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Braslia DF 2012
Volume 1
Braslia DF 2012
2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <http://www.saude.gov.br/editora>. Tiragem: 1 edio 2012 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Quadra 2, Edifcio Premium, lotes 5/6, bloco 2, subsolo CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-9030 / 3315-9044 Site: <htttp://www.saude.gov.br/dab> E-mail: <dab@saude.gov.br> Editor Geral: Heidr Aurlio Pinto Editor Tcnico Geral: Aristides Vitorino Oliveira Neto Mariana Borges Dias Reviso Tcnica Geral: Alyne Arajo de Melo Aristides Vitorino Oliveira Neto Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Diego Roberto Meloni Larissa Pimentel Costa Menezes Silva Mariana Borges Dias Elaborao de Texto: Alyne de Melo Aristides Vitorino Oliveira Neto Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Diego Roberto Meloni Edmir Peralta Emanuelly Paulino Soares Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Larissa Pimentel Costa Menezes Silva Mara Lcia Renostro Zachi Maria Leopoldina de Castro Villas Bas Impresso no Brasil / Printed in Brazil Mariana Borges Dias Mnica Regina Prado de Toledo Macedo Nunes Takassu Sato Coordenao Editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves Reviso: Ana Paula Reis Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site:<http://www.saude.gov.br/editora> E-mail: <editora.ms@saude.gov.br> Equipe editorial: Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues
Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 2 v. : il. ISBN 978-85-334-1966-7 1. Ateno Sade. 2. Ateno Domiciliar. 3. Assistncia Domiciliar. Ttulo. CDU 616-08 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0418
Ttulos para indexao: Em ingls: Home care notebook Em espanhol: Cuarderno de atencin domiciliar
SUMRIO
1 ATENODOMICILIAR E O SUS.........................................................................................................................................................7 1.1 INTRODUO E IMPORTNCIA.........................................................................................................................................9 1.2 HISTRICO DA ATENO DOMICILIAR E MARCO NORMATIVO BRASILEIRO................................................. 12 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 16 2 DIRETRIZES PARA A ATENO DOMICILIAR NA ATENO BSICA............................................................................. 19 2.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 21 2.2 CONCEITOS............................................................................................................................................................................ 22 2.2.1 Ateno Domiciliar........................................................................................................................................ 22 2.2.2 Ateno Domiciliar na Ateno Bsica.................................................................................................. 22 2.3 PRINCPIOS DA ATENO DOMICILIAR....................................................................................................................... 23 2.3.1 Abordagem Integral Famlia................................................................................................................... 23 2.3.2 Consentimento da Famlia, Participao do Usurio e Existncia do Cuidador..................... 23 2.3.3 Trabalho em Equipe e Interdisciplinaridade........................................................................................ 24 2.3.4 Estmulo a Redes de Solidariedade......................................................................................................... 24 2.4 CUIDADOR............................................................................................................................................................................. 24 2.5 CRITRIOS DE INCLUSO E DESLIGAMENTO NA ATENO DOMICILIAR....................................................... 26 2.5.1 Caracterizao da Modalidade AD1 de Ateno Domiciliar.......................................................... 26 2.5.2 Incluso............................................................................................................................................................. 26 2.5.3 Desligamento.................................................................................................................................................. 26 2.6 ORGANIZAO DOS SERVIOS DE ATENO DOMICILIAR NA ATENO BSICA..................................... 27 2.6.1 Processo de Trabalho em Equipe............................................................................................................. 27 2.6.2 Pactuao com a Famlia............................................................................................................................. 28 2.6.3 Planejamento das Aes em Equipe e Prescrio de Cuidados................................................... 28 2.6.4 Atribuies da Equipe de Sade no Domiclio na Ateno Bsica.............................................. 28 2.6.5 O Ncleo de Apoio Sade da Famlia e a Ateno Domiciliar.................................................... 29 2.7 ACOMPANHAMENTO E AVALIAO............................................................................................................................. 30
2.7.1 Satisfao do Usurio................................................................................................................................... 31 2.7.2 Indicadores de Avaliao............................................................................................................................ 31 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................... 32 3 PRESSUPOSTOS DA ATENO DOMICILIAR............................................................................................................................ 35 3.1 ATENO DOMICILIAR E AS REDES DE ATENO SADE................................................................................ 37 3.2 ATENO DOMICILIAR E O CONCEITO DE TERRITRIO......................................................................................... 40 3.3 ATENO DOMICILIAR E A INTERSETORIALIDADE.................................................................................................. 41 3.4 ATENO DOMICILIAR, O CUIDADO COMPARTILHADO E O TRABALHO EM EQUIPE ............................... 42 3.5 ATENO DOMICILIAR E A TRADE FAMLIA, CUIDADOR E DOMICLIO........................................................ 43 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 46 4 GESTO DO SERVIO DE ATENO DOMICILIAR SAD ................................................................................................... 49 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 63 5 PERFIL DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE PARA ATENO DOMICILIAR.................................................................... 65 5.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 67 5.1.1 Identificando o Usurio............................................................................................................................... 67 5.1.2 Critrios e Condies de Incluso: Elegibilidade na Ateno Domiciliar.................................. 72 5.1.3 Critrios de No Incluso e/ou Desligamento da Ateno Domiciliar....................................... 74 5.1.4 Critrios de Alta/Sada da Ateno Domiciliar.................................................................................... 75 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 77 6 O PAPEL DOS CUIDADORES NA ATENO DOMICILIAR.................................................................................................... 79 6.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 81 6.2 QUALIFICAES E ATIVIDADES DO CUIDADOR....................................................................................................... 82 6.3 OFICINAS PEDAGGICAS DE CUIDADORES ............................................................................................................. 84 6.4 CUIDADOS COM CUIDADORES...................................................................................................................................... 84 REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 86 ANEXOS......................................................................................................................................................................................................... 89 Anexo A Cadastro do Servio de Ateno Domiciliar............................................................................................... 91
Anexo B Termo de incluso no servio de ateno domiciliar............................................................................... 92 Anexo C Termo de responsabilidade com o(s) equipamento(s)........................................................................... 93 Anexo D Modelo de capa de pronturio domiciliar*................................................................................................ 94 Anexo E Modelo de formulrio de plano teraputico e acompanhamento..................................................... 95 Anexo F Relatrio de acompanhamento SAD............................................................................................................. 96 Anexo G Formulrio de registro da ateno domiciliar............................................................................................ 97 Anexo H Despesas com Servio de Ateno Domiciliar........................................................................................... 98 Anexo I Aes bsicas para implantao de um SAD.............................................................................................100 Anexo J Fluxograma do paciente elegvel para a ateno domiciliar...............................................................101
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sade no domiclio. Junto a ele o aumento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, acidentes automobilsticos e violncias (causas externas) (MENDES, 2001). Um dos eixos centrais da AD a desospitalizao. Proporciona celeridade no processo de alta hospitalar com cuidado continuado no domiclio; minimiza intercorrncias clnicas, a partir da manuteno de cuidado sistemtico das equipes de ateno domiciliar; diminui os riscos de infeces hospitalares por longo tempo de permanncia de pacientes no ambiente hospitalar, em especial, os idosos; oferece suporte emocional necessrio para pacientes em estado grave ou terminal e familiares; institui o papel do cuidador, que pode ser um parente, um vizinho, ou qualquer pessoa com vnculo emocional com o paciente e que se responsabilize pelo cuidado junto aos profissionais de sade; e prope autonomia para o paciente no cuidado fora do hospital. A AD possibilita, assim, a desinstitucionalizao de pacientes que se encontram internados nos servios hospitalares, alm de evitar hospitalizaes desnecessrias a partir de servios de pronto-atendimento e de apoiar as equipes de ateno bsica no cuidado queles pacientes que necessitam (e se beneficiam) de ateno sade prestada no domiclio, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), em especial, acesso, acolhimento e humanizao. Dessa forma, segundo a Portaria n 2.527, de outubro de 2011, a AD constitui-se como uma modalidade de ateno sade substitutiva ou complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada s Redes de Ateno Sade (BRASIL, 2011). O conceito de AD demarcado pela Portaria n 2.527 traz elementos muito importantes e, por isso, sero discutidos neste tpico: - Modalidade de ateno substitutiva ou complementar: pode tanto substituir o cuidado prestado em outro ponto da Rede de Ateno Sade, a exemplo do hospital, como complementar os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das Unidades Bsicas de Sade e do prprio hospital. Assim, a ateno domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade (MEHRY; FEUERWERKER, 2008); - Aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao em sade: traz um escopo amplo de objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domiclio, no focando somente na assistncia, mas tambm em aspectos de preveno, promoo e reabilitao, utilizando, para isso, estratgias para a educao em sade e tendo como uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares; - Continuidade do cuidado: a ateno domiciliar possibilita que no existam rupturas no cuidado prestado ao paciente ao potencializar a construo de pontes entre os pontos de ateno e a pessoa, em seu prprio domiclio; - Integrada s Redes de Ateno Sade: a AD potencializa a transversalidade da ateno ao colocar o usurio e suas necessidades no centro, devendo estar integrada rede de ateno sade; para
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isso, o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos com o conjunto dos pontos de ateno dessa rede. Pode-se afirmar, ainda, que existem ou coexistem, sem serem excludentes, duas vertentes que mobilizam o gestor na deciso poltico-institucional em relao ateno domiciliar: uma racionalizadora, na qual a AD visa reduo de custos por meio da substituio ou abreviao da internao hospitalar; e uma que intenciona a reorientao do modelo tecnoassistencial, tendo a AD como espao potente na criao de novas formas de cuidar (SILVA et al., 2010). Ressaltamos essas duas vertentes como centrais na organizao dos SAD nos sistemas locais de sade. Na verdade, o que a AD proporciona no uma reduo de custos, e sim o uso mais adequado dos recursos, pois o leito, ao ser desocupado devido possibilidade de o paciente ser cuidado no domiclio, no desativado, sendo imediatamente ocupado por outro que realmente necessita dessa modalidade de ateno. Em ltima anlise, pode-se afirmar que, com a AD, se gasta menos para fazer o mesmo pelo paciente com certas caractersticas. Assim, trata-se de uma otimizao dos recursos, e no de usar menos recursos, fato verdadeiro s se houvesse desativao de leitos hospitalares por uma reduo da demanda, o que, hoje, no uma realidade. Para concluir este tpico Introduo e Importncia da Ateno Domiciliar, ser discutida a segunda vertente citada acima: a AD como modalidade de cuidado potente para a produo de novas formas de cuidar. A AD, por ser realizada no domiclio do paciente, expe as equipes realidade social na qual a famlia est inserida, sua rotina, seus valores e s formas de cuidar institudas no senso comum e na memria falada, passada de gerao em gerao. Um dos diferenciais das equipes de ateno domiciliar com relao s demais equipes de sade da rede de ateno o fato de que constroem sua relao com o sujeito que necessita de cuidados no domiclio, e no em um estabelecimento de sade. Dessa forma, a potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelos usurios e suas famlias e pela produo de um cuidado ampliado que no se restringe aos aspectos biolgicos da doena (SILVA et al., 2010). Alm disso, para garantir a integralidade e a resolutividade na ateno, a equipe de AD deve, necessariamente, articular-se com os outros pontos de ateno da rede e partilhar saberes, com vistas a produzir a superao de um modelo de produo em sade centrado em procedimentos e organizado na lgica mdico-hegemnica para um trabalho modelado pelo reconhecimento da prtica de outros profissionais de sade (SILVA et al., 2010). importante explicitar, ainda, uma tenso ou disputa existente entre dois polos que tambm coexistem e se produzem mutuamente: o da institucionalizao e o da desinstitucionalizao. O primeiro, marcado pela racionalidade tcnica e pelas tecnologias leve-duras e duras; e o segundo, no qual existe a produo compartilhada do cuidado e ampliao da autonomia do usurio e do cuidador/familiares, no qual predominam as tecnologias leves e leve-duras na produo do cuidado (MEHRY; FEUERWERKER, 2008). Para saber mais: - A ateno domiciliar como mudana no modelo tecnoassistencial (SILVA, 2010); - Ateno domiciliar: medicalizao e substitutividade (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
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No Brasil, a ateno no domiclio contou inicialmente com os mdicos de Famlia, os profissionais legais de medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando assistncia humanizada e de qualidade. Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira (SAVASSI; DIAS, 2006). O Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministrio do Trabalho, foi a primeira experincia de atendimento domiciliar brasileira organizada como um servio. No entanto, a ateno domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor pblico com o Servio de Assistncia Domiciliar do Hospital de Servidores Pblicos do Estado de So Paulo (HSPE), que funciona desde 1963 (REHEM; TRAD, 2005). Segundo Silva et al. (2010),
os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e tm se expandido no Pas com maior fora a partir da dcada de 1990, fazendo com que haja necessidade de regulamentao de seu funcionamento e de polticas pblicas de modo a incorporar sua oferta s prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS).
