Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica

Dra. Florencia Barreira Macedo. Especialista en Ciruga Plstica. Dr. Carlos E. Carriquiry. Profesor titular de la Ctedra de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica y Centro Nacional de Quemados.

RESUMEN
La terapia con presin negativa tpica (PNT) es una manera de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando presin subatmosfrica, acelerando el proceso de curacin de la misma. Se realiza una presentacin actualizada del tratamiento con PNT, su desarrollo, fundamentos terico-prcticos y aplicaciones clnicas. A pesar que aun faltan estudios rigurosos que permitan evaluar la superioridad de la PNT versus otros mtodos teraputicos, la experiencia internacional ganada con su aplicacin es vasta y positiva. Se presenta la experiencia con el uso de la terapia con PNT en Uruguay, ilustrndola con un caso clnico. Palabras clave: heridas, presin negativa tpica.

SUMMARY
Topical negative pressure (TNP) is considered a means to positively impact on wounds environment applying subatmospheric pressure, accelerating its healing process. We present an update about TNP treatment, its theoretical and practical bases and clinical uses. Even though methodologically welldesigned trials are lacking to evaluate its superiority over other treatment modalities, international empirical experience with its application is large and positive. We present our experience with TNP therapy in Uruguay and illustrate it with a case report. Key words: wounds, topical negative pressure.

INTRODUCCIN
A pesar del conocimiento de la biologa de las heridas y los nuevos tipos de curaciones disponibles en la actualidad, un
Correspondencia: florebarreira@yahoo.com Ctedra de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, Hospital de Clnicas. Avda. Italia s/n, Montevideo, Uruguay.

gran nmero de heridas aun falla en curar evolucionando a la cronicidad. La terapia con presin negativa tpica (PNT) desarrollada por los Dres. L. Argenta y M. Morykwas en 19931 es una manera de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando presin subatmosfrica. La terapia reconoce diferentes nomenclaturas incluyendo: curacin o terapia subatmosfrica (subatmospheric dressing, subatmospheric therapy), tcnica de sellado al vaco (vacuum sealing technique), cierre de heridas mediado por vaco (vacuum assisted closure), mechado al vaco (vacuum packing), entre otros. Bsicamente su mecanismo de accin es a tres niveles del proceso de curacin de heridas: - remocin del excedente de lquido intersticial, - trasmisin de fuerzas mecnicas que estimulan la proliferacin tisular y - mantenimiento de un ambiente adecuado en la herida en cuanto a humedad y temperatura. Las primeras referencias con respecto a los mtodos de curacin de heridas se remontan a los sanadores egipcios (asu) que al aplicar una curacin compuesta por grasa animal, miel y lino, probablemente no saban que estaban utilizando una curacin no adherente, osmtica y antibacteriana y con capacidad de absorcin de exudados, respectivamente.2 Antes de 1960 el manejo de las heridas estaba dirigido a prevenir la infeccin por lo cual luego de lavarlas con antispticos, las mismas se cubran con una curacin seca que evitara el desarrollo bacteriano. En 1962 Winter comprob que las heridas que se mantenan hmedas curaban mas rpidamente que las expuestas al aire.2,3 Desde entonces los beneficios de la curacin hmeda han sido probados y son utilizados diariamente en el manejo de heridas. A medida que la biologa de las heridas se ha hecho mas conocida, se han definido tambin las caractersticas de la curacin ideal. La misma seria aquella que: 1. extraiga el exudado y componentes txicos, 2. mantenga humedad en la interfase herida-curacin, 3. permita el intercambio gaseoso, 4. mantenga la temperatura, 5. proteja de la infeccin, 6. permita su remocin sin lesin secundaria. No existe aun hoy una curacin que incluya todas estas ca-

