Captulo 2

Urgencias respiratorias

Captulo 2
Urgencias respiratorias
Crisis de broncospasmo agudo
Broncospasmo agudo: es el espasmo de los msculos bronquiales que produce una broncoconstriccin o cierre de la luz bronquial. de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o polvos txicos, en menor medida.

Clasificacin y caractersticas clnicas de los episodios agudos de asma leve, moderada y severa

Crisis de broncospasmo agudo en el asmtico y en la insuficiencia respiratoria crnica

Episodio agudo de asma: se caracteriza por una hiperreactividad bronquial y por la obstruccin reversible al flujo areo. Es un cuadro clnico de empeoramiento progresivo, caracterizado por una inspiracin corta, con espiracin prolongada, tos, sibilancias y presin torcica. El cuadro clnico avanza hacia el agotamiento respiratorio, en minutos, horas o das. Es imprescindible evaluar la severidad y riesgo vital en cada momento, para decidir la conducta mdica. La caracterstica fundamental es la disminucin del flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el grado de broncospasmo es mediante la espirometra forzada en un segundo o la medicin del flujo pico (PEF o FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible realizar la valoracin clnica y definir la severidad (vanse ms adelante las caractersticas clnicas). Las crisis asmticas reflejan una respuesta ante alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortalidad se asocia a la subvaloracin de la severidad de la crisis y a algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio. Enfermedad respiratoria crnica descompensada: el diagnstico se establece mediante la espirometra, que demuestra una disminucin de los flujos respiratorios que no se modifican hasta pasados varios meses de evolucin. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen hiperreactividad bronquial, muchos pacientes asmticos evolucionan hacia la EPOC. Esta afeccin debe tratarse, en sus inicios, como el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el factor precipitante ms frecuente de la descompensacin

Episodio leve La dificultad respiratoria aparece al caminar y al hablar unos pocos minutos. El paciente tolera la posicin de decbito. Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por minuto. Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin. Frecuencia cardaca: menos de 100 latidos por minuto. Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse con el equipo de medicin, se debe hacer solamente la evaluacin clnica. Saturacin de oxgeno mayor de 95 %. Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar la existencia de sepsis. Episodio moderado La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa cuando est sentado. Usualmente, el paciente se muestra ansioso. Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por minuto. Sibilancias fuertes. Frecuencia cardaca entre 100 y 120 latidos por minuto o incremento similar, segn la edad. El pulso paradjico puede estar presente (no imprescindible).

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U RGENCIAS M DICAS
Uso moderado de los msculos accesorios para la ventilacin. Tiraje bajo. Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que estar entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo contrario, se har una valoracin clnica. Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %. Si hay signos de sepsis siempre es un episodio moderado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y el broncospasmo es moderado, el episodio es severo. Episodio severo La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es encorvada, hacia delante. Se encuentra usualmente agitado y ansioso. Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por minuto. Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Frecuencia cardaca: ms de 120 latidos por minuto o igual proporcin, segn la edad. Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg. Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se debe realizar una valoracin clnica. Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una valoracin clnica. Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo es moderado, se clasifica como severo. Episodio de asma con peligro de muerte Presencia de uno o ms de los siguientes criterios: 1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o confundido. 2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal. 3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores secos, tampoco hay murmullo vesicular). 4. Bradicardia. 5. Agotamiento fsico evidente. 6. Cianosis generalizada. 7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del tratamiento.

Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con asma

1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides sistmicos. 2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior. 3. Intubaciones previas por crisis de asma severa. 4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves por episodios severos de asma en el ao anterior. 5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o problemas sociales. 6. Falta de colaboracin del paciente con las indicaciones mdicas. 7. Ms de 24 horas con asma.

Tabla 1. Signos vitales normales

Frecuencia cardaca (lat/min) Frecuencia respiratoria (resp/min) 40 40 30 20 20 16 Tensin arterial sistlica (mmHg) 80 84 86 a 92 92 a 100 100 a 120 110 a 140

Paciente

Edad (aos)

Lactante <1 120 a 160 Transicional 1a3 90 a 140 Prescolares 3a6 80 a 110 Escolares 6 a 12 75 a 100 Adolescentes 12 a 18 60 a 100 Adultos > 18 60 a 100

Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis peditrica)

Peso (kg) 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45 + 45 Salbutamol 0,5 % (gotas) 4a6 5a7 6a8 7a9 8 a 10 9 a 11 10 a 12 11 a 13 12 a 14 13 a 15 14 a 16 15 a 17 16 a 18 17 a 19 18 a 20 20 gotas = 1 mL Salbutamol 0,1 % (mL) 1 1,2 1,5 1,7 2 2,2 2,5 2,7 3 3,2 3,5 3,7 4 4,2 4,5 5

Comentarios - Como recurso de nemotecnia para el manejo de esta tabla, se plantea que si el peso del paciente aumenta en 5 kg, las gotas a 0,5 %, aumentarn de 2 en 2, cada vez. Si el peso aumenta en 2,5 kg, las gotas a 0,5 % aumentarn de 1 en 1, cada vez. - Si se trata del salbutamol 0,1 % corresponde 1 mL por cada 10 kg de peso. - Dosis de salbutamol 0,5 %: de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis. - Dosis mxima: 5 mg/dosis. 1 mL a 0,5 % = 5 mg. 5 mL a 0,1 % = 5 mg.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

` rb ol de d ecision es p ara e l ep iso d io a gu d o d e a sm a

Vea los princ ip io s fa rm a co te rap u tic o s

E va lua r la sev erid a d d e la crisis: g rad o d e d isnea, F R , F C, a uscultaci n p u lm o nar, tiraje, pu lso p arad jico, niv el d e v ig ilia , P E F y saturac i n de ox g en o .

L eve

M o d era d a

S evera

S i n o e s u n pac ie n te c o n a lto riesg o de m uerte rela cion a da co n el asm a, p ue d e se r a te n dido e n e l c on su lto rio m d ic o d e la fa m ilia . O x ig e na ci n , sie m p re q u e se dispo n ga de e lla. A g o nista s b eta 2 in ha lad o s, 2 inh a la cio nes o u n a e roso l ca d a 2 0 m in utos du ra n te 1 h ora, 3 d osis, e n u n se rv ic io d e urg en c ia . E ste roides inh a la d os de a c ci n r pida d e sp u s d e la p rim e ra d o sis d e ag on istas be ta 2, si se cu e n ta c o n e llo s, y si h ay bu e n a re spu e sta. S i el p acie nte lo s u s a nte rio rm en te , se d e be a u m e ntar la d o sis. (Vea los pr inc ipio s f arm ac o te ra p u tic o s p a ra la s p rim e ras m edidas y ev a c ua r al p acien te si n o e s u na c risis lev e.)

(Vea los pr inc ipio s f arm ac o te ra p u tic o s.) S e d e be aten d e r e n u nid a d es de urgen c ia . U n ae ro so l d e a g on ista be ta 2 cad a 2 0 m in , 3 d osis. A m ino filin a en bo lo , po r v a e.v. S i el p a cien te no m e jo ra c o n la s 3 d osis d e a eroso l d e a go n ista b e ta 2 y la te of ilin a , ev a lu ar e stero id es sist m ico s. U sa rlo s sie m p re d esp u s de lo s a e roso le s, si n o m e jo ra . E va c u a r a l h o spita l. O x ge n o po r m sca ra o c a t te r n a sa l p a ra m ante ne r la sa tu rac i n m a y or d e 95 % . M a n te ner al p a cien te ba jo o b serva c i n, en e l re a d on d e se en cu en tra e l perso na l d e e nfe rm er a .

