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ATUALIZAO

EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
DO ESPORTE
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas
Leses musculares
Tendinopatias
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp.
Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia.
Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT.
Diretor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de
Atletismo BM&F/Bovespa.
CRM-SP 77341.
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DO ESPORTE DO ESPORTE
ATUALIZAO
EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
DO ESPORTE
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 2
FRATURAS DE ESTRESSE E
SOBRECARGAS SSEAS
A
s fraturas de estresse resultam de carregamento
cclico e repetitivo sobre a estrutura ssea e diferem
das outras fraturas por no decorrerem de eventos
traumticos agudos. As fraturas de fadiga so aquelas
decorrentes de uma carga anormal aplicada sobre um osso
normal, enquanto as fraturas de insuficincia so empre-
gadas quando uma carga normal aplicada sobre um osso
previamente enfraquecido, como na osteoporose. O termo
reao de estresse empregado para a contnua modifi-
cao ssea em resposta s cargas aplicadas.
FISIOPATOLOGIA
A remodelao ssea fisiolgica pode sofrer um desbalan-
o da osteognese e osteoclasia e ter seu ciclo de adaptaes
comprometido em resposta s cargas aplicadas, gerando
solues de continuidade no tecido sseo. Os eventos me-
cnicos envolvidos na gnese das fraturas de estresse podem
ser decorrentes do aumento da carga aplicada, aumento do
nmero de ciclos de carregamento e a diminuio da superfcie
de rea sobre a qual a fora aplicada.
Duas teorias so atualmente adotadas para explicar a
etiologia das fraturas de estresse nos atletas. A primeira delas
afirma que a musculatura enfraquecida reduz a absoro de
choque das extremidades inferiores e permite a transmisso
de foras, aumentando o estresse sobre determinados pontos
Atualizao em Ortopedia e
Traumatologia do Esporte
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia do
Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor
Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa.
CRM-SP 77341.
focais do osso. A fadiga muscular tambm contribui para o
desencadeamento das fraturas de estresse, medida que a
atenuao das cargas se reduz onde a musculatura relaciona-
da estiver comprometida. Esta teoria explica em grande parte
a origem das fraturas de estresse encontradas nos membros
inferiores. A segunda teoria, mais utilizada para explicar as
fraturas de estresse dos membros superiores, afirma que
a trao muscular atravs do osso capaz de gerar foras
repetitivas suficientes para desencadear uma falha ssea.
FATORES DE RISCO
1. Idade. As fraturas de estresse so menos frequentes nas
crianas do que nos adolescentes e adultos.
2. Grupo tnico. Autores relataram no haver diferenas
na incidncia de fraturas de estresse entre atletas univer-
sitrios afro-americanos e brancos.
3. Sexo. Alguns autores consideram o risco relativo das fra-
turas por estresse no sexo feminino 3,8 a 12 vezes maior
do que no sexo masculino. A Trade da Mulher Atleta
representa um fator de risco importante e caracteriza-se
pela presena de distrbios alimentares, irregularidades
menstruais e osteopenia. Na trade, observa-se uma maior
suscetibilidade s fraturas por estresse nas mulheres atle-
tas, quando comparadas aos atletas jovens masculinos.
4. Fatores biomecnicos. Os fatores biomecnicos so: a
assimetria dos membros inferiores, a anteverso femoral
aumentada, a diminuio da largura da tbia, o valgismo
excessivo dos joelhos, a pronao dos ps aumentada
e a perda aguda de peso.
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 3
5. Fatores extrnsecos. O fator de risco extrnseco mais fre-
quentemente descrito a associao entre o baixo nvel de
condicionamento fsico e o grande volume de treinamento.
Outros fatores so: o aumento sbito na velocidade e dis-
tncia percorridas na corrida, as condies de superfcie
inadequadas (piso e calado), a assimetria dos membros
inferiores, as anormalidades biomecnicas da marcha e
corrida, o condicionamento fsico inadequado e o tempo
de reabilitao insuficiente das leses pregressas.
INCIDNCIA
As fraturas de estresse representam 1 a 20% de todas
as leses esportivas, e aproximadamente 4,7% a 15,6% das
leses entre corredores.
DIAGNSTICO
O diagnstico da leso se baseia nos dados de hist-
ria, exame fsico e mtodos de diagnstico por imagem.
A histria caracteriza-se por dor de carter insidioso e
progressivamente limitante para a atividade esportiva.
A dor promove uma adaptao lenta s condies de
treinamento, um aumento nos intervalos entre as sries
de exerccios, diminuio da intensidade de execuo de
alguns movimentos especficos, diminuio do tempo total
de treinamento, a necessidade de utilizao de rteses (pal-
milhas, faixas elsticas), trocas de equipamento esportivo
e medidas analgsicas.
CLASSIFICAO DE RISCO
As fraturas de estresse podem ser classificadas em baixo
e alto risco, quanto s caractersticas da histria natural,
tratamento e aparecimento de complicaes.
So consideradas fraturas de baixo risco aquelas que
apresentam histria natural favorvel, localizadas nas reas
de compresso ssea e que apresentem boa resposta s
mudanas de atividade e com baixo ndice de complicaes.
As fraturas de baixo risco acometem os seguintes os-
sos: costelas, mero, rdio, difise da ulna, colo do fmur
(cortical inferior), difise do fmur, tbia (cortical medial), 1 a
4 ossos metatarsais. As fraturas de alto risco apresentam
histria natural desfavorvel, alto ndice de complicaes
(recorrncia, pseudoartrose, fratura completa) e necessida-
de de tratamento cirrgico. Acometem os seguintes ossos:
olcrano, colo do fmur (cortical superior), patela, difise da
tbia (cortical anterior), malolo tibial, navicular, sesamoide
medial e 5 osso metatarsal.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
Os mtodos de imagem empregados no diagnstico das
fraturas de estresse so: a radiografia simples, a cintilografia
ssea em trs fases, a ressonncia magntica e a tomografia
computadorizada.
Radiografia simples
As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade
na fase inicial das fraturas de estresse, podendo permanecer
normais por perodo compreendido por trs semanas a trs
meses aps o incio dos sintomas.
Cintilografia ssea
A cintilografia ssea um mtodo de baixo custo e
apresenta alta sensibilidade, porm baixa especificidade
diagnstica, com pequena resoluo de imagem. Utiliza o
radiofrmaco tecncio radioativo 99mTc-MDP, administrado
por via intravenosa e trs fases so feitas a seguir: fase inicial
ou de fluxo, fase de pool e fase tardia. As fraturas de estresse
caracterizam-se por concentrao anormal do radiotraador
nas trs fases do estudo. A idade da fratura e o monitoramento
da sua reparao podem ser estimados atravs da cintilografia.
Na fase tardia, a concentrao do radiotraador diminui de
intensidade em trs a seis meses, mas pode persistir a positivi-
dade por at 18 meses. A desvantagem da cintilografia ssea
ocorre na determinao da cura, pois no h concomitncia
da cura clnica com negativao na fase tardia.
Ressonncia magntica
A ressonncia magntica utiliza um protocolo nas sequ-
ncias T1, T2, STIR e T2 fast spin echo, com supresso de
gordura. O mtodo apresenta alta sensibilidade, alta especifi-
cidade, elevada resoluo especial e a possibilidade de obten-
o de imagens adquiridas nos planos coronal, sagital e axial.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada utiliza radiao ionizante
e apresenta alta definio da imagem ssea. A tomografia
til no diagnstico diferencial entre a fratura de estresse e
o osteoma osteoide.
TRATAMENTO
O planejamento do tratamento deve incluir consideraes
referentes aos fatores predisponentes, classificao de risco,
caractersticas fisiolgicas especficas do osso acometido,
sinais e sintomas, poca da temporada esportiva e carac-
tersticas da carreira do atleta.
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 4
A prescrio de tratamento deve ser individualizada,
considerando-se mltiplos fatores e com ampla e honesta
informao ao paciente sobre seus riscos e benefcios. Os
fatores de risco desempenham papel importante no planeja-
mento do tratamento e particularmente na deciso de manter
o atleta em atividade na vigncia da leso.
Nas fraturas de baixo risco so indicadas a diminuio
ou modificao dos fatores mecnicos desencadeantes da
dor e a reduo na intensidade de treinamentos esportivos.
O nvel aceitvel de atividades permitidas especfico
para cada indivduo. A manuteno do condicionamento
muscular e cardiovascular depender da modalidade pratica-
da e, para tal, so necessrias modificaes de treinamento
e introduo de novos exerccios com frequncia ou inten-
sidade de cargas inferiores aos habitualmente realizados. A
bicicleta estacionria e as atividades aquticas (exerccios
orientados com e sem apoio, corrida dentro dgua) so
opes amplamente empregadas, no s no tratamento,
como tambm na preveno de leses.
O tempo mdio de retorno s atividades esportivas aps
a cessao da dor, sem controle de analgsicos, nas fraturas
de baixo risco de quatro a oito semanas. O retorno ao
esporte entre atletas que sofreram fraturas de alto risco
mais prolongado do que nas fraturas de estresse de baixo
risco. Em geral, o retorno ao esporte deve ser recomendado
apenas aps a completa consolidao da fratura, em de-
corrncia do pior prognstico e possibilidade de progresso
para uma fratura completa.
