Sndrome del dolor musculoesqueltico en la edad peditrica

J.C. Lpez Robledillo

Unidad de Reumatologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen

Palabras clave

El dolor musculoesqueltico es frecuente en nios y adolescentes. La mayora de los casos es de carcter benigno, pero un porcentaje variable desarrollan un sndrome de dolor crnico que puede afectar a su calidad de vida. En este artculo, se revisan las principales patologas de dolor crnico idioptico en la edad peditrica: dolores de crecimiento, sndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica y distrofia simptica refleja. La etiologa de estas entidades es desconocida. El diagnstico diferencial del dolor crnico musculoesqueltico es amplio, requirindose la realizacin de una historia y exploracin adecuadas para evitar diagnsticos errneos. El tratamiento debe ser multidisplinar, contemplando la educacin, empleo racional de frmacos y la intervencin psicolgica. Dolor musculoesqueltico; Dolor difuso idioptico; Fibromialgia; Hiperlaxitud articular benigna.

Abstract

Key words

MUSCULOSKELETAL PAIN SYNDROME IN CHILDREN Musculoskeletal symptoms are common in children and adolescents. Most of the cases are benign but a number of children develop a chronic pain syndrome and become quite disable. The focus of the review is on chronic or recurrent musculoskeletal complaints. Chronic pain in childhood can be caused by a wide variety of conditions, several of which are discussed here: growing pains, hypermobility syndrome, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and reflex sympathetic dystrophy. The aetiology of the majority of cases is unknown. Diferencial diagnosis is broad, then when evaluating a child meticulous history taking and a careful examination is required in order to avoid misdiagnosis. Only a small proportion have an inflammatory or systemic origen. Various treatments have been propose but effective managing is based on interdisciplinary aproach to reverse pain associated disability with education, simple analgesics and psycologic intervention. Musculoskeletal pain; Diffuse idiopatic pain; Fibromyalgia; Hypermobility syndrome.

Pediatr Integral 2004;VIII(9):761-767.

INTRODUCCIN

El dolor musculoesqueltico es muy frecuente en la edad peditrica, por lo general es benigno, pero puede cronificarse afectando la calidad de vida del nio o adolescente y su entorno. Resulta de inters conocer los signos de alarma para evitar diagnsticos errneos. El tratamiento debe ser integral, proporcionando informacin adecuada y considerando la intervencin psicolgica junto al empleo racional de frmacos.
El dolor musculoesqueltico (DME) es muy frecuente en nios y adolescentes, habindose estimado que entre un

10 y un 20% de los nios en edad escolar lo presentan. Las mujeres presentan el dolor con mayor frecuencia que los varones y el pico de mayor incidencia son los 13-14 aos. La mayora de las veces es benigno, pero en ocasiones puede ser una manifestacin de una enfermedad sistmica, ya sea sta de naturaleza inflamatoria como la artritis idioptica juvenil, y otras conectivopatas o neoplsica, como la leucemia linfoide aguda o el neuroblastoma, por poner algunos ejemplos. Por este motivo, ante un cuadro de DME se deben considerar estas patologas y realizar un diagnstico diferencial adecuado. En este sentido, resulta til considerar los criterios diagnsticos exis-

tentes para la mayora de las enfermedades reumticas y tambin distinguir entre el dolor idioptico localizado y el difuso (Tablas I y II) y considerar determinados signos de alarma que nos pudieran orientar hacia una patologa potencialmente grave (Tabla III). El DME tiende a cronificarse en muchas ocasiones comprometiendo tanto la calidad de vida del nio como la de su entorno cercano. El tratamiento requiere un abordaje integral y, en muchas ocasiones, multidisciplinar, en el que se contempla la intervencin psicolgica. En esta revisin, nos centraremos en los principales sndromes de DME idioptico.

