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EPIDEMIOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Matthijs C. Brouwer , Allan R. Tunkel y Diederik van de Beek INTRODUCCIN CSF=Lquido cefalorraqudeo (LCR)

La epidemiologa de la meningitis bacteriana ha cambiado como resultado del uso generalizado de las vacunas conjugadas y el tratamiento preventivo a los antimicrobianos de las mujeres embarazadas. Dada la significativa morbilidad y mortalidad asociada con meningitis bacteriana, es necesaria una informacin precisa sobre los agentes etiolgicos importantes y poblaciones en riesgo para determinar las medidas de salud pblica y garantizar una gestin adecuada. En esta revisin se describe la epidemiologa cambiante de la meningitis bacteriana en los Estados Unidos y en todo el mundo mediante la revisin de los cambios globales en los agentes etiolgicos microorganismos basados en datos especficos sobre el impacto del desarrollo y uso generalizado de las vacunas conjugadas. Ofrecemos recomendaciones para los tratamientos antimicrobianos empricos y adyuvante de los subgrupos clnicos y revisin de los mtodos de laboratorio disponibles para realizar el diagnstico etiolgico de meningitis bacteriana. Por ltimo, se resumen los factores de riesgo, caractersticas clnicas y los diagnsticos microbiolgicos para las bacterias especficas que causan esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGA Y VACUNACIN Los estudios sobre la incidencia de la meningitis bacteriana se realizaron en los Estados Unidos durante los aos 1950, 1960 y 1970 encontr tasas significativas de ataque de los patgenos menngeos comunes en esa poca (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae), aunque estos esfuerzos deteccin de casos se llevaron a cabo con poblaciones relativamente pequeas. A pesar del diseo retrospectivo y poblaciones relativamente pequeas en estos estudios, estrategias teraputicas y preventivas fueron dirigidos hacia estos microorganismos, dada la alta frecuencia de aislamiento de estos patgenos especficos (> 70% de los casos) ( 55 , 148 , 297 ).

En 1977, el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estableci un sistema de vigilancia a nivel nacional para reunir datos epidemiolgicos prospectivos que suplantara la retrospectiva y comunitarias estudios de casos de meningitis bacteriana en los informes anteriores. En el primer estudio publicado, 13.974 casos de meningitis bacterianas reportados al CDC de 27 estados en los Estados Unidos desde 1978 a 1981 fueron analizados ( 276 ). La tasa de ataque global fue de 3,0 casos por cada 100.000 habitantes, con una variabilidad segn la edad (76,7 casos por 100.000 para los nios menores de 1 ao de edad), la raza y el sexo (los hombres frente a mujeres de 3,3 frente a 2,6 casos por 100.000 habitantes, respectivamente). Los tres patgenos ms comunes fueron H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae, que representan ms del 80% de los casos. Sin embargo, hubo un subregistro importante en este estudio porque no esfuerzo activo fue tomada para detectar casos.

En un estudio posterior realizado en 1986, que fue un activo, el laboratorio de estudio de vigilancia para todos los casos de meningitis bacteriana en cinco estados (Missouri, Nueva Jersey, Oklahoma, Tennessee y Washington) y el Condado de Los Angeles, que incluy una poblacin de casi 34 millones ( 344 ), el anlisis se realiz para los cinco agentes etiolgicos ms comunes de meningitis bacteriana (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae). Teniendo en cuenta el mejor sistema de bsqueda de casos activos, la incidencia global de la meningitis bacteriana fue de dos a tres veces mayor que la del informe anterior ( 276 ), aunque H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae continu para dar cuenta de la mayora de los casos (77%). Estos datos confirman la importancia de identificar estrategias para el desarrollo de vacunas eficaces contra estos patgenos.

Con la introduccin de H. influenzae tipo b vacunas conjugadas en los Estados Unidos y varios pases de todo el mundo, la epidemiologa de la meningitis bacteriana cambiado dramticamente ( 88 ). En un estudio posterior realizado por el CDC en 1995 en

los laboratorios que sirven todos los hospitales de cuidados agudos en 22 condados de cuatro estados (Georgia, Tennessee, Maryland y California), que sirvi ms de 10 millones de personas, la incidencia de meningitis bacteriana dramticamente disminuido como resultado directo de la disminucin relacionada con la vacuna en los casos causada por H. influenzae tipo b ( 281 ), la incidencia de los agentes etiolgicos otros tenan poco o ningn cambio en comparacin con los datos de 1986. Esto fue acompaado por un cambio en la media de edad de los casos de meningitis bacteriana, de 15 meses de edad en 1986 a 25 aos de edad en 1995, porque la mayora de los casos de H. influenzae meningitis reportados antes de la vacunacin en lactantes y nios de 6 a 12 meses. Estos datos pusieron de relieve la importancia de la vacunacin y se indica la necesidad para el desarrollo de vacunas conjugadas eficaces contra los otros patgenos menngeos comunes.

En 2000, una vacuna antineumoccica conjugada heptavalente se introdujo y se ha asociado con una disminucin significativa en la incidencia de meningitis neumoccica. En un estudio de vigilancia CDC realiza desde 1998 hasta 2003 ( 305 ), hubo una reduccin significativa en la incidencia de los casos de meningitis neumoccica en pacientes de menos de 2 aos de edad. Una vacuna antimeningoccica conjugada tetravalente fue licenciada para su uso en Estados Unidos en 2005, aunque en la actualidad no existen datos epidemiolgicos de los Estados Unidos, que ha examinado el impacto de esta vacuna. Ms detalle sobre la eficacia de estas vacunas se discute a continuacin. La meningitis bacteriana es un problema an ms importante en muchas otras zonas del mundo, especialmente en pases en desarrollo. En Dakar, Senegal, de 1970 a 1979, la incidencia media fue de 50 casos por cada 100.000 habitantes, con aproximadamente 1 de cada 250 nios que desarrollaron meningitis bacteriana durante el primer ao de vida ( 134 ). En los pases africanos con tasas elevadas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la mayora de los casos de meningitis son causados por S. pneumoniae, y esto se ha asociado con altas tasas de mortalidad ( 274 , 275 ). El frica subsahariana, tambin conocido como el cinturn de la meningitis, es conocido por las epidemias de meningitis meningoccica, con tasas de incidencia de 101 casos por 100.000 habitantes en el perodo de 1981 a 1996 en Nger y hasta 40 casos por cada 100.000 durante un brote en Burkina Faso ( 54 , 86 ).

Estudios realizados en Europa del Noroeste y del Sur, Brasil, Israel y Canad mostraron tendencias epidemiolgicas similares a las observadas en los Estados Unidos. Los agentes ms comunes en los adultos y los nios son S. pneumoniae y N. meningitidis, porque la vacunacin ha eliminado prcticamente H. influenzae tipo b meningitis en los nios ( 26 , 125 , 211 , 286 , 304 , 314 , 319 , 342 ). En la mayor revisin de 4.100 casos de meningitis bacteriana en el Hospital de Maia couta en Salvador de Baha, Brasil, de 1973 a 1982, la tasa de ataque fue de 45,8 casos por cada 100.000 habitantes ( 50 ), H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae represent el 62% de los casos. Otras etiologas confirmados fueron Enterobacteriaceae (3,5%), especies de Staphylococcus (1,0%), especies de Streptococcus distintos de S. pneumoniae (0,6%), y Pseudomonas especies (0,3%). Para el 33% de los casos, las bacterias no podan ser cultivadas. Los nios menores de 15 aos de edad representaron el 79% de los casos y el 45% de los casos fueron nios menores de 2 aos de edad.

En las secciones siguientes se examinan la epidemiologa de los agentes etiolgicos comunes de la meningitis bacteriana e ilustran cmo la implementacin del uso de las vacunas conjugadas ha cambiado drsticamente la epidemiologa de la meningitis bacteriana. HAEMOPHILUS INFLUENZAE Antes de la disponibilidad de H. influenzae tipo b conjugada vacunas en los Estados Unidos, H. influenzae representaron el 45 a 48% de todos los casos de meningitis bacteriana ( 276 , 344 ), sino que ahora representa slo el 7% de los casos ( 281 , 305 ). Anteriormente, la mayora de los casos en Estados Unidos eran lactantes y nios menores de 6 aos de edad (la incidencia mxima, de 6 a 12 meses de edad), con la mayora de los casos estn causados por cepas capsulares tipo b. H. influenzae tipo b vacunas conjugadas han dado lugar a una profunda reduccin en la incidencia de H. influenzae tipo b meningitis ( 118 , 266 , 315 ). Cada vacuna consiste en una protena portadora conjuga covalentemente a la polirribosilribitol fosfato (PRP), o partes del PRP, de la capa ms externa del microorganismo; el proceso de cambios de conjugacin del polisacrido a partir de una

clula T-independiente a una clula T dependiente de antgeno y mejora en gran medida la inmunogenicidad. La vacuna se recomienda para la administracin a todos los bebs desde los 2 meses de edad con una serie de tres inoculaciones, seguido por una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses de edad; si la protena PRP membrana externa (OMP) (PedvaxHIB) se administra en 2 y 4 meses, una dosis a los 6 meses no es necesario. Desde la introduccin de la vacunacin, el nmero de casos de H. influenzae tipo b meningitis en los pases industrializados ha disminuido ms de un 90%, con reducciones de ms del 95% se informa de varias series (Tabla 1 ). Las reducciones de 50 a 75% se han visto incluso en pases donde la absorcin de la vacuna ha sido solamente moderada, este puede estar en la capacidad de las vacunas conjugadas para reducir el transporte nasofarngeo del microorganismo y, posteriormente, reducir la transmisin a travs de la inmunidad de grupo. Una fuerte evidencia de inmunidad de grupo se observ cuando H. influenzae tipo b disminuy la enfermedad en los nios estadounidenses menores de 1 ao de edad antes de que la vacuna fue aprobada para su uso en este grupo de edad ( 2 ).

H. influenzae tipo b sigue siendo una causa importante de meningitis infantil, con altas tasas de mortalidad en todo el mundo ( 209 , 248 ). En 2007, slo el 42% de los nios tenan acceso a H. vacunas influenzae tipo b, aunque un mayor acceso a las vacunas 41% pronto se lograr, porque el resto, la vacunacin est previsto que se inici en los aos siguientes (Hib Iniciativa [ www.hibaction.org/ ]). En los pases en desarrollo, el uso de H. influenzae tipo b vacunas conjugadas no ha sido tan extensamente estudiada. Un ensayo con los nios de Gambia ha demostrado que la vacunacin redujo la mayora de los casos de meningitis, en el que la incidencia anual de H. influenzae tipo b meningitis se redujo de ms de 200 casos por cada 100.000 nios menores de 1 ao de edad desde 1990 hasta 1993 y cero casos en 2002 ( 3 ). En otros pases en desarrollo, la tasa de eficacia de la vacuna en general ha oscil entre el 88 al 94% (Tabla 1 ) ( 3 , 78 , 83 , 122 ). En un estudio recientemente publicado en Ulaanbaatar, Mongolia, en el que todos los casos de meningitis bacteriana entre 2002 y 2004 en nios de 2 meses a 5 aos de edad se analizaron, H. influenzae tipo b era la causa principal y se produjeron con una incidencia superior a la de otros pases de Asia ( 209 ). Estos datos apoyan la decisin de introducir el H. influenzae tipo b conjugada en esta regin, los datos adicionales de vigilancia medir el impacto del uso de esta vacuna en la incidencia de meningitis bacteriana. El H. influenzae tipo b Iniciativa sitio web ofrece un panorama til de la utilizacin de la vacunacin en el mundo en desarrollo ( www.hibaction.org/ ). A pesar de los xitos reportados, ha habido un informe de casos de H. invasiva influenzae tipo b de la enfermedad en nios previamente vacunados en Nottingham, Reino Unido ( 117 ), tal vez porque en el Reino Unido, los nios son vacunados a los 2, 3, y 4 meses de edad sin la administracin de una dosis de recuerdo ( 295 ). Posteriormente, un refuerzo de campaa con H. influenzae tipo b vacuna que ofrece una dosis a todos los nios de 6 meses a 4 aos de edad se inici, lo que lleva a un descenso dramtico en el nmero de casos en los grupos de edad especficos para la administracin de la dosis de recuerdo ( 183 ), lo que fue seguido por una reduccin en el nmero de casos entre los nios mayores y adultos. Incluso para aquellos nios con insuficiencia vacuna que desarrollaron un episodio de invasiva por H. influenzae tipo b enfermedad, las concentraciones sricas de anticuerpos fueron inferiores a las consideradas para conferir proteccin a largo plazo contra la enfermedad invasiva ( 182 ), lo que sugiere que estos nios pueden estar en riesgo continuo de H. influenzae tipo b enfermedad invasiva y podra beneficiarse de una dosis adicional de H.

influenzae tipo b conjugada. Los casos de invasin H. influenzae tipo b en la enfermedad de los nios vacunados en los Estados Unidos tambin se ha informado ( 62 ).

