INSTITUTO NATURISTA DE MASAJE CIENTFICO Y QUIROPRCTICO INDEMACUP

LA QUIROPRACTICA

PRESENTADO POR JAIME ODIR UCEDA AVENDAO

SAN SALVADOR, 29 NOVIEMBRE 2010

I.

LA COLUMNA VERTEBRAL

En el ser humano est constituida por las vertebras, que son 33 34 elementos seos, discordes que se superponen, distribuidas as: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 o 10 plvicas. Las vrtebras cervicales, dorsales y lumbares son independientes libres, mientras que las plvicas se sueldan formando 2 elementos el sacro y el cccix. 7 cervicales (la 1 llamada Atlas y la 2 Axis) 12 dorsales o torcicas 5 lumbares 5 sacras (sin articulacin entre ellas pues estn fundidas y componen el hueso llamado Sacro) 4 coccgeas (sin articulacin entre ellas pues estn fundidas y componen el hueso llamado cccix, tampoco existe articulacin entre el sacro y el cccix; segn teoras evolutivas sera la reminiscencia del rabo o cola correspondiente a otras especies animales) Esta distribucin siempre es as, salvo en las anomalas denominadas lumbarizacin y sacralizacin. Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos las siguientes curvaturas anatmicas: LORDOSIS CERVICAL: curvatura cncava hacia atrs CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrs LORDOSIS LUMBAR: curvatura cncava hacia atrs

II.

VERTEBRAS LIBRES

En caracteres comunes todas las vrtebras tienen: 1. Un cuerpo. 2. Un agujero. 3. Una apfisis espinosa. 4. Dos apfisis transversas. 5. Cuatro apfisis articulares. 6. Dos laminas. 7. Dos pedculos.

1. Cuerpo. El cual ocupa la parte anterior y tiene la forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia, de las dos caras una es superior y la otra inferior. Son planas y horizontales una y otra presentan en su centro una superficie acribillada de agujeritos, circunscrita por una zona anular ligeramente prominente y formada de tejido compacto. La circunferencia, cncava en sentido vertical por delante y por los lados, presenta un canal horizontal, dirigido de uno al otro lado. Por detrs es plana o hasta excavada en sentido transversal, para constituir la pared anterior de agujero vertebral y en su parte media se ven numerosos orificios destinados a conductos venosos, que proceden del cuerpo vertebral

2. Agujero Vertebral. Est comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apfisis espinosa, tiene la forma de un triangulo de ngulos ms o menos redondeados.

3. Apfisis Espinosa. Impar y media se dirige hacia atrs bajo la forma de una larga espina, de la cul recibe el nombre. Se distinguen en ella la base, que la une a la vrtebra; el vrtice, a veces ligeramente desviado a derecha o a izquierda; dos caras laterales izquierda y derecha, en relacin con los msculos

espinales; un borde superior, ms o menos cortante; un borde inferior, generalmente ms

grueso que el precedente y tambin mucho ms corto.

4. Apfisis transversas En nmero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia fuera, y de ah el nombre que llevan. En cada una de ellas hemos de considerar: la base, que la une a la vrtebra; el vrtice, que es libre; dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior.

5. Apfisis articulares. Son dos eminencias destinadas a la articulacin de las vrtebras entre s. Son en nmero de cuatro: dos ascendentes y dos descendentes, colocadas simtricamente a cada lado del agujero vertebral unas y otras sobresalen hacia arriba o hacia abajo del nivel del arco seo que limita este orificio.

6. Lminas vertebrales. En nmero de dos: derechas e izquierda, aplanadas y cuadrilteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raqudeo. Se distingue en cada una de ellas: la cara anterior, que mira a la medula; la cara posterior, cubierta por los msculos espinales; dos bordes, superior e inferior; la extremidad interna, que se confunde con la base de la apfisis espinosa, y la extremidad externa, que se suelda, ya con la apfisis transversa, ya con las apfisis articulares. Las lminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y atrs.

7. Pedculos Son dos porciones seas delgadas y estrechas que a uno y a otro lado, unen la base de la apfisis transversa y las dos apfisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Los bordes inferior y superior son curvos, lo que hace que cada pedculo presente dos escotaduras una superior y una inferior. Estas escotaduras, superponindose regularmente con las vertebras vecinas, forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros, llamados agujeros de conjuncin, por los que salen los nervios raqudeos.

III.

CARACTERES PECULIARES DE LAS VRTEBRAS DE CADA REGIN

Cada elemento de la vrtebra trae consigo un carcter morfolgico que permite reconocer la regin a que pertenece la vrtebra. Las vrtebras cervicales, las dorsales y las lumbares se distinguen, respectivamente, por los caracteres siguientes: A. Vrtebras Cervicales. El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos: 1. Por delante, en la lnea media: una pequea prominencia vertical. 2. En las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeas eminencias, ganchos o apfisis semilunares. 3. En los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeas escotaduras que, en el esqueleto armado, estn en relacin con los ganchos de la vrtebra subyacente. El agujero es triangular, de base anterior. La apfisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su borde inferior y esta bifurcada en su vrtice.

Las apfisis transversas estn implantadas a cada lado del cuerpo y tienen un canal en su cara superior, son bituberculosas en su vrtice y en su base existe un agujero, llamado agujero transverso. Las apfisis estn en cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus carillas miran hacia atrs y arriba en las apfisis superiores, hacia delante y abajo en las apfisis inferiores. Las lminas son cuadrilteras, ms anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia abajo y atrs. Los pedculos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior es algo ms profunda que la superior.

B. Vrtebras Dorsales. El cuerpo vertebral presenta en cada lado y cerca de la extremidad anterior del pedculo dos semicarrillas articulares, superior e inferior, para la cabeza de las costillas. El agujero raqudeo es relativamente pequeo e irregularmente circular. La apfisis es muy larga, prismtica, triangular y fuertemente inclinada hacia atrs, las apfisis transversas nacen por detrs del pedculo y su vrtice es ms o menos redondeado y en su cara anterior se ve una pequea carilla articular para la tuberosidad de la costilla correspondiente. Las apfisis articulares superiores muy marcadas, se dirigen verticalmente por encima de la base de las apfisis transversas; sus carillas miran hacia atrs y un poco hacia fuera. Las inferiores quedan reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara anterior de las laminas; miran hacia delante y un poco hacia dentro. Las lminas son cuadrilteras, tan altas como anchas. Los pedculos unen el cuerpo vertebral a las apfisis transversas y a las articulaciones, de las dos escotaduras, la inferior es mucho ms profunda que la superior.

C. Vrtebras Lumbares. El cuerpo es voluminoso, el dimetro transverso es mayor que el antero posterior y el agujero es triangular. La apfisis espinosa es de cuadriltera, y muy desarrollada de posicin horizontal, las apfisis transversas (apfisis costiformes) estn relativamente poco desarrolladas. Se desprenden de la parte media del pedculo. Las apfisis articulares tienen una direccin vertical, las carillas articulares superiores tienen forma de canales verticales, mirando hacia atrs y adentro y las inferiores, la forma de eminencias verticales, representando porciones de un cuerpo cilindroide y mirando hacia delante y afuera.

En la parte posteroexterna de las apfisis articulares superiores se ve un tubrculo ms o menos desarrollado, el tubrculo mamilar, las lminas son cuadrilteras, ms altas que anchas. Los pedculos tienen una direccin anteroposterior y las escotaduras son muy desiguales, las inferiores son tres o cuatro veces ms considerables que las superiores.

DIAGRAMA PARA RECONOCER LA REGIN A QUE PERTENECE LA VRTEBRA

Examinar la base de las apfisis transversas Tienen agujero?

SI

NO

V. Cervicales

V. Dorsales o Lumbar

Examine la parte lateral Tiene carillas articulares?

SI

NO

V. Dorsal

V. Lumbar

1. El atlas o primera vrtebra cervical, est esencialmente constituido por dos masas laterales, unidas entre s, por delante y por detrs, por dos lminas arciformes, que constituyen el arco anterior y el arco posterior. Estas masas laterales tienen en su cara externa dos prolongaciones horizontales, las apfisis transversas, los dos arcos y las masas laterales circunscriben el agujero raqudeo.

a. Masas laterales: del atlas se asemejan ms o menos a un segmento de cilindro colocado verticalmente, la cara superior presenta una carilla articular, ms prxima a su congnere por delante que por detrs, regularmente excavada en todos sentidos, por lo que merece el nombre de cavidad glenoidea del atlas con que se la designa a veces. Su contorno es elipsoide su eje mayor, oblicuo hacia delante y adentro, es dos veces mayor que su eje transversal; por su forma, se le ha comparado a una suela de zapato o a la huella de un pie con el taln dirigido hacia la parte posterior.

Frecuentemente, en la unin de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores, presenta una estrangulacin ms o menos marcada que en ocasiones se encuentra en este punto un verdadero surco que divide la carilla articular en dos porciones distintas. Las cavidades glenoideas del atlas se articulan con los cndilos del occipital. En la cara inferior de las masas laterales existen otras dos carillas, destinadas a articularse con las apfisis articulares superiores del axis. Dichas carillas son planas o ligeramente cncavas y miran una y otra hacia abajo y adentro. De la cara externa de las masas laterales nacen las apfisis transversas, su cara anterior se confunde con la extremidad del arco anterior, su cara posterior se contina as mismo con la extremidad del arco posterior, su cara interna es muy rugosa y presta insercin a un potente ligamento, el ligamento transverso cuya insercin se lleva a cabo por un tubrculo ms o menos saliente, situado por debajo y por dentro de la mitad anterior de la cavidad glenoidea. Detrs de este tubrculo se ven uno o varios agujeros vasculares.

b. Arco anterior: aplanado de delante atrs y de direccin casi enteramente transversal, el arco anterior ofrece en la lnea media: Por delante, una eminencia mamelonada, el tubrculo anterior del atlas. Por detrs, una carilla articular cncava, oval, con el eje mayor transversal, y destinada a articularse con la apfisis odontoides del axis. c. Arco posterior: el arco posterior describe una curva cuya concavidad mira hacia delante, lo mismo que el arco anterior, ofrece, en la lnea media y hacia atrs, una eminencia mamelonada, el tubrculo posterior del atlas. En el momento en que va a unirse con la cara posterior de las masas laterales, el arco posterior del atlas presenta en su cara superior un canal transversal, que a veces queda transformado en un verdadero conducto por una lengeta sea colocada por encima. En este canal, transformado o no en conducto se alojan la arteria vertebral y el primer nervio cervical y contina, rodeando la masa lateral hasta el agujero que perfora la base de la apfisis transversa. d. Apfisis transversas: destinadas a servir de superficies de implantacin a poderosos msculos, las apfisis transversas del atlas estn relativamente ms desarrolladas que en las vrtebras siguientes. Se diferencian de estas ltimas por la circunstancia de no estar bifurcado su vrtice y no tener canal en su cara superior; el agujero que tienen en su base, agujero transverso, es muy amplio y ms bien oval que redondeado. e. Agujero raqudeo: El agujero raqudeo se compone de dos porciones: Porcin anterior, cuadriltera. Porcin posterior, que tiene la forma de media elipse con el eje mayor dirigido transversalmente.

En realidad, cuando existen partes blandas estas dos porciones estn separadas por el ligamento transverso. La primera est ocupada por la apfisis odontoides del axis y en la segunda se alojan la medula y sus cubiertas, nicamente esta ltima porcin corresponde al agujero raqudeo de las dems vrtebras f. Homologa del atlas con las dems vrtebras. Aunque la constitucin anatmica del atlas parece separarse del tipo vertebral comn, no es difcil restablecer las homologas con otras vrtebras y encontrar en el atlas todas las partes constitutivas de una vrtebra tipo. El cuerpo est representado totalmente por la apfisis odontoides, que se sold a la vrtebra siguiente, el axis; el arco anterior y su tubrculo no son ms que prolongaciones en forma de herradura de las masas laterales. El agujero vertebral existe, igual que las apfisis transversas.

La apfisis espinosa muy reducida, est representada por el tubrculo posterior del atlas; las apfisis articulares superiores, por las cavidades glenoideas; las apfisis articulares inferiores, por las carillas planas que se encuentran en la superficie inferior de las masas laterales; las lminas, por las dos mitades del arco posterior; los pedculos, por la porcin de este arco en la cual se encuentra el canal de la arteria vertebral, el cual es homlogo de la escotadura superior del pedculo de las vrtebras siguientes. En cuanto a la escotadura inferior es poco marcada o no existe, el espacio que separa el arco posterior del atlas de las lminas del axis, es suficientemente grande para dar paso al segundo nervio cervical ya los vasos que lo acompaan, por lo cual sera superfluo un agujero de conjuncin; por esto no existen ni ste ni las escotaduras que deberan formarlo.

g. Conexiones. El atlas se articula con dos huesos: Por arriba, con el occipital. Por abajo, con la vrtebra siguiente, el axis. h. Inserciones musculares. Once msculos se insertan en el atlas: 1. Tubrculo y arco anteriores Largo del cuello. Recto anterior menor de la cabeza. 2. Apfisis transversas Oblicuo menor (oblicuo superior) de la cabeza. Oblicuo mayor (oblicuo inferior) de la cabeza. Recto lateral de 1a cabeza Esplenio del cuello. Angular del omplato Escaleno posterior Transverso del cuello (inconstante) Intertransversos anterior y posterior del cuello. 3. Tubrculo posterior Recto posterior menor de la cabeza.

2. La segunda vrtebra cervical o axis, se separa mucho menos que el atlas del tipo general de vrtebra. En efecto, presenta bastante diferenciados, para que puedan distinguirse a primera vista, todos los elementos constitutivos de las vrtebras

subyacentes: un cuerpo, un agujero raqudeo, una apfisis espinosa, dos apfisis transversas, dos apfisis articulares, dos lminas y dos pedculos. a. Cuerpo: como el de toda vrtebra cervical, es prolongado transversalmente, plano en su parte posterior, saliente hacia delante en su parte anterior. Su cara superior muestra una eminencia vertical, denominada apfisis odontoides, es una especie de eje vertical cilindroide alrededor del cual gira el atlas, cuando la cabeza efecta movimientos de rotacin; mide de 12 a 16 milmetros de altura. En las dos caras anterior y posterior de la apfisis odontoides, se encuentra, una carilla articular: La carilla anterior de forma oval, un poco ms alta que ancha y ligera mente convexa en sentido transversal, se corresponde con el arco anterior del atlas.

La carilla posterior configurada como la precedente, pero un poco menos extensa, en estado fresco se desliza sobre el ligamento transverso.

La cara inferior del cuerpo del axis es marcadamente cncava en sentido anteroposterior, por delante termina formando una laminilla que refuerza la eminencia media de la cara anterior, y desciende algunos milmetros por delante del cuerpo de la vrtebra siguiente. b. Agujero raqudeo: el agujero raqudeo del axis, menos amplio que el del atlas, pero mayor que el de las vrtebras colocadas ms abajo, tiene la forma de un corazn, con la base mirando hacia delante.

c. Apfisis espinosa: La apfisis espinosa, notable por sus dimensiones transversales, presenta, en cada cara, una depresin profunda y rugosa destinada a prestar insercin al msculo oblicuo mayor de la cabeza; por lo dems, esta apfisis est excavada en su cara inferior y tiene el vrtice bifurcado d. Apfisis transversas y apfisis articulares: las apfisis transversas son muy cortas y su vrtice no est bifurcado, a cada lado separan las apfisis articulares superiores de las apfisis articulares inferiores. Las primeras se hallan por debajo y detrs de las transversas y ofrecen todos los caracteres de las mismas apfisis de las vrtebras cervicales en general. e. Lminas: las lminas del axis no ofrecen ningn carcter digno de especial mencin.

f. Pedculos: Los pedculos se confunden con las lminas, y si bien las escotaduras inferiores son bastante marcadas, las ms de las veces no existe ningn indicio de las escotaduras superiores. g. Conexiones: el axis se articula: por una parte, con la vrtebra que le precede, el atlas, y por otra parte, con la vrtebra que le sigue, o sea la tercera cervical. h. Inserciones musculares. El axis presta insercin a once msculos: 1. Cuerpo Largo del cuello. 2. Apfisis transversas: Largo del cuello. Intertransversos del cuello (1 y 2 pares). Transverso del cuello (inconstante). Esplenio del cuello.

