EVALUACIN DE PACIENTE CRTICO

EXAMENES DE LABORATORIO
PH PaO2 PaCO2 Sat O2 HCO3 BE PH PO2 Sat O2 Hematocrito Hemoglobina Eritrocitos Volumen corpuscular medio (VCM) Concentracion de Hb corpuscular media (CHCM) Hb corpuscular media (HCM) ndice reticulocitario (IR) GSA GSA GSA GSA GSA GSA venoso Venoso venoso Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja Serie roja 7.35-7.45 >60mmHg 35- 45 mmHg >90% 22-26 -2/+2 7.35- 7.45 40 70-75% 42-52%/ 37-47% 14-18gr%/12-16gr% 4,6 -6,2/4,2-5,4 millones/mm3 82-94 mm3 32-36% 27-31 pg O,5 -1,5% Acidosis/alcalosis Oxigenacin Ventilacin Oxigenacin Equilibrio acido base Equilibrio acido base

Plaquetas Leucocitos Protena C reactiva (PCR) Procalcitonina

Serie blanca Serie blanca Serie blanca Serie blanca

150.000-200.000 5.000-10.000 <5mg/ml <0.05ng/ml

Indica la extraccin de O2 de los tejidos Cantidad glbulos rojos circulantes Capacidad de transporte de O2 de la sangre Conteo de glbulos rojos en el microscopio Volumen promedio de los globulos rojos Concentracin promedio de Hb por unidad de volumen de glbulo rojo Promedio de Hb que contiene cada glbulo rojo ndice da cuenta la capaciadad de la mdula sea para formar nuevos elementos de la serie roja Ayudan a la coagulacin sangunea El cuerpo produce + leucocitos cuando hay una infeccin. Se produce en el hgado cuando hay una inflamacin o infeccin Mediador secundario de SIRS, biomarcador secundario en procesos originados x bacterias

Glucosa Colesterol total HDL colesterol LDL colesterol Trigliceridos SGTP SGOT Urea

Perfil bioqumico Perfil lipdico Perfil lipdico Perfil lipdico Perfil lipdico Funcin Heptica Funcin Heptica Funcin renal

700-1100mg/l 3,89-6,11mmol/l 200mg/dl 5,2 mmol/L 43mg/dl 209mg/dl 69 mg/dl 40U/L /31U/L 37U/L /31 U/L 21mg/dl

Indican muerte y dao celular Indican muerte y dao celular Alta: enfermedad cardiaca y urolgica. Baja: ICC, deshidratacin, infeccin, hemorragias digestivas.

Creatinina Ac. rico

Funcin renal Funcin renal

0,7-1,54 mg/100ml Sangre: 36-77mg/l(214-458umol/l) 25-68mg/l(149-405umol/l) Orina: 250-750mg en 24 hrs 0,8-1,2 11-13,5 seg 25-38 seg

Detecta IR, nefropatas, obstruccines urinarias Gota

Coeficiente internacional normalizado (INR) Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)

Coagulacin Coagulacion y funcin hepatica coagulacin

Coagulacin Aumento puede indicar falla heptica Va intrnseca de la cascada de coagulacin. til en el control de tto de anticoagulantes. Cantidad de nitrgeno que circula en forma de urea en el torrente sanguneo. Catin ms comn en el lquido extrecelular Catin intracelular Anion que se encuentra en el organismo Rol importante en la funcin neuromuscular y en reacciones celulares.

Nitrgano ureico en sangre Funcin renal (BUN) Sodio (Na) Potasio (K) Cloro (Cl) Calcio (Ca) electrolito electrolito electrolito electrolito

7-21mg/100ml

135-145meq/l 3,5-5 meq/l 95-105meq/l 4,25-5,25meq/l

MEDICAMENTOS
Adrenalina (Epinefrina) DVA Dosis baja: 0,05-0,2g/kg/min Dosis alta: >0,2mg/kg/min Intropo y crontropo (+),vasodilatacin perifrica. Aumenta RVS y PA. Paro cardiorrespiratorio: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, actividad elctrica sin pulso. Bradicardia sintomtica: despus de administracin de atropina, dopamina y marcapasos transcutneo. Hipotensin severa. Anafilaxia, asociada con la administracin de lquidos endovenosos, corticosteroides y antihistamnicos. Es una amina. Shock sptico, primera Efecto : Vasoconstrictor , lnea. Aumenta la PA, mayor Shock distributivo con efecto sobre PAM que resistencia vascular adrenalina, disminuye baja. flujo cutneo, renal, Hipotensin severa.

