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MANEJO DE GASTROENTERITIS AGUDA EN LOS NIOS REHIDRATACIN ORAL, MANTENIMIENTO Y TERAPIA NUTRICIONAL Elaborado por: Caleb K.

King, MD 1 Roger Glass, MD, Ph.D. 2 Joseph S. Bresee, MD 2 Christopher Duggan, MD 3 1 Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill, Carolina del Norte 2 Divisin de Enfermedades Virales y Rickettsia Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, CDC 3 Hospital de Nios de Boston Boston, Massachusetts

El material para el presente informe se origin en el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, James M. Hughes, MD, Director, y la Divisin de Enfermedades Virales y Rickettsia, James Leduc, Ph.D., Director. RESUMEN Gastroenteritis aguda contina siendo una enfermedad comn entre los bebs y nios en todo el mundo. Entre los nios en los Estados Unidos, la diarrea aguda> 1,5 millones de consultas ambulatorias, hospitalizaciones y 200.000 aproximadamente 300 muertes / ao. En los pases en vas de desarrollo, la diarrea es una causa comn de mortalidad entre los nios <5 aos, con un estimado de 2 millones de muertes al ao. La terapia de rehidratacin oral (TRO) incluye la rehidratacin y lquidos de mantenimiento con soluciones de rehidratacin oral (SRO), junto con la continua nutricin apropiada para su edad. A pesar de la TRO ha contribuido a mejorar los resultados de salud entre los nios de los pases en desarrollo, su uso se ha quedado atrs en los Estados Unidos. Este informe ofrece una resea de los antecedentes histricos y la base fisiolgica para el uso de la TRO y ofrece recomendaciones para la evaluacin y manejo de nios con diarrea aguda, incluyendo aquellos que se han deshidratado. Los acontecimientos recientes en la ciencia de la gestin de gastroenteritis han alterado sustancialmente el manejo de casos. Los mdicos reconocen ahora que los suplementos de zinc pueden reducir la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas, y una SRO de osmolaridad reducida (es decir, las concentraciones proporcionalmente reducidas de sodio y glucosa), ha sido desarrollado para su uso global. La combinacin de rehidratacin oral y soporte nutricional precoz ha demostrado ser eficaz en todo el mundo en el tratamiento de la diarrea aguda. En 1992, el CDC prepar las primeras directrices nacionales para el manejo de la diarrea infantil (CDC. El tratamiento de la diarrea aguda en nios:. Rehidratacin oral, el mantenimiento y la terapia nutricional MMWR 1992; 41 [No. RR-16]), y las actualizaciones de este informe son recomendaciones. El presente informe analiza los antecedentes histricos y la base cientfica de la terapia de rehidratacin oral y proporciona un marco para evaluar y tratar a los bebs y nios con diarrea aguda. La discusin se centra en escenarios clnicos comunes y prcticas tradicionales, especialmente en relacin con la alimentacin continua. Limitaciones de la ORT, la investigacin en curso en el mbito de los suplementos de micronutrientes y alimentos funcionales son revisados tambin. Estas recomendaciones actualizadas fueron desarrollados por especialistas en la gestin de gastroenteritis, en consulta con los CDC y los consultores externos. Literatura relevante fue identificado a travs de una extensa bsqueda en MEDLINE mediante el uso de trminos relacionados. Los artculos fueron revisados por su relevancia para la prctica peditrica, con nfasis en las poblaciones de los Estados Unidos. Referencias no publicados se obtuvieron a partir de los consultores externos y otros investigadores. En los Estados Unidos, la adopcin de estas recomendaciones actualizadas podra reducir sustancialmente los gastos mdicos y hospitalizaciones infantiles y muertes causadas por la diarrea. INTRODUCCIN Entre los nios en los Estados Unidos, gastroenteritis aguda sigue siendo una causa importante de morbilidad y hospitalizacin, lo que representa> 1,5 millones de consultas ambulatorias, hospitalizaciones y 200.000 aproximadamente 300 muertes / ao. Los costos mdicos directos para la diarrea por rotavirus, lo que representa aproximadamente un tercio de todas las hospitalizaciones por diarrea en los nios estadounidenses de <5 aos, se han estimado en 250 millones de dlares / ao, con un estimado de $ 1 mil millones / ao en los costos totales para la sociedad (1) . Enfermedades diarreicas en el mundo, son la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil, con 1,5 millones de episodios y 1,5 - 2,5 millones de muertes estimadas se registran cada ao entre los nios <5 aos (2 - 4). Aunque el nmero total de muertes por diarrea sigue siendo inaceptablemente alta, estas cifras se han reducido

sustancialmente en los aos 1980 y 1990. Por ejemplo, en 1982, se estima que 5 millones de muertes / ao ocurri (5), y en 1992, las muertes anuales estimadas disminuyeron a 3 millones / ao (6). Una porcin sustancial de la disminucin de la mortalidad es atribuible a las campaas de todo el mundo para tratar la diarrea aguda con la terapia de rehidratacin oral (ORT). El desarrollo de la terapia de rehidratacin oral representa un xito de la colaboracin entre la investigacin biomdica bsica y aplicada (7). La aplicacin de la terapia de rehidratacin oral tambin representa un caso de transferencia inversa de tecnologa (8), porque los protocolos originalmente implementados para beneficiar a los pacientes en los pases en vas de desarrollo han cambiado el estndar de cuidado en los pases industrializados. ORT abarca dos fases de tratamiento: 1) una fase de rehidratacin, en la que se administran agua y electrolitos, a la solucin de rehidratacin oral (ORS) para reemplazar las prdidas existentes, y 2) una fase de mantenimiento, que incluye tanto la sustitucin de fluido en curso y la prdida de electrolitos y la ingesta alimentaria adecuada. A pesar de la TRO implica rehidratacin solo, la definicin utilizada en el presente informe se ha ampliado para incluir el tratamiento de mantenimiento de fluidos y nutricin adecuada. Los beneficios de la terapia de rehidratacin oral para la gastroenteritis aguda no se han realizado, sobre todo en los pases con economas de mercado desarrolladas que se han quedado detrs de los pases menos desarrollados en el uso de la TRO. Una razn para este uso bajo de ORT podra ser el uso de arraigado intravenosa (IV) o la terapia de la apelacin reducida de una solucin tecnolgicamente sencillo (9,10). Esto es especialmente cierto en los Estados Unidos, donde los nios con todas las formas de deshidratacin se tratan con lquidos IV en lugar de la TRO (11 - 16). Aproximadamente el 30% de los pediatras retener ORT para los nios con vmitos y deshidratacin moderada (17). Adems, la prctica de la alimentacin continuada durante la diarrea ha sido difcil de establecer como estndar aceptado de la atencin. Aunque sustancial in vitro e in vivo, los datos apoyan el papel de la nutricin continua en la mejora de la funcin gastrointestinal y los resultados antropomtricos, bioqumicos y clnicos (18,19), la alimentacin inicial adecuada frecuencia se suspende. En 1992, la CDC prepar las primeras directrices nacionales para el manejo de la diarrea infantil ( 20 ). Desde las ltimas recomendaciones se publicaron en el MMWR, los datos han surgido con respecto a tratamiento de la diarrea, incluyendo la importancia de la suplementacin con zinc y el valor de las soluciones ms eficaces orales de baja osmolaridad (es decir, las concentraciones proporcionalmente reducidas de sodio y glucosa). Estas recomendaciones actualizar el informe anterior, revise los antecedentes histricos y la base cientfica de la terapia de rehidratacin oral, y proporcionar un marco para la evaluacin y el tratamiento de los lactantes y nios con diarrea aguda. La discusin se centra en escenarios clnicos comunes y prcticas tradicionales, especialmente en lo que respecta a la alimentacin continua. Limitaciones de la ORT, la investigacin en curso en el mbito de los suplementos de micronutrientes y alimentos funcionales son revisados. Estas recomendaciones actualizadas fueron desarrollados por especialistas en la gestin de gastroenteritis, en consulta con los CDC y los consultores externos. Literatura relevante fue identificado a travs de una extensa bsqueda en MEDLINE mediante el uso de trminos relacionados. Los artculos fueron revisados por su relevancia para la prctica peditrica, con nfasis en las poblaciones de los Estados Unidos. Referencias no publicados se obtuvieron a partir de los consultores externos y otros investigadores. INTRODUCCIN Los primeros intentos de tratar la deshidratacin debido a la diarrea se describe en la dcada de 1830 durante las epidemias de Vibrio cholerae infecciones (21,22). El uso de lquidos intravenosos no se generaliz hasta> 100 aos ms tarde. En la dcada de 1940, se desarrollaron soluciones orales (23), y el efecto de la reposicin de potasio en la reduccin de la mortalidad fue reconocida, lo que condujo a disminuciones sustanciales en las tasas de letalidad. En la dcada de 1950, los pacientes con clera estaban siendo tratados con xito con lquidos IV (24). Los estudios que documentan la eficacia de los fluidos de rehidratacin IV entre las poblaciones econmicamente desfavorecidas un impulso para el desarrollo de soluciones orales menos costosos pero igualmente efectivos. Los estudios publicados en 1968 de Dhaka y Calcutta demostrado la eficacia de la SRO para los pacientes de clera, incluyendo aquellos con gasto fecal alto (25,26). En 1971, las soluciones electrolticas orales fueron probados mediante el tratamiento a gran escala de refugiados de Bangladesh (12,27). El xito resultante de las soluciones orales aceler el desarrollo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para terapia