122

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

ractersticas.2 Con el objetivo de encontrar esta curacin ideal se han probado varias tcnicas y materiales como: alginatos, hidrogeles, colgeno y productos de reemplazo de la piel que han demostrado su utilidad en ciertos tipos de heridas. Por otro lado existen varios en etapa de experimentacin y aplicacin an no generalizada como: factores de crecimiento, agentes farmacolgicos, lser, oxigenoterapia hiperbrica y estimulacin elctrica. La mayora de stas se consideran como tcnicas avanzadas en el cuidado de heridas (advanced wound care technologies). Las mismas se definen como aquellas que inciden en el proceso de curacin de heridas en forma activa y positiva por contrarrestar, eliminar o disminuir significativamente por los menos dos factores que puedan comprometer este proceso. La PNT utilizada en forma aislada o asociada a otras tcnicas similares aumenta las tasas de curacin de heridas que presentaran en forma aislada.4 Dado el aumento en el nmero y expectativa de vida de la poblacin aosa con heridas crnicas, en aquellos que requieren cuidados locales adicionales para llegar a la indicacin y oportunidad quirrgica, o en los que los procedimientos quirrgicos han fallado, las tcnicas avanzadas del cuidado de heridas y entre ellas la PNT se convierten en la modalidad teraputica primordial y no raramente la nica.

OBJETIVOS
Hacer una presentacin actualizada de la PNT, de sus fundamentos biolgicos, su desarrollo en poco ms de una dcada y de las aplicaciones clnicas actuales ms frecuentes.

Metodologa
Se tom en cuenta la literatura internacional mediante una revisin del tema en PUBMED, medline, cochrane y revistas disponibles en nuestro medio. (Bibliotecas del Centro Nacional de Quemados CENAQUE, Banco de Seguros del Estado y Facultad de Medicina) La misma fue confrontada con la experiencia clnica observada por uno de los autores en un hospital dedicado al cuidado del trauma laboral en la regina y la incipiente experiencia clnica nacional en el rea de la ciruga plstica reparadora.

monta al ao 1841 en que Junod aplicaba campanas de vidrio que provocaban succin, sobre la piel sana generando lo que l denominaba hiperemia teraputica.5 En 1952 A. Raffel describi la aplicacin de drenajes utilizando presin negativa bajo los colgajos dermograsos luego de una mastectoma con el fin de evitar complicaciones postoperatorias como seroma, hematoma e infeccin.6 Luego de varios refinamientos es una tcnica que aun hoy en da continua siendo utilizada. En 1966 varios autores rusos como Davydov, Iankov, Inoiatov y Kochev aplicaron este concepto de colocacin de drenaje aspirativo en heridas cerradas. En 1989 en los Estados Unidos, Zamierowski, un cirujano plstico, patenta un dispositivo que permite la irrigacin evacuacin continua de heridas cubierto por una membrana impermeable.5 A pesar que el uso de presin negativa en el tratamiento de heridas tiene races antiguas, el concepto de PNT es nuevo. El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. en 1993 en Alemania aplicando presin subatmosfrica en 15 pacientes con fracturas expuestas. Los autores reportaron que los resultados del tratamiento fueron una eficaz limpieza y acondicionamiento de las heridas, con una marcada proliferacin de tejido de granulacin sin infecciones seas. Posteriormente los mismos autores, lo utilizaron en la teraputica del sndrome compartimental en miembros inferiores y en infecciones agudas y crnicas con buenos resultados.7 En la misma fecha pero en la Universidad de Wake Forest en Estados Unidos, los Dres. Louis Argenta y Michael Morykwas tienen una experiencia similar con el uso de presin negativa por lo cual patentan un dispositivo para su aplicacin clnica; es aprobado para su uso clnico por la Food and Drug Administration (FDA) en 1993. La licencia para su comercializacin mundial es de Kinetic Concepts Inc., San Antonio, Texas y la marca registrada es V.A.C.. La misma es la sigla de vacuum assisted closure o cierre de heridas mediado por vaco.1 Ha habido una amplia gama de nomenclaturas para este dispositivo dentro de los cuales se destacan por frecuencia: vacuum packing o mechado con vaco, vacuum sealing o sellado con vaco, subatmospheric pressure dressing o curacin mediante presin subatmosfrica.