Vea el esquem a de decisiones para la crisis severa.

Evaluar la respuesta cada 1 hora

A livio de los s ntom as (buena respuesta sostenida 60 m inutos despu s del ltim o tratam iento).

S e m antienen los s ntom as (respuesta incom pleta).

Em peoram iento del cuadro (respuesta pobre).

D ism inu ir la fre c u en c ia d e ag on ista b e ta 2 in h alad o s; 1 inh ala c i n cad a 3 a 4 h , du ra n te 2 4 h. E lim in a r lo s fac to re s d ese nca de n a ntes. M ed ic a m entos in terc risis ora le s o in h ala do s. In gr eso e n e l ho g ar y segu im ien to p or el m d ic o de la fa m ilia.

Ingreso en la sala de observaciones. M antener la oxigenaci n a 4 L/m in. C analizar vena perif rica. C ontinuar aerosol de agonista beta 2 cada 20 m in, 3 dosis. Esteroides sist m icos. P oner am inofilina en infusi n. N o sedar al paciente.

A livio

Evaluar la respuesta cada 1 h S i sigue igual en 6 h

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U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecision e s p a r a el ep iso d io sev ero d e a sm a

A dm isi n en la sala de em ergencia. E valuaci n y m edidas inm ediatas para garantizar A B C .

Tien e sign o s d e graved ad

Vea los principios farm acoterap uticos para el asm tico descom pensado

No

Epinefrina: 0,01 m g/kg, subcut nea. D osis m xim a: 0,3 m g. (S i el paciente est fuera de un servicio de urgencia y no se tienen jeriguillas, usar triple dosis sublingual.) N ota: puede usarse triple dosis de epinefrina en aerosol. A m inofilina por v a e.v., en dosis de ataque seguida de infusi n (v ase la dosis en algoritm o siguiente).

O x ig en a c i n c on sta n te a 6 L /m in . V a v en o sa pe rif ric a . A e ro sol d e a go n ista b e ta 2 c a da 20 m in. E ster oid e s sist m ic os: m e tilp re d niso lo n a 6 0 m g, p or v a o ral 1 50 m g , po r v a e.v. S i e s p osible, c a da 4 6 h . A m in o filina pa re n te ra l. D osis de ataq u e se gu id a d e in fu si n (v a se la do sis e n e l algo ritm o sig uie n te ).

R eevaluar inm ediatam ente

M e jo r a c l n ic a 1 h o ra

P ersisten los signos de gravedad

E v alua c i n
E v alua r, re pe tir e pine frina p o r la de m o ra d e la s sig u ie nte s m e dida s o la e va c u ac i n . O ptim iz a r la v a a re a d e fin itiva , si e s n e c esa rio. Ve ntila c i n a sistid a c o n F iO 2 a l 10 0 % . O x ge n o a 6 L /m in y a ero so l c o n a go n ista b e ta 2 , ca d a 2 0 m in . C o n tin ua r la o xige n a ci n su p le m e nta ria pa ra m a n te n er la sa tu ra ci n m a y or d el 9 5 % . E ste ro id e s sist m ic o s. A m in ofilin a p or v a e nd o ve n osa en infu si n . C o nsid e ra r a g on ista be ta 2, p or v a e nd o ve n osa , si lo tie n e (v a se la d o sis e n e l algo ritm o sigu ie n te ). A ctiv ar e l S iste m a M dic o de E m erg en c ia (S M E ). U n pa c ie n te e n m a l e stad o, so lo se d e be e v a c ua r, si h ay c on d ic io ne s de a p o yo v ital a va n z ad o (AVA ) e n la a m b u la nc ia .

R espuesta pobre

B uena respuesta

C ontinuar el tratam iento y la evaluaci n.

P re p ara r la e va c uac i n d el p a cien te a un a u n id ad de terap ia ho sp ita la ria , b a jo c o n dicio ne s d e ap o y o v ita l av a n za d o.

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P rin cip io s fa rm a cotera p u tico s q u e se d e b e n se g u ir a n te e l a sm tico d esco m p en sa d o

E l a sm tic o to m a el a g u a qu e d e sea ; p ero los e xc e so s pr od u ce n e d e m a s en e l in te rstic io. E l a e roso l y la n ub e a re a pr op o rc ion a n a bu n da n te s l q uido s a l asm tico . P rim era o pci n A go n ista b e ta 2 S eg u nd a o pci n Te o filina o a m ino filin a Tercera o p ci n E ste ro id e s (se le c c io na r)

A e ro sol d e: S a lb utam o l. A lb utero l.

A d re n alin a po r v a e.v. o s.c. (so lu c i n a cu o sa a l 1 % ). E nd o ve n osa en e sta d o c r tico .

H a u tiliz ado e n la s ltim as 2 4 h . S No

H id roc o rtison a o eq u iv a le nte

P re dn iso na o e q uiv a len te

D o sis: 0 ,1 5 m g /k g/do sis, c a da 2 0 m in. E n la p rim e ra h ora . C o ntin ua r seg n la re sp ue sta . D o sis m x im a : 5 m g /d o sis. E n e sta d o c r tico , usa r ha sta 1 0 m g.

D osis: 0 ,0 1 m g /k g /d osis. D osis m xim a: 0 ,3 m g /d osis.

L a d osis fu e co rre c ta h a sta e l m o m e n to d e la ev a lu a ci n ?

A dm inistra r la do sis d e a ta q u e a ra z n d e 5 a 6 m g /k g, v a e .v., du ra n te 1 0 m in .

Si h ay sign o s d e gra ve da d en e l a du lto : D osis d e a ta qu e : 5 0 0 m g, e n b olo e.v. D osis de m an te n im ie n to : 2 0 0 m g, p o r v a e .v. c a d a 4 h. D o sis h a b itu a l: 1 0 0 m g, p o r v a e .v. a l d a . D o sis pe d i trica : 1 0 m g /k g/do sis ca d a 4 a 6 h .

A e ro sol d e e pin e frin a e n e pisod io s m o de ra d os y g ra ve s, usar 2 3 ve c e s la d osis su bcu t ne a . D ilu ir e n 2 m L d e N a C l a 0 ,9 % .

Ind ic a d a sola m en te e n la s cr isis sev e ra s c o n sig no s d e p e lig ro v ita l in m in en te . C o ntraind ic a c io ne s: E d a d a va n z ad a . H ip e rte n si n ar te ria l. F rec u e nc ia ca rd a c a m a y or de 1 40 lat/m in .

Si ha y sign o s d e gra v e da d e n e l a du lto : D o sis de a taq u e : 1 80 m g , en b o lo e .v. D o sis d e m a n te nim ie nto: 6 0 m g ca d a 4 h . D osis h a bitua l: 6 0 a 12 0 m g , p o r v a e .v. D o sis p e di trica : 1 a 2 m g /k g/do sis c a d a 4 a 6 h.

Captulo 2

No

S In fusi n d e 0 ,9 m g /k g /h. E sta in fu si n en u n ad u lto d e 7 0 k g de p e so, d u ran te 8 h, se lo g ra c on 5 0 0 m g (2 m p u la s d e 2 50 m g ) e n 2 50 m L , a 1 2 g ota s/m in .

