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CONTENIDO
ANLISIS PSICOLGICO DEL PACIENTE ......................................................................................... 3
ANALISIS SOCIOECONMICO DEL PACIENTE ................................................................................ 4
HERPES SIMPLEX TIPO 1 ................................................................................................................ 6
MANEJO ODONTOLGICO EN EL PACIENTE DIABTICO ............................................................... 6
MANEJO ODONTOLGICO EN EL PACIENTE CARDIPATA ........................................................... 7
MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON ALTERACIONES HEMATOLGICAS ..................... 9
CONSIDERACIONES ODONTOLGICAS EN ALTERACIONES HEMORRGICAS ............................. 10
PERIODONCIA .............................................................................................................................. 12
PERIODONTITIS ....................................................................................................................... 18
TRAUMA OCLUSAL .................................................................................................................. 31
EPIDEMIOLOGIA ENFERMEDAD PERIODONTAL ...................................................................... 33
PLAN DE TRATAMIENTO .......................................................................................................... 36
GINGIVITIS ............................................................................................................................... 51
PERIODONTITIS CRNICA ........................................................................................................ 52
PERIODONTITIS AGRESIVA ...................................................................................................... 55
FORMAS NECROSANTES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL ................................................... 57
RIESGO CARIOGNICO ................................................................................................................. 61
CARIES CLASIFICACIN SITIO ESTADO......................................................................................... 62
OPERATORIA Y REHABILITACION ................................................................................................ 64
INDICACIONES DE MATERIALES DE RESTAURACIN ............................................................... 64
INCRUSTACIONES O RESTAURACIONES INDIRECTAS .............................................................. 66
PROTESIS FIJA .......................................................................................................................... 68
IMPLANTES .............................................................................................................................. 70
ENDODONCIA .............................................................................................................................. 73
PULPITIS REVERSIBLE ............................................................................................................... 78
PULPITIS IRREVERSIBLE ........................................................................................................... 79
PULPITIS HIPERPLASICA CRNICA (POLIPO PULPAR) .............................................................. 79
NECROSIS ................................................................................................................................. 80
PERIODONTITIS APICAL AGUDA .............................................................................................. 80
PERIODONTITIS APICAL CRONICA ........................................................................................... 81
ABSCESO APICAL AGUDO ........................................................................................................ 81
ABSCESO APICAL CRONICO ..................................................................................................... 82
ABSCESO FENIX O RECIDIVANTE ............................................................................................. 82
TIPOS DE CEMENTO ENDODNTICO....................................................................................... 84
2

MEDICACIN INTRACONDUCTO ............................................................................................. 85
ANATOMA .................................................................................................................................. 88
QUISTES ....................................................................................................................................... 95
PERICORONARITIS ..................................................................................................................... 101
CURACION DE LAS HERIDAS ...................................................................................................... 104
ALVEOLITIS ................................................................................................................................ 106
PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE ................................................................................................. 109
CONECTORES MAYORES ........................................................................................................ 110
CONECTORES MENORES ....................................................................................................... 117
BASE DE LA DENTADURA (SILLA PROTSICA) ........................................................................ 117
APOYOS ................................................................................................................................. 118
RETENEDORES (DIRECTOS) .................................................................................................... 119
ESTABILIZADORES O ANTIROTACIONALES ............................................................................ 123
ESTOMATITIS SUBPROTESICA ................................................................................................... 124
XEROSTOMA ............................................................................................................................. 125
CLASES MOLAR DE ANGLE ......................................................................................................... 127
COMO INTRODUCIR LOS DATOS EN EL CARIOGRAMA ............................................................. 128
SEMIOLOGA .............................................................................................................................. 131
EXAMEN DE GANGLIOS ......................................................................................................... 132














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ANLI SI S PSI COLGI CO DEL PACI ENTE
Clasificacin House y Fox
Cooperador o Receptivo:
- Paciente relajado con un mnimo de temor
- Entusiasta
- Razonable
- Fcil comunicacin
- Buena capacidad de adaptacin
- Atencin de forma expedita y eficiente
- Trato amable
- Consiente que debe mejorar su salud bucal
- Nos recomiendan
- Financieramente cumplidores
- Relacin interpersonal positiva

No cooperador o Apticos:
- No se puede establecer comunicacin.
- Generalmente llegan por urgencias, con gran dao
- No les importa su estado de salud bucal
- No recomiendan
- Infieles odontolgicamente
- Personas con retraso mental
- Nios muy pequeos

Cooperador potencial:
- Conducta no cooperadora que puede ser modificada
- Conducta desafiante (entender su conducta y llegar a un acuerdo).
- Timidez (dar seguridad).
- Tenso (aceptan el tratamiento pero su conducta es de tensin, es clave la empata).

Escptico:
- Nada los satisface
- Desconfiados
- Malas experiencias odontolgicas previas
- Pesimista
- Pagan de a poco y por obligacin
- Influyen negativamente en nosotros
- Ser muy realista al explicarles resultados

Pasivo:
- Acepta todo no espera nada.
- Consulta por un hecho puntual u ocasin especial.

Histrico:
- Inconformista
- No est satisfecho con la atencin dental anterior.
- Se deben explicar las limitaciones del tratamiento.
- Impredecibles, insatisfechos.
- Agresivos.
4

- Se controlan cada 6 meses o menos.
- Es recomendable ser muy prudentes con ellos.
ANALI SI S SOCI OECONMI CO DEL PACI ENTE
Profesin u Ocupacin
Lugar de residencia
Educacin
Ingresos
Apariencia en la foto
Vestuario
Limpieza corporal
Lenguaje en el motivo de consulta (vocabulario popular o no)

Segmentacin de la poblacin en la sociedad
AB : Clase Alta Alta
C1 : Clase Alto Bajo
C2 : Clase Media Alta
C3 : Clase Media Baja
D : Clase Media Baja
E : Extrema Pobreza

C 2
Origen: Familiares de profesionales: psiclogos, periodistas, profesores universitarios,
acadmicos. Empleados pblicos y privados de cierto nivel, empresarios, etc.
Ingreso familiar mensual: entre $ 1.300.000 y $ 2.000.000.
Educacin: profesionales universitarios, carreras tcnicas, formacin de institutos.
Actividad laboral: profesionales, empleados pblicos y privados de buen nivel, comerciantes,
pequeos y medianos empresarios, gerentes y subgerentes de medianas y pequeas
empresas..
Barrio: Sectores tradicionales de la ciudad

C 3
Origen: familias de empleados y trabajadores, ejecutivos, algunos tcnicos, personas con
carreras cortas, profesionales poco remunerados.
Ingreso familiar mensual: entre $ 400.000 y $ 700.000
Educacin: enseanza superior de carreras cortas, cuarto medio con cursos de
perfeccionamiento.
Actividad laboral: empleados de nivel medio, comerciantes, recin egresados, tcnicos.
Barrio: Son las tpicas villas de casas pareada

D
Origen: Familias de trabajadores comunes, empleados administrativos comunes,
comerciantes, trabajador independiente.
Ingreso Familiar Mensuales: Entre $150.000 y $200.000.
Educacin: Segundo a cuarto ao medio, algunos con cursos de especializacin.
Actividad Laboral: Administrativos y trabajadores comunes, pequeos comerciantes,
artesanos, independientes.
Barrio: Grandes poblaciones de tipo popular, de gran densidad poblacional,

5

E
Origen: Familias de personas sin trabajos formales, generalmente independientes, que viven
de pololos.
Ingreso Familiar Mensuales: Menos de $100.000.
Educacin: Bsica general, algunos con educacin media incompleta.
Actividad Laboral: Pololos, trabajos espordicos (cargador, construccin, etc).
Barrio: barrios pobres, sin urbanizacin. Son los tpicos campamentos.














6

HERPES SI MPLEX TI PO 1
Aciclovir (ej. Zovirax)
Comprimidos: 200 mg 5 veces al da por 5-10 das.
en nios menores de 2 aos: dosis a la mitad
crema: aplicacin 5 veces al da por 5-10 das

Valaciclovir
500 mg c/12 hrs por 5-10 das.



MANEJO ODONTOLGI CO EN EL PACI ENTE DI ABTI CO
En pacientes con diabetes controlada, con glicemia normal, prcticamente no se
requieren modificaciones en el tratamiento odontolgico, salvo reforzar las medidas de
higiene oral, recomendaciones de la dieta, colutorios, para prevenir caries y enfermedad
periodontal, y recomendar control peridico con su dentista.
En el paciente diabtico con controles deficientes, glicemias alta, o "mal paciente" o aburrido
de sus restricciones en la dieta, y que est en riesgo, es frecuente observar complicaciones
orales tales como las sealadas en el ciclo anterior y probablemente requiere tratamiento con
antibioterapia previa a las intervenciones invasivas
(extracciones,endodoncia,cirugaperiodontal,etc).
La mayora de las atenciones odontolgicas no requieren ajustes de la insulina o
hipoglicemiantes, pero en ocasiones de ciruga oral e infecciones dentales severas puede
haber aumento de los niveles de glucosa y requerirse de insulina, lo cual debe consultarse con
el diabetlogo tratante del paciente, muchas veces requieren aumento de la dosis de insulina
en infecciones orales, en aquellos pacientes que estn tomndola. A veces ser necesario
ajustar algunos medicamentos, por ejemplo la epinefrina puede antagonizar a la insulina
especialmente si se administran altas dosis de epinefrina. Los corticoides en pequeas dosis
pueden empeorar el control de la glicemia. Hemos utilizado corticoides para tratar aftas o
lceras severas, pero siempre debe recordarse de usarlos por periodos cortos, tres a cuatro
das, y controlar la glicemia, generalmente no debieran ocurrir complicaciones en esos
tratamientos. Los pacientes que toman hipoglicemiantes y que se les administre corticoides
pueden requerir insulina para controlar la glicemia.




7

Paciente no insulino
dependiente
Paciente controlado con insulin Paciente que requiere extensa
ciruga
Todos los
procedimientos pueden
ser realizados sin
precauciones
adicionales,
al menos que existan
complicaciones de
diabetes.
a. Generalmente se pueden
realizar todos los
procedimientos
b. Es mejor atender temprano
en la maana
c. Advertir al paciente que tome
su dosis usual de insulina y tome
sus comidas normales el da de
la atencin; confirmar esto el da
de la atencin.
d. Pacientes advertidos de
informar al dentista o
especialistas de sntomas de
reaccin a insulina que puedan
ocurrir durante atencin dental.
e. Disponibilida de fuente de
glucosa (jugo de naranja, soda,
glucola) para administrar al
paciente por si ocurren sntomas
de reaccin a insulina.
a. Consultar con el especialista en
cuanto a requerimientos de la
dieta durante el periodo
postoperatorio.
b. Profilaxis con antibiticos debe
tenerse para pacientes con
diabetes lbil y aquellos tomando
altas dosis de insulina que tienen
estados crnicos de infeccin oral.

MANEJO ODONTOLGI CO EN EL PACI ENTE CARDI PATA
A continuacin entregamos la recomendacin para evaluar paciente hipertenso (Riley y
Terezhalmy):
Historia
Duracin de la presin elevada (si se conoce)
Medicamentos prescritos y que se estn ingiriendo
Sntomas en rganos target (cardiovascular, cerebrovascular, renal, vascular perifrico
y retinopata)
Sntomas sugerentes de hipertensin secundaria (feocromocitoma, hipertensin reno-
vascular, Cushing, coartacin de la aorta)
Historia familiar de hipertensin, diabetes mellitus, o dislipidemia
Historia social de tabaquismo, alcoholismo, y vida sedentaria
Examen fsico
Medicin de la presin sangunea al menos dos veces (tomarla con dos minutos de
diferencia, paciente sentado o acostado, y despus de pararse a los dos minutos
Verificar presin en el brazo contralateral
Examen de fondo de ojo, corazn, abdomen
8

Palpacin de zona renal
Ascultacin del cuello y abdomen
Palpacin de pulso perifrico.
Estudios de laboratorio
Hemograma completo
Uroanlisis
Creatinina srica, sodio, potasio, cido rico, calcio, glicemia, colesterol total, LDL,
HDL, triglicridos (resumen: perfil bioqumica y perfil lipdico)
Electrocardiograma
El plan de tratamiento odontolgico de paciente hipertenso debe estar de acuerdo con su
habilidad fsica y emocional, y al parecer lo ms importante a tener presente es la duracin de
la atencin y el uso de anestsicos locales. En la mayora de los hipertensos se puede ocupar
anestsico con vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que sobrepase la
presin de 180/110 mm Hg. Para establecer el riesgo es conveniente siempre tener en cuenta
la clasificacin ASA (de American Society of Anesthesiologists)

Muchos pacientes hipertensos pueden tener diferentes manifestaciones orales debido a los
medicamentos anti-hipertensivos, hemos observado frecuentemente boca seca (xerostoma),
hiperplasias gingivales, pero tambin reaccin liquenoide (debe diferenciarse de liquen plano),
angioedema, pero indudablemente la ms importante complicacin y la ms frecuente es la
boca seca en la cual el dentista debe: 1. evaluar con el cardilogo posibilidad de un
medicamento que produzca menos xerostoma, o reducir dosis de la droga, 2. instalar medidas
de prevencin de caries y enfermedad periodontal reforzando instruccin de higiene oral,
ayudndose de colutorios con clorhexidina, y establecer un buen programa de prevencin de
caries. En la tabla adjunta modificada de Bavitz, 2006, se encuentran las drogas y sus efectos
orales y sistmicos.


Tabla 2. Efectos sistmicos y orales de drogas antihipertensivas (modificado de Bavitz, 2006)
Droga Efectos sistmicos Efectos orales
Diurticos (ej.:
hidroclorotiazida)
Hipotensin ortosttica,
discrasia sangunea
Boca seca, reaccin
liquenoide
Beta bloqueadores (ej.:
propanolol)
Hipotensin ortosttica,
discrasia sangunea
Boca seca, cambios en el
gusto, reaccin liquenoide
Inhibidores de ACE (ej.:
enalapril)
Hipotensin ortosttica, falla
renal, neutropenia
Prdida del gusto, boca sea,
lceras, angioedema
Bloqueadores del canal del
Calcio (ej.: nifidepino)
Hipotensin ortosttica, falla
renal
Hiperplasia gingival, boca
seca, alteracin del gusto
9

Alfa bloqueadores (ej.:
prazosin)
Hipotensin ortosttica Boca seca
Vasodilataodres de accin
directa (ej.: nitrogilicerina)
Hipotensin ortosttica,
discrasia sangunea
Facial flushing, aumento de
riesgo de hemorragia gingival
Agentes de accin central (ej.:
metildopa)
Rebote de hipertensin si
agente se suspende de repente,
mareo
Boca seca, cambios del
gusto, dolor parotdeo
Antagonistas de angiotensina
2 (ej.: losartin)
Tos, calambres musculares,
hipotensin ortosttica
Boca seca, angioedema,
sinusitis, prdida del gusto.
MANEJO ODONTOLGI CO EN PACI ENTES CON ALTERACI ONES
HEMATOLGI CAS
Las principales alteraciones por enfermedades hematolgicas que pueden observarse en, boca
se refieren a:

a. Alteracin de coagulacin: petequias, equmosis; hemorragia gingival
b. Alteraciones de glbulos rojos: anemia, palidez de mucosas y otras alteraciones
c. Alteraciones en leucocitos: disminucin de ellos (candidiasis), aumento de ellos
(candidiasis,gingivorragia). Las petequias se pueden observar ms facilmente en paladar
blando, y cara interna de mejillas y corresponden a pequeas manchas de uno a dos mm, de
color rojo vinoso, y se deben a numerosas causas, desde trombocitopenia idioptica, hasta
trombocitopenia por VIH, a leucemia, mononucleosis, y tambin de origen traumtico. Por lo
tanto la historia clnica, ms los exmenes hematolgicos, incluyendo hemograma, y ... sern
de gran ayuda para establecer el diagnstico y determinar si el paciente podr ser atendido en
una clnica odontolgica previa consulta con su especialista, o deber ser derivdo a centro
hospitalario.
Tabla 3. Dficit en Alteraciones hemorrgicas, y tratamiento mdico (Little, 2002).
Condicin Defecto Tratamiento
mdico
Enfermedad de von
Willebrand
Deficit o defecto del factor vW que causa mala
adhesin plaquetaria, a veces tambin deficit de
factor VIII
DDAVP
EACA
Factor VIII
Hemofilia A Dficit de factor VIII EACA
F VIII
Hemofilia B Dficit de factor IX F IX
10

Trombocitopenia
primaria o idioptica
Plaquetas destruidas por el sistema immune Prednisona
Gama globulina
IV
Transfusin de
plaquetas
Enfermedad hepatica Dficit de mltiples factores de la coagulacin.
Hipertensin porta
Vitamina K
Terapia de
reemplazo
DDAVP: 1-desamino-8-D-arginina vasopresina; EACA: epsilon-aminocaproico cido

En el paciente con alteraciones hematolgicas y hemorrgicas debe tenerse en cuenta:
1. Procedimientos quirrgicos
2. Eleccin de anestesia
3. Medicamentos prescritos
4. Control de infecciones cruzadas
En cuanto a los procedimientos quirrgicos tener en cuenta que la cicatrizacin puede estar
comprometida en anemia y desrdenes leucocitarios y para prevenirlos deber ocupar
profilaxis con antibiticos. La anemia no es una contraindicacin para una ciruga menor en
odontologa, pero en la leucemia s debe tener en cuenta que los procedimientos deben
hacerse en periodos de remisin y cuando los valores hematolgicos lo permitan o sea estn
casi normales. Pacientes con H-A, o H-B, o von Willebrand deben ser tratados de preferencia
en centros hospitalarios o clnicas con todos los recursos necesarios para controlar urgencia en
ellos, quienes van a requerir terapia de reemplazo previo a ciruga y un agente antifibrinoltico
post-operatorio. Debe tratar de suturar y utilizar agente hemosttico para prevenir
hemorragia.

En pacientes tomando drogas que interfieren con la coagulacin existe controversia, por
ejemplo en el cardiopata que toma aspirina ultimamente se sugiere no suspenderla ya que los
riesgos de accidente vascular son mayores que el de una hemorragia post-extraccin dentaria,
y por lo demas las medidas de control postoperatorio generalmente permiten detener la
hemorragia aunque el paciente mantenga su dosis de aspirina.

CONSI DERACI ONES ODONTOLGI CAS EN ALTERACI ONES HEMORRGI CAS
El paciente con H-A puede ser el ejemplo para ilustrar que hacer con estos pacientes: lo
primero consultar con el especialista tratante (hematlogo), quien debiera establecer el
diagnstico y determinar el grado de dficit de factor VIII, si existen inhibidores del factor (por
el uso previo de factor VIII algunos pueden haber desarrollado anticuerpos, IgG, contra el
factor); y establecer necesidad de hospitalizar el paciente para su mejor manejo. En pacientes
con H-A leve se han hecho extracciones utilizando solamente DDAVP y EACA y los problemas
postoperatorios han sido mnimos. Se puede recurrir adicionalmente al cido tranexmico
11

(agente antifibrinoltico de larga duracin). En pacientes con H-A leves se puede dar una hora
antes de la extraccin DDAVP mediante spray nasal (300 mg/Kg). Tambin se puede
administrar EACA via oral para prevenir fibrinolisis

Tabla 4. Valores normales de parmetros hematolgicos en hombres y mujeres (tomado de
Meechan y Greenwood, 2003).
Parmetro Hombres Mujeres
Recuento de glbulos rojos 4,5 a 6,5 x 10
12
/ L 3,9 a 5,6 x 10
12
/ L
Recuento de glbulos blancos 4,0 a 11,0 x 10
9
/ L 4,0 a 11,0 x 10
9
/ L
Plaquetas 150,0 a 400,0 x 10
9
/ L 150,0 a 400,0 x 10
9
/ L
Reticulocitos 25 a 100 x 10
9
/ L 25 a 100,0 x 10
9
/ L
Velocidad de sedimentacin (VHS) Lmite sup: edad en
aos / 2
Lmite sup: (edad en
aos+ 10) / 2
Hematocrito 0,4 a 0,54 0,37 a 0,47
Hemoglobina 13,5 a 18,0 g/dL 11,5 a 16,0 g/dL
Volumen corpuscular medio 76 a 96 fl 76 a 96 fl
Hemoglobina celular media 27 a 32 pg 27 a 32 pg
Concentracin media celular de
hemoglobin
30 a 36 g/dL 30 a 36 g/dL
Folato en glbulos rojos
Vitamina B12
Tiempo de protombina 10 a 14 seg 10 a 14 seg
Tiempo de tromboplastina parcial
activada
35 a 45 seg 35 a 45 seg




12

PERI ODONCI A

Componentes del Periodonto

Funcin principal: unir el diente al tejido seo de los maxilares y conservar la integridad de la
superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal.

Enca
Anatoma Macroscpica.
La membrana mucosa bucal se compone de:
1) Mucosa masticatoria (enca y paladar duro)
2) Mucosa especializada (dorso de la lengua)
3) Mucosa tapizante

Enca libre
Rosa coral
Superficie. Opaca
Consistencia firme
Extensin desde el margen gingival hasta el surco apical libre (lmite cementoadamantino)
Incluye las papilas interdentarias en las piezas anteriores termina en forma triangular o
piramidal, en piezas posteriores por zonas de contactos hay divisin de la papila dando origen
al col interdentario La regin del col est cubierta por un epitelio delgado no queratinizado

Enca adherida
Textura firme
Color rosa coral
Aspecto de piel de naranja
Firmemente adherida al hueso x fibras conectivas
Mucosa. Adherida laxamente (mvil)
Lmite apical: unin mucogingival
Mucosa alveolar
13

Color rojo oscuro
Unida laxamente al hueso subyacente
Mvil con respecto al tejido subyacente

Anatoma microscpica
El epitelio que recubre la enca libre puede diferenciarse en:
o Epitelio bucal
o Epitelio sulcular bucal
o Epitelio de insercin o de unin


Epitelio bucal
Es un epitelio queratinizado, estratificado, escamoso que puede ser dividido segn el grado de
diferenciacin de las clulas productoras de queratina (90% del total de la poblacin celular)
en:
1. Capa basal
2. Capa espinocelular
3. Capa celular granular
4. Capa celular queratinizada.

Adems de las clulas productoras de queratina el epitelio bucal contiene:
1. Melanocitos
2. Clulas de langerhans
3. Clulas inespecficas o clulas claras

Epitelio dentogingival o surcular bucal
Los ameloblastos se acortan y producen la lmina basal y forman junto con las clulas del
epitelio adamantino externo el epitelio adamantino reducido.
Al acercarse el diente al epitelio bucal se observa un aumento de la actividad mittica en las
clulas del epitelio adamantino reducido y de la capa basal del epitelio basal, el epitelio
adamantino reducido es reemplazado gradualmente por un epitelio de insercin o unin.

Se produce la fusin del epitelio adamantino reducido y el epitelio bucal.

En las ltimas fases de la erupcin todas las clulas del epitelio adamantino reducido son
reemplazadas por el epitelio de unin. Este epitelio se contina con el epitelio bucal y participa
en la adherencia entre el diente y la enca.


Epitelio de unin
La interface entre el epitelio de unin y el esmalte es estructuralmente muy similar a la del
epitelio del tejido conectivo, lo cual significa que el epitelio de unin no est solo en contacto
con el esmalte sino que est fsicamente adherido al diente por medio de los
Hemidesmosomas
Tejido conectivo
Es el tejido predominante de la enca y del ligamento periodontal.
Compuesto por:
Fibras colgenas 60%
14

Fibroblastos 5%
Vasos
Nervios
Matriz

Clulas del tejido conectivo

Fibroblastos: (65%) Producen fibras e interviene en la sntesis de la matriz.

Mastocitos: Produce ciertos componentes de la matriz, sustancias vasoactivas

Macrfagos: Posee funciones fagocticas y sintticas dentro del tejido.

Granulocitos neutrfilos: contienen enzimas lisosomicas.

Linfocito: posee ncleo esfrico, pocas mitocondrias y en reas localizadas RE con ribosomas
fijos, tambin hay lisosomas.

Plasmocitos ncleo esfrico excntrico: RE con numerosos ribosomas, numerosas
mitocondrias y un aparato de golgi bien desarrollado.

Fibras
Producidas por los fibroblastos y se las pueden dividir en:
Fibras colgenas: predominan en el tejido conectivo gingival y constituyen los componentes
ms esenciales del periodonto.

Fibras de reticulina: estn presentes en las interfases de los tejidos epitelial-conectivo y
endotelial-conectivo.

Fibras oxitalnicas: estn presentes en la enca y en el ligamento periodontal, pero an se
desconoce su funcin.

Fibras elsticas: solo existen en asociacin con los vasos sanguneos en el tejido conectivo de la
enca y del ligamento periodontal


Distribucin de las fibras colgenas
De acuerdo a su insercin y curso dentro del tejido, los haces orientados en la enca pueden
dividirse en:

F. circulares: haces de fibras que siguen un curso dentro de la enca libre y rodean al diente
como un anillo.

F. dentogingivales: estn incluidas en el cemento de la porcin supraalveolar de la raz y se
proyectan desde el cemento hacia el tejido gingival libre de la superficie facial, lingual e
interproximales.

F. Dentoperisticas: estn incluidas en la misma porcin del cemento que las F.
dentogingivales, pero siguen un curso apical sobre la cresta sea vestibular y lingual y
terminan en el tejido de la enca adherida.
15

F. transeptales: se extienden entre el cemento supraalveolar de dientes vecinos; corren a
travs del tabique nterdentario y estn incluidas en el cemento de dientes adyacentes.
Ligamento periodontal

Es el tejido conectivo blando ms vascularizado y celular que rodea al diente y une el cemento
radicular con la lmina dura del hueso alveolar propio. En sentido coronal el ligamento se
continua con la lamina propia de la enca y est separada de esta por los haces de fibras
colgenas que conectan la cresta del hueso alveolar con la raz.
Descripcin del ligamento periodontal
Posee forma de reloj de arena
Ancho 0,25mm+50%
Tipos celulares: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos clulas epiteliales y
clulas nerviosas.
Funcin Fsica:
Provee un revestimiento de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones
por fuerzas mecnicas.
Transmisin de las fuerzas oclusales al hueso, desplazando las tablas. Si la fuerza
oclusal aumenta, el LP se ensancha.
Insercin del diente al hueso.
Conservar los tejidos gingivales en relacin adecuada con los dientes Resistencia
contra el impacto de las fuerzas oclusales axiales (amortiguacin), de traccin
(desalojo) y de lateralidad (volcamiento).
Funcin Formadora y de Remodelacin:
Las clulas del LP intervienen en la formacin y reabsorcin del cemento y hueso, que
ocurre en el movimiento dental fisiolgico, en el acomodamiento del periodonto ante
fuerzas oclusales, y en la reparacin de lesiones.
El LP experimenta remodelacin constante donde las fibras y clulas viejas se
descomponen y se sustituyen por nuevas.
La abundante irrigacin est en relacin con el abundante metabolismo de este tejido.
Funcin Sensitiva y Nutricional:
El LP aporta nutrientes al cemento, hueso y enca por medio de los vasos sanguneos,
adems de dar el drenaje linftico.
Se encuentra muy inervado por fibras nerviosas sensitivas que transmiten por las vas
trigeminales, la informacin de los diferentes receptores del dolor, presin y
temperatura presentes en el LP.

Fibras del Ligamento Periodontal
Fibras de la Cresta Alveolar (ACF):
- Van desde el rea cervical de la raz, hasta la cresta alveolar.
- Evitan la extrucin del diente y se oponen a los movimientos laterales.

16

Fibras Apicales (APF):
- Van desde el cemento al Hueso alveolar pero en la zona apical (pice). Estas
fibras impiden la extrusin.
- Actan como un colchn hidrulico, para resistir las fuerzas de compresin.
Fibras Oblicuas (OF):
- Van desde el cemento al hueso alveolar , son las ms numerosas(2/3).
- Soportan la mayor parte de las fuerzas masticatorias.-Su funcin es la de evitar
la Intrusin.
Cemento radicular

Tejido mineralizado especializado
No encierra vasos sanguneos ni linfticos
No posee inervacin
No experimenta reabsorcin ni remodelado fisiolgico
Se caracteriza por depositarse continuamente
Consta de fibras colgenas incluidas en una matriz orgnica
Constituido principalmente por hidroxiapatita (65%)

Funciones:
En l se insertan las fibras periodontales dirigidas a la raz
Contribuye al proceso de reparacin posterior a un dao de la superficie radicular.