El beneficio de H. influenzae tipo b conjugada, sin embargo, puede abrir oportunidades para los no-tipo-b cepas para causar enfermedad invasiva. En un estudio de vigilancia de Brasil realiz antes y despus de la introduccin de la H. influenzae tipo b conjugada, la incidencia de H. influenzae tipo b meningitis disminuyeron en un 69%, mientras que hubo un aumento de 9 veces en la incidencia de meningitis causada por el serotipo las cepas A ( 265 ), estos datos indican la importancia de mantener una vigilancia activa de la enfermedad invasiva causada por la no vacunacin serotipo cepas. Basado en el xito de H. influenzae tipo b conjugada vacunas, H. influenzae meningitis se ha convertido en una enfermedad que se encuentra predominantemente en adultos en los Estados Unidos y Europa ( 48 , 96 , 99 ). En un estudio prospectivo de pacientes adultos con adquirida en la comunidad meningitis bacteriana en los Pases Bajos, H. influenzae compone del 2% de todos los casos de probada cultura meningitis bacteriana STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE S. pneumoniae es ahora el agente etiolgico ms frecuente de meningitis bacteriana en los Estados Unidos y Europa, lo que representa el 61% del total de casos en los Estados Unidos ( 9 , 305 , 319 ). Las estrategias de vacunacin han sido empleados en los intentos de reducir la incidencia de meningitis neumoccica. Los estudios iniciales demostraron que de los serotipos aislados del lquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes con meningitis neumoccica, 74 a 90% serotipos representados contenidos en la vacuna de polisacrido 23-valente neumoccica. Aunque esta vacuna se recomienda para la prevencin de la enfermedad neumoccica bacterimica en ciertos grupos de alto riesgo, la eficacia de la vacuna en la prevencin de la meningitis neumoccica nunca se ha probado. Se ha supuesto que la eficacia global contra la meningitis neumoccica fue de aproximadamente 50% ( 37 , 52 ), aunque hubo amplios intervalos de confianza (IC) en estos estudios.

Dado que los nios de menos de 2 aos de edad tienen la tasa ms alta de la enfermedad neumoccica invasiva y la vacuna 23valente no tiene eficacia demostrada en este grupo de edad, las vacunas neumoccicas conjugadas se desarrollaron en el que los polisacridos capsulares fueron conjugados a protenas portadoras de una variante no txica de toxina de la difteria (CRM 197), toxoide de ttanos, o una vacuna meningoccica complejo de protena de membrana externa. La vacuna heptavalente (Prevenar) incluye los siete serotipos comunes de neumococo (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Un estudio multicntrico inicial, controlado, doble ciego estudio examin la eficacia de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente (acoplado a la protena transportadora CRM197), administrada en 4 dosis (2, 4, 6, y de 12 a 15 meses de edad) a 37.868 infantes y nios ( 33 ). Para los nios de todas las vacunas, la eficacia global fue del 97,4% para la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva causada por serotipos de neumococo incluidos en la vacuna. En un estudio de los datos basados en la poblacin de la Vigilancia Bacteriana Activa Core de los CDC despus de la aprobacin de la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente, se produjo un descenso del 59% en las tasas de meningitis neumoccica en nios menores de 2 aos de edad ( 348 ). De acuerdo con datos de Nationwide para pacientes de servicios, la tasa de incidencia de meningitis por neumococo se redujo un 33% (0,8 a 0,55 casos por 100.000 habitantes) tras la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente, con la mayor disminucin que se observa en los nios menores de 5 aos de edad ( 308 ). Otro estudio realizado por el CDC confirm la menor incidencia de meningitis neumoccica, de 1,13 casos a 0,79 casos por 100.000 entre 1998 y 1999, y 2004 y 2005, respectivamente, aunque se produjo un incremento en la meningitis causada por los serotipos (en concreto, 19A, 22F y 35B ) no incluido en la vacuna ( 153 ). La disminucin de la incidencia de meningitis por neumococo se han observado en otros estudios que no mostraron evidencia de una aparicin de la enfermedad causada por el reemplazo de serotipos ( 59 ). Sin embargo, muchos otros estudios se observ una aparicin de toda la enfermedad neumoccica invasiva causada por serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente ( 10 , 62 , 146 , 160 , 170 , 224 ), haciendo hincapi en la necesidad de una vigilancia continua y el desarrollo de vacunas con eficacia contra estos otros serotipos ( 133 ), vacunas 10-valente y 13-valente se han desarrollado y puede resultar eficaz contra estos serotipos emergentes. Tanto el 10 - y 13-valente vacunas, sin embargo, no incluyen la proteccin contra los serotipos 22F y 35B, y slo la vacuna 13-valente incluye serotipo 19A, la principal causa de sustitucin de serotipos en la meningitis neumoccica. La vacuna 13-valente ha sido recientemente autorizado por la Unin Europea y otros pases. La vacunacin con la vacuna neumoccica 7-valente conjugada

inicialmente disminuy la cantidad de cepas de neumococo resistentes a mltiples frmacos, pero este efecto es slo temporal ( 80 , 153 ).

En el mundo en desarrollo, la enfermedad neumoccica invasiva (incluyendo meningitis) es una causa importante de morbilidad y mortalidad, con un estimado de 0,7 a 1,0 millones de muertes anuales de nios menores de 5 aos de edad . La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado la inclusin de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente en los programas nacionales de inmunizacin, pero slo 26 de los 193 Estados Miembros Mundial de la Salud Organizacin han introducido esta vacuna en sus programas nacionales de inmunizacin para los nios ( 63 ). Adems, los pases que han introducido la vacunacin son los principales pases de altos ingresos con la mortalidad infantil relativamente pocos. Estos datos indican la necesidad de que el desarrollo de los programas de vacunacin, especialmente en los pases pobres, para reducir la morbilidad y la mortalidad ( 273 ). Los estudios de vigilancia de los serotipos causantes de enfermedad neumoccica invasiva en los pases en desarrollo tambin han demostrado que el actual 7-valente vacuna neumoccica no cubrira todos los serotipos causantes de enfermedad invasiva, y han sugerido que una mayor cobertura sera proporcionada por la neumoccica conjugada 10-valente y 13-valente vacunas. La introduccin de estas vacunas en estas poblaciones vulnerables es crucial, pero es caro, paso para controlar esta infeccin grave. Un paso adelante se ha hecho recientemente en Ruanda y Gambia, donde se introdujo la vacuna neumoccica 7-valente en el calendario de vacunacin infantil ( 119 , 219 ). NEISSERIA MENINGITIDIS Ms del 98% de los casos de enfermedad meningoccica invasiva en los Estados Unidos son espordicos. En 2008 en los Estados Unidos, la enfermedad causada por el serogrupo B (32% de los casos), el serogrupo C (32% de los casos), y el serogrupo Y (24% de los casos) representaron la mayor parte de la enfermedad endmica, causando meningitis en el 53% de los casos ( 64 ). Para los pacientes con meningitis meningoccica, la contribucin relativa de cada serogrupo no fueron especificados. Otros serogrupos predominantes se han encontrado en otros pases del mundo. Grandes epidemias de meningitis meningoccica causada principalmente por el serogrupo A se ha informado de una serie de pases en desarrollo (entre ellos Brasil, Nepal, China y varios pases subsaharianos de frica); las tasas de ataque durante estas epidemias pueden acercarse al 1% de la poblacin ( 216 , 217 , 255 ). Durante un brote de enfermedad meningoccica invasiva que coincide con la peregrinacin Hajj en marzo de 2000, la tasa de ataque del serogrupo W-135 enfermedad fue de 25 casos por cada 100.000 habitantes ( 350 ). Tras el estallido Hajj, el serogrupo W135 posteriormente se propag en todo el mundo y caus una gran epidemia de meningitis meningoccica en Burkina Faso en 2002 ( 85 ). Una alta incidencia de enfermedad del serogrupo X fue reportado recientemente para Nger, que representan el 51% de los 1.139 casos confirmados de meningitis meningoccica en 2006. Recomendaciones previas para la prevencin de la infeccin meningoccica invasiva incluyen la administracin de una vacuna antimeningoccica polisacrida tetravalente contra los serogrupos A, C, Y y W-135 en poblaciones especficas que se encontraban en un riesgo mayor ( 115 ). La vacuna no se recomienda para uso rutinario en los Estados Unidos debido al riesgo global bajo de infeccin, la incapacidad para proteger contra la enfermedad del serogrupo B, y la incapacidad de proporcionar inmunidad de larga duracin para los nios pequeos. Como resultado del xito de las vacunas conjugadas contra enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b y S. pneumoniae (vase anteriormente), las vacunas conjugadas contra los serogrupos de N. especficos meningitidis se desarrollaron. Estas vacunas contienen polisacridos de meningococos del conjugado a una protena tal como toxoide del ttanos, toxoide de la difteria, o CRM197 y son inmunognicas e inducen memoria inmunolgica en los nios pequeos. El Reino Unido se convirti en el primer pas del mundo en implementar la inmunizacin sistemtica con una vacuna monovalente del serogrupo C meningoccica conjugada en la que tres dosis de la vacuna se les dio a los nios de 2, 3, y 4 meses de edad ( 289 ). Despus de la introduccin de la vacuna en un programa de puesta al da en el que los nios y los adolescentes recibieron una dosis nica de la vacuna meningoccica CRM197, a corto plazo eficacias de vacunas para los nios, nias y adolescentes fueron 92% y 97%, respectivamente ( 261 ). En una actualizacin de los primeros 18 meses del programa antimeningoccica C conjugada vacuna en el Reino Unido, la reduccin general de los casos de meningitis C invasor 1998 a 1999 a 2000 a 2001 fue de 81%, con cierta variabilidad en base al grupo de edad ( 210 ). En otro estudio de casos y controles de los adolescentes para evaluar la eficacia de la vacuna, la eficacia protectora de la vacuna fue del 93% ( 40 ). Transporte de serogrupo C entre los estudiantes de 15 a 17 aos se redujo tambin en un 66% ( 200 ). La reduccin en el transporte dur por lo menos 2 aos despus de la introduccin de la vacuna, sin evidencia de sustitucin serogrupo ( 199 ).

Una vacuna antimeningoccica conjugada tetravalente que contiene los serogrupos A, C, Y y W-135 conjugado con toxoide diftrico fue licenciado para su uso en Estados Unidos en enero de 2005 y se recomend inicialmente para la inmunizacin de rutina a partir de la edad de 11 a 12 aos y para la vacunacin de recuperacin de 15-aos de edad, los adolescentes y los escolares de entrar alto ( 29 ), estas recomendaciones fueron cambiadas posteriormente para incluir la vacunacin sistemtica de todas las personas de 11 a 18 aos con 1 dosis ( 61 ) y la revacunacin para las personas en un riesgo prolongada, aumento de la enfermedad meningoccica (es decir, la persistencia de las deficiencias de los componentes del complemento, asplenia anatmica o funcional, y la exposicin prolongada, como los microbilogos que trabajan con N. meningitidis o que viajan a o residentes de pases donde la enfermedad meningoccica es hiperendmica o epidmica) ( 66 ) . Se cree que los anticuerpos protectores en adolescentes probablemente se mantendr mientras, y probablemente ms tiempo, que despus de la administracin de la vacuna meningoccica polisacrida ( 257 , 331 ). Sin embargo, ms datos de vigilancia son necesarias para determinar la eficacia de estas vacunas en la prevencin de la meningitis meningoccica. LISTERIA MONOCYTOGENES L. monocytogenes causa aproximadamente el 2% de los casos de meningitis bacteriana en los Estados Unidos ( 305 ). Los serotipos 1/2b y 4b se han implicado en hasta el 80% de los casos de meningitis. En los ltimos aos, la incidencia de la enfermedad invasiva causada por L. monocytogenes ha ido disminuyendo, probablemente como resultado de una disminucin de la contaminacin en el organismo listo para el consumo de alimentos ( 330 ), y se asocia con una disminucin en muertes por Listeria no perinatales asociadas ( 25 ). STREPTOCOCCUS AGALACTIAE La estreptococos del grupo B es una causa comn de meningitis en los recin nacidos, el 66% de todos los casos de meningitis por estreptococos del grupo B en los Estados Unidos se ha informado que se producen durante los primeros 3 meses de vida ( 254 ). Teniendo en cuenta los factores que aumentan el riesgo de aparicin temprana de la enfermedad de estreptococo del grupo B, varios estudios demostraron que la inyeccin intravenosa o intramuscular de los agentes antimicrobianos en mujeres colonizadas es altamente eficaz en la reduccin de la colonizacin neonatal con estreptococos del grupo B. Un meta-anlisis de siete estudios (incluidos los estudios de transporte con y sin factores de riesgo) estima una reduccin de 30 veces de aparicin temprana de la enfermedad neonatal grupo B estreptoccica con antibiticos quimioprofilaxis intraparto ( 5 ), aunque dada la heterogeneidad de las intervenciones teraputicas y errores en los mtodos de ensayo, la combinacin de los resultados de los ensayos pueden no haber sido apropiado ( 239 ). Durante la dcada de 1990, la incidencia de la enfermedad causada por la madre a hijo se redujo 1,7 a 0,6 casos por cada 1.000 nacidos vivos ( 278 ), probablemente como consecuencia del aumento del uso de la penicilina durante el parto para mujeres con alto riesgo de transmitir el infeccin a sus recin nacidos. El CDC y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos han establecido directrices para la prevencin de la enfermedad de inicio temprano que recomiendan el cribado universal de todas las mujeres embarazadas para la colonizacin rectovaginal menos 35 a 37 semanas de gestacin y la administracin de profilaxis antibitica para los portadores ( 277a ). Si los resultados de los cultivos rectovaginal no estn disponibles en el momento de la entrega, un enfoque de los factores de riesgo se utiliza para la prevencin ( 277a ). Un estudio demostr que la prevalencia de la enfermedad de aparicin temprana por estreptococos del grupo B disminuy de 2 casos por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 0,3 casos por cada 1.000 nacidos vivos en 2004 a partir de la institucin de estas recomendaciones ( 165 ). Dado que los esfuerzos de deteccin se iniciaron en la dcada de 1990, Estados Unidos ha experimentado una reduccin del 80% en la aparicin temprana de la enfermedad por estreptococo del grupo B ( 65 , 254 ). SUBGRUPOS CLNICA Y LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPRICA Subgrupos clnicos existe para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana. Los pacientes en estos subgrupos se pueden presentar con o sin los signos y sntomas caractersticos de la irritacin y la inflamacin menngea y del parnquima cerebral. La eleccin de la terapia antimicrobiana inicial para estos subgrupos se basa en las bacterias ms comunes que causan la enfermedad de acuerdo con la edad del paciente, entorno clnico, y patrones de susceptibilidad antimicrobiana (Tabla 2 ). Despus de los resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad estn disponibles, la terapia antimicrobiana puede ser modificado para el tratamiento ptimo. En las secciones siguientes se examinan las presentaciones clnicas, resultados de examen de LCR, y las bacterias ms comunes en los subgrupos de pacientes con meningitis bacteriana.