 Escaleno posterior. Angular. 3. Apfisis espinosa: Oblicuo mayor u oblicuo inferior de la cabeza. Recto posterior mayor de la cabeza. Transverso. Interespinoso del cuello (primer par).

IV.

SISTEMA NERVIOSO HUMANO

Anatmicamente, el sistema nervioso de los seres humanos se agrupa en distintos rganos, los cuales conforman estaciones por donde pasan las vas neurales. As, con fines de estudio, se pueden agrupar estos rganos, segn su ubicacin, en dos partes: Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Perifrico. Sistema Nervioso Central: 1-Cerebro. 2-Sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal) 3-Mdula espinal.

A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Est formado por el encfalo y la mdula espinal, se encuentra protegido por tres membranas, las meninges. En su interior existe un sistema de cavidades conocidas como ventrculos, por las cuales circula el lquido cefalorraqudeo. El encfalo es la parte del sistema nervioso central que est protegida por los huesos del crneo y est formado por el cerebro, el cerebelo y el tronco del encfalo. 1. El Cerebro: es la parte ms voluminosa y est dividido en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo, separados por la cisura inter hemisfrica y comunicados mediante el Cuerpo calloso. La superficie se denomina corteza cerebral y est formada por replegamientos denominados circunvoluciones constituidas de sustancia gris, subyacente a la misma se encuentra la sustancia blanca. En zonas profundas existen reas de sustancia gris conformando ncleos como el tlamo, el ncleo caudado o el hipotlamo.

2. Cerebelo: est en la parte inferior y posterior del encfalo, alojado en la fosa cerebral posterior junto al tronco del encfalo.

3. Tronco del encfalo: compuesto por el mesencfalo, la protuberancia anular y el bulbo raqudeo. Conecta el cerebro con la mdula espinal.

4. La mdula espinal: es una prolongacin del encfalo, como si fuese un cordn que se extiende por el interior de la columna vertebral. En ella la sustancia gris se encuentra en el interior y la blanca en el exterior.

Encfalo Prosencfalo

Telencfalo

Rinencefalo, amgdala, hipocampo, neocrtex, ventrculos laterales

Diencfalo
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Epitlamo, tlamo, hipotlamo, subtlamo, pituitaria, pineal, tercer ventrculo

Tallo cerebral

Mesencf

Tctum, pednculo cerebral, pretectum, acueducto de Silvio Rombencf Metenc Puente alo falo troncoencefli co, cerebelo Mielenc Mdula falo oblonga

Mdula espinal

La imagen muestra en corte sagital las estructuras que dan origen a l (3) nervio motor ocular comn, (4) nervio pattico, (5) nervio trigmino, (6) nervio abducens

externo, (7) nervio facial, (8) nervio auditivo, (9) nervio glosofarngeo, (10) nervio

neumogstrico o vago, (11) nervio espinal y (12) nervio hipogloso.

B. SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Est formado por los nervios craneales y espinales, que emergen del sistema nervioso central y que recorren todo el cuerpo, conteniendo axones de vas neurales con distintas funciones y por los ganglios perifricos, que se encuentran en el trayecto de los nervios y que contienen cuerpos neuronales, los nicos fuera del sistema nervioso central. 1. Los nervios craneales: son 12 pares que envan informacin sensorial procedente del cuello y la cabeza hacia el sistema nervioso central. Reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica del cuello y la cabeza. Estos tractos nerviosos son: Par I. Nervio olfatorio, con funcin nicamente sensitiva quimiorreceptora. Par II. Nervio ptico, con funcin nicamente sensitiva fotorreceptora. Par III. Nervio motor ocular comn, con funcin motora para varios msculos del ojo.

 Par IV. Nervio pattico, con funcin motora para el msculo oblicuo mayor del ojo. Par V. Nervio trigmino, con funcin sensitiva facial y motora para los msculos de la masticacin. Par VI. Nervio abducens externo, con funcin motora para el msculo recto del ojo. Par VII. Nervio facial, con funcin motora somtica para los msculos faciales y sensitiva para la parte ms anterior de la lengua. Par VIII. Nervio auditivo, recoge los estmulos auditivos y del equilibrioorientacin. Par IX. Nervio glosofarngeo, con funcin sensitiva quimiorreceptora (gusto) y motora para farnge. Par X. Nervio neumogstrico o vago, con funcin sensitiva y motora de tipo visceral para casi todo el cuerpo. Par XI. Nervio espinal, con funcin motora somtica para el cuello y parte posterior de la cabeza. Par XII. Nervio hipogloso, con funcin motora para la lengua.

2. Los nervios espinales: son 31 pares y se encargan de enviar informacin sensorial (tacto, dolor y temperatura) del tronco y las extremidades, de la posicin, el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central y desde el mismo, reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica que se conducen por la mdula espinal.

Estos tractos nerviosos son: Ocho pares de nervios raqudeos cervicales(C1-C8) Doce pares de nervios raqudeos torcicos (T1-T12) Cinco pares de nervios raqudeos lumbares(L1-L5) Cinco pares de nervios raqudeos sacros (S1-S5) Un par de nervios raqudeos coccgeos (Co)

3. Clasificacin funcional Una divisin menos anatmica, pero mucho ms funcional, es la que divide al sistema nervioso de acuerdo al rol que cumplen las diferentes vas neurales, sin importar si stas recorren parte del sistema nervioso central o el perifrico:

a. El sistema nervioso somtico, tambin llamado sistema nervioso de la vida de relacin, est formado por el conjunto de neuronas que regulan las funciones voluntarias o conscientes en el organismo (movimiento muscular, tacto).

b. El sistema nervioso autnomo, tambin llamado sistema nervioso vegetativo o sistema nervioso visceral, est formado por el conjunto de neuronas que regulan las funciones involuntarias o inconscientes en el organismo (movimiento intestinal, sensibilidad visceral). A su vez el sistema vegetativo se clasifica en simptico y parasimptico, sistemas que tienen funciones en su mayora antagnicas.

En color azul se muestra la inervacin parasimptica y en color rojo la inervacin simptica.

c. El sistema nervioso parasimptico al ser un sistema de reposo da prioridad a la activacin de las funciones peristlticas y secretoras del aparato digestivo y urinario al mismo tiempo que propicia la relajacin de esfnteres para el desalojo de las excretas y orina; tambin provoca la bronco constriccin y secrecin respiratoria; fomenta la vasodilatacin para redistribuir el riego sanguneo a las vsceras y favorecer la excitacin sexual. Produce miosis al contraer el esfnter del iris y la de acomodacin del ojo a la visin prxima al contraer el msculo ciliar. En cambio ste sistema inhibe las funciones encargadas del comportamiento de huida propiciando la disminucin de la frecuencia como de la fuerza de la contraccin cardiaca. El sistema parasimptico tiende a ignorar el patrn de metamerizacin corporal inervando la mayor parte del cuerpo por medio del nervio vago, que es emitido desde la cabeza (bulbo raqudeo). Los nervios que se encargan de inervar la misma cabeza son emitidos desde el mesencfalo y bulbo, los nervios que se encargan de inervar los segmentos digestivourinarios ms distales y rganos sexuales son emitidos desde las secciones medulares S2 a S4.

d. El sistema nervioso simptico al ser un sistema del comportamiento de huida o escape da prioridad a la aceleracin y fuerza de contraccin cardiaca, estimula la piloereccin y sudoracin, favorece y facilita los mecanismos de activacin del sistema nervioso somtico para la contraccin muscular voluntaria oportuna, provoca la broncodilatacin de vas respiratorias para favorecer la rpida oxigenacin, propicia la vasoconstriccin redirigiendo el riego sanguneo a msculos, corazn y sistema nervioso. Provoca la midriasis para la mejor visualizacin del entorno, y estimula las glndulas suprarrenales para la sntesis y descarga adrenrgica. En cambio este inhibe las funciones encargadas del reposo como la peristalsis intestinal a la vez que aumenta el tono de los esfnteres urinarios y digestivos, todo esto para evitar el desalojo de excretas. En los machos da fin a la excitacin sexual mediante el proceso de la eyaculacin.

El sistema simptico sigue el patrn de metamerizacin corporal inervando la mayor parte del cuerpo, incluyendo a la cabeza, por medio de los segmentos medulares T1 a L2.

Es importante mencionar que las neuronas de ambos sistemas (somtico y autnomo) pueden llegar o salir de los mismos rganos si es que stos tienen funciones voluntarias e involuntarias y de hecho, estos rganos son la mayora. En algunos textos se considera que el sistema nervioso autnomo es una subdivisin del sistema nervioso perifrico, pero esto es incorrecto ya que, en su recorrido, algunas neuronas del sistema nervioso autnomo pueden pasar tanto por el sistema nervioso central como por el perifrico, lo cual ocurre tambin en el sistema nervioso somtico. La divisin entre sistema nervioso central y perifrico tiene solamente fines anatmicos. 4. Consideraciones generales El arco reflejo es la unidad bsica de la actividad nerviosa integrada y podra considerarse como el circuito primordial del cual partieron el resto de las estructuras nerviosas.

Este circuito pas de estar constituido por una sola neurona multifuncional en los diblsticos a dos tipos de neuronas en el resto de los animales llamadas aferentes y eferentes. En la medida que se fueron agregando intermediarios entre estos dos grupos de neuronas con el paso del tiempo evolutivo, como interneuronas y circuitos de mayor plasticidad, el sistema nervioso fue mostrando un fenmeno de concentracin en regiones estratgicas dando pie a la formacin del sistema nervioso central, siendo la cefalizacin el rasgo ms acabado de este fenmeno. Para optimizar la transmisin de seales existen medidas como la redundancia, que consiste en la creacin de vas alternas que llevan parte de la misma informacin garantizando su llegada a pesar de daos que puedan ocurrir. La mielinizacin de los axones en la mayora de los vertebrados y en algunos invertebrados como anlidos y crustceos es otra medida de optimizacin, ste tipo de recubrimiento incrementa la rapidez de las seales y disminuye el calibre de los axones ahorrando espacio y energa. Otra caracterstica importante es la presencia de metamerizacin del sistema nervioso, es decir, aquella condicin donde se observa una subdivisin de las estructuras corporales en unidades que se repiten con caractersticas determinadas. Los tres grupos que principalmente muestran esta cualidad son los artrpodos, anlidos y cordados. 5. Neurohistologa El sistema nervioso se compone de varios elementos celulares como tejidos de sostn o mantenimiento llamados neuroglia, un sistema vascular especializado y las neuronas que son clulas que se encuentran conectadas entre s de manera compleja y que tienen la propiedad de generar, propagar, codificar y conducir seales por medio de gradientes electroqumicos (electrolitos) a nivel de membrana axonal y de neurotransmisores a nivel de sinapsis y receptores.

6. Clulas gliales

Canal central de la mdula espinal, se observan neurogliales. clulas ependimarias y

Las clulas gliales conocidas tambin genricamente como gla o neuroglia, son clulas nodriza del sistema nervioso que desempean de forma principal, la funcin de soporte y proteccin de las neuronas. En los humanos se clasifican segn su localizacin o por su morfologa y funcin, las diversas clulas de la neurogla constituyen ms de la mitad del volumen del sistema nervios de los vertebrados. Las neuronas no pueden funcionar en ausencia de las clulas gliales. 7. Clasificacin topogrfica Segn su ubicacin dentro del sistema nervioso ya sea central o perifrico, las clulas gliales se clasifican en dos grandes grupos. Las clulas que constituyen la gla central son los astrocitos, oligodendrocitos, clulas ependimarias y las clulas de la microgla y suelen encontrarse en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral y mdula espinal. Las clulas que constituyen la gla perifrica son las clulas de Schwann, clulas capsulares y las clulas de Mller. Normalmente se encuentran a lo largo de todo el sistema nervioso perifrico.

8. Clasificacin morfo funcional Por su morfologa o funcin entre las clulas gliales se distinguen las clulas macrogliales (astrocitos, oligodendrocitos), "las clulas microgliales" (entre el 10 y el 15% de la gla) y las "clulas ependimarias". 9. Neuronas Diagrama bsico de una neurona

Las partes anatmicas de estas clulas se dividen en cuerpo celular neuronal o soma, axones o cilindroejes y las dendritas. 10. Clasificacin morfolgica Con base a la divisin morfolgica entre las distintas partes anatmicas de las neuronas y sus distintas formas de organizacin se clasifican en cuatro variedades: a. Unipolares, son clulas con una sola proyeccin que parte del soma, son raras en los vertebrados. b. Bipolares, con dos proyecciones que salen del soma, en los humanos se encuentran en el epitelio olfativo y ganglios vestibular y coclear.

c. Seudounipolares, con una sola proyeccin pero que se subdivide posteriormente en una rama perifrica y otra central, son caractersticas en la mayor parte de clulas de los ganglios sensitivos humanos. d. Multipolares, son neuronas con mltiples proyecciones dendrticas y una sola proyeccin axonal, son caractersticas de las neuronas motoras.

11. Clasificacin funcional Las neuronas se clasifican tambin en tres grupos generales segn su funcin: a. Sensitivas o aferentes, localizadas normalmente en el sistema nervioso perifrico (ganglios sensitivos) encargadas de la recepcin de muy diversos tipos de estmulos tanto internos como externos. Esta adquisicin de seales queda a cargo de una amplia variedad de receptores: Externoreceptores, encargados de recoger los estmulos externos o del medio ambiente. Nocicepcin. Terminaciones libres encargadas de recoger la informacin de dao tisular. Termoreceptores. Sensibles a radiacin calrica o infrarroja. Fotorreceptores. Son sensibles a la luz, se encuentran localizados en los ojos. Quimiorreceptores. Son las que captan sustancias qumicas como el gusto (lquidos-slidos) y olfato (gaseosos). Mecanorreceptores. Son sensibles al roce, presin, sonido y la gravedad, comprenden al tacto, odo, lnea lateral de los peces, estatocistos y reorreceptores. Galvanorreceptores. Sensibles a corrientes elctricas o campos elctricos.

 lnternorreceptores, encargados de recoger los estmulos internos o del cuerpo: Propiocepcin, los usos musculares y terminaciones nerviosas que encargan de recoger informacin para el organismo sobre la posicin de los msculos y tendones. Nocicepcin. Terminaciones libres encargadas de recoger la informacin de dao tisular. Quimiorreceptores. En relacin con las funciones de regulacin hormonal, hambre, sensacin de sed, entre otros.

b. Motoras o eferentes, localizadas normalmente en el sistema nervioso central se encargan de enviar las seales de mando envindolas a otras neuronas, msculos o glndulas. c. Interneuronas, localizadas normalmente dentro del sistema nervioso central se encargan de crear conexiones o redes entre los distintos tipos de neuronas.