de rehidratacin oral y la produccin de paquetes estndar de sales de rehidratacin oral. Ahora, ORT es aceptado como el estndar de cuidado para el manejo clnico eficaz y rentable de gastroenteritis aguda (9, 20 ). BASE FISIOLGICA PARA EL USO DE SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL La supervivencia humana depende de la secrecin y reabsorcin de lquidos y electrolitos en el tracto intestinal. El epitelio intestinal adulto debe manejar 6.500 ml de fluidos / da, que consisten en una combinacin de la ingesta oral, pancretico, salival, gstrico, biliar y secreciones intestinales superiores. Este volumen se reduce tpicamente a 1.500 ml por el leon distal y se reduce an ms en el colon a una salida de heces de <250 ml / da en adultos (28). Durante la enfermedad diarreica, el volumen de salida de fluido intestinal se incrementa sustancialmente, superando la capacidad de reabsorcin del tracto gastrointestinal. Investigacin clnica aplicada, aplicado entre los pacientes con clera (25,29), demostraron que aunque la naturaleza secretora de la diarrea en los resultados de clera en prdidas de heces son sustanciales de agua y electrolitos, intacto Na-acoplado soluto, el cotransporte eficiente mecanismo permite la reabsorcin de sal y agua (30). Adems de V. cholerae 01 y 139, algunas cepas de Escherichia coli, Shigella, Salmonella y otras bacterias patgenas producen toxinas que se unen a los receptores de los enterocitos, causando la estimulacin de secrecin de cloro mediada por segundos mensajeros (por ejemplo, cAMP, cGMP, y calcio) (31,32 ). Incluso esos agentes infecciosos normalmente se clasifica como causantes de diarrea osmtica (es decir, prdida de fluido y prdida de electrolitos provocado por malabsorcin del contenido intestinal) que puede aumentar la secrecin enterocito. Rotavirus daa el borde en cepillo vellosidades, causando diarrea osmtica, y tambin produce una enterotoxina que causa una salida de Ca + + mediada por la diarrea secretora (33). Los estudios sobre los mecanismos de transporte intestinal del soluto tambin fueron cruciales para delinear los procesos por los cuales se mantiene la absorcin de solutos. El agua sigue pasivamente el gradiente osmtico generado por el transporte transcelular de electrolitos y nutrientes. Aunque tres mecanismos principales de la absorcin de sodio se han descrito (28), el mecanismo esencial para la eficacia de la SRO es el transporte acoplado de molculas de sodio y glucosa en el borde en cepillo intestinal (34) ( Figura ). Co-transporte a travs de la membrana luminal se ve facilitada por la protena co-transportador 1 (SGLT1) glucosa sodio. Una vez en el enterocito, el transporte de glucosa en la sangre se ve facilitada por GLUT2 (transportador de glucosa tipo 2) en la membrana basolateral. El Na + K + ATPasa proporciona el gradiente que conduce el proceso. Este mecanismo permanece intacto, incluso en pacientes con diarrea severa (25).

Sales de rehidratacin oral en el que otros de transportadores de Na (por ejemplo, los aminocidos o los cereales) se aadieron ha demostrado resultados prometedores, pero ms grandes estudios no han confirmado su eficacia (35,36). Las soluciones con una alta concentracin de co-transportadores aumentan el riesgo de las soluciones hipertnicas que disminuyen en lugar de mejorar transporte de sodio y agua en el torrente sanguneo. Sin embargo, las soluciones de baja osmolaridad, que mantienen la glucosa en proporcin 1:1 con el sodio son de esta manera ptima las soluciones orales para el tratamiento de la diarrea (vase Eleccin de los SRO). INICIO TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA El tratamiento con sales de rehidratacin oral es simple y permite el manejo de los casos no complicados de diarrea en el hogar, independientemente del agente etiolgico. Siempre y cuando los cuidadores se les instruye adecuadamente sobre los signos de deshidratacin o son capaces de determinar cundo los nios parecen notablemente mal o parece no estar respondiendo al tratamiento, la terapia debe comenzar en casa. La intervencin temprana puede reducir las complicaciones como la deshidratacin y la desnutricin. La administracin temprana de sales de rehidratacin oral reduce el nmero de ingreso a clnicas y urgencias (SU) visitas (37) y de hospitalizaciones y muertes. INICIO DE LA TERAPIA En todas las culturas, el tratamiento de la diarrea por lo general comienza en el hogar (38). Todas las familias deben ser alentados a tener un suministro de SRO en el hogar en todo momento y para iniciar el tratamiento con un producto comercialmente disponible SRO tan pronto como comience la diarrea. Aunque la produccin de una solucin casera con concentraciones adecuadas de glucosa y sodio es posible, los errores que pueden ocurrir son graves (39), por lo que las preparaciones comerciales estndar de

