DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LOS NIOS

Brett White, MD, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Am Fam Physician 2011 Feb 15;. 83 (4) :409-415.

Las infecciones agudas de las vas urinarias son relativamente comunes en los nios, con el 8 % de las nias y el 2 % de los nios que tienen al menos un episodio de siete aos de edad. El patgeno ms comn es la Escherichia coli, lo que representa aproximadamente el 85 por ciento de las infecciones del tracto urinario en los nios. Defectos del parnquima renal estn presentes en el 3 al 15 por ciento de los nios dentro de uno a dos aos de su primera infeccin del tracto urinario diagnosticado. Los signos clnicos y sntomas de una infeccin del tracto urinario dependen de la edad del nio, pero todos los nios febriles de dos a 24 meses de edad que no tienen una causa obvia de la infeccin deben ser evaluados para la infeccin del tracto urinario (con la excepcin de los varones circuncidados mayores de 12 aos meses). La evaluacin de los nios mayores puede depender de la presentacin clnica y los sntomas que apuntan hacia un origen urinario (por ejemplo, esterasa de leucocitos o nitritos presentes en la tira reactiva, piuria de por lo menos 10 leucocitos por campo de alto poder y bacteriuria en microscopa). Las tasas ms altas de E. coli resistente han hecho de la amoxicilina una opcin menos aceptable para el tratamiento, y los estudios han encontrado mayores tasas de curacin con trimetoprim / sulfametoxazol. Otras opciones de tratamiento incluyen amoxicilina / clavulnico y cefalosporinas. Los antibiticos profilcticos no reducen el riesgo de posteriores infecciones del tracto urinario, incluso en nios con reflujo vesicoureteral leve o moderada. La constipacin se debe evitar para ayudar a prevenir las infecciones del tracto urinario. La ecografa, cistografa y una exploracin cortical renal debe ser considerado en nios con infecciones de las vas urinarias.
Directrices relativas al diagnstico, tratamiento y seguimiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) en nios continan evolucionando. Aunque un enfoque algo menos agresivo para la evaluacin se recomienda actualmente, es importante que los mdicos de atencin primaria para diagnosticar y tratar adecuadamente las ITU en los nios. Algunas causas subyacentes, incluyendo la cicatrizacin renal y enfermedad renal, puede conducir a una morbilidad considerable en el futuro. Infecciones urinarias agudas son relativamente comunes en los nios. A los siete aos de edad, el 8 % de las 1 nias y el 2 % de los nios tendrn al menos un episodio. En un estudio de nios que acuden a los servicios de urgencias peditricas, la prevalencia de infeccin urinaria en nios menores de 60 das con una 2 temperatura superior a los 100,4 F (38 C) fue del 9 por ciento. El estndar de referencia para el diagnstico de la IU es un solo organismo cultivado a partir de una muestra obtenida en las siguientes concentraciones: espcimen aspiracin suprapbica, mayor que 1.000 unidades formadoras de colonias por ml; espcimen catter , ms de 10.000 unidades formadoras de colonias por ml,. limpia o captura por medio 3 5 de la corriente, la muestra, 100.000 unidades formadoras de colonias por ml o mayor - Uso de los 6 recuentos de colonias ms bajos en los pacientes sintomticos se ha defendido, aunque esto no ha sido incluirse en las directrices establecidas.

Uropatgenos comunes incluyen Escherichia coli (que representan aproximadamente el 85 por ciento de las infecciones urinarias en los nios), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus 7 saprophyticus y Enterococcus. Una revisin sistemtica encontr que los defectos del parnquima renal se identifican en el 3 al 15 por ciento de los nios en uno a dos aos de su primera ITU 8 diagnosticadas. Complicaciones a largo plazo de la infeccin del tracto urinario asociadas con dao renal son la hipertensin, la insuficiencia renal crnica, y la toxemia en el embarazo. A largo plazo dle seguimiento los datos son limitados, aunque un estudio sueco encontr que entre los pacientes que haban renal cicatrices de pielonefritis durante la infancia, la hipertensin un 23 por ciento y 10 por ciento desarrollada 9 desarrollada etapa final de enfermedad renal. Sin embargo, estudios ms recientes cuestionan la 10 asociacin entre pielonefritis y etapa final de enfermedad renal. alteraciones basales del tracto urogenital 11 se han descrito hasta en un 3,2 por ciento de los bebs sanos y apantallados. Por otra parte, las anomalas obstructivas se encuentran en hasta un 4 por ciento y el reflujo vesicoureteral en el 8 a 40 por ciento nios de ser evaluados por su primera ITU. Los nios menores de dos aos pueden tener un mayor riesgo de 12 defectos del parnquima que los nios mayores.