Do ponto de vista normativo, tm-se a publicao da Portaria n 2.416, em 1998, que estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critrios para realizao de internao domiciliar no SUS. Na dcada de 2000, no Brasil, existiam diversas experincias e projetos direcionados para a ateno no mbito do domiclio, com variadas caractersticas e modelos de ateno, destacando-se, sob o aspecto normativo, o programa de Ateno Domiciliar Teraputica para Aids (ADT-Aids) e o programa direcionado ateno dos idosos, que contam com portarias especficas (CARVALHO, 2009). No entanto, a maioria das experincias brasileiras em ateno domiciliar, nessa poca, foram iniciativas das secretarias municipais de sade ou de hospitais, nos trs nveis de governo, e no contavam com polticas de incentivo ou regulamentao de financiamento. Essas iniciativas possuam lgicas diversas que iam desde a substitutividade aos cuidados hospitalares, at a humanizao da ateno e formas de racionalizao de recursos assistenciais (CARVALHO, 2009). Em 2002, foi estabelecida a Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002 DOU de 16/4/2002. Essa lei acrescenta captulo e artigo na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes, e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no SUS. Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a Portaria SAS/MS n 249, estabelecendo a assistncia domiciliar como modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso (REHEM; TRAD, 2005). Em 4 de setembro de 2001, foi instituda a Portaria GM/MS n 1.531 para propiciar aos pacientes portadores de distrofia muscular progressiva o uso de ventilao mecnica no invasiva em domiclio, sob os cuidados de equipes especficas para tal, financiadas pelo SUS. Como os beneficiados eram apenas os portadores dessa patologia, em junho de 2008, por meio da Portaria GM/MS n 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n 370, de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias
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elegveis para cadastramento no programa, porm de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste restrito a doenas neuromusculares (vide listagem completa na respectiva Portaria SAS n 370/2008), e excluiu causas frequentes de insuficincia respiratria permanente, como o trauma raquimedular. Em 2006, foi lanada a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDCANVISA) n 11, datada de 26 de janeiro de 2006, que dispe sobre o regulamente tcnico de funcionamento dos servios que prestam ateno domiciliar. A estruturao dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD) deve se dar com base s orientaes dessa resoluo. Em outubro de 2006, o Ministrio da Sade (MS) publicou a Portaria n 2.529, que institui, no mbito do SUS, a internao domiciliar como um conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para esse fim (BRASIL, 2006). Apesar de ter se constitudo como avano, no sentido em que retomou a discusso de forma mais ampla e ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria n 2.529 foi revogada em agosto de 2011. Entre 2006 e 2011, observou-se uma lacuna quando analisamos a regulamentao da ateno domiciliar em nvel federal. Gestores e trabalhadores nos municpios e Estados, com SAD implantados ou no, aguardavam posicionamento do Ministrio da Sade sobre a regulamentao da Portaria n 2.529 ou sua revogao. Assim, no incio de 2011, foi retomado o tema da ateno domiciliar no MS por meio de um grupo de trabalho (GT) constitudo pelo conjunto das reas tcnicas do MS (Coordenao-Geral de Gesto Hospitalar CGHOSP/DAE; Departamento de Ateno Bsica; Departamento de Regulao, Avaliao e Controle DRAC; e a rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPES) e por reas tcnicas de diversas experincias locais de ateno domiciliar, a exemplo da SMS de Campinas/SP, Betim/MG e Belo Horizonte/MG. O GT aproveitou o acmulo anterior, mas fez uma reflexo crtica acerca da Portaria n 2.529, com o objetivo de publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Dessa forma, foi publicada a Portaria n 2.029, em agosto de 2011, que institui a ateno domiciliar no mbito do SUS e revoga a Portaria n 2.529, de 2006. Em outubro, no entanto, a Portaria n 2.029 foi revogada pela Portaria GM/MS n 2.527, que redefine a ateno domiciliar e prope mudana no texto da portaria citada, a exemplo da ampliao do recorte populacional dos municpios elegveis para implantao das equipes de ateno domiciliar. Alm disso, estabelece normas de cadastro dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD), suas respectivas equipes multidisciplinares de ateno domiciliar (EMAD) e equipes multidisciplinares de apoio (EMAP) e habilitao dos estabelecimentos de sade aos quais estaro vinculadas, regras de habilitao e valores de incentivo. Essa portaria, que est vigente, avana em relao anterior (Portaria n 2.529), na medida em que: Reconhece os cuidados domiciliares realizados pelas equipes de ateno bsica (eSF), instituindo a modalidade AD1 em ateno domiciliar, que aquela realizada pelas eSF e pelo NASF. Apesar de a Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002, j tivesse feito referncia AD como aes da Sade da Famlia (REHEM; TRAD, 2005), essa questo passa a ser normatizada em portaria do MS;
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Retira o foco da internao domiciliar, caracterstica da Portaria n 2.529; Estabelece que a organizao dos SAD deve ser realizada a partir de uma base territorial com uma populao adscrita de 100 mil pessoas. Assim, qualquer usurio que venha a se beneficiar de ateno domiciliar ter uma equipe de ateno domiciliar de referncia, no precisando estar, necessariamente, internado num hospital que possua servio de internao domiciliar para se beneficiar dessa modalidade de cuidado; Amplia o nmero de municpios elegveis proposta na medida em que prope o recorte populacional para aqueles que tenham populao acima de 40.000 habitantes; Fortalece o conceito de que a AD integra uma Rede de Ateno Sade, contribuindo para a continuidade do cuidado e a integralidade da ateno. Representando um marco e um compromisso de que a ateno domiciliar uma prioridade, o governo federal lanou o programa Melhor em Casa no dia 8 de novembro de 2011. No contexto do lanamento desse programa, foi publicada a Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e o Ministrio de Minas e Energia) n 630, de 8 de novembro de 2011. Essa portaria institui o benefcio Tarifa Social de Energia Eltrica TSEE, na qual a unidade consumidora habitada por famlia inscrita no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal Cadnico, com renda mensal de at trs salrios mnimos, que tenha entre os seus membros portador de doena ou com deficincia cujo tratamento necessite de uso continuado de equipamentos, aparelhos ou instrumentos que demandem consumo de energia eltrica, ter reduo ou at iseno de tarifa de energia eltrica baseada no consumo mensal dos equipamentos. Em novembro de 2011, foi publicado o manual de instruo do programa Melhor em Casa, com o intuito de detalhar algumas orientaes especficas aos gestores de sade que auxiliaro na elaborao do projeto e adeso ao programa. Por fim, ressalta-se que o Melhor em Casa (ateno domiciliar) um dos componentes das Redes de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE) e deve estar estruturado nessa perspectiva, de acordo com a proposio da Portaria GM/MS n 1.600, de julho de 2011, na perspectiva das Redes de Ateno Sade.
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REFERNCIAS
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2.1 INTRODUO
Este captulo foi elaborado, luz do contexto atual, a partir de um documento intitulado Diretrizes para a Ateno Domiciliar na Ateno Bsica, produzido pelo Departamento de Ateno Bsica, em 2004. Contm as Diretrizes para a Ateno Domiciliar na Ateno Bsica/SUS, com o objetivo de orientar a organizao dos servios de ateno domiciliar na ateno bsica no Brasil. A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades (BRASIL, 2011). desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhido (BRASIL, 2011). Pela sua organizao, a ateno bsica se constituiu como o primeiro contato dos usurios com o sistema de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, equidade e participao social. Dentro desse enfoque, responsabilidade das equipes de ateno bsica atenderem os cidados conforme suas necessidades em sade. Essas necessidades, que so produzidas socialmente, muitas vezes se traduzem tambm pela dificuldade que algumas pessoas possuem em acessar os servios de sade, seja pelas barreiras geogrficas, pelas longas distncias, pela forma como so organizados, seja pelo seu estado de sade, que, muitas vezes, os impedem de se deslocarem at esses servios, exigindo que a assistncia seja dispensada em nvel domiciliar. Com base no princpio da territorializao, deve-se ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas adscritas. Dessa forma, a ateno domiciliar atividade inerente ao processo de trabalho das equipes de ateno bsica, sendo necessrio que estejam preparadas para identificar e cuidar dos usurios que se beneficiaro dessa modalidade de ateno, o que implica adequar certos aspectos na organizao do seu processo de trabalho, bem como agregar certas tecnologias necessrias para realizar o cuidado em sade no ambiente domiciliar. A proposta de ateno domiciliar inclui a reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade e as discusses sobre diferentes concepes e abordagens famlia. Espera-se que os profissionais sejam capazes de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolva aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao. A participao ativa do usurio, famlia e profissionais envolvidos na assistncia domiciliar constitui trao importante para a efetivao dessa modalidade de ateno. Assim, a articulao com os outros nveis da ateno
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e a intersetorialidade fundamental para a construo coletiva de uma proposta integrada de ateno sade, bem como para aumentar a resolutividade dos servios e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
2.2 CONCEITOS
2.2.1 Ateno Domiciliar
O conceito de ateno domiciliar foi abordado no captulo anterior.
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por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito no processo sade-doena. A organizao da ateno domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios da ateno bsica/SUS. As diferenas locais devem ser observadas uma vez que o nmero de profissionais que atuam o nmero de famlias sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o aporte de referncia e contrarreferncia do sistema de sade, pode ser determinante da qualidade da ateno. Compete gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da ateno domiciliar na ateno bsica, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como norteadores dessas aes.
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assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas. de suma importncia a formalizao da assinatura do termo de consentimento informado por parte da famlia e/ou do usurio (se consciente) ou de seu representante legal.
2.4 CUIDADOR
O cuidador a pessoa que presta os cuidados diretamente, de maneira contnua e/ou regular, podendo, ou no, ser algum da famlia. importante que a equipe de ateno bsica, ao detectar que o usurio reside s, tente resgatar a famlia dele. Na ausncia da famlia, a equipe dever localizar pessoas da comunidade para a realizao do cuidado, formando uma rede participativa no processo de cuidar. Entende-se que a figura do cuidador no deve constituir, necessariamente, uma profisso ou funo formalizada na rea da sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica. Prope-se que o cuidador seja orientado pela equipe de sade nos cuidados a serem realizados diariamente no prprio domiclio.