rehidratacin oral se debe recomendar cuando sean fcilmente disponibles y alcanzables. El aspecto del manejo ms crucial subyacente a la diarrea es la necesidad de reemplazar las prdidas de lquido y de mantener una ingesta adecuada de nutrientes. Independientemente del fluido utilizado, una dieta apropiada para la edad tambin se debe dar (18,19). Los bebs se les debe ofrecer la alimentacin al pecho o el bibern ms frecuentes, y a los nios mayores se debe dar ms lquidos. EVALUACIN DE LA SEVERIDAD Los cuidadores deben ser entrenados para reconocer los signos de insuficiencia enfermedad o el tratamiento que requieren intervencin mdica. Los lactantes con diarrea aguda son ms propensos a la deshidratacin que los nios mayores, porque tienen un rgano superior de superficie a volumen, una tasa metablica ms alta, relativamente reservas lquidas pequeas, y son dependientes de los dems para fluido. Por esta razn, los padres de nios con diarrea inmediatamente debe solicitar una evaluacin mdica tan pronto como el nio parece estar en peligro ( Recuadro 1 ). Las directrices no han establecido una edad especfica en la que la evaluacin es obligatoria, pero por lo general, cuanto ms pequeo sea el nio, ms bajo es el umbral para la evaluacin profesional de la salud. Cuando el paciente tiene fiebre, los bebs y los nios deben ser evaluados para descartar otras enfermedades graves (por ejemplo, sepsis y meningitis). Las condiciones subyacentes, incluyendo el nacimiento prematuro, trastornos metablicos y renales, compromiso inmunolgico, o la reciente recuperacin de la ciruga, pueden inducir a la evaluacin inicial, como lo hara una enfermedad concurrente, incluyendo una infeccin del tracto respiratorio concurrente. Los nios con disentera (sangre o moco en las heces) o diarrea prolongada (> 14 das) deben ser evaluados porque los cultivos de heces y la terapia antimicrobiana puede ser indicada. Los informes de los padres o guardianes de la deshidratacin puede indicar la necesidad de una inmediata evaluacin profesional de la salud. Informes de los cambios del estado mental son motivo de especial preocupacin. Cuando la condicin del nio est en duda, la evaluacin inmediata por un profesional de salud debe ser recomendada. El examen clnico del nio constituye una oportunidad para la evaluacin fsica, incluyendo los signos vitales, el grado de deshidratacin, y una historia ms detallada, y para proporcionar mejores instrucciones a los cuidadores. REFERENCIA PARA LA EVALUACIN En los pases desarrollados, la decisin de traer a un nio a una oficina o establecimiento ED para la evaluacin se hace generalmente despus de consultar con un mdico u otro proveedor de atencin mdica por telfono. Las preguntas deben centrarse en aquellos factores que ponen al nio en riesgo de deshidratacin. Siempre que sea posible, la cuantificacin es til. El mdico debe determinar el nmero de horas o das el nio ha estado enfermo, el nmero de episodios de diarrea o vmitos, y el volumen aparente de salida del fluido. El estado mental del nio debe ser determinado. Los padres y otros cuidadores pueden no mencionar las condiciones subyacentes sin preguntar, por lo tanto, las preguntas del profesional de la salud con respecto a los antecedentes mdicos son esenciales. EVALUACIN CLNICA La diarrea se caracteriza por la evacuacin de heces blandas o acuosas, una definicin comn de los casos de diarrea aguda es> 3 deposiciones sueltas o acuosas / da. El volumen de lquido perdido a travs de las heces puede variar de 5 peso corporal ml / kg / da (aproximadamente normal) a> 200 peso corporal ml / kg / da (40). La deshidratacin y las prdidas de electrolito asociados a la diarrea no tratada causa la morbilidad primaria de la gastroenteritis aguda. La diarrea puede ser uno de los primeros signos de enfermedades de las vas no gastrointestinales, incluyendo meningitis, sepsis bacteriana, neumona, otitis media y la infeccin del tracto urinario. Vmitos por s solo puede ser el primer sntoma de trastornos metablicos, insuficiencia cardaca congestiva, la ingestin del agente txico, o trauma. Para descartar otras enfermedades graves, una historia detallada y un examen fsico debe realizarse como parte de la evaluacin de los nios con gastroenteritis aguda.

HISTORIA CLNICA La historia clnica deber evaluar el inicio, la frecuencia, la cantidad y carcter (es decir, la presencia de bilis, sangre o moco) de vmitos y diarrea. Consumo reciente oral, incluyendo la leche materna y otros lquidos y alimentos, la produccin de orina, peso antes de la enfermedad, y los sntomas asociados, como fiebre o cambios en el estado mental, debe tenerse en cuenta. La historia clnica debe identificar los problemas mdicos subyacentes, la historia de otras infecciones recientes, los medicamentos, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una historia social relevante puede incluir el nmero y la naturaleza de los cuidadores, que pueden afectar instrucciones sobre la atencin de seguimiento. EXAMEN FSICO Como parte del examen fsico, un peso corporal exacto debe obtenerse, junto con el ritmo cardaco temperatura, la frecuencia respiratoria y la presin arterial. Cuando el peso premrbido reciente es desconocida, pero una curva de crecimiento anterior est disponible, una estimacin de la prdida de fluido puede obtenerse restando el peso actual del peso esperado, determinado sobre la base del anterior el peso para la edad percentil. La calidad de esta estimacin puede variar, dependiendo del nmero y la variabilidad de los puntos de datos anteriores, las diferencias entre las escalas, y otros factores. El estado general de la paciente debe ser evaluado, con especial atencin a bebs y nios que parecen indiferentes, apticos o menos reactivo. El aspecto de los ojos debe sealarse, incluyendo el grado en el que estn hundidos y la presencia o ausencia de lgrimas. La condicin de los labios, la boca y la lengua dar pistas importantes en cuanto al grado de deshidratacin, incluso si el paciente ha tomado recientemente lquido. Respiraciones profundas pueden ser indicativos de acidosis metablica. Ruidos intestinales dbiles o inexistentes pueden indicar hipopotasemia. El examen de las extremidades deben ser incluidos debido a la perfusin general y relleno capilar puede ayudar en la evaluacin de la deshidratacin. Un signo especialmente vlido es la presencia de persistencia del pliegue cutneo prolongado (41). El examen visual de las heces puede confirmar la consistencia anormal y determinar la presencia de sangre o moco. EVALUACIN DE LA DESHIDRATACIN Algunos signos clnicos y sntomas pueden cuantificar el grado de deshidratacin de un paciente ( Tabla 1 ). Evaluacin de la fontanela anterior puede ser til en casos seleccionados, pero puede ser poco fiable o engaosa (41,42). En los lactantes y los nios, una disminucin de la presin arterial es un signo tardo de deshidratacin que anuncia choque y pueden corresponder a los dficit de fluidos> 10%. El aumento de la frecuencia cardaca y de la perfusin perifrica reducida pueden ser indicadores ms sensibles de deshidratacin moderada, aunque ambos pueden ser difciles de interpretar porque pueden variar con el grado de fiebre. Disminucin de la diuresis es un signo sensible pero no especfico. La produccin de orina puede ser difcil de medir para los nios con diarrea, sin embargo, si el anlisis de orina se indica, la constatacin de la gravedad especfica de la orina aumento puede indicar deshidratacin. Las pautas previas, incluidas las recomendaciones de los CDC 1992 ( 20 ) y la American Academy of Pediatrics (AAP) 1996 directrices (9), se divide a los pacientes en subgrupos para leve (3% - 5% de dficit de lquidos), moderados (6% - 9% fluido dficit) o severa (> 10% del dficit de lquidos, choques o cerca del shock) la deshidratacin. Otros esquemas de clasificacin, incluyendo el 1995 la OMS (40) y 2001 la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin (ESPGHAN) Directrices (43), los pacientes se dividen en los que indica que no hay signos de deshidratacin (<3% - 5%), algunos signos de deshidratacin (5% - 10%), y la deshidratacin severa (> 10%). Los estudios que han evaluado la correlacin de los signos clnicos de deshidratacin con el aumento de peso despus del tratamiento indican que los primeros sntomas de la deshidratacin pueden no ser evidentes hasta el 3% - 4% de deshidratacin, con signos clnicos ms evidentes numerosos en el 5% de deshidratacin y signos que indican deshidratacin severa no es evidente hasta que la prdida de lquido alcanza el 9% - 10% (40,41). Debido a este efecto de umbral, distinguiendo entre la deshidratacin leve a moderado sobre la base de los signos clnicos solamente podra ser difcil. Por lo tanto, este grupo actualizado recomendaciones junto pacientes con deshidratacin leve a moderada y especificar que los signos de deshidratacin puede ser aparente a lo largo de un amplio intervalo de prdida de fluido (es decir, de 3% - 9%) ( Tabla 1 ). El objetivo de la evaluacin es proporcionar un punto de partida para el tratamiento y para determinar de forma conservadora que los pacientes pueden ser enviado a casa para la terapia, cules deben permanecer en observacin durante la terapia, y cules inmediatamente deben recibir terapia ms intensiva.