TABLA 2. La terapia emprica antimicrobiana en pacientes con meningitis bacteriana basada en subgrupo clnico

NEONATOS Los recin nacidos con meningitis bacteriana suele presentarse con signos y sntomas inespecficos ( 113 , 116 ). En el Examen del LCR no se puede descartar la posibilidad de meningitis en estos pacientes, la terapia antimicrobiana emprica as se debe iniciar basndose en la sospecha clnica baja y debe continuar hasta que los resultados del LCR cultivo son negativos ( 116 , 201 ). Sin embargo, este enfoque debe ser individualizado, y algunos pacientes, especialmente aquellos que han recibido tratamiento antibitico previo o simultneo, pueden requerir un curso de tratamiento con un antimicrobiano apropiado a pesar de los resultados negativos de los cultivos. Un estudio de cohorte de 150 unidades de cuidado intensivo neonatal en los Estados Unidos analiz los resultados de puncin lumbar de 9.111 recin nacidos a una edad gestacional estimada de 34 semanas o ms ( 116 ). De los 95 neonatos con meningitis probada por cultivos incluidos en este estudio, el 10% tena menos de 3 leucocitos por mm 3 en el LCR. La mediana del recuento de leucocitos CSF fue baja (6 clulas por mm 3, rango de 0 a 90.000). Para la cultivo que demostran la meningitis, la CSF glbulos blancos (WBC) de ms de 21 clulas por mm 3 tuvieron una sensibilidad del 79% y una especificidad del 81%. Las concentraciones de glucosa en LCR variaron de 0 a 11 mmol / litro o de 0 a 198 mg / dl (mediana, 1,1 mmol / litro o 20 mg / dl), y las concentraciones de protena vari desde 0,4 hasta 19,6 g / litro (mediana, 2,7 g / litro ); meningitis probada por cultivo no fue diagnosticado con precisin por la glucosa CSF o por protena ( 116 ). Tincin de Gram del LCR puede ser til en el diagnstico de meningitis neonatales, pero una tincin de Gram negativa CSF no descarta la enfermedad. En una revisin, una sensibilidad del 60% para la tincin de Gram para mostrar las bacterias en el lquido cefalorraqudeo de los recin nacidos ( 259 ).

Los microorganismos comnes causantes de la meningitis neonatal durante la primera semana de vida son S. agalactiae, Escherichia coli y L. monocytogenes; L. monocytogenes ha sido informado de que se propaga por personal de enfermera ( 75 , 167 ). De inicio tardo meningitis neonatal se produce entre la primera semana de vida y de 2 a 3 meses de edad y puede ser causada por una amplia variedad de especies, incluyendo estafilococos, L. monocytogenes y bacilos Gram-negativos ( 140 , 205 , 259 ). Tratamiento emprico de la meningitis neonatal debe consistir en ampicilina, gentamicina y cefotaxima. El uso de gentamicina para cubrir meningitis neonatales debido a bacterias Gram-negativas se ha debatido, como concentraciones en el LCR son por lo general slo mnimamente por encima de la MIC ( 140 , 259 ). La recomendacin general para la adicin de gentamicina se ha basado en los datos de estudios in vitro, que mostr actividad sinrgica en la matanza antimicrobiana ( 140 , 259 , 311 ). El papel de la dexametasona en la meningitis neonatal es poco claro ( 317 ). Un ensayo clnico que alternativamente asignado 52 neonatos al tratamiento con dexametasona y sin dexametasona no inform de ningn efecto de esta terapia adyuvante en el resultado o secuelas ( 81 ). Sin embargo, ese estudio no fue un ensayo clnico aleatorizado y tena un poder estadstico insuficiente. En la actualidad, no hay datos suficientes para hacer una recomendacin sobre el uso de dexametasona en recin nacidos con meningitis bacteriana. NIOS Las Caractersticas clnicas de la meningitis bacteriana infantil se han mantenido similar en el tiempo a pesar de la cambiante epidemiologa de las bacterias causantes comunes ( 110 , 153 , 233 , 249 , 270 , 280 ). Los bebs pueden presentar signos y sntomas inespecficos como fiebre, falta de apetito, vmitos, letargo e irritabilidad ( 97 , 110 , 270 ). Los nios mayores tienen ms probabilidades de presentar sntomas y signos de irritabilidad menngea, con vmitos, fotofobia, dolor de cabeza y rigidez en el cuello ( 110 , 270 ). Los resultados de Puncin lumbar son esenciales para establecer un diagnstico. En una cohorte de 231 nios de 1 mes a 19 aos, una proporcin relativamente pequea de los nios presenta rigidez en el cuello (40%) y alteracin del estado mental (13%) ( 233 ). Un estudio de cohorte retrospectivo utilizado para crear un modelo de prediccin para diferenciar entre meningitis bacteriana y asptica demostraron que el examen del LCR fue normal por 2 de 125 pacientes (2%) ( 232 ). Normales de los exmenes de LCR se ha informado, en particular para los nios con meningitis bacteriana con signos importantes de sepsis ( 270 ). La sensibilidad de la tincin de Gram del LCR para la identificacin del organismo causante ha sido informado de que 50 a 65% ( 110 , 233 ). Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en los servicios de urgencias de 20 centros mdicos acadmicos en los Estados Unidos evaluaron la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la puntuacin de meningitis bacteriana para el diagnstico de meningitis bacterianas ( 231 ). Este resultado clasifica a los pacientes con un riesgo muy bajo de meningitis bacteriana si no cuentan con todos los criterios siguientes: LCR positiva la tincin de Gram, CSF recuento de leucocitos de por lo menos 1.000 clulas por mm 3, el nivel de protena CSF de al menos 0,8 g por litro de sangre, perifrico recuento de leucocitos de al menos 10.000 clulas por mm 3, y una historia de convulsiones antes o en el momento de la presentacin ( 232 ). Entre los 3.295 pacientes con pleocitosis, 121 (3,7%, IC 95%, 3,1 a 4,4%) tenan meningitis bacteriana. De los 1.714 pacientes clasificados como de riesgo muy bajo para la meningitis bacteriana por la puntuacin de meningitis bacteriana, slo 2 tenan meningitis bacteriana (sensibilidad, 98,3% [IC 95%, 94,2 a 99,8%], valor predictivo negativo, el 99,9% de confianza [IC del 95% intervalo, el 99,6 y el 100%]), y ambos eran menores de 2 meses de edad. Aunque estos datos sugieren que esta puntuacin es una herramienta de apoyo a la decisin correcta, las guas de prctica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomienda que estas reglas de prediccin no se debe utilizar para las decisiones clnicas de los pacientes individuales ( 311 ). Un aspecto adicional de particular importancia para los mdicos que trabajan en medicina de emergencia y otros entornos ambulatorios urgentes es que todos los estudios se realizaron con pacientes hospitalizados ( 38 , 39 , 149 , 161 , 188 ). Por lo tanto, en todos los estudios que evalan el potencial para diferenciarse de la meningitis bacteriana, cada paciente fue ingresado en el hospital para observacin, independientemente de si tienen o no recibieron antibiticos ( 106 ). Se debe tener precaucin al tratar de aplicar este tipo de reglas de decisin para el diagnstico de los pacientes con meningitis viral, con lo que se retrase el tratamiento con antibiticos y quizs monitoreo ambulatorio. Las bacterias causantes ms comunes de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en nios de 3 meses de edad y mayores son S. pneumoniae y N. meningitidis, causando 80% de casos en los Estados Unidos ( 110 , 233 , 248 , 270 ). El resto de los casos son causados por estreptococos del grupo B, Escherichia coli, H. nontypeable influenzae, otros bacilos gramnegativos, L. monocytogenes, y estreptococos del grupo A ( 233 ). Cobertura emprica con un espectro ampliado-cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) en las dosis apropiadas para la meningitis se recomienda sobre la base de un amplio espectro de actividad y una

excelente penetracin en el CSF bajo condiciones inflamatorias. Debido a la aparicin en el mundo de cepas multirresistentes de S. pneumoniae, la mayora de los expertos recomiendan la adicin de vancomicina al rgimen antimicrobiano emprico inicial Un meta-anlisis Cochrane de ensayos aleatorios mostraron que el tratamiento con dexametasona disminuye la prdida de audicin en nios con meningitis bacteriana en pases de ingresos altos ( 187 , 207 , 238 , 316 , 317 ). En pases de bajos ingresos, ningn beneficio se estableci ( 214 , 317 ). El rgimen de dexametasona aconseja es 0,6 mg / kg de peso corporal al da, con la primera dosis se administra antes de o con la primera dosis de antibiticos, durante 4 das ( 317 ). Un estudio reciente de Amrica del Sur mostraron una disminucin de las secuelas neurolgicas graves en los nios tratados con dexametasona ( 250 ), este ensayo tuvo un diseo factorial y tambin evalu el uso de glicerol adyuvante de 1,5 g (1,5 ml) por kg cada 6 h durante 48 h ( 250 ). Sin embargo, varias preocupaciones fueron planteadas sobre el ocultamiento de la asignacin y el cegamiento en el estudio ( 271 ). Nuevos estudios bien diseados tanto, son necesarias antes de glicerol puede ser aconsejado como tratamiento adyuvante para los nios con meningitis bacteriana. ADULTOS En adultos con meningitis bacteriana suele presentarse con sntomas y signos de irritacin menngea y la inflamacin del parnquima cerebral. Sin embargo, slo una minora presenta con la trada clnica clsica de fiebre, alteracin del estado mental, y la rigidez del cuello ( 319 ). En un estudio prospectivo que incluy a 696 adultos con meningitis bacteriana, casi todos los pacientes presentaban al menos dos de los cuatro signos y sntomas de dolor de cabeza, fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental ( 319 , 320 ). En ese estudio, los pacientes presentaron dficits neurolgicos focales, y el 14% un tercio eran comatoso en la admisin ( 319 ). Hallazgos individuales CSF predictivos de la meningitis bacteriana (una concentracin de glucosa de menos de 34 mg / dl [1,9 mmol por litro], una relacin de glucosa en el LCR a la glucosa en sangre de menos de 0,23, una concentracin de protena de ms de 2,2 g por litro, o un recuento de glbulos blancos de ms de 2.000 clulas por mm 3) se encontraron el 88% de 696 pacientes ( 292 , 319 ). Los resultados positivos de tincin de Gram para LCR se inform de un 60 a un 80% de los adultos con meningitis bacteriana ( 95 , 319 ).