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A pessoa identificada para ser o cuidador realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste as pessoas sob sua responsabilidade, prestando-lhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis, auxiliando na recuperao delas. As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando saberes, poderes e responsabilidades. A ele competem as seguintes atribuies: Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e ntima; Estimular e ajudar na alimentao; Ajudar a sair da cama, mesa, cadeira e a voltar; Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes); Participar do tratamento diretamente observado (TDO); Fazer mudana de decbito e massagem de conforto; Servir de elo entre o usurio, a famlia e a equipe de sade; Administrar medicaes, exceto em vias parenterais, conforme prescrio; Comunicar equipe de sade as intercorrncias; Encaminhar soluo quando do agravamento do quadro, conforme orientao da equipe; Dar suporte psicolgico aos pacientes em AD. O vnculo afetivo que se estabelece no ato de cuidar o que verdadeiramente importa, devendo ser buscado e aprimorado durante todo o cuidado realizado no domiclio. importante buscar a participao ativa da pessoa em todo seu processo de sadedoena sendo sujeito, e no apenas objeto do cuidar. O cuidador tambm deve ter o suporte das equipes de sade, que devem estar atentas para as dificuldades, ouvir suas queixas, atender s suas demandas em sade, incentivar a substituio de cuidadores e rever o processo de cuidado conforme sua condio. Com o objetivo de propiciar um espao onde os cuidadores possam trazer suas angstias, medos e dificuldades, uma vez que, ao longo do tempo sentem-se sobrecarregados, recomenda-se equipe a organizao e desenvolvimento de grupos. O grupo de cuidadores tambm pode oportunizar a troca de saberes, possibilitando que diferentes tecnologias desenvolvidas pelos cuidadores possam ser compartilhadas, enriquecendo o processo de trabalho de ambos, equipe e cuidador. Para saber mais: - Ver captulo 6: O Papel dos Cuidadores na Ateno Domiciliar.
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2.5.2 Incluso
Ter tido alta da AD2/AD3, mantendo interface entre as equipes de ateno domiciliar e as da ateno bsica; Ter, no domiclio, infraestrutura fsica compatvel com a realizao da AD; nos casos em que as condies fsicas precrias implicam aumento de riscos para a sade do usurio, elas devero ser avaliadas pela equipe multidisciplinar; Ter o consentimento informado do usurio (se consciente) e/ou de seu representante legal; Estar impossibilitado de se deslocar at o servio de sade; Necessitar de cuidados numa frequncia de visitas e atividades de competncia da ateno bsica; No se enquadrar nos critrios de incluso nas modalidades AD2 e AD3.
2.5.3 Desligamento
Mudana de rea de abrangncia, devendo ser transferido para a equipe responsvel pela rea do novo domiclio; Impossibilidade da permanncia do cuidador no domiclio; No aceitao do acompanhamento;
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Recuperao das condies de deslocamento at a unidade de sade; Piora clnica que justifique AD2/AD3 ou internao hospitalar; Cura; bito. Obs.: para desligamento, necessrio haver ampla discusso do caso com toda a equipe multidisciplinar.
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Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconmico e cultural em que a famlia se insere; Garantir o registro no pronturio domiciliar e da famlia na unidade de sade; Orientar a famlia sobre sinais de gravidade e condutas a serem adotadas; Dar apoio famlia tanto para o desligamento aps a alta da AD, quanto para o caso de bito dos usurios; Avaliar a condio e infraestrutura fsica do domiclio; Acompanhar o usurio conforme plano de assistncia traado pela equipe e famlia; Pactuar concordncia da famlia para AD; Buscar garantir assistncia integral, resolutiva e livre de danos ao usurio da AD; Trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um ambiente familiar teraputico; Solicitar avaliao da equipe de referncia, aps discusso de caso; Dar apoio emocional; Orientar cuidados de higiene geral com o corpo, alimentos, ambiente e gua.
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a equipe (discusses dos casos, construo de plano de cuidado ou projeto teraputico singular, atendimento compartilhado, oficina sobre tema especfico). Os profissionais do NASF, juntamente com as equipes que apoia, devem comprometer-se com aes intersetoriais e interdisciplinares, de promoo, preveno, tratamento e/ou reabilitao, alm dos processos de educao permanente, gesto, responsabilidade sanitria e organizao territorial dos servios de sade. E, para isso, devem desenvolver o diagnstico situacional das condies de vida e de sade dos grupos sociais de um dado territrio, planejando intervenes que sejam capazes de enfrentar os determinantes do processo sade doena, ao prestar apoio no trabalho cotidiano das equipes e, mesmo diretamente, junto aos usurios. Logo, o NASF dever trazer como ferramentas do processo de trabalho a clnica ampliada, o matriciamento, o projeto teraputico singular e o projeto de sade no territrio para implementar a realizao do cuidado ao usurio e qualificao das aes das equipes. Entre as responsabilidades do NASF, destaca-se o cuidado aos pacientes que se encontram com dificuldade de locomoo ou alteraes funcionais que limitem suas atividades, que necessitam de ateno em reabilitao, em cuidados paliativos, e esto impossibilitados, pela condio de sade ou barreiras geogrficas, de se deslocarem at as unidades de sade, e, por estas singularidades, necessitam do cuidado no domiclio para a continuidade da ateno. Essas situaes demandam, muitas vezes, a presena de outros profissionais fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo que compem a equipe multiprofissional/interdisciplinar do NASF. Para saber mais: - Ver captulo 1: Ateno Domiciliar e o SUS. A atuao do NASF, caracterizada como modalidade AD1, atendendo a critrios referentes complexidade do cuidado, regularidade de visitas e aos recursos utilizados, destina-se aos usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at a unidade de sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e recursos de sade de menor densidade tecnolgica. Cabendo ao NASF e s equipes que ele apoia, compondo a ateno bsica, a responsabilidade pela prestao do cuidado nessa modalidade da ateno domiciliar. Para saber mais: - Ver captulo 1: Gesto do Cuidado na Ateno Domiciliar do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2. Dessa maneira, tendo como foco os arranjos que se configuram para uma ateno no domiclio, o NASF uma possibilidade e dever atuar na lgica da corresponsabilizao e gesto integrada do cuidado, incorporando os saberes de diversos ncleos profissionais. O atendimento no domiclio possibilita ao usurio se beneficiar com o cuidado prestado por uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar, operando tecnologias leves e leve-duras, reconhecendo o potencial teraputico da permanncia no ambiente familiar, as possibilidades de aes e a diminuio dos riscos de infeco hospitalar.
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qualidade do atendimento, resolubilidade da assistncia (ndices de reinternaes ou internaes hospitalares aps a implantao da assistncia domiciliar, diminuio de recidivas), nmero de pessoas assistidas por equipe de sade, satisfao do usurio, desempenho da equipe, entre outras. Os resultados das avaliaes realizadas pela equipe devem estar disponibilizados para usurio/famlia, profissionais, comunidade e gestores. Para avaliao da AD, sugerem-se os seguintes meios listados a seguir:
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REFERNCIAS
BORDAS, R. M.; SANTA MARIA, A; GONDELL, A. intervencin domiciliaria. Rol de Enfermeria, Barcelona, v. 15, n. 163, p. 25-38, 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.527, de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 208, 28 out. 2011. Seo1, p. 44. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 31 dez. 2010. Seo 1, p. 89. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Caderno de Ateno Bsica n 27) ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual de Monitoramento e Avaliao do Programa Melhor em Casa. Braslia, 2011. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/manual_ instrutivo_monitora_avaliacao_AD.pdf>. Acesso em: 2 jul. 2012. ______. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 24 out. 2011. Seo 1. p. 48-55. BRUCE, C. Financial concepets in home healthcare. JONA, [S.l.], v. 22, n. 5, p. 29-34, May 1992. CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007. CECCIM, R.; MACHADO, N. Contato domiciliar em sade coletiva. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1995. CREUTZBERG, Marion. Vivncias de famlias de classe popular cuidadoras de pessoa idosa fragilizada: subsdios para o cuidado de enfermagem domiciliar. [200?]. 174 f. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, [200?]. DUARTE, Yeda Aparecida de Oliveira. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheney, 2000. HAPPELL, Brenda. Student nurses attitudes toward a career in community health. Journal of Community Health, New York City, v. 23, n. 4, p. 269-279, Aug. 1998.
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A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comunicao das necessidades de sade da populao, responsabilizando-se, de forma contnua e integral, por meio do cuidado multiprofissional, do compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre
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os problemas mais comuns de sade. Estimula-se, nesse formato, um agir a partir de uma rede horizontal e integrada, conformadas a partir de pontos de ateno sade. Figura 1 A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno Sade
Em geral, podem ser entendidos como pontos de ateno as Unidades Bsicas de Sade, unidades ambulatoriais especializadas, servios de ateno domiciliar, centros de apoio psicossocial, hospitais, entre outros. Esse desenho possibilita a criao de mecanismos que permitam modificar modos de fazer vistos, at ento, como a melhor forma de cuidar. Embora no seja um desenho nico, deve satisfazer s necessidades organizacionais especficas, ressaltando a necessidade de considerar o envolvimento dos atores, ampliando o acesso e a resolutividade (BRASIL, 2010; MENDES, 2011). Porm, para efetivao da integrao dessa rede e, consequentemente, dos pontos de ateno, destacam-se os sistemas de apoio e logsticos que prestam servios comuns, oferecendo suporte diagnstico, teraputico, farmacutico, informaes (identificao do usurio, centrais de regulao, registro eletrnico e transporte sanitrio). Nesse sentido, promove capacidade elevada de resoluo dos problemas de sade atribudos para cada ponto do sistema de sade. Na prtica, essa articulao exige a definio de referncias e caminhos ao longo das redes no sentido do compromisso, orientando usurios sobre os caminhos preferenciais que devem ser percorridos e garantindo acesso ao conjunto de tecnologias necessrias de acordo com cada perfil assistencial, que, embora no seja tarefa simples, pode e deve ser realizada para cada tipo de servio, articulando-se por meio de linhas de cuidado (SILVA, 2008). Para a definio dos caminhos, as centrais de regulao operam como instrumento fundamental para a organizao do fluxo dos pacientes na rede. A existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo o contnuo da ateno facilita o funcionamento da rede e, consequentemente, o fortalecimento perante as dificuldades enfrentadas no cotidiano do trabalho, como o fluxo restrito de informao sobre os pacientes entre os pontos de ateno ou a falta de responsabilizao entre os nveis assistenciais no cuidado ao paciente (TASCA, 2011).
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Como exemplos de mecanismos de coordenao assistencial, podemos destacar: Definio de perfis assistenciais; Existncia de protocolos clnicos definidos e linhas de cuidado; Uso de itinerrios teraputicos do paciente (anlise do percurso teraputico empreendido pelo paciente); Matriciamento entre profissionais; Uso de ferramentas de gesto da clnica (gesto de casos, telemedicina e telessade, gesto de lista de espera, entre outros); Registro eletrnico de sade etc. Tanto para as equipes de AB quanto para as de AD, a construo de ferramentas e utilizao de instrumentos com objetivo de construir e reforar os mecanismos de coordenao assistencial contribuem para o fortalecimento das RAS, porm o componente de responsabilizao dos servios de sade para a populao deve estar presente e estruturado sob a tica de base territorial. Com a criao do programa Melhor em Casa, representando uma priorizao da ateno domiciliar pelo governo federal e este sendo desenvolvido em parceria com Estados e municpios, essa modalidade de ateno tem se deparado com um grande desafio: a integrao da ateno domiciliar com os outros pontos de ateno sade do sistema, especialmente com a ateno bsica, na perspectiva das RAS. Com a incluso da ateno domiciliar pelas equipes de AD nos servios e consequente reorganizao do fazer/cuidar, contribuies para a diminuio da sobrecarga existente na rede bsica e, principalmente, no hospital podero ser visualizadas, e, como resultado, haver melhora na eficincia e na eficcia do atendimento sade da populao. Entretanto, para que o trabalho em equipe e o cuidado em ateno domiciliar sejam eficazes e eficientes, a articulao e a inter-relao em rede dos diversos servios de sade que a compem so pressupostos indispensveis. O cotidiano das equipes de AB e AD deve vislumbrar incentivo s parcerias, integrao, comunicao, adequaao e flexibilidade entre os diferentes servios que compem a RAS, refletindo proporcionalmente na reduo do nmero de consultas, internaes, riscos e custos, bem como promoo da melhoria da qualidade de vida das pessoas. Para saber mais: - Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010; - Redes de Ateno Sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de aes e servios de sade (SILVA, 2008); - O SUS de A a Z (BRASIL, 2009).
