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ARTIGO DE ATUALIZAO

CIRURGIA DO HIPERPARATIREOIDISMO
SURGERY OF HYPERPARATHYRODISM
Manuel Domingos da Cruz Gonalves, TCBC-RJ1 Aluzio Soares de Souza Rodrigues, ECBC-RJ2

INTRODUO
Hiperparatireoidismo (HPT) uma doena causada pelo aumento do paratormnio (PTH) que leva a distrbio do metabolismo do clcio, ambos responsveis pelos sinais e sintomas da doena. A funo do paratormnio a de estimular a liberao de clcio para o plasma, e, para isso, age principalmente nos ossos, rins e indiretamente no intestino delgado. Nos ossos estimula a ao osteoltica dos osteoblastos, com conseqente sada do clcio para a circulao e hipercalcemia; age tambm bloqueando a transformao de osteoclastos para osteoblastos e com isso aumenta a populao de proteoclastos, que tm intensa ao osteoltica. A ostelise leva desmineralizao ssea e ostete fibrocstica, com formao de cistos sseos. Aumenta tambm a reabsoro ssea de fsforo que contribui para a desmineralizao. Nos rins o PTH age diretamente nos tbulos renais aumentando a reabsoro de clcio e diminuindo a de fsforo. Ocorre, assim, fosfatria e, apesar do aumento da reabsoro do clcio, hipercalciria, em decorrncia da hipercalcemia. Provoca ainda diminuio da reabsoro renal dos bicarbonatos podendo ocorrer acidose metablica nos casos mais graves. A ao do PTH nos ossos e nos rins feita via AMP-cclico que se encontra elevado na urina. No intestino delgado ocorre um aumento da reabsoro do clcio por ao indireta do PTH, pois este estimula, nos rins, a converso do calciferol (25[OH]D3) em uma forma mais ativa, o calcitriol (1,25[OH]2D3), atravs do estmulo da enzima 25[OH]D3-1a-hidroxilase, responsvel por esta converso, e somente encontrada nos rins. O calcitriol responsvel pelo aumento da reabsoro de clcio no intestino, e tambm ativa a ao osteoltica dos

osteocastos nos ossos. A hipercalcemia resultante de todos esses processos, inibe a liberao do PTH por um mecanismo de feedback. Na homeostase do clcio, alm do calcitriol e do PTH que elevam a sua concentrao plasmtica, age tambm um outro hormnio, que a calcitonina, que tende a diminu-la. Alm disto, existe um equilbrio entre a concentrao plasmtica de clcio e de fsforo, de tal forma que quando uma sobe a outra desce , mantendo o produto da solubilidade dos mesmos.

CLASSIFICAO
Existem trs tipos de hiperparatireoidismo: primrio: quando existe produo excessiva autnoma do PTH pela paratireide. secundrio: quando a alta produo de PTH devida hiperplasia das paratireides em conseqncia de hipocalcemia. tercirio: produo excessiva do PTH conseqente autonomizao da hiperplasia secundria. As principais causas de hiperparatireoidismo primrio so: adenoma solitrio (85%) hiperplasia (12%) adenoma multiplo (2%) carcinoma (1%). O hiperparatireoidismo secundrio conseqente hipocalcemia que, geralmente, devida insuficincia renal crnica (IRC). Nesta, h perda da capacidade de concentrao urinria e conseqente perda de clcio. A hipocalcemia resultante estimula a liberao do PTH, o

1. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Cirurgia Endcrina, do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ. 2. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Recebido em 29/04/2002 Aceito para publicao em 30/05/2002 Trabalho realizado no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Desenho. Ao do PT

qual estimula intensamente as glndulas paratireides, ocorrendo hiperplasia, quase sempre das quatro paratireides. Outro mecanismo de hipocalcemia na IRC a diminuio da produo da enzima 1 -hidroxilase, com menor produo de calcitriol, o que conseqentemente contribui para menor absoro de clcio no intestino e hipocalcemia. Diferentemente do hiperparatireoidismo primrio, no secundrio ocorre hipocalcemia, com fosfatemia normal ou discretamente elevada. Mais raramente, o HPT secundrio pode tambm ser conseqente a uma diminuio da absoro intestinal de clcio. O hiperparatireoidismo tercirio ocorre quando as glndulas hiperplasiadas em conseqncia de uma hipocalcemia persistente tornam-se autnomas, continuando a produzir elevadas quantidades de PTH, o que no diminui com o transplante renal. Em alguns casos, isto pode ocorrer por autonomizao adenomatosa de uma ou mais glndulas hiperplasiadas. Na anatomopatologia do hiperparatireoidismo em geral, podemos encontrar: Adenomas solitrios ou mltiplos; Hiperplasia de uma ou de mltiplas glndulas; Carcinoma. Histologicamente difcil diferenciar adenoma de hiperplasia, principalmente por exame de congelao. Tambm difcil o diagnstico de carcinoma, sendo necessrio identificar invaso vascular e de estruturas adjacentes, e s vezes, somente a presena de metstases pos-

sibilita o diagnstico de malignidade. A presena de clulas atpicas, inmeras mitoses e ncleos aberrantes so aspectos encontrados no carcinoma.