Clement procurou estabelecer um plano de tratamento
e o dividiu em duas fases. A fase I ou de repouso modifi-
cado caracteriza-se pelo controle da dor atravs do uso
de medicamentos analgsicos, mtodos fisioterpicos de
analgesia e cinesioterapia, descarga de peso permitida nas
atividades de vida diria e manuteno da condio aerbica
sem provocar respostas de estresse anormais no segmento
afetado. Atividades como pedalar, nadar ou correr dentro
dgua (deep-running) so alternativas para a manuteno
do condicionamento fsico do atleta. A fase II se inicia a partir
do momento em que o atleta no apresenta mais queixas
de dor. Tal fato ocorre geralmente dentro de um perodo de
10 e 14 dias do incio dos sintomas. Esta fase baseia-se nos
objetivos da fase I somados correo de fatores biomec-
nicos, utilizao de rteses, regulao do ciclo menstrual das
mulheres, correo dos distrbios nutricionais e metablicos
e retorno gradual ao esporte.

FRATURAS DE ESTRESSE NO MEMBRO INFERIOR
Os membros inferiores representam os locais preferen-
ciais das fraturas de estresse nos atletas. A distribuio per-
centual dos locais anatmicos nas fraturas de estresse varia
conforme a modalidade esportiva, porm a tbia representa
cerca de 50% de todos os casos, seguida em geral pelos os-
sos do tarso, metatarsais, fmur, fbula, pelve e outros ossos.
Tbia
A localizao das fraturas da tbia varia em funo da
modalidade esportiva praticada. Nos corredores, so en-
contradas fraturas na transio do tero mdio-distal, nos
esportes de saltos (basquete, voleibol, atletismo) encontram-
se fraturas no tero proximal e, nos bailarinos, so descritas
fraturas no tero mdio da tbia.
A dor localizada de carter insidioso progride com as
atividades de impacto e inicialmente se manifesta aps o
treinamento, podendo evoluir para a limitao das atividades
fsicas. A palpao da rea envolvida apresenta frequente-
mente um dolorimento difuso com edema associado.
Os principais diagnsticos diferenciais das fraturas de
estresse so a sndrome do estresse tibial medial, a sn-
drome compartimental crnica, a infeco, a neoplasia e a
compresso nervosa.
TRATAMENTO
Em geral, o tratamento conservador das fraturas de estres-
se se baseia no planejamento proposto por Clement, em que
o atleta mantm atividades fsicas para preservar o condicio-
namento cardiovascular, evitando a realizao de movimentos
que intensifiquem o estresse na regio comprometida.
As atividades de vida diria so mantidas sem limitaes,
inclusive a deambulao com carga permitida desde o incio
do tratamento. A reduo na intensidade do treinamento de
corrida e salto tambm pode ser um meio efetivo na pre-
veno das fraturas por estresse dos membros inferiores.
O uso de medicaes analgsicas, assim como a crio-
terapia (gelo) na fase aguda propicia o alvio da dor. Nesse
processo, o atleta inicia progressivamente o retorno s
atividades de caminhada e trote at a normalizao das
condies de treinamento.
Os bisfosfonados ligam-se aos cristais de hidroxiapatita no
osso e podem bloquear a dissoluo da matriz pelos osteo-
clastos, o que permite um balano a favor da formao ssea.
As fraturas de estresse da tbia localizadas na face pste-
ro-medial so consideradas de baixo risco e se consolidam
aps duas a seis semanas de modificao do treinamento
ou repouso relativo, associados correo dos fatores de-
sencadeantes. Algumas fraturas necessitam de trs a quatro
meses para a consolidao completa.
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 5
Figura 1. Fratura de estresse
da tbia. Radiografia simples
de perfil com linha de
radioluscncia na cortical
anterior.
Fraturas de estresse da tbia localizadas
na cortical anterior so visveis s radiografias
simples, so mais raras, porm mais graves
(fig. 1). Tais fraturas necessitam de trata-
mento especfico por repouso prolongado,
imobilizao do membro e deambulao
sem apoio at evidncias radiogrficas de
formao de calo sseo (seis a oito sema-
nas). So consideradas de pior prognstico,
podendo evoluir para retarde de consolida-
o e pseudoartrose.
A eletroestimulao tambm tem sido
utilizada para o tratamento das fraturas de
estresse com resultados controversos. So-
lados e palmilhas absorvedoras de choque
tambm so utilizados no tratamento e re-
duzem a incidncia de fraturas por estresse.
Exceto em situaes especficas, o uso de imobilizaes
no est indicado, embora as rteses pneumticas tenham
apresentado eficincia significativa em algumas fraturas por
estresse.
A terapia com ondas de ultrassom pulsado de baixa inten-
sidade (0,03W.cm
2
) tambm foi descrita como coadjuvante
na acelerao do processo de reparao ssea nas fraturas
de estresse de tbia.
As indicaes para o tratamento cirrgico (osteossntese)
so os casos refratrios ao tratamento conservador aps
trs a seis meses, atletas de elite, fraturas de tero mdio da
perna com sinais radiogrficos e clnicos de pseudoartrose.
Sndrome do estresse tibial medial
A Sndrome do Estresse Tibial Medial (SETM), tambm
conhecida como: dor na perna induzida pelo exerccio,
shin splint e canelite, foi primeiramente descrita como
um complexo de sintomas encontrados em atletas que
apresentam dor induzida pelo exerccio localizada no bordo
pstero-medial da tbia. Tais denominaes representam
um espectro de reaes sseas, do peristeo e/ou da fscia
causadas por estresse.
As etiologias so: inflamao do peristeo (periostite por
trao) na face medial da tbia, gerada pela ao dos msculo
sleo, msculo flexor longo dos dedos e fscia crural pro-
funda e a reao de estresse ssea que se tornou dolorosa.
Os fatores predisponentes so: a pronao excessiva ou
a velocidade de pronao elevada, o estiramento do msculo
sleo, as atividades de impacto repetitivo, o aumento sbito
na frequncia, intensidade e durao da atividade esportiva,
o treinamento em superficies rgidas, tcnicas de treinamento
inapropriadas, aumento sbito na intensidade de treinamen-
to, mudanas no calado, desequilbrios
musculares, deficincias de flexibilidade,
elevado ndice de massa corporal, leses
pregressas e anormalidades biomecnicas.
A dor apresenta um carter difuso,
que se manifesta durante as atividades
de corrida ou salto, piora ao longo do
treinamento, podendo causar interrupo
do mesmo. No exame fsico, palpa-se um
longo segmento doloroso, com alguns pon-
tos mais intensos, abrangendo uma regio
localizada no bordo pstero-medial da tbia,
principalmente nos teros mdio e distal.
A Ressonncia Magntica o melhor
mtodo para o diagnstico especfico de
cada estgio, fornecendo dados mais con-
fiveis a respeito da durao e da extenso
da leso. Na cintilografia ssea, as fases de fluxo e pool
so normais e a fase tardia demonstra uma concentrao
alongada, quase linear, na bordo pstero-medial da tbia,
acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padro
diferente da fratura de estresse, pois nesta todas as trs
fases do estudo so anormais.
Fmur
A difise femoral tambm pode ser sede de fraturas por
estresse e representa de 7,0% a 12,8% de todas elas. O
exame fsico se caracteriza por palpao dolorosa profunda,
edema e dificuldade da realizao de salto com apoio mo-
nopodlico sobre o membro comprometido. O tratamento
se baseia no repouso ativo (realizao de atividades que no
interferem na dor) at o retorno gradual ao esporte.
Fmur (colo)
As fraturas de estresse do colo do fmur representam
5% do total das fraturas de estresse. Basicamente, as fra-
turas no desviadas podem acometer o colo do fmur em
sua superfcie superior (cortical superior) ou inferior (cortical
inferior). O quadro clnico das fraturas por estresse do colo
caracteriza-se por dor localizada no quadril, no glteo, regio
anterior da coxa ou joelho, arco de movimento doloroso e/ou
limitado, claudicao, limitao progressiva do rendimento
esportivo e atitude antlgica.
O tratamento das fraturas do colo varia em funo da
localizao (cortical superior ou inferior) e da presena de
desvio. As fraturas da cortical superior respondem melhor ao
tratamento cirrgico devido s caractersticas biomecnicas
da regio. Por ser considerada uma rea de tenso ssea,
essa regio gera um potencial de desvio, deformidade em
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 6
Figura 2. Cintilografia ssea com imagem
de fratura de estresse da fbula.
varo, necrose avascular da cabea do
femur, retarde de consolidao ou at
pseudoartrose, quando so empregados
mtodos conservadores de tratamento.
As fraturas da cortical inferior (regio
de compresso do colo) representam a
maioria das fraturas do colo em atletas
e na populao jovem. Geralmente no
progridem para desvio e apresentam con-
solidao aps o tratamento conservador.
Fbula
As fraturas de estresse de fbula repre-
sentam entre 4,6% a 21% de todas as fraturas por estresse.
Embora todo o osso possa ser acometido, o tero distal (qua-
tro a sete centmetros proximais extremidade distal do ma-
lolo) o mais envolvido (fig. 2). O quadro clnico se manifesta
por dor localizada na face lateral da perna e tornozelo, que
deve ser diferenciada da sndrome compartimental crnica,
tendinite bicipital e sndrome da compresso do nervo fibular
e miosite ossificante. O tratamento no cirrgico indicado
para a maioria das fraturas de estresse de fibula e abrange
repouso modificado por trs a oito semanas, seguido por
um retorno gradual aos nveis de atividade fsica pregressos.
