Manual Procedimentos CFM

Manual de
Procedimentos
Administrativos

Conselho Federal de Medicina
MANUAL DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS
2
Conselho Federal de Medicina

Manual de
Procedimentos
Administrativos

2 edio
Braslia DF
2002
3
Manual de Procedimentos Administrativos - 2002
Publicao do Conselho Federal de Medicina
SGAS 915 Lote 72
Braslia-DF CEP: 70390-150
Fone: (61) 445-5900
Fax: (61) 346-0231
http://www.cfm.org.br
cfm@cfm.org.br

Equipe tcnica da 1 edio
Coordenao: Rubens dos Santos Silva
Membros da Comisso de Elaborao:
Cludio Balduno Souto Franzen
Humberto dos Santos Gouva
Irene Abramovich
Paulo Cesar Geraldes

Equipe tcnica da 2 edio
Coordenao: Rubens dos Santos Silva
Membros da Comisso Executiva:
rika Jacqueline Ferreira CFM
Goethe Ramos de Oliveira CFM
Jos Alejandro Bulln Silva CFM
Marzi Xavier Sgambato da Cunha CFM
Suely Ins dos Santos Cardoso CRM-AM (regio Norte)
Manoel Brito Jnior CRM-CE (regio Nordeste)
Maria Helena Machado Bastos CRM-RS (regio Sul)
Gesane Garcia Incio CRM-GO (regio Centro-Oeste)
Joo Carlos de Lima CRM-SP (regio Sudeste)

Representantes dos Conselhos Regionais de Medicina que participaram das reunies para aprovao da
segunda edio do Manual de Procedimentos Administrativos:
CRM-AC Antnio Clementino da Cruz Jnior
Mrio de Oliveira Lopes
CRM-AL Fernando de Arajo Pedrosa
Maria dos Prazeres de Arajo
CRM-AM lvaro Luiz Salgado Pinto
Suely Ins dos Santos Cardoso
Jos Maria de Castro Santana
CRM-AP Nelma Rocha Barbosa
Tnia Maria Gomes de Souza
4
CRM-BA Maria Ermecilia Almeida Melo
Iolanda Evangelista de Souza
Maria Madalena de Santana
Jos Czar Esprito Santo dos Prazeres
CRM-CE Manoel Brito Jnior
CRM-DF Laura Teresa Carneiro de Mendona Aviani
Mnica Carvalho Cunha da Silva
CRM-ES Luciana Dias de Lima
CRM-GO Erso Guimares
Gesane Garcia Incio
CRM-MA Josefina da Cruz C. Bastos
Francisco Amazonas de Assis Mello
CRM-MG Geraldo Luiz Moreira Guedes
Jader Bernardo Campomizzi
Marco Antonio Abreu Sader
Ricardo Francisco de Paula Carvalho
Kleber Elias Tavares
CRM-MS Srgio Renato de Almeida Couto
Aluzia Aparecida dos Santos
CRM-MT Svia Cristina de Carvalho Leandro
CRM-PA Abimael de Oliveira Menezes
Jos Antnio Cordero
CRM-PB Marcelo Queiroga
Maria do Desterro Gomes
Joo Modesto Filho
CRM-PE Helena Maria Carneiro Leo
CRM-PI Marcos Aurlio Rufino da Silva
Eliane de Jesus Ferreira de Castro e Silva
CRM-PR Kelly Cristina Mendes
Andresa Onira Schrederhof
Gerson Zafalon Martins
Maria Arminda de Souza
CRM-RJ Lus Fernando Soares Moraes
Pedro Paulo Prado
CRM-RN Neuman Figueiredo de Macedo
Mnica Albuquerque Farias
Lizlia Fernandes Nunes Segundo
CRM-RS Maria Helena Machado Bastos
CRM-RO Floriano Rodrigues Riva Filho
Jos Osvaldo Hotong da Paixo
Ozanias Macedo Alencar
5
CRM-RR Maria Hormecinda de Almeida Souza Cruz
Sorahyda Monteiro de Alencar
CRM-SC Newton Jos Martins Mota
Eduardo Lemos Bittencourt
Rosngela Schulze
CRM-SE Josilvio de Almeida Arajo
Aricelma Mecenas Santos
CRM-SP Joo Carlos de Lima
Alandino Pimenta de Faria Filho
Valter Bueno
CRM-TO Frederico Henrique Melo
Farnei Ferreira Felipe
Nemsio Tomasella de Oliveira

Copidescagem: Napoleo Marcos de Aquino
Tiragem: 200 exemplares

Copyright 2002 Conselho Federal de Medicina

Ficha catalogrfica
Conselho Federal de Medicina (Brasil)
Manual de Procedimentos Administrativos
Braslia: CFM, 2002
92 p.
1- Fiscalizao profissional manual
CDD: 350.8243-0202

6
SUMRIO
_________________________________________________

Apresentao ................................................................................................. 10

PESSOA FSICA
1. Inscrio Primria ........................................................................................ 14
2. Inscrio por Transferncia ......................................................................... 16
3. Inscrio Secundria .................................................................................... 18
4. Reinscrio ................................................................................................... 20
5. Inscrio de Mdico Militar ........................................................................... 22
6. Transformao de Mdico Militar em Civil ................................................... 24
7. Inscrio de Mdico Brasileiro Formado no Exterior .................................... 25
8. Inscrio de Mdico Estrangeiro
(formado no Brasil e com visto permanente) ................................................ 26
(formado no Exterior e com visto permanente) ...................................... 27
(refugiado/asilado poltico ou territorial) ........................................................ 29
(com visto de permanncia temporria e que vem ao Pas com regime de
contrato ou a servio do governo brasileiro) ............................................... 31
12. Autorizao especial para Mdico Estrangeiro
(convidado por instituies para ministrar atividades didticas e/ou
assistenciais) ............................................................................................... 34
13. Visto Provisrio
(inscrio) ...................................................................................................... 35
14. Cancelamento de Inscries ......................................................................... 36
15. Averbao de Nome/Estado Civil/Outros ...................................................... 38
16. Averbao de Nacionalidade ........................................................................ 39
17. Certido Cadastral ........................................................................................ 40
18. Certido de Antecedentes ticos ................................................................. 41
19. Cdula de Identidade Mdica ....................................................................... 42
20. Carteira de Identidade de Conselheiro ......................................................... 43
21. Solicitao de 2 via de Cdula de Identidade ou Outros Documentos ....... 44
7
22. Registro de Qualificao de Especialista ..................................................... 45
23. Registro de Mdico do Trabalho .................................................................. 46

PESSOA FSICA Anexos
Anexo I Requerimento nico ........................................................................... 48
Anexo II Modelo de carimbo de inscrio ....................................................... 50
Anexo III Modelo de carimbo de reinscrio ................................................... 51
Anexo IV Declarao de mdico militar .......................................................... 52
Anexo V Modelo de carimbo de cancelamento da qualificao de
mdico exclusivamente militar .......................................................... 53
Anexo VI Modelo de carimbo de averbao de estado civil ........................... 54
Anexo VII Modelo de carimbo de averbao de nacionalidade ...................... 55
Anexo VIII Solicitao de visto provisrio ....................................................... 56
Anexo IX Modelo de carimbo de visto provisrio ............................................ 57
Anexo X Cdula de identidade de mdico estrangeiro ................................... 58
Anexo XI Modelo de carimbo de cancelamento de inscrio ......................... 59
Anexo XII Modelo de carimbo de cancelamento por falecimento .................. 60
Anexo XIII Certido cadastral ........................................................................ 61
Anexo XIV Cdula de identidade de mdico .................................................. 62
Anexo XV Certido de antecedentes ticos ................................................... 63
Anexo XVI Carteira de identidade de conselheiro ......................................... 64
Anexo XVII Requerimento de servios diversos pessoa fsica .................. 65
Anexo XVIII Modelo de carimbo de registro de especialidade ....................... 66
Anexo XIX Certificado de ttulo de Especialista ............................................. 67
Anexo XX Modelo de carimbo de registro de Mdico do Trabalho ................ 68
Anexo XXI Modelo de carimbo para inscrio secundria ............................ 69
Anexo XXII Modelo de carimbo para inscrio por transferncia ................... 70
Anexo XXIII Termo de cincia e compromisso ............................................... 71
Anexo XXIV Certificado de regularidade ......................................................... 72
Anexo XXV Modelo de carimbo de mdico militar .......................................... 73
Anexo XXVI Modelo de ofcio de autorizao para mdico estrangeiro
ministrar atividades didticas e/ou assistenciais .......................... 74
Anexo XXVII Certido para mdico estrangeiro refugiado/asilado poltico
ou territorial ................................................................................ 75
8

PESSOA JURDICA
1. Inscrio de pessoa jurdica .......................................................................... 78
2. Contrato social e alteraes posteriores ....................................................... 89
3. Documentos para renovao de certificado .................................................. 90
4. Substituio de responsvel tcnico ............................................................. 91
5. Expedio de 2 via do certificado de inscrio e certido de
regularidade .................................................................................................. 92
6. Cancelamento de inscrio ........................................................................... 93

PESSOA JURDICA Anexos
Anexo 1 Requerimento Pessoa Jurdica ..................................................... 94
Anexo 2 Profissionais mdicos que prestam servios instituio ................ 96
Anexo 3 Certificado de inscrio de empresa ................................................. 97

