(Direccin) ___________________________ ____________________________ TEL. .

ASUNTO: Se solicita la adquisicin del material medico que se cita en texto. (Lugar y fecha)., a de de 201. C. GRAL. DE DIV. D. E. M. DIRECTOR GENERAL DEL ISSFAM, DIRECCIN MDICA. Av. Industria Militar No. 1053 Lomas de Sotelo, D. F. Por medio del presente escrito, el que suscribe (grado y nombre) (__matricula___), por mi propio derecho, sealando como domicilio para el efecto de or y recibir documentos y notificaciones el ubicado en: la calle de ______________________________ y con nmero telefnico ______________________________, ante esa Superioridad, con el debido respeto comparezco para exponer:
Anexos fojas

Que por medio del presente escrito, con fundamento en los Artculos 1, 4. 8 y 133 de la CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; con fundamento en lo sealado en la Ley del ISSFAM; con fundamento en el Articulo 1 y relativos del Estatuto Orgnico de este Instituto; con fundamento en dems relativos al Derecho a la Salud y Derechos Humanos; con base al derecho que les asiste a mis derechohabientes y al suscrito; respetuosamente solicito a esa superioridad, lo siguiente: nico.- Se gestione ante quien corresponda, para que se realice la pronta adquisicin de los lentes prescritos al suscrito con las caractersticas indicadas en la receta correspondiente y la cual me permito remitir en original y en copia simple.

A la hoja dos de la hoja uno. Para los efectos correspondientes me permito remitir a esa superioridad, lo siguiente: 1.- Original y copia simple de la receta prescrita al suscrito o nombre completo del familiar 2.- Copia simple de la tarjeta de filiacin.

Sin ms por el momento agradezco a esa superioridad la atencin prestada al presente. Respetuosamente. EL ________________________. ___________________________. (B-___________)