Tipos de cemento
Cemento primario o acelular

o Se forma simultneamente a la dentina radicular y en presencia de la vaina epitelial de
Hertwig
o Constituido por haces de fibras de Sharpey que se mineralizan
o Generalmente mas mineralizado
o Contiene lneas de aumento que reflejan los periodos de formacin e inactividad

Cemento secundario o celular

o Se deposita sobre el primario a lo largo del periodo funcional del diente
o Se presenta solo en la parte intraalveolar de la raz

Hueso alveolar

Parte de los maxilares, superior e inferior, que forma y sostiene los alvolos de los dientes. Se
forma conjuntamente con el desarrollo y erupcin de los dientes y se reabsorbe gradualmente
cuando los dientes se pierden. Las paredes de los alvolos estn tapizadas por hueso compacto
y el rea entre los alvolos, incluida la pared sea compacta, est ocupada por hueso
esponjoso; este contiene trabculas seas cuya arquitectura est determinada gentica y
funcionalmente. En las regiones incisivas y premolar la lamina sea cortical vestibular de los
dientes es considerablemente ms delgada que en la zona lingual.En la regin molar, el hueso
es ms grueso en la zona vestibular que en la lingual.
17

Las unidades estructurales bsicas del hueso cortical son los osteones (o sistema haversiano),
estructuras cilndricas orientadas longitudinalmente que crecen alrededor de los conductos
vasculares (haversianos). Todas las reas de formacin sea activa estn tapizadas con una
zona no mineralizada de tejido (osteoide) que a su vez est recubierto por periostio. El
periostio contiene fibras colgenas y osteoblastos. Los espacios medulares en el hueso estn
tapizados por endostio
Osteoblastos y osteoclastos

Estn presentes en las siguientes reas:
1) en la superficie de las trabculas seas del hueso esponjoso
2) en la superficie externa del hueso cortical que conforma los maxilares
3) en las paredes alveolares del lado del ligamento periodontal
4) en la porcin interna del hueso cortical del lado de los espacios medulares.
Reabsorcin
Esta se produce por la liberacin de sustancias cidas como cido lctico que forman un medio
cido en las cuales las sales minerales del tejido seo comienzan a disolverse.
Las sustancias orgnicas restantes sern eliminadas por enzimas y fagocitosis osteoclstica.
Remodelado
Comienza con la reabsorcin de la superficie sea por los osteoclastos. Despus de un breve
periodo, los osteoblastos comienzan a depositar hueso nuevo finalmente se forma un nuevo
paquete (unidad estructural sea)
Irrigacin sangunea del periodonto

La arteria dentaria que es rama de la arteria maxilar superior o inferior abandona la arteria
intratabical antes de que esta penetre en el alveolo dentario. Las ramas terminales de la
arteria intratabical, penetran en la lamina dura por conductillos en todos los niveles del
alveolo. Se anastomosan en el espacio del ligamento periodontal con vasos sanguneos
originados en la porcin apical del ligamento periodontal y con otras ramas terminales de la
arteria intratabical (rami perforantes). Antes de entrar en el conducto radicular la arteria
dentaria emite ramas que vascularizan la porcin apical del ligamento periodontal. La enca
recibe el aporte sanguneo de los vasos supraperiosticos, ramas terminales de la arteria
sublingual, mentoniana, buccinatoria o bucal, facial o maxilar externa, palatina mayor,
infraorbitaria y alveolar posterior. La enca libre es irrigada por vasos sanguneos
supraperiosticos, vasos sanguneos del ligamento periodontal y vasos sanguneos del hueso
alveolar.
Sistema Linftico

Los capilares linfticos forman una amplia red en el tejido conectivo. La linfa es absorbida
desde el lquido tisular hacia los capilares linfticos luego pasa a vasos linfticos mayores.
Antes de que la linfa entre en el torrente sanguneo pasa por uno o ms ganglios linfticos en
los cuales esta se filtra y se incorpora en los linfocitos. La linfa de los tejidos periodontales
drena hacia los ganglios linfticos de la cabeza y del cuello.
La enca labial y lingual de la regin incisiva inferior drena hacia los ganglios linfticos
submentonianos.
La enca palatina del maxilar superior drena hacia los ganglios linfticos cervicales.
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La enca bucal del maxilar superior y la enca bucal y lingual en la regin premolar- molar
mandibular drenan hacia los ganglios linfticos submandibulares.
Excepto los terceros molares y los incisivos mandibulares, todos los dientes con sus tejidos
periodontales adyacentes drenan hacia los ganglios submandibulares. Los terceros molares
drenan hacia el ganglio linftico yugulo digstrico y los incisivos mandibulares hacia los
ganglios linfticos submentonianos.
Nervios del Periodonto

El periodonto contiene mecano receptores del dolor, tacto y presin.
El ligamento periodontal contiene propioceptores que aportan informacin sobre los
movimientos y posiciones es decir, sensibilidad profunda. Los mecanos receptores tiene su
centro trfico en el ganglio de Gasser y los propioceptores tienen su centro trfico en el ncleo
mesenceflico. Ambos Tipos de nervios llegan al periodonto por la va del nervio trigmino y
sus ramas terminales. La enca labial de los incisivos caninos y premolares superiores esta
inervada por ramas labiales superiores del nervio infraorbitario. La enca bucal en la regin
molar del maxilar superior esta inervada por ramas del nervio dental superior posterior. La
enca palatina esta inervada por el nervio palatino mayor excepto el rea de los incisivos que
esta inervada por el nervio pterigopalatino. La enca lingual del maxilar inferior esta inervada
por el nervio sublingual rama terminal del nervio lingual. La enca de los incisivos y caninos
inferiores esta inervada por el nervio mentoniano y la vestibular de los molares por el nervio
buccinador. Los dientes del maxilar inferior incluido su ligamento periodontal estn inervados
por el nervio dentario inferior, mientras que los del maxilar superior estn inervados por el
plexo dentario superior.
PERIODONTITIS
Aquellas enfermedades de naturaleza inflamatoria infecciosa, que comprometan los tejidos
de proteccin y de soporte del diente, y que presenten el signo patognomnico de saco
periodontal.
Caractersticas clnicas del saco periodontal:
- Migracin apical de la unin epitelial.
- Caractersticas inflamatorias.
- Profundidad al sondaje mayor o igual a 4 mm.

Saco Periodontal
Definicin:
Es la profundizacin patolgica del surco gingivo dentario, producida por la migracin hacia
apical, de la insercin dento epitelial, es de carcter inflamatorio y constituye el signo
patognomnico de la Periodontitis F. Carranza (1988)

El aparato de adherencia epitelial
La adherencia del epitelio de unin al diente se produce gracias a un sistema ultra
microscpico llamado aparato de adherencia epitelial, el cual posee hemi desmosomas, los
19

que se encuentran en la membrana plasmtica de las clulas directamente adheridas al diente
(clulas DAD)
El epitelio de unin se encuentra repetida y continuamente expuesto a agresiones bacterianas,
stas pueden conducir a la prdida de insercin del epitelio y, con el tiempo a la formacin
sub gingival de placa. Esto acarrea el paso del surco gingival a un saco periodontal y el
aumento del tamao del foco inflamatorio dentro del tejido conectivo.
Problemas del Epitelio de Unin:
1- Permeabilidad
2- Degeneracin
3- Prdida de insercin
4- Proliferacin lateral y apical
La degeneracin y la desinsercin de las clulas DAD exponen la superficie dentaria y crean un
nicho subgingival ptimo para la colonizacin de bacterias anaerobias G- y el crecimiento
apical de la placa bacteriana.
Mecanismos antimicrobianos del epitelio
- En la porcin ms coronal del epitelio de unin se produce una rpida descamacin
celular, ocasionada por la rpida divisin celular y la exfoliacin de las clulas del
epitelio de unin hacia el surco obstaculiza la colonizacin bacteriana.

- Lateralmente la membrana basal externa constituye una barrera efectiva contra los
grmenes invasores.

- En las clulas del epitelio de unin se producen sustancias antimicrobianas activas
como defensinas y enzimas lisosomales.

- Las clulas epiteliales activadas por las sustancias microbianas segregan interleuquinas
8 y citoquinas 1 y 6 Factor de necrosis tumoral alfa que atraen y activan las clulas de
defensa especializadas como los linfocitos y los PMN, el producto que segregan, a su
vez causa la posterior activacin de las celulas del epitelio conectivo.
CLASIFICACIN
- Saco gingival (Pseudosaco o Falso Saco): Aqu no hay destruccin de los tejidos
periodontales de soporte.
- El Saco periodontal Verdadero, es la profundizacin apical, patolgica y de carcter
inflamatorio, del surco gingival entre el ligamento periodontal hasta el nivel de la
cresta sea. Segn la relacin que tenga con el tejido seo
1.- De acuerdo a la relacin del fondo del saco con el hueso:
Suprasea: (supracrestal), es aquella en la que el fondo del saco es coronal al hueso
alveolar subyacente

Infrasea: (subcrestal o intra-alveolar), es aquella en la que el fondo del saco es apical
al nivel del hueso alveolar adyacente.

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Los sacos infraseos pueden clasificarse sobre la base del nmero de paredes y la profundidad
y anchura de su defecto seo. Los defectos pueden tener una, dos o tres paredes y pueden ser
angostos y estrechos; angostos y anchos; profundos y estrechos o profundos y anchos.
2.- Segn el nmero de superficies afectadas:
Simple: una superficie dentaria comprometida
Compuesta: dos o ms superficies dentarias comprometidas. La base de los sacos est
en comunicacin directa con el margen gingival a lo largo de cada superficie afectada.
Compleja: (serpentiginosa) Es un saco que se origina en una superficie dentaria y que
da vueltas alrededor del diente afectando a otra cara o ms. La nica comunicacin
con el margen gingival est en la cara donde nace el saco.
Crter seo: son concavidades en la cresta del hueso interdental combinado entre las tablas
vestibular y lingual, son dos veces ms frecuentes en las regiones posteriores que en las
anteriores.


La profundizacin del surco gingivo dentario puede ocurrir por:
un movimiento hacia coronario del margen gingival
Una migracin hacia apical de la unin dento epitelial
Una combinacin de ambos fenmenos


A.- Saco Gingival: NO HAY destruccin del periodonto de insercin
B.- Saco supraseo, la base del saco es coronaria al nivel del hueso, la prdida es horizontal
C.- Saco Infrseo, la base del saco es apical al hueso alveolar, la prdida es vertical
Zonas del fondo del Saco
1.- Cemento cubierto con clculo
2.- Placa insertada, que cubre el clculo y que se extiende apicalmente
3.- Zona de placa no insertada o adherida, rodea a la fija y se extiende apicalmente
4.- Regin donde el epitelio de unin se une al diente
5.- Zona de fibras de tejido conectivo semidestrudas, est apical al epitelio de unin
Extensin de la Placa
La longitud desde la placa insertada hasta el hueso alveolar jams es menor de 0,5mm y nunca
mayor de 2,7 mm. Esto implica que es en este rango que se ejerce la destruccin sea causada
por los microorganismos de la Enfermedad Periodontal. Sin embargo la presencia de bacterias
o agregados bacterianos, aislados en el tejido conectivo y en las superficies seas pueden
modificar estas condiciones. Esto podra explicar la mayor destruccin y velocidad de las
21

destrucciones seas causadas por patgenos periodoantales altamente invasivos como el
Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o la Porphyromona Gingivalis.
La formacin del saco provoca la prdida de insercin gingival y la denudacin radicular La
severidad de la prdida de insercin (PI) se relaciona por lo general (pero no siempre) con la
profundidad del saco. El grado de la PI (recesin) depende de la localizacin de la base del saco
en la superficie radicular, en tanto que la profundidad corresponde a la distancia entre la base
del saco y el margen gingival. Sacos de igual profundidad pueden relacionarse con diferentes
grados de PI, sacos de distintas profundidades corresponden, a veces, con la misma PI.




A: Pseudosaco (sin recesin)
B: Saco de profundidad similar que en A, pero con recesin
C: Saco de profundidad similar en A y B, pero con mayor recesin
Relacin de los rasgos clnicos e histopatolgicos del saco periodontal
EDEMA
La pared gingival del saco periodontal presenta varios grados de pigmentacin azulina, laxitud,
una superficie tersa brillante y la formacin de depresiones al aplicar presin
El cambio de color es consecuencia del estancamiento circulatorio. La flacidez, de la
destruccin de las fibras gingivales y los tejidos vecinos.
La superficie brillante y lisa es producto del edema y la atrofia del epitelio; la formacin de
depresiones al aplicar presin, del edema.
VASOCONTRICCION DEL FUMADOR
De manera menos frecuente, se puede observar tambin la pared gingival rosada y firme.
Cuando la pared est firme los cambios fibrticos predominan sobre el exudado, sin embargo a
pesar de la apariencia externa la pared interna est afectada y muchas veces ulcerada
HEMORRAGIA
Hay hemorragia al sondear, con cuidado, la pared de tejido blando del saco. La facilidad de la
hemorragia proviene de la mayor vascularizacin, el adelgazamiento y la degeneracin del
epitelio.
DOLOR
Cuando se explora con una sonda periodontal el paciente generalmente, refiere DOLOR. El
dolor al sondaje se debe a la ulceracin de la pared de la bolsa y al estimular terminaciones
amielnicas de la cara interna del saco periodontal.
22

SUPURACION
En muchos casos es posible extraer pus aplicando presin digital, SINTOMA DE ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD El pus aparece en las bolsas con inflamacin supurativa de la pared interna.
Algunos usos de la Sonda Periodontal

1.- Medir profundidad del saco periodontal
2.- Medir profundidad del pseudosaco
3.- Evaluar altura de la enca adherida
4.- Evaluar altura de la enca keratinizada
5.- Evaluar cantidad de prdida de insercin
6.- Profundidad y ancho de las recesiones
7.- Presencia o ausencia de sangramiento
8.- Presencia o ausencia de clculo subgingival
9.- Evaluar efectividad de la instrumentacin
Forma correcta de utilizar la Sonda Periodontal
- Angulo Correcto de insercinmsurcular de la SONDA PERIODONTAL (25)
- En presencia de inflamacin la sonda penetra hasta que se encuentra con fibras
conectivas sanas del sistema de insercin
- Van der Velden y de Vries (1978) demuestran que la presin ptima de presin al
sondeo es de alrededor de 0,75 N (alrededor de 25 gramos.
- Van der Velden introdujo el concepto de sangramiento al sondaje, para ser
empleado en el diagnstico con el objetivo de hacer una diferencia entre las
condiciones de salud y enfermedad.
RADIOLOGIA
Gingivitis es una inflamacin sin signos RX
Periodontitis presenta reabsorcin osa RX
Es normal ver en la regin anterior terminar el hueso en forma de flecha, filo de cuchillo
Es normal ver en la regin molar terminar en forma de meseta plana
Tipos de Reabsorcin:
Horizontal: Sentido perpendicular al eje mayor dentario, y con direccin apical

Vertical: Sentido paralelo al eje mayor dentario y con direccin apical
Vertical propiamente tal: Paralela al eje dentario
Cavernosa: Rodea totalmente la pieza dentaria
Serpentiginosa: Rodea la raz en forma parcial siguiendo un patrn espiral dejando
zonas indemnes
(Puede haber combinacin de horizontal con vertical)
Factores predisponente de la reabsorcin osea
Trtaro o clculo
Rebalses y desajustes proximales
Falta de puntos de contacto
Malposiciones dentarias
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Grados de reabsorcin:
Incipiente: Prdida solo cortical cresta alveolar
Discreta o Moderada: Prdida de 1/4 del hueso alveolar
Marcada o Franca: Prdida de 50% del hueso alveolar, furca
Avanzada o Profunda: Prdida ms de del hueso alveolar
Completa o total: Compromiso zona apical
LA CLASIFICACION MAS ACTUAL DIVIDE EL HUESO EN TERCIOS
Segn Winkelhoff, las Enfermedades gingivales y periodontales pueden ser el resultado de:
Una Infeccin Endgena ( F.Nucleatum - Gingivitis ).
Una Infeccin Oportunista ( P.I. - Diabetes Tipo I ).
Una Sobreinfeccin (Cndidas - P.del Adulto ).
Una Infeccin Verdadera ( Aa - Pg - P. Agresivas ).


Placa Bacteriana como Biofilm
Es una comunidad ecolgica organizada con un sistema primitivo de circulacin y cooperacin
metablica entre microorganismos
Una estructura con diferentes microambientes (anaerobios)
Comunidad cooperativa de varios tipos de microorganismos
Presenta un sistema nutricional primitivo

Los microorganismos que forman la placa bacteriana probablemente producen gingivitis
mediante la liberacin de productos bacterianos que inducen la inflamacin tisular.
La especificidad y predileccin por determinados sitios periodontales se debe, probablemente,
a la retencin de placa en reas concretas, como zonas donde la higiene oral es difcil o est
deteriorada, en reas de acumulacin de clculo, restauraciones desbordantes o mrgenes de
restauraciones mal ajustados.
Formacin de placa supragingival
Pelcula adquirida de glucoproteinas
Colonizacin por Estreptococos
Crecimiento (sucesin bacteriana) Actinomyces
Remodelado y Complejizacin
Fusobacterium nucleatum, Campylobacter; Prevotella spp.
Formacin de placa subgingival
La placa Supragingival sufre cambios inflamatorios
Baja el potencial redox
Aumentan los nutrientes
Se favorece la colonizacin por:
P. gingivalis
Bacteroides forsythus
Treponema denticola
P. intermedia
24

Actinobacillus actinomycetemcomitan
Dependiendo del individuo, la progresin de gingivitis a periodontitis requiere perodos de
tiempo variables.
Brecx y cols. Sugieren que, en situaciones normales, son necesarios ms de 6 meses para que
la lesin de gingivitis evolucione a periodontitis. Adems, esta progresin de gingivitis a
periodontitis se produce slo en un subgrupo de la poblacin.
La periodontitis es una condicin acumulativa, y una vez que se ha perdido hueso es casi
imposible recuperarlo, y la mayora de los pacientes pierden hueso de soporte de forma
progresiva a lo largo de los aos.
En las muestras de placa subgingival humana se encuentran hasta 300 o 400 especies
bacterianas. De todas ellas, posiblemente 10-20 especies intervienen en la patogenia de la
enfermedad periodontal destructiva, las cuales deben colonizar para sobrevivir y daar los
tejidos periodontales.
Adherirse a los tejidos periodontales
Multiplicarse
Competir con los dems microbios en su hbitat
Defenderse a s mismos frente a los mecanismos de defensa del husped.

Enca Prstina
Puede describirse como la enca super sana, que est libre de "acumulaciones significativas" de
clulas inflamatorias o en estado prstino-que histolgicamente posee poco o nada de
infiltrado inflamatorio.
Enca sana
Caractersticas de Salud Gingival:
Exudado de lquido al interior de los tejidos y del surco gingival.
Migracin de leucocitos al epitelio de insercin y el surco gingival

Caractersticas Clnicas
Enca
Normal Inflamada
Color Rosado plido
Rosado intenso, rojo, rojo
vinoso
Forma / Tamao
Biselada
(borde en filo de cuchillo)
Aumentado
(redondeado, globular)
Aspecto
Puntillado (tipo piel de
naranja), opaco
Liso, brillante
Consistencia Firme Depresible
Hemorragia Ausente
Presente al sondaje o
espontnea



25

Lesin Inicial
Aparece en los primeros 4 das de acumulacin de placa
Caractersticas
- No es visible clnicamente
- Se caracteriza por una respuesta inflamatoria aguda.
- Se limita a la regin del surco gingival.
- Los tejidos afectados incluyen: Tejido del epitelio de insercin, Tejido conectivo (zona
ms coronal)
Histologicamente
Dilatacin de arteriolas, vnulas, capilares del plexo dentogingival.
Aumento en la permeabilidad del lecho microvascular.
Aumento del flujo del lquido crevicular.
Infiltrado inflamatorio ocupa 5-10% del tej.conectivo.
Migracin de neutrfilos y proliferacin del epitelio de insercin.
Presencia extravascular de prot. sricas (fibrina).
Lesin temprana
Las caractersticas de la lesin inicial se acentan.
Los vasos adyacentes al ep. de insercin permanecen dilatados, aumentando en
nmero por la apertura de los lechos capilares.
Predominio de Linfocitos y Macrfagos en la periferia de la lesin. Pocas clulas
plasmticas.
Acumulacin de clulas linfoides inmediatamente bajo el epitelio de insercin.
Infiltrado inflamatorio 15% del tej conectivo.
Aumento de la prdida de colgeno de la enca marginal (60-70%).
Proliferacin inicial de las clulas basales del epitelio de insercin.
Lesin de la gingivitis crnica establecida
Aumento de tamao del rea afectada.
Predominio de clulas plasmticas y linfocitos en la periferia de la lesin.
Aumento de la proporcin de clulas plasmticas, pero sin prdida de hueso.
Infiltracin de neutrfilos en el epitelio de insercin y epitelio del surco.
Presencia de inmunoglobulinas en los tejidos conectivos, epitelio de insercin y surco
gingival.
Proliferacin, migracin apical y extensin lateral del epitelio de insercin.
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Se hace ms profundo el surco gingival y la porcin coronal del epitelio de insercin se
convierte en bolsa, que no est unido al diente y tiene predominio de neutrfilos.
Progresin de Gingivitis a Periodontitis
Cambio en el predominio de clulas T a clulas B.
La destruccin empieza en la cresta del tabique interdental alrededor de los vasos
sanguneos comunicantes.
El epitelio prolifera apicalmente a lo largo de la superficie radicular, lo que lleva a la
extensin de proyecciones del epitelio de la bolsa, parecidas a dedos, que se
introducen profundamente en los tejidos conectivos.
Estas proyecciones son como crestas irregulares con capa basal discontinua y no
est adherida al diente.
Lesin Avanzada de Periodontitis
Persistencia de las caractersticas de una lesin establecida.
Formacin de bolsas, ulceraciones y supuracin de la superficie.
Destruccin del hueso alveolar y del ligamento periodontal.
Movilidad y desplazamiento de los dientes y finalmente su prdida.
Extensin de la lesin al hueso alveolar y ligamento periodontal con prdida sea
significativa.
Destruccin de la insercin del tejido conectivo a la superficie radicular.
Migracin apical del epitelio de insercin.
Clasificacin de las enfermedades y afecciones periodontales (1999)
I. Enfermedades gingivales
II. Periodontitis crnica
III. Periodontitis agresiva
IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas
V. Enfermedades periodontales necrosantes
VI. Abscesos periodontales
VII. Periodontitis asociadas con lesiones endodnticas
VIII. Afecciones y deformaciones desarrolladas o adquiridas


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Es la clasificacin de 1989 mejorada:
Incluye enfermedad gingival
Se elimin como categoras la enfermedad prepuberal, refractaria y de progresin
rpida
La periodontitis refractaria ya no es una categora individual
Se elimino los criterios de la edad y progresin de la enfermedad para su
clasificacin
Basada en la perdida de insercin


I. Enfermedades Gingivales
A. Enfermedad Gingival Inducida por Placa Dental.
1. Gingivitis asociada con Placa Dental nicamente.
a. Sin otros factores locales asociados.
b. Con otros factores locales asociados
2. Enfermedad Gingival Modificada por Factores Sistmicos.
a. Asociada con el Sistema Endocrino.
1) Gingivitis Asociada con la Pubertad.
2) Gingivitis Asociada con el Ciclo Menstrual.
3) Gingivitis Asociada con el Embarazo.
3.a) Gingivitis.
3.b) Granuloma Pigeno.
4) Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus.
b. Asociada con Discrasias Sanguneas.
1) Gingivitis Asociada con Leucemia.
2) Otros.
3. Enfermedad Gingival Modificada por Medicamentos.
a. Enfermedad Gingival Influenciada por Drogas.
1) Agrandamientos Gingivales Influenciados por Drogas.
2) Gingivitis Influenciada por Drogas.
a) Gingivitis Asociada a Anticonceptivos Orales.
b) Otras.
4. Enfermedad Gingival Modificada por Malnutricin.
a. Gingivitis Asociada a Deficiencia de cido Ascrbico.
b. Otras.
28

B. Lesiones Gingivales No Inducidas por Placa.
1. Enfermedad Gingival de Origen Bacteriano Especfico.
a. Lesiones Asociadas con Neisseria Gonorrhoeae.
b. Lesiones asociadas con Treponema Pallidum.
c. Lesiones Asociadas a Especies Streptoccicas.
d. Otros.
2. Enfermedad Gingival de Origen Viral.
a. Infecciones por el Herpes Virus.
1) Gingivoestomatitis Herptica Primaria.
2) Herpes Oral Recurrente.
3) Infecciones por Varicella Zoster.
b. Otras.
3. Enfermedad Gingival de Origen Fngico.
a. Infecciones por Especies de Candida.
b. Eritema Gingival Lineal.
c. Histoplasmosis.
d. Otras.
4. Lesiones Gingivales de Origen Gentico.
a. Fibromatosis Gingival Hereditaria.
b. Otros.
5. Manifestaciones Gingivales de Condiciones Sistmicas.
a. Desrdenes Mucocutneos.
1) Liquen Plano
2) Penfigoide
3) Pnfigo Vulgar
4) Eritema Multiforme
5) Lupus Eritematoso
6) Inducidas por Drogas
b. Reacciones Alrgicas.
1) Reacciones a los materiales restaurativos dentales.
a) Mercurio
b) Nquel
c) Acrlico
2) Reacciones atribuidas a
a) Cremas Dentales
b) Enjuagues Dentales.
c) Aditivos de Chicles
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d) Aditivos de los Alimentos
6. Lesiones Traumticas.
a. Lesiones Qumicas.
b. Lesiones Fsicas.
c. Lesiones Trmicas.
7. Reacciones a Cuerpo Extrao.
II. Periodontitis Crnica
- Localizada
- Generalizada
III. Periodontitis Agresiva
- Localizada
- Generalizada
IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas
A. Asociada con Desrdenes Hematolgicos.
1.-Neutropenia Adquirida
2.-Leucemia
3.-Otros.
B. Asociada con Desrdenes Genticos.
1.-Neutropenia Cclica Familiar
2.-Sndrome de Down.
3. Sndromes de Deficiencia de Adhesin Leucocitaria.
4. Sndrome Papillon-Lefvre
5. Sndrome de Chediak-Higashi.
6. Histiocitosis.
7. Enfermedad de Almacenamiento de Glicgeno.
8. Agranulocitosis Gentica Infantil.
9. Sndrome de Cohen.
10. Sndrome de Ehlers-Danlos.
11. Hipofosfatasia.
12. Otros.
C. Otros no especficos
V. Enfermedad periodontal necrosante
A. Gingivitis Ulceronecrotizante. (GUNA)
B. Periodontitis Ulceronecrotizante.(PUNA)
VI. Abscesos Periodontales
A. Absceso Gingival.
B. Absceso Periodontal.
C. Absceso Pericoronal.
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VII. Periodontits asociada con lesiones endodonticas
- Lesiones Combinadas Endo-Periodontales
VIII Afecciones y deformaciones desarrolladas o adquiridas
A - Factores Localizados Relacionados a los Dientes que Modifican o Predisponen a la
Enfermedad Gingival Inducida por Placa o Periodontitis.
1. Factores Anatmicos Dentales.
2. Aparatos y Restauraciones Dentales.
3. Fracturas Radiculares.
4. Reabsorcin radicular cervical y Lgrimas de Cemento.
B- Condiciones y Deformidades Mucogingivales Adyacentes a los Dientes.
1. Recesin de los Tejidos Gingivales Blandos.
a. Superficies Lingual o Vestibular.
b. Interproximal (Papilar).
2. Ausencia de Enca Queratinizada.

3. Profundidad Vestibular Disminuida.

4. Posicin Aberrante de Msculos/Frenillo.
5. Exceso Gingival.
a. Seudobolsas.
b. Margen Gingival Inconsistente.
c. Gran exceso Gingival.
d. Agrandamieto Gingival.
6. Color Anormal.
C. Condiciones y Deformidades Mucogingivales en Rebordes Edentulos.
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.
2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Enca.
3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival.
4. Posicin Aberrante de msculos/Frenillo.
5. Profundidad Vestibular Disminuida.
6. Color Anormal.
D. Trauma Oclusal.
1. Trauma Oclusal Primario.
2. Trauma Oclusal Secundario.





31

TRAUMA OCLUSAL

Trauma oclusal primario:
Lesin consistente en cambios tisulares debido a fuerzas oclusales excesivas aplicadas a un
diente o dientes con soporte normal.Se produce en presencia de:
1) niveles de hueso normal
2) niveles de insercin normales y
3) fuerzas oclusales excesivas
Trauma oclusal secundario:
Lesin consistente en cambios tisulares por fuerzas normales o excesivas aplicadas a un diente
o dientes con soporte reducido. Se produce en presencia de:
1) prdida de hueso
2) prdida de insercin
3) fuerzas oclusales normales o excesivas
Masa Crtica: Un diente con una insercin periodontal inferior al 50%, puede sufrir un trauma
oclusal secundario.
Factores predisponentes:
Prdida de piezas dentarias
Perdida de incersin periodontal
Diseo defectuoso de prtesis parciales o fijas
Interferencias oclusales
Bruxismo y hbitos parafuncionales Ej:onicofagia
Terapia ortodoncica defectuosa
Fuerzas de Vaivn sin PIC
Dos piezas con periodonto normal son sometidas a fuerzas de vaivn. Las zonas combinadas de
tensin y presin, sufren inflamacin aguda con reabsorcin de colgeno, sea y de cemento.
Como consecuencia el LP aumenta de tamao a ambos lados y a nivel apical.
Cuando el efecto de la fuerza se compensa por una mayor anchura del LP, el tejido
ligamentario no da muestras de inflamacin. El tejido conectivo supraalveolar no resulta
afectado y por lo tanto el Epitelio deUnion no migra.Despus de ajuste oclusal la anchura del
LP se normaliza y los dientes se estabilizan.
Fuerzas de Vaivn con PIC
Dos piezas con periodonto disminuido pero sano, al ser sometidos a fuerzas de vaivn
aumentan el ancho periodontal, por lo tanto su movilidad, pero sin prdida de la adherencia
epitelial.Sometidos a ajuste oclusal recuperan su condicin primaria.
Fuerzas de Vaivn con PIC e Inflamacin
En piezas con placa subgingival y saco periodontal, ante la aplicacin de fuerzas de vaivn, hay
aumento de movilidad y migracin del Epitelio de Union. Con el ajuste oclusal hay
estrechamiento del LP, disminucin de la movilidad pero sin mejora en el nivel de insercin.