9
10
Apresentao
_________________________________________________

A segunda edio do Manual de Procedimentos Administrativos
decorreu da necessidade de reviso das normas estabelecidas no manual adotado
pela Resoluo CFM n 1.618/2001, em razo da dificuldade de operacionalizao
detectada pelos Conselhos Regionais, principalmente as referentes inscrio de
mdicos que envolviam dois ou mais Conselhos.
Para equacionar a questo, os representantes dos Conselhos
Regionais elegeram uma Comisso Executiva que ficou responsvel pela recepo das
contribuies, compilao dos dados e elaborao da minuta do manual a qual foi
amplamente discutida e aprovada com algumas modificaes na reunio ocorrida em 5
de setembro de 2002, na sede do Conselho Federal de Medicina.
A elaborao do trabalho teve a participao ativa de todos os
Conselhos Regionais, por meio de seus representantes, que assumiram o
compromisso de implementao das novas condutas administrativas ora retratadas.
O novo manual est impresso e acondicionado em pasta tipo catlogo,
visando facilitar tanto o manuseio como a substituio de suas folhas nos casos em
que haja a necessidade de modificao das normas aqui contidas, em razo de
mudanas na legislao e/ou normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina.
O Conselho Federal de Medicina agradece a participao da Comisso
Executiva, dos representantes dos Conselhos Regionais e de todos aqueles que
contriburam para a construo de uma estrutura administrativa capaz de dar base s
atividades dos Conselhos Regionais de Medicina.
Edson de Oliveira Andrade
Presidente

11
12

Manual de Procedimentos
Administrativos
Pessoa Fsica

Inscrio de Pessoa Fsica no
Conselho Regional de Medicina

13
14

1. Inscrio Primria
_________________________________________________

a primeira inscrio que o mdico faz logo aps sua formatura; ou aquela que
originria de um processo de transferncia.
Documentos necessrios para a primeira inscrio
Aps ter assinado o requerimento nico (Anexo I) o mdico dever apresentar os
seguintes documentos:
Diploma de concluso do curso de Medicina (original e cpia);
Carteira de Identidade (RG);
Certificado Militar, com prova de regularidade;
CPF;
Ttulo Eleitoral, com prova de regularidade;
Trs fotos 3x4: uma para o requerimento nico (Anexo I), uma para a Carteira
Profissional de Mdico e outra para a Cdula de Identidade Mdica;
Comprovante do pagamento da anuidade e taxas.
Observaes
No caso de mudana de nome, dever ser apresentada a certido comprobatria.
No caso de mudana de nacionalidade, dever ser apresentada a documentao
comprobatria.
Procedimentos do CRM
1. Colher a assinatura e impresso digital do mdico nos seguintes documentos:
Requerimento nico (Anexo I);
15
Carteira Profissional de Mdico;
Cdula de Identidade Mdica.
2. Emitir os boletos bancrios da anuidade e taxas.
3. Solicitar, universidade constante no diploma, a confirmao de concluso do
curso.
4. Reter, para que faa parte integrante do pronturio do mdico, o requerimento
nico (Anexo I) e as cpias de todos os documentos.
5. Carimbar o diploma em conformidade com o Anexo II.
6. Sempre que possvel, o original do diploma, a Carteira Profissional de Mdico e a
Cdula de Identidade Mdica devero ser entregues aos mdicos em Sesso
Solene.
7. Quando o mdico tiver requerido o cancelamento de sua inscrio, poder
inscrever-se em qualquer estado da Federao, independentemente do estado que
cancelou a inscrio anterior. O novo Conselho dever comunicar tal fato ao CRM
onde o mdico esteve anteriormente inscrito. Os procedimentos do CRM sero os
mesmos, porm no ser expedida nova carteira, tendo em vista que o mdico j a
possui, devendo apenas efetuar anotao da nova situao em sua Carteira
Profissional de Mdico.

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2. Inscrio por Transferncia
_________________________________________________

Inscrio por transferncia quando o mdico se inscreve em um novo Estado,
cancelando sua inscrio no CRM de origem.
A inscrio por transferncia dever ser requerida, pelo profissional, diretamente
ao CRM de origem, podendo tambm ser requerida no CRM de destino, desde que o
interessado apresente os seguintes documentos:
1. Carteira Profissional de Mdico;
2. Diploma de concluso do curso de Medicina (original e cpia);
3. Carteira de Identidade (RG);
4. Certificado Militar, com prova de regularidade;
5. CPF;
6. Ttulo Eleitoral, com prova de regularidade;
7. Certificado de Regularidade - com a devida autorizao para transferncia (Anexo
XXIV), remetido pelo CRM de destino ao CRM de origem;
8. Duas fotos 3x4.
A solicitao de inscrio por transferncia poder ser feita por fax ou via correio,
assinada pelo requerente, ou por procurao pblica.
O CRM de origem dever encaminhar diretamente ao CRM de destino, por fax ou e-
mail, o Certificado de Regularidade (Anexo XXIV) do mdico.
Fornecer o nmero do CRM.
Carimbar o diploma original (Anexo II) e a Carteira Profissional de Mdico (Anexo
XXII).
17
Emitir nova Cdula de Identidade Mdica.
Quando da efetivao da inscrio do profissional, obrigatoriamente confirmar ao
CRM de origem a nova inscrio.
Se o mdico for detentor de ttulo de Especialista registrado em outro CRM,
proceder a anotao no requerimento nico (Anexo I) e inseri-la no cadastro geral.
Observaes
O requerimento de inscrio poder ser preenchido na hora do pedido ou o mdico
poder lev-lo j preenchido ver site do CRM do Estado ou do CFM.
Caso o profissional no possua a Carteira Profissional de Mdico, por motivo de
extravio ou roubo, dever apresentar o Boletim de Ocorrncia pertinente, para que o
CRM de destino emita a 2 via.

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3. Inscrio Secundria
_________________________________________________

Inscrio secundria aquela que o mdico abre em outro Estado (destino),
mantendo a inscrio primria no CRM de origem.
O mdico poder manter quantas inscries secundrias desejar. Neste caso,
contudo, dever pagar as anuidades em todos os CRMs onde estiver inscrito,
independentemente de estar exercendo ou no a Medicina naquele(s) Estado(s),
at que solicite e obtenha o cancelamento da(s) respectiva(s) inscrio(es).
A inscrio secundria deve ser requerida, pelo profissional, diretamente ao
CRM de origem, ou atravs do CRM de destino, desde que o interessado apresente os
1. Carteira Profissional de Mdico;
2. Diploma de concluso do curso de Medicina (original e cpia);
3. Carteira de Identidade (RG);
4. Certificado Militar, com prova de regularidade;
5. CPF;
6. Ttulo Eleitoral, com prova de regularidade;
7. Certificado de Regularidade (Anexo XXIV);
8. Duas fotos 3x4;
9. Termo de Cincia e Compromisso devidamente preenchido e assinado. (Anexo
XXIII);
10. Comprovao do pagamento proporcional da anuidade e recolhimento de taxas;
11. Requerimento nico devidamente preenchido e assinado.

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Os mesmos utilizados para a Inscrio por Transferncia, com exceo do
recolhimento da Cdula de Identidade Mdica expedida pelo CRM de origem.
Carimbar a Carteira Profissional de Mdico, em conformidade com o Anexo XXI.
O CRM de destino enviar um ofcio ao CRM de origem confirmando a efetivao
da inscrio secundria e comunicando os eventuais endereos fornecidos pelo
mdico.
Se o mdico for detentor de ttulo de Especialista registrado em outro CRM,
proceder a anotao no requerimento nico (Anexo I) e inseri-la no cadastro geral.
Observaes
O mdico que deixar de exercer a profisso no estado, dever solicitar o
cancelamento de sua inscrio; esta solicitao pode ser feita diretamente no
Regional onde mantm a inscrio ou no Regional de destino.
O cancelamento somente ser concedido se o mdico estiver quite com as
anuidades dos exerccios anteriores, devendo efetuar em duodcimo o pagamento
para o exerccio vigente, e no constar contra o mesmo nenhum processo tico-
profissional em andamento.
A informao de cancelamento dever ser encaminhada ao Conselho Regional de
origem onde o mesmo mantm inscrio.

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4. Reinscrio
_________________________________________________

concedida ao profissional que solicitou o cancelamento de sua inscrio em
determinado CRM mas pretende voltar a exercer a Medicina naquela jurisdio; nesses
casos, ser mantida a numerao anterior.
So trs as modalidades de reinscrio:
simples quando o mdico volta a se inscrever no CRM, aps ter ficado um
perodo com o registro inativo.
O interessado dever apresentar o requerimento nico (Anexo I) devidamente
preenchido, a Carteira Profissional de Mdico e duas fotos 3x4.
Os dados do cadastro j existente devero ser confrontados com o requerimento.
Na eventualidade de divergncias, o cadastro dever ser atualizado com base nas
cpias dos documentos que devem ser retidas no CRM para futura microfilmagem
ou digitalizao.
por transferncia quando o mdico quer retornar ao CRM de origem,
pretendendo cancelar a inscrio no Conselho para o qual havia se transferido.
Alm da Carteira Profissional de Mdico o interessado dever apresentar o
Certificado de Regularidade (Anexo XXIV), com a devida autorizao e duas fotos
3x4.
secundria quando o mdico transferido para outro CRM retorna ao CRM de
origem mas pretende manter a inscrio no estado para o qual anteriormente
solicitou a transferncia.
O interessado dever apresentar a Carteira Profissional de Mdico, duas fotos 3x4
e os documentos constantes da inscrio por transferncia ou inscrio secundria.
O Certificado de Regularidade (Anexo XXIV) ser enviado pelo CRM de origem.

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Em todas as modalidades de reinscrio dever ser registrada na Carteira
Profissional de Mdico a anotao constante do Anexo III.