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TABLA I. Sndromes de dolor musculoesqueltico idioptico

Difuso
Dolor en 3 ms reas Duracin de al menos tres meses

Localizado
Dolor localizado en un rea a) Duracin de > 1 semana con tratamiento mdico dirigido b) Duracin > 1 mes sin tratamiento Exclusin de traumatismo o de otras patologas

sajes y analgsicos en los episodios dolorosos. Sndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna (HAGB)

Exclusin de otras patologas

TABLA II. Diagnstico diferencial inicial del dolor musculoesqueltico idioptico

Dolor localizado
Buen estado general Dolores de crecimiento Distrofia simptico refleja Osteocondritis Tumores seos Afectacin estado general Artritis sptica Osteomielitis

Dolor difuso
Buen estado general Sndrome de hiperlaxitud Dolor difuso idioptico (fibromialgia) Sndrome de fatiga crnica Afectacin estado general Leucemia linfoide aguda Neuroblastoma

Entidad muy frecuente, sobre todo en menores de 8 a os. Para su diagnstico requiere la presencia de determinados criterios y la exclusin de enfermedades hereditarias, como el sndrome de Marfan o de Ehnler Danlos. Se asocia con frecuencia variable al dolor crnico musculoesqueltico.
Entendemos por hiperlaxitud articular un rango de movilidad articular superior al considerado como normal debido a laxitud del tejido conectivo periarticular. En ocasiones, la hiperlaxitud generalizada es una manifestacin ms de determinadas enfermedades hereditarias del tejido conectivo; cuando stas no estn presentes hablamos de hiperlaxitud articular generalizada benigna. Un porcentaje importante de nios en edad escolar tienen hiperlaxitud articular, y la mayora de ellos estn asintomticos. Los sntomas, cuando estn presentes, se deberan a microtraumatismos repetidos sobre los tejidos periarticulares que son ms vulnerables a la agresin debido a su laxitud. Por lo general, se presenta en nios mayores durante la poca de mayor crecimiento (estirn), pero puede afectar a cualquier grupo de edad. Las manifestaciones clnicas, cuando se presentan, consisten por lo general en artralgias despus de realizar ejercicio fsico o una actividad no acostumbrada. Los sntomas pueden aparecer durante la actividad fsica o ms caractersticamente varias horas despus, incluso por la noche. Otras manifestaciones que pueden estar presentes son la rigidez articular e incluso tumefaccin de carcter leve. Asimismo, pueden producirse luxaciones o subluxaciones articulares recidivantes. En los pacientes con HAGB, hay una mayor incidencia de dolores del crecimiento, reumatismos de partes blandas, fibromialgia, condromalacia patelar y lesiones traumticas de tejidos periarticulares. Para realizar el diagnstico nos basaremos en la presencia de determinados criterios, como los de Carter y Wilkinson

Otros tumores Artritis idioptica juvenil poliarticular o sistmica Lupus eritematoso sistmico

Artritis idioptica juvenil oligoarticular, artritis entesitis

PRINCIPALES SNDROMES DE DOLOR MUSCULOESQUELTICO IDIOPTICO Sndrome del dolor nocturno idioptico: dolores del crecimiento (DC)

Entidad que cursa con dolor de miembros de predomino nocturno a veces muy intenso y que plantea en ocasiones dudas diagnsticas. No suele corresponderse con las fases de mayor crecimiento. Origen miofascial.
Cuadro de dolor generalizado recurrente que afecta por lo general a miembros inferiores; su origen es incierto, probablemente miofascial, y su naturaleza benigna. Afecta a un 4-34% de los nios en edad escolar. Las principales caractersticas que lo definen son: El intervalo de edad en que aparecen son los 3-13 aos, sin predileccin por sexo. Se trata de dolor generalizado, localizado habitualmente en miembros inferiores (muslo y/o pantorrilla) y, por lo general, mal definido. Se refiere como intenso o muy intenso en el 5-10% de los casos. La presentacin es nocturna o vespertina, apareciendo despus de un perodo de descanso.

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Desencadenados en muchas ocasiones por actividades a las que no se est acostumbrado. En la exploracin de los nios con DC se objetiva con cierta frecuencia hiperlaxitud articular concomitante. A diferencia de lo sealado en muchas ocasiones, no guardan relacin temporal con los perodos de rpido crecimiento seo. El curso suele ser recurrente, con episodios que duran hasta varios meses. Tpicamente se alivian con masajes y/o dosis bajas de analgsicos. Ante un paciente con sospecha de DC, realizaremos el diagnstico teniendo en cuenta los siguientes apartados: Dolor de miembros de al menos 3 meses. Dolor intermitente con intervalo libre de sntomas de das o meses. Dolor no relacionado con las articulaciones. Dolor suficientemente intenso para interferir con las actividades cotidianas. Exploracin fsica, laboratorio y radiologa normales. El tratamiento se basa en informar adecuadamente a los padres y emplear ma-