12. Seales neuronales Estas seales se propagan a travs de propiedades de su membrana plasmtica, al igual que muchas clulas, pero en este caso est modificada para tener la capacidad de ser una Excitabilidad neuronal membrana excitable en sentido unidireccional controlando el movimiento a travs de ella de iones disueltos desde sus proximidades para generar lo que se conoce como potencial de accin. Por medio de sinapsis las neuronas se conectan entre s, con los msculos Unin neuromuscular placa neuromuscular, con glndulas y con pequeos vasos sanguneos. Utilizan en la mayora de los casos neurotransmisor es enviando una gran variedad de seales dentro del tejido nervioso y con el resto de los tejidos, coordinando as mltiples funciones.

V.

SISTEMA OSEO

En el organismo el conjunto de los huesos se pueden organizar esquemticamente en dos esqueletos. El primero de ellos, el esqueleto axil sigue el eje del cuerpo y est formado por la cabeza, columna vertebral, las costillas y el esternn; y el segundo, el esqueleto apendicular se inserta en el axil y se forma por los huesos de las extremidades superiores e inferiores, con sus respectivas cinturas escapular y plvica. El hueso es un rgano con mltiples tejidos, destacando un tipo particular de clulas llamadas osteocitos insertas en una matriz conectiva fibrosa calcificada, estructuralmente se conocen dos tipos de tejido seo: el hueso compacto o cortical, en el cual las laminillas seas estn densamente apretadas dando un aspecto macizo al hueso; y el tejido seo esponjoso, en el que las laminillas dejan cavidades rellenas por mdula sea. Las laminillas se disponen siguiendo lneas de fuerza orientadas de tal manera que son capaces de resistir los esfuerzos a qu est sometido un hueso durante su funcin de soporte, al examen macroscpico este tipo de hueso aparece como esponja. De acuerdo a su forma los huesos se han clasificado: en largos, cortos, planos e irregulares. Los huesos largos se ubican en el esqueleto apendicular formando palancas. En stos se reconocen tres regiones: los extremos o el epfisis, la zona media o difisis y en el punto de unin entre ambos existe, en el nio, el cartlago epifisiario responsable del crecimiento del hueso en longitud. En las epfisis, el tejido seo esponjoso ocupa la zona central estando cubierto por una lmina de tejido seo compacto. La difisis presenta slo hueso compacto, dejando en su interior una cavidad medular (conducto) ocupada por mdula sea. En los huesos cortos la disposicin del tejido seo es muy similar a las epfisis de los huesos largos. Estos se ubican en manos y pies formando el carpo y tarso respectivamente.

Los huesos planos se disponen formando cavidades que brindan proteccin a estructuras nobles como en el crneo, trax y pelvis. En estos huesos el tejido seo esponjoso queda incluido entre dos capas de tejido seo compacto que son llamadas, segn su ubicacin, tablas internas o externas. Los huesos irregulares, de forma caprichosa, se ubican en la base del crneo, cara y columna vertebral. Algunos de ellos presentan casi exclusivamente hueso compacto y en otros el tejido seo esponjoso forma un ncleo central cubierto por tejido seo compacto. Otro elemento que debemos considerar en relacin con el hueso es el periostio, membrana conectiva ricamente inervada, que cubre la superficie del hueso a travs de la cual llega parte de la irrigacin a l. Adems, desde las clulas que forman esta estructura se diferencian osteocitos que son particularmente importantes en el crecimiento y en la cicatrizacin sea. Otra fuente de irrigacin de los huesos est dada por las inserciones musculares y los vasos nutricios. Respecto de la mdula sea podemos reconocer dos tipos: la mdula sea roja, hematopoytica formada por tejido celular a partir del cual se desarrollan los eritrocitos y leucocitos granulares, ubicada en las cavidades medulares de todos los huesos en el recin nacido reducindose, en el adulto, a los huesos del esqueleto axil; la mdula sea amarilla, formada por tejido celular graso que va reemplazando, en forma paulatina, a la mdula sea roja de las cavidades medulares de los huesos del esqueleto apendicular. De acuerdo a lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el tejido seo es un elemento plstico que presenta constante movilizacin de sales minerales y material orgnico, modelable durante su crecimiento y de gran respuesta cicatrizal.

VI.

SISTEMA MUSCULAR

Los msculos tienen desarrollada la propiedad de contraccin, proceso en el cual participan las protenas musculares, calcio y el ATP; durante ella se produce calor, siendo ste uno de los mecanismos de termognesis del organismo. Los msculos dada su funcin presentan una exquisita vascularizacin e inervacin. Estructuralmente se conocen tres tipos de musculatura: musculatura lisa, musculatura cardaca y musculatura estriada.

Msculo liso, de carcter involuntario se encuentra recubriendo estructuras internas tales como la pared del intestino, bronquios, vejiga, vasos sanguneos, etc. Se caracteriza por desarrollar una contraccin lenta pero mantenida. Estn inervados por el sistema nervioso autnomo, y sus clulas son caractersticamente fusiformes de ncleo central pequeo y citoplasma de aspecto homogneo.

Msculo cardaco, es de tipo involuntario, cuyas clulas aparecen como continuas una de otra, sin un lmite definido separadas por discos intercalares, su citoplasma tiene un aspecto granuloso con un ncleo central redondo y grande. Las clulas musculares cardacas presentan gran excitabilidad y conductibilidad lo que determina que sean capaces de presentar una contraccin rtmica con una frecuencia promedio de ochenta veces por minuto.

Msculo estriado, de tipo voluntario, desarrolla contraccin rpida y caractersticamente presentan agotamiento, est constituido por fibras musculares multinucleadas rodeadas por una membrana celular o sarcolema; por fuera de sta, y rodeando a cada fibra muscular, se encuentra una capa de tejido conectivo, el endomisio. Un paquete de fibras musculares forma un fascculo muscular que se encuentra envuelto por el permisio y varios fascculos musculares forman el msculo que est rodeado por el epimisio. En algunos msculos el epimisio es extremadamente firme y presta insercin a las fibras musculares, en este caso, esta envoltura recibe el nombre de aponeurosis.

Los msculos estriados se insertan en los huesos a travs de una estructura denominada tendn, que est constituida por mltiples fibras colgenas que se incrustan en la superficie sea. Este tendn, en algunos casos, puede ser excepcionalmente corto o pequeo, pero siempre est presente en la insercin muscular. Existen msculos que estn formados por dos porciones o vientres musculares unidos por un tendn intermedio, este tipo de msculos reciben el nombre de digstricos. Hay un grupo de msculos llamados faciales que poseen por lo menos una insercin en la piel de la cara o cuello determinando con su contraccin, la expresin facial.

En la cabeza sea, extendidos entre el crneo y el maxilar inferior, se ubican los msculos masticadores, msculos cortos, poderosos, cuya funcin est en ntima relacin con la articulacin de las arcadas dentarias superior e inferior.

En el trax, se ubican una serie de msculos planos como el diafragma y los msculos intercostales que participan en la respiracin. El msculo inspirador por excelencia es el diafragma, ya que al contraerse incrementa el dimetro vertical del trax. Los msculos intercostales estabilizan el espacio que les da el nombre, evitando que se colapse durante las fases de inspiracin - espiracin.

La relajacin del diafragma permite la espiracin, en las regiones en donde un msculo o tendn est sujeto a gran roce existen elementos serosos como las bolsas o vainas sinoviales anexas al msculo o tendn que los protegen de posibles lesiones durante la contraccin. Cuando un msculo se contrae presenta un extremo fijo y otro mvil, la insercin generalmente distal, los extremos se acercan durante la funcin muscular originando el movimiento. Estos extremos fijo y mvil presentan generalmente inversin funcional, cabe decir, el extremo fijo en un tipo de movimiento pasa a ser mvil en otro.

La mayora de los msculos tienen un origen y una insercin, sin embargo, algunos msculos tienen dos orgenes (bceps), tres orgenes (trceps) y an cuatro orgenes (cuadrceps) y una insercin.

Cuando un msculo entra en actividad se pueden verificar tres fenmenos: a) Que el msculo activo se acorte, acercando sus extremos, esto se conoce como contraccin isotnica; ejemplo, la accin del msculo bceps braquial cuando se levanta un objeto pesado con el miembro superior. b) Que el msculo se active pero su longitud se mantenga constante, esto se conoce como contraccin isomtrica; ejemplo la accin del bceps braquial cuando se soporta una carga pesada con los dos brazos. c) Que el msculo se active pero sus extremos se alejen, alongando el msculo, esto de conoce como contraccin excntrica; ejemplo, la accin del bceps braquial cuando se deposita una carga pesada sobre una mesa, haciendo fuerzas con los miembros superiores.

De acuerdo a sus formas los msculos se clasifican en planos, largos y cortos.

Los msculos planos, como el diafragma, se ubica en el trax y en el abdomen formando paredes musculares. Los msculos largos, por ejemplo el bceps, se ubican en las extremidades y permiten una gran amplitud de movimiento. Los msculos cortos, como el masetero, msculo masticador, se ubican en la cabeza y en la columna vertebral; determinando movimientos cortos, pero de gran potencia.

De acuerdo a su funcin los msculos se clasifican: Agonistas, Antagonistas y Sinergistas.

Los msculos agonistas, son aqullos cuya accin produce directamente un determinado movimiento, ejemplo el bceps braquial durante la flexin del brazo.

Los msculos antagonistas, son aqullos que realizan el movimiento opuesto de los msculos agonistas, ejemplo, el trceps en el caso anterior. Los msculos sinergistas, son aqullos que facilitan y cooperan para hacer eficiente la accin de los msculos agonistas sin realizar la funcin de stos ejemplo, los msculos que estabilizan la escpula en el caso anterior.

Los msculos poseen receptores sensitivos que informan sobre dolor y receptores propioceptivos que informan al sistema nervioso sobre el grado de tensin que desarrolla el msculo, la contraccin y el arco de movimiento realizado, lo que da la informacin de posicin en el espacio. Adems, los msculos presentan inervacin motora que es la relacin entre un nervio motor y el msculo, un msculo recibe varias fibras nerviosas motoras; la unidad entre una fibra nerviosa motora y el nmero de fibras musculares que ella inerva se conoce como unidad motora. Esta relacin puede ir desde una fibra nerviosa que inerva a diez fibras musculares, por ejemplo, los msculos que mueven el globo ocular, o, una fibra nerviosa que inerva a doscientas fibras musculares, por ejemplo, los msculos de las extremidades. En el primer caso, en que la relacin de unidad motora es bastante baja, el msculo realiza movimientos bastante finos y delicados, en el segundo caso, en que la relacin de la unidad motora es bastante alta, los msculos desarrollan movimientos un poco burdos, pero de gran potencia. La unidad motora responde a la ley del todo o nada, vale decir, un estmulo desencadena o no la contraccin de las fibras musculares, dependiendo de su magnitud.

Un msculo tiene un nmero elevado de unidades motoras, stas se contraen en forma alternada, determinando en el msculo un estado constante de semicontraccin que se conoce con el nombre de tono muscular.

La inervacin para los msculos estriados o esquelticos llega a travs de nervios somticos mixtos, motores y sensitivos. Estos nervios abordan al msculo por su cara profunda, sitio en el cual es menos vulnerable esta inervacin.

Existen grupos musculares que se oponen a la accin de la gravedad, estos son los llamados msculos antigravitarios o posturales y que se encargan, en el caso del hombre, de mantener la posicin erguida, estn constantemente requeridos durante la estacin bpeda, y son resistentes al agotamiento. Estos msculos se ubican: en la cara posterior de la pierna, evitando la flexin del tobillo; en la cara anterior del muslo evitando la flexin de la rodilla y en la cara posterior del tronco, evitando la flexin del tronco.

Un msculo mueve todas las articulaciones sobre las cuales pasa. As, existen msculos cortos, mono articulares que mueven slo una articulacin, y msculos largos, poli articulares que movilizan varias articulaciones. En trminos generales, la inervacin de una articulacin est dada por los mismos nervios que inervan a los msculos que actan sobre esa articulacin.

VII.

QU ES LA QUIROPRCTICA?

La quiroprctica es la profesin sanitaria que se ocupa del diagnstico, tratamiento y prevencin de desrdenes del sistema msculo - esqueletal y los efectos de estos desrdenes sobre el sistema nervioso y la salud general, con nfasis en el tratamiento manual, incluida la manipulacin. La palabra quiroprctica viene del griego praxis que significa prctica o tratamiento, y cheir que significa mano o con la mano. En espaol, el trmino adecuado es quiroprctica y no el de quiropraxia, que viene derivado del francs chiropraxie. Los Doctores en Quiroprctica siempre utilizan en espaol el trmino quiroprctica y no quiropraxia, que suele ser utilizado errneamente por personas ajenas a la profesin o intrusistas. El quiroprctico recibe el ttulo de Doctor en Quiroprctica tras completar una carrera de un mnimo de 6 aos en la universidad. La profesin quiroprctica fue fundada en 1895 en los EE.UU. y est establecida ahora en 70 pases, las asociaciones de quiroprctica nacionales de estos pases son miembros de la Federacin Mundial de Quiroprctica (WFC) con relacin oficial con la Organizacin Mundial de la Salud. Debido a su espectacular crecimiento, en ao 1997 la profesin Quiroprctica se haba convertido ya la tercera profesin sanitaria de atencin primaria (doctores) en el mundo occidental, despus del licenciado en medicina e odontlogo. Hay aproximadamente 71,000 Quiroprcticos en Norte Amrica y 90,000

internacionalmente y se estima que en el ao 2010 sean 100,000 y 150,000 respectivamente. Ya por el ao 1993, la Asociacin Mdica Britnica citaba a la profesin Quiroprctica como el mejor ejemplo de profesin nueva que estableca un marco de investigacin y estudios cientficos de buena calidad para establecer su efectividad y seguridad.

La Quiroprctica est regulada por los gobiernos de Canad, EE.UU., Costa Rica, Mxico, Panam, Blgica, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido, Australia, Hong Kong, Nueva Zelanda, Chipre, Irn, Arabia Saudita, Nigeria, Sur frica y Zimbabwe. En los ms avanzados de estos, los servicios Quiroprcticos estn incluidos en los sistemas nacionales de sanidad pblica y privada. En muchos otros pases simplemente est legalizado y reconocido sin regulacin especfica an, pero la lista crece a medida que los gobiernos actualizan sus legislaciones sanitarias. En los pases ms avanzados la Quiroprctica ya est plenamente integrada en la sociedad y en cooperacin con las otras profesiones sanitarias, principalmente la de medicina. Ya en 1987 el Colegio Americano de Cirujanos haca pblica su poltica sobre la Quiroprctica manifestando: No hay impedimentos ticos o colectivos a una plena cooperacin profesional entre Doctores en Quiroprctica y mdicos; tal cooperacin debe incluir referimientos, trabajar asociados en clnicas, participacin en sistemas de sanitarios, tratamiento y servicios en hospitales, participacin en programas de intercambio de estudiantes entre universidades quiroprcticas y mdicas, y cooperacin en la investigacin y programas de postgrado.

El Colegio de Radiologa Americano por su parte manifest pblicamente que: No ha de haber ningn impedimento a la asociacin inter-profesional y cooperacin entre Doctores en Quiroprctica y Mdicos especialistas en Radiologa en ninguna situacin en que esa asociacin pueda darse, tal como en un hospital, consulta privada, investigacin, educacin, tratamiento de pacientes o cualquier otro arreglo legal.

