Importanciadelexamenneurolgicoenlaclnicacotidiana:casosseleccionados. M.C.MarcoAntonioDePazCampos*,MVZGuadalupeAyalaLedesma.

** Resumen: Las consultas debidas a deficiencias neurolgicas son parte importante de la prctica veterinaria diaria, por lo que es imprescindible que el mdico cuente con los conocimientos bsicos que le permitan reconocer y atender en forma adecuada a estos pacientes. El presente trabajo pretende, mediante la exposicin de casos clnicos, poner de manifiesto la relevancia del examen neurolgico (EN) como la herramienta bsica que lepermitiralclnicotomarlasdecisionesadecuadas. Introduccin: El campo de la neurologa veterinaria avanza en cuanto a disponibilidad de estudios diagnsticos, como la Resonancia Magntica de Imgenes y la Tomografa Axial Computarizada, as mismo, los procedimientos quirrgicos que se pueden realizar hoy da tambinhanaumentadosushorizontes,sinembargo,nadadeloanteriorpodrallevarsea cabo sin un correcto abordaje inicial del paciente mediante el examen neurolgico. El EN tiene como objetivo inicial determinar si existe afeccin neurolgica, una vez identificada sta, procede a establecer la localizacin y estimar la magnitud del dao. Con esta informacin es posible emitir un pronstico y trazar un plan diagnstico que nos permita determinarlacausadelproblema,ascomoestablecerunplanteraputico.Esimportante mencionar que el examen neurolgico siempre debe realizarse en forma sistemtica y tienequeserantecedidoporunexamenfsicogeneral. Caso clnico I. Se presenta a consulta perro Schnauzer miniatura, macho de 4 aos de edad con antecedentes de desmayos, en la historia clnica se establece que los desmayos nicamente eran inducidos por la actividad sexual y que dicho comportamiento se present con su primera cruza, a los ocho meses de edad. Al examen fsico y neurolgico noseencuentraningunaalteracin,porloquesesolicitaaldueograbarlosepisodios. El anlisis de los videos permite apreciar una prdida aguda del tono muscular durante el coito, con duracin de diez segundos y recuperacin sbita al ser estimulado por el propietario, se establece de esta forma el diagnstico presuntivo de sndrome de narcolepsiacataplexia. Para reforzar el diagnstico se realiz la prueba de cataplexia inducida por el alimento, en la cual mostr un aumento en el tiempo de la ingesta asociado a la presentacin de ataques durante la ingesta. De esta manera se llega al diagnstico de Sndrome de NarcolepsiaCataplexia, el pronstico en este caso es bueno ya que los ataques de cataplexia se limitan a la actividad reproductiva, por lo que se aconseja castrar al paciente debido al carcter hereditario de la enfermedad y de esta formaevitarlamedicacin.
*Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV). Seccin Externa de Farmacologa. e-mail: depaz_0@hotmail.com **Clnica privada Len Gto. e-mail: ayaled5@hotmail.com