Noradrenalina (Levophed)

DVA

Dosis: 0,05-0,5g/kg/min

Necrosis por vasoconstriccin. Isquemia distal, necrosis tubular aguda. HTA, taquicardia

heptico, muscular. Efecto : Intropo positivo

Dopamina

DVA

Dosis baja: 0,5-2g/kg/min

Dosis media: 2-5g/kg/min Dosis alta: 5-20g/kg/min

Dobutamina

DVA

Dosis: 2-30g/kg/min

Nitroglicerina

DVA

Dosis: 10g/kg/min +10ml/hr segn PA

Dilata los vasos sanguneos; aumenta el flujo sanguneo renal, incrementando el filtrado glomerular, la excrecin de sodio y la diuresis. Efecto Vasodilatador; inotrpico vasoconstriccin de los lechos vasculares y por tanto un aumento de la tensin arterial Amina simpaticomimetica sinttica efectos inotrpicos, potentes por estimulacin de receptores adrenrgicos en el miocardio, no induciendo taquicardia, reduce la RVS, no altera significativamente la PA. Compuesto orgnico, disminuye la precarga vasodilatador coronario, disminuye consumo de oxgeno en el miocardio. Inhibidor de la fosfodiesterasa III. Inhibicin de la degradacin de AMPc. Intropo positivo, vasodilatacin y relajacin bronquial.

Shock cardiogenico, fase inicial shock sptico e hipovolmico, ICC(tto temporal), hipertensin pulmonar con hipovolemia.

sinusal, extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular. Aumento del consumo cardiaco de O2. Palpitaciones Taquicardia Nuseas Vmitos

Tratamiento temporal del shock cardiognico, coadyuvante en shock sptico, coadyuvante en ciruga cardiaca, IAM.

Edema pulmonar cardiognico, angina inestable, IAM, crisis HTA en paciente coronario Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diurticos, vasodilatadores e intropos. Edema pulmonar cardiognico. Falla cardiaca post ciruga miocrdica. Efectos adversos: Puede causar taquiarritmias. Hipotensin y trombocitopenia Falla cardiaca congestiva, IAM

Milrinona

DVA

Dosis: inicial un bolo de 25-75 mg/kg en 10-20 minutos, seguido por una infusin continua de 0,375-0,75 mg/kg/min.

Hipotensin arterial, taquicardia. Cefalea, rubor, nauseas, vmitos. Puede causar taquiarritmias. Hipotensin y trombocitopenia

Amrinona

DVA

Dosis: de carga 0,75mg/kg en 2-3

Disminucin RVP, vasodilatacin perifrica,

min mantencin: 5-10 mcg/kg/min

Nitroprusiato sdico (Nipride)

DVA

Dosis: se ajusta 0,25 mg cada 5 minutos hasta obtener la respuesta deseada

disminucin de la pre y poscarga, disminusion del retorno venoso aumento PCP, flujo coronario mejora la conduccin A-V Potente relajacin arterial y venosa. Mejora eyeccin ventricular y el GC.

Urgencia- emergencia HTA, disfuncin ventricular sistlica izquierda severa(asociado con inotrpicos). Antianginoso principal.

Hipotensin arterial. Dolor abdominal, mareos, psicosis, calambres, convulsiones.