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5. Inscrio de Mdico Militar
_________________________________________________

concedida ao mdico em atividade exclusivamente militar.
Documentos necessrios
1. Preenchimento do requerimento nico (Anexo I);
2. Assinatura da declarao de mdico militar preenchimento em duas vias (Anexo
IV);
3. Aps ter assinado o requerimento nico e a declarao, o mdico dever
apresentar os seguintes documentos:
Carteira de Identidade (RG);
Certificado Militar, com prova de regularidade;
CPF;
Ttulo Eleitoral, com prova de regularidade;
Profissional de Mdico e outra para a Cdula de Identidade Mdica;
Declarao expedida pelo respectivo rgo militar, comprovando o exerccio
exclusivamente militar, de acordo com a Lei n. 6.681/79 e Resoluo CFM n.
1.619/2001.
Observao
Anualmente, at o ltimo dia do ms de fevereiro, o mdico dever encaminhar ao
CRM uma declarao comprovando a continuao do exerccio exclusivamente
militar.
23
1. Colher a assinatura e impresso digital do mdico nos seguintes documentos:
Requerimento nico (Anexo I);
Carteira Profissional de Mdico;
Cdula de Identidade Mdica;
Declarao de Mdico Militar (Anexo IV).
nico (Anexo I), a declarao de Mdico Militar (Anexo IV), a declarao expedida
pelo rgo militar e a cpia do diploma e dos demais documentos necessrios
inscrio.
3. Carimbar o diploma em conformidade com o Anexo II.
4. Colocar na Carteira Profissional de Mdico o carimbo de mdico militar (Anexo
XXV).
5. Imprimir no campo observaes, da Cdula de Identidade Mdica, a informao
Mdico Militar.
Observao
O mdico est dispensado do pagamento de anuidade.

24
6. Transformao de Mdico Militar
em Civil
_________________________________________________

1. Atualizao dos dados constantes no requerimento nico (Anexo I).
2. Comprovao de quitao da anuidade (duodcimos) e taxas.
3. Carteira Profissional de Mdico.
4. Cdula de Identidade Mdica.
5. Uma foto 3x4.
1. Recolher a Cdula de Identidade Mdica, onde consta o registro de mdico militar.
2. Fornecer a nova Cdula de Identidade Mdica.
3. Anotar o fato na Carteira Profissional de Mdico, conforme o Anexo V.

25
7. Inscrio de Mdico Brasileiro
Formado no Exterior
_________________________________________________

Adotar o mesmo procedimento utilizado para a inscrio primria (item 1), com
especial ateno para o diploma de concluso do curso de Medicina (original),
previamente revalidado e registrado em universidade brasileira autorizada pelo
Ministrio da Educao, com traduo juramentada, e exigir que o diploma tenha sido
certificado pela representao diplomtica brasileira no pas onde foi emitido.

26
(formado no Brasil e com visto permanente)
_________________________________________________

Aps ter assinado o requerimento nico (Anexo I) o mdico dever apresentar os
Identidade de estrangeiro permanente no Brasil ou deferimento da permanncia
definitiva publicado no Dirio Oficial da Unio;
CPF;
Profissional de Mdico e outra para a Cdula de Identidade Mdica.
Observao
No caso de mudana de nome, dever ser apresentada a certido comprobatria.
Os mesmos utilizados para a inscrio primria.
27
(formado no Exterior e com visto permanente)
_________________________________________________

Mdico estrangeiro, detentor de visto permanente, conforme o artigo 4, item IV,
da Lei n. 6.815/80, de 19 de agosto de 1980:
Com diploma estrangeiro devidamente revalidado por uma universidade pblica
brasileira, conforme estabelece a Lei n. 9.394/96, poder obter inscrio definitiva
no CRM, na mesma modalidade de inscrio fornecida aos brasileiros formados no
pas, conforme o item 10 do Parecer CFM n. 26/90, de 13 de julho de 1990, o item
30 (ii) do Parecer n. 16/97, do Setor Jurdico do CFM, de 6 de fevereiro de 1997, e
o artigo 3 da Resoluo CFM n. 1.615/2001, podendo usufruir dos mesmos
direitos dos mdicos brasileiros quanto ao exerccio profissional, exceto nos casos
de cargo privativo de cidados brasileiros natos ou naturalizados.
1. Requerimento de inscrio (fornecido pelo CRM).
2. Diploma original e cpia se expedido por universidade estrangeira dever estar
devidamente revalidado por uma universidade pblica brasileira, conforme
estabelece a Lei n. 9.394/96).
3. Cpia autenticada da traduo oficializada do diploma.
4. Certificado de Proficincia em Lngua Portuguesa para Estrangeiros (CELPEBRAS),
expedido por universidade pblica brasileira.
5. Cpia autenticada da Cdula de Identidade de Estrangeiro visto permanente, ou
deferimento de sua permanncia, mediante publicao no Dirio Oficial da Unio.
6. Cpia autenticada do CPF.
7. Trs fotos 3x4 (recentes).
8. Pagamento de taxa de expedio de carteiras e pagamento proporcional da
anuidade do exerccio.
28
Observao
Na Carteira Profissional de Mdico e na Cdula de Identidade Mdica devero
constar a mesma data de validade da Cdula de Identidade de Estrangeiro
expedida pela Polcia Federal.

29
(refugiado/asilado poltico ou territorial)
_________________________________________________

Mdico estrangeiro detentor de visto de refugiado/asilado, conforme a Lei n.
9.474, de 22 de julho de 1997, que define mecanismos para a implementao do
Estatuto dos Refugiados de 1951:
Com diploma estrangeiro devidamente revalidado por uma universidade pblica
brasileira, conforme estabelece a Lei n. 9.394/96, poder obter inscrio com
validade obrigatoriamente igual a da Cdula de Identidade de Estrangeiro visto de
Refugiado/Asilado, conforme a Resoluo CFM n. 1.244/87, de 8 de agosto de
1987, podendo exercer qualquer atividade mdica remunerada, excetuados
somente os casos em que a lei exija o requisito de brasileiro nato ou naturalizado.
Caso no possua a Cdula de Identidade de Estrangeiro, ser expedida Certido
(Anexo XXVII) at a apresentao da mesma.
2. Diploma original (se expedido por universidade estrangeira dever estar
3. Cpia autenticada do diploma.
4. Cpia autenticada da traduo oficializada do diploma.
expedido por instituio oficial de ensino.
6. Cpia autenticada da Cdula de Identidade de Estrangeiro visto de
Refugiado/Asilado.
7. Cpia autenticada do CPF.
8. Trs fotos 3x4 (recentes).
30
9. Pagamento de taxa de expedio da Cdula de Identidade de Mdico Estrangeiro e
pagamento proporcional da anuidade do exerccio.
Observao
Caso o mdico possua apenas o protocolo da Polcia Federal, para comprovao
de que est aguardando a expedio da Cdula de Identidade de Estrangeiro
visto de Refugiado/Asilado, a Assessoria Jurdica do CRM verificar, alm da
cpia autenticada do referido protocolo, os seguintes documentos:
1. Cpia autenticada do passaporte (pginas onde constam a identificao, visto e
validade do mesmo).
2. Certido concedida pelo Setor de Cadastro da Polcia Federal, contendo
informaes do deferimento do pedido de visto de Refugiado/Asilado, data de
validade do referido visto e o nmero do Registro Nacional de Estrangeiro RNE
que constar na Cdula de Identidade de Estrangeiro.

31
(com visto de permanncia temporria e que vem ao Pas com regime
de contrato ou a servio do governo brasileiro)
_________________________________________________

Mdico estrangeiro detentor de visto temporrio, para cumprir contrato de
trabalho conforme a Lei n. 6.815/80, de 19 de agosto de 1980, artigo 13, item V: na
condio de cientista, professor, tcnico ou profissional de outra categoria, sob regime
de contrato ou a servio do Governo brasileiro, artigo 99 - nico: Aos estrangeiros
portadores do visto de que trata o inciso V do artigo 13 permitida a inscrio
temporria em entidade fiscalizadora do exerccio de profisso regulamentada, e
Resoluo CFM n. 1.615/2001.
Com diploma estrangeiro devidamente revalidado por uma universidade
pblica brasileira, conforme estabelece a Lei n. 9.394/96, poder obter
inscrio com validade obrigatoriamente igual a da Cdula de Identidade de
Estrangeiro visto Temporrio para cumprir contrato de trabalho, desde
que no ultrapasse a data do trmino do contrato de trabalho (permitido o
exerccio de atividade remunerada; no entanto, fica vedada a alterao de
empregador, salvo alterao expressa do Ministrio da Justia, ouvido o
Ministrio do Trabalho, conforme o artigo 10 da Lei n. 6.815/80, e a inscrio
temporria no CRM concedida exclusivamente para cumprir o contrato de
trabalho), conforme Parecer CFM n. 26/90, de 13 de julho de 1990, Parecer
n. 16/97,do Setor Jurdico do CFM, de 6 de fevereiro de 1997, e Resoluo
CFM n. 1.615/2001.
2. Diploma original (se expedido por universidade estrangeira dever estar
3. Cpia autenticada do diploma.
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4. Cpia da verso do diploma feita por tradutor juramentado.
expedido pela universidade que revalidou o seu diploma.
6. Cpia autenticada da Cdula de Identidade de Mdico Estrangeiro visto
temporrio para cumprir contrato de trabalho.
7. Original ou cpia autenticada do CPF.
8. Original ou cpia autenticada do contrato de trabalho e do Dirio Oficial onde a
Coordenao de Imigrao publicou a autorizao para o trabalho.
9. Duas fotos 3x4.
10. Pagamento da taxa de expedio da Cdula de Identidade para Estrangeiro e
pagamento proporcional da anuidade do exerccio.
1. Colher a assinatura e a impresso digital do mdico no requerimento nico (Anexo
I)
2. Avaliar a documentao, verificando a vigncia do visto de permanncia temporrio.
3. Emitir uma Cdula de Mdico Estrangeiro, conforme o Anexo X, com o nome da
instituio em que o mdico est autorizado a trabalhar e o prazo de validade; o
nmero seqencial ser precedido do cdigo 300.
nico, as cpias do diploma e a Cdula de Identidade de Visto Temporrio.
5. Emitir o boleto bancrio da anuidade (duodcimos) e taxas.
Observaes
Caso o mdico possua apenas o protocolo da Polcia Federal, para comprovao
de que est aguardando a expedio da Cdula de Identidade de Estrangeiro
visto Temporrio para cumprir contrato de trabalho, a Assessoria Jurdica do
CRM verificar, alm da cpia autenticada do referido protocolo, os seguintes
documentos:
33
Cpia autenticada do passaporte (pginas onde constam a identificao, visto e
validade do mesmo).
Certido concedida pelo Setor de Cadastro da Polcia Federal, contendo
informaes do deferimento do pedido de visto temporrio para cumprir contrato de
trabalho, data de validade do referido visto e o nmero do Registro Nacional de
Estrangeiro RNE que constar na Cdula de Identidade de Estrangeiro.