A dm inistra r: 3 ,3 m g /k g , bo lo e n do v e no so .

Urgencias respiratorias

O tro s m edica m ento s q u e se pu eden a dm in istra r a l a sm tico con p elig ro v ita l : E n e piso d io s se v ero s e s ide a l: b e ta 2 a g on istas e.v., b o lo inicial e in fu si n. E va lu a r a lter na tiva s. S a lb utam o l: 5 a 1 0 m g/kg /m in. In fusi n e .v. (si e st dispo n ib le ). S i ha y e d em a p u lm o na r va lo ra d o po r la c l n ic a , f uro se m id a: 2 0 m g do sis n ic a , po r v a e .v. (n o tie n e in dica c i n c o m o b ro n co d ila ta d o r). A er oso l de a tr op in a (0 ,5 m g ) + h e pa rina ( 1 m L ) + solu c i n sa lin a fisiol g ic a (1 m L ), si la F C es m en o r d e 1 00 lat/m in , y ha y h isto ria d e a sm a c u an d o re a liz a ejerc ic io f sic o o c u an d o se r e o si n o m ejora co n e l tra ta m ie nto ha b itu a l. S i ha y b ra dica rd ia r elativ a y no m e jo ra , usa r ep in e frin a su b cu t n e a (s.c .) y e n ae ro so l. E va c u a r c o n princ ip io s d e a p oy o v ita l av a n za d o. N un c a se d eb e n d ar g olp e s d e a g ua e n e l asm tic o. S i ha y c riterios de bro n qu itis b a cte ria na o ne u m on a o si h ay so sp e ch a d e u na inf ec c i n e n un a c risis lige ra p ro lo ng ad a, se d e be u sa r a n tib i tico (m a c r lid o s o p e n ic ilin a s, si n o e s a l rg ic o ).

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina
Peso (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Dosis exacta (mg) mL aproximados 50 a 60 75 a 90 100 a 120 125 a 150 150 a 180 175 a 210 200 a 240 225 a 270 250 a 300 275 a 330 300 a 360 325 a 390 350 a 420 375 a 450 400 a 480 425 a 510 450 a 540 475 a 570 500 a 600 4 a 4,5 (+ 0,5) 6 a 7 (+ 1) 8 a 9,5 (+ 1,5) 10 a 12 (+ 2) 12 a 14 14 a 16 16 a 19 (+ 3) 18 a 21 20 a 24 (+ 4) 22 a 26 24 a 28 26 a 31 (+ 5) 28 a 33 30 a 36 (+ 6) 32 a 38 34 a 40 36 a 43 (+ 7) 38 a 45 40 a 48 (+ 8) Observaciones La dosis de 5 mg/kg se incrementa de 2 en 2 mL cada 5 kg.

Importante: Hay que diluir el frmaco y administrarlo en no menos de 10 minutos, para evitar la vasopleja.

Nota: 1 mp. de 20 mL = 250 mg, y 1 mL = 12,5 mg.

Situaciones especiales Embarazo: en general los medicamentos utilizados rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre los efectos adversos de la epinefrina cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes ms jvenes; aunque los ancianos son ms propensos a experimentar efectos adversos a la adrenalina.

unidades de atencin a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis bacterianas y virales que no sean leves. Medidas de apoyo vital bsico para la evacuacin. Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y vigilancia estrecha diaria especializada por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera. 5 a 14 aos: Casos graves: remisin al centro hospitalario para ingreso. De inicio, hacia una unidad de atencin a pacientes graves con medidas de apoyo vital avanzado. Hemocultivo, antibiticos y medidas especficas, segn la presentacin en el paciente. Casos moderados: ingreso en el hospital o evacuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico. Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia mdica diaria por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera. Jvenes y adultos: Pacientes con neumona grave: remisin e ingreso en una unidad hospitalaria de atencin a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Pacientes con neumona moderada: remisin e ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico; de eleccin: penicilina. De ser necesario, emplear otro tratamiento, coordinar con el hospital o la farmacia para garantizar el tratamiento domiciliario completo. Pueden utilizarse antibiticos bactericidas orales o macrlidos, segn las caractersticas clnicas del paciente. Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni afecciones de riesgo asociadas: ingreso domiciliario con vigilancia mdica diaria y tratamiento antibitico. La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar igual que la sepsis baja ligera.

Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia

Neumona: proceso inflamatorio del pulmn, por lo general agudo, que produce infiltracin exudativa y celular de los alvolos, intersticios y bronquiolos; por tanto, es una sepsis respiratoria baja.

Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonas

1. Por el origen: a) Alto riesgo: si el origen es hospitalario (personal y pacientes que han estado hospitalizados o visitando un hospital). b) Menos riesgo: si es adquirida en la comunidad. 2. Por el tipo de germen: a) Hay grmenes patgenos virulentos y es necesario evaluar constantemente las caractersticas clnicas.

Valoraciones en la sepsis respiratoria baja

Neonatos: siempre se remiten con medidas de apoyo vital avanzado hacia la unidad hospitalaria de referencia. 1 mes a 5 aos: Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipertermia elevada y otros): hospitalizacin en

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Captulo 2
3. Por la repercusin clnica en el paciente. Los signos cuya presencia o asociacin entre ellos, es motivo de alarma son: a) Estado toxiinfeccioso. b) Aleteo nasal. c) Hipotensin. d) Presencia de grnulos txicos. e) Hiperglicemia. f) Fiebre mantenida. g) Hipotermia. h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene fiebre. i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos. j) Leucopenia. k) Taquipnea. l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas. 4. Por la imagen radiolgica: a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la existencia de derrame pleural. 5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo de gravedad: a) Asma. b) Mucoviscidosis. c) Tabaquismo. d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina. e) Alcoholismo. f) Afecciones esofgicas. g) Instrumentacin respiratoria previa. h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x)

Urgencias respiratorias

Sicklemia. Inmunodeprimidos. Tercera edad. Desnutridos. Tratamiento con esteroides. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Diabetes mellitus. Insuficiencia cardaca. Enfermedad cerebrovascular (ECV). Encamamiento. Enfermedades crnicas. Esplenectoma. SIDA. Neoplsicos. Lactantes. Obesos. Tratamiento con inmunopresores.

Nota: los pacientes adultos con neumona, incluidos en estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as los pacientes con problemas asociados sin repercusin clnica por decisin del especialista (en Medicina General Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho seguimiento por este. En los casos crnicos en fase terminal, se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesorado o realizado por el especialista, excepto cuando la familia desee que el paciente permanezca en el hospital.

O rien ta ci n terap u tica en n eu m on as

N eu m o n a s
C on criterios de riesgo Trasladar al hospital con apoyo vital b sico o avanzado, seg n el estado del paciente. P enicilina con am inogluc sido o sin este o cefalosporina de prim era generaci n.

Tercera edad

C asos excepcionales

N o m ejora

S in criterio de riesgo

C avitadas sin riesgo

Tuberculosis? A naerobios? Estafilococo?

Ingreso hospitalario para diagn stico y terap utica.

S in repercusi n cl nica ni card aca. N o cavitadas y sin riesgo Tercera edad C on repercusi n cl nica o card aca.

- Penicilina. - Ingreso dom iciliario. - Vigilar coraz n.

N o m ejora

Tratar coraz n, m ejorar y evacuar.

H o sp ital

P enicilina o m acr lidos seg n la cl nica del paciente. Ingreso dom iciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.