Midazolam (Dormonid) Loracepam Propofol Dexmedetomi dina (Precedex) Morfina Fentanilo

IMGENES

SIGNOS VITALES
FC PAS PAD PAM PIC PPC SjO2 PtiO2 FR Sat O2 FIO2 60-100 lat./min 100-140 mmHg 60-90 mmHg 70-100 mmHg <10 mmHg >70 mmHg 55-75% 25-30 mmHg 15-20 resp/min >90% 21% Bradicardia: <60 lat./min Hipotensin: <90mmHg Hipotensin: <60 mmHg Taquicardia: >100 lat./min Hipertensin: >140 mmHg O una cada de 40mmHg con respecto a lo normal Valor Crtico: 15mmHg

Bradipnea: <15 resp/min

Valor crtico: >15-20 mmHg Taquipnea:>20 resp/min

Ver tipo de administracin de O2

EVALUACIN HEMODINAMICA
Gasto Cardiaco (GC): es la cantidad de sangre expulsada por el corazn a la circulacin perifrica en cada minuto. Se mide en litro/ minuto. GC: FC/VS Valor Normal: 4-6 lts/min. ndice Cardiaco (IC): Relacin entre el volumen de sangre evacuado por el corazn cada minuto y los metros cuadrados de la superficie del cuerpo.

IC: GC/SC Valor Normal: 2,4-4,2 lts/min/m2 Volumen Sistlico (VS): Es el volumen de sangre eyectado por el ventrculo en un ciclo cardiaco, es decir, lo que se expulsa del corazn durante la sstole. VS: VDF-VSF Valor Normal: 60-100 ml/lat Fraccin de Eyeccin (FE): Volumen de sangre que se expulsa durante cada contraccin ventricular en comparacin con el volumen total del ventrculo. FE: VS/VDFx100 Valor Normal: 65-75% Presin arterial media (PAM): valor medio de la presin arterial durante el ciclo cardiaco. PAM: (PAS+(PADx2))/3 Valor Normal: 70-100 mmHg Presin de Capilar Pulmonar (PCP): 5-10 mmHg Presin Arterial Pulmonar (PAP): 15-30/ 5-10 mmHg Presin Media Arteria Pulmonar (PAMP): 12-16 mmHg Presin Venosa Central (PVC): 2-8 mmHg

CAPNOGRAFIA
La capnografa es una monitorizacin no invasiva de la ventilacin que mide el dixido de carbono (CO2) exhalado por el paciente. Descripcin del capnograma: El registro capnogrfico o capnograma es la representacin grfica de la ventilacin del paciente a lo largo del tiempo, registrndose en el eje vertical la presin parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos). Si se cambia el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografa durante la asistencia del paciente, muy tiles para analizar la evolucin del mismo o para la interpretacin de sucesos clnicos puntuales. En cada capnograma podemos distinguir las siguientes fases: D: EtCO2 (CO2 tele-espiratorio o end-tidal CO2). D-E: fase IV (inspiracin). Fase I: perodo comprendido entre el final de la inspiracin y el comienzo de la siguiente espiracin, durante el cual se ventila el espacio muerto. En esta fase la presin parcial de CO2 es la ambiental. Al conectarse el capngrafo reconoce esta presin de CO2 ambiental y la asimila al valor cero, proceso conocido como autocero.

Fase II: rpida subida de CO2 al inicio de la espiracin por la eliminacin de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar. Fase III: o meseta alveolar: corresponde a la exhalacin del CO2 del aire procedente de los alvolos, observndose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el punto donde la presin parcial de CO2 es mxima. El valor de esta presin parcial de CO2 al final de la espiracin es el CO2 tele-espiratorio o EtCO2 (en ingls, end-tidal CO2). Fase IV: en la que la presin parcial de CO2 decrece rpidamente al inicio de la inspiracin.

Descripcin de un capnograma normal. A-B: fase I (ventilacin del espacio muerto, CO2 = 0). B-C: fase II (incremento rpido de CO2). C-D: fase III o meseta alveolar.