UTILIDAD DE LA EVALUACIN DE LABORATORIO Estudios complementarios de laboratorio, incluidos los electrolitos sricos, para evaluar a los pacientes con diarrea aguda por lo general no son necesarias (44,45). Los cultivos de heces estn indicadas en casos de disentera, pero no suele estar indicado en la diarrea aguda acuosa para el paciente inmunocompetente. Sin embargo, ciertos estudios de laboratorio podran ser importante cuando el diagnstico subyacente no est claro o otros diagnsticos de gastroenteritis aguda son posibles. Por ejemplo, hemogramas completos y cultivos de orina y de sangre podra ser indicada cuando la sepsis o infeccin del tracto urinario es una preocupacin. TERAPIA DE GASTROENTERITIS AGUDA, SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN Siete principios bsicos para guiar el tratamiento ptimo de la gastroenteritis aguda ( Cuadro 2 ) (43); recomendaciones ms especficas para el tratamiento de diferentes grados de deshidratacin han sido recomendados por el CDC, la OMS y AAP ( Tabla 2 ) (9, 20 , 40). Aunque el primer principio, el uso de sales de rehidratacin oral, parece evidente por s misma, una encuesta nacional de mdicos en los centros de atencin de emergencia indicaron que muchos tratan la deshidratacin leve con terapia intravenosa, y la otra mitad siempre o habitualmente utilizan la terapia intravenosa para un nio moderadamente deshidratado de < 2 aos (14). El tratamiento debe incluir dos fases: la rehidratacin y el mantenimiento. En la fase de rehidratacin, el dficit de lquido es sustituido rpidamente (es decir, durante 3 - 4 horas) e hidratacin clnico es alcanzada. En la fase de mantenimiento, las caloras de mantenimiento y los fluidos se administran. Realimentacin rpida debera seguir rehidratacin rpida, con el objetivo de volver rpidamente al paciente a una dieta sin restricciones de edad apropiada, incluyendo slidos.. La lactancia materna debe continuar en todo momento, incluso durante las fases iniciales de rehidratacin. La dieta debe ser aumentada en cuanto tolerado para compensar la ingesta calrica perdido durante la enfermedad aguda. Restriccin de la lactosa por lo general no es necesario (aunque podra ser til en los casos de diarrea entre los nios desnutridos o en nios con enteropata severa), y los cambios en la frmula por lo general no son necesarios. Frmula en su concentracin por lo general se tolera y permite un retorno ms rpido a la ingesta de energa total. En ambas fases, las prdidas de lquido por el vmito y la diarrea son reemplazados de manera permanente. Medicamentos antidiarreicos no son recomendados para bebs y nios, y estudios de laboratorio debe limitarse a los necesarios para guiar la gestin clnica.

LA DESHIDRATACIN MNIMA Para los pacientes con deshidratacin mnima o nula, el tratamiento est dirigido a proporcionar cantidades adecuadas de lquidos y seguir una dieta apropiada para su edad. Los pacientes con diarrea deben tener un mayor consumo de lquidos para compensar prdidas y cubrir las necesidades de mantenimiento, el uso de sales de rehidratacin oral debe ser alentada. En principio, 1 ml de lquido debe ser administrado por cada gramo de salida. En los hospitales, los paales sucios pueden ser pesados (sin orina), y el peso seco estimado del paal puede ser sustrado. Cuando las prdidas no son fciles de medir, 10 ml de lquido adicional se pueden administrar por kilogramo de peso corporal para cada deposicin acuosa o 2 ml / kg de peso corporal para cada episodio de emesis. Como alternativa, los nios que pesan <10 kg debe administrarse 60 a 120 ml (2 - 4 oz) SRO para cada episodio de vmitos o las heces diarreicas, y los que pesan> 10 kg debe ser administrado 120 a 240 ml (4 - 8 onzas). La nutricin no se debe restringir (ver Terapia diettica). DESHIDRATACIN LEVE A MODERADA Los nios con deshidratacin de leve a moderada deben tener su dficit hdrico estimado rpidamente reemplazado. Estas recomendaciones actualizadas incluyen la administracin de 50 a 100 ml de SRO / kg de peso corporal durante 2 - 4 horas para reemplazar el dficit hdrico estimado, con SRO adicionales administradas para reponer las prdidas en curso. Usando una cuchara, jeringa o gotero, volmenes limitados de fluido (por ejemplo, 5 ml o 1 cucharadita) se debe ofrecer en un primer momento, con la cantidad aumenta gradualmente segn la tolerancia. Si un nio parece querer ms de la cantidad estimada de sales de rehidratacin oral, ms se puede ofrecer. Aunque la administracin de sales de rehidratacin oral rpidamente es seguro, vmito puede incrementarse con cantidades mayores. La Sonda Nasogstrica (NG) de alimentacin permite la administracin continua de sales de

rehidratacin oral a un ritmo lento y constante para los pacientes con vmitos persistentes o lceras bucales. Los ensayos clnicos admite el uso de la alimentacin NG, incluso para los pacientes vmitos (45). Rehidratacin a travs de una sonda nasogstrica puede ser particularmente til en entornos ED, donde la correccin rpida de hidratacin podra prevenir la hospitalizacin. A pesar de una rpida hidratacin IV tambin puede prevenir la hospitalizacin, la rehidratacin rpida NG puede ser bien tolerada, ms rentable, y se asocia con un menor nmero de complicaciones (45). Adems, un ensayo aleatorio de sales de rehidratacin oral contra la rehidratacin IV para nios deshidratados demostrado estancias ms cortas en EDS y mejorar la satisfaccin de los padres con rehidratacin oral (46). Ciertos nios con deshidratacin de leve a moderada no va a mejorar con terapia de rehidratacin oral, por lo tanto, deben ser observadas hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin. Del mismo modo, los nios que no demuestran signos clnicos de deshidratacin, pero que demuestran la produccin inusualmente alto, deben ser mantenidos para la observacin. El estado de hidratacin debe ser reevaluado en forma regular, y podra llevarse a cabo en un servicio de urgencias, oficina, u otro entorno externo. Despus de la deshidratacin se corrige, manejo ulterior se puede implementar en el pas, a condicin de que los cuidadores del nio demuestra comprensin de las tcnicas de rehidratacin hogar (incluyendo la alimentacin continua), entender las indicaciones para el retorno para una evaluacin posterior, y tienen los medios para hacerlo. Incluso entre los nios cuya enfermedad aparece sin complicaciones en la evaluacin inicial, un porcentaje limitado no puede responder adecuadamente a ORT, por lo tanto, un plan de evaluaciones posteriores deben ser acordados. Los cuidadores deben ser alentados a regresar para recibir atencin mdica si tiene alguna duda, si no est seguro de que la rehidratacin se est desarrollando bien, o si desarrolla sntomas nuevos o que empeoran.