32

Perdida de tejido dentario por efecto de trauma oclusal o agentes externos
Atricin:
Desgaste fisiolgico de piezas dentarias en sus caras oclusales o incisales
Abrasin:
Alteracin de la anatoma dentaria por desgaste oclusal o agente externo
Erosin:
Prdida de sustancia dentaria por efecto de agente qumico
Tejido periodontal y funcin dentaria alterada
Hipofuncin
1) Las fibras se ubican ms paralelas al eje mayor del diente
2) Ligamento Periodontal ms estrecho
3) Prdida de la forma de reloj de arena
4) Anquilsis
5) Disminucin del trabeculado vecino
6) Disminucin de la movilidad
7) Espacios medulares ms amplios
8) En piezas sin antagonista habr hipofuncin.
Hiperfuncin
1) Forma de reloj de arena del LP ms evidente
2) Mayor nmero de fibras horizontales
3) Mayor movilidad, pero estable
4) Mayor organizacin de las fibras
5) Mayor trabeculado del tejido seo vecino
6) Espacios medulares ms pequeos
Una obturacin alta puede desencadenar una hiperfuncin.
Al haber una fuerza mayor que la normal sobre el diente, ste necesita aumentar su movilidad
para evadirla. Habr una remodelacin del LP para evadir las fuerzas
A la semana el aumento de movilidad ya es evidente.
Al haber fuerzas excesivas, el hueso aumenta su trabeculado con la consecuente disminucin
de los espacios medulares. Todo este mecanismo de adaptacin, se produce por clulas
provenientes del ligamento periodontal.
Movilidad dentaria
- Movilidad grado 1: desplazamiento horizontal 0,2 - 1 mm.
- Movilidad grado 2: desplazamiento horizontal mayor a 1 mm.
- Movilidad grado 3: adems de desplazamiento horizontal tiene componente vertical.
Las 4 preguntas claves del diagnstico son:
De qu tipo de enfermedad se trata?
Cules son las bacterias que estn infectando?
La enfermedad est en fase activa o de remisin?
Cunto tejido ya se ha perdido?

33

EPIDEMIOLOGIA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Mtodo de examen sistema de clasificacin
El examen periodontal consiste en:
Evaluacin clnica de la inflamacin de los tejidos periodontales
Registro de la profundidad de sondado y de los niveles de insercin clnica
Evaluaciones radiogrficas del hueso alveolar de sostn.
Evaluacin de la inflamacin de los tejidos periodontales
ndice Gingival (Le)
0: ausencia total de signos visuales de inflamacin en la unidad gingival
1: ligero cambio de color y textura
2: inflamacin visual y tendencia al sangrado del margen gingival justo despus de
pasar la sonda periodontal
3: inflamacin manifiesta con tendencia al sangrado espontneo.
Nos indica el grado de severidad de la Gingivitis
Leve: 0,1- 1
Moderado: 1,1 2
Severo: 2,1 - 3
ndice de Placa (Silness y Le)
0: ausencia de depsitos de placa
1: placa descubierta despus de pasar la sonda periodontal a lo largo del margen
gingival
2: placa visible
3: placa abundante.
Sondeo de la profundidad de la bolsa (PPD) distancia desde el margen gingival hasta el
extremo de una sonda periodontal insertada en la bolsa con una fuerza de sondado moderada.
De igual forma, el nivel de sondado de insercin (PAL) o el nivel de insercin clnica (CAL) se
definen como la distancia del lmite cementoadamantino LAC, al extremo de la sonda
insertada.
Evaluacin radiogrfica de la prdida de hueso alveolar
Lang y Hill (1977) y Benn (1990)
Utilizaron Rx para evaluar el resultado de la E.P. sobre los tejidos de sostn ms que para
evaluar la presencia de la enfermedad misma.
34

La evaluacin de prdida de hueso en las Rx intrabucales se efecta por una multitud de rasgos
cualitativos y cuantitativos del hueso interproximal visualizado, por ej:
a) presencia de lmina dura intacta
b) anchura del espacio del L.P.
c) morfologa de la cresta sea
d) distancia entre LAC y el nivel ms coronario en que se considere que el espacio del L.P.
conserve una anchura normal.
El umbral de prdida sea, es decir LAC-cresta sea, considerada como indicio de prdida
sea, vara entre 1 y 3 mm.
Evaluacin de la necesidad del tratamiento periodontal
OMS, Ainamo y otros (1982) crearon el ndice Periodontal de Necesidades de Tratamiento
para la Comunidad (CPITN)
Sus principios:
1. Denticin se divide en 6 sextantes (1 regin anterior y 2 posteriores en cada arco).
2. Los sondeos de evaluacin se realizan alrededor de todos los dientes de un sextante.
No obstante, como representativa del sextante se elige la medicin ms grave.
La Boca se divide en sextantes de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
SEXTANTE N 1 (grupo I)
2 Molar Superior a 1 Premolar Superior Derecho
SEXTANTE N 2 (grupo II)
Canino Superior derecho a canino superior izquierdo
SEXTANTE N 3 (grupo III)
1 premolar superior izquierdo a 2 molar superior izquierdo
SEXTANTE N 4 (grupo IV)
2 molar inferior derecho a 1 premolar inferior derecho
SEXTANTE N 5 (grupo V)
Canino inferior derecho a canino inferior izquierdo
SEXTANTE N 6 (grupo VI)
1 premolar inferior izquierdo a 2 molar inferior izquierdo
3. Las condiciones periodontales son evaluadas segn cdigos.


CDIGOS y CRITERIOS DEL C.P.I.T.N:
Cdigo 0: se consigna cuando los tejidos estn sanos.
35

Cdigo 1: existe sangramiento observado hasta 30 seg. Despus de realizado el sondaje
periodontal. Si no hay saco periodontal o trtaro, pero el sangramiento est presente se
registra cdigo 1 en ese sextante.
Cdigo 2: existe la presencia de trtaro u otro factor retentivo de placa bacteriana
(obturaciones defectuosas). Esto puede ser detectado por la esfera que la sonda periodontal
de la OMS tiene en su extremo. El rea negra de la sonda est visible.
Cdigo 3: el rea codificada de color negro de la sonda se encuentra a nivel del margen
gingival, es decir, est parcialmente visible. Indica la presencia de un saco periodontal de 3,5 a
5,5 mm. De profundidad leve o moderada.
Cdigo 4: el rea negra de la sonda NO SE VE. Queda por debajo del margen gingival. Indica la
presencia de un saco periodontal de profundidad de 5,5 mm. o ms (profundo).
Si el primer diente examinado del sextante presenta un cdigo 4, este valor se la asigna al
sextante sin necesidad de examinar el resto de los dientes del sextante.
Cdigo X: se consigna cuando no hay diente presente en el sextante o bien los dientes
presentes tienen indicacin de extraccin.
CADA UNO DE LOS SEXTANTES TENDR UN CDIGO QUE SER EL DE MAYOR VALOR
4. Las necesidades de TTO (TN) son puntuaciones basadas en el cdigo ms grave en la
denticin, como:
TN 0 en salud gingival (cod 0)
TN 1 necesidad de mejor higiene bucal (cod 1)
TN 2 necesidad de tartrectoma, eliminacin de excedentes y mejora de higiene
bucal (cod 2 y 3)
TN 3 indicacin TTO completo (cod 4).
Criticas del ndice CPITN
No mide prdida de insercin
Sobreestima severidad de EP en poblaciones jvenes (pseudosacos)
Subestima severidad de EP en poblaciones de mayor edad (recesiones gingivales)
No refleja mejora tras la terapia periodontal (poca variacin de cdigo)
Critica a las investigaciones epidemiolgicas
Falta de definicin precisa de la enfermedad que se investiga.
El termino Factor de Riesgo puede indicar un aspecto de comportamiento personal o estilo de
vida, una exposicin ambiental o una caracterstica congnita o heredada de la cual se sabe en
base a evidencias epidemiolgicas que esta asociada con estados relacionados con la
enfermedad.
36

El factor de riesgo es responsable de la produccin de una enfermedad, mientras que el
indicador de riesgo pone de manifiesto la presencia temprana o tarda de esta.
Factor de riesgo en enfermedad periodontal:
Tabaquismo
Las sustancias que contiene el cigarrillo como nicotina, monxido de carbono y anhdrido
cianhdrico, pueden actuar como vasoconstrictores con produccin de isquemia y reduccin de
la respuesta inflamatoria vascular y reparacin celular.
Adems se ha afirmado que actan directamente sobre los macrfagos y fibroblastos
retrazando la cicatrizacin.
Los sitios poco profundos en los fumadores son colonizados a niveles ms altos por Bf; Td; Pg.
Diabetes Mellitus
DM podra contribuir al empeoramiento de la situacin periodontal.
Anlisis multivariado en amplia muestra de sujetos con DM2 y demostraron que los diabticos
tenan 3 veces ms posibilidades de sufrir prdida de insercin y de hueso alveolar que los no
diabticos.
Pacientes con diabetes prolongada y mal controlada experimentan una prdida de insercin y
de hueso alveolar mayor que los diabticos con buen control metablico.
Las infecciones pueden contribuir al deterioro del control metablico de la diabetes. Lang;
1992
Periodontitis severa se asocia con > riesgo de control deficiente de la glicemia.

PLAN DE TRATAMIENTO
Definicin
Es la secuencia lgica de acciones clnicas a realizar para recuperar la salud
Objetivos
Erradicar la Infeccin y detenerla progresin de la prdida de insercin clnica.
Ganar la totalidad o parte de la insercin prdida
Mantener las ganancias de insercin
Cmo se determina cul es el mejor Plan de Tratamiento?
El paciente y el mdico deben desarrollar un plan de tratamiento en el que ambos estn de
acuerdo. Es importante que el paciente y su mdico mantengan un intercambio fluido de
informacin y retroalimentacin.
Cada tratamiento es diferente y diseado especficamente de acuerdo a las necesidades de
cada paciente
37

I) Fase sistmica
II) Fase etiolgica
III) Fase correctora
IV) Fase de mantencin
Tratamiento de urgencia
La nica accin que se debe y puede realizar previo a la planificacin del tratamiento es la
atencin de urgencia, (dolor, riesgo de estado general).
Absceso Periodontal
Absceso Gingival
P.U.N.A.
Plan de tratamiento
Fase Sistmica o general
Tratar patologa de base, pedir exmenes complementarios
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades Renales
Enfermedades Respiratorias
Alteraciones Inmunolgicas
Trastornos Endocrinos
Alteraciones sanguneas
Trastornos psicolgicos
Leucemia, Cncer, SIDA
Embarazo
Fase I o fase etiolgica
1. Motivacin Son el conjunto de factores que dirigen el comportamiento del individuo
para lograr una meta propuesta
Elementos de apoyo:
Fotografas
Diapositivas
Videos
Folletos
Modelos de estudio
Radiografas
2. Control de la dieta, eliminacin de malos hbitos
Reduccin del consumo de azcar
Reduccin del consumo de caf
Onicofagia
Tabaquismo
3. Eliminacin de piezas con mal pronstico
Movilidad grado 3
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Lesin de furca grado 3 que no responde a tto
Reabsorcion osea mayor a 50%

4. Obturacin provisoria de caries y destartraje superficial
Destartraje, es la instrumentacin sobre la superficie coronaria y radicular de los dientes, con
el fin de eliminar placa, clculo y manchas de las superficies. Puede ser SUPRAGINGIVAL o
SUBGINGIVAL
Destartraje
Raspadores
Jaquettes Puntas Morse
Instrumental Snico
Instrumental Ultrasnico
Instrumentos rotatorios
Dispositivos de aseo y pulido
Pulverizadores

5. Control de placa bacteriana
Es la eliminacin y la prevencin de su acumulacin en las superficies dentarias
Medios Fsicos y Qumicos
Cepillos Dentales. Manuales Elctricos
Rotacin (Stillman modificado)
Vibratorio (Stillman, Bass)

Dentfricos
Auxiliares de higiene
Agentes reveladores de placa bacteriana
Irrigadores Qumicos. Colutorios
Aceites Escenciales
Triclosan
Amonios Cuaternarios
Fluoruros
Agentes Oxigenados
Bisguanadina (CHX)
Accin teraputica: antisptico bucofarngeo, perteneciente al grupo de las bisguanidas.
39

Espectro de accin: el efecto antimicrobiano es causado por disrupcin de la membrana de la
clula microbiana. Si bien esta molcula es de amplio espectro, tiene ms efectividad sobre
grmenes Gram(+) que para Gram(-).

Efectos adversos ms comunes:
Pigmentacin de tejidos duros y blandos (por uso prolongado o excesivo).
Ligera disminucin en el gusto

Presentaciones: Colutorio 0.2%
Colutorio 0.12%
Colutorio 0.05%

6. Correccin de factores restaurativos y protsicos de irritacin y de iatrogenia
Hombros y desajustes
Mrgenes sobre-extendidos
Contorno
Puntos de contacto
Troneras
Ubicacin de retenedores y conectores
7. Eliminacin del trtaro pulido y alisado radicular
Pulido radicular, es el procedimiento mediante el cual eliminamos el cemento o dentina que se
encuentra contaminado por microorganismos y sus toxinas dejando una superficie firme y
suave. Su objetivo es lograr la BIOCOMPATIBILIZACIN de las estructuras de adhesin y sostn
del diente. Se puede realizar a cielo abierto con colgajo de acceso o cielo cerrado a travs
del saco.
Gracey 1-2, 3-4: dientes anteriores
Gracey 5-6: denticin anterior y premolares
Gracey 7-8, 9-10: dientes posteriores por vestibular y lingual
Gracey 11-12, 15-16: denticin posterior por mesial
Gracey 13-14, 17-18: denticin posterior por distal
Objetivos del Pulido Radicular:
1. Biocompatibilizar las superficies radiculares con los Tej. blandos (eliminar cemento
enfermo).
2. Eliminar la infeccin.
3. Eliminar la inflamacin y detener la progresin de la enfermedad
4. Disminucin de la profundidad del sondaje.
5. Mejorar o mantener los niveles de insercin clnica.
6. Inducir cambios en la Flora Bacteriana
7. Favorecer la Higiene Oral.
Factores que intervienen en el Pulido Radicular
1. Acceso: La efectividad de pulido radicular disminuye con la profundidad del saco.
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2. Visibilidad: El pulido radicular con colgajo tiene mayor rendimiento en Pzas. anteriores
y premolares, como tambin en superficies V y L. No mejora drsticamente en Piezas.
Posteriores porque la visibilidad dentro de la furca no se logra.
3. Habilidad del operador.
4. Instrumental adecuado y en buen estado: una cureta pierde su forma original despus
de 7-8 afilados.

8. Tratamiento antibacteriano
Antibioterapia en periodontitis
1. Los antibiticos actan mejor cuando el nivel de Placa Bacteriana subgingival es bajo.
Por lo general esto se produce despus del tratamiento periodontal inicial.
2. El uso de antibiticos potentes sin un completo desbridamiento y sin las medidas de
higiene bucal apropiadas debe ser considerado inadecuado.
3. Para reducir la carga bucal de agentes patgenos periodontales, las piezas dentarias
con mal pronstico, deben ser extradas antes de iniciar la terapia con antibiticos.
Administracin local de antibiticos
Ventajas:
Disminuyen la dosis del frmaco
Se dirigen a un blanco especfico
Aumentan la concentracin del frmaco en los sitios
Reducen los efectos colaterales
Reducen la irritacin gstrica
Desventajas:
Dificultad de uso
Dificultad para que el frmaco mantenga su efecto
Posible reinfeccin de los sitios por microorganismos presentes fuera del surco

Administracin sistmica de antibiticos
Los antibiticos sistmicos pueden:
1. Destruir o inhibir bacterias inaccesibles a la instrumentacin periodontal.
2. Mejorar los efectos del tratamiento periodontal mecnico.
3. Reducir el riesgo de enfermedad refractaria o recurrente.
4. Disminur el N de piezas dentales que requieren ciruga periodontal.

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Segn el tipo de microorganismo se aplica una pauta antibitica determinada:
- Pg Metronidazol (250-500 mg c/8 Hrs por 7 a 10 das)
- Aa y Pg Amoxicilina (500 mg c/8 x 7 das) + Metronidazol (250 mg c/8 x 7 a das)
- Hipersensibilidad a los - Lactmicos: Se sustituye por Ciprofloxacino (500 mg c/12 x 7
das) + Metronidazol (250-500 mg c/8 x 7 das)
- Anaerobios Gram ausencia de Aa Clindamicina: ( 300mgc/6hr x 7- 10 dias)
- Infecciones Inespecficas: Doxiciclina (200mg c/24 hrs x 7 a 14 dias)

9. Tratamientos de endodoncia
Tratamiento de lesiones Endo Periodontales
Clasificacin:
Tipo I: Lesiones que inicialmente fueron pulpares y que por extensin comprometieron en
forma secundaria al periodonto.
Tipo II: Lesiones que inicialmente fueron periodontales y que secundariamente compromete
el tejido pulpar. Se suelen observar en periodontits en estado avanzado.
Tipo III: Lesiones de origen independiente( Pulpar y periodontal) que por su extensin se
unieron para constituir la Lesin Endoperiodontal Verdadera (L.E.P.V.).
Vas de comunicacin pulpoperiodontales:
1) Tbulos dentinarios denudados.
2) Conductos laterales
3) Conductos cavofurcales
4) Foramen y deltas apicales
5) Grietas y defectos del desarrollo
6) Endorizlizis exteriorizada
7) Exorixlizis penetrante
8) Perforaciones iatrognicas
9) Fracturas
Vas de drenaje de un absceso dentoalveolar crnico:
1) Submucosa
2) Ligamento Periodontal
3) Fstula apical vestibular (ideal)

Drenaje va Ligamento Periodontal:
Desde el pice la infeccin avanza hacia coronal a travs del ligamento periodontal,
probablemente al haber encontrado mayor resistencia de la tabla sea.
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Al meter la sonda se cae en un saco muy profundo y estrecho, no se puede desplazar la sonda
lateralmente.
Diagnstico diferencial de lesiones de origen pulpar/periodontal
1. Test de vitalidad pulpar
2. Restauraciones profundas
3. Traumatismo dentario (anamnsis)
4. Caries dentinarias profundas o penetrantes
5. Tratamiento endodntico
6. Extensin, profundidad y forma del saco
7. Lesiones severas y localizadas del periodonto(PAL)

10. Tratamiento de la movilidad dentaria
Causas:
Fuerzas oclusales excesivas o no axiales
Prdida de soporte
Frula:
Es un aparato destinado a inmovilizar o estabilizar dientes mviles
Provisorias o Permanentes
Tipos de frulas
Frula de resina reforzada para dientes posteriores
Frula con resina y grabado cido para dientes anteriores reforzada con nylon
Frula de metal adherida con resina, tipo puente Maryland

Fase II Periodontal correctiva
Objetivos
Proporcionar visibilidad y acceso de las superficies dentarias al instrumentar y tejido
seo subyacente
Corregir defectos morfolgicos que favorecen la acumulacin de placa y la recidiva de
bolsas
Indicaciones
Tratamiento de defectos seos
Regeneracin tisular guiada
Regeneracin sea guiada
Colocacin de Implantes
Eliminacin del saco periodontal por remocin y/o recontorneado de los tejidos duros
y blandos.
Restablecimiento del contorno gingival para facilitar la higiene oral

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Ciruga Periodontal Teraputica
Una vez realizada la terapia bsica periodontal y realizado el monitoreo y la reevaluacin,
podemos indicar la realizacin de una ciruga periodontal, cuyos objetivos son:
1. Lograr accesibilidad a los tejidos involucrados en la enfermedad a fin de raspar a
superficie radicular, modificar la morfologa sea y/o gingival para restablecer las
formas funcionales y eventualmente crear condiciones para la regeneracin del tejido
perdido.
2. Crear condiciones por parte del paciente y evitar la reinfeccin
Ciruga Periodontal Resectiva y Reconstructiva o Reparativa
Son aquellas tcnicas que tienen como objetivo buscar accesibilidad a la pared dura del saco
(cemento radicular), a fin de crear una superficie apta para la cicatrizacin.
Entre ellos estn:
1) Colgajo de Widman modificado
2) Colgajo de Newman
3) Colgajo de Kirkland
Ciruga Periodontal Regenerativa
Son aquellas tcnicas que buscan crear condiciones para regenerar los tejidos perdidos.
Involucran los tejidos gingivoperiodontales, pero que no forman parte de la teraputica de la
enfermedad. Es decir no se realizan para curar una enfermedad periodontal sino para reparar
sus secuelas o preparar el sitio para mejorar el pronstico de otras maniobras.
stas son:
1) Ciruga preprotsica
2) Ciruga plstica periodontal
3) Ciruga Mucogingival
4) Ciruga para implantes
5) Ciruga para facilitar la ortodoncia
Sus objetivos principales son devolver la morfologa, la funcin y la esttica a los tejidos
periodontales que se han perdido a consecuencia de una enfermedad periodontal tratada, un
defecto o condicin gentica o adquirida.
Tambin trata a aquellos pacientes sanos, pero que desean un cambio en la forma para
mejorar la esttica de la sonrisa, ya sea por iniciativa del paciente o por indicaciones de
tratamientos protticos u ortodncicos.
Ciruga Periodontal Preprotsica
Son aquellas tcnicas que tienen como objetivo lograr una ubicacin de las estructuras
protsicas, preservando el espacio biolgico necesario para la salud del periodonto.
Entre estas estn:
1) Alargamiento coronario
44

2) Aumento de reborde
Ciruga Periodontal Mucogingival
Tiene como objetivo corregir defectos en la morfologa, posicin y la cantidad de enca
adherida.Estas son:
1) Frenectoma
2) Profundizacin del vestibulo
3) Aumento de Enca Adherida
Ciruga Periodontal Plstica Periodontal
Son los procedimientos destinados a solucionar problemas de la esttica gingival o de los
tejidos de soporte del diente y/o sus sustitutos (implantes)
1. Problemas de contorno
2. Sonrisa gingival
3. Reconstitucin de papila
4. Recesiones gingivales
5. Agrandamientos gingivales
Ciruga Periodontal para facilitar el tratamiento Ortodncico
1. Fibrectoma
2. Exposiciones dentarias
3. Frenectoma
Ciruga Periodontal para facilitar y colocar implantes
1. Colocacin de Implantes
2. Aumento de reborde
3. Desarrollo del sitio para implantes (Regeneracin sea guiada ROG).

Colgajo periodontal
Un colgajo periodontal es un corte de la enca, mucosa, o ambos, elevado de manera
quirrgica de los tejidos subyacentes
Tipos de colgajo
De espesor total
De espesor parcial
Reposicionados
Desplazados
Indicacin de colgajo periodontal
Para acceder a sitios profundos e irregulares. (Ciruga sea, injertos)
Persistencia de bolsas profundas con caractersticas inflamatorias
Acceso a furcas grado II y/o III
Reseccin o hemiseccin radicular
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Contraindicaciones de ciruga periodontal
Pacientes que no han logrado un buen control de placa bacteriana
Pacientes con enfermedades sistmicas que no han sido controladas
Pacientes que han padecido infarto al miocardio reciente
Grandes fumadores > 20 al da
Pacientes con tratamiento anticoagulante incluido aspirina
Pacientes con alteraciones sanguneas
Pacientes diabticos no compensados
Pacientes con trastornos neurolgicos graves
Pacientes con enfermedades terminales

Complicaciones ciruga
Dolor
Hemorragia
Inflamacin, Edema
Infeccin
Movilidad dental
Sensibilidad a la percusin
Bacteremia transitoria
Tratamiento de furcas
Grado I: raspado y pulido radicular
Grado II: raspado y pulido radicular ms, eventualmente, tcnicas regenerativas
Grado III: raspado y pulido radicular Tunelizacin, reseccin y hemiseccion radicular

Fase III rehabilitadora o restauradora
Restauraciones definitivas.
Caractersticas de una restauracin satisfactoria
Eleccin de prtesis fija o removible
Tratamiento de ortodoncia
Rehabilitacin en base a implantes
Evaluacin y anlisis de los tejidos post tratamiento
Evaluacin y anlisis de las piezas pilares
Evaluacin de la movilidad dentaria si persiste
Evaluacin del nmero y distribucin de piezas remanentes

Restauraciones satifactorias
- Mrgenes bien adaptados
- Contorno adecuado
- Correcta ubicacin del punto de contacto
- Pulido de las restauraciones
- Correcta ubicacin de las troneras
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Prtesis fijas.
Elementos a considerar.
Diseo del intermediario
Caractersticas de las troneras
Manejo de los provisorios
Mrgenes supra o sub gingivales
Oclusin
Prtesis removible.
Elementos a considerar
- Diseo
- Seleccin de pilares
- Retenedores
- Descansos oclusales
- Conectores.
Fase IV o de mantenimiento
Causas de recurrencia de E.P.
Tratamiento inadecuado o insuficiente
Restauraciones inadecuadas
Falta de controles peridicos
Presencia de enfermedades sistmicas
Mantenimiento Periodontal
Objetivos
Prevenir nuevas infecciones
Prevenir las reinfecciones
Prevenir las caries
Mantener una funcin masticatoria ptima
Tratamiento de apoyo
Refuerzo de la motivacin
Refuerzo de la higiene oral
Pulido radicular selectivo
Irrigacin qumica del saco
Fluoracin
Determinar frecuencia de controles
Parmetros de fracaso
- Persistencia de la hemorragia
- Persistencia de la actividad de la bolsa
- Aumento en la profundidad de la bolsa
- Progresin de la prdida de insercin
- Progresin de la movilidad dental
- Presencia de placa visible
- Inflamacin, sangramiento al sondaje
- Profundidad de sondaje
- Factores retentivos de placa
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- Nivel de insercin
- Supuracin o exudado
- Movilidad



Pronostico periodontal

Es el juicio clnico ms trascendental. El pronstico es la prediccin del curso, la evolucin la
duracin y trmino de una enfermedad, con o sin posibilidad de tratamiento y de las probables
respuestas frente a la terapia.
Para el paciente el significado del diagnstico est en el pronstico de su enfermedad (cncer
terminal - cncer inicial).
Establece la diferencia entre la recuperacin y la muerte o la prdida de la PD.

Para obtener un buen pronstico hay que analizar y definir con precisin los factores que
influyen y lo determinan:
1-. Anamnesis cuidadosa.
2-. Examen clnico sistemtico y prolijo.
3-. Exmenes complementarios (Rx, biolgicos, laboratorio...).
4-.Dx preciso
Estos factores sumados con la experiencia de cada clnico determinan el grado o niveles del
pronstico:
-Bueno todos estos factores permiten suponer la eliminacin de la EP y la conservacin de
la PD.
-Dudoso existen variable de difcil manejo que generan dudas en la evolucin de la EP y la
conservacin de la PD (ej: diabetes, tto. con nifedipino.).
-Malo los antecedentes del caso hacen pensar al clnico la imposibilidad de detener la EP y
de la prdida de PD.
Estos son los niveles que nosotros ocupamos, existen otros como favorable- desfavorable
excelente, excelente, sin esperanza...
I-.Factores que determinan el pronstico de la de la gingivitis:
Depende del rol que juega la inflamacin en el proceso patolgico global
Si la inflamacin es el nico cambio patolgico el pronstico es bueno
Si los cambios inflamatorios se complican con alteraciones sistmicas el pronstico depende
de la Correccin de la alteracin.
Asociada factores locales:
-Buen pronstico posible la eliminacin del factor irritante local y hay un buen control de la
PB.
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Asociada a factores sistmicos:
*Ejemplo:
Del embarazo tiene buen pronstico debido a que tiene un perodo de susceptibilidad que
es limitado, por ello requieren de un control de placa riguroso ya que los estrgenos hacen
ms susceptible al paciente a la infeccin de ciertos patgenos periodontales.
Gingivitis Asociada discrasias sanguneas pronstico dudoso debido a que la respuesta
contra la agresin bacterianaesta alterada Asociada a frmacos anticonvulsionantes (fenitoina)
e inmuno supresores la respuesta frente a PB es diferente debido a la hiperplasia gingival
causada. Para mejorar el pronstico ser necesario cambiar de F. El P es bueno slo cuando se
afecta al periodonto de proteccin.
Gingivitis de origen gentico (fibromatosis gingival hereditaria) P dudoso, por el factor
gentico no manejable y la gingiva es irregular que favorece al acumulo de PB y se dificulta su
remocin.

II. Factores que determinan el pronstico de la periodontitis:
Factores Generales

1. Tipo de enfermedad periodontal
2.-Edad:
-A menor edad y mayor severidad de la enfermedad periodontal el pronstico empeora (quiz
fue un proceso ms agudo).
-A mayor edad a veces el pronstico empeora por la acumulacin del dao en el tiempo. No
por la edad especficamente.
3.-Estado de salud general:
-Influyen patognesis y respuesta del paciente.
*Ejemplo:
-Diabetes I y II factor de riesgo de P. Severa.
-Tabaquismo Altera la respuesta al tratamiento y es un factor de riesgo para la EP. Severa.-
Stress.
4.-Actitud del paciente:
No es lo mismo atender un paciente con:Inters de conservar sus dientes, Inters en su
enfermedad, Capacidad de modificar su estilo de vida, Puntual, Tiene un control de la PB,
Coopera durante el tratamiento, A uno que no, lo que obviamente influir en el pronstico.