34
12. Autorizao Especial para Mdico Estrangeiro
(convidado por instituies para ministrar atividades didticas e/ou
assistenciais)
_________________________________________________

o mdico que, oriundo de outro pas, convidado para ministrar cursos que
envolvam a prtica de atos mdicos.
1. Solicitao ao CRM com antecedncia de, pelo menos, 30 dias, pela entidade
patrocinadora.
2. Nomeao dos membros da equipe mdica convidada.
3. Cpia do diploma expedido pelo pas de origem.
4. Termo de responsabilidade pelos atos mdicos praticados no Pas, devidamente
assinado pelo responsvel tcnico da instituio.
5. Parecer da Comisso de tica da instituio.
Anlise da documentao e emisso de autorizao, conforme o Anexo XXVI.
Observao
O responsvel tcnico da instituio responder perante os CRMs pelo no-
cumprimento desta normatizao (Resoluo CFM n 1.494/98).

35
13. Visto Provisrio
(inscrio)
_________________________________________________

fornecido ao mdico registrado em um CRM mas que por alguma circunstncia
ir exercer a profisso em outra jurisdio por perodo igual ou inferior a 90 (noventa)
dias, no caracterizando habitualidade, conforme prev o 1 do artigo 18 da Lei n.
3.268/57.
Preencher o Anexo VIII e entregar a Carteira Profissional de Mdico, para
anotaes, no CRM onde est solicitando o visto provisrio.
1. Colher a assinatura do mdico (Anexo VIII).
2. Registrar a anotao na Carteira Profissional de Mdico, de acordo com o Anexo IX.
3. No conceder nmero de inscrio para o visto provisrio.
4. Informar ao mdico que o prazo de at 90 dias improrrogvel; e que aps o
vencimento o visto perder sua validade.
5. Informar o CRM de origem sobre a solicitao de visto provisrio, encaminhando
cpia do requerimento.
Observao
O visto s ser concedido aps comprovao da quitao de dbitos no CRM de
origem.

36
14. Cancelamento de Inscries
_________________________________________________

O cancelamento de inscrio o procedimento administrativo legal pelo qual o
Conselho Regional passa um profissional da condio de ATIVO para a condio de
INATIVO, ou seja: a partir da aprovao do cancelamento o profissional ficar isento de
suas obrigaes para com o CRM, inclusive as anuidades, bem como legalmente
impossibilitado de exercer qualquer ato mdico na jurisdio do respectivo Conselho,
salvo por motivo de fora maior.
Normalmente, os cancelamentos ocorrem por solicitao (aposentadoria,
invalidez, viagem ao exterior, por motivo particular ou cancelamento de secundria),
em virtude de transferncia para outro estado (procedimentos j tratados no incio
desta publicao, na parte referente a inscrio por transferncia) ou por deciso da
Diretoria do CRM, no caso, cassao aps a regular tramitao de um processo
disciplinar ou administrativo.
Os pedidos de cancelamentos por solicitao devem ser requeridos pelos
prprios interessados ou por pessoa devidamente constituda para a finalidade, nos
casos previstos em lei.
O requerimento poder ser feito de prprio punho ou atravs do preenchimento
do Anexo XXVII, em petio dirigida ao presidente do CRM, devidamente
acompanhado da Carteira Profissional de Mdico.
A Carteira Profissional de Mdico ser devolvida aps as anotaes do aludido
cancelamento a anotao fica a critrio do CRM: carimbo de sugesto nos
Anexos e a carteira perder seu valor legal de identidade, conforme estabelece a
Lei n 3.268/57.
No caso de extravio dos documentos acima, o interessado dever anexar ao pedido
um comprovante Boletim de Ocorrncia relatando o ocorrido.
O cancelamento no poder ser concedido a mdico que estiver respondendo a
expediente-denncia ou processo tico-profissional.
37
O cancelamento somente ser concedido se o mdico estiver quite com as
anuidades dos exerccios anteriores, devendo efetuar em duodcimo o pagamento
concernente ao exerccio vigente.
No caso de constar dbito de anuidades anteriores, o interessado poder fazer
um requerimento solicitando anistia dos pagamentos das anuidades pendentes, desde
que apresente documentao que justifique a solicitao, a qual dever ser
encaminhada para deciso do diretor tesoureiro.
O pedido de transferncia para outro CRM seguir as orientaes constantes na
parte anterior, que se refere a expedio do Certificado de Regularidade.
O mdico que solicitar o cancelamento por transferncia para outro estado
dever quitar integralmente a anuidade no CRM de origem, ficando isento do mesmo
recolhimento no Conselho para onde estiver se transferindo.
O mdico que solicitar o cancelamento por transferncia para o estado onde j
possua inscrio secundria dever recolher o pagamento da anuidade do exerccio
vigente em duodcimo.
O mdico envolvido em processo tico-profissional somente poder requerer
inscrio secundria para outro estado.
O cancelamento por falecimento ser efetivado mediante apresentao da
respectiva Certido de bito. A Secretaria do CRM dever solicitar aos familiares do
falecido a Carteira Profissional de Mdico, que ser devolvida aps as anotaes
pertinentes (carimbo de sugesto nos Anexos), e providenciar, juntamente com a
Tesouraria, a anulao de todas as anuidades pendentes.

38
15. Averbao de Nome/Estado Civil/Outros
_________________________________________________

quando o profissional tem o seu nome modificado por alterao de estado civil
ou outros motivos, devendo registrar tal fato no CRM.
Uma foto 3x4.
Certido comprobatria.
Carteira Profissional de Mdico.
Requerimento de Servios Diversos (Anexo XVII), devidamente preenchido e
assinado.
1. Efetuar o registro na Carteira Profissional de Mdico, de acordo com o Anexo VI.
2. Recolher e inutilizar a Cdula de Identidade Mdica.
3. Emitir nova Cdula de Identidade Mdica.
4. Emitir o boleto bancrio para pagamento da taxa.

39
16. Averbao de Nacionalidade
_________________________________________________

quando o profissional muda de nacionalidade e deve notificar o fato ao CRM.
Uma foto 3x4.
Certido comprobatria.
Carteira Profissional.
Requerimento de Servios Diversos (Anexo XVII), devidamente preenchido e
assinado.
1. Efetuar o registro na Carteira Profissional de Mdico, de acordo com o Anexo VII.
2. Recolher e inutilizar a Cdula de Identidade Mdica.
3. Emitir nova Cdula de Identidade Mdica, com a anotao de nacionalidade
brasileira.

40
17. Certido Cadastral
_________________________________________________

a certido solicitada ao CRM mediante Requerimento de Servios Diversos
(Anexo XVII), onde dever constar somente o dado cadastral (Anexo XIII).
Na certido devem constar os seguintes dados:
Nmero de registro no CRM;
Data de inscrio;
Situao perante a Tesouraria;
Especialidade registrada no CRM;
Escola e ano de formatura.

41
18. Certido de Antecedentes ticos
_________________________________________________

Ser fornecida com os dados disponveis no CRM, a pedido formal do mdico
interessado, atravs de Requerimento de Servios Diversos (Anexo XVII) ou no
cumprimento da lei (requisio judicial).
Preencher o Anexo XV.

42
19. Cdula de Identidade Mdica
_________________________________________________

Modelo sugerido em conformidade com o Anexo XIV.
Uma foto 3x4.

43
20. Carteira de Identidade de Conselheiro
_________________________________________________

A Carteira de Identidade de Conselheiro visa identificar o mdico eleito que, em
funo do mandato que lhe foi outorgado, necessite efetuar atividades de fiscalizao
e/ou diligncia.
1. A emisso desta Carteira dever ser feita aps o conselheiro ser empossado,
anotando-se no requerimento nico (Anexo I) o perodo do mandato.
2. Havendo interrupo do mandato, a Carteira de Identidade de Conselheiro dever
ser devolvida ao CRM, que a inutilizar.
Observao
O modelo nico proposto no Anexo XVI dever ser utilizado por todos os CRMs.

44
21. Solicitao de 2 via de Cdula de Identidade ou
Outros Documentos
_________________________________________________

Preencher o Anexo XVII e agir de acordo com as normas do procedimento original.
Em caso de roubo ou furto, solicitar cpia do Boletim de Ocorrncia.
Em caso de extravio ou perda, solicitar declarao do mdico.

45
22. Registro de Qualificao de Especialista
_________________________________________________

aquele que atende s exigncias constantes na Resoluo CFM n 1.634/2002,
referente ao registro de qualificao de Especialista.
Anexo XVII devidamente preenchido.
Original e cpia do certificado de concluso de Residncia Mdica credenciada pela
CNRM, devidamente registrado, ou ttulo de Especialista emitido pela AMB, de
acordo com a Resoluo CFM n. 1.634/2002.
1. Encaminhar a documentao apresentada Comisso de Ttulo de Especialista,
para anlise.
2. Registrar o ttulo de Especialista e fazer as devidas anotaes na Carteira
Profissional de Mdico (Anexo XVIII), aps aprovao pela Comisso.
3. Emitir o Certificado de Registro de Especialista (Anexo XIX).
Observaes
Requisitar, junto s entidades certificadoras (AMB e CNRM), a confirmao do
certificado.
A solicitao de 2 via do Certificado de Registro de Especialista dever ser
requerida no CRM onde a mesma foi registrada.