SINAIS E SINTOMAS
A sintomatologia do hiperparatireoidismo muito vasta, mas grande nmero de pacientes com HPT comprovados por exames laboratoriais so pouco sintomticos ou mesmo assintomticos. Os sintomas podem ser decorrentes tanto da hipercalcemia (agindo principalmente no aparelho geniturinrio e digestivo), quanto da elevao plasmtica do PTH (levando a alteraes musculoesquelticas). Os principais sinais e sintomas so: musculoesquelticos: dor ssea espontnea, fraturas patolgicas, fadiga muscular intensa genitourinrias: poliria, clicas renais de repetio, nefrolitase gastrintestinais: nuseas e vmitos, epigastralgia, lcera pptica, pancreatite, constipao, dores abdominais em clicas outros sinais e sintomas: anorexia e perda de peso, letargia, sede intensa e polidipsia, hipertenso arterial, distrbios psiquitricos; alteraes da personalidade; diminuio da concentrao; depresso; ceropatia em faixa, desidratao, acidose metablica e obnubilao nas formas mais graves. Quando a calcemia muito alta ( > 14) pode ocorrer a crise calcmica, que se caracteriza por: anorexia,

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nuseas e vmitos, fadiga intensa, confuso mental, estupor e coma. Nestes casos ocorre um aumento da osmolaridade plasmtica e h necessidade de atendimento urgente para infuso venosa de solues glicossalinas, objetivando hidratao e eliminao do excesso do clcio circulante. Podemos usar tambm furosemida, para este ltimo objetivo.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os exames mais importantes na confirmao do hiperparatireoidismo so: Dosagens repetidas da calcemia, sendo necessrio que pelo menos uma dosagem seja maior do que 11mg% (n=8,5 a 10,5mg%). No HPT primrio o clcio est sempre elevado; no secundrio, diminudo e no tercirio pode estar normal ou aumentado. Dosagem do fsforo: diminudo no HPT primrio, e normal ou aumentado no secundrio. Dosagem do PTH: sempre elevado em qualquer forma de hiperparatireoidismo. Quando o clcio estiver muito elevado o PTH pode estar em nveis normais, devendo nestes casos ser considerado inadequadamente elevado. Dosagem de clcio e fsforo na urina: elevados (calciria e fosfatria) Fosfatase alcalina elevada: maior que quatro unidades Bodansky ou maior que 40UI/ml, devido a grande atividade osteoltica. Dosagem do AMP-cclico elevada na urina. Relao cloretos/fosfatos plasmticos: elevada acima de 33% em 90% dos casos. Dosagem dos cloretos: elevada no plasma e diminuda na urina por aumento da reabsoro urinria. Dosagem de bicarbonato: diminuida no plasma e aumentada na urina por reduo da reabsoro urinria. O exame radiolgico mostra alteraes caractersticas do HPT: Reabsoro ssea e subperistica, principalmente na segunda falange (Figura 1), e mandbula. Osteoporose e desmineralizao ssea. Condrocalcificao. Diminuio ou ausncia da lmina dura dentria. Descalcificao dos ossos do crnio imagens de vidro modo; sal e pimenta, ou saca-bocado (Figura 2). Adelgaamento das tbuas sseas do crnio e de ossos da face. Afastamento, das cristas ilacas. Aumento do buraco de conjugao das vrtebras. Ostete fibrosa cstica nos casos avanados (principalmente no HPT secundrio), alterao ssea tpica que ocorre por desmineralizao de ossos longos formando escavaes sseas com proliferao do tecido conjuntivo e vasos de neoformao. Pode evoluir com necrose hemorrgica o que lhe d o aspecto anatomopatolgico de tumor marrom (Figura 3). A bipsia de ossos longos ou da bacia s positiva em 50% dos casos, e mostra os aspectos de ostete fibrocstica e o turnover exagerado. Pielografia venosa e/ou USG renal: nefrocalcinose ou nefrolitase.

Figura 1 Reabsoro ssea e subperistica da falanges.

Figura 2 Imagens de vidro modo, sal e pimenta ou sacabocado.

Densitromeria ssea: reduo acentuada da captao quando h leses sseas.