VENTILACION MECANICA
El objetivo principal de la ventilacin mecnica es la sustitucin total o parcial de la funcin ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razn para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Parametros programables: Volumen corriente (Vt): cantidad de gas movilizado por el ventilador (y/o pcte) en un ciclo ventilatorio. Se expresa en ml y la medida corresponde a 6-10 ml/kg de peso ideal. Frecuencia respiratoria (FR): nmero de respiraciones realizadas en un minuto. Volumen minuto: volumen movilizado por el VM (y/o el pcte.) en un minuto. Flujo inspiratorio (Fi): corresponde a la velocidad con la cual viaja un volumen de gas por la va area en la inspiracin. Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los pulmones. Idealmente tiene que ser 1:1.5 para que no exista atrapamiento areo.

Presin inspiratoria mxima (PIM): corresponde a la presin generada para vencer tanto los elementos elsticos como resistivos del sistema toracopulmonar a la entrada de un volumen o flujo inspiratorio. Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP): presin positiva generada por la va area al final de la fase espiratoria, que es producida por el atrapamiento de un volumen de gas dentro de los pulmones. Modalidades: Volumen control: el VM entrega un volumen corriente predeterminado y la presin que este volumen produzca dependern de las condiciones mecnicas del sistema respiratorio y el grado de participacin que tenga el paciente en la ventilacin. En este caso el flujo es programado por el clnico. La curva de volumen se comporta segn se programe la entrada del gas. La curva de presin variar en relacin a la mecnica pulmonar y al patrn de flujo programado. Presin control: la presin inspiratoria es prefijada por el operador y el volumen de gas movilizado depender de las condiciones mecnicas del sistema respiratorio y de la participacin del paciente. Se caracteriza por generar curvas de presin cuadradas asociadas a flujo inspiratorio desacelerante. El flujo espiratorio es siempre pasico y depende de la retraccin elstica del pulmn. Modalidades tradicionales ms utilizadas: Ventilacin mandatoria controlada Ventilacin asistida controlada Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada Presin de soporte CPAP

Curvas: Curva Presin/Tiempo: muestra los cambios graduales de la presin de va area en relacin al tiempo. La presin es graficada sobre la ordenada y el tiempo sobre la abscisa. El tiempo durante el cual es aplicada la presin positiva corresponde al tiempo inspiratorio. En muchas ocasiones el basal se puede encontrar por sobre el eje de la abscisa, lo que corresponde al PEEP o al CPAP y toda presin generada por debajo de este basal de presin corresponde a presin negativa generada por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Interpretacin: en el caso de la curva de presin en presin control se puede considerar constante e inmodificable, aunque es importante destacar que los VM de ltima generacin se podran variar su configuracin a travs del uso de Rise Time. La curva de presin en volumen control con flujo constante variar segn las condiciones mecnicas del pulmn. La presin generada en la va area es producto del trabajo realizado por el VM para vencer la carga resistiva y la carga elstica. Si empeora la resistencia de la va area y/o la distensibilidad, la presin en la va area aumentar.

Para poder discriminar entre la presin generada por las resistencias elsticas y friccionales, se puede realizar una maniobra generalmente disponible en la mayora de los ventiladores y fcil de realizar: una pausa inspiratoria mantenida. Durante la pausa no existe flujo areo, por lo que la presin de la va area cae. Al no existir flujo areo, la nica resistencia a vencer por el VM es la retraccin elstica del pulmn.

La diferencia entre PIM y la Ppl corresponde a la presin necesaria para vencer la carga resistiva y la diferencia en Ppl y el PEEP corresponde a la presin necesaria para vencer la carga elstica del pulmn. La mediacin de la pausa permite discriminar cualitativamente entre alteraciones de la distensibilidad o dela RVA. Un aumento de la PIM sin variar la Ppl indica un aumento de la RVA. Por el contrario una disminucin de la distensibilidad toracopulmonar se manifiesta por un aumento de la PIM y de la Ppl.

Bajo estas mismas condiciones, y si conocemos los valores numricos de los parmetros ventilatorios, se podra evaluar cuantitativamente la distensibilidad esttica y la RVA, a travs de la aplicacin de las siguientes frmulas.