La Asociacin de Hospitales Americanos tambin manifest formalmente: La Asociacin de Hospitales Americanos (AHA) no tiene ninguna objecin a otorgar privilegios hospitalarios a Doctores en Quiroprctica con el propsito de administrar tratamiento quiroprctico, extender la educacin y entrenamiento clnico de los Doctores en Quiroprctica, o realizar radiografas, anlisis clnicos u otras pruebas para Doctores en

Quiroprctica y sus pacientes y/o poner a su disposicin radiografas y pruebas clnicas hechas, con autorizacin del paciente. A. Por qu la historia de la quiroprctica? Con toda la demanda de estudio para aprender las ciencias bsicas que recae sobre el nuevo estudiante de Quiroprctica, podra muy bien preguntarse de dnde sacar el tiempo para aprender la historia de la profesin elegida. Quizs, lo ms importante es que la historia forma la identidad, como el adolescente que busca definirse comparndose con otros adolescentes, las profesiones tambin tienden a definirse en parte comparndose unas con otras. Ahora, despus de ms de 100 aos de servicio al pblico, en la Quiroprctica se ha alcanzado una etapa ms madura, y debemos valorarnos y definirnos desde una perspectiva ms adulta y longitudinal. Nuestro lugar en la sociedad, individualmente y como profesin, se ha determinado considerablemente por los caminos que hemos tomado. No somos slo la no medicina, sino tambin la suma de todas las experiencias por las que se han pasado. B. poca previa a la Quiroprctica: la curacin alternativa y la medicina en el siglo XIX La Quiroprctica surgi a finales del siglo XIX, una poca de grandes cambios y creciente conciencia pblica de las increbles posibilidades inherentes a la ciencia, la tecnologa y la organizacin social. Ese siglo vio el crepsculo de la era de las mquinas, y marc el comienzo de maravillas como el barco de vapor, el ferrocarril, el telgrafo, y la produccin en masa en las cadenas de montaje. Tambin fue una poca de gran agitacin en los EE.UU., y la Guerra Civil destroz el pas y las familias. Quedaron heridas, fsicas y psquicas, que ningn doctor poda curar.

El espiritismo creci en popularidad conforme la gente anhelaba contactar con los seres queridos perdidos. La atencin sanitaria en el siglo XIX era una amplia variedad de teoras, profesionales, pcimas y conspiraciones que competan. Excepto en las zonas urbanas, los facultativos eran escasos, y la mayor parte de la atencin sanitaria la facilitaban en casa los miembros de la familia. Los hospitales eran an ms escasos, y se consideraban lugares donde los enfermos terminales iban a morir. En un pas dominado por agricultores independientes que se haban liberado de la corona britnica, los sentimientos populistas eran fuertes, y a menudo se vea a los facultativos como elitistas pretendientes a la autoridad. A mitades de siglo, la mayora de las leyes que regulaban el ejercicio de la medicina, se haban revocado ante la insistencia del electorado (Starr, 1982). Alarmados por la prdida de su cuasi monopolio, la secta mdica dominante organiz la American Medical Association en un esfuerzo por restablecer su autoridad. C. Opciones de cuidado de la salud disponibles a los estadounidenses el siglo XIX Colocacin de huesos Ciencia Cristiana Medicina eclctica Electro-medicina Fototerapia Medicina heroica Medicina homeoptica Curacin magntica Remedios nativos americanos Naturopata Osteopata Frmacos Cultura Fsica Frenomagnetismo Thompsonianismo

La medicina heroica era la forma de prctica ortodoxa que ms prevaleci en la primera mitad del siglo XIX. Defendida por el mdico Benjamn Rush, un firmante de la Declaracin de Independencia (Starr, 1982, p. 83), la prctica heroica conllevaba la nocin de que la dureza de los remedios del doctor deba estar en proporcin a la gravedad de la enfermedad del paciente.

Es decir, los pacientes ms enfermos tenan el riesgo de la yatrognesis (enfermedad causada por el tratamiento), ya que los maletines negros de los doctores estaban llenos de fuertes vomitivos y purgantes compuestos de alcohol, mercurio y otras toxinas, adems del notorio bistur del facultativo. Puede decirse que George Washington muri de una sangra a manos de sus mdicos que buscaban sacar las impurezas de su circulacin. Aunque la medicina heroica estaba en declive hacia 1850 (Starr, 1982, p. 56), sigui utilizndose durante el resto del siglo (Joachims, 1982). Contra este teln de fondo de la medicina heroica, las tradiciones Nativo-americanas y Thompsonianas de remedios botnicos se hicieron ms populares, y a principios del siglo. XIX se les unieron las dosis infinitesimales de la medicina homeoptica (promovida por Samuel Hahnemann, mdico alemn) y los mtodos de curacin magntica del mdico Franz Anton Mesmer. La tesis doctoral de Mesmer en la Universidad de Viena en 1776 introdujo el magnetismo animal como una fuerza vital y transferible en los seres vivos. Aunque la Academia Francesa de las Ciencias, incluido el destacado miembro Benjamn Franklin, rechaz las ideas de Mesmer como poco ms que sugestin, los mtodos magnticos se importaron al Nuevo Mundo en los aos 30 donde se hicieron tan populares como en Europa. Adems, los conceptos y prcticas de curacin magntica influenciaran a los fundadores de otras escuelas de salud alternativas, incluida Mary Baker Eddy, fundadora de la Ciencia Cristiana, Andrew Taylor Still, fundador de la osteopata (Gevitz, 1982), y D.D. Palmer, padre de la quiroprctica (Gielow, 1981; Keating, 1997a). El dominio de la medicina poltica en el campo de la atencin sanitaria slo se reintrodujo gradualmente conforme se aprobaban leyes mdicas en varios estados y territorios y hasta 1910, cuando la Carnegie Foundation public el famoso informe Flexner sobre la educacin mdica (Flexner, 1910), no empezaran las mejoras y consolidaciones significativas en la formacin de los mdicos. En el siglo XIX, la formacin mdica en los EE.UU. consista en poco ms que un aprendizaje con un mdico en ejercicio y quizs un semestre o dos en una de las muchas escuelas mdicas privadas.

Las excepciones a esta escasa formacin, como las facultades de medicina en universidades (Ej. Davenport, 1987), eran pocas y distantes. Las innovaciones cientficas importadas de Europa (Ej. Teora de los grmenes, vacunacin, microscopio) y los avances quirrgicos de los hermanos Mayo (Clapesattle, 1941) no ejerceran su influencia ampliamente sobre la medicina estadounidense hasta los ltimos aos del s. XIX. D. Reintroduccin de leyes mdicas en los EE.UU., 1873-1899 1873: Ley Territorial-Arizona 1874: Missouri 1875: Nevada 1875-6: California 1876: Vermont 1878: Naciones Cherokee y Choctow en Territorio Indio 1879: Kansas, Texas 1881: Colorado 1886: Iowa 1889: Idaho, North Carolina, Tennessee 1890: Florida, Washington 1891: Alabama, Nebraska, North Dakota 1893: Connecticut, Kentucky, New York, Pennsylvania, South Dakota 1894: Georgia, Louisiana, Massachusetts, Maryland amended, New Jersey, South Carolina, Utah, Virginia 1895: Arkansas, Delaware, Indiana,

Maine, Minnesota, Montana, Oregon, Rhode Island, New York enmendada 1896: District of Columbia, Ohio 1897: New Hampshire, Wisconsin 1899: Illinois, Michigan, Wyomingsin fecha pero definido, tambin sin fechaAlaska- Hawaii

1892: Maryland, Mississippi La medicina poltica tena mucho de lo que ser humilde, pero en cambio se comport de forma bastante agresiva y arrogante hacia sus competidores. La medicina organizada se

rode de un manto de ciencia, y trabaj para convencer a los gobiernos y a buena parte de la poblacin de que slo ellos tenan el conocimiento para justificar el dar autorizaciones para ejercer. Aunque las leyes mdicas raramente se hicieron cumplir en el s. XIX, pusieron la base para el dominio aloptico en los aos siguientes, los mdicos se convirtieron en la casi exclusiva fuente de asesoramiento de los legisladores y los nicos rbitros de la atencin sanitaria en los primeros hospitales y servicios de salud del gobierno (Ej. Mullan, 1989). Estos primeros avances polticos definieron la atencin sanitaria en los EE.UU. para siempre (Ej. Wilk, 1996; Wolinsky & Brune, 1994).

E. Los Palmer y el nacimiento de la quiroprctica En 1886, cuando Daniel David (D.D.) Palmer abri su primera consulta como magnetista en Burlington, Iowa (Gielow, 1981, ps. 43, 105), la regulacin de doctores era an una novedad en Hawkeye State. Animado por la creencia de que tena un exceso personal de energa magntica vital, ofreca sus servicios a los muchos pacientes recelosos de la medicina ortodoxa. Como era la costumbre entonces, Palmer adopt el ttulo Doctor,y llev su consulta preocupndose poco por la intromisin de sus competidores alopticos. Si hubiese ejercido con discrecin en Burlington y despus en Davenport, Iowa (donde se traslad en1886), su destino podra haber sido muy distinto. Pero el Dr. Palmer era un hombre de fuertes convicciones y con una lengua irreprimiblemente afilada, y divulg sus opiniones sobre los horrores y abominaciones de la medicina establecida en un folleto del tamao de un peridico (sucesivamente conocido como The Educator, The Magnetic Cure, y despus, The Chiropractic) que lleg a miles en Davenport y las comunidades de alrededor. D.D. Palmer atraa la controversia. Naci el 7 de marzo de 1845 en el Ontario rural, al oeste de Toronto. Sus padres y hermanos se trasladaron al valle del ro Mississippi los ltimos das de la Guerra Civil. Aqu

trabaj como agricultor, apicultor, profesor de colegio y tuvo una tienda antes de dedicarse al arte de curar. Su educacin formal no pas del sexto grado, pero era un vido lector de distintos temas, incluido el espiritismo, el vitalismo, y las ciencias mecnicas y biolgicas de su poca, los documentos que quedan sobre sus negocios y carrera como maestro revelan una mente muy organizada; Palmer pona atencin a los detalles y buscaba comprender las complejidades de su mundo. Estas cualidades se extendan a su trabajo como magnetista y su curiosidad le llev a buscar explicaciones a los efectos beneficiosos que comentaban sus pacientes. Despus de 9 aos de experiencia clnica y de teorizar, D.D. haba decidido que la inflamacin era la caracterstica esencial de toda enfermedad con sus sensibles dedos, Palmer buscaba localizar la inflamacin en sus pacientes, su tratamiento magntico inclua aplicar el exceso de su energa magntica vital en la zona de la inflamacin para enfriarla. Antes de 1895, D.D. haba decidido que la causa de las inflamaciones y por lo tanto de todas o la mayora de las enfermedades, era el desplazamiento de las estructuras anatmicas. En el nmero de 1896 de su folleto, The Magnetic, un facultativo homepata dio un testimonio sobre el trabajo de Palmer que trataba la especificidad anatmica de la orientacin de D.D: Cura a los enfermos, los impedidos, los cojos, y los paralticos, poniendo sus potentes dedos magnticos sobre el rgano u rganos enfermos y no con friccin o caricias, como hacen otros sanadores magnticos el Dr. Palmer busca la causa, el rgano enfermo del que depende la enfermedad, y trata ese rgano. Los magnetistas normalmente tratan todos los casos igual, con caricias, pasadas o fricciones generales. Pienso que el plan del Dr. Palmer es mucho ms racional, y debera ser el ms exitoso. El mismo nmero de The Magnetic inclua los pensamientos de Palmer sobre el tratamiento de los rganos internos: Fortalezco las partes debilitadas con tratamiento magntico.

Es especfico para su relajado y debilitado estado, transmite a la mujer una fuerza que da vida, un tono saludable, un estmulo saludable, que es mucho mejor que utilizar el cuchillo u otras cosas. Este tratamiento alivia rpidamente cualquier inflamacin de los ovarios. A finales de 1895 o principios de 1896, las teoras de Palmer haban progresado an ms. Basndose en la premisa de que la inflamacin suceda cuando las estructuras anatmicas desplazadas rozaban entre s, causando friccin y calor, buscaba recolocar manualmente las partes del cuerpo para prevenir la friccin y el desarrollo de tejido inflamado. el primer beneficiado de esta nueva estrategia fue un conserje del edificio donde Palmer diriga su centro de 40 habitaciones. Encantado con su primer experimento informal, Palmer desarroll su nuevo trabajo como manipulador magntico con pacientes con distintos problemas de salud, se dice que con buenos resultados. En el verano de 1896 pidi y consigui los estatutos para la Palmer School of Magnetic Cure, donde enseara su nuevo mtodo. Con la ayuda de su amigo y paciente, el Reverendo Samuel Weed, D.D. adopt trminos griegos para formar la palabra Quiroprctica, que significa prctica con las manos. Su escuela se conoca informalmente como la Palmers School of Chiropractic (PSC) y form a varios estudiantes, algunos de ellos mdicos y ostepatas, en la primavera de 1902, quiz como respuesta a la amenaza de las acusaciones, el Viejo Padre Quiro se fue de Davenport y se estableci en Pasadena, California. El joven Dr. B.J. Palmer, recin graduado de la institucin de su padre se qued para dirigir la Palmer School y hacer frente a una considerable deuda (aproximadamente 8.000$). Con slo 20 aos, demostr ser un joven de notables recursos asumiendo el papel de su padre. Obtuvo financiacin de los bancos locales, se dej barba para parecer mayor, y estableci su propia clientela de pacientes y alumnos. Mientras su padre enseaba y ejerca como sanador itinerante en la costa californiana, B.J. restableci la salud financiera de la Palmer School y la enfermera.

D.D. volvi a Davenport a finales de 1904, y los dos Palmer dirigieron la escuela juntos. Pero, su relacin siempre haba sido tormentosa, y las circunstancias llevaran su paciencia al lmite. Entre los desafos que afrontaron estaba la competencia de antiguos titulados, en especial la American School of Chiropractic & Nature Cure en Cedar Rapids, Iowa, propiedad en 1901 del titulado de Palmer Solon M. Langworthy. Adems de la competencia por estudiantes, el padre de la Quiroprctica se indign porque el Dr. Langworthy introdujo los remedios neurpatas (Ej. mquinas de estiramientos, remedios herbarios) en el plan de estudios; fue el comienzo de la lucha en la profesin entre puristas y mixtos. Cuando Langworthy y sus asociados consiguieron que ambas cmaras de la asamblea legislativa de Minnesota aprobasen un proyecto de ley para regular la Quiroprctica en 1905, los Palmer (con algo de ayuda de la comunidad mdica) convencieron al gobernador para vetar la legislacin. Las pginas del peridico de Palmer, The Chiropractor, se llenaron de retrica anti-mixta. Y la continua diatriba de D.D. contra la alopata y el uso de anuncios con testimonios provocaron a finales de 1905 su arresto por ejercer sin autorizacin. Juzgado, condenado y sentenciado en 1906 a 105 das en la crcel de Scott County o a una multa de $350, el Viejo Quiro fue a la crcel por principios, insistiendo que no estaba ejerciendo la medicina sino la quiroprctica. B.J. describi a su padre como un Mrtir de su Ciencia en las pginas de The Chiropractor, pero cuando al final el mayor de los Palmer pag la multa y fue liberado despus de varias semanas entre rejas, las fricciones entre padre e hijo llegaron a su punto culminante. Negociaron un acuerdo de la propiedad que compartan, y el padre se fue a Medford, Oklahoma, donde su hermano Thomas tena un negocio. Durante un tiempo, el padre de la quiroprctica dirigi una tienda otra vez, pero en 1907 ya haba fundado otra escuela, esta vez con Alva Gregory, M.D., D.C., como socio.