LOCALIZAO PR-OPERATRIA DE ADENOMA OU DE DOENA MLTIPLA DAS PARATIREIDES

Nos pacientes ainda no submetidos explorao cirrgica a localizao pr-operatria dos adenomas atravs de mtodos de imagem desnecessria, j que em 95% dos casos as glndulas doentes so encontradas na operao. Esta investigao, entretanto, est especialmente indicada nos pacientes que vo submeter-se reexplorao cervical, por falha da cirurgia anterior, ou recidiva da doena. Em algumas situaes, entretanto, o uso de mtodos de imagem pode ser importante e Shaha et al. relataram acerto em 80%, dos 30 casos em que utilizaram antes da primeira cirurgia, a cintilografia com thalium-tecnsio, em pacientes com indicaes especficas como: dificuldade diagnstica (hipercalcemia moderada em pacientes assintomticos), problemas tcnicos (obesos, cirurgia anterior da tireide, ou cirurgia cervical de qualquer outra

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60%): A tireide concentra os dois, mas a PT s concentra o tlio. Injeta-se o tlio inicialmente e aps alguns minutos injeta-se o tecncio. A subtrao de imagens feita pelo computador. Tcnica de subtrao Technetium 99m e TechnetiumSestamibi: Recentemente introduzida na localizao de paratiredes patolgicas, tem conseguido maior ndice de sensibilidade e especificidade em comparao com outros mtodos, e de mais simples execuo. Mais de 90% de sensibilidade tm sido relatados. Cintigrafia com Technetium-Sestamibi: aps administrao venosa as imagens so obtidas de 15 em 15 minutos at 120 minutos. A sensibilidade pouco menor (83%) que a do exame com os dois radionucldeos, mas igualmente especfica e de mais simples execuo. 99mSestamibi/ I123 subtaction SPECT Sestamibi/ subtrao de I123 com tomografia computadorizada por emisso simples de fotons: O acmulo de sestamibi na tireide normal progressivamente diminui com o tempo, possibilitando a diferenciao do tecido paratireoidiano anormal. Publicao recente de Neumam e cols. descreve 100% de sensibilidade na deteco pr-operatria das glndulas PTs, com esse mtodo, nos 13 pacientes com HPT secundrio que j haviam sido submetidos cirurgia cervical e que recidivaram o HPT. Muitos autores relatam insucessos na localizao properatria das paratireides com radiotraadores como o thalium, o pertecnetato e o setamibi, nos pacientes com insuficincia renal crnica, e conjecturam que possa ser devido ao tamanho das glndulas (menores do que nos adenomas), vascularizao das mesmas, e porque a concentrao de varios ons extracelulares alteram a biocintica dos radiotraadores, dificultando a detectabilidade das glndulas paratireides. Mtodos invasivos Puno aspirativa das paratireides aumentadas, guiada por USG ou por CT, e dosagem do PTH: Doppman e cols realizaram aspirao percutnea em sete pacientes com paratireoides aumentadas, e encontraram nveis elevados do PTH em todos os casos. Concluram que esse mtodo prov acerto absoluto na localizao das PTHs. Arteriografia seletiva: sensibilidade 60%. Muito til quando os resultados dos mtodos no invasivos forem negativos ou inconclusivos, e em pacientes com mltiplas paratireides anormais. Dosagem de PTH em amostras de sangue colhidas seletivamente nos plos superior e inferior da tireide e do mediastino, atravs de cateterismo venoso retrgrado: sensibilidade de 50%.

Figura 3 Tumor marrom. Hiperparatireoidismo secundrio.

natureza), e em pacientes de alto risco cirrgico. Segundo esses autores essa localizao prvia facilita e diminui o tempo de cirurgia. Segundo Rodriguez et al. a ultra-sonografia melhor para identificar as paratireides adjacentes tireide ou intratireoidianas, a ressonncia magntica identifica com mais preciso as glndulas aumentadas, situadas ectpicamente no mediastino, e a cintigrafia com Technetium Tc 99m sestamibi possibilita identificar as glndulas em situao normal ou mesmo as ectpicas. Em resumo, os exames que podem ser utilizados no diagnstico de localizao das paratireides doentes e suas respectivas sensibilidades so: Mtodos de imagens Ultra-sonografia: Sensibilidade de 25 a 85%. Os melhores resultados so obtidos com aparelhos de alta resoluo (probe de 7,5 a 10Mhz). Pouco sensvel para localizao no mediastino. CT (Tomografia axial computadorizada): Sensibilidade de 40% a 80%. mais indicada para localizaes no mediastino. Ressonncia magntica: sensibilidade de 33 a 80%. Cintigrafia com Tlio 201 e Tecncio 99m pertecnetato por subtrao de imagens(sensibilidade de 40 a

TRATAMENTO
Conduta Cirrgica No HPT primrio: A cirurgia indicada a resseco da(s) glndula(s) doente(s), mesmo nos pacientes assintomticos.