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solidrios para o estabelecimento de pactuaes e de distintos fluxos e permitir o caminhar do usurio sobre os pontos de ateno. As EMAD tero um tipo de demanda diferente, na qual a populao de sua rea de responsabilidade composta principalmente de adultos, pois estes podero se beneficiar da AD por motivos distintos, como politraumatismo e doenas infecciosas (pblico que acessa a AD comumente por meio das portas de entrada da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias). Alm disso, vale destacar que, mesmo dentro do territrio de uma nica EMAD, sero observadas caractersticas variadas e que precisam ser conhecidas, possibilitando adequao dos processos de educao permanente, fluxos assistenciais, redes de matriciamento e processos que promovam a intersetorialidade. Podemos destacar, como exemplo, a maior prevalncia de idosos em certas regies das cidades, de ocupao mais antiga. Se a populao de uma EMAD for predominantemente idosa, maior a demanda por cuidados no domiclio, devido condio de fragilidade desses sujeitos, decorrente tanto da idade avanada quanto pela grande prevalncia de doenas crnicas no transmissveis, que interferem na trade da sndrome da fragilidade (BRASIL, 2006).
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Dessa forma, um conceito importante para organizao dos servios e aparelhos sociais na perspectiva das RAS e na elaborao de projetos teraputicos singulares PTS (ver captulo 1 do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2).
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conhecimento dos profissionais sobre o processo de produo do cuidado de acordo com as singularidades dos sujeitos que esto em atendimento no domiclio. Um elemento central do cuidado em sade, na definio dada por Ayres (2004), ouvir a necessidade do outro e levar em conta seu desejo como produtor de modos de vida. Ou seja, o cuidado em sade est baseado num encontro que busca o entendimento mtuo, em que as tecnologias so contempladas, mas no se constituem no foco da ao. Dessa forma, incorporar as fragilidades subjetivas do sujeito, da famlia e das redes sociais, para alm dos riscos biolgicos, como a ampliao de seu repertrio de aes, inclui a produo de maiores graus de autonomia e autocuidado dos sujeitos (CAMPOS; GUERRERO, 2010).
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A vida familiar constitui um espao importante para a elaborao de um destino comum, para o amadurecimento de um saber sobre o espao, o tempo, a memria, para a transmisso de conhecimentos e informaes e para a compensao da pouca escolarizao com outros aprendizados transmitidos oralmente e por contato direto (VASCONCELOS, 1999). Em especial, a ateno domiciliar insere-se na particularidade dos lares, da famlia e do sujeito que, por diversas vezes, encontram-se com contextos mascarados, onde a equipe de ateno domiciliar, por meio de espaos coletivos, deve observar, discutir e identificar o cenrio da relao dos entes familiares no domiclio, a fim de construir o processo de corresponsabilizao familiar no cuidado. Estudar a famlia, conhecer o seu funcionamento, as peculiaridades de cada uma, inserida num dado contexto social, econmico e cultural, constitui condio importante para poder, como profissional, inserir-se no espao das diferentes famlias (PUSCHEL; IDE; CHAVES, 2006). A equipe de cuidados no domiclio que conhece o funcionamento das normas, rotinas e regras da famlia potencializa suas aes no cuidado, pois tem a possibilidade de criar vnculo de apoio mtuo, de troca e de entendimento das fragilidades e potencialidades dessas pessoas cuidadoras. A dinmica familiar enquadra-se no eixo relacional e representa, portanto, o funcionamento da famlia, mais especificamente em termos de como os indivduos se comportam em relao uns aos outros, seja na dimenso instrumental (relativa a atividades da rotina da vida diria: distribuio de tarefas dentro e fora do lar, como trabalho, cuidados, preparo de refeies ou compras), seja na dimenso expressiva (relativa a toda a comunicao no interior da famlia: emocional, verbal, alianas ou soluo de problemas) (CARLETI; REJANI, 1996). Tem papel muito importante a construo compartilhada com a famlia, o cuidador e a pessoa cuidada sobre a forma de atuao no lar. A equipe com seus profissionais esto sendo inseridos em um contexto privativo, com particularidades especficas. Realidades singulares que variam de lar para lar vo ser encontradas a todo momento. Contextos relacionados ao clima emocional familiar e rotina dos sujeitos so exemplos aos quais a equipe de ateno domiciliar deve estar atenta na abordagem diria no cuidado para que no haja sobrecarga excessiva na vida das pessoas que compem o domiclio. A famlia precisa ser includa no plano de cuidados do profissional de sade; preciso que sejam adotadas medidas como prever horas de descanso e momentos em que o cuidado deve ser oferecido por profissionais (SILVA; GALERA; MORENO, 2007). Na rotina diria de atendimento, alm dos desafios da construo compartilhada do plano de cuidado, existem as barreiras fsicas de acesso e de infraestrutura sanitria, em que os profissionais podem se deparar com situaes peculiares como residncias em reas vulnerveis de violncia, trfico de drogas, falta de gua encanada, esgoto a cu aberto, entre outras. Alm desses aspectos, pode haver situaes intraestruturais como residncias de madeira, taipa, tijolo, barro e de diversas outras formas, e situaes organizacionais como higiene e limpeza precrias. A equipe de ateno domiciliar deve ficar atenta a esses aspectos organizacionais e, caso interfiram diretamente na sade do paciente e na atuao dos profissionais, deve haver abordagem com familiares e cuidadores de forma em que se mostre a real necessidade de mudana para o bem comum, que o cuidado da pessoa no domiclio.
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Problemas sociais, que dificultam o cuidado do paciente no domiclio, so comuns na ateno domiciliar. Algumas famlias dependem do recurso financeiro de aposentadoria ou penso da pessoa que est sendo cuidada, seja um idoso, um adulto ou mesmo uma criana, e em alguns casos esta a nica fonte de renda familiar. Os profissionais de ateno domiciliar, conhecendo esse grave contexto social, devem direcionar o plano de cuidados de forma adaptada a essas condies e solicitar o apoio intersetorial social para a famlia. A escolha de um cuidador principal implica processo que envolve o sistema familiar inteiro, movimentando todo o ncleo, culminado por influenciar na deciso de quem vai cuidar. O cuidador necessita do acompanhamento e treinamento para as atividades dirias do cuidado. Cabe aos profissionais da equipe de ateno domiciliar realizar capacitao prvia na admisso do paciente e durante todo o processo dirio de assistncia. De acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), o cuidador definido como algum que cuida a partir dos objetivos estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo bemestar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer da pessoa assistida. a pessoa da famlia ou da comunidade que presta cuidados outra pessoa de qualquer idade que esteja necessitando de cuidados por estar acamada, com limitaes fsicas ou mentais, com ou sem remunerao (BRASIL, 2008). O cuidador deve estar ciente sobre o plano de cuidados e suas mudanas, e informado principalmente sobre como proceder em casos de urgncia e emergncia. Para alm de capacitar o cuidador para o cuidado, a equipe deve oferecer apoio fsico e psicolgico, evitando o desgaste e sobrecarga excessiva dele (cuidando do cuidador), orientando sobre as dificuldades que sero enfrentadas diariamente, como a vivncia com vrios tipos de sentimentos (angstia, raiva, amor, dio, compaixo etc.) e vrias situaes como falta de pacincia, rotinas repetitivas e at situaes de como lhe dar com a morte. Nem sempre se pode escolher ser cuidador, principalmente quando a pessoa cuidada um familiar ou amigo. fundamental termos a compreenso de se tratar de tarefa nobre, porm complexa, permeada por sentimentos diversos e contraditrios (BRASIL, 2008). Enfim, a trade do cuidado domiciliar (famlia x paciente x equipe de sade) um universo complexo, subjetivo e de transformaes constantes. Todos os componentes dessa trade se entrelaam na busca de um nico objetivo comum, que o cuidar, passando por barreiras que devem ser enfrentadas a todo momento.
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REFERNCIAS
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essencial perceber que a organizao de servios de sade na perspectiva das RAS, incluindo a ateno domiciliar como componente estratgico, no um processo que se d de forma espontnea, e sim de forma gradual e com a implementao de dispositivos que ajudem a operacionalizar essa forma de organizao. A deciso tcnico-poltica de implantar a AD e a clareza do arranjo que se quer montar a partir de princpios e diretrizes norteadores das aes provocam a capacidade de dilogo entre o conjunto de servios e trabalhadores que compem a rede, garantindo a qualificao da assistncia prestada e o trabalho de forma integrada entre os servios, segundo as necessidades do usurio. Para alm dos desafios de sua implantao, vale destacar uma caracterstica que agrega complexidade tarefa de coordenar um SAD: o cuidado realizado pelas equipes de AD acontece na casa das pessoas, inexistindo, nesse caso, um estabelecimento de sade no qual realizado. Assim, o coordenador lida com diferentes variveis que vo desde as diferentes formas como cada equipe (e cada trabalhador) entende e produz seu processo de trabalho, at o deslocamento das equipes (relacionado com a situao do trnsito, agendamento de visitas nas diversas localidades, seleo de materiais necessrios, entre outros) e as diferentes culturas, dinmicas familiares e tipos de moradias. Em sntese: coordenar um SAD implica lidar com especificidades bastante diferentes de coordenar qualquer outro servio de sade. O papel do coordenador , desde o incio, estratgico nesse gradativo processo de implantao do servio. Isso inclui desde questes mais duras de organizao e gerenciamento de forma geral, passando pela comunicao do SAD com os outros pontos de ateno da rede (inseridos no setor sade ou no), at a viabilizao de ofertas em educao permanente para as equipes (fruns, cursos, textos, espaos de reflexo do processo de trabalho e de situaes vivenciadas no cotidiano). Com isso, o coordenador do SAD pode ser considerado o guardio dos princpios que regem a rede de ateno e o funcionamento do servio e o gestor dos pactos/fluxos/protocolos pactuados e em constante aperfeioamento. Dessa forma, destacamos alguns elementos importantes relativos a essas atribuies: Apoiar as equipes de AD na organizao do processo de trabalho e na discusso/resoluo de conflitos e impasses; Promover, acompanhar, avaliar e proceder estruturao da ateno domiciliar de acordo com as diretrizes e forma de organizao institudas na Portaria n 2.527, de 27 de outubro 2011, e dialogar com as singularidades locais; Garantir a discusso peridica dos casos clnicos/situaes mais complexas e relevantes para anlise do processo de trabalho das equipes e organizao do SAD; Acompanhar e apoiar a operacionalizao dos projetos teraputicos singulares PTS (ver o captulo 1 do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2) para garantia qualidade assistencial; Providenciar as escalas e controles de visitas que propiciem olhar sistmico e integral a todos os pacientes em acompanhamento, dentro do atendimento multiprofissional; Induzir organizao do SAD de modo que sejam realizados atendimentos das intercorrncias e agravos dos pacientes em acompanhamento, quando necessrio, a partir de protocolos e fluxos assistenciais estabelecidos pelos servios;
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Garantir que ocorra o registro de todos os procedimentos executados e evoluo do paciente no pronturio de atendimento domiciliar; Promover a interlocuo com todos os servios de sade da rede assistencial, com garantia de resoluo dos problemas e encaminhamentos quando necessrios (UBS/SAMU/UPA/hospitais/ especialidades, entre outros); Instruir as equipes de AD na identificao de sinais de maus-tratos, negligncia e violncia contra o paciente e, intervir, sempre que necessrio, inclusive com denncia no Ministrio Pblico/delegacia do idoso e outras; Propor e participar da elaborao dos manuais de rotinas e protocolos clnicos das atividades referentes ateno domiciliar e garantir que sejam atualizados; Monitorar os indicadores para a avaliao do servio de AD; Propor, planejar, promover e supervisionar as aes de capacitao, ensino e pesquisa na rea de ateno domiciliar; Promover a anlise dos dados da produo referentes ateno domiciliar; Coordenar a execuo das aes propostas nos planos anuais e plurianuais de sade relacionados AD; Garantir que o servio esteja integrado com todas as linhas de cuidados, respeitando os protocolos, bem como a interlocuo com todos os pontos de ateno das redes em sade. Alguns aspectos relacionados ao papel de coordenador do SAD devem ser observados, no sentido de garantir atuao que atinja objetivos organizacionais, mediante planejamento, coordenao direo e controle. Destacamos alguns aspectos a seguir a fim de subsidiar a atuao cotidiana do coordenador do SAD:
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Ampliar a comunicao, promovendo conexo entre os pontos de ateno, seja por contato telefnico, e-mail e/ou fax usando instrumentos especficos j estabelecidos e acordados previamente; Realizar periodicamente reunio presencial entre os profissionais que atuam nas equipes de AD e nos servios demandantes, visando a qualificar o cuidado, principalmente por meio da discusso dos casos/situaes de maior complexidade, considerando, inclusive, as dificuldades sociais apresentadas. O coordenador do SAD, como o grande maestro desse processo, precisa ter a capacidade de estabelecer relao com os servios que compem a Rede de Ateno Sade, de modo a garantir ao paciente em AD o acesso aos insumos, medicamentos e servios de que necessita e em tempo oportuno. Alm disso, estar atento s mudanas necessrias nos fluxos estabelecidos e repactuaes a partir das situaes reais que vo aparecendo no cotidiano do trabalho.