La escuela sobrevivi varios aos, pero a D.D. Palmer de nuevo le result difcil compartir el liderazgo, y dej el Palmer- Gregory College of Chiropractic en busca de una situacin mejor. En noviembre de 1908, fund el D.D. Palmer College of Chiropractic en Portland, Oregn. Fue aqu donde escribi su clsico volumen, de mil pginas, The Chiropractors Adjuster: the Science, Art & Philosophy of Chiropractic. Aparentemente fue tambin en Portland donde emergi su tercera y ltima teora de la Quiroprctica. Mientras, B.J. Palmer sigui con el crecimiento de la PSC, aumentando las matrculas y desarrollando amplios programas de marketing para la escuela y sus graduados, era un alma curiosa; B.J. se involucr en parte de las primeras investigaciones de la profesin y aument la coleccin osteolgica que su padre haba fundado. Contrat a varios mdicos para el profesorado, que proporcionaron proteccin legal para las acusaciones (Iowa no aprob una ley hasta 1921). En 1908 la PSC comenz la publicacin de una serie de volmenes sobre el arte de la quiroprctica que se conoceran como los libros verdes, y en 1910 B.J. introdujo la tecnologa de los rayos X en la profesin. El Viejo Padre Quiro muri de fiebres tifoideas en Los Angeles en 1913, padre e hijo se disputaron el reconocimiento como el impulsor de la Quiroprctica durante varios aos y haba resentimientos sin resolver. Algunos seguidores de D.D. hicieron campaa para procesar a B.J. por herir a su padre durante un desfile Quiroprctico en la calle Davenports Brady Street (sede de la PSC) a principios de ese ao, pero tres grandes jurados rehusaron acusarle. Sin embargo, B.J. sera perseguido por alegaciones injustificadas de parricidio el resto de su vida. Era una pldora amarga de tragar, y quizs explica parte de su agresividad al desafiar a sus oponentes polticos de la profesin en aos posteriores. Desde 1913, cuando su padre muri, hasta que en 1924 introdujo el neurocalmetro (NCM), B.J. Palmer fue el claro lder de la mayora de la profesin quiroprctica. Dedic

mucho tiempo a construir medidas legales para defender a los muchos miles de quiroprcticos que eran arrestados por ejercer la medicina sin autorizacin.

La PSC creci espectacularmente con el apoyo de los beneficios de los veteranos despus de la I Guerra Mundial, y lleg al rcord de 3.000 estudiantes a principios de los aos 20. B.J. Palmer se convirti en un hombre rico, al final su fortuna aument al invertir en el floreciente campo de la radio (Keating, 1995a). La estacin de radio WOC en Davenport, y despus su estacin asociada WHO en Des Moines, se convirti en el repetidor del oeste para la National Broadcasting Company (NBC) y llev a Palmer y su mensaje de la curacin quiroprctica a millones de oyentes. B.J., antes showman vodevil, se convirti en una genuina celebridad nacional conforme los medios de retransmisin crecieron en popularidad en los aos 20 y 30. En 1924 hubo un momento decisivo en la carrera de B.J. y en el curso de la profesin en la inauguracin oficial del programa de Palmer BACK-TO-CHIROPRACTIC en la sala de conferencias de la PSC (reunin de ex-alumnos). Se present el NCM, un instrumento de dos puntas que perciba el calor vertebral, como el nico mtodo cientficamente vlido para detectar las subluxaciones vertebrales, y en lo sucesivo, el Impulsor dijo que, no se considerara tico ejercer sin el aparato. Inventado por el Quiroprctico e ingeniero Dossa Evins, se supona que el instrumento era tan seguro como un termmetro, pero a muchos en la profesin les resultaba difcil aceptar las afirmaciones de B.J. sobre su validez como mtodo de deteccin de subluxaciones. B.J. insista: la invencin ms valiosa de la poca porque busca, demuestra y localiza la causa de todas las enfermedades de la raza humana. Adems, el NCM no se poda comprar, slo poda adquirirse con un contrato de alquiler de 10 aos de ms de 2.000$, una cantidad desorbitada. Adems, B.J. llen las pginas de su Fountain Head News (peridico semanal) con amenazas de procesar a quien infringiera sus patentes del instrumento.

La autoridad de Palmer dentro de la profesin ya haba empezado a disminuir, debido a sus campaas para expulsar a los mixtos de las asociaciones estatales de quiroprctica y muchos de sus antes leales seguidores quiroprcticos puristas tambin se fueron. La American Chiropractic Association (ACA), creada en 1922 en oposicin a la Universal Chiropractors Association (UCA) de Palmer, vio aumentar sus miembros conforme los seguidores de Palmer se incorporaban. Inmutable, Palmer convenci a la UCA para que solicitar un contrato de alquiler del NCM fuese requisito para ser miembro. Pero, en 1925 B.J. dimiti como secretario de la UCA, y en 1925 fracas en el intento de reeleccin, poco despus Palmer y los que seguan fieles a su rama de la Quiroprctica crearon el Chiropractic Health Bureau (predecesor de la actual International Chiropractors Association/ICA). B.J. fue presidente de la ICA hasta su muerte en 1961, pero nunca volvi a tener el apoyo de la mayora. En las ltimas 3 dcadas de su carrera, B.J. Palmer sigui con las innovaciones tericas y tcnicas que haban marcado su carrera al principio. A mediados de los aos 30 someti a su escuela a una adherencia estricta a una intervencin restringida slo al ajuste vertebral cervical superior (atlas y axis). Esta tcnica Hole-in-One (HIO) qued firmemente arraigada en el campus de Palmer y varias generaciones de estudiantes de la PSC tendran que buscar formacin adicional en el ajuste fuera del campus para aprobar los exmenes prcticos de algunos tribunales estatales de examinadores Quiroprcticos. Y bien entrados los aos 50, la PSC insista en limitar su plan de estudios al curso de 18 meses de los aos 20 y se resista a muchas de las ampliaciones y mejoras de la formacin quiroprctica ofrecida en otras escuelas de quiroprctica.

F. Las primeras escuelas de quiroprctica Al principio la formacin quiroprctica se pareca a la formacin que se ofreca a los estudiantes alopticos del siglo XIX: unos meses de formacin en ciencias bsicas en las aulas, y poca prctica clnica supervisada.

Tambin, como la mayora de sus predecesoras alopticas, las primeras escuelas de quiroprctica eran casi todas dirigidas por sus propietarios en busca de un beneficio. Haba un gran incentivo para insistir en la cantidad (de estudiantes) en vez de la calidad (de la formacin). No sola requerirse el graduado escolar, y los laboratorios eran escasos y distantes entre s. La necesidad de formar una gran cantidad de doctores para establecer la profesin puede justificar, en parte, esta escasa preparacin. Sin embargo, la institucin de quiroprctica ms grande, la PSC, estableci un ejemplo al insistir durante dcadas que no eran necesarios ms de 18 meses para formar a un quiroprctico competente. B.J. Palmer, presidente de la PSC, paradjicamente aseguraba que la educacin estrie la mente. Prefera formar en quiroprctica a fontaneros que a titulados universitarios, porque estos ltimos supuestamente no tenan espacio para las simples verdades que Palmer quera impartir. Las escuelas de Quiroprctica proliferaron en las primeras dcadas de la profesin. Incentivadas por los fondos federales para la formacin vocacional de los veteranos despus de la I Guerra Mundial, el nmero de escuelas de quiroprctica ascendi a ms de 80 en la primera mitad de los aos 20 (Ferguson & Wiese, 1988), y la PSC presuma que se matricularon ms de 3.000 estudiantes. Pero cuando los beneficios de los veteranos se terminaron, la mayora de estas escuelas se evaporaron y las supervivientes implosionarn. Al final de la dcada, el alumnado de la PSC disminuy tanto como un 90% (Schools, 1928). Desafortunadamente, entre las supervivientes se encontraban algunas escuelas por correspondencia, que pretendan preparar a los doctores con formacin por correo (Rehm, 1992). Entre las ms notables de stas estaba la American University de Chicago (American, 1919), que sigui en funcionamiento hasta mediados de los aos 30. Estas escuelas farsantes, y algunas de las instituciones educacionales ms serias que brevemente

tambin ofrecieron formacin parcial por correspondencia, dejaron una marca negra en la profesin que persisti durante dcadas.

G. Acusacin y legislacin La primera condena conocida por ejercer sin autorizacin data de 1905 en Wisconsin, aunque pudo haber incidentes anteriores. D.D. Palmer fue juzgado y declarado culpable de ejercer la Medicina sin autorizacin en Davenport en 1906; y pas 23 das en la crcel de Scott County. La base legal de su condena fue un artculo en la revista de su escuela en la que proclamaba que curaba enfermedades. El goteo de primeros casos se convertira en un torrente, y hasta 1931 se estimaba que, en conjunto, los Quiroprcticos haban sufrido 15.000 acusaciones (Turner, 1931), aunque probablemente no haba ms de 12.000 ejerciendo en esa poca. B.J. y otros titulados de Palmer organizaron la Universal Chiropractors Association (UCA) en 1906 para dar servicios legales a los quiroprcticos arrestados. Su primer caso fue en 1907 en La Crosse, Wisconsin, cuando arrestaron al alumno de Palmer Shegataro Morikubo por ejercer medicina, ciruga y osteopata (Rehm, 1986). Palmer contrat al anterior fiscal del distrito y senador del estado, Tom Morris, para defender al doctor, y Morris convenci al fiscal del distrito Otto Bosshard para que quitara los cargos de ejercer medicina y ciruga porque Morikubo slo haba usado sus manos al tratar a sus pacientes, el juicio prosigui con el cargo de ejercer la osteopata sin autorizacin. Para aclarar que la Quiroprctica y la osteopata eran enfoques sanitarios independientes y distintos, Morris llam al estrado a Quiroprcticos - Ostepatas, que testificaron que la teora y la prctica de las dos escuelas eran diferentes. Se argument que la osteopata estaba basada en la regla de la arteria, y no se interesaba por el sistema nervioso. La Quiroprctica, afirmaron, se basaba en la supremaca del

sistema nervioso, y no se interesaba por la influencia de la circulacin en la salud y la enfermedad. Morris tambin entreg como prueba el primer texto sobre Quiroprctica de Smith, Paxson y Langworthy de la American School of Chiropractic. El libro sugera que la filosofa y la prctica de los quiroprcticos eran independientes y distintas de cualquier otra profesin, sobre esta premisa, el jurado slo necesit 23 minutos para absolver al Dr. Morikubo. El trmino Filosofa se hizo significativo para los quiroprcticos, y poco despus la Palmer School empez a dar el ttulo de Filsofo de la Quiroprctica (Ph.C.). Nombraron a Morris consejero legal jefe de la UCA, puesto que tuvo hasta su muerte en 1928. Morris y sus colegas estuvieron muy ocupados los aos siguientes, las acusaciones a Quiroprcticos fueron cada vez ms habituales, a menudo instigadas por los tribunales mdicos del estado que estaban decididas a aplastar a todo el que desafiara su autoridad. Aunque se estima que Morris y su equipo ganaron un 75% de los casos que llevaron (especialmente cuando el veredicto lo daba un jurado en vez de un juez), fue una terrible y dura prueba para los quiroprcticos. Continuamente se enviaban oficiales de polica vestidos de paisano para hacer de pacientes y recoger pruebas para la medicina poltica. Raramente los pacientes accedan a testificar en contra de los quiroprcticos, y a menudo haba que citarles para declarar en el juicio en contra de la acusacin, en algunas jurisdicciones, se hacan rastreos masivos para hacer redadas de quiroprcticos para el juicio, y los quiroprcticos aprendieron a temer que llamasen a la puerta de sus consultas. Estas crecientes presiones dieron lugar a intensas campaas polticas de base de los quiroprcticos para conseguir leyes de regulacin y tribunales de examinadores Quiroprcticos independientes y distintos como medios de evitar la crcel. Irnicamente, vieron a menudo que ir a la crcel, en vez de pagar una multa cuando eran acusados de ejercer sin autorizacin, era una estrategia excelente para conseguir las leyes quiroprcticas. Los doctores que elegan ir a la crcel en vez de pagar una multa creaban una imagen de mrtir ante la sociedad y privaban a los tribunales mdicos estatales de fondos que

podan utilizarse para acosar a ms quiroprcticos. Inicialmente Palmer y el abogado Morris se opusieron a introducir autorizaciones distintas para los quiroprcticos (Keating, 1997a), pero al final consintieron ante la abrumadora opinin de la profesin. El primer estado en aprobar una ley Quiroprctica fue Kansas, pero el gobernador se neg a nombrar un tribunal de examinadores Quiroprcticos, debido a que todos los Quiroprcticos del estado haban ejercido ilegalmente antes de la aprobacin de la ley y por tanto no tenan derecho a ser miembros. North Dakota dio las primeras autorizaciones en 1915, y otros estados le siguieron. Pero se necesitaron seis dcadas ms para conseguir leyes quiroprcticas en los 50 estados. Hasta 1924 ms de 24 jurisdicciones haban autorizado el ejercicio de la quiroprctica por ley. Alarmados por esta invasin de lo que haba sido casi un monopolio, la medicina poltica ide nuevas estrategias para contener la profesin Quiroprctica en aquellos estados donde no haban bloqueado la regulacin. Las leyes de ciencias bsicas se introdujeron primero en Connecticut y Wisconsin en 1925, y finalmente se extendieron a 24 jurisdicciones de EE.UU. (Gevitz, 1988). Estas leyes crearon tribunales independientes de examinadores de ciencias bsicas (BSBE) que examinaban a solicitantes para otorgar la autorizacin en algunas disciplinas (quiroprctica, medicina, naturopata, osteopata) en materias como anatoma, bacteriologa, fisiologa, y salud pblica. Tenan que aprobarse estos exmenes de ciencias bsicas antes de que el candidato pudiese presentarse al examen ante su respectivo tribunal de concesin de la autorizacin. Los Quiroprcticos pusieron el grito en el cielo, al ver que el objetivo explcito de los BSBE era evitar que profesionales no mdicos obtuviesen autorizaciones. Adems, argumentaron que, los exmenes de los BSBE a menudo eran favorables a los mdicos. Los BSBE solan estar formados por miembros del profesorado de la facultad de medicina, y aunque se supona que los examinadores de los BSBE no deban saber la identidad profesional de los que se examinaban, a menudo disponan de esta informacin

confidencial, as que eran imparciales al corregir los exmenes. Las leyes de ciencias bsicas tuvieron el efecto deseado; en Nebraska, por ejemplo, no se dieron autorizaciones quiroprcticas de 1929 a 1950 porque ningn quiroprctico aprob los exmenes del BSBE del estado (Metz, 1965). Estas leyes tuvieron otros efectos en la profesin, aunque detestadas por la mayora de los Quiroprcticos al principio, ms tarde los reformistas Quiroprcticos las vieron como una fuente de motivacin para las mejoras necesarias en la formacin de los quiroprcticos. Adems, la introduccin de las leyes de ciencias bsicas en 1925 probablemente estimul la creacin del International Congress of Chiropractic Examining Boards (ICCEB) al ao siguiente. El ICCEB se re organiz en 1934 como el Council of State Chiropractic Examining Boards, que despus se llam Federation of Chiropractic Licensing Boards (FCLB) en 1972. Este comit promovi mejoras en la educacin quiroprctica y el reconocimiento federal de las escuelas de quiroprctica, ayud a conseguir legislacin en ms estados, y sirvi de foro relativamente neutral para debatir los problemas de la profesin. En 1962-63 la FCLB cre el National Board of Chiropractic Examiners (NBCE) para eliminar los exmenes de ciencias bsicas para los quiroprcticos. Al final las leyes de ciencias bsicas se revocaron, en gran medida por la insistencia de la profesin mdica, que vio que sus titulados tenan dificultades para aprobar los exmenes, y porque los BSBE limitaban la reciprocidad de autorizacin entre estados a los mdicos y otros profesionales (Gevitz, 1988). Los ltimos estados en suprimirlas fueron Texas, Utah y Washington en 1979. Entonces, muchos estados ya haban aceptado, para los quiroprcticos, los resultados de los exmenes de los NBCE en vez de los de los BSBE. Debido en parte a los contradictorios puntos de vista entre los quiroprcticos sobre el mbito de ejercicio, adems de a la influencia de la medicina poltica, las leyes sobre la autorizacin varan de un estado a otro, a veces en gran medida.