modificados por Bird, requirindose en este caso al menos tres de los siguientes: Hiperextensin pasiva de los dedos hasta que stos estn paralelos a la superficie de extensin del antebrazo. Aposicin pasiva del pulgar en la superficie flexora del antebrazo. Hiperextensin activa de ms de 10 grados de ambos codos. Hiperextensin activa de ms de 10 grados de ambas rodillas. Apoyo de las palmas de las manos en el suelo flexionando las caderas con las rodillas en extensin completa. El tratamiento consiste en evitar actividades que se sabe empeoran o desencadenan los sntomas, prevenir los traumatismos en articulaciones y ligamentos y realizar fisioterapia activa para mejorar el tono y la potencia muscular. En pacientes muy sintomticos, se puede proponer el tratamiento con AINE de forma discontinua, sobre todo en episodios dolorosos. Sndrome de dolor difuso idioptico: fibromialgia y fatiga crnica

Dolor benigno
Alivio con el descanso y empeoramiento con la actividad Aparicin a ltima hora del da Dolor nocturno que se alivia con analgsicos simples y masajes Ausencia de inflamacin articular Hiperlaxitud articular Ausencia de hipersensibilidad sea Fuerza normal Crecimiento normal Hemograma y reactantes de fase normales Estudio de imagen normal

Signos de alarma
Mejora con la actividad y presente durante el reposo Rigidez matutina Dolor nocturno que no se alivia con analgsicos y empeora con masaje Presencia de inflamacin articular Rigidez articular Hipersensibilidad sea Debilidad muscular Alteracin pondoestatural Hemograma patolgico, elevacin de reactantes de fase Tumefaccin de partes blandas, osteopenia, lineas metafisarias radiolucentes, lesiones lticas, etc.

TABLA III. Hallazgos tiles para distinguir el dolor benigno del potencialmente grave

La fibromialgia es un sndrome caracterizado por la presencia de dolor difuso persistente, alteraciones del sueo y puntos dolorosos caractersticos. Un cuadro similar, pero en el que predomina la astenia durante al menos 6 meses y se descartan otras patologas sistmicas, se denomina sndrome de fatiga crnica. Fibromialgia La fibromialgia es una entidad clnica controvertida que se caracteriza por la presencia de dolor musculosqueltico difuso de origen no articular que cursa con astenia, alteraciones del sueo y rigidez matutina. Es un proceso benigno, aunque de curso crnico, que a menudo repercute en la calidad de vida del nio y su familia.
Sntomas clnicos El paciente suele expresar dolor generalizado en todo el cuerpo afectando a ambos hemicuerpos, tanto a los segmentos superiores como inferiores y al esqueleto axial. Las reas ms frecuentemente comprometidas son: la regin lumbar, cervical, hombros, caderas, rodillas, manos y pared torcica.

La astenia se presenta con mucha frecuencia, se trata de un cansancio, sensacin de fatiga o falta de energa que limita la realizacin de las actividades cotidianas. Las alteraciones del sueo de estos pacientes suelen ser variables de unos a otros, desde la dificultad para conciliarlo, tener sueo agitado y superficial, entrecortado, hasta dormir pocas horas consecutivas. En cualquier caso, es un sueo no reparador, el nio se levanta con la sensacin de no haber descansado. La rigidez se presenta principalmente por la maana al levantarse, o despus de perodos de reposo o inactividad. Los movimientos se realizan con dificultad debido a la sensacin de entumecimiento o hinchazn de algunas articulaciones. Es caracterstico que no dure ms de 30-40 minutos. Otros sntomas: el dolor musculoesqueltico puede asociarse a dolor abdominal difuso recurrente constituyendo en ocasiones un verdadero colon irritable y tambin a cefalea, por lo general de carcter tensional. Estos cuadros dolorosos posiblemente corresponden a expresiones diferentes de un mismo trastorno. Exploracin fsica Es caracterstico el dolor a la palpacin sobre mltiples puntos caractersticos, tender points (Tabla IV), que provocan en muchas ocasiones una respuesta exagerada por parte del nio (alodinia) en forma de retirada y que, en ocasiones,

Occipucio: base posterior del crneo en la insercin de los msculos suboccipitales C. cervical: cara anterior de las apfisis transversas de C5-C7 Trapecio: punto medio del borde superior Supraespinoso: borde medial de la espina de la escpula 2 costilla: insercin del pectoral en la unin costocondral Epicndilo: distal a 2 cm de distancia Glteo medio: en cuadrante superexterno de la nalga Trocnter mayor: posterior a la prominencia trocantrea Rodilla: almohadilla grasa en el aspecto medial de la interlnea articular.