LA DESHIDRATACIN SEVERA

La deshidratacin severa que constituye una emergencia mdica que requiere inmediata rehidratacin IV. (LR) solucin de Ringer lactato, solucin salina normal, o una solucin similar se debe administrar (20 ml / kg de peso corporal) hasta pulso, la perfusin y el estado mental de retorno a la normalidad. Esto puede requerir de dos vas IV o en los sitios de acceso alternativas (incluso infusin por ejemplo, intrasea). El paciente debe ser observado de cerca durante este perodo, y los signos vitales deben ser objeto de un seguimiento regular. Los electrolitos sricos, bicarbonato, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, y los niveles de glucosa en suero debe ser obtenido, a pesar de comenzar la terapia de rehidratacin sin estos resultados es seguro. Solucin salina normal o infusin LR es el primer paso apropiado en el tratamiento de la deshidratacin hiponatrmica y hipernatrmica. Las soluciones hipotnicas no se debe utilizar para la rehidratacin parenteral aguda (47).

Pacientes gravemente deshidratados podran requerir mltiples administraciones de fluido en la sucesin corta. Demasiado rpida rehidratacin es probable que ocurra, cantidades como en funcin del peso se administran con una estrecha observacin. Los errores se producen con ms frecuencia en lugares donde se administra la dosis para adultos a los nios (por ejemplo, "500 ml NS [solucin salina normal] IV en bolo x 2" proporcionara 200 ml / kg de peso corporal para un nio promedio de entre 2 a 3 meses). Edema de los prpados y extremidades puede indicar la sobrehidratacin. Los diurticos no deben ser administrados. Despus de que el edema ha disminuido, el paciente debe ser reevaluado para continuar el tratamiento. Con los bebs dbiles o desnutridos, ms pequeas cantidades (10 ml / kg de peso corporal) se recomienda debido a la disminucin de la capacidad de estos nios para aumentar el gasto cardaco y la deshidratacin debido a que distinguir la sepsis puede ser difcil en estos pacientes. Las cantidades ms pequeas tambin facilitar ms cerca evaluacin. El estado de hidratacin debe ser reevaluado con frecuencia para determinar la adecuacin de la terapia de reemplazo. La falta de respuesta a la administracin de lquidos debe plantear la sospecha de diagnsticos alternativos o concurrentes, incluyendo el shock sptico y trastornos metablicos, cardaco o neurolgico. Tan pronto como el nivel de conciencia del paciente severamente deshidratado regresa a la normalidad, el tratamiento se puede cambiar a la va oral, el paciente toma por boca del dficit estimado restante. Una sonda nasogstrica puede ser til para pacientes con estado mental normal, pero que son demasiado dbiles para beber adecuadamente. Aunque no existen estudios que conste especficamente el riesgo de aspiracin con el uso de sonda nasogstrica en pacientes obnubilados, la terapia IV es tpicamente

favorecido para estos pacientes. Aunque dejando el acceso IV en lugar de estos pacientes es razonable en caso de que se necesite de nuevo, la reintroduccin temprana de SRO es ms seguro. El uso de catteres intravenosos se asocia con frecuentes complicaciones menores, como la extravasacin de lquido intravenoso, y con raras complicaciones importantes, incluyendo la administracin accidental de lquido inapropiado (por ejemplo, las soluciones que contengan potasio excesivo). MANEJO EN EL HOSPITAL La hospitalizacin completa est indicada para los nios si: los mdicos no pueden proporcionar una atencin adecuada en el hogar; grandes dificultades existen en la administracin de TRO, incluyendo vmitos intratables, la negativa de SRO, o la ingesta de sales de rehidratacin oral inadecuada; la preocupacin existe para otras posibles enfermedades que complican la evolucin clnica; SRO tratamiento falla, incluyendo la diarrea empeora o deshidratacin a pesar de volmenes adecuados; deshidratacin grave (> 9% del peso corporal) existe; preocupaciones sociales o logstico existen que podran impedir la evaluacin de retorno, si es necesario, o factores tales como la edad, la irritabilidad o somnolencia inusual, curso progresivo de los sntomas, o la incertidumbre del diagnstico existen que podran indicar la necesidad de una estrecha observacin.

Adems, los estudios de la mortalidad causada por diarrea aguda en los Estados Unidos han identificado la prematuridad, edad materna, raza negro, y la residencia rural como factores de riesgo para el resultado subptimo (48), por lo que estos factores tambin deben ser considerados al momento de decidir si el hospital se requiere cuidado.

LIMITACIONES DE LA ORT Aunque la terapia de rehidratacin oral se recomienda para todas las edades y para la diarrea de cualquier etiologa, se aplican ciertas restricciones a su uso. Entre los nios con shock hemodinmico, la administracin de soluciones orales pueden estar contraindicados porque los reflejos protectores vas respiratorias podra verse afectada. Del mismo modo, los pacientes con leo paraltico no se debe administrar lquidos por va oral hasta que los ruidos intestinales son audibles. Invaginacin intestinal puede estar presente con diarrea, incluyendo diarrea con sangre. Evaluacin radiolgica y quirrgica se justifica cuando el diagnstico de obstruccin intestinal est en cuestin. La evacuacin fecal en exceso de peso corporal 10 ml / kg / hora se ha asociado con una menor tasa de xito de rehidratacin oral (49), sin embargo, los nios no se les debe negar ORT simplemente debido a una alta tasa de purga, porque la mayora de los nios responden bien si se administra lquido de sustitucin adecuada. Un porcentaje limitado de los lactantes (<1%) experimentan malabsorcin de hidratos de carbono diarrea aguda Esta se caracteriza por un aumento dramtico en la produccin de heces despus de la ingesta de fluidos que contienen azcares simples (por ejemplo, glucosa), incluyendo ORS. Los pacientes con malabsorcin de glucosa tambin tendrn una reduccin inmediata de las deposiciones cuando la terapia intravenosa se utiliza en lugar de las SRO. Sin embargo, la presencia de sustancias reductoras de heces por s sola no es suficiente para hacer el diagnstico, ya que este es un hallazgo frecuente en los pacientes con diarrea y no es en s predecen el fracaso de la terapia oral. Ciertos pacientes con diarrea aguda tienen vmitos concomitante. Sin embargo, la mayora pueden ser rehidratada con xito con los fluidos orales si volmenes limitados de SRO (5 ml) se administran cada 5 minutos, con un aumento gradual de la cantidad consumida. La Administracin con una cuchara o jeringa bajo la estrecha supervisin ayuda a garantizar una progresin gradual en la cantidad ingerida. A menudo, la correccin de la acidosis y deshidratacin disminuye la frecuencia de los vmitos. La infusin continua lenta NG de sales de rehidratacin oral a travs de una sonda de alimentacin puede ser til. Incluso si una cantidad limitada de emesis se produce despus de la administracin de fluido NG, el tratamiento no puede verse afectada negativamente (45). El mdico puede encontrar resistencia en la aplicacin de rehidratacin NG en un nio vmitos, pero la rehidratacin NG podra