49

5.-Condicin socioeconmico y cultural:
-Inters del paciente en conservar sus PD., Acceso a un tratamiento complejo y costoso,
Posibilidad de acceso a un tratamiento protsico,Posibilidad de acceso a control posterior al
tto. y una terapia de mantenimiento.
6.-Conocimiento y preparacin profesional:
-Para formular un Dx.
-Para formular un pronstico.
-Para realizar el tratamiento.
7.-Presencia de factores irritantes locales:
-Mal posicin de la PD en la arcada.
-Rehabilitacin extensa.
-Presencia de factores iatrognicos.
-Trtaro.
Se debe evaluar si la cantidad de factores locales guarda relacin con la severidad de la
extensin de la destruccin: Si es directa y tiene relacin, el pronstico es mejor. Se debe
evaluar la posibilidad de eliminar o corregir los factores irritantes.
8.-Grado de destruccin periodontal y su extensin:
-A mayor destruccin peor pronstico.
-Mientras ms generalizada la destruccin peor pronstico.
9.-Nmero y distribucin de PD remanentes:
-Es importante el tipo de rehabilitacin futura y su calidad incide en el tto.
-El pronstico de la rehabilitacin estar condicionado por el pronstico de la peor PD
remanente involucrada. Ej: PFP con 4 PD pilares el Pronostico ser de acuerdo a la peor de
ellas cuatro.
-El pronstico protsico estar condicionado por el remanente periodontal de la pieza
comprometida en la rehabilitacin.
-La posibilidad de mantener un buen control de PB (se ve influenciado por el Pronostico).
10.-Susceptibilidad a las caries y mecanismos de restauracin:
-Restauraciones extensas y defectuosas que quedan en relacin con el margen, favorece el
acmulo de PB.
-La alta susceptibilidad a caries implica un alto riesgo de recidiva de EP.

Factor Individual

1.-Morfologa del hueso remanente:
-A mayor prdida de soporte peor pronstico especialmente si se acerca a la zona apical.
-En general una PD con prdida de soporte seo mayor a un 50% tiene un pronstico dudoso a
malo.

50

2.-Morfologa del defecto seo:
-Lesin de tipo vertical tiene una mayor dificultad, sin embargo son favorables con tcnicas
regenerativas.
-Los defectos de 2-3 paredes seas tienen un mejor pronstico.
-A mayor continente seo mejor pronstico. 3P 2P
3.-Profundidad del saco periodontal:
-A menor profundidad ms fcil acceso, lo que permite una mejor terapia mecnica.
-Los sacos supra-alveolares tienen en general mejor pronstico que los intraseos.
-En PD anteriores es mejor el pronstico que en las posteriores, ya que las primeras tienen un
mejor acceso.
4.-Movilidad dentaria:
-Afecta el pronstico dependiendo del origen:
i) post-ciruga.
ii) Por trauma oclusal. (Reversibles)
iii) Por prdida de soporte seo (No reversible).
-Movilidad aumentada es estable buen pronstico, movilidad en aumento es inestable tiene
un peor pronstico.
5.-Vitalidad Dentaria:
-Piezas vitales o tratadas, pronstico similar a la lesin de origen endodntico Regenerar.
-Lesiones endoperiodontales el P est determinado por el grado de compromiso periodontal
ya que la lesin de origen endoperiodontales puede regenerar.
6.-Compromiso de furcacin: (desafo clnico)
*Est determinado por:
i) Debe evaluarse la posibilidad de acceso a la instrumentacin en base a la extensin de la
destruccin interradicular(mejor P clase I vestibular).
ii) Anatoma radicular: la angulacin radicular, su grado de convergencia o divergencia
determinar que haya el espacio de instrumentacin y acceso para trabajar.
*Clasificacin de furcaciones:
-Furcas proximales palatinas de molares superiores de menor acceso
-Furcas vestibulares de molares mayor acceso.
-A mayor acceso mejor P.
Clasificacin en sentido horizontal:
- clase I: menor a
- clase II: mayor a sin comprometer totalmente el ancho V-L
- clase III: compromete totalmente el ancho V-L.


51

7.-Relacin corono-radicular:
-En general, la relacin es de 1:2 y en el canino es de 1:2,5.
-Si la relacin disminuye el Pronostico empeora.
-El brazo de palanca disminuye la resistencia haciendo al diente ms susceptible a lesiones por
fuerzas oclusales. Aumenta la incidencia de fuerzas oclusales laterales que son mal toleradas.
8.-Inclinacin axial de PD:
-Uso como pilar la inclinacin no debe ser mayor a 40 de inclinacin.
-Favorece la acumulacin de PB y dificulta adems su eliminacin.
9.-Posicin de la PD en la arcada analizar:
i) Ubicacin acceso interproximal.
ii) Posicin malposicin dificulta control PB.
iii) PD aisladas Ms exigencia como pilar.
iv) PD vecinas contacto interproximal.
10.-Dimensin del tronco radicular:
-Tronco radicular limite amelocementario a la entrada de la furca.
-Troncos largos tiene mejor pronstico pero el tto es ms difcil.
-Troncos cortos peor pronstico pero hay mayor facilidad de acceso en la zona de furcacin.
El tratamiento es ms fcil.

11.-Problemas mucogingivales:
-Ausencia de enca adherida.
-Insercin alta de frenillos.
-reseciones
-Localizacin del saco apicalmente a la unin mucogingival. Entorpecen el control mecnico de
PB del paciente.
Para que una terapia periodontal sea exitosa, se deben conjugar tres factores:
1. El tratamiento adecuado optimo, eficaz y eficiente.
2. Una buena y peridica terapia de mantencin.
3. Control de la placa bacteriana en forma cotidiana por el paciente

GINGIVITIS
La Gingivitis es ubicua, consiste en una inflamacin de la enca marginal producida por
bacterias Le y cols., 1965
52

Las Enfermedades gingivales afectan a ms del 80% de los nios y adolescentes, y casi la
totalidad de la poblacin chilena adulta ha padecido de gingivitis y/o periodontitis.
Signos de la inflamacin Celsus (30 AC - 38 DC):
Los 4 puntos cardinales de la Inflamacin son:
1) Rubor
2) Tumor
3) Calor
4) Dolor
Galeno (129-201 DC) agreg el 5to punto:
5) Impotencia Funcional
En Periodoncia, adems de los puntos cardinales anteriormente sealados, se han agregado:
6) Sangramiento al sondaje
7) Supuracin
8) Exudado gingival
9) Ulceracin
Caractersticas clnicas de la Gingivitis
Cambio de color de la enca
Cambio del tamao de la enca
Sangramiento gingival (Espontneo o provocado)
Morfologa gingival alterada

Toda Periodontitis, alguna vez fue una gingivitis, pero no necesariamente toda gingivitis
evoluciona periodontitis
Cual lo har? TODA GINGIVITIS DEBE SER TRATADA

PERIODONTITIS CRNICA
Definicin:
Es una enfermedad infecciosa crnica (inducida por presencia de Placa Bacteriana), que
produce inflamacin y destruccin del periodonto (principalmente hueso de la cresta alveolar
y LP), con prdida de insercin periodontal por la migracin hacia apical del epitelio de unin.
Etiologa
1. La acumulacin de placa microbiana en la superficie dentaria adyacente a los tejidos
gingivales pone a las clulas sulculares bucales y de insercin en contacto con los
productos de desecho, enzimas y componentes superficiales de las bacterias
colonizantes.
2. Al aumentar la carga microbiana, aumenta la irritacin de los tejidos del husped por
estas sustancias.
3. Las sustancias microbianas estimulan a las clulas epiteliales para que produzcan
citoquinas proinflamatorias y otros mediadores qumicos de la inflamacin.
53

4. Los microorganismos producen una gran variedad de enzimas solubles con el fin de
digerir las protenas extracelulares del husped y otras molculas y as producir
nutrientes para su desarrollo.
5. Liberan productos metablicos
6. Enzimas digieren colgeno, elastina fibronectina, fibrina y otros componentes de la
Matriz intercelular.
Caractersticas:
1. Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes.
2. El volumen de destruccin est en relacin con la presencia de factores locales.
3. Los clculos supra y subgingivales, estn presentes frecuentemente.
4. Se asocia a una flora bacteriana variable (Porfiromona gingivalis Pg., Actinobacillus
actinomycetemcomitans Aa., Tannerella forsythensis Tf., Prevotella intermedia Pi.,
Fusobacterium nucleatum Fn., entre otras)
5. Patrn de progresin lento o moderado, aunque pueden presentarse episodios de
progresin rpida.
6. Puede asociarse a a factores locales predisponentes (por Ej. factores relacionados con
el diente o iatrognicos).
7. Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas.
8. Puede ser modificada por otros factores, como el tabaquismo y el estrs emocional.
9. Prdida clnica de insercin
10. Prdida de hueso alveolar (Rx.)
11. Presencia de sacos periodontales
12. Inflamacin gingival (edema, eritema, aumento de la t del surco)
13. Sangramiento al sondaje, presin o espontneo
14. Movilidad dentaria (no necesariamente)
15. Supuracin (no necesariamente)
16. Normalmente es indolora
17. Se presenta indistintamente en ambos sexos
18. Relacionada con las caractersticas del sujeto
19. Solo algunos individuos experimentan destruccin avanzada
20. Afecta dientes especficos
54

21. Progresin continua con breves episodios de exacerbacin localizada y remisin
ocasional
22. Progresin y severidad influenciada por factores locales y sistmicos
Clasificacin:
1. Segn su extensin:
a) Localizada: Menos del 30% de las piezas dentarias afectadas.
b) Generalizada: Ms del 30% de las piezas dentarias afectadas.

2. Segn su gravedad:
a) Incipiente: Prdida de insercin de 1 a 2 m
b) Moderada: Prdida de insercin de 3 a 4 mm.
c) Severa: Prdida de insercin de 5 mm. o ms.
Caractersticas Clnicas:
1. Inflamacin Gingival (alteraciones de color y textura)
2. Sangramiento al sondaje
3. Resistencia disminuida al sondaje
4. Prdida de insercin clnica y hueso alveolar

Caractersticas variables:
1. Recesin gingival
2. Exposicin de furcas
3. Incremento de la movilidad dentaria
4. Desplazamiento y eventual exfoliacin del diente
5. Agrandamiento Gingival

Tratamiento no quirrgico en la Periodontitis Crnica
Fundamentos cientficos de la terapia periodontal
1. Inicio y mantencin de la periodontitis mediado por microorganismos presentes en la
placa supra y subgingival
2. La terapia periodontal inicial, comprende la eliminacin de la placa supra y subgingival
3. El resultado clnico depende principalmente de la capacidad del operador para
eliminar la placa subgingival y de la habilidad y motivacin del paciente para practicar
autocuidados bucales adecuados
4. Susceptibilidad innata del paciente.
5. Factores de riesgo local y sistmico pueden influir cualitativa y cuantitativamente a la
exposicin microbiana y la respuesta del husped a estos patgenos.
6. Esta influencia de los factores de riesgo sera anulada si el periodonto se mantiene
libre de Placa Bacteriana.
Fundamentos de la terapia periodontal
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1. Eliminar el agente etiolgico de la Enfermedad Periodontal y factores que favorecen el
acumulo de placa bacteriana.
2. Eliminar el Cemento enfermo.
3. Devolver a los tejidos una anatoma compatible con salud periodontal.

PERIODONTITIS AGRESIVA
Grupo de formas raras y a menudo severas de periodontitis, rpidamente progresivas.
Edad temprana de comienzo y Tendencia a la agregacin familiar
Caractersticas principales (Lang y col; 1999)
Excepto por la presencia de periodontitis, los pacientes son sanos
Rpida prdida de insercin y destruccin sea.
Agregacin familiar (40-50%)
Existencia de formas especificas de PA: PAL-PAG

Caractersticas Secundarias
No existe relacin entre la severidad de la destruccin y la cantidad de depsitos.
Elevadas proporciones de Aa y en algunas poblaciones de Pg.
Anormalidades en la fagositosis.
Macrfago hiperreactivo
Elevados niveles de PGE2 y IL 1 beta
Progresin de la destruccin puede ser autolimitada

Periodontitis Agresiva Localizada
Aparicin en el periodo circunpuberal (13-14 hasta 25 aos)
Puede afectar denticin primaria
Primeros molares/incisivos.
Perdida de insercin interproximal al menos en 2 dientes permanentes, uno de los
cuales es primer molar
No afecta a ms de 2 dientes que no sean primeros molares o incisivos
Potente respuesta de Anticuerpos contra los agentes infecciosos
Radiograficamente se presenta con un patrn de RO vertical a nivel de los
primeros molares e incisivos, el cual es generalmente simtrico y bilateral

Periodontitis Agresiva Generalizada
> 30-35 aos (no excluyente)
Perdida de insercin interproximal generalizada afecta al menos 3 dientes
permanentes que no son primeros molares ni incisivos
Naturaleza episdica de la destruccin
Escasa respuesta de Anticuerpos contra los agentes infecciosos
PA presente en todos los grupos tnicos y etarios




56

Etiologa y Patogenia
ETIOLOGA BACTERIANA:
Bajos niveles de Placa Microbiana
Placa Microbiana en superficie radicular de lesiones avanzadas
Aa clave en PAL
1. Estudios sobre asociacin: Aa 90% PAL
2. Factores de virulencia: Leucotoxina
3. Respuesta inmune contra Aa: Ac-Aa en PAL
4. Correlacin + entre resultados del tto y niveles de Aa
Aa serotipo b > PAL

Determinantes de la virulencia y potencial patognico del Aa
Leucotoxina: destruccin de PMN y macrfagos
Endotoxina: activa celulas para secrecin de Pg; Interleucina 1 y TNF-
Bacteriocina: inhibicin crecimiento bacteriano
Factores inmunosupresores: inhibicin produccin de IgG e IgM
Colagenasas: degradacin del colgeno
Factores inhibidores de quimiotaxis: neutrofilos
Microflora asociada a PAG: Pg , Bf , Aa

Aspectos genticos de la sensibilidad del husped
Prevalencia de PA desproporcionalmente elevada en familiares: hermanos afectados
40-50%
Agregacin familiar: Factores genticos importantes en la susceptibilidad a la PA
Uno o ms genes predisponentes
Herencia autosmica dominante
Genes asociados con funcin de los neutrofilos y capacidad del husped de enfrentar
con eficacia a la exposicin a los LPS
Adems de los genes con efectos mayores que pueden determinar la susceptibilidad a
la PA; otros genes pueden actuar como modificadores e influir en la expresin clnica
de la enfermedad


Aspectos ambientales de la susceptibilidad del husped
Los factores ambientales pueden afectar la expresin clnica de la PA
El tabaquismo es un factor de riesgo para pacientes con PAG (Schenquein y col;1995)
Fumadores con PAG mayor severidad y extensin de la enfermedad v/s no fumadores
con PAG
Niveles sricos de IgG2 y de Ac anti-Aa significativamente deprimidos en individuos
con PAG que fuman
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Diagnstico clnico de PA
Ausencia de afecciones sistmicas significativas
Perdida de insercin y destruccin sea rpidas
- Alta virulencia de la microflora
- Altos niveles de susceptibilidad

Falta de compatibilidad entre los depsitos bacterianos visibles clnicamente y la
severidad de la destruccin periodontal

FORMAS NECROSANTES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL
GUN y PUN: enfermedades periodontales necrosantes (Simposio Internacional; 1999).
GUN y PUN: diferentes estadios de la misma infeccin y no categoras de enfermedad
diferente. Asociadas con disminucin de la resistencia sistmica a las infecciones bacterianas
de los tejidos periodontales.
Una diferencia crucial entre GUN y PUN radica en saber si la enfermedad se limita a la enca o
afecta tambin al aparato de insercin.
GUNA
Caractersticas:
Curso agudo
Rpidamente destructivas
Debilitantes
Representan diversas etapas del mismo proceso mrbido.
Otros nombres:
Gingivitis ulceromembranosa
GUNA
Gingivitis de Vincent
Gingivoestomatitis de Vincent
Gingivoestomatitis necrosante
Boca de trinchera
Afecta principalmente a adultos jvenes.
Infectados con VIH prevalencia entre 0-11%
Caractersticas clnicas GUNA
Afeccin gingival inflamatoria destructiva caracterizada por:
- Papilas ulceradas y desvitalizadas.
- Mrgenes gingivales caracterizados por lesiones que parecen producidas por
sacabocados.
- Ulceras cubiertas por una masa de tejido muerto blanco amarillento o grisceo:
seudomembrana.
58

- Las lesiones necrosantes se desarrollan con rapidez y son dolorosas (causa de
consulta).
- Sangramiento: inflamacin aguda y necrosis con exposicin del tc.
- Sangramiento puede ser espontaneo o en respuesta al minimo contacto.
Etapa inicial lesiones en algunas papilas interdentales (regin anteroinferior).
Pailas con forma redondeada (evidente en V)
El rea entre la necrosis marginal y la enca relativamente no afectada muestra una
zona eritematosa bien marcada (eritema lineal).
Halitosis caracterstica (no es signo patognomnico,PC).
PUNA
Caractersticas clnicas PUNA
Crteres Interproximales:
Baja prevalencia de sacos periodontales profundos.
Papilas afectadas suelen separarse en 2 partes (V y L) con una depresin necrtica interpuesta
entre ellas: papila negativa(formacin de crter).
Afeccin del LP y HA: perdida de insercin
Diagnostico PUNA
Basado en hallazgos clnicos: sangrado abundante, dolor en la enca (contacto).
Destruccin de la papila con extensin lateral de la necrosis a lo largo del margen
gingival (V o L).
Las lesiones necrticas superficiales raramente abarcan una parte sustancial de la
enca adherida.
rea V ms afectada que L/P de la zona.
Puede afectar dientes semiretenidos y regin posterior de maxilar superior.
Generalmente se compromete gran parte del HA interproximal
En casos avanzados: Gran dolor, masticacin dificultada
Formacin de secuestros:
Necrosis de HA especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH +).
El hueso necrtico o secuetro inicialmente no se puede extraer, despus de un tiempo
puede extraerse con pinzas.
El secuestro puede incluir H interproximal, cortical V y L/P.

Lesiones de la mucosa alveolar:
Proceso necrtico sobrepasa unin M-G: Es Caracterizada por destruccin tisular
severa. Relacionada con funcin inmunitaria gravemente comprometida (infeccin
por VIH; desnutricin). Posible compromiso vital: denudacin amplia del hueso:
desarrollo de fistula bucoantral y osteitis.
Sintomatologa asociada a la EPN:
Linfadenitis.
Fiebre: poco claro.
Malestar general.
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En nios linfadenitis y tendencia al sangrado.
Formas recidivantes/crnicas de GN y PN
En la mayora de los casos la EPN tiene una evolucin aguda caracterizada por la destruccin
rpida del tj periodontal. Si la fase aguda no se trata correctamente o no se trata, la EPN puede
remitir gradualmente.
Disminucin de la sintomatologa, pero prosigue la destruccin de los tj (lenta, cicatrizacin
incompleta).
Microbiologa:
Flora constante: treponemas, selenomonas, fusobacterias y P. intermedia
Flora variable: conjunto heterogneo de bacterias.
Mecanismo de accin MO:
- directo: invasin tisular (epitelio: E-F; TC: E)
- Indirecto: E y F liberacin de endotoxinas
Factores predisponentes
1. Enfermedades sistmicas: - Infeccin por VIH. - Desnutricin.
2. Mala higiene oral
3. Gingivitis preexistente
4. Antecedentes de EPN
5. Estrs y sueo insuficiente
6. Tabaquismo y consumo de alcohol
7. Raza blanca
8. Edad juvenil
Tratamiento:
Tratamiento en la fase aguda:
Objetivo:
1. Eliminar la actividad patologica manifestada por la necrosis tisular que se desarrolla lateral
y apicalmente.
2. Evitar el dolor y las molestias generales que puedan comprometer la ingesta de alimentos.
Tto 1 consulta:
Limpieza ultrasnica completa dependiente de la tolerancia al dolor. Sustitucin de cepillado
por control qumico de PM en zonas necrticas.
El H2O2 (3%) aun se usa para el desbridamiento en reas necrticas y como colutorio. Uso de
CHX 0,2% 2 V/D En casos severos en que no hay respuesta al tto se indica ATB: MTZ 250 mg
1c/8*10 das. Examinacin a diario durante sintomatologa aguda.
Tto fase etiolgica alivia sintomatologa en pocos das.
Fase quirrgica:
Eliminacin crteres y defectos retentivos de PM

Fase de mantencin:
Paciente de alto riesgo periodontal
60

Diagnostico diferencial con Gingivoestomatitis Herpetica

Por qu un paciente tratado vuelve a enfermar o Por qu no hay buenos resultados algunas
terapias Periodontales

4 Porque se trata de una Enfermedad Crnica
4 Porqu se ha errado en el diagnstico
4 Porque se ha sobre o sub instrumentado
4 Porque no se ha logrado motivar
4 Porque no se ha hecho TPS
4 Porque el paciente se ha recontaminado (transmisin) BESO
4 Porque ha habido cambios bio mdicos :
- Generales (enfermedad contrada)
- Locales (odontologa iatrognica)

Para alcanzar los objetivos de la terapia periodontal es necesario establecer o restablecer una
flora compatible con la salud periodontal
Jan Lindhe (Europerio1, Paris 1994)

Grupo rojo
Porphiromona gingivalis
Treponema Denticola
Bacteroides Forsythus


Objetivos Biolgicos
Estabilizar al paciente con respecto a sus enfermedades sistmicas.
Derivar si es necesario.
Interconsulta mdico tratante o informe mdico.
Tratar al paciente de manera integral.
Sospechar de ciertas patologas segn sntomas y signos.




















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RI ESGO CARI OGNI CO
Riesgo cariognico alto
Visitas irregulares al dentista
Presencia de caries activas
Higiene dental deficiente (abundante placa bacteriana)
Ingesta de azcares, carbohidratos fermentable (frecuencia)
Disminucin del flujo salival
Capacidad Buffer de la saliva
COPD alto (historia de caries), (SIC)
Ocupacin e ingreso mensual, de acuerdo al ndice socioeconmico
Recuento de S. mutans y Lactobacillus elevado mayor a 100.000
Restauraciones en mal estado
Fumadora
Zonas radiculares expuestas
Poca exposicin al flor
Uso del bibern nocturno
Caries en caras libres
Fosas y fisuras profundas
Factor de riesgo social y demogrfico
3 o ms lesiones de caries en los ltimos 3 aos

Riesgo cariognico moderado
Una lesin cariosa en el ltimo ao.
Fosas y fisuras profundas.
Higiene oral regular.
Visitas dentales irregulares.
Tratamiento de ortodoncia.
Uso inadecuado de flor.
Oleary entre 20-40%.

Riesgo cariognico bajo
Visitas regulares al dentista
Buena Higiene oral
Flujo salival normal
No hay presencia de caries activas
Restauraciones en buen estado
Uso correcto de flor
COPD bajo
Dieta saludable y ordenada
Recuento de S. mutans menor a 100.000
No fumadora
No presenta lesiones cariosas en el ltimo ao.
Fosas y fisuras poco profundas
Hasta 20% de Oleary





62

CARI ES CLASI FI CACI N SI TI O ESTADO
Sitios: 1 Puntos, fisuras y fosas en oclusal, vestibular o lingual
2 Superficies proximales
3 Superficie cervical

Concepto sitio 1/ estado 0
Mancha blanca en surco fisura y fosas oclusales o bucolinguales detectables
con secado de aire a presin
Rx: Sin radiolucidez en dentina o sombra en la unin dentina esmalte
Concepto sitio 1/ estado 1
Opacidad o coloracin interna distinguible sin previo secado, microcavitacin
localizada
Rx: radiolucidez justo mas all de la unin dentina esmalte
Concepto sitio 1/ estado 2
Esmalte socavado y/o opacidad.
coloracin griscea y dentina resbladecida bajo el esmalte
Rx: radiolucidez llegando a 1/3 de la dentina
Concepto sitio 1/ estado 3
Franca cavitacon del esmalte y superficie opaca y parduzca en la unin
esmalte cemento sobre dentina resblandecida en la extensin de la cavidad
Rx: Radiolucidez extendida lateralmente bajo la union esmalte cemento
mas all del 1/3 de la dentina
Concepto sitio 1/ estado 4
Gran cavitacin con cantidad importante de dentina expuesta cubierta de
placa y restos alimenticios. La prdida de parte de la cspide es distintiva a los
otros estados
Rx: Es necesario evaluar cantidad de dentina sobre la cmara pulpar
En ausencia de de dolor espontneo los esfuerzos deben tratar de salvar
el rgano pulpar

Concepto sitio 2/ estado 0
Ausencia de cavitacin, la transiluminacin puede descubrir cambios en la
transparencia del esmalte, si es posible se ver mancha blanca
Rx: Pequea zona radiolcida en esmalte justo en la zona de contacto, si alcanza la
unin dentina cemento se vera un pequeo halo radiolcido en dentina.
Concepto sitio 2/ estado 1
Visible opacidad o coloracin interna, verdadera microcavitacin. A veces se descubre
por la desbridacin de la seda dental
Rx: Evidente zona radiolcida en el esmalte y mas all del lmite dentina esmalte.
Concepto sitio 2/ estado 2
Franca cavitacin del esmalte en rea de contacto proximal y visible opacidad o
coloracin bajo el esmalte del reborde marginal
Rx: zona radiolcida en el 1/3 de la dentina
63

Concepto sitio 2/ estado 3
Evidente amplio halo gris o parduzco dentro del diente desde la extensin de la
dentina cariada hasta el reborde marginal con ausencia de esmalte o muestra del
colapso futuro
Rx: extensa radiolucidez proximal y mas all del !/3 con puente sobre la cmara pulpar
Concepto sitio 2/ estado 4
Colapso del reborde marginal y la cspide
Rx: zona radiolcida hasta la cercania de la camara pulpar

Concepto sitio 3 / estado 0
Lesion incipiente sin cavitacin
Concepto sitio 3 / estado 1
Concepto sitio 3 / estado 2
Lesion cavitada extendida en cara vestibular o lingual
Concepto sitio 3 / estado 3
Gran cavitacin extendida hacia proximal
Concepto sitio 3 / estado 4
Extensa cavitacin rodeando el cuello del diente



EXTENSIN DE LA LESIN TRATAMIENTO
Nivel 0, o no cavitada Tratamiento preventivo:
Enseanza de higiene oral
Barniz clohrexidina y fluor
Sellante
Tamao 1 Tratamiento preventivo:
Enseanza de higiene oral
Barniz clorhexidina y fluor
Tratamiento Restaurador
PRR
Tamao 2 Tratamiento preventivo:
IDEM anterior
Tratamiento restaurador:
Obturacin sinttica o metlica
Tamao 3 Tratamiento preventivo:
IDEM anterior
Tratamiento restaurador:
Obturacin sinttica o metlica
Incrustacin
Tamao 4 Tratamiento preventivo:
IDEM anterior
Tratamiento Endodontico
Tratamiento restaurador:
Incrustacin
Prtesis fija singular
64

OPERATORI A Y REHABI LI TACI ON
INDICACIONES DE MATERIALES DE RESTAURACIN

SELLANTES
Preventivo y Teraputico en riesgo moderado y alto
Indicaciones: Mancha blanca, surcos y fisuras profundos, caries de fisuras y caras libres
activas no caviladas
Marca comercial: 3MConcise de resina fluida, fisurit
PRR
Restauracin de resina preventiva
Indicacin: Caries de esmalte cavitada, que involucra en surco o fisura
STEPWISE O REMOCION ESCALONADA
Se elimina parcialmente la dentina infectada, en caries profundas, sin sintomatologa, se deja
con material de vidrio ionomero convencional para que libere fluor y sellar la cavidad
modificando la ecologa de la cavidad (sin sustrato ni oxigeno), tambin se puede dejar con
eugenato que es analgsico y absorbe agua produciendo una deshidratacin de la dentina
infectada. Se evala clnica y rx hasta que se forma el puente dentinario con dentina
esclerotica , se vuelve abrir la cavidad eliminando el resto de dentina infectada y se realiza la
restauracin definitiva.
DRESSING
Lo utilizamos para cambiar el ecosistema de la cavidad bucal, a travs de la inactivacin de
todas las lesiones cavitadas en la misma sesin, para prevenir la acumulacin de la placa
bacteriana. Utilizamos la tcnica ART se puede dejar con V.I o Eugenato.

RESINAS COMPUESTAS
Son mnimamente invasivas, al conservar mayor tejido dentario, son ms estticas, logran una
adhesin micromecanica al diente tanto al esmalte como dentina, son radiopacos.
Restauraciones definitivas insolubles, buen sellado marginal realizando una buena tcnica,
(incrementos de no ms de 1.5mm), buena resistencia compresiva a la masticacin, mal
conductor trmico y elctrico, biocompatible.
Desventajas:
Es difcil confeccionar un adecuado punto de contacto
Contraccin de polimerizacin
Influido por riesgo cariogenico
Sensible a la tcnica
Se pueden utilizar resinas para lesiones clase 5 no cariosas y cariosas con tcnica en
sandwichs.
Material de cementacin Relix ARC cemento de resina dual
Resinas de macrorelleno:
Resinas de microrelleno:
Resinas de nanorelleno:
Resinas Hibridas:

65


CARILLA DE RESINA COMPUESTA
Debe tener el esmalte suficiente, coronas clnicas de tamao normal, hbitos higinicos
adecuados, no puede ser paciente clase 3
Indicaciones
Dientes anteriores fracturados
Alteraciones de color no muy marcadas
Anomala de la forma (Hipoplasia, dientes conoideos y dientes de Hutchinson)
Caries que no comprometan toda la estructura del esmalte, dejando su borde libre
Anomala de tamao ( Macrodoncia Microdoncia)leves
Mal posiciones leves

Contraindicaciones
Coronas clnicas cortas
Erosiones gingivales extensas
Poco esmalte en vestibular
Mucha dentina expuesta
Hbitos traumticos
Oclusin borde a borde
Hbitos higinicos deficientes
Pigmentaciones muy oscuras
Preparacion dentaria
Vestibular: tenemos 0,5 se desgasta 0,3
Medio Tenemos 1,3mm y desgastamos 0,5
Tercio incisal tenemos 1.8 y desgastamos 0,7


VIDRIO IONOMERO
Clasificacin
TIPO 1: Cementacin: Meron
TIPO 2: Restauracin: Ketac molar, Chemfil
TIPO 3: Selladores de fisuras y fosas
TIPO 4: Base cavitaria: Ketac Molar, Ionobond

Cemento de Vidrio Ionomero modificado con resina
Vitrebond: Base cavitara
Vitremer: Restauracin
Relix Luting: Cementacin

Adhesion qumica al diente, liberacin de fluor por lo tanto actua como cariostatico, baja
resistencia a la abrasin compresin y traccin, baja radiopacidad y un valor esttico bajo,
superficie rugosa, deben ser aislados las primeras horas despus de su aplicacin
Indicacin: Caries clase 5 con sintomatologa


66

AMALGAMA
Indicaciones
1. Lesiones pequeas y medianas de clase I, II
2. Dientes temporales o permanentes jvenes. (resistencia y desgaste)
3. Pacientes de difcil manejo
4. Paciente de alto riesgo

Contraindicaciones
1. Compromiso esttico
2. Espesores delgados
3. Cavidades muy extensas que superan la mitad de la distancia intecuspdea bucolingual
4. Pacientes que posean gran nmero de restauraciones con otros metales.
5. Pacientes alrgicos al mercurio o alguno de los metales de la aleacin.

