores de cinco anos com chiado nos ltimos 12 meses segundo macrorregio e faixa etria. Brasil, PNDS 2006.
Fonte: PNDS 2006
A proporo de crianas menores de cinco anos internadas por bronquite em um ano foi de 3,3%, ndice semelhante ao de internaes por pneumonia. Em crianas menores de cinco anos, o chiado no peito pode ser manifestao tanto de infeces respiratrias agudas (bronquiolites e bronquites virais) como de doenas respiratrias crnicas recorrentes, das quais a asma a mais comum. A proporo de asmticos, minoritria inicialmente, aumenta progressivamente com a idade e a de chiadores transitrios, maior nos trs primeiros anos, decai nos anos seguintes (MARTINEZ et al, 1995; GUILBERT; KRAWIEC, 2003). Essa variao mostra a importncia de que a comparao dos resultados observados seja feita dentro da mesma faixa etria, para a qual s se encontraram dois estudos brasileiros avaliando a frequncia de chiado em 12 meses: um em crianas de 4 anos de Pelotas (21,1%) (CHATKIN et al, 2003) e outro em menores de cinco anos de duas localidades no Acre (21,5 e 19,7%) (MUNIZ et al, 2007). A prevalncia encontrada nos menores de cinco anos pela PNDS 2006 foi mais elevada que a observada em estudos realizados no Brasil sobre prevalncia de chiado nos 12 meses prvios entrevista em crianas de seis a sete anos. Esta ltima variou de 21% a 27%, valores semelhantes queles dos pases com maior prevalncia de asma do mundo (INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGIES IN CHILDHOOD, 1998; MALLOL et al, 2000).
Acidentes
O emprego do termo tradicional acidentes poderia sugerir que o tema abordado fosse a ocorrncia de acontecimentos aleatrios. Todavia, no disso que se trata, e sim de eventos passveis de preveno (PEDEN; MCGEE; SHARMA, 2002). Do total das crianas brasileiras menores de cinco anos, 37,8% sofreram algum tipo de acidente, 9,7% foram levadas pelas mes a algum servio de sade e uma em cada 100 foi internada por causa do acidente. A distribuio desses percentuais segundo caractersticas ambientais, sociais e pessoais apresentada na Tabela 2. Os acidentes foram menos comuns em meninas que em meninos. Embora paream tambm menos
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comuns nos menores de um ano, preciso lembrar que esses ndices esto subestimados, pois a idade dessas crianas menor que o tempo de observao para outras faixas etrias. Das crianas que se acidentaram, 81% sofreram quedas, 10% queimaduras, 8,6% choques eltricos, 7,6% mordeduras de animais, 6,1% afogamentos, 4,9% intoxicaes, 4,8% esmagamentos, 4% acidentes de transporte, 1% envenenamentos e 1,3% outros tipos de acidente. A soma desses percentuais de 129,6% porque muitas crianas sofreram mais de um acidente no ano. Do total de acidentes ocorridos no perodo os percentuais encontrados para cada um desses tipos foram respectivamente de 62,5%, 7,9%, 6,6%, 5,9%, 4,7%, 3,7%, 3,7%, 3,1%, 0,8% e 1,0%. As frequncias e os tipos de acidentes ocorridos nas macrorregies brasileiras so apresentados no Grfico 3. Em relao ao Sudeste, a frequncia de acidentes foi maior no Norte e no Nordeste e menor no Sul (Tabelas 2 e 3). Grfico 3 - Propores dos diversos tipos de acidentes em crianas menores de cinco anos. 2006. As reas dos crculos so proporcionais prevalncia anual de crianas acidentadas em cada macrorregio e no Pas. Brasil, PNDS 2006.
CAP
Fonte: PNDS 2006
Esses acidentes ocorreram 81,0% das vezes na prpria casa das crianas, 11,3% em outra casa, 3,9% na rua, 1,9% na escola e 2% em outros lugares. O predomnio da prpria casa, seguido de outra casa, so comuns a quase todos os tipos de acidentes. As excees so os acidentes de transporte, ocorridos na rua em 43% dos casos. Entre as crianas internadas por acidente (1%), nenhuma era menor de um ano. Entre as de 12 a 59 meses que foram internadas por esse motivo, cada uma teve dois acidentes em mdia. As frequncias dos tipos de
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acidentes entre as crianas que foram internadas so diferentes daquelas apresentadas no Grfico 3: quedas (36,0%), intoxicaes (19,0%), queimaduras (15,0%), choques eltricos (9,8%), afogamentos (7,0%), acidentes de transporte (6,0%), envenenamentos (3,7%), mordeduras de animais (2,2%), esmagamentos (1,1%), outros tipos (0,1%). Esses resultados so os primeiros obtidos no Brasil de um inqurito populacional sobre a ocorrncia de acidentes em menores de cinco anos e esto em acordo com informaes anteriormente disponveis sobre acidentes como causas de bitos e de hospitalizaes no Pas (BRASIL, 2006). A preponderncia de quedas tambm encontrada tanto em estudos brasileiros como de outros pases (BARACAT et al, 2000; GASPAR et al., 2004; PAES; GASPAR, 2005). As cifras brasileiras so semelhantes s observadas em outros pases em desenvolvimento. As mortes por acidentes so muito mais frequentes nos pases de renda baixa ou mdia, sendo a principal causa de morte em crianas maiores de um ano. Para cada criana que morre por acidente, h vrios milhares que sobrevivem com algum tipo de sequela (PEDEN; MCGEE; SHARMA, 2002; HYDER et al, 2007). As mortes por acidentes de transporte em menores de cinco anos so cerca de seis vezes mais comuns em pases de baixa renda que nos de alta renda (NANTULYA; REICH, 2002).
Acesso a servios
Observou-se que as mes de 40% das crianas que tiveram diarreia e 52% das que tiveram febre ou tosse buscaram ajuda em servios de sade ou em recursos alternativos, como benzedeiras. Dessas que buscaram ajuda, apenas 1%, entre as com diarreia, e 3,5%, entre as com febre ou tosse, no foram atendidas. Das impossibilidades de atendimento para os casos de diarreia, todas aconteceram no SUS; para os de febre e tosse, 93% foram no SUS. Na Tabela 4 so apresentados os percentuais de crianas levadas a diferentes tipos de servio, estratificadas por regio de domiclio e por cobertura por planos de sade. Nota-se amplo predomnio do SUS entre os servios utilizados pelas mes, 87% nos casos de diarreia e 70% naqueles de febre ou tosse. Esse predomnio se manteve em todas as macrorregies, embora a utilizao dos convnios no Sudeste e no Sul seja maior que nas demais. A rede privada pouco procurada, ultrapassando 10% dos casos apenas na regio Centro-Oeste. Apenas 25,7% das crianas tinham planos de sade. Dessas, 6,2% tiveram diarreia e 2,5% foram levadas a servios de sade. Entre as que no tinham planos de sade, essas cifras foram, respectivamente, de 10,5% e 4,2%. Em relao ocorrncia de febre ou tosse, 38,4% das que dispunham de planos de sade foram acometidas e 23,1% buscaram ajuda nos servios; esses valores, para aquelas sem planos, foram de 45,3 e 22,2%, respectivamente.
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Tabela 4 - Percentuais de crianas menores de cinco anos levadas a diferentes tipos de servios entre aquelas cujas mes buscaram ajuda por diarreia ou por febre ou tosse, segundo macrorregio e cobertura por planos de sade. Brasil, PNDS 2006.
SUS Centro de Sade Hospital Hospital Outros Varivel Convnios Consultrio Hospital Outros Particulares Consultrio Outros Alternativos Nmero de casos Benzedeira Outros
CAP
Norte Buscaram ajuda por diarreia Macrorregio Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Plano de Sade Sim (17%) No (83%) Total Buscaram ajuda por febre ou tosse Norte Macrorregio Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Plano de Sade Sim (27%) No (73%) Total
59,8 44,3 33,0 38,7 49,3 9,7 51,1 44,5 40,0 32,2 28,1 32 31,1 7,2 40,5 31,7
20,5 50,7 56,8 27,7 44,8 29,3 44,8 42,3 35,0 48,4 31,8 34,7 42,7 14,3 46,6 38,1 2,2 0,4 1,6 1,6 2,1 0,3 1,9 1,3
1,8 1,9 8,5 13,0 4,1 31,6 24,1 0,2 5,0 6,1 4,2 15,5 9,6 7,2 33,3 1,0 9,6 3,8 1,9 2,9 15,0 14,6 3,2 32,7 0,3 8,9 0,3 1,0 0,1 0,4 0,7 24,5 1,8
2,4 0,2 1,6
2,7 1,6 2,1
1,4
1,8
9,7 1,4
62 39 15 31 32
2,8 0,4 0,8 4,6 1,7 5,3 4,4 7,9 3,6 4,5 4,2
7,3 0,4 1,5 1,2 2,0 3,9 2,2 2,0 9,0 0,3 2,6 1,9 1,4 0,6 1,7 1,4 0,3 0,2 2,7 2,4 0,4 0,3 1,9 3,6 1,1 0,6 2,1 0,1 2,6 1,9 2,7 2,3 6,7 3,8 5,1 2,5 3,4 1,0 5,7 4,5
25 148 179 288 209 194 222 212 245 880 1125
Fonte: PNDS 2006
A menor busca por servios particulares e de convnios entre as crianas com diarreia do que entre as que estavam com febre ou tosse esteve relacionada ao maior diferencial social de morbidade no primeiro que no segundo caso.
Tratamento da diarreia
Os resultados referentes aos cuidados que as mes dispensaram s crianas com diarreia so apresentados na Tabela 5, divididos em trs tpicos: mudanas na alimentao, uso de soro de reidratao oral (SRO) e outros tratamentos. Recomenda-se para tratamento da diarreia, j h duas dcadas, que seja mantida a dieta habitual da criana e que se oferea SRO aps cada evacuao e gua com mais frequncia. Essa recomendao visa manter o estado nutricional e evitar a desidratao da criana durante o episdio de diarreia. Antidiarreicos no devem ser utilizados e antibiticos devem ser restritos mnima frao dos casos graves determinados por certas bactrias.
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Muitas vezes essas recomendaes no so seguidas porque contrariam as noes difundidas por muito tempo na populao pelas antigas orientaes mdicas. Entretanto, os achados desta pesquisa mostram que essas noes esto mudando: enquanto, em 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997), cerca de 60% das mes pensavam que deveriam dar menos alimentos slidos durante a diarreia, em 2006 o percentual das que efetivamente diminuram essa oferta foi de 22,4%. O leite foi suspenso na minoria dos casos e em nenhuma criana menor de seis meses. Quanto reidratao oral, observou-se alguma diminuio da proporo de crianas que receberam SRO ou outros lquidos em maior quantidade: em 1996 foram 73,4% (SRO em 53,6% e outros lquidos em 55,1%) e em 2006 foram 60,5% (SRO em 52,1 e outros lquidos em 19,9%1; parte das crianas recebeu ambas as coisas). No que se refere ao tipo de soro usado, houve inverso nas propores de soro caseiro e de SRO distribudo pelo Ministrio da Sade (soro do governo). O ltimo era o mais usado em 1996 e foi empregado em apenas 19,4% em 2006. Essa queda aconteceu em todas as macrorregies, exceto no Centro-Oeste, e em todas as faixas etrias. Nota-se que, nos casos em que a me recorreu aos servios, as propores de uso de SRO em geral e, particularmente, as de SRO fornecido pelo Ministrio eram maiores do que entre os demais, mas ainda baixas e com predomnio de uso de soro caseiro. Os demais tratamentos foram utilizados em 35,6% dos casos, pouco menos que em 1996 (42,1%). Hidratao endovenosa, antidiarreicos e antibiticos foram empregados em pequena proporo dos casos, embora os ltimos ainda apaream com mais frequncia nas regies Norte e Nordeste, nas reas rurais e entre os que foram levados a servios de sade. Cerca de 10% (de 2% a 14%, nos diversos subgrupos) dos demais tratamentos pertenciam categoria outros, no apresentada na tabela.
Esse valor pode estar subestimado devido modificao no modo de formular a pergunta em 2006.
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Tabela 5 - Percentuais de crianas menores de cinco anos submetidas a diferentes procedimentos para tratamento da diarreia, entre aquelas com diarreia nas duas semanas que antecederam a pesquisa, segundo idade, de servios, macrorregio e situao de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Mudanas na alimentao Soro de Hidratao Oral Outros tratamentos
Total
Total
Ofereceu lquidos
Governo
Caseiro
Comercial
Suspendeu a comida
Suspendeu o leite
Soro na veia
Antibiticos
Remdios caseiros
Total 0 13,8
Idade 0 14,7 18,8 32,2 15,3 13,4 25,8 13,2 22,6 15,3 20,5 16,2 17,5 20,3 12,0 18,1 4,3 7,9 8,5 5,9 8,9 16,5 2,8 8,6 19,2 19,7 20,4 19,9 3,1 14,8 21,2 23,0 0 10,2 25,7 21,4 63,7 55,6 52,8 38,7 49,0 0 8,2 15,4 19,0 45,3 8,6 6,9 15,5 22,2 46,3 5,0 5,0 11,8 13,2 48,3 24,4 23,0 11,1 9,3 39,0 20,8 15,8 19,4 4,7 5,8 13,1 19,3 41,6 7,9 3,9 8,4 12,4 1,1 10,0 15,0 9,3 6,5 8,5 3,9 11,2 21,9 21,4 60,3 36,6 15,6 46,6 32,1 33,7 40,6 43,3 21,8 36,0 39,8 32,3 37,8 18,8 8,3 10,9 33,2 53,9 20,8 11,7 40,2 0 4,4 23,5 16,8 50,1 13,7 5,4 46,2 52,5 62,2 72,1 38,7 55,3 52,5 53,3 36,1 64,9 54,8 44,8 52,1 1,1 7,9 16,5 26,0 67,3 13,5 8,0 37,2 51,5 4,2 10,5 19,6 21,2 46,4 31,1 6,9 35,0 53,5 0,7 5,9 1,9 1,9 4,7 0 2,9 0 2,4 0,6 10,3 2,4 0,4 1,9 4,9 10,1 3,3 10,1 37,8 12,8 15,1 32,0 46,0 0,6 1,0 0 11,9 1,7 21,4 2,3 10,9 32,9 37,7 0 0 5,2 5,1 8,7 23,5 5,5 18,7 3,3 16,1 14,1 2,7 5,2 1,1 5,5 20,3 9,4 1,0 5,4 8,8 2,1 8,0 ,3 7,0 5,0 3,7 8,4 4,4 5,1 1,7 5,1 7,4 5,7 34 4,5 8,4 6,8 8,6 6,3 5,1 8,1 14,1 3,3 5,5 11,9 8,4 6,9 7,3 7,0 19,9 35,5 38,6 52,9 26,7 43,9 29,7 46,8 37,0 32,5 24,1 33,5 31,8 45,9 35,6 73 137 84 81 56 181 274 142 110 56 71 86 300 165 465
<6
6 a 11
12 a 23
24 a 35
36 a 47
48 a 59
Buscou ajuda
Sim
No
Macrorregio
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Situao de residncia
Urbana
Rural
TOTAL BRASIL
Fonte: PNDS 2006
Menos comida
Mudou tipo de alimento
Antidiarreicos
Nmero de casos
Varivel
// 189
CAP
Vitamina A
Segundo informao das mes, para apenas 30,7% (IC 95%: 28,0; 33,5) das crianas brasileiras houve indicao de vitamina A. Ainda segundo as mes, a grande maioria das crianas que receberam a indicao (94%) efetivamente tomou o medicamento. Essa proporo se manteve sempre acima de 91% quando a anlise feita por idade, sexo, regio e situao do domiclio (urbano ou rural), exceto para menores de seis meses (73,5%). A vitamina A tomada pelas crianas foi obtida no SUS em 62% dos casos e comprada em farmcia em 33%. Observa-se maior proporo de crianas com indicao para uso de vitamina A na regio Nordeste porque o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A estava nela implementado por ocasio da pesquisa. O programa foi dirigido inicialmente para o Nordeste porque estudos mostravam que l a deficincia de vitamina A se achava em nveis endmicos (RAMALHO; FLORES; SAUNDERS, 2002; SANTOS, 2002; PAIVA et al, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006), enquanto, nas demais regies, ou no havia informaes, ou eram escassas e baseadas em estudos pontuais (SANTOS, 2002; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). No Nordeste, quando se consideram apenas as crianas de seis a 59 meses de idade, faixa etria includa no programa, 50% das crianas receberam indicao; destas, 95,8% tomaram a medicao, segundo declarao das mes e, destas, 87,5% obtiveram o medicamento no SUS e 6,5% na farmcia. Se admitirmos que aquelas que receberam medicamento no SUS tomaram a dose preconizada pelo programa, a cobertura para administrao efetiva dessas doses seria de 42% (0,5*0,958*0,875). Enquanto 42% das indicaes so feitas por mdico e 45% por enfermeiros na regio Nordeste, nas demais macrorregies a indicao mdica variou de 85% a 95% e a de enfermeiros de 3 a 12%.
Suplemento ferroso
As mes afirmaram ter administrado medicamentos com ferro a 31,5% (IC 95%: 29,4; 33,8) das crianas, medicamentos esses indicados por mdicos em 88% das vezes, por enfermeira em 5,8% e por conta prpria em 4,2%. Houve maior proporo de uso do medicamento por crianas de seis a 11 meses (39,6%) e de 12 a 23 meses (42,6%) e menor entre os menores de seis meses (11,3%). Quanto s outras faixas etrias e estratificao pelas demais variveis (sexo, ordem de nascimento, macrorregio, situao do domiclio, escolaridade e cor da pele da me), a variao das propores no foi muito grande, oscilando de 25% a 35%, achados prximos mdia geral do Pas. A franca maioria de indicao mdica tambm se manteve para todas as categorias avaliadas. Esses dados revelam que o uso de ferro, mesmo supondo que as crianas o receberam de forma adequada quanto a dose e tempo, estava muito aqum da suplementao universal para crianas de seis a 18 meses, preconizada pelo Programa Nacional de Suplementao de Ferro para todo o Brasil. Os menores de 18 meses no final de 2006 so crianas que nasceram aps a instituio do programa, em maio de 2005. As propores de menores de cinco anos que receberam ferro tambm devem ser vistas como baixas se considerarmos que: 1) embora no se disponha de pesquisas populacionais de abrangncia nacional, estudos apontam alta prevalncia de anemia na populao brasileira de menores de cinco anos (de 30% a 40% para o total do grupo e 55% a 77% para os lactentes) (NEVES; SILVA; MORAIS, 2005; TORRES et al, 2006; ASSUNO et al, 2007; MUNIZ et al, 2007; SILVA; PRIORE; FRANCESCHINI, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007); 2) que em um grupo populacional com prevalncia elevada de anemia ferropriva, a frequncia de indivduos com carncia de ferro ser 2,5 vezes aquela dos anmicos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001); 3) e que a prevalncia de
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anemia em propores de 5 a 19%, 20 a 39% ou 40% ou mais, configura, respectivamente, problema de sade pblica leve, moderado ou grave (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
CONCLUSES
Os ndices estimados de mortalidade infantil e de mortalidade em menores de cinco anos foram, respectivamente, de 22 e 33 por 1000 nascidos vivos. Diarreia, infeces respiratrias, chiado e acidentes continuam muito frequentes entre as crianas menores de cinco anos. Em duas semanas, diarreia acomete 9,4% das crianas e infeces respiratrias, 43,5%; em um ano, 34% sofrem pelo menos uma crise de chiado e 37,8% pelo menos um acidente. Esses agravos so suficientemente graves para exigirem atendimento em servios de sade em um quarto a metade dos casos. Em um ano, foram causa de internao, respectivamente, em 2,3%, 2,7%, 3,3% e 1% das crianas, ndices que somados atingem 3/4 da proporo de crianas internadas por qualquer causa no perodo. As taxas de morbidade referida so maiores nas macrorregies Norte e Nordeste, e esto relacionadas principalmente s condies de habitao e saneamento. A frequncia de internaes diminui quando a me tem 12 ou mais anos de estudo. Das crianas que se acidentaram, 81% sofreram quedas, 10% queimaduras, 8,6% choques eltricos, 7,6% mordeduras de animais, 6,1% afogamentos, 4,9% intoxicaes, 4,8% esmagamentos, 4% acidentes de transporte, 1% envenenamentos e 1,3% outros tipos de acidente. Esses acidentes ocorreram 81,0% das vezes na prpria casa das crianas. As mes de 40% das crianas que tiveram diarreia e 52% das que tiveram febre ou tosse buscaram ajuda em servios de sade. Dessas que buscaram ajuda, apenas 1%, entre as com diarreia, e 3,5%, entre as com febre ou tosse, no foram atendidas. Houve amplo predomnio do SUS entre os servios utilizados pelas mes, 87% nos casos de diarreia e 70% naqueles de febre ou tosse. No tratamento da diarreia, 22,4% das crianas receberam menos alimentos slidos e o leite foi suspenso na minoria dos casos; a 60,5% das crianas foi oferecido SRO ou outros lquidos em maior quantidade. Os Programas de Suplementao de Ferro e de Vitamina A esto atingindo a populao alvo, mas com cobertura ainda baixa, de cerca de 40%, em ambos os casos.
CAP
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Captulo
Amamentao e alimentao infantil

Ana Maria Segall-Corra Letcia Marn-Len Giseli Panigassi Marina Ferreira Rea Rafael Prez-Escamilla
ABSTRACT
Objective: The aim of this chapter is to analyze the Brazilian 2006 DHS breastfeeding and complementary feeding data and to compare it against the 1996 DHS data. Methods: The survey comprises a total of 5.056 children younger than 5 years old, 4.817 of them lived with their mother at the moment of the interview, representing a total of 13,6 million Brazilian children in this age bracket. Results: It was observed that 95% of this total were breastfed; with 42.9% breastfeeding within the first hour of life, this figure was 30% higher than in 1996. The proportion of 2-3 months old infants who were exclusively breastfed increased from 26.4% in 1996 to 48.2% in 2006. Among breastfed children the early introduction of nonhuman milk was very common. Porridge was identified as a complementary food frequently used among those younger than 6 months. Among 6-23 month old children, 40% did not consume vegetables or fruit (either fresh or as juice) daily. Only 50% of the children consumed meat 4 to 7 times per week, and 10% ate meat only once per week. Conclusions: Even though there have been improvements in breastfeeding practices, most children are not adequately breastfed or fed complementary foods following international recommendations. Thus, it is essential to reinforce health policies that can improve infant feeding practices. Keywords: Maternal Breastfeeding, Complementary Nutrition, Survey, DHS
RESUMO
Objetivo: Analisar dados de aleitamento materno e de outras formas de alimentao infantil no Brasil e compar-los com dados da PNDS 1996. Mtodos: Foram analisados dados obtidos na Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) 2006. Do total de 5.056 crianas menores de cinco anos foram includas na anlise 4.817 que estavam vivas e moravam com suas mes no momento da entrevista. Essas crianas so representativas de um universo de 13,6 milhes de crianas brasileiras nessa faixa etria. Resultados: Do total de crianas, 95% haviam iniciado a amamentao, das quais 42,9% foram amamentadas na primeira hora, proporo 30% superior ao encontrado na PNDS 1996. A proporo em aleitamento exclusivo aos 2-3 meses aumentou de 26,4% em 1996 para 48,2% em 2006. A introduo precoce de leite no-materno foi alta, mesmo entre amamentados. O mingau foi alimento complementar frequente. O consumo dirio de frutas, legumes e verduras, in natura ou em suco, no foi relatado para quatro de cada dez crianas na faixa de 6 a 23 meses. O consumo de carne entre quatro e sete vezes na semana foi reportado para 50% das crianas. Para 10% delas essa frequncia era de uma vez na semana. Concluses: Apesar dos avanos observados, a maioria dos lactentes brasileiros ainda est sujeita a prticas inadequadas de aleitamento materno e baixa qualidade da alimentao complementar ou substituta do leite materno. Portanto, fundamental a revitalizao de polticas de sade que contemplem a melhoria dessas prticas. Palavras-Chave: Aleitamento Materno, Alimentao Complementar, Inqurito, PNDS.
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INTRODUO
As transformaes estruturais profundas ocorridas na sociedade a partir do incio do sculo XX tiveram repercusses dramticas nas formas de alimentao dos lactentes (PELTON, 1981; JELLIFFE; JELLIFFE, 1971). Entre essas transformaes, destacam-se: processo de urbanizao crescente das populaes; incorporao das mulheres fora de trabalho; alm de mudanas nas caractersticas demogrficas, no desenvolvimento tecnolgico e nos padres culturais e de assistncia sade. At o sculo passado, poucas crianas no amamentadas sobreviviam, pois no havia alternativas ao leite humano. A amamentao era condio fundamental de sobrevivncia e, consequentemente, a prtica usual de alimentao infantil. No sculo XX o leite no-humano foi introduzido na dieta dos lactentes e formulaes lcteas industrializadas foram desenvolvidas, com forte componente mercadolgico, repercutindo negativamente nas prticas da amamentao (JELLIFFE; JELLIFFE, 1971; GOLDENBERG, 1988). Por volta dos anos de 1950 as prevalncias do aleitamento materno eram muito baixas em praticamente todo o mundo, entretanto, permanecia como recurso fundamental da alimentao infantil nas comunidades tradicionais, especialmente de pases pobres. Estimativas do Word Fertility Survey (WFS Inqurito Mundial de Fecundidade) realizado nos anos de 1970 mostraram que, entre crianas com dois meses de idade, apenas 10% na Holanda e 15% no Reino Unido eram amamentadas no momento das entrevistas (HELSING; SAADEH, 1991). Esses inquritos mostraram, para este mesmo perodo, medianas de amamentao muito baixas em alguns pases em desenvolvimento, porm superiores quelas dos pases ricos: 2,6 meses na Malsia, 3,7 meses no Panam e 1,8 meses na Costa Rica. Esses valores contrastam, tambm, com os de outros pases pobres, cujas medianas altas de amamentao eram, por exemplo, de 15,9 meses no Qunia e 30,7 meses em Bangladesh (MUKURIA; KATHARI; ABDERRAHIM, 2006). No Brasil, h poucas informaes para pocas anteriores a 1980, entretanto, alguns estudos mostraram baixas prevalncias de amamentao. Entre 1973 e 1974, na cidade de So Paulo, foi observado que a mediana do aleitamento materno era de apenas 28 dias na populao de baixa renda (SIGULEN; TUDISCO, 1980). No incio da dcada de 1980 as medianas de aleitamento materno eram de 2,8 meses na cidade de So Paulo e de 2,4 meses em Recife (REA; BERQU, 1990). Anlise mais recente dos dados do Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF) permitiu estimar a prevalncia de amamentao de 40% aos quatro meses de idade, para 1975 (VENNCIO; MONTEIRO 1998). De 1960 a 1980 foi produzida grande parte do conhecimento que deu suporte aos formuladores de polticas pblicas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, com o objetivo de recuperar essa prtica (REA, 2003). A produo cientfica desse perodo abrange estudos sobre as caractersticas especficas do leite humano, a fisiologia da amamentao, os padres e determinantes do aleitamento materno, bem como as consequncias do desmame precoce sobre a morbidade e a mortalidade infantil (JELLIFFE; JELLIFFE, 1971). Nessa poca tambm surgiram os primeiros estudos sobre o impacto da amamentao na sade da mulher e no espaamento intergestacional (HUFFMAN, 1984). O reconhecimento das vantagens da amamentao, tanto para os lactentes como para suas mes, e dos riscos e custos associados ao desmame precoce, fizeram surgir, a partir da dcada de 1980, vrias iniciativas de organismos internacionais da rea da sade para promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. Entre essas iniciativas esto as recomendaes sobre alimentao infantil da Organizao Mundial de
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CAP
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Sade e a promulgao do Cdigo Internacional de Controle do Marketing de Alimentos Substitutos do Leite Materno pela Assemblia Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNITED NATIONS CHILDRENS FUND, 1981), e os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNITED NATIONS CHILDRENS FUND, 1989). Este ltimo deu origem estratgia Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), entre outras. Seguindo as recomendaes internacionais, e por ser signatrio delas, em 1981 o Brasil iniciou a implementao do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) (BRASIL, 1981). Em 1989, a publicao da portaria ministerial referente s Normas Brasileiras de Comercializao de Alimentos para Lactentes (BRASIL, 1989) iniciou uma srie de polticas e programas de sade nas dcadas seguintes. As iniciativas mencionadas resultaram em grande mobilizao internacional e, particularmente no Brasil, em expressivo impacto sobre as prevalncias e durao do aleitamento materno, que j apareciam mais altas em pesquisas nacionais dos anos 1980. Entre os dois inquritos de abrangncia nacional, o ENDEF 1975 e a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) 1989, foi observada uma elevao na prevalncia de aleitamento materno de 40% para 57% entre crianas com at quatro meses de idade (VENNCIO; MONTEIRO, 1998). Analisando as pesquisas nacionais de demografia e sade (PNDS) de 1986 e 1996 observou-se aumento da mediana da amamentao no Brasil de 6,6 meses (PREZ-ESCAMILLA, 1993) para 7,0 meses em 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). Seguindo as reaes crescente e inaceitvel desvalorizao da amamentao como o modo timo de alimentar os lactentes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998), surgiram em seguida pesquisas internacionais e nacionais sobre os riscos da inadequao de introduo de alimentos complementares ou substitutos do leite materno em idades e condies no apropriadas para a sade infantil. Os novos conhecimentos culminaram nas recomendaes da OMS sobre a durao tima do aleitamento materno exclusivo, nos primeiros seis meses e sua continuidade, por dois anos ou mais, com uso de alimentos complementares nutricional e culturalmente apropriados. s recomendaes seguiram-se as publicaes dos Guias alimentares para crianas com at dois anos de idade em anos mais recentes, que visam a apoiar os profissionais de sade, com conhecimentos atualizados nas suas atividades de cuidado aos lactentes e crianas pequenas (BRASIL, 2002). Isto posto, o objetivo deste trabalho foi analisar os dados da PNDS 2006 sobre aleitamento materno e outras formas de alimentao infantil no Brasil e compar-los com os da PNDS 1996.
MTODOS
A PNDS 2006 um inqurito de abrangncia nacional, com amostragem probabilstica complexa e representatividade para reas rurais e urbanas das cinco macrorregies geogrficas brasileiras. A seleo dos domiclios ocorreu em dois estgios: no primeiro, houve a seleo das unidades amostrais primrias (setores censitrios) e, no segundo, das unidades amostrais secundrias (domiclios). Neste captulo so analisadas as informaes sobre as caractersticas da iniciao do aleitamento materno de crianas com idade de at 59 meses, filhos das mulheres entrevistadas, residentes no mesmo domiclio, independentemente de sua condio de sobrevivncia no momento da pesquisa. As anlises da situao atual da amamentao, das caractersticas do aleitamento e seus tempos medianos de durao so relativos s crianas com idade inferior a 36 meses e o ltimo filho da mulher entrevistada, vivo e morando com a me. As caractersticas do consumo alimentar foram obtidas por meio de recordatrio alimentar das ltimas 24 horas e
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frequncia semanal de consumo, ambos relativos a todas as crianas vivas no momento da entrevista. As idades das crianas foram obtidas usando a data de nascimento da criana subtrada da data da entrevista da mulher. Para as estimativas das medianas usou-se a idade em dias e para as demais anlises, em meses. As prevalncias de aleitamento materno exclusivo, predominante ou aleitamento materno, foram estimadas a partir da proporo de crianas que eram amamentadas, por ocasio da entrevista, em cada grupo de idade de dois meses e segundo o tipo de aleitamento materno, tendo nos denominadores todas as crianas amamentadas e no-amamentadas, incluindo as que nunca foram amamentadas. A informao sobre o consumo ou no de alimentos complementares ou substitutos do leite materno, nas 24 horas que precederam a entrevista, permitiu as categorizaes da amamentao segundo as seguintes definies (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Aleitamento materno exclusivo: criana alimentada apenas com leite humano, diretamente do peito ou ordenhado1. Aleitamento materno predominante: leite materno complementado apenas com gua (adoada ou no), ch, outras infuses, suco de frutas e outros lquidos, exceto leite no-materno. Aleitamento materno complementado: a criana recebe, alm do leite materno, qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complementar o leite materno e no de substitu-lo. Aleitamento materno: leite materno com qualquer tipo de alimento complementar, lquido, semisslido ou slido, bem como outros leites no-maternos. Para definir aleitamento materno foram levadas em considerao as informaes no momento da entrevista sobre a amamentao e ingesto ou no de outros alimentos. Aleitamento materno exclusivo foi caracterizado pela ausncia de oferta de lquidos, semisslidos e slidos, constantes do recordatrio simplificado, sobre consumo alimentar nas 24 horas que antecederam a entrevista. O aleitamento materno predominante foi caracterizado da mesma forma, admitindo-se respostas afirmativas para oferta de gua aucarada ou no, chs, sucos ou outros lquidos, exceto leite no-humano. As medianas de aleitamento materno exclusivo (MACRO INTERNATIONAL, 2008) e de aleitamento foram estimadas a partir de mtodo de current status, com clculo das propores de crianas em uma das duas situaes no momento da entrevista; as crianas amamentadas esto includas no numerador e no denominador. Essas e todas as demais de cada faixa etria. Portanto, nestas estimativas considera-se apenas a situao no momento da entrevista e no so includas as informaes retrospectivas sobre o tempo de aleitamento materno exclusivo e aleitamento. A partir da segunda faixa etria, as propores obtidas so, na sequncia, suavizadas por meio de clculo de mdias mveis. Para aleitamento materno exclusivo as idades foram agrupadas em intervalos de um ms (0 a <1, de 1 a < 2, e assim sucessivamente) e do aleitamento materno a cada dois meses. As estimativas das medianas de aleitamento materno exclusivo foram calculadas a cada ms porque a proporo de crianas, nesta situao, na faixa etria de zero a dois meses foi inferior a 50%, portanto, o agrupamento a cada 2 meses no permitiria usar a frmula descrita abaixo. A Macro recomenda que, nos clculos em que a mediana se situa entre a primeira e segunda faixa etria, sejam utilizados pontos mdios de 0,75 e 1,75. Ao calcular as medianas com propores para cada intervalo de um ms de idade mantivemos essas recomendaes. A idade exata da mediana estimada segundo frmula e procedimentos exemplificados abaixo e que consideram os valores das propores alisadas imediatamente anterior e imediatamente posterior ao percentil 50.
10
CAP
No houve referncia ao uso de leite ordenhado na PNDS 2006.
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Durao Mediana = P7 + [( P1-0,5) / (P1-P2)] * (Pt2-Pt1) P7 = ponto mdio do grupo etrio que tem o percentual imediatamente acima de 50% P1 = primeira proporo acima do percentil 50 P2 = primeira proporo abaixo do percentil 50 Pt2-Pt1 = diferena entre o ponto mdio dos grupos etrios correspondentes aos percentuais acima e abaixo de 50%
Foram utilizados, tambm, os indicadores de amamentao continuada at o primeiro e o segundo anos de vida e os relativos alimentao infantil, seguindo as recomendaes do Comit de Reviso dos Indicadores para Avaliao das Prticas de Alimentao dos Lactentes - OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Prevalncia de amamentao continuada aos 12 meses de idade
N de crianas entre 12 e 15,9 meses em aleitamento materno ________________________________________________ Total de crianas entre 12 e 15,9 meses
Prevalncia de amamentao continuada aos 24 meses de idade