El sndrome narcolepsiacataplexia se compone de somnolencia excesiva e involuntaria durante el da con episodios de sueo no deseado de duracin variable (narcolepsia) y prdida sbita del tono muscular desencadenada por estmulos emocionales agradables como la comida, el juego, la bienvenida al propietario o, como en este caso al sexo (cataplexia). En este estado los ruidos, sacudidas u otro estmulo pueden despertar al animal que puede continuar sus actividades normalmente. La magnitud del ataque cataplxico es variable y puede ir desde tropiezos ligeros hasta colapso generalizado con arreflexia y movimientos oculares rpidos tpicos del sueo REM. La duracin tambin es variable y va desde segundos hasta 30 minutos. Esta enfermedad normalmente presenta sus primeros signos a edades tempranas en perros menores de 6 meses, sin embargo, tambin se ha reportado su presentacin en perros de siete aos, por lo que se cree que puede ser hereditaria en el primer caso y estar relacionada a causas adquiridas (trauma, infeccin, inflamacin) en el segundo. El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de antidepresivos tricclicos (impramina 0.51 mg/kg cada 8 horas) para los ataques cataplxicosymetilfenidato(0.25mg/kg/da)paralasomnolenciadiurna. Este caso clnico destaca la importancia de la historia clnicay sobre todo, la necesidad de involucraralpropietarioparaobtenerinformacinvaliosa,yaqueenmuchosdeloscasos neurolgicos las anormalidades patolgicas no se muestran durante la consulta (convulsiones,alteracionesdeconducta). Caso clnico II .Llega a consulta una perra raza Schnauzer miniatura de siete aos de edad con historia de presentar parlisis del tren posterior de inicio sbito con algunas horas de evolucin, se realiza el examen fsico general en el cual se aprecia un ndulo en la regin dorsocraneal del abdomen, as como extremidades plvicas hipotrmicas, tumefaccin de msculos gastrocnemios con severo dolor a la palpacin y pulso femoral dbil. Al examen neurolgicosedetectaarreflexia,conservacindelreflejopanicular,prdidadepropiocepcin,
disminucin de dolor profundo, e hipotona en miembros plvicos. El estudio radiogrfico de abdomen reporta una masa con radiodensidad de tejido blando a nivel de rin izquierdo causando distorsin de la silueta renal, cuya presencia es confirmada por ultrasonografa observando una consistencia heterognea de la masa y desplazamiento del rin, se realiza puncin con aguja fina guiada y se remite para estudio citolgico, estableciendo un diagnstico citolgico de feocromocitoma. El doppler color muestra obstruccin del flujo artico casi en su totalidad antes de su bifurcacin con las iliacas por una estructura intraluminal de aproximadamente dos centmetros de longitud. Se anestesia al paciente para la colocacin de un catter para angiografa selectiva a travs de la arteria cartida comn izquierda reportando retorno del catter en aorta y acumulacin del medio de contraste en estructura localizada en abdomen medio.Seestablecediagnsticodeneuropataisqumicaportromboembolismoartico asociadoconfeocromocitoma.
*Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV). Seccin Externa de Farmacologa. e-mail: depaz_0@hotmail.com **Clnica privada Len Gto. e-mail: ayaled5@hotmail.com

Secomentaconelpropietarioeldiagnsticoysedecidelaeutanasiadelpaciente.Alanecropsiase confirma la presencia de una neoplasia de bordes irregulares que incluye el rin izquierdo y a la aortaensubifurcacinconlasiliacas.Setomanmuestrasyseremitenparaestudiohistopatolgico confirmandoelfeocromocitoma. Enlosperros,laenfermedadtromboemblicase presentamenoscomnmentequeenlos humanos y los gatos. En una lesin peraguda se manifiestan un cuadro denominado de las cinco "P" por sus siglas en ingls: dolor (Pain), Extremidades fras (Polar), Ausencia de pulso (Pulseness), Parlisis (Paralysis)yPalidezdelasextremidades(Pallor),signospresentadostodosporelpaciente.Paraque se desarrollen enfermedades tromboemblicas es necesario que exista como mnimo alguno de los tres elementos identificados por Virchow en 1859, en este paciente se contempla que cubra con estostresfactoresqueson: a) Dao endotelial.Por lesin directa sobre los vasos sanguneos, lo que estimula una vasoconstriccin de mediacin neurognica y liberacin de endotelinas desencadenando desaceleracin del flujo local y exposicin de la membrana basal, favoreciendo la adhesin y agregacinplaquetariayposterioractivacindelavaextrnsecadelacoagulacin. b) La alteracin en el flujo sanguneo. por un efecto mecnico directo en los vasos sanguneos cercanos al tumor, aunado a la angiognesis resultante del proceso maligno, en donde los vasos neoformados se caracterizan por un flujo desordenado y aberrante. Aunado a lo anterior, el feocromocitomageneraunaproduccinincrementadadecatecolaminas,sinnecesidaddeimpulsos neurales,loqueproduceunahipertensinquepuedeserconstanteoparoxstica,siendoestaltima lamscomn. c) El estado de hipercoagulabilidad. se ha identificado que algunas clulas tumorales pueden producir varios procoagulantes como el factor tisular (FT) y el procoagulante del cncer (PC) que interaccionan con los sistemas productores de trombina y plasmingeno aumentando su produccin, as como del activador del factor X y reduccin de la aclaracin de los factores de coagulacin. La presentacin peraguda de la obstruccin evit el desarrollo de circulacin compensatoria alrededor del trombo que se reporta en los casos de obstruccin crnica generando un cuadro de dolor marcado e instauracin de signos neurolgicos secundarios a la isquemia , entre los que destacan los gastrocnemios tumefactos, condicin asociada a una contraccin de los tendones flexores. En los humanos el diagnstico es confirmado mediante la elevacin de catecolaminas circulantes o sus metabolitos en la orina y cuando estos resultados son dudosos se usan pruebas mediante las cuales se estimula o inhibe la produccin de catecolaminas por el tumor. La ciruga para extirpar el feocromocitoma constituye el tratamiento de eleccin, reportando tiempos de sobrevida mayores de dos aos, mientras que la terapia mdica a base de alfa bloqueadores (fenoxibenzamida) y beta bloqueadores adrenrgicos (propanolol), se limita a la estabilizacin metablica y cardiovascular pre y trans quirrgica, jugando un rol importante en el tratamiento de pacientesalargoplazocontumoresnoresectablesoconmetstasis.Eltromboemolismoestratado con heparina (300U/ kg s.c. cada seis horas) monitoreando a las 24 horas el tiempo parcial de
*Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV). Seccin Externa de Farmacologa. e-mail: depaz_0@hotmail.com **Clnica privada Len Gto. e-mail: ayaled5@hotmail.com

