CUERPOS EXTRAOS Tracto Digestivo (Rosen) Los CE en el tracto digestivo pueden observarse en todos los grupos de edad .

No es necesaria la presencia de factores anatmicos o patolgicos predisponentes. Sin embargo en algunas series se ha comprobado que son ms frecuentes en los pacientes peditricos, desdentados, encarcelados y psiquitricos. Las complicaciones asociadas con la ingestin de un CE suponen unas 1.500 muertes al ao en EE.UU. Se produce una perforacin en el 3% de los casos, siendo ms frecuente en el esfago o en la regin ileocecal. El tratamiento inicial suele ser expectante porque se supone que los objetos ingeridos deben pasar en forma espontnea en el 80% al 90% de los pacientes con una anatoma normal, aunque deben hacerse un seguimiento radiolgico y de las heces para confirmar la expulsin. La extraccin directa del cuerpo extrao mediante ciruga suele ser innecesaria. En una serie peditrica, la endoscopia (incluyendo esofagoscopia, laringoscopia y anuscopia) fue eficaz para extraer el objeto en el 98.8% de los casos. Debe valorarse la indicacin de una endoscopia temprana en los casos de toxicidad potencial (p. ej., ingestin de pilas de botn), alteracin anatmica (p. ej., ciruga abdominal previa) o CE cortantes.

Faringe y esfago Los CE alojados en la faringe y el esfago suelen ser un objeto cortante (p. ej., espina de pescado) que queda incrustado en la pared de la faringe, hipofaringe o esfago o un bolo grande, por lo general de comida, que no puede pasar ms all de los puntos anatmicos estrechos del esfago. Las localizaciones de estos puntos estrechos son: 1) Esfago proximal a nivel del msculo cricofaringeo y entrada torcica o radiograficamente a nivel clavicular, 2) Esfago medio a nivel del arco artico y carina y 3) esfago distal inmediatamente proximal a la unin gastroesofgica o dos a cuatro cuerpos vertebrales por encima de la burbuja gstrica en la radiografia. La tasa de complicaciones de un CE en esfago es menor al 2% pero las secuelas pueden ser graves. La probabilidad de complicaciones aumenta al hacerlo el tiempo de impactacin y consisten en erosin, fstula esfago-va area o esfago vascular, migracin extraluminal y formacin de estenosis o divertpiculos esofgicos falsos. Anamnesis Suele ser posible recoger los antecedentes del paciente o de sus cuidadores. El interrogatorio a los padres o parientes suele ser de ayuda, ya que muchos pacientes con CE esofgicos son nios, por lo general menores de 4 aos. Los nios tienen ms probabilidad de presentar un CE esofgico porque su curiosidad natural los conduce a ingerir una amplia variedad de artculos no comestibles. El objeto encontrado con ms frecuencia es una moneda ya que supone ms del 50% de los CE ingeridos en algunas series. Otros objetos frecuentes son alimentos, juguetes, huesos, pilas, madera y vidrio. En una serie de 104 casos consecutivos, un tercio eran objetos cortantes. La pila de botn puede causar una rotura esofgica. Estas pilas producen cambios patolgicos por presin, corriente elctrica, corrosin o intoxicacin por metale spesados. Por ejemplo, las pilas que contienen potasio producen una necrosis por licuefaccin y las que contienen mercurio una intoxicacin por lo mismo . Un objeto ingerido que permanece impactado durante ms de 24 horas puede causar una erosin de la mucosa, y el tratamiento de dichos CE ingeridos ser diferente. Los nios suelen acudir a urgencias en las 6 horas siguientes a la ingestin. Los sntomas iniciales ms frecuentes son la disfagia, salivacin, arcadas y vmitos. El dolor por lo general odinofagia, puede ser intenso. Tambin puede existir anorexia, sibilanias o dolor en trax o en el cuello . Los pacientes pueden quejarse de que sienten el objeto en la garganta o en el trax y que son incapaces de hacerlo progresar. La vctima suele ser capaz de localizar con precisin el objeto, en especial en esfago superior y debe de pedrsele que indique el nivel de la