N de crianas entre 18 e 23,9 meses em aleitamento materno ________________________________________________ Total de crianas entre 18 e 23,9 meses
Nas anlises sobre as caractersticas da alimentao complementar ou substituta foram usadas outras categorias de faixas de idade propostas nessa reviso da OMS. Para os clculos desses indicadores foram selecionadas todas as crianas menores de 36 meses de idade, vivas no momento da entrevista, filhas mais novas das mulheres entrevistadas e que viviam com suas mes. Para a anlise do padro de consumo de alimentos obtidos por meio do questionrio de frequncia semanal foram selecionadas as crianas menores de 24 meses.
RESULTADOS e DISCUSSO
Aleitamento materno
Foram analisados dados de 5.056 crianas, 4.817 delas vivas no momento da entrevista e que tinham no mximo 59 meses de idade (menores de cinco anos). Considerando todas as crianas nascidas vivas e independentemente da condio de sobrevivncia no momento da entrevista, verifica-se que 95% delas haviam iniciado a amamentao, sendo observadas variaes regionais, com proporo significativamente mais baixa encontrada no Sul do Pas e mais altas no Sudeste e Norte (Tabela 1). Estes dados mostram que houve elevao do percentual de crianas alguma vez amamentadas, em relao PNDS 1996, que era de 92%. Alm disso, mostram valores prximos dos encontrados em pesquisas de demografia e sade de anos recentes, de pases como Moambique (2003), Indonsia (2003), Bolvia (2003), Repblica Dominicana (2007) e Peru (2004) (MUKURIA; KATHARI; ABDERRAHIM, 2006). Amamentar na primeira hora um indicador importante para o sucesso da amamentao, presente em 42,9% das crianas alguma vez amamentadas, 30% superior ao encontrado na PNDS 1996 (33%). Para aquelas que iniciaram a amamentao aps o primeiro dia, esses valores passaram de 29,2% para 4,9%, uma reduo de 16,8%. Edmond et al., em estudo com 10.947 crianas que sobreviveram s primeiras 24 horas, mostraram uma reduo de 22% na mortalidade neonatal, associada prtica de amamentao na primeira hora, comparativamente quelas
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que iniciaram a amamentao aps 24 horas, fato que torna os resultados encontrados na PNDS 2006 muito relevantes. Merecem destaque as variaes regionais (Tabela 1): mais da metade das crianas do Norte e do Nordeste foram amamentadas na primeira hora, o que nos leva a esperar decisiva contribuio desta prtica queda da mortalidade neonatal nessas regies. Alm disso, a maior ocorrncia de amamentao, logo ao nascimento, ocorreu entre os filhos de mulheres menos escolarizadas, de cor negra, com partos realizados no Sistema nico de Sade (SUS) e partos no-cirrgicos. Uma hiptese que merece ainda mais estudos a interao das prticas dos Hospitais Amigos da Criana (ARAJO; SCHMITZ, 2007) com as condies citadas que favorecem a amamentao na 1 hora, cujas evidncias so mostradas por investigaes nacionais e internacionais (PREZ-ESCAMILLA, 2007). Para obterem essa certificao, os hospitais devem cumprir os requisitos dos Dez passos, entre eles o que exige contato me e beb na sala de parto, com amamentao na primeira hora. Estudo de coorte realizado no Brasil, no incio dos anos 90, mostrou aumento de 53 dias na durao do aleitamento materno exclusivo, comparando nascimentos em um hospital que cumpria os Dez passos da Iniciativa Hospitais Amigos da Criana (IHAC) com os de outro em que as exigncias no eram observadas (PREZ-ESCAMILLA et al, 1995; LUTTER et al, 1997), alm de identificar as condies maternas e assistenciais que mais impactavam a amamentao (PREZ-ESCAMILLA et al, 1995; CORRA, 1996). Embora seja baixa a cobertura dos partos pela IHAC, Arajo e Schmitz (2007) relatam que, em 2004, 25% dos partos pelo SUS ocorreram em HAC. importante observar que os dados desta PNDS 2006 so relativos s crianas nascidas entre 2001 e 2005. Apesar dos avanos na assistncia ao parto, 20,5% dos recm-nascidos eram alimentados com pr-lcteos, isto , com lquidos oferecidos antes do leite materno, incluindo gua, ch, gua com acar, glicose, soro, outros leites e leite em p, como indagado na entrevista. Embora tenha havido predomnio do uso de gua e chs, 8,9% das crianas receberam leite humano. Mesmo alto, o percentual de pr-lcteos, no Brasil, inferior ao observado em outros pases da Amrica Latina como, por exemplo, 55% na Repblica Dominicana em 2007, 30% na Colmbia em 2005 e muito inferior ao de alguns pases asiticos e africanos (MUKURIA; KATHARI; ABDERRAHIM, 2006). O uso de pr-lcteos na alimentao dos recm-nascidos no Brasil foi significativamente (p<0,05) mais frequente entre mulheres submetidas a cesreas e com o parto realizado em instituies privadas ou de convnios, sendo a menor prevalncia de uso desses alimentos entre os recm-nascidos da regio Nordeste do Pas. A alimentao com pr-lcteos pode representar risco adicional para o sucesso da amamentao (PREZ-ESCAMILLA et al, 1996). Isso ocorre porque a oferta de lquidos nessa fase diminui a demanda pelo colostro, alm de expor o recm-nascido a riscos de infeco pelo uso de utenslios como bicos artificiais (mamadeiras e chucas), e aumentar o risco de descontinuidade da amamentao por falta de estmulo da suco (NEWMAN, 1990). As prticas assistenciais ao parto e os cuidados dispensados aos recm-nascidos, atualmente ainda avaliados como inadequados, sofreram mudanas positivas nas ltimas dcadas, como resultado da implementao de polticas pblicas voltadas proteo, promoo e apoio amamentao (REA, 2003). Tabela 1 - Proporo de crianas menores de cinco anos, vivas ou mortas, que foram alguma vez amamentadas, amamentadas na 1 hora, no 1dia e que receberam pr-lcteos, conforme situao rural/urbana, macrorregio, e outras caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Brasilb Situao de residncia Urbano Rural
b
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CAP
Amostra 5.037 3.304 1.733
Alguma vez amamentadas % 95,0 ns 95,1 94,9
Amamentadas na 1 hora# (<60 min)% 42,9 * 41,5 48,9
Amamentadas no 1 dia # (<24 h)% 95,1 ns 95,0 95,2
Pr-lcteosa % 20,5 ns 21,6 16,3 continua
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Tabela 1 - Proporo de crianas menores de cinco anos, vivas ou mortas, que foram alguma vez amamentadas, amamentadas na 1 hora, no 1dia e que receberam pr-lcteos, conforme situao rural/urbana, macrorregio, e outras caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Macrorregiob Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Sexo da criana Masculino Feminino Raa/Cor Branca Negra Outra Anos de estudo da med 0 - 4 anos 5 - 8 anos 9 ou mais Tipo de parto Cesrea Vaginal Local partof Hosp. SUS Hosp. Privado ou Convnio Domiclio Nmero consultas pr-natalg At 6 7 e mais 1780 2887 3896 948 174
e c b
Amostra
Alguma vez amamentadas % * 96,3 93,6 96,7 91,2 95,9 * 94,1 96,0 ns 95,8 94,6 95,2 ns 94,9 94,8 95,4 ns 94,6 95,4 Ns 94,8 96,3 87,8 ns 94,1 95,5
Amamentadas na 1 hora# (<60 min)% * 53,2 51,6 37,6 34,9 39,4 ns 43,7 42,0 * 37,3 46,9 34,8 * 48,7 45,3 38,1 * 32,2 51,1 * 47,3 27,2 60,0 * 47,1 40,4
Amamentadas no 1 dia # (<24 h)% ns 93,8 95,4 95,2 94,3 96,4 ns 94,8 95,4 ns 95,0 94,8 98,1 ns 94,1 95,6 95,0 * 92,6 97,0 * 96,0 92,0 96,0 ns 93,7 96,2
Pr-lcteosa % * 22,1 13,3 24,5 22,0 21,3 ns 20,7 20,4 ns 21,4 19,3 27,9 * 17,5 18,0 24,1 * 28,5 14,6 * 16,7 32,5 39,8 * 17,1 22,2
1.100 970 973 958 1036 2625 2412 1706 3012 259 1337 1807 1876 2047 2988
A anlise do perfil de aleitamento materno de crianas com idade inferior a 36 meses mostra que era de 48% a proporo daquelas alimentadas exclusivamente com leite materno nos primeiros trs meses de vida (Tabela 2). Apesar de ainda baixas, essas propores mostram avanos entre 1996 e 2006, particularmente em relao aos menores de quatro meses de vida. Enquanto em 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997) a proporo de
# No foram includas no denominador as crianas nunca amamentadas. Qualquer lquido oferecido nos primeiros dias ou horas aps o parto e antes do incio da amamentao. b 19 crianas sem informao sobre a amamentao; c 79 crianas sem informao de raa/cor (60) e amamentao (19); d 36 crianas sem informao de escolaridade da me (17) e amamentao (19). e 21 crianas sem informao de tipo de parto (2) e amamentao (19). f 38 crianas excludas por ter outro local do parto (19) ou sem informao de amamentao (19). g 389 crianas sem informao de nmero de consultas de pr-natal (370) e amamentao (19). * p valor < 0,05 (Teste qui-quadrado com ajuste de Rao-Scott).
a
Fonte: PNDS 2006
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amamentados exclusivamente reduzia-se em mais de 50% em cada uma das trs primeiras faixas de idade, de 57,8% para 26,4% e depois para 11,2%, a queda acentuada, em 2006, somente aconteceu a partir dos quatro meses de idade. Desta forma, para cerca de 50% das crianas com at trs meses de idade estava garantida uma alimentao segura e adequada. Estudos mostram que a proteo conferida pelo aleitamento materno exclusivo maior nos primeiros meses de vida, especialmente contra a morbidade (POPKIN et al, 1990; HUFFMAN; ZEHNER; VICTORA, 2001) e a mortalidade por doenas infecciosas (VICTORA et al, 1987), alm de resultar em menor risco de alergias. Em 2006, a prevalncia de aleitamento exclusivo entre o nascimento e seis meses incompletos foi de 38,6%, dado que no estava disponvel na PNDS 1996. Entre menores de seis meses foram observados avanos em relao amamentao exclusiva e complementada, em comparao com 1996; no entanto, ainda persiste a introduo de alimentos semisslidos em idades muito precoces, comprometendo a continuidade da amamentao e a sade dos lactentes. Antes de completar dois meses de idade 14% das crianas j eram alimentadas com alimentos semisslidos. Essa prevalncia superior a 30% entre o quarto e quinto ms de vida. Entre os menores de dois meses que estavam sendo amamentados, 18% consumiam leite no-humano, percentual que gradualmente aumentado nas faixas etrias seguintes pelo aumento progressivo do desmame completo. Entre o quarto e o quinto ms de idade cerca de um tero das crianas j estava completamente desmamada. Tabela 2 - Percentual de crianas (ltimo filho vivo) menores de 36 meses, distribudas em faixas de idade segundo caracterstica da amamentao e uso de mamadeiras. Brasil, PNDS 2006.
Idade (meses) 0-1a 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 12 -15b 16-17 18-23b 24-29 30-35 0-35 0-3 4-6 7-9 0-9
a a
10
CAP
Amostra 144 178 173 495 151 182 153 147 150 297 147 436 425 415 2701 322 247 259 828
No Amamentadas 5,0 6,1 30,0 12,4 34,7 44,7 35,2 50,5 54,7 52,5 55,4 75,2 79,9 84,1 54,9 5,5 30,2 42,5 22,8
Em Aleitamento Materno Exclusivo 48,0 48,2 14,4 38,6 2,1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 7,9 48,1 11,0 0,9 24,7 Predominante 14,7 16,0 7,7 13,2 2,1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA 3,2 15,3 6,8 0,6 8,8 Com Leite no-Materno* 18,0 9,9 8,4 12,5 1,5 1,0 0,8 0,6 4,1 NA 0,9 0,0 0,0 0,0 2,9 14,1 6,4 1,2 8,3 Complementado 46,9 44,8 53,9 49,0 63,2 54,8 64,3 47,6 45,3 47,5 44,6 24,5 19,8 15,5 37,0 45,9 57,5 56,7 52,0 Aleitamento 94,9 93,0 68,3 87,6 65,3 54,8 64,3 47,6 45,3 47,5 44,6 24,8 19,8 15,5 44,9 94,0 68,5 57,6 76,7 Em uso de Mamadeira 38,1 39,9 49,7 47,1 39,1 33,6 36,2 32,2 32,2 67,7 25,2 12,7 10,9 6,2 24,1 38,9 46,9 35,1 39,8
0-5b
* Crianas que estavam sendo amamentadas e que consumiam tambm leite no-humano. a As faixas de menores de 6 meses apresentaram cada uma 2 casos de tipo de aleitamento ignorado. b Faixas de idades segundo indicadores propostos em 2007 (WHO, 2008). NA: no se aplica por no ser recomendado a partir do sexto ms de vida.
Fonte: PNDS 2006
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A prevalncia observada de uso de mamadeira foi superior a 50% entre crianas amamentadas e menores de 24 meses de idade, mas esta informao no est disponvel para aquelas no amamentadas. Pouco mais de um quarto das crianas que ainda mamavam usavam chupeta e entre as desmamadas essa prevalncia era o dobro (dados no apresentados em tabela). O oferecimento de alimentos em mamadeira ou chuca constitui um hbito tradicional, que tem sido relatado como um risco adicional para o insucesso do aleitamento materno e risco de doenas, sobretudo infecciosas (NEWMAN, 1990; NEIFERT; SEACAT, 1995). Entre os menores de dois meses, apenas 48% das crianas estavam em aleitamento materno exclusivo. Entretanto, ao subdividir esta faixa de idade em duas, conforme descrevemos nos mtodos, a proporo passa a ser de 72% entre o nascimento e menos de um ms de idade e de 35% entre um e menos de dois meses, mostrando declnio muito rpido dessa prtica. Apesar disso, o Quadro 1 revela que o aleitamento materno, exclusivo ou no, tornouse mais frequente em 2006 comparativamente a 1996, exceto a amamentao exclusiva entre o nascimento e os dois meses incompletos. Em 2006 comparativamente a 1996 houve um prolongamento da prtica de aleitamento materno exclusivo at as idades imediatamente inferiores aos quatro meses. Nesse perodo de dez anos, as diferenas das prevalncias favorecendo as crianas de 2006, relativamente ao aleitamento materno complementado, aumentam a partir do sexto ms e mais acentuadamente a partir do dcimo. Em relao ao aleitamento materno, as maiores diferenas nas prevalncias ocorrem a partir do oitavo ms de vida. A amamentao continuada aos 12 meses de idade foi de 47,5% e aos 24 meses de 24,8%. Como esses indicadores no eram disponveis em 1996, no foi possvel analisar suas tendncias. Quadro 1 - Percentual de crianas (ltimo filho vivo), segundo caractersticas da amamentao, por faixa etria em meses. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Fonte: PNDS 2006
A evoluo das condies de amamentao das crianas menores de 36 meses de idade est refletida, tambm, nas medianas do aleitamento materno exclusivo e aleitamento, apresentadas na Tabela 3. As estimativas dessas medianas enfrentam limitaes e dificuldades dadas as caractersticas de estudo transversal da PNDS. Nela, so obtidas informaes das idades exatas para crianas em aleitamento materno exclusivo ou aleitamento no momento da entrevista, o que permite obter o tempo de durao de um e de outro, diretamente. Entretanto, para as crianas j completamente desmamadas ou com interrupo do aleitamento materno exclusivo, o tempo de durao de cada modalidade de amamentao estimado a partir de informaes retrospectivas. Por ser considerado metodologicamente no apropriado combinar informaes atuais com outras obtidas retrospectivamente, os tempos de aleitamento a partir destas ltimas, no foram includos nos numeradores das propores usadas para clculo das medianas pelo mtodo de current status.
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A mediana de idade estimada das crianas em aleitamento materno exclusivo foi de 2,2 meses, diretamente a partir da idade no momento da entrevista, do mesmo modo que foi de 9,1 meses a idade mediana daquelas em aleitamento materno, ambas consideradas no relatrio anterior, como estimadoras da durao da amamentao, exclusiva e total. Entretanto, a melhor estimativa das medianas de durao da amamentao, exclusiva ou no, segundo as recomendaes para a anlise de dados de pesquisas de demografia e sade, so aquelas feitas com procedimentos de current status, mesmo reconhecendo que seus valores ficam superestimados (MACRO INTERNATIONAL, 2008). Em 1996 a mediana de aleitamento materno exclusivo no Brasil, estimada tambm por mtodo de current status, foi de 1,1 meses, passando para 1,4 meses em 2006. Sabe-se que as medianas de amamentao exclusiva so, na maioria dos pases, muito baixas e em torno de um ms. Valores semelhantes ao do Brasil so mostrados nos resultados das pesquisas de demografia e sade da Bolvia (2003), Colmbia (2005) e Peru (2004). A mediana do aleitamento materno no Brasil, apesar do incremento observado de sete para 14 meses continua inferior s observadas na Bolvia (19,6 meses), Colmbia (14,9 meses) e Peru (20,6 meses). No Brasil, as medianas de aleitamento materno exclusivo so relativamente homogneas segundo as macrorregies do Brasil e caractersticas das mulheres. Para a maioria das situaes, acima dos 1,1 meses da mediana de 1996, mas no ultrapassam os 2,6 meses. Dentro desta faixa, as medianas de aleitamento exclusivo so mais elevadas nas regies Sudeste e Norte e entre mulheres brancas (Tabela 3). J as medianas de durao do aleitamento materno so mais altas que a mediana nacional nas regies Norte e Nordeste, entre os meninos e entre os filhos(as) de mulheres de baixa escolaridade. Destacam-se as medianas para aleitamento materno e amamentao exclusiva na regio Sul do Pas, muito abaixo dos valores nacionais. Tabela 3 - Durao em meses da mediana do aleitamento materno exclusivo e aleitamento (current status), entre os filhos mais novos e menores de 36 meses de idade, segundo situao do domiclio, macrorregies do Pas, sexo da criana, raa/cor da me e anos de estudo da me. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Caracterstica Brasil Urbano Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Menino Menina Branca Negra Amostra 2701 Situao de residncia 1789 912 Regio 562 509 520 530 580 Sexo da criana 1422 1279 Raa/cor da mea 942 1592 2,0 1,2 10,1 14,6 continua 1,4 1,4 15,2 12,9 1,8 1,1 2,6 <1,0 1,5 15,3 18,6 13,0 6,9 13,6 1,4 1,2 12,9 15,8 Aleitamento Exclusivo (meses) 1,4 Aleitamento (meses) 14,0
10
CAP
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Tabela 3 - Durao em meses da mediana do aleitamento materno exclusivo e aleitamento (current status), entre os filhos mais novos e menores de 36 meses de idade, segundo situao do domiclio, macrorregies do Pas, sexo da criana, raa/cor da me e anos de estudo da me. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
concluso Caracterstica Amostra Aleitamento Exclusivo (meses) 1,4 1,4 Aleitamento (meses) 21,0 13,8
Anos de estudo da meb At 4 De 5 a 8 9 ou mais 613 973 1101
1,1 13,1 Fonte: PNDS 2006 a 167 casos foram excludos por pertencerem a outras raas ou estarem sem informao. b 14 casos sem informao de escolaridade.
As dificuldades em ter estimativas adequadas da durao da amamentao a partir das informaes coletadas em estudos transversais justificam usar para fins comparativos, preferencialmente, os clculos de prevalncia dos diferentes tipos de aleitamento materno, em cada um dos grupos etrios, como mostrado no Quadro 1. Esta opo tem ainda a vantagem de ser mais til no estabelecimento de metas dos programas de interveno voltados promoo, proteo e apoio amamentao.
Alimentao complementar e substituta

Recomendaes mais recentes das instituies de sade no Brasil, especialmente nesta ltima dcada, tm procurado dar alimentao complementar do lactente a mesma prioridade que vem recebendo, h mais tempo, a prtica do aleitamento materno. Em 2002 foi lanado, pelo Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade, o Guia alimentar para crianas menores de 2 anos (BRASIL, 2002), que, entre suas recomendaes prope Os 10 passos para a alimentao saudvel da criana menor de 2 anos. O padro alimentar observado entre os menores de 24 meses nesta PNDS ainda est longe do recomendado. Ele pode ser caracterizado pela introduo de alimentos no adequados e em idades muito precoces, anteriores aos seis meses de idade. Entre o nascimento e o primeiro ms de vida cerca de 15% dos lactentes que eram amamentados j consumiam leite no-materno com algum espessante, ou seja, os mingaus. Outros 25% desses lactentes tinham o leite materno complementado com outros tipos de leite, percentual que sobe para quase 39% entre o quarto e o quinto ms de idade. Nessa faixa etria um quinto dessas crianas j consumia comida de sal como complemento da amamentao (Tabela 4). Tabela 4 - Proporo de crianas menores de 24 meses que estavam vivas e residiam com as mes, segundo condio de amamentao e tipo de alimentos complementares consumidos nas ltimas 24 horas. Brasil, PNDS 2006.
Faixa etria (meses) 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 Amostra Suco1 % Mingau2 % Amamentadas 136 158 129 113 115 97 1,8 9,4 24,3 44,5 50,1 49,1 14,7 19,0 28,4 59,3 52,6 51,3 0,0 3,2 17,7 41,5 40,0 63,9 25,1 27,9 38,8 60,0 63,7 53,3 0,0 3,3 20,5 62,8 81,0 93,6 continua Iogurte3 % Leite nomaterno 4 % Comida de Sal5 %
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Tabela 4 - Proporo de crianas menores de 24 meses que estavam vivas e residiam com as mes, segundo condio de amamentao e tipo de alimentos complementares consumidos nas ltimas 24 horas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Faixa etria (meses) 12-13 14-15 16-17 18-23 0-23 0-3 4-6 7-9 0-5 6-9 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-23 0-23 0-3 4-6 7-9 0-5 6-9
1 2
Amostra
Suco1 %
Mingau2 % Amamentadas
Iogurte3 %
Leite nomaterno 4 % 58,1 53,0 68,6 61,3 46,5 26,5 41,8 65,3 29,3 61,9 100,0 92,2 84,4 99,3 95,0 93,6 88,4 87,0 94,6 89,3 90,9 95,6 89,3 96,0 87,9 96,6
Comida de Sal5 % 87,7 86,9 84,6 87,1 50,0 1,6 30,6 76,0 6,0 72,1 0,0 7,8 28,3 85,4 97,2 85,9 87,3 91,2 94,0 93,1 86,9 4,4 45,1 94,7 20,8 92,9 Fonte: PNDS 2006
84 69 69 127 1097 294 186 171 423 228 8 20 44 38 67 56 63 85 80 344 805 28 61 88 72 105
56,1 47,3 52,0 54,8 32,9 5,5 26,9 51,1 9,8 47,4 0,0 39,3 40,4 74,4 69,4 75,7 76,5 58,0 75,5 65,2 66,3 22,1 51,1 70,7 34,7 71,3
49,6 49,1 44,6 32,6 35,9 16,8 35,6 56,1 19,5 55,9 Desmamadas 11,5 56,8 63,2 71,8 75,6 57,9 81,4 68,2 78,4 54,8 64,1 37,0 65,3 74,9 55,1 74,2
54,5 54,2 45,3 45,2 30,4 1,6 22,5 42,2 5,3 40,7 0,0 4,3 10,1 16,8 41,0 59,7 33,6 54,8 69,9 54,2 47,9 2,5 10,8 35,4 7,7 32,0
10
CAP
H 19 casos sem informao de consumo de suco. No item mingau foram includos preparados com lcteos industrializados e/ou multimistura. H 17 casos sem informao. 3 H 19 casos sem informao de consumo de iogurte. 4 O item leite no materno corresponde resposta afirmativa de consumo nas ltimas 24 horas s perguntas leite em p, fresco com gua, de vaca, cabra ou soja. H 19 casos sem informao. 5 H 18 casos sem informao de comida de sal.
Ao analisar a dieta das ltimas 24 horas dos bebs amamentados e menores de seis meses foi observado que 29,3% deles haviam sido alimentados com leite no-materno, outros 19,5% com mingau e 9,8% com sucos. Segundo recomendao da OMS, os alimentos complementares s deveriam ser introduzidos dieta a partir do sexto ms de vida, porque a partir dessa idade as necessidades nutricionais do lactente no podem mais ser supridas apenas pelo leite humano. Tambm a partir dessa idade que a maioria das crianas atinge um estgio de desenvolvimento geral e neurolgico (mastigao, deglutio, digesto e excreo) que as habilita
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a receber outros alimentos. Naturalmente que esta introduo inadequada de alimentos tem situao piorada entre os lactentes j desmamados e isto to mais grave quanto mais precocemente ocorre. Entre dois e trs meses de idade 56,8% das crianas j desmamadas alimentavam-se com mingaus, quase 40% j consumiam sucos e 7,8% comida de sal, situaes que colocam sua sade em maior risco. Muitos estudos enfatizam que o consumo de alimentos complementares ao leite materno em idades precoces e oferta de alimentos no apropriados compromete a amamentao, com consequncias j bem descritas em relao nutrio, ocorrncia de doenas e ao maior risco de morte infantil, alm de reduzir a proteo que o aleitamento materno confere contra uma nova gravidez (MONTE; GIULIANI, 2004). Apesar da disponibilidade desse conhecimento, tanto para os profissionais de sade quanto para a populao em geral, a PNDS 2006 mostrou que ainda muito inadequada a oferta de alimentos complementares ao leite materno entre os menores de seis meses. Alm disso, a partir dessa idade, muitos bebs consumiam dieta pobre em alimentos pertencentes aos grupos alimentares crticos para a sua sade ou com baixa frequncia de seu consumo. O suco natural, importante fonte de minerais e vitaminas na dieta do ser humano a partir do sexto ms de vida, teve consumo frequente, tanto em crianas ainda amamentadas como j desmamadas. Entre crianas que estavam sendo amamentadas e tinham entre seis e 11 meses de idade, aproximadamente quatro em cada dez no haviam consumido suco nas ltimas 24 horas. O mesmo padro de baixo consumo de frutas foi observado entre crianas no amamentadas e maiores de seis meses, 40% delas consumiam frutas, legumes ou verduras diariamente, seja processados, como suco natural, seja o prprio alimento. Quadro 2 - Padro alimentar de crianas menores de 24 meses, segundo faixa etria, consumo nas ltimas 24 horas e frequncia semanal. Brasil, PNDS 2006.
continua
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Quadro 2 - Padro alimentar de crianas menores de 24 meses, segundo faixa etria, consumo nas ltimas 24 horas e frequncia semanal. Brasil, PNDS 2006.
concluso
10
CAP
Fonte: PNDS 2006
Ao analisar a frequncia de consumo dirio de carnes, entre o total de crianas com idade inferior a 24 meses, em aleitamento materno ou no, a maior proporo encontrada (30,4%) foi entre crianas de 18 a 24 meses, diminuindo para 17,3% entre as de seis a 11 meses (Quadro 2). Agregando as frequncias dirias e de quatro a seis vezes por semana, a proporo de consumo de carnes nas faixas etrias de 12 a 24 meses situa-se em torno de 50%, no chegando a 30% entre as crianas de seis a 11 meses. A proporo de crianas que consome carne apenas uma vez por semana de aproximadamente 10%. Segundo o Guia alimentar para crianas menores de 2 anos, o consumo de carnes deve ser de duas pores dirias, pois constitui fonte alimentar de ferro com biodisponibilidade e em quantidade suficiente para suprir os requerimentos dessa faixa de idade. A anemia ferropriva decorrente principalmente de uma dieta pobre em ferro, que exige medidas preventivas que incluam, alm do incentivo prtica de aleitamento materno exclusivo at o sexto ms, orientao para uma dieta complementar ou substituta oportuna e de qualidade. Deve, portanto, constituir uma prioridade nas polticas e aes de assistncia criana, sobretudo nos servios de ateno primria.
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CONCLUSES
A PNDS 2006 mostrou que a prtica da amamentao tem progredido no Brasil, especialmente em relao durao total da amamentao. Entretanto, e em que pesem os enormes esforos feitos no Pas, o aleitamento materno exclusivo continua sendo uma prtica pouco frequente e de muito curta durao. Esses resultados apontam a necessidade de rever a efetividade das medidas de proteo, promoo e apoio continuado, considerando a populao brasileira em geral, mas, sobretudo, observando com ateno especial os filhos e filhas de mulheres socialmente mais vulnerveis. Devem ainda ser analisados os fatores que podem determinar as diferenas regionais da durao do aleitamento materno exclusivo. Foram identificadas situaes que favorecem procedimentos inadequados de assistncia aos recm-nascidos, como partos cirrgicos, retardo da primeira mamada, o uso de pr-lcteos e de mamadeiras, mais frequentemente entre usurios do sistema de sade suplementar. Isso sugere a necessidade de melhor regulao desse sistema, alm de capacitao e apoio aos profissionais de sade, em geral. Um grande contingente dos lactentes brasileiros est submetido dieta complementar ou substituta de baixa qualidade ao aleitamento materno. Isto mostra aos gestores e profissionais de sade que justificvel e muito necessrio conferir prioridade proteo e promoo da alimentao infantil saudvel. Apesar dos problemas identificados, foram observados avanos importantes nas prticas do aleitamento materno nestes dez anos que separam as duas PNDS, de 1996 e 2006. Os resultados mostram ser possvel enfrentar com polticas pblicas adequadas as deficincias assistenciais e as presses sociais e mercadolgicas que colocam em risco a sade das crianas brasileiras.
AGRADECIMENTOS
A Jos Vilton Costa, da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), pelo trabalho na programao e anlise de dados da pesquisa para este captulo.
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10
CAP
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11
Captulo
Avaliao antropomtrica do estado nutricional de mulheres em idade frtil e crianas menores de cinco anos
Carlos Augusto Monteiro Wolney Lisboa Conde Silvia Cristina Konno Ana Lucia Lovadino de Lima Ana Carolina Feldenheimer da Silva Maria Helena DAquino Benicio
ABSTRACT
Objective: To present the 2006 PNDS estimates on anthropometric indicators of the nutritional status of Brazilian women (15-49 year-old) and children (0-59 month-old). In the case of children, to present also comparisons between estimates calculated from the 1996 and 2006 survey. Methods: Traditional indicators based on Body Mass Index and waist circumference (women) and heightfor-age, weight-for-age, and weight-for-height indices (children) were employed to evaluate the nutritional status of individuals and to establish population risks concerning undernutrition and obesity. Estimates are presented for the entire country and for selected population strata. Results: A very low risk of undernutrition and a high risk of obesity characterize all women strata. The risk of female obesity was relatively higher in the Center-South regions and lower among more educated women. The risk of child undernutrition was high only in the North region, being moderate and very similar in all other regions. The population stratification according to either maternal schooling or family purchasing power indicates a strong inverse association between socioeconomic status and child undernutrition. The risk of child obesity was moderate in all regions, being slightly higher among children of higher socioeconomic status. The comparison between the 1996 and 2006 PNDS survey indicates substantial reduction in child undernutrition in Brazil, in particular among children from the Northeast region and, in general, among children of lower income families. There was no evidence, in any strata, of temporal variation in the risk of child obesity. Conclusions: The favorable trends in child nutritional status in Brazil between 1996 and 2006 are consistent with increasing coverage of education, maternal and child health care and sanitation services and increasing family purchasing power, both benefiting particularly the countrys poorest regions and families. Keywords: Nutritional status, anthropometry, children, women, undernutrition, obesity, socieconomic status, Brazil.
RESUMO
Objetivo: Apresentar estimativas obtidas a partir da PNDS 2006 para frequncia e distribuio sociodemogrfica de indicadores antropomtricos do estado nutricional na populao brasileira de mulheres entre 15 e 49 anos e de crianas entre zero e 59 meses de idade. No caso da populao infantil, comparar estimativas obtidas a partir das PNDS 1996 e 2006. Mtodos: Indicadores tradicionais baseados no ndice de Massa Corporal e na cintura abdominal (mulheres) e nos ndices altura-para-idade, peso-para-idade e pesopara-altura (crianas) foram utilizados para se avaliar o estado nutricional dos indivduos e estabelecer o risco de exposio da populao desnutrio e obesidade. As estimativas so apresentadas para o Pas como um todo e para estratos sociodemogrficos da populao brasileira. Resultados: Os indicadores antropomtricos apontam risco muito baixo de exposio desnutrio em todos os estratos da populao feminina entre 15 e 49 anos de idade. Nessa mesma populao, o risco de exposio obesidade se mostrou elevado em todos os estratos, sendo ligeiramente maior nas regies do Centro-Sul que nas macrorregies Norte e Nordeste e mostrando tendncia de diminuio com o aumento da escolaridade da mulher. O risco de exposio da populao infantil desnutrio foi elevado apenas na regio Norte, sendo moderado e muito semelhante nas demais macrorregies do Pas. A estratificao social das crianas segundo escolaridade materna ou poder aquisitivo familiar evidenciou a concentrao do risco de desnutrio nos estratos sociais menos favorecidos. O risco de exposio das crianas obesidade foi moderado em todas as macrorregies, aumentando apenas ligeiramente com o nvel socioeconmico da populao. A comparao entre as PNDS 1996 e 2006 evidenciou reduo substancial no risco de desnutrio infantil no Brasil, em particular na regio Nordeste e nos estratos de menor poder aquisitivo, no havendo, em qualquer estrato, evidncia de variao temporal no risco de obesidade. Concluses: A trajetria especialmente favorvel do estado nutricional das crianas brasileiras entre 1996 e 2006 consistente com o aumento da cobertura de servios pblicos essenciais de educao, sade e saneamento e com o aumento do poder aquisitivo das famlias, ambos beneficiando em particular as macrorregies e as famlias mais pobres do Pas. Palavras-Chave: estado nutricional, antropometria, crianas, mulheres, desnutrio, obesidade, nvel socioeconmico, Brasil.
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INTRODUO
A mensurao de dimenses corporais nas vrias idades constitui instrumento de grande utilidade para avaliao do estado nutricional e de sade de indivduos e populaes. ndices antropomtricos calculados a partir das medidas de altura e peso em adultos e do peso, altura, sexo e idade em crianas permitem classificar o estado nutricional dos indivduos e estabelecer o grau de exposio da populao desnutrio ou obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Neste captulo so apresentados resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade de 2006 (PNDS 2006) sobre a avaliao antropomtrica do estado nutricional de mulheres e de crianas. Os resultados sobre as crianas so comparados com resultados obtidos a partir da re-anlise do banco de dados da PNDS 1996 (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). A mesma comparao no foi realizada para mulheres uma vez que a PNDS 1996 restringiu a avaliao antropomtrica a mulheres que tivessem filhos menores de cinco anos.
11
CAP
MTODOS
Coleta de dados antropomtricos na PNDS 2006
O exame antropomtrico includo no protocolo de investigao da PNDS 2006 objetivou a obteno do peso e altura de todas as crianas entre zero e 59 meses de idade (comprimento, no caso das menores de 24 meses) e do peso, altura e circunferncia da cintura de todas as mulheres entre 15 e 49 anos de idade. A seleo dos equipamentos antropomtricos utilizados na pesquisa, o treinamento e padronizao dos entrevistadores encarregados das mensuraes e a superviso e controle de qualidade das medidas obtidas em campo foram responsabilidade do Laboratrio de Avaliao Nutricional de Populaes do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (LANPOP-USP). As tcnicas empregadas para obteno de todas as medidas seguiram procedimentos padronizados (LOHMAN; ROCHE; MARTOREL, 1988). Todas as medidas foram tomadas em duplicata no domiclio dos entrevistados, adotando-se como resultado final a mdia das duas mensuraes. O peso foi obtido empregando-se balana eletrnica porttil (Dayhome) com capacidade de 150 kg e graduao de 0,1 kg. A preciso das balanas empregadas no estudo foi avaliada previamente com o auxlio de massas-padro, descartando-se aquelas com desvios superiores a 0,1 kg, na faixa de pesos de crianas, ou com desvios superiores a 1% do peso, para mulheres. Avaliaes semelhantes foram realizadas no decorrer do trabalho de campo, substituindo-se por novas as balanas que apresentassem problemas. Infantmetros e estadimetros portteis e fitas de insero para mensurao da circunferncia da cintura foram desenvolvidos no LANPOP-USP , especialmente para a PNDS 20061. O infantmetro empregado para medir o comprimento
1
Laboratrio de Avaliao Nutricional de Populaes. Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. PNDS 2006. Disponvel em: http://hygeia.fsp.usp.br/lanpop/index_arquivos/Page958.htm
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das crianas com at 23 meses de idade foi construdo a partir de uma faixa de plstico flexvel e inextensvel com extenso de 110 cm, graduada em intervalos de 0,1 cm e fixada em suas extremidades a dois suportes de acrlico. O estadimetro utilizado para obteno da altura das mulheres e das crianas a partir de 24 meses de idade foi construdo a partir de peas de alumnio de 50 cm cada, com graduao de 0,1 cm, encaixveis a partir de uma base de chapa de alumnio. O estadimetro, cuja extenso mxima era de 210 cm, possua ainda um cursor que deslizava ao longo das peas encaixadas para permitir a leitura e registro da altura do indivduo medido. A tomada da circunferncia da cintura foi realizada com fita de insero inextensvel com 3,3 cm de largura, ponto de encaixe para registro da medida e leitura, capacidade de 150 cm e graduao de 0,5 cm. Os entrevistadores encarregados do exame antropomtrico foram submetidos a um programa de treinamento de 32 horas. O treinamento concentrou-se no exame de crianas e, em particular, por exigir maior destreza, nas medidas do comprimento e da altura. Ao final do treinamento, o desempenho desses entrevistadores foi avaliado contra o desempenho de um antropometrista experiente, considerando-se habilitados apenas os entrevistadores que obtiveram valor igual ou superior ao ponto de corte recomendado para o ndice de reprodutibilidade de medidas (LIN, 1989). Aps a coleta dos dados em cerca de 20% dos domiclios sorteados, procedeu-se a uma avaliao preliminar da qualidade do exame antropomtrico com base no coeficiente de variao de ndices antropomtricos e na proporo de valores biologicamente implausveis desses ndices (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Com isso foi possvel identificar equipes ou entrevistadores com desempenho insatisfatrio, os quais foram submetidos a novo treinamento ou foram dispensados. A avaliao da qualidade do exame antropomtrico, aps a concluso do trabalho de campo e com todos os integrantes da amostra, revelou proporo de ndices antropomtricos biologicamente implausveis inferiores ao limite crtico de 1% e coeficientes de variao dentro dos intervalos aceitos para inquritos de boa qualidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
Indicadores do estado nutricional em mulheres