P e tornozelo
As fraturas por estresse do p e do tornozelo ocorrem
mais comumente em atletas que executam modalidades
em que a corrida e o salto predominam como gestos espor-
tivos. Os fatores predisponentes abrangem: tbia estreita,
rotao lateral do quadril excessiva, antep e subtalar
varo, tbia vara, assimetria de membros, ps cavos, ps
planos, fadiga muscular, fraqueza muscular, hiperpronao
na corrida, pobre condicionamento fsico, sexo feminino,
irregularidades menstruais e idade avanada.
1. Ossos metatarsais. As fraturas
dos ossos metatarsais so mais fre-
quentes nos adolescentes do que nos
adultos. O colo e a difise do 2 e 3
ossos metatarsais so as regies mais
frequentemente acometidas, podendo
ser observadas leses bilaterais conco-
mitantes. O tratamento abrange as fases
de Clement acrescidas da utilizao de
calados com solado de madeira ou at
mesmo imobilizaes gessadas. A maio-
ria dos pacientes retorna ao esporte em
um prazo de aproximadamente quatro a
seis semanas.
As fraturas de Jones descritas no
5 osso metatarsal so fraturas trans-
versas localizadas na rea de transio
metfiso-diafisria cerca de 1,5 cm distal
tuberosidade. So mais frequentemen-
te encontradas em atletas saltadores.
Estas fraturas apresentam uma elevada
incidncia de retardo de consolidao e
pseudoartrose.
2. Calcneo. As fraturas de estresse
de calcneo foram originalmente descri-
tas em recrutas militares, mas tambm
relatadas entre atletas, principalmente
nos corredores de longa distncia (fig. 3).
3. Navicular. Representa 0,7% a 2,4% das fraturas por
estresse nos esportes. A dor localizada na regio dorsal do
p e irradiada para o arco plantar medial. As fraturas podem
ser parciais ou completas e apresentam-se com orientao
linear no plano sagital, envolvem a superfcie articular distal
e geralmente no apresentam desvios. O diagnstico deve
ser lembrado sempre que um atleta queixar-se de dor de ca-
rter difuso no p identificada no exame fsico pela palpao
dolorosa do arco longitudinal medial.
COLUNA
Alguns autores relatam que a fratura de estresse vertebral
(espondillise) mais frequentemente encontrada em crian-
as, especialmente naquelas que executam precocemente
movimentos de flexoextenso repetidos do tronco associa-
dos a movimentos torcionais e saltos, como se encontra na
ginstica, dana, atletismo e outros.
MEMBRO SUPERIOR
As fraturas de estresse dos mem-
bros superiores so raras e suas ocor-
rncias na literatura so geralmente
limitadas a relatos de casos. Os ossos
mais frequentemente acometidos so o
mero e a ulna, porm existem descri-
es de fraturas por estresse no rdio
em tenistas e ginastas.
mero
As fraturas de estresse do mero
so descritas no beisebol, softbol, tnis,
em levantadores de peso e lanadores
de dardo. Muitas destas atividades
Figura 3. Ressonncia magntica com
fratura de estresse de calcneo em
corredor.
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 7
envolvem movimentos de arremesso, gerando cargas
axiais sobre o mero durante a ao muscular do bceps
e trceps. Nos atletas, geralmente as fraturas de estresse
do mero atingem preferencialmente indivduos com idade
superior a 30 anos.
Rdio
O rdio distal sede de fraturas de estresse em ginastas,
jogadores de tnis, ciclistas e praticantes de badminton em
decorrncia dos movimentos de hiperextenso do punho.
Ulna
A ocorrncia de fraturas por estresse na ulna em atletas
rara, mas so descritas em jogadores de beisebol, levan-
tadores de peso, tenistas, jogadores de boliche e arremes-
sadores. Existem dois tipos distintos de fraturas com seus
mecanismos prprios: fraturas da epfise proximal e fraturas
da difise da ulna.
Metacarpiano
As fraturas de estresse dos ossos que no suportam
pesos so raras e dentre elas podemos identificar as fraturas
dos metacarpianos nos praticantes de remo.
AS LESES MUSCULARES
Os msculos so os nicos geradores de fora capazes
de produzir movimento articular. Realizam contrao con-
vertendo energia qumica em trabalho mecnico. So 434
msculos, representando 40% do peso corporal, dentre
estes, 75 pares de msculos estriados so envolvidos na
postura geral e movimentao do corpo.
As leses musculares esto entre as mais frequentes da
traumatologia esportiva, representando 10 a 55% de todas
as leses no esporte.
ETIOLOGIA E CLASSIFICAO
DAS LESES MUSCULARES
Podemos classificar as leses musculares em:
1. Diretas e indiretas. Leses diretas so decorrentes
das situaes de impacto, geradas durante as quedas ou
traumatismos de contato. Leses indiretas ocorrem na au-
sncia de contato e so observadas mais frequentemente
nas modalidades esportivas que exigem grande potncia
na realizao dos movimentos (estiramentos musculares e
leses por esforos repetitivos).
2. Traumticas e atraumticas. Leses traumticas
so representadas pelas contuses, laceraes e o estira-
mento muscular. Leses atraumticas so representadas
pelas cibras e pela dor muscular tardia.
3. Parciais ou totais. Leses parciais acometem parte
do msculo. Leses totais abrangem a totalidade do msculo
e acarretam deformidade aparente (o ventre muscular encur-
ta-se no sentido da sua origem ssea durante a contrao
muscular), causa assimetria e perda da movimentao ativa.
TIPOS DE LESES MUSCULARES
As contuses e laceraes musculares so causadas por
traumatismos diretos e so mais frequentemente encontradas
nos esportes de contato, enquanto os estiramentos muscula-
res so leses indiretas e ocorrem principalmente nos esportes
individuais e com grande exigncia da potncia muscular.
1. Contuso muscular
A contuso um tipo de leso muscular frequente nas
modalidades esportivas coletivas, mas tambm acomete
praticantes de esportes individuais.
O traumatismo direto desencadeia um processo infla-
matrio imediato, com dor localizada, edema, presena ou
no de hematoma, impotncia funcional com limitao da
fora e da mobilidade articular, rigidez e dor ao alongamento
passivo. Os msculos mais frequentemente acometidos por
contuses so o quadriceps da coxa e o gastrocnmico.
2. Lacerao muscular
As laceraes musculares so resultantes de traumatis-
mos graves em sua maioria penetrantes e menos frequen-
temente acometem os praticantes de esportes. O processo
de reparo da leso pode gerar extensa formao de tecido
cicatricial e comprometer a capacidade funcional do msculo.
A desnervao de parte das fibras pode gerar a perda da
funo contrtil do segmento acometido.
O tratamento conservador est indicado nas pequenas
leses musculares, enquanto o tratamento cirrgico est
indicado nas leses extensas, ferimentos abertos ou nas
transies musculotendneas.
3. Estiramento muscular
Os estiramentos musculares figuram entre as leses mais
comuns registradas nos membros inferiores no esporte e
resultam em dor, afastamento dos treinamentos, limitao
funcional e reduo do rendimento esportivo. Nos atletas, o
estiramento muscular uma das leses mais recidivantes.
Considerado uma leso indireta, caracterizada pelo
alongamento das fibras alm dos limites fisiolgicos. Tal fato
ocorre predominantemente durante as contraes muscula-
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 8
res excntricas, caracterizadas pelo alongamento gradativo
das fibras musculares em decorrncia do torque muscular
ser de magnitude inferior resistncia imposta.
Os esportes mais frequentemente envolvidos so todos
aqueles que demandam rpida acelerao e desacelerao,
como as corridas de velocidade, os saltos, os chutes e as
mudanas bruscas de direo e as rotaes, como no atle-
tismo e no futebol.
Os msculos mais frequentemente atingidos so os
squiotibiais, o quadrceps femoral e o trceps sural, que
apresentam em comum as seguintes caratersticas: so
biarticulares e tm um predomnio de fibras musculares tipo
II (fibras de contrao rpida).
Os msculos isquiotibiais so particularmente os mais
frequentemente acometidos nos membros inferiores dos
atletas (fig. 4) So representados pelos msculos bceps
femoral, o semimembranoso e o semitendinoso. Ocupam
o compartimento posterior da coxa, so biarticulares e
realizam movimentos combinados de flexo e rotao do
joelho, alm da extenso do quadril. Realizam a funo de
frenagem da extenso do joelho durante a corrida mediante
uma contrao excntrica. A tenso gerada durante a con-
trao excntrica muito maior do que durante a contrao
concntrica, o que predispe o msculo ao estiramento.
A localizao anatmica mais prevalente dos estiramen-
tos musculares dos isquiotibiais a transio miotendnea
do msculo bceps femoral e menos frequentemente no seu
ventre muscular.
Os estiramentos dos msculos adutores do quadril so
gerados durante a realizao de movimentos vigorosos de
aduo do quadril, aduo forada ou
rotao externa com a perna abduzida.
O principal msculo envolvido o adutor
longo.