46
23. Registro de Mdico do Trabalho
_________________________________________________

Os certificados de mdicos que concluram o curso de Medicina do Trabalho, de
acordo com as normas do Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social, devem ser
registrados nos CRMs.
Original e cpia do certificado de concluso do curso, reconhecido pelo Conselho
Estadual ou Nacional de Educao.
Preenchimento do Anexo XVII.
Cpia da resoluo de reconhecimento do curso, junto ao Conselho Estadual ou
Nacional de Educao.
1. Analisar a documentao, verificando a carga horria e se o curso devidamente
reconhecido.
2. Fazer o registro especfico no original do certificado de concluso do curso,
conforme o Anexo XX.
3. Efetuar o registro na Carteira Profissional de Mdico, em conformidade com o
Anexo XX.

47
48

Anexo I
_________________________________________________

Arquivo ao final do documento

49
Anexo I (verso)
_________________________________________________

Arquivo ao final do documento
50
Anexo II

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

O(A) requerente foi inscrito(a) sob o n ___________,
s pginas ____________ do livro n _____________.

_______________, ____/______________/______

______________________
51

Anexo III


REINSCRIO
Por: _______________________________________

Nesta data, reinscreveu-se neste Conselho
permanecendo com o mesmo nmero de registro
anterior, ou seja: ______________________________

_______________, ____/______________/______

______________________

52
Anexo IV

DECLARAO
(Mdico militar com exerccio exclusivo na rea militar)

____________________________________________________,

brasileiro, ____________, mdico inscrito no Conselho Regional
(estado civil)
de Medicina _____________________ sob o n _____________
(estado) (registro)
declaro, para os devidos fins previstos no pargrafo nico do art.
5 da Lei n 6.681, de 16 de agosto de 1979, que exero
exclusivamente a funo de mdico militar desde
____/____/____, no desenvolvendo qualquer atividade
profissional mdica na rea civil, e que me comprometo a
remeter a este Conselho at o dia 28 de fevereiro de cada ano a
documentao comprobatria da situao exclusiva militar.
Estou ciente de que a no-apresentao desta documentao at o
dia 28/2 de cada ano autorizar o Conselho a me considerar
mdico civil.
Estou ciente, ainda, de que se passar a exercer tambm a
atividade profissional mdica na rea civil deverei procurar de
imediato a sede deste Conselho, declarando por escrito a
mudana de situao.

_______________, ____/______________/______

______________________
(assinatura do mdico)

53
Anexo V

CANCELAMENTO DA
QUALIFICAO DE MDICO
EXCLUSIVAMENTE MILITAR

O portador desta carteira deixou de exercer a atividade
exclusiva na qualificao de mdico militar, de acordo
com o pargrafo primeiro do artigo 6 da Lei n 6.681,
de 16/8/79.

_______________, ____/______________/______

______________________

54

Anexo VI


AVERBAO

A(O) portador(a) desta carteira passou a se
chamar:
____________________________________________
____________________________________________
de acordo com a certido de casamento
nascimento separao ou divrcio ,
emitida pelo Registro Civil da Comarca de:
___________________________________________,
em ___/___/______.

_______________, ____/______________/______

______________________

55

Anexo VII


AVERBAO DE NACIONALIDADE

O(A) portador(a) desta carteira obteve nacionalidade
brasileira, conforme documento comprobatrio de
mudana de nacionalidade, datado de ____/____/____,
expedido pelo diretor geral do Departamento de
Justia, pelo qual passa a gozar dos direitos outorgados
pela Constituio e leis do Brasil (Processo n
_____________________).

_______________, ____/______________/______

______________________

56

Anexo VIII

SOLICITAO DE VISTO PROVISRIO

O abaixo assinado, Dr(a). _________________________________,
residente na cidade de ___________________ estado ___________
rua ________________________________________________ n
__________ apto. ___________ no bairro ____________________
fone (____) _____________________ nascido em ____/____/____,
filiao: pai ____________________________________________
(por extenso)
me __________________________________________________
(por extenso)
formado pela faculdade___________________________________
______________________________________________________
(nome por extenso)
em ____/____/____ registrado no Conselho Regional de Medicina
_______________________________________ sob o n
__________, vem solicitar a V.Sa. a concesso de VISTO
PROVISRIO neste Conselho, pelo prazo de ____ dias, para a
finalidade de _______________________________________, de
acordo com o pargrafo 1 do art. 18 da Lei n 3.268/57, anexando
para esse fim a Carteira Profissional de Mdico.
Nestes termos pede deferimento,

_______________, ____/______________/______
__________________________________
(assinatura do mdico)

Endereo do local de trabalho:
Cidade: _________________________________ UF: __________
Rua: __________________________________________________
Bairro: ___________________________ CEP: ________________
Fone: (_____) ______________ Celular: (_____) ______________

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO
57
Anexo IX


VISTO PROVISRIO

O(A) portador(a) desta carteira requereu VISTO
PROVISRIO por ____________________________,
de acordo com o pargrafo 1 do art. 18 da Lei n
3.268, de 30/9/57.

_______________, ____/______________/______

______________________

58

Anexo X

Obs:
- Tamanho: 10x7cm
- Incluir espao para a impresso digital
- Incluir o campo data da inscrio
- Diminuir o campo para preenchimento do nome do CRM, colocando em cima, numa
s linha
CRM n
Medicina
59

Anexo XI


CANCELAMENTO DE INSCRIO

O(A) portador(a) desta carteira solicitou o
cancelamento de sua inscrio no CRM
_________________________, por motivo de:
____________________________________________
___________________________________________.

_______________, ____/______________/______

______________________

60
Anexo XII


CANCELAMENTO POR
FALECIMENTO

Em virtude do falecimento do titular desta carteira em
____/____/____, sua inscrio fica cancelada,
cessando os efeitos legais.

_______________, ____/______________/______

______________________

61
Anexo XIII

CERTIDO

CERTIFICAMOS que o(a) Dr(a). _______________________
_____________________________, mdico(a) formado(a) pelo(a)
______________________________, em ____/____/____,
inscrito(a) neste Conselho sob o n __________ desde
____/____/____, possuindo o registro de Especialista em
___________________________________________________ desde
____/____/____, e est plenamente quite com a Tesouraria deste
Conselho at 31/12/______.

_______________, ____/______________/______

_______________________________

62

Anexo XIV

OBS.:
- Tamanho: 10x7cm
- Retirar do sistema de impresso a opo de doador de rgos.

Data da Expedio
Grupo Sangneo
a Lei n 6.206/75

63
Anexo XV

C E R T I D O

Certificamos que, aps consulta aos arquivos do Conselho Regional
de Medicina do _____________________, NADA CONSTA que
possa desabonar a conduta tico-profissional do(a) Dr(a).
______________________________________________________
__________________, mdico(a) inscrito(a) neste Conselho sob o
n. ____________, at a presente data.

A presente Certido tem validade de 60 (sessenta) dias.

_______________, ____/______________/______

_______________________________

64
Anexo XVI

Obs.:Tamanho: fechada 7 x 10cm; aberta 15 x 10cm
65
Anexo XVII

Endereo
Para uso do CRM/___________
Indicar a Delegacia Regional
REQUERIMENTO DE SERVIOS DIVERSOS PESSOA FSICA
Nome do (a) requerente CRM n

Nestes termos,
pede deferimento,
_________________________________
Local e data
_________________________________
Assinatura do(a) requerente
Dados Pessoais:
Carteira de Identidade n ____________________ rgo Expedidor:
________________
Data de expedio: ___/___/___ CPF: ________________ Ttulo Eleitoral: ___________
Zona: _________ Seo: __________ Tipo sangneo: _________ Fator RH: _________
Endereo: _______________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade: ___________________________ UF: ____
CEP: _________________ Fone: ___________________ E-mail: __________________
Seo de Tesouraria
_________________________________

Seo de Processos Disciplinares/Seo
de Denncias
_________________________________
Despacho do 1 Secretrio:
_________________________________
_________________________________

Seo de Registro de Profissionais
_________________________________
OBJETO DESTE REQUERIMENTO
Certido Certido tico-Profissional
Reinscrio do exerccio da Medicina
Certificado de Regularidade Secundria/Transferncia p/CRM________________
Cancelamento de inscrio Cancelamento de Mdico Militar
2 via de Carteira Profissional 2 via de Identidade Mdica
Averbao do estado civil e/ou mudana de nome
Comunica extravio/perda de: ___________________________________________
Solicitao de ressarcimento
Registro de qualificao de Especialista em: _______________________________
rea de atuao em: __________________________________________________
2 via de certificado de Especialista
Protocolo


Autoriza a devoluo do documento
solicitado pelo correio

sim no outros
________________________________
66

Anexo XVIII


O portador desta carteira profissional possui sua
qualificao de Especialista em __________________
____________________________________________
___________________________________________,
registrado neste Conselho Regional de Medicina no
livro n ________________ s fls. _______________.

_______________, ____/______________/______

______________________

67

Anexo XIX

CERTIFICADO

O Conselho Regional de Medicina __________________,
de acordo com a Resoluo CFM n 1.634/2002, certifica
que registrou sob o n _____________ a qualificao do(a)
mdico(a) ______________________________________
na especialidade de _______________________________
______________________________________________.

_______________, ____/______________/______

______________________
(Diretor do CRM)

68
Anexo XX


REGISTRO DE MDICO DO
TRABALHO

O(A) portador(a) desta carteira foi registrado(a) como
Mdico(a) do Trabalho sob o n ________________,
neste Conselho Regional de Medicina, de acordo com
a legislao em vigor do Ministrio do Trabalho e
Previdncia Social.

_______________, ____/______________/______

______________________

69
Anexo XXI


INSCRIO SECUNDRIA

O(A) portador(a) foi inscrito(a) sob o n ___________,

_______________, ____/______________/______

______________________

70
Anexo XXII


INSCRIO POR TRANSFERNCIA

O(A) portador(a) foi inscrito(a) sob o n ___________,

_______________, ____/______________/______

______________________

71
Anexo XXIII

TERMO DE CINCIA E COMPROMISSO

Eu, _______________________________________________,
mdico(a), inscrito(a) primariamente no CRM ____, declaro perante o
Conselho Regional de Medicina do ________________________ estar
plenamente ciente de que a INSCRIO SECUNDRIA ora requerida
ensejar a observncia das seguintes condies:

a) Manter os endereos atualizados;
b) Efetuar o pagamento das anuidades nos CRMs, enquanto mantiver
estes registros;
c) Que a incidncia da anuidade est condicionada ao efeito registro,
isto , independe se o mdico vem exercendo ou no a profisso no
estado respectivo.