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No HPT secundrio: As indicaes cirrgicas so: Dores sseas e prurido intensos no controlados clinicamente. Quando h leses sseas importantes. Quando o produto clcio X fsforo for > que 70. Quando h elevao acentuada do PTH, pois, alm de outros efeitos, ele cardiotxico levando hipertrofia e alterao da funo diastlica do ventrculo esquerdo. Participa tambm na gnese da anemia e da insuficincia renal crnica. A cirurgia indicada a paratireoidectomia subtotal (3 +1/2), ou paratireoidectomia total com auto-implante de fragmento de uma das glndulas com melhor aspecto, na musculatura do esternoclidomastideo ou do antebrao. Temos preferido no antebrao pela facilidade de acesso futuro, no caso de recidiva da doena. No HPT tercirio: Em pacientes transplantados renais com calcemia elevada persistente, ou pacientes com HPT secundrio, nos quais ocorreu autonomizao da(s) glndula(s), isto , secreo aumentada do PTH, independentemente do estmulo do clcio. O procedimento cirrgico o mesmo que se realiza para o HPT secundrio. Do ponto de vista de diferenciao histopatolgica entre hiperplasia e adenoma, o exame de congelao intra-operatria, pode ser muito difcil e na realidade o tamanho da glndula o fator decisivo para a resseco da mesma. O cirurgio experimentado somente aguarda o laudo de congelao para confirmao de que paratireide o tecido ressecado. Estudos recentes tentam mostrar a validade do Di (DNA-index), verificao por estudo imuno-histoqumico da ploidia, aneuploidia ou poliploidia com ICM (citometria de imagem), para diferenciao de paratireides normais das patolgicas (adenoma ou hiperplasia). Quando a hiperplasia s de uma glndula (15 a 20%), ou de duas, alto o ndice de cura, mas quando das quatro glndulas a possibilidade de recidiva da hipercalcemia alta. Em muitos casos h tambm dificuldade em afirmar que existe malignidade pelo exame de congelao. Na maioria das vezes suspeita-se pela invaso macroscpica da cpsula e de invaso de estruturas contguas. Quando isto ocorre, esses orgos tambm devem ser ressecados. importante tambm lembrar que no caso dos adenomas, s vezes eles tambm podem ser mltiplos. Thompson et al., em 1982, estudaram 273 pacientes operados por hiperparatireoidismo primrio: 80% eram adenomas nicos; 2,6% tinham dois adenomas, e cerca de 15% tinham hiperplasia das quatro paratireides. Os locais mais comuns de adenomas ectpicos das partireides superiores foram: retrofarngea, retroesofageana, paraesofageana, goteira traqueoesofgica. Os adenomas localizados abaixo do cruzamento da artria, tireoidiana inferior e o nervo laringeo recorrente eram sempre dorsais ao nervo.

As paratireides inferiores eram ectpicas em 38% dos casos, sendo localizadas no timo, bainha da cartida, ou no plo inferior da tireide. Em 5% dos casos a localizao era intratireoideana (sempre no plo inferior), necessitando de resseco parcial do polo inferior da tireide. Nos relatos de Thompson, nos 4% em que ocorreu falha na explorao, ela foi devida a adenoma no mediastino, 2o adenoma (adenoma mltiplo), diagnstico incorreto, ou glndula supranumerria hiperplsica. Rodriguez et al. em reoperaes de pacientes com hiperparatiroidismo recorrente, encontraram: 77 casos (44%) numa localizao normal; 37 (22%) no mediastino, 34 casos (19%) em localizao cervical profunda em e 26(15%) eram supranumerrias. Wang, Mahaffey, Axelrold, e Perlman, em estudo de 762 pacientes operados no Massachusetts General Hospital, verificaram que seis necessitaram ser reoperados devido a paratireides supranumerrias hiperfuncionantes; quatro estavam no mediastino em associao com o timo, e dois estavam no pescoo tambm em associao com o timo, e por isso acham que as glndulas supranumerrias devem ser originadas da 3a bolsa branquial. Em alguns casos (cerca de 2,6%) de pacientes com bioqumica de hiperparatireoidismo as biopsias das glndulas encontradas podem ser normais e segundo Wang et al. quando na explorao a biopsia mostrar normalidade mas as glndulas forem menores que o habitual (<5mm), devemos suspeitar de que sejam glndulas supranumerrias. Os adenomas localizados no interior da cpsula da glndula tireide, ao longo da face lateral ou posterior, no so considerados de localizao anormal, mas s so descobertos quando se abre a cpsula tireoidiana. A dosagem rpida do paratormnio (rPTH) no sangue perifrico, imediatamente aps a exciso das glndulas suspeitas, considerada por muitos como um dado importante, podendo predizer a cura pela cirurgia, mas Gauger e cols., entretanto, relatam falha na deteco de duplo adenoma num estudo de 20 pacientes operados em duas instituies diferentes. Consideraram como cura aps a retirada do primeiro adenoma uma queda de 50% do valor do PTH, e obtiveram um falso-positivo de 55%. A maioria dos autores (90%) realiza a explorao cervical bilateral, mas alguns, como Robertson, Ryan, Vogel, Lucas e Czako, preconizam a explorao cervical unilateral em adenomas no familiares quando os mtodos de localizao pr-operatrios forem confiveis. Segundo eles, 85% so adenomas nicos, e nesses casos a explorao unilateral diminuiu o tempo cirrgico e a morbidade, mas h necessidade de follow up por longo prazo. J o hiperparatireoidismo familiar uma condio rara, mas tem agressividade maior do que o primrio. Barry et al. afirmam que devido ao alto ndice de persistncia e de recorrncia da hipercalcemia no HPT familiar, nestes casos, o tratamento cirrgico deve incluir uma paratireoidectomia subtotal (3 ) e timectomia transcervical de rotina. Burgess et al. acompanharam em longo prazo 37 pacientes com hiperparatiroidismo e neoplasia endcrina