DISCUSIN
Antecedentes y desarrollo histrico La aplicacin de presin negativa con fines teraputicos se rea. Hospital del Trabajador de Santiago, Chile.

Materiales y aplicacin
La teraputica de PNT, tal como es descrito por Argenta y Morykwas, para heridas incluye los siguientes materiales: - esponja de poliuretano o polivinilo alcohol, reticulada, estril, aprobado por la Food and Drug Administration para contacto directo con la herida. Los poros de la mis123

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

ma deben ser de 400-600 micrmetros de dimetro para asegurar el crecimiento tisular.1,3 - tubo multifenestrado, no colapsable, - apsito adhesivo transparente no aclarndose otras caractersticas. El dispositivo comercial denominado V.A.C. (ver foto 1) se presenta con esponjas estriles de diferentes tamaos (pequeo, mediano y grande), el tubo, el adhesivo plstico, una bomba de succin y un reservorio. El corazn del sistema es un microprocesador capaz de proveer niveles controlados de presin subatmosferica continua o intermitente, de entre - 25 a 200 mm de mercurio. Estn disponibles en el mercado dos tipos de unidades: una que presenta un reservorio con capacidad para 300 ml utilizado en pacientes con movilidad limitada y heridas muy exudativas; el sistema consta de alarmas visuales y auditivas para indicar si el reservorio est lleno o existe una fuga de vaco. El otro tipo de unidad funciona a batera con un reservorio de 50 ml que se prefiere para el paciente ambulatorio con heridas mnimamente exudativas. La vida til de la batera es de 17 horas.7 La ventaja de esta unidad es que permite la deambulacin del paciente con el dispositivo funcionando. Previo a la colocacin del dispositivo de PNT es fundamental resecar todo tejido no viable de la herida, dado que favorece la proliferacin bacteriana actuando en forma deletrea sobre el proceso de curacin de la misma. La limpieza quirrgica deber realizarse en sala de operaciones o en la cama del enfermo dependiendo de la extensin de tejido no viable que presente y deber repetirse intentando asegurar la ausencia necrosis. Ante una superficie cortical sea expuesta, es fundamental resecar la misma hasta llegar al plano vascular de la esponjosa 1, 8. Dado que la herida no se considera estril los cambios de curacin no requieren ser realizados en condiciones de esterilidad (por ejemplo en el quirfano); es suficiente con realizarlo utilizando guantes y materiales limpios.12 La esponja de poliuretano estril se recorta de tamao y forma apropiados de acuerdo a la geografa de la herida considerada, colocndola directamente en contacto con la misma, teniendo especial cuidado que la esponja entre en contacto incluso con las zonas mas profundas de la herida. (Ver fotos 2 y 3). En el espesor de la esponja, o entre dos capas superpuestas de la misma, se coloca el tubo multifenestrado de manera que salga de la curacin en forma paralela a la superficie cutnea. Tambin puede extraerse en forma subcutnea, cuando se prev la colocacin del dispositivo en sala de operaciones.9 La esponja se cubre mediante el apsito adhesivo extendin124