ayudar a la rehidratacin inicial y la velocidad de la tolerancia a la realimentacin (50), llevando a disposicin mejorada del paciente y ms rpido de descarga. LA DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA Los pacientes con deshidratacin hipernatrmica (es decir, la concentracin de sodio srico> 145 mEq / L) responden bien a la terapia de rehidratacin oral. Aquellos con deshidratacin grave deben primero recibir hidratacin intravenosa como se mencion anteriormente. Hidratacin posterior debe lograrse con sales de rehidratacin oral (51). Al igual que con la deshidratacin isonatremic, SRO debe administrar para reemplazar el dficit calculado las prdidas en curso. SRO podra ser ms seguro que el tratamiento IV, ya que es menos probable que conduzca a un aumento en picado de agua intracelular asociada con convulsiones y la presin intracraneal elevada (43). Para obtener recomendaciones ms detalladas con respecto a la terapia de deshidratacin hipernatrmica, otras fuentes deben ser consultados (52). TERAPIA DIETTICA Recomendaciones para la terapia de mantenimiento de la dieta depender de la edad y la historia de la dieta del paciente. Los bebs alimentados con leche materna deben continuar amamantando a demanda. Lactantes alimentados con frmula deben continuar con su frmula habitual inmediatamente despus de la rehidratacin en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades de energa y nutrientes. Frmulas sin lactosa o con lactosa reducida, por lo general no son necesarios. Un meta-anlisis de ensayos clnicos indica que no hay ventaja de frmulas sin lactosa ms lactosa que contienen frmulas para la mayora de los nios, a pesar de ciertos nios con desnutricin o deshidratacin grave se recuperan ms rpidamente cuando se administra sin lactosa frmula (53). Los pacientes con intolerancia a la lactosa ciertamente tendrn exacerbacin de la diarrea cuando una frmula con lactosa se introduce. La presencia de un pH bajo (<6,0) o la reduccin de sustancias (> 0,5%) en las heces no es diagnstico de intolerancia a la lactosa en la ausencia de sntomas clnicos. Aunque la prctica mdica ha favorecido a menudo comienzan con la alimentacin diluido (por ejemplo, medio o un cuarto de la fuerza-) frmula, ensayos clnicos controlados han demostrado que esta prctica no es necesaria y se asocia con sntomas prolongados (54) y la recuperacin retardada nutricional (55). Frmulas que contienen fibra de soja se han comercializado a los mdicos y los consumidores en los Estados Unidos, y ha aadido fibra de soja se ha informado a reducir deposiciones lquidas sin cambiar la cantidad de heces en general (56). Este efecto cosmtico puede tener ciertas ventajas con respecto a la disminucin de la dermatitis del paal y alentar la pronta reanudacin de la dieta normal, pero probablemente no sea suficiente para ameritar su uso como un estndar de cuidado. Una reduccin en la duracin de la diarrea asociada a antibiticos se ha demostrado entre los lactantes de ms edad y nios pequeos alimentados con frmula con fibra de soja aadido (57). Los nios que reciben alimentos semislidos o slidos deben seguir recibiendo su dieta habitual durante los episodios de diarrea. Los alimentos ricos en azcares deben ser evitados porque la carga osmtica podra empeorar la diarrea, por lo que grandes cantidades de bebidas gaseosas, jugos, postres de gelatina y otros lquidos altamente azucaradas deben evitarse. Algunas directrices han recomendado evitar los alimentos grasos, pero el mantenimiento de cantidades adecuadas de caloras sin grasa es difcil, y la grasa podra tener un efecto beneficioso de reducir la motilidad intestinal. La prctica de la retencin de alimentos durante> 24 horas es inapropiado. La alimentacin temprana disminuye cambios en la permeabilidad intestinal causadas por la infeccin (58), reduce la duracin de la enfermedad, y mejora los resultados nutricionales (18,19). Las dietas muy especficas (por ejemplo, la BRAT [bananas, arroz, pur de manzana y pan tostado] dieta) han sido comnmente recomendada. Aunque pueden existir ciertos beneficios de pltanos verdes y pectina en la diarrea persistente (59), la dieta BRAT es innecesariamente restrictiva y, al igual que el jugo centrados en las dietas, puede proporcionar una nutricin subptima para la nutricin del paciente y el intestino se recupera. La desnutricin grave puede ocurrir despus de gastroenteritis si el reposo intestinal prolongado o lquidos claros son prescritos . Los nios en los pases en vas de desarrollo a menudo tienen mltiples episodios de diarrea en una sola temporada, por lo que la diarrea un factor que contribuye a la nutricin subptima, lo que puede aumentar la frecuencia y severidad de los episodios posteriores (61). Por esta razn, una mayor ingesta de nutrientes se debe administrar despus de un episodio de diarrea. Los alimentos recomendados son apropiados para su edad dietas restringidas, incluyendo carbohidratos complejos, carnes, yogur, frutas y verduras. Los nios deben de la mejor manera posible mantener una ingesta calrica durante los episodios agudos y, posteriormente, recibir una nutricin adicional para compensar cualquier dficit que surgen durante la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO AGENTES ANTIMICROBIANOS Dado que los virus (por ejemplo, el rotavirus, astrovirus, adenovirus entricos, norovirus, y Sapovirus) son la causa principal de la diarrea aguda en los pases desarrollados (62), el uso rutinario de antibiticos para el tratamiento de desechos diarrea recursos y podra dar lugar a un aumento de la resistencia a los antimicrobianos. Incluso cuando una causa bacteriana se sospecha en un paciente ambulatorio, el tratamiento antibitico no suele estar indicada en los nios debido a que la mayora de los casos de diarrea aguda son autolimitados y no acorta los agentes antimicrobianos. Las excepciones a estas reglas implican las necesidades especiales de los nios individuales (por ejemplo, los anfitriones inmunocomprometidos, nios prematuros o nios con trastornos subyacentes). La informacin sobre la terapia antimicrobiana apropiada de las causas bacterianas y parasitarias de diarrea infecciosa aguda est disponible (63 - 66 ). TERAPIAS CON DROGAS NO ANTIMICROBIALES Agentes antidiarreicos no especficos (por ejemplo, los adsorbentes como caoln-pectina), agentes antiespasmdicos (por ejemplo, loperamida), frmacos antisecretores y aglutinantes de toxinas (por ejemplo, colestiramina), son de uso comn entre los nios mayores y los adultos, pero los datos son limitados en cuanto a su eficacia . Los efectos secundarios de estos frmacos son bien conocidas, en particular entre los agentes antidiarreicos, incluyendo opiceos inducen al leo paralisis, somnolencia y nuseas causadas por los efectos atropina y la unin de los nutrientes y otras drogas. En Pakistn, 18 casos de distensin abdominal severo asociado con el uso de loperamida incluyen 6 defunciones (67). El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia limitada en el tratamiento de la diarrea del viajero (68) y otras causas de gastroenteritis aguda en los nios (69). Aunque los efectos secundarios son menores que las de los agentes antidiarreicos, ciertas preocupaciones tericas sobre la toxicidad potencial de absorcin salicilato permanecer (70), y las pruebas que apoyan su uso han empleado dosis frecuentes (por ejemplo, cada 4 horas durante 5 das) (71). Ninguno de estos frmacos frena a las causas subyacentes de la diarrea, secrecin especficamente aument en clulas de las criptas intestinales. Racecadotril, un inhibidor de la encefalinasa, conserva la actividad antisecretora de las encefalinas y no ralentiza el trnsito intestinal o promover la proliferacin bacteriana (72). Su uso ha demostrado promesa en dos ensayos clnicos controlados en nios, entre los que se reduce significativamente la cantidad de heces en comparacin con placebo (73,74 ). Aunque la mayora de los casos de diarrea aguda no requieren tratamiento complementario, este frmaco podra llegar a ser un complemento til. Se necesitan ms estudios. Los antiemticos son generalmente innecesarios en el manejo de la diarrea aguda. Usando fenotiazinas pueden interferir con la rehidratacin oral, causando somnolencia. Ondansetrn, un antagonista de la serotonina, ya sea por la va oral o IV, puede ser eficaz en la disminucin de los vmitos y la limitacin de la admisin hospitalaria. Sin embargo, la dependencia de agentes farmacolgicos cambia el enfoque teraputico lejos de fluido adecuado, un electrolito, y la terapia nutricional, puede resultar en eventos adversos, y se pueden aadir a innecesariamente el coste econmico de la enfermedad. Dado que la diarrea aguda es una enfermedad comn, rentables anlisis debe llevarse a cabo antes de la terapia farmacolgica rutina se recomienda. TERAPIA DE SUPLEMENTOS DE CINC Varios informes han relacionado la diarrea y el estado de zinc anormal (77), incluyendo aumento de la prdida de zinc en heces, balance negativo de zinc (78), y niveles reducidos de tejido de zinc (79). Aunque la deficiencia de zinc grave (por ejemplo, acrodermatitis enteroptica) se asocia con diarrea, ms leves deficiencias de zinc podran desempear un papel en la diarrea infantil, y los suplementos de zinc podran ser de beneficio tanto para mejorar los resultados en la diarrea aguda o crnica o como profilaxis contra las enfermedades diarreicas. La Reduccin en la duracin de la diarrea aguda despus de la suplementacin de zinc en los pacientes con concentraciones de zinc bajos en biopsias rectales se ha demostrado (79). En Bangladesh, los suplementos de zinc tambin mejor los marcadores de la permeabilidad intestinal en nios con diarrea (80). En la India, los suplementos de cinc se asoci con una reduccin tanto en el nmero medio de deposiciones acuosas al da y el nmero de das con diarrea acuosa (81). Suplementos profilcticos de zinc en la