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tipo I (doena autossmica dominante, caracterizada por hiperplasia das paratireides, neoplasia neuroendcrina gastroenteropancretica, e neoplasia da glndula pituitria) submetidos paratireoidectomia subtotal (resseco glandular de 3 ) e verificaram alta recorrncia em longo prazo:15% em dois anos; 23% em quatro anos; 55% em oito anos; e 67% aps oito anos. Recomendam nos pacientes mais jovens a paratiroidectomia total com autotransplante em musculatura braquial.

METODIZAO
A metodizao por ns utilizada no Setor de Cirurgia Endcrina do Servio de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro : 1. Inciso em colar na base do pescoo. 2. Exposio da glndula tireide, ligadura da veia tireoidiana mdia e afastamento medial do lobo. Identificao da artria tireoidiana inferior. 3. Pesquisa das paratireides na sua topografia normal: a) superiores: face posterior do plo superior ou da poro media da tireide acima da artria tireoidiana inferior; podem estar aderidas face posterior da tireide ou at totalmente envolvidas pela cpsula da glndula ou ainda situadas mais acima, no trajeto da artria tireoidiana superior (80%). b) inferiores: anterolateral ou pstero-lateral ao plo inferior da tireide, abaixo da artria tireoidiana inferior (40%); abaixo do plo inferior, no conduto tireotmico que vai do plo inferior da tireide ao timo (40%); e lateralmente poro inferior do canal tireotmico. 4. Pesquisa das paratireides em topografia anormal: a) superiores: retrolaringeana, retroesofagiana e goteira traqueoesofageana. A abertura da fscia cervical permite a pesquisa da glndula nestas topografias. b) Inferiores: intratmicas ou mediastino superior (18%). Quando as paratireides no so encontradas em sua topografia habitual, a retirada do timo e a explorao do mediastino superior est indicada (Figuras 4 e 5). No procedemos a esternotomia no mesmo ato cirrgico! 5. Pesquisa de paratireides ectpicas: a) superiores: extremamente raras. Thompson refere apenas um caso de localizao retrofaringeana. b) Inferiores: intratiroidiana (5%) sempre no plo inferior; na bainha da cartida, desde o mediastino at a sua bifurcao. A bainha da cartida deve ser incisada e cuidadosamente examinada. * No se encontrando a paratireide em sua topografia normal ou anormal, o lobo tireoidiano deve ser cuidadosamente palpado e qualquer ndulo enucleado para congelao.

Figura 4 Paratireide intratimica.

Figura 5 Anatomopatologia da paratireide intratmica.

TTICA CIRRGICA
A abordagem cirrgica sempre por via cervical, pois na grande maioria dos casos as glndulas podem ser encontradas por esta inciso. Somente 10 a 15% das glndulas patolgicas so localizadas no mediastino, e somente 3 a 5% ou menos requerem toracotomia ou esternotomia