Na perna, as leses mais comuns
comprometem o msculo gastrocnmico
medial, seguido pelo gastrocnmico lateral
e o sleo.
4. Dor muscular tardia
A dor muscular tardia (DMT) um
fenmeno frequente que acomete indiv-
duos que iniciaram uma atividade fsica
aps um perodo de inatividade, reinicia-
ram a atividade com volume ou intensida-
de desproporcional ao condicionamento
fsico, ou mesmo naqueles sem o hbito
de praticar esportes, que realizaram uma
carga de exerccio muscular vigoroso.
O desconforto e a dor se iniciam geralmente algumas
horas aps o trmino da atividade fsica, sendo mais inten-
sos ao redor de 24 a 48 horas. A histria no se caracteriza
por episdio traumtico agudo e no necessariamente
relacionada com a fadiga muscular. A DMT apresenta rela-
o direta com a sobrecarga mecnica, a degradao do
colgeno, a excreo urinria de hidroxiprolina e a elevao
dos nveis de mioglobina. A fadiga muscular, por outro lado,
est associada geralmente a exerccios concntricos e a
distrbios metablicos.
So muitos os fatores envolvidos na gerao da DMT,
o que explica as limitaes na preveno e no diagnstico
preciso.
A DMT e os decrscimos na funo muscular so al-
teraes encontradas aps a realizao de exerccios ex-
cntricos. O processo inflamatrio gerado aps o exerccio
eleva-se medida que ocorrem microrupturas de fibras
musculares. As leses induzem uma resposta inflamatria
com migrao de clulas e liberao de substncias, que
promovem a remoo dos tecidos lesados e estimula o
processo de reparao.
A durao e a intensidade da DMT, as alteraes da
contrao muscular e a presena de substncias qumicas
marcadoras da leso na circulao sangunea podem variar
dependendo da durao, da intensidade e do tipo de exer-
ccio realizado.
As estratgias de tratamento so: o alongamento,
os mtodos de fisioterapia (ultrassom), a massagem, a
suplementao com antioxidantes e a administrao de
anti-inflamatrios e miorrelaxantes. Mais recentemente,
a ateno tem sido dada crioterapia
(tratamento com gelo), no auxlio da re-
cuperao da leso muscular induzida
pelo exerccio.
O propsito da crioterapia seria re-
duzir o processo inflamatrio, o edema,
a formao de hematoma e tambm
reduzir a dor. A imerso em gua gelada
(10 a 15 graus) apresenta benefcios
relacionados reduo do edema, da
tenso muscular e da atividade enzim-
tica. Aps a imerso em gua gelada, o
indivduo apresenta menor percepo
da dor muscular at 48 horas depois
do exerccio e um menor decrscimo
da contrao voluntria mxima. Alguns
autores atribuem tambm a diminuio
da percepo da dor muscular ao efeito
analgsico da gua gelada.
Figura 4. Atleta com leso muscular
isquiotibial na coxa esquerda.
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 9
A reduo da temperatura muscular entre 10 e 15 graus
provoca reduo da velocidade de conduo nervosa, mo-
difica a atividade do fuso muscular (estrutura importante na
regulao do tnus muscular), reduz a disfuno microvas-
cular ps-traumtica, a inflamao e o desarranjo estrutural
e atenua a destruio tecidual mediada por leuccitos,
podendo diminuir a dor.

FATORES DE RISCO NAS LESES MUSCULARES
Alguns fatores de risco so considerados predisponentes,
embora ainda sejam pobremente amparados por evidncias
cientficas. So descritos os seguintes fatores de risco: as
deficincias de flexibilidade, os desequilbrios de fora entre
msculos de aes opostas (agonistas e antagonistas), as
leses musculares pregressas (reabilitao incompleta), os
distrbios nutricionais, os distrbios hormonais, as altera-
es anatmicas e biomecnicas, as infeces e os fatores
relacionados ao treinamento (o aquecimento inadequado, a
incoordenao de movimentos, a tcnica incorreta, a sobre-
carga e a fadiga muscular).
1. Fadiga muscular
A sobrecarga representa um dos princpios do treinamen-
to esportivo. A fadiga muscular definida pelo decrscimo
transitrio da capacidade de trabalho resultante de atividade
fsica prvia, geralmente evidenciada pela falncia de manu-
teno ou desenvolvimento de fora muscular.
A fadiga representa uma condio subjetiva, com sinto-
mas diversos, tais como a perda da concentrao, a baixa
tolerncia atividade e o risco elevado para leso muscular.
A fadiga perifrica abrange alteraes na transmisso neuro-
muscular, no sarcolema, causando acmulo de metablitos
e desbalano inico.
2. Flexibilidade
A flexibilidade nos msculos isquiotibiais e quadrceps tem
sido relacionada com a prevalncia de leses musculoesque-
lticas nos atletas. Nos msculos isquiotibiais, a flexibilidade
pode ser medida atravs do ngulo poplteo, onde quanto
maior o ngulo, maior ser a flexibilidade. O sexo feminino
tem geralmente maior ngulo poplteo.
3. Deficincias de fora
Diferenas de fora muscular isocintica entre agonistas
e antagonistas (isquiotibiais/quadriceps) inferiores a 60%
sugerem predisposio a novas leses. A recidiva de leses
musculares menor nos atletas com normalizao dos de-
sequilbrios musculares.
4. Msculos biarticulares
Os grupos musculares biarticulares so geralmente super-
ficiais, apresentam grande velocidade de contrao e baixa
capacidade de suportar tenso. So mais propensos s leses
por serem restritores dos movimentos articulares, atravessam
duas articulaes adjacentes (biarticulares) e apresentam
predomnio de contrao excntrica, como observado nos
msculos isquiotibiais, reto femoral e trceps da perna.
Os msculos isquiotibiais, os mais frequentemente aco-
metidos por estiramentos, limitam a extenso do joelho com
o quadril flexionado e atuam na desacelerao da extenso
durante a corrida, mediante uma contrao excntrica. O
msculo quadrceps, por sua vez, atua principalmente na
extenso do joelho em contrao concntrica e na desace-
lerao da flexo de forma excntrica, freando o movimento
de aterrissagem. Os msculos gastrocnmicos limitam a
dorsiflexo do tornozelo com o joelho estendido no incio
da fase de aterrissagem ou mais especificamente no final
da fase area de um salto ou uma corrida.
5. Tipos de fibras musculares
Os grupos musculares com uma predominncia estrutural
de fibras do tipo II so os mais frequentemente acometidos
pelos estiramentos musculares.
6. Leses musculares pregressas
As leses musculares pregressas representam um fator
de risco importante nos casos de estiramentos musculares. A
perda de fora e a perda de segmentos de fibras musculares
substitudas por tecido fibroso no contrtil so algumas das
razes que predispem s recidivas na prtica esportiva.
Leses pregressas podem produzir grandes reas de
tecido cicatricial no contrtil, o que pode comprometer
a eficincia da contrao muscular. As incoordenaes
nos movimentos podem ser decorrentes de desnervaes
ocorridas nas fibras musculares acometidas por estiramentos
pregressos.
7. Patologias da coluna vertebral
So descritas tambm como fatores predisponentes as
hrnias discais (L5/S1), a espondilolistese (L5/S1) e a hiper-
trofia do ligamento iliolombar.
QUADRO CLNICO
A histria clnica do estiramento muscular marcada por
dor sbita localizada, de intensidade varivel, algumas vezes
acompanhada de um estalido audvel. Ocorre geralmente
durante um movimento de corrida, salto ou arremesso e
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 10
culmina com a interrupo do mesmo. A
intensidade dos sinais e sintomas pode
variar de acordo com a gravidade das
leses. A dor pode estender-se por todo
o comprimento do msculo lesionado, e
piorar durante a contrao ativa ou alon-
gamento passivo.
A contrao excntrica sbita da mus-
culatura dos gastrocnmicos pode gerar
uma ruptura de suas fibras, fato este que
geralmente ocasiona a sensao do indiv-
duo ter sofrido uma pedrada, o que carac-
teriza a chamada sndrome da pedrada,
mais frequentemente observada na poro
medial do gastrocnmico. A sndrome da
pedrada mais observada na faixa etria
acima dos 35 anos de idade.
O exame fsico revela edema localiza-
do, tenso aumentada do tecido ao redor
e possibilidade de um defeito (rea de depresso local) visvel
ou palpvel. A presena de equimose ou hematoma tem o
significado de uma leso de maior extenso e gravidade
(fig. 5). A contrao contra resistncia
revela dor local e impotncia funcional,
caracterizada pela incapacidade de se
mover a articulao.
Algumas leses de menor magnitude,
por outro lado, podem dificultar a realiza-
o de diagnstico precoce em virtude da
pequena expresso de sinais e sintomas.
Os estiramentos musculares geralmen-
te no so precedidos por dor localizada
ou tenso muscular aumentada no mesmo
local, portanto prever o surgimento de tais
leses no uma tarefa simples.
Leses antigas e cicatrizadas podem
gerar reas de tenso muscular elevadas,
com limitaes da amplitude articular ou
perda da flexibilidade local quando com-
paradas ao membro contralateral.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
O diagnstico das leses musculares
deve abranger histria e exame clnico
adequados, podendo ser complemen-
tados por mtodos de diagnstico por
imagem.