Los Quiroprcticos de Washington, por ejemplo, tienen una ley bastante purista que principalmente permite la deteccin de la subluxacin y su correccin con el ajuste, justo al sur en Oregn, en cambio, el mbito legal de ejercicio es ms amplio, incluso permite ciruga menor y obstetricia. Estas variaciones en la autoridad legal (Gatterman & Vear, 1992; Lamm & Pfannenschmidt 1999) pueden confundir no slo a los pacientes, sino tambin a los Quiroprcticos. Pero, el desafo de cambiar docenas de leyes estatales para simplificar y estandarizar la obtencin de autorizaciones quiroprcticas es una ardua tarea y cualquier esfuerzo por cambiar las leyes abre la posibilidad de manipulacin de la medicina poltica. Es probable que los quiroprcticos vivan con esta diversidad legal durante un tiempo. H. Evolucin de la teora, la tcnica y la instrumentacin La teora y prctica Quiroprctica de D.D. Palmer evolucion de su trabajo como sanador magntico. Durante sus 17 aos de carrera quiroprctica, sus ideas sobre la naturaleza de la enfermedad y los mecanismos de su arte curativo sufrieron una metamorfosis. Pero su preocupacin central fue siempre la inflamacin que detectaba en sus pacientes, y que crea alteraba el tono saludable de las clulas y tejidos del cuerpo, la primera teora de Palmer sugera que la inflamacin En 1903, mientras enseaba y ejerca en Santa Brbara, California, Palmer redujo el enfoque de su teora de cualquier parte anatmica desplazada a exclusivamente las articulaciones del cuerpo, especialmente las de la columna vertebral. Lleg a creer que cuando estas articulaciones se desalineaban (subluxaban), podan pinzar las races de los nervios raqudeos al salir de los agujeros vertebrales (Keating, 1995b). Una ligera presin sobre los nervios, hipotticamente, causaba un impulso neural excesivo que llegaba a los rganos, haciendo que se inflamasen. Se pensaba que una mayor presin interrumpa los mensajes nerviosos, el Viejo Padre Quiro (como le gustaba a D.D. llamarse a s mismo) pudo haber tenido razones polticas

para este cambio en su teora, porque entonces estaba teniendo crecientes crticas por parte de los seguidores de Andrew T. Still por haber robado la osteopata y presentarla de nuevo como Quiroprctica. Cualquier las razn de este desarrollo terico, fue esta segunda teora de la Quiroprctica la que D.D. ense a su hijo, y la que B.J. Palmer aceptara como el concepto de quiroprctica original de su padre. B.J. promovi esta nocin de la subluxacin como la teora del pie pisando la manguera. La transicin de la primera a la segunda teora de la quiroprctica tambin cambi del modelo mecanicista de enfermedad a un premisa vitalstica. D.D. introdujo el concepto de Inteligencia Innata hacia 1904. El Innato, crea l, era una entidad inteligente que diriga todas las funciones del cuerpo, y utilizaba el sistema nervioso para ejercer su influencia. El Viejo Padre Quiro finalmente lleg a ver la Inteligencia Innata como una manifestacin individual de la Inteligencia Universal, o Dios (Donahue, 1986, 1987). Aunque padre e hijo se separaron en 1906, no fue el final de la evolucin terica de D.D. En 1908, cuando inaugur el D.D. Palmer College of Chiropractic en Portland, Oregn, el Viejo Padre Quiro rechaz su anterior nocin de que las subluxaciones causaban que los nervios estuviesen pinzados en los agujeros vertebrales. Como D.D. crea que los impulsos neurales eran vibratorios por naturaleza, esto significaba que el exceso de vibracin causara inflamacin en los rganos finales. Un nervio laxo, en cambio, enviara escasos impulsos nerviosos a los tejidos, causando un funcionamiento disminuido y/o tumores fros y duros, aunque escribi un libro en Portland (Palmer, 1910), cuyo contenido provena del peridico de su escuela, los quiroprcticos, en general, no han tenido conocimiento de las ltimas formulaciones tericas del Viejo Padre Quiro. Se considera a ambos Palmer segmentalistas, porque se mantenan firmes en una idea que sugera que las articulaciones individuales de la columna se subluxaban

independientemente una de otra. De hecho, D.D. insista en que slo ajustaba una nica vrtebra del paciente en una sesin de tratamiento. Esta orientacin segmentalista est representada en los cuadros de Meric que relacionan segmentos medulares individuales con rganos especficos del cuerpo. El Viejo Padre Quiro postulaba que haba tres causas de subluxaciones: toxinas, trauma fsico y autosugestin; la mayora de Quiroprcticos han seguido adelante con estas ideas etiolgicas. B.J. Palmer afirmaba que el NCM que comercializaba era el nico mtodo vlido de identificar estas articulaciones vertebrales subluxadas. A mediados de los aos 30 propuso adems que las nicas subluxaciones que mereca la pena ajustar ocurran en la columna cervical superior, y promovi en gran medida su mtodo de ajuste cervical superior Hole-In-One (HIO). En este momento, aunque B.J. todava era fundamentalmente un segmentalista, el NCM y su derivado, el neurocalgrafo (un NCM con un cuadro de lneas quimogrficas) se utilizaban para monitorizar patrones de subluxaciones antes y despus de hacer el HIO. El abogado y quiroprctico Willard Carver un punto de vista alternativo sobre la disfuncin espinal en el cual el comportamiento de la columna vertebral se ve como un sistema coordinado. Denominado el enfoque estructural de la quiroprctica, las teoras de Carver conllevaban la idea de patrones de distorsin que incluan segmentos mltiples, subluxaciones compensatorias (secundarias), y la incesante influencia de la gravedad sobre estas estructuras (Cooperstein, 1990; Levine, 1964; Montgomery & Nelson, 1985; Rosenthal, 1981). Las ideas de Carver fueron perpetuadas por sus numerosos estudiantes (ej., T.F. Ratledge, D.C.) y otros tericos y creadores de tcnicas, como Hugh B. Logan, D.C. (de la Tcnica Bsica Logan), Mortimer Levine, D.C., y el hermano de Carver, Fred, creador del Mtodo Postural de quiroprctica (Carver, 1938). La Tcnica Bsica Logan (LBT) comprenda la perspectiva de que el sacro proporcionaba una plataforma sobre la que descansaban los segmentos vertebrales y por tanto determinaba (era el centro del cuerpo en la terminologa de Logan) los patrones de subluxacin en la columna.

La LBT prestaba mucha atencin a ajustes que nivelasen el sacro, estas ideas las adopt el titulado del Logan College de 1961 Arlan W. Fuhr, D.C., inventor conjunto del instrumento Activador y creador de la tcnica Activator Methods Chiropractic Technique (AMCT) (Fuhr et al., 1997). La AMCT implica inspecciones repetidas de las longitudes relativas de las piernas para identificar articulaciones vertebrales y otras articulaciones que merece la pena ajustar; Fuhr propone que las desigualdades funcionales en la longitud de la pierna dependen de patrones de distorsin sobre todo en las estructuras sacras y plvicas. El Activador se ha convertido en uno de los instrumentos ms comunes utilizados por los Quiroprcticos. La ingenio de los Quiroprcticos al crear estrategias de valoracin y ajuste ha sido espectacular y hoy en da se ensean docenas de tcnicas de marca y genricas en las escuelas de Quiroprctica (e.g., Gleberzon, 2002) y se ejercen dentro de la profesin (Bergman et al., 1993). Las claras favoritas son evidentes (National, 2000), pero ninguna ha recibido todava la clase de investigacin cientfica que pueda justificar las afirmaciones de su efectividad o superioridad. No obstante, un procedimiento especfico, una manipulacin lumbar en postura de medio lado, ha disfrutado de un considerable xito en los estudios clnicos de pacientes con lumbago y est sumamente considerado por los revisores expertos (Cooperstein et al., 2001; Gatterman et al., 2001).

I. Legitimizando la educacin Quiroprctica y ms all. Como sucedi despus de la I Guerra Mundial, cuando los beneficios educacionales de los veteranos finalizaron a mediados de los aos 50, las escuelas de Quiroprctica vieron de nuevo disminuciones drsticas en el nmero de estudiantes e ingresos de las matrculas.

No obstante, la NCA y su sucesora, la actual ACA, continuaron pidiendo estndares educacionales ms altos, incluidos uno o dos aos de educacin universitaria en artes liberales como requisito de admisin para la formacin Quiroprctica. A mediados de los 60, la bsqueda del Council on Education de la ACA por el reconocimiento federal de la educacin quiroprctica estaba en pleno desarrollo. Alarmados por esto, algunos lderes de escuelas de quiroprctica purista organizaron la Association of Chiropractic Colleges (ACC; sin relacin alguna con la actual organizacin con el mismo nombre), y compitieron con el Council on Education de la NCA/ACA (que se constituy independientemente el CCE/Council on Chiropractic Education en 1971) por el reconocimiento del Office of Education de los EE.UU. (USOE).

Adems, para las escuelas ms pobres y muy dependientes de las matrculas, una disminucin de estudiantes significaba dificultades econmicas an mayores y poda amenazar la supervivencia de algunas escuelas pequeas. Adems, la mayora de los lderes de las escuelas de la ACC perciban que la exigencia de un mbito amplio del CCE requerira que los licenciados tuvieran un papel y un mbito de ejercicio ms all de lo que los quiroprcticos puristas consideraban legtimo (ej. fisioterapia), y del Digest of Chiropractic Economics en mayo de 1970 al menos una de las instituciones acreditadas de la ACC era todava una empresa privada, lo cual probablemente haca que no tuviese derecho al reconocimiento de una agencia de acreditacin reconocida por el USOE.

Mientras tanto, el USOE declaraba que slo poda reconocer una agencia de acreditacin por cada profesin; as que mientras los quiroprcticos no hiciesen una peticin unificada de acreditacin educacional, la agencia federal ignorara las solicitudes de la ACC y CCE. El Council of State Chiropractic Examining Boards (COSCEB; ahora llamado Federation of Chiropractic Licensing Boards) busc reconciliar a ambas agencias creando un comit, el General Committee of the Profession on Education (GCPE)). Este foro lleg a un acuerdo

en el contenido del plan de estudios, la transferencia de crditos entre escuelas, y en la informacin que las escuelas daban a los tribunales de regulacin de las autorizaciones.

Sin embargo, el GCPE perdi importancia conforme el CCE y sus escuelas se acercaban ms a conseguir la mayora de los criterios de acreditacin del USOE. El COSCEB, reconociendo el continuo abismo entre la ACC y el CCE, les convenci para que aceptasen el arbitraje vinculante de sus diferencias, en cuanto a hacer una peticin nica al USOE. Pero, antes de que el arbitraje se completase, el 26 agosto de 1974 el USOE aprob la solicitud del CCE de reconocimiento como agencia de acreditacin para la educacin quiroprctica (Keating et al., 1998a). El xito del CCE en conseguir el reconocimiento federal para su Comisin de Acreditacin provoc una revolucin en la regulacin de las autorizaciones para los quiroprcticos, ya que muchos tribunales de examinadores quiroprcticos exigieron en lo sucesivo que los solicitantes fuesen titulados de escuelas acreditadas por el CCE o un acreditador regional de instituciones educacionales superiores. Todas las escuelas que anteriormente formaban la ACC buscaron y finalmente recibieron la acreditacin del CCE. Podra haber sido el fin de dcadas de largas luchas entre instituciones. Sin embargo, a mediados de los 70 emergieron nuevas escuelas de Quiroprctica la ms importante el Sherman College of Straight Chiropractic (SCSC), fundado en Spartanburg, South Carolina por el titulado de Palmer Thom Gelardi, D.C. El SCSC ofreca formacin quiroprctica en ajuste sin dignostico; su solicitud al CCE en 1974 se rechaz al ao siguiente (Keating et al., 1998a, p. 165-9; Strauss, 1994).

Durante los 20 aos siguientes, el SCSC se implic en una serie de juicios desafiando al CCE y a varios tribunales de examinadores Quiroprcticos. Adems, el SCSC promovi la creacin de la Straight Chiropractic Academic Standards Association (SCASA), que brevemente mantuvo con el USOE la categora de acreditadora de instituciones educacionales de quiroprctica purista.

Entre las escuelas constituyentes de la SCASA estaba el Above-Down-Inside-Out (ADIO) Institute (ms tarde el Pennsylvania College of Straight Chiropractic) y el Pasadena College of Chiropractic. El Sherman College volvi a solicitar la acreditacin al CCE, que se concedi en 1995; y el ADIO y el Pasadena College cerraron.

J. Desafo moral En 1963 New York se convirti en el estado nmero 47 en autorizar el ejercicio de la quiroprctica por ley, slo en Massachusetts, Mississippi y Louisiana haba Quiroprcticos que seguan luchando por el reconocimiento legal; estos ltimos estados conseguiran victorias legislativas quiroprcticas en 1966, 1973 y 1974, respectivamente. La larga campaa de la medicina poltica para evitar la legalizacin de la profesin Quiroprctica pareca estar llegando a su fin. Pero, en noviembre de 1963 se aadi un nuevo elemento a la lucha entre los quiroprcticos y la medicina organizada cuando el consejo de administracin de la American Medical Association (AMA) cre su Comit sobre el Curanderismo (CoQ). Su objetivo explcito era primero frenar el avance de la Quiroprctica y finalmente, eliminarla (Trever, 1972). Para ello, el CoQ dispuso de los amplios recursos de la AMA para una campaa anti quiroprctica que consigui el apoyo de las sociedades mdicas estatales e inclua: suprimir investigacin favorable a la quiroprctica; debilitar las escuelas de quiroprctica y los programas de educacin de postgrado; utilizar nuevas normas ticas para evitar la cooperacin entre mdicos y Quiroprcticos en la educacin, investigacin y ejercicio; alterar una investigacin de 1967 del gobierno de los EE.UU. sobre las ventajas de la Quiroprctica y basar una extensa campaa de desinformacin contra la Quiroprctica sobre la calculada descripcin de los Quiroprcticos como no cientficos, sectarios y tener una filosofa incompatible con la medicina cientfica occidental (Chapman-Smith, 1989).

Aunque los Quiroprcticos haban conseguido el reconocimiento legal hacia 1974, haba otros campos en los que se buscaba la legitimidad y la situacin formal. Las deliberaciones del USOE sobre el reconocimiento de la agencia de acreditacin de quiroprctica era un campo en el que la medicina poltica buscaba influenciar al gobierno (Accreditation, 1973; Wardwell, 1992, p. 163); un ejercicio similar de pulso poltico sucedi en el estado de New York cuando el National College of Chiropractic busc la acreditacin regional a travs del departamento de educacindel estado (Beideman, 1995). Y cuando el Congreso introdujo el programa Medicare en los aos 60, inicialmente se excluy a los quiroprcticos. En 1967 el Congreso orden a Wilbur J. Cohen, secretario del Department of Health, Education and Welfare (DHEW) de los EE.UU., preparar un informe sobre la inclusin de la Quiroprctica y otros profesionales sanitarios independientes, no alopticos, en el programa de reembolso de atencin sanitaria Medicare.