Declaro, outrossim, ter sido cientificado de que para obter o
CANCELAMENTO da inscrio ora solicitada deverei estar quite com
o CRM ______________, bem como deverei formalizar o pedido por
escrito, apresentando minha Carteira Profissional de Mdico.

_______________, ____/______________/______

______________________


72
Anexo XXIV

CERTIFICADO DE REGULARIDADE

N. ___/____ - VLIDO AT _____________

Doutor(a) _____________________________________________________
CRM/___ nmero _______________ Data da inscrio ___/___/________
Registrado na especialidade de ___________________________________
Certificamos que o(a) mdico(a) acima, que requereu:
Inscrio secundria para o CRM/_________________
Transferncia para o CRM/_______________________
encontra-se regularmente inscrito(a) neste Conselho Regional de Medicina e
que sua situao financeira junto a nossa Tesouraria a seguinte:
Quite com o presente exerccio
Certificamos ainda, que relativamente a parte tico-profissional, aps consulta
aos Departamentos responsveis por estas informaes, foi autorizada a
seguinte modalidade de inscrio:
Liberada a transferncia
Liberada apenas a inscrio secundria
O presente certificado foi expedido com base nos dados fornecidos pelo
sistema em ___/___/_____, com validade por 30 (trinta) dias, e serve apenas
para a finalidade assinalada, sendo que se no for confirmada a efetivao da
inscrio acima pretendida este certificado perder totalmente sua eficcia,
no servindo, inclusive, como prova de regularidade da inscrio. Eu,
________________________________ funcionrio(a) do Conselho Regional
de Medicina do _______________________, conferi e assino o presente.-.-.-
.-.-.-.-.-.-.-.-. -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
Data, _____/_____/_________



73
Anexo XXV

CRM ______________
REGISTRADO NA CONDIO DE MDICO
MILITAR, NOS TERMOS DA LEI N 6.681, DE
16/8/1979.
74

Anexo XXVI

OFCIO CRM-__ N _________/______

Cidade, ____/______________/__________

Prezado(a) Senhor(a),

Acusamos o recebimento de sua correspondncia, datada de
__/__/__, comunicando que o(a) Dr.(a) _________________________
estar demonstrando sua tcnica em ________________________, que ir
se realizar no dia __/__/__, na(o) _______________________________.
Esclarecemos que o referido profissional no apresentou seu diploma
revalidado por universidade brasileira. Portanto, est legalmente impedido
de praticar qualquer ato mdico em territrio nacional.
Outrossim, esclarecemos que as demonstraes didticas praticadas
por mdicos estrangeiros, quando convidados por instituies brasileiras,
so regulamentadas pela Resoluo CFM n 1.494/98, anexa.
Finalmente, esclarecemos que a autorizao deste Conselho fica
condicionada ao cumprimento das normas estabelecidas na resoluo
acima mencionada, com parecer favorvel dessa Comisso de tica e
posterior atendimento aos demais itens do referido ato resolutrio.
Sem mais, subscrevemo-nos,

Atenciosamente,

__________________________________
Diretor

Ilmo(a). Sr(a).
Dr(a).



75
Anexo XXVII

CERTIDO

CERTIFICAMOS que o(a) Dr(a). _______________________
_____________________________, mdico(a) formado(a) pelo(a)
________________________________________________________,
em ____/____/____, inscrito(a) neste Conselho sob o n __________
desde ____/____/____. A presente certido tem validade at
___/___/_____, quando expirar o prazo do protocolo n ___________
da Polcia Federal, conforme determinao da Resoluo CFM n
1.244/87, na condio de mdico estrangeiro refugiado/asilado poltico
ou territorial.

_______________, ____/______________/______

_______________________________

76

Manual de Procedimentos
Administrativos
Pessoa Jurdica

Inscrio de Pessoa Jurdica
no Conselho Regional de Medicina
(Registro ou Cadastro)

77
78

1. Inscrio de Pessoa Jurdica
_________________________________________________

Para a inscrio de pessoa jurdica no CRM em cumprimento execuo da Lei
n 6.839, de 30 de outubro de 1980, das Resolues CFM ns 997/80 e 1.626/2001 e
da legislao referente fixao das anuidades devem ser observados os seguintes
procedimentos:
A inscrio nos Conselhos Regionais de Medicina da empresa, instituio,
entidade ou estabelecimento prestador e/ou intermediador de assistncia mdica dar-
se- atravs do Cadastro ou Registro, obedecendo-se s normas emanadas dos
Conselhos Federal e Regionais de Medicina (Artigo 1. do Anexo da Resoluo CFM
n.1.626/2001).
Cadastro
Os estabelecimentos hospitalares e de sade, mantidos pela Unio, estados-
membros, municpios, bem como suas autarquias e fundaes pblicas, devero se
cadastrar nos Conselhos Regionais de Medicina de sua respectiva jurisdio territorial,
consoante a Resoluo CFM n. 997, de 23 de maio de 1980 (Artigo 2. do Anexo da
Resoluo CFM n. 1.626/2001).
As empresas e/ou instituies prestadoras de servios exclusivos mdico-
hospitalares mantidas por Associaes de Pais e Amigos de Excepcionais e
Deficientes, devidamente reconhecidas como de utilidade pblica, nos termos da lei,
devem se cadastrar nos Conselhos Regionais de Medicina da respectiva jurisdio
territorial (Pargrafo nico do Anexo da Resoluo CFM n. 1.626/2001).
As empresas, instituies, entidades ou estabelecimentos cadastrados nos
Conselhos Regionais de Medicina, enquadrados no artigo 2 e respectivo pargrafo
nico do Anexo da Resoluo CFM n. 1.626/2001, so isentos do recolhimento de
anuidades e taxas de registros (Artigo 13 do Anexo da Resoluo CFM N.
1.626/2001).

79
Documentos para Cadastro
O requerimento a que se refere o "caput" deste artigo dever ser instrudo, no
mnimo, com as seguintes documentaes (Pargrafo 1. do Anexo da Resoluo CFM
n. 1.626/2001):
1. Cadastro de pessoas jurdicas (somente para rgos pblicos, suas autarquias e
fundaes de qualquer esfera administrativa e Associaes de Pais e Amigos de
Excepcionais e Deficientes devidamente reconhecidas como de utilidade pblica).
a) Assinalar o campo Cadastro no requerimento;
b) Preencher integralmente os demais campos;
c) Instruir com os seguintes documentos:
Cpia do instrumento de constituio da pessoa jurdica, registrado em cartrio ou
junta comercial;
Cpia do carto de inscrio no CNPJ/MF;
Relao contendo os nomes, n. de CRM e especialidades dos mdicos
componentes do Corpo Clnico;
Ata da eleio do diretor clnico e Comisso de tica, quando for o caso;
Alvar de Funcionamento da Prefeitura Municipal e/ou documento semelhante;
Alvar de Funcionamento da Vigilncia Sanitria;
Ato administrativo de criao da entidade (para rgos pblicos).
Registro
As demais empresas, instituies, entidades ou estabelecimentos prestadores
e/ou intermediadores de assistncia sade com personalidade jurdica de direito
privado devero ser registrados nos Conselhos Regionais de Medicina da jurisdio em
que atuarem, nos termos das Leis n. 6.839, de 30 de outubro de 1980, e n 9.656, de 3
de julho de 1998 (Artigo 3. do Anexo da Resoluo CFM n. 1.626/2001).
80
Esto obrigadas ao registro (Pargrafo nico do Artigo 3. do Anexo da Resoluo
CFM n. 1.626/2001):
a) As empresas prestadoras de servios mdico-hospitalares de diagnstico e/ou
tratamento;
b) As empresas, entidades e rgos mantenedores de ambulatrios para assistncia
mdica a seus funcionrios, afiliados e familiares;
c) As cooperativas de trabalho e servio mdico;
d) As operadoras de planos de sade, de medicina de grupo e de planos de autogesto
e as seguradoras especializadas em seguro-sade;
e) As organizaes sociais que atuam na prestao e/ou intermediao de servios de
assistncia sade;
f) Servios de remoo, atendimento pr-hospitalar e domiciliar;
g) Empresas de assessoria na rea de sade;
h) Centros de pesquisa na rea mdica;
i) Empresas que comercializam servios na modalidade de administradoras de
atividades mdicas.
Condies essenciais para a inscrio de pessoas jurdicas nos CRMs
1. Exercer atividade cuja finalidade bsica seja a prestao direta ou indireta de
promoo, preveno, tratamento, pesquisa ou reabilitao do ser humano
atravs da Medicina.
2. Contrato social em conformidade com os preceitos ticos da Medicina.