dose a 5 cm de piel sana adyacente a la herida de manera de crear un sistema hermtico (ver foto 4). De esta forma la herida abierta se convierte en una herida cerrada controlada. El cabo proximal tubo de evacuacin se conecta a un reservorio, en donde se depositar el exudado aspirado de la herida. A su vez el reservorio se conecta a una bomba generadora de vaco que permita regular la presin del mismo. La presin de vaco puede ser utilizada en forma continua o intermitente y es regulable a travs de un manmetro con rango de -50 a -125 mm de mercurio. En estudios experimentales en animales se demostr que se obtendra mayor cantidad de tejido de granulacin utilizando presin negativa intermitente, en ciclos de cinco minutos conectado/ dos minutos desconectado, que mediante presin negativa continua. Por lo mismo algunos autores sugieren que la terapia con PNT se realice en forma cclica, precedida de un perodo de 48 horas de vaco continuo inicial, para asegurar un acondicionamiento adecuado de la herida.7 Dichos estudios experimentales demostraron adems que los valores de presin menores de -125 mm de mercurio no se correlacionaban con mayor aumento del flujo sanguneo local y que valores de menos de -400 mm de mercurio provocaban efectos deletreos en la herida.8 Aunque aun no hay un consenso en cuanto a la magnitud y el rgimen de presin a utilizar, en la mayora de los trabajos consultados se utiliza una presin continua de -125 mm de mercurio 1, 9, 10. La aspiracin central es una fuente generadora de presin negativa continua eficaz, econmica y confiable. Tiene la desventaja que no puede proveer de presiones intermitentes que como vimos es la que ha dado mejores resultados experimentales y clnicos 1,8. Por otra parte L. Argenta y M. Moriykwas recomiendan no utilizarla dado que la presin negativa no controlada acompaada de pequeas fugas de vaco pueden producir la desecacin de la herida.1 Una vez conectado el dispositivo a la bomba de presin y generado el vaco en el sistema, la esponja de poliuretano se colapsar ejercindose igual presin en toda la superficie de la herida. Este hecho es asegurado por la naturaleza reticulada de la esponja. En heridas extensas se pueden colocan mltiples esponjas en contacto unas con otras, de manera que el vaco se trasmita en forma homognea a las esponjas contiguas.7 Los cambios de curacin pueden realizarse en sala de operaciones, el consultorio o en la cama del enfermo, en condiciones de limpieza adecuadas. Nios y adultos con heridas dolorosas pueden requerir sedacin o anestesia para el cambio de curacin; la mayora de los pacientes lo toleran sin necesidad

BLUE CROSS

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

del uso de analgsicos mayores. El dolor, cuando se presenta, por lo general se manifiesta en los primeros 20 minutos de conexin al vaco y luego cede. En los pacientes que no lo toleran se comienza con presiones negativas bajas de -50 mm. de mercurio y luego se va descendiendo gradualmente 1,8. La frecuencia del cambio de curacin oscila entre 24 horas para los pacientes ms jvenes, dada la rapidez en que granulan sus heridas, hasta una semana dependiendo principalmente de la herida considerada.

2. Aumento en la formacin de tejido de granulacin En estudios en animales se constat un incremento del 63.3% en la tasa de formacin de tejido de granulacin en las heridas tratadas con PNT en forma continua. Este resultado es significativo si se lo compara con la tasa de granulacin obtenida utilizando factores de crecimiento como el derivado de las plaquetas (PDGF) y el fibroblstico bsico (FGF). En las tratadas con PDGF se comprob una aceleracin en la disminucin de tamao de 19.6% y en las segundas de 10%.11 3. Estimulacin de los tejidos adyacentes Es conocida la capacidad de los tejidos vivos a responder ante la aplicacin de una fuerza controlada desde la publicacin de Thoma en 1911 que demostr el crecimiento de tejido y angiognesis. Ms recientemente, estudios clnicos de expansin tisular12, de distraccin sea1 y estudios in vitro13 han demostrado que la aplicacin de fuerzas mecnicas tisulares controladas, inducen un aumento en la tasa de mitosis celular y en la formacin de nuevos vasos sanguneos conllevando a un reclutamiento de tejidos vecinos hacia el defecto. Basndose en estos estudios es claro el hecho de que las clulas pueden percibir la accin de fuerzas mecnicas, probablemente a travs de cambios conformacionales de su citoesqueleto, y responder mediante la regulacin de ciertos genes y la induccin de programas celulares que tienen como va final comn la proliferacin celular y angiognesis. La tensin tisular que genera la PNT provee a las clulas de este contexto fsico, siendo sta la base biolgica predominante de su accin. 4. Disminucin de los niveles bacterianos locales La colonizacin bacteriana es un reconocido factor deletreo en el proceso de curacin de heridas. Se ha comprobado en estudios experimentales y clnicos una disminucin en los conteos bacterianos de las heridas tratadas con PNT; las mismas permanecen contaminadas con conteos de entre 102 -103 unidades formadoras de colonias bacterianas por gramo de tejido analizado (UFC/g). Clsicamente se define el limite entre contaminacin e infeccin en 105 UFC/g; valores iguales o por encima de este implican infeccin y obligan a instaurar una teraputica acorde. La angiognesis conlleva a un aumento del flujo sanguneo y el consecuente aumento en la oxigenacin tisular local, lo cual genera un mayor reclutamiento de clulas del sistema inmune (neutrfilos, macrfagos) y una reduccin en potencial para la infeccin por organismos anaerobios. Por lo tanto mejora la resistencia tisular a la infeccin, lo que acelera la curacin de heridas 1, 11.