TABLA IV. Puntos dolorosos (tender points) en la fibromialgia

Para el diagnstico se requiere la presencia de dolor en 11 de los 18 posibles puntos.

puede adoptar la forma de un verdadero "salto". Los puntos dolorosos deben de palparse con el pulgar, imprimiendo una fuerza de 3-4 kg/cm2 aproximadamente. Exploraciones complementarias En las exploraciones complementarias tanto de laboratorio como de imagen, es caracterstica la ausencia de alteraciones. Diagnstico Se basa en la constatacin de los siguientes apartados: a. Dolor generalizado. b. Duracin al menos 3 meses.

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c. Dolor a la palpacin en al menos 11 de los 18 puntos caractersticos. d. Exploraciones complementarias normales. e. Exclusin razonable de otras patologas. Ante todo cuadro de dolor difuso persistente, debe descartarse principalmente un proceso sistmico de tipo inflamatorio (artritis idioptica juvenil, lupus eritematoso sistmico, miopatas, vasculitis etc.) o neoplsico (leucemia linfoblstica aguda, etc.). En ellos, la presencia, conjunta o no, de otros hallazgos, ya sean clnicos, de laboratorio o de imagen, posibilita el diagnstico. Tratamiento En el momento actual, no se dispone de ningn tratamiento especfico. La estrategia ms adecuada, una vez establecido el diagnstico, es la de informar adecuadamente tanto al nio (en la medida que su edad lo permita) como a los padres para hacerles comprender la naturaleza benigna del proceso y evitar nuevas consultas y exploraciones innecesarias generadoras de ansiedad y gastos. Por otro lado, se debe recomendar la practica de ejercicio aerbico con especial hincapi en la relajacin y estiramiento. Para tratar el dolor usaremos analgsicos/antiinflamatorios no esteroideos, sabiendo que la respuesta por lo general es parcial. Cuando esto no es suficiente, pueden usarse antidepresivos tricclicos, como la imipramina o amitriptilina, a dosis bajas. En casos seleccionados, se han empleado inhibidores de la recaptacin de serotonina, pero con respuestas inconsistentes. La evolucin de la fibromialgia en nios y adolescentes es poco conocida, pero tiende a persistir en el tiempo, provocando en no pocos casos una merma en la calidad de vida del nio y alterando tambin su entorno inmediato.

tores psicolgicos (algunos afectados presentan un cuadro depresivo, de ansiedad o algn trastorno de la personalidad), infecciosos (virus de Epstein Barr), inmunoalrgicos, etc. Por lo general, los pacientes presentan un cuadro de fatiga bastante acentuada que aumenta con los esfuerzos o la actividad fsica y que interfiere con sus tareas cotidianas. Como sntomas acompaantes, destacan el malestar general, trastornos del sueo y los dolores a mltiples niveles: artralgias o artromialgias generalizadas, cefalea, dolor abdominal, odinofagia, etc. En la exploracin fsica, no se obtienen hallazgos relevantes, aunque, en ocasiones, se objetiva faringitis, adenopatas, aumento de la temperatura corporal, etc. Las exploraciones complementarias no son de ayuda diagnstica, pero sirven para descartar otros procesos. Como consecuencia de que la causa no puede ser identificada y dado que existen controversias acerca de sus posibles causas, el tratamiento debe realizarse en forma totalmente individualizada, considerando especialmente el apoyo psicolgico. Sndrome de dolor miofascial El trmino de dolor miofascial se reserva para aquellos cuadros dolorosos circunscritos a un rea determinada, sin que pueda objetivarse una patologa concreta y definida en esa localizacin. Se considera una forma localizada de fibromialgia. Distrofia simptico refleja (DSR) o sndrome del dolor idioptico regional

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Sndrome de fatiga crnica El sndrome de fatiga crnica es un trastorno caracterizado por cansancio o fatiga acentuada que se prolonga en el tiempo sin causa conocida aparente y que interfiere en las actividades cotidianas del nio o adolescente. La etiologa es desconocida, habindose involucrado a fac-