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Quando a alta do paciente estiver relacionada ao servio hospitalar ou de urgncia e emergncia, dever ocorrer sistematicamente o contato do SAD com o ponto de ateno demandante para que a alta esteja casada com a avaliao do SAD. Sobre esse tipo de acesso, devemos considerar as seguintes questes: - Quando relacionado s portas de urgncia e emergncias (por exemplo, UPA), reduz hospitalizaes e, ainda, o excesso de demanda nessas portas. importante ressaltar a necessidade de agilidade do SAD para avaliao e admisso dos pacientes; - O paciente e/ou a famlia sempre devero ser bem informados e consultados a respeito da possibilidade de ateno domiciliar, como continuidade do cuidado ao paciente aps a alta hospitalar ou a partir de um servio de urgncia e emergncia. Quando h acordo entre paciente e/ ou famlia e profissionais de sade, dentro do possvel e dependendo das necessidades do usurio, a equipe do SAD far visita prvia no domiclio (visita de ambincia), com a finalidade de verificar suas condies e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares, realizando explicaes e orientaes pertinentes; - Quando a alta do paciente adiada por algum motivo (piora do quadro clnico), o SAD deve ser comunicado para reagendar uma nova data de avaliao, no ocasionando visitas desnecessrias. Regulao do acesso: com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, os servios de ateno domiciliar devem inserir-se aos centros regulatrios, com objetivo de orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das aes necessrias para melhorar o acesso. Demanda espontnea: possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato telefnico ou da procura direto na sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma situao analisadora, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou falhas na comunicao desses servios com o SAD. Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de levantamentos de dados estatsticos dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com os servios de sade do territrio a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois se espera que esse tipo de acesso ocorra de forma ocasional. Considerando esses eventos como situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um observatrio do sistema. Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico ou pessoal, por meio de instrumento especfico. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies de sade e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de incluso em algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma eletrnica (pronturio eletrnico, por exemplo). A equipe receber o encaminhamento do paciente e agendar a entrevista pr-admissional e/ou visita por membro da equipe multiprofissional, prestando esclarecimentos sempre que necessrio quanto aos critrios de incluso e excluso dos pacientes. Nos casos mais complexos, poder ocorrer visita prvia ao paciente ainda em internao hospitalar, com a elaborao da alta programada.
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Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em conjunto com a equipe, definindo se o paciente dever admitido ou no. Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio solicitante a justificativa da no admisso juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso. Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente e admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa, visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico. Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou familiar no momento da admisso no SAD, os profissionais da equipe devem informar cotidianamente sobre: Dias e horrios de funcionamento e de visitas da equipe; Participao da famlia; Importncia da presena de um cuidador; Equipe de referncia, com todos os contatos telefnicos e endereos; Orientao para casos de urgncia e acionamento do SAMU; Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida pelo mdico da EMAD que estiver disponvel na ocasio, aps comunicao e constatao do bito do paciente cadastrado e acompanhado pelo programa, durante o perodo de trabalho da equipe de ateno domiciliar, excetuando-se os casos suspeitos de morte violenta. No perodo noturno, fins de semana e feriados, a famlia dever entrar em contato com a referncia para o fornecimento do atestado, orientada pela equipe de AD. Por fim, apesar da importncia que tm os protocolos e fluxos pactuados, nada substitui o contato pessoal entre as equipes envolvidas, a discusso do caso e a elaborao de planos teraputicos integrados, na admisso e alta do paciente da ateno domiciliar, sendo esta a melhor estratgia para a verdadeira garantia de acesso preconizada no SUS.
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necessrio estarem definidos, explicitados e pactuados protocolos que contenham critrios de admisso, de classificao da complexidade do quadro e da programao do projeto teraputico, assim como para solicitao de interconsulta com especialista, alta/desligamento do servio e orientaes de como proceder quando h bito no domiclio. Todos os servios de sade (unidades solicitantes) devem conhecer e realizar encaminhamento para o SAD, tendo acesso aos fluxos e instrumentos especficos para o referido encaminhamento, dentro de critrios discutidos e preestabelecidos dentro da rede de assistncia. Como estratgia de aprimoramento dessas relaes, reunies peridicas com as unidades solicitantes so necessrias para qualificar a assistncia, efetivar/otimizar os protocolos e os fluxos de encaminhamentos, relacionados AD. Eles devem ser estabelecidos dentro da lgica assistencial, estimulando a participao de todos os servios, para que ocorra a garantia da transferncia de cuidados, respeitando-se as linhas de ateno integral sade. No esforo de se construir os protocolos, fluxos e pactuaes, destaca-se um aspecto relevante: a possibilidade de a demanda ser maior que a capacidade do SAD de absorv-la. Quando isso acontece, pode ser utilizada a gesto das listas de espera, tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios que apresentam desequilbrio entre a oferta e a demanda. Esse processo deve ser realizado de forma transparente e ordenada a partir da necessidade do usurio (considerando risco e complexidade de cada caso), sendo sustentado, na prtica, por protocolos clnicos que priorizem os riscos. Para que isso seja possvel, todos os usurios que ingressam no SAD devem ter seu risco e vulnerabilidade avaliados, com o objetivo de melhor organizar o processo de trabalho da equipe. Nessa organizao, as equipes devem considerar como ao fundamental de apoio o matriciamento junto ateno bsica e as aes de busca ativa nos servios de urgncia e emergncia e hospitais, buscando qualificar o atendimento realizado na baixa complexidade, consolidar o entendimento sobre os nveis de complexidade e promover atendimento em tempo hbil segundo as necessidades dos pacientes. Alm disso, deve-se manter atualizada listagem de telefones, e-mail e endereos dos servios pblicos e afins que interferem diretamente na assistncia ao usurio, garantindo um mecanismo gil de contato entre os servios, relacionado necessidade dos usurios. Apesar de entender sua importncia, os protocolos assistenciais devem ser utilizados como ferramenta que facilita a comunicao entre os pontos de ateno e auxilia o acesso do usurio s tecnologias (saberes, insumos, medicamentos e exames) de que necessita. Dessa forma, as equipes de AD e as equipes dos demais pontos de ateno devem utilizar tambm sua experincia, bom senso e capacidade de dilogo para que o protocolo no seja utilizado de forma engessada, dificultando o acesso ao invs de facilit-lo.
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recorrentes s hospitalizaes e servios de urgncia. Um membro da EMAD (gerenciador do cuidado) poder utilizar o contato telefnico como mecanismo de monitoramento (dentro da especificidade de cada usurio em acompanhamento pelo servio) de forma a aprimorar a segurana do plano teraputico instaurado. A integrao online com outras unidades da rede, via pronturio nico informatizado, um ideal a ser incorporado dentro das possibilidades de cada municpio. Atualmente, no Brasil, os servios pblicos de AD procuram adotar o monitoramento por meio de: Anotao em livro prprio e de controle dirio pela equipe (responsvel acordado entre a equipe e o coordenador do SAD) de todas as ligaes e solicitaes ocorridas na sede, com o registro em pronturio (com data/horrio) com os devidos encaminhamentos necessrios; Leitura e encaminhamento de e-mails referenciados ao servio diariamente, com a garantia de acesso e divulgao a todos os envolvidos servios, trabalhadores, colegiados de gesto, com as resolues e aes desencadeantes pertinentes; Checagem diria e rotineira de todas as demandas oriundas de telefone, porta do servio, fax e e-mails com os devidos encaminhamentos e verificao de execuo das aes referentes a essas solicitaes.
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Frum de Ateno Domiciliar: sugerimos esse espao como estratgico para implantao e qualificao do SAD nas localidades. Deve ser composto pelo conjunto dos servios e gestores que compem a Rede de Ateno Sade e complementam o cuidado em AD (por exemplo: AB, UPA, hospitais, regulao, SAMU, distritos sanitrios etc.) e tem o objetivo de construir e gerir o modelo de ateno que balizar o relacionamento do SAD em rede. A partir de um processo reflexivo sobre a anlise de indicadores, apresentao de casos, estudo de casoscontrole, estudo de eventos-sentinela etc., constitudos a partir dos pacientes que transitam na rede, buscamse definir atribuies e responsabilidades de cada ponto de ateno, pactuando encaminhamentos a partir do diagnstico dos problemas. Esse espao pode ser considerado pela gesto do SAD como um local de discusso da rede e de educao permanente, no qual as pessoas e servios envolvidos enxergam a rede como um todo e, visualizando seu papel nessa engrenagem, conseguem realizar autoanlise e aperfeioar seu processo de trabalho. Relacionado a esses encontros, sugere-se que, dentro das realidades de cada regio, sejam agregados os diversos pontos de ateno da rede sade e tambm contempladas as relaes regionais, estadual e federativa, podendo ser constitudos enquanto cmaras tcnicas e/ou fruns de discusses temticas entre as equipes.
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g. Pronturio:
Os pronturios so peas fundamentais e obrigatrias para o registro de tudo que se refere ao paciente, devendo estar em consonncia e respeitar as normas e legislao vigentes, inclusive no que se refere guarda e manuseio (BRASIL, 2006; CFM, 2002). O pronturio dever ser preenchido em duas vias, uma para o domiclio (pronturio domiciliar) e outra que fica com a equipe (pronturio institucional), e dever conter: Termo de consentimento assinado pelo paciente ou seu responsvel; Folha de admisso com identificao, dados socioeconmicos, dados do cuidador, dados clnicos na admisso e na alta; Planos de cuidados/planos teraputicos, elaborados em equipe. Contero os diagnsticos principais e secundrios, bem como os demais problemas detectados e a ao proposta para cada, incluindo a programao e o nmero de visitas previsto para cada profissional; Folhas para a evoluo multiprofissional; Formulrio de prescrio e checagem de prescries e cuidados; Sumrio de alta; As normas de funcionamento do programa, seu horrio de funcionamento, telefones teis e instrues de procedimento da famlia em caso de urgncia. Mesmo utilizando as terminologias institucional e domiciliar, o pronturio deve ser nico, sendo chamado de pronturio nico da ateno domiciliar, pelo fato de que qualquer equipe/profissional (na UPA, por exemplo) que tenha contato com o paciente em AD deve usar o pronturio e registrar a avaliao e as condutas. Importante ressaltar que, caso o paciente possua equipe de ateno bsica de referncia, esta deve utilizar o mesmo pronturio domiciliar.
h. Transporte/logstica/infraestrutura:
A logstica de transporte na AD deve disponibilizar viaturas para transportar os funcionrios e materiais para o uso no domiclio (exs.: materiais para curativo, coleta, instrumentais cirrgicos de pequeno porte, materiais e medicamentos necessrios aos atendimentos). O transporte feito da sede do servio para o domiclio do paciente e outras instituies, devendo estar disponvel em todo o perodo de atendimento e funcionamento do servio, bem como nos plantes de fins de semana e feriados. Importante ressaltar que dever ser realizada discusso, dentro das realidades e fluxos preestabelecidos no municpio, relacionada ao acondicionamento e transporte dos resduos slidos produzidos no domiclio, com a garantia de controle dentro do preconizado por meio da Vigilncia Sanitria.