Os exames de ul trassonografi a e
ressonncia magntica so modalida-
des teis na avaliao e classificao
das leses musculares. As imagens
so capazes de identificar o msculo
acometido, as dimenses da leso (ex-
tenso, seco transversa), a localizao
(miotendnea, ventre muscular, insero
ssea) e presena ou no de hematoma.
As imagens apresentam correlao entre
as caractersticas da leso e o tempo de
recuperao.
A ultrassonografia um mtodo din-
mico, examinador-dependente e permite
avaliar a evoluo do processo de recu-
perao da leso muscular. A ressonncia
magntica apresenta alta sensibilidade e
especificidade e permite identificao das
caractersticas anatmicas da leso (fig. 6).
CLASSIFICAO DOS ESTIRAMENTOS
MUSCULARES
Grau I
Leso de extenso a 5% da seco
transversa do msculo. Sem perda da
funo ou fora e h pequena resposta
inflamatria. A dor localizada durante
a contrao muscular contra resistncia
e pode ser ausente no repouso. No h
formao de hematoma e a limitao fun-
cional leve. Apresenta bom prognstico
e a restaurao das fibras relativamente
rpida.
Grau II
Leso com dimenses >5% e < 50%
da seco transversa do msculo. Carac-
terizada pelos mesmos achados da leso
de primeiro grau, com maior intensidade
e geralmente localizada na juno mio-
tendnea. Acompanhada de edema, dor
localizada, hemorragia leve ou moderada,
defeito muscular palpvel com pequena
formao de hematoma e diminuio da
capacidade funcional. A limitao funcio-
nal moderada na fase aguda, apresenta
maior gravidade da leso e resoluo em
mdio prazo, tem bom prognstico, mas
pode evoluir com sequelas.
Figura 5. Hematoma da coxa aps
contuso muscular durante atividade
esportiva.
Figura 6. Ressonncia magntica da
coxa com imagem em hipersinal em T2
identificando leso muscular do bceps
da coxa.
B. Corte coronal
A. Corte axial
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 11
Grau III
Leso superior a 50% do msculo ou ruptura completa,
acompanhada de perda de funo, presena de defeitos
palpveis (retrao muscular) e presena de edema e he-
matoma importante. A recuperao lenta e o prognstico
indeterminado, de um modo geral evoluindo com sequelas
(deformidades).
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento so: o controle da dor e do
processo inflamatrio, reduo do espasmo muscular, auxiliar
a regenerao e a reparao tecidual, recuperar a flexibilidade
pregressa, recuperar a funo contrtil, restaurar a funo
normal do msculo, minimizar o risco de releses e preparar
o indivduo para o retorno ao esporte nas condies ideais.
Medicamentos analgsicos, anti-inflamatrios no-este-
roides e miorrelaxantes so utilizados largamente no controle
da dor, da inflamao e do espasmo do tecido muscular.
Os efeitos do uso dos anti-inflamatrios nos estiramentos
musculares so controversos na literatura. Alguns estudos
apontam para uma potencializao das aes da TGF-1,
proporcionando um aumento do reparo cicatricial e um
concomitante bloqueio dos mioblastos responsveis pela
regenerao de fibras musculares, o que poderia promover
um comprometimento funcional e histolgico.
Os princpios do tratamento das leses musculares na
fase aguda seguem o mtodo PRICE (proteo, repouso,
gelo, compresso local e elevao do membro acometido).
O repouso do membro afetado mediante a utilizao de
rteses (tipoias, muletas, estabilizadores articulares) est in-
dicado nos estiramentos de grande magnitude (leses graus
2 e 3). Durante o processo de reabilitao, h a necessidade
de modificar as atividades de risco. Durante as fases iniciais
deve-se permitir a mobilizao do membro acometido dentro
dos parmetros de segurana, para que no haja ampliao
da rea de leso.
A crioterapia (bolsas de gelo) na fase aguda indicada
com o objetivo de controlar o processo inflamatrio, diminuir
a dor e controlar o edema e o eventual sangramento. Utiliza-
se o gelo em bolsas ou dispositivos especficos, mediante
a compresso do local da leso durante 20 a 30 minutos,
com frequncia de 3/3 horas, durante os dois primeiros dias.
A elevao do membro acometido indicada para uma
drenagem mais eficiente do edema ou hematoma.
A literatura apresenta poucas evidncias cientficas sobre
a eficcia dos mtodos de estimulao da regenerao das
fibras musculares lesadas, muito embora haja evidncias dos
mtodos de estmulo reparao cicatricial das mesmas reas.
As tcnicas de analgesia abrangem a estimulao eltrica
(TENS, as correntes interferenciais) e a crioterapia.
O ultrassom pulsado auxilia na reparao cicatricial,
gerando um aumento do metabolismo local, reduo da
inflamao e do espasmo muscular, enquanto o ultrassom
contnuo estimula a circulao sangunea.
O laser pode ser aplicado na fase de cicatrizao, pois
estimula o processo cicatricial nos tecidos moles e atua na
modulao da dor.
O ondas-curtas pulsado est indicado na fase de cica-
trizao tecidual, auxiliando na reabsoro de hematomas,
na reduo do processo inflamatrio, reduo do espasmo
e na reparao tecidual.
Os exerccios de alongamento podem ser iniciados de
dois a sete dias aps a leso e devem ser realizados de forma
suave, de acordo com a resistncia da dor.
O fortalecimento muscular deve ser iniciado com leve
resistncia, to logo o paciente apresente melhora da dor.
Os exerccios devem ser iniciados com baixa intensidade,
aumentando-se progressivamente conforme a tolerncia
do indivduo. Os exerccios concntricos isomtricos so
utilizados inicialmente, progredindo para os isotnicos e
finalmente os excntricos. O programa de fortalecimento
deve ser adaptado conforme as atividades do indivduo.
Os exerccios excntricos so fundamentais na recupera-
o da leso e no retorno gradual aos movimentos especfi-
cos do esporte, devido a algumas vantagens biomecnicas,
tais como o significativo ganho de fora atravs de um menor
recrutamento das unidades motoras quando comparados
aos exerccios concntricos.
Os critrios para o retorno ao esporte so: a flexibilidade
semelhante ao membro contralateral, a amplitude de movi-
mento normal, a ausncia de dor e critrios de fora muscular
semelhantes ao membro contralateral (acima de 80%). O
dinammetro isocintico pode ser utilizado na avaliao
da fora aps o fim do tratamento, assim como na pr-
temporada, com objetivos de preveno de novas leses.
O tratamento cirrgico raramente indicado e prioriza as
leses completas por avulso, leses de grande impotncia
funcional, dissociao importante entre os dois bordos da
leso, embora alguns autores considerem o tratamento
conservador nestas situaes com bons resultados.
Algumas razes importantes so apontadas como respon-
sveis pelo fenmeno da recorrncia dos estiramentos muscu-
lares. A principal delas a provvel alterao da biomecnica
normal. O tecido formado no local da leso combina tecido
fibroso, sem caractersticas contrteis com tendncias rigidez
do tecido, o que pode levar limitao do arco de movimento.
Por outro lado, fibras musculares regeneradas podem apresen-
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 12
tar comando neuromotor anormal, o que compromete a ao
contrtil do msculo, proporcionalmente rea comprometida.
O diagnstico precoce e a prescrio de tratamento
especfico so de suma importncia na abordagem dos esti-
ramentos musculares, j que apresentam uma alta incidncia
de recidivas. Tal fato caracteriza o estiramento muscular,
uma das leses mais frustrantes, quanto ao tratamento, para
mdicos, fisioterapeutas treinadores e atletas.
Novas tcnicas e conceitos tm sido estudados nos tra-
tamentos das leses musculares, como: os fatores de cres-
cimento derivados de plaquetas, a cultura de clulas-tronco
autlogas, as drogas inibidoras da fibrose, a bioengenharia
e a estimulao neuromuscular.
AS TENDINOPATIAS
Os tendes so estruturas complexas formadas de clu-
las mergulhadas numa matriz de protenas e fibras de tecido
colgeno e desempenham uma importante funo nos mo-
vimentos. No h movimento sem que ocorra a participao
dos tendes na transmisso de foras geradas nos msculos.
Um tendo normal capaz de suportar estiramentos de
at 4% de seu comprimento total sem sofrer leso da sua
estrutura. Aps cessado o estiramento, o tendo retorna
s condies estruturais prvias, caracterizando-se uma
deformidade elstica.
O colgeno tipo I constitui ao redor de 60% da massa
seca do tendo e representa aproximadamente 95% do total
dos tipos de colgeno existentes. O colgeno tipo III produz
fibrilas menores e menos organizadas e representa 3% do
total de colgeno dos tendes. Os tendes apresentam ge-
ralmente baixa taxa de metabolismo e pobre vascularizao.
NOMENCLATURA DAS PATOLOGIAS DOS TENDES
Tendinite foi o termo tradicionalmente usado para des-
crever um tendo doloroso cronicamente. A terminologia
tendinite significou classicamente que a leso do tendo
fosse acompanhada de uma resposta inflamatria. Tal
afirmao foi recentemente discutida por novas evidncias
cientficas observadas nos estudos histopatolgicos, bioqu-
micos e moleculares.