A avaliao antropomtrica do estado nutricional da populao feminina estudada pela PNDS 2006 baseouse no ndice de massa corporal (IMC), dado pela diviso do peso expresso em kg pela altura em metro e elevada ao quadrado. Valores de IMC inferiores a 18,5 kg/m foram utilizados para diagnosticar dficits de peso e exposio da populao feminina deficincia crnica de energia. Valores de IMC iguais ou superiores a 25 kg/m ou a 30 kg/m foram utilizados para diagnosticar, respectivamente, excesso de peso e obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). A avaliao antropomtrica do estado nutricional do grupo de adolescentes includo na amostra de mulheres da PNDS 2006 tambm foi feita com base no IMC. Neste caso, entretanto, foram empregados valores crticos de IMC que correspondem, nas idades de 15, 16 e 17 anos, aos valores empregados para diagnosticar casos de dficit de peso (COLE et al, 2007) e casos de excesso de peso ou obesidade (COLE et al, 2000) em adultos. Uma vez que, em populaes adultas saudveis e bem alimentadas, a frequncia de indivduos com IMC <18,5 kg/m oscila entre 3% e 5%, a OMS recomenda que a presena de dficits de peso em adultos seja tomada como evidncia de exposio da populao deficincia crnica de energia apenas quando essa frequncia exceder a 5%. No caso da frequncia de valores de IMC iguais ou superiores a 25 ou 30 kg/m, no h limites esperados ou aceitveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). A circunferncia da cintura um bom marcador da deposio central de tecido adiposo, associando-se fortemente ao risco de doenas crnicas no-transmissveis, entre as quais doenas cardiovasculares e diabetes,
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sendo um importante indicador adicional do estado nutricional de adultos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Em funo de no se dispor de valores crticos aceitos internacionalmente para a circunferncia da cintura em adolescentes, este indicador ser utilizado apenas para as mulheres com 18 ou mais anos de idade. Valores de circunferncia da cintura superiores a 80 cm caracterizam risco elevado sade de mulheres adultas e valores superiores a 88 cm, risco muito elevado.
Indicadores do estado nutricional em crianas

O perfil antropomtrico nutricional das crianas menores de cinco anos foi descrito pelos ndices altura-paraidade, peso-para-idade e peso-para-altura (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O ndice altura-paraidade, expresso em escores z, foi obtido subtraindo-se a altura da criana da mediana de altura esperada para sua idade e sexo, segundo uma distribuio de referncia construda com base em crianas saudveis e bem nutridas. Em seguida, dividiu-se o resultado da subtrao pelo desvio-padro assinalado na distribuio de referncia. Os ndices peso-para-idade e peso-para-altura, tambm expressos em escores z (unidades de desvio-padro da distribuio de referncia), foram obtidos de forma anloga, comparando-se o peso da criana com o peso mediano para idade e sexo ou altura e sexo. A distribuio do ndice altura-para-idade em uma populao de crianas expressa o desempenho do crescimento linear na infncia e, nesta medida, sintetiza a histria do estado nutricional desde o nascimento (ou mesmo antes), refletindo tanto a adequao do aporte de energia e de macronutrientes e micronutrientes quanto seu histrico do estado de sade. A distribuio do ndice peso-para-altura expressa o equilbrio entre massa corporal e crescimento linear e reflete, sobretudo, a adequao do aporte de energia e eventuais episdios recentes de doena. Desvios negativos da distribuio do ndice peso-para-altura indicam depleo de tecidos (adiposo e muscular) e formas agudas de desnutrio, enquanto desvios positivos indicam acmulo excessivo de tecido adiposo e risco de obesidade. A distribuio do ndice peso-para-idade influenciada tanto pela histria nutricional de longo prazo das crianas (expressa na distribuio da altura) quanto pela adequao do aporte de energia e por episdios recentes de doena (expressos na distribuio do peso-para-altura). Neste contexto, a distribuio do peso-para-idade , s vezes, considerada uma medida-sntese do estado nutricional infantil. Entretanto, quando retardo do crescimento e aportes excessivos de energia coexistem na populao, situao comum em realidades como a brasileira, a utilidade do ndice peso-para-idade limitada, uma vez que a distribuio aparentemente normal deste ndice poder expressar a combinao de distrbios nutricionais e no a sua ausncia. A curva WHO-2006 foi adotada como distribuio de referncia para construo dos trs ndices antropomtricos. Essa curva consiste de um padro de crescimento obtido por estudo multicntrico realizado no Brasil e em outros cinco pases (ndia, Gana, Noruega, Oman e EUA) com amostras de crianas saudveis e submetidas a regimes timos de amamentao e alimentao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). O risco de desnutrio na populao infantil estudada pela PNDS 2006 foi avaliado a partir da prevalncia de dficits de altura-para-idade, de peso-para-idade e de peso-para-altura, considerando-se caso de dficit a ocorrncia do correspondente ndice antropomtrico inferior a 2 escores z. Na falta de uma medida direta do grau de adiposidade da criana, o risco de obesidade foi avaliado a partir da prevalncia de excesso de peso-para-altura, ou ndice peso-para-altura superior a +2 escores z. O risco de desnutrio infantil na populao virtualmente nulo quando dficits de altura-para-idade, de peso-para-idade e de peso-para-altura forem encontrados com frequncia semelhante encontrada na distribuio de referncia (2,3% das crianas), aumentando progressivamente medida que a frequncia
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CAP
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daqueles dficits ultrapasse e se distancie deste limiar. Da mesma forma, o risco de obesidade na populao nulo quando a frequncia do excesso de peso-para-altura fica prxima a 2,3% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
Anlise de dados
Todas as estimativas da PNDS 2006 e seus respectivos erros-padro foram calculados considerando o delineamento amostral complexo da pesquisa. As estimativas para as mulheres so apresentadas para o conjunto da populao feminina brasileira entre 15 e 49 anos de idade e para estratos dessa populao formados a partir de faixa etria, nmero de filhos tidos, situao de residncia em rea urbana ou rural, macrorregio, anos de estudo, cor da pele e classes de poder aquisitivo familiar. As estimativas para as crianas (zero a 59 meses de idade) referem-se ao conjunto da populao infantil e a estratos formados a partir de faixa etria, sexo, ordem de nascimento entre os irmos, intervalo interpartal anterior, situao de residncia, macrorregio, anos de estudo da me e classes de poder aquisitivo familiar. O poder aquisitivo familiar foi classificado de acordo com critrios estabelecidos pela Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISAS, 2008) a partir de levantamento socioeconmico realizado em 2005 com 11 mil famlias brasileiras. Tais critrios, denominados Classificao Brasil 2008, so baseados na pontuao total que uma famlia alcana em uma escala de nove itens (tipo e nmero de bens no domiclio, caractersticas da residncia e escolaridade do chefe da famlia) construda de modo a maximizar a correlao da pontuao total com a renda familiar. No caso de ausncia de informao para um ou mais itens da escala, utilizamos valores imputados a partir de regresses dos demais itens sobre o item faltante. A classificao ABEP prev originalmente oito classes decrescentes de poder aquisitivo (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E), porm, devido reduzida proporo de crianas nas classes mais altas de poder aquisitivo, as cinco primeiras classes foram agrupadas em uma nica classe. As anlises de comparao de estimativas de indicadores do estado nutricional infantil entre as PNDS 1996 e 2006 no incluram as crianas do estrato rural da regio Norte, pois esses setores censitrios rurais foram amostrados somente na segunda pesquisa. Esse grupo de crianas correspondia, em 2006, a 3,1% do total da populao brasileira de crianas menores de cinco anos. As comparaes entre as duas pesquisas consideraram a proporo de crianas com dficits de altura-para-idade, de peso-para-idade e de pesopara-altura e a proporo de crianas com excesso de peso-para-altura. Tais comparaes so apresentadas para o Pas como um todo, para cada uma das cinco macrorregies brasileiras (exceto reas rurais da regio Norte), e para cinco estratos socioeconmicos, correspondentes a quintos crescentes da distribuio do poder aquisitivo familiar das crianas estudadas em cada pesquisa. A distribuio quintilar do poder aquisitivo familiar na PNDS 2006 levou em conta a pontuao conferida pelos critrios da ABEP mencionados anteriormente (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISAS, 2008). A distribuio quintilar do poder aquisitivo na PNDS 1996 considerou a pontuao conferida por critrios semelhantes, denominados Classificao Brasil 1997, baseados em levantamento socioeconmico realizado no Brasil em 1996. Todas as comparaes levaram em conta o delineamento complexo da amostragem empregado em cada pesquisa. Na anlise estatstica de diferenas entre estimativas de propores calculadas para 1996 e 2006, adotou-se o nvel de significncia de 5%.
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RESULTADOS
Estado nutricional de mulheres
As estimativas para a prevalncia de dficits de peso, excesso de peso e obesidade na populao feminina brasileira entre 15 e 49 anos de idade esto apresentadas na Tabela 1. As estimativas de distribuio da circunferncia da cintura esto apresentadas na Tabela 2. Foram excludas dessas estimativas 588 mulheres gestantes, que representaram cerca de 4% do total de mulheres examinadas pela PNDS 2006. Tabela 1 - Estado nutricional de mulheres baseado no ndice de Massa Corporal. Porcentagem (%) de mulheres entre 15 e 49 anos de idade que apresentam dficit de peso, excesso de peso e obesidade segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Dficit de peso1 % 5,9 9,7 5,0 1,8 2,7 2,0 1,7 4,0 1,8 2,8 6,2 4,4 3,8 3,4 5,2 4,5 2,9 4,4 Erro-padro 0,9 1,2 0,7 0,4 0,7 0,6 0,5 0,6 0,3 0,7 3,5 0,4 0,5 0,4 0,6 0,6 0,4 0,6 Excesso peso2 % 21,5 29,8 40,8 45,2 53,3 56,2 63,2 41,5 53,7 61,7 56,8 43,0 43,9 Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 41,1 41,0 44,0 44,5 45,2 1,4 1,4 1,5 1,4 1,3 12,7 14,7 16,5 19,7 15,3 0,9 0,9 1,0 1,1 0,9 2.449 3.025 3.153 3.149 3.007 continua Erro-padro 1,6 1,7 1,8 1,8 1,8 2,2 2,1 1,5 1,1 2,3 4,2 0,9 1,9 % 4,5 10,9 15,5 17,0 19,7 20,5 29,3 14,1 20,5 26,0 25,1 16,2 15,9 Obesidade3 Erro-padro 0,6 1,3 1,3 1,5 1,5 1,5 2,0 0,9 1,0 2,1 4,2 0,6 1,0 N de mulheres
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CAP
Grupos de idade (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 1 2-3 4-5 6 ou mais Urbana Rural 2.329 2.325 2.254 2.182 2.023 1.937 1.733 2.870 5.609 1.345 566 10.552 4.231
Nmero de filhos
Situao de residncia
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Tabela 1 - Estado nutricional de mulheres baseado no ndice de Massa Corporal. Porcentagem (%) de mulheres entre 15 e 49 anos de idade que apresentam dficit de peso, excesso de peso e obesidade segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Dficit de peso1 % 5,9 2,8 3,8 5,5 4,1 4,2 6,0 5,1 3,1 4,1 4,4 6,3 4,3 1,0 0,8 0,7 0,4 0,5 0,4 2,1 0,3 Erro-padro 1,7 0,5 0.5 0,6 0,8 Excesso peso2 % 50,7 54,6 44,7 37,4 38,4 38,0 42,2 44,5 43,9 43,3 44,0 33,2 43,1 2,1 1,4 1,4 1,3 1,4 0,9 3,1 0,8 Erro-padro 3,9 1,6 1,4 1,1 2,1 % 20,1 21,8 17,3 13,0 13,1
4
Obesidade3 Erro-padro 592,6 281,6 382,2 552,9 408,3 1,4 1,1 1,2 0,8 0,9 0,7 2,1 0,5
N de mulheres
Anos de estudo 0 14 58 9 11 12 ou mais E D C2 A - C1 Branca Negra Outras Total

1
509 3.029 4.424 5.204 1.505 1.330 3.624 3.586 6.243 5.692 8.200 757 14.783
Classes crescentes de poder aquisitivo familiar
12,6 16,5 18,3 15,5 16,7 16,1 12,1 16,1
Cor da pele5
IMC < 18,5 kg/m2 entre mulheres de 18 a 49 anos e valor equivalente ajustado para a idade em mulheres de 15 a 17 anos (ver Mtodos). 2 IMC 25,0 kg/m2 entre mulheres de 18 a 49 anos e valor equivalente ajustado para a idade entre mulheres de 15 a 17 anos (ver Mtodos). 3 IMC 30,0 kg/m2 entre mulheres de 18 a 49 anos e valor equivalente ajustado para a idade entre mulheres de 15 a 17 anos (ver Mtodos). 4 Classificao Brasil 2008 da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. 5 Negra = preta/parda; Outra = amarela/indgena.
Tabela 2 - Estado nutricional de mulheres baseado na circunferncia da cintura. Porcentagem (%) de mulheres entre 18 e 49 anos de idade com circunferncia da cintura (CC) igual ou superior a 80 cm e igual ou superior a 88 cm segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica CC 80cm % 28,5 35,5 48,3 58,6 66,4 69,5 75,4 Erro-padro 2,8 1,8 1,8 1,6 1,8 2,0 1,8 % 17,6 19,3 26,7 32,0 35,9 41,6 49,9 Grupos de idade (anos) 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 2,5 1,7 1,7 1,8 1,9 2,4 2,0 918 2.295 2.228 2.165 2.009 1.926 1.722 continua CC 88cm Erro-padro N de mulheres
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Tabela 2 - Estado nutricional de mulheres baseado na circunferncia da cintura. Porcentagem (%) de mulheres entre 18 e 49 anos de idade com circunferncia da cintura (CC) igual ou superior a 80 cm e igual ou superior a 88 cm segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica CC 80cm % 53,7 64,6 73,5 74,9 55,3 56,6 53,5 56,5 56,3 53,1 54,3 62,0 66,1 59,0 49,9 48,3 53,1 54,9 56,4 55,8 55,9 56,5 43,5 55,5 Erro-padro Nmero de filhos 1 2-3 4-5 6 ou mais Urbana Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 0 14 58 9 11 12 ou mais E D C2 A - C1 Branca Negra Outra Total
1 2
CC 88cm % 28,6 38,5 49,1 46,5 31,8 33,4 28,5 33,7 32,3 30,4 31,5 40,1 40,1 35,9 27,5 23,2 32,1 32,9 33,8 30,8 32,6 32,3 25,6 32,1 Erro-padro 1,4 1,2 2,4 4,8 0,9 2,2 1,4 1,6 1,6 1,4 1,3 3,1 1,5 1,5 1,2 1,8 1,9 1,4 1,5 1,3 1,3 1,1 3,1 0,8
N de mulheres
1,6 1,1 2,0 4,0 0,9 1,6 Macrorregio 1,6 1,4 1,6 1,4 1,4 Anos de estudo 3,6 1,4 1,5 1,3 2,4 2,5 1,5 1,5 1,3 Cor da pele2 1,4 1,0 3,7 0,8
2.722 5.538 1.341 567 9.461 3.802 2.179 2.681 2.841 2.864 2.698 510 2.926 3.684 4.566 1.475 1.165 3.254 3.175 5.669 5.161 7.346 635 13.264
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CAP
Situao de residncia
Classes crescentes de poder aquisitivo familiar1
Classificao Brasil 2008 da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. Negra = preta/parda; Outra = amarela/indgena.
Dficit de peso
Dficits de peso foram observados em 4,3% das mulheres brasileiras entre 15 e 49 anos de idade, inferior ao limiar aceito para populaes saudveis (5%). Frequncias entre 5% e 6% foram encontradas em mulheres: da regio Nordeste, sem escolaridade ou com nove a 11 anos de estudo, com seis ou mais filhos, no-bran-
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cas e no-negras, e da classe D de poder aquisitivo (na classe E, a frequncia de dficit de peso foi de 4,2%). Conforme mencionado, esta situao indica que a exposio da populao feminina brasileira deficincia crnica de energia bastante reduzida em todos os estratos sociodemogrficos.
Excesso de peso
A prevalncia de excesso de peso entre mulheres foi de 43,1%. Prevalncias elevadas foram encontradas em todas as macrorregies brasileiras, variando de 41,0% na regio Nordeste a 45,2% na regio Centro-Oeste. A frequncia do excesso de peso tendeu a aumentar com a idade da mulher e com o nmero de filhos tidos e a diminuir com o aumento da escolaridade da mulher, mas no com o aumento do poder aquisitivo familiar. A situao de residncia em rea urbana ou rural no modificou substancialmente a prevalncia do excesso de peso.
Obesidade
A prevalncia de obesidade entre as mulheres foi de 16,1%, variando de 12,7% na regio Norte a 19,7% na regio Sul. Da mesma forma que a frequncia do excesso de peso, a frequncia da obesidade tendeu a aumentar com a idade e com o nmero de filhos, no variando com a situao de residncia. A obesidade tambm tendeu a diminuir com o aumento da escolaridade da mulher, mas no com o aumento do poder aquisitivo familiar.
Circunferncia da cintura associada a risco para a sade

Valores da circunferncia da cintura 80 cm, condio indicativa de risco elevado sade, foram encontrados em 55,5% das mulheres, com pouca variao entre as macrorregies ou entre reas urbanas e rurais. A idade e o nmero de filhos tidos aumentaram a frequncia daquela condio: cerca de das mulheres entre 45 e 49 anos de idade ou com quatro ou mais filhos apresentaram circunferncia da cintura 80 cm. O aumento do nvel de escolaridade, mas no do poder aquisitivo familiar, esteve associado diminuio da frequncia de cinturas 80 cm. Valores da circunferncia da cintura 88 cm, condio indicativa de risco muito elevado sade, foram encontrados em 32,1% das mulheres, tambm com pouca variao entre as macrorregies ou entre o meio urbano e o meio rural. A idade e o nmero de filhos tambm aumentaram a frequncia de circunferncia de cinturas 88 cm, condio presente em cerca de metade das mulheres entre 45 e 49 anos de idade ou com quatro ou mais filhos. A frequncia de cinturas 88 cm tambm diminuiu com o aumento da escolaridade, mas no com o aumento do poder aquisitivo familiar.
Estado nutricional de crianas

A Tabela 3 apresenta estimativas para a prevalncia de dficits de altura-para-idade, de peso-para-altura e de peso-para-idade e para a prevalncia de excesso de peso-para-altura na populao brasileira de crianas menores de cinco anos de idade estudadas. Essas estimativas consideram apenas as crianas com valores vlidos de peso e de altura, tendo sido excludas as crianas que no puderam ser pesadas ou medidas (8% do total de crianas da amostra) ou que apresentavam valores biologicamente implausveis de um ou mais dos trs ndices antropomtricos (0,8% do total).
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Tabela 3 - Indicadores antropomtricos de estado nutricional de crianas. Porcentagem (%) de crianas entre zero e 59 meses de idade com dficit de altura-para-idade, dficit de peso-para-altura, excesso de peso-paraaltura e dficit de peso-para-idade segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Dficit de alturapara- idade (A/I < -2 escores z) Caracterstica 0 a 11 12 a 23 24 a 35 36 a 47 48 a 59 Masculino Feminino 1 filho 2 filho 3 filho 4-5 filho 6 filho ou mais 1 filho < 2 anos 2-3 anos 4 anos ou mais Urbana Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste % 4,8 12,3 7,1 6,3 4,7 8,1 5,8 5,3 7,0 9,9 9,7 15,9 Erro-padro 1,1 2,7 1,2 1,0 0,8 1,1 0,7 1,0 1,1 1,8 1,8 4,2 Dficit de pesopara- altura (P/A < -2 escores z) % 2,9 2,5 0,1 0,7 0,9 1,8 1,1 2,0 1,0 1,0 0,4 0,7 Erro-padro 0,9 1,0 0,1 0,3 0,6 Sexo 0,5 0,4 0,6 0,4 0,4 0,3 0,5 6,9 7,7 7,7 7,2 7,9 4,4 2,1 0,7 0,9 0,9 1,0 1,7 1,3 1,0 1,8 2,0 1,9 1,1 2,3 4,3 2,2 0,4 0,5 0,5 0,3 0,7 1,6 0,9 2.238 2.125 1.676 1.277 699 474 237 Excesso de pesopara-altura (P/A +2 escores z) % 6,9 6,1 7,1 9,7 6,4 Erro-padro 1,2 1,1 1,2 1,6 1,3 Dficit de pesopara- idade (P/I < -2 escores z) % 2,9 2,2 1,2 1,5 1,4 Erro-padro 0,8 1,0 0,4 0,5 0,4 873 849 868 891 882
N de crianas
Grupos de idade (meses)
11
CAP
Ordem de nascimento
Intervalo interpartal anterior 5,3 11,9 10,5 5,7 6,9 7,5 14,7 5,8 5,6 8,5 5,5 1,0 2,0 1,9 1,1 0,8 1,2 1,6 1,0 1,4 1,3 0,9 2,0 1,7 0,7 0,8 1,4 1,6 0,5 1,6 1,5 1,9 0,9 0,6 0,9 0,3 0,3 0,4 0,7 0,3 0,6 0,6 0,8 0,3 7,7 6,0 5,6 8,1 7,3 6,8 6,2 7,0 7,0 9,4 7,5 0,9 2,1 1,0 1,2 0,7 1,2 1,0 1,1 1,2 1,4 1,0 1,9 2,9 1,9 1,5 2,0 1,4 3,3 2,2 1,4 1,9 1,6 0,5 1,0 0,5 0,5 0,4 0,3 0,7 0,5 0,5 1,0 0,4 1.686 533 981 1.153 2.855 1.508 976 862 864 800 861 continua
Situao de residncia
Macrorregio
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Tabela 3 - Indicadores antropomtricos de estado nutricional de crianas. Porcentagem (%) de crianas entre zero e 59 meses de idade com dficit de altura-para-idade, dficit de peso-para-altura, excesso de peso-paraaltura e dficit de peso-para-idade segundo caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Dficit de alturapara- idade (A/I < -2 escores z) Caracterstica 0-3 4-7 8-11 12 ou mais E D C2 A - C1 Total
1
Dficit de pesopara- altura (P/A < -2 escores z) % 1,2 1,5 1,6 0,8 1,5 1,7 1,5 1,1 1,4 Erro-padro 0,7 0,5 0,5 0,6 0,5 0,7 0,7 0,5 0,3
Excesso de pesopara-altura (P/A +2 escores z) % 6,8 7,2 7,2 9,4 3,8 7,0 8,1 8,3 7,3 Erro-padro 1,6 1,1 0,9 2,4 1,1 1,2 1,2 1,2 0,6
Dficit de pesopara- idade (P/I < -2 escores z) % 4,6 2,0 1,3 1,1 4,7 2,4 0,9 1,0 1,9 Erro-padro 1,0 0,5 0,4 0,7 1,0 0,7 0,4 0,4 0,3
N de crianas
% 16,2 6,8 5,7 1,9 10,9 9,6 6,1 3,7 7,0
Erro-padro 2,8 0,9 1,1 1,0 1,5 1,5 1,8 0,8 0,7
Anos de estudo da me 678 1.441 1.963 255 769 1.269 1.009 1.316 4.363
Classes crescentes de poder aquisitivo familiar1
Classificao Brasil 2008 da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Dficits de altura-para-idade
A prevalncia de dficits de altura-para-idade estimada para o conjunto das crianas foi de 7,0%; maior entre meninos (8,1%) que entre meninas (5,8%). A frequncia do retardo de crescimento mais do que duplica do primeiro para o segundo ano de vida, quando alcana seu pico (12,3%), reduzindo-se progressivamente nas idades posteriores. Dficits de altura se relacionaram diretamente ordem de nascimento da criana, alcanando 15,9% das crianas de ordem sexta ou superior, e inversamente ao intervalo interpartal anterior, alcanando 11,9% das crianas que nasceram com intervalo menor do que 24 meses. A distribuio espacial da prevalncia dos dficits de altura-para-idade indica que o retardo de crescimento na infncia foi ligeiramente mais frequente no meio rural (7,5%) do que no meio urbano (6,9%) e acentuadamente mais frequente na regio Norte (14,7%) que nas demais macrorregies do Pas. Digna de nota a grande semelhana da frequncia da prevalncia de dficits de altura nas regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste (pouco menos de 6%) e a frequncia ligeiramente maior de dficits de altura na regio Sul (8,5%) quando comparada quelas trs macrorregies. A estratificao social das crianas segundo escolaridade materna ou poder aquisitivo familiar evidencia a concentrao do retardo de crescimento na infncia nos estratos sociais menos favorecidos. No caso da escolaridade materna, a diferena entre o estrato menos favorecido (0-3 anos de escolaridade) e o mais favorecido (12 ou mais anos) de mais de oito vezes. No caso das classes extremas de poder aquisitivo, a mesma diferena de cerca de trs vezes. A frequncia de dficits de altura-para-idade entre crianas de mes com 12 ou mais anos de escolaridade (1,9%) semelhante esperada em populaes saudveis e bem alimentadas.
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Dficits de peso-para-altura
Dficits de peso-para-altura foram encontrados em 1,4% das crianas, no chegando a 3% em qualquer estrato da populao. Conforme mencionado anteriormente, esta situao indica um equilbrio adequado entre o acmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianas, apontando o virtual controle de formas agudas de desnutrio infantil no Pas.
Excesso de peso-para-altura
Situaes de excesso de peso-para-altura foram encontradas em 7,3% das crianas, indicando exposio moderada desta populao ao risco de obesidade na infncia. A prevalncia do excesso de peso-paraaltura situa-se entre 5% e 7% na maioria dos estratos estudados, ficando prxima de 2% - 3% apenas entre crianas de elevada ordem de nascimento.
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CAP
Dficits de peso-para-idade
A frequncia de dficits de peso-para-idade estimada para o conjunto das crianas foi de 1,9%, portanto no superior esperada em crianas saudveis e bem-nutridas. Entre crianas de mes sem escolaridade e na classe de menor poder aquisitivo familiar, a prevalncia de dficits de peso-para-idade alcanou 4,5%, ficando entre 1% e 3% na maioria dos estratos estudados. Entretanto, como j mencionado, a distribuio do ndice peso-para-idade prxima esperada em populaes bem nutridas no indica necessariamente ausncia de problemas nutricionais na populao. De fato, considerando os desvios da normalidade mostrados para as distribuies da altura-para-idade (indicando dficit) e do peso-para-altura (indicando excesso), conclui-se que, atualmente, a observao isolada da distribuio do ndice peso-para-idade pouco informa sobre o estado nutricional da populao brasileira de crianas menores de cinco anos.
Evoluo do estado nutricional infantil: comparao entre 1996 e 2006

A Figura 1 descreve a evoluo de quatro indicadores antropomtricos do estado nutricional da populao brasileira de crianas menores de cinco anos de idade entre 1996 e 2006. Redues estatisticamente significantes e substanciais so observadas com relao prevalncia do dficit de altura-para-idade (de 13,4% para 6,7%) e do dficit de peso-para-idade (de 4,2% para 1,8%). No mesmo perodo, observa-se declnio modesto e no significativo na j reduzida prevalncia do dficit de peso-para-altura (2,2% em 1996 e 1,5% em 2006) e virtual estabilidade na prevalncia de excesso do peso-para-altura (cerca de 7% nos dois anos). Em sntese, a comparao entre as duas pesquisas indica reduo substancial no risco de desnutrio infantil no Brasil, sem evidncia de variao temporal no risco de obesidade.
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Figura 1 - Evoluo de indicadores antropomtricos do estado nutricional de crianas entre 0 e 59 meses de idade. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
NS: variao estatisticamente no significante.
Evoluo do estado nutricional infantil segundo macrorregies