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O transporte de pacientes, quando necessrio nas urgncias, deve ocorrer por meio do SAMU ou transporte de urgncia similar. Relacionado aos exames eletivos (que no podem ser executados no domiclio) e para avaliao de especialidades, o transporte deve ocorrer por meio de viaturas agendadas previamente (transporte sanitrio). Em algumas experincias municipais, os pacientes so transportados pelos veculos da prpria EMAD, quando no relacionados remoo de urgncia e desde que o quadro clnico permita transporte em veculo no adaptado. O mecanismo de logstica deve considerar o acesso fcil para os materiais de uso hospitalar, banco de sangue e entrega de exames laboratoriais. Ressaltamos que a capacidade e a resolutividade das equipes sero ampliadas se elas funcionarem dentro da lgica de regionalizao de sade. A infraestrutura relacionada sede, como sugesto, deve conter sala de reunies, sala de materiais, almoxarifado, farmcia, expurgo, sala para coordenao, sala administrativa, sanitrios M e F, cozinha, sala para preparar os materiais e estacionamento para os veculos, telefones e computadores, sendo que os espaos podem ser disponibilizados e compartilhados pelas instituies onde as equipes esto sediadas (BRASIL, 2006). O mecanismo de comunicao precisa ser gil e adequado s necessidades de contato contnuo entre a sede/ profissionais e os servios de sade (rdio, celulares institucionais para funcionamento 12h/dia, inclusive fim de semana e feriado). importante garantir e orientar como dever ocorrer o contato dos usurios com as suas EMAD e EMAP. Quanto ao sistema de informao, dever estar adequada a coleta de dados, controle dos atendimentos e levantamentos epidemiolgicos, em conformidade com o sistema indicado pela Coordenao Nacional de Ateno Domiciliar, do Ministrio da Sade.
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Vale ressaltar que os equipamentos, medicamentos e materiais devem estar regularizados junto Anvisa/MS, possuir sistema de controle de rastreabilidade e o transporte ser efetuado conforme orientao do fabricante. Os equipamentos devem ser calibrados periodicamente, com garantia de manuteno preventiva e corretiva e substituio dos que apresentarem problemas de operao. Quanto instalao dos equipamentos em domiclio, observar as seguintes condutas: Verificar condies de instalao; Realizar testes de funcionamento; Orientar paciente, familiares e cuidadores no manuseio dos equipamentos e riscos associados. Todos os insumos, equipamentos e medicamentos necessrios aos tratamentos dos pacientes em acompanhamento pelo SAD sero disponibilizados pelas equipes dentro do que est padronizado por meio das SMS, nas quantidades e frequncias estabelecidas pelos protocolos assistenciais locais. Dentro do indispensvel para o atendimento adequado, tanto no que se refere ao medicamentoso como aos procedimentos a serem realizados no domiclio, diante da necessidade e agravos aos quais os pacientes em AD esto suscetveis, e aos processos que a equipe deve realizar para que o tratamento ocorra de forma resolutiva e com a mxima qualidade. Por fim, fundamental que o SAD determine a implantao e qualificao do servio e constante aperfeioamento desse processo, por meio dos fluxos administrativos para a garantia dos insumos/medicamentos/ procedimentos, o que inclui o clculo do custo mdio por paciente/ms e a previso desse custo no planejamento oramentrio da secretaria de sade.
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Alm do preenchimento adequado do RAAS-AD, as equipes devero institu-lo como ferramenta para o olhar contnuo da prtica. Podero, assim, ver meios, resultados e fins. Essa construo dever contar com a parceria gestorequipes de sade. Para saber mais: - Manual Instrutivo de Monitoramento e Avaliao do Programa Melhor em Casa (BRASIL, 2011); - Manual de Operaes do Sistema RAAS-AD (BRASIL, 2009).
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5.1 INTRODUO
Ao abordar um usurio do SUS, em qualquer momento da ateno, o primeiro questionamento que o profissional deve fazer se o atendimento prestado pode ser resolutivo naquela esfera de assistncia e se consegue responder demanda de forma integral. No raro, existem pacientes que esto em servios de urgncia/emergncia ou em hospitais e que teriam sua condio perfeitamente cuidada na ateno bsica ou na ateno especializada ambulatorial. Dessa forma, deve-se priorizar o acesso aos servios que garantiro o cuidado adequado dentro das necessidades do usurio, com existncia da articulao entre os pontos de ateno da rede de sade. A possibilidade de os servios de ateno bsica, hospitalares e de urgncia/emergncia indicarem a insero de um paciente num Servio de Ateno Domiciliar SAD (EMAD/EMAP) est envolvida em um triplo desafio: primeiro, o prprio entendimento de que alguns pacientes podem ser cuidados com qualidade e resolutividade no domiclio; segundo, conhecer os critrios que devem ser observados para que a ateno domiciliar (AD) seja indicada, isto , identificar quais pacientes se beneficiariam de cuidados domiciliares em detrimento de outras modalidades de cuidado; e terceiro, a definio da modalidade de AD na qual o paciente se insere. Neste captulo do Caderno de Ateno Domiciliar, sero abordadas questes com o objetivo de apoiar os servios e equipes que compem a rede de ateno em lidar com esses desafios.
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Fonte: Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Ateno Domiciliar, 2012.
A indicao da AD e a consequente solicitao de incluso num SAD (AD2 e AD3) ou na AB (AD1) tm por origem: servios de urgncia e emergncia (UPA, SPA, outros), hospitais (unidades de internao, unidades de terapia intensiva, unidades intermedirias), UBS, ambulatrios de especialidades, requerimentos (ex. demandas judiciais), ou por iniciativa e necessidade do paciente, por familiares e vizinhos. Essa solicitao dever obedecer s rotinas e protocolos da AD.
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b) Demanda espontnea:
possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato telefnico ou da procura direto na sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma situao analisadora, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou falhas na comunicao desses servios com o SAD. Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de levantamentos de dados estatsticos, diante dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com os servios de sade do territrio
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a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois se espera que esse tipo de acesso ocorra de forma ocasional. Considerando esses eventos como situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um observatrio do sistema.
Busca ativa:
Alm dessas duas formas de acesso, o paciente pode ser inserido em AD por meio da busca ativa. As equipes de AD devem organizar seu processo de trabalho para realizar visitas, pactuadas com as gerncias e equipes de sade desses servios, com o objetivo de reconhecer os pacientes que poderiam ter seu cuidado realizado no domiclio. A busca ativa se configura num processo de educao permanente no qual os sucessivos contatos entre o SAD e os profissionais dos servios potencialmente porta de entrada da AD possibilitam a divulgao e pactuao dos protocolos, alm de sua reformulao, auxiliando que a busca ativa se torne cada vez menos necessria. Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico ou pessoal, por meio de instrumento padronizado. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies de sade e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de incluso em algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma eletrnica (pronturio eletrnico, por exemplo). A equipe receber o encaminhamento do paciente e agendar a entrevista pr-admissional, prestando esclarecimentos sempre que necessrio quanto aos critrios de incluso e excluso dos pacientes. Nos casos mais complexos, poder ocorrer visita prvia ao paciente ainda em internao hospitalar, com a elaborao da alta programada. Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em conjunto com a equipe, definindo se o paciente ser admitido ou no. Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio solicitante a justificativa da no admisso e juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso. Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente e admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa, visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico. Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou pelo familiar no momento da admisso na AD, a equipe deve informar ao paciente/famlia/cuidador, cotidianamente, sobre: Dias e horrios de funcionamento e de visitas da equipe; Participao da famlia; Importncia da presena de um cuidador;
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Equipe de referncia, com todos os contatos telefnicos e endereos; Orientao para casos de urgncia e acionamento do SAMU; Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida pelo mdico da EMAD ou da equipe de ateno bsica que estiver disponvel na ocasio, aps comunicao e constatao do bito do paciente cadastrado e acompanhado, excetuando-se os casos suspeitos de morte violenta. Em todas as condies, essencial a articulao estreita entre os pontos de ateno. Essa articulao mediada por vrias instncias e mecanismos, como regulao estruturada, estabelecimento de protocolos clnicos e de acesso, que ajudem a definir a indicao da AD e a modalidade na qual o paciente estar inserido, e instrumentos que facilitem a comunicao entre as equipes e os servios. O processo de construo e pactuao de fluxos pode ser estabelecido de diversas formas e seu maior enfoque garantir a continuidade do cuidado e a qualidade da assistncia prestada. Alguns caminhos e fluxos que podem ser desenhados, de acordo com as condies especficas: A equipe de ateno bsica pode identificar, por meio das visitas domiciliares, a necessidade de acompanhamento no domiclio para um idoso acamado em decorrncia de sequela de AVC, com quadro clnico controlado e compensado. Esse cuidado ser prestado pela prpria equipe, na modalidade AD1; Pacientes j acompanhados em seus lares pelas equipes de ateno bsica que necessitem cuidados de maior intensidade e frequncia, no passveis de serem efetuados pela equipe na modalidade AD1. Essa equipe pode acionar a EMAD do seu territrio de abrangncia para avaliao e discusso do caso e, se necessrio, haver migrao para as modalidades AD2 ou AD3 e incio do cuidado por uma EMAD; O cuidado no domicilio pode ser demandado pela famlia do paciente, que recebeu alta hospitalar e tem indicao de concluir/continuar o plano de cuidados em casa, inserido na modalidade AD1, sob os cuidados da equipe de ateno bsica do seu territrio. Esta uma situao comum, mas o ideal seria que a equipe do hospital fizesse contato com a equipe de ateno bsica e discutisse o quadro e a conduta sugerida, garantindo retorno seguro para o domiclio; Um agente comunitrio de sade em visita domiciliar pode identificar um recm-nascido com baixo peso, que necessite de um acompanhamento multiprofissional no domicilio, sinalizando essa demanda equipe de ateno bsica, que consequentemente acionar os cuidados da EMAD do territrio, se necessrio, ocorrendo o partilhamento do cuidado; Outra forma seria um politraumatizado que d entrada numa UPA, mas que tem condies de ter os cuidados necessrios realizados no domiclio, podendo ser inserido na modalidade AD2 ou AD3 e passar a ser cuidado por uma EMAD com apoio de uma EMAP, se necessrio. Esse mesmo paciente, uma vez com quadro clnico estvel, poder ter a continuao do seu cuidado realizado pela ateno bsica, migrando assim para a modalidade AD1;
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Ainda pode existir a situao de um servio de referncia (ex.: de oncologia) encaminhar o paciente para o Servio de Ateno Domiciliar a fim de assegurar a continuidade dos cuidados paliativos no ambiente domiciliar; Desospitalizao responsvel de usurio com estabilidade clnica que necessita de acompanhamento contnuo, indicado pela equipe hospitalar e encaminhado diretamente ao Servio de Ateno Domiciliar SAD (EMAD e EMAP), na modalidade AD2 ou AD3. Assim, no processo de trabalho das equipes de ateno domiciliar, devem existir aes que contemplem estratgias de captao, como comunicao com os servios de sade, busca ativa e, quando couber, avaliao dos pacientes nas unidades em que estes se encontram (unidade de pronto-atendimento e hospital), identificando os pacientes elegveis para a AD. A possibilidade de migrao entre as modalidades de ateno domiciliar extremamente importante na reduo das taxas de reinternao hospitalar e na procura s urgncias, o que impacta diretamente na otimizao dos fluxos na rede, alm da resolutividade do cuidado.