El Socilogo Walter Wardwell, Ph.D. particip en la fingida investigacin dirigida por el cirujano general del Public Health Service (USPHS) de los EE.UU., un departamento del DHEW. Anteriormente, el Dr. Wardwell reconoci que el comit de 22 miembros de expertos, profesionales y gente de negocios reunidos por la agencia federal realmente no tendra voz en el informe final, ya preparado por personal del USPHS (Wardwell, 1992, p. 165). El informe del Secretario Cohen de 1968, Independent Practitioners Under Medicare, dio un serio revs a los quiroprcticos, que fueron excluidos de Medicare hasta 1973. K. La iniciativa investigadora (desde 1975 hasta la fecha) Aunque la investigacin Quiroprctica atribuye legtimamente sus races a las distintas teoras y tcnicas clnicas expuestas durante el siglo quiroprctico, en los primeros 50 aos de la profesin hay poco ms que esfuerzos espordicos por recoger informacin significativa (Keating et al., 1995). Gitelman (1984) sugiri que la era moderna, con investigacin cientfica sostenible del arte curativo Quiroprctico, puede datar del congreso de 1975 sobre la Terapia de Manipulacin Vertebral (TMV) llevado a cabo por el

National Institute of Neurologic & Communicative Diseases & Stroke (NINCDS) en Bethesda, Maryland, con fondos del Congreso de los EE.UU.

Las actas publicadas de este simposio (Goldstein, 1975), que reuni a quiroprcticos, ostepatas, facultativos e investigadores de medicina manual, revelaron el grado de conocimiento sobre la TMV en aquella poca. El consenso alcanzado fue que el valor clnico de la TMV no estaba demostrado, pero mereca una investigacin seria. Los Dres. Andries M. Kleynhans y Joseph Janse, director de investigacin y presidente, respectivamente, del National College of Chiropractic, 1975; apoyaron la iniciativa investigadora en ciernes Aunque los primeros estudios clnicos comparativos aleatorios (ECCA) de la TMV estaban empezando en este periodo, las contribuciones quiroprcticas a esta bibliografa experta vinieron despacio. Hasta 1978 el National College of Chiropractic no lanz la revista ms especializada y duradera de la profesin, the Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics (JMPT), y en 1986 se public el primer ECCA sobre el ajuste quiroprctico (Waagen et al., 1986).

Sin embargo, si el contenido del JMPT sirve de gua (ej. Keating et al., 1998b), ha habido una lenta pero mantenida expansin de la investigacin bsica y clnica en la profesin. Hacia 1994, el volumen de estudios relacionados con los beneficios de la TMV para pacientes con lumbago, incluidos los estudios de investigadores y clnicos de varias disciplinas, motiv que la agencia federal Agency for Health Care Policy & Research proporcionase protocolos de ejercicio clnico que incluan las terapias manuales como uno de los medios recomendados para ayudar a pacientes con lumbago en la fase aguda de su dolencia. Editor, fundador en 1978 del JMPT el desarrollo de la investigacin cientfica de la profesin ha avanzado en varios frentes en los aos 90 los investigadores de varias escuelas de Quiroprctica vieron los primeros millones de dlares federales para los estudios Quiroprcticos.

Aun siendo una cifra nfima en comparacin con los miles de millones de dlares en becas gubernamentales que reciben anualmente las facultades de medicina de los EE.UU., este dinero ha sido una grata adicin a los fondos ms modestos de los que dispone la profesin, sobre todo provenientes de la Foundation for Chiropractic Education & Research (FCER). En la pasada dcada se cre la Office of Alternative Medicine (OAM), departamento del National Institute of Health (NIH), que ha financiado un centro de investigacin de consorcio en el Palmer College of Chiropractic en Davenport, Iowa. La colaboracin con el OAM y otras agencias de los NIH augura una continua expansin de becas en la profesin. Adems, la proliferacin de facultades de Quiroprctica en universidades estatales de varios pases (Ej. Australia, Canad, Dinamarca, Gran Bretaa, Sudfrica) sugiere un aumento de fondos pblicos para la formacin e investigacin. No obstante, la formacin en la filosofa de la ciencia y los mtodos de investigacin clnica para los Quiroprcticos todava est en sus comienzos (Keating, 1992), la investigacin Quiroprctica hasta la fecha ha ayudado a establecer el beneficio de la TMV para un nmero limitado de problemas musculo-esquelticos (Tipo M), en especial el lumbago (Bronfort, 1999) y en menor medida para los dolores de cabeza y los problemas de cuello (Coulter et al., 1996). Sin embargo, el mecanismo de este beneficio sigue siendo incierto (Haldeman, 2000), as como las etiologas de estas afecciones. La bibliografa cientfica sobre el posible beneficio de la manipulacin para un campo ms amplio de problemas de salud (denominado Tipo O para enfermedades orgnicas o viscerales) sigue siendo muy limitado aunque no completamente inexplorado (Budgell, 1999; Masarsky & Todres-Masarsky, 2001).

La base de datos cientfica tambin ha favorecido los esfuerzos por establecer protocolos de prctica clnica y fomentar una mayor calidad en los servicios clnicos prestados por los quiroprcticos (Haldeman et al., 1993; Henderson et al., 1994; Vear, 1992).

Una significativa y continua barrera para el progreso cientfico en la Quiroprctica son las ideas anti-cientficas y pseudo-cientficas (Keating, 1997b) que han apoyado a la profesin durante un siglo de intensa lucha con la medicina poltica. La tendencia de los quiroprcticos a afirmar la importancia de varias teoras y mtodos como contrapunto a las acusaciones alopticas de curanderismo ha creado una actitud a la defensiva que puede hacer que el examen crtico de los conceptos quiroprcticos sea difcil (Keating & Mootz, 1989). Un ejemplo de este dilema es la continua controversia sobre el presunto objetivo de los ajustes de los Quiroprcticos: la subluxacin (Gatterman, 1995; Leach, 1994). Mientras algunos dentro de la profesin cuestionan la importancia de la tradicional lesin Quiroprctica (e.g., Nelson, 1997), otros suelen proclamar su relevancia en la publicidad que dan al pblico (Grod et al., 2001). En esto les han ayudado personas con talento cuyo compromiso y contribuciones a la genuina ciencia de la Quiroprctica ha sido constante. Contribuido de forma sistemtica al desarrollo cientfico de la profesin. En este sentido son notables personas como Alan Breen, D.C., Ph.D., Gert Bronfort, D.C., Ph.D., Scott Haldeman, D.C., M.D., Ph.D., F.C.C.S.(C), Mitchell Haas, M.A., D.C., William C. Meeker, D.C., M.P.H., Neils Nilsson, D.C., M.D., Ph.D., Charlotte Leboeuf-Yde, D.C., M.P.H., Ph.D., Joanne Nyiendo, Ph.D., Charles Sawyer, D.C., John J. Triano, D.C., Ph.D. y Howard Vernon, D.C., F.C.C.S.(C). El futuro de la investigacin Quiroprctica es prometedor y probablemente habr un mayor esfuerzo para dilucidar el mecanismo del beneficio de la TMV, ms estudios para evaluar la amplitud de problemas a los que la TMV pueda beneficiar y los riesgos y costes de formas de intervencin manual y relacionada. Si ms Quiroprcticos pueden verse atrados a dedicar sus carreras a esta iniciativa y si se desarrollan los recursos financieros para apoyar sus actividades, es posible un futuro mucho ms brillante para la profesin.

Esta metamorfosis tambin requerir adoptar una actitud ms crtica hacia la Quiroprctica dentro de la profesin.

L. La controversia purista/mixto Ensear y ejercer Los primeros graduados de D.D. Palmer recibieron diplomas que les autorizaban a ensear y ejercer la Quiroprctica (Gibbons, 1981), y para desolacin del fundador, en la primera dcada del siglo XX se crearon muchas escuelas competidoras. Una de las primeras escuelas rivales de Quiroprctica fue la American School of Chiropractic & Nature Cure (hacia 1902) fundada por el titulado de Palmer de 1901 Solon M Langworthy, en Cedar Rapids, Iowa (Zarbuck, 1988c). Langworthy, que tambin consigui un ttulo del American College of Manual Therapeutics de Kansas City y que en esa poca enseaba Quiroprctica y Osteopata, se reuni con BJ Palmer, hijo del fundador de la profesin, para proponerle ser socio del negocio de la escuela y para promover una ampliacin del plan de estudios de Palmer para incluir mtodos de curacin natural (Zarbuck, 1988c).

Con el rechazo de Palmer a la propuesta de Langworthy de fusin y de tales procedimientos naturpatas que calific de mixtos, comenz la clsica lucha dentro de la profesin entre profesionales de mbito amplio y puristas tradicionales. La oposicin del fundador a la primera legislacin quiroprctica de Minnesota en 1905 (Gibbons, 1993) se bas en gran medida en la objecin de Palmer al plan de estudios de Langworthy ms largo y de un mbito amplio. Aunque los desacuerdos dentro de la profesin con respecto a la conveniencia de procedimientos complementarios, la funcin del diagnstico, y la duracin y profundidad del plan de estudios de Quiroprctica siguen siendo hoy tan complejos y variados, muchas de estas discordias posteriores entre las asociaciones profesionales y las escuelas pueden

verse como una variacin de esta primera discusin sobre el mbito de ejercicio y la duracin de la formacin. Muchas de las primeras escuelas del siglo XX no eran slo nuevas instituciones, sino nuevas escuelas en el sentido ms amplio, basadas en interpretaciones creativas y alternativas de lo que se consideraba la aplicacin ms apropiada y eficiente de las ideas expresadas por primera vez por D.D. Palmer unos aos antes. Entre las primeras competidoras estaba la National School of Chiropractic (ms tarde, el National College of Chiropractic y ahora la National University of Health Sciences), con orientacin de mbito amplio, fundada en 1906 por el titulado de Palmer J.F. Alan Howard, y situada slo a unos bloques de la Palmer School. La National School se traslad a Chicago en 1908. reas de controversia desde este ambiente de creatividad y controversia emergieron varios hechos y puntos de vista dentro de la profesin Quiroprctica que todava existen hoy. Los elementos clave de divisin son los siguientes: qu debera incluirse y aplicarse convenientemente en el mbito de ejercicio de la Quiroprctica?; Los efectos probables del tratamiento Quiroprctico para el paciente; valor clnico de la correccin de la subluxacin; lenguaje apropiado para describir los mtodos Quiroprcticos y sus efectos; y cmo interactuar con otros profesionales y profesiones sanitarias, especialmente mdicos. 1. mbito y aplicacin de servicios Quiroprcticos Las diferencias de opinin en cuanto a los servicios que deberan ofrecer los Quiroprcticos desarrollaron pronto en la historia de la profesin los trminos purista y mixto. Los puristas tradicionales buscaban que los Quiroprcticos se enfocasen casi exclusivamente en el corazn de la Quiroprctica la subluxacin vertebral y su ajuste. Por el contrario, los mixtos buscaban combinar otros mtodos clnicos con el ajuste de la columna.

Dependiendo de las leyes del estado y de la preferencia individual, dichas terapias naturales adicionales han incluido, pero no se han limitado a, la fisioterapia, consejos alimenticios y suplementos nutricionales, fitoterapia, acupuntura, masaje, e irrigacin del clon. Se puede hacer una mayor distincin entre los llamados Quiroprcticos puristas y mixtos examinando sus criterios en cuanto al diagnstico, porque los Quiroprcticos puristas, ms tradicionales limitan su valoracin a la subluxacin vertebral. Los Quiroprcticos mixtos, en cambio, ofrecen servicios ms amplios, incluida la promocin de una salud general y la prevencin de la enfermedad, que pueden requerir procedimientos adicionales de examen y diagnstico. Es importante notar que todos los Quiroprcticos de Norteamrica, sin tener en cuenta sus filiaciones filosficas, estn cualificados como facultativos de atencin primaria que tienen la responsabilidad de determinar si un paciente se beneficiar o no del tratamiento Quiroprctico, adems de si un paciente debera ser enviado o no a otro tratamiento ofrecido por otro profesional sanitario distinto. 2. Valor del ajuste, campo de sus efectos clnicos Muchos formados segn la tradicin Palmer vean el valor clnico del tratamiento Quiroprctico como una panacea o casi una panacea para todas las enfermedades del cuerpo humano. Se entenda que todo lo que los pacientes necesitaban era la correccin de la subluxacin vertebral y una vez que esto se consegua haba poco ms que considerar o hacer, adems de asegurarse de que no se desarrollasen nuevas subluxaciones. Otros vean el ajuste como uno de los muchos mtodos naturales para ayudar y aliviar a los pacientes. Actualmente, los Quiroprcticos, adems de otros fuera de la profesin siguen debatiendo el campo del valor clnico del ajuste, manipulacin Quiroprctica y la correccin de la subluxacin o disfuncin articular.

Para definir la cuestin central: es el ajuste Quiroprctico la clave de todas las enfermedades de la humanidad o es slo beneficioso para ciertas afecciones musculo esquelticas? Mientras la amplia mayora de Quiroprcticos se mantengan en el amplio centro entre estos extremos, la cuestin de cmo resolver estos conflictos entre evidencia cientfica, creencia, y tradicin sigue sin responderse. Un elemento adicional de investigacin relativo al paradigma de la Quiroprctica es la influencia del tratamiento de ajuste vertebral de rutina y/o mantenimiento y su efecto en mantener la salud y el bienestar. En este momento, no pueden resolverse muchos temas basndose en la evidencia slida. Sin embargo, la forma en que la profesin aborde finalmente los inevitables conflictos entre la nueva evidencia que surja y las creencias tradicionales formar, sin duda, su futuro.

3. Lenguaje para describir la quiroprctica Las palabras que se utilizan para describir los principios y prcticas Quiroprcticas siguen causando agitacin y controversia actualmente. Para algunos Quiroprcticos, el tema es puramente semntico; para otros, es una cuestin de principios en la que la eleccin de la terminologa es un fuerte indicador de la propia postura respecto a temas principales que se plantea la profesin. Debera llamarse la principal intervencin manual del Quiroprctico ajuste o manipulacin? Es la atencin Quiroprctica una forma de tratamiento o este trmico indica algo estrictamente aloptico? Asimismo, es el ajuste/manipulacin una terapia, con efectos teraputicos o es mejor que se llame intervencin o procedimiento? Los Quiroprcticos han discutido sobre stos y otros asuntos relacionados durante casi toda la historia de la profesin. En gran medida, la controversia con respecto a la eleccin del lenguaje en Quiroprctica proviene de la preocupacin por parte de los Quiroprcticos puristas tradicionalistas de

que adoptar el lenguaje utilizado por las profesiones mdica y ostepata (manipulacin, tratamiento o terapia, y lesin o disfuncin somtica en vez de ajuste y subluxacin) representa un compromiso inaceptable por el bien de la aceptacin dentro del sistema sanitario dominante. Una preocupacin paralela para los quiroprcticos mixtos de mbito amplio es que el no adoptar la terminologa que se utiliza de forma generalizada en las profesiones sanitarias contribuir a la constante marginalizacin de la quiroprctica. Debe reconocerse que la primera estrategia de B.J. Palmer y el uso de la terminologa al definir la Quiroprctica como la anttesis de la medicina con llev importantes implicaciones para el destino de la profesin en aquella poca. La resolucin del Tribunal Supremo de Massachusetts en el caso Zimmerman en 1915 (Wardwell, 1978) reflej la interpretacin legal bsica de las leyes de prctica mdica de entonces, el ejercicio de la Quiroprctica era interpretado legalmente como ejercicio de la medicina y no slo en el contexto de prescribir frmacos sino de incluir los sistemas teraputicos del diagnstico y el tratamiento de la enfermedad.