Mecanismo de accin
Desde su descripcin inicial, varios autores han sugerido que el mecanismo de accin de la PNT en heridas es multifactorial radicando en: 1. la reduccin de edema tisular, 2. aumento en la formacin de tejido de granulacin, 3. estimulacin de la proliferacin de tejidos adyacentes a la herida y 4. disminucin de los niveles bacterianos locales. 1. Reduccin del edema tisular Las heridas crnicas y en menor grado las agudas y subagudas se caracterizan por presentar una acumulacin de fluido intersticial en su periferia traducido como edema tisular. El mismo genera una compresin extrnseca de la red microvascular, alterando por un lado el aporte arterial de la herida y una disminucin de la presin de oxgeno tisular; por otro lado altera el drenaje venoso y linftico, perpetuando el edema.10 Tanto clnica como experimentalmente se demostr que la aplicacin de presin hipobrica en las heridas estimula el egreso de fluidos y disminuye el edema tisular en la periferia de las mismas. Esto promueve un aumento progresivo de la circulacin microvascular constatada mediante estudios con Doppler color.1 Concomitantemente se ha verificado en los exudados de las heridas crnicas la presencia de enzimas que degradan la matriz (colagenasas, elastasas) y un dficit de factores inhibidores de las mismas y de factores de crecimiento celular como el factor transformante y factor derivado de las plaquetas.10 Estos actan en detrimento de la curacin de las heridas por lo cual la aplicacin de PNT al extraer los fluidos, retira de la herida el exceso de proteasas, de sus productos de degradacin y de factores inhibidores del crecimiento celular, mejorando el microambiente de la misma.1 126

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

Indicaciones y contraindicaciones
La terapia con PNT puede utilizarse para el manejo de diversos tipos de heridas agudas, subagudas y crnicas en las que se necesite estimular los procesos de reparacin tisular, en especial granulacin y epitelizacin. Entre sus indicaciones estn: heridas infectadas14,15,16,17, reas cruentas con exposicin de elementos nobles (hueso, tendones, nervios)18,19,20, reas injertadas6,21,22, reas dadoras de injerto23, lceras de miembros inferiores de cualquier etiologa9,24, lceras por presin3,25, quemaduras26,27, pie diabtico28. Las contraindicaciones son escasas, limitndose a heridas que presentan restos necrticos, los tumores, la osteomielitis no tratada y las fstulas a rganos y cavidades.

Complicaciones
Las complicaciones con el uso de la PNT son escasas y de menor entidad. Se han reportado casos de: hemorragia al retirar la esponja, que por lo general cede con presin local sin necesidad de electrocoagulacin, erosin del tejido sano adyacente por el apoyo del tubo de evacuacin, situacin que es fcilmente prevenible colocando adecuadamente el dispositivo9 y adhiriendo de fragmentos de poliuretano a la herida29.