tromboplastina activada (APTT) que debe encontrarse incrementado entre 1.5 Y 2.5 de los niveles basales.Sereportarespuestafavorableenunpacientecontromboenlaarteriafemoralmedianteel uso de estreptoquinasa (90 000 U.I. intravenoso como dosis decarga durante 45 minutos , seguida de 45 000 U.I. durante 30 minutos) y dalteparina (100 UI /Kg subcutnea cada 24 horas). Otro caso tambin reporta buenos resultados utilizando activador tisular de plasmingeno recombinante, mientrasqueentrescasosdeobstruccinparcialseobservmejoraconreposoyadministracinde cido acetilsaliclico. Los barredores de radicales libres tambin deben ser utilizados, tratando de evitar el sndrome de reperfusin. Sin embargo, en este caso el pronstico era pobre ya que se ha vinculado que la ocurrencia de feocromocitoma con anormalidades neurolgicas, indican un estado ms avanzado de la enfermedad, cabe mencionar que en medicina humana se reconoce como un factor que empeora el pronstico el hecho de que los tumores adrenales se extienden a estructuras vecinas, como ocurri en este caso, donde inclua el rin izquierdo casi en su totalidad juntoconlaaortahastasubifurcacinconlasiliacas. Este caso pone de manifiesto la relevancia de un examen fsico general apropiado antes de la evaluacinneurolgica,quepermitiencontrarelorigendelaneuropataisqumicayrealizaruna ordenadatomadeestudiosdegabinete.

CasoclnicoIII.Serecibeaconsultaunpacienterazalabrador,machode5aos,deedad con historia de atropellamiento por automvil y paraparesis no ambulatoria, al examen fsico general no se reportan anormalidades, mientras que en el examen neurolgico se presenta prdida del tono anal, vejiga pltora y de fcil vaciamiento, prdida de reflejos espinales en miembros plvicos, a excepcin del reflejo flexor y el reflejo patelar que se encuentra hiperreflxico, mientras que los reflejos en los miembros torcicos se encuentrannormales.Tambinseapreciaparlisisdelacolaconprdidadesensibilidade la misma. Se realiza estudio radiolgico de la regin lumbosacra encontrando fractura de vrtebra lumbar 7 establecindose el diagnstico de sndrome de cauda equina. El pacientefuesometidoacirugaconrecuperacinexitosadelamisma. Durante el periodo embrionario cada segmento medular corresponde a un segmento vertebral. Posteriormente, el crecimiento de la columna vertebral genera un desajuste entre los segmentos medulares y los cuerpos vertebrales. Este desajuste es ms marcado en la parte terminal de la mdula. En los perros, la cauda equina est constituida por los segmentos medulares a partir de L7 y las races que salen de ellos, esto corresponde, en perrosgrandes,alaalturadelaquintavrtebralumbar,mientrasqueenperrospequeos ygatoscomienzahacialasextavrtebralumbar. En este caso, la aparente hiperreflexia del reflejo patelar se debe a que las races del nerviofemoral,responsabledeestereflejo,emergendelossegmentosmedularesL4yL 5 a travs del foramen intervertebral caudal de los cuerpos vertebrales del mismo nmeroyporlotantonoformanpartedelacaudaequinaaniveldelsitiodelesinL7/S1
*Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV). Seccin Externa de Farmacologa. e-mail: depaz_0@hotmail.com **Clnica privada Len Gto. e-mail: ayaled5@hotmail.com