A leso crnica e degenerativa do tendo deve ser mais
bem descrita como tendinose. Entretanto, como no se
pode excluir a possibilidade de um processo inflamatrio ter
surgido em algum estgio da condio atual, o termo ten-
dinopatia atualmente utilizado para descrever desordens
que afetam primariamente os tendes, as dores crnicas e
as rupturas.
Outro termo frequentemente utilizado a ruptura es-
pontnea do tendo, usado para descrever rupturas sem
sintomas clnicos pregressos. Rupturas espontneas so
precedidas por graus de degenerao da matriz do tendo,
embora no sejam geralmente sintomticos.
OS EFEITOS DO EXERCCIO SOBRE
OS TENDES
Os tendes humanos so capazes de responder ao
carregamento mecnico, promovendo adaptaes espe-
cficas durante o exerccio, como: o aumento da atividade
metablica e circulatria, o aumento da sntese de matriz
extracelular, o aumento dos fatores regulatrios (IL-6, TGF
1, MMP, IGF) e o aumento da massa seca.
As propriedades mecnicas dos tendes recebem contri-
buies reais do treinamento esportivo, tais como: o aumento
da resistncia ao carregamento mecnico, o aumento da
tolerncia a exerccios extremos e a preveno de leses.
Portanto, h contribuies reais do treinamento sobre as
propriedades mecnicas dos tendes, porm determinadas
cargas suprafisiolgicas podem acarretar leses celulares.
A ETIOPATOGENIA DAS TENDINOPATIAS
O fenmeno inicial na fisiopatologia da tendinopatia
permanece desconhecido, embora alguns eventos este-
jam frequentemente presentes, tais como: o desarranjo do
colgeno, as alteraes no volume e contedo da matriz, a
proliferao celular, a morte celular, a neovascularizao e
a neoinervao.
A patognese da tendinopatia difcil de ser estudada
em virtude da limitao das bipsias dos tendes humanos,
que so raras de ser obtidas antes da ruptura do tendo.
Cargas fisiolgicas frequentemente causam menos do
que 4% de aumento no comprimento do tendo. Estira-
mentos superiores a 4% resultam em leso de uma ou mais
bandas fibrosas e estiramentos superiores a 8-12% resultam
em rupturas completas do tendo. Estresses fisiolgicos so-
bre o tendo provocam deformaes elsticas; no entanto,
elevados nveis de estresse induzem leses diversas nos
diferentes tendes e so afetadas por fatores como a idade
e o nmero e a qualidade das ligaes cruzadas.
H uma variedade de alteraes degenerativas associa-
das tendinopatia, incluindo o acmulo de glicosaminoglica-
nos, a calcificao e o acmulo de lipdeos; entretanto, muitos
destes achados so encontrados nos tendes normais e no
so necessariamente patolgicos.
A leso da matriz pode ser o evento primrio da tendino-
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 13
patia, gerando a ao reparadora da populao de clulas
residentes. A atividade celular fundamental na manuteno
do tecido conjuntivo. Mudanas no metabolismo celular, mais
especificamente na sntese e degradao da matriz celular,
podem influenciar as propriedades estruturais dos tendes.
Portanto, mudanas na atividade celular em resposta ao
carregamento mecnico podem ser o evento primrio aps
uma microleso.
Nas tendinopatias, h um aumento na taxa de remode-
lao da matriz, gerando um tendo de qualidade diferente,
mecanicamente menos estvel e mais suscetvel a leses.
Tendes de locais particulares como ombro, cotovelo, joelho
e tornozelo so mais associados a modificaes degenerati-
vas com o aumento da idade e demandas fsicas elevadas.
Embora algumas das modificaes encontradas nos ten-
des que sofreram rupturas possam ser resultantes da leso,
h razes para suspeitar que as mudanas do turnover
de colgeno precedem e predispem ruptura tendinosa.
Tendinopatias so multifatoriais e o processo degene-
rativo que precede a ruptura do tendo pode resultar de
uma variedade de eventos, mas muitas questes ainda
permanecem sem respostas sobre o papel dos tencitos e
outros tipos de clulas no processo patolgico. A degene-
rao tendinosa pode ser resultante da falha das atividades
regulatrias especficas das metaloproteinases (MMPs) em
resposta a leses repetitivas ou estiramentos mecnicos.
Os tencitos sofrem um processo de metaplasia nas
tendinopatias, modificando sua forma e funo. A apoptose
celular (morte celular programada) tambm tem sido obser-
vada na fisiopatologia da tendinopatia.
Nas tendinopatias, o processo de cura falho e conse-
quente ao deficiente processo de diferenciao celular. A
diferenciao celular dos tencitos em condrcitos nas de-
generaes tendinosas pode contribuir para o aparecimento
de dor crnica e falncia mecnica e estrutural.
A DOR NA TENDINOPATIA
Alguns mecanismos so propostos para explicar o
fenmeno doloroso nas tendinopatias, como: o aumento
da inervao (neoinervao), o aumento da vascularizao
(neoangiognese), o aumento da produo de substncia P
(SP), aumento da produo de prostaglandina E2 (PGE2), o
aumento das concentraes de receptores de glutamato, a
fenotipia condroctica (tendes com fenotipia de cartilagem)
e fatores mecnicos.
A maioria dos estudos nas tendinopatias crnicas falhou
em demonstrar infiltrados inflamatrios em tendes humanos
biopsiados. A identificao de aumento na produo de
glutamato e substncia P, a presena de receptores NK-1
(substncia P), a presena de nervos sensoriais SP e CGRP
paralelos aos vasos, propem que a dor na tendinopatia seja
decorrente de fenmenos neurognicos e no inflamatrios.
As bases tericas para a utilizao de anti-inflamatrios
nas tendinopatias crnicas ainda no so completamente
compreendidas.
FATORES DE RISCO
A tendinopatia pode ser associada a uma variedade de
fatores de risco extrnsecos e intrnsecos. Os fatores intrnse-
cos esto relacionados s caractersticas individuais, como: o
ndice de massa corprea elevado, a assimetria de membros,
a gentica individual, o sexo, a autoimunidade, os distrbios
metablicos (alterao do perfil lipdico) e a frouxido articular.
1. Defeitos genticos
Defeitos genticos afetam a formao da fibra colgena
e o seu metabolismo.
2. Doenas sistmicas
Muitas doenas sistmicas so associadas a defeitos no
metabolismo da matriz e na estrutura do tendo, que com-
prometem a fora e a elasticidade ou geram um processo
inflamatrio (tabela 1).
3. Fluxo vascular
A distribuio anatmica dos vasos do tendo tem rela-
o com o aparecimento da tendinopatia, onde a diminuio
do fluxo sanguneo tem papel importante no desenvolvimento
da degenerao tendinosa.
4. Idade
As tendinopatias seguem perfis diferentes em funo da
faixa etria. A topografia mais frequente na faixa etria dos
8 aos 18 anos a juno miotendnea. Entre os 18 e 55
anos ocorre o aumento na prevalncia das tendinopatias,
com predomnio da faixa etria acima de 30 anos. Aps
os 55 anos, as tendinopatias decorrem de modificaes
biomecnicas, como a diminuio da fora, a diminuio da
flexibilidade, a rigidez articular, as modificaes no colgeno
(tipo, distribuio). A taxa de degenerao tendinosa com a
idade pode ser reduzida com o exerccio adequado.
5. Carregamento assimtrico
O estresse assimtrico das fibras colgenas aumenta a
possibilidade das rupturas parciais, delimitando zonas de
sobrecarga.
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 14
mento esportivo, diminuio da fora e sensao de enrijeci-
mento ou tenso aumentada sobre o tendo, que geralmente
diminui aps o aquecimento.
Os achados de exame fsico mais frequentes nas ten-
dinopatias so: dor localizada, edema, espessamento,
assimetrias e deformidades (rupturas totais). A palpao
dolorosa com frequncia em determinados pontos especfi-
cos, como o polo inferior da patela, a tuberosidade da tbia,
o polo superior da patela, o epicndilo lateral do fmur e a
cabea da fbula.
A extenso do joelho ativa contra resistncia apresenta-se
com dor localizada durante determinado ngulo ou durante
todo o movimento.
Podemos classificar as tendinopatias segundo o tempo
de ocorrncia da leso em: agudas (< 4 semanas), suba-
gudas (4 a 6 semanas), crnicas (6 semanas).
Os diversos mtodos de tratamento clnicos ou cirrgicos
ainda hoje demonstram dificuldades na elaborao de pro-
tocolos, e no raramente levam frustrao de esportistas,
treinadores, fisioterapeutas e mdicos.
A TENDINOPATIA DO APARELHO
EXTENSOR DO JOELHO
O termo jumpers knee ou joelho do saltador foi des-
crito inicialmente por Blazina, e passou a designar algumas
afeces peripatelares (ligamento patelar e menos frequen-
temente no tendo do msculo quadrceps). As localizaes
preferenciais so a transio osteoligamentar (patela e
ligamento patelar), o tero mdio do ligamento patelar e a
insero na tuberosidade tibial.
Os grupos de risco envolvidos nas patologias do aparelho
extensor abrangem atletas ou praticantes de esportes envolvi-
dos em atividades repetitivas com sobrecarga do mecanismo
extensor do joelho, tais como saltos, corridas e chutes.
