UNIVERSIDAD LOS NGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A

UNA PERSONA ADULTA CON CIRROSIS HEPATICA Y HEMORRGIA DIGESTIVA. EXAMEN DE TRABAJO PRCTICO PARA OPTAR EL TITULO DE

LICENCIADA EN ENFERMERIA
AUTORA : Br. MARIA E. SOLORZANO MANRIQUE. HELEN S. RIVERA TEJADA
CHIMBOTE _ PERU 2006.

ASESORA: MS. ENF.

DEDICATORIA
A Dios con todo mi corazn Por ser el gua permanente Que me ilumino y fortaleci Durante el desarrollo presente trabajo. del

MIS

PADRES:

ZOYLA

ALBERTO por su apoyo, que me incentivaron a seguir adelante para lograr que mis metas se cristalicenLOS AMO MUCHO DIOS LES BENDIGA A mi hijo adorado: Adelante, lo GIANFRANCO A quin le di la vida por el segu felicidad adoro por ser parte de mi

A mis abuelitos que DIOS les tenga en su gloria, que desde arriba me guen para lograr ser una verdadera profesional.

AGRADECIMIENTO

A DIOS por estar conmigo cuando ms lo necesite, por or mis peticiones

A mis padres en reconocimiento a sus sacrificios, quienes con esfuerzo y dedicacin supieron guiarme para lograr ser una verdadera profesional

A nuestra Alma mater la Universidad Los ngeles de Chimbote y a sus docentes por brindarme sus conocimientos y ensearme hacer humanitaria con mis semejantes

A la Dra. Yolanda Rodrguez Nez directora de la Escuela Profesional de Enfermera por darnos la oportunidad de realizar el trabajo practico

A mi asesora Mg. Hellen Rivera Tejada por su paciencia al , por impartirnos sus valiosos conocimientos y orientarnos en el trabajo Practico

A mis amigos y compaeros de la Universidad, especialmente de mi aula de Enfermera por darme apoyo en mis momentos difciles, gracias por haber compartido momentos lindos en cada una de las etapas de nuestra formacin profesional

SUMARIO I.-INTRODUCCIN OBJETIVOS.. OBJETIVO GENERAL. OBJETIVO ESPECIFICO .. ..................................... II .-MARCO TEORICO

2.1.-PROCESO DE ENFERMERA a.-Valoracin .

b.-Diagnostico ......................................................................................... c.- Planificacin......................................................................................... d.- Ejecucin e.- Evaluacin, 2.2.- PROBLEMA DE SALUD DEL ESTUDIO... 2.2.1. Cirrosis hepatica.................................................................................. 2.2.2. Hemorragia digestiva alta .................................................................. III.- VALORACION.. 3.1.Valoracin segn Patrones Funcionales de Salud. 3.2.Examen fsico ........................................................................................ 3.3.tratamiento medico 3.4. Examen de laboratorio 3.5. Diagnostico de enfermera 3.6. Ejecucin 3.7. Evaluacin.. IV. CONCLUSIONES ............................................................................................ ...........................................................................................

V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

............................................................

VI . ANEXOS

I.-INTRODUCCION

El profesional de enfermera ayuda de manera directa al paciente a recuperar la salud durante el proceso de curacin y dirige los cuidados integrales de este, incluyendo la ayuda al paciente y a su familia para restablecer el bienestar personal social y emocional (12).

En la disciplina de la enfermera el mtodo de trabajo se denomina PROCESO DE ENFERMERIA, el que organiza los conocimientos acumulados, gua la profesin de enfermera ayudando a interpretar los elementos que intervienen, llegando de esta manera a la solucin de los problemas en forma cientfica (11).

El presente

trabajo comprende el examen prctico para optar el titulo de

Licenciada de enfermera de la escuela Acadmica profesional de enfermera de la Universidad los ngeles de Chimbote

Se utilizo como mtodo El Proceso de Enfermera aplicado a una persona adulta mayor con Cirrosis Heptica, y Hemorragia Digestiva, hospitalizado en el

servicio de medicina del hospital la Caleta de Chimbote.

El trabajo tiene el propsito de contribuir al mejoramiento de la calidad del cuidado en el adulto mayor con ello incentivar una lnea de trabajo considerando la valoracin por los patrones funcionales de salud del diagnsticos de la NANDA. PACIENTE y los

OBJETO DE ESTUDIO Cuidado integral de enfermera al paciente con HEMORRAGIA DIGESTIVA. CIRROSIS HEPATICA y

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Contribuir a mejorar la calidad del cuidado del paciente con Cirrosis Heptica y Hemorragia Digestiva durante el proceso de su enfermedad y, orientados al bienestar ptimo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los problemas reales o potenciales del paciente con Cirrosis Heptica y Hemorragia Digestiva, desarrollar estrategias para satisfacer o disminuir su problema.

Elaborar diagnsticos de enfermera priorizando de acuerdo a la realidad del paciente con Cirrosis Heptica y Hemorragia Digestiva.

Planificar cuidados de enfermera en forma precoz, oportuna y ptima al paciente con Cirrosis Heptica y Hemorragia Digestiva.

Evaluar los cuidados de enfermera brindados teniendo en cuenta los objetivos relacionados con el estado de salud del paciente con Cirrosis Heptica y Hemorragia Digestiva.

II.- MARCO TEORICO

En la actualidad en varios pases del mundo, el estudio de la problemtica del adulto mayor constituye un elemento de primordial importancia y aparece como factor decisivo en las investigaciones. El aumento de la edad de las poblaciones tiene consecuencias de ndoles mdicas y econmicas que es necesario considerar desde el punto de vista prctico.

El Envejecimiento es fenmeno universal, es un proceso de la vida y del ser humano durante el cual ocurren modificaciones biolgicas, psicolgicas y sociales, que implica cambios celulares, visuales, orgnicos y funcionales. Un reconocimiento amplio de las alteraciones fisiolgicas relacionadas con la edad resulta vital para comprender adecuadamente las enfermedades en los adultos mayores. Estas alteraciones influyen en la presentacin de enfermedades, sus respuestas al tratamiento y las complicaciones.

La preocupacin por la salud del adulto mayor se ha reflejado profundamente en los pases industrializados en los