India ha sido asociado con una incidencia sustancialmente reducido de diarrea severa y prolongada, dos determinantes clave de la desnutricin y la mortalidad relacionadas con la diarrea (82). En Nepal, este efecto fue independiente de la vitamina A concomitante administracin, con efectos secundarios limitados, aparte de un ligero aumento de la emesis (83). En Per, zinc administracin se asoci con una reduccin en la duracin de la diarrea persistente (84). En dos diferentes anlisis agrupados de los ensayos controlados aleatorios en los pases en vas de desarrollo (85,86), los suplementos de zinc es beneficioso para el tratamiento de nios con diarrea aguda y persistente y como suplemento profilctico para disminuir la incidencia de las enfermedades diarreicas y la neumona. En los lactantes y nios pequeos que recibieron suplementos de zinc durante 5 o 7 das / semana durante 12 a 54 semanas, el odds-ratio (OR) para la incidencia de diarrea fue de 0,82 (95% intervalo de confianza [IC] = 0,72 a 0,93), y el OR para la incidencia de neumona fue de 0,59 (IC 95% = 0,41 a 0,83). La eficacia y seguridad de un fortificados con zinc (40 mg / L) SRO entre 1.219 nios con diarrea aguda fue evaluada (87). En comparacin con el jarabe de zinc administrado a una dosis de 15 a 30 mg / da, fortificados con zinc SRO no aument la concentracin de zinc en plasma. Sin embargo, los resultados clnicos en el grupo de zinc enriquecido con sales de rehidratacin oral han mejorado modestamente, en comparacin con los del grupo control, que recibieron SRO estndar solamente. En ese estudio, el nmero total de heces fue menor en el grupo de zinc-ORS (riesgo relativo: 0,83, IC 95% = 0,71 - 0,96), en comparacin con el nmero total para el grupo de control. Ningn efecto sustancial en la duracin de la diarrea o el riesgo de diarrea. As, un nmero de ensayos han apoyado suplementos de zinc como un agente eficaz en el tratamiento y prevencin de la enfermedad diarreica. Se necesitan ms investigaciones para determinar el mecanismo de accin de zinc y determinar su entrega ptima a las poblaciones ms necesitadas. El papel de los suplementos de zinc en los pases desarrollados requiere una evaluacin adicional. ALIMENTOS FUNCIONALES Los alimentos funcionales se pueden definir como los alimentos que tienen un efecto sobre los procesos fisiolgicos independientes de su funcin nutricional establecido (88). Los probiticos han sido definidos como microorganismos vivos en los alimentos fermentados que promueven la salud ptima mediante el establecimiento de un equilibrio mejorado en la microflora intestinal (89). Crticas han evaluado los estudios de su uso en la prevencin o reduccin de la gravedad o duracin de las enfermedades diarreicas en nios (90), incluyendo la diarrea causada por rotavirus (91) o asociado con el uso de antibiticos (92). Estos productos han incluido varias especies de lactobacilos o bifidobacterias o la boulardii levadura no patgena cerevisiae. El mecanismo de accin puede incluir la competencia con las bacterias patgenas por los sitios receptores o nutrientes intraluminales, la produccin de sustancias antibiticas, y la mejora de las defensas inmunitarias del husped (93,94). Un meta-anlisis concluye que las especies de Lactobacillus son seguros y eficaces como tratamiento para los nios con diarrea infecciosa (95). Una recomendacin positiva tambin se desprende de un meta-anlisis de uso de probiticos en la diarrea asociada a antibiticos (92). Algunos ensayos incluidos en estas revisiones eran de un tamao limitado de la muestra, y los estudios negativos no podra haber sido publicados. Debido a que los suplementos dietticos (por ejemplo, los probiticos) son por lo general no regulados por el gobierno federal, existe un potencial de gran variabilidad entre ellos, proporcionando un reto para el mdico que receta para hacer una recomendacin informada con respecto a su uso. Los prebiticos se diferencian de los probiticos en que son hidratos de carbono complejos en lugar de organismos utilizados para estimular preferentemente el crecimiento de la promocin de la salud flora intestinal (96). Los oligosacridos contenidos en la leche humana han sido llamados el prebitico prototpico porque fomentan el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias en el colon de los recin nacidos alimentados con leche materna (97). Los datos han relacionado un mayor consumo de oligosacridos de la leche materna con una menor incidencia de diarrea aguda (98). Dos ensayos aleatorios de cereales infantiles suplementadas con prebitico no demostr una reduccin en la incidencia de enfermedades diarreicas entre los lactantes y los nios que viven en una zona urbana deprimida econmicamente (99). Las recomendaciones especficas en cuanto a su uso debe esperar nuevos estudios clnicos bien controlados humanos.

ESCENARIOS CLNICOS ESPECFICOS

La terapia de rehidratacin oral es crtico en la gestin de determinados tipos de enfermedades diarreicas.

LA DIARREA AGUDA CON SANGRE (DISENTERA)

Disentera se define como diarrea sanguinolenta aguda causada por la infeccin microbiana invasiva. Esto no incluye sangre oculta (detectado por tarjeta de guayaco solamente) o vetas de sangre en la superficie de las heces formadas. El tratamiento de la deshidratacin en la disentera sigue los mismos principios que el tratamiento de la diarrea acuosa aguda. El nio con diarrea con sangre es un riesgo mayor de complicaciones, incluyendo sepsis y otras enfermedades sistmicas, por lo tanto, el lmite para la admisin de estos nios al hospital para una observacin minuciosa es menor. Los cultivos de heces se indican en la configuracin de la diarrea sanguinolenta aguda y son tiles para guiar la terapia. Los alimentos no deben ser retenidos por los nios con disentera ms que en otros casos de diarrea. Ms frecuentes comidas ms pequeas podra ser mejor tolerada y una mayor ingesta de protenas han demostrado ser beneficiosos en los nios que se recuperan de la disentera (100,101). En la mayora de los casos, los agentes antimicrobianos empricos no debe administrarse a la espera de los resultados del cultivo, ya que la terapia antimicrobiana no podra ser indicada aun cuando los resultados del cultivo son positivos. La amebiasis es una causa poco frecuente de diarrea con sangre en nios pequeos, incluso en los pases menos desarrollados (102). El tratamiento de la amebiasis debe reservarse para aquellos casos en que los trofozotos se detectan en el examen microscpico de las heces (65). Recomendaciones para el tratamiento de determinados agentes patgenos entricos asociados a diarrea con sangre estn disponibles en otra parte (63 - 66 ).