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Realizao de visita pr-admissional dever ocorrer sempre que possvel, com as adequaes necessrias em curso do atendimento e dentro da agilidade que o caso exige; Ambincia domiciliar minimamente adequada aos cuidados domiciliares, incluindo necessidade de rede eltrica e espao fsico adequados ao uso seguro dos equipamentos, quando necessrios; A Anvisa (2006) estabelece como critrios de incluso para a ateno domiciliar, e que se enquadram na categoria de critrios administrativos, os seguintes quesitos: Suprimento de gua potvel; Fornecimento de energia eltrica; Meio de comunicao de fcil acesso; Facilidade de acesso para veculos e ambiente com janela, especfico para o paciente, com dimenses mnimas para um leito e equipamentos. Todas as possibilidades devem ser consideradas em relao s necessidades da populao atendida, cada caso dever ser contemplado de forma individualizada e inclusiva. Ressalta-se que esses critrios devem ser avaliados caso a caso, reconhecendo-se as singularidades do paciente e suas necessidades, alm da capacidade e condies do SAD em atend-las. Existem situaes especiais que requerem avaliao caso a caso e definio conjunta da equipe quanto incluso: Alto grau de dificuldade no acesso ao local de atendimento ou de insegurana para a equipe; Ausncia de condies ambientais e de higiene necessrias para o cuidado/tratamento; Quando o paciente est em acompanhamento na modalidade AD1, no h diagnstico prvio fechado, mas estado clnico que indique a ateno domiciliar na modalidade AD2 ou AD3, a EMAD poder admitir at que haja estabilizao suficiente para devolver o paciente aos cuidados da AD1. Obs.: casos no relacionados acima sero discutidos e avaliados pela equipe. Apesar da importncia dos protocolos e documentos que disciplinam os critrios de elegibilidade para a AD, importante que as equipes os submetam, de forma crtica, realidade concreta, a partir da experincia acumulada na prtica cotidiana.
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O quadro abaixo sintetiza os principais critrios para a identificao das modalidades de ateno domiciliar: Quadro 2 Modalidades de ateno domiciliar Modalidade Perfil do usurio - Problemas de sade controlados/ compensados - Dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade - Necessita de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade de recursos de sade - Frequncia das visitas, a partir da avaliao clnica, de uma visita/ms - Dentro da capacidade de atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS) - Problemas de sade e dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade - Necessuta de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e acompanhamento contnuo, at a estabilizao do quadro - Necessidade de, pelos menos, uma visita/semana - Semelhante ao da AD2, mas que faa uso de equipamentos/ procedimentos especiais Equipe prestadora do cuidado Permanncia
AD1
Habitualmente contnua
AD2
EMAD + EMAP
Habitualmente temporria, pode ser contnua se no houver estabilizao suficiente para cuidados em AD1
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Fonte: (BRASIL, 2011).
EMAD + EMAP
Habitualmente contnua
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Solicitao de desligamento a pedido do paciente e/ou familiar; No cumprimento das combinaes construdas no plano de cuidados, aps tentativas de negociao/ repactuao entre equipe/famlia/cuidador/usurio com o objetivo de reconstruir vnculo; bito. importante, na discusso sobre os critrios de alta da AD, conceituar o termo alta para AD1, includo no sistema de informaes do Programa Melhor em Casa (Registro de Aes Ambulatoriais de Sade da Ateno Domiciliar RAAS-AD) como possibilidade de destino do paciente aps deixar de ser cuidado pelo SAD (AD2 e AD3). A terminologia alta para AD1 foi proposta reconhecendo e enfatizando a possibilidade e necessidade de que um paciente em AD seja encaminhado para a AB, de forma articulada, com o objetivo de que o cuidado no domiclio seja continuado pelas equipes de ateno bsica. Isto , um paciente que est sendo acompanhado por uma EMAD (SAD), inserido na modalidade AD2 ou AD3, pode ter sua condio clnica melhorada e, portanto, passvel de ser acompanhada por uma equipe de ateno bsica na ateno domiciliar modalidade AD1. Esse conceito coerente com a definio da RDC n 11, de 2006 (ANVISA, 2006), que estabelece o alcance da estabilidade clnica como critrio de alta. Assim, o paciente que estava sendo acompanhado por um SAD (EMAD), mas que ainda necessita de acompanhamento no domiclio, deve ser encaminhado para a ateno bsica (AD1). Por fim, importante que as equipes que a Rede de Ateno Sade domine os critrios de elegibilidade para a AD, bem como os critrios que caracterizam os pacientes de acordo com as modalidades AD1, AD2 e AD3. A partir desses critrios, de protocolos de servios de ateno domiciliar e da prtica acumulada pelas equipes, pode-se traar um perfil dos pacientes elegveis para a AD com o objetivo de auxiliar o conjunto das equipes e servios na sua identificao. Isso fundamental para potencializar a articulao do SAD em rede, no aumento da resolutividade e na identificao/indicao do paciente elegvel para a AD. A seguir, alguns perfis prevalentes na AD: Pacientes com processos crnicos reagudizados (cardiopatias, sndromes de imunodeficincia adquirida, hepatopatias crnicas, neoplasia, doena pulmonar obstrutiva crnica, demncia avanada, doenas terminais); Pacientes em processo ps-cirrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, mdio e grande porte, ps-cirurgia tardia com complicaes, ps-operatrio de ortopedia e traumatologia); Pacientes em tratamento de grandes lceras; Pacientes em situaes agudas (pneumonias, pielonefrites, doenas vasculares e neurolgicas); Pacientes em nutrio parenteral, ventilao mecnica no invasiva e antibioticoterapia domiciliar; Pacientes em cuidados paliativos.
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REFERNCIAS
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6.1 INTRODUO
O processo do cuidar em AD est interligado diretamente aos aspectos referentes estrutura familiar, infraestrutura do domiclio e estrutura oferecida pelos servios para essa assistncia. A AD no s uma continuidade do procedimento da ateno hospitalar no amplo aspecto da abrangncia da sade humana. O ser humano se constitui quando tem em si a autonomia e, com isso, possa exercer a liberdade de decidir ou executar. O significado antropolgico dessa condio comporta considerao sobre a vulnerabilidade, contida dialeticamente na existncia humana como a outra pgina da autonomia (ALMEIDA, 2010). A ateno requerida no somente sobre a vulnerao dessa autonomia, como mister num ambiente hospitalar. Comporta tambm a necessidade de um olhar sobre situaes resultantes disso, na suscetibilidade que se expe pela caracterstica intrnseca ou extrnseca da sua vida, bem como tambm a condio de fragilidade que passa existir. Ensejam isso em domiclio, envolvendo, portanto, o processo de viver, o prprio ambiente, a dinmica dos atores, as condies socioculturais e econmicas (CERVENY, 2004). Na promoo da autonomia, a ateno deve ser transversal, multiprofissional e interinstitucional. Dessa maneira, a garantia da validao e sustentabilidade da dignidade existencial humana sobrepe o modo de sobrevida biolgica, a atitude e a ateno humana precedendo a competncia e habilidade tcnica, mas no as excluindo (BOFF, 2002). Para a efetividade do processo, fundamental o desenvolvimento de estratgias operacionais e educacionais, polticas, socioculturais e de gesto em todos os nveis de ateno sade para que concretizem de maneira articulada e compartilhada, com adio de novos conhecimentos, valores e responsabilidade no seu contedo (AMORIN; PERILLO, 2008). A autonomia humana, definida como um dos princpios da biotica humana, proposta na Declarao de Helsinque (1997 apud ALMEIDA, 2010) e redimensionada na obra de Beauchamps e Childress (2001 apud ALMEIDA, 2010), concretiza-se na existncia humana com o respeito sua dignidade, irrestrita aos preceitos morais, crenas religiosas, ideolgicas ou polticas, condies socioculturais ou raciais, e a ateno necessria quando da sua vulnerao, como sendo beneficncia. A beneficncia como paradigma da ateno sofreu inmeras influncias e a mais preponderante foi a preceituao da f crist, como caridade humana, tanto no acolhimento como no tratamento, constituindo-se ordens e instituies para esses fins (WANSSA, 2011). As equipes devem respeitar valores culturais e religiosos dos indivduos e das famlias sob os seus cuidados exacerbando a humanidade (vulnerabilidade/impotncia/mortalidade/solidariedade), uma vez que se dedicam profundamente ao cuidado, defrontando-se de maneira intensa com o sofrimento. O conforto oferecido ao usurio e s famlias o que faz a diferena (FEUERWERKER; MERHY, 2008). Diversos trabalhos na literatura indicam que os cuidadores precisam de maior suporte das equipes, em todos os sentidos. Assim, os profissionais que atuam na AD, sejam eles nas equipes de ateno bsica ou nas equipes de ateno domiciliar, devem oferecer suporte famlia e ao cuidador, conhecer o domiclio e a famlia, os recursos disponveis da famlia e da comunidade, tendo em vista que no permanecem no domiclio em tempo integral e que muitas dessas pessoas acabam assumindo o papel de cuidador de maneira repentina e sem preparo para exerc-lo (SANTOS, 2003; RESTA; BUD, 2004; SILVEIRA; CALDAS; CARNEIRO, 2006; RIBEIRO PRETO, 2007). Conhecer as necessidades das famlias configura-se como um desafio a ser alcanado pelos profissionais de sade, uma vez que o perfil epidemiolgico e demogrfico brasileiro vem sofrendo grandes alteraes, sendo
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visualizado, por exemplo, por meio do envelhecimento da populao, que traz grandes mudanas no processo de cuidar pelos profissionais e pelos diversos setores em geral. Analisar tambm as diferenas trata-se de uma ao importante, considerando questes como a pobreza, onde h isolamento, baixos nveis educacionais, moradias precrias, limitaes de transporte, distncia dos recursos sociais, entre outros. Um pressuposto para a realizao da AD a presena do cuidador, definido como: pessoa, com ou sem vnculo familiar, capacitada para auxiliar o usurio em suas necessidades e atividades da vida cotidiana (BRASIL, 2011). De tal modo, a figura do cuidador como sujeito do processo de cuidar e a participao ativa da famlia e dos profissionais envolvidos so fundamentais na AD. O cuidador a pessoa que, no espao privado domstico, realiza ou ajuda a pessoa com limitao a realizar suas atividades bsicas e instrumentais de vida diria, com o objetivo da preservao de sua autonomia e de sua independncia. Atividades estas que vo desde a higiene pessoal at a administrao financeira da famlia. (MAZZA; LEFEVRE, 2005; MOREIRA; CALDAS, 2007). Ele pode ser membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao, cuida da pessoa dependente (BRASIL, 2007), sendo ento definido como cuidador informal ou formal (BRASIL, 1999). O cuidador formal o profissional preparado em uma instituio de ensino para prestar cuidados no domiclio, segundo as necessidades especficas do usurio; o cuidador informal um membro da famlia, ou da comunidade, que presta qualquer tipo de cuidado s pessoas dependentes, de acordo com as necessidades especficas. Entre os cuidadores formais e informais, existem aqueles que desempenham um papel principal e outros que desempenham um papel secundrio no auxlio. O cuidador principal assume total ou maior parte da responsabilidade de cuidar e ele quem realiza a maioria das atividades. Os secundrios so aqueles familiares, amigos, vizinhos, voluntrios ou profissionais que complementam o auxlio, geralmente exercendo menor apoio (SOUSA; FIGUEIREDO; CERQUEIRA, 2006).