Las bacterias causantes ms comunes de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos son S. pneumoniae y N. meningitidis, causando 75 a 90% de los casos ( 95 , 286 , 319 ). Cobertura emprica con un espectro expandido cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona) se recomienda en combinacin con vancomicina, dependiendo de las S. patrones pneumoniae de sensibilidad (ver ms abajo). La monoterapia con penicilina puede ser considerado solamente en reas con tasas de resistencia muy bajos penicilina (<1%), aunque muchos expertos recomiendan la terapia de combinacin para todos los pacientes hasta que los resultados de las pruebas de sensibilidad en vitro son conocidos ( 320 ). El tratamiento emprico en pacientes de 50 aos o mayores tambin deben incluir la ampicilina para la cobertura adicional de L. monocytogenes, que es ms frecuente entre este grupo de edad. No existen datos clnicos sobre la eficacia de la adicin de rifampicina para los pacientes con meningitis neumoccica estn disponibles. Sin embargo, sobre la base de S. susceptibilidad pneumoniae, algunos expertos recomiendan el uso de rifampicina en combinacin con un espectro ampliado-cefalosporinas y vancomicina para pacientes con meningitis neumoccica causadas por cepas bacterianas que son propensos a ser altamente resistentes a la penicilina o cefalosporinas basado en perfiles de resistencia locales ( 311 , 320 ) . Desde 2002, tres grandes estudios se han realizado para evaluar el papel de la terapia adyuvante con dexametasona para adultos adquirida en la comunidad meningitis bacteriana ( 86 , 228 , 274 ). Un estudio europeo mostr una clara reduccin de la mortalidad en todos los pacientes sospechosos de meningitis bacteriana, mientras que los ensayos en Malawi y Vietnam no fue as. El ensayo de Vietnam, sin embargo, mostraron una menor tasa de mortalidad para los pacientes con meningitis bacteriana confirmados ( 228 ). Actualmente, la dexametasona se recomienda para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana en los pases de altos ingresos ( 311 ). La protena C activada se ha demostrado que disminuye la mortalidad de los pacientes con sepsis grave, pero no puede ser aconsejado para aquellos con un bajo riesgo de muerte debido a complicaciones hemorrgicas mayores ( 1 , 27 ). Un anlisis retrospectivo de 4.096 pacientes incluidos en los ensayos de protena C activada mostr una tasa alta (6%) de hemorragia intracraneal para los 128 adultos con meningitis ( 328 ). Por lo tanto, la protena C activada no puede ser recomendado para los pacientes con meningitis bacteriana

ANCIANOS Los pacientes ancianos con meningitis bacterianas ms a menudo se presentan con una alteracin del estado mental y dficit neurolgicos focales que los pacientes ms jvenes, mientras que la rigidez de cuello y dolor de cabeza son notablemente menos frecuente ( 24 , 53 , 341 ). CSF tincin de Gram identifica bacterias en una alta proporcin de pacientes (85 a 90%) ( 53 , 72 , 341 ). S. pneumoniae y L. monocytogenes causan la mayora de los episodios, sin embargo, una amplia variedad de otros patgenos se pueden encontrar, dependiendo de las condiciones coexistentes y inmunodepresin asociada ( 53 , 72 , 341 ). En una serie de casos prospectivo que incluy 257 pacientes de 60 aos o ms, S. pneumoniae se cultiv en 176 episodios (68%), N. meningitidis se cultiv en 36 episodios (14%), L. monocytogenes se cultivaron en 18 episodios (7%), y otras bacterias se cultivaron en 27 episodios (11%) ( 341 ). Por lo tanto, la terapia emprica debe incluir vancomicina, un espectro ampliado-cefalosporina, y ampicilina ( 311 , 320 ). La vancomicina es aadida a causa de las preocupaciones de las tasas locales de resistencia de S. pneumoniae a cefalosporinas. ESTADO DE INMUNOCOMPROMISO Alcoholismo, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la diabetes mellitus, el uso de frmacos inmunosupresores, asplenia, y el cncer pueden causar disfuncin del sistema inmune y por lo tanto aumentar el riesgo de infecciones invasivas, incluyendo meningitis ( 220 , 223 , 227 ) . Una inmunodeficiencia fisiolgica est presente en los nios pequeos, en los que los anticuerpos protectores todava no se produzcan, y las personas mayores, cuya humoral y la inmunidad disminuye las funciones celulares ( 72 , 243 , 326 ). Como regla general, una reaparicin de la meningitis sin defectos anatmicos garantiza una mayor investigacin para detectar una inmunodeficiencia ( 4 , 303 ). Las personas con VIH tienen un alto riesgo de las infecciones invasivas por neumococo ( 34 , 111 , 162 ). La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) reduce este riesgo, pero deja 35 veces superior a la de los pacientes con meningitis sin infeccin por VIH ( 34 , 130 , 143 ). El aumento del riesgo de infecciones neumoccicas de pacientes infectados por VIH tiene un impacto profundo en los pases de bajos recursos, donde se han de hasta el 95% de los pacientes con meningitis neumoccica inform ser VIH positivo ( 128 , 129 , 176 , 198 , 213 ). Las presentaciones clnicas de los pacientes VIH-positivas y VIH-negativas con meningitis bacteriana son similares ( 198 , 213 ), aunque un estudio inform una tasa de ataque ms alta entre los pacientes con VIH ( 236 ).

El patgeno ms comn en los pacientes inmunocomprometidos con meningitis bacteriana es S. pneumoniae, pero otros patgenos como L. monocytogenes, E. coli, especies de Salmonella y S. aureus son tambin frecuentes . Para pacientes inmunocomprometidos, el rgimen recomendado antimicrobiana emprica es la combinacin de vancomicina, un espectro ampliado-cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) y ampicilina ( 311 , 320 ). Sin embargo, la disponibilidad de estos medicamentos generalmente caros en zonas de escasos recursos con alta prevalencia del VIH y las tasas de devastadores ataques es bajo ( 275 ). MENINGITIS BACTERIANA RECURRENTE La meningitis bacteriana recurrente son 1 a 6% de los casos de meningitis adquirida en la comunidad. Las condiciones asociadas con la meningitis recurrente dependen de la edad. Para los nios, las condiciones ms comunes son los defectos congnitos anatmicas; para los adultos, las condiciones ms comunes son trauma en la cabeza a distancia o prdida de LCR. Las inmunodeficiencias tambin pueden predisponer a un paciente a meningitis recurrente, ms comnmente, hay deficiencias de complemento de componentes, asplenism, y la infeccin por el VIH ( 4 , 128 , 303 ). La presentacin clnica de la meningitis bacteriana recurrente es similar a la observada en los pacientes con un primer episodio. La bacteria causante ms comn de meningitis bacteriana recurrente en el entorno de la comunidad es S. pneumoniae. En una revisin reciente, S. pneumoniae se consider responsable de 57% de los casos, y la mayora se asociaron con integridad comprometida menngea ( 303 ). Meningitis recurrente debido a N. meningitidis se ha asociado con deficiencias del complemento ( 230 , 303 , 326 ). H. influenzae, particularmente de los serotipos no-B, es el agente causal tercera ms comn y se encuentra en pacientes con defectos anatmicos ( 4 , 326 ). Cobertura emprica antimicrobiana en la meningitis recurrente consiste en una cefalosporina y vancomicina ( 4 , 320 ).

La recurrencia de la adquirida en la comunidad meningitis debe dar lugar a una evaluacin encaminadas a la deteccin y la reparacin quirrgica de los defectos anatmicos en pacientes con meningitis por S. pneumoniae o H. influenzae y anlisis del sistema de complemento para aquellos con meningitis debida a N. meningitidis ( 4 , 303 ). Los pacientes con meningitis recurrentes debido a complementar la deficiencia de componente o esplenectoma deben ser vacunados. MENINGITIS NOSOCOMIALES Adultos con meningitis nosocomiales son un grupo de pacientes distintos, con la infeccin causada por patgenos bacterianos especficos en comparacin con los de adquiridas en la comunidad meningitis bacterianas. Las condiciones subyacentes, sobre todo una historia de neurociruga o un foco distante de infeccin, estn presentes en la gran mayora de los pacientes ( 23 , 76 , 102 , 177 , 206 , 321 , 329 , 338 ). Caractersticas clnicas de la meningitis bacteriana nosocomial son variables, pero con mayor frecuencia son fiebre y alteracin del nivel de conciencia . El anlisis del LCR se ha reportado como normal para el 20% de los pacientes con probada por cultivo meningitis nosocomial ( 338 ). Meningitis despus de la neurociruga, despus de trauma penetrante, o despus de la fractura de base de crneo en pacientes con hospitalizacin prolongada puede ser causada por estafilococos y aerobios bacilos Gram-negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa). Por lo tanto, vancomicina ms cefepime o bien, ceftazidima, o meropenem se recomiendan como tratamiento emprico antimicrobiano para pacientes adultos con meningitis bacteriana postneurociruga ( 23 , 311 , 321 ). La mayora de los casos de meningitis bacteriana despus de la fractura de base de crneo, o poco despus de la ciruga otorinolaringologica, son causadas por microorganismos que colonizan la nasofaringe (especialmente S. pneumoniae) tal que la terapia emprica con vancomicina ms una cefalosporina de espectro expandido (ya sea cefotaxima o ceftriaxona) debe ser utilizada. Para meningitis bacteriana diagnstico, anlisis del LCR es obligatorio ( 320 ). CSF cultura es el "estndar de oro" para el diagnstico, y es obligatorio para obtener la sensibilidad in vitro de los microorganismos causales y de racionalizar el tratamiento. CSF tincin de Gram, prueba de aglutinacin en ltex y la PCR son herramientas de diagnstico adicionales que puedan ayudar en el diagnstico etiolgico, especialmente para pacientes con cultivos negativos del LCR (es decir, despus del tratamiento previo con antibiticos). Sin embargo, el rendimiento incremental de estas tcnicas es a veces limitado. Si puncin lumbar no se puede realizar, suero marcador inflamatorio, cultivo de sangre, biopsia de la piel, y la prueba de antgeno orina puede proveer evidencia de apoyo para el diagnstico de la meningitis bacteriana. En las secciones siguientes, el uso de diferentes mtodos de laboratorio para el diagnstico de la meningitis bacteriana se discutir.

CONTEO CELULAR EN LCR, GLUCOSA Y PROTENAS Los caractersticos hallazgos del LCR para la meningitis bacteriana consisten en pleocitosis polimorfonuclear, hipoglucorraquia, y aumento de los niveles de protena CSF ( 320 ). Un modelo de prediccin basado en 422 pacientes con meningitis bacteriana o viral mostr que los predictores individuales de meningitis bacteriana consisti en una concentracin de glucosa de menos de 0,34 g / litro (1,9 mmol por litro), una proporcin de glucosa en el LCR a la glucosa en sangre de menos de 0,23 , una concentracin de protena de ms de 2,2 g por litro, o un conteo de glbulos blancos de ms de 2.000 clulas por mm 3 ( 292 ). Sin embargo, el LCR de protenas (> 0,5 g / l) y el recuento de neutrfilos ( 100) umbrales son tambin indicativos de meningitis bacter iana, con odds ratios (OR) de 14 y 12, respectivamente ( 93 ). La mayora de los pacientes que presentan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad tienen CSF parmetros caractersticos de meningitis bacteriana. Sin embargo, los bajos LCR recuento de glbulos blancos se producen, sobre todo en pacientes con shock sptico y las complicaciones sistmicas ( 141 , 339 ). Los estudios experimentales meningitis neumoccica tambin mostr una relacin entre una carga bacteriana CSF grande, una falta de respuesta de los leucocitos CSF, y complicaciones intracraneales ( 302 ), lo que probablemente indica crecimiento bacteriano excesivo y la falta de una respuesta de leucocitos CSF. En un estudio prospectivo de cohorte de 258 adultos con meningitis meningoccica cultureproven, el recuento de leucocitos CSF de menos de 1.000 leucocitos por mm se encontraron el 19% de los pacientes (141). Examen del LCR fue reportado como normal para cinco (1,7%) de estos pacientes (141). Para tres de los cinco pacientes, la mancha Gram CSF mostraron bacterias. Los pacientes con meningitis listeriales a menudo no tienen hallazgos caractersticos de LCR, con recuentos de leucocitos CSF relativamente bajas y altas concentraciones de protenas del LCR (47). El predominio de clulas mononucleares en el LCR se encuentra con ms frecuencia