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para sua exrese. Esta ltima geralmente se limita parte superior at a altura do terceiro arco costal, pois a grande maioria das glndulas remanescentes localiza-se no mediastino superior, local do posicionamento embriolgico do timo. Quase todas as glndulas localizadas no timo podem ser ressecadas por via cervical. No hiperparatireoidismo primrio: 1) Se um adenoma encontrado procede-se a sua exrese e a outra paratireide do mesmo lado identificada e biopsiada. Se o exame de congelao desta for normal, a cirurgia est terminada, no havendo necessidade de explorao do outro lado. 2) Se nenhum adenoma for encontrado mas apenas glndulas hiperplasiadas, uma delas retirada para congelao: se o laudo de hiperplasia, procede-se paratireoidectomia parcial (3 ), isto , resseco de mais duas glndulas e retirada parcial da 4a glndula. Nestes casos, nunca ressecar ou biopsiar a paratireide, antes de serem visualizadas as quatro glndulas. A biopsia realizada em apenas uma glndula. 3) A eficcia da cirurgia pode ser avaliada pela dosagem rpida do paratormnio (rPTH) no sangue venoso, colhido de cinco a 15 minutos aps a resseco. Esta tcnica de dosagem, pelo teste de imunoquimioluminescncia (ICMA), d o resultado em 15 minutos. Se a dosagem do PTH baixar em 50% do maior valor encontrado no pr-operatrio, a cirurgia pode ser encerrada. 4) Nos casos de hiperparatireoidismo em associao com sndromes endcrinas mltiplas, apenas as glndulas hipertrofiadas devem ser ressecadas. Localizao intra-operatria dos adenomas das paratireides A localizao das glndulas paratireides durante a cirurgia requer experincia do cirurgio, pois mesmo quando elas esto situadas em posio normal, muitas vezes so difceis de ser encontradas. Alm disso, e, principalmente, porque podem estar em localizaes ectpicas ou ainda ser supranumerrias, isto , em nmero maior do que quatro (2% a 6% na literatura mundial). Norman, Jaffray e Chheda afirmam que o mapeamento nuclear durante a cirurgia, se bem realizado, permite a identificao e remoo dos adenomas das paratireides. Analisaram 17 pacientes j anteriormente submetidos explorao cervical. Realizaram escaneamento pr-operatrio com sestamibi, e submeteram-nos chamada cirurgia minimamente invasiva radioguiada (MIRP), sob anestesia local. Os pacientes foram operados cerca de 1,5 a 2,5 horas aps injeo do radiofrmaco Technetium Tc 99m sestamibi, atravs de inciso de cerca de 2,5cm, seguida de disseco orientada por aparelho manual de deteco gama, com probe especial para paratireide. Em todos os casos obtiveram sucesso na identificao dos adenomas. Dackiw et al. consideram que o uso combinado e bem coordenado da cintigrafia pr-operatria com Tecnetium

Tc 99m Setamibi, Detector Gama Probe Intra-operatrio, e a dosagem rpida do PTH intra-operatria, permite com sucesso localizar as paratireides atravs de cirurgias mnimamente invasivas, em pacientes selecionados. Goldstein et al., analisando dois grupos de pacientes por cervicotomia tradicional (20 pacientes) ou por paratireoidectomia mnimamente invasiva radioguiada (20 pacientes), chamam a ateno para o fato de que a MIRP resulta em taxas de cura excelentes, menor custo e menor tempo de permanncia hospitalar. Um recurso atual que pode ser utilizado em centros mais avanados a medida rpida do paratormnio (rPTH) em puno aspirativa intra-operatria de um ndulo suspeito, para confirmar se ele de fato um adenoma da paratireide. O exame feito por imunoensaio, e o resultado pode ser obtido em 15 minutos. Perier et al. relatam sensibilidade e especificidade de 100%. Um procedimento realizado por alguns para localizao das PT durante o ato cirrgico a injeo de azul-detoluidina ou azul-de-metileno na artria tireoidiana inferior. Estes corantes concentram-se bem nas paratireides facilitando a sua identificao. Apresentam entretanto diversos efeitos txicos (cardiovasculares) que limitam o seu uso. Cerca de 95% dos casos de HPT primrio curam-se na primeira cirurgia e s 5% requerem nova cirurgia, mas existe a possibilidade de existirem adenomas mltiplos, e evidentemente todos devem ser ressecados. Proye et al. acompanharam 304 pacientes com doena multiglandular que foram submetidos a cirurgias conservadoras, isto , remoo somente das glndulas aumentadas (>50g), sem realizar biopsia das outras macroscopicamente sadias. Observaram poucas recidivas, e para as quais no existem critrios preditivos. No hiperparatireoidismo sedundrio: Nestes pacientes geralmente encontramos glndulas volumosas (em mdia de 2 a 4cm de dimetro), e portanto, a identificao das mesmas no muito difcil. A cirurgia preconizada nestes casos tem sido a paratireoidectomia total com auto-implante de um fragmento de cerca de 0,7cm obtido da glndula de melhor aspecto, na musculatura do antebrao no dominante ou que esteja sem fstula de hemodilise (Figura 6). O implante realizado em pequenas lojas feitas na musculatura onde inserimos os fragmentos deste segmento da glndula, pois no caso de uma recidiva o acesso ao implante no antebrao muito mas fcil e menos perigoso do que deixar parte da melhor glndula in loco. O maior cuidado na nossa opinio certificar-se de no haver glndulas supranumerrias, pois o estmulo pela hipocalcemia muito intenso e pode haver recidiva. Recentemente operamos dois casos em que havia uma quinta glndula tambm hiperplasiada. Zacara et al., realizaram, em 19 pacientes com hiperparatireoidismo secundrio, paratireoidectomia e autotransplante na musculatura braquiorradial, com melhoras acentuadas dos sintomas e recidiva somente em dois casos, sendo necessria nova cirurgia em smente um caso. Monchik et al. recomendam que o implante seja realizado no tecido subcutneo do antebrao, pois acham