A Figura 2 apresenta a evoluo regional da prevalncia do dficit de altura-para-idade e do dficit de peso-paraidade. Em ambos os casos, declnios substanciais foram observados nas macrorregies cujas prevalncias eram maiores em 1996, de modo que as diferenas entre as macrorregies diminuem substancialmente no perodo. Houve declnio excepcional dos dficits antropomtricos na regio Nordeste: de 22,1% para 5,8%, no caso do dficit de altura-para-idade, e de 6,3% para 2,2%, no caso do dficit de peso-para-idade. Essa evoluo elimina a grande desvantagem que a regio Nordeste tinha em 1996 em relao s regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O declnio menos intenso dos dficits antropomtricos na regio Norte, sobretudo em relao ao dficit de altura-para-idade (de 20,7% para 14,8%), torna essa regio a maior prioridade para os esforos de controle da desnutrio infantil no Pas. A relativa estabilidade da prevalncia do dficit de altura-para-idade nas regies Sul e Sudeste no perodo 1996-2006 igualmente deve preocupar, pois o patamar alcanado (ao redor de 6% a 8%) ainda se encontra distante do limiar de 2,3%, compatvel com condies timas de sade e nutrio para todas as crianas. Figura 2 - Evoluo da prevalncia (%) de dficits de altura-para-idade e de peso-para-idade em crianas entre 0 e 59 meses de idade segundo macrorregies. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
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A Figura 3 descreve a evoluo da prevalncia de valores extremos do ndice peso-para-altura nas cinco macrorregies. No caso do dficit de peso-para-altura, chama a ateno novamente a situao favorvel da regio Nordeste. Nessa macrorregio, a nica a apresentar prevalncia superior ao limiar de 3% em 1996, a frequncia de crianas com dficit de peso-para-altura declina de 3,4% para 1,7%, indicando o virtual controle de formas agudas de desnutrio e fazendo desaparecer totalmente a desvantagem da macrorregio frente s demais. Por outro lado, a ausncia de variaes temporais apreciveis na prevalncia do excesso de peso-para-altura em todas as macrorregies do Pas confirma a estabilidade que aparenta caracterizar o risco de obesidade nos primeiros cinco anos de vida. Figura 3 - Evoluo da prevalncia (%) de dficit de peso-para-altura e excesso de peso-para-altura em crianas entre 0 e 59 meses de idade segundo macrorregies. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
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CAP
Evoluo do estado nutricional infantil segundo quintos do poder aquisitivo familiar

A Figura 4 apresenta a evoluo da prevalncia do dficit de altura-para-idade e do dficit de peso-paraidade segundo quintos crescentes do poder aquisitivo familiar. Embora a tendncia geral seja de declnio, observa-se maior intensidade da reduo dos dficits antropomtricos nos estratos de menor poder aquisitivo, exatamente naqueles que, em 1996, eram os mais afetados. A relao direta entre magnitude do problema em 1996 e intensidade da reduo no perodo determina uma drstica reduo nas desigualdades socioeconmicas quanto prevalncia de dficits antropomtricos. Por exemplo, enquanto em 1996 a diferena na prevalncia de dficits de altura entre quintos extremos de poder aquisitivo alcanava 24,8 pontos percentuais, em 2006 a mesma diferena foi de 6,0 pontos percentuais. Figura 4 - Evoluo da prevalncia (%) de dficits de altura-para-idade e de peso-para-idade em crianas entre 0 e 59 meses de idade segundo quintos crescentes do poder aquisitivo familiar. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
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A Figura 5 descreve a evoluo da prevalncia de valores extremos do ndice peso-para-altura segundo os mesmos quintos da distribuio do poder aquisitivo familiar em cada pesquisa. Para o dficit de peso-paraaltura, observa-se o declnio de 4,0% para 1,4% no quinto de menor poder aquisitivo, o nico estrato populacional que em 1996 apresentava prevalncia compatvel com a exposio da populao a formas agudas de desnutrio. A evoluo da prevalncia de excesso de peso-para-altura indica reduo para o primeiro quinto da distribuio do poder aquisitivo familiar e estabilidade nos demais estratos, confirmando a ausncia de evidncia de aumento no risco de obesidade na infncia. Figura 5 - Evoluo da prevalncia (%) de dficit de peso-para-altura e de excesso de peso-para-altura em crianas entre 0 e 59 meses de idade segundo quintos crescentes do poder aquisitivo familiar. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
CONSIDERAES FINAIS
Alem de propiciar informaes teis para atualizar o conhecimento sobre o estado nutricional de mulheres e crianas no Brasil, os resultados apresentados neste captulo revelam evidncias de um declnio marcante no risco da desnutrio infantil. Em sntese, essas evidncias indicam que: 1) a exposio das crianas brasileiras a formas agudas de desnutrio (dficits de peso-para-altura) tornou-se virtualmente nula em todo o Pas, incluindo a regio Nordeste e os estratos das famlias de menor renda, onde o problema ainda alcanava dimenses relevantes em meados da dcada de 1990; 2) a exposio infantil a formas crnicas de desnutrio (dficits de altura-para-idade) foi reduzida metade em um perodo de dez anos, com perspectivas de virtual controle em relativo curto prazo; 3) a prevalncia de dficits antropomtricos declinou intensamente na regio Nordeste, indicando a eliminao da tradicional diferena entre essa macrorregio e o Centro-Sul do Pas quanto ao risco de desnutrio na infncia; 4) o intenso declnio dos dficits antropomtricos nos estratos de menor poder aquisitivo no eliminou, mas reduziu substancialmente, a enorme desigualdade existente nos anos 1990 quanto distribuio social do risco de desnutrio na infncia. A partir de modelagens estatsticas realizadas nas bases de dados das PNDS 1996 e 2006 e de estratgias analticas derivadas do conceito de frao atribuvel populacional, detalhadas em outra publicao (MONTEIRO et al, 2009), identificamos quatro fatores que poderiam justificar dois teros do declnio da desnutrio infantil (formas crnicas), documentado no Brasil entre as duas pesquisas. Em ordem de importncia, esses fatores seriam: aumento da escolaridade das mes em particular a duplicao do percentual daquelas que cursaram pelo menos o ensino fundamental completo (de 32% para 60%); crescimento do poder aquisitivo dos estratos mais pobres da populao (com migrao substancial da classe E para as classes D e C de consumo); expanso da assistncia
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sade materno-infantil; e ampliao das redes pblicas de abastecimento de gua e de coleta de esgoto. Assim, as causas para a trajetria especialmente favorvel do estado nutricional das crianas brasileiras no ltimo decnio parecem residir no aumento da cobertura de servios pblicos essenciais e no aumento da renda familiar, ambos beneficiando em particular as macrorregies e as famlias mais pobres do Pas. Declnios substanciais na prevalncia da desnutrio infantil foram documentados anteriormente no Brasil a partir da comparao de inquritos nacionais realizados na segunda metade do sculo XX (MONTEIRO et al, 1992; MONTEIRO; BENICIO; FREITAS, 2000). Tais declnios corresponderam a uma taxa anual de reduo na prevalncia de dficits de altura-para-idade de 3,7% entre 1975 e 1989 e de 4,8% entre 1989 e 1996. A reduo de cerca de 5% ao ano, evidenciada para o perodo 1996-2006, representa, portanto, a continuidade e mesmo alguma acelerao na tendncia secular do declnio da desnutrio infantil no Brasil. Os fatores responsveis pelo declnio da desnutrio infantil nos intervalos de tempo delimitados pelos inquritos realizados no Brasil desde meados da dcada de 1970 no so imediatamente comparveis, devido s diferentes estratgias analticas empregadas para sua identificao e desigual disponibilidade de dados nos perodos correspondentes. De qualquer modo, o declnio da desnutrio no perodo 1975-1989 foi atribudo essencialmente a progressos moderados na renda familiar e forte expanso da cobertura de servios pblicos de educao, saneamento e sade (MONTEIRO et al, 1992). Melhoria na escolaridade das mes, maior acesso a cuidados bsicos de sade e expanso da rede pblica de abastecimento de gua foram considerados os fatores mais relevantes para o declnio da desnutrio no perodo 1989-1996, cabendo, novamente, papel modesto ao aumento da renda familiar (MONTEIRO; BENICIO; FREITAS, 2000). Assim, o declnio da desnutrio infantil observado no perodo 1996-2006 distingue-se do declnio observado em perodos anteriores por ter sido o resultado de um expressivo aumento do poder aquisitivo das famlias, combinado ao prosseguimento da expanso do acesso da populao a servios pblicos essenciais.
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CAP
REFERNCIAS
ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP). Critrio de classificao econmica Brasil. 2008. 3 p. Disponvel em: <http://www.abep.org/default.aspx?usaritem=arquivos&iditem=23>. Acesso em: 16 ago. 2008. BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL (BEMFAM). Pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996: relatrio da pesquisa. Rio de Janeiro, 1997. COLE, T. J. et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, [S.l.], v. 320, n. 7244, p. 1240-3, May 2000. COLE, T. J. et al. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. British Medical Journal, [S.l.], v. 335, n. 7612, p. 194, July 2007. LIN, L. I .K. A concordance correlation coefficient to evaluate reproducibility. Biometrics, [S.l.], v. 45, n. 1, p. 255268, Mar. 1989. LOHMAN, T. G.; ROCHE, A. F .; MARTORELL, R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign, Il: Human Kinetics, 1988.
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Captulo
Segurana alimentar no domiclio

Ana Maria Segall-Corra Leticia Marn-Len Giseli Panigassi Rafael Prez-Escamilla
ABSTRACT
Objective: The aim of this chapter is to describe the pattern of food security and levels of food insecurity in households with women of reproductive age. Methods: The Brazilian Food Insecurity Scale was applied to 12,645 households out of the 13,056 comprising the whole sample. The 411 households not included presented missing information for at least one of the 15 items of the scale. Descriptive statistics were used to analyze the levels of food insecurity according to several household characteristics. Risk factors for food insecurity were identified using multinomial multiple logistic regression. The independent variables included in the model were: country region, residence in urban or rural areas, head of households age, education level, and gender, as well as the respondents skin color, total number of residents, households with residents under 18 years old, and social strata. Results: Food security was observed on 62.5% of the households, varying from 75% in the southern region to 45% in the northeast region. The prevalence of moderate and severe food insecurity was 9.7% and 4.8%, respectively. Comparing with urban areas, there was a higher prevalence of severe FI in the rural areas of the north, central west and southeast regions. This prevalence was lower in the northeast and south regions. Severe FI was more frequent amongst households belonging to social strata D (8.4%) and E (18.7%), and also among households headed by women or where the respondents level of education was low. Both moderate and severe FI were nearly twice as likely in households where the respondent was black. The food security prevalence in households with 7 or more people was just 36% and the prevalence of severe FI was 15.8%. The prevalence of severe FI was higher in households participating in conditional cash transfer programs (11.5% versus 2.9%). Multinomial logistic regression analysis confirmed that several factors identified in bivariate analyses were indeed independent risk factors for FI. The highest Odds Ratios were observed for the north and northeast regions as well as social classes D and E. Conclusions: The results of this survey underscore the importance of social policies targeting the groups most vulnerable to FI and hunger. It is necessary to develop well coordinated intersectorial public policies that take into account family conditions or individual level barriers that still make difficult the access to a healthy and nutritious diet. Keywords: Food Security, Hunger. Social conditions, Scale, Survey.
RESUMO
Objetivo: Descrever a situao de segurana alimentar e os graus de insegurana alimentar em domiclios onde residem mulheres em idade frtil. Mtodos: Essas condies foram medidas com o uso da Escala Brasileira de Insegurana Alimentar, em 12.645 domiclios do total de 13.056 da amostra estabelecida para a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, realizada em 2006. Foram excludos da anlise 411 domiclios com informaes ignoradas para algum dos 15 itens da escala. Os graus de insegurana alimentar foram analisados mediante procedimentos descritivos, com estimativas de suas prevalncias, segundo as diversas caractersticas do domiclio, da pessoa de referncia e da mulher entrevistada. Para a anlise das condies associadas insegurana alimentar foi utilizada regresso logstica mltipla multinomial. As variveis independentes includas no modelo foram: macrorregio, situao urbana ou rural, idade, escolaridade e sexo da pessoa de referncia, cor da pessoa entrevistada, existncia de moradores menores de 18 anos, nmero de moradores e estrato social. Resultados: A segurana alimentar estava presente em 62,5% dos domiclios pesquisados, variando de 75% na regio Sul para 45% na regio Nordeste. A insegurana alimentar moderada teve prevalncia de 9,7% e a grave, de 4,8%. Comparativamente s reas urbanas, foram observadas prevalncias mais altas de insegurana alimentar grave nas reas rurais do Norte, Centro-Oeste e Sudeste e menores no Nordeste e Sul. A insegurana alimentar grave foi mais frequente nos domiclios dos estratos sociais D (8,4%) e E (18,7%), e naqueles onde a pessoa de referncia era mulher ou indivduo de baixa escolaridade. Tanto a insegurana alimentar moderada quanto a grave foram cerca de duas vezes mais frequentes em domiclios em que a mulher entrevistada era negra. A proporo de segurana alimentar em domiclios onde residem sete ou mais pessoas foi de 36%, e a insegurana alimentar grave foi de 15,8%. Nos domiclios onde residiam inscritos em programas sociais de transferncia de renda, a prevalncia da insegurana alimentar foi mais elevada do que entre os demais, sendo a insegurana grave 11,5% e 2,9%, respectivamente. Anlise de regresso logstica multinomial mostrou associaes estatisticamente significativas entre vrias das condies descritas e os gradientes de insegurana alimentar, com valores de odds ratios mais elevados para a comparao entre insegurana alimentar grave e segurana alimentar nas regies Norte e Nordeste e, sobretudo, nos estratos sociais D e E. Concluses: Os resultados identificaram grupos populacionais mais vulnerveis insegurana alimentar e fome, para os quais relevante dirigir polticas sociais. So necessrias aes intersetoriais das polticas pblicas que contemplem as condies familiares ou atributos individuais que dificultam o exerccio do direito de acesso a uma alimentao suficiente e saudvel. Palavras-Chave: Segurana alimentar, Fome. Condies Sociais, Escala, Inquritos.
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INTRODUO
A segurana alimentar e nutricional definida no Brasil como a realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. (BRASIL, 2006). As mltiplas dimenses contidas nesse conceito explicam a complexidade que os pesquisadores e gestores de polticas pblicas enfrentam para a definio e escolha dos indicadores de populaes vulnerveis insegurana alimentar e ao acompanhamento e avaliao das polticas pblicas voltadas ao combate a essa condio (KEPPLE; SEGALL-CORRA, 2007). Nenhum indicador isoladamente capaz de apreender todas as dimenses envolvidas nas dificuldades de acesso aos alimentos que tm indivduos, famlias ou populaes (PREZ-ESCAMILLA, 2005), nem tampouco de identificar todas as oportunidades de interveno, limites, abrangncias e impacto das polticas e programas de combate insegurana alimentar e fome (KEPPLE; SEGALL-CORRA, 2007). A partir do incio dos anos de 1990, passou a ser usada em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, uma escala de medida direta da segurana alimentar (PREZ-ESCAMILLA, 2005; MELGAR-QUINONEZ et al. 2006; RADIMER, 2002), que permite identificar graus de acesso familiar aos alimentos. Essas escalas so originrias de adaptaes e validaes da Household Food Security Scale Measurement (HFSSM) (BICKEL et al, 2000), que por sua vez foi baseada em investigaes de carter qualitativo e quantitativo do final dos anos de 1980 nos Estados Unidos da Amrica (RADIMER; OLSOM; CAMPBELL, 1990; RADIMER et al, 1992; WEHLER; SCOTT; ANDERSON, 1992). Essas escalas permitem a identificao da insegurana alimentar na sua expresso mais radical, que a fome, bem como os gradientes intermedirios de progressiva gravidade, iniciando pela incerteza dos indivduos quanto sua capacidade de acesso permanente e contnuo aos alimentos (FRONGILLO JUNIOR, 1999). A essa condio chamada de componente psicolgico da insegurana alimentar segue outra, tida ainda como de insegurana alimentar leve e caracterizada pelo comprometimento da qualidade da alimentao, que pode ser o resultado de arranjos intradomiciliares visando manuteno da quantidade percebida como adequada dos alimentos. Por fim, a insuficincia de alimentos propriamente dita, em geral, comea com restries de sua quantidade ou mudana nos padres usuais da alimentao entre os adultos, caracterizando assim a insegurana alimentar familiar moderada. No havendo possibilidade de reverso desse processo, a insegurana alimentar pode atingir as crianas residentes nesses domiclios. Nesta situao fica configurada a insegurana alimentar grave domiciliar, expressa pela quebra do padro usual da alimentao, comprometimento da qualidade e reduo da quantidade de alimentos nas refeies desses membros da famlia (RADIMER; OLSOM; CAMPBELL, 1992; FRONGILLO JUNIOR, 1999; MAXWELL, 1995). Anlises dos usos internacionais, com adaptaes e validaes da escala de medida da segurana alimentar (HFSSM) mostraram que vrios desses componentes e processos so universais, ou seja, reproduzem-se nos relatos das experincias vividas em contextos sociais e culturais diversos (COATES et al, 2006). Este fato confere confiabilidade aos resultados e indicadores resultantes da aplicao desse instrumento.
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CAP
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A investigao no Brasil que deu origem adequao e validao da Escala Brasileira de Medida da Insegurana Alimentar (EBIA), usada na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) realizada em 2006, foi coordenada por pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas e da Universidade de Connecticut e contou com a participao da Universidade de Braslia, Universidade Federal da Paraba, Universidade Federal de Mato Grosso e Instituto de Pesquisas da Amaznia, cujos investigadores conduziram o processo em suas regies. Para sua realizao foi fundamental o apoio tcnico e financeiro do Ministrio da Sade, Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, da Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil e da UNESCO Brasil (SEGALL-CORRA et al, 2007b; PREZ-ESCAMILLA et al, 2004b). A validao no Brasil foi realizada em uma etapa qualitativa, constituda por seminrios com especialistas, seguidos por grupos focais com participantes de comunidades pobres de reas urbanas e rurais das macrorregies Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Realizaram-se tambm inquritos populacionais, com amostras intencionais, em reas rurais e urbanas destas regies. Ao final deste processo foi possvel obter uma escala de adequada validade de face e de contedo, alta validade interna e preditiva (SEGALLCORRA et al, 2007a; MELGAR-QUINONEZ et al, 2008; PREZ-ESCAMILLA et al, 2004b), caractersticas confirmadas em inquritos com amostras populacionais representativas das cidades de Braslia e Campinas (PANIGASSI, 2005; LEO, 2005). A EBIA foi incorporada Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) realizada em 2004, resultando no primeiro diagnstico sobre a segurana alimentar da populao brasileira (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006). Seus resultados apontaram 65,2% dos domiclios com moradores em situao de segurana alimentar e, nos 34,8% restantes, havia relato de condies que configuravam algum grau de restrio alimentar, sendo 16,0% classificados em insegurana alimentar leve; em 12,3% havia insegurana moderada e em outros 6,5% insegurana alimentar grave, correspondendo este ltimo a aproximadamente 14 milhes de brasileiros. Mostraram, ainda, as condies que determinam maior vulnerabilidade insegurana, tais como baixa renda familiar, baixa escolaridade e cor negra da pessoa de referncia, mulheres como responsveis e domiclios com seis ou mais moradores, entre outros (SEGALL-CORRA et al, 2007a). Pesquisas tm sido realizadas em municpios brasileiros de diversos estados, sendo a PNDS 2006 a segunda oportunidade de anlise da segurana e insegurana alimentar com abrangncia nacional. Neste captulo so analisadas informaes sobre a segurana alimentar e caractersticas sociodemogrficas da populao brasileira residente em domiclios com mulheres em idade frtil.
MTODOS
Como descrito em detalhes no captulo sobre mtodos, a PNDS 2006 um inqurito de abrangncia nacional, com amostragem probabilstica complexa e representatividade para reas rurais e urbanas das cinco grandes regies geogrficas brasileiras. A seleo dos domiclios se deu em dois estgios: o primeiro envolveu a seleo dos setores censitrios, unidades amostrais primrias; e o segundo a seleo dos domiclios, unidades amostrais secundrias. A medida da segurana alimentar tem o domiclio como unidade de anlise; portanto, seus resultados referem-se ao grupo de pessoas residentes, independentemente de sua relao de parentesco com a entrevistada ou com a pessoa de referncia. As condies de segurana alimentar foram investigadas com o uso da Escala Brasileira de Insegurana Alimentar (EBIA), modificada, contendo 16 perguntas fechadas e no 15, como no modelo original validado (Quadro 1). Isto ocorreu pelo
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desdobramento da pergunta cinco, objetivando compatibilizar a escala da PNDS, com aquela utilizada na PNAD 2004 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006). Das 15 perguntas, seis referem-se exclusivamente aos domiclios onde residem menores de 18 anos. Na aplicao da escala foi utilizado um filtro para evitar formular perguntas que correspondessem situao de maior gravidade de insegurana alimentar (IA) s famlias com alta probabilidade de segurana alimentar (SA). Por isso, a entrevista, neste mdulo, era interrompida nos domiclios sem residentes menores de 18 anos, sempre que houvesse respostas negativas s trs primeiras perguntas relativas condio de acesso aos alimentos, e naqueles com menores de 18 anos, quando eram negativas as respostas s quatro primeiras perguntas. Quando se usava o filtro, as respostas aos itens seguintes terceira ou quarta pergunta figuraram como ignorados, necessitando de uma transformao desses em respostas negativas. Portanto, foram imputadas respostas negativas s perguntas de 5 a 15, em domiclios com menores de 18 anos e de 5 a 9 em domiclios sem esses menores, quando isto se aplicava. Quadro 1 - Sntese das questes que compem a Escala Brasileira de Medida da Insegurana Alimentar (EBIA). 1. preocupao de que a comida acabasse antes que tivesse condio de comprar mais comida? 2. a comida acabou antes que tivesse dinheiro para comprar mais? 3. ficou sem dinheiro para ter uma alimentao saudvel e variada? 4. dispe de apenas alguns tipos de alimentos para alimentar os moradores com menos de 18 anos, porque o dinheiro acabou? 5. adulto diminuiu a quantidade de alimentos ou pulou refeies porque no havia dinheiro para comprar a comida? 1 6. comeu menos do que achou que devia porque no havia dinheiro o suficiente para comprar comida? 7. entrevistada sentiu fome mas no comeu porque no podia comprar comida? 8. entrevistada perdeu peso porque no tinha dinheiro suficiente para comprar comida? 9. adulto ficou um dia inteiro sem comer ou teve apenas uma refeio ao dia, porque no havia dinheiro para comprar a comida? 10. no pode oferecer a algum morador com menos de 18 anos alimentao saudvel e variada porque no tinha dinheiro? 11. algum morador com menos de 18 anos no comeu em quantidade suficiente, porque no havia dinheiro para comprar a comida? 12. diminuiu a quantidade de alimentos das refeies de algum morador com menos de 18 anos, porque no havia dinheiro suficiente para comprar a comida? 13. algum morador com menos de 18 anos deixou de fazer alguma refeio, porque no havia dinheiro para comprar a comida? 14. algum morador com menos de 18 anos teve fome, mas voc simplesmente no podia comprar mais comida? 15. algum morador com menos de 18 anos ficou sem comer por um dia inteiro, porque no havia dinheiro para comprar comida?
1
12
CAP
No questionrio da PNDS esta pergunta foi desdobrada em duas e posteriormente agrupadas para a anlise como descrito no item de mtodo deste captulo.
Todas as perguntas se referem aos trs meses que antecederam a entrevista. Cada item respondido afirmativamente seguido de alternativas de frequncias: em quase todos os dias, em alguns dias, em apenas um ou dois dias e no sabe ou recusa responder, exceto a pergunta 8 sobre a quantidade de peso perdido cujas opes de respostas foram: muita, mdia, pouca e no sabe.
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O desdobramento do item 5 do questionrio originou as perguntas diminuiu a quantidade dos alimentos nas refeies? e pulou refeies?. No reagrupamento para os procedimentos de anlise foi considerada resposta afirmativa quando pelo menos uma dessas perguntas tivesse sido respondida com Sim. Considerouse como negativa, quando ambas tivessem respostas negativas ou, quando havia resposta No sei para uma pergunta e negativa para outra. A anlise de consistncia interna da escala foi feita utilizando os questionrios dos domiclios em que havia residentes menores de 18 anos, portanto com possibilidades de responder ao total das 15 perguntas (escala completa). Por este motivo foi necessrio criar uma varivel indicadora de domiclio com moradores menores de 18 anos. A classificao da condio de segurana ou insegurana segundo presena ou no de morador menor de 18 anos exige critrio de pontuao e pontos de corte diferentes, dado o nmero de respostas possveis, de acordo com a composio etria do domiclio (Quadro 2). Quadro 2 - Critrios de pontuao e pontos de corte para classificao da segurana alimentar nos domiclios.
Classificao / Pontos Segurana alimentar Insegurana leve Insegurana moderada Insegurana grave Fonte: PNDS 2006 Domiclios com menores de 18 anos 0 1-5 6-10 11-15 Domiclios sem menores de 18 anos 0 1-3 4-6 7-8
O clculo do escore para a classificao da segurana alimentar foi definido, portanto, em separado para aqueles domiclios com e sem menores de 18 anos e, por ltimo, reunido em uma nica varivel. O escore foi considerado ignorado para os domiclios em que no constava alguma das possveis respostas (Sim, No, No Sabe/No Responde) a qualquer pergunta da escala, excluindo-se a situao de no-resposta pelo uso do critrio de filtro j apresentado. A Segurana alimentar e os graus de insegurana alimentar domiciliares foram analisados mediante procedimentos descritivos, com estimativas de suas prevalncias, segundo as diversas caractersticas do domiclio, da pessoa de referncia e da mulher entrevistada. Utilizou-se para a classificao social dos domiclios o Critrio Brasil (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008), modificado. Os valores expandidos da amostra foram usados para o clculo dos percentuais, excluindo-se a categoria de informao ignorada, tanto do numerador quanto do denominador. Para a anlise das condies associadas segurana ou insegurana alimentar foi utilizada regresso logstica mltipla multinomial. Esta tcnica possibilita o clculo de odds ratios (OR) considerando-se uma varivel dependente que apresenta mais de duas categorias. Nessa situao, cada categoria comparada categoria de referncia em um nico processamento. No presente trabalho, a anlise foi feita comparando-se os domiclios que apresentaram insegurana alimentar leve (IA leve), moderada (IA moderada) e grave (IA grave) com aqueles com segurana alimentar, esta definida como categoria de referncia. As variveis independentes includas no modelo foram: as macrorregies, situao urbana ou rural, idade, escolaridade e sexo da pessoa de referncia, cor da pessoa entrevistada, existncia de moradores menores de 18 anos, nmero de moradores e estrato social, segundo o Critrio Brasil de classificao social (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008).
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Dos 13.056 domiclios da amostra, 12.645 foram includos nesta anlise. Foram excludos 411 domiclios (3,1%), por apresentarem respostas incompletas aos itens da EBIA, o que impedia a classificao do seu grau de segurana alimentar. A consistncia interna relativa s respostas aos itens da escala foi alta (alfa de Cronbach 0,94), isto , as perguntas foram respondidas conforme a expectativa terica inerente ao instrumento e ordem de gravidade dos itens. Desta forma, os itens relativos s condies mais severas de restrio do acesso alimentao apresentaram percentuais menores de resposta afirmativa. importante salientar que em todas as perguntas da escala, a frequncia de informao ignorada foi inferior a 1%. Os resultados das anlises apontam que a segurana alimentar, uma condio que significa acesso alimentao em quantidade suficiente e qualidade percebida como adequada, esteve presente em 62,5% dos domiclios pesquisados (Grfico 1), variando de 75% na regio Sul para 45% na regio Nordeste. A prevalncia de insegurana alimentar leve variou pouco entre as regies, ao redor de 23% no Norte, Centro-Oeste e Sudeste, elevando-se para 28% no Nordeste e com o menor valor no Sul do Pas (18%). A insegurana leve pode ser caracterizada como um estgio no qual h reduo na qualidade da dieta, em geral, na busca de ser mantida a quantidade necessria dos alimentos. A insegurana moderada, cuja prevalncia geral foi de 9,7%, teve valores mais elevados no Norte (16,0%) e Nordeste (18,9%) do Pas, significando a proporo de domiclios em que havia relato de insuficincia quantitativa de alimentos, principalmente entre os moradores adultos. J a insegurana alimentar grave estava presente em 4,8% dos domiclios do Pas, neste caso, revelando situao de penria alimentar atingindo crianas e outros moradores menores de 18 anos. A regio Norte apresentou prevalncia de IA grave 2,8 vezes superior mdia nacional. Apesar de existir no Norte e Nordeste do Pas apenas 33% do total dos domiclios pesquisados, estas regies concentravam 66,5% daqueles em situao de insegurana alimentar grave, o equivalente a 1,4 milhes de moradias. Em 2004 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006) a prevalncia de insegurana alimentar era, tambm, significativamente mais alta nestas regies, considerando o total de domiclios brasileiros, independentemente de haver uma moradora em idade frtil. Enquanto no Sul e Sudeste as prevalncias de IA situavam-se em torno de 3,5%, no Norte e Nordeste do Pas eram, respectivamente, de 10,9% e 12,4%. Inquritos populacionais representativos de 14 municpios do interior da Paraba (VIANNA; SEGALL-CORRA, 2008) mostraram que a dificuldade de acesso das famlias aos alimentos era, entre 2004 e 2005, um problema social importante, com prevalncia de insegurana alimentar grave semelhante (11,3%) observada no Nordeste do Pas, na PNDS 2006. Estima-se que o acesso aos alimentos em quantidade insuficiente (IA grave ou moderada) estava presente em 6,8 milhes dos domiclios brasileiros onde residiam mulheres em idade frtil. Em outras palavras, seus moradores, cerca de 24,5 milhes de pessoas, experimentavam restrio quantitativa importante na sua alimentao, ou mesmo episdios que configuram situao de fome, pelo menos entre os adultos da casa, e com alguma frequncia nos trs meses que antecederam a entrevista. Comparativamente s reas urbanas, foram observadas prevalncias mais altas de IA grave nas respectivas reas rurais do Norte, Centro-Oeste e Sudeste e, menores, no Nordeste e Sul. A reduo quantitativa de alimentos na dieta, portanto, IA moderada ou grave, foi referida em 20% dos domiclios rurais e 13,4% dos urbanos. Entretanto, em termos absolutos, essa condio estava mais presente em reas urbanas, em cinco milhes de domiclios, enquanto na rea rural eles eram 1,6 milhes.
12
CAP
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Grfico 1 - Prevalncia domiciliar (%) de segurana alimentar, segundo situao do domiclio e grandes regies. Brasil, PNDS 2006.
Fonte: PNDS 2006
A pobreza de milhes de famlias brasileiras impede que elas sejam atendidas em suas necessidades mais bsicas, e a dificuldade de acesso aos alimentos constitui um de seus importantes componentes. Desta forma, s desigualdades regionais j mencionadas de acesso aos alimentos somam-se s desigualdades sociais que comprometem a vida e o bem-estar dos mais pobres em todas as regies brasileiras. Um contingente grande de famlias ou indivduos que moram em sub-habitaes, com baixo acesso gua potvel, condies precrias de saneamento domiciliar e peridomiciliar e, ainda, com alta aglomerao domiciliar apresentou relato de restrio alimentar importante (Tabela 1). Menos de 40% dos domiclios inacabados, ou construdos com material rudimentar e no-permanente apresentavam segurana alimentar. Nestes domiclios a IA grave chegou a 15,9%. Entre os domiclios onde o fornecimento de gua era precrio (no-canalizado), a insegurana alimentar grave foi relatada em 13,7% deles. Tabela 1 - Prevalncia domiciliar (%) da segurana alimentar, segundo caractersticas construtivas das moradias, condies sanitrias e sociais do domiclio. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Tipo de moradia3 Alvenaria, madeira aparelhada Madeira aproveitada, taipa no revestida, palha, adobe, lona/ plstico, outro gua utilizada neste domiclio chega4 Canalizada em pelo menos 1 cmodo Canalizada no terreno No Canalizada/outro 11.042 804 871 64,5 51,0 38,6 23,0 24,6 22,3 8,5 15,1 25,4 11.769 63,8 22,9 9,1 4,2 N de domiclios da amostra1 Segurana Alimentar Insegurana Alimentar Leve Moderada Grave p2 <0,0001
946
36,5
26,9
20,6
15,9
<0,0001 4,0 9,3 13,7 continua
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Tabela 1 - Prevalncia domiciliar (%) da segurana alimentar, segundo caractersticas construtivas das moradias, condies sanitrias e sociais do domiclio. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Escoadouro sanitrio5 Rede de esgoto/pluvialfossa sptica ligada rede/fossa sptica noligada Fossa rudimentar/vala aberta/direto no rio/mar/ lago Pessoa por cmodo para dormir (mdia de 1,98) Abaixo da mdia Mdia ou mais Critrio Brasil de Classe social6 Classe A Classe B Classe C Classe D Classe E 328 2.230 5.715 3.160 1.244 97,6 86,3 66,8 41,2 29,7 2,3 12,6 23,7 32,7 25,3 0 0,9 6,9 17,7 26,3 5750 6968 71,9 53,8 18,9 27,0 8.949 66,5 22,2 7,7 3,5 N de domiclios da amostra1 Segurana Alimentar Insegurana Alimentar Leve Moderada Grave p2 <0,0001
12
CAP
2895
53,0
26,2
14,3 <0,0001 6,6 12,5
6,5
2,7 6,7 <0,0001 0 0,2 2,5 8,4 18,6
A distribuio da segurana alimentar domiciliar nos estratos sociais resume a relao dessas condies com o nvel de pobreza das populaes. Sabe-se que nem todos os pobres vivem em situao de restrio alimentar, seja pelo desenvolvimento de estratgias eficazes de enfrentamento das dificuldades de acesso aos alimentos seja por outras condies protetoras especficas de algumas famlias. Maxwell afirma que as pessoas no so passivas diante de situaes que as colocam em vulnerabilidade (MAXWELL, 1995), neste caso especfico, sujeitas falta de alimentos ou a baixo acesso a eles. Radimer e colaboradores (RADIMER et al, 1992), ao analisar os depoimentos de mulheres que haviam passado por situao de fome, relataram que a insegurana alimentar e a fome constituem processos administrveis pelas famlias e indivduos. Observa-se, como esperado, que no havia insegurana alimentar moderada ou grave no estrato social A, sendo suas prevalncias muito baixas na classe B e ainda abaixo das mdias nacionais na classe C. Entretanto, a prevalncia de IA grave nas classes D e E foi de 8,4% e 18,6%, respectivamente. Deve ser assinalado que mesmo na classe E, 55% dos domiclios foram classificados como em situao de segurana alimentar ou insegurana leve, sugerindo a existncia de outros recursos alm dos monetrios que aliviam a situao de insuficincia alimentar. A composio domiciliar, em relao ao nmero de pessoas na mesma habitao ou em relao a sua distribuio etria tambm esteve associada aos diferentes graus de acesso aos alimentos. Foram identificadas prevalncias de IA grave 4,8 vezes superiores em unidades domiciliares com sete ou mais residentes, quando comparadas quelas com at quatro. Do mesmo modo, nos domiclios onde residiam crianas ou adolescentes
Fonte: PNDS 2006 1 Para 338 domiclios, a informao de SA/IA foi incompleta, impossibilitando a classificao. 2 Teste qui-quadrado com correo de Rao-Scott. 3 3 domiclios sem informao. 4 1 domiclio sem informao. 5 874 domiclios sem informao. 6 41 domiclios sem informao.
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menores de 18 anos, verificou-se maior restrio de acesso aos alimentos, em termos qualitativos e quantitativos. A IA leve esteve presente em mais de um quarto dessas residncias, a IA moderada em 11,1%, e a prevalncia de IA grave era 2,6 vezes superior quela observada em domiclios onde havia apenas moradores adultos. Esse perfil de prevalncia se manteve aps a estratificao por situao urbana e rural, sendo observadas diferenas maiores quanto IA grave (Tabela 2). Em 2004 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006) a prevalncia de segurana alimentar em domiclio onde residiam at duas pessoas era o dobro daquela observada em domiclios onde residiam sete ou mais pessoas. O oposto era verificado em relao insegurana alimentar grave que tinha dobrada a sua prevalncia em domiclios com sete ou mais residentes comparativamente queles com at duas pessoas. Tabela 2 - Prevalncia domiciliar (%) de segurana alimentar, segundo nmero de moradores, composio etria especfica dos domiclios por situao de residncia. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica N. de domiclios da amostra Segurana Alimentar BRASIL Nmero de Moradores Total2 At 4 De 5 - 6 7 ou mais Domiclios com < 18 anos Sim No Nmero de Moradores Total At 4 De 5 - 6 7 ou mais Domiclios com < 18 anos Sim No Nmero de Moradores Total At 4 De 5 - 6 7 ou mais Domiclios com < 18 anos Sim No
1 2
Insegurana Alimentar Leve Moderada Grave
P1
<0,0001 12.718 8.713 3.046 959 9.768 2.950 62,5 66,6 52,3 36,0 57,3 74,9 URBANO <0,0001 8.906 6.282 2.010 614 6.668 2.238 63,8 67,4 54,7 35,6 58,5 75,5 RURAL <0,0001 3.812 2.431 1.036 345 3.100 712 56,3 62,2 42,6 37,3 52,1 70,4 23,9 21,7 31,5 19,9 25,7 17,7 13,7 11,5 18,0 25,0 15,1 9,1 6,1 4,6 7,9 17,8 <0,0001 7,1 2,7 Fonte: PNDS 2006 22,9 22 24,7 32,1 25,8 16,5 8,8 7,5 12,8 17,0 10,2 5,8 4,5 3,1 7,8 15,3 <0,0001 5,5 2,2 23,1 22,0 26,0 29,6 25,8 16,6 9,7 8,1 13,8 18,6 11,1 6,3 4,7 3,3 7,9 15,8 <0,0001 5,8 2,2
Teste qui-quadrado com correo de Rao-Scott. Para 338 domiclios, a informao de SA/IA foi incompleta, impossibilitando a classificao.
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Algumas caractersticas sociodemogrficas da pessoa de referncia (PR), tais como sexo feminino, menor escolaridade e idade inferior a 60 anos apresentaram-se associadas maior prevalncia de insegurana alimentar, especialmente em sua forma grave (Tabela 3). Entre essas condies, a escolaridade foi responsvel pelas maiores diferenas na frequncia de insegurana alimentar, sendo que entre aqueles sem escolaridade foi observada prevalncia de 10,7% de IA grave, diminuindo para 1,6% nos domiclios em que a pessoa de referncia tinha nove ou mais anos de estudo. Por outro lado, a distribuio da prevalncia da segurana alimentar no se modificou muito em relao s faixas etrias da PR, porm relevante apontar que, entre os idosos (60 anos ou mais), a SA foi superior mdia nacional e aos demais grupos de idade e, consequentemente, a prevalncia de IA moderada ou grave nesse grupo etrio foi mais baixa (Tabela 3). Tabela 3 - Prevalncia domiciliar (%) da segurana alimentar, segundo sexo, anos de estudo, faixa etria da pessoa de referncia e participao em programas de transferncia de renda. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica N. de domiclios Segurana Alimentar Insegurana Alimentar Leve 23,0 23,6 Moderada 9,1 12,1 Grave 4,6 5,3 p1
12
CAP
Sexo do responsvel Masculino Feminino Total 2 Nenhum 1 a 4 anos 5 a 8 anos 9 ou mais anos <30 anos 30 - 44 anos 45 - 59 anos 60 anos ou mais Brasil Sim No Urbano Sim No Rural Sim No
1
10.168 2.550 12.718
63,3 59,0
0,0138
Anos de estudo3 1.197 3.904 3.333 3.949 2.241 5.504 3.686 1.287 45,9 54,3 59,2 76,8 58,1 61,2 63,8 67,8 28,1 24,4 26,8 18,1 26,1 23,8 21,8 20,7 15,3 14,4 9,9 3,5 10,9 9,7 9,9 7,7 10,7 6,9 4,1 1,6 4,9 5,3 4,5 0,0366 <0,0001
Faixa etria
Participao em programas de transferncia de renda4 2.797 9.844 1.561 7.272 1.236 2.572 37,6 68,1 37,3 68,4 38,4 66,2 27,3 22,1 25,8 22,3 30,2 20,3 23,5 6,6 24,3 6,2 21,9 9,3 11,6 3,2 12,6 3,1 9,5 4,2 <0,0001 <0,0001 <0,0001
Fonte: PNDS 2006 Teste qui-quadrado com correo de Rao-Scott. 2 Para 338 domiclios, a informao de SA/IA foi incompleta, impossibilitando a classificao. 3 335 domiclios com a informao de escolaridade da pessoa de referncia ignorada. 4 Em 4 domiclios urbanos a informao sobre recebimento de transferncia de renda ignorada.
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Ao analisar o perfil de segurana alimentar domiciliar tomando como referncia algumas caractersticas das mulheres que foram entrevistadas, observa-se tendncia, estatisticamente significante (p<0,0) e decrescente da IA moderada e grave conforme aumenta a escolaridade das mulheres. A prevalncia de domiclios em segurana alimentar no chegou a 50%, entre as mulheres com at quatro anos de escolaridade. A IA grave nos domiclios em que a entrevistada referiu-se como sem escolaridade foi quatro superior mdia nacional. Outro indicador importante da IA a cor autodeclarada da mulher entrevistada. Observou-se uma prevalncia duas vezes e meia menor de IA grave em domiclios onde residiam mulheres de cor branca, comparativamente queles onde as entrevistadas declararam-se negras (p<0,05). Os domiclios onde residiam mulheres que haviam trabalhado com carteira assinada ou eram funcionrias pblicas apresentaram situao de SA maior (p<0,05) que a mdia nacional. Entretanto, ter trabalhado nos 12 meses anteriores entrevista no apresentou associao estatisticamente significativa com a segurana alimentar no domiclio (Tabela 4). Como na PNDS 2006, vrios estudos populacionais que utilizaram a EBIA encontraram forte associao da segurana alimentar das famlias com: a composio familiar, as caractersticas sociais e demogrficas da pessoa entrevistada e, ainda, com alguns atributos da pessoa de referncia do domiclio (PANIGASSI, 2005; LEO, 2005; SEGALL-CORRA et al, 2007a; SALLES-COSTA et al, 2008). Tabela 4 - Prevalncia domiciliar (%) da segurana alimentar, segundo escolaridade e cor da mulher entrevistada. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Escolaridade3 Nenhuma 1 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 ou mais Raa/Cor4 Branca Negra Outra (Indgena Amarela) Pessoa que decide5 Entrevistada Companheiro Juntos Outro parente Entrevistada e outro parente Outras pessoas Trabalhou nos ltimos 12 meses Sim No
6
N de domiclios da amostra1
Segurana Alimentar
Insegurana Alimentar Leve 24,1 25,4 28,0 22,6 9,8 19,2 26,2 24,1 24,2 22,2 18,1 23,3 21,9 16,4 26,2 22,7 Moderada 18,9 16,5 12,9 6,2 1,2 5,9 12,0 15,0 10,9 7,9 8,2 7,2 10,4 4,6 12,9 12,0 Grave 19,2 10,5 5,1 2,6 0
p2 <0,0001
519 3.116 4.541 5.357 1.543 5.854 8.417 786 9.433 422 1.244 2.877 746 382 1.745 3.074
37,7 47,6 54,0 68,6 89,0 72,2 55,2 57,0 59,7 63,8 69,0 65,6 64,4 73,7 56,0 59,7
<0,0001 2,7 6,5 3,9 <0,0001 5,2 6,0 4,8 3,9 3,3 5,3 0,311 5,0 5,6 continua
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Tabela 4 - Prevalncia domiciliar (%) da segurana alimentar, segundo escolaridade e cor da mulher entrevistada. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Carteira de Trabalho assinada Sim No
7
N de domiclios da amostra1
Segurana Alimentar
Insegurana Alimentar Leve 21,5 25,0 13,8 Moderada 5,7 10,8 5,4 Grave <0,0001 2,1 6,3 0,8
p2
3.023 6.264 429 9.733
70,7 57,9 80,0
Funcionria Pblica Total