N o m ejora

N o ta : v a n se lo s criterio s d e alto rie sgo .

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente
Paciente Neonatos Patgenos comunes Escherichia coli. Streptococcus pneumoniae del grupo B. Virus (citomegalovirus, virus del herpes simple y rubola). Virus (sincitial respiratorio, parainfluenza). Chlamydia trachomatis. Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus pneumoniae. Virus (influenza, adenovirus). Patgenos comunes con alta virulencia

Listeria monocytogenes. Staphylococcus aureus.

. 1 mes a 5 aos Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus (despus de influenza). Haemophylus influenzae. Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus grupo A. Infeccin mixta aerobia y anaerobia.* Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycobacterium tuberculosis. Legionella pneumophyla. Mycobacterium tuberculosis. Nocardia. Hongos. Citomegalovirus.

De 5 a 14 aos

Adultos

Infeccin mixta aerobia y anaerobia. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Bacilos aerobios gramnegativos. Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Staphylococcus aureus. Pneumocistis carini.

Pacientes con alteraciones inmunitarias

* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la aspiracin de las secreciones). Nota: vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Gua para el uso de antibiticos

Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos
Frmaco Va de administraci n Dosis para adultos Penicilinas naturales Penicilina G Penicilina V e.v., i.m. oral 1 a 3 000 000 U cada 2 6 h. 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. Penicilinasas resistentes Cloxacilina Dicloxacilina Flucoxaciclina Nafcilina Oxacilina oral oral oral e.v. e.v., i.m 0,25 a 0,5 g, cada 6 h. 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h. 0,25 a 0,5 g. 500 mg, cada 6 h. 500 mg, cada 6 h. Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/sulbactam oral oral e.v. 500 mg, cada 6 h. 875 a 125 mg, en 1 dosis. 3 g cada 6 h. Penicilinas antiseudomonas Carbenicilina (carboxipenicilina) Ticarcilinas (carboxipenicilina) Ticarcilinas/clavulnico Mezlocilina (ureidopenicilina) Piperacilina (ureidopenicilina) e.v. e.v. e.v. e.v. e.v. 400 a 600 mg/kg/da, e.v., en 4 a 6 dosis. Dosis mxima: 20 a 40 g/da. 3 g/da. 3 g/da. 3 g/da. 4 g/da. Aminoglucsidos Amikacina Gentamicina Kanamicina Tobramicina e.v., i.m. e.v., i.m. i.m. e.v., i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. Amfenicoles Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis. Dosis mxima: 4 a 8 g/da. Glucopptidos Teicoplanina Vancomicina e.v., i.m. e.v. 3 a 6 mg/kg/da, en dosis nica. 30 a 50 mg/kg. Dosis mxima: 2 g/da. Macrlidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina oral oral oral 500 mg/da. 500 mg/da. 500 mg/da. 10 mg/kg cada 6 h. 7,5 mg cada 12 h. Dosis mxima: 1 g/da. 10 mg/kg cada 6 h. 40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h. 12,5 a 25 mg, cada 6 h. Dosis mxima: 4 g/da. 10 mg/kg/da cada 8 h. 2,5 mg/kg/da. 10 mg/kg/da. 2,5 mg/kg/da, en 3 dosis. 50 mg/kg, cada 6 h. 875 a 125 mg, en 1 dosis. 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis. 50 a 100 mg/kg/da, cada 6 h (4 dosis). 12 a 25 mg/kg/da, divididos en 4 dosis. 37 mg/kg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis. 25 a 50 mg, divididos en 3 4 dosis/da. Dosis peditricas

75 mg/kg, cada 6 h. 75 mg/kg cada 6 h. 75 mg/kg cada 6 h. 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de administraci n

Frmaco

Dosis para adultos Quinolonas

Dosis peditricas

I generacin cido nalidxico II generacin Ciprofloxacina Levofloxacina Lomefloxacina Moxifloxacina Norfloxacina Ofloxacina Sparfloxacina Trovafloxacina oral e.v., oral oral oral oral e.v., oral oral e.v., oral 750 mg/da. 500 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 200 mg/da. Cefalosporinas I generacin Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo II generacin Cefaclor Cefamandol Cefoxitina Cefuroxima Cefonicid Cefmetazol Cefprozil Ceftibutn III generacin Cefoperazona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefixima Cefpodoxima Moxalactn IV generacin Cefepima Cefpiroma e.v. e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 1 a 2 g/da. 150 mg/kg cada 8 h. Dosis mxima: 2 g. No se recomienda. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. oral oral e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h. 1 g/da. 1 a 2 g/da. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h. 200 mg cada 12 h. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h. Nios: 150 mg/kg/da, cada 6 h. 50 mg/kg/da cada 6 h. 33 a 66 mg/kg cada 8 h. 50 a 75 mg/kg/da. 50 mg/kg/da cada 8 h. Dosis mxima: 6 g. 8 mg/kg/da en 1 a 2 dosis. 10 mg/kg/dosis. Dosis mxima: 400 mg/da. 150 a 200 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. oral e.v., i.m. e.v., i.m. e.v. e.v., i.m. e.v., i.m. oral oral 500 mg/da. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 1 g/da. 1,5 g/da. 1 a 2 g/da. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 500 mg/da. 400 mg cada 12 a 24 h. 20 a 40 mg/kg, cada 8 h. 50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h. 80 a 160 mg/kg/da cada 6 h. 100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v. 50 mg/kg/da cada 8 h. 25 a 100 mg/kg/da, en 2 dosis. 15 a 30 mg/kg/da. Dosis mxima: 1 g/da. 4,5 mg/kg cada 12 h. e.v., i.m. oral oral 1 g/da. 500 mg/da. 500 mg/da. 20 mg/kg cada 8 h. 25 a 50 mg/kg/da, en 4 dosis. Dosis mxima: 4 g/da. 30 mg/kg cada 12 h. Dosis mxima: 2 g/da. 20 a 30 mg/da. Dosis mxima: 1 g/da. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. oral 1 g cada 6 h. 55 mg/kg en 4 dosis.

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Captulo 2
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de administraci n

Urgencias respiratorias

Frmaco

Dosis para adultos Carbapenems

Dosis peditricas

Imipenem/cilastatina Meropenem

e.v. e.v.

500 mg/da. 500 mg/da. Monobactmicos

15 a 20 mg/kg, cada 6 h. Dosis mxima: 2 g/da. 50 a 120 mg/kg cada 8 h.

Aztreonam

e.v.

1 g/da. Miscelneas

30 mg/kg, cada 6 h.

Clindamicina Doxiciclina Fosfomicina Metronidazol Minociclina Rifampicina Sulfisoxazoles Tetraciclina Sulfaprim (TMP/SMX)

oral oral, e.v. oral, e.v. oral, e.v. oral oral oral oral oral, e.v.

150 mg/da. 100 mg/da. 3 g/da, va oral. 20 mg/kg/da, e.v. 500 mg cada 6 a 8 h, va oral. 500 mg cada 8 h, e.v. 200 mg/da. 600 mg/da. 2 4 g/da. 250 mg cada 6 h. 8 a 10 mg/da cada 6, 8 12 h, e.v. 1 tab. cada 12 h, va oral.

Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg/da.

15 a 35 mg cada 8 h, va oral. 30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v. 20 mg/kg/da. Dosis mxima: 600 mg. 120 a 150 mg/kg cada 6 h. Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg en 4 dosis. 8 a 10 mg/da cada 12 h.