CONCLUSIONES
Es fundamental destacar que no hay publicados hasta el da de hoy estudios metodolgicamente bien estructurados que permitan evaluar la superioridad de la terapia con PNT en la curacin de heridas versus otras modalidades teraputicas clsicas. En la revisin sistemtica realizada por Evans y Land publicada en el ao 2000 y revisada en el 20053, solamente 2 ensayos clnicos fueron considerados aceptables desde el punto de vista metodolgico, aun con muestras pequeas y fallas metodolgicas. Las autoras concluyen que estos estudios no aclaran varios puntos de la terapia como por ejemplo: tasas y tiempos de curacin, confort del paciente, dolor, rgimen y rango ptimo de presiones y resultados a largo plazo. Adems son insuficientes para establecer los beneficios teraputicos y econmicos de la PNT, costos en salud y resultados a largo plazo. A pesar de esto la impresin clnica internacional es positiva y la experiencia ganada con el uso de la PNT es vasta, con un desarrollo constante de nuevas publicaciones y aplicaciones de la misma. Esto ha convertido a la PNT en una opcin teraputica muy valiosa en el manejo de una poblacin de pacientes que esta en aumento y

que genera enormes costos sanitarios. El uso de PNT para el tratamiento de heridas tanto agudas como crnicas debe formar parte del arsenal teraputico del cirujano plstico. El mismo permite el manejo de heridas complejas con menor morbilidad para el paciente dado que acorta los tiempos de internacin y permite resolver definitivamente al paciente con mtodos reconstructivos de menor complejidad. El costo del cambio de curacin en un equipo comercial alquilado en Estados Unidos, que aun no ha ingresado a nuestro mercado, es de U$S 100 (dlares estadounidenses). La compra del dispositivo asciende a los U$S 10.000; en Estados Unidos est comprendido dentro del seguro de salud de Medicare A.5 Estas cifras evidencian que el dispositivo seria prohibitivo para la realidad nacional. Por lo mismo en la Ctedra de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica del Hospital de Clnicas aplicamos una modificacin del mismo, respetando los principios bsicos del dispositivo pero utilizando materiales ms econmicos y disponibles en el Hospital. Los materiales que utilizamos son: una esponja de poliuretano, un tubo multifenestrado de silicona no colapsable y lo cubrimos dependiendo de la topografa y el tamao de la herida con un apsito adhesivo tipo Tegaderm o el papel film de nylon que se utiliza habitualmente para la conservacin de alimentos; este ltimo es especialmente til en heridas de miembros. Al tubo de silicona le damos una longitud tal que permita la libre deambulacin del paciente en su habitacin; al mismo lo conectamos a un reservorio transparente que nos permita evaluar la cantidad y calidad de los fluidos extrados de la herida. A su vez conectamos el reservorio, a travs de otro tubo, al pico de aspiracin central de la habitacin del paciente. La presin es controlada mediante un manmetro utilizando presiones continuas de -100 mm de mercurio. En nuestro servicio la implementacin de la terapia con PNT ha supuesto un ahorro de materiales (apsitos, gasas, vendas, etc.) y de tiempo para el personal de enfermera con pacientes que pasaron de curarse una o dos veces al da a curarse cada cuatro o cinco das. Nuestra experiencia es acotada pero muy alentadora y acorde a los resultados internacionales. A continuacin presentamos un caso clnico tratado en el servicio de Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica del Hospital de Clnicas en donde se ilustra la modificacin del dispositivo que utilizamos y su eficacia teraputica.

127

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

Foto 1: dispositivo comercial V.A.C.

Foto 2: la esponja de poliuretano se recorta de forma que se adapte a la geografa de la herida.

Foto 3: la esponja se coloca en ntimo contacto con todos los sectores de la herida, especialmente con las anfractuosidades de su lecho.

Foto 4: luego de colocado el tubo de evacuacin en el espesor de la esponja, se sella la curacin mediante un apsito adhesivo transparente cubriendo un radio de 5 cm, aproximadamente de piel sana de manera de evitar fugas de vaco.