1
12
CAP
Fonte: PNDS 2006 Foram includas todas as mulheres entrevistadas de domiclios em que a EBIA foi respondida de forma completa. 2 Teste qui-quadrado com correo de Rao-Scott. 3 120 entrevistadas sem informao. 4 139 entrevistadas sem informao. 5 92 mulheres entrevistadas com essa informao. 6 4824 trabalharam alguma vez, portanto houve 5 casos sem informao dos ltimos 12 meses. 7 Inclui entrevistadas que nunca trabalharam.
A maior prevalncia de IA grave (6,0%) corresponde aos domiclios em que o companheiro da entrevistada era a pessoa que tomava a deciso sobre que alimentos deviam ser diariamente preparados. Em ordem decrescente de magnitude esto situaes em que outra pessoa decide (5,3%), a entrevistada a pessoa que decide (5,2%), seguindo a deciso tomada conjuntamente com o companheiro (4,8%) e por ltimo com outro parente (3,9%), sendo estas diferenas estatisticamente significativas. Foram observadas condies de segurana alimentar mais desfavorveis em domiclios em que havia algum morador inscrito em programas sociais de transferncia de renda, que correspondia a cerca de 27% do total de domiclios da amostra. Enquanto a mdia nacional foi de 62,5% de domiclios em segurana alimentar, nos domiclios onde residem usurios dos programas essa prevalncia baixou para 39,1% (dados no apresentados em tabelas). A insegurana alimentar moderada nesse grupo populacional foi de 21,3% e a IA grave, de 11,5% (dados no apresentados em tabelas). Estes percentuais decresceram para ficar de 2,9% a 6,5% nos domiclios onde no havia pessoas vinculadas aos programas de TR (dados no apresentados em tabelas). Tendncia semelhante foi tambm observada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2004 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006). Estudo de abrangncia nacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas (IBASE) com usurios do Programa Bolsa Famlia (SALLES-COSTA; SEGALL-CORRA, 2008) mostrou alta prevalncia de insegurana alimentar nesta populao. Apenas 20% dos domiclios tinham seus residentes com acesso adequado aos alimentos, do ponto de vista de qualidade e quantidade, e 16% foram classificados como em situao de insegurana alimentar grave.
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Grfico 2 - Prevalncia de segurana alimentar (%), segundo a presena de morador inscrito em programa social de transferncia de renda (S/N) e estratos sociais C, D e E do domiclio1. Brasil, PNDS 2006.
Fonte: PNDS 2006

1
Foram excludos da apresentao grfica os estratos A e B por apresentarem poucos domiclios com algum morador inscrito em programas de transferncia de renda, 4 e 72 domiclios respectivamente.
As diferenas observadas na PNDS 2006 entre inscritos e no escritos nos programas de transferncia de renda permaneceram aps a estratificao social desses grupos, sugerindo a existncia, entre os mais pobres, de necessidades bsicas que competem com a alimentao no uso dos recursos oriundos dos programas sociais (Grfico 2). Mesmo no estrato social E a insegurana alimentar tem magnitude maior entre os usurios dos programas sociais. Entre eles a insegurana grave era de 23,5% enquanto entre os demais de 14,2%. A moderada era 31,3% e 21,8%, respectivamente. Estas observaes permitem concluir que os programas de transferncia de renda esto de fato atingindo os grupos populacionais de maior risco de insegurana alimentar e fome, embora no sejam suficientes para exclu-los da situao de insegurana alimentar. Mesmo considerando essa desvantagem para os domiclios com moradores cadastrados nos programas, anlise secundria dos dados da PNAD 2004 mostrou que cada R$10,00 oriundos das transferncias de renda e que eram acrescidos aos rendimentos familiares aumentava em pelo menos 8% a chance de migrao da situao de insegurana alimentar moderada ou grave para a de segurana alimentar ou IA leve (SEGALL-CORRA et al, 2008). Em outras palavras, sem o acrscimo nos rendimentos dos valores recebidos dos programas sociais, o acesso aos alimentos estaria mais comprometido; portanto, a insegurana alimentar nesse grupo seria ainda maior. Anlise de regresso logstica multinomial (Tabela 5) mostrou associaes estatisticamente significativas entre vrias das condies descritas e os gradientes de insegurana alimentar. Foram observados, para a maioria dos atributos dos domiclios ou pessoas (variveis independentes), gradientes crescentes nos valores dos OR quando analisados os diferentes graus de insegurana comparativamente segurana alimentar. Considerando a regio Norte, os OR aumentam de 1,5 para 2,6 e 3,1 nas respectivas inseguranas alimentares leve, moderada e grave. Esses gradientes foram de maior magnitude quando se analisou a posio social dos domiclios. No estrato social E os OR variaram de seis na IA leve para 42 e 213 nas inseguranas moderada e grave, respectivamente. A mesma caracterstica de dose/resposta foi observada nos valores dos OR quando
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analisados os atributos em cada grau de insegurana alimentar. A chance de insegurana alimentar grave foi trs vezes superior nos domiclios da regio Norte comparativamente Sul. Essa chance foi superior em 15 vezes quando comparado o estrato social E com os estratos A ou B. A classificao econmica usando o critrio da ABEP (2008) constitui um proxy dos rendimentos domiciliares e mostra resultados consistentes com aqueles obtidos diretamente com os estratos de rendimento familiar na PNAD 2004. Naquela ocasio foi observado que, em domiclios onde o rendimento mensal per capita no ultrapassava um quarto de salrio mnimo, a prevalncia da insegurana alimentar grave era de 28,6%. Entretanto, em domiclios com rendimento per capita superior a trs salrios mnimos essa prevalncia era inferior a 1% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2006). Outros estudos de abrangncia municipal mostraram resultados semelhantes (PANIGASSI, 2005; LEO, 2005; VIANNA; SEGALL-CORRA, 2008; SALLES-COSTA et al, 2008). A localizao dos domiclios em rea urbana configura maior chance de insegurana alimentar, em todos os nveis, contrariamente ao comportamento das prevalncias estimadas nos procedimentos descritivos. Essa inverso na vulnerabilidade das populaes urbanas quanto ao seu acesso a uma alimentao qualitativa e quantitativamente adequada j havia sido observada em 2004 (SEGALL-CORRA et al, 2007b). As demais condies analisadas, tais como a existncia de morador menor de 18 anos, domiclios com mais de cinco pessoas, mulheres como pessoa de referncia para a famlia e escolaridade baixa da pessoa de referncia apresentaram valores de OR intermedirios e so condies associadas insegurana alimentar, tambm verificadas em outros estudos j mencionados. Tabela 5 - Associao entre condies de segurana alimentar e atributos selecionados dos domiclios e pessoas. Brasil, PNDS 2006.
Caracterstica Insegurana Leve OR 1,49 1,97 1,34 1,36 1,00 1,34 1,00 1,11 1,18 1,13 1,00 1,35 1,00 IC 95% (1,27 ; 1,75) (1,69 ; 2,29) (1,16 ; 1,54) (1,19 ; 1,57) (1,21 ; 1,50) (0,91 ; 1,36) (1,02 ; 1,35) (0,99 ; 1,28) (1,21 ; 1,52) Insegurana Moderada OR Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul (ref.) Urbano Rural (ref.) Nenhuma 1 a 4 anos 5 a 8 anos 9 ou mais (ref.) Feminino Masculino (ref.) 2,62 3,11 1,45 1,14 1,00 Situao 1,45 1,00 1,62 1,45 1,37 1,00 1,89 1,00 (1,24 ; 1,68) (1,24 ; 2,12) (1,17 ; 1,79) (1,12 ; 1,69) (1,62 ; 2,21) 1,96 1,00 1,95 1,74 1,38 1,00 1,63 1,00 (1,61 ; 2,37) (1,37 ; 2,78) (1,29 ; 2,35) (1,02 ; 1,87) (1,33 ; 2,00) continua (2,08 ; 3,31) (2,48 ; 3,90) (1,15 ; 1,83) (0,89 ; 1,45) 3,08 1,82 0,93 1,04 1,00 (2,30 ; 4,12) (1,35 ; 2,47) (0,67 ; 1,29) (0,75 ; 1,44) IC 95% OR Insegurana Grave IC 95%
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CAP
Escolaridade da pessoa de referncia
Sexo da pessoa de referncia
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Tabela 5 - Associao entre condies de segurana alimentar e atributos selecionados dos domiclios e pessoas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Caracterstica Insegurana Leve OR 1,59 1,46 1,00 5,96 4,76 2,58 1,00 1,61 1,00 1,29 1,00 IC 95% (1,32 ; 1,92) (1,23 ; 1,72) (4,69 ; 7,57) (3,98 ; 5,69) (2,22 ; 2,99) (1,43 ; 1,81) (1,17 ; 1,44) Insegurana Moderada OR 2,06 2,14 1,00 Critrio Brasil Classe E Classe D Classe C Classe A e B (ref.) Sim No (ref.) 5 ou mais At 4 (ref.) 41,86 20,70 6,79 1,00 1,66 1,00 1,81 1,00 (27,15 ; 64,56) (13,89 ; 30,87) (4,64 ; 9,95) (1,39 ; 1,99) (1,56 ; 2,08) 212,72 60,25 13,91 1,00 1,96 1,00 2,41 1,00 (90,28 ; 501,21) (26,06 ; 139,33) (6,07 ; 31,83) (1,5 ; 2,55) (2,01 ; 2,89) Fonte: PNDS 2006 IC 95% (1,58 ; 2,70) (1,68 ; 2,73) OR 2,06 2,55 1,00 Insegurana Grave IC 95% (1,45 ; 2,92) (1,86 ; 3,49) -
Idade da pessoa de referncia Menor de 35 anos 35 a 59 anos 60 ou mais (ref.)
Moradores menores de 18 anos
Moradores habituais
Ajuste do modelo: Likelihood Ratio X2 12268518.9, DF(51); pvalor <0,0001
CONSIDERAES FINAIS
Em concluso, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade mostrou que o acesso aos alimentos, em termos quantitativos e qualitativos, desigual no Brasil, considerando o estrato social do domiclio, as grandes regies, situao urbana e rural, o gnero da pessoa de referncia e a cor da mulher entrevistada, entre outras caractersticas analisadas. A PNDS aponta a necessidade de aes intersetoriais de polticas pblicas que contemplem, juntamente com as polticas de garantia de renda, outras condies familiares e atributos individuais que aparecem como limitantes do exerccio do direito a uma alimentao suficiente e saudvel. Esta foi a primeira PNDS que incluiu informaes sobre segurana alimentar domiciliar. uma iniciativa que certamente levar outros pases a fazerem o mesmo, o que possibilitar daqui para o futuro, o uso de mais um indicador de comparabilidade entre populaes de diferentes caractersticas sociais e perfis demogrficos. De fato a experincia brasileira de uso de informaes sobre o grau de acesso das famlias aos alimentos em suas polticas pblicas nacionais e municipais pode ter sido um motivador para que outros pases da Amrica Latina viessem a validar e aplicar escalas similares EBIA (PREZ-ESCAMILLA et al, 2007), o que certamente ser um estmulo a mais para a incorporao desse tipo de instrumento nas suas PNDS.
AGRADECIMENTOS
A Jos Vilton Costa, da Universidade Estadual de Campinas pelo trabalho na programao e anlise de dados referentes a este captulo.
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REFERNCIAS
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CAP
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Micronutrientes
Helio Vannucchi Mrcia Regina Vtolo Alceu Afonso Jordo Jnior
Captulo
ABSTRACT
Objective: To estimate the prevalence of anemia and inadequate levels of vitamin A in children and women and associated factors. Methods: The study analyzed 3,499 blood samples of children under the age of five and 5,698 blood samples of women from 15 to 49 years old, not pregnant. The dosages of micronutrients were carried out by the determination of cyanmethemoglobin and by HPLC using the dried blood spot methodology. Children were considered anemic if they presented values of hemoglobin under 11g/ dL, and for women this value was 12g/dL. With regard to vitamin A the values under 0,70 mol/L were considered inadequate for both groups, women and children. The chi-square test was conducted to assess the differences on anemia rates and vitamin A deficiency according to the regions of Brazil, residency situation, color of the skin, years of study, economic rating, age, order of birth. Results: The results showed prevalence of 20.9% of anemia among children and 29.4% among women. Inadequate levels of VA were observed in 17.4% of children and in 12.3% of women. The Northeast region was the one which presented the highest prevalence of anemia among children and women (25.5 and 39.1% respectively). Black women presented higher prevalence of anemia. The prevalence of children with levels lower than 9.5 g/dL, which are considered of moderate gravity, was 8.7%. The general prevalence of children with levels lower than 0.35 mol/L was 2.1%, however, when the prevalence among children and women presenting marginal values is evaluated (<1.05 mol/L) the results were 59.5% and 49.2% respectively. The highest prevalence of inadequate levels of vitamin A was observed in the Mid-west, Southeast and Northeast regions (12.1% to 14.0%) and lower prevalence in the South and North regions (8.0 to 11.2%). Conclusions: The results of this study lead to the conclusion that anemia in children under five and fertile women has high prevalence in Brazil and is different among regions. The prevalence of vitamin A deficiency among children and women, suggest this situation is a public health concern. Keywords: children; anemia; vitamin A deficiency; women.
RESUMO
Objetivo: Estimar a prevalncia de anemia e nveis inadequados de vitamina A em crianas e mulheres e fatores associados. Mtodos: Foram analisadas 3.499 amostras de sangue de crianas menores de cinco anos e 5.698 de mulheres de 15 a 49 anos, no-grvidas. As dosagens dos micronutrientes foram realizadas pela determinao de cianometahemoglobina e por meio de HPLC utilizando-se a tcnica da gota seca. Foram considerados como anemia valores de hemoglobina abaixo de 11 g/dL para crianas e abaixo de 12 g/dL para mulheres. Em relao vitamina A, os valores abaixo de 0,70 mol/L foram considerados inadequados para ambos os grupos, mulheres e crianas. O teste qui-quadrado foi realizado para avaliar diferenas nas propores de anemia e hipovitaminose A de acordo com as macrorregies do Brasil, situao de residncia, cor da pele, anos de estudo, classificao econmica, idade, ordem de nascimento da criana. Resultados: A prevalncia de anemia entre crianas foi de 20,9%, e de 29,4% entre mulheres. Nveis inadequados de vitamina A foram observados em 17,4% das crianas e em 12,3% das mulheres. A regio Nordeste foi a que apresentou maiores prevalncias de anemia entre crianas (25,5%) e mulheres (39,1%). Mulheres negras apresentaram a maior prevalncia de anemia. A prevalncia de crianas com anemia de gravidade moderada (<9,5 g/dL) foi 8,7% e de nveis de vitamina A <0,35 mol/L foi 2,1%. A prevalncia de crianas e mulheres com valores considerados marginais (<1,05 mol/L) foi de 59,5% e 49,2%, respectivamente. As maiores prevalncias de nveis inadequados de vitamina A foram observadas nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e (12,1% a 14,0%) e menores prevalncias nas regies Sul e Norte (8,0 a 11,2%). Concluses: Os resultados deste estudo permitem concluir que as prevalncias de anemia entre crianas menores de cinco anos e mulheres em idade frtil, no mbito nacional apresentam-se elevadas e diferenciadas entre as regies. As prevalncias de nveis sricos inadequados e marginais de vitamina A entre crianas e mulheres, sugerem que essa situao um problema de sade pblica no Brasil. Palavras-Chave: crianas; anemia; hipovitaminose A; mulheres.
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INTRODUO
Apesar das mudanas epidemiolgicas observadas desde a dcada de sessenta do sculo XX, ainda h deficincia de micronutrientes, como vitamina A, cido flico, ferro e iodo. Mesmo com melhoras isoladas, tais deficincias constituem-se nas principais preocupaes das polticas pblicas na rea de nutrio e alimentao (BRASIL, 2006). A anemia um problema de sade pblica que afeta pases desenvolvidos e em desenvolvimento, tendo como principais grupos de risco os lactentes, as crianas e as mulheres em idade frtil, incluindo as gestantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). A prevalncia de anemia no Brasil era cerca de 20% na populao feminina e 5% na masculina, mas essas porcentagens tendem a ser ainda mais elevadas nas regies Norte e Nordeste do Pas (GUERRA; GUERRA, 1997). Entre doadores de sangue encontrou-se um trabalho recente, em que a prevalncia de anemia em mulheres doadoras foi de 19,8% (CANADO et al, 2007). Inquritos com amostras representativas da populao de crianas com menos de cinco anos de idade no municpio de So Paulo mostraram prevalncia de anemia de 35,6% na dcada de 1980 e de 46,9% na dcada de 1990 (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 1997; OSRIO; LIRA; BATISTA FILHO, 2001). A prevalncia de anemia em crianas em idade pr-escolar e especialmente nos primeiros dois anos de vida tem recebido ateno especial nos ltimos anos, pois as cifras de vrios estudos isolados em todo Brasil apontam uma prevalncia em torno de 50% a 60% (SPINELLI et al, 2005; NEUMAN et al, 2000; VICTORA, 1997; TORRES; SATO; QUEIROZ, 1994). A World Health Organization (2001) definiu como situao de sade pblica severa prevalncias iguais ou maiores que 40%, moderadas de 20% a 39,9%, leve de 5% a 19,9% e prevalncias que podem ser consideradas normais aquelas abaixo de 5%. Publicao recente da WHO (BENOIST et al, 2008) sobre prevalncia mundial de anemia entre 1993 e 2005 aponta que a prevalncia no Brasil seria de 54,6%. Essa prevalncia baseia-se em apenas trs estudos, dois em Recife e um na cidade de So Paulo, com resultados estimados por frmula especfica. Embora a dosagem de hemoglobina no diagnostique a deficincia de ferro, ela usada como proxy de anemia por deficincia de ferro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). O presente trabalho utiliza o termo anemia por consider-lo tecnicamente mais adequado, j que a metodologia empregada foi a dosagem de hemoglobina isolada. Com relao hipovitaminose A, reviso realizada por Geraldo et al. (2003), com estudos a partir de 1960, concluiu que a deficincia de vitamina A constitui um problema de sade pblica em vrias regies brasileiras. A maioria dos estudos enfocava crianas em idade pr-escolar, era muito antiga e nenhum estudo examinou dados mais recentes que o ano 2000. Foi demonstrado que as deficincias sricas de vitamina A, so as mais prevalentes, e esto associadas maior prevalncia de infeces, mortalidade, retardo de crescimento, queratinizao dos epitlios e comprometimento do sistema imune (ESKILD; HANSSON, 1994; UNDERWOOD, 1994; FERRAZ et al, 2004; BLACK, 2003). O objetivo do presente trabalho foi estimar as prevalncias de deficincia srica de vitamina A e anemia em mulheres e crianas.
13
CAP
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MTODOS
Foram analisadas 3.455 amostras de sangue de crianas seis a 59 meses para determinao de hemoglobina e 3.499 para determinao de vitamina A. Para mulheres no-grvidas de 15 a 49 anos foram realizadas 5.669 determinaes de hemoglobina e 5.698 para vitamina A. Foram coletadas trs gotas de sangue do dedo mdio, por meio de lancetas descartveis, de modo que preenchessem os crculos j demarcados no papel filtro produzido pela (Intercientifica, Brasil). Essas amostras foram expostas ao ar para secagem por quatro horas. A tcnica exigiu o uso de caixas forradas para armazenar os papis filtros sem que houvesse contato com a luz para no prejudicar a determinao de vitamina A. Depois de secas, as amostras foram armazenadas em envelopes de plsticos com feixe e enviadas pelo correio para o laboratrio.
ANLISE DAS AMOSTRAS