Anafilaxia
La anafilaxia representa la manifestacin de hipersensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde lesiones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente. Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los adultos, se identifica un grupo significativo de medicamentos. (En pediatra, en cambio, los responsables principales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de estas sustancias son: Penicilina. Cefalosporinas. Dipirona.

Amfotericina B. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Antisueros. Vacunas. Insulina. Hemoderivados. Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas secas y chocolate). Venenos de insectos. Para su tratamiento, se debe administrar: Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15 min. Luego, repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada, hipertensin arterial y FC > 140 lat/min. Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.

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U RGENCIAS M DICAS

P ro b lem a s d e a n a fila x ia

- R etirar alergenos. - Evaluar A B C . - A drenalina 0,01 m L /kg, por v a i.m . o s.c., hasta 0,05. - C analizar vena perif rica.

U rtica ria

D isn ea

Shock

S ibilan cia
- A drenalina s.c. - A ntihistam nicos. - E ste ro id e s ora le s.

E strid o r
Perm eabilizar la v a a rea. O xigenaci n. M onitorizar F C y FR . Sum inistrar: adrenalina e.v.: 0,1 m L/kg. H idrataci n con soluci n salina fisiol gica a 0,9 % , coloides o ringer lactato, por la vena canalizada.

- A drenalina por v a e.v. - Esteroides por v a e.v.

- N ecesidad de v a a rea. - A m inofilina: 5 a 6 m g/kg por v a e.v., durante 20 m in. M ejor a

M ejo r a y estab ilid ad h em od in m ica

S No O bservaci n durante 2 h. Tratam iento y estudio bajo control dom iciliario.

No

S i el shock fue profundo o prolongado o si hay enferm edad concom itante, se deben proporcionar los m edios de sost n vital, la evacuaci n e ingreso del p ac ie n te .

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

R eacci n al rg ica y a nafilaxia

U na re acci n al rgica es un a re spuesta e xa gerada de l sistem a auto inm un e a c ualqu ier sustanc ia. E stas re sp ue stas pue d en se r d esde lev es h asta reac cio ne s a na fil cticas se vera s co n com pro m iso vital.

Inflam aci n y prurito local.

Sensaci n de com ez n y dificultad respiratoria leve.

H ay peligro vital?

Leve M o d erad a

- D ificultad respiratoria severa. - Inflam aci n far ngea. - D isnea. - C olor anorm al de la piel. - Estridor, p rdida de los pulsos perif ricos o am bos.

H istoria cl nica previa de anafilaxia con com prom iso vital o existencia de broncospasm o. Severa sin shock y edem a glotis, que perm ite pasar el aire. Severa con shock y severo edem a glotis.

Epinefrina s.c. 1:1 000

Epinefrina e.v. dosis sim ilar a la s.c.

No

Iniciar cuidados generales del paciente. A segure el A BC . O x geno: si la reacci n al rgica es m oderada o severa. Tener listos los equipos para perm eabilizar la v a a rea en caso de severidad. Iniciar por v a e.v.: 10 m L /kg de ringer lactato si hay shock o hipotensi n. M antener TA sist lica en 100 m m H g. N i os: TA S = 70 + 2 x edad, en los casos severos con shock. Epinefrina s.c. 0,3 m g (dosis en adultos). N i os: 0,01 m g/kg/dosis (1:10 000). L as dosis se repiten. A lbuterol inhalado 2 inhalaciones. Puede repetir 1 vez a los 30 m in si hay disnea o broncospasm o. A lbuterol v a inhaladora 2,5 m g diluidos en 3 m L de soluci n salina. Puede repetirse una vez, seg n broncospasm o. D ifenhidram ina: 25 m g por v a i.m ., cada 4 a 6 h, en adultos 2 m p. en 250 m g en 4 h Esteroides: prednisona: 1 a 2 m g/kg/dosis o hidrocortisona: 10 m g/kg. Repetir a las 4 h si hay necesidad. D ebe seguirse por v a oral.

Epinefrina s.c., 0,3 m g (dosis en adultos) 0,1 m g (dosis en ni os)

Repetir cada 20 m in hasta 3 dosis.

D ar alta con tratam iento oral. O rientaci n para dispensarizaci n y estudio.

D ife n h id ram ina: (e n adu lto s) 25 m g p o r v a i.m ., re petir c a da 6 u 8 h, d esp u s p or v a or al. (e n n i os) 5 m g/kg , dividido s e n 3 su b do sis, de sp u s po r v a ora l. E v a lu ar la n ec e sid ad d e u n ciclo d e e ste roide s po r v a o ral. O rie n ta ci n pa ra disp e n sar iz ac i n y estu d io .

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U RGENCIAS M DICAS

Disnea y peligro vital

Es importante tener siempre presentes los signos clnicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muerte, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situacin, hay que conducir la teraputica como un episodio severo.

Signos de gravedad
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %. 2. Bamboleo toracoabdominal. 3. FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min. 4. Silencio respiratorio. 5. Aleteo nasal. 6. Cianosis extrema. 7. Imposibilidad para toser o hablar. 8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.

9. Taquicardia > 120 lat/min. 10. Obnubilacin. 11. Sudacin. 12. Saturacin de oxgeno < 90 %. 13. Agotamiento fsico. 14. Tiraje intercostal y retraccin del esternocleidomastoideo. 15. Agitacin psicomotriz. 15. Pulso paradjico. La presencia de uno de estos signos en un paciente con disnea, es criterio para asistir con ventilacin mecnica; excepto en pacientes con broncospasmo severo o neumotrax o hemotrax, en los que una medida enrgica de emergencia puede mejorar la situacin. Si no hay mejora inmediata con la conducta mdica de emergencia, entonces se debe proceder de inmediato con la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

D isn ea y con du cta m d ica

` rb o l d e d ecision e s p ar a la dificu lta d resp ira tor ia en u n p acien te n o trau m a tiz a d o
P rim era s accion es: in greso en u n rea d e em erg en cia (co n ap oy o v ita l): P e rm e ab iliz a r la v a a re a . 0 P o sic i n sem isen ta d a (3 0 ) . O x g e n o a a lto flujo p o r m sc a ra o c at te r n a sa l. E valua r la n ece sid a d de ve n tila c i n a rtif ic ial. S - V a v e no sa p erif ric a . - O xim e tr a d e pu lso , si est disp o nible. - M o nito riz a ci n d e l r itm o ca rd a co , si e l e qu ip o e st d isp on ib le .

E x iste n sig n os de gra v eda d ? (v ase : disne a y p e lig ro v ita l)

No

D ificulta d resp ira toria grav e (e v alua c i n c l n ic a )

D ificulta d resp ira toria no g ra v e .

- A ctiv a r e l S iste m a M dic o de E m erg en c ia . - V a a re a d ef in itiv a . - D esc a rta r ne u m ot ra x y h e m ot rax (c l nica). - Ve n tilac i n m e c n ic a c o n F iO 2 = 1 .

E v a lu a r la s p o sib le s c a usa s.

T ra tar y ac tua r se g n co rre sp on d a (v an se lo s p ro to c olos esp e c fic o s). E v a lu a r la s p o sib le s c a usa s. In ic iar e l tra ta m ie n to e spe c fico .