LA DIARREA PERSISTENTE Y DIARREA CON DESNUTRICIN SEVERA Estas entidades clnicas son crticas, especialmente entre los nios de los pases en desarrollo. La terapia debe incluir rehidratacin oral cuando se indique, aunque los detalles de la evaluacin, y lquidos, electrlitos, y la gestin nutricional difieren y estn ms all del alcance de esta revisin. Se remite al lector a otras fuentes de informacin con respecto a estas condiciones (103,104). ELECCIN DE LAS SRO En 1975, la OMS y las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) acordaron promover una SRO individuales (SRO-OMS) que contiene (en mmol / L) de sodio 90, potasio 20, cloruro 80, base 30, y glucosa 111 (2%) para su uso en poblaciones diversas. Esta composicin fue seleccionada para permitir una sola solucin que se utiliza para el tratamiento de la diarrea causada por diferentes agentes infecciosos y asociado con diversos grados de prdida de electrolitos. Por ejemplo, la diarrea por rotavirus se asocia con prdidas de sodio de heces de aproximadamente 30 a 40 mEq / L; enterotoxignica E. coli infeccin con prdidas de 50 a 60 mEq / L, y la infeccin del clera con prdidas de> 90 a 120 mEq / L (105). SRO-OMS se ha demostrado durante> 25 aos de uso es seguro y eficaz para la rehidratacin y el mantenimiento de los nios y adultos con todos los tipos de diarrea infecciosa. Sin embargo, la investigacin clnica posterior, documentada en varios estudios controlados y que se resumen en un meta-anlisis (106), ha apoyado la adopcin de una SRO de osmolaridad baja (es decir, las concentraciones proporcionalmente reducidas de sodio y glucosa). La SRO de osmolaridad reducida se ha asociado con menos vmitos, menor volumen de heces y una menor necesidad de infusiones intravenosas no programadas en comparacin con las SRO estndares entre los lactantes y nios con diarrea no causada por clera. En la infeccin del clera, no exista diferencia clnica entre los pacientes tratados con la solucin de osmolaridad baja y los tratados con la solucin estndar, aparte de cierta incidencia aumentada de hiponatremia asintomtica (107). Sobre la base de los resultados de esas y otras, el UNICEF y la OMS organiz una consulta sobre la rehidratacin oral, que recomienda una solucin de

osmolaridad reducida para el uso mundial (108). En mayo de 2002, la OMS anunci una nueva frmula de SRO en consonancia con estas recomendaciones, con 75 mEq / L de sodio, glucosa 75 mmol / L, y la osmolaridad total de 245 mOsm / L (109) ( Tabla 3 ). El ms nuevo hipotnica SRO-OMS tambin se recomienda para su uso en el tratamiento de adultos y nios con clera, aunque la vigilancia posterior a la comercializacin en curso para confirmar la seguridad de esta indicacin. La composicin de las soluciones de rehidratacin oral disponibles comnmente es distinta de otras bebidas frecuentemente utilizadas indebidamente para la rehidratacin ( Tabla 3 ). LAS NUEVAS SOLUCIONES Recetas para mejorar la SRO han incluido la adicin de sustratos de sodio co-transporte (por ejemplo, los aminocidos glicina, alanina, y glutamina) (35) o la sustitucin de carbohidratos complejos para la glucosa (arroz y otros SRO a base de cereales) (36). Las preparaciones de aminocidos no se han demostrado ser ms eficaces que las SRO tradicionales, y son ms costosos. SRO con arroz se puede recomendar que la formacin es adecuada y la preparacin en casa es preferible, y que puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de la deshidratacin causada por el clera (36). Sin embargo, dada la simplicidad y la seguridad de los paquetes de sales de rehidratacin oral en los pases en desarrollo y de las SRO disponibles en el mercado en los pases desarrollados, estos siguen siendo la primera opcin para la mayora de los clnicos.

Otros aditivos potenciales para la SRO incluyen sustancias capaces de liberar de cadena corta de cidos grasos (por ejemplo, resistente a la amilasa de almidn derivado del maz) (110) y goma guar parcialmente hidrolizada (111). El supuesto mecanismo de accin es el alistamiento de mayor absorcin de sodio colnica acoplada a corto cadena de transporte de los cidos grasos. Otros SRO posibles futuros cambios en la composicin incluyen la adicin de probiticos (91), prebiticos, zinc (87), o polmeros de protenas. BARRERAS CONTRA ORT Entre los pacientes, las barreras para el uso de sales de rehidratacin oral y alimentacin continuada durante la enfermedad diarreica incluyen prcticas culturales (38), la falta de conocimiento de los padres (11), la falta de formacin de los profesionales de la medicina, y el costo de las SRO disponibles en el mercado (112). Entre los mdicos, la preferencia para la hidratacin IV, aun cuando la evidencia indica que los resultados mejoraron de rehidratacin oral (13,14), sigue siendo un obstculo importante. Los pacientes, incluso a veces, bajo supervisin mdica, con frecuencia tratan con soluciones de rehidratacin no tiene ninguna semejanza con ORS base fisiolgica. El contenido de electrolitos de diferentes fluidos de uso general en el tratamiento de diarrea no contienen concentraciones fisiolgicamente de hidratos de carbono y electrolitos, en comparacin con las SRO comnmente disponibles ( Tabla 3 ). Una encuesta informal de los sitios de Internet hospitalaria presentan recomendaciones obsoletas para el tratamiento de la diarrea, que incluyen los lquidos no estndar (datos no publicados, Caleb K. King, MD, University of North Carolina, Chapel Hill, Carolina del Norte). Reporte de un caso de un nio cuyo cuidado se ha visto comprometida por consejo siguiente obtenerse en el sitio Internet de un hospital prominente destaca el desfase constante entre el conocimiento y la prctica y la continua necesidad de difundir informacin precisa sobre rehidratacin oral (113).

CONCLUSIN

El tratamiento de la diarrea aguda se ha basado en la terapia simple y eficaz de rehidratacin oral. El crtico co-principio en el manejo de casos de pronta reanudacin de la alimentacin de los nios inmediatamente despus de la rehidratacin tambin ha ganado una amplia aceptacin. Los avances ms recientes en la ciencia del tratamiento de la diarrea incluyen el reconocimiento del papel de la suplementacin de zinc en la reduccin de la gravedad de la enfermedad y la aparicin y el desarrollo de una solucin de rehidratacin oral de baja osmolaridad para uso global. La combinacin de rehidratacin oral y el apoyo nutricional temprano promete ayudar manera segura y eficaz a un paciente a travs de un episodio de diarrea. Si los principios de la terapia se describen en este informe son aceptadas por todos los niveles de la comunidad mdica y si la educacin de los padres incluye la enseanza a

comenzar terapia de rehidratacin oral en el hogar, numerosas muertes y visitas innecesarias clnica y hospitalizaciones pueden evitarse. ORT es adecuado para su uso en los nios de todo el mundo.

Table 1

Box 1

Tabla 2

BOX 2

Tabla 3

Figura

Traduccin: Daniel Camacho Traduccin sin fines de lucro