obstruccin. La hipersalivacin (babeo) es compatible con una obstruccin de alto grado. Los pacientes no suelen quejarse de acortamiento de la respiracin ni de hambre de aire por la presencia de un CE grande en el esfago que hace presin en direccin anterior y comprime la trquea. Los lactantes y nios pueden presentar tos, sensacin de asfixia y compromiso respiratorio notable por CE alojados en esfago superior. Los pacientes pueden acudir con secuelas tardas. Un CE que acta como foco de infeccin produce sntomas (p. ej., fiebre). Los signos de mediastinitis son indicativos de una perforacin esofgica. La perforacin del esfago con erosin hacia la vasculatura o la va area puede ocasionar hemoptisis, un absceso pulmonar o una hemorrgia con riesgo vital. Exploracin fsica Comienza con una inspeccin minuciosa de la faringe e hipofaringe. sta puede demostrar el cuerpo extrao o identificar una erosin en la mucosa orofarngea que puede causar una sensacin de CE, incluso en ausencia de un objeto impactado. La exploracin orofarngea puede tambin proporcionar hallazgos indirectos. Por ejemplo, la ausencia de una pieza dental debe llevar al mdico de urgencias a sospechar que ste puede ser el objeto presente en el tracto digestivo. Hay que explorar la base de la lengua, las valculas, el rea supragltica, la epiglotis y el seno piriforme. La anestesia tpica facilita la exploracin. Si el espejo de laringoscopia indirecta no permite una visualizacin adecuada debe realizarse una nasofaringoscopia con fibroscopio o una laringoscopia directa. Un enfisema subcutneo detectado mediante palpacin del cuello indica una probable perforacin. El babeo y la incapacidad para deglutir las secreciones son indicaciones secundarios de la impactacipon del esfago. No obstante, la identificacin de un objeto en el esfago suele precisar una esofagoscopia por que estos CE no pueden detectarse de otra forma mediante la exploracin fsica. Diagnstico por imagen El paso inicial es una radiografa de trax y una lateral de la columna cervical con tcnica para tejidos blandos (fig. 58-3). La utilidad principal reside en la identificacin de objetos radioopacos. En realidad la sensibilidad es baja. No obstante nos permite identificar objetos metlicos que no se aprecian mediante exploracin directa (incluyendo la endoscopia). En pacientes que son trasladados de otro hospital es til repetir la radiografa para evaluar si el objeto ha pasado al estmago.

Los CE esofgicos suelen alinearse por s mismos en el plano coronal, estn por detrs de la columna de aire en la proyeccin lateral. Las monedas en el esfago tienden a colocarse en posicin coronal en casi todos los casos, porque la dimensin del esfago es mayor en esa orientacin. Ciertos cuerpos extraos comunes no son radioopacos. Por ejemplo, espinas de pescado y los huesos de pollo son ingeridos con frecuencia, difciles de

visualizar de forma directa o radiogrfica y suelen erosionar la mucosa gstrica. Las radiografas simples del cuello tienen una sensibilidad de 25% para las espinas de pescado impactadas. Algunos estudios han encontrado que las radiografas simples producen resultados negativos falsos en 30 a 55%, y positivos falsos en 24%. Cuando la radiografa no logra identificar los CE y la sospecha es elevada, una alternativa es la esofagografa de contraste, que puede ser til para los objetos radioopacos y algunos radiotransparentes. Si no existe riesgo de perforacin puede usarse bario como medio de contraste por que produce imgenes de mayor calidad. Si se sospecha una fuga esofgica debe usarse contraste soluble en agua. Puede estar indicado un seguimiento de estudio con bario si la prueba inicial es confusa o la sospecha es elevada, Cuando las radiografas iniciales con contraste no son definitivas, hay que pedir al paciente que trague una bola de algodn impregnada en contraste que puede ayudar a localizar el cuerpo extrao al quedarse detenida en posicin proximal a ste. Los estudios con contraste, incluso los realizados con bario, tienen limitaciones cuando el objeto sospechoso es un hueso impactado . La TC con reconstruccin sagital y coronal puede ser til para identificar lso cuerpos extraos o caracterizar mejor los objetos detectados en la radiografa simple. Algunos expertos la usan como tcnica principal por qu eaporta informacin sobre el tamao, tipo, orientacin y localizacin del objeto con relacin a otras estructuras anatmicas. En un estudio, la TC sin contraste interpretada por mdicos residentes detect todos los cuerpos extraos seos impactados que se confirmaron mediante esofagoscopia. En general, el uso de la TC redujo la incidencia de esofagoscopias negativas. La TC ayuda tambin a la identificacin de las complicaciones. Por ejemplo, la TC identifico un trayecto fistuloso esofagoartico (finalmente mortal) en un paciente que se haba tragado una astilla de hueso una semana antes. Adems, la TC puede emplearse en los pacientes con radiografas simples positivas y esofagoscopia negativa para identificar objetos que han migrado desde el espacio intralimunal al extraluminal. Una tcnica relativamente barata y no invasiva til en la deteccin y caracterizacin de los cuerpos extraos metlicos es el detector manual de metales (DMM) Se evalo el uso de un DMM comercial en 176 pacientes peditricos con sospecha de cuerpos extraos metlicos y se encontraron valores predictivos positivos y negativos de aproximadamente 90 y el 100%, respectivamente. El DMM detect con facilidad los CE de aluminio no identificados mediante radiografa simple. Tratamiento Los CE farngeos visualizados mediante laringoscopia directa o indirecta suelen poder extraerse con una pinza o abrazadera (fig. 35.9). El mdico de urgencias debe evitar la posibilidad de producir una lesin durante los intentos de extraccin.