Preparacin dentaria
Piso cavitario en dentina sana, a 1.5 a 2mm de profundidad, diseo convergente asa oclusal
Piso plano y perpendicular a las fuerzas masticatorias que recibe el diente
Tiempos operatorios:
Condensacin
Bruo
Tallo
Control
Pulir

INCRUSTACIONES O RESTAURACIONES INDIRECTAS
CEROMEROS: Resinas compuestas con Cermicas
Marca comercial: Art glass
Ventajas
Mejor control de los contctos proximales y contornos
Correcta anatoma
Mejor adaptacin marginal
Disminuye la tensin intercuspidea porque hay un aumento del grado de conversin de
polimerizacin hasta el 80% aprox
Mejoramiento del pulido

Desventajas
Tiempo adicional de trabajo
Mayor costo
Tcnica menos conservadora

Indicaciones
Sustitucin de resinas por falla proximal
Restauraciones medianas o extensas que requieran mejor esttica
Sustitucin de restauraciones metlicas por esttica
Se debe mantener la cara vestibular y palatina o lingual
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Restauraciones estticas en pacientes con bruxismo u otra parafuncion, por que permite el
desgaste de la restauracin

Preparacin dentaria Inlay Ceromero
Debe ser expulsiva y divergente 10 grados
ngulos redondeados
Profundidad mnima de 1,5mm
Amplitud del itsmo (distancia intercuspidea) vestbulo lingual de 1/3

Preparacin dentaria del onlay
La divergencia aumenta de a 30 grados
Incluir cspides cuando se encuentra la preparacin a 0,5 de ella, para que no quede
debilitada.
Incluir bisel en borde cavo superficial segn requiera por esttica es optativo
Las cspides activas se deben rebajar entre 1,5 y 2mm, las cspides pasivas si es necesario
incluirlas se biselan


INCRUSTACIONES Y CARILLAS CERAMICAS
Son hechas de cermica feldesptica
No se biselan por que les reduce la resistencia
Se siguen los mismos criterios de los ceromeros excepto por la indicacin de bruximo
Se debe valuar el color de las piezas dentarias

Desventajas
Elevado costo
Mayor tiempo


INCRUSTACIONES METALICAS
Indicacin de case I y II cuando necesitan mayor resistencia del material
Oro gold estndar
Diente endodonticamente tratado con incrustacin que permita minimizar el riesgo de
fractura
Piezas con rasgos de fractura que presentan restauraciones extensas
Cuando se tenga restauraciones de metal cercanas, por la corriente galvanica
Recuperar puntos de contacto extenso, o corregir piezas en el plano oclusal
Como pilar de PPR
Como pilar de las PFP

Ventajas
Resistencia dada por el material
biocompatible
Alta resistencia al desgaste
Mayor control de los contactos proximales

Desventajas
Mayor tiempo
Uso de provisorio

Contraindicaciones
Alto riesgo cariogenico
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Pacientes peditricos
Dificultad de manejo odontolgico
Esttica
Restauraciones clase I y II de poca extensin

Preparacin dentaria
Presenta bisel no mayor a 45 grados y que no sea mayor a 1mm de ancho
Si se abarcan las cspides, se debe realizar doble bisel con techo plano

PROTESIS FIJA

PROTESIS FIJA UNITARIA
Indicaciones:
- Caries extensa
- Dientes debilitados por restauraciones extensas
- Diente con excesivo desgasto
- Diente con fractura coronaria
- Diente debilitado por tto de conducto
- Dientes extruidos para nivelar planos
- Diente mal formado
- Diente para pilares de PFP
- Diente con cambio de color que no sede a blanqueamiento
- Diente pilar PPR
- Cierre de diastemas
- Piezas que son guas de movimientos excursivos

Consideraciones biolgicas
No invadir ancho biolgico
Salud periodontal
Troneras protsicas permeables

Contraindicaciones
Movilidad dentaria grado 3
Caries radicular (Alargamiento coronario)
Pieza con prdida de soporte seo ms del 50%

Biomecnica

Retencin
Paralelismo de las paredes del mun COT 10 a 20 grados
Agente cementante
Altura
Estabilidad
Relacin altura /ancho
Efecto Ferula
Soporte
Remanente dentario y el periodonto de insercin
Anclaje (permanecer in situ)
Relacin entre la estabilidad y retencin
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Rigidez o solidez estructural
Esta dado por el grosor de la estructura protsica 1,5 y 2mm como mnimo para una metal
cermica


PROTESIS FIJA PLURAL
Indicaciones:
Cuando falta una o ms piezas dentarias y no existen las posibilidades econmicas de
realizarse un implante
Cuando falta una o ms piezas dentarias y no se quiere realizar PPR, por esttica o por
comodidad

Factores generales
Edad
Condicin sistmica
Conducta del paciente
Condiciones bucales
Numero de ausencias
Posicin de las ausencias
Posicin en el arco de las piezas pilares
(Como el rol protagnico en la oclusin)
Inclinacin
Antagonista
Parafunciones
Hbitos (Onicofagia, morder el lpiz etc)

Factores locales
Proporcin corono radicular: la corona debe ser 1/3, la raz 2/3 o lo minimo es que sea
corona 1/2 y raz un
Configuracin de la raz: Es mejor que sea ms ancha en vestbulo lingual que
redondeada
Piezas posteriores multiradiculares es mejor que sean separadas a fusionadas
Zona del ligamento periodontal, debe tener el mayor soporte posible, con encas
sanas.

Sistema protsico = Perno mun colado
Sistema restaurador = Poste de fibra de vidrio
(Ahorra tiempo, ahorra dinero, ms conservador, alta resistencia)


INDICACION DE SISTEMA DE POSTES
Si una pieza es gua de movimientos excursivos
Bruxismo
Poco remanente dentario (menos de 1/3)
Pilar para PFP y PPR cuando hay prdida dentaria de ms de 1/3

Preparacin del conducto
Dejar 5 mm sellado apical
El perno debe abarcar 2/3 de la longitud radicular
Debe tener 1,5mm de efecto frula
No se debe ensanchar ms de la gutapercha
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CERAMICAS
Estn compuestas por una fase vtrea que da la esttica (translucidez) y la fase cristalina que
otorga la resistencia

Cermicas convencionales
Cermicas Feldespaticas:
Bajas resistencia, buena esttica
Se utilizan para incrustaciones, carillas con diente claro en PF singular en piezas anteriores
diente claro son metal cermica.
Se grava superficie con acido fluorhdrico al 4 a 10% por 1 a 4 min
Se enjuaga en ultrasonido por 4 min
Se le aplica el silano

Ventajas silanizacion
Mejora la humectabilidad
Disminuye la microfiltracion
Aumenta la adhesin al sustrato
Reduce probabilidad de fracturas

Cermicas de alta fortaleza
Estas cermicas no se graban, pero se les realiza un arenado con oxido de aluminio
opcionalmente se les puede aplicar slice
Cermicas aluminosas:
Resistencia moderada, PF en piezas anteriores oscuras y PF piezas posteriores

Cermica Zirconiosa:
Alta resistencia, presenta adems transformacin resistente que consiste en transformar en
su fase cristalina pasando de forma tetragonal a monociclica en la punta de la grieta
adquiriendo mayor volumen impidiendo su continuacin , se utiliza para PF en piezas
anteriores dientes oscuros y PF piezas posteriores, para puentes anteriores y posteriores de
cermica pura.
Cementar con cemento adhesivos Panavia, Cemento U 100, Cemento de resina relix ARC,
V. I modificado con resina: relixluting


IMPLANTES
Lleva alrededor de 45 aos, NO es una especialidad es una tcnica.
Branemark 1968 (mdico traumatlogo) El titanio se uso en conejos y se observo que haba
cicatrizacin sea.

Implante dental: los primeros diseos en extremos libres sobretodo en mandbula.
1980 el xito de los implantes era de 80% -90% x 10 aos.

Caractersticas: Implantes roscados (con hilos) diferentes diseos, largo, ancho.
5-7 mm pequeos. 13mm estndar.
Titanio puro 97%, con superficie oxido de titanio- Biocompatible con los tejidos,
Crece con los tejidos.

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Definicin: Conexin directa estructural y funcional entre el hueso vivo y ordenado y superficie
de un implante sometido a carga funcional.
Indicaciones:
Por envejecimiento,
Consecuencia anatmica en edentulismo,
Perdida de dientes por diferentes causas (1 o ms)
Cuando hay baja rea de soporte
Baja tolerancia de tejidos blandos
Reflejo nauseoso hiperactivo
Incapacidad psicolgica para aceptar PR
Rehabilitacin de brechas
Rehabilitacin de brechas extensas o extremos libres

Factores que influyen: Examen del paciente, NO HAY CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Sin enfermedad, hueso sano, y sin ciruga traumtica. (para que el lecho sea optimo para el
implante)
Fase de cicatrizacin sin perturbaciones
Adecuado diseo protsico y control de la oclusin
Programa de manutencin

-maxilar superior (5-6 meses) Hueso esponjoso
-maxilar inferior (3 meses) hueso compacto

Conductas de salud general: Compensados previamente (metablicos- diabticos, cardiacos)
Radiaciones: baja capacidad del hueso para repararse/cicatrizar

Conductas limitantes que influyen en le xito:
Enf.psiquiatricas, adiccion de drogas, alcohol, tabaquismo ( con todo esto disminuye la tasa de
xito pero igual se puede realizar)

Salud Bucal:
Mucosas: queilitis, candidiasis, estomatitis herpetica, estomatitis subprotesis, hiperplasias
Tejido seo: Restos radiculares, quites sacos periodontales activos, tumores, caries,
obuturaciones defectuosas.
DEBE tener buena higiene Bucal

Titanio:
Elctricamente neutro
No citotoxico
No corrosivo
Liviano
Baja conductividad elctrica
Favorece el contacto con clulas: titanio con osteocitos

Alternativas:
Prtesis total: 4-5 implantes mnimo
Sobredentaduras (retencin y estabilidad)
Prtesis parcial PFP- Coronas ferulizadas soporte, retencin y estabilidad

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Reemplazo unitario: Espacio mesio distal disponible
Anlisis tridmensional del rea
Dientes vecinos
Antagonista
Parmetros estticos

Planificacin desdentados totales:
Perdida de hueso alveolar y basal
Parestesia
Aumento de tamao de lengua
Perdida de dimisin vertical


Limitaciones Maxilar inferior:
Zona anterior: entre los agujeros mentonianos (no hay limitante anatmica)
Zona posterior: conducto dentario inferior, reabsorcin V-L muy extensas (espesor)
No es bueno que el implante sea muy ancho, porque debe quedar sumergido en el hueso
esponjoso para una correcta irrigacin.

Limitaciones maxilar superior:
Espesor de hueso
Anterior: piso de las fosas nasales
Posterior: piso del seno maxilar

Recambio oportuno: Ad modum Branemark (prtesis total) 4-6 implantes la distancia entre
multiples implantes debe ser de 7 mm, entre centro del implante.

Exmenes importantes: RX panoramica y digital
Scanner (dental scan 1:1)
COMBIN (menos radiacin, mide largo inclinacin y espesor)

Evaluacin de hueso disponible:
Alto mayor a 10mm
Espesor por implante 5mm
Entre implantes 3mm (si es menos puede necrosarse el tabique)
La plataforma es de 4 mm









73

ENDODONCI A
Fibras A (en el complejo pulpo dentinario, son grandes y mielinizadas)
Fibras C (en el estroma pulpar sin mielina y pequeas)

Fibras A Fibras C .
Conduccin Rpida Lenta
Dolor Agudo Sordo
Frio Si No
Calor Si Si
Localizacin Buena Pobre
Presin Aumentada No Si


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Patologas que contraindican el tratamiento endodntico
Paciente con reciente infarto del miocardio.
Diabetes no controlada debido al retardo en la cicatrizacin y susceptibilidad a la
infeccin.
Patologas que tienen impacto y consecuencias en la prctica endodntica
Sida y Hepatitis B y C, por su fcil transmisin repercusiones en el tratamiento.
Historia de alergias por contacto con posibles alergenos (tela de caucho,
hipoclorito, anestesia)
Anomalas Cardiacas. Por la necesidad de profilaxis antibitica para prevenir
Endocarditis Bacteriana.

NOTA: Cuando el paciente es de alto riesgo debe realizarse interconsulta mdica por escrito y
esperar respuesta escrita.
Otras enfermedades que pueden tener repercusin en el tratamiento endodntico son:
Hipertensin arterial: por la eleccin del anestsico local.
Enfermedades digestivas: por la eleccin de analgsicos
Trastornos en la coagulacin: Sangrado incontrolable en ciruga endodoncia.
Deficiencias vitamnicas y hormonales: debido a las variaciones en la cicatrizacin.
Desrdenes psquicos y emocionales que dificultan el diagnstico.

HISTORIA DENTAL
Refleja la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental.
DOLOR
Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnstico y tratamiento de la
enfermedad pulpar y periapical es la evolucin del dolor.
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El dolor es un proceso, neurofisiolgico que compromete funciones cognoscitivas
condicionando la sintomatologa a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicolgicos.
Es necesario evaluar:
Localizacin
Lugar donde se percibe el sntoma.
El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.
Intensidad
El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad
pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante.
El Odontlogo puede en este momento clasificar la patologa pulpar o periapical
como aguda.
Cronologa
Aparicin:
Cundo percibi por primera vez el dolor?
Cunto tiempo ha tenido el problema?
Con qu frecuencia?
Duracin:
El dolor es transitorio o persistente?
Continuo o intermitente?
Se presenta durante minutos, horas o das?
El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo?

Estmulos
Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estmulos del
paciente (calor, fro, dulce, cido, oclusin, cepillado, modificaciones posturales, cambios
de presin) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estmulo que provoque el dolor.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Complementan y apoyan la evaluacin clnica: El odontlogo debe conocer como aplicar e
interpretar las pruebas.
NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO.

PERCUSIN
El dolor a la percusin revela inflamacin en el entorno del ligamento periodontal. El
incremento de la presin a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la
estimulacin de fibras propioceptivas.
Palpe el diente digitalmente, golpee suave y rpidamente la corona, percuta los dientes en
forma aleatoria incluyendo el diente problema. La ausencia de dolor no indica ausencia de
inflamacin periapical. Las lesiones periapicales crnicas no siempre responden positivamente.
Esta prueba es til para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal,
Fractura Radicular, Sndrome del diente Agrietado, Sinusitis Maxilar.
La percusin no es til para realizar diagnstico diferencial de relaciones Endoperiodontales.
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PALPACIN
La percepcin tctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuacin.
Se debe palpar la regin apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente.
Se inspecciona en busca de fluctuacin, asimetra y edema.

SONDAJE
Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de insercin del tejido
para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endo-perio.
Aun si la patologa es pulpar o periapical, se evala el periodonto para determinar la existencia
de patologa periodontal que acta como factor riesgo.
El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnstico y tratamiento en lesiones
endoperiodontales.
MOVILIDAD
Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvolo, puede incrementarse por
inflamacin del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologas periapicales
agudas.
La prueba se realiza mediante dos instrumentos rgidos en sentido bucolingual
Se puede clasificar como:
Grado 1: Movilidad de la corona de 0.2-1mm.en direccin horizontal.
Grado 2: Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en direccin horizontal.
Grado 3: Movilidad de la corona en direccin vertical.

Pruebas de Sensibilidad
Las pruebas de sensibilidad proporcionan informacin acerca de la vitalidad pulpar, que
unida al examen clnico, historia dental y radiografas pueden establecer un diagnstico.
Estas pruebas consisten en la aplicacin de un estmulo trmico o elctrico sobre la superficie
dental, produciendo movimiento de lquidos en el interior de los tbulos dentinales que
activan las fibras nerviosas pulpares A-Delta
Pruebas Trmicas
Pruebas de sensibilidad del calor
Para la prueba de calor se describen varios mtodos: Gutapercha caliente friccin con copa de
caucho o cepillo de profilaxis, agua caliente colocada con jeringa.

Prueba de Sensibilidad al Frio
Se utiliza: Barra de hielo, Cloruro de Etilo, Diclorodifluorometano, Tetrafluoretano.
Tetrafluoretano ENDO ICE, ENDOFROST
De acuerdo a la evidencia disponible se recomienda su uso para hacer la prueba de
sensibilidad trmica de rutina. Las ventajas de este mtodo son:
Bajo costo, fcil consecucin, fcil manipulacin, utilizacin segura sobre el diente: no es
cariognico.
Este roco no tiene clorofluorometano, protege la capa de ozono, es un refrigerante en spray.
Aislamiento relativo (Rollos de Algodn), secando los dientes para la prueba. Agitar el spray,
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humedecer motas de algodn pequeas, con el spray satrelo con el tetrafluoretano, colocar
la mota de algodn sobre la superficie vestibular tercio medio dejando en contacto 1 2
segundos o hasta que el paciente responda.
Una respuesta positiva indica presencia de pulpa vital pero no determina el grado de patologa
existente (pulpitis reversible o irreversible); Podr definirse una pulpitis irreversible aguda con
una respuesta exagerada al fro o calor, dolor mas de 8 seg y que continua despus de
retirado el estmulo.

Pruebas Pulpares Elctricas
Existe una gran variedad de probadores pulpares o Pulpovitalometros.
La mayora de ellos funcionan con base en una batera y provoca un estmulo elctrico de
corriente directa de alta frecuencia que puede ser variable. Los ms modernos son unipolares
y producen impulsos de polaridad negativa.
Instrucciones.
Limpiar, secar y aislar el diente antes de la prueba, se puede aplicar una pequea cantidad de
crema dental en la superficie central vestibular (la crema acta como conductor de corriente);
poner en contacto la punta del electrodo sobre el diente, y el clip labial para cerrar el circuito.
La sensacin descrita con la prueba puede ser: Hormigueo, punzada o presin. Hacer siempre
una pieza testigo, que sea la misma pieza contralateral para as tener la misma anatoma
apical. El pulpovitalometro tendr valores de 0.0 a 8.9. Dependiendo con la pieza testigo el
valor que dar se evala la otra pieza. Si no hay respuesta despus del 8.9 esta pieza no esta
vital, un valor baja promedio de 0.5-2.5 podra ser una pieza con pulpitis.
Pruebas Especiales
Transiluminacion: Para indicar fracturas coronales verticales y caries.
Test de cavidad: Puede ser el ltimo recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe
efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparacin a travs de la corona de una
restauracin presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa est vital.
Anestesia Selectiva: til en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar
el diente afectado en un arco dentario especifico.
Prueba de Oclusion: Consiste en colocar elemento rgido entre los dientes, haciendo que el
paciente ocluya en varias direcciones; til en el diagnstico de fracturas o fisuras.
Examen Radiografico: La variacin en la anulacin vertical del aparato de Rayos X desplaza
tambin estructuras que interfieren en el diagnstico y adems nos ayudan durante el
tratamiento en diagnsticos diferenciales, reabsorcin interna y externa, perforaciones y
conductos de difcil ubicacin.

FACTORES ASOCIADOS DE RIESGO Y ETIOLGICOS DE LA PATOLOGA PULPAR Y PERIAPICAL.
BACTERIANOS.
Caries
Enfermedad Periodontal
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Fracturas
Trayectos Anmalos.

TRAUMATICOS
Caries
Enfermedad Periodontal
Fracturas
Trayectos Anmalos

IATROGNICAS.
Anestesia
Preparacin de cavidades
Materiales de restauracin
Movimientos Ortodnticos

DIAGNOSTICO PULPAR
1. Pulpitis Reversible
2. Pulpitis Irreversible
3. Necrosis

PULPITIS REVERSIBLE
Definicin: Inflamacin pulpar en donde un cambio trmico especialmente el fro causa una
respuesta de hipersensibilidad rpida y aguda que desaparece tan pronto como se retira el
estimulo.
La pulpitis reversible no es una enfermedad, es un sntoma que se obtiene como respuesta
normal de un tejido altamente inervado y vascularizado.
Si el irritante es removido la pulpa retornara de un estado inflamado a un estado normal
asintomtico. Si el irritante se mantiene los sntomas persisten indefinidamente o se puede
tornar en una pulpitis irreversible.
Etiologa:
Hipersensibilidad dentinal
Restauraciones recientes
Provisorios con mrgenes desadaptados

Signos y Sntomas:
Dentina Hipersensible (apertura tbulos cuellos x abrasin)
Estado Inicial Pulpitis
Dolor provocado y desaparece al quitar el estimulo (fibras A delta)
Depende potencia y duracin del estimulo o irritante y la extensin del tejido pulpar
afectado
Pruebas Termicas y Elctricas +
Percusin y Dolor Referido
Rx: Normal
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Tx: Eliminar el Factor Causal, Recubrimiento Pulpar Directo, Desensibilizantes

PULPITIS IRREVERSIBLE
Definicin: Condicin inflamatoria persistente de la pulpa, sintomtica o asintomtica causada
por un estimulo nocivo. Esta entidad tiene etapas inflamatorias agudas y crnicas. La reaccin
inflamatoria produce microabcesos, la pulpa tratando de defenderse cubre las areas de
microabcesos con tejido conectivo fibroso.
La causa ms comn es la invasin bacteriana (caries profundas), otras como qumicas,
trmicas o mecnicas (Restauraciones amplias, Recubrimientos pulpares, Traumas) tambin
pueden dar esta consecuencia.
Caracterizada por dolor espontneo el cual puede ser intermitente o continuo
Cambios de temperatura producen largos episodios de dolor, ocasionalmente es postural y va
de moderado a severo, localizado o referido.
Etiologa:
Caries dental
Corte extenso de dentina
Trauma que comprometa el flujo sanguneo pulpar
Movimientos ortodnticos

Signos y Sntomas
Dolor continuo y provocado
Pruebas trmicas + y prolongadas (+ de 8seg)
Pruebas elctricas +
Percusin + Moderada a Severa (pudiendo ser una PAA)
Dolor referido frecuente
Fibras C encargadas del dolor intenso y prolongado

Rx: Ensanchamiento LPD en algunas ocasiones, Reabsorcin Interna, Osteitis Condensante

Tx Emergencia: Pulpectomia, Antiinflamatorio
Tx Final: TCR

PULPITIS HIPERPLASICA CRNICA (POLIPO PULPAR)
Definicin: Crecimiento pulpar joven crnicamente inflamada hacia superficies oclusales con
caries.
Signos y Sntomas:
Asintomtica
Dolor a estmulos
Tx: TCR

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NECROSIS
Definicin: Muerte de la pulpa. Total o parcial, es una secuela de una inflamacin aguda o
debido a un trauma.
Signos y Sntomas:
Asintomtica
Sintomtica solo al haber patologa periapicales
Episodios de dolor espontaneo o a la presin
Dolor al calor x expansin de gases bacterianos (teora )
Prueba trmica al frio -
Percusin y palpacin + al haber patologa periapical
Lo ltimo en morir son las fibras nerviosas
Gangrena pulpar: necrosis con mal olor

3 necrosis:
Coagulacin
Licuefaccin
Mixta

Rx: LPD ensanchado algunas veces, radiolucencia al haber patologa periapical
Tx Emergencia: Pulpectomia, Antiinflamatorio
Tx Final: TCR

DIAGNOSTICO PERIAPICAL
1. Periodontitis Apical Aguda
2. Periodontitis Apical Cronica
3. Absceso Apical Agudo
4. Absceso Apical Cronico
5. Absceso Recidivante (Fenix)

CAMBIOS ADICIONALES DE LA PULPA
Regresivos: atrofia, fibrosis y calcificacin distrofica (perio), deposito de sales de Ca en tejido
muerto o degenerado x atricin, abrasin, traumatismos, caries, Rpd envejecimiento (aumento
colgeno - clulas)
Reabsorcin Interna: se da x inflamacin pulpar x dentinoclastos. (Corona rosada)
Dx: PI o pruebas de vitalidad normales
Rx: radiolucencia (agrandamiento conducto)
Etiologa idioptica traumatismo procedimiento restaurador (mala refrigeracin)

PERIODONTITIS APICAL AGUDA
Definicin: Inflamacin aguda y dolorosa del Ligamento Periodontal apical como resultado de
una irritacin, trauma, infeccin, sin importar si la pulpa esta vital o no.
Causas:
Bacterias y toxinas
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Sobre irrigacin
Sobre instrumentacin
Sobre obturacin
Detritus contaminado
Oclusin Traumtica

Signos y Sntomas
Pruebas Trmicas y elctricas: confusas (Depende de la causa Pulpitis o Necrosis)
Percusin: + intensa o simplemente al ocluir

Rx: Ensanchamiento de LPD, pudiendo ser severo
Tx: Depende del Factor Causal, Eliminarlo! Liberar de Oclusin, Pulpectomia, Antiinflamatorio
Potente

PERIODONTITIS APICAL CRONICA
Definicin: Infeccin de baja virulencia y lapso largo en el hueso alveolar periapical y de origen
pulpar. Es una respuesta crnica del tejido conjuntivo periapical a algn irritante pulpar.
Causa: Necrosis pulpar o puede ser precedida por una PAA o un Afenix que de periodo crnico
cambia a agudo.
Signos y Sntomas:
Asintomtico
Pruebas de vitalidad: - o confusas
Percusin: -

Rx: Perforacin de lamina dura y destruccin periapical (Radiolucencia)
Histolgicamente pudiendo ser granuloma o quiste periapical.
Tx Emergencia: Pulpectomia, Medicacin intraconducto
Tx Final: TCR
OSTEITIS CONDENSANTE
Definicin: Aposicin de hueso x irritante de baja intensidad
Signos y Sntomas:
Asintomtico

Rx: Radiopacidad en rea apical

ABSCESO APICAL AGUDO
Definicin: Destruccin localizada de tejido e inflamacin periapical por irritantes microbianos
o no microbianos de pulpa necrtica con exudado purulento dentro de la lesin.
Signos y Sntomas
Dolor agudo y aumento de volumen (Tumefaccin, Edema)
Pruebas de vitalidad: confusas
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Dolor severo a percusin y palpacin
Hipertermia y Malestar General

Secuelas: Osteitis, Celulitis

Rx: sin evidencia, LPD ensanchado
Tx Emergencia: Drenaje, Pulpectomia, Liberar de Oclusin, Antibioterapia , Antiinflamatorio
potente

ABSCESO APICAL CRONICO
Definicin: Reaccin inflamatoria a la necrosis o infeccin pulpar caracterizado por un
comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a travs de una
fistula. Tambin se le conoce como periodontitis supurativa.
Signos y Sntomas
Asintomtico
Si se obstruye la fistula habran sntomas pero ya se Dx como AFenix
Pruebas de vitalidad: -
Percusin y Palpacin:-, talvez + al hacer presin sobre la fistula
Rx: Radiolucencia en rea periapical. Utilizar una gutapercha para Dx la pieza correctamente.
Tx Emergencia: Pulpectomia, Mediacin Intraconducto
Tx Final: TCR

ABSCESO FENIX O RECIDIVANTE
Definicin: Reaccin inflamatoria aguda superimpuesta a una lesin crnica preexistente,
como un quiste o un granuloma. Es una PAC o un AAC que se esta agudizando.
Signos y Sntomas
Dolor agudo y aumento de volumen (Tumefaccin, Edema)
Pruebas de vitalidad: confusas
Dolor severo a percusin y palpacin
Hipertermia y Malestar General

Secuelas: Osteitis, Celulitis

Rx: sin evidencia, LPD ensanchado
Tx Emergencia: Drenaje, Pulpectomia, Liberar de Oclusin, Antibioterapia , Antiinflamatorio
potente







83

RETRATAMIENTO
El retratamiento endodntico no quirrgico, consiste en la limpieza, conformacin y el relleno
tridimensional de un diente tratado previamente con endodoncia.
La remocin de las obturaciones previas es necesaria para facilitar retratamientos de fracasos
endodnticos o por razones restaurativas, varios mtodos se utilizan para tal efecto,
incluyendo solventes, calor e instrumentacin mecnica.
El retratamiento endodntico se realiza cuando hay un fracaso o cuando existe la probabilidad
que fracase un tratamiento. Es necesario evaluar cada caso en particular para identificar un
correcto diagnstico que nos conduzca a tomar la decisin de realizar o no un nuevo
tratamiento endodntico.
El objetivo del presente artculo es dar las herramientas necesarias al Odontlogo para realizar
un correcto diagnstico y tratamiento de un fracaso endodntico.
DEFINICION
Procedimiento clnico realizado en un diente que ha sido tratado anteriormente, resultando en
una condicin que requiere de un nuevo tratamiento, con el fin de conseguir un resultado
exitoso, con el objeto de devolver la funcin del diente retratado permitiendo la reparacin.
Los tratamientos endodnticos que requieren de un nuevo tratamiento se pueden clasificar de
diferentes formas: Tratamientos iniciados, tratamientos incompletos, tratamiento completo
pero inadecuado, y tratamiento completo, aparente/ adecuado pero con pronstico
cuestionable.