Foram retirados trs discos de 4,75 mm de dimetro da gota seca usando um picotador. Cada disco corresponde a um volume de 9 L, totalizando 27 L. Em seguida foi feita a eluio do material em 500 L de gua miliQ por 16 horas temperatura ambiente, com posterior uso de sonicador por 15 minutos. Retiraram-se deste eluato 20 L para determinao de hemoglobina, utilizando kit laboratorial (Labtest, Brasil). Adicionaram-se 500 L de etanol para desproteinizao, agitou-se brevemente e em seguida adicionaram-se 500 L de hexano, com agitao de dois minutos, com posterior centrifugao a 3500 rpm por 10 minutos. Foram retirados 300 L do sobrenadante (n-hexano), que foi secado sob atmosfera de nitrognio, e a amostra suspendida em 150 L de metanol e injetada no HPLC, com volume do injetor (loop) de 100 L, de acordo com Erhardt et al., 2002 e Craft et al., 2000. O resultado da concentrao de vitamina A na gota foi calculado pela curva de calibrao com padro externo, de no mnimo trs pontos, conferido diariamente. Condies do HPLC: coluna tipo C18 (25 cm, 12 mm, 5 m), fase mvel: acetonitrila:diclorometano: metanol (70/20/10), fluxo: 1,0 ml/minuto. Detector UV/Vis = 325 nm, equipamento HPLC Shimadzu. A deficincia de vitamina A baseada em nveis sricos foi classificada segundo a WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996) de acordo com pontos de corte: valores abaixo de 0,70mol/L (20g/dL) so considerados baixos, valores inferiores a 0,35mol/L (10g/dL) denominam-se valores deficientes e estes esto mais provavelmente associados xeroftalmia. H tambm a definio de que valores maiores que 0,70 mol/L e menores que 1,05 mol/L so considerados marginais e caracterizam deficincia subclnica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). Segundo a WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996), a hipovitaminose A (<0,70 mol/L) um problema de sade pblica: grave prevalncia de 20% ou mais da populao; moderada mais de 10%; ou leve menos que 10%. Os valores de referncia para anemia, em relao aos valores de hemoglobina, foram os seguintes: mulheres grvidas at 11 g/dL, mulheres no-grvidas at 12 g/dL e crianas at 11 g/dL. Para a classificao da anemia em relao ao seu nvel de importncia em sade pblica utilizaram-se os critrios: quando a prevalncia <4,9% o nvel considerado normal; quando entre 5% e 19,9%, considerado leve; quando de 20% a 39,9%, considerado moderado e, quando >40%, considerado grave (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
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As medidas de associao entre as variveis dependentes (anemia e hipovitaminose A) e as demais variveis do estudo (macrorregies do Brasil, situao de residncia, cor da pele, anos de estudo, classificao econmica, idade, ordem de nascimento da criana) foram feitas utilizando-se o teste qui-quadrado com a probabilidade igual ou menor que 5% para negao da hiptese de no associao.
RESULTADOS
Anemia Crianas
O valor mdio de hemoglobina srica neste grupo foi de 12,1 1,46 g/dL. A prevalncia de crianas com anemia (hemoglobina <11g/dL) foi de 20,9% em todo o Pas, em um total de 3.455 dosagens realizadas. Os dados de distribuio por macrorregio podem ser observados na Tabela 1, na qual se observa que a regio Nordeste apresentou a maior prevalncia (25,5%) e a Norte a menor (10,4%). Embora no tenha sido observada associao entre a classificao socioeconmica e a prevalncia de anemia entre crianas, observou-se menor nvel de hemoglobina nas classes A e B. Tabela 1 - Prevalncia de anemia e nveis baixos de retinol em crianas de 6 a 59 meses, segundo variveis socioeconmicas e demogrficas. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Hemoglobina <11g/dL p=0,005 10,4 25,5 22,6 21,5 11,0 p=0,002 23,1 12,5 p=0,132 17,2 22,5 25,0 p=0,743 21,7 21,8 19,8 1008 1266 1161 1083 2152 182 2177 1278 832 665 680 605 673 N total Caracterstica da me Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao de residncia Urbana Rural Cor da pele Branca Negra Outra Anos de estudo 0a4 5a8 9 ou mais p=0,002 10,7 19,0 21,6 9,9 11,8 p=0,042 18,5 13,1 p=0,760 16,2 17,8 15,4 p=0,062 21,1 13,7 18,9 1.010 1.292 1.177 continua 1.104 2.170 185 2.211 1.288 829 679 688 615 688 Vitamina A <0,7 mol/L N total
13
CAP
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Tabela 1 - Prevalncia de anemia e nveis baixos de retinol em crianas de 6 a 59 meses, segundo variveis socioeconmicas e demogrficas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Varivel Hemoglobina <11g/dL p=0,379 15,0 21,1 22,8 21,5 p=0,833 19,4 21,3 19,6 Caracterstica da criana Idade (meses) 6 a 23 24 a 35 36 a 59 Ordem de nascimento 1 2 a 3 4 ou maior TOTAL p=0,096 24,1 21,7 18,3 p=0,847 21,4 20,7 19,5 20,9 1280 1560 615 3455* 1090 789 1576 p=0,216 16,3 14,5 19,4 p=0,555 17,8 17,6 13,8 17,4 1.295 1.587 617 3.499* 1.122 797 1.580 265 2744 446 359 1389 1039 662 N total Caracterstica da me Classificao econmica A ou B C D E Idade (anos) 15 a 19 20 a 35 36 a 49 p=0,773 19,5 18,2 16,1 15,4 p<0,001 11,2 15,8 31,7 270 2.781 448 368 1.396 1.057 670 Vitamina A <0,7 mol/L N total
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigidos pelo planejamento amostral. *Do total de 4.546 crianas de 6 a 59 meses, a dosagem de hemoglobina foi realizada em 3.455 crianas e a de vitamina A em 3.499.
A prevalncia de crianas com anemia de gravidade moderada (9,5 g/dL) foi 8,7%. A cor da pele no se mostrou associada prevalncia de anemia entre crianas, nem a ordem de nascimento da criana. J a situao do domiclio mostrou associao estatstica: as crianas moradoras de reas rurais apresentaram menor prevalncia de anemia quando comparadas com as crianas nas reas urbanas (p<0,002). A prevalncia de anemia em crianas no mostrou associao com a determinada faixa etria 6 a 23, 24 a 35 e 36 a 59 meses (p=0,096). Ao agrupar as faixas etrias superiores em 24 a 59 meses, a prevalncia foi de 19,5% e, quando comparada com a faixa etria de seis a 23 meses (24,1%), observou-se tendncia estatstica (p=0,053) para maior prevalncia para as crianas de menor faixa etria.
Mulheres
A prevalncia de anemia entre as mulheres em idade reprodutiva no-grvidas foi de 29,4%, considerandose valores de hemoglobina abaixo de 12g/dL e tendo sido analisadas 5.669 amostras. Houve diferena estatstica entre as macrorregies do Brasil, como pode ser observado na Tabela 2, com maior prevalncia encontrada na regio Nordeste (39,1%). Mulheres negras apresentaram maior prevalncia de anemia (p=0,001). Situao da residncia, anos de estudo e idade no se associaram presena de anemia.
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Hipovitaminose A Crianas
Nveis sricos baixos de vitamina A foram encontrados em 17,4% das crianas menores de cinco anos em um total de 3.499 dosagens realizadas, cuja mdia geral foi de 1,150,58 mol/L. As maiores prevalncias foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do Pas, diferenas estatisticamente significantes em relao quelas das regies Norte, Centro-Oeste e Sul (p< 0,001). Morar na zona urbana foi uma varivel associada maior prevalncia de nveis deficientes quando comparada com a zona rural (p=0,04). A maior idade materna (>35 anos) tambm foi associada com maior ocorrncia de crianas com nveis deficientes de vitamina A. Em geral a prevalncia de crianas com valores menores que 0,35 mol/L foi de 2,1%, mas nenhuma criana na regio Norte apresentou esses valores. Por outro lado, grande parte da populao infantil menor de cinco anos (59,5%) apresentou nveis sricos entre 0,70 e 1,05 mol/L. As prevalncias estratificadas por faixa etria no mostraram diferenas estatsticas, como pode ser observado na Tabela 1. A ordem de nascimento no se mostrou associada hipovitaminose A.
CAP
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Mulheres
A prevalncia de mulheres com nveis de retinol abaixo de 0,70 mol/L no Brasil foi de 12,3%, tendo sido analisadas 5.698 amostras. Das variveis independentes consideradas, apenas a situao do domiclio apresentou diferena significante: observou-se a prevalncia menor de hipovitaminose A em mulheres que residiam na zona rural comparadas com aquelas residentes na zona urbana (p=0,02). Embora a regio Sul tenha apresentado a menor prevalncia (8,0%), estatisticamente no diferiu das demais macrorregies. A percentagem de mulheres com nveis abaixo de 0,35 mol/L foi de 1,9%. Entretanto, ao considerar o percentual de mulheres com nveis inferiores a 1,05 mol/L, a prevalncia foi de 49,2%. Tabela 2 - Prevalncia de anemia e nveis baixos de retinol em mulheres no grvidas em idade reprodutiva, segundo variveis socioeconmicas e demogrficas. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Situao de residncia Urbana Rural Hemoglobina <12g/dL p=0,001 19,3 39,1 28,5 24,8 20,1 p=0,680 29,7 27,9 3992 1677 980 1168 1204 1159 1158 N total Vitamina A <0,7 umol/L p=0,119 11,2 12,1 14,0 8,0 12,8 p=0,029 13,0 8,5 4022 1676 continua 978 1176 1206 1169 1169 N total
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Tabela 2 - Prevalncia de anemia e nveis baixos de retinol em mulheres no grvidas em idade reprodutiva, segundo variveis socioeconmicas e demogrficas. Brasil, PNDS 2006.
concluso Varivel Cor da pele Branca Negra Outra Anos de estudo 0a4 5a8 9 ou mais Classificao econmica A ou B C D E Idade (anos) 15 a 19 20 a 35 36 a 49 Total Hemoglobina <12g/dL p=0,009 26,3 32,2 22,0 p=0,206 33,2 29,3 27,8 p=0,071 27,9 27,8 35,0 26,7 p=0,374 33,0 29,2 28,3 29,4 874 2786 2009 5669* 1113 2610 1429 502 1377 1762 2487 2122 3211 288 N total Vitamina A <0,7 umol/L p=0,080 10,2 13,9 10,7 p=0,199 12,2 14,2 11,1 p=0,850 12,7 11,9 12,0 14,5 p=0,077 15,5 10,5 13,4 12,3 878 2800 2020 5698* 1127 2610 1435 511 1387 1767 2500 2135 3227 286 N total
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado, corrigido pelo planejamento amostral. *Do total de 14.987 mulheres no grvidas, a dosagem de hemoglobina foi realizada em 5.669 e a de retinol em 5.698.
DISCUSSO
Anemia
Os resultados referentes anemia entre crianas de seis a 59 meses mostra panorama nacional positivo, quando comparado com as prevalncias de estudos realizados entre 1990 e 2000 (NEUMANN et al, 2001; VICTORA, 1997; TORRES; SATO; QUEIROZ, 1994). Ainda que as prevalncias sejam mais baixas, demandam cuidados e estratgias para serem reduzidas, pois essa anemia considerada problema de sade pblica, moderado ou leve, dependendo da macrorregio. As prevalncias das regies Centro-Oeste e Norte foram menores do que em outras macrorregies, porm outros estudos mostraram prevalncias de 30,6% e 66,6%, respectivamente, entre crianas pr-escolares e lactentes na regio Norte (NEVES; SILVA; MORAIS, 2005; MUNIZ et al, 2007) e 80% entre crianas indgenas nessa mesma regio (ORELLANA et al, 2006). Na regio Centro-Oeste, Hadler et al. (2008) encontraram prevalncia inicial de 56,1% em crianas de 6 a 14 meses em Goinia, 2005. Parece importante, assim, que sejam realizados estudos incluindo o consumo alimentar dessa populao e/ou rotina de suplementao de ferro para esclarecimentos quanto s diferenas encontradas.
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A prevalncia de anemia nacional encontrada na presente pesquisa difere daquela de outros estudos realizados no Pas. Um aspecto que deve ser levado em considerao que a grande maioria desses estudos que avaliaram a prevalncia de anemia entre crianas foram realizados com populaes de baixa condio socioeconmica e de alta vulnerabilidade biolgica. A exceo a pesquisa de Assuno et al. (2007), que realizou o estudo de base populacional em Pelotas (RS) com crianas menores de cinco anos em 2004, encontrando prevalncia de 30%. Outra hiptese para o quadro nacional atual a melhoria dessa condio em virtude das polticas pblicas que priorizam a preveno da anemia infantil por meio de estratgias de fortificao universal de farinhas, medidas de prticas alimentares e iniciativas locais de suplementao profiltica nos primeiros dois anos , que so diretamente associadas com a preveno da anemia ferropriva. A faixa etria menor de dois anos continua sendo a de maior vulnerabilidade, conforme evidenciado em outros estudos realizados no Brasil e corroborado pela presente pesquisa nacional (KONSTANTYNER; TADDEI; PALMA, 2007; OSRIO; LIRA; ASHWORTH, 2004; SILVA; GIUGLIANE; AERTS, 2001). Por outro lado, a prevalncia de anemia foi maior entre mulheres com idade reprodutiva sendo de 29,2%, atingindo cifra de quase 40% na regio Nordeste. A prevalncia nacional semelhante aos estudos realizados anteriormente no Pas que apontaram cifras em torno de 20% (FABIAN et al, 2007, PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2003). Artigo de reviso de Mason, Rivers e Helvig (2005) mostrou prevalncia de 30% nas mulheres no-grvidas na Amrica Latina aps dcada de 1990. A alta prevalncia de anemia entre mulheres em idade frtil refora a afirmao de que, com certa frequncia, as mulheres iniciam a gestao com reservas insuficientes de ferro, tornando-se mais propensas a anemia na gestao (LOPESK; FERREIRA; BATISTA FILHO, 1999). Estimativas calculadas a partir de estudo de meta-anlise mostraram que ocorre diminuio do risco de mortalidade materna e perinatal para cada 1g/dL de aumento nos nveis de hemoglobina na gestao (STOLTZFUS, 2003). Em funo dos ciclos menstruais, as mulheres apresentam perda de 0,51 mg de ferro por dia, alm da perda basal diria de 0,6 a 0,9 mg (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). Os prejuzos da anemia para as mulheres, quando relacionada deficincia de ferro, no se limitam aos problemas da futura gravidez, mas tambm reduo na capacidade cognitiva, produtiva e ocorrncia de fadiga (PETRANOVIC et al, 2008; VERDON et al, 2003). A anlise do ranking das principais causas de anos de vida perdidos por morte prematura e ou por incapacidade (disability adjusted life years DALY) mostrou que a deficincia de ferro ocupou o nono lugar entre as 20 causas principais (EZZATI et al, 2002). Na frica, 81% do total de DALY so originrios da mortalidade associada anemia na gestao. Na Amrica Latina esse nmero no to mais baixo, correspondendo a 61%. Por outro lado, na Amrica do Norte e Cuba, esse nmero de 10% do total de DALY. Considerando que esses pases apresentam baixas taxas de mortalidade, o restante da carga da doena atribudo s sequelas diretas, como prejuzos cognitivos e na fora de trabalho (STOLTZFUZ, 2003; SCHRAMM et al, 2004). A prevalncia de anemia por deficincia de ferro nos Estados Unidos foi de 2% entre crianas de 1 a 2 anos e de 4% em mulheres de 20 a 49 anos nos anos de 1999-2000 (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Dados de 1990 a 1995 da OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001) relatam prevalncia de anemia entre mulheres de 15 a 59 anos de 10,3% nos pases desenvolvidos e de 42,3% em pases em desenvolvimento. Contrariando estudos realizados no Brasil, j citados anteriormente em que as prevalncias de anemia so maiores em pr-escolares, o presente estudo mostra que a situao de anemia na populao est mais grave nas mulheres. Entretanto, ressalta-se que esse panorama esteja refletindo as intensas medidas das polticas pblicas no Brasil para combater a anemia na infncia. Assim, tambm h necessidade de maior sensibilizao por parte das polticas pblicas para combate anemia entre mulheres.
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CAP
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Hipovitaminose A
O presente estudo considerou hipovitaminanose A quando os nveis de retinol srico apresentam-se abaixo de 0,70mol/L. A prevalncia encontrada semelhante s de trs estudos no Brasil que utilizaram o mesmo ponto de corte e em pr-escolares, no entanto mais baixas que 12 estudos relatados na reviso de Ramalho, Flores e Saunders (2002). Todos os estudos so anteriores ao ano 2000, exceto o estudo de Ramalho, Anjos e Flores (2001), o qual mostrou, em menores de seis anos, de 19,4% com valores abaixo de 0,70mol/L e 35% com valores abaixo de 1,05 mol/L. Ao comparar com esse ltimo ponto de corte, o resultado da presente pesquisa nacional mostrou prevalncia superior (59,5%). Isso indica que a investigao de vigilncia deve continuar, porque a condio nutricional de vitamina A de crianas com nveis aceitveis pode piorar rapidamente. Os resultados aqui encontrados so semelhantes aos do estudo de Roncada (1972) no e aos de Favaro et al. (1986), que tambm encontraram prevalncias prximas a 2% de crianas pr-escolares com valores menores que 0,35 mol/L. Outro estudo mais recente, realizado no interior do Estado de So Paulo, (CUSTDIO et al, 2007) em crianas com idade de cinco a onze anos mostrou prevalncia de 26,2% e 5,8% para valores abaixo de 1,05mol/L e de 0,70 mol/L, respectivamente. Na mesma regio do estado de So Paulo, duas pesquisas (FERRAZ; DANELUZZI; VANNUCCHI, 2000; FERRAZ et al, 2004) com crianas menores de seis anos encontraram prevalncias de 21,4% e 32,4% com valores abaixo de 0,70mol/L. Vrias investigaes no Pas na dcada de 1990 determinaram prevalncias de nveis baixos de retinol srico em pr-escolares e escolares, com valores de 32% no Sergipe (MARTINS; SANTOS; ASSIS, 2004), 29% na zona rural de Minas Gerais (SANTOS et al, 2005) e 7% em pr-escolares de creches pblicas em Recife (PE) (FERNANDES et al, 2005). A baixa prevalncia encontrada em Recife pode ser atribuda amostra de crianas institucionalizadas, diferentemente dos outros dois estudos que foram realizados com crianas da comunidade em geral, urbana e rural. Publicao da Food and Nutrition Bulletin (MASON; RIVERS; HELVIG, 2005) mostrou que a prevalncia na Amrica do Sul de nveis sricos baixos de vitamina A (<0,70 mol/L) em crianas de seis anos foi de 15% em 2000, observando-se queda desde 1990. Esse dado reflete a situao nacional atual no Brasil. As regies do Nordeste e Sudeste mantm-se como regies que apresentaram os maiores valores de deficincia de vitamina A entre pr-escolares, confirmando o documento elaborado pela OPAS (SANTOS, 2002). Prevalncias iguais ou maiores a 15% de nveis baixos de vitamina A na populao so consideradas problemas de sade pblica (SOMMER; DAVIDSON; ACCORDS, 2002). Dessa forma so urgentes medidas que mudem esse panorama no Brasil, especialmente nas regies do Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste. A prevalncia mdia geral de baixos nveis de retinol srico encontrada para mulheres (12,3%) foi inferior encontrada entre crianas. Para valores abaixo de 0,35 mol/L, a prevalncia foi de 1,9% e para valores considerados insuficientes (<1,05 mol/L) a ocorrncia foi de 49,2%. No se tem conhecimento de estudos recentes que tenham avaliado a prevalncia de hipovitaminose A em mulheres em idade frtil. Existem poucos estudos em adultos conforme revises, que datam das dcadas de 1970 e 1980 (RAMALHO; FLORES; SAUNDERS, 2002; GERALDO et al, 2003). Nvel srico deficiente entre mulheres em idade frtil constitui-se em fator de risco para gerar deficincias na gestao e lactao. Em nveis mundiais estimou-se que 20 milhes de gestantes apresentavam deficincia de vitamina A (nveis sricos baixos ou concentrao no leite menor que 1.05mol/L), das quais 7 milhes eram deficientes (valores menores que 0,70mol/L) e 6 milhes apresentaram nictalopia (WEST JUNIOR, 2002; WEST, 2003). Pode-se afirmar, portanto, que o presente estudo preenche uma enorme lacuna com relao ao conhecimento da prevalncia de hipovitaminose A entre mulheres em idade reprodutiva.
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Os resultados quanto situao de residncia foram inesperados, considerando que a zona rural de residncia foi menos associada com a presena de hipovitaminose A para crianas e mulheres. Essa situao parece contraditria, pois se considera que a populao que mora na zona rural apresente maior vulnerabilidade para deficincias nutricionais. O panorama nacional da situao dos micronutrientes mostra um perfil diferente com relao a esse aspecto, uma vez que tanto para anemia como para hipovitaminose A, a residncia do domiclio na zona rural conferiu menor exposio a essas deficincias. Dois estudos realizados com escolares, um em rea rural do Distrito Federal e outro em escola particular da cidade de So Paulo, mostraram prevalncias de 33% e 10% respectivamente, refletindo a vulnerabilidade esperada entre os grupos populacionais (GRAEBNER; SAITO; SOUZA, 2007; VITOLO et al, 2004). Entretanto, importante considerar que os nveis sricos de micronutrientes so facilmente modificveis e que vrios aspectos podem influenci-los, como o ano e perodo da coleta, macrorregio do Pas, alimentao recente e tcnica utilizada para a dosagem. A Organizao Mundial de Sade disponibiliza base de dados de diferentes pases sobre nveis sricos baixos de retinol. Esse banco de dados, atualizado em 2006, mostra que nos Estados Unidos, nas dcadas de 1980 e 1990, a prevalncia de hipovitaminose A (<0,70 mol/L) entre mulheres de 18 a 45 anos era de 0,2% a 1,1%; e de 3,9 a 4,7% p ara crianas menores de seis anos. No Canad, a prevalncia para mulheres foi de 3% e na Frana de 0,1%. Dessa forma, quando se comparam as prevalncias de hipovitaminose A na populao brasileira, os valores ficam muito acima de dados nacionais de pases desenvolvidos (BENOIST et al, 2008).
13
CAP
CONCLUSES
Os resultados da PNDS 2006 sobre a prevalncia de anemia e nveis baixos de retinol srico em crianas menores de cinco anos e em mulheres em idade frtil fundamentam a preocupao com a situao nutricional de micronutrientes. Como no h outra pesquisa nacional sobre esses desfechos, torna-se difcil analisar a tendncia dessa situao no Pas. Entretanto, com base em outros estudos da literatura, possvel concluir que a prevalncia de anemia entre crianas apresenta tendncia de diminuio, mas, em mulheres, os valores so elevados em todas as macrorregies. As prevalncias de crianas e mulheres com nveis baixos e marginais de vitamina A esto muito alm das observadas em pases desenvolvidos. Dessa forma, estratgias no mbito da poltica nacional de nutrio e alimentao devem ser aperfeioadas para melhorar as condies de nutrio e sade das crianas e mulheres em idade frtil, repercutindo no desenvolvimento do Pas como um todo.
REFERNCIAS
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Captulo
Iodao do sal
Leticia Marn-Len Ana Maria Segall-Corra Giseli Panigassi
ABSTRACT
Objective: The elimination of Iodine Deficiency Disorders depends on a diet with sufficient iodine supply. Brazil guarantees this supply by means of universal salt iodization. Since even small temporary failure in iodization may cause irreversible damage to infantile health, monitoring iodization is essential and is executed by state services. The objective of this chapter is to describe the household profile of salt availability, especially in relation to its iodine content. Methods: The test for evaluation of iodine in salt was offered in the 13,056 households with fertile-age women. This test was carried out by the interviewers, through a qualitative method, using an analysis kit recommended by UNICEF. A positive test indicates 15 ppm of iodine or more. Salt availability and type of package were evaluated. Indicators recommended by the Guide to DHS Statistics 2003 were also used. Results: Nearly all households had salt (99%), and only 0,5% of urban houses and 0,1% of rural ones did not. The most frequent use of salt is in packages of 1 kg (98,4%) with small differences between urban and rural households and between regions. Few households mentioned the use of salt for cattle feeding. Salt was tested for iodine in 96,9% of urban households and 98,4% of rural ones. Iodine was detected in 95,7% of households, and the smallest proportions were observed in the rural areas of the North (90,4%) and Mid-West (91,4%) Regions. Iodized salt was detected in 96,3% of urban households with children younger than five and 93,2% of rural ones. The proportion of negative tests was higher where the head of the household had none or up to four years of schooling, and also where the household belonged to the socioeconomic class E (poorest). Conclusions: Although the lack of iodization is little, its consequence for Infantile Health may be severe. This fact demands the need to maintain the control over the salt industry and the salt distribution network. Also important is to emphasize to pregnant women and mothers the importance of eating iodized salt and its adequate stock. Keywords: Iodized salt; Iodization Program; Iodine; Surveillance; Prevalence.
RESUMO
Objetivo: A erradicao dos distrbios por deficincia de iodo depende de uma dieta com disponibilidade adequada deste elemento, o que tem sido garantido, no Brasil, mediante iodao universal do sal. Mesmo pequenas falhas podem causar danos irreversveis sade infantil, sendo fundamental o monitoramento dessa iodao, realizada por servios de fiscalizao estaduais. O objetivo deste captulo descrever resultados do levantamento domiciliar sobre o tipo de sal consumido, especificamente quanto presena de iodo. Mtodos: O teste para avaliao do iodo no sal foi oferecido nos 13.056 domiclios com mulheres em idade frtil. Esta avaliao foi realizada pelos entrevistadores, por mtodo qualitativo, utilizando-se o kit de anlise recomendado pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia. O teste positivo evidencia presena de 15 ppm ou mais de iodo. Foram avaliados a disponibilidade de sal e o tipo de embalagem de sal consumido no domiclio. Alm disso, foram utilizados indicadores recomendados pelo Guide to DHS Statistics 2003. Resultados: A quase totalidade dos domiclios dispunha de sal (99%), em 0,5% dos domiclios urbanos e 0,1% dos rurais no havia qualquer tipo de sal. O uso de sal em embalagem de 1 kg foi o mais frequente (98,4%), com pequenas diferenas entre urbano versus rural e entre regies. Em poucos domiclios (3,2%) foi referido consumo de sal destinado para gado. O sal foi testado em 96,9% dos domiclios de rea urbana e 98,4% dos rurais. Foi constatada presena de iodo em 95,7% dos domiclios, e as menores propores foram nas reas rurais do Norte (90,4%) e Centro-Oeste (91,4%). Nos domiclios com menores de cinco anos observou-se presena de iodo no sal em 96,3% da rea urbana e 93,2% da rural. A proporo de teste negativo foi maior em domiclios em que o chefe da famlia tinha baixa ou nenhuma escolaridade e pertencia classe E. Concluses: Embora o consumo de sal no-iodado tenha sido pequeno, pode ser um grave problema na sade infantil. Isto coloca a necessidade de manter a fiscalizao da indstria moageira de sal e da rede de distribuio do produto. Cabe ainda enfatizar s gestantes e s mes a importncia do consumo de sal iodado e sua estocagem adequada. Palavras-Chave: Sal Iodado; Programa de Iodao; Iodo; Monitoramento; Prevalncia.
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INTRODUO
O iodo componente fundamental dos hormnios tireoidianos. Sua deficincia na dieta alimentar associa-se a agravos denominados distrbios por deficincia de iodo. A situao de maior gravidade da deficincia de iodo ocorre no perodo de desenvolvimento neuronal do feto, a partir da 12 semana, resultando em impacto na qualidade de vida futura dos afetados (HETZEL, 2007). Os nveis insuficientes dos hormnios tireoidianos impedem o crescimento normal do sistema nervoso central, com consequente diminuio da capacidade intelectual e retardo mental irreversvel (HETZEL, 2007; PRETELL et al, 2004; KNOBEL; MEDEIROS NETO, 2004). Na infncia, isso se traduz em reduzido desempenho escolar e, na vida adulta, em desempenho laboral deficiente e baixa qualidade de vida para o indivduo e sua famlia. Ainda so descritas outras consequncias da deficincia de iodo na dieta, tais como abortos, anomalias congnitas, surdo-mudez, diplegia espstica, diminuio da fertilidade, aumento da mortalidade infantil, principalmente da perinatal, e diminuio pondero-estatural com nanismo (HETZEL, 2007; KNOBEL; MEDEIROS NETO, 2004). O bcio endmico e o hipotiroidismo por deficincia de iodo so problemas de menor gravidade e que podem afetar todas as idades (HETZEL, 2007; KNOBEL; MEDEIROS NETO, 2004). O bcio ainda um problema de grande magnitude em vrias partes do mundo. Sua prevalncia utilizada como indicador de deficincia de iodo (HETZEL, 2007). A iodao do sal tem sido a interveno mais importante para o controle do retardo mental evitvel e de outros distrbios decorrentes da deficincia de iodo. Essa medida foi proposta para combater o bcio endmico pela primeira vez em 1831, na Colmbia, e usada em algumas regies da Europa em meados do sculo XIX. Somente foi aceita como ao de sade pblica em 1920, aps a pesquisa de Marine e Kimball, citada por Jong (2007), demonstrar sua efetividade na profilaxia do bcio. Esse procedimento foi introduzido na Sua em 1922, nos EUA em 1924, nos Pases Baixos em 1928 e entre 1950 e 1960 em pases da Amrica do Sul (JONG, 2007), entre eles o Brasil. Desde 1987 a Organizao Mundial da Sade (OMS), em cooperao com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e o Conselho Internacional para o Controle das Desordens por Deficincia de Iodo (ICCIDD), tm enfatizado a importncia desses agravos e proposto a globalizao da iodao do sal, do mesmo modo que recomenda a padronizao das medidas de controle e o estabelecimento de indicadores para monitorar a iodao e avaliar a prevalncia das doenas associadas sua deficincia. Essas organizaes tm dado apoio tcnico e financeiro aos programas nacionais, alm de financiar projetos de pesquisa. Uma organizao global de servios, a Kiwanis International, contribui desde 1994 oferecendo apoio financeiro e educacional para alcanar a reduo dos agravos associados deficincia de iodo (PARKER, 2007). No Brasil, o primeiro inqurito nacional em escolares, em 1955, apontou 24,6% de prevalncia de bcio (KNOBEL; MEDEIROS NETO, 2004), o que orientou, posteriormente, a adoo de medidas relativas obrigatoriedade da iodao do sal de consumo humano contidas no Decreto N. 39.814 de 1956. Em 1974 a Lei N. 6.150 estabeleceu que cada grama de sal devia conter de 10 a 30 mg de iodo metaloide. A legislao e medidas de controle tiveram impacto significativo na reduo da prevalncia de bcio entre os escolares (6 a 14 anos), que passou de 12% em 1975 para 1% em 1994-1996 (CORRA FILHO, 2002).
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CAP
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Atualmente e conforme regulamentao do Ministrio da Sade (MS), considerado prprio para o consumo humano o sal com teor igual ou superior a 20 mg de iodo por quilograma do produto, at o limite mximo de 60 mg (Resoluo ANVISA - RDC n. 130, de 26/05/2003). Cabe ANVISA fiscalizar o cumprimento desta resoluo e ao Programa Nacional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo (Pr-Iodo), monitorar o teor de iodo no sal para consumo humano, como foi feito nessa PNDS, e avaliar o impacto da iodao na sade. Compete ainda atualizar, segundo resultados dos monitoramentos, a legislao que fixa o teor de iodao e a implementao das estratgias de informao, educao, comunicao e mobilizao social visando ao consumo do sal iodado (BRASIL, 2004). Criada em 1999, a Comisso Interinstitucional para a Preveno e o Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo (CIPCDDI) vem desde 2005 incorporando aos seus trabalhos maior representao de setores internacionais, pblicos e privados. Cabe, entretanto, a execuo final de suas aes s Secretrias Estaduais e Municipais de Sade, especialmente as atividades relativas fiscalizao do teor de iodo no sal, que uma atribuio dos seus setores de Vigilncia Sanitria. Em diversos pases tem sido habitual incluir o teste de iodo no sal nos inquritos domiciliares de demografia e sade, no entanto somente a partir desta PNDS 2006 o Brasil poder passar a dispor, de forma regular, de informaes com abrangncia nacional, o que facilitar os procedimentos de superviso e controle mencionados. A seguir esto descritos os resultados do levantamento da qualidade do sal consumido pela populao e os indicadores j consagrados.
MTODOS
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNDS 2006 um inqurito populacional domiciliar que entrevista mulheres entre 15 e 49 anos, residentes em domiclios selecionados mediante amostragem probabilstica complexa com representatividade nacional e, para as macrorregies, segundo situao urbana e rural, que compem dez estratos. Em cada estrato, usando amostragem aleatria simples, foram selecionados setores censitrios (unidade primria) e a seguir seus domiclios (unidade secundria), utilizando amostragem inversa para selecionar 12 domiclios por setor censitrio. Caso no houvesse mulher em idade frtil em algum dos domiclios sorteados, este foi substitudo pelo mais prximo na lista do arrolamento. A cada estrato foi atribudo um peso. Mais detalhes sobre a metodologia da pesquisa esto descritos no captulo de mtodos. O teste para presena de iodo no sal foi oferecido nos 13.056 domiclios com mulheres em idade frtil com uso de kits MBI International fornecidos pelo UNICEF (MBI..., 2008). Constitui mtodo de avaliao qualitativa a utilizao desse kit para anlise rpida, contendo trs ampolas de reagentes: duas delas com solues de teste (buffer, agente redutor e amido) e uma para re-checagem, que provoca a reduo do pH de sais muito alcalinos, alm de um folheto de instrues com uma tabela de cores. O resultado positivo para a presena de iodo no sal foi observado sempre que havia mudana de sua cor para azul violeta aps adio da soluo de teste na amostra de sal. Em caso de testes negativos, fazia-se o reteste do sal com adio de at o mximo de 20 gotas da soluo, sendo o resultado final registrado: negativo, se a cor no teve alterao, e positivo, se ocorreu mudana para azul violeta, anotando-se o nmero de gotas. O teste positivo evidencia presena de 15 ppm ou mais de iodo (DIOSADY; MANNAR, 2000). Segundo informao do fabricante, o teste tem sensibilidade de 89,8, especificidade de 65,6, valor preditivo positivo de 80,9 e valor preditivo negativo de 79,9 (MBI..., 2008). Alm das informaes sobre o tipo de sal consumido nos domiclios amostrados, foram utilizados indicadores recomendados pelo Guide to DHS Statistics (RUTSTEIN; ROJAS, 2003), apresentados a seguir.
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Percentagem de domiclios com sal iodado: (N de domiclios com sal iodado No de domiclios testados) *100 Informao Ignorada e a resposta No sabe o contedo de iodo ou, No sabe se o mesmo foi testado, foram excludas do numerador e do denominador. Percentagem de domiclios testados para sal iodado: (N de domiclios testados No de domiclios entrevistados)*100 Informao Ignorada e resposta No sabe foram excludas do numerador, mas mantidas no denominador, dada a suposio de que nesses domiclios o sal no foi testado. Percentagem de domiclios sem sal: (N de domiclios sem sal No de domiclios entrevistados)*100 Informao Ignorada e resposta No sabe foram excludas do numerador, mas mantidas no denominador, dada a suposio de que nesses domiclios havia sal. Percentagem de crianas menores de cinco anos de idade residentes em domiclios com sal iodado: (N crianas < de 5 anos em domiclios com sal iodado No crianas menores de 5 anos) *100 Foram excludas do numerador e denominador as crianas residentes em domiclios no testados ou para os quais a informao ignorada. Utilizou-se para a categorizao socioeconmica das famlias o Critrio de Classificao Econmica Brasil 2008 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2008). Foram excludos da anlise 3% dos domiclios por no haver informao em alguma das variveis que compem o ndice, como falta de escolaridade da pessoa de referncia.