que otros tipos de meningitis bacteriana (74). Para los pacientes con encefalitis por Listeria tronco cerebral, el LCR suele mostrar pleocitosis bajo grado, con predominio linfocitario y protenas ligeramente elevadas. Hipoglucorraquia se encuentra en slo el 21% de los casos (263). CSF recuento de glbulos blancos no son concluyentes para muchos neonatos con meningitis por S. agalactiae. En un estudio que incluy a 276 nios con meningitis por S. agalactiae (83 neonatos%), un examen de LCR fue normal, encontr el 6% de los pacientes (121). Los adultos con meningitis por S. agalactiae tpicos tienen hallazgos del LCR (90, 94). CULTIOS DE CSF Los cultivos de CSF sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la meningitis bacteriana, tcnicas de cultivo de aerobios son obligatorios para la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Cultivo anaerobio puede ser importante para postneurosurgical o meningitis. En una serie retrospectiva de 875 pacientes con meningitis para los que se ha definido el diagnstico de un MCA glbulos blancos de ms de 1.000 clulas por mm 3 y / o ms de 80% de clulas polimorfonucleares, el cultivo de LCR fue positiva para el 85% de los casos en la ausencia de tratamiento antibitico previo (35). Cultivos de LCR fueron positivos en el 96% de los pacientes con meningitis si se debe a H. influenzae, el 87% de los pacientes con meningitis neumoccica, y el 80% de los pacientes con meningitis meningoccica (35). Un estudio de 231 nios mostraron cultivos positivos de LCR en el 82% de los pacientes (235). Sin embargo, la disminucin de los rendimientos de los cultivos de LCR se inform. Para los 3.973 casos de meningitis de Brasil, los cultivos fueron positivos para el 67% de casos en que los casos con cultivo negativo fueron definidas por el perfil de LCR (50). En un estudio realizado en el Reino Unido, incluyendo 103 pacientes con meningitis meningoccica clnicamente definida, slo el 13% tenan cultivos positivos de LCR (260). El rendimiento del cultivo de LCR es menor para los pacientes que han recibido tratamiento previo con antibiticos antes de la puncin lumbar. Dos grandes series de casos informaron de un descenso en el rendimiento de 66 a 62% y un 88 a 70% si los pacientes fueron tratados previamente con antibiticos (35, 235). En uno de estos estudios, el tratamiento previo durante ms de 24 h se asoci con una disminucin adicional de cultivos positivos de LCR a 59% (235). Una disminucin de la positividad del cultivo 19 a 11% se observ en los pacientes tratados previamente con meningitis meningoccica clnicamente definida en un estudio realizado en el Reino Unido (260). Otro estudio de 21 pacientes con diagnstico de meningitis meningoccica ya sea por cultivo o por PCR mostraron cultivos positivos de LCR para el 9% de los pacientes que recibieron tratamiento previo y el 50% para aquellos que no lo hicieron. LCR Tincin de Gram La tincin de Gram de CSF (LCR)rpidamente puede identificar el microorganismo causante de pacientes con sospecha de meningitis bacteriana. Es una herramienta de diagnstico barato y bien validados. Varios estudios han demostrado el valor adicional de la tincin de Gram del LCR para cultivo negativo pacientes. Para 3.973 pacientes con meningitis bacteriana, definida por los parmetros de CSF, 1314 (31%) haban negativas cultivos de LCR; 581 (45%) de los pacientes culturenegative CSF tuvo una tincin de gram positiva (50). Cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en esta cohorte fueron pretratados con antibiticos. En un estudio de la India de los casos sospechosos de meningitis 535, CSF tincin de Gram identificado los organismos causantes de 36 (65%) de 55 pacientes tratados previamente, mientras que la cultura LCR fue positivo en slo 5 (9%) de los pacientes (284). En un estudio grande de Dinamarca, CSF tincin de Gram fue el nico laboratorio positivo para la bsqueda de un 4% de 875 pacientes con meningitis bacteriana (35). En un reciente estudio francs, 24 (6%) de 363 CSF con cultivo negativo nios con meningitis meningoccica fueron diagnosticados por pleocitosis y una tincin de gram positiva (192). El rendimiento de CSF tincin de Gram puede ser disminuida en los pacientes en comparacin con los antibiticos antibioticpretreated pacientes no tratados previamente. El tratamiento previo con antibiticos disminuy el rendimiento del LCR tincin de Gram slo ligeramente, pasando del 56 al 52% de 481 pacientes daneses (35). Un estudio de los nios estadounidenses mostraron rendimientos similares de tincin Gram CSF en los pacientes tratados previamente (235). Para los 73 pacientes con meningitis meningoccica, inform el rendimiento de la tincin de Gram se redujo ligeramente, de 34 a 27% para los pacientes tratados previamente (260).

TABLA 3. Sensibilidades de varias pruebas diagnsticas para determinar la etiologa microbiana de los pacientes con adquirida en la comunidad b meningitis bacteriana

LAS PRUEBAS DE AGLUTINACIN EN LTEX Las pruebas de de aglutinacin del ltex es una prueba diagnstica que se ha utilizado para el diagnstico etiolgico de meningitis bacteriana, proporcionando resultados en menos de 15 minutos ( 311 ). Estas pruebas utilizan suero que contiene anticuerpos bacterianos o antisueros comercialmente disponibles contra los polisacridos capsulares de patgenos menngeos y se han recomendado para pacientes con sospecha de meningitis bacteriana con ninguna bacteria visto en CSF tincin de Gram y cultivo negativo de LCR ( 311 ). La sensibilidad de las pruebas reportadas aglutinacin de ltex de las muestras de LCR de pacientes con meningitis bacteriana vari desde 78 hasta 100% para H. influenzae tipo b meningitis, el 59 y el 100% para la meningitis neumoccica, y 22 a 93% para meningitis meningoccica Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 10 aos de 176 nios con cultivos negativos meningitis que fueron tratados previamente con antibiticos antes de la puncin lumbar, ninguno tuvo un resultado positivo CSF aglutinacin del ltex (95% intervalo de confianza, de 0 a 2%) ( 234 ). En otro estudio de 28 pacientes con cultivos negativos del LCR que tuvieron la presentacin clnica y los parmetros del LCR compatibles con meningitis bacteriana, aglutinacin en ltex CSF tuvo una sensibilidad de slo el 7% de las bacterias de deteccin ( 301 ). Un tercer estudio mostr slo 7 pruebas de aglutinacin positiva de 478 muestras de LCR analizadas, los 7 pacientes tenan un MCA tincin de Gram que muestra el microorganismo causal ( 253 ). Un estudio de pacientes de meningitis meningoccica mostr una fuerte disminucin en la sensibilidad de aglutinacin del ltex, del 60% para los pacientes sin tratamiento previo con antibiticos antes de la puncin lumbar al 9% para los pacientes pretratados con antibiticos ( 43 ). El valor limitado adicional de las pruebas de aglutinacin de ltex tambin se demostr por varios otros estudios, y su uso est por lo tanto limitada ( 138 , 174 , 204 , 234 , 301 ). Antgenos meningoccicos tambin se pueden detectar en la orina por estas tcnicas. Sin embargo, la precisin diagnstica de esta prueba es limitada ya que los resultados falsos positivos son comunes, sino que no tena ningn valor diagnstico adicional por encima de la tincin de Gram del LCR ( 42 , 73 , 138 ). PCR Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos tales como los ensayos de PCR han sido evaluados por su eficacia en la deteccin de la presencia de ADN bacteriano en el LCR de pacientes con sospecha de meningitis bacteriana y probada. Un estudio que incluy 65 pacientes con confirmada por cultivo adquirida en la comunidad meningitis bacteriana se evalu la precisin diagnstica de una PCR de amplio rango que incluye imprimaciones para H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. La sensibilidad para H. influenzae fue del 92%, que para S. pneumoniae fue del 100%, y que para N. meningitidis fue del 88%, la especificidad fue del 100% para todos los organismos (Tabla 3 ) ( 77 ). En otro estudio de 139 pacientes con meningitis bacteriana, definida por cultivo de LCR positivo en 94 casos y LCR positiva la tincin de Gram en 12 casos y se basa en la sospecha clnica con cultivos negativos en 31 casos se encontr sensibilidad de H. influenzae (88%), S. pneumoniae (92%), y N. meningitidis (94%) usando un ensayo de PCR mltiple, con una especificidad del 100% para los tres microorganismos ( 312 ). La sensibilidad de la PCR mltiple para la PPC de 409 pacientes con meningitis bacteriana en Burkina Faso (diagnosticada por cualquiera de cultivo de LCR, la prueba de aglutinacin en ltex, PCR, o tincin de Gram) fueron considerablemente ms bajos: un 72% de H. influenzae, el 61% para S. pneumoniae, y el 88% para N. meningitidis, con especificidades de 95%, 95%, y 97%, respectivamente ( 244 ). En ese estudio, el valor incremental de la PCR al lado

de la cultura, la tincin de Gram y aglutinacin de ltex fue alto: 29 (43%) de 68 pacientes con H. influenzae meningitis, 43 (27%) de 162 con meningitis neumoccica, y 66 (37%) de 179 con meningitis meningoccica fueron diagnosticados con slo PCR ( 244 ). Deteccin de ADN meningoccico por PCR se ha utilizado ampliamente y se lleva a cabo rutinariamente en pacientes con sospecha de meningitis meningoccica y cultivos negativos CSF en muchas partes del mundo ( 343 ). En el Reino Unido, una gran proporcin de casos de enfermedad meningoccica son diagnosticados por PCR sin cultura ( 132 ). Deteccin por PCR de ADN meningoccico requiere tcnicas especiales y es caro y, por lo tanto, no est disponible ampliamente. Un estudio prospectivo francs incluyendo 363 nios con clnicamente definidos meningitis meningoccica y cultivos negativos CSF mostraron que la PCR para el ADN meningoccico fue positivo para 205 nios (57%); para 169 (47%) nios, meningococos se identificaron mediante PCR slo ( 192 ). El pretratamiento con antibiticos puede disminuir la sensibilidad de la PCR de muestras de LCR. En un estudio prospectivo que incluy 28 pacientes con clnicamente definida meningitis meningoccica, meningitis PCR de ADN fue positiva para 13 (81%) de 16 pacientes que fueron tratados con antibiticos antes de la puncin lumbar, en comparacin con los 21 pacientes sin tratamiento previo ( 43 ). PCR tambin puede ser una herramienta til para la tipificacin rpida de cepas meningoccicas en una epidemia en evolucin . Un estudio inicial de la deteccin por PCR de L. monocytogenes en pacientes con meningitis bacteriana mostr que una alta concentracin de bacterias en el CSF se necesita para la PCR de deteccin ( 16 ). Recientes estudios de PCR multiplex incluyendo L. monocytogenes mostraron menores umbrales de deteccin ( 41 , 71 , 142 ). La sensibilidad, especificidad y valor incremental de la PCR en L. meningitis monocytogenes no son claras, ya que slo un paciente fue incluido en cada uno de estos estudios ( 41 , 71 , 142 ). Los datos sobre la deteccin por PCR de estreptococos del grupo B en el CSF son limitados, y estreptococos del grupo B han sido probadas slo con ensayos multiplex PCR de deteccin ( 71 ). Streptococcus suis se detect el ADN mediante PCR en muestras de LCR de 149 de 151 pacientes (sensibilidad, 99% ) en un estudio de cohortes, con una especificidad desconocida ( 198 , 202 ).

Una alta carga bacteriana determinada por PCR cuantitativa se ha asociado con resultados desfavorables tanto de neumococo y la enfermedad meningoccica ( 56 , 82 ), pero no est claro si esta informacin tiene ningn valor adicional para el pronstico clnico ( 46 ). sTREM-1 El receptor soluble desencadenante expresado en clulas mieloides 1 (sTREM-1) en el LCR result ser un biomarcador de la presencia de meningitis bacteriana en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con meningitis bacteriana, 8 pacientes de meningitis viral y 9 controles sanos ( 89 ). A un nivel de corte de 20 pg / ml, la sensibilidad de sTREM-1 en LCR fue de 73% (95% intervalo de confianza, 0,65 a 0,80), la especificidad fue del 77% (95% intervalo de confianza, 0,57 a 0,89), lo positivo valor predictivo fue 0,94 (95% intervalo de confianza, 0,88 a 0,98), y el valor predictivo negativo fue de 0,34 (intervalo de confianza 95%, 0,23 a 0,48). Los altos niveles de sTREM-1 se asocia con resultados desfavorables. Un segundo estudio encontr sTREM-1 enormemente bajo los niveles de 12 pacientes con meningitis viral y un nivel mayor de 7 de los 9 pacientes ( 32 ). El rendimiento progresivo en comparacin con los de otras pruebas de diagnstico del LCR debe determinarse antes de la prueba se puede recomendar en la prctica clnica. CULTIVOS DE SANGRE Los hemocultivo son valiosos para detectar el microorganismo causal y establecer si los patrones de susceptibilidad cultivos de LCR son negativos o no disponible. Positividad cultivo de sangre difiere para cada organismo causante: 50 a 90% de H. influenzae meningitis pacientes ( 233 , 246 ), el 75% de los casos de meningitis neumoccica, y 40% de los nios y 60% de los pacientes adultos con meningitis meningoccica ( 141 , 296 ). El rendimiento de los hemocultivos se redujo en un 20% para los pacientes tratados previamente en dos estudios ( 43 , 235 ).