Se consideraba, por tanto, que el Quiroprctico sin autorizacin que se dedicaba a la prctica clnica ejerca la medicina sin autorizacin y violaba la ley del estado. Como estrategia de supervivencia, el joven Palmer y su abogado jefe, Tom Morris, argumentaron que la quiroprctica era independiente y distinta de la medicina y no debera someterse a las leyes mdicas. Para apoyar sus argumentos, Palmer invent un nuevo vocabulario, que afirmaba que los Quiroprcticos no diagnostican sino que analizan la columna del paciente; estudian la sintomatologa en vez de la patologa, ajustan la subluxacin en vez de tratar la enfermedad. B.J. Palmer insista que la International Chiropractors Association, la cual dominaba, segua directrices polticas y legales que defenderan la posicin de la Quiroprctica aparte de la medicina (Wardwell, 1978). Wardwell propone que sin B.J. Palmer, la Quiroprctica casi con seguridad no habra sobrevivido como una profesin independiente y distinta de la osteopata, naturopata, y medicina.

Segn Palmer, la osteopata era la prctica de la medicina, especialmente en que los ostepatas prescriban medicamentos. Tambin era as para la naturopata, porque prescribir hierbas y suplementos alimenticios, aunque consideradas sustancias naturales, era bastante diferente a eliminar las subluxaciones vertebrales. Palmer tambin consideraba que el uso de modalidades de fisioterapia como el calor, fro, agua y electricidad era prctica mdica. La profesin Quiroprctica se autoriz como una excepcin a las leyes de prctica mdica y como profesionales con autorizacin limitada. Desde 1974, la profesin est autorizada en los 50 estados. 4. Relaciones interprofesionales Histricamente, las relaciones entre Quiroprcticos y mdicos han estado marcadas por la acritud y la competencia, aunque esto ha empezado a disminuir en los ltimos aos. Menospreciada por la mayora de mdicos desde el comienzo de la profesin, es comprensible que muchos Quiroprcticos hayan sido cautos al buscar alianzas con los mdicos o la integracin en el sistema mdico dominante. Mientras algunos Quiroprcticos siempre han querido aliarse e integrarse con la profesin mdica, otros se han opuesto incondicionalmente a tales medidas. Irnicamente, la decisin de integrarse no correspondi a los Quiroprcticos; los Quiroprcticos se quedaron fuera del sistema sanitario dominante.

Finalmente est sucediendo el cambio, pero el progreso contina siendo bastante lento. Conforme la profesin madura, tambin deben madurar sus relaciones con otras profesiones. Las relaciones interprofesionales sanas deben basarse en el respeto y la comprensin mutuos. Una cuestin clave para el futuro de la Quiroprctica es cmo pueden integrarse los Quiroprcticos en el sistema sanitario dominante para que los servicios Quiroprcticos los utilicen fcilmente aqullos que pueden beneficiarse de ellos? y de la

misma importancia, cmo puede conseguirse dicha integracin sin diluir la singularidad de la Quiroprctica hasta el punto de que sea irreconocible? Probablemente no hay una nica respuesta a estas preguntas. La forma futura de la profesin probablemente se desarrollar, paso a paso, en numerosos proyectos piloto en un amplio abanico de entornos en consultas Quiroprcticas y mdicas privadas donde la remisin interprofesional en ambas direcciones sea la norma; en consultas interdisciplinares (incluida la quiroprctica mdica conjunta) donde los profesionales encuentren las mejores maneras de cooperar en beneficio de sus pacientes; y en empresas a una mayor escala como los sistemas sanitarios que sirven a los veteranos y a los militares en activo, donde la inclusin Quiroprctica est ahora en sus primeras etapas.

En cada una de estas situaciones, es importante no confundir los principios inciertos con fracasos. Inevitablemente, conforme se desarrollan y prueban nuevas relaciones, habr tanto xitos como dificultades, crear relaciones interprofesionales positivas y sostenibles depende de la voluntad de todas las partes involucradas para construir sobre sus xitos y aprender de sus fracasos. 5. Expresiones contemporneas del paradigma Quiroprctico Varios autores han resumido un paradigma Quiroprctico bsico que incluye lo siguiente: 1. El cuerpo es un organismo que se autorregula y cura a s mismo. 2. El sistema nervioso es el sistema director que regula y controla a todos los dems rganos y tejidos y relaciona al individuo con su medio ambiente. 3. La disfuncin biomecnica vertebral en la forma del complejo de la subluxacin vertebral puede afectar negativamente a la capacidad del sistema nervioso de regular la funcin. 4. El enfoque central del doctor of chiropractic es corregir, controlar o minimizar la subluxacin vertebral a travs del ajuste vertebral Quiroprctico.

Para muchos Quiroprcticos, estos cuatro puntos constituyen la base de la Quiroprctica tradicional, pero tambin reflejan elementos compatibles con la perspectiva de mbito amplio que va ms all de estos conceptos en trminos de mbito de ejercicio y de valoracin del paciente. Adems, estos elementos transmiten esta esencia sin terminologa metafsica. Los Quiroprcticos cmodos con el trmino inteligencia innata lo reconocern en el primer componente. De la misma manera, se satisface a los quiroprcticos que prefieren pensar en la autorregulacin y auto curacin en trminos de homeostasis y funcin fisiolgica normal. En particular, aqu prevalece la relacin entre estructura y funcin mediada por el sistema nervioso. sta es la esencia, el rasgo distintivo, del pensamiento y ejercicio Quiroprcticos. Una perspectiva contempornea que demuestra los extremos de la controversia entre los mixtos y los puristas se refleja en los documentos publicados de dos escuelas de Quiroprctica opuestas.

Siguiendo bajo el ttulo Perfil de la Medicina Quiroprctica, el paradigma de la NUHS afirma que la Prctica Quiroprctica incluye: los remedios homeopticos, el apoyo emocional y la gestin del estrs. 6. La Quiroprctica tiene un nico objetivo Los pacientes normalmente quieren librarse de cualquier dolencia o afeccin que les moleste. Sin embargo, aunque tal objetivo sea respetable, no es el objetivo del Quiroprctico, los Quiroprcticos puristas no se dedican a la prctica mdica de diagnosticar y tratar la enfermedad. El nico objetivo del Quiroprctico es examinar peridicamente la columna del paciente y si se detecta la subluxacin, corregirla con el ajuste quiroprctico, el nico objetivo del Quiroprctico es corregir la subluxacin para eliminar la interferencia a la correcta transmisin de mensajes cerebrales a travs de los conductos nerviosos del cuerpo.

No se supone que el ajuste sea una panacea para todas las enfermedades o un tratamiento especfico para una enfermedad particular. El examen y ajuste Quiroprcticos no son sustitutos de otros tipos de atencin sanitaria, as como otros tipos de asistencia no siguen la pauta de la Quiroprctica. En algunos casos en que la enfermedad y los sntomas han estado presentes, la eliminacin de esta clase de interferencia hace que el cuerpo sea lo suficientemente capaz de producir una recuperacin de la salud muy rpida. En otros, el proceso es ms lento y en algunos slo es parcial o no se da en absoluto. A pesar de cmo se llame la enfermedad, el Quiroprctico no ofrece diagnosticarla, sanarla o tratarla, ni da consejos sobre el tratamiento de la enfermedad, el nico objetivo del quiroprctico es corregir las subluxaciones, esta forma tan perjudicial de interferencia a la funcin natural del cuerpo. El Quiroprctico no promete una curacin, ni ofrece un tratamiento de la enfermedad. M. Integracin y futuro de la profesin Si la profesin Quiroprctica pudiese destilarse a su esencia, saldran tres puntos fuertes. Cada uno de ellos aporta una nica contribucin importante a la asistencia sanitaria, la salud pblica, y la curacin. El primero y ms importante es nuestra preocupacin por maximizar los mecanismos inherentes del cuerpo de curacin y recuperacin, perspectiva conocida como la orientacin del anfitrin. El segundo punto fuerte implica intervenciones conservadoras antes de los frmacos y la ciruga. El tercero es un excelente conocimiento de trabajo de la columna vertebral humana y el sistema nervioso (Menke, 2003). Como cualquier mdico le dira, la columna es un misterioso sistema vital para la funcin humana, pero difcil de arreglar cuando se lesiona (Carragee, 2001). El punto de vista de la Quiroprctica es higeiano, refirindose a la diosa de la salud: encuentra y trata la causa de la enfermedad.

Las causas pueden ser alimenticias, medioambientales, psicolgicas, espirituales, familiares, o comunitarias. Por otro lado, el pensamiento aloptico sigue a Aesclepio, padre de la medicina: trata la enfermedad directamente al perturbar su progresin, con demasiada frecuencia, las perspectivas higeiana y aesclepiana han estado enfrentadas, aunque realmente son las dos caras de la misma moneda, y bastante complementarias. Ambas perspectivas tienen una aportacin que hacer, dependiendo del tipo de enfermedad y la progresin. sta es la base de la Medicina Intregadora. (Weil, 2000). La profesin quiroprctica ha llegado a un cruce de caminos (Meeker & Haldeman, 2002).

Poco despus de que la profesin consiguiese el derecho en trminos generales al reembolso por parte de los seguros de salud en los aos 70, el entorno de la atencin sanitaria cambi drsticamente otra vez con la llegada de la asistencia gestionada en los aos 80 y 90. sta se concibi para controlar los costes forzando a los facultativos a compartir el riesgo financiero. Aunque el concepto pueda no sobrevivir a las mismas fuerzas que lo pusieron en marcha, la asistencia gestionada ciertamente ha cambiado la imagen de la atencin sanitaria. Con la revolucin de la asistencia gestionada lleg una nueva conciencia de los costes, los Quiroprcticos experimentaron las restricciones financieras y el aumento de trabajo. A nivel profesional, la Quiroprctica se enfrentaba a la demanda creciente de justificar sus gastos con resultados clnicos y sentido econmico o afrontar el recorte de los planes de reembolso por los que haban luchado tan duramente slo dos dcadas antes. Afortunadamente, los programas de investigacin ya estaban en marcha cuando lleg la tormenta de la asistencia gestionada. Algunos estudios clnicos demostraron la eficacia y popularidad de los servicios quiroprcticos para los pacientes.

Desafortunadamente, la profesin no haba demostrado una ventaja en el coste con respecto a la atencin mdica estndar para ninguna afeccin, los puntos fuertes esenciales de los Quiroprcticos (tratamiento musculo-esqueltico, alta satisfaccin del paciente, y defensa de la habilidad de curacin innata del paciente) los haban separado de otras profesiones sanitarias, pero solo para un 4% a un 12% de los estadounidenses (Rafferty et al , 2002; Burge and Albright, 2002; McFarland et al, 2002).

Conforme la Quiroprctica se adentra en la era posterior a la asistencia gestionada, podra dividirse en dos formas principales de prestacin: una como profesional de medicina alternativa, otra como miembro completamente integrado en el equipo de atencin sanitaria convencional. La primera es aparte del resto de la atencin sanitaria, la segunda es parte de la atencin sanitaria, probablemente esto no supondr una regulacin distinta para cada tipo de Quiroprctico, ya que las maniobras legales necesarias para tal divisin son sorprendentes. En cualquier caso, el consenso necesario para una profesin ms unificada, con una visin compartida de un papel ms homogneo para el Quiroprctico, no est cercano, entre los muchos campos naturales para los quiroprcticos integradores estn: la medicina del deporte, asistencia vertebral, gestin del dolor, medicina de urgencias, ortopedia, y fisiatra. Puede que ejerzan junto a los cirujanos ortopdicos, especialistas de Medicina Interna, neurlogos, acupuntores y fisioterapeutas. En el futuro inmediato, algunos Quiroprcticos harn postgrados y residencias en medicina de urgencias, atencin vertebral integrada, medicina del dolor, y atencin primaria. Otros se licenciarn y abrirn consultas particulares o compartidas y ofrecern atencin primaria a las muchas regiones de los EE.UU. con servicios insuficientes.

La educacin Quiroprctica evolucionar para formar a doctors of chiropractic preparados para las demandas de salud del siglo XXI y menos en los principios de medicina alternativa del pasado de la Quiroprctica. Incluso, la perspectiva fundamental de la Quiroprctica de respeto por la capacidad del cuerpo para curarse a s mismo se mantendr, la investigacin Quiroprctica continuar, y har hincapi en los resultados clnicos y ahorros en costes relativos. La creacin de esta ampliada base de conocimiento ayudar a crear una autoridad cultural; la quiroprctica se considerar una forma esencial de atencin sanitaria. Los Quiroprcticos se han atenido durante tiempo al principio de recuperar la salud a travs de la recuperacin del equilibrio vital. En los EE.UU., el 50% de las muertes se deben a malas elecciones del modo de vida. Los problemas de salud debidos a un modo de vida inadecuado producen las enfermedades ms crnicas, debilitantes y mdicamente intratables de nuestros das, el Quiroprctico del siglo XXI vigilar las manifestaciones de un modo de vida estresante y a menudo insana. El Quiroprctico del futuro tratar las subluxaciones ms all de la columna en la nutricin, sueo, estrs, familia, y comunidad, reconociendo que el abuso del alcohol y las drogas, la depresin, y el suicidio pueden ser sntomas de enfermedades de significado ms profundas, los Quiroprcticos pueden desempear una funcin ms amplia en la salud comunitaria, la educacin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Fomentando comportamientos saludables, el Quiroprctico de siglo XXI podra desempear un papel en la disminucin de la dependencia exagerada en la cara y arriesgada medicina tecnolgica. Hace slo 20 aos haba escasa justificacin cientfica para el tratamiento Quiroprctico. Hoy en da, hay al menos, 100 estudios clnicos que se relacionan directa o indirectamente con la Quiroprctica y su funcin en el dolor de espalda, dolor de cuello, dolores de cabeza, y otras afecciones.

En 1994 ocurri un hecho decisivo cuando la publicacin de la Agency for Health Care Policy and Research (Bigos, 1994) revis unos 12.000 estudios y se design un tratamiento Quiroprctico clave, la manipulacin vertebral, como uno de los tres nicos tratamientos recomendados para el dolor de espalda.

La investigacin Quiroprctica futura se centrar ms en los ahorros de los costes y en mejores resultados, el potencial de la Quiroprctica se desarrollar ms a fondo y la profesin aadir su valor esencial a la atencin sanitaria. Para ser aceptado como un miembro valorado del equipo sanitario, ser necesario aprender capacidades de comunicacin interprofesional. Los pacientes quieren que los Quiroprcticos trabajen junto a otros doctores por su bienestar (Teitelbaum, 2000). Al final, incluso las aseguradoras deben darse cuenta de si los Quiroprcticos de urgencias ahorran $10.000, $50.000 o quizs $200.000 al mes en procedimientos innecesarios y medicacin de riesgo, el resto del mundo, incluida la medicina convencional, nunca ha sido tan receptiva a la Quiroprctica como hoy en da. Escuchan las respuestas de los Quiroprcticos y cmo podemos ayudar a abordar los caros problemas de las afecciones agudas y crnicas en nuestra crisis de la atencin sanitaria tecnolgica.