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CAP
RESULTADOS
A seguir descrevem-se as respostas relativas ao consumo de sal e testagem de iodo no sal nos domiclios. O sal do tipo industrializado, para consumo humano em embalagens de 1 kg, foi encontrado em 98,4% dos 13.048 domiclios onde houve registro de informaes do sal, com pequena diferena na distribuio entre a situao de residncia urbana ou rural (Tabela 1). Observou-se o uso de outros tipos de embalagem (0,8%) e o hbito de no usar sal (0,4%). A percentagem de domiclios que no dispunham de sal para cozinhar era de 0,3%. No houve alterao deste valor ao calcular o indicador percentagem de domiclios sem sal incluindo no denominador os casos com tipo de sal ignorado. As regies apresentaram diferenas no significativas quanto disponibilidade de sal em embalagem de 1 kg. Ao estratificar as regies em suas respectivas reas urbana e rural, observou-se que apenas na regio Centro-Oeste, os domiclios rurais apresentavam menor disponibilidade da embalagem de 1 kg (93,7%) e a maior frequncia de uso de sal em saco grande (5%). Todavia, a estratificao por regies e situao urbana/ rural apresenta restries amostrais nas inferncias estatsticas por se tratar de um evento de ocorrncia rara, como o uso de sal em embalagens diferentes de 1 kg (coeficiente de variao > 0,20).
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Tabela 1 - Percentagem de domiclios segundo caractersticas do sal usado para cozinhar, situao de residncia e macrorregio. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Brasil* Urbano Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Embalagem de 1 kg % 98,4 98,7 97,0 98,5 98,3 98,7 98,0 97,6 99,1 98,4 98,9 98,4 98,3 96,5 97,8 97,1 96,1 93,7 Outra embalagem de fbrica % 0,4 0,3 1,0 0,3 0,7 0,3 0,5 0,2 0,0 0,4 0,3 0,4 0,1 1,2 1,5 0,1 0,8 0,3 Saquinho a granel % 0,1 0,2 0,1 Macrorregio 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 Urbano 0,0 0,7 0,0 0,0 0,0 Rural 0,2 0,1 0,2 0,0 0,0 1,1 0,3 2,5 2,5 5,0 0,0 0,3 0,3 0,5 0,5 0,2 0,1 0,4 0,6 100 100 100 100 100 636 552 995 912 840 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,5 0,1 0,5 0,9 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,5 100 100 100 100 100 1512 1966 1820 1956 1859 0,3 0,1 0,2 0,4 1,2 0,5 0,1 0,5 0,8 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,5 100 100 100 100 100 2148 2518 2815 2868 2699 Saco grande % 0,3 0,0 1,5 No usa sal % 0,4 0,5 0,1 No tem sal % 0,3 0,3 0,3 Total % 100 100 100 N. de domiclios com teste do sal 13.048 9113 3935
Situao de residncia
Fonte: PNDS 2006 * 8 casos sem informao do tipo de sal.
O consumo domiciliar de sal destinado alimentao de gado foi de 3,2%, ocorrendo com frequncia duas vezes superior em reas rurais, comparativamente ao seu uso em domiclios urbanos (Tabela 2). Em todas as macrorregies foi referido algum consumo de sal para gado, assim como em todas as regies urbanas. Exceto na regio Nordeste, o consumo de sal para gado foi mais elevado nas reas rurais, com propores prximas ao triplo da respectiva rea urbana. No Centro-Oeste essa diferena foi quadruplicada, onde se observou a maior proporo (15,3%) de consumo de sal para gado na rea rural.
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Tabela 2 - Percentagem de domiclios com consumo de sal para gado, segundo situao de residncia e macrorregio. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Brasil* Situao de residncia Urbano Rural Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbano Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 7,5 2,9 5,7 7,9 15,3 92,5 97,1 94,3 92,1 84,7 100 100 100 100 100 636 552 991 910 838 2,4 3,4 2,2 3,0 3,7 97,6 96,6 97,8 97,0 96,3 100 100 100 100 100 1510 1963 1803 1948 1853 3,6 3,3 2,5 3,9 5,4 96,4 96,7 97,5 96,1 94,6 100 100 100 100 100 2146 2515 2794 2858 2691 2,7 5,5 97,3 94,5 100 100 9077 3927 Sim % 3,2 No % 96,8 Total % 100 N. de domiclios 13004
14
CAP
Fonte: PNDS 2006 * 52 domiclios sem informao na varivel sal para gado.
Os procedimentos de teste para presena de iodo no sal revelaram que foi muito alta a frequncia de domiclios onde o sal iodado estava disponvel para o consumo (95,7%) (Tabela 3). Entretanto, ainda que pequeno, o percentual mdio de sal no iodado (1,5%), teve ocorrncia quatro vezes superior em reas rurais comparativamente s urbanas, 4% e 1%, respectivamente. O indicador percentagem de domiclios testados mostrou alta frequncia deste procedimento sendo de 96,9% no Pas, com pequena diferena entre urbano (96,6%) e rural (98,4%). As razes mais frequentes para no ter sido realizado o teste foram: o sal havia acabado no domiclio (36%), o uso exclusivo de tempero pronto (23,1%) e realizao da entrevista em lugar distante do domiclio (14,2%). Houve ainda 9,3% de recusa de teste do sal. Considerando todos os domiclios onde o sal no foi testado, em 4,4% deles os entrevistados informaram no usar sal em casa e 4% declararam no cozinhar no domiclio. Ainda na Tabela 3 pode ser observado que existe pouca variao na disponibilidade de sal iodado entre as macrorregies. A maior frequncia encontrada no Nordeste (96,7%) e a menor no Norte (94,9%). Ao estratificar por situao urbana e rural, as variaes do teste negativo ficaram entre 0,7 e 1,8% em reas urbanas e nas rurais entre 3,2 e 7,7%, correspondendo esta ltima ao Norte.
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O resultado do teste de sal foi tabulado segundo a declarao do tipo de sal que era consumido na poca da entrevista. O teste foi positivo para iodo no sal em 96,9% dos domiclios que declararam usar sal em embalagem de 1 kg. Nos domiclios em que foi referido o uso de sal embalado em sacos grandes foi constatada a menor proporo (29,2%) de teste positivo (dados no apresentados em tabela). Entre os 605 domiclios que referiram consumo de sal para gado, observou-se que havia 88,2% de positividade para iodo (dados no apresentados em tabela). Tabela 3 - Percentagem de domiclios com resultado do teste para presena de iodo no sal e no-teste, segundo situao de residncia e macrorregio. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Brasil Urbano Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Positivo % 95,7 95,9 94,4 94,9 96,7 95,1 95,9 95,8 96,4 97,3 95,0 96,2 96,5 90,4 95,3 95,4 94,2 91,4 Negativo % 1,5 1,0 4,0 Macrorregio 3,3 2,1 0,9 1,3 2,0 Urbano 1,8 1,6 0,7 0,7 1,4 Rural 7,7 3,4 3,2 3,9 5,7 1,9 1,3 1,4 1,9 2,8 100 100 100 100 100 636 552 996 912 840 1,7 1,2 4,3 3,1 2,1 100 100 100 100 100 1512 1967 1819 1956 1860 1,8 1,2 4,0 2,9 2,2 100 100 100 100 100 2148 2519 2815 2868 2700 Sal no testado % 2,8 3,1 1,6 Total % 100 100 100 N. de domiclios da amostra 13050 9114 3936
Situao de residncia
Fonte: PNDS 2006 * A varivel resultado do teste do sal teve 6 domiclios urbanos com informao ignorada.
Como a falta de iodo traz risco para o crescimento e desenvolvimento das crianas, foi investigada a presena de sal iodado em domiclios nos quais residiam menores de cinco anos. A prevalncia de sal iodado nesses domiclios seguiu o mesmo padro dos demais, sendo 95,7% para o Brasil e variando de 96,3% em rea urbana para 93,2% na rea rural. O percentual de domiclios com teste do sal negativo para iodo foi maior em reas rurais (4,9% vs 0,9%), porm o nmero absoluto de crianas que residem em domiclios onde o teste do sal foi negativo, portanto mais expostas deficincia de iodao, foi maior em rea urbana (Tabela 4). A regio Norte apresentou o maior percentual de teste de sal negativo para iodo em domiclios com menores de cinco anos.
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Tabela 4 - Percentagem de domiclios com moradores menores de cinco anos com testes de presena de iodo no sal positivos, negativos e no testados, segundo situao de residncia e macrorregio. Brasil, PNDS 2006.
Varivel Brasil* Urbano Rural Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Teste Positivo % 95,7 96,3 93,2 95,0 96,3 95,6 95,1 95,9 Teste Negativo % 1,6 0,9 4,9 Macrorregio 3,4 2,3 0,9 1,0 1,7 1,6 1,4 3,5 3,9 2,5 100 100 100 100 100 863 819 832 826 890 Sal no testado % 2,7 2,9 1,9 Total % 100 100 100 N. de domiclios na amostra 4230 2818 1412
Situao de residncia
14
CAP
Fonte: PNDS 2006 *22 domiclios com informao de resultado de teste de sal ignorada.
Considerando a importncia do iodo para a sade fetal, o resultado do teste de iodo no sal foi analisado segundo presena de mulheres grvidas no domiclio. No Pas como um todo, observou-se que domiclios onde residiam gestantes no diferiam daqueles sem gestantes quanto disponibilidade de sal iodado (96,0% vs 95,7%). Esta tabela no foi includa porque o coeficiente de variao para o Brasil maior que 0,20, portanto, o tamanho da amostra no permite fazer inferncias confiveis sobre os resultados negativos do teste e sal no testado em domiclios com gestantes. Em rea rural, os domiclios com grvidas apresentaram maior frequncia de sal no iodado que os domiclios sem grvidas (5,7% vs 3,9% p<0,001), mas sem diferena estatisticamente significativa nos domiclios urbanos. Os domiclios urbanos com grvidas apresentaram menor frequncia de teste negativo que os rurais com grvidas (0,5% vs 5,7% p=0,002). Como pode ser observado no Grfico 1, encontrou-se a maior proporo de teste negativo (4,6%) nos domiclios nos quais a pessoa de referncia era analfabeta. Ao se fazer estratificao observando a situao de residncia observou-se que este fato mais marcado nos domiclios rurais, com 7,2% dos domiclios com teste negativo, diminuindo essa proporo para 4,2% naqueles onde a escolaridade dessa pessoa de referncia estava entre 1 e 4 anos de estudo. A escolaridade do chefe da famlia tambm apontou diferenas na proporo de testes no realizados. Os domiclios em que a pessoa de referncia tinha 9 anos ou mais de escolaridade apresentaram a maior proporo (3,8%), sendo que essa diferena foi constatada apenas em domiclios urbanos (4%).
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Grfico 1 - Prevalncia de resultado negativo de iodao do sal e de teste no realizado segundo escolaridade da pessoa de referncia. Brasil, PNDS 2006.
Fonte: PNDS 2006
Alm da escolaridade, o estrato socioeconmico da famlia tambm mostrou diferenas nos indicadores de iodao estudados. A classe E apresentou a maior proporo de testes negativos e a classe A teve a maior frequncia de testes no realizados (Grfico 2).
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Grfico 2 - Prevalncia de iodao negativa do sal e de teste no realizado segundo classe econmica. Brasil, PNDS 2006.
14
CAP
DISCUSSO
O uso de sal industrializado em embalagens de 1 kg foi quase que universalmente referido, com pequena diferena entre a situao de residncia urbana e rural, assim como entre as macrorregies. Entretanto, se estratificadas em rea urbana e rural, observou-se que os domiclios em rea rural do Centro-Oeste apresentaram uma menor disponibilidade deste tipo de embalagem e a maior frequncia de sal embalado em sacos grandes. Na rea urbana 0,5% dos domiclios no usavam sal. A proporo de consumo domiciliar de sal destinado alimentao de gado foi pequena, predominando em rea rural, com uma frequncia duas vezes superior rea urbana, tendo o Centro-Oeste a proporo mais elevada. A evidncia de que as consequncias mais graves da deficincia de iodo acontecem durante o desenvolvimento fetal e do sistema nervoso central aponta a necessidade de ser analisada a disponibilidade de sal iodado especificamente para gestantes e menores de cinco anos. Entretanto o nmero de domiclios em que residiam um ou outro desses indivduos no foi suficiente para evidenciar diferenas estatisticamente significativas na prevalncia observada de teste negativo e de teste no realizado (coeficiente de variao >0,20). Foi constatada alta prevalncia domiciliar de sal iodado (95,7%) no Pas como um todo. Foi observada pequena diferena entre rea urbana e rural, tendo sido maiores as propores de testes negativos na rea rural, sobretudo da regio Norte. Dadas as repercusses na sade da deficincia de iodo na dieta, o estudo realizado em Minas Gerais, em 1996, com 280 alunos de escolas pblicas e privadas, encontrou associao significante entre teores de iodo abaixo da exigncia legal no sal consumido pelos escolares e baixa iodria (NIMER; SILVA; OLIVEIRA, 2002). Considerando a existncia de domiclios que no usam sal, seria aconselhvel que as equipes de sade orientassem os usurios de sal para churrasco, temperos e outros substitutos do sal, sobre a importncia do iodo na dieta. A maioria dos alimentos industrializados contm sal iodado, uma vez que somente permitido indstria usar sal sem iodo em situao comprovada de alteraes no produto provocada pelo iodo. Cabe Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) propor a regulamentao da exigncia de rotulagem com especificao da iodao do sal nos rtulos de temperos prontos e nos sais especiais e, caso no exista esta disposio legal, providenciar sua criao.
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Uma vez que os nveis atuais de iodao foram propostos para consumo dirio de sal de 10 g/dia, o que tem sido considerado excessivo para a preveno da hipertenso arterial sistmica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007), observa-se que em portadores desta doena e outras, como cardiopatias e nefropatias crnicas, so necessrios estudos que analisem o consumo de iodo, da mesma forma que em domiclios que no consomem sal, o que no presente levantamento atingiu 0,4%. Considerando a maior frequncia de no realizao do teste em domiclios em que a chefia tinha nove anos ou mais de escolaridade, observou-se que o motivo que mais os diferenciou foi a recusa realizao do teste (25,6% vs 5,3%). O resultado do teste do iodo variou segundo o tipo de embalagem de sal declarada pela entrevistada, sendo positivo em 96,0% dos domiclios que referiam uso de sal em embalagem de 1 kg; a positividade diminuiu para 88,2% naqueles que usavam sal para gado e para 29,2% nos que usavam sal em saco grande. Como o sal de gado deve ser tambm iodado, a maior proporo de teste negativo em rea rural poderia ser oriunda de sal de pequenas fbricas que no cumprem as determinaes legais ou o uso de sal industrial como o destinado a curtumes, entre outros. A negatividade do teste para iodo poderia ainda ter ocorrido em domiclios onde o acondicionamento do sal inadequado, permanecendo por longo tempo em recipientes largos e abertos, permitindo assim a volatilizao do iodo. Apenas o levantamento da iodao do sal dos domiclios insuficiente para a avaliao do Programa de Iodao. Inqurito escolar realizado em 2000 mostrou que em 70,6% das crianas (6 a 14 anos) havia excesso de iodo na urina (>299 g/L) (PRETELL et al, 2004; ROSSI et al, 2001); o mesmo foi observado no estado de So Paulo em 2003, em 53% dos escolares (DUARTE et al, 2004). O consumo excessivo de iodo, evidenciado por iodria acima de 299 g/L, tem sido associado com hipertiroidismo, hipotiroidismo e tireoidite autoimune (ZOIS et al, 2003; ROSE et al, 1999; PRETELL et al, 2004; MUSSIG et al, 2006; PEDERSEN et al, 2006). possvel que a iodria aumentada, verificada por Duarte et al. (2004), decorra de um consumo superior a 10 g. de sal/dia, visto que o teor de iodo no sal estava dentro dos limites preconizados em cinco dos seis municpios avaliados. Mesmo em domiclios onde o teste de iodo no sal foi negativo, podem existir moradores com consumo de iodo normal ou excessivo, porque realizam refeies fora de casa, ou consomem salgadinhos e outros produtos industrializados contendo sal iodado. Caso esse consumo seja excessivo, o iodo pode atingir nveis nocivos para a sade. Espera-se que a Pesquisa Nacional de Avaliao de Impacto da Iodao do Sal, organizada e financiada pelo Ministrio da Sade e conduzida pela Universidade Federal de Pelotas, traga novas contribuies ao conhecimento dessas questes. Embora o Brasil continue atingindo a meta de mais de 90% dos domiclios com sal iodado, caberia ao PrIodo programar estratgias de informao, educao, comunicao e mobilizao social para atingir 100% dos domiclios. Todas as pessoas entrevistadas na PNDS 2006 residentes em domiclios em que o teste do sal foi negativo receberam o resultado do entrevistador no momento do teste. Espera-se que o Ministrio de Sade, de posse da relao dos 151 municpios com domiclios nessa condio, do total de 674 que integraram a amostra, possa analisar as aes locais de vigilncia e estimular as medidas preventivas dos agravos decorrentes de insuficincia de iodo na alimentao. Especificamente, caberia ao Ministrio de Sade capacitar os tcnicos estaduais responsveis por esses municpios para realizar as atividades de monitoramento e fiscalizao das indstrias produtoras de sal, a comercializao do sal, como tambm promover aes educativas e de comunicao com o objetivo de informar a populao sobre a importncia do consumo de iodo para a preveno dos distrbios relacionados sua deficincia ressalvando tambm os agravos pelo seu consumo em excesso. Cabe ainda reforar a necessidade de que os servios primrios de sade e especialmente as equipes de sade da famlia promovam o consumo de sal iodado na populao adscrita. Ainda vale lembrar que, sendo o iodo voltil temperatura ambiente, preciso reforar na populao e pequenos locais de venda a necessidade de manter o sal fechado de forma adequada.
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No Pas, a prevalncia de sal iodado em domiclios onde residiam menores de cinco anos foi igual prevalncia do total dos domiclios, mas a proporo de testes negativos naqueles domiclios situados em rea rural foi pouco superior proporo geral. Portanto, h a necessidade de que equipes locais realizem aes preventivas nos domiclios com crianas menores de cinco anos de rea rural. Devido baixa frequncia de resultados negativos, seria recomendvel, nos prximos inquritos de iodao de sal, a anlise do teor de iodo mediante mtodo quantitativo para confirmar os casos negativos. Para descartar a ocorrncia de testes negativos decorrentes de volatilizao do iodo, pelo hbito de acondicionar o sal em recipientes abertos, tambm se recomenda a verificao da forma de estocagem do sal. A percentagem de sal no testado foi baixa para o Pas como um todo, sendo mais elevada em rea urbana. Em inquritos futuros seriam aconselhveis estratgias para diminuir a recusa ao teste do sal. Para avanar ainda mais no consumo de sal iodado cabe recomendar aos gestores locais de sade aes para conscientizar a populao de rea rural e das regies Norte e Centro-Oeste sobre a importncia do consumo de sal iodado, principalmente na gravidez e na infncia, prevenindo, desta forma, a ocorrncia de agravos relacionados deficincia de iodo.
14
CAP
AGRADECIMENTOS
Ao estatstico Jos Vilton Costa da Universidade Estadual de Campinas pelo trabalho de programao das anlises.
REFERNCIAS
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15
Captulo
Acesso a medicamentos
Edson Perini
ABSTRACT
Objective: To analyze the access to medicines by Brazilian women. Methods: Data refer to the results of the 2006 National Research of Demography and Heath (PNDS). A representative sample of 15-49 year old women (N=15 543) was interviewed in their homes using a standard questionnaire. The access was evaluated as total, partial (at least one) or non-access (none) to medicines, obtained by the declaration of women to hypertension, diabetes, bronchitis/asthma, depression/anxiety/insomnia, anemia, arthritis/rheumatism and vulvovaginitis. The analysis of prevalence was disaggregated by age, rural/urban residence, geographic region, scholarship and color of skin. The need of medicines was defined 30 days prior to the interview. The association between the prevalence and the social-demographic characteristics was evaluated by chi-square tests, considering complex sample plan and weight. Results: Prevalences were: anemia (26.6%), depression/anxiety/ insomnia (16.1%), hypertension (11.8%), vulvovaginitis (9.1%), bronchitis/asthma (7.8%), arthritis/rheumatism (5.2%) and diabetes (1.7%). Bronchitis/asthma and anemia had smaller percentile of need of medicines (29.5% and 26.5%, respectively), while the largest percentile was for diabetes (73.6%) and hypertension (64.2%). Access to all medicines varied from 85.5% (bronchitis/ asthma, arthritis/rheumatism) to 93.0% (hypertension), and the non-access from 2.2% (hypertension) to 7.9% (arthritis/rheumatism). The source of medicines varied according to the illnesses. The National Public Health System (SUS) was the main supplier of diabetes, hypertension and vulvovaginitis medicines, whereas commercial drugstores were of depression/anxiety/insomnia, arthritis/rheumatism and bronchitis/asthma. SUS was also responsible for 24.9% to 71.9% of the access, and commercial drugstores were for 23.0% to 68.4%. Conclusions: Despite wide access, the challenge of universality persists. Differences in access by region point out problems in the equity of the access. Partial access has come to worrying levels, considering the risks of compromising the integrality of treatments. The predominance of SUS in the access for some illnesses shows success in specific programs of pharmaceutical assistance policy. Nevertheless, the difference in coverage among SUS and commercial drugstores points out a possible effect of a fragmented organization of this assistance, committing progresses in the integrality of attention promoted by SUS. Keywords: medicines; access; women.
RESUMO
Objetivo: Analisar o acesso a medicamentos pela populao feminina brasileira. Mtodos: Os dados referem-se aos resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) de 2006. Amostra representativa de mulheres de 15-49 anos (N=15.573) foi entrevistada em seu domiclio, utilizando-se um questionrio padronizado. O acesso foi avaliado como total, parcial (pelo menos um), ou no-acesso (nenhum) aos medicamentos, obtido pela declarao das mulheres para hipertenso, diabetes, bronquite/ asma, depresso/ansiedade/insnia, anemia, artrite/reumatismo e vulvovaginite. A anlise da prevalncia foi desagregada por faixa etria, situao de residncia, macrorregio geogrfica, escolaridade e cor da pele. A necessidade de medicamentos foi definida pelo perodo de 30 dias anteriores entrevista. Associao entre prevalncias das enfermidades e acesso aos medicamentos com as caractersticas sociodemogrficas foram testadas pelo quiquadrado, considerando o plano amostral complexo e os pesos. Resultados: As prevalncias das enfermidades foram: anemia (26,6%), depresso/ansiedade/insnia (16,1%), hipertenso (11,8%), vulvovaginite (9,1%), bronquite/asma (7,8%), artrite/ reumatismo (5,2%) e diabetes (1,7%). Bronquite/asma e anemia apresentaram menores percentuais de necessidade de medicamentos (29,5% e 26,5%, respectivamente), enquanto os maiores foram diabetes (73,6%) e hipertenso (64,2%). O acesso total variou de 85,5% (bronquite/asma, artrite/reumatismo) a 93,0% (hipertenso), e o no-acesso de 2,2% (hipertenso) a 7,9% (artrite/reumatismo). Diferenas por macrorregies foram observadas. O perfil das fontes de obteno dos medicamentos variou entre as enfermidades. O Sistema nico de Sade (SUS) foi o principal fornecedor de medicamentos para diabetes, hipertenso e vulvovaginite. Nos casos da depresso/ansiedade/insnia, artrite/reumatismo e bronquite/asma, a rede de farmcias comerciais apresentou maior cobertura. O SUS foi responsvel por 24,9% a 71,9% de acesso e as farmcias comerciais, por 23,0% a 68,4%. Concluses: Altas taxas de acesso foram observadas em todas as macrorregies, porm persiste o desafio da universalidade. Diferenas no acesso por macrorregio apontam possveis problemas na equidade do acesso. O acesso parcial atingiu nveis preocupantes pelo o risco de comprometimento da integralidade dos tratamentos. A predominncia do SUS na cobertura do acesso em trs das enfermidades pesquisadas demonstra o sucesso na conduo de programas especficos da poltica de assistncia farmacutica, mas a predominncia do setor privado em trs delas aponta possvel efeito de uma organizao fragmentada dessa assistncia, comprometendo avanos na integralidade da ateno sade promovida pelo SUS. Palavras-Chave: Medicamento; acesso; mulheres.
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INTRODUO
A Central de Medicamento (CEME) foi a primeira experincia brasileira de articulao poltica intersetorial na rea medicamentos. Entre seus objetivos estavam o fortalecimento da pesquisa e o desenvolvimento de frmacos essenciais ao tratamento das patologias mais prevalentes no Pas, ampliando assim o acesso aos medicamentos por meio da organizao da assistncia farmacutica nos servios pblicos de sade (MDICI; OLIVEIRA; BELTRO, 1991). O Brasil foi um dos primeiros pases a reconhecer a importncia dos medicamentos essenciais e elaborar sua Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (BRASIL, 1977). Entretanto, o conceito de medicamentos essenciais e a Rename permaneceram por muitos anos desacreditados nos meios profissionais e polticos, e ineficientes como opes para a organizao do consumo de medicamentos (GUERRA JUNIOR et al, 2004). Reconhecida por sua importncia na ampliao do acesso aos medicamentos por mais de duas dcadas (ACURCIO, 2003), a CEME foi desativada em 1997 sem avanos significativos nesses objetivos. Ela se concentrava na aquisio e distribuio de medicamentos (MDICI; OLIVEIRA; BELTRO, 1991) e no acompanhou a complexidade tcnica, teraputica, social e poltica da produo e consumo dos medicamentos que caracterizaram a segunda metade do sculo XX, tampouco a criao e o avano organizacional do SUS. Aps sua desativao, desenvolveram-se no pas polticas que buscam coordenar as aes entre os trs nveis governamentais, com atribuio de responsabilidades bem estabelecidas para garantir o direito de acesso aos tratamentos farmacolgicos. O direcionamento das aes passou a se dar segundo os princpios ticos e organizacionais do SUS, suportado pela aceitao ampla de um novo conceito de assistncia farmacutica mais bem adaptado complexidade da cadeia de eventos que envolvem o uso do medicamento (BRASIL, 1998; PERINI, 2003). Mas a poltica do SUS tem sido alvo de crticas por no superar totalmente a fragmentao dos servios de sade, historicamente baseados em uma organizao cartesiana, com aes isoladas e descoordenadas em programas verticalizados (RIECK, 2008). Segundo essa linha de pensamento, a limitao desse novo padro de organizao estaria contrariando a proposta conceitual de uma assistncia farmacutica fundamentada na teoria dos sistemas. O crescimento dos investimentos pblicos (de R$ 33,6 bilhes em 2004 para R$ 43,8 bilhes em 2007) evidencia os esforos para garantir o acesso aos medicamentos (PAINEL DE INDICADORES DO SUS, 2006), desafio que se insere nos princpios da universalidade, da equidade e da integralidade dos tratamentos. Este ltimo princpio se reveste de importncia na qualificao do consumo, direcionando-o para prticas que coadunam com o conceito contemporneo de uso racional de medicamentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1987). O planejamento das aes e a avaliao de seus resultados nessa rea so dificultados pela carncia de informaes de grande abrangncia populacional sobre necessidade e acesso a medicamentos no Brasil. O objetivo deste captulo foi contribuir para preencher essa lacuna, ainda que de forma restrita a uma determinada parcela da populao (mulheres em idade reprodutiva), e auxiliar na formao de uma base de dados para planejamentos e avaliaes das aes na rea das polticas pblicas do medicamento.
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CAP
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MTODOS
Com base nos relatos das mulheres em entrevistas, o acesso foi avaliado como total (conseguiu todos os medicamentos), parcial (pelo menos um) ou no-acesso (nenhum). Alm disso, foram obtidas informaes sobre morbidade auto-referida (BELTRO; SUGAHARA, 2002) para seis enfermidades no infecciosas (hipertenso, diabetes, bronquite/asma, depresso/ansiedade/insnia, anemia e artrite/reumatismo) e uma infecciosa (vulvovaginite). Para as no-infecciosas determinou-se a prevalncia pela declarao de diagnstico e prescrio; a vulvovaginite foi definida pela declarao do sintoma corrimento com prurido nos 30 dias anteriores entrevista. A necessidade de medicamentos foi determinada para os 30 dias anteriores entrevista. Para determinar a morbidade referida seguiu-se modelo semelhante Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2003, na qual se perguntava sobre um diagnstico emitido por mdico ou outro profissional de sade (Algum mdico ou profissional de sade j disse que [nome] tem [doena]?) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2003). Diferentemente da abordagem utilizada pela PNAD-1998, que perguntava diretamente ao entrevistado (VIEGAS-PEREIRA, 2006), em 2003 buscava-se uma certificao pela declarao de um diagnstico para a doena. Na PNDS 2006, para as seis enfermidades no-infecciosas foram adotadas duas mudanas em relao PNAD 2003. A primeira rompeu com a referncia ao tempo presente (...tem...), questionando-se inicialmente mulher se Alguma vez o mdico disse que voc tem ou tinha [doena]. A segunda mudana refere-se insero de uma pergunta sobre a prescrio de algum medicamento para o tratamento da mesma, ainda sem tempo definido (O mdico receitou medicamento/remdio para tratar desta doena alguma vez?). Esse questionamento produziu dois dados de prevalncia: uma definida pela declarao de um diagnstico e outra do diagnstico acompanhado de prescrio medicamentosa. Esta ltima foi assumida como a prevalncia das doenas. Essa opo buscou dar maior confiabilidade ao inserir novo filtro na declarao, direcionado ao acesso aos medicamentos. As enfermidades no-infecciosas traadoras envolvem diferentes sistemas fisiolgicos e programas de sade do SUS. Elas foram selecionadas para determinar o grau de acesso a tratamentos comuns, a maioria com medicamentos de baixo custo. Para avaliar o acesso a tratamentos de custos mais elevados foram includos o diabetes (objeto de um dos programas mais difundidos e importantes do ponto de vista da assistncia farmacutica no SUS, o HiperDia1), a bronquite/asma e a artrite/reumatismo. Essas ltimas so includas no rol dos medicamentos de dispensao excepcional. Optou-se por reunir bronquite/asma, artrite/reumatismo e depresso/ ansiedade/ insnia pelo discernimento difcil entre elas, tanto para entrevistadas como para entrevistadoras, e por englobar um conjunto de determinaes do acesso a classes especficas de medicamentos: antiinflamatrios (esterides e no-esterides), broncodilatadores, antidepressivos, benzodiazepnicos, entre outros. A vulvovaginite, popularmente conhecida como corrimento vaginal, foi selecionada para avaliar o acesso a tratamentos anti-infecciosos por sua alta prevalncia em mulheres jovens e adultas (ROSA, 2004; OLIVEIRA et al, 2007) e sintomas de reconhecimento relativamente fcil para a mulher, com baixo risco de ser confundida com outras afeces ginecolgicas ou infecciosas. Trata-se de um problema comum nas consultas ginecol1
Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, institudo pelo Ministrio da Sade e constitudo por um sistema informatizado para cadastramento e acompanhamento de pacientes portadores das duas enfermidades, responsveis por grande parcela da morbidade e mortalidade brasileira. O sistema permite que todas as unidades ambulatoriais do SUS possam gerar as informaes. Esse plano envolve um complexo processo de organizao das atividades de diagnstico, tratamento, acompanhamento e controle. O Ministrio da Sade disponibiliza, para toda a rede de atendimento do SUS, trs frmacos para tratamento da hipertenso (captopril, hidroclorotiazida e propranolol) e trs para o diabetes (glibenclamida, metformida e insulina NPH).
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gicas, marcador de uma condio em que se faz necessrio um tratamento simples, de custo relativamente baixo, envolvendo aes j consolidadas na rede de ateno primria de sade brasileira e frmacos tradicionalmente ofertados no SUS, presentes em qualquer relao de medicamentos bsicos. Ainda que de forma restrita no espectro das enfermidades infecciosas, pode funcionar como indicador sensvel para avaliaes do acesso aos medicamentos anti-infecciosos, tanto pblico como privado. A vulvovaginite foi abordada por uma srie de dez perguntas. A prevalncia da enfermidade foi definida com base em duas perguntas: 1) se a mulher apresentou um quadro de corrimento vaginal; e 2) com o objetivo de minimizar a possibilidade de confuso entre leucorreia e a eventual presena de muco vaginal mais abundante, em caso afirmativo perguntou-se se o sintoma foi acompanhado de prurido (coceira). Considerouse que ocorreu vulvovaginite quando a mulher declarou que o corrimento foi acompanhado de prurido, selecionando-se assim os casos provavelmente provocados por fungos, cujo tratamento uma atividade j tradicional na rede pblica de sade. Foi ento perguntado mulher se havia procurado algum servio de sade por causa do problema, se conseguiu atendimento, qual servio de sade procurou, se recebeu uma prescrio medicamentosa, se conseguiu o medicamento e a fonte de obteno ou motivo do insucesso. Para as enfermidades no-infecciosas perguntou-se mulher se nos 30 dias anteriores entrevista necessitou obter um ou mais medicamentos, definindo sua necessidade em um perodo de tempo atual em relao entrevista. Por se tratar de enfermidades com prescries emitidas para uso prolongado ou contnuo, e aviadas em intervalos de tempo que podem ultrapassar um ms, sem necessidade de retorno ao mdico para renovao, a pergunta se referiu a medicamento(s) receitado(s), sem mencionar se a prescrio fora emitida nesse perodo de 30 dias. Aps as informaes sobre os medicamentos, perguntou-se se havia conseguido obter todos os medicamentos (acesso total), pelo menos um (acesso parcial) ou nenhum (no-acesso), a fonte de obteno e, em caso de insucesso, os motivos. A existncia de medicamentos em casa era uma condio esperada e foi colocada como opo de resposta. Embora representativa de uma situao de acesso, ela foi analisada como nonecessidade. Considerou-se que a disponibilidade do produto em casa no propiciou mulher a necessidade de sua obteno nos 30 dias anteriores entrevista. A anlise da prevalncia foi desagregada por faixa etria (menor de 24 anos; de 25 a 34 anos; maior de 35 anos), situao de residncia (urbana; rural), macrorregio geogrfica (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste), anos de estudo (sem escolaridade; de 1 a 3 anos; de 4 a 7 anos; 8 ou mais anos) e cor da pele (branca; negra, incluindo preta e parda; outras, incluindo amarela e indgena). A associao entre as prevalncias das enfermidades e as caractersticas sociodemogrficas foram avaliadas por meio de testes de qui-quadrado, considerando o plano amostral complexo e os pesos, conforme discutido no captulo metodolgico. Os testes foram realizados utilizando-se o SPSS 14.0 e o EpiInfo 3.5.1 (Statcalc).
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CAP
RESULTADOS