Os fatores de risco biomecnicos so: a patela alta, a retra-
o dos msculos isquiotibiais, o desalinhamento do aparelho
extensor, os picos de tenso durante o impulso e aterrissagem,
os ngulos de flexo do joelho e o eixo anatmico.
O treinamento frequente de corrida nas situaes de de-
clive propicia situaes de risco para o atleta. A necessidade
de controlar a velocidade da corrida na situao de declive
torna necessria uma desacelerao do movimento.
Os esportes mais acometidos por tendinopatias so: o
atletismo, o vlei, o basquete, o handebol, o futebol e o tnis.
As alteraes teciduais no joelho do saltador se localizam
preferencialmente na transio entre o polo inferior da patela
e o ligamento patelar, local de alta concentrao de foras.
O quadro clnico caracteriza-se por dor localizada no polo
Tabela 1. Doenas sistmicas que afetam os tendes
DOENAS
DEFEITOS ESTRUTURAIS OU EFEITOS
NOS TENDES
Ocronose (homocistinria)
Defeitos no colgeno e nas ligaes cruzadas
de elastina
Aspartilglicosaminria
Colgeno anormal e ligaes cruzadas
decientes
Hemocromatose Acmulo de ferro na matriz
Mucopolissacaridose
Fibrilas colgenas anormais e aumento de
glicosaminoglicanos
Sndrome de Marfan Estrutura brilar anormal
Sndrome de Ehlers-Danlos
Vrios defeitos na formao e estrutura do
colgeno
Osteognese imperfeita Defeito gentico no colgeno tipo 1
Doenas nos depsitos de lipdeos Xantomas: depsitos de lipdeos
Miopatias e distroas Estrutura brilar anormal
Sndrome de Menkes
Defeitos no colgeno e nas ligaes cruzadas
de elastina
Diabetes mellitus Aumento das ligaes cruzadas de colgeno
Distrbios da adrenal Metabolismo colgeno alterado
Distrbios da tireoide Calcicao e acmulo de depsitos
Amiloidose Acmulo de depsitos entre brilas
Doena renal Elastose: destruio das bras colgenas
Artrite reumatoide Destruio do colgeno: inltrado inamatrio
Espondiloartropatias Inamao na insero, brose e calcicao
Artrite reativa Inamao na insero
Sndrome de Reiter Inamao na insero
Gota Depsito de cristais de urato e inamao
Pseudogota Depsito de pirofosfato de clcio e inamao
6. Flexibilidade diminuda
A flexibilidade diminuda dos msculos isquiotibiais e
quadrceps pode contribuir para o desenvolvimento da
tendinopatia patelar.
7. Tcnica de movimento incorreta
As tendinopatias podem ser desencadeadas ou agrava-
das pela realizao de movimentos ou gestos esportivos com
tcnicas incorretas, o que proporcionaria estresses elevados
sobre determinadas regies dos tendes. O uso incorreto
dos materiais esportivos tambm poderia contribuir para o
agravamento das tendinopatias.
QUADRO CLNICO
A histria clnica marcada por episdios de dor locali-
zada ou difusa, algumas vezes severa, ao longo do tendo
durante ou aps o esforo. Tambm se observa a ausncia
total de sinais e sintomas antecedendo a ruptura tendnea.
O paciente apresenta diminuio progressiva do rendi-
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 15
inferior da patela, de carter geralmente
insidioso, mas podendo ter incio sbito
durante um movimento de extenso do
joelho contra a resistncia, durante a
contrao excntrica na aterrissagem
de um salto ou na fase de acelerao da
extenso.
Os sintomas so subdivididos em trs
estgios, assim distribudos pela classifi-
cao de Blazina:
Estgio 1. Dor apenas aps as ativi-
dades esportivas. Ausncia de limitao
funcional.
Estgio 2. Dor durante e aps as ati-
vidades. Habilidade para a realizao de
atividades dentro de um nvel satisfatrio.
Estgio 3. Dor prolongada durante
e aps as atividades. Incapacidade pro-
gressiva de realizar atividades dentro de um nvel satisfatrio.
Roels acrescentou classificao de Blazina o estgio 4,
caracterizado pela ruptura parcial ou completa do ligamento
da patela (fig. 7). A ruptura parcial do ligamento patelar um
importante diagnstico diferencial das dores localizadas na
regio anterior do joelho.
O mecanismo caracterstico da ruptura parcial ou total do
ligamento patelar a contrao excntrica sbita do msculo
quadrceps com o p fixo ao cho e o joelho flexionado na
aterrissagem da fase area de um salto. O exame fsico revela
deformidade (patela alta ou luxada), inchao, hematoma e
limitao funcional.
Cargas desproporcionalmente elevadas em relao ca-
pacidade de resistncia dos tendes podem provocar rupturas
parciais ou totais. Tendes doentes so vulnerveis, porm
nem sempre so sintomticos previamente
ruptura, o que diminui a percepo indivi-
dual sobre a gravidade da leso.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
As tcnicas de diagnstico por imagem
permitem a melhor identificao das leses,
estadiamento e seguimento clnico.
As radiografias simples em duas ou
mais posies permitem a identificao da
altura da patela, alinhamento, congruncia
articular, presena de ostefitos marginais
e alteraes sseas degenerativas. A
ultrassonografia um mtodo dinmico
exami nador-dependente, i mportante
para o diagnstico, avaliao funcional,
seguimento do tratamento e avaliao da
nutrio vascular.
A ressonncia magntica conside-
rada por muitos o padro ouro de diag-
nstico das tendinopatias, embora seja
um mtodo de custo elevado, esttico
(no permite a realizao de movimentos
enquanto realizada) e com limitaes de
curto e mdio prazo no seguimento do
processo de reparo (fig. 8).
Alguns autores consideram as ima-
gens obtidas pelos mtodos de ultras-
som e ressonncia magntica como
apenas informaes anatmicas, mas
com pouco valor sobre o metabolismo
ou o estado funcional do tendo. Fato
importante tambm a dissociao
encontrada entre os sintomas dos pacientes portadores de
tendinopatias e as imagens encontradas nos mtodos de
diagnstico por imagem.
TRATAMENTO
A abordagem teraputica da tendinopatia dificultada
em funo dos mltiplos fatores envolvidos nas leses. Os
atletas e pacientes portadores de tendinopatias geralmente
desconhecem as caractersticas da patologia do tendo e
sua evoluo.
Os diversos mtodos de tratamento clnicos ou cirrgicos
ainda hoje demonstram dificuldades na elaborao de pro-
tocolos, e no raramente levam frustrao de esportistas,
treinadores, fisioterapeutas e mdicos. Faltam estudos ran-
domizados controlados sobre a eficcia
das tcnicas de tratamento existentes.
Os objetivos do tratamento das ten-
dinopatias so: a reverso da progresso
da doena do tendo, o retorno aos nveis
de atividade pregressos sem restries,
a preveno das recidivas e informar ao
paciente sobre as caractersticas e evo-
luo de sua patologia.
O tratamento clnico das tendinopatias
abrange:
1. Medicao analgsica e/ou anti-
inflamatria
Os efeitos do uso de anti-inflamatrios
nas tendinopatias so controversos na
Figura 7. Exame clnico do joelho com
palpao de gap sobre o ligamento
patelar, caracterizando uma ruptura total.
Figura 8. Imagem de Ressonncia
Magntica em corte sagital T2 com
imagem de aumento da espessura do
ligamento patelar no seu tero mdio.
Fraturas de estresse e sobrecargas sseas 16
literatura. A presena de infiltrado inflamatrio nas paraten-
dinites ou peritendinites pode justificar a utilizao de medi-
camentos anti-inflamatrios, embora se discuta a presena
de infiltrados inflamatrios nas tendinopatias crnicas.
Alguns efeitos identificados na literatura sobre as aes
dos anti-inflamatrios nas tendinopatias so: a inibio de
tencitos e agrecans (in vitro), a diminuio da fora do
tendo aps a ruptura (em ratos), a diminuio do fluxo
sanguneo peritendneo (em humanos) e a potencializao
das aes da TGF-1.
A infiltrao do tendo com corticosteroides promove:
a supresso da inflamao (peritendinites), a formao de
aderncias entre o tendo e sua bainha, a analgesia de curta
a mdia durao, a inibio da sntese de colgeno, o dano
estrutural, o prolongamento do tempo de reparo do tendo e
a diminuio da capacidade de suportar tenso, culminando
nas rupturas parciais ou totais.
2. Repouso modificado
O que pode significar interrupo parcial ou total do
gesto esportivo.
3. rteses
(Palmilhas, estabilizadores, bandagens, tiras subpa-
telares), que so acessrios capazes de aliviar o estresse
sobre o tendo e promover um melhor amortecimento e/
ou estabilidade.
4. Fisioterapia
As evidncias cientficas sobre os efeitos das modalida-
des teraputicas nas tendinopatias crnicas so limitadas
e controversas, com eficcia discutvel de algumas de suas
tcnicas sobre a regenerao do tecido degenerado.
As modalidades amplamente empregadas no tratamento
das tendinopatias so: crioterapia, cinesioterapia, fonoforese
(uso tpico de anti-inflamatrios, em forma de cremes ou de
pomadas), iontoforese (associao de medicamentos com a
corrente teraputica), exerccios de alon-
gamento e exerccios de fortalecimento.