DIAGNSTICO HISTORIA Y EXAMEN FSICO

Los signos clnicos y sntomas de una infeccin urinaria dependen de la edad del nio. Los recin nacidos con infeccin del tracto urinario pueden presentar ictericia, sepsis, retraso del crecimiento, vmitos o fiebre. En

los lactantes y nios pequeos, los signos y sntomas tpicos incluyen fiebre, fuerte olor a orina, hematuria, dolor abdominal o del flanco, y de nuevo inicio incontinencia urinaria. Nios en edad escolar pueden tener sntomas similares a los adultos, incluyendo disuria, frecuencia o urgencia. Los nios tienen un mayor riesgo de infeccin del tracto urinario si es menor de seis meses, o si es menor de 12 meses y no circuncidados. Las nias tienen generalmente a un mayor riesgo de infeccin del tracto urinario, especialmente si es menor de 3 un ao. hallazgos de la exploracin fsica pueden ser inespecficos, pero pueden incluir dolor suprapbico o dolor en el ngulo costovertebral.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Anlisis de las tiras reactivas para la UTI incluyen esterasa de leucocitos, nitrito, sangre y protena. Esterasa leucocitaria es la prueba ms sensible en los nios con sospecha de una infeccin urinaria. La prueba de nitrito es ms especfica pero menos sensible. Un resultado negativo esterasa de leucocitos reduce en gran medida la probabilidad de infeccin del tracto urinario, mientras que un resultado positivo nitrito hace que sea mucho ms probable, lo contrario no es cierto, sin embargo. Anlisis de tiras reactivas para sangre y protenas tienen baja sensibilidad y especificidad en la deteccin de la infeccin del tracto urinario y puede inducir a error. La precisin de los resultados positivos es el siguiente (se asume por ciento de probabilidad 13 pretest 10) : Nitritos: 53 por ciento de sensibilidad, especificidad del 98 por ciento, 75 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Las bacterias en el microscopio: 81 por ciento de sensibilidad, especificidad 83 por ciento, 35 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Los leucocitos al microscopio: 73 por ciento de sensibilidad, especificidad 81 por ciento, 30 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Esterasa leucocitaria: 83 por ciento de sensibilidad, especificidad del 78 por ciento, 30 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Esterasa de leucocitos o nitritos: 93 por ciento de sensibilidad, especificidad 72 por ciento, 27 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Sangre: 47 por ciento de sensibilidad, especificidad del 78 por ciento, 19 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria Protenas: 50 por ciento de sensibilidad, especificidad del 76 por ciento, 19 por ciento de probabilidad de infeccin urinaria

Todos los nios febriles entre dos y 24 meses de edad sin causa obvia de infeccin deben ser evaluados para 14 la infeccin urinaria, con la excepcin de los varones circuncidados mayores de 12 meses. Los nios mayores deben ser evaluados si los puntos de presentacin clnica hacia un origen urinario. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica en el Reino Unido hace suya la incorporacin de estrategias 15 especficas para las pruebas de orina segn la edad del nio ( Figura 1 ). En este modelo la microscopa y el cultivo orina se debe realizar en los nios menores de tres aos en lugar de varillas de pruebas. La presencia de piuria de al menos 10 leucocitos por campo de alta potencia y bacteriuria se recomiendan como los 16 criterios para el diagnstico de ITU con microscopa. En los nios pequeos, las muestras de orina

recogidas con una bolsa no son fiables en comparacin con las muestras tomadas con un catter. Por lo tanto, en un nio que no es capaz de proporcionar una muestra limpia de orina, cateterismo debe ser considerado. Si la orina no se puede cultivar dentro de cuatro horas de su extraccin, la muestra debe ser refrigerada.

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Pruebas de orina en nios con posible infeccin del tracto urinario.

Figura 1. Algoritmo para el anlisis de orina en nios con sospecha de infeccin del tracto urinario (ITU). Las tcnicas de imagen con las ms altas calificaciones del Colegio Americano de Radiologa criterios de adecuacin para una evaluacin posterior de los nios seleccionados con infecciones urinarias son la 18 ecografa renal y vesical, cistografa isotpica o cistouretrografa miccional y gammagrafa cortical renal. La ecografa renal -vejiga es eficaz para evaluar la anatoma, pero no es fiable para detectar reflujo vesicoureteral. Cistografa con radionclidos o cistouretrografa miccional es eficaz para la deteccin y clasificacin de reflujo vesicoureteral, sino que implica exposicin a la radiacin y el cateterismo.Aunque cistouretrografa miccional se sugiere, ya sea para nios o nias, cistografa isotpica es sugerido para las nias, con la cistouretrografa miccional se obtenienen imgenes adecuadas anatmicas de la uretra y la vejiga en los nios. Una exploracin renal cortical (tambin llamado gammagrafa o exploracin DMSA) utiliza tecnecio y es eficaz para evaluar la cicatrizacin renal, pero requiere la inyeccin intravenosa de radioistopo.