Entre as enfermidades no infecciosas, as mais prevalentes foram anemia (26,6%), depresso/ansiedade/insnia (16,1%) e hipertenso (11,8%); seguidas de bronquite/asma (7,8%), artrite/reumatismo (5,2%) e diabetes (1,7%) (Tabela 1). O questionamento sem e com a confirmao por prescrio de medicamentos resultou em uma reduo mdia de 19,0% na prevalncia (mnima de 8,9% para a anemia e mxima de 32,0% para o diabetes). Para a vulvovaginite, a prevalncia dos sintomas (nos 30 dias anteriores entrevista) foi de 23,7% (3.741 em 15.573 mulheres). Destas, 39,1% declararam sintoma com prurido, com uma prevalncia de 9,1% (1.529 mulheres).
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Tabela 1 - Prevalncia* de enfermidades no infecciosas, com diagnstico e com diagnstico e prescrio em qualquer momento da vida, segundo enfermidade. Brasil, PNDS 2006.
Enfermidade Anemia Depresso/ansiedade/insnia Hipertenso Bronquite/asma Artrite/reumatismo Diabetes Com diagnstico n 4.779 3.098 2.478 1.378 1.072 371 % 29,2 20,9 15,5 9,0 6,1 2,5 Com diagnstico e prescrio** n 4.383 2.435 1.835 1.177 905 231 % 26,6 16,1 11,8 7,8 5,2 1,7
* Segundo declarao da mulher. Total de mulheres: 15.575. ** A prevalncia com diagnstico e prescrio tomada neste trabalho como referncia de mulheres portadoras de enfermidades.
Na distribuio da prevalncia das enfermidades no-infecciosas observa-se aumento das prevalncias de hipertenso, diabetes, depresso/ansiedade/insnia e artrite/reumatismo com a idade, sendo estas associaes estatisticamente significantes (Tabela 2). A prevalncia foi significantemente maior nas zonas urbanas do que nas rurais para bronquite/asma (8,3% vs. 5,4%, respectivamente) e depresso/ansiedade/insnia (16,8% vs. 12,6%, respectivamente). Na distribuio macrorregional, observam-se diferenas significantes: maiores prevalncias da bronquite/asma no Sudeste (9,6%) e menores no Nordeste (4,6%); maiores prevalncias da depresso/ansiedade/insnia no Sul (23,3%) e menores no Norte (8,6%); para a anemia, a prevalncia mais alta foi no Norte (47,2%) seguida do Sudeste (31,3%), e a mais baixa no Sul (19,2%). Em relao aos anos de estudo, associao significante foi observada apenas com anemia, na qual mulheres com oito ou mais anos de estudo apresentaram prevalncia de 30,1%, e as demais em torno de 25%. Foram observadas diferenas nas prevalncias segundo cor da pele apenas para depresso/ansiedade/insnia (menor entre as negras) e anemia (maior entre as negras). A vulvovaginite apresentou associaes significantes apenas com faixa etria e macrorregio. Em relao faixa etria, a prevalncia para mulheres de 25 a 34 anos foi de 10,9%, sendo prximas de 8,5% nas demais faixas. Em relao s macrorregies, a maior prevalncia foi observada no Norte (13,7%), seguido pelo Centro-Oeste (10,1%), e as demais macrorregies apresentaram prevalncias de 8,7 ou 8,6%. Observou-se que 57,0% das mulheres que apresentaram o sintoma (com ou sem prurido) procuraram algum servio de sade em busca de tratamento, das quais 93,5% foram atendidas.
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Tabela 2 - Prevalncia de enfermidades no infecciosas e infecciosas, segundo enfermidades e caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Diabetes % Faixa etria (anos) 4994 4736 5842 p<0,001 Situao de residncia 11061 4511 p=0,918 Macrorregio 2594 3166 3341 3310 3161 p=0,191 Anos de estudo 3501 2708 3737 4911 p=0,927 5984 8638 807 p=0,329 15572 1,7 3,0 807 p=0,265 15573 7,8 1,5 8638 1,8 5985 7,8 8,0 7,0 p=0,269 1,6 4911 7,6 4902 p=0,637 Cor da pele 5970 8624 806 p=0,837 15543 16,1 20,4 12,9 18,2 5986 8634 807 p<0,001 15570 26,7 20,8 30,9 28,0 5978 8633 807 p<0,001 15561 5,2 5,7 4,6 6,5 5983 8635 807 p=0,121 15567 9,2 8,8 9,5 8,3 5972 8620 805 p=0,710 15540 2,2 3736 7,5 3728 1,9 2708 9,0 2701 15,6 15,7 16,4 1,2 3503 8,0 3498 16,9 3502 2708 3737 4908 p=0,814 24,9 25,4 25,6 30,1 3501 2707 3737 4903 p=0,011 4,6 4,1 5,5 6,1 3500 2706 3736 4910 p=0,079 8,4 8,9 10,1 9,1 3493 2704 3731 4901 p=0,610 p=0,237 p<0,001 1,3 3162 7,4 3159 15,6 3161 p<0,001 1,7 3309 8,6 3297 23,6 3308 2,0 3343 9,6 3329 19,1 3342 23,2 19,2 24,9 1,4 3166 4,6 3165 9,2 3166 31,3 1,3 2593 7,3 2593 8,6 2593 47,2 2591 3163 3342 3307 3158 p<0,001 7,2 4,7 4,9 5,8 5,4 2591 3165 3343 3307 3161 p=0,142 13,7 8,7 8,7 8,6 10,1 2588 3159 3337 3302 3154 p=0,019 p=0,075 p<0,001 p=0,001 p=0,512 1,1 4512 5,5 4500 12,6 4513 25,7 4511 5,3 1,8 11061 8,3 11043 16,8 11057 26,8 11050 5,2 11060 4507 p=0,863 8,9 10,5 11035 4505 p=0,144 p<0,001 p=0,386 p<0,001 p<0,001 p<0,001 3,4 5843 7,2 5832 22,6 5842 23,2 5839 8,6 5840 0,8 4735 8,2 4729 16,7 4734 28,2 4732 3,8 4734 10,9 8,2 0,5 4995 8,3 4982 8,0 4994 29,4 4990 2,5 4993 8,7 4986 4723 5831 p=0,012 N total % N total % N total % N total % N total% % N total Bronquite/ asma Anemia Depresso/ansiedade/ insnia Artrite/ reumatismo Vulvovaginite com prurido
Varivel N total
Hipertenso
15 a 24
3,2
25 a 34
8,6
35 a 49
21,6
Urbano
11,8
Rural
11,9
Norte
10,1
Nordeste
10,8
Sudeste
12,5
Sul
11,7
Centro-Oeste
13,0
Sem escolaridade
11,3
1a3
12,2
4a7
11,7
8 ou mais
11,9
Branca
11,1
Negra
12,5
Outras
10,6
Total
11,8
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Valores de p referentes ao teste Qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral.
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CAP
Na Tabela 3 observa-se grande variao na necessidade de medicamentos para as enfermidades no-infecciosas, de 26,5% na anemia a 73,6% no diabetes. Os maiores graus do acesso total foram observados para hipertenso (93,0%) e diabetes (90,1%), e os menores para bronquite/asma, artrite/reumatismo e na vulvovaginite (cerca de 85,0%). No caso de acesso parcial, os maiores percentuais foram para vulvovaginite (9,2%), bronquite/asma (8,6%) e anemia (7,2%). Na anlise do acesso (total e parcial), observa-se que as altas taxas se distribuem de forma bastante uniforme por todas as categorias analisadas, apresentando algumas diferenas estatisticamente significativas por macrorregio: menores taxas de acesso nas macrorregies Nordeste e Centro-Oeste para a hipertenso e artrite/reumatismo, Nordeste e Sul para a vulvovaginite e Nordeste para a depresso/ansiedade/insnia. Menores taxas de acesso para os medicamentos do diabetes e da bronquite/asma nas zonas rurais e para artrite/ reumatismo nas mulheres de cor negra se destacam, porm sem significncia estatstica (Tabela 4). Tabela 3 - Distribuio percentual do acesso a medicamentos em mulheres portadoras de hipertenso, diabetes, bronquite/asma, depresso/ansiedade/insnia, anemia, artrite/reumatismo* e vulvovaginite com prurido**, segundo enfermidade. Brasil, PNDS 2006.
Mulheres Enfermidade n a Hipertenso Diabetes Depresso/ansiedade/insnia Anemia Bronquite/asma Artrite/reumatismo Vulvovaginite com prurido 1.835 231 2.435 4.383 1.177 905 1.529 Precisou*** n (b/a) b 1.117 (64,2) 153 (73,6) 1.105 (47,1) 1.195 (26,5) 345 (29,5) 353 (39,8) 857 (56,1) Acesso Total (c/b) c 93,0 90,1 88,4 87,4 85,5 85,5 85,8 Parcial (d/b) d 4,8 6,3 5,9 7,2 8,6 6,6 9,2 No-acesso (e/b) E 2,2 3,6 5,7 5,5 5,9 7,9 5,0
* Mulheres com diagnstico e prescrio medicamentosa em qualquer momento da vida. ** Mulheres com declarao dos sintomas nos 30 dias anteriores entrevista. ***Necessidade de obter os medicamentos nos 30 dias anteriores entrevista.
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Tabela 4 - Proporo de acesso* aos medicamentos para as enfermidades no-infecciosas e infecciosas, segundo enfermidades e caractersticas selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
Hipertenso % Faixa etria (anos) 91,0 97,4 98,3 p=0,005 Situao de residncia 97,8 97,8 p=0,943 Macrorregio 97,0 95,2 99,4 99,0 94,8 p=0,000 Anos de estudo 97,6 97,3 98,9 97,2 p=0,539 98,1 97,4 39 p=0606 97,8 1117 96,4 100,0 644 94,8 425 97,6 57 84 8 p1=0,363 153 94,1 p=0,280 97,0 91,3 99,5 345 97,7 45 277 91,9 42 87,1 95,7 201 97,1 26 97,1 245 100,0 33 97,5 77 55 84 109 p=0,248 Cor da pele 124 198 19 p=0,130 345 94,3 93,6 95,3 94,1 563 475 58 p=0,725 1105 94,5 94,6 93,9 99,8 328 784 64 p=0,248 1195 92,1 95,6 88,4 94,7 131 197 20 p=0,099 353 95,0 94,9 94,8 95,8 314 495 38 p=0,970 857 93,7 96,1 92,2 95,3 858 192 279 320 p=0,583 93,9 87,8 96,3 96,4 257 183 274 427 p=0,163 91,2 97,1 86,1 94,1 76 46 98 116 p=0,274 88,3 95,0 98,4 95,6 181 149 208 271 p=0,005 p=0,503 p=0120 261 94,4 25 97,3 86 95,1 245 97,9 38 97,1 74 97,8 278 95,5 41 90,9 92 95,2 310 350 227 p=0,001 211 98,8 28 99,2 53 86,0 147 122 91,1 21 100,0 40 97,8 71 91,0 96,2 93,6 94,7 96,0 248 310 208 134 295 p=0,556 93,0 82,4 97,0 98,6 90,5 58 76 64 74 81 p=0,001 94,8 90,7 99,0 92,5 94,4 179 158 157 182 181 p=0,002 p=0,122 p=0,363 p=0,108 358 89,8 35 87,8 88 96,6 315 95,8 338 p=0,502 759 97,2 118 94,8 257 94,0 790 94,3 857 92,5 90,6 242 111 p=0690 95,8 91,9 561 296 p=0,186 p=0,374 p=0,203 p=0,466 p=0,077 890 96,3 116 89,9 135 93,9 666 97,8 383 92,4 170 99,2 23 99,3 110 96,2 299 94,7 389 87,5 67 257 p=0,424 57 93,3 14 93,6 100 92,6 140 92,2 423 100,0 29 96,6 93,4 95,2 219 312 326 p=0,478 N total % N total % N total % N total % N total % N total % Diabetes Bronquite/ asma Depresso/ ansiedade Anemia Artrite/ reumatismo Vulvovaginite com prurido N total
Varivel
15 a 24
25 a 34
35 a 49
Urbano
Rural
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Sem escolaridade
1a3
4a7
(*) Acesso reunindo a obteno de todos e pelo menos um dos medicamentos necessrios nos ltimos 30 dias. p1: valor de p desconsiderando a categoria outras, com apenas 8 mulheres.
8 ou mais
Branca
Negra
Outras
100,0
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Total
15
CAP
Quanto ao perfil das fontes de obteno dos medicamentos, apresentadas no Grfico 1, nota-se que o acesso em uma nica fonte (seja no SUS, seja na farmcia comercial ou na farmcia popular) ocorreu em mdia em 95,1% (92,2% a 98,2%) dos casos. Outras fontes isoladas contriburam com mdia de 0,5% do acesso (0,1% na hipertenso a 1,5% na depresso/ansiedade/insnia), incluindo doaes e amostras grtis, entre outras. No acesso em fonte nica, o SUS e as farmcias comerciais totalizaram de 89,4% a 95,8% das necessidades satisfeitas para as doenas no-infecciosas. A cobertura do acesso variou conforme a enfermidade, de 24,9% a 71,9% para o SUS e de 23,0% a 68,4% para a rede privada. A farmcia popular participou com parcela pequena desse acesso (maiores ndices de 3,1% na bronquite/asma e 3,6% na vulvovaginite). Nesta ltima, o SUS, como fonte isolada, respondeu por 51,8% da cobertura e a rede privada por 38,6%. O acesso por meio do SUS e das farmcias comerciais, em associao, variou de 1,0% e 4,9%, apresentando-se maior na hipertenso (4,9%) e na depresso/ansiedade/insnia (4,3%). A participao do SUS e das farmcias comerciais no acesso ocorreu de forma distinta entre as enfermidades: predominncia do SUS no fornecimento de medicamentos para diabetes (71,9%), hipertenso (58,0%) e vulvovaginite (51,8%) e das farmcias comerciais na depresso/ansiedade/ insnia (59,0%), artrite/reumatismo (66,8%) e bronquite/asma (68,4%). Para a anemia, as duas fontes se igualam em aproximadamente 46% de cobertura. Entre os motivos do no-acesso (Grfico 2) prevalece o no encontro do medicamento no SUS ou na farmcia popular e a falta de recursos financeiros, ou a associao de ambos, com mdia de 74,6% dos casos (62,7% na artrite/reumatismo a 81,2% na bronquite/asma). No ter os medicamentos no SUS ou na farmcia popular foi mais citado para bronquite/asma (65,6%), vulvovaginite (56,5%) e hipertenso (45,3%). Os medicamentos para diabetes foram os menos citados nesse motivo (23,8%). Grfico 1 - Distribuio percentual do acesso (total e parcial) aos medicamentos nos 30 dias anteriores entrevista, por enfermidade e fonte. Brasil, PNDS 2006.
Db diabetes n=143; Hp hipertenso n=1.075; Vv vulvovaginite n=807; Am anemia n=1.131; D/A/I depresso/ansiedade/insnia n=1.038; A/R artritre/reumatismo n=319; B/A bronquite/asma n=333 Outras fontes Db (Out.Fontes=1,3; SUS+Farm.Popular=0,1); Hp (Out.Fontes=0,1; SUS+Farm.Popular=0,1; SUS+Out.Fontes=0,3); Vv (Out.Fontes=0,2; SUS+Farm.Popular=1,5; SUS+Out.Fontes=0,5); Am (Out.Fontes=0,3); D/A/I (Out.Fontes=1,5; Farm. Popular+Out.Fontes=0,4); A/R (Out.Fontes=0,2); B/A (Out.Fontes=0,2; SUS+Farm.Popular=0,8; Farm.Comercial+Out.Fontes=0,1) Outras fontes incluem: doaes de parentes, amigos, instituies religiosas e mdicos; fornecimento pelo plano de sade ou servio de sade no local de trabalho; aquisio em lojas de produtos naturais, clnicas particulares, camelo ou com o prprio mdico.
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Grfico 2 - Distribuio percentual dos motivos do no-acesso aos medicamentos, por enfermidade e motivo. Brasil, PNDS 2006.
15
CAP
B/A bronquite/asma n=12; Vv vulvovaginite n=50; Hp hipertenso n=42; D/A/I depresso/ansiedade/insnia n=67; Am anemia n=64; A/R artrite/reumatismo n=34; Db diabetes n=10 Outros motivos incluem: declaraes de falta de tempo, desinformao sobre onde procurar, grande distncia da casa ao local de acesso e outros motivos no especificados, e associaes entre eles.
DISCUSSO
A faixa etria investigada neste trabalho (15 a 49 anos) apresenta risco mais baixo de incidncia de doenas do que as faixas extremas. No entanto, dentro dessa faixa etria o risco maior nas mulheres (PINHEIRO et al, 2002; VERAS, 2003), reflexo de condies fisiolgicas e determinaes culturais nas sociedades modernas (BARROS, 2004). Isso se reflete no maior consumo de medicamentos pelas mulheres (ARRAIS et al, 2005). Assim, concluses ou inferncias a partir dos indicadores deste trabalho para a populao geral ou outras composies etrias da populao feminina devem ser feitas com cautela. No obstante, a populao feminina, e em especial a faixa etria de 15-49 anos, apresenta pelo menos duas caractersticas interessantes para o desenvolvimento de estudos sobre o acesso aos medicamentos: ela a parcela da populao com maior consumo de servios de sade (TRAVASSOS et al, 2002; SZWARCWALD et al, 2004) e a mais envolvida pelas aes e programas de sade. Assim, se um resultado favorvel no pode ser transferido com alto grau de certeza para a populao geral, um baixo grau de acesso aos medicamentos representa uma situao seguramente preocupante para toda a sociedade. Algumas consideraes sobre os dados e sobre os resultados do inqurito de morbidade aqui apresentados devem ser pontuados. Os resultados obtidos corroboram aqueles encontrados em outros estudos e se mostram como evidncias de boa consistncia alcanada na determinao da morbidade. So exemplos: a associao positiva entre hipertenso, diabetes, depresso/ansiedade/ insnia e artrite/reumatismo com a idade; a alta prevalncia da anemia em todas as macrorregies, com destaque para o Norte e Nordeste; a prevalncia da hipertenso (cerca de 12%), maior entre mulheres negras; e a prevalncia da vulvovaginite (SPRITZER, 1996; BELTRO; SUGAHARA, 2002; BATISTA FILHO; RISSIN, 2003; ROSA; RUMEL, 2004; BARROS et al, 2006; OLIVEIRA et al, 2007).
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No caso da anemia e da bronquite/asma, o questionamento feito mulher sem uma definio temporal traz a possibilidade de vcio na aproximao da prevalncia, dado o risco de a mulher se referir a um quadro anmico ou asmtico j superado, podendo mesmo se referir sua infncia. No caso especfico da bronquite/asma, deve-se considerar que a faixa etria da PNDS 2006 a de menor prevalncia, e que a sua curva caracterstica tem picos nos extremos etrios (BELTRO; SUGAHARA, 2002; BARROS et al, 2006). Esses dois fatores explicam, pelo menos em parte, as menores propores da necessidade de medicamentos para essas enfermidades, implicando possvel subestimao da necessidade de tratamento nessa populao. A maior prevalncia urbana da bronquite/asma, diabetes, anemia e depresso/ansiedade/insnia pode guardar vis de maior acesso a consulta mdica nessas reas, seja pelo maior acesso geogrfico ou pela maior cobertura de planos de sade. Como consequncia, a maior probabilidade de a mulher apresentar diagnstico e prescrio confirmatria nessas reas uma hiptese plausvel. No caso do diabetes e da depresso/ansiedade/insnia, essa mesma tendncia foi observada nas PNAD 1998 e 2003 (NERI; SOARES, 2002; PINHEIRO et al, 2002; BARROS et al, 2006), e na PNDS 2003 foi observada tambm para a bronquite/asma (BARROS et al, 2006). Esses possveis vieses, importantes na anlise da prevalncia das doenas, no invalidam os indicadores do acesso. No obstante uma possvel perda de poder, os dados de acesso foram determinados para as mulheres com necessidade declarada para um perodo recente. O grau de acesso observado pode ser considerado alto e compatvel com duas avaliaes de base populacional no Brasil em tempos recentes, embora em populaes diferentes da estudada nesta investigao. Uma delas, desenvolvida em 2003 pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), encontrou percentual de 87% de acesso a todos os medicamentos prescritos na ltima consulta mdica (SZWARCWALD et al, 2004). A outra investigao, desenvolvida pelo Ministrio da Sade (MS) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) em 2004, encontrou acesso de 89,6% para todos os medicamentos prescritos por mdicos ou dentistas, 8,5% para alguns dos medicamentos e 1,9% para nenhum deles (BRASIL, 2005). A adjetivao positiva para este resultado, mesmo em um cenrio em que o ideal do acesso universal o desafio da ateno sade, baseia-se tambm na distribuio dessas taxas de forma bastante homognea de acordo com as categorias de anlise utilizadas, e refora os avanos polticos e organizacionais da assistncia farmacutica em nosso pas na ltima dcada. Esses avanos ainda no foram avaliados adequadamente, at porque so historicamente recentes na reforma sanitria brasileira. O acesso parcial e o no-acesso, embora com baixos ndices, so relevantes neste cenrio. Eles demonstram no apenas o desafio da universalidade do acesso, mas problemas na integralidade da ateno e suas consequncias clnicas preocupantes. As diferenas observadas no acesso por macrorregio levantam, por sua vez, preocupaes sobre um desafio ainda presente sobre a equidade da assistncia farmacutica no sistema pblico e a capacidade do sistema privado em promover esse acesso. Essa preocupao se refora nas respostas que afirmam no haver o medicamento no SUS ou no haver recursos financeiros para aquisio como principais motivos do no-acesso. Deve-se considerar, entretanto, que, em um mercado farmacutico complexo como o brasileiro, cenrio de grandes problemas que desafiam a racionalidade cientfica do consumo de medicamentos, o no encontro de medicamentos prescritos no SUS pode indicar um resultado positivo da racionalizao da oferta. Esta pesquisa no permite esclarecer essa questo. O acesso ao tratamento da vulvovaginite esteve entre os mais baixos. Novamente o acesso parcial e o noacesso devem ser ressaltados em funo da gravidade que o tratamento incompleto ou o no-acesso a tratamentos anti-infecciosos pode trazer em curto prazo para os indivduos (agravamento do quadro), ou no longo prazo para a coletividade (desenvolvimento de cepas resistentes). Embora o tratamento dessa enfermidade
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seja uma atividade tradicional no sistema pblico e de baixo custo, o SUS aparece como responsvel pela cobertura de menos de 60% dos casos, incluindo-se a parcela da farmcia popular. A anlise do perfil das fontes de acesso confirma o carter residual das outras fontes alm do SUS e das farmcias comerciais. Quando computado o acesso em mais de uma fonte, os ndices so baixos (por exemplo, mximo de 4,9% para o SUS e farmcias comerciais na hipertenso) e reforam a importncia do acesso em uma nica fonte. O SUS foi o principal responsvel pelo acesso (total e parcial) em trs das sete enfermidades (diabetes, hipertenso e vulvovaginite), o mesmo ocorrendo com a rede de farmcias privadas para a depresso/ansiedade/insnia, artrite/reumatismo e bronquite/asma. A participao do SUS no acesso, de forma isolada ou em associao com outras fontes, torna evidente sua importncia no fornecimento de medicamentos para a hipertenso e diabetes. O HiperDia, um dos programas de ateno do SUS na garantia ao acesso aos medicamentos com maior capilaridade no Pas, aparece como uma experincia bem-sucedida na direo do princpio da universalizao. Por outro lado, a necessidade de mulheres recorrerem a mais de uma fonte para satisfazerem suas necessidades de acesso, principalmente a associao do SUS com as farmcias comerciais, mantm vivo esse desafio, pois indica que o SUS, em muitos casos, no soluciona de forma integral essas necessidades. Novamente aqui se ressalta que a prtica da prescrio para medicamentos no constantes nas relaes governamentais pode ter influenciado esses resultados, e isso no necessariamente significa um efeito negativo da oferta de medicamentos do SUS, cuja tendncia atual de racionalizao da oferta. Os programas de sade mental e de ateno bronquite/asma, atualmente desenvolvidos na rede bsica de sade ou em centros de referncia, so aes importantes na organizao atual das atividades do SUS; porm, a necessidade de se promover o acesso farmacoterapia para essas enfermidades na rede pblica de sade persiste como um grande desafio. O mesmo acontece em relao artrite/reumatismo. O programa Farmcia Popular do Brasil, embora represente parcela pequena do acesso, merece uma discusso mais detalhada pelo seu carter recente na busca de alternativas para a ampliao do acesso a medicamentos no Brasil. Criado em 2004 (BRASIL, 2004a, 2004b), o programa tem por objetivo ampliar o acesso a medicamentos para o tratamento de enfermidades de alta prevalncia ou de alto interesse estratgico para o SUS, dirigido principalmente para a parcela da populao que no usa o SUS, mas tem dificuldades de pagar pelo medicamento. Por seu intermdio o governo subsidia a venda de medicamentos de uma lista padronizada em farmcias prprias do programa (primeira fase) ou em farmcias comerciais credenciadas (fase de expanso) (BRASIL, 2006, 2007). At junho de 2008, com cerca de quatro anos de funcionamento de sua primeira fase, o programa contava com uma rede de 429 farmcias prprias em todo o Pas. Apesar da fase de expanso ter sido iniciada em 2006, mesmo ano do incio da coleta de dados desta PNDS, em menos de dois anos o programa j conta com mais de 5.000 farmcias credenciadas (BRASIL, 2008a). Nas farmcias credenciadas, entretanto, o elenco de produtos limitado apenas aos casos de hipertenso, diabetes, e alguns anticoncepcionais orais (BRASIL, 2007). Ao contrrio, as farmcias prprias do programa dispem de uma lista bem mais ampla, com 107 apresentaes de 70 princpios ativos (algumas em associaes), e preservativos masculinos (BRASIL, 2008b). O presente trabalho no fez distino entre acesso via Programa Farmcia Popular do Brasil em farmcias prprias do programa e aquelas credenciadas. Isso pode ter gerado uma avaliao superestimada do acesso nas farmcias comerciais em detrimento do programa, principalmente por sua cobertura para a hipertenso e diabetes. Entretanto, o curto perodo de existncia do programa, sua lista limitada de produtos, sua baixa capilaridade e o fato de o trabalho de campo ter-se dado em um perodo muito inicial da expanso do programa para as farmcias comerciais fazem supor que esse efeito seja desprezvel. Assim, considerando-se o carter de novidade do programa para as polticas de ampliao do acesso aos medicamentos no Pas, os dados aqui produzidos tm grande valor como base para avaliaes futuras da sua evoluo.
15
CAP
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Os principais motivos declarados para o no-acesso (no haver o medicamento no SUS e a falta de recursos para compr-lo) tambm corroboram os dados dos dois levantamentos citados (SZWARCWALD et al, 2004; BRASIL, 2005) e destacam tais problemas como barreira para o acesso universal. Problemas de disponibilidade dos medicamentos essenciais no SUS (acessibilidade funcional) j foram bem documentados e reforam esse achado. Em Minas Gerais, Guerra Jr. et al. (2004) encontraram uma disponibilidade de 50,0% dos medicamentos essenciais usados como traadores, enquanto Naves e Silver (2005) encontraram 83,2% no Distrito Federal. Em Minas Gerais, esse problema foi diagnosticado tambm na rede de Farmcias comerciais (80,0%), o que mostra que a indisponibilidade como barreira ao acesso atinge tambm o setor privado. Embora esta investigao no tenha abordado especificamente o acesso a medicamentos essenciais, sabe-se que muitos daqueles utilizados para o tratamento das enfermidades traadoras usadas so parte integrante do conceito. No entanto, ressalte-se que o acesso aqui analisado no se refere necessariamente a medicamentos pertencentes Rename. A hipertenso, a depresso/ansiedade/insnia, a vulvovaginite e a anemia aparecem como principais marcadores do acesso em duas fontes concomitantes, no obstante a hipertenso e a vulvovaginite serem duas das trs enfermidades em que o SUS aparece como o principal fornecedor de medicamentos. Entre essas enfermidades, a hipertenso, a depresso/ansiedade/insnia e a vulvovaginite, juntamente com a bronquite/ asma, apresentam-se como marcadores do no-acesso justificado por no haver os medicamentos no SUS. Mesmo considerando a possibilidade de essa indisponibilidade indicar um resultado positivo da racionalizao pelo controle da oferta, ou por razo de indisponibilidade momentnea, essa evidncia merece ateno, pois representa um possvel problema para a integralidade das aes de tratamento. Isso refora o papel do setor pblico no estabelecimento de tratamentos mais efetivos e na busca de maior racionalidade do consumo de medicamentos no pas pelo controle da oferta. Entretanto, a anlise dos motivos do no-acesso neste trabalho apenas auxiliar aos dados do acesso. So resultados que devem ser observados com cautela pela forte reduo amostral resultante do alto acesso, bem como de uma enorme disperso de motivos reunidos na categoria outros motivos, reduzindo ainda mais sua fora demonstrativa. O SUS foi o responsvel por pouco mais da metade do acesso aos medicamentos para a vulvovaginite, reforando a necessidade de buscar a complementao do acesso em mais de uma fonte. Nessa enfermidade a farmcia popular apareceu com um percentual de cobertura um pouco mais elevado do que para as no-infecciosas. A maior cobertura do acesso a medicamentos de algumas enfermidades por meio do SUS mostra avanos importantes na assistncia farmacutica e evidencia o poder de capilaridade de programas tradicionais do SUS, como o HiperDia. Porm, se por um lado a capacidade do SUS suprir necessidades para os tratamentos farmacolgicos de doenas de grande impacto no quadro de morbidades do Brasil fica bem evidenciada nesta investigao, por outro essas diferenas observadas entre as enfermidades podem ser interpretadas como possvel consequncia indesejvel de uma organizao dos servios de sade fragmentada em programas baseados em nosologias prevalentes, em detrimento de uma ao sistmica na busca de solues para os problemas de sade que afetam indivduos e comunidades. Essa fragmentao tende ao estabelecimento de prioridades flutuantes sob a presso de situaes conjunturais, dificultando o desenvolvimento de uma forma de organizao que priorize uma integralidade perene na ateno sade. Nesse sentido, a baixa cobertura do SUS para o acesso aos medicamentos da bronquite/asma, artrite/reumatismo e depresso/ansiedade/ insnia pode ser interpretada como possvel reflexo da organizao fragmentada da assistncia farmacutica que se estruturou aps a desativao da CEME (VIEIRA; LOURANDI; BOUSQUAT, 2008; RIECK, 2008). Todas as enfermidades aqui estudadas tm seu tratamento como objeto de aes da ateno primria ou de especialidades comuns nos servios de ateno secundria, envolvendo o consumo de medicamentos significativos da participao governamental na organizao e no financiamento pblico da assistncia farmacutica, ou por medicamentos de ampla oferta no mercado privado. Elas formam um conjunto de indicadores
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abrangentes sobre necessidade e acesso a diferentes classes de medicamentos em qualquer regio do Pas. A caracterstica universal de necessidade e consumo de medicamentos para essas enfermidades tambm habilita os dados em comparaes internacionais e pode ser desenvolvida em qualquer pas. Finalmente, no momento em que se comemoram 30 anos da Conferncia de Alma-Ata, a OMS reconhece avanos significativos no acesso aos servios bsicos de sade na regio das Amricas (WORLD HEALTH ASSEMBLY, 2003). Neste cenrio, e guardadas as ressalvas de uma avaliao restrita s mulheres em idade reprodutiva, sem dados anteriores comparveis, os altos ndices de acesso a medicamentos aqui apresentados apontam um desenvolvimento da assistncia farmacutica no Brasil nesse perodo. Embora a inexistncia de dados de nvel populacional, com abrangncia nacional, impossibilite que se trace um perfil inequvoco e claro desse desenvolvimento, sabe-se que a realidade que motivou a implantao da CEME era de baixa cobertura, concentrada nas camadas populacionais de maior poder aquisitivo e residentes em regies mais desenvolvidas (MDICI; OLIVEIRA; BELTRO, 1991). Da mesma forma, mesmo inexistindo estudos sobre o acesso aos medicamentos na poca da sua desativao, h cerca de 10 anos, o grande crescimento dos recursos investidos e o aprimoramento poltico e organizacional ocorrido no pas desde ento nos permite supor que os nveis aqui encontrados refletem um crescimento significativo no acesso. Entretanto, assim como a OMS salienta em seu documento a existncia de grandes desafios ainda por cumprir, os resultados da PNDS 2006 reafirmam a permanncia de problemas no acesso aos medicamentos a serem estudados e equacionados no pas, seja no tocante ao preceito da universalidade, da equidade ou da integralidade, seja na rede pblica ou privada de ateno sade, como proposto na 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica (2005).
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CAP
REFERNCIAS
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CAP
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Equipe Tcnica
Realizao da Pesquisa: Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento - CEBRAP Coordenao da Pesquisa: Elza Berqu Sandra Garcia Tnia Lago Apoio tcnico e administrativo do CEBRAP: Oneida Borges Tatiane Crenn Pisaneschi Consultores CEBRAP: Ismnia Blavatsky Luiz Alberto Matzenbacher Mitti Koyama Equipe Tcnica do Decit/SCTIE: Erika Camargo Heloiza Helena Casagrande Bastos Isa Paula Hamouche Abreu Leonor Maria Pacheco dos Santos Zilda Darci dos Reis Gertrudes Equipe de coordenao do IBOPE: Helio Gastaldi Patrcia Pavanelli Design e Diagramao: Emerson Cello Fotos: Radilson Carlos Gomes Reviso: Vilma Reche
Organizao da Publicao: Elza Berqu rea de Populao e Sociedade do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap) e Ncleo de Estudos de Populao (NEPO) Universidade Estadual de Campinas Sandra Garcia rea de Populao e Sociedade do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap) Tania Di Giacomo do Lago rea de Populao e Sociedade do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap)
Pesquisadores/Autores: Alceu Afonso Jordo Junior Curso de Nutrio e Metabolismo, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Ana Carolina Feldenheimer da Silva Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Ana Lcia Lovadino de Lima Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
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Ana Maria Segall-Corra Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Carlos Augusto Monteiro Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Edson Perini Centro de Estudos do Medicamento (Cemed) Departamento de Farmcia Social (UFMG) Eliana de Melo Barison Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas Estela Mara Garca de Pinto da Cunha Ncleo de Estudos de Populao (NEPO) Universidade Estadual de Campinas Giseli Panigassi Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Hlio Vannucchi Diviso de Nutrologia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Ignez Helena Oliva Perptuo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional Departamento de Demografia Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais Laura Lidia Rodrguez Espinosa Wong Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional Departamento de Demografia Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais Leticia Marn-Len Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Liliam Pereira de Lima rea de Populao e Sociedade do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap) Maria Helena DAquino Benicio Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Marina Ferreira Rea Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Instituto de Sade. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Mrcia Regina Vtolo Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
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Mitti Koyama Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade) Rafael Prez-Escamilla Departamento de Cincia da Nutrio e Centro para Extino das Desigualdades em Sade dos Latinos. Universidade de Connecticut, Storrs EUA Raquel O.S. Eichman Jakob Ncleo de Estudos de Populao (NEPO) Universidade Estadual de Campinas Silvia Cristina Konno Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Suzana Marta Cavenaghi Escola Nacional de Cincias Estatsticas Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Wolney Lisboa Conde Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Apoio: A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher - 2006 foi financiada pelo Ministrio da Sade por intermdio de cooperao tcnica com a Organizao das Naes Unidas para Educao, a Cincia e a Cultura UNESCO. Esta publicao foi financiada pelo Ministrio da Sade por intermdio de cooperao tcnica com o Escritrio Regional da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade no Brasil.
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Editado no 40 aniversrio de fundao do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento - CEBRAP e 20 ano da instituio do Sistema nico de Sade - SUS pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil.

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Captulo 7: Planejamento da fecundidade: gravidezes no-desejadas PNDS

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Aspectos metodolgicos e comparabilidade com pesquisas anteriores

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ENTRADA E CONSISTNCIA DE DADOS

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CRTICA E IMPUTAO DE DADOS

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ERROS AMOSTRAIS E NO-AMOSTRAIS

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Instruo secundria ou acima

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Fonte: PNDS 1996 e 2006

Casada antes da idade de 20 anos

Filhos nascidos vivos (FNV)

Filhos nascidos vivos de mulheres > 40 anos

Conhece fonte de algum mtodo

Usa ou j usou algum mtodo

Usando atualmente algum mtodo

Usando atualmente algum mtodo moderno

Usando atualmente plula

Usando atualmente DIU

Usando atualmente condom

Usando atualmente esterilizao feminina

Setor pblico para anticoncepo

Quer espaar prximo nascimento em dois anos ou mais

Nmero ideal de filhos

Mes com imunizante da injeo antitetnica

Teve diarreia nas ltimas duas semanas

Tratada com pacote Soro Governo

Buscou servio de sade

Peso para a altura

Altura para a idade

Peso para a idade

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Perfil dos domiclios e das famlias

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