D isn ea re sp ira to ria c o n silen cio in sp irato rio :

D isn ea in sp ira to ria c on estrid or y tira je :

D isn ea c on ta qu ip ne a y o tro s p osibles sig no s, co m o : - D olo r pre c o rdia l. - C repita ntes biba sa le s. - C iano sis.

A lterac io n e s in e spe c ficas d e l p atr n resp ira tori o .

- E pisod io a g u do d e a sm a c on p elig ro de m uerte . - N eu m o t rax .

C uerp o e xtra o . E piglotitis. L a rin go tra q u eo b ron q u itis. O tras d isn e as la r n g ea s.

- D isne a c a rd ac a - T ro m bo e m b olism o pu lm o n ar m a siv o. - D err am e p le u ra l m a siv o . - D istr s re sp ira to rio . (fu ro sem ida : 1 m g/kg , po r v a e.v.)

- P a to lo g as gr av e s d e l siste m a n er vioso c e ntral. - N eu ro pa t a s p er if ric a s g ra ve s. - A tro fia s m u sculare s grav e s.

- E s n e ce sa rio re a liza r lo s p roc e d eres te ra p u tic o s a d ecu a do s p a ra m a n te ner pe rm e a ble la v a a re a , se g n c o rre sp on d a a l p ro blem a d el p a c ie n te. - A siste n cia v en tila to ria cu an d o c orre sp o nd a (si ha y sig n o s de gra v e da d q u e e m p eo ra n ). - A dm inistra r d ro ga s se g n los pr otoc o lo s e spe c fico s. - S ie m p re e va cu ar h ac ia un a u nida d h o spita laria d e a ten ci n a l pa c ie n te g ra ve , c on m e d io s d e a po y o vital a v a nz a d o pa ra re aliza r la c on d uc ta definitiv a . - D isne a c o n c re pita ntes y sh oc k im p lic a e l uso d e fu ro se m ida , v en tila c i n e in fusi n d e a m in a s. V ase e l alg oritm o d e hipo te n si n, s h o ck y e de m a a g u do d e l p u lm n (E A P ).

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U RGENCIAS M DICAS

D isn ea in sp iratoria o lar n gea

1) G arantizar par m etros vitales.

In fecciosas

A l rgicas

C u erpos extra os

Tu m ores lar n geos

A guda

S ubaguda

C r nica

Laringitis subgl tica

Epiglotitis

A bscesos, m icosis.

- O xigenoterapia. - Esteroides inhalados. - Esteroides por v a e.v. - A drenalina, si hay gravedad. 0 - D ec bito 30 .

M aniobra de H eim lich

0 - D ec bito 30 . - Esteroides sistm icos. - R em isi n a otorrinolaringolog a.

- O x ge n o h u m id ifica d o (c m a ra d e c ro u p ). - E ste ro id e s p o r v a e .v. 0 - D e c b ito 30 .

E v a lu a r la ev a cu aci n de l p ac ie n te c o n ap o y o v ital a v an za d o !

D isn e a re sp ira to ria co n silen cio resp ir a to rio

Episodio agudo de asm a bronquial con peligro de m uerte.

N eum ot rax con s ntom as de shock.

V ase el rbol de decisiones del asm a bronquial.

N eum ot rax a tensi n.

P unci n evacuadora con trocar 14 en tercer espacio intercostal, l nea m edia clavicular, conectar a sello de agua o dedo de guante.

E v a lu a r la ev a cu aci n de l p ac ie n te c o n ap o y o v ital a v an za d o !

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Medidas para proteger y permeabilizar la va area

La continuidad sin obstculos de la va area es necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por lo tanto, siempre que el mdico est frente a un paciente con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe ser la evaluacin y apertura de la va area. De manera general, debe realizarse en: Pacientes con alteraciones de la conciencia. Pacientes con dificultad respiratoria. Pacientes con alteraciones cardiovasculares.

Mtodos mecnicos: Intubacin endotraqueal. Tubo de doble lumen. Mascarilla larngea. Obturador esofgico. Mtodos quirrgicos: Cricotiroidotoma quirrgica. Traqueotoma.

Secuencia para optimizar la va area

1. Identificar la necesidad de abrir la va area. (Es necesario recordar la especificidad en pacientes traumatizados.) 2. Realizar apertura manual de la va area. 3. Observacin y barrido digital amplio para eliminar todo tipo de cuerpo extrao de la va area superior (prtesis, restos de alimentos, etc.). En nios no se realiza el barrido. Si se comprueba que hay obstruccin de la va area, realice primero la maniobra de Heimlich. 4. Iniciar oxigenacin con alto flujo. 5. Colocar la cnula que corresponda. Continuar con la oxigenacin. Realizar la aspiracin mecnica de las secreciones buconasales. 6. Valorar la ventilacin con bolsa vlvula mscara. 7. Si est indicado, realizar la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse, valorar otros mtodos que garanticen la ventilacin. De no disponer de ellos, se debe abrir la va area por mtodos quirrgicos.

Mtodos bsicos para permeabilizar la va area

Mtodos bsicos sin equipos: se realizan con nuestras propias manos. Son maniobras fciles y rpidas de ejecutar. No es necesario ser profesional o tcnico de la salud para ejecutarlas: No sospecha de trauma: maniobra frente-mentn y triple maniobra (vanse las tcnicas en RCPC). Sospecha de trauma: subluxacin mandibular y traccin del mentn (vanse las tcnicas en RCPC). Mtodos bsicos con equipos: mtodos instrumentados de insercin rpida que garantizan que la oxigenacin y la ventilacin sean ms efectivas. Para su colocacin, no se necesitan personas especializadas. Mtodos mecnicos: Cnulas orofarngeas. Cnulas nasofarngeas. Mtodos quirrgicos: Cricotiroidostoma por puncin: se indica en pacientes que requieren oxigenacin y ventilacin urgente y no se pueden realizar otros mtodos. Solo permite la ventilacin por 45 minutos, y propicia la aparicin de acidosis respiratoria por retencin de CO2.

Secuencia para el tratamiento de la obstruccin de la va area

En adultos y adolescentes: 1. Verificar el estado de conciencia. Preguntar al paciente si se est ahogando. Solicitar ayuda. 2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstruccin incompleta de la va area). Orientarle que contine tosiendo y darle golpes en la espalda. b) Paciente consciente con tos dbil o ausente (obstruccin completa de la va area). Comenzar la maniobra de Heimlich en posicin de sentado o de pie. Realizar compresiones fuertes con ambas manos en la regin subdiafragmtica de afuera hacia dentro y de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso, la compresin se realiza a nivel esternal.

Mtodos avanzados para permeabilizar la va area

Mtodos instrumentados que garantizan ventilacin y oxigenacin efectiva y sostenida. Se necesitan personas expertas, con dominio de la tcnica, para su colocacin.