Caso Clnico
M.Z. Paciente de 65 aos, sexo femenino, procedente de Montevideo. Fecha de ingreso: 2/2/06. Antecedentes patolgicos personales: cardipata, anticoagulada por fibrilacin auricular crnica, hipertensa tratada. Enfermedad actual: portadora de lcera de pierna izquierda luego de una celulitis de la misma. Examen Fsico: se destacaba un rea cruenta de cara anteroexterna de pierna izquierda que ocupaba el tercio medio e inferior de la misma, con eje mayor longitudinal de 15 cm y 6 cm en sentido transversal. El fondo del rea cruenta se encontraba limpio, granulante, destacndose exposicin tendinosa de aproximadamente 3 cm en el sector superior. (Ver fotos 5 y 6) Los cultivos bacteriolgicos del rea fueron positivos para Proteus. Tratamiento: dado la presencia de contaminacin residual con un germen agresivo como el Proteus y la presencia de exposicin tendinosa en una paciente con un mal terreno general se opt por una terapia conservadora. El objetivo de la misma era lograr una asepsia del rea y una cobertura gradual de los elementos nobles expuestos, en este caso tendinosos. 128

Se realiz una limpieza quirrgica y se aplic la modificacin del dispositivo de PNT que utilizamos en nuestro servicio. (Ver foto 7) Se realizaron cambios de curacin cada cinco das promedio, notando clnicamente la formacin progresiva de un tejido de granulacin de buena calidad, que cubri en forma completa el tendn expuesto. Con respecto a la bacteriologa al segundo cambio de curacin se tom muestra para cultivo, informndose como negativa (ver fotos 8, 9 y 10). Los objetivos de nuestra teraputica con PNT fueron cum-

Foto 5: aspecto pretratamiento del rea cruenta secuelar a celulitis infecciosa en cara anteroexterna de pierna izquierda.

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

Foto 6: con acercamiento se evidencia la presencia de tendn expuesto.

Foto 7: modificacin del dispositivo utilizada en el Hospital de Clnicas. El sellado del rea se obtiene con el papel film de conservacin de alimentos.

Foto 8: aspecto de la herida luego de 4 das de iniciado el tratamiento con PNT.(1er. cambio de curacin)

Foto 9: aspecto del rea cruenta a los 9 das de iniciado el tratamiento conde ya es clara la reduccin del tamao de la misma y del rea tendinosa expuesta y la presencia de un tejido de granulacin adecuado. (2do.cambio de curacin)

Foto 10: rea a los 15 das de iniciado el tratamiento. La zona de tendn expuesto ha sido cubierta por tejido de granulacin adecuado, el tamao de la herida francamente disminuido, encontrndose la zona apta para recibir un injerto de piel.

Foto 11: resultado postoperatorio con un injerto 100% adherido al lecho, sin evidencia de infeccin, al mes del ingreso de la paciente.

129

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130 ISSN: 1510-9747

Tratamiento de heridas utilizando Presin Negativa Tpica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

plidos en un plazo de dos semanas; lo habitual en pacientes como la nuestra (aosas, con un mal terreno general y exposicin tendinosa en lo local) es la presencia de complicaciones que retardan la curacin de sus heridas, las cuales muchas veces llevan meses en cicatrizar o se cronifican indefinidamente. Con la terapia con PNT la paciente fue injertada presentando un 100% de adherencia del injerto al lecho sin complicaciones postoperatorias (ver foto 11). Fue dada de alta completamente rehabilitada el 3/3/06.