FRACASO ENDODONTICO
El desarrollo o la persistencia de una lesin apical despus de terminado un tratamiento
endodntico se puede atribuir a muchos factores, como materiales txicos, tejido necrtico
remanente, infeccin bacteriana o a una combinacin de estos. Estos irritantes son capaces
de inducir reacciones inflamatorias e inmunolgicas en los tejidos periradiculares. Las bacterias
juegan un papel importante en la iniciacin o en el mantenimiento de la inflamacin periapical.
Estas bacterias pueden venir de diferentes sitios, desde bacterias presentes existentes
previamente en el conducto, por endodoncias pobremente realizadas que permiten ser
colonizadas, por penetracin en el conducto a travs de restauraciones defectuosas, o por
anacoresis.
La relacin entre inflamacin, bacterias y tractos fistulosos de fracasos endodnticos es
significativa, estos signos son el resultado de destruccin periapical causada por bacterias
provenientes del canal. Todo esto nos indica que los fracasos de tratamientos de endodoncia
son causados por la presencia de infeccin bacteriana.
Para tomar la decisin de realizar un retratamiento debemos tener plena seguridad de la
Causa del fracaso y la certeza que el retratamiento va a corregir el defecto previo.

Si se ha tomado la decisin de realizar un tratamiento se debe escoger entre hacer
retratamientos no quirrgicos, tratamientos quirrgicos, combinacin de ambos o exodoncias
en casos extremos.

En ciertas ocasiones debemos evaluar si se hace un retratamiento o si por el contrario se
mantiene en control el o los dientes en cuestin. Para esto hay que tener en cuenta que al no
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tratar pacientes que se encuentran asintomticos pero con condicin patolgica, podra existir
una exacerbacin o un fracaso de este tratamiento.
Se deben tener en cuenta diferentes factores que pueden afectar una o las dos conductas a
seguir, la higiene oral, la edad, la denticin remanente, la motivacin del paciente, la
probabilidad de xito y los costos. En estos casos la decisin debe ser tomada tanto por el
odontlogo como por el paciente.
Dentro de los hallazgos clnicos podemos encontrar endodoncias incompletas las cuales se
caracterizan por la falta de limpieza de conductos calcificados o conductos no encontrados lo
que se convierte en una causa de fracaso. Tambin podemos encontrar endodoncias
completas pero inadecuadas las que se caracterizan por subobturaciones, sobreobturaciones y
endodoncias con falta de condensacin, estas manifestaciones indican la necesidad de realizar
un retratamiento siempre y cuando exista una condicin patolgica que indique el fracaso del
tratamiento en cuestin.

DESOBTURACIN PARA RETRATAMIENTO
Existen diferentes mtodos para retirar las obturaciones intraradiculares realizadas con
tcnicas convencionales (gutapercha):
MEDIOS MECNICOS
Utilizando instrumentos como limas tipo K, Hedstrom, Fresas de baja velocidad (Peeso).

MEDIOS ULTRASNICOS
La gutapercha puede ser removida con puntas especiales ultrasnicas, que se calientan por la
energa ultrasnica, una vez la gutapercha es blanda se puede remover con limas.

MTODOS QUMICOS
Existen diferentes solventes para disolver y reblandecer la gutapercha y los cementos
utilizados en la obturacin. El cloroformo, eucaliptol, xilol, turpentine, halotano y la acetona
son los ms utilizados.

TIPOS DE CEMENTO ENDODNTICO
En bsqueda del cemento sellador ideal, se han utilizado una variabilidad de cementos
selladores, bajo diferentes postulados como por ejemplo, los cementos a base de:

Cementos Zinquenolicos:
CaOH (Apexit, Sealapex)
Gracias a la presencia de CaOH en su composicin, estos cementos podran realizar o estimular
el proceso de remineralizacin apical. Adems tienen un buen efecto antibacteriano ya que su
pH es muy elevado (Aprox. 10 a 11). Poseen una excelente biocompatibilidad. Su gran duda es
el sellado apical, ya que alguna estudios no concluyentes, han mostrado que estos presentan
una mayor disolucin en comparacin a los de Zinc-Eugenol y Resinosos.



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Eugenol (Grossman)
Son los ms utilizados a nivel mundial. Sin embargo, han sido descritos en la literatura como
relativamente txicos a los tejidos perirradiculares. Esta toxicidad ha sido atribuida tanto al
eugenol como al xido de zinc. Generalmente se describen procesos inflamatorios en los
tejidos periapicales durante los das posteriores al sellado del conducto radicular con este tipo
de cementos, incluso cuando no existe evidencia radiogrfica de extrusin del material
sellador. Sin embargo estudios concluyen que la respuesta inicial del tejido periapical a todos
los cementos a base de xido de zinc y eugenol, ser de tipo inflamatorio; pero a medida que
los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la reparacin celular, a menos que el
cemento siga degradndose y liberando uno o ms de sus componentes txicos.
Adems, los cementos con eugenol afectan la polimerizacin de resinas compuestas adems
de disminuir sus propiedades mecnicas debido a que la unin de monmeros forma un
polmero deficiente. Esto se debe a que el eugenol tiene un electrn menos y por eso lo vuelve
un elemento muy reactivo, lo cual provoca su interaccin a nivel de los radicales libres
(iniciadores de la polimerizacin en presencia de los activadores) lo cual produce un defecto en
la polimerizacin final de la resina.
Base de Resina (TopSeal)
Podran presentar la menor toxicidad de todos pero faltan estudios lo demuestren.

MEDICACIN INTRACONDUCTO

Formocresol
Es una combinacin de un compuesto fenol como el cresol, y un aldehdo, el formaldehdo. Se
ha utilizado como fijador especialmente en pulpotomas (concentracin al 4%). Por otro lado,
la fijacin de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y
dificultando la reparacin apical.
En una publicacin realizada por Hauman y Love (9) se establece que el formocresol es un
irritante tisular y es altamente txico; coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y
causa necrosis tisular en contacto. Por lo tanto, no se recomienda como medicamento
intraconducto por su alta toxicidad y limitada efectividad clnica; sin embargo, es usado
frecuentemente a muy bajas concentraciones.
Paramonoclorofenol alcanforado
Antisptico intraconducto ms utilizado. Su accin antibacteriana deriva de los dos radicales
que lo componen, el fenol y el cloro. Presenta un notable efecto antibacteriano, con una
toxicidad sobre los tejidos vitales, aunque este efecto, segn parece, es algo menor que el de
otros antispticos, su aplicacin puede retardar la reparacin apical. Su efecto desaparece en
un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca impregnando un algodn en la cmara
pulpar. Cuando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su efecto no se limita a
ellos, sino que, a travs del pice, se ha demostrado su distribucin sistmica, detectndose en
sangre y en orina, aunque no se conoce bien la posible repercusin de estos hallazgos
Cuando son usados intraconducto, pueden retardar los procesos reparativos. Quiz estos
medicamentos slo deban ser usados en tratamientos de conductos de dientes con pulpas
necrticas. Tambin, se ha demostrado en clulas humanas in vitro que el PMCF alcanforado
inhibe la viabilidad y proliferacin de las clulas del ligamento periodontal, por lo tanto, se
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sugiere no utilizarlo como medicacin intraconducto cuando se est considerando un
procedimiento quirrgico periodontal, especialmente si se est intentado algn procedimiento
de regeneracin o nueva insercin de los tejidos adyacentes al diente involucrado
endodnticamente.

Pastas de hidrxido de calcio
El hidrxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehculos. Se denomin a estas
combinaciones pastas alcalinas por su elevado pH, utilizndose principalmente en el
tratamiento de conductos radiculares como medicacin temporal. Las principales
caractersticas de estas pastas, de acuerdo con Fava y Saunders son:
Estn compuestas principalmente por hidrxido de calcio, pero asociadas a otras
sustancias para mejorar sus propiedades fsicas o qumicas.
No endurecen.
Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor velocidad segn
el vehculo con el que estn preparadas
Puede prepararlas uno mismo simplemente adicionando al polvo agua, o bien
utilizarse preparados comerciales.
Se emplean en el interior de los conductos radiculares como medicacin temporal.
El aadido de sustancias al hidrxido de calcio tiene diversas finalidades: facilitar su uso clnico,
mantener sus propiedades biolgicas (pH elevado, disociacin inica), mejorar su fluidez,
incrementar la radioopacidad.
El hidrxido de calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de vehculos:
Acuosos. El ms usado es el agua, aunque tambin se ha empleado solucin
salina, solucin de metilcelulosa, anestsicos y otras soluciones acuosas. Esta
forma de preparacin permite una liberacin rpida de iones, solubilizndose con
relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por los macrfagos.
Viscosos. Se han empleado glicerina, polietilenglicol y propilenglicol con el
objetivo de disminuir la solubilidad de la pasta y prolongar la liberacin inica.
Aceites. Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos cidos grasos, como
el oleico y el linoleico, para retardar aun ms la liberacin inica y permitir esta
accin en el interior de los conductos radiculares durante perodos prolongados
de tiempo sin necesidad de renovar la medicacin.

Controla inflamacin, neutraliza el acido producido por osteoclastos, induce diferenciacin
celular, induce mineralizacin activando la fosfatasa alcalina, neutraliza endotoxinas.

Mecanismo Antibacteriano del NaOCl
-La accin del Hipoclorito de sodio se cumple por oxidacin de la materia Orgnica.
-El cloro sustituye al H del grupo amino de las protenas formando cloraminas.
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-El cloro ejerce su accin antibacteriana en la forma de cido hipocloroso no disociado. En
solucin neutra o cida el cido hipocloroso no se disocia y ejerce una acentuada accin
bactericida.
Transformacin del NaOCL en anhdrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxgeno que se
combina con protenas de membrana de las bacterias formando compuestos que interfieren
con su metabolismo celular (alteracin del gradiente inico).

Interaccion entre el NaOCl y la CH
Journal of Endodontics 2008; 34 (2): 181-185. Evaluation of the interaction between sodium
hypochlorite and chlorexidine gluconate and its effect on root dentin.
Los autores evaluaron el efecto de irrigar los conductos radiculares con una combinacin de
NaOCl y CHX sobre la dentina y los tbulos dentinarios por medio del microscopio electrnico
de barrido ambiental (ESEM) y un programa computado (Photoshop CS2). Se instrumentaron
44 dientes uniradiculares humanos extrados los que se irrigaron con NaOCl y CHX. Se
determin la cantidad de residuos remanentes y el nmero de tbulos dentinarios abiertos.
No hubo diferencias significativas en cuanto a los residuos remanentes entre el grupo de
control negativo y los grupos experimentales. Hubo significativamente pocos tbulos abiertos
en los grupos experimentales cuando se los compar con el control negativo. Los resultados
demostraron que la combinacin NaOCl/CHX produce un precipitado que tiende a ocluir los
tbulos dentinarios. El punto ms interesante que plantea este trabajo es la formacin de un
precipitado que ocluye los tbulos dentinarios cuando se irriga con una combinacin de NaOCl
y CHX. Esto no permitira la correcta adaptacin de un sellador endodntico a las paredes del
conducto radicular afectando de esta manera las condiciones de sellado coronario y/o apical.






















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ANATOM A
Consideraciones anatmicas de la regin maxilo-mandibular.
Partiremos describiendo el sector maxilar en el cual el hueso ms importante es el maxilar
superior, ya que presta a las piezas dentarias superiores sus correspondientes puntos de
implantacin, y entra en la constitucin de las principales regiones y cavidades de la cara:
Bveda palatina
Conformada por una parte anterior propia del maxilar derivada de la premaxila y una zona
posterior formada por la unin de 2 huesos palatinos.
Fosas nasales
Cavidades orbitarias
Fosas cigomticas
Fosa pterigomaxilar
Limites
Anterior: Cara posterior de la tuberosidad.
Posterior: apfisis pterigodea externa
Interno: Apfisis perpendicular del palatino
Externo: Abierta. Unin virtual con la fosa cigomtica.
Superior: Cuerpo del esfenoides.
Inferior: Unin de las caras anterior y posterior.

Contenido:
- Ultima porcin arteria maxilar interna
- Nervio maxilar superior ( con todas sus ramas que da bajo el ganglio).
- Ganglio de Meckel
Apfisis piramidal
Seno Maxilar
Est presente desde el 4 mes de vida intrauterina, como un pequeo divertculo que nace del
etmoides anterior. Contina su desarrollo a travs de los primeros aos de vida para alcanzar
el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los siete a ocho aos y crece hasta la edad adulta
(15 aos). Es difcil su evaluacin en la Rx simple antes de los tres aos.
El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se
abre a la nariz a travs del infundbulo a nivel del meato medio. En la pared medial tambin se
puede encontrar un pequeo orificio de drenaje llamado ostium accesorio.
La pared superior del seno forma el piso de la orbita y se relaciona con el saco lacrimal. La
pared anterior es la parte facial y contiene el nervio suborbitario. La pared posterior se
relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio
pterigopalatino, ramas del nervio trigmino V par y sistema autonmico).
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Finalmente el piso del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo
premolar y primer molar.
Irrigacin:
El riego sanguneo se produce a travs de la arteria alveolar superior, que nace de la arteria
maxilar interna cerca de la tuberosidad maxilar. Raramente puede nacer de la arteria
infraorbitaria. Da colaterales al grupo posterior que irrigan el borde alveolar y al grupo
premolar molar, y al grupo anterior.
Los vasos linfticos son muy abundantes y terminan en los ganglios submaxilares
La inervacin proviene de las colaterales del nervio maxilar superior, a travs de los nervios
alveolares superiores posterior, medio y anterior.
Funciones extrnseca:
- Funcin de esttica facial
- Proteccin trmica
- Cavidades de resonancia.
- Funcin protectora de los diversos rganos sensoriales frente a traumatismos
crneo faciales

Funciones intrnseca:
- Existencia de un drenaje
-Funcin ventilatoria
- Existencia de intercambios gaseosos sinusales
- Existencia de variaciones de presin de los diversos gases existentes dentro de
los senos.

A nivel mandibular tendremos una fosa de gran importancia que es la pterigomandibular.

Limites:
Externo: superficie interna de la rama.
Interno: msculo pterigoideo interno.
Superior: Fosa infratemporal.
Anterior: Espacio submandibular y sublingual.
Contiene la aponeurosis interpterigoidea, nervio dentario inferior, lingual, milohioideo y la
arteria maxilar interna.


Nervio Trigmino
Saber que este nervio es sensivomotor ya que estimula a los musculos masticadores, y por otra
da sensibilidad a la cara, rbita, cavidades nasales y oral.
a- Origen Real
Origen sensitivo
Las fibras nerviosas nacen del ganglio de Gasser

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Origen Motor
Nace de dos ncleos masticadores, el principal y accesorio.
b- Origen aparente
Las dos races, la motora y la sensitiva, emergen de la cara anterior de la protuberancia en el
lmite entre su cara inferior y los pednculos cerebelosos medios. La raiz sensitiva es la mayor
de estas dos.
Trayecto
En su recorrido anterior el nervio deriva en tres ramas principales:
- Oftlmica
- Maxilar superior
- Maxilar inferior

1. Nervio Oftlmico
Emerge del crneo a travs de la hendidura esfenoidal.

2. Nervio Maxilar
Atraviesa el crneo a travs del agujero redondo mayor y penetra a la fosa infratemporal.
Luego se dirige en una direccin anterior, inferior y lateral para alcanzar la parte posterior del
surco infraorbitario, luego el conducto infraorbitario para descender y desembocar en la fosa
canina.
Ramas colaterales nervio maxilar
Nervio cigomtico
Nervio pterigopalatino
Nace en la fosa infratemporal. Se dirige en sentido inferior y medial, pasa cerca del ganglio
pterigopalatino y se divide en ramos:
- Orbitarios
- Nasales posteriores superiores: mucosa de cornetes:
- Nasopalatino: se introduce a las cavidades nasales por el agujero esfenopalatino
donde inerva al tabique de superior a inferior para luego penetrar en el conducto
incisivo atravesndolo para terminar en la mucosa anterior del paladar duro.
- Farngea
- Palatino Mayor: Desciende por el conducto palatino mayor y inerva la mucosa
posterior del paladar duro, velo del paladar y da una rama para el cornete inferior
- Palatinos menores: Descienden por los conductos palatinos menores y inervan la
mucosa del velo del paladar.

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Ramos Alveolares superiores posteriores
Se desprenden un poco antes de entrar al surco infraorbitario y descienden a la tuberosidad,
se introducen en las foraminas y proporciona inervacin a todos los molares (con excepcin
de la raz mesiovestibular del primero), al maxilar y a la mucosa del seno maxilar.
Ramo Alveolar superior medio
Nace en el surco infraorbitario en la parte posterior del conducto. Desciende por la pared
anterolateral del seno maxilar y da la inervacin a las races de los premolares.
Este nervio es incosntante por que algunas veces el plexo dentario superior estar formado
solo por el alveolar posterior y el anterior.
Ramo Alveolar superior anterior.
Nace a nivel del conducto infraorbitario y toma un trayecto inferior para inervar las races de
caninos e incisivos.
A la salida del conducto, el nervio infraorbitario da numerosas ramas terminales para el labio
superior, ala de la nariz y prpado inferior.
El territorio funcional de este nervio estara comprendido por sensibilidad de la mejilla,
prpado inferior, ala de la nariz y labio superior. Sus ramos profundos dan sensibilidad a la
mucosa nasal, races dentarias y de la enca maxilar.

3. Nervio mandibular
El nervio maxilar inferior es un nervio mixto. Se origina de la unin de dos races: una raz
gruesa sensitiva (nace del borde anteroexterno del ganglio de Gasser, por detrs de la rama
maxilar superior) y una raz motora delgada ( situada debajo de la precedente, que es la raz
motora del trigmino).
Las races sensitiva y motora se dirigen hacia abajo y hacia fuera y se introducen al agujero
oval, donde las dos races, hasta entoces independientes, se unen. Por debajo de este orificio,
el nervio se divide en dos troncos terminales: uno anterior y otro posterior.

Ramas del tronco terminal anterior
- Nervio temporobucal
Da ramas al pterigoideo lateral para luego dividirse en una rama ascendente o temporal
profundo anterior para inervar dicho fasculo y una rama descendente o bucal el cual es
sensitivo.
- Temporal profundo medio
Para el fasculo medio del musculo temporal.
- Temporomaseterino
Da ramas para el msculo masetero y adems para el fasculo posterior del msculo temporal.

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Ramas del tronco terminal posterior
- Tronco comn de los nervios del pterigodeo interno, del periestafilino externo y del
msculo del martillo.

- Nervio Auriculotemporal

- Nervio Alveolar inferior
Se dirige anteriormente entre la fascia pterigodea y el msculo pterigoideo interno por mesial
y la rama mandibular y el pterigoideo externo por distal. Luego acompaado de la arteria
alveolar inferior entra al conducto dentario inferior.
Ramas colaterales:
a. Ramo para el nervio lingual
b. Nervio milohioideo
c. Ramos dentarios inferiores (piezas sobre el conducto dentario).
Luego al salir por el agujero mentoniano este da dos ramas terminales:
a. Nervio mentoniano: mucosa del labio inferior, piel y mentn.
b. Plexo dentario inferior: inervacin de canino e incisivos y a la enca correspondiente.

- Nervio Lingual
Anterior al nervio alveolar inferior describe una curva anterior y medial. Luego hace una
curvatura y se sita en la cara interna del cuerpo mandibular por sobre la glndula
submandibular. Luego recorre esta glndula para situarse en su parte anterior para dar sus
diversas ramas terminales que inervan la mucosa lingual (anterior al surco lingual), amgdalas,
glndula submandibular y sublingual.
En resumen el territorio funcional del nervio mandibular es la regin temporal mejilla y
mentn. Sus ramos ms profundos dan sensibilidad a la mucosa bucal, cara interna de la
mejilla, encas, labio inferior, regin anterior de la lengua, dientes inferiores y la mandbula.
Adems su funcin motora proporcionara estmulos para los msculos masticadores y de la
mmica.

ARTERIAS MS IMPORTANTES
Antes que nada hay que saber que de la arteria cartida comn nacen las dos arterias que van
a irrigar el cuello, cabeza y crneo. Estas son la arteria carotdea externa y la interna.
Arteria cartida externa
Esta da 7 ramas colaterales las cuales en orden ascendente se dividen en:
1- Arteria tiroidea superior

2- Arteria Lingual:
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Nace aproximadamente 1 cm por sobre la anterior en sentido medial. Al principio describe
una concavidad por sobre el hueso hioides para luego dirigirse en sentido medial, anterior y
superior para alcanzar el borde anterior del musculo hiogloso donde se divide en sus dos
ramas terminales:
- Arteria sublingual: irriga la glndula sublingual, el frenillo lingual (arteria del
frenillo la cual se divide en dos terminales, una mentoniana para irrigar el mentn
y otra mandibular, para la porcin de la mandbula en relacin a los incisivos).

- Arteria profunda de la lengua
Adems la arteria lingual da dos colaterales:
- Rama Suprahioidea

- Arteria dorsal de la lengua: irriga la zona del pilar anterior del velo del paladar,
epiglotis y base de la lengua

3- Arteria farngea ascendente

4- Arteria Facial:
Se origina en la cara medial de la cartida 5mm por sobre la arteria lingual. Rodea la arteria
submandibular para luego pasar hacia adelante a cruzando el borde inferior del cuerpo
mandibular. Luego asciende por la cara en sentido superior y anterior. Se dirige entonces hacia
la comisura de los labios, se endereza para recorrer el surco nasolabial y termina en el ngulo
interno del ojo donde se anastomosa con la arteria dorsal de la nariz. Da las siguientes ramas
colaterales:
- Arteria palatina ascendente

- Ramas Submandibulares: irrigan glndula submandibular.

- Arteria submentoniana: irriga glndula submandibular, msculos milohioideo y
digstrico y las partes blandas del mentn, donde se anastomosa con la ramas
mentonianas de la arteria alveolar inferior.

- Rama pterigoidea

- Arteria masetrica

- Arteria labial inferior y superior: Estas se separan a nivel de la comisura
recorriendo el labio hasta la lnea media donde se anastomosan con las del lado
opuesto. De la anostomosis de las superiores nace la arteria del tabique nasal.

- Arteria nasal lateral: irriga vrtice y ala de la nariz.
Arteria terminal: angular se forma luego de la nasal lateral.
5- Arteria Occipital
6- Arteria Auricular posterior
7- Ramas parotdeas
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Ramas terminales de la arteria cartida externa:
1- Arteria temporal superficial: se dirige anterior y superficialmente pasando por la
glndula partida.

2- Arteria maxilar: se extiende a travs de la fosa infratemporal al agujero
esfenopalatino en donde adopta el nombre de arteria esfenopalatina.
Ramas colaterales ms importantes:
- Alveolar inferior: de esta se origina la arteria del nervio lingual y la miloihoidea .
Luego penetra en el conducto mandibular Donde proporciona irrigacin a todas las
races de piezas superiores al conducto. Al salir por el agujero mentoniano se
divide en 2 ramas terminales:
o Rama mentoniana: partes blandas del mentn.
o Rama Incisiva: irrigacin de caninos e incisivos.

- Arteria Masetrica

- Arteria Bucal: se dirige al musculo buccinador y luego se ramifica en las partes
blandas de la mejilla.

- Arteria temporal profunda anterior y posterior.

- Arteria alveolar superior posterior: ubicada en la tuberosidad del maxilar, de ella se
desprenden ramas para el seno maxilar y para las races de molares superiores.

- Arteria infraorbitaria: sale por el agujero infraorbitario y da ramas para la mejilla y
prpado inferior.

- Arteria palatina descendente (palatina superior): desciende por el velo del paladar
y se distribuye por el velo del paladar y paladar duro. Uno de sus terminaciones
anteriores se anastomosa con el conducto incisivo con una terminacin de la rama
esfenopalatina.














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QUI STES
Quiste: cavidad patolgica, revestida de epitelio, que contiene material liquido o semislido.
Estn formados por tres estructuras:
Cavidad central (luz)
Revestimiento epitelial
Pared exterior (cpsula)

La cavidad qustica suele contener material lquido o semislido, por ejemplo residuos
celulares, queratina o moco.
El revestimiento epitelial difiere entre los distintos tipos de quites, y puede ser plano,
estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestratificado, cilndrico o cuboidal.
La pared del quiste est formada por tejido conjuntivo que contiene fibroblastos y vasos
sanguneos.
Los quistes suelen presentar diferentes grados de inflamacin, que cuando es intensa puede
destruir parcial o totalmente el revestimiento epitelial; si es total hace posible la resolucin
total sin tratamiento.
Los quistes son lesiones frecuentes y clnicamente importantes, porque a menudo son
destructivos. Producen signos y sntomas significativos, especialmente cuando se hacen
grandes o se infectan.
La mayora de los quistes de la cavidad oral son quistes verdaderos, dado que poseen
revestimiento epitelial. Se pueden dividir en: quistes de origen odontgeno y quistes del
desarrollo (no odontgenos).

QUISTES ODONTGENOS
Quiste en el cual el revestimiento de la luz deriva del epitelio producido durante el desarrollo
del diente.
Quistes derivados de los restos epiteliales de Malassez
Los restos de Malassez son pequeos islotes y tiras de epitelio odontgeno que persisten en el
ligamento periodontal despus de completarse la formacin de la raz.
Representan restos de la vaina radicular de Hertwig, una estructura epitelial embrionaria que
rodea a la raz en desarrollo. Aunque estos estn presentes a lo largo de toda la longitud de la
raz, son ms abundantes en la regin apical.

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Esquema de los quistes odontgenos basado en las caractersticas clnicas y radiogrficas
tpicas.
G: gingival
E: erupcin
L: periodontal lateral
R: residual
P: periapical
D: dentgero;
QQO: queratoquste odontgeno


Quiste periapical
Quiste odontgeno de origen inflamatorio derivado de los restos de Malassez, los cuales
proliferan con respuesta a la inflamacin.
Llamado tambin quiste radicular y quiste periodontal apical, el quiste periapical es con mucho
el tipo ms frecuente de quiste odontgeno y representa ms de la mitad de total de los quiste
orales. Aparece en el pice de la raz de un diente erupcionado, cuya pulpa ha sido
desvitalizada por caries o traumatismo dental.
El quiste se origina a partir de los restos de Malassez, los cuales aumentan de tamao en
respuesta a la inflamacin desencadenada por la infeccin bacteriana de la pulpa o en
respuesta directa al tejido pulpar necrtico. Dado que las clulas epiteliales obtienen sus
nutrientes por difusin a partir del tejido conjuntivo contiguo, el crecimiento progresivo de un
islote epitelial aleja de los nutrientes a las clulas ms internas de dicho islote. Finalmente
estas clulas ms internas experimentan necrosis isqumica por licuefaccin y dan lugar a una
cavidad central (luz) rodeada por epitelio viable. Es en ese momento cuando se establece un
gradiente osmtico que tiene como efecto el aumento progresivo de del volumen lquido
dentro de la luz, lo que expande al quiste por la presin hidrulica originada.

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Clnica
Estos quistes aparecen en el pice de la raz, adyacentes al orificio apical, a veces pueden
aparecer en el orificio de grandes conductos radiculares accesorios. Estos quistes inflamatorios
situados lateralmente se han denominado quistes periapicales (radiculares) laterales.
El tamao de los quistes periapicales es variable, pero en general miden menos de 1cm de
dimetro.
En casos de dientes adyacentes puede hacerse mucho mayor a consecuencia de un
traumatismo facial.
Radiologa
Se presenta como una imagen radiolcida redondeada, bien circunscrita, en el pice de una
raz de un diente desvitalizado. Los quistes que se desarrollan en la cara lateral de la raz tienen
aspecto de imgenes radiolcidas semicirculares apoyados sobre la superficie radicular.
Histopatologa
Se caracteriza por una cavidad revestida de epitelio plano no queratinizado de espesor
variable. Suele haber neutrfilos en el revestimiento epitelial (inflamacin).
La inflamacin es a menudo intensa y puede destruir parte del revestimiento epitelial, dejando
en su lugar un tejido de granulacin.
La luz del quiste suele contener lquido proteinceo y residuos celulares necrticos.
Tratamiento
La mayora de estos quistes se tratan mediante enucleacin tras la extraccin o el tratamiento
endodncico del diente responsable. Al extraer un diente sin extirpar el quiste asociado, puede
llevar a la persistencia y el crecimiento continuado de ste.
Un quiste que permanece en el espacio ocupado por un diente extrado anteriormente se
denomina quiste residual.

Quistes derivado del epitelio reducido del esmalte
El epitelio reducido del esmalte designa la capa de epitelio que permanece alrededor de la
corona del diente despus de completarse de formacin del esmalte.
Esta capa de epitelio deriva de los componentes epiteliales especializados del rgano del
esmalte, que fueron activos durante la amelognesis y se colapsan originando una fina
membrana inactiva de dos o tres clulas de espesor. Adems, el epitelio reducido del esmalte
puede incluir una pequea poblacin de clulas derivadas de la lmina dental que estaban
conectadas con el rgano del esmalte durante su formacin. El epitelio reducido del esmalte
es, por tanto, un conjunto complejo de clulas postsecretoras cuyas proporciones pueden
diferir entre unos dientes y otros, as como entre individuos.



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Quiste dentgero

Se debe a la acumulacin de lquido entre el epitelio reducido del esmalte y la superficie del
esmalte, producindose un quiste cuya luz est situada la corona mientras la raz permanecen
por fuera.
Ocurre en dientes no erupcionados
Comnmente terceros molares superiores o inferiores o caninos no erupcionados
El quiste permanece unido al margen cervical del diente afectado

Histopatologa
Quiste revestido por una capa uniforme de epitelio plana estratificado no queratinizado
(de 2 a 10 clulas de espesor).
El revestimiento puede convertirse en hiperplsico, atrfico o ulcerarse.
Los quistes de evolucin pueden presentar zonas de queratinizacin o cambios premalignos
(displsicos).