Distensibilidad esttica: Es la medida ms exacta de la distensibilidad pulmonar Se debe medir en condiciones estticas (sin Flujo) El Valor normal en VM es de 60-70 ml/cmH2O Se altera por: edema pulmonar, atelectasias, neumotrax, SDRA, etc. Presin de pausa requerida es de 1-2 segundos Resistencia de la Va Area: Valor fidedigno de la resistencia de la V.A. Depende de la resistencia al flujo de las VA, TET y circuito del VM Vara en forma inversa al volumen pulmonar Valor normal: 4-6 cmH2O/l/seg. Cuando la curva de flujo es de tipo desacelerante, la curva de presin tiende a ser ms cuadrada e ir cambiando segn variarn las condiciones mecnicas del sistema respiratorio. Si existe un cambio en la carga resistiva, la curva P/T presenta un aumento de la presin generada para vencer estas fuerzas resistivas, por lo cual la curva P/T tiende a tomar una apariencia de curva desacelerante. Cuando la alteracin de la mecnica pulmonar es por aumento de la retraccin elstica, la curva P/T tiene un aspecto de la curva ascelerante.

La curva de presin sirve para evaluar la mecnica toracopulmonar y como se modifica con el tratamiento kinsico. Curva Flujo/Tiempo: esta curva muestra los cambios en el flujo areo (tanto inspiratorio como espiratorio) en relacin al tiempo. Esta curva grafica los cambios de velocidad que sufre un volumen de gas durante su entrada o salida del sistema respiratorio. El flujo inspiratorio es todo aquel graficado por sobre la basal cero (abscisa) y el flujo espiratorio corresponde a aquel graficado bajo el nivel cero. La morfologa de la curva inspiratoria depender de la modalidad ventilatoria utilizada, en modos controlados por presin, el flujo inspiratorio se comportar de acuerdo a la presin

inspiratorioa programada por el operador, la mecnica toracopulmonar del paciente (complienace y resistencia) y el esfuerzo ventilatorio que genere el paciente. Por el contrario en la modalidad controlada por volumen el flujo es fijo y determinado por el operador, pudiendo ser acelerante, desacelerante, constante o sinusoidal. La curva de flujo constante o cuadrado es utilizada en pacientes que requieren el paso del volumen corriente en el menor tiempo inspiratorio posible (Por ejemplo: EPOC). La curva de flujo desacelerante es preferido en pacientes con patologas restrictivas ya que generan menor presin en la va area y el mejor tolerado por el paciente. El flujo espiratorio es dependiente de la retraccin elstica del pulmn, as como de la resistencia de la va area, sin embargo puede ser modificado por esfuerzo espiratorio activo por parte del paciente o por maniobras externas que compriman el torax (Por Ejemplo KTR). Interpretacin: el comportamiento del flujo inspiratorio depender de la modalidad usada. En modos VC ser invariable, mientras que los modos controlados por Presin la curva F/T ser variable y depender del comportamiento de la distensibilidad y la RVA. Por el contrario la espiracin es pasiva, por lo que la morfologa de la curva de flujo espiratorio depender de la mecnica toracopulmonar. Dado que la espiracin es similar en todas las modalidades, la curva de F/T en esta fase siempre entregar informacin importante.

La curva de flujo inspiratorio se debe estudiar en modos controlados por presin, donde ser modificable y dependiente de la mecnica. El volumen corriente depender de la presin y de la distensibilidad torapopulmonar del paciente. A mayor distensibilidad ser mayor el volumen corriente movilizado. El flujo inspiratorio no necesariamente llegar a cero al final de la inspiracin. Las variaciones de esta curva indicaran alteraciones de la capacidad elstica del pulmn, como por ejemplo neumona, SDRA, atelectasia, neumotrax, etc, lo cual se evidencia por disminucin del volumen corriente movilizado, con cada precoz de la curva a cero.

En VM la espiracin es pasiva y la salida de aire depende directamente de la retraccin elstica del pulmn y de la RVA, por lo que la evaluacin del flujo espiratorio es de vital importancia para analizar el estado de la mecnica toracopulmonar y la evolucin de la patologa determinada que la afecte. Bajo trminos fsicos, un pulmn al ser ms elstico va a requerir mayor energa para deformarlo y en la espiracin va a volver ms rpido a su posicin inicial. Al recuperar ms rpido su posicin inicial implica que generar un flujo espiratorio mayor.