BIBLIOGRAFA
1. Argenta L, Morykwas M. Vaccum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Annals of Plastic Surgery 1997; 38(6): 563-576. 2. Ladin DA. Understanding dressings. Clinics in Plastic Surgery 1998; 25(3): 433-441. 3. Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. 4. Niezgoda JA. Combining negative pressure wound therapy with other wound management modalities. Ostomy Wound Management 2005; 51(2A): 35S-38S. 5. Greer S. Whither subatmospheric pressure dressing? Annals of Plastic Surgery 2000; 45(3): 332-334. 6. Blackburn II J. Negative pressure dressings as a bolster for skin grafts. Annals of Plastic Surgery 1998; 40(3): 453-457. 7. Thoma S. An introduction to the use of vacuum assisted closure [consultado 15/05/06] En:http://www.worldwidewounds. com/2001/may/Thomas/Vacuum-Assisted-Closure.html 8. De Franzo AJ, Argenta L. The use of vaccum-assisted closure therapy for the treatment of lower extremitiy wounds with exposed bone. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108(5): 1184-1191. 9. Mllner T, Mrkonjic L, Kwasny O, et al. The use of negative pressure to promote healing of tissue defects: a clinical trial using the vaccum sealing technique. Br. Journal of Plastic Surgery 1997; 50(3): 194-199. 10. Nwomeh BC, Yager DR, Cohen IK. Physiology of the chronic wound. Clinics in Plastic Surgery 1998; 25(3): 341-356. 11. Morykwas M, Argenta L, Shelton E, et al. Vacuum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundations. Annals of Plastic Surgery 1997; 38(6): 553-562. 12. Olenius M, Dalsgaard C. Mitotic activity in expanded human skin. Plastic and Reconstructive Surgery 1993; 91(2): 213-216. 13. Saxena V, Hwang Ch, Huang S, et al. Vaccum-Assisted Closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 114(5): 1086-1096. 14. Wongworawat M, Schnall S, Holtom P, et al. Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected

wounds. Clinical Orthopaedics and Related Research 2003; 414: 45-48. 15. Weed T, Ratliff C, Drake D. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3): 276-279. 16. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearence? Open Discussion. Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3): 279. 17. Obedijn M, DeLange M, Lichtenddahl D, et al. Vaccum-assisted closure in the treatment of postesternotomy mediastinits. Annals of Thoracic Surgery 1999; 68: 2358-2360. 18. Molnar J, DeFranzo A, Marks M. Single-stage approach to skin grafting the exposed skull. Plastic and Reconstructive Surgery 2000; 105(1): 174-177. 19. Greer S, Longaker M, Marigotta M, y cols. The use of subatmospheric pressure dressing for the coverage of radial forearm free flap donor-site exposed tendon complications. Annals of Plastic Surgery 1999; 43(5): 551-554. 20. Heugel J, Parks K, Christie S, et al. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. Journal of Burn Care and Rehabilitation 2002; 23(3): 167171. 21. Schneider A, Morykwas M, Argenta L. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and Reconstructive Surgery 1998; 102(4): 1195-1198. 22. Moisidis E, Heath T, Boorer C, et al. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 114(4): 917-922. 23. Genecov D, Schneider A, Morykwas M, et al. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelization. Annals of Plastic Surgery 1998; 40(3): 219225. 24. Scheufler O, Peek A, Kania N, et al. Problem-adapted application of vaccum occlusion dressings: a case report and clinical experience. European Journal of Plastic Surgery 2000; 23: 386-390. 25. Ford C, Reinhard E, Yeh D, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers. Annals of Plastic Surgery 2002; 49(1): 55-61. 26. Barillo DJ, Paulsen SM. Management of burns to the hand. Wounds 2003; 15(1): 4-9. 27. Kamolz LP, Andel H, Haslik W, et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent wound progression in human: first experience. Burns 2004; 30(3): 253-258. 28. Eginton M, Brown K, Seabrook G, et al. A prospective randomized evaluation of negative- pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Annals of Vascular Surgery 2003; 17(6): 645-649. 29. Fox A, Tadros A, Perks A. An unusual complication of vaccumassisted closure in the treatment of a pressure ulcer. Journal of Wound Care 2004; 413(8): 344-345.

130