BIOPSIA DE PIEL La tincin de Gram y cultivo de lesiones de la piel puede ser de valor diagnstico adicional para pacientes con sospecha de meningitis meningoccica. En un anlisis prospectivo de 31 pacientes con enfermedad meningoccica, tincin de Gram de las lesiones cutneas fueron positivas para 5 (36%) de 14 pacientes con diagnstico clnico de meningitis ( 12 ). Para uno de estos pacientes, la tincin de Gram y cultivo de las lesiones cutneas fueron las confirmaciones slo microbiolgicos de la enfermedad meningoccica. Durante tres pacientes, la puncin lumbar estaba contraindicada, y la tincin de Gram de la lesin de la piel se obtiene el diagnstico. Un anlisis retrospectivo de 51 pacientes con la enfermedad meningoccica no mostraron un valor adicional de la tincin de Gram de la lesin de la piel para pacientes en los que se realiz la tincin de Gram CSF, aunque la prueba aport un diagnstico precoz para pacientes en los que la puncin lumbar no se pudo realizar ( 325 ). En un estudio francs de 1.344 nios con meningitis meningoccica, la tincin de Gram de la lesin cutnea siempre que el diagnstico en 7 casos (0,5%) ( 192 ). El examen microbiolgico de las lesiones cutneas no se ve afectada por el tratamiento previo con antibiticos ( 12 , 325 ). MARCADORES INFLAMATORIOS EN SUERO En la distincin entre meningitis virales y bacterianas, marcadores inflamatorios sricos pueden sugerir el diagnstico ( 84 ). Un reciente estudio retrospectivo de 96 nios con meningitis bacteriana, definida por una infeccin bacteriana documentada en el LCR (tincin de Gram, la cultura, la aglutinacin de ltex, o PCR) o cultivo de sangre, en comparacin con 102 con meningitis asptica, mostraron que los niveles de procalcitonina srica elevada ( 0,5 ng / ml) y C Los niveles de PCR ( 20 mg / litro) se asociaron con meningitis bacteriana ( 93 ). En ese estudio, la razn de probabilidad de meningitis bacteriana con el aumento de los niveles de procalcitonina fue 434 (intervalo de confianza 95%, 57,0 a> 1.000,0), y que con el aumento de los niveles de protena C reactiva fue de 9,9 (intervalo de confianza 95%, 4,8 a 20,8). Un estudio finlands mostr una especificidad de la protena C reactiva de 100% (95% intervalo de confianza, 0,97 a 1,00) para los pacientes con un nivel de protena C-reactiva por debajo de 40 mg / litro y una sensibilidad del 93% (95% intervalo de confianza, 0,90 a 0,96) en un estudio de 325 nios con meningitis bacteriana y los nios con meningitis viral 182 ( 290 ). En conclusin, las concentraciones de protena C reactiva y la procalcitonina en suero han sido evaluados para determinar su utilidad en el diagnstico de la meningitis bacteriana, aunque las concentraciones elevadas pueden ser indicativos de infeccin bacteriana, no establecen el diagnstico de la meningitis bacteriana. TABLA 4.Tratamiento antimicrobiano especfico para la meningitis bacteriana basada en causal de microrganismo

SUBGRUPOS DE BACTERIAS Los pacientes con meningitis causadas por bacterias especficas subgrupos pueden presentarse con las condiciones especficas asociadas, caractersticas clnicas, ni complicaciones. En las siguientes secciones se resumen los factores de riesgo, caractersticas clnicas y el valor diagnstico de las pruebas microbiolgicas para las bacterias especficas que causan meningitis. HAEMOPHILUS INFLUENZAE Las condiciones predisponentes para H. influenzae meningitis son: diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectoma o estados asplnicos, traumatismo craneal con prdida de LCR, mieloma mltiple, y la deficiencia inmune, tales como hipogammaglobulinemia. La mayora de los pacientes tienen un foco de infeccin, tales como sinusitis, otitis media, epiglotitis y neumona, lo que sugiere que tanto los mrgenes contiguos y hematgena de la infeccin son importantes rutas de patgenos en el sistema nervioso central ( 101 , 291 , 298 ). La fiebre, rigidez en el cuello, y alteracin del estado mental son importantes caractersticas clnicas (. Para los nios con H. influenzae tipo b meningitis, las convulsiones han sido reportados por el 60% de los casos. Cefalosporinas de amplio espectro se han convertido en el tratamiento estndar para la meningitis por H. influenzae desde la aparicin de cloranfenicol y resistente a -lactamasas productoras de H. influenzae cepas (Tabla 4 ) ( 311 ). La tasa de aislamiento de -lactamasa que producen H. influenzae se ha incrementado en las ltimas dcadas y no ha disminuido desde la introduccin de las vacunas conjugadas. Las tasas de aislamiento de -lactamasa que producen las cepas varan en todo el mundo y son 4% en Rusia, el 15% en el Reino Unido, 26% en los Estados Unidos, 31% en Francia, y el 42% en Espaa ( 159 , 186 , 218 ). Para las cepas no tipificables, esta tasa es sustancialmente mayor, en 42%, en los Estados Unidos ( 136 ). En Japn, la tasa de -lactamasa negativo resistente a la ampicilina (BLNAR) H. influenzae meningitis ha aumentado rpidamente desde el 6% en 2000 al 35% en 2004 ( 137 ). Debido a este aumento, la terapia antibitica ha cambiado a la cefotaxima o ceftriaxona en combinacin con meropenem en pacientes de meningitis en regiones con BLNAR H. influenzae ( 137 ). Levofloxacino fue eficaz en la erradicacin de H. BLNAR influenzae en un modelo de ratn. En 1988, dos estudios de los Estados Unidos, incluyendo un total de 137 nios con H. influenzae meningitis mostr una disminucin en la prdida de audicin del 17% de los nios no tratados hasta el 3% de los nios tratados con dexametasona (OR, 0,14, 95% intervalo de confianza, 0,02 a 0,68; P <0,01) ( 187 ). Otros ensayos de meningitis bacteriana infantil mostr un efecto beneficioso de la dexametasona sobre la prdida de audicin, la mayora de estos pacientes tuvieron meningitis causada por H. influenzae. Posteriormente, un meta-anlisis de nueve ensayos mostr un odds-ratio combinado de 0,31 (95% intervalo de confianza, 0,14 a 0,69) para la reduccin de la prdida de audicin severa tratados con dexametasona en H. influenzae meningitis pacientes ( 207 ). Ms amplios metanlisis confirm el efecto beneficioso de la dexametasona sobre la prdida de audicin en los nios con H. influenzae meningitis. Las tasas de mortalidad de H. influenzae meningitis rango 3 a 42% ( 7 , 246 , 248 ). Un meta-anlisis de los pacientes peditricos con meningitis bacteriana mostr una tasa de mortalidad del 4% entre los 1.085 pacientes con H. influenzae meningitis ( 19 ). En los adultos, las tasas de mortalidad varan de 6 a 14% ( 48 , 91 , 246 , 281 ). La prdida de audicin es la secuela ms comn despus de la H. influenzae meningitis, que se produce en hasta el 16% de los nios y de 10 a 25% de los pacientes adultos. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE La enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae (incluyendo meningitis) se ve en los extremos de edad (menos de 2 o mayor de 50 aos de edad), en pacientes con enfermedades subyacentes como la esplenectoma o estados asplnicos, mieloma mltiple, hipogammaglobulinemia, alcoholismo, enfermedad crnica del hgado o del rin, malignidad, sndrome de Wiskott-Aldrich: talasemia, diabetes mellitus, y fractura de base de crneo con prdida de LCR, y en nios con implantes cocleares con posicionadores ( 4 , 11 , 28 , 120 , 180 , 225 , 242 , 340 ). El uso de frmacos inmunosupresores, antecedentes de esplenectoma, la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, o la infeccin por VIH se encuentra el 20% de los adultos con meningitis neumoccica ( 242 , 340 ). La infeccin por VIH es un factor importante que afecta a la etiologa de la meningitis aguda, especialmente en los pases de bajos ingresos ( 275 ).

Los defectos en la inmunidad innata se han descrito para ser asociado con la susceptibilidad a las infecciones neumoccicas dentro de las familias ( 104 , 166 ). Varios estudios de fenotipos extremos han identificado defectos genticos en el sistema del complemento y protenas de sealizacin intracelular que se asocian con una mayor susceptibilidad ( 44 ). Un meta-anlisis de estudios de casos y controles de los factores genticos en la susceptibilidad a la enfermedad neumoccica mostraron una asociacin entre la enfermedad neumoccica invasiva y varios polimorfismos genticos ( 44 ). La asociacin ms fuerte se encontr componente del complemento de unin a manosa lectina.

Focos contiguos o distantes de la infeccin, incluyendo neumona, otitis media, mastoiditis, sinusitis, y endocarditis, se han descrito hasta el 60% de los pacientes con meningitis neumoccica ( 242 , 340 ). Por lo tanto, la consulta con un otorrinolaringlogo debe ser de rutina para los pacientes con meningitis neumoccica. La triada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental se encuentra el 60% de los pacientes ( 336 ). S. pneumoniae meningitis es una enfermedad grave, que se refleja en el alto porcentaje de pacientes que presentan alteraciones neurolgicas focales (40%) y convulsiones (25%) ( 11 , 57 , 242 , 340 , 355 ). Uno de cinco pacientes es admitido en el hospital en estado comatoso ( 340 ). El aumento de neumococos resistentes a drogas se ha convertido en un problema mundial emergentes ( 52 , 320 , 349 ), con una prevalencia de cepas resistentes a penicilina de hasta el 35% en algunas regiones de los Estados Unidos ( 52 ). Resistencia a la penicilina en neumococos menudo coincide con una disminucin de la susceptibilidad a otros agentes antimicrobianos y bacterias multirresistentes se han reportado para dar lugar a fallos de tratamiento para los pacientes con meningitis por neumococo ( 349 ). Aunque neumococos con susceptibilidad baja a intermedia a la penicilina puede responder bien a la monoterapia con penicilina en dosis adecuadas, los niveles en el LCR se espera que sea insuficiente para matar organismos altamente resistentes ( 335 ). Por lo tanto, la terapia emprica para la meningitis neumoccica debe consistir de vancomicina y una cefalosporina de espectro expandido (cefotaxima o ceftriaxona) hasta que la susceptibilidad in vitro se conoce ( 311 , 320 ).

Las funciones de los nuevos -lactmicos antibiticos (cefepime, meropenem, ertapenem y), quinolonas (garenoxacino, gemifloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina), y lipopptidos (daptomicina) estn siendo exploradas en estudios experimentales de meningitis, con un nfasis especial en el tratamiento de la infeccin con cepas de neumococos altamente resistentes ( 203 , 215 ). La eficacia de los antibiticos se podra mejorar mediante la combinacin de agentes que actan sinrgicamente (por ejemplo, cefalosporinas, vancomicina y rifampicina) ( 114 , 320 ). La disminucin de la liberacin inducida por antibiticos de los componentes de la pared celular inmunoestimulantes tambin podra llegar a ser una estrategia eficiente nuevo ( 203 , 293 ). El pretratamiento con rifampicina demostr que disminuye la respuesta inflamatoria y mejorar la supervivencia en un modelo de conejo meningitis, pero la aplicabilidad clnica de este hallazgo es limitado ( 293 ). Esta estrategia podra afectar a la eficacia de los tratamientos complementarios que tienen como objetivo atenuar la respuesta inflamatoria del husped a productos inmunoestimuladoras bacterianas ( 107 ). Los experimentos con animales no se han realizado con la terapia con dexametasona, limitando an ms la aplicabilidad clnica de estos estudios. En 1997, un meta-anlisis de 10 ensayos de terapia adyuvante con dexametasona en la meningitis bacteriana se evalu la eficacia de la dexametasona en 197 pacientes con meningitis neumoccica ( 207 ). Ese estudio fue el primero en mostrar una asociacin significativa lmite de dexametasona con una disminucin de los dficits neurolgicos o auditiva en pacientes con meningitis por neumococo (odds ratio, 0,23, 95% intervalo de confianza, 0,04 a 1,05). En 2002, un estudio multicntrico europeo, aleatorizado, controlado con placebo, incluyendo 301 adultos con adquirida en la comunidad meningitis bacteriana comparar la dexametasona 10 mg, administrada cada 6 horas durante 4 das antes de empezar o con la primera dosis de antibiticos mostr un efecto beneficioso sobre los resultados desfavorables 6 semanas despus de la asignacin al azar (riesgo relativo, 0,48, 95% intervalo de confianza, 0,24 a 0,96) ( 86 ). El efecto beneficioso fue ms prominente en el subgrupo de meningitis neumoccica, mostrando una reduccin de la tasa de mortalidad de 34 a 14% (riesgo relativo, 0,41, 95% intervalo de confianza, 0,19 a 0,86). Dos grandes ensayos clnicos aleatorios de dexametasona en la meningitis bacteriana de Malawi se registraron en 2002 y 2007 ( 214 , 274 ). El primer ensayo incluy a 598 nios, 338 (40%) de los cuales haban meningitis causada por S. pneumoniae ( 214 ). No hay efecto de la dexametasona sobre la mortalidad (riesgo relativo, 0,89, 95% intervalo de confianza, 0,66 a 1,21) o la prdida de audicin (riesgo relativo, 0,98, 95% intervalo de confianza, 0,67 a 1,44) se encontr. El segundo estudio fue realizado con 465 adultos con meningitis bacteriana, 272 (58%) fueron casos de meningitis neumoccica ( 274 ). El estudio tambin mostr ningn beneficio de la dexametasona en pacientes