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para essa ateno. O vnculo entre os profissionais e a famlia/cuidadores fundamental. Estes devem ser reconhecidos como parceiros para os cuidados em sade e precisam do apoio dos profissionais, capacitao e respaldo sempre que necessrio. A abordagem da famlia, cuidador e paciente deve ser sistemtica, iniciando na admisso do paciente no servio. A equipe deve conhecer as limitaes e potencialidades da famlia e cuidador, alm dos recursos que a famlia possui, respeitando seus valores culturais, sociais e educacionais. Mediante essa avaliao, as equipes de ateno bsica e de ateno domiciliar devem propor o projeto teraputico, compartilhando-o com os envolvidos no cuidado, para que de fato as aes possam ser realizadas pelo cuidador, mantendo vnculo de confiana, respeito e tica, e essa relao deve tambm ser pautada na humanizao e dignidade. As atividades realizadas pelo cuidador devem ser planejadas em conjunto entre ele, a equipe e a famlia. importante que as orientaes sejam por escrito e registradas no pronturio domiciliar. A parceria entre os profissionais e o cuidador dever possibilitar a sistematizao dos trabalhos a serem realizados no domiclio, valorizando as aes relacionadas promoo da sade, preveno de incapacidades e manuteno da capacidade funcional do paciente e do seu cuidador, evitando-se, assim, a institucionalizao e outras formas que podem levar segregao e/ou isolamento. De acordo com o Guia Prtico Cuidador, a seguir so apresentadas algumas atividades que fazem parte da rotina do cuidador a serem realizadas de acordo com a realidade da pessoa cuidada em AD: Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a famlia e a equipe de sade; Escutar, estar atento e ser solidrio com a pessoa cuidada; Ajudar nos cuidados de higiene; Estimular e ajudar na alimentao; Ajudar na locomoo e atividades fsicas, tais como andar, tomar sol e exerccios fsicos; Estimular atividades de lazer e ocupacionais; Realizar mudanas de posio na cama e na cadeira, e massagens de conforto; Administrar as medicaes, conforme a prescrio e orientao da equipe de sade; Comunicar equipe as mudanas no estado de sade da pessoa cuidada; Outras situaes que se fizerem necessrias para a melhoria da qualidade de vida e recuperao da sade dessa pessoa. (BRASIL, 2008, p. 10) Ressalta-se que muitas dessas atividades podem parecer simples para os profissionais da sade, mas so complexas para a famlia que nunca as realizou. Assim, importante que os profissionais de sade envolvidos na ateno domiciliar orientem de modo detalhado como executar esses cuidados e supervisionem o cuidador na realizao deles, para avaliar a compreenso da orientao. Assim, estaremos preservando tambm a sade do cuidador.
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profissionais. As equipes de AB e de AD desempenham papel fundamental para as aes no domiclio, facilitando acesso, as parcerias com outras instituies e outros setores da sociedade, formando uma rede social, para que haja a ateno integral e a continuidade da assistncia com qualidade. O cuidador precisa tambm ser alvo de ateno e orientao, durante as visitas domiciliares da EMAD/EMAP e equipes de AB, tanto para cuidados de sua sade fsica e mental, como para avaliao de possvel sobrecarga pessoal (KARSCH, 2003). A sobrecarga do cuidador informal uma perturbao resultante do lidar com a dependncia fsica e a incapacidade mental do indivduo alvo da ateno e dos cuidados (MARTINS; RIBEIRO; GARRETT, 2003). A sobrecarga emocional pode conduzir depresso, isolamento. Podem ser observados sentimentos de anulao pessoal, incompetncia pelo desempenho do papel de cuidador e ausncia de reconhecimento do seu desempenho funcional. Diante desse quadro, fundamental que as equipes de AB e AD estejam atentas ao cuidador, auxiliando-o na melhoria do cuidado, com orientaes, educao continuada e compreenso de suas necessidades. O compartilhar do cuidado com outros membros da famlia, com possveis rodzios de cuidadores principais, deve ser recomendado. A avaliao da sobrecarga do cuidador deve ser periodicamente aplicada, podendo ser utilizada a Escala Zarit Burden Interview (ZBI), validada por Scazufca e regularizada para uso no Brasil, e que se mostra eficaz para esse fim. A aplicao dessa escala j foi sugerida no Caderno de Ateno Bsica: Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa (SCAZUFCA, 2002 apud BRASIL, 2007, p. 176-177). A sobrecarga do cuidador pode culminar em doenas agudas e crnicas e, consequentemente, no uso de diversas medicaes, tornando-o to doente quanto a pessoa cuidada. Cuidadores que apresentam maior sobrecarga merecem ateno diferenciada pela equipe. A conservao da sade deles imprescindvel, sendo assim, h necessidade de apoio psicolgico, espiritual, tcnico e operacional, alm de se estabelecer escuta ativa durante todo o processo de trabalho da ateno domiciliar (SEIMA; LENARDT, 2011) O ambiente domstico, na AD, passa a significar muito mais que um simples espao fsico e geogrfico de compartilhamento coletivo. Nele, o acolhimento a extenso da equipe de sade em forma de atitude, postura e respeito pela dignidade de todos os atores envolvidos, bem como no prprio ambiente que acolhe o indivduo vulnerado (FRANKL, 1991). A efetividade do processo de cuidar no se sustenta somente com a ateno tcnica pontual, mesmo sendo especfica ao agravo. As equipes de AB e AD necessitam se prover de conhecimentos tcnicos e humanos na dimenso socioantropolgica e cultural, por meio de aprendizagem contnua, para que o desempenho dessas funes resulte, como disse Porter (2007), na entrega de produto com valor, isto , efetivo, eficaz e significativo para a populao. Alm do desenvolvimento dessa competncia profissional, necessrio consolidar a noo da prpria autonomia e, por conseguinte, os limites da vulnerabilidade, necessrios quando se trata de conduzir a relao de sujeitos no coletivo para o resgate da dignidade e identidade existencial de cada um dos indivduos. Para saber mais: - Guia Prtico do Cuidador (BRASIL, 2008).
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REFERNCIAS
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ANEXOS
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1 - Identificao do usurio do SUS Nome do paciente:_____________________________N do pronturio:___________ Carto Nacional de Sade:________________________________________________ Data de nascimento:____________________________Nacionalidade:_____________ Raa/cor:______________Etnia:___________________ Sexo:___________________ Nome da me:__________________________________________________________ Nome do responsvel/cuidador:____________________________________________ Municpio de residncia:___________________________________UF:____________ Endereo:__________________________________________CEP:________________ Complemento:__________________________________________________________ Telefone contato:____________________Telefone celular:______________________ 2 - Identificao da unidade solicitante Nome do profissional:____________________________________________________ Instituio de sade:______________________________________________________ Motivo da solicitao:____________________________________________________ 3 - Identificao do cuidador*: Nome:_______________________________________ Sexo:_____________________ Data de nascimento:__________________________ Idade:________________ Endereo:______________________________________________________________ Vnculo familiar: ___________________________Telefone:_____________________ Data da admisso:____/_____/______ Data da reincluso:____/_____/_____ Data da reincluso:____/_____/_____ *Embora o Formulrio de Registro da Ateno Domiciliar no contemple os dados do cuidador e data de reincluso e, sendo esta uma informao essencial para a equipe de ateno domiciliar, indicamos que essas informaes sejam sistematizadas em qualquer ponto do pronturio.
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Eu, ______________________________________________, estou ciente do estado de sade no qual me encontro e aceito a incluso no SAD Servio de Ateno Domiciliar (Melhor em Casa), autorizando meu acompanhamento pela equipe multiprofissional de sade. Declaro estar ciente de que a minha cooperao e a de meus cuidadores so imprescindveis na obteno do sucesso do tratamento. Declaro, ainda, ter conhecimento de que esta assistncia no domiclio pode ser suspensa de acordo com a evoluo clnica, desde que no tenha nenhum prejuzo a minha sade. Eu, ____________________________________________________ RG:___________ Responsvel pelo(a) usurio(a)_________________________________ RG:___________, Ciente do quadro no qual se encontra o(a) paciente, autorizo a incluso deste(a) no Servio de Ateno Domiciliar SAD, de acordo com o j exposto acima. Municpio, _______de______________________de _________.
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Nesta data, eu,____________________________________________, responsvel pelo(a) paciente _________ ________________________________________, n de pronturio________, recebo os equipamentos abaixo descriminados e me comprometo a utiliz-los, respeitando as orientaes fornecidas pela equipe tcnica, e a devolv-los por ocasio da alta, bito ou quando solicitado pelo Servio de Ateno Domiciliar, conforme orientao/solicitao da equipe de ateno domiciliar. Descrio do(s) equipamento(s): Data Quantidade Patrimnio ou nmero Equipamento/descrio
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1 IDENTIFICAO: N do carto do SUS:________________________________ N do pronturio:______________________ UBS/USF:__________________________________ ACS:_______________________________________ Nome do(a) paciente:____________________________________________________________________ Data de nascimento:__________________ Idade:_________
Cuidador:________________________ Vnculo:___________Telefone:___________ Data de admisso:___/___/___ Diagnstico: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2 EQUIPE DE ATENDIMENTO: EMAD:______________________________________________Telefone:___________________________ UBS/USF de referncia:________________________________ Telefone:___________________________ Hospital de referncia:__________________________________Telefone:__________________________ UPA de referncia:_____________________________________Telefone:__________________________ SAMU telefone:_____________________________ *Todos os profissionais que realizam cuidado no domicilio, sejam da equipe de ateno bsica ou da equipe de ateno domiciliar, devem mant-lo atualizado.
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Plano de cuidados multidisciplinar Data de admisso: ____/ ____ / ________ Nome: ____________________________________________ Idade: ___________ Diagnstico principal:_________________________________________________ Diagnstico secundrio:_______________________________________________ Plano teraputico EMAD/EMAP Perodo/durao Data Categoria profissional Problemas detectados Proposta de intervenes Incio Trmino
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Relatrio de acompanhamento SAD SAD: Data Nome do usurio SAD: Evoluo N do pronturio:
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Indicador financeiro da ateno domiciliar A - Despesas com pessoal na ateno domiciliar Equipe de gesto da ateno domiciliar (nvel central) Equipes multiprofissionais de ateno domiciliar - Mdico - Enfermeiro - Fisioterapeuta - Assistente social - Tcnico de enfermagem - Auxiliar de enfermagem Equipe multiprofissional de apoio - Fisioterapeuta - Assistente social - Psiclogo - Nutricionista - Fonoaudilogo - Odontlogo - Farmacutico - Terapeuta ocupacional - Equipe de apoio (motorista, recepo etc.) Outros gastos com pessoal na ateno domiciliar B - Despesas com insumos e equipamentos C - Despesas com servios de diagnstico e terapia D - Despesas com transporte E - Outras despesas correntes na ateno domiciliar (grfica e material de escritrio, material de limpeza) D - Total de despesas correntes na ateno domiciliar (A + B + C + D + E) E - Total de despesas de capital na ateno domiciliar F - Total de despesas na ateno domiciliar (D + E)
Despesa A corresponde aos profissionais atuantes na Coordenao da Ateno Domiciliar, na EMAD e na EMAP. O valor correspondido a cada categoria dever ser o somatrio do salrio bruto, considerando os encargos trabalhistas. O item outros gastos com pessoal na ateno domiciliar se refere a outro profissional no contemplado na lista de profissionais.
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Despesa B corresponde a toda despesa com insumos (material de consumo dirio e medicamento) e equipamentos alugados. Despesa C corresponde a toda despesa com exames e servios complementares para desenvolvimento das aes. Podendo utilizar como base de valores a tabela SUS ou valor pago da contrapartida do municpio. Despesa D corresponde a toda despesa gerada com transporte dos profissionais, incluindo aluguel de carro e gasto com combustvel. Despesa E corresponde s despesas de capital, cujo valor seja significante e com durao superior a um ano, adquirido para os servios de ateno domiciliar.
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