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Figura 6 Hiperplasia das quatro paratireides. Hiperparatireoidismo secundrio. Foi retirado um fragmento da glndula de melhor aspecto macroscpico para implante no antebrao (seta).

que o tecido gorduroso um meio mais adequado para as paratireides ( semelhana do que ocorre na sua topografia normal), o implante mais fcil de ser realizado, e porque seriam mais fidedignas as amostras de sangue obtidas das veias do antebrao, para dosagem comparativa de PTH nos dois lados, objetivando verificar se o implante est funcionante ou mesmo hiperfuncionante. Estudo retrospectivo de Kim et al., de 60 pacientes com doena renal crnica submetidos paratireoidectomia subtotal (31/2), e acompanhados por longo perodo, mostraram que 80% deles melhorou acentuadamente das dores sseas e da fraqueza muscular em poucas semanas, e que os valores laboratoriais de clcio, fosfatase alcalina e do paratormnio desceram ao normal em menos de um ano. Houve tambm melhora da reabsoro subperistica, das fraturas sseas e das calcificaes de tecidos moles, mas a osteosclerose, as alteraes cistico-sseas, a osteopenia e as calcificaes vasculares geralmente no se modificavam. Concluram que a paratireoidectomia subtotal um procedimento efetivo nos pacientes renais crnicos, desde que sejam excludas a outras doenas que causam osteodistrofia, como a intoxicao pelo alumnio ou a amiloidose. Demeure et al. tambm relatam melhoras das dores articulares em 87%, e das dores sseas em 70% dos casos de HPT secundrio submetidos paratireoidectomia subtotal. A patofisiologia do prurido no bem entendida, mas muitos pacientes com prurido intratvel tm melhoras acentuadas com a paratireoidectomia. A reduo do PTH e do produto clcio x fsforo deve ter papel importante no mecanismo de reduo deste sintoma. Thakur et al., em 1999, relataram a regresso de um caso com calcinose tumoral, aps paratireoidectomia subtotal. Esta doena caracteriza-se por hiperfosfatemia, normocalcemia, e extensos depsitos de fosfato de clcio nos tecidos moles adjacentes s grandes articulaes em

pacientes urmicos crnicos que evoluem com hiperparatireoidismo secundrio. O caso por eles relatado apresentava calcificao intramuscular e dos tendes dos msculos do punho, deltide e trceps, e que regrediu quase totalmente aps resseco quase total das paratireides (31/2). Ns tivemos um caso com calcinose acentuada de toda musculatura gltea, mas o paciente faleceu poucos meses aps a cirurgia (paratireoidectomia subtotal) em conseqncia da doena renal. Outro problema que pode ocorrer nos estgios finais da doena renal crnica e uremia a calcifilaxia, que uma arteriopatia isqumica calcificada, de etiologia e patofisiologia ainda no completamente entendidas, mas a histopatologia revela clcio depositado nos vasos de pequeno e mdio calibres (vnulas e arterolas) da derme. uma doena grave que evolui com necrose da pele e extensas lceras de difcil cicatrizao e sepse. Mortalidade acima de 87% tem sido descrita, mas felizmente um problema raro que ocorre em cerca de 1% dos doentes renais crnicos com hiperparatireoidismo. A teoria mais aceita a descrita por Selye e Savoie que descreveram a doena em 1967, e que seria uma hipersensibilidade induzida por fatores calcificantes tais como PTH, vit D, ou fosfanatos, que ativados por provocadores como alguns medicamentos (albumina, corticoesterides ferro-dextran), trauma iatrognico local, ou alteraes da bioquimica sangnea, levam inflamao, calcificao tecidual e necrose. A hipercoagulabilidade secundria anormalidades da protena C13 ou da protena S14 inicia o evento sentinela trombtico comeando a espiral da calcifilaxia. Especialmente a grande elevao do PTH, e do produto CaXPO4 so os principais fatores desencadeantes do processo. Segundo Girotto e cols, a paratireoidectomia o nico tratamento definitivo, e relataram que a paratireoidectomia subtotal (31/2), promoveu cicatrizao das feridas, alvio das dores, e prolongou a sobrevida dos 13 pacientes com calcifilaxia decorrente de HPT secundrio. A cirurgia proposta por Wells et al. a tireoidectomia total com auto-implante no antebrao, e referem que somente 5,6% dos pacientes operados desta forma evoluram com hipoparatireoidismo permanente. Mais recentemente alguns autores como Kang et al., recomendam fazer paratireoidectomia total sem autotransplante para eliminar qualquer estmulo pelo PTH. Uma causa mais rara de recidiva do HPT na IRC a paratiromatose que descrita como sendo mltiplos restos de tecido paratireoidiano funcionanante espalhados pelo tecido fibrogorduroso do pescoo e do mediastino superior. Kollmorgen et al. relataram um caso no qual havia 25 pequenas glndulas na regio cervical e mediastino superior, que variavam de poucos miligramas a 200mg, e uma PT de 2g, localizada no timo. No hiperparatireoidismo tercirio: O HPT tercirio ocorre quando, aps o transplante renal, a funo normalizada reduz os nveis de clcio e deixa de haver estmulo das paratireides, mas estas permanecem liberando quantidades elevadas de PTH, e o paciente desenvolve hipercalcemia, sendo necessria a