El Tratamiento de los CE esofgicos depende de numerosos factores. Si se trata de un bolo alimenticio o una moneda, el mdico de urguencias puede llevar a cabo la extraccin.Si es un objeto cortante, una endoprtesis esofgica desplazada o una pila de botn impactada, es necesario un tratamiento invasivo. La estrategia teraputica depende de la naturaleza del cuerpo extrao, el tiempo de permanencia del cuerpo extrao y la habilidad y experiencia del mdico responsable. Adems la edad del paciente y los antecedentes mdico/quirrgicos pueden ser relevantes. La tasa de xito de extraccin no quirrgica de los objetos presentes en el esfago es superior al 95%. La primera estrategia bsica para el tratamiento de un cuerpo extrao esofgico es aplicable slo si se sabe que el objeto es un bolo alimenticio impactado. En estos casos pueden intentarse las maniobras farmacolgicas para desplazar el bolo hacia el estmago. Se ha empleado el glucagn (0.5 a 2.0 mg) por va intravenosa para resolver las obstrucciones alimenticias distales. El frmaco acta reduciendo el tono del msculo liso a nivel del esfnter inferior sin inhibir el peristaltismo esofgico normal. El riesgo consiste en que si el glucagn se administra con demasiada rapidez pude provocar vmitos y aumenta el riego de rotura de un esfago obstruido. Se ha n utilizado otros agentes farmacolgicos con xito variable. Tambin se han utilizados agentes formadores de gas y algunos investigadores siguieren que ste mtodo puede intentarse antes o en combinacin con el glucagn. Tras la confirmacin de la obstruccin mediante radiografa simple de contraste, se administra una solucin de cido tartrico seguida de bicarbonato de sodio. Esta mezcla produce dixido de carbono y la presin resultante puede empujar el bolo hacia el estmago. Se han logrado buenos resultados en el 65% de los casos, pero la cifra es mucho menor si la impactacin se ha mantenido durante msde 6 horas. Adems los pacientes con dolor torcico no deben recibir agentes formadores de gas por que pueden presentar una perforacin esofgica. Tambin se ha empleado la nifedipina y la nitroglicerina para corregir la impactacin de un bolo alimenticio. Ambos agentes tienen una accin de relajacin del esfnter esofgico inferior y son seguros (aunque con una efectividad discreta). La degradacin enzimtica de un bolo de carne impacrado con papana ha cado en desuso por el riesgo de perforacin esofgica. La mejor estrategia para la extraccin de un CE esofgico es la endoscopia . La endoscopia flexible no precisa de anestesia general, puede realizarse en el paciente sedado (no intubado) y puede ser diagnstica y teraputica en el caso de CE como las monedas. La endoscopia rgida, que requiere anestesia general, es ptima en otras circunstancias. La elevada tasa de xito de la endoscopia ha llevado a algunos expertos a recomendar que los pacientes con sntomas que aparecen en las 48 horas previas a acudir a urgencias, sean llevados directamente a la sala de endoscopias si no existe una complicacin evidente. Una tercera estrategia para la extraccin del objeto esofgico, ms adecuada para los objetos lisos y romos, emplea un catter con globo lleno de contraste y fluoroscpia. Se introduce una sonda de Foley en el esfago y se pasa el globo ms all del cuerpo extrao, se infla con material de contarste radiogrfico y se retira bajo control fluoroscpico, extrayendo el objeto con el catter. Esta tcnica debe realizarse con el paciente en posicin inclinada con la cabeza hacia al suelo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin del CE, y est contraindicado en pacientes con compromiso de la va area, obstruccin esofgica completa o incapacidad para colaborar. La ltima estratgia para la extraccin activa de un CE, el sondaje (bougienage), consiste en empujar el objeto hacia el interior del estmago . La realizacin de sta tcnica est sujeta a criterios estrictos, que no suele realizarla en mdico de urgencias. ste mtodo parece igual de seguro, ms eficaz y mucho ms barato que la endoscopia segn un estudio. Aunque muchos pacientes no son candidatos por presentacin tarda, ste logr su objetivo en ms del 80% de los intentos, sin complicaciones. El quinto planteamiento, el tratamiento expectante en espera del paso espontneo del CE hacia el estmago es el ms utilizado en la prctica. ste mtodo es ms apropiado para los

pacientes que acuden a urgencias en las 24 horas siguientes a la ingestin y que tienen un objeto identificado como "seguro" (p. ej., una moneda) mediante radiografa simple en el esfago distal. Si se ah ingerido un pila de botn hay que verificar su localizacin, con extraccin inmediata si se localiza en el esfago. Si la pila de botn ha alcanzado el estmago, el paciente puede permanecer en observacin con radiografas de seguimiento. Tras la retirada de un CE con independencia del mtodo utilizado, es necesario con frecuencia un esofagograma de seguimiento para evaluar la anatoma e integridad del esfago . Tambin debe enviarse al especialista para la evaluacin de la disfagia y obstruccin.