Tratamiento
Enucleacin quirrgica (en caso de terceros molares)
Escindido o marsupializacin en caso de caninos superiores

Quiste de erupcin

Quiste que rodea la corona de un diente que ha hecho erupcin a travs del hueso pero no del
tejido blando y se presenta clnicamente como una masa blanda fluctuante sobre la cresta
alveolar
Este quiste comparado con el quiste dentgero se desarrolla del tejido blando que rodea la del
diente en erupcin corona
La masticacin inducir hemorragia (hematoma de erupcin)

El quiste deriva del epitelio reducido del esmalte.
La mayora de estos quistes no necesitan tratamiento porque se rompen espontneamente y
acaban siendo exteriorizados como consecuencia de la masticacin normal.
En los quistes de erupcin que no evolucionan, la corona del diente afectado se expone
quirrgicamente, tratando el quiste y dejando que el diente afectado erupcione.

Quistes derivado de la Lmina Dental
La lmina dental es una banda embrionaria de epitelio, que transporta el rgano dental a su
destino en el interior de los maxilares fetales en desarrollo. Durante su periodo funcional, la
lmina dental conecta el rgano del esmalte de desarrollo con la mucosa alveolar. En su
periodo postfuncional, la lmina dental se desintegra formando una serie de pequeos islotes
y bandas de epitelio que se denominan residuos de lmina dental. Estos residuos persisten
hasta la edad adulta y pueden encontrarse en el tejido gingival y dentro del hueso alveolar
subyacente. Estos residuos muestran por lo general las caractersticas de las clulas
escamosas, pero algunos acumulan grandes cantidades de glucgeno que confiere un aspecto
claro o transparente a su citoplasma. Los residuos de clulas claras de la lmina dental se
denominan restos de Serres. Aunque las 2 formas de residuos de la lmina dental son
tcnicamente distintas, ambos nombres se usan de forma intercambiable.
99

Queratoquiste odontgeno

Este quiste deriva de los restos de lmina dental. Si bien puede aparecer en cualquier parte de
los maxilares, generalmente lo hace, generalmente lo hace en la regin posterior del cuerpo y
en la rama ascendente del Maxilar Inferior. Aunque suele estar presente como una lesin
aislada, puede presentarse en casos muy extraos, en los 4 cuadrantes maxilares. Este quiste,
posee una tasa de crecimiento muy rpida lo que puedo provocar una destruccin sea
masiva. Este quiste presenta una tasa de recidiva del 25 al 60%.
Clnica
Se presentan en pacientes de un amplio intervalo de edades (primera a octava semana de
vida) y su mayor incidencia, se presenta en pacientes entre 20 y 30 aos. Estos quistes, pueden
verse frecuentemente en pacientes que presentan el Sndrome Nvico Basocelular.
Radiologa
Este queratoquiste, tiene el aspecto de una lesin solitaria bien definida, con mrgenes lisos o
festoneados, o de una imagen radiolcida multilocular o poliqustica con un borde cortical muy
delgado.
Histopatologa
Este se caracteriza por:
- Revestimiento delgado y uniforme de epitelio escamoso paraqueratinizado
- Capa de clulas basales cuboidales
- Capa de paraqueratina en su superficie luminar
- Ausencia de Papilas

Tratamiento
Principalmente el tratamiento para este quiste consistir en la enucleacin quirrgica.
Recientemente si, ha surgido el inters por la marsupializacin de las lesiones muy grandes con
el fin de reducir su tamao antes de la extirpacin quirrgica.

Quiste Periodontal Lateral

Quiste odontgeno del desarrollo, de crecimiento lento no expansivo, derivado de uno o ms
restos de la lmina dental, que contiene un revestimiento de una a tres clulas cuboidales y
engrosamientos (placas) focales.
Clnica
El quiste periodontal lateral es un quiste odontgeno relativamente raro que comparte un
numero sorprendente de analogas clnicas y morfolgicas con el quiste gingival del adulto. Las
analogas han llevado a la conclusin de que el quiste periodontal lateral y el quiste gingival del
adulto representa manifestaciones intraseas y extraseas de la misma lesin siendo ambos
derivados de residuos de la lamina dental (restos de Serres). El quiste periodontal lateral se
desarrolla habitualmente como una lesin solitaria, presumiblemente a partir de un solo resto
odontgeno. En ocasiones, diversos restos pueden que enquistarse de forma simultanea, lo
que da lugar a un acumulo de lesiones.
Radiologa
El quiste periodontal lateral se observa comnmente como una imagen radiolcida unilocular,
pequea y bien delimitada, con una fina cortical localizada entre las races de dientes vitales.
La lesin suele tener menos de 1 cm. de dimetro y se encuentra ms habitualmente en las
100

regin premolar inferior y en el maxilar, entre el canino y el incisivo lateral. No obstante se
presenta a veces entre cualquiera de los dientes anteriores de la mandbula o el maxilar. La
media y la edad de presentacin de este quiste corresponde a pacientes de unos 50 aos de
edad. La variante poliqustica rara (botrioide) del quiste periodontal lateral se puede observar
como una imagen radiolcida multilocular.
Histopatologa
Los rasgos histolgicos tpicos son un revestimiento delgado de epitelio no queratinizado que
mide de unas 3 clulas de espesor, con un numero variables de clulas claras ricas en
glucgeno. Algunos de estos quistes muestran engrosamientos (placas) epiteliales focales que
presentan rasgos celulares observados en los restos de Serres. Adems, pueden verse a veces
restos de Serres en diversas etapas de formacin de quiste en las paredes de este. El quiste
deriva de los residuos de lmina dental. Aunque la mayora de las lesiones son monoqusticas
en ocasiones se observan lesiones poliqusticas. Esta variedad poliqustica se describi
originalmente como quiste odontgeno botroide
Tratamiento: enucleacin quirrgica. Su recidiva es rara.

Quiste gingival del adulto

Pequeo quiste odontgeno del desarrollo, que se sita en el tejido blando gingival, derivado
de los restos de Serres (lamina dental), los mismos que producen el quiste periodontal lateral.
Clnica
Se presenta como una tumefaccin llena de lquido, firme pero compresible, ubicada sobre la
mucosa vestibular de premolares, caninos, incisivos.
La lesin suele medir menos de 1 cm. de dimetro. La media de aparicin de este quiste es a
los 50 aos de edad
Histopatologa
Las lesiones tienen un revestimiento epitelial delgado no queratinizado (2 a 5 cels.), puede
presentar engrosamientos de la pared (placas) y pueden estar presentes clulas claras.
Radiologa
Al ser lesiones de tejido blando no aparecen en las radiografas. En ocasiones produce una
depresin en el hueso alveolar subyacente que puede ser visible a la exploracin radiolgica.
Tratamiento
Este quiste se trata fcilmente con enucleacin quirrgica conservadora y no tiene tendencia a
recidivar.
*Enucleacin: extirpacin quirrgica de un rgano completo o de un tumor.





101

PERI CORONARI TI S
Es la complicacin inflamatoria del saco pericoronario, del capuchn pericoronario y de la
enca adyacente, en el momento en que el diente aparece en el reborde alveolar rompiendo la
mucosa y ponindose en contacto con el medio bucal.
Patologa muy frecuente en jvenes (18 25 aos)
Complicacin de la erupcin del 3er. molar inferior y en menor proporcin 2do. Molar
inferior.,caninos y premolares Puede afectar a cualquier pieza dentaria, de la denticin
temporal como de la definitiva
P. congestiva: producida por el traumatismo de la zona durante la masticacin con el diente
antagonista.
P. supurada: proveniente de la anterior o por la acumulacin de microorganismos entre el
diente y encas.
Patogenia
Debe estar en contacto con el medio bucal y esta comunicacin se establece a travs de un
saco paradencial del diente vecino o por una comunicacin microscpica con el saco
pericoronario por lo que la pericoronaritis puede presentarse desde que alguna cspide del
molar produce la fenestracin de la mucosa o incluso hasta que la pieza dentaria presenta
toda su corona exteriorizada y visible, pero no alcanza el plano oclusal.
Causa:
Se da por la mala posicin en que erupcin el 3er molar, el cual puede quedar:
-Incluido en el maxilar ya que no queda espacio en el maxilar porque ya termin el
desarrollo seo.
-Impactado en el 2 molar correspondiente esto puede determinar:
-Acumulacin de restos de alimentos.
Provocan un proceso Inflamatorio agudo.
-Complicaciones de 2s molares como caries.
Esto puede llegar a provocar trismus.
Es frecuente que la enfermedad periodontal se desarrolle por distal del 2 molar ya que al
producirse la extraccin del 3er molar se puede provocar la ruptura de la tabla sea distal del
2 molar, quedando ste sin soporte seo.
La instalacin de la pericoronaritis se favorece por:
- Existir en boca una higiene bucal deficiente con un alto ndice de placa oral
- Presencia de sacos paradenciales en las caras prximas a las piezas con pericoronaritis
- Traumatismo de la pieza antagonista sobre el capuchn
- Stress fsico o emocional
- Enfermedades que disminuyen la resistencia del husped.

102

Los microorganismos ms frecuentes:
los mismos de la flora bacteriana oral, principalmente estreptococos viridans, el
enterococo, y eventualmente puede haber algunos Gram (-) como el peptococo,
peptoestreptococo y bacteroides pigmentados.
El diagnstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse
si es pericoronaritis sola o con pulpalgias, periodontalgias o complicaciones de
gangrenas pulpares de piezas vecinas.
Complicaciones:
La diseminacin de la coleccin purulenta desde un tercer molar inferior puede :
Ir hacia la cara externa de la mandbula y compromete el espacio masetero - maxilar
provocando el absceso de Caviera-Macaferi
Dar origen al absceso o flegmn maseterino el que se establece con mayor frecuencia
en los casos de pericoronaritis cerradas en las que los microorganismos entran al
capuchn pericoronario a partir del fondos de sacos paradenciales de los dientes
vecinos
Coleccionarse en un espacio entre el borde anterior del masetero, la cara externa de la
mandbula, la insercin inferior del bucinador por delante del triangular de los labios y
constituir el absceso migratorio de Chomprt LHirondelle, que se visualiza frente a los
premolares inferiores y al presionarlo se detecta que el pus fluye por el capuchn del
tercer molar.
MIGRAR
- hacia la cara interna del cuerpo mandibular y comprometer el espacio pterigomaxilar
provocando el desplazamiento del pilar anterior
- hacia el piso de boca por sobre o debajo el milohiodeo produciendo abscesos o
flegmones en piso de boca con gran compromiso del estado general y de gravedad
para el paciente.
- Generar cuadros inflamatorios e infecciosos graves como una osteomielitis maxilar, lo
que depende de las condiciones generales del paciente o de las condiciones basales
del hueso.
Pericoronitis crnica
El cuadro crnico es un estado latente, prcticamente asintomtico que puede sufrir
reagudizaciones peridicas, su sintomatologa es similar a la de la pericoronaritis aguda pero
muchsimo ms apagada, y como no es extremadamente dolorosa, el cuadro puede ser
soportable para los pacientes y se mantiene incluso por varios aos antes de que decidan
consultar al profesional en algunas de sus reagudizaciones.
En algunos casos observamos quistes asociados con terceros molares, especialmente en la
mandbula, y que se deben a procesos inflamatorios crnicos, o pericoronaritis crnicas, que
por su repeticin estimularan la proliferacin del epitelio del saco, y llevan a la formacin del
quiste paradentario. Tambin llamado Quiste de Craig asociado a terceros molares inferiores
semierupcionados, con historia de pericoronaritis crnica, generalmente aparece por distal del
molar por estimulacin inflamatoria de restos de epitelios de Malassez .
103

Probablemente es ms comn de lo que se piensa. Radiolgicamente se presenta como un
rea ntidamente radiolcida por distal del molar del juicio inferior que esta parcialmente
erupcionado
Histolgicamente el cuadro es similar al del Quiste Radicular.
El tratamiento es quirrgico y su enucleacin generalmente se produce al efectuar la
extraccin del molar.

TRATAMIENTO
Tratamiento sistmico especialmente en el cuadro agudo:
- Medidas locales como el alivio del capuchn pericoronario si ste est siendo
traumatizado por la oclusin del diente antagonista por lo que deben desgastarse las
cspides del antagonista o incluso debe extraerse el antagonista en caso de 3os.
molares que as lo ameriten.
- Amoxicilina 500 mg cada 8 h durante 5-8 das. En caso de alergia se utiliza la
clindamicina 150-300 mg cada 6 h durante 5-8 das, o la claritromicina 250-500 mg
cada 12 h durante 5-8 das.
- Si hay dolor, trismo o fiebre, est indicada la utilizacin de medicacin
antiinflamatoria y analgsica (ibuprofeno 400 o 600 mg cada 4-6 h sin superar los
2.400 mg diarios).
- Posteriormente debe solicitarse el estudio radiogrfico de la pieza afectada, evaluar su
posicin, direccin.
- Una vez resuelta la fase aguda y para evitar las posibles recidivas, se recomienda la
extraccin de la pieza afectada, ya que tienen pocas probabilidades de acabar
erupcionando adecuadamente en la cavidad oral
- Como entre el capuchn pericoronario y la cara oclusal de la pieza afectada se forma
una cavidad que no tiene autoclisis la irrigacin con agua oxigenada diluida con
soluciones desinfectante, incluso suero, CHX.

Indicaciones Postoperatorias luego de una exodoncia:
Reposo relativo
Aplicacin de Fro 10 minutos y descanso 10 m descanso
Alimentos tibios o fros por hoy da
NO MIRAR LA HERIDA
NO ENJUAGARSE
No hacer fuerzas por la semana
Morder alimentos blandos
No manzanas ni zanahorias, carne con hueso u otros alimentos muy duros
- MEDICAMENTOS segn odontlogo puede ser: Ibuprofeno 400 o 600 mg cada 4-6 h sin
superar los 2.400 mg diarios.
104

CURACI ON DE LAS HERI DAS
Comprende varios procesos:
A. Induccin de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesin inicial
B. Regeneracin de las clulas parenquimatosas
C. Migracin y proliferacin de las clulas parenquimatosas como de los elementos del
tejido conjuntivo.
D. Sntesis de las protenas de la MEC
E. Remodelacin de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso
F. Formacin de colgeno y desarrollo de resistencia por la herida

CURACION POR 1 INTENCION
Sinnimo: Unin primaria, heridas con bordes aproximados.
Caso menos complicado de la reparacin de una herida es el de una incisin quirrgica limpia y
asptica, con bordes aproximados por sutura quirrgica.
Muerte de pequeo nmero de cls. Epiteliales y tejido conjuntivo adems de prdida de
continuidad de membrana basal epitelial

Hemorragia: fibrina y hemates

COSTRA
Inflamacin aguda

24 hrs. neutrfilos y monocitos
Multiplicacin de cls basales

24-48 hrs. Celulas Epiteliales de los bordes migran y proliferan depositando elementos
integrantes de la membrana basal a medida se desplazan, para fusionarse en la lnea media
por debajo de la costra capa epitelial contina y delgada
Da 3 neutrfilos sustituidos por macrfagos.
*tej. granulacin invade espacio creado por la incisin.
*fibras colgenas dispuestas vertical no mantienen unidos los bordes.
*> Engrosamiento de la capa que recubre la epidermis.

Dia 5 espacio repleto de tejido de granulacin, mx. Vascularizacin.
*>fs. Colgenas comienzan a soldarse los bordes
*epidermis con espesor normal
Semana 2 contnuo depsito de colgeno
*proliferacin de fibroblastos
*desaparece infiltrado leucocitario,edema y vascularizacin
Palidece la herida por > acumulacin de colgeno y < vascularizacin.
Final de mes 1 cicatriz formada por tejido conjuntivo celular sin infiltrado inflamatorio y
cubierto por epidermis ntegra.
Aumenta la resistencia elstica de la herida llegando a mx. en meses.
No hay regeneracin de anexos cutneos y se mantiene una cicatriz densa de tejido
conjuntivo.

105

CURACION POR 2 INTENCION
Su denominador comn es un gran defecto tisular que es necesario rellenar.
Cuando la destruccin de cls y tejido es mayor infarto, lceras inflamatorias,
abscesos y heridas que dejan grandes defectos.

Para la reparacin completa es necesario que en los bordes se forme tejido de granulacin
abundante.
Se distingue de la por 1 por:
Reaccin inflamatoria ms intensa
> fibrina
> residuos necrticos
> exudado.
Formacin de grandes cantidades de tejido de granulacin leucocitos encargados del cierre
total de la herida.

Retraccin de la herida en grandes heridas superficiales, cicatriz ms pequea que lesin
original

ASPECTOS ANORMALES DE LA REPARACION DE HERIDAS
Anomalas:
1. Formacin deficiente de la cicatriz.
2. Formacin excesiva de los componentes de la reparacin.
3. Aparicin de contracturas.

1. Formacin deficiente de la cicatriz:
Dehiscencia de la herida: Frecuente despus de intervenciones quirrgicas sobre el abdmen
por aumento de la presin abdominal provocada por vmitos o tos.

Ulceracin de la herida: por falta de vascularizacin suficiente durante la reparacin.
Frecuente en pacientes con aterosclerosis vascular perifrica o con neuropata perifrica de
origen diabtico (falta de sensibilidad).

2. Formacin excesiva de los componentes de la reparacin:
a) Queloides o cicatrices hipertrficas: acumulacin en cantidades excesivas de colgeno
originando cicatrices excesivas de aspecto tumoral.
- De predisposicin individual.
- Mas frecuente en la raza negra.
b) Granulacin exuberante: formacin excesiva de tejido de granulacin que sobresale sobre la
piel circundante impidiendo la reepitelizacin.
c) Desmoides o fibromatosis agresivas: Proliferacin exuberante de fibroblasto y otros
elementos del tejido conjuntivo que pueden reaparecer despus de su extirpacin en lesiones
traumticas o cicatrices de una incisin.
106

- Ocupan un lugar intermedio entre las proliferaciones benignas y los tumores de bajo grado
de malignidad.
3. Aparicin de contracturas:
- Exageracin de la retraccin del tamao de una herida que produce deformidades de la
herida y tejido circundante.
- Ms frecuentes en palma de la mano, planta de los pies y cara anterior del trax.
- Frecuente despus de sufrir quemaduras graves.
- Llegan a comprometer el movimiento de las articulaciones.

ALVEOLI TI S
ALVEOLITIS SECA

El entender la secuencia normal de los eventos siguientes a una extraccin dental nos permite
diferenciar entre una cicatrizacin normal y una cicatrizacin retardada, normalmente la
cicatrizacin del sitio de la extraccin se da por intencin secundaria y procede en tres etapas:
Etapa inflamatoria: en la cual la vasoconstriccin de los vasos del ligamento periodontal ayuda
a establecer la formacin del cogulo sanguneo, el margen gingival sin soporte ayuda a
mantener la posicin del cogulo y reduce el tamao de la herida.
Etapa fibroblstica durante la primera semana, en la que la proliferacin de fibroblastos
inmaduros y nuevos capilares causa la organizacin del cogulo sanguneo, esto es
eventualmente reemplazado por tejido de granulacin, las clulas epiteliales de la mucosa
migran a las paredes del alvelo hasta que el tejido de granulacin es conectado hacia la
segunda semana y el cogulo se vuelve altamente organizado.
Etapa de remodelacin del sitio de la extraccin se da hacia la 3. 4. Semana en que el
alvelo ha sido llenado completamente por tejido osteoide y nuevo hueso trabeculado se
dispone a lo largo del alvelo.
Normalmente el cogulo se forma durante las etapas inflamatorias y fibroblstica, pero puede
ser perdido prematuramente antes de ser reemplazado por tejido de granulacin, entonces el
retraso en la cicatrizacin ocurre.
ETIOLOGA DE LA ALVEOLTIS. Dentro de los aspectos de diagnostico de la alveolitis podemos
encontrar:
Alveolo vaco despus de dos o tres das de la extraccin.
Halitosis.
Dolor severo que puede irradiar
En algunos casos se puede encontrar un ligero aumento de temperatra.
107

Cuando consideramos la patognesis de la alveolitis, debemos ser cuidadosos para distinguir
una verdadera alveolitis, en la cual ocurre la prdida prematura de un cogulo sanguneo
formado en el sitio de la extraccin.
La actividad fibrinoltica se considera la mayor causa de una prdida prematura del cogulo
sanguneo y el dolor intenso presente en la alveolitis. De acuerdo a la teora fibrinoltica de la
alveolitis el cogulo sanguneo debe inhundar el alveolo antes de que la formacin de fibrina
pueda ocurrir, retrasando de esta manera la cicatrizacin e iniciando el dolor.
Los mecanismos de la fibrinlisis son considerados de origen multifactorial, tales son:
Fibrinlisis mediada por plasmingeno causada por activadores fisiolgicos liberados
localmente por trauma quirrgico en los tejidos locales.

Fibrinlisis mediada por activadores no fisiolgicos elaborados por bacterias orales presentes
o introducidas dentro de la herida.

Fibrinlisis mediada por otros mecanismos como son sustancias bacterianas liberadas

Fibrinlisis mediada por leucocitos que ocurre como resultado de una aguda respuesta local
inflamatoria al trauma quirrgico.
A parte de que la alveoltis puede ser atribuda a un incremento en la actividad fibrinoltica,
tambin se puede atribuir a una serie de factores que actan en conjunto retrasando la
cicatrizacin, los cuales se enlistan a continuacin:
Irrigacin sangunea: la cual se considera menor en el hueso denso alveolar posterior en la
mandbula.
Edad: encontrndose el pico de incidencia en el grupo de las personas entre los 40 y 45 aos
de edad.
El uso de anticonceptivos orales en las mujeres, ya que se considera que los anticonceptivos
orales producen un incremento en la actividad fibrinoltica.
Bacterias presentes en el sitio de la extraccin.
Tabaquismo.
Pericoronitis preexistente.
Vasoconstrictor presente en el anestsico local.
Trauma ocasionado por extracciones quirrgicas como aquellas que incluyen levantamiento
del colgajo, seccionamiento del diente y remosin de hueso, a lo cual tambin se suma el nivel
de experiencia del cirujano dentista en exodoncia.
MEDIDAS PREVENTIVAS.
Se considera que algo tan simple como un enjuague bucal antibacterial puede ser un factor
sustancial en la prevencin de la alveolitis. Un enjuague bucal antibacterial puede ser el que
108

est hecho a base de gluconato de clorhexidina en un .12%. Otras de las medidas preventivas
que deben ser tomadas en cuenta son:
Irrigacin con abundante solucin salina
Si se consideran a las bacterias como uno de los agentes etiolgicos se debe tratar al paciente
con el rgimen apropiado de antibiticos como: penicilinas naturales V y G consideradas como
medicamentos de primera eleccin, sulfonamidas, lincosamidas como la lincomicina y la
clindamicina que tambin son consideradas como medicamento de primera eleccin en
infecciones odontognicas de leves a moderadas y severas, y los macrlidos como la
eritromicina que es considerada como medicamento de segunda eleccin por ser
bacteriosttico.
Usar antispticos como la clorhexidina y cloramine-t y
El uso de antifibrinolticos como el cido psilon-amino-caproico y el cido tranexmico.

TRATAMIENTO DE LA ALVEOLITIS.
Se debe irrigar generosamente el alvelo con abundante cantidad de solucin salina y el
exceso deber ser succionado cuidadosamente fuera del sitio de la extraccin.

Curetaje: debemos considerar que haciendo curetaje para debridar el tejido daado y eliminar
los restos del cogulo, podremos inducir la formacin de un nuevo cogulo sanguneo.
Se debe colocar dentro del alvelo una solucin medicada con yodoformo, eugenol, Gelita o
benzocana con el fin de aliviar el dolor
El paciente deber regresar a una siguiente consulta y deber ser cuestionado para identificar
el nivel del dolor, la curacin deber ser cambiada cada 48 a 72 horas.
El paciente deber ser instrudo para mantener el alvelo limpio, e informado que el alvelo
seco es un retraso en la cicatrizacin que normalmente se resuelve en tres a cinco das.
Si las maniobras antes descritas no dan buen resultado, se pueden prescribir Antibiticos
(Amoxicilina 500mg/ 6hrs por, 7 das y AINEs como ibuprofeno de 400mg/8hrs, por 3 das si es
que persiste el dolor.

ALVEOLITIS HUMEDA O SUPURADA

Inflamacin con predominio alveolar marcada por ala infeccin del coagulo y del alveolo; se
puede encontrar un alveolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por
reacciones a cuerpos extraos en el interior del alveolo despus de haberse realizado la
extraccin dentaria. El dolor es menos intenso, espontaneo y sobre todo provocado.



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PRTESI S PARCI AL REMOVI BLE

Clases de Kennedy



Clase I: reas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes remanentes.
Clase II: un rea desdentada unilateral y posterior a los dientes remanentes.
Clase III: un rea desdentada unilateral con dientes remanentes anteriores y posteriores a ella.
Clase IV: un rea desdentada nica pero bilateral ubicada anteriormente a los dientes
remanentes.

Reglas de Applegate para la clasificacin de Kennedy:
1. La clasificacin debe efectuarse despus de cualquier extraccin requerida.
2. Si el 3er molar est presente y forma parte del diseo debe considerarse en la clasificacin,
si no es as no se considera. Lo mismo para el 2 molar.
3. El rea(s) desdentada(s) ms posterior siempre es la determinante de la clasificacin.
4. Las reas desdentadas distintas de la que determina la clasificacin se denominan
modificaciones y son designadas por su nmero.
5. No puede haber modificaciones en la Clase IV.



110

Conceptos bsicos
- Retencin: cualidad de una prtesis para resistir fuerzas verticales que tratan de
desalojarla, traccin, extrusin.
- Soporte: cualidad de una prtesis que se opone a la intrusin de sta, compresin.
- Estabilidad: cualidad de una prtesis para mantenerse firme frente a fuerzas oblicuas,
horizontales o giratorias. (Retencin + Soporte).

Componentes de PPR:
Apoyos
Retenedores
Base o silla protsica
Conectores mayores
Conectores menores y placa de contacto proximal

CONECTORES
Unen las partes separadas de una prtesis parcial removible: conectores mayores y
menores.

CONECTORES MAYORES
Unen las partes de la PPR que se encuentran a ambos lados del arco dentario.
Dan soporte, estabilidad y retencin.
Rgidos: garantiza mejor distribucin de las fuerzas sobre los tejidos de soporte
No deben ser ubicados en zonas retentivas
El borde nunca debe terminar en el margen gingival
Deben estar entre 3 y 6 mm. del margen
Si el borde tuviera que contactar con pieza dentaria: sobre el cngulo y sobre el ecuador
No debe interferir la funcin de los tejidos mviles (frenillo, piso boca)
Tampoco debe ubicarse sobre tejidos duros (torus palatino, mandibular y lnea media
prominente).