3. O responsvel tcnico mdico dever ter registro no CRM onde a pessoa jurdica
est atuando ou ir atuar.
4. O Corpo Clnico dever estar plenamente definido quando a pessoa jurdica j
estiver em funcionamento; nos casos em que a pessoa jurdica estiver iniciando
suas atividades, o Corpo Clnico dever ser apresentado em at 30 (trinta) dias.
81
5. A estrutura fsica, organizacional e os equipamentos devem ser compatveis com
a finalidade da entidade, e garantir condies de trabalho e remunerao dentro
dos preceitos ticos.
6. Quitao das taxas de inscrio e anuidades.
Observaes
Os mdicos vinculados pessoa jurdica como empregados, scios, referendados
ou outros devero estar regularmente inscritos e quites com o CRM em cuja
jurisdio est sendo inscrita a pessoa jurdica.
O CRM dever ser notificado em at 30 (trinta) dias, pelo responsvel tcnico da
empresa, acerca de qualquer alterao no quadro funcional mdico e/ou estrutura
da instituio.
As empresas de planos de sade tambm devero encaminhar ao CRM quaisquer
alteraes contratuais, para anlise.
O Corpo Clnico, Comisso de tica e as demais comisses obedecero as
resolues prprias do CRM/CFM.
O responsvel tcnico dever firmar termo de concordncia para o exerccio da
funo, notificando ao CRM, imediatamente, quando dela se desligar. Somente
aps esta comunicao cessar sua responsabilidade perante o CRM.
O cancelamento da inscrio de pessoa jurdica no CRM encerra definitivamente as
atividades da entidade, no podendo a mesma continuar a prestar servios.
Poder ocorrer cancelamento ou suspenso da inscrio, com a conseqente
proibio de funcionamento, quando a entidade deixar de apresentar as condies
de qualificao compatveis com a finalidade da instituio, avaliadas mediante
fiscalizao e deciso do Plenrio. Nesses casos, as autoridades sanitrias e os
agentes financeiros relacionados devero ser imediatamente notificados.
Quando da inscrio da entidade, a primeira anuidade dever ser paga juntamente
com as taxas; e as demais anuidades, at o dia 31 de maro de cada ano.
82
Em caso de inadimplncia o dbito dever ser inscrito na dvida ativa, conforme
determinam as normas legais.
Documentos para Registro
Cpia do instrumento de constituio do estabelecimento (contrato social ou
estatuto) exceto para ambulatrios patronais.
Cpia das alteraes posteriores ao originalmente registrado no contrato social ou
estatuto exceto para ambulatrios patronais.
Cpia do carto de inscrio no CNPJ/MF.
componentes do Corpo Clnico.
Comprovante de pagamento da taxa de inscrio e anuidade.
Ata da eleio do diretor clnico e Comisso de tica, quando for o caso.
Procedimentos
1. Preencher o requerimento, em todos os campos, conforme a caracterstica
do estabelecimento, a ser assinado pelo responsvel tcnico (Anexo 1).
2. Preencher o campo pertinente aceitao do cargo de responsvel tcnico,
pelo qual o profissional tambm compromete-se a comunicar ao CRM
qualquer alterao quanto condio de responsvel tcnico, estrutura
fsica, quadro funcional mdico, finalidades e alteraes contratuais.
Observaes
No Requerimento (Anexo 1) o campo da Comisso de tica Mdica s deve ser
preenchido se o Corpo Clnico possuir nmero de mdicos superior ao que a
resoluo do CRM exige para a sua formao.
O formulrio Profissionais Mdicos que Prestam Servios Instituio (Anexo 2)
dever ser preenchido com o nome e respectivo CRM de todos os mdicos do
Corpo Clnico (scios ou no).
83
Se o Contrato Social estiver registrado no Cartrio de Registro Especial ou na Junta
Comercial, devero ser anexados os seguintes documentos:
cpia autenticada do Contrato Social;
cpia autenticada de todas as alteraes contratuais;
cpia autenticada do CNPJ;
cpia autenticada do alvar da Vigilncia Sanitria;
Cpia autenticada do alvar municipal.
O quadro de mdicos do estabelecimento dever estar quite com a Tesouraria do
CRM.
Fluxo dos documentos
Observada alguma irregularidade de ordem administrativa, a pessoa jurdica ser
notificada para acertar a pendncia.
Aps anlise da documentao e observado algum indcio de irregularidade, o
processo de registro ser encaminhado ao Departamento Jurdico para anlise e
parecer. Aps emisso do parecer, o mesmo ser encaminhado Diretoria para
homologao, antes de ser processado.
Se o Departamento Jurdico entender no haver indcios de irregularidade de
ordem tica ou jurdica, o processo de registro retorna a rotina normal.
Se, por outro lado, o Departamento Jurdico entender haver indcios de
irregularidade de ordem tica ou jurdica, a pessoa jurdica ser notificada a corrigir a
irregularidade apontada. Somente aps esta regularizao o processo de registro
retornar a rotina normal.
Aps a devida anlise dos documentos, a Seo competente emitir o Certificado
de Registro (Anexo 3).
Qualquer tipo de inscrio da pessoa jurdica depende de homologao por parte
da Plenria do Conselho Regional de Medicina.

84
Observaes
A obrigatoriedade de cadastro ou registro abrange, ainda, a filial, a sucursal, a
subsidiria e todas as unidades das empresas, instituies, entidades ou
estabelecimentos prestadores e/ou intermediadores de assistncia sade citadas
nos artigos 2 e 3 do Anexo da Resoluo CFM n. 1.626/2001 (Artigo 4. da
Resoluo CFM n. 1.626/2001).
A alterao de quaisquer dados dever ser comunicada ao Conselho Regional de
Medicina competente, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de sua
ocorrncia, sob pena de procedimento disciplinar envolvendo o mdico responsvel
tcnico (Artigo 7. do Anexo da Resoluo CFM n. 1.626/2001).
A regularidade do cadastro ou registro da empresa, instituio, entidade ou
estabelecimento dada pelo certificado de cadastro ou registro, a ser requerido e
expedido anualmente, no ms do vencimento, desde que no haja pendncias no
Departamento de Fiscalizao (Artigo 8. do Anexo da Resoluo CFM n.
1.626/2001)
Os planos de sade devero apresentar o seu registro na Agncia Nacional de
Sade.
Procedimentos
A numerao da inscrio de pessoa jurdica nos CRMs ser feita atravs de
processo alfanumrico composto por trs blocos, assim discriminados:
Bloco 1: Natureza jurdica da empresa (2 dgitos)
Os dois primeiros dgitos correspondem s caractersticas de natureza jurdica da
entidade.
1 dgito nmero 1 Pblico
2 dgito - 1.1 Federal
- 1.2 Estadual
- 1.3 Municipal
85
- 1.4 Fundao
- 1.5 Autarquia
- 1.6 Outros (justificar)
1 dgito nmero 2 Privado
2 dgito - 2.1 Com fins lucrativos
- 2.2 Sem fins lucrativos
- 2.3 Fundaes
- 2.4 Outros (justificar)

Bloco 2: Numerao seqencial de inscrio por estado (sigla do estado, mais 5
dgitos numricos do registro seqencial do estado)
Ser alfanumrico, onde os dois primeiros dgitos correspondero sigla do
estado onde est sendo feita a inscrio; e os cinco outros dgitos, numerao
seqencial de inscrio.
Bloco 3: Discriminao da atividade desenvolvida pela empresa (2 dgitos)
Os dois ltimos dgitos correspondem classificao do tipo de atividade
desenvolvida pela empresa:
1. Consultrio Mdico Geral (acima de duas especialidades no efetua
procedimentos).
2. Consultrio Mdico Especializado (at duas especialidades no efetua
procedimentos).
3. Ambulatrio de Assistncia Mdica Geral (acima de duas especialidades).
4. Ambulatrio de Assistncia Mdica Especializada (at duas especialidades).
5. Ambulatrio de Assistncia Mdica Patronal (ambulatrio para empregados de
empresa).
86
6. Instituio de Medicina do Trabalho.
7. Unidade Bsica de Sade.
8. Clnica Geral (acima de duas especialidades efetua pequenos procedimentos).
9. Clnica Especializada (at duas especialidades efetua pequenos
procedimentos).
10. Centro de Estudos (exceto os combinados com Centro de Pesquisas).
11. Centro de Pesquisas (exceto os combinados com Centro de Estudos).
12. Centro de Estudos e Pesquisas.
13. Centro de Diagnstico por Imagem.
14. Hospital-Dia (internao at 12 horas).
15. Laboratrio Geral (acima de duas especialidades).
16. Laboratrio Especializado (at duas especialidades).
17. Servios de Apoio Diagnstico.
18. Centro de Investigaes Clnicas.
19. Pronto-Socorro Geral (acima de duas especialidades).
20. Pronto-Socorro Especializado (at duas especialidades).
21. Hospital Geral de Grande Porte (acima de duas especialidades e com mais de
150 leitos).
22. Hospital Geral de Mdio Porte (acima de duas especialidades e de 51 a 150
leitos).
23. Hospital Geral de Pequeno Porte (acima de duas especialidades e de 1 a 50
leitos).
24. Hospital Especializado de Grande Porte (at duas especialidades e com mais de
150 leitos).
87
25. Hospital Especializado de Mdio Porte (at duas especialidades e de 51 a 150
leitos).
26. Hospital Especializado de Pequeno Porte (at duas especialidades e de 1 a 50
leitos).
27. Casa de Repouso.
28. Clnica de Repouso.
29. Instituio de Assistncia a Deficientes Mentais e/ou Fsicos.
30. Clnicas e Casas de Sade de pequena Complexidade.
31. Clnicas e Casas de Sade de Mdia Complexidade.
32. Clnicas e Casas de Sade de Grande Complexidade.
33. Prestao de Servios Mdicos atravs de contratos e convnios com terceiros
(ponto de contato).
34. Servios de Remoo.
35. Operadora de Planos de Sade.
36. Servios de Cuidados Domiciliares (Home Care).
37. Administrao de Servios Mdicos (Cooperativa/Seguradora).
38. Assessoria e Consultoria de Servios Mdicos.
39. Auditoria Mdica.
40. Centro de Habilitao (exceto os combinados com Reabilitao).
41. Centro de Reabilitao (exceto os combinados com Habilitao).
42. Centro de Habilitao e Reabilitao.
43. Consultrios de Sade da Famlia.
44. Banco de Sangue.
45. Instituto Mdico-Legal IML.
88
46. Clnica de Vacinao.
47. Maternidade.
48. Banco de Olhos (inclusive crneas).
49. Banco de Tecidos.
50. Banco de Smen.
51. Banco de Leite.
52. Centro de Transplante de Medula ssea.
53. Servio de Verificao de bitos.
54. Unidade Hospitalar fluvial.
55. Outros.
Exemplo:
1.2 (natureza jurdica); XX 01313 (estado da federao e nmero seqencial de
registro naquele CRM); 18 (tipo de atividade)
1.2 Entidade pblica estadual registrada com o nmero 01313 no estado XX, como
hospital de pequena complexidade

89
2. Contrato Social e Alteraes Posteriores
_________________________________________________

Documentos para registro de Alterao Contratual de Pessoa Jurdica
Requerimento assinado pelo Responsvel tcnico.
Cpia da alterao contratual j registrada no Cartrio de Pessoas Jurdicas ou
Junta Comercial.
Comprovante de pagamento da taxa de alterao e anuidade, se for o caso.
Alvar de Funcionamento da Prefeitura Municipal e/ou documento semelhante.
Alvar de funcionamento da Vigilncia Sanitria.