O laser estimula o processo cica-
tricial nos tecidos moles e atua na mo-
dulao da dor. O ultrassom pulsado
auxilia na reparao cicatricial, gerando
um aumento do metabolismo local,
reduo da inflamao, enquanto o ul-
trassom contnuo estimula a circulao
sangunea, promovendo a remoo
de algumas substncias inflamatrias
(prostaglandinas e bradicininas).
A orientao e superviso de treinamentos excntricos
dentro da fisioterapia tem se mostrado eficiente na diminuio
da dor e na satisfao do paciente portador de uma tendi-
nopatia. Seus efeitos so o aumento da sntese de colgeno
e aes sobre a neovascularizao e neoinervao. A base
terica dos exerccios excntricos o chamado mecanismo
de mecanotransduo, caracterizado pela transformao
de uma ordem motora em estimulao bioqumica para o
reparo tecidual. A teoria significa a transformao de movi-
mento em reparo tecidual.
A introduo de exerccios especficos, a substituio
por exerccios de menor intensidade sobre o tendo e a
realizao de atividades aquticas tambm contribuem para
a melhora dos sintomas.
Outras tcnicas tambm foram empregadas com resul-
tados positivos nas tendinopatias, como as injees escle-
rosantes de polidocanol, adesivos de xido ntrico e terapias
por ondas de choque.
A acupuntura apresenta efeitos positivos na analgesia,
resposta imunolgica e na estimulao da circulao local.
Os objetivos das cirurgias para o tratamento da tendino-
patia patelar so: a remoo de adeses fibrticas e tecido
degenerado e estimulao do processo de cicatrizao. O
tratamento cirrgico indicado para os casos refratrios
ao tratamento clnico, aps um perodo esperado de seis
meses em mdia, e baseia-se na realizao de um ou mais
procedimentos, como: tenotomias abertas ou percutneas,
incises longitudinais mltiplas, resseco de leses intra-
tendneas (degenerativas, necrticas e calcificadas) (fig. 9),
perfuraes do polo inferior da patela (tentativa de aumentar
o fluxo sangneo local), resseco da poro no articular
do polo inferior da patela com reinsero do ligamento
patelar, reforo do retinculo, radiofrequncia. Reparos e
reconstrues so indicados nas roturas parciais ou totais
com ou sem a utilizao de enxertos. Os avanos recentes
nas tcnicas cirrgicas permitem a reabilitao mais precoce
dos pacientes operados.
PREVENO
A preveno das tendinopatias
ainda motivo de investigao cient-
fica, embora possamos considerar
alguns pontos:
Escolha adequada do equipamento
esportivo (calado, equipamento,
superfcies).
Correo de desalinhamentos e
assimetrias anatmicas.
Figura 9. Identificao de reas de formao de
fibrocartilagem mineralizada no interior do tendo
do msculo quadrceps.
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 17
Utilizao de rteses (palmilhas, estabilizadores) quando
necessrio.
Exerccios de aquecimento, alongamentos especficos e
fortalecimento muscular.
Exerccios pliomtricos: usados no treinamento de atletas
para desenvolver fora explosiva e melhorar a reatividade
muscular.
Atividades fsicas regulares adequadas para a idade,
antecedentes ortopdicos e estado de sade.
Programas de treinamento especficos e individualizados,
visando objetivos definidos.
Adequao da periodizao de treinamento s condies
clnicas individuais.
Avaliao clnica prvia realizao de atividades fsicas.
Diagnstico precoce to logo se iniciem os sintomas.
Comunicao adequada entre os membros da equipe
esportiva nos atletas.
Seguimento dos casos clinicamente e atravs dos m-
todos de diagnstico por imagem.
Informar o paciente sobre sua leso, formas de tratamen-
to, fatores de risco e prognstico.
Nunca realizar a injeo de corticosteroides dentro dos
tendes, pois aceleram o processo de degenerao
tecidual.
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ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 19
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23.684) - Redao: Luciana Rodriguez, Flvia Lo Bello e Vivian Ortiz - Gerente de Produo Grca: Roberto Barnab. Toda correspondncia dever ser enviada - Rua General
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emitida pelo fabricante. Os conceitos aqui emitidos so de responsabilidade do autor e no reetem necessariamente a opinio deste laboratrio. (00410R)
Apoio
Material destinado exclusivamente classe mdica
DoIamin FIex

(clonixinato de lisina e cloridrato de ciclobenzaprina). Forma farmacutica e apresentao:
Comprimidos revestidos - Embalagem contendo 15 comprimidos revestidos. Indicaes: Dolamin Flex

destina-se
ao tratamento da dor de origem msculo-esqueltica, principalmente quando acompanhada de contratura muscular.
Contra-indicaes: Antecedentes de asma ou broncoespasmo, plipos nasais, reaes alrgicas ou urticria
ocasionados pela administrao de cido acetilsaliclico (aspirina) ou outros antiinfamatrios no esterides. Devido
presena de ciclobenzaprina, a administrao do produto contra-indicada durante o tratamento com medicamentos
inibidores da monoamino oxidase (MAO) at 2 semanas aps sua suspenso e nos quadros de infarto agudo do
miocrdio recente, insufcincia cardaca, arritmias, bloqueio de ramo ou transtornos da conduo, bem como no
hipertireoidismo. Tambm est contra-indicado durante a gravidez e a lactao, em pacientes abaixo de 15 anos,
ou ainda em caso de hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da frmula. Advertncias: devido
presena de ciclobenzaprina, pode ocorrer aumento dos efeitos do lcool, barbitricos ou outros depressores do
SNC. O medicamento deve ser administrado com cautela a pacientes com antecedentes de gastrite ou lcera do
estmago ou duodeno, e queles em tratamento com anticoagulantes. Em pacientes com perfuso renal diminuda,
a administrao destes frmacos pode precipitar uma descompensao da funo renal, geralmente reversvel
com a interrupo do tratamento. Um efeito que pode ser observado ocasionalmente durante o tratamento com os
antiinfamatrios no esterides e que tambm mencionado durante o tratamento com clonixinato de lisina, a
elevao dos nveis plasmticos das transaminases ou de outros parmetros da funo heptica. Na maioria dos
casos, o aumento em relao aos nveis normais pequeno e transitrio. Devido presena de ciclobenzaprina,
quimicamente relacionada com os antidepressivos tricclicos e os parassimpaticolticos, deve-se ter cautela nos casos
de reteno urinria e glaucoma de ngulo estreito. A ciclobenzaprina pode diminuir a capacidade mental ou fsica
necessria para realizar tarefas arriscadas (operar mquinas, dirigir veculos, etc.). Dolamin Flex

pode aumentar os
nveis plasmticos de ltio. A concentrao plasmtica de ltio deve ser controlada ao se iniciar, modifcar ou suspender
sua administrao. Se ocorrerem reaes alrgicas na pele e/ou mucosas ou sintomas de lcera pptica ou de
hemorragia gastrointestinal, o tratamento com Dolamin Flex

dever ser suspenso. Interaes medicamentosas: O


uso concomitante com anticoagulantes orais, ticlopidina, heparina (administrao sistmica) e trombolticos aumenta
o risco de hemorragia. Os antiinfamatrios no esterides em geral aumentam os nveis plasmticos de ltio. O
tratamento simultneo com metotrexate e antiinfamatrios no esterides pode aumentar a toxicidade hematolgica
de metotrexate. O uso concomitante com outros antiinfamatrios no esterides, incluindo o cido acetilsaliclico em
doses altas, pode aumentar o risco de lcera do estmago, do duodeno e hemorragias. Em pacientes desidratados,
o tratamento com antiinfamatrios no esterides aumenta o risco potencial de insufcincia renal aguda. Em caso
de tratamento concomitante com clonixinato de lisina e diurticos, deve-se hidratar adequadamente os pacientes e
controlar a funo renal antes de comear o tratamento. O tratamento simultneo com antiinfamatrios no esterides
e anti-hipertensivos (ex: betabloqueadores, inibidores da ECA, vasodilatadores, diurticos) causa diminuio da
efccia anti-hipertensiva por inibio das prostaglandinas vasodilatadoras. Devido presena de ciclobenzaprina, a
interao com medicamentos inibidores da enzima monoaminooxidase (MAOs) pode ocasionar crise de hipertermia,
convulses e evoluo fatal. O efeito anti-hipertensivo da guanetidina e de seus congneres pode ser bloqueado quando
administrados concomitantemente com Dolamin Flex
.
Reaes adversas: Em doses teraputicas, Dolamin Flex
um medicamento bem tolerado. Excepcionalmente, em particular quando administrado a indivduos predispostos,
pode ocorrer gastrite. Devido associao com ciclobenzaprina, podem ocorrer sonolncia, boca seca e nuseas.
Os sintomas mais comuns so: astenia, nuseas, constipao intestinal, dispepsia, alterao do paladar, viso turva,
cefalia, nervosismo. PosoIogia: Tomar um comprimido trs vezes ao dia em intervalos regulares, sendo as doses
ajustadas de acordo com a intensidade da dor.A dose mxima diria de seis comprimidos.No recomendada
a administrao continuada por mais de duas ou trs semanas. MS: 1.0390.0174. VENDA SOB PRESCRIO
MDICA. SAC 0800-250110. Para ver o texto de bula na ntegra, acesse o site www.fqm.com.br .
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