En pacientes con obstruccin al flujo areo, el gas demorar ms tiempo en ser exhalado, lo que aumenta el tiempo necesario para vaciar el pulmn. Cuando la curva de flujo no llega a cero antes del comienzo de un nuevo ciclo ventilatorio, indicara que no se exhal completamente el volumen de aire inspirado, evidenciando atrapamiento areo y posible generacin de auto PEEP. El auto PEEP solo se confirma con la aplicacin de una pausa espiratoria.

La curva de flujo espiratorio tambin puede evidenciar oclusin de la va area artificial por secreciones o de los filtros humedificadores. Cabe destacas que en casos en donde existe una resistencia importante al flujo espiratorio este peack flow se ver limitado y se restringir sbitamente la salida del gas, este fenmeno provoca un cambio de configuracin de la curva de flujo espiratorio, dando una forma de espiga. Cuando la obstruccin es mayor, un estrechamiento importante de la va area adems limitar la salida del gas en toda la espiracin, no permite un flujo espiratorio elevado, por lo que el gas sales del pulmn en un tiempo prologado y a baja velocidad. Esta salida del gas a flujos muy bajos y en un tiempo prologado se aprecia como un encajonamiento de la curva de flujo espiratorio. La presencia de este encajonamiento expresa una obstruccin severa de la VA o TET o TQT,

lo cual requiere atencin inmediata. Cuando el encajonamiento y aparicin de espiga comprometen tambin la curva de flujo inspiratorio existira una resistencia aumentada a nivel global, tanto a la inspiracin coma a la espiracin. Este fenmeno evidenciara una obstruccin del TET, generalmente por tapn mucoso. Cuando la curva de flujo inspiratorio no se altera puede ser un broncoespasmo. Curva Volumen/ Tiempo: muestra la relacin entre el movimiento de entrada y salida del gas aplicado al sistema respiratorio. La curva de volumen inspiratorio tiene un ascenso hasta el volumen programado, la inclinacin de esta parte de la curva determina el tiempo utilizado para ingresar el volumen y est en relacin al flujo inspiratorio. Cuando esta curva de volumen inspiratorio es ms vertical, implica menor tiempo inspiratorio y un mayor flujo. La parte descendente de esta curva corresponde a la espiracin. La morfologa de la curva V/T depende de la configuracin de las curvas de flujo inspiratorio y espiratrio. Es importante destacar que la curva de volumen tiene que empezar y terminar en cero, si el volumen no llega a cero indica que hay fuga y si el volumen espiratorio sobrepasa por debajo de la abscisa manifiesta una espiracin activa. Interpretacin: si la curva de volumen espirado no llega acero indicara que posiblemente existe una fuga. Este signo podra estar evidenciando un escape areo a nivel del circuito del VM, a nivel de la V.A. artificial o a nivel del paciente.

Cuando la curva espiratoria sobrepasa el valor cero, por debajo de la abscisa, indica que el paciente est exhalando un volumen mayor al inspirado, esto puede ser por espiracin activa, maniobras de compresin torcica en KTR o cuando el paciente tose.

Clculos: ndice de Tobn: FR/Vt Normal: <100 los 10 min y <80 a los 60 min. Iox: (PMVAx100)/PaFi

Normal: <5 PaFi: PaO2/FiO2 Normal: >300, <200=SDRA PMVA: Kx ((PIM-PEEP)xTi/TTC) + PEEP Bucles o Loops: Volumen/tiempo: entrega informacin dinmica de la distensibilidad del sistema respiratorio. Puede ser medido en condiciones cuasi-estticas lo cual mejora la confianza de la informacin medida. Es de gran utilidad para evaluar la sobredistensin pulmonar. Flujo/Volumen: relaciona el volumen movilizado y la velocidad con la cual es administrado ese volumen, mostrando la resistencia de la va area y es importante para la evaluacin de la respuesta a un broncodilatador o presencia de fugas en el sistema paciente ventilador.