Fluxo de documentos para registro de alterao contratual de Pessoa
Jurdica
Observar os mesmos procedimentos utilizados para o registro.
90
3. Documentos para Renovao de Certificado
_________________________________________________

Requerimento (Anexo 1) assinado pelo Responsvel tcnico.
Comprovante de pagamento da taxa de renovao do Certificado e anuidade da
empresa e do Corpo Clnico.
Alvar de Funcionamento da Prefeitura Municipal e/ou documento semelhante.
Alvar de funcionamento da Vigilncia Sanitria.
Cpia do CNPJ.

91
4. Substituio de Responsvel Tcnico
_________________________________________________

1. A empresa dever enviar correspondncia ao CRM comunicando a sada de
responsvel tcnico da funo e indicando o nome de seu substituto, conforme o
disposto no artigo 11 da Resoluo CFM n. 1626/2001.
2. Pagamento da taxa de alterao de Responsabilidade Tcnica.
3. Expedio de novo certificado, observando a atualizao de dados.
4. Termo de compromisso devidamente assinado pelo Responsvel tcnico (Anexo 1).
Observao
Quando o prprio profissional comunicar o desligamento ao CRM, este dever
encaminhar ofcio para o estabelecimento comunicando o fato e exigindo a
indicao do novo profissional no prazo de 24 horas, de acordo com o disposto na
Resoluo CFM n 997/80.

92
5. Expedio de 2 via do Certificado de Inscrio e
Certido de Regularidade
_________________________________________________

1. Requerimento assinado pelo Responsvel tcnico.
2. Pagamento da taxa de 2 via do Certificado de Inscrio e ou Certido de
Regularidade.
3. A data de validade do Certificado ser de 12 (doze) meses, subseqentes
inscrio.
4. Para a emisso do Certificado de Inscrio, os scios, responsvel tcnico e
membros do Corpo Clnico devero estar quites com suas respectivas anuidades.

93
6. Cancelamento de Inscrio
_________________________________________________

1. Requerimento, assinado pelo responsvel tcnico ou proprietrio, solicitando o
cancelamento do registro da instituio no CRM.
2. Pagamento da taxa de cancelamento em caso de registro.
3. Pagamento da anuidade proporcional, conforme o disposto no artigo 24 da
Resoluo CFM n. 1626/2001.
4. Apresentao do distrato social ou documento semelhante (baixas no CNPJ do
Ministrio da Fazenda ou no cadastro da Prefeitura Municipal).
5. Caso os itens acima estejam corretos, o cancelamento ser efetuado no mbito do
CRM, aps homologao em Plenria.

94
ANEXO 1

PARA USO EXCLUSIVO DA SDR

N. DE REGISTRO DO ESTABELECIMENTO

N. DE INSCRIO NO CNPJ/MF

OBJETO DESTE REQUERIMENTO
REGISTRO 2. VIA CERTIFICADO
CADASTRO CANCELAMENTO
ALTERAO CERTIDO
RENOVAO RETIFICAO

ESTABELECIMENTO A QUE SE REFERE

NICO
MATRIZ
FILIAL

N. DE MDICOS NO
CORPO CLNICO

N. DE LEITOS NO
ESTABELECIMENTO

PARA USO EXCLUSIVO DA STE

NOME DO ESTABELECIMENTO (RAZO SOCIAL OU NOME FANTASIA)

NOME DO MANTENEDOR (RAZO SOCIAL, ESTABELECIMENTO PROPRIETRIO OU MATRIZ)

N. DE REGISTRO DA MATRIZ

ENDEREO COMPLETO DO ESTABELECIMENTO (RUA, AVENIDA, PRAA, ANDAR, SALA, CONJUNTO, ETC.)

BAIRRO

CIDADE

UF

CEP

TELEFONES (INCLUSIVE DDD)

ENDEREO ELETRNICO

NATUREZA JURDICA (EX.: S/A, S/C P/ QUOTAS, ETC.)

TIPO DE ESTABELECIMENTO (EX.: CLNICA, LABORATRIO, AMBULATRIO, ETC.)

CAPITAL SOCIAL DA MATRIZ (EM REAIS)

MATRIZ FILIAL
CAPITAL SOCIAL DESTACADO DA FILIAL (EM REAIS)

NOME DO RESPONSVEL TCNICO

N. DO CRM

ESPECIALIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTABELECIMENTO (EX.: PEDIATRIA, CARDIOLOGIA, GINECOLOGIA, ETC.)

NOME DO DIRETOR CLNICO (SOMENTE PREENCHER QUANDO DIFERIR DO RESPONSVEL TCNICO)

N. DO CRM

PARA USO EXCLUSIVO DO SAP


REQUERIMENTO PESSOA JURDICA
95
NOME ESTADO CIVIL

PROFISSO N. DE CRM OU DOCUMENTO DE IDENTIDADE

ENDEREO TELEFONE
NOME ESTADO CIVIL


ENDEREO TELEFONE
NOME ESTADO CIVIL


ENDEREO TELEFONE
NOME ESTADO CIVIL


ENDEREO TELEFONE
NOME ESTADO CIVIL


ENDEREO TELEFONE
NOME ESTADO CIVIL


ENDEREO TELEFONE

NOME CRC N.

ENDEREO TELEFONE

DIRETOR CLNICO: CRM:

RESPONSVEL TCNICO: CRM:

PRESIDENTE: CRM:

1 SECRETRIO: CRM:

2 SECRETRIO: CRM:

O MDICO RESPONSVEL TCNICO ABAIXO ASSINADO, ASSUME PERANTE O
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ____________________, A INTEIRA
RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM
COMO PELA PARTE TCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9 AO 12 DO ANEXO
DA RESOLUO CFM N. 1.626/2001). ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO
CONSELHO QUALQUER MUDANA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MDICO
OU NA ESTRUTURA FSICA, NAS FINALIDADES E NAS ALTERAES CONTRATUAIS,
ASSIM COMO A MUDANA DO RESPONSVEL TCNICO DA INSTITUIO PARA A QUAL
ESTOU SOLICITANDO NESTA DATA O REGISTRO.
___________________________, DE DE
LOCAL

_____________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL TCNICO

RECONHECIMENTO DE FIRMA

ANEXO 1 VERSO

RESPONSVEL PELA ESCRITA FISCAL
QUALIFICAO DOS SCIOS (NA FALTA DE ESPAOS, RELACIONAR EM FOLHA PARTE).

COMISSO DE TICA
96

ANEXO 2

PROFISSIONAIS MDICOS QUE PRESTAM SERVIOS INSTITUIO
RAZO SOCIAL: RESPONSVEL TCNICO:
NOME DO MDICO N DO CRM REGIME DE TRABALHO ESPECIALIDADE N REG.ESPECIALIDADE


97

ANEXO 3

6ERT|F|6A00 0E |N86R|A0 0E EHPRE8A
Registro

Cadastro
Inscrita no CRM sob
o n

Em
___/___/_____
Vlido at
31/12/_____
Razo Social ou Denominao:

Nome Fantasia:
Endereo:

Bairro:
Municpio

UF

CEP

CNPJ (MF):

Validade:
Licena de Fun-
cionamento
Vlida at:

___/___/____
Responsvel Tcnico

Insc. CRM n

Certifico que a instituio de sade acima identificada inscreveu-se neste
Conselho Regional de Medicina, em cumprimento s disposies da Lei n
6.839, de 30/10/1980, e da Resoluo CFM n 997, de 23/5/1980.

Este certificado deve ser renovado anualmente e afixado em local visvel.

_______________, ____/______________/______

________________________________

Anexo I

CRM: ______ N _________________________

Nome do Solicitante: ______________________

Data de Inscrio: ___/___/______
VEM requerer a V.Sa. o(s) procedimento(s) abaixo indicado(s):

INSCRIO: Primria Secundria Por transferncia Reinscrio
Mdico Estrangeiro Visto Permanente Temporrio
DADOS PESSOAIS
FILIAO Me:
Data Nascimento Nacionalidade Naturalidade Estado Civil Sexo Identidade rgo Exp. Dt.Expedio
N do CPF Grupo Sangneo Ttulo de Eleitor (DV) Zona Seo UF Cdula Estrangeira Data de Emisso
SITUAO MILITAR: Quite Reserva Dispensado Servindo N Reservista: Regio: Ministrio:

FOTO
DIGITALIZAD
A
Impresso Digital

CATEGORIA: Civil Militar
FORMAO
Nome da Instituio Data da Formatura Data de Exp. do Diploma N de Registro no MEC Folhas Livro
ENDEREO RESIDENCIAL
Endereo (Rua, n, apt.) Bairro Cidade CEP Telefone

E-mail: ( ) Autorizo fornecer o endereo residencial
ENDEREO COMERCIAL
Endereo (Rua, n, apt.) Bairro Cidade CEP Telefone

E-mail: ( ) Autorizo fornecer o endereo comercial
Nestes termos, Data,
______________________________________________ pede deferimento. ___________________________________________
Assinatura /carimbo do funcionrio Assinatura do mdico
Pai:
99

Anexo I (verso)

Observaes

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________

Anotaes

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________

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