con meningitis por neumococo (odds ratio, 1,10, 95% intervalo de confianza, 0,68 a 1,77). Simultneamente con el ltimo ensayo, un ensayo controlado aleatorio con adultos de Vietnam se inform, en la que 55 (13%) de los 535 casos incluidos fueron debidas a S. pneumoniae ( 228 ), no se produjeron muertes en los pacientes tratados con dexametasona con meningitis neumoccica, mientras que 5 pacientes murieron en el grupo placebo (valor de p para la diferencia entre los grupos de 0,03). Un meta-anlisis de Cochrane de los ensayos mostraron que los efectos beneficiosos de la dexametasona fueron encontrados en pases de altos ingresos, y sugiri que las diferencias en las caractersticas basales explic las variables resultados de los ensayos realizados ( 317 ). Las guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Federacin Europea de Ciencias Neurolgicas y de la Sociedad de Infecciones britnico recomienda dexametasona como tratamiento estndar para los pacientes con meningitis neumoccica presunta o comprobada. La tasa de mortalidad asociada de meningitis neumoccica es alta. Para los nios, una revisin de los resultados mostraron una mortalidad global del 15% ( 19 ). Serie de casos recientes de meningitis neumoccica infantil reportado tasas de 8% ( 11 , 57 ). Un estudio que incluy a nios con meningitis neumoccica en un entorno de escasos recursos report una tasa de mortalidad del 37% ( 248 ). Para los adultos con meningitis neumoccica, informaron las tasas de letalidad oscila entre el 20 y el 37% en pases de ingresos altos y hasta el 51% en zonas de escasos recursos (por ejemplo, Malawi). Las causas ms comunes de muerte entre los pacientes con meningitis por neumococo son la insuficiencia cardiorrespiratoria, de mal epilptico golpe, el estado y la herniacin cerebral. Una baja puntuacin de coma de Glasgow al ingreso, parlisis del nervio craneal al ingreso, tasa de sedimentacin de eritrocitos elevada, una alta concentracin de protena CSF, y un recuento de leucocitos CSF de menos de 1.000 leucocitos por mm 3 han sido identificados como predictores independientes de un resultado desfavorable para adultos con meningitis por neumococo. Secuelas neurolgicas, incluyendo la sordera, dficit neurolgico focal, la epilepsia, y el deterioro cognitivo, se han encontrado hasta el 50% de los pacientes que sobreviven despus de la meningitis neumoccica ( 19 , 242 , 340 ). El deterioro cognitivo se encuentra en hasta un 27% de los pacientes, incluso aquellos con buena recuperacin aparente, y se compone principalmente de la lentitud cognitiva ( 322 , 340 ). La prdida de velocidad cognitiva es estable en el tiempo despus de la meningitis bacteriana, sin embargo, hay una mejora significativa en la degradacin subjetiva fsica en los aos despus de meningitis bacteriana. NEISERA MENINGITIDIS El meningococo es el patgeno principal de la meningitis en los nios pequeos ms all del perodo neonatal y en los adultos jvenes ( 296 , 320 ). La enfermedad meningoccica se ha asociado con el tabaquismo, que viven en el mismo hogar que un paciente. Un aumento de la incidencia de la enfermedad meningoccica invasiva se ha observado para pacientes con deficiencias en los componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y, quizs C9,) y properdina disfuncional ( 105 , 269 , 287 , 356 ), lo que sugiere que el cribado pruebas de la funcin del complemento se realiza para los pacientes con enfermedad recurrente ( 243 ). Mltiples defectos genticos que conducen a estas deficiencias de complemento de los componentes han sido identificados ( 44 ). Otros determinantes genticos de susceptibilidad a la enfermedad meningoccica se encuentran en los antagonistas del receptor de la interleucina-1, molculas de adhesin, nasofarngeos y protenas tensioactivas ( 44 ). Las manifestaciones clnicas de la enfermedad meningoccica variar considerablemente, desde fiebre transitoria y la bacteriemia a enfermedad fulminante. Wolf y Birbara descrito cuatro sndromes clnicos principales: (i) la bacteriemia sin sepsis, (ii) meningococemia sin meningitis, (iii) la meningitis, con o sin meningococcemia, y (iv) meningoencefalitis ( 352 ). Las variaciones de estos escenarios tambin se ha informado, y el paciente puede progresar de uno a otro durante el curso de la enfermedad. Incluso en pacientes con probada por cultivo meningitis meningoccica, la trada clsica de la rigidez de la nuca, fiebre y alteracin de la conciencia se encuentra en slo el 27% de los pacientes ( 141 , 196 , 296 ). Para los pacientes con meningitis meningoccica, lesiones cutneas tpicas de la enfermedad meningoccica (petequias, prpura, y equimosis) se encuentran a la presentacin de 60% de los adultos y de 60 a 90% de los nios. Las guas actuales de tratamiento para la meningitis meningoccica probadas recomienda el uso de penicilina o ampicilina ( 311 ). Aunque las cepas de meningococo con sensibilidad reducida a la penicilina se han descrito, la significacin clnica no est clara ( 196 , 241 , 268 , 272 ). Fracasos de tratamiento con penicilina se han descrito en informes de casos aislados ( 58 , 127 ). Un estudio espaol de la evolucin de la resistencia a la penicilina en un hospital de nios se ha descrito un aumento en las tasas de resistencia a la penicilina en las cepas de N. meningitidis del 9,1% en 1986 al 71,4% en 1997 ( 185 ). Aunque la mayora de los pacientes con N.

meningitidis cepas de sensibilidad intermedia a la penicilina descritos en la literatura han respondido bien a la terapia con penicilina, otro estudio espaol ha descrito una asociacin entre la susceptibilidad reducida a la penicilina y un mayor riesgo de muerte o de secuelas neurolgicas en los nios con meningitis meningoccica ( 196 ). Basndose en estos datos, para los pacientes con meningitis meningoccica sospecha causadas por cepas bacterianas que, sobre la base de la epidemiologa local, es probable que sean resistentes a la penicilina, una cefalosporina de espectro expandido (cefotaxima o ceftriaxona) se deben administrar hasta en las pruebas de sensibilidad in vitro se realiza ( 311 ). Un meta-anlisis de ensayos de tratamiento con dexametasona en la meningitis bacteriana mostraron que 517 adultos y nios (25%) con meningitis meningoccica se incluyeron un total de 2.074 pacientes ( 317 ). La tasa de mortalidad en el subgrupo de pacientes con meningitis meningoccica fue baja: 9 pacientes (3,5%) tratados con dexametasona de 258 murieron, en comparacin con 13 (5%) en el grupo placebo (riesgo relativo: 0,71; intervalo de confianza, 0,31 a 1,62) ( 317 ). En 2004, una meta-anlisis de ensayos dexametasona con los adultos tambin no mostraron una disminucin de la mortalidad en los pacientes tratados con dexametasona (riesgo relativo, 0,9, 95% intervalo de confianza, 0,3 a 2,1) ( 316 ). Otras terapias adyuvantes probados para la enfermedad meningoccica incluyen bactericida / permeabilidad creciente de protenas (BPI), una protena natural neutralizante de endotoxina, y HA-1A, un anticuerpo monoclonal humano a la endotoxina ( 87 , 191 ). Un estudio que incluy a 393 nios con enfermedad meningoccica grave, 37 de los cuales haban confirmado meningitis meningoccica, se evalu el efecto de recombinacin del BPI y no mostr efectos beneficiosos sobre las tasas de mortalidad (odds ratio, 0,76, 95% intervalo de confianza, 0,36 a 1,61) ( 191 ). El efecto de la HA-1A fue evaluada en un ensayo que incluy a 269 nios con shock sptico por meningococo; una tendencia no significativa hacia un beneficio se encontr (odds ratio, 0,59, 95% intervalo de confianza, 0,31 a 1,05) ( 87 ).

La mortalidad de la meningitis meningoccica se ha informado que es de 4 a 8% para los nios y hasta el 7% de los adultos ( 19 , 141 , 248 ). La mayora de los pacientes mueren de complicaciones sistmicas, principalmente sepsis ( 31 , 141 , 196 ). Los signos de sepsis, la edad avanzada y la infeccin por meningococos del complejo clonal 11 estn asociados con resultados desfavorables ( 141 ). Reconocimiento de la carga bacteriana mediante PCR cuantitativa tambin se ha asociado con resultados desfavorables ( 82 ), pero no est claro si esta informacin tiene un valor adicional para los pronsticos clnicos ( 46 ). La meningitis meningoccica es frecuentemente complicado por la artritis (10%) y la prdida de audicin (10%) ( 141 , 337 ). La artritis es causada ya sea por siembra hematgena bacteriana de las articulaciones (artritis sptica) o por deposicin de complejos inmunes en las articulaciones (artritis inmunomediada). Un paciente con artritis inmunomediada durante la infeccin meningoccica tpicamente presenta sntomas desde el da 5 de la enfermedad o durante la recuperacin de la infeccin, por lo general afecta a las articulaciones grandes LISTERIA MONOCYTOGENES L. monocytogenes se transmite por alimentos contaminados, que fue descubierto despus de los brotes de listeriosis en la dcada de 1980, pero tambin se encuentra en el suelo, el agua y las aguas residuales ( 51 , 108 , 194 ). Los factores de riesgo para la infeccin por Listeria incluyen las edades extremas (nios menores de 1 mes de edad y los adultos mayores de 50 aos de edad), el alcoholismo, malignidad, el uso de la terapia con corticosteroides, la inmunodepresin, diabetes mellitus, enfermedad heptica, enfermedad renal crnica, vasculares del colgeno, enfermedades y condiciones asociadas con la sobrecarga de hierro ( 47 , 74 , 195 , 226 ). Meningitis por Listeria tambin ha sido reportado despus de la administracin de anti-factor de necrosis tumoral alfa (TNF) agentes tales como infliximab y etanercept ( 168 , 184 ). Sin embargo, la meningitis Listeria puede ocurrir durante toda la vida y en pacientes sin factores predisponentes ( 47 , 195 ). Una revisin general mostr que el 6% de los casos de enfermedad del SNC de los adultos se presentan en personas jvenes, previamente sanos ( 226 ). Sin embargo, ese estudio no distingui entre los pacientes con meningitis y encefalitis del tronco cerebral que tienen en este subgrupo, la encefalitis del tronco cerebral se sabe que ocurre en pacientes jvenes sanos. En una serie de casos prospectivo, no hay casos de pacientes jvenes sin factores predisponentes se encontraron ( 47 ). Listeria meningitis en los nios presenta predominantemente en el primer mes de vida, y los sntomas consisten en fiebre, irritabilidad y signos menngeos en casi todos los pacientes ( 171 , 222 ). La presentacin clnica en adultos es similar a la de los pacientes con meningitis neumoccica y meningoccica, aunque la duracin de los sntomas antes de la presentacin es ms largo ( 47 ). En una serie de casos prospectivo de 30 pacientes con meningitis por L. monocytogenes, los sntomas estuvieron presentes

durante ms de 24 h en el 63% de los pacientes, en 8 pacientes (27%), los sntomas estuvieron presentes durante 4 das. La triada clsica de fiebre, rigidez del cuello, y el cambio en el estado mental estuvo presente en 13 (43%) de 30 pacientes ( 47 ). . Listerial tronco cerebral encefalitis se ha descrito como una enfermedad bifsica, en la que una fase prodrmica, que consta de malestar, dolor de cabeza, nuseas o vmitos, fiebre, y prelusions de deterioro neurolgico, es seguido por el desarrollo de un sndrome neurolgico que consiste en una o varias asimtricas dficit de pares craneales, en asociacin con ipsilateral o contralateral sensorio-motoras signos largo del tracto y / o cerebelosa en el 82% de los casos ( 263 ).

La ampicilina y la penicilina son altamente efectivos contra L. monocytogenes, y uno de estos antibiticos por lo tanto deben ser incluidos en la terapia emprica en pacientes inmunodeprimidos y ancianos que padecen de meningitis bacteriana sospechada o probada ( 47 , 74 , 226 , 320 ). Cefalosporinas de espectro amplio no son eficaces contra este organismo. Aunque aminoglucsidos han demostrado mayor eliminacin in vitro, retrospectivos de datos clnicos sobre su uso no mostr beneficios ( 74 , 212 ). En una cohorte de 118 pacientes con listeriosis, la insuficiencia renal se encuentra ms comnmente en el grupo tratado con aminoglucsido, y despus de la correccin de otros factores de riesgo para la muerte, el tratamiento aminoglucsido incluso pareca aumentar la tasa de mortalidad ( 212 ); Naturalmente, los resultados de este Estudio retrospectivo puede ser confundida por indicacin. El cloranfenicol y vancomicina son tambin bactericida in vitro, pero se asociaron con fracasos de tratamiento en los pacientes. Trimetoprim-sulfametoxazol se recomienda como una alternativa para los pacientes que son alrgicos a la penicilina . Las complicaciones ocurren por una gran proporcin de pacientes con listeriosis, incluyendo hiponatremia en el 80% de los pacientes ( 47 ). Para los nios, las tasas de mortalidad reportadas varan de 15 a 17% ( 8 , 79 ). Las mayores tasas de mortalidad se han descrito en los adultos, que van desde 17 a 27% ( 47 , 74 , 226 ). En general, las secuelas neurolgicas se han descrito para 25% de los pacientes que sobreviven listerial meningitis ( 47 , 74 , 226 ). Para los pacientes con encefalitis del tronco cerebral, el riesgo de un resultado desfavorable es an mayor, con un 35% de morir y secuelas neurolgicas descritas por el 55% de los pacientes supervivientes ( 263 ). STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Los factores de riesgo para S. meningitis agalactiae en recin nacidos consisten en la rotura prematura de membranas, fiebre materna, cultivo vaginal positivo grupo estreptococo B, la prematuridad, la asfixia clnica en el recin nacido, y una puntuacin de Apgar de menos de 3 en 1 min ( 6 ). La infeccin se produce despus de la transmisin perinatal de transmisin vertical o horizontal de los cuidadores en las primeras semanas ( 90 , 139 , 140 , 152 , 270 , 279 ). S. agalactiae tambin puede causar meningitis en los adultos, a menudo en asociacin con graves enfermedades subyacentes. Los factores de riesgo incluyen la edad de ms de 60 aos, diabetes mellitus, embarazo o el estado puerperal, enfermedad cardiaca, trastornos vasculares del colgeno, cncer, alcoholismo, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular previo, vejiga neurognica, lceras por decbito, y la terapia con corticosteroides, la enfermedad tambin puede ocurrir en pacientes sin enfermedades subyacentes. Los recin nacidos con S. agalactiae meningitis a menudo se presentan con sntomas inespecficos, y por lo general, un panorama mixto clnica de sepsis y meningitis se ve ( 6 , 279 ). Los sntomas consisten en irritabilidad, cambio de tono (hipotona e hipertona ambos) y sntomas respiratorios. La fiebre se encuentra en una minora de pacientes ( 6 ). Un estudio de cohorte retrospectivo y revisin de la literatura del S. meningitis agalactiae en adultos mostr que existe un ligero predominio femenino, con un 63% de los casos ocurren en mujeres ( 90 ). Los factores predisponentes se han reportado para 80% de los pacientes, y focos distantes de infeccin se encontraron 50% de los pacientes, que consistan principalmente de endocarditis, endometritis, y la sinusitis ( 90 , 94 ). La presentacin clnica de los adultos consiste en fiebre el 90%, rigidez en el cuello el 62%, y una alteracin del nivel de conciencia el 67% de los pacientes. S. agalactiae es susceptible a la penicilina, la ampicilina y cefalosporinas. Resistencia a los antibiticos macrlidos y aminoglucsidos se produce con frecuencia ( 103 , 140 ). A pesar de la resistencia a los aminoglucsidos, la combinacin de penicilina y un aminoglucsido ha sido la terapia estndar para estreptococos del grupo B meningitis en los recin nacidos ( 140 , 270 , 279 ). Esta eleccin se basa en experimentos con animales, que mostraron mejores resultados con la terapia de combinacin, en comparacin con la monoterapia con penicilina ( 30 ). Las alternativas son cefalosporinas deamplio espectro y vancomicina. Informaron tasas de mortalidad de recin nacidos variar entre 7 y 27%, y un estudio reciente grande de 276 casos se observ una tasa de mortalidad del