CONECTORES MAYORES MAXILARES
1. Barra palatina simple
2. Barra palatina doble
3. Banda o cinta palatina
4. Placa palatina en herradura
5. Placa palatina parcial
6. Placa palatina total


111

C Barra palatina simple



Indicaciones:
- Clase III con brechas posteriores cortas
- Clase II con buen soporte mucoso en el extremo libre (reemplazo de 1 o 2 piezas),
antagonista dbil


C Barra palatina doble






Consta de una barra palatina anterior y una posterior
La posterior mismas caractersticas que la palatina simple (pero es ms rgido)
La barra anterior es ms plana como una cinta, reproduce las rugas palatinas
Los bordes de la banda anterior deben terminar en las depresiones de las rugas, nunca
sobre ellas

Indicaciones:
- Clase III con brechas largas
- Torus palatino no operable
- Clase IV, cuando hay que reemplazar piezas anteriores

Contraindicacin:
Bveda palatina alta, ya que la barra anterior interfiere con la fonacin
Tiene forma de media luna
Parte plana intimo contacto con mucosa palatina
Ubicacin entre la cara distal del primer molar y foveas
palatinas
Una ligera curvatura de concavidad anterior
No debe formar ngulo en su unin con la base de la
dentadura
Debe ser mas ancha que alta

112

C Banda o cinta palatina



Indicaciones:
- Clase III de brecha ancha
- Clase I y II con buenos rebordes o paladares en forma de V o U, y con pilares fuertes
sin problemas para retencin directa


C Placa palatina en herradura



NO es satisfactorio y debe ser usado en los siguientes casos:
- Cuando se reemplazan varios dientes anteriores
- Cuando el torus palatino se extiende demasiado a posterior que impide el uso de una
barra, cinta o placa palatina





Mayor rigidez y comodidad al paciente que barra
palatina simple
Forma de franja ancha, que cruza la lnea media
palatina en ngulo recto
Generalmente se ubica en la parte central del
paladar
Debe tener intimo contacto con la mucosa
palatina


Tiene forma de U
No es un conector rgido

113

C Placa palatina parcial



Cubre una zona mas extensa del paladar; buen soporte y estabilidad
Debe ser delgado y resproducir anatoma del paladar
Borde anterior sobre descanso de piezas anteriores o a 6mm del margen gingival
Cruza lnea media en ngulo recto
Borde posterior unin paladar duro y paladar blando o ms anterior

Indicaciones:
- Clase I y II
- Clase I donde se deben reemplazar adems dientes anteriores
- Paladares en forma de V o U cuando hay ms de 6 dientes anteriores remanentes
- Clase IV cuando se requiere mayor estabilidad y soporte mucoso adicional al dentario


Placa palatina total



Cubre todo el paladar
Porcin anterior apoya sobre descansos y toma contacto con todos los remanentes
Borde posterior a nivel o cerca de la unin paladar duro y blando cruza la lnea media
en ngulo recto

114

Indicaciones:
- Clase I donde los remanentes son todos o algunos dientes anteriores
- Clase II donde tambin se tenga que reemplazar dientes anteriores
- Pilares y rebordes residuales pobres, con mal soporte del remanente
- En paladar plano
- Cuando se hacen prtesis transitorias a la total

La placa palatina total puede ser:
De metal
Parte metal y parte acrlico
Totalmente acrlico con redecillas de metal





CONECTOR SOPORTE RIGIDEZ
Barra palatina posterior Pobre Pobre
Banda palatina posterior Bueno, Excelente Bueno, Excelente
Doble barra palatina Bueno Excelente
Placa palatina en
herradura
Pobre Pobre
Placa palatina parcial Bueno, excelente Bueno, excelente
Placa palatina total Excelente Excelente


115

CONECTORES MAYORES MANDIBULARES
1. Barra lingual
2. Doble barra lingual
3. Placa lingual
4. Barra labial


C Barra lingual


Conector de eleccin siempre que haya un espacio suficiente entre margen gingival y
piso de la boca con la lengua levantada
Espacio mnimo requerido 8mm, desde el margen gingival al frenillo en el piso de boca
(5mm de barra y 3mm de espacio)
Borde inferior mas grueso
Borde superior paralelo al margen gingival con separacin mnima de 3 mm
No debe contactar la mucosa lingual

Indicaciones:
- Clase III
- Clase I y II con buenos rebordes y pilares fuertes, con buena retencin directa o
cuando se pueden emplear retenedores indirectos que nazcan de la misma barra


C Doble barra lingual


116

Combinacin de barra lingual ms una barra de Kennedy o gancho continuo
Da estabilidad, feruliza las piezas anteriores y brinda retencin indirecta
Barra superior debe descansar sobre el cngulo
En cada extremo descansan sobre apoyos (oclusales o incisales)
Espacio entre las dos barras es angosto y puede atrapar alimentos (incmodo para el
paciente)

Indicaciones:
- Diastemas anteroinferiores que contraindican la Placa lingual
- Clase I y II que necesitan retencin indirecta
- Cuando las piezas necesitan ferulizacion


C Placa lingual


Indicaciones:
- Espacio entre margen gingival y piso boca menor a 8mm, que contraindica uso de
barra lingual
- Dientes remanentes y rebordes residuales pobres de estabilidad y retencin
- Presencia de torus mandibulares
- Zonas retentivas severas en la mucosa lingual que imposibilitan uso de barra lingual
- Pronstico de remanentes anteroinferiores dudoso, pudiendo ser extrados
posteriormente y agregados sobre la placa de metal

C Barra labial


Se extiende desde el cngulo hasta el surco
lingual
Deben tener apoyos en los extremos (caninos o
premolares)
Borde superior contacta ntimamente en la
superficie lingual sobre el cngulo, simulando
anatoma lingual
Debe ser aliviada en el margen gingival y en el
borde inferior
Indicacin:
- Inclinacin lingual de las piezas
que imposibilita el uso de un
conector por lingual

117


CONECTORES MENORES
Unen conector mayor con otras unidades de la prtesis (retenedores, apoyos).
Transmiten las fuerzas oclusales de la prtesis a los pilares
Transfieren el efecto de los retenedores, apoyos y estabilizadores al resto de la prtesis
Su ubicacin debe ser en el espacio interdental (tronera)
Deben ser rgidos
Los ngulos que forman en la unin con el conector mayor deben ser redondeados (evitar
ngulos agudos)
Entre dos conectores debe haber una separacin mnima de 5mm

Indicaciones
- Cuando un conector menor contacta superficies dentales a cada uno de los lados de la
tronera en la cual est aplicado, debe ser rebajado hacia el diente de modo que la lengua
encuentre una superficie lisa.
- Cuando se valla a aplicar un diente artificial contra un conector menor proximal, el mayor
volumen del conector menor debe hallarse hacia la cara lingual del diente pilar, y de esta
forma hay menor interferencia para la aplicacin del diente artificial.
- A medida que se acerca al diente pilar, el conector menor debe irse adelgazando.


BASE DE LA DENTADURA (SILLA PROTSICA)
Cubre los tejidos blandos brindando soporte, estabilidad, retencin a las prtesis
dentomucosoportadas
Puede ser metal o acrlico y debe retener las piezas artificiales
Ancho bucopalatino de la base mayor que el dimetro bucolingual de la superficie oclusal
de las piezas artificiales
La extensin de la base extremo libre debe ser igual a la dentadura total para aprovechar
al mximo el soporte mucoso en esa zona









118

APOYOS
Funcin: brindar soporte vertical para la PPR, y al cumplir con este propsito logra:
1. Mantiene los componentes en su posicin proyectada.
2. Mantiene las relaciones oclusales establecidas al prevenir el hundimiento de la
prtesis.
3. Evita la impactacion en los tejidos blandos.
4. Dirige y distribuye las cargas oclusales a los dientes pilares.

Diseo:
Apoyo oclusal (PM y M)
a) La forma delineada de un lecho para apoyo oclusal debe ser triangular con los ngulos
redondeados y el vrtice hacia el centro de la superficie oclusal.
b) El lecho para el apoyo debe tener igual largo que ancho,y la base de la forma triangular
(que queda en el reborde marginal) debe tener por lo menos 2,5 mm.
c) El reborde marginal del diente pilar en el sitio del lecho debe ser descendido para
permitir una masa suficiente de metal asegurando resistencia y rigidez del apoyo y
conector menor, esto oscila alrededor de 1,5 mm.
d) El piso del lecho debe quedar por apical del reborde marginal y la superficie oclusal y
debe ser concavo o en forma de cuchara.
e) El ngulo formado por el apoyo oclusal y el conector menor vertical debe ser menor de
90.

Apoyo oclusal extendido
Se utilizan en molares mesializados con el fin de disminuir una inclinacin adicional del pilar y
garantizar que las fuerzas se dirijan a lo largo del eje mayor del pilar.
Este apoyo debe ser extendido por ms de la mitad de la dimensin MD del diente, y alcanzar
aprox 1/3 de la dimensin VL, con un espesor mnimo de metal de 1 mm.

Apoyos cingulares (caninos e incisivos)
La preparacin de los lechos en piezas anteriores inferiores rara vez son satisfactorias por falta
de espesor adamantino.
a) Se prepara una V ligeramente redondeada sobre la superficie lingual en la unin de los
tercios gingival y medio del diente. El vrtice de la V se dirige hacia incisal. El lecho
para el apoyo debe quedar sobre esmalte y recibir un alto pulido. El piso del lecho
debe estar hacia el cngulo, y no hacia la pared axial.
b) El apoyo lingual ms satisfactorio es el que se hace sobre un material colado.



119

RETENEDORES (DIRECTOS)
a) Colados:

Retenedor circunferencial simple o de Ackers
Consta de: brazo de retencin, brazo de contencin (recproco), apoyo oclusal y conexin.
Este retenedor acta por prehensin (tensin exactamente).
Indicaciones: slo en prtesis dentosoportadas.
Contraindicaciones: en extremo libre, ya que actuara como palanca de 1 clase (destapador
de botella).

Retenedor de accin posterior
Retenedor circunferencial que lleva el apoyo oclusal por mesial, transformando el sistema
mecnico en una palanca de 2 clase.
Indicaciones: - Prtesis de extremo libre bi o unilateral (I II)
- Caninos y premolares, sin retencin en su cara distal.
- Dientes anteriores de casos de dentosoporte, cuando existen pilares
posteriores con mal pronstico.
Contraindicaciones: en molares, por la magnitud que alcanza el brazo.
Ventajas: - Libera enca del diente pilar
- Retenedor de mucha elasticidad
- Aprovecha reas retentivas pequeas.
Desventajas: - Reduce la retencin de la prtesis
- Fcil deformacin
- Problema de retencin alimenticia en la zona del conector menor.

Retenedor en anillo
Es una variacin del retenedor circunferencial simple.
Puede llevar un apoyo oclusal mesial, o apoyo por mesial y distal del diente pilar.
Indicaciones: Molares posteriores aislados, que presentan la zona retentiva ideal cercana a la
silla protsica (molares inferiores inclinados hacia mesial/lingual por ej.)

120

Contraindicaciones: - Existencia de zonas retentivas mayores.
- En mordidas muy cerradas, pueden originarse contactos prematuros.

Ventajas: permite buen soporte y estabilidad, sobre todo cuando lleva apoyos mesial y distal.

Desventajas: - Fcil deformacin
- Poca rigidez Todo esto se evita poniendo apoyo por M y D.
- Mayor porcentaje de fracturas.

Retenedor en C (en horquilla o anzuelo)
Retenedor circunferencial, se utiliza cuando la zona de retencin ideal del diente se sita al
lado de la brecha.
Indicaciones: - Molares inferiores.
- Corona clnica larga, para permitir ubicacin de ambos brazos.
Contraindicaciones: - En maxila puede resultar antiesttico
- Dientes anteriores.
Ventajas: aprovechar zonas retentivas vecinas a la brecha.
Desventaja: - Cubre gran superficie dentaria
- Retencin alimenticia.

Retenedor de Bonwill o doble Ackers
Sera como la unin de dos retenedores circunferenciales simples, por la zona de los apoyos
oclusales.
Indicaciones: - Edentacin unilateral (II), en lado dentado contralateral.
- Grandes brechas anteriores (IV).
Contraindicaciones: - Dientes periodontalmente disminuidos
- Falta de espacio entre los dientes pilares.
Ventajas: - Entrega buen soporte y estabilidad
- Distribuye el soporte a ms de un diente.

121

Desventajas: - Retencin excesiva
- Requiere preparacin dentaria rigurosa, que permita la ubicacin de los
apoyos oclusales y del elemento de unin.

Retenedor seccionado (mitad y mitad)
Indicaciones: - Premolares aislados, rotados o inclinados.
- Dientes aislados que no pueden unirse al arco dentario con una prtesis fija.
Ventajas: - Buen soporte y estabilidad
- Fcil de ajustar
- Contacta poca rea dentaria
- Buena esttica.
Desventajas: Puede producir retencin alimentaria.

Retenedor de Roach (retenedor a barra)
Se diferencian de los circunferenciales en que abordan la zona retentiva ideal del diente pilar
desde gingival. El brazo retentivo sale de la silla protsica, sin ocupar un conector menor.
Adems deben ir siempre acompaados de un apoyo oclusal.
Tipos (TULICS):
T puede usarse en cualquier diente, preferentemente en anteroinferiores y
premolares sup o inf.
U es ms rgido. Se indica en premolares y molares inferiores.
L similar al anterior, pero ms elstico y menos visible. Contraindicado en prtesis
unilateral.
I indicado en caras distovestibulares de caninos y premolares superiores, por su
escasa visibilidad. Es ms rgido por su pequea dimensin.
C por su forma permite ser ubicado en retenciones proximales muy ocultas.
S indicado en zonas de encas muy retradas, caras muy convexas o con erosiones
muy marcadas.
Indicaciones: - Casos de brechas y de extremo libre.
- Caninos y premolares.
- En zonas retentivas distovestibular.
- Aprovechan pequeos espacios retentivos del 1/3 cervical.
122

Contraindicaciones: - Grandes zonas retentivas a nivel del tejido blando, vecino al pilar.
- Paciente de labio corto.
Ventajas: - Libera al pilar ante fuerzas intrusivas aplicadas en la silla del extremo libre.
- Buena retencin inicial, aun en pilares con zonas de retencin desfavorables.
- Permite aprovechar zonas poco retentivas y accesibles.
- Reduce la superficie de contacto del diente.
Desventajas: - Menor estabilidad
- Dificultades estticas
- Empacamiento alimenticio
- Irritacin de la mucosa labial.

Retenedor D.P.I.
D: descanso oclusal, ubicado por mesial del pilar
P: placa proximal, ubicada por distal del pilar
I: barra en I, se origina de la silla protsica, alejada por lo menos 3mm de la enca libre del
pilar.
Indicaciones: dientes pilares vecinos a extremo libre (I II)
Contraindicaciones: - Diente pilar inclinado hacia lingual
- Insuficiente profundidad vestibular que impida ubicar la barra en I.
Ventajas: al aplicar fuerzas intrusivas en la silla protsica del extremo libre, el complejo D.P.I.
libera al pilar de las fuerzas de torsin.

b) Labrados:
Se ocupan en prtesis acrlicas (sin base metlica).

c) Colado y labrado:

Retenedor combinado
Consta de un apoyo oclusal y de un brazo de contencin (recproco) colados, y el brazo
de retencin, en cambio, ser labrado en alambre de acero inoxidable.
La forma del brazo de retencin puede ser la de un retenedor circunferencial o de uno de
barra.
123

Indicaciones: - Cuando se desea la mayor flexibilidad sobre el pilar vecino a un extremo libre.
- Cuando se desea la mayor flexibilidad sobre un pilar periodontalmente dbil.
- Cuando se desea la mayor ajustabilidad sobre un pilar con una superificie
ideal de retencin mnima.
- Cuando por razones estticas se desea un retenedor con dimetros menores
que los colados.
Ventajas: - Flexibilidad, ajustabilidad y esttica, dados por el alambre labrado
- Cubre menos superficie dentaria.
Desventajas: - Implica etapas adicionales de laboratorio
- Ms fcil de distorsionarse por mal manejo del paciente.


*Anexo: Medidas de proteccin del extremo libre:
- Abarcar con el acrlico la mayor superficie posible. En el extremo libre del maxilar
superior abarcar toda la tuberosidad, y en la mandbula toda la papila piriforme.
- Reducir el rea de dientes artificiales, enfilando solo hasta el 1 molar o solo
premolares.
- Enfilar los dientes artificiales dentro de la zona de estabilidad protsica, nunca las
cspides de soporte deben quedar hacia vestibular de la zona de estabilidad protsica.
- Proteger el pilar que limita el extremo libre, diseando en l un retenedor como el
Roach, D.P.I. o el combinado.


ESTABILIZADORES O ANTIROTACIONALES
Elementos mecnicos cuya funcin es contrarrestar los movimientos de la prtesis de extremo
libre, cuando es sometida a fuerzas extrusivas, en el sector alejado del pilar.
Se deben ubicar por delante del eje de giro.
Cumplen esta funcin:
- Un simple apoyo oclusal o cingular que est por delante del eje de giro
- Retenedor continuo de Kennedy
- Ueta incisal
- Conector cingular.

124

ESTOMATI TI S SUBPROTESI CA
Definicin: Inflamacin de la mucosa que est en contacto con la prtesis
Caractersticas clnicas:
Mucosa Roja
Brillante
Eritematosa
Ocasionalmente hemorrgica
A menudo se ve el lmite entre mucosa sana y inflamada
(A menudo con queilitis angular)

Sntomas:
Ardor
Dolor
Gusto Metlico
Glositis

Clasificacin:
Tipo I: Inflamacin simple localizada en pequeas areas
Tipo II: Inflamacin simple generalizada (toda la zona de soporte, al menos trauma hay
erosin)
Tipo III: Inflamacin granular o papilar hiperplasica: toda la mucosa y parte central del paladar.

Etiologa
Factores primarios: Trauma e Infeccion

Factores predisponentes:
Hipersensibilidad (acrlico),
Enf.sistemicas (anemia,diabetes, nefritis,carencias vitaminicas,Leucemias,Alteraciones
cardiovasculares),
Antibioterapia prolongada (destruye a sensibles y favorecen a los resistentes) C.albicans
Higiene defectuosa (placa bacteriana bajo prtesis)
Uso permanente de la prtesis (nocturno),
Xerostoma
Superficie protsica y microcolonizacin (Microorganismo penetran el acrilico. Acrilico
poroso, espesor del acrilico.)
Objetivos tto: Eliminar la lesin de la mucosa
Eliminar Placa bacteriana en el acrlico

TRATAMIENTO
Medicamentoso
Fluconazol 50 mg al dia por 7 o 15 das
Ketoconazol 200 mg c/12 hrs por 7 das
Nistatina pomada (pomo de 15 gr)
Protsico
Desgaste interno de la prtesis (2 mm)
Aplicacin de acondicionador de tejidos con Nistatina (1 porcin acond x 2ml nistatina)
125

Se carga la prtesis con la mezcla y se procede toma de impresin funcional
Se retiran los excesos y se da indicaciones al paciente
Recambio material cada 3-5 das
Desaparecida la lesin, se rebasa prtesis con acrlico termocurado mientras se hace la
prtesis definitiva.

Prevencin y control:
Instruccin de higiene. Que el paciente tome conciencia.
Soluciones limpiadoras para uso diario:
Comerciales: Eciclean
Vinagre blanco con 200 cc de agua
15 cc de hipoclorito con 200 cc de agua.

XEROSTOM A
Se presenta cuando las glndulas salivales producen muy poca saliva.
La saliva es necesaria para el gusto, la deglucin y el habla. Ayuda a evitar las infecciones y las
caries dentales al neutralizar el cido y limpiar los dientes y las encas. La radioterapia puede
daar las glndulas salivales y hacer que elaboren muy poca saliva. Cuando se presenta
sequedad bucal (xerostoma), la calidad de vida del paciente sufre. La capacidad de limpieza de
la boca es menor. El cido en la boca no se neutraliza y se pierden los minerales de los dientes.
Las caries dentales y la enfermedad de las encas tienen mayores probabilidades de
presentarse. Adems, hay algunas pruebas de que ciertos tipos de medicamentos de
quimioterapia, administrados solos o en combinacin, pueden daar las glndulas salivales.
Los sntomas de la sequedad bucal incluyen los siguientes problemas:
Saliva espesa, fibrosa.
Aumento de la sed.
Cambio en el sentido del gusto, cambios en la deglucin y el habla.
Sensacin de dolor o ardor (especialmente en la lengua).
Cortes o grietas en los labios o en las esquinas de la boca.
Cambios en la superficie de la lengua.
Dificultad para usar prtesis dentales.
Las glndulas salivales tal vez no se recuperen completamente despus de que concluye la
radioterapia.
La produccin de saliva disminuye en el lapso de 1 semana despus de comenzar la
radioterapia en la cabeza y el cuello y contina disminuyendo con el avance del tratamiento.
La gravedad de la sequedad bucal depende de la dosis de radiacin y del nmero de
glndulas irradiadas. Las glndulas salivales en la seccin superior de las mejillas cerca de las
orejas estn ms afectadas que otras glndulas salivales.
La recuperacin parcial de las glndulas salivales puede ocurrir en el primer ao al cabo de la
radioterapia, pero la recuperacin generalmente no es completa, en especial si se irradiaron
126

las glndulas salivales directamente. Las glndulas salivales no irradiadas tal vez se tornen ms
activas para compensar la prdida de saliva de las glndulas destruidas.
La disminucin de la secrecin salival se debe a una inflamacin y degeneracin en el
parnquima glandular, especialmente de las clulas acinares serosas.

Medicamentos que causan xerostoma:
Antiespasmdicos
Anticonvulsivantes (*fenitona)
Antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, sertralina)
Antihipertensivos (*nifedipino, enalapril)
Antihistamnicos (clorfenamina, loratadina, fexofenadina)
Antipsictico (haloperidol, clorpromazina)
Broncodilatadores (salbutamol)
Descongestionantes (pseudoefedrina)
Diurticos (hidroclorotiazida, espironolactona, furosemida)
Relajantes Musculares (midazolam, ciclobenzaprina)














127

CLASES MOLAR DE ANGLE
Se basa en la relacin sagital o antero posterior de los primeros molares. Angle lo tom
como punto de referencia relacionndolo con el primer molar inferior.





CLASE II divisin 1: - Relacin molar de Clase II
- Incisivos superiores vestibularizados
SUBDIVISIN: la relacin molar slo de un lado es II y la otra normal

CLASE II divisin 2: - Relacin molar de Clase II
- Incisivos superiores palatinazados o verticalizados
SUBDIVISIN: la relacin molar slo de un lado es II y la otra normal




Clase I de Angle

NORMOCLUSIN

(normorelacin entre
1er molar sup e inf)

Clase II de Angle

DISTOCLUSIN

(distalizacin del 1er
molar inferior)
Clase III de Angle

MESIOCLUSIN

(mesializacin del
1er molar inferior)
128

COMO I NTRODUCI R LOS DATOS EN EL CARI OGRAMA

Experiencia de caries:
Puntaje Explicacin
0= Sin Caries ni
restautraciones.
No hay presencia de caries, no hay
restauraciones, no hay cavidades previas o
piezas perdidas debido a caries.
1= Mejor que lo normal Mejor que lo normal en relacin al estatus
normal del rea.
2= Normal para el grupo
etreo
Estatus normal para el grupo determinado por
la edad.
3= Peor que lo normal Peor estatus en relacin a el grupo determinado
por la edad o muchas lesiones de caries nuevas
en el ltimo ao.

Enfermedades relacionadas:
Puntaje Explicacin
0= Sin enfermedad No hay signos de enfermedades que
modifiquen la caries. El paciente esta en salud.
1=
Enfermedad/condiciones,
severidad media.
Una enfermedad sistmica que puede influir de
manera indirectamente en el proceso de caries.
Otras condiciones que pueden contribuir a un
mayor riesgo de caries. Ej: ceguera,
enfermedades motoras.
2= Severas, de larga
duracin
Paciente con una enfermedad que necesita
mediacin constante que puede alterar
directamente al proceso de caries. Ej:
antidepresivos.

Contenidos de la dieta:
Puntaje Explicacin
0=Consumo muy bajo de
carbohidratos
fermentables.
Esta significa una dieta muy buena en cuanto a
relacin del proceso de caries. Azcares y otros
carbohidratos de alto potencia cariognico
estn en un nivel bajo. Bajo nivel de
Lactobacillus
1= Bajo consumo de
carbohidratos
fermentables.
Dieta apropiada en cuanto al proceso de caries.
Azcares y otros carbohidratos de alto potencia
cariognico estn en un nivel bajo. Se podra
decir que es la dieta de un grupo informado.
2= Contenido moderado
de carbohidratos
fermentables.
Dieta con un contenido aumentado de azcares
o otros carbohidratos cariognicos.
129

3= Alto contenido de
carbohidratos
fermentables
Dieta inapropiada en relacin al contenido de la
caries. Alto contenido de azcar y otros CH
fermentables.

Frecuencia en la dieta:
Puntaje Explicacin
0= Mximo de 3 comidas
al da.
Muy baja frecuencia en el consumo de
alimentos con un mximo de tres ingestas al
da.
1= Mximo de 5 comidas
al da.
Baja frecuencia en el consumo de alimentos.
2= Mximo de 7 comidas
al da.
Alto frecuencia de consumo.
3= Mas de 7 comidas al
da.
Frecuencia de consumo muy alta.

Acmulo de Placa:
Puntaje
(Indice Placa Le y Silness)
Explicacin
0= Muy buena higiene.
ndice de PB menor a 0.4
No hay placa en ninguna superficie dentaria. En
general son pacientes muy preocupados en la
higiene y utilizan tanto cepillo como algn
limpiador interproximal.
1= Buena higiene oral.
ndice de PB entre 0.4 y 1.
Pelcula de PB adherida a en la zona del margen
gingival y zonas proximales. Esto con ayuda de
un revelador.
2= Higiene oral deficiente.
ndice gingival entre 1.1 y
2.
Acmulo moderado de depsitos blandos que
pueden ser distingidos a simple vista.
3= Higiene oral pobre.
ndice gingival mayor a 2.
Acumulacin de materia blanda en gran parte
de la pieza dentaria. Paciente no muestra
inters en su higiene o tiene alguna dificultad
para hacerlo.

S. Mutans:
Puntaje Explicacin
0= SM Clase 0 Muy baja cantidad de Sm en la saliva. Solo el 5%
de las superficies estn colonizadas por la
bacteria.
1= SM clase 1 El 20% de las superficies de encuentra
colonizada.
2= SM clase 2 Alto contenido de SM en la saliva.
Aproximadamente el 60% de las superficies
dentarias estn colonizadas.
130

3= SM clase 3 Muy alto contenido de SM en la saliva. Mas del
80% de las superficies dentarias estn
colonizadas.

Uso de flor:
Puntaje Explicacin
0= Recibe el mximo de los
programas de flor.
Pasta fluorada mas la suma de otras
exposiciones como tabletas, varnises o
enjuagues.
1= Medidas de flor
adicionales de manera
incosntante.
Los mismo anterior pero de manera
inconstante.
2= Solo la pasta fluorada. No hay presencia de suplementos.
3= No hay presencia de
flor.
No usa ninguna medida que contenga flor.

Secrecin de saliva:
Puntaje Explicacin
0= Secrecin normal. Mas de 1.1 ml de saliva por minuto.
1= Bajo. Entre 0.9 y 1.1ml por minuto.
2= Bajo. Entre 0.5 y 0.9ml por minuto.
3= Muy bajo (xerostoma). Menor a 0.5ml por minuto.

Capacidad buffer de la saliva:
Puntaje Explicacin
0= Adecuada (Azul). pH de la saliva mayor a 6.
1= Reducida(Verde). pH de la saliva entre 4.5 a 5.5.
2= Baja (Amarillo). pH de la saliva menos a 4.

Dictamen clnico:
Puntaje Explicacin
0= Cuando el clnico piensa
que el estado es mejor a lo
mostrado por los valores
del cariograma.
Todo el anlisis de los factores, riesgo social, da
un mejor pronstico que lo expresado en el
cariograma. En este caso, se producira un
aumento en la posibilidad de evitar caries.
1= Riesgo concuerda tanto
para el clnico y el
cariograma.
En este caso, la posibilidad de presencia de
nuevas caries coincide entre el clnico y el
cariograma.
2= El riesgo que ve el
clnico es mayor que el
expresado por el
cariograma.
En este caso los factores hacen pensar que la
posibilidad de prevenir las caries es menor que
la expresada en el cariograma.
3= Alto riesgo de caries. En El clnico esta convencido de que se producirn
131

este caso el cnico esta
seguro de que se
desarrollarn caries sin
importar lo que diga el
cariograma.
nuevas lesiones de caries dentro de un ao.


SEMI OLOG A

El dolor, junto con la hemorragia y la fiebre, es uno de los sntomas que mas pronto
induce al enfermo a consultar.
DOLOR PERISFRICO
Afecciones que comprometen nervios perifricos, somticos y viscerales( ej: sndrome
lumbocitico).
DOLOR SUPERFICIAL
Se origina en piel y tejidos superficiales, es de tipo punzante o quemante y es
localizado por el paciente en el mismo sitio que acta el estimulo ( ej: quemadura de piel), se
le denomina dolor epicrtico.
DOLOR VICSERAL O PROFUNDO
Se origina en vsceras o estructuras msculo esquelticas, es de carcter vago,
paciente no puede sealar con precisin los limites y la ubicacin del dolor, no corresponde al
sitio donde acta el estimulo (dolor protoptico).
DOLOR REFERIDO
Presencia de dolor en un rea corporal alejada de la vscera o estructura msculo
esqueltica en que se origina.
DOLOR DE ORIGEN VASCULAR
Se produce por dficit de irrigacin de un tejido debido a enfermedad de vasos
correspondientes ( ej: angina de pecho por isquemia del miocardio).
Sntomas
Lo que el paciente nos relata como alteracin, molestia o desagrado que le produce
por la enfermedad.
Signos
Lo que el profesional pesquisa al observar al paciente, y que es producido por la
enfermedad.

132

Sntomas patognomnico
Es el caracterstico de una determinada enfermedad. ej: la glositis de hunter es el
sntoma patognomnico de la anemia perniciosa.
Sndrome
Es una serie de sntomas que define clnicamente a una enfermedad.

EXAMEN DE GANGLIOS
Si se palpa un ganglio debe precisarse:
1. Localizacin
2. Forma
3. Consistencia( blando duro fluctuante)
4. Sensibilidad
5. Movilidad adherencia a planos vecinos
6. Calor Rubor ( manifestacin inflamatoria )

Adenopatas generalizadas
Compromiso de 3 o ms grupos de ganglios.
Etiologa
- Bacterianas o virales (rubola, mononucleosis).
- Protozoarias( Toxoplasmosis ).
- Neoplsicas ( Hodgkin, leucemias linfticas).
- Mesenquimopatas ( Lupus Eritematoso, dermatomiotisis )
- Drogas ( Difenilhidantoina )

Adenopatas regionales
1 o 2 grupos ganglionares
Etiologa
Generalmente infecciones regionales en territorio de drenaje correspondiente.
Descartadas las infecciones locales cada grupo ganglionar puede sugerir determinadas
etiologas.





133

Ganglios de importancia en el cuello
1. Occipitales: Infecciones cuero cabelludo y conducto auditivo externos (rubela)

2. Retroauriculares ( o mastoideos ): Infecciones localizadas o generalizadas en el cuero
cabelludo.

3. Preauriculares: Parte de los prpados, conjuntiva palpebral, regin temporal (lesiones
de cara o prpados).

4. Submentonianos: Infecciones dentarias.

5. Submaxilares: Infecciones dentarias, de los lados de la lengua, labio inferior y superior,
mucosa bucal y mejilla, ngulo interno del ojo.

6. Cervicales posteriores: Pediculosis, Tuberculosis

7. Cervicales anteriores (superficiales y profundos ): Drenaje de lengua, amgdala y
faringe.

8. Supraclaviculares: Drenaje de cabeza, brazo, pared torcica y mama.

Caractersticas en infecciones agudas:
- Moderadamente mayor tamao.
- Consistencia elstica.
- Sensibles y libres.

Leucemias agudas.
Los ganglios tambin pueden ser sensibles.
Adenopata Hodgkin
Gran tamao, consistencia gomosa, indolora y libre.

Carcinomas:
- Moderadamente mayor tamao.
- Consistencia elstica.
- Sensibles y libres.