Estudios a largo plazo los resultados no se han realizado para determinar la mejor prueba de imagen inicial en nios con diagnstico de infeccin urinaria. Directrices basadas en estudios observacionales y opiniones de expertos recomiendan que todos los nios, nias menores de tres aos, y las nias tres a siete aos de edad, con una temperatura de 101,3 F (38,5 C) o ms recibirn una cistografa y ecografa con un tiempo 3 de primera ITU. Una estrategia de imagen opcional para los nios febriles con ITU, especialmente aquellos mayores de tres aos, consiste en realizar primero una ecografa y tomografa cortical renal. Esta estrategia evita el cateterismo vesical con cistografa y minimiza la exposicin a la radiacin si los resultados de la exploracin son normales. Sin embargo, si pielonefritis o cicatrizacin cortical se encuentra en el escaneo 3 cortical renal, cistografa se indica. Observacin sin imgenes deben ser considerados en las nias tres aos de edad o mayores con una 3 temperatura inferior a 101.3 F y en todas las nias mayores de siete aos. La familia debe participar en la decisin de realizar una imagen con la primera ITU o imgenes por segundo hasta que la demora IU, si se produce. Figura 2 es un algoritmo para estrategias de formacin de imgenes en nios con infeccin del 3 tracto urinario.

Imgenes en nios con infeccin del tracto urinario

Figura 2. Algoritmo para las decisiones de imgenes en nios con infeccin del tracto urinario.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aunque la fiebre puede ser el nico sntoma que se presenta en nios menores de 24 meses, los hallazgos de la exploracin fsica puede apuntar hacia un diagnstico alternativo, incluyendo otitis media, gastroenteritis o infeccin del tracto respiratorio superior. Bacteriemia oculta siempre debe ser considerado, aunque la probabilidad de que este diagnstico es mucho menor que la IU (menos de 1 por ciento frente a 7) en nios completamente inmunizados con ninguna otra fuente identificable potencial para 4 la fiebre en la exploracin fsica. litiasis urinaria, uretritis (incluyendo infecciones de transmisin sexual), mellitus eliminacin disfuncional, y la diabetes se debe considerar en nios verbales con problemas del tracto urinario.

TRATAMIENTO
Aunque la amoxicilina ha sido tradicionalmente un antibitico de primera eleccin para la infeccin urinaria, aumento de las tasas de E. resistencia coli se han convertido en una opcin menos aceptable, y los estudios han encontrado mayores tasas de curacin con trimetoprim / sulfametoxazol (Bactrim, Septra). Otras opciones incluyen amoxicilina / cido clavulnico (Augmentin) o cefalosporinas, como cefixima (Suprax), 10 cefpodoxima, cefprozil (Cefzil), o cefalexina (Keflex). En la Tabla 1 enumera los antibiticos de uso comn, con informacin sobre la dosificacin y los efectos adversos. Los mdicos deben ser conscientes de los patrones locales de resistencia bacteriana que pueden afectar las opciones antibiticas.

Una revisin Cochrane, un anlisis de corta duracin (de dos a cuatro das) versus estndar de duracin (siete a 14 das) antibiticos por va oral en 652 nios con infecciones urinarias bajas no encontraron diferencias significativas en los cultivos de orina positivos entre los tratamientos inmediatamente despus del tratamiento (ocho estudios: relative riesgo = 1,06, 95% intervalo de confianza, 0,64 a 1,76) o 15 meses despus del tratamiento (10 estudios: riesgo relativo = 0,95, 95% intervalo de confianza, 0,70 a 1,29). Tampoco hubo diferencia significativa entre corto y estndar de duracin terapias en el desarrollo de 19 organismos resistentes al final del tratamiento. Por lo tanto, una de dos a cuatro das de antibiticos orales parece ser tan eficaz como una de siete a 14 das de curso en los nios con infecciones urinarias 19 inferiores. Un curso de dosis nica o de un solo da puede ser menos eficaz que tratamientos prolongados 20 , 21 con antibiticos orales y no se recomienda. Cuando los sntomas que se presentan no son especficos para una infeccin urinaria o la prueba de orina con tira reactiva es diagnstica, puede haber un retraso en el tratamiento, mientras que los resultados del cultivo estn pendientes. Los padres pueden estar seguros de que los antibiticos inici 24 horas despus de la aparicin de la fiebre no estn asociados con un mayor riesgo de defectos del parnquima que los 22 antibiticos inmediata en nios menores de dos aos. Sin embargo, retrasar antibiticos por cuatro das o 8 ms puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal cicatrices.