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correo cirrgica para normalizar as alteraes bioqumicas e/ou os sintomas. A ttica cirgica a mesma para o secundrio pois em geral h tambm hiperplasia das quatro paratireides, mas pode ocorrer autonomizao adenomatosa de uma ou mais glndulas . Pasieka e Parsons, em um estudo prospectivo, estudaram o impacto da paratireoidectomia nos sintomas de pacientes com hiperparatireoidismo tercirio e secundrio. Concluram que no tercirio havia boa resoluo da sintomatologia, semelhana do que acontece com o primrio, e que no secundrio ocorria reduo de vrios sintomas, principalmente no primeiro ano, mas menos intensamente do que nos outros dois tipos.

PS-OPERATRIO
O nico cuidado especial com a calcemia que dever ser monitorizada. Geralmente o clcio cai no psoperatrio imediato e se normaliza nas primeiras 48 a 72 horas. Esta queda se deve no s a um mecanismo de supresso, mas tambm porque quando existe doena ssea severa decorrente do hiperparatireoidismo, o clcio intensamente absorvido pelos ossos, caindo rpida e intensamente seus nveis plasmticos. No havendo reabsoro ssea, o clcio administrado apenas quando a calcemia baixar a 8mg ou menos:

por via venosa no dia da cirurgia e por via oral a partir do segundo dia, que deve ser mantido se persistir a hipocalcemia, at a normalizao dos nveis sangneos do clcio. Quando h reabsoro ssea importante o clcio deve ser administrado gota a gota na veia, independentemente da calcemia (1 a 2 ampolas de gluconato de clcio em cada frasco de soro) pelo risco de tetania que ocorre em conseqncia da rpida passagem de clcio para os ossos (bone hunger). Essa infuso pode ser feita de forma contnua em bomba infusora, adicionando-se dez ampolas de gluconato de clcio a 10%, em 1.000ml de soro glicosado a 5%. Se apesar disso a calcemia baixar a menos de 8mg, ou o paciente apresentar sinais clnicos de hipocalcemia, administramos uma ampola de gluconato de clcio lentamente na veia, pois quando ocorre hipocalcemia severa (Ca<7mg/dl) pode ocorrer tetania e opisttono. Hipoparatireoidismo permanente pode resultar da exciso ou desvascularizao permanente das paratireides. Uma das tcnicas recomendadas na profilaxia deste problema o autotransplante de fragmento de uma das glndula ressecadas, na musculatura do esternoclidomastideo ou na musculatura do antebrao. Outro procedimento utilizado a criopreservao das paratireides para futuro autotransplante das mesmas, se assim se fizer necessrio.

ABSTRACT Hyperparathyroidism is a desease caused by increase of parathormone secretion, leading to a misfunction of calcium metabolism. Although not very common among population in general, it is frequently observed in patients with cronic renal disease. It can involve a slight syntomatic form, but as a whole, its main repercurssions occur in skeletic muscles, urinary and intestinal systems. The authors conduct a broad revision of the literature, focusing on the methods of diagnosis and spot checking before and during the operations of parathyroid glands. Surgical recommendations, tatic aspects and types of surgery to be implemented are discussed. A systematization for adequate surgical technics performed at the General Surgery Service of Clementino Fraga Filho Hospital of Federal University of Rio de Janeiro is fully discribed and recommended. Key Words: Hiperparathyroidism; Parathyroid; Renal bone disease

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Endereo para correspondncia: Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonalves Rua Conde de Bonfim no 232 sala 513 20520-054 Rio de Janeiro-RJ E-mail: mdomingos@openlink.com.br