constituyendo de esta forma la denominada pseudohiperreflexia del patelar que se debe a una prdida en la inervacin y tono de los msculos caudales del muslo, los cuales normalmente se contraponen al cuadrceps, la desaparicin de este antagonismo tnico resulta en una aparente hiperactividad del reflejo patelar. Este sencillo caso demuestra la necesidad de contar con conocimientos bsicos acerca de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso para poder interpretar de una forma efectiva los hallazgos, as como el conocimientodelasexcepcionesquepuedenllevaraunagranconfusin. Bibliografa
Barthe P.Y., Mark S.L., Woo J., Feldman E.C., Matteucci M. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984 1995)J.Vet.Intern.Med.199711:272278 Bonagura, J. D., Ed. " Kirk`S Current Veterinary Therapy: Small Animal Practice". Volume 13. Philadelphia, W.B.Saunders,2000 Drost T.W., Bahr R.. J., Henry G.A., Campbell G.A. Aortoiliac Thrombus Secondary to a Mineralized ArterioscleroticLesion.VeterinaryRadiologyandUltrasoundVol.40,No.3:2622661999 Duncan P. Thomas ,MD., Roberts H.R. Hypercoagulability in Venous and Arterial Thrombosis. Anals of InternalMedicineVol.126(8):638644 Gilson S.D., Withrow S.J., Wheeler S.L., Twedt D.C. Pheochromocytoma in 50 Dogs. J.Vet. Intern. Med. 1994.(8):228232 Goldenberg N., Kahn S.R., Solymoss S. Markers of Coagulation and Angiogenesis in CancerAssociated VenousThromboembolismJ.Clin.Onc.21(22)2003. Locke/Bohannon L.G., Mauldin G.E. Canine Pheochromocytoma: Diagnosis and Managament. CompendiumonContinuingEducationforthePracticingVeterinarian.Vol.23(29)Sept.2001807815 Lorato M.P., De Martinis M., Corsi M.P., Modesti M.,Ginaldi L. Coagulation and Cancer: Implications for DiagnosisandManagement.Pathol.Oncol.Res.Vol6(4)2000301312 Mather R., McNeil A. Pheochromocytoma in dogs and cats. Veterinary Clinics of North America Small AnimalPracticeVol.27Number2March1997. Moissonier P y Viateau V. Sndrome de cola de caballo.(2002). En enciclopedia VeterinariaNeurologa EncyclopedieMedicoChirurgicale.ElsevierENE1800 Plat S.R., Sheppard B.J. Pheochromocytoma in the Vertebral Canal of Two Dogs. J. Amer. Anim. Hosp. Assoc.Vol.34Sept/Oct1998:365371 Ramsey C.C., Burney D.P., Macintire D.K., FinnBodner S. Use of Streptokinasa in Four Dogs with Thrombosis.JAVMA,Vol.209(4)1996. Rogers K.S. Coagulation Disorders Associated with Neoplasia in the Dog. Veterinary Medicine January 1992. Tater K., Drellich S., Beck K. Management of Femoral Artery Thrombosis in an Immature Dog. J. Vet. Emerg.Crit.Care15(1)2005:5259 Van Winkle T.J., Hack S.G., Liu S.M. Clinical and Pathological Features of Aortic Thromboembolism J. Vet. Emerg.Crit.Care30(1)1993:1320

*Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV). Seccin Externa de Farmacologa. e-mail: depaz_0@hotmail.com **Clnica privada Len Gto. e-mail: ayaled5@hotmail.com