Fluorquinolonas no se utilizan generalmente en los nios debido a las preocupaciones potenciales relacionadas con la lesin sostenida para el desarrollo de las articulaciones, aunque no hay pruebas convincentes de apoyo a la aparicin de este fenmeno. Fluoroquinolonas puede ser til cuando la infeccin es causada por patgenos resistentes a mltiples frmacos para los que no hay alternativa segura y efectiva, la terapia parenteral no es factible, y ningn otro agente oral eficaz est disponible.Las directrices de la Academia Americana de Pediatra recomienda limitar la terapia fluoroquinolona en pacientes con ITU causadas por Pseudomonas aeruginosa u otros resistentes a mltiples frmacos, bacterias gram23 negativas. ciprofloxacina (Cipro) es aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration para infecciones urinarias complicadas y pielonefritis atribuible a E. coli en pacientes entre uno y 17 aos de 23 edad. Una revisin Cochrane concluy que los nios con pielonefritis aguda pueden tratarse eficazmente con antibiticos orales (por ejemplo, amoxicilina / clavulnico, cefixima, ceftibuten [Cedax]) durante 10 a 14 das o con cursos cortos (de dos a cuatro das) de terapia intravenosa, seguida de tratamiento oral. Si se utiliza la terapia intravenosa, una dosis nica diaria de aminoglucsidos es segura y eficaz. Se necesitan estudios para determinar la duracin ptima de la terapia intravenosa en nios con pielonefritis aguda, pero 10 a 14 das 24 es tpico. La hospitalizacin debe ser considerado para cualquier nio que no es capaz de tolerar la ingesta oral o cuando el diagnstico es incierto, en un marcado mal nio. La evaluacin de seguimiento para confirmar una respuesta clnica adecuada debe realizarse entre 48 y 72 horas despus de iniciar la terapia antimicrobiana en todos los nios con ITU. Los resultados del cultivo y susceptibilidad pueden indicar que un cambio de antibitico es necesario. Si la mejora clnica esperada no se produce, considerar una evaluacin adicional (por ejemplo, estudios de laboratorio, imagenologa, consultas con subespecialistas). La remisin a un subespecialista se indica si el reflujo vesicoureteral, dao renal, anormalidades anatmicas, o clculos renales son descubiertos, o si los procedimientos invasivos de imagen se consideran.

PREVENCIN
En un estudio de observacin de los nios por lo dems sanos, con una primera ITU, profilaxis antibitica no se asoci con un menor riesgo de infeccin urinaria recurrente y aument el riesgo de patgenos resistentes 25 al tratamiento. Un ensayo controlado aleatorio de dos meses a nios de siete aos de edad encontr que los antibiticos profilcticos durante 12 meses despus de una ITU febril no redujo el riesgo de infeccin 26 urinaria posterior, incluso en nios con un reflujo vesicoureteral de leve a moderada. Otro ensayo controlado aleatorio de nios y adolescentes con pielonefritis encontr que la profilaxis antibitica no impidi que IU posteriores en pacientes sin reflujo vesicoureteral documentados o con leve a moderada 27 reflujo vesicoureteral. La profilaxis antibitica puede ser ms beneficioso en nios con reflujo 28 vesicoureteral ms grave, sin embargo. La revisin Cochrane ms reciente sobre el tema concluy que gran correctamente aleatorizado, doble ciego Se necesitan estudios para determinar la eficacia de los 1 antibiticos a largo plazo para la prevencin de la infeccin urinaria en nios susceptibles. Adems, la profilaxis continua con antibiticos en nios menores de dos aos y medio con reflujo vesicoureteral no 29 puede disminuir el riesgo de pielonefritis o dao renal. La constipacin debe abordarse en los lactantes y los nios que han tenido una infeccin del tracto urinario 30 para ayudar a prevenir infecciones posteriores. Existe alguna evidencia de que el jugo de arndano reduce 31 IU sintomticas durante 12 meses, especialmente en mujeres con infecciones urinarias recurrentes. La efectividad del jugo de arndano en los nios es menos seguro, y la alta tasa de desercin en los estudios

indican que el jugo de arndano puede no ser aceptable para la prevencin a largo plazo. Una revisin sistemtica concluy que la circuncisin de rutina en los nios no reduce el riesgo de ITU suficiente para 32 justificar el riesgo de complicaciones quirrgicas.

Traduccin: Daniel Camacho Traduccin sin fines de lucro