14%). Para los adultos, la tasa de mortalidad es considerablemente mayor, de 25 a 30% ( 90 , 94 ). Resultados a largo plazo para los nios mostraron secuelas de un tercio de los supervivientes, que consiste en cuadriplejia espstica, retraso mental profundo, hemiparesia, sordera o ceguera ( 332 ). Para los adultos, las secuelas (principalmente la prdida de audicin) se inform el 7% de los pacientes en una revisin ( 90 ). STREPTOCOCCUS PYOGENES S. pyogenes (estreptococos del grupo A) representa un 0,2 a un 1,2% de todos los casos de meningitis bacteriana en adultos y nios, y es adquirida en la comunidad en la mayora de los casos ( 276 , 318 , 319 ). Condiciones predisponentes son presentes en 78 a 96% de los pacientes y consisten en otitis, sinusitis, neumona, lesin en la cabeza, neurociruga reciente, la presencia de un dispositivo de neurociruga, el estado inmune alterada, alcoholismo, o prdida de LCR ( 20 , 318 ). Para los nios, el factor predisponente ms comn es la otitis ( 251 ). La presentacin clnica es similar a la de la meningitis causada por microorganismos ms comunes, con dolor de cabeza, fiebre y rigidez en el cuello detectada para una gran proporcin de los pacientes con meningitis por S. pyogenes ( 318 ). La resistencia in vitro de S. pyogenes a los antibiticos macrlidos y tetraciclinas se ha descrito ( 126 , 163 , 252 ). Las tasas de resistencia a las tetraciclinas rango 4 a 42% y vara geogrficamente ( 318 ). La cefotaxima se inform a fallar para prevenir y tratar S. pyogenes meningitis en un caso, a pesar de la susceptibilidad in vitro del aislado ( 154 ). No resistencia de estreptococos del grupo A a los antibiticos lactmicos-se ha informado, y por lo tanto, la penicilina sigue siendo el antibitico de primera eleccin ( 14 , 175 , 318 ). Terapia de cefalosporina se debe utilizar con precaucin ya sea o no del todo en vista del fracaso del tratamiento reportado. Las tasas de mortalidad reportadas en series de casos y revisin de la literatura varan de 4 a 27% ( 14 , 20 , 251 , 318 ). Las secuelas neurolgicas se han reportado para el 28% de los nios y consisti en las dificultades de aprendizaje, defectos del campo visual y defectos auditivos ( 251 ). Para los adultos, las secuelas neurolgicas estuvieron presentes en el 43% de los pacientes en una serie de casos de gran tamao ( 318 ). Una gran proporcin de los pacientes (58%) en esta serie desarrollado hiponatremia durante la hospitalizacin. STREPTOCOCCUS SUIS S. suis es un importante patgeno de cerdos y puede ser transmitida a los humanos por el contacto cercano con cerdos ( 197 , 346 ). S. suis meningitis se produce de forma espordica en adultos en los pases europeos y de Amrica, mientras que los grandes brotes en Vietnam y China se han descrito ( 198 , 323 , 346 , 353 ). S. meningitis en nios suis es inusual, y slo en un caso se ha descrito ( 198 , 327 ). Los factores de riesgo para contraer S. meningitis suis son la exposicin profesional a los cerdos y carne de cerdo, como los carniceros y agricultores ( 198 , 346 ). En una cohorte de 151 pacientes vietnamitas con S. suis meningitis, hubo un fuerte predominio masculino ( 198 ). Dolor de cabeza, rigidez en el cuello, y la fiebre estaban presentes en casi todos los pacientes (> 90%). Generalizadas hemorragias subcutneas fueron vistos por el 6% de los pacientes ( 197 , 198 , 346 ). El tratamiento con antibiticos de S. suis meningitis comnmente consiste en penicilina G o la ceftriaxona ( 346 ). En una gran cohorte de pacientes con S. suis meningitis, todas las cepas fueron sensibles a la penicilina, ceftriaxona y vancomicina, pero la resistencia a la tetraciclina (83%), eritromicina (20%) y cloranfenicol (3%) se produjeron ( 198 ). Resistencia a las cefalosporinas se ha descrito tambin y se ha relacionado con la variacin gentica en las bacterias ( 150 ).

En un ensayo clnico aleatorizado de dexametasona en Vietnam, una disminucin en las tasas de prdida grave de la audicin 33 a 16% se observ en los pacientes con S. suis meningitis tratados con dexametasona (odds ratio, 0,23, 95% intervalo de confianza, 0,06 a 0,78) ( 198 , 228 ). En las regiones donde S. suis meningitis es endmica y para los pacientes en alto riesgo de S. suis meningitis, dexametasona se justifica ( 198 , 228 ).

Las tasas de mortalidad varan segn la ubicacin geogrfica, con tasas del 3% en Vietnam y el 18% en China ( 197 , 198 , 346 ). La prdida de audicin en el alta se ha reportado el 40 y el 66% de los pacientes ( 198 , 347 ). STAPHYLOCOCCUS AUREUS S. aureus meningitis se adquiere principalmente nosocomialmente y ocurre predominantemente despus de los procedimientos neuroquirrgicos o despus de la colocacin de las derivaciones de LCR ( 102 , 164 , 237 ). S. aureus meningitis puede ser adquirido en el entorno de la comunidad, donde se asocia con factores predisponentes como la endocarditis, estado inmunocomprometido, y el uso de drogas inyectables ( 45 , 256 ). Infecciones concomitantes se han encontrado en la mayora de los pacientes y se componen de endocarditis, neumona y osteomielitis ( 45 , 109 , 164 , 190 , 237 , 256 ).

Meningitis por S. aureus debe ser tratado con vancomicina hasta que las pruebas de sensibilidad se realiza debido al aumento de la enfermedad causada por cepas resistentes a meticilina ( 67 ). Para los fracasos de tratamiento, linezolid y daptomicina se puede considerar, aunque el xito de estos agentes se ha descrito slo en los informes de casos ( 147 , 189 ). La tasa de mortalidad nosocomial S. meningitis aureus se ha informado de que 14% ( 178 , 256 ). Adquirida en la comunidad S. meningitis aureus se asocia con altas tasas de mortalidad (50 a 67%) debido a enfermedades asociadas subyacentes BACTERIAS AERBICAS GRAM-NEGATIVAS Especies de Klebsiella, Acinetobacter baumannii,Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias aerbicas Gramnegativas pueden causar meningitis bacteriana despus de trauma en la cabeza o procedimientos neuroquirrgicos. Meningitis causadas por aerbicas Gram-negativas bacterias puede ocurrir tarde despus de la ciruga(neurociruga), el tiempo medio para el desarrollo de Acinetobacter meningitis despus de un procedimiento neuroquirrgico se encontr que era de 12 das (rango, de 1 a 40 das) ( 285 ). Meningitis ddquirida en la comunida por aerobios Gram-negativas bacterias es poco comn, pero puede ser encontrado en los pacientes inmunocomprometidos, como los pacientes infectados por VIH, sino tambin a los recin nacidos y los ancianos. Los hallazgos clnicos son principalmente de fiebre y alteracin de la conciencia. Despus de la introduccin de las cefalosporinas de amplio espectro, el pronstico de meningitis bacterianas debidas a bacterias Gram-negativas ha mejorado sustancialmente ( 310 , 311 ). Sin embargo, la resistencia a mltiples frmacos de A. baumannii y otras bacterias Gram-negativas es una amenaza cada vez mayor para los pacientes postneurociruga( 112 , 172 ). Un estudio de vigilancia de los Estados Unidos mostraron resistencias aumentadas de A. baumannii a la ceftazidima, del 30% en 1999 al 68% en 2008, y a la cefepima, del 20% al 62% durante este perodo ( 264 ). Las tasas de resistencia a imipenem y meropenem tambin han aumentado considerablemente durante este perodo, las cepas fueron ligeramente menos resistentes a imipenem (47%) que a meropenem (59%) ( 264 ). Las tasas de resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima (10%), cefepima (6%), ciprofloxacina (20%), imipenem (15%) y meropenem (8%) se mantuvo relativamente estable desde 1999 a 2008 ( 264 ). La resistencia a la ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, gentamicina y tambin fue encontrado el 6 y el 17% de los aislamientos de especies de Klebsiella. Desde 2003, la resistencia de las especies de Klebsiella a imipenem y meropenem ha surgido y ahora ocurre en el 5% de las cepas ( 264 ). Los datos globales mostraron tendencias similares en las tasas de resistencia a los antibiticos ( 112 ). La terapia emprica antimicrobiana de meningitis despus de procedimientos neuroquirrgicos incluye vancomicina y ceftazidima, cefepima, o meropenem para cubrir aerbicas bacterias Gram-negativas ( 23 , 311 ). El meropenem es el carbapenem de eleccin, ya que es 8 a 16-veces-ms potente en el tratamiento de infecciones causadas por Enterobacteriaceae que imipenem y 2-veces-ms potente que ertapenem ( 264 ) Sin embargo, las cepas resistentes a meropenem puede ser imipenem susceptibles, lo que requiere la realizacin de las pruebas de susceptibilidad de la carbapenem especfico que se utiliza. Adems, carbapenem heterorresistencia parece ser ms de un problema con meropenem que con imipenem, lo que sugiere que imipenem es la terapia preferida para Acinetobacter meningitis ( 155 ). Alternativas para pacientes con carbapenem-resistentes meningitis por gramnegativos (especialmente la causada por A. baumannii) constan de colistina (formulan habitualmente como colistimetato de sodio) o polimixina B, que tambin puede necesitar ser administrada por va intratecal o intraventricular

CONCLUSIONES La introduccin de las vacunas conjugadas y el tratamiento preventivo de mujeres embarazadas colonizadas han tenido un impacto importante en la epidemiologa y las caractersticas de la meningitis bacteriana. Sin embargo, estos xitos se limitan principalmente a los pases de altos y medianos ingresos. A nivel mundial, la meningitis bacteriana sigue siendo una enfermedad con tasas de ataque devastadores y la resistencia creciente de drogas entre las bacterias causantes, lo que lleva a fracasos del tratamiento. Terapia antibitica emprica debe ser ajustada a los patrones locales de resistencia a frmacos y subgrupos clnicos. Actualmente, la mayora de los episodios de meningitis bacteriana ocurre en adultos y son causadas por S. pneumoniae y N. meningitidis. Examen de LCR sigue siendo crucial para el diagnstico, sino que es necesaria para confirmar el diagnstico, identificar el microorganismo causal, y permitir que las pruebas de sensibilidad a los antibiticos para ayudar a racionalizar el tratamiento. La tincin de Gram de LCR (CSF )es una herramienta diagnstica importante y rpida. PCR se utiliza cada vez ms para determinar el diagnstico etiolgico. Como tcnicas de PCR por evolucionar y ser ms fcilmente disponible, es probable que se convierta en un mtodo estndar, pero se necesitan estudios para validar su precisin diagnstica. Sin embargo, la PCR, incluso PCR multiplex, se detectan slo los patgenos que ya se sospecha y se incluyen en la mezcla de cebadores. En un mundo de creciente resistencia a los antibiticos y agentes patgenos emergentes, el cultivo combinado con pruebas de sensibilidad sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico. La progresin en la prevencin, mtodos de diagnstico y tratamiento ha beneficiado a los pacientes, principalmente en pases de altos ingresos, mientras que el peso principal de la enfermedad reside en pases de escasos recursos. La disponibilidad mundial de vacunas eficaces sigue siendo la mejor opcin para el control de esta enfermedad devastadora. Traduccin: Daniel Camacho Traduccin sin fines de lucro