La distrofia simptico refleja es un cuadro reconocido en nios, caracterizado por dolor continuo en el extremo distal de un miembro que se acompaa de hiperactividad simptica (disestesias, alteraciones temperatura, sudoracin, etc.). Su causa es desconocida, a menudo se reconoce un antecedente traumtico y el tratamiento se basa en la rehabilitacin.
Entendemos por DSR un dolor idioptico localizado o regional que afecta por lo general a miembros inferiores, acompandose de alteraciones del sistema

nervioso autnomo (hiperactividad simptica). La etiologa es desconocida y probablemente multifactorial. La edad de presentacin es la de adolescencia o preadolescencia con predileccin por el sexo femenino (3/1). Afecta a miembros inferiores, comprometiendo a cualquier parte del miembro o, incluso, a la totalidad del mismo. En el 50% de los casos, se constata una condicin preexistente, por lo general un traumatismo, incluso mucho tiempo antes (a veces aos). La clnica consiste en dolor continuo en la regin afectada, acompaado de hiperestesia (percepcin exagerada de un estmulo doloroso) y/o alodinia (interpretacin de un estmulo no doloroso como doloroso). El dolor suele aumentar con la actividad y puede producirse edema generalizado y aumento de la temperatura cutnea en fases iniciales. En fases posteriores, la temperatura cutnea del miembro afecto puede estar disminuida al tacto y la piel aparece con una decoloracin parcheada. Es comn la atrofia muscular que puede llegar a ser importante. En las exploraciones complementarias se aprecia osteoporosis importante en la radiologa convencional y, con menor frecuencia, alteraciones en la captacin gammagrfica, que son ms tpicas de los adultos. El diagnstico es clnico fundamentalmente y el tratamiento es multidisciplinar, basado fundamentalmente en la fisioterapia. Se han empleado con diferente xito: calcitonina, glucocorticoides, bloqueantes adrenrgicos, bloqueos nerviosos e incluso la simpatectoma. Puede ser necesaria la intervencin psicolgica para el tratamiento del dolor y una exploraci n del papel de factores psicolgicos que pueden perpetuar el proceso. La recuperacin puede producirse en varios meses aunque son posibles tanto las recurrencias como la evolucin a cuadros de dolor difuso idioptico. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Calvo Penades I. La fibromialgia en el nio, un cuento de hadas? Rev Esp Reumatol 2000; 27: 85-7.

En este artculo editorial, la autora hace hincapi en la necesidad de reconocer en el mbito peditrico la existencia de determinadas entidades como la fibromialgia. 2.** Cassidy JT. Progress in diagnosing and understanding chronic pain syndromes in children. Curr Opin Rheumatol 1994; 6: 544-6. Se aportan elementos de inters para la identificacin y el mejor conocimiento del dolor crnico en los nios. Everman DB, Robin NH. Hypermobility syndrome. Pediatr Rev 1998; 19: 111-7. Se revisan los cuadros de laxitud articular en la infancia. Se detallan los elementos claves para comprender este sndrome y realizar el diagnstico. Davies K, Woo P. Non-rheumatic causes of musculoskeletal symptoms in childhood (I). Acta Pediatr Esp 2003; 61: 4458. 5.*** Davies K, Woo P. Non-rheumatic causes of musculoskeletal symptoms in childhood (II). Acta Pediatr Esp 2003; 61: 51624. Los autores realizan un exhaustiva y prctica exposicin del dolor de origen no articular en nios y adolescentes. 4.*** 3.**

6.*

de Inocencio J, Ocaa I, Benito L. Laxitud articular: prevalencia y relacin con dolor musculoesqueltico. An Pediatr (Barc) 2004; 61: 162-6. Estudio de la prevalencia del sndrome de hiperlaxitud en nuestro medio, poniendo de manifiesto su elevada frecuencia, que es mayor en menores de 7-8 aos. Tambin, analiza su asociacin con el dolor musculoesqueltico. 7.**

lescent Medicine: State of the Art Reviews1991; 2: 473-84. Revisin detallada del dolor idioptico difuso en los adolescentes: fibromialgia y sndrome de fatiga crnica en adolescentes. 10.** Malleson PN, Clinch J. Pain syndromes in children. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 572-80. Revisin de los sndromes dolorosos en los nios. Importancia del abordaje psicolgico cognitivo-conductal. 11.*** Sherry DD, Malleson PN. The idiopathic musculoskeletal pain syndromes in childhood. Rheum Dis Clin N Am 2002; 28: 669-85. Se revisan las principales entidades responsables del dolor musculoesqueltico en nios y adolescentes. Se profundiza tanto en la necesidad de su reconocimiento como de su manejo interdisciplinar. 12.** Yunus MB, Masi AT. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum 1985; 28: 138-45. Estudio de casos en los que se consideran los criterios diagnsticos de fibriomialgia en la edad peditrica.