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U RGENCIAS M DICAS
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo extrao se haya expulsado o suspndala si la vctima pierde la conciencia. 4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto de una obstruccin completa de la va area o si la vctima pierde la conciencia. 5. Colocar al paciente en posicin de rescate. 6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del paciente y, ayudado con el resto de los dedos, realizar la traccin de la mandbula y la lengua. b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice de la otra mano buscando sacar el objeto. 7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande), reposicionar la cabeza e intentar 1 2 veces ms. 8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra) comience la maniobra de Heimlich con el paciente acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdiafragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre buscando que estas sean efectivas. 9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muerte, o si el paciente est ms de 10 minutos con una obstruccin completa de la va area e inconsciente o existe agotamiento fsico del rescatador. En escolares, la secuencia se diferencia de la anterior en que: 1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el adulto, pero con moderacin de la fuerza de compresin para no daar al nio. 2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se observa el cuerpo extrao en la va area superior, se debe extraer con una pinza digital. 3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconsciente, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y se reposicionar la cabeza. En el lactante: 1. Verificar el estado de conciencia (gritarle, sacudirlo, pellizcarlo). Darle palmaditas en la planta del pie. 2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza en un plano inferior al trax. 3. Si est consciente, comenzar la maniobra para desobstruir la va area en el lactante. Dar 5 golpes secos con el taln de la mano en la regin interescapular, seguidos de 5 compresiones en el pecho. 4. Repita la maniobra de forma continua hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia. 5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minuto, si el paciente tiene una obstruccin completa de va area o si pierde la conciencia. 6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en posicin de rescate. 7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es observado, intentar su extraccin con una pinza digital. 8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces ms esta operacin. 9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine la maniobra para desobstruirla. 10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de muerte o el lactante est ms de 10 minutos con oclusin completa de la va area.

Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad. Se puede administrar de dos formas: 1. Suplementario: a travs de un catter nasal o mscara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min. 2. Asistido o controlado: a trav s de ventiladores mec nicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/min o por encima de 30 resp/min. Dosis: Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por mon xido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta 15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades respiratorias crnicas, la dosis no debe exceder de 3 L/min, porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede administrar a travs de una mscara facial o catter nasal; este ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las mscaras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el fabricante.

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Urgencias respiratorias

Efectos de la oxigenoterapia
Efectos en el sistema nervioso central: Disminuye el flujo sanguneo cerebral. Disminuye el edema cerebral. Disminucin de la presin intracraneana. Efectos cardiovasculares: Vasoconstriccin perifrica moderada. Disminucin discreta de la frecuencia cardaca. Disminucin moderada del gasto cardaco. Efectos pulmonares: Depresin respiratoria. Disminucin de la presin arterial pulmonar. Mtodos de ventilacin: 1. Ventilacin bsica sin equipos: a) Boca a boca. b) Boca a nariz. c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes). d) Boca a estoma. 2. Ventilacin bsica con equipos: a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea. La introduccin de un catter 14 permite un flujo ventilatorio de 5 a 6 L/min. b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara. 3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entrenadas para el uso): a) Ventiladores de traslado. b) Vlvula de demanda. Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y trasladar un paciente: Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la presin, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H2O de presin y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H2O de presin). Frecuencia de administracin del oxgeno: Lactantes: 40 ciclos/min. Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min. Nios mayores: 24 ciclos/min. Adultos: 12 a 14 ciclos/min.

Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2): de 1 a 0,5.

Comprobacin de la efectividad de la ventilacin

Parmetros clnicos: 1. Estado de conciencia. 2. Frecuencia cardaca y tensin arterial. 3. Cianosis. 4. Sudacin. Parmetros paraclnicos: 1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico. 2. Oximetra de pulso. Parmetros respiratorios: 1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos). 2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados. 3. Espirometr a para comparaci n de vol menes espirados. 4. Presin de insuflacin (< 40 cm de H2O). 5. Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2). 6. Presin al final de la espiracin. Observaciones para el seguimiento de la ventilacin mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de cuidados intensivos (UCI): Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al corazn y disminuye el gasto cardaco. Esto empeora las condiciones cardiocirculatorias del paciente, aunque este se vea rosado o tenga una saturacin de oxgeno mayor de 95 % o una alta presin de oxgeno si se le hace una gasometra. Un exceso de frecuencia o de insuflacin aumenta el volumen de intercambio en 1 minuto y produce una hiperventilaci n con hipocapnia. La hiperventilacin solo es necesaria en la injuria neurolgica y debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflacin. Con esta medida se disminuye el edema cerebral de forma rpida, independientemente del resto de la teraputica. La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin

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de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo pase por el capilar no entrega el suficiente oxgeno al tejido. Evale la calidad del pulso, del llenado capilar y el calor perifrico, para reponer volemia en el curso de la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira, si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovolemia relativa, que debe mejorar con pequeos volmenes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato. Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usarse una dosis de furosemida: 40 meq, por va e.v., en adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la infusin de aminas para mejorar el gasto cardaco. Indicaciones de la ventilacin mecnica: 1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC. 2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato respiratorio (trax inestable). 3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 > 50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC. 4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor de 90 %), broncospasmo severo y sndrome de dificultad respiratoria aguda. 5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de 40 resp/min o tiraje generalizado o agitacin psicomotriz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar. Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuando el paciente es incapaz de respirar por s solo. El ventilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxgeno, la relacin inspiracin-espiracin y el volumen corriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores volumtricos) o de presin (ventiladores presiomtricos) previamente programados. Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador disparado por la inspiracin espontnea del paciente proporciona el volumen o la presin fijada previamente. En los ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los presiomtricos se fija la presin. excede la capacidad pulmonar de evacuar el lquido mediante los mecanismos fisiolgicos, y las causas pueden tener un origen no cardiognico. Es decir, pueden ser por tres mecanismos: de causa hemodinmica, por trastornos de la permeabilidad y mixtos. 1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa hemodinmica: a) Por aumento de la presin capilar pulmonar (PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos obstructivos en las venas pulmonares. b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia con alguna elevacin de la PCP. c) Aumento brusco de la presin negativa intersticial: por extraccin rpida de lquido o aire pleura por mtodos mecnicos. d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfticos pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermedades con linfagitis, entre otros. 2. Edemas pulmonares mixtos: a) Neurognico: el edema cerebral produce mecanismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en las membranas. El edema pulmonar es frecuente en cualquier injuria enceflica aguda. La estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en las afecciones neurolgicas agudas. b) Sobredosis de narcticos. c) Eclampsia. d) Luego de anestesias. e) Posterior a una circulacin extracorprea. 3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la permeabilidad de la membrana: esta afeccin facilita el paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de protenas, segn la dimensin de la lesin, lo que empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede ser por infecciones graves, trauma severo, shock, estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento incompleto, inhalacin de gases txicos, pancreatitis, drogas y coagulacin intravascular diseminada. Cuadro clnico: Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en dependencia de la causa y la magnitud del problema (vase: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).

Sndrome de distrs respiratorio agudo

El sndrome de distrs respiratorio agudo es la acumulacin patolgica de lquido en el intersticio y en los espacios areos pulmonares (edema pulmonar no cardiognico). Esto

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Conducta (en el mbito prehospitalario): 1. Reposo en 45 . 2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla. 3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v. 4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis en bolo e infusin sealada en asma). 5. Mantener la vena canalizada con restriccin de lquidos. 6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por criterios, segn la falla respiratoria (vase tambin: Oxigenacin y ventilacin en el mbito prehospitalario). 7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe prestarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria concomitante al shock. (Vanse los acpites sobre Disnea y peligro vital, y Disnea y conducta mdica.)

Urgencias respiratorias

5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea. 6. Si el paciente est en shock (vanse los acpites sobre shock). 7. Evacuar bajo sostn vital.

Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipotensin o shock, posible edema pulmonar y cambios electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incompleto de la rama derecha que no exista anteriormente (imagen de V1) y cambios del eje elctrico hacia la derecha por la presencia de un giro horario (S1Q3) que previamente era Q1S3 (Q en DI y S en DIII). Lo importante es tratar los problemas predominantes (vanse los rboles de decisiones correspondientes). Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenoterapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria. Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo. Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que con reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn. Nunca se debe tratar de hacer un diagnstico, ni poner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC) y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y el tratamiento especfico debe realizarse en una unidad de terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a cabo tambin en pacientes con disnea, independientemente de la cuanta y de que tengan factores que favorezcan la trombosis venosa y despus el embolismo; es decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etctera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es un tromboembolismo pulmonar. Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope y dolor precordial. Signos m s frecuentes: taquipnea superficial, estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin, ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis, entre otros. Conducta que se debe seguir: Se debe actuar similar al distrs respiratorio (vanse los acpites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea y conducta mdica).

Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico grave con compromiso vital inminente, ocasionado por la prdida de la respiracin o al respirar bajo agua, con la consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida en las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hstica y a acidosis metablica. La causa ms frecuente que ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin ventricular. Asistencia mdica en el lugar: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha traumatismo cervical. 3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y RCPC bsica precoz. 4. No intentar extraer el agua del estmago o de los pulmones por medio de la compresin. 5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM) en paralelo. Soporte avanzado: servicio de emergencias: 1. Evaluar la ventilacin, la coloracin del paciente, el pulso y el llenado capilar. 2. Optimizar la va area superior, aspirar. 3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda nasogstrica para evacuar el agua del estmago. 4. Oxigenoterapia con saturaci n de hemoglobina entre 90 y 95 %.

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Hemoptisis con riesgo vital

Se considera que hay riesgo para la vida, si estn presentes: 1. Signos y sntomas de hipovolemia y shock. 2. Criterios de falla ventilatoria (vase el acpite de falla ventilatoria). 3. Si la cuanta del sangramiento es mayor a 600 mL en 24 horas o de 150 a 200 mL/h. Nota: los pacientes que fallecen, lo hacen por asfixia, no por hipovolemia. Conducta mdica que se debe seguir: Est dirigida fundamentalmente al sostn respiratorio y hemodinmico. Soporte respiratorio: Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la va inhalatoria, para no empeorar el sangramiento. Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolo por va e.v., similar al asma. De lo contrario, suministrar 1 mp. de 250 mg en 20 min. Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis). Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): 1 dosis por va e.v., como en el asma, si es un paciente respiratorio crnico descompensado. Sostn cardiocirculatorio: Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en posicin ms declive (para aquellos pacientes que no necesitan intubacin). Oxgeno a 50 %. Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar. Siempre recuerde que el paciente debe ser trasladado a una unidad quirrgica. Se debe medir el sangrado, con precisin. Disponer de sangre fresca.

Caractersticas del dolor: Localizacin: en la pared torcica, nacido desde la piel. Intensidad: de considerable a intensa, segn su dimensin. Inicio: sbito, en el neumotrax y menos brusco, si es sangre. Irradiacin: al cuello, al hombro, a la espalda. Empeoramiento: con la inspiracin, la tos y el estornudo. Otros sntomas: disnea, tos y tambin puede verse fiebre, hemoptisis y otros sntomas acompaantes, segn la causa. Examen: disminucin de los movimientos del trax en el lado afectado, taquipnea, respiracin superficial y hasta cianosis, disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, tendencia a la matidez o a la hipersonoridad, segn la ocupacin de la pleura y su cuanta. Conducta que se debe seguir en la emergencia prehospitalaria: 1. Colocar al paciente en una posicin de 45. 2. Administrarle oxgeno. 3. Pleurotoma y evacuacin, segn la dificultad respiratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por puncin en el quinto espacio intercostal y lnea media axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar el aire o la sangre o ambos, en caso de que existan fallas ventilatorias graves. En una situacin emergente, no es necesario indicar rayos X previos. Si el estado clnico del paciente lo permite, se debe valorar la distancia que hay hasta el servicio de urgencia primaria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X en este servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse la pleurotoma en el traslado, siempre que sea posible. Es importante recordar el riesgo vital de un neumotrax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los msculos intercostales, distensin de las venas del cuello, hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diagnostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco con agua, sellado hermticamente). Esto es suficiente para salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el borde superior de la costilla inferior.

Sndromes pleurales agudos

La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, o de ambos u otros lquidos en el espacio pleural, produce un sndrome pleural con mayor o menor magnitud, en dependencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas y signos, segn el contenido.

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Urgencias respiratorias

Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria, el uso de la ventilacin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las contraindicaciones que se sealan. Oportunidades de la ventilacin no invasiva: 1. Se ventila precozmente sin tener que intubar. 2. Evita el empeoramiento del cuadro clnico, pues se detiene el problema transitoriamente o hasta su solucin. 3. Evita la intubacin del paciente. 4. Se realiza para actuar por periodos cortos (en el mbito prehospitalario es necesario para el soporte vital y para garantizar el traslado). 5. Es til en el paciente respiratorio crnico descompensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con una rpida mejora. 6. Se ventila sin una gran sedacin, siempre es necesario usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v. Indicaciones: 1. Falla respiratoria hipercpnica: como ocurre en los pacientes respiratorios crnicos que retienen ms CO2 en los periodos de descompensacin aguda. 2. Falla respiratoria hipoxmica: como ocurre en los pacientes con edema agudo del pulm n, tanto cardiognico como no cardiognico. Contraindicaciones: Parada cardiorrespiratoria. Shock . Inestabilidad hemodinmica. Arritmias. Sndrome coronario agudo y falla respiratoria. Pacientes con degradacin de la conciencia. Hipoxemia con peligro vital inmediato.

Necesidad de intubar para proteger la va area (coma, convulsiones, secreciones, etctera). Criterios para suspender la ventilacin no invasiva: 1. Intolerancia o dolor. 2. Ausencia de mejora clnica. 3. Disnea persistente. 4. Necesidad de aspirar secreciones. 5. Parada cardiorrespiratoria. 6. Aparicin de shock o inestabilidad hemodinmica y elctrica. 7. Encefalopata hipercpnica. 8. Degradacin de la conciencia. 9. Necesidad de mucha sedacin. Recuerde que el paciente debe conservar sus reflejos. Modo de empleo: Se utiliza la mscara de ventilar manualmente y un arns o soporte que lo fije a la cabeza (es muy til y se puede hacer con goma de cmara de automvil o de bicicleta). En otras palabras, el arns tendr el orificio para la tubuladura que llega a la careta y tiene que ser capaz de tirar la careta. De esta rea sostenedora saldrn hacia ambos lados, las cintas de gomas en pareja (centrales, superiores e inferiores). Las de un lado, con hebilla, y las del otro, con orificio; as se garantiza la fijacin. No puede haber escape de aire. Para evitarlo, es muy til tener un anillo o salvavidas que coincida con el borde de la careta y no dae la presin y la piel del paciente. El ventilador se coloca en 50 % de oxgeno con soporte de presin entre 10 a 15 L/min. Si tiene posibilidad de dar presin positiva al final de la espiracin (PEEP), puede llevarla entre 6 y 10 L/min. Si no tiene vlvula para la PEEP, puede adicionar una manguera a la salida respiratoria e introducirla en una botella con 6 a 12 cm de H2O y conseguir una presin al final de la respiracin, que permitir la mejora ventilatoria transitoria o definitiva y garantizar el sostn vital del paciente, hasta que sea entregado a la unidad correspondiente del hospital.

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