Dorronsoro I, Merino R, Sastre-Urguells A, Garca-Miguel P, Garca-Consuegra J. Manifestaciones reumticas como forma de comienzo de enfermedad maligna. An Pediatr (Barc) 2004; 61: 393-7. Los autores revisan retrospectivamente las manifestaciones clinico-analticas de nios oncolgicos valorados inicialmente en una unidad de reumatologa peditrica. Gedalia A, Press J, Klein M, Buskila D. Joint hypermobility and fibromyalgia in school-children. Ann Rheum Dis 1993; 52: 491-6. Se abordan los aspectos principales del sndrome de hiperlaxitud articular y de la fibromialgia infanto juvenil. 9.** Kuling JW. Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in adolescence. Ado8.**

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Caso clnico
Motivo de consulta: adolescente de 14 aos de edad que acude a la consulta, despus de haber sido valorada por el traumatlogo de su rea de salud, por presentar dolor persistente desde hace tres meses en cuello y ambos hombros. Anamnesis: no antecedentes de inters, no se refieren traumatismos ni sobreesfuerzos. Presenta dolor continuo en el cuello sin irradiacin a miembros, que aumenta con los movimientos y al realizar actividades. Tiende a disminuir con el reposo nocturno y durante los fines de semana. La administracin de analgsicos y antiinflamatorios alivia parcialmente la sintomatologa para volver a recaer. Tambin, se queja de forma intermitente de ambos hombros con caractersticas similares a las del cuello. La madre refiere que se levanta cansa-

da por la maana y que, con frecuencia, se queja de dolor abdominal. No problemas aparentes en el entorno (familia e instituto), es muy buena estudiante. Exploracin fsica: afebril, buen estado general, normocoloracin de piel y mucosas, no adenias ni lesiones cutneas; ACP normal; abdomen: normal. Osteoarticular: dolor a la palpacin en musculatura paravertebral cervical y ambos trapecios con leve limitacin dolorosa de los giros del cuello. Dolor a la palpaci n en cara anterior de ambos hombros sin limitacin de la movilidad. No signos inflamatorios. Fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos normales. Resto de la exploracin: se objetiva dolor a la palpacin en apofisis espinosas de las ltimas lumbares, masas musculares de ambos glteos, cara lateral de ambos muslos y cara interna de ambas rodillas. No signos inflamatorios ni limitacin de la movilidad a ningn nivel.

Exploraciones complementarias: Analtica: Hemograma: Hb 12,3 g/dL; leucocitos 11.000/mm3 (frmula normal); plaquetas 250.000/mm3; VSG 12 mm/1 h (VN < 15). Bioqumica: PCR 0,5 mg/dL (VN < 1,5); glucosa 80 mg/L, GOT 30 UI; GPT 40 UI; LDH 150 UI, CPK 40 mg/L (VN <150), Ca, P y FAL normales. T4 y TSH normales. Inmunologa: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA B27 negativos. Imagen: Rx columna cervical AP y L: rectificacin lordosis fisiolgica. Ecografa de hombros: integridad manguito de rotadores, ausencia de derrame articular. Masas musculares sin hallazgos. Gammagrafa sea Tc99m: sin reas de captacin patolgica en la totalidad del esqueleto.

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DOLOR MUSCULOESQUEL TICO

ALGORITMO: DOLOR MUSCULOESQUELTICO

Fiebre o alteracin del estado general/ dolor nocturno o desproporcionado S Considerar proceso neoplsico Considerar infeccin osteoarticular No Considerar enfermedad inflamatoria o sndromes de dolor idioptico

Diagnstico? S No

Inflamacin articular, rigidez matutina prolongada? S No

Tratamiento especfico Descartar enfermedad inflamatoria crnica Sndromes de dolor idioptico Otras posibilidades

Criterios diagnsticos? S No

Hiperlaxitud articular benigna: dolor difuso mal definido y criterios de hiperlaxitud, descartar enfermedades hereditarias

Tratamiento especfico

Considerar otras posibilidades

Fibromialgia/fatiga crnica: dolor generalizado, trastornos del sueo, presencia de puntos dolorosos caractersticos, astenia

Distrofia simptico refleja: dolor regional y trastornos del sistema nervioso simptico

Tratamiento integral

Dolores del crecimiento: dolor nocturno de miembros inferiores que se alivian con masajes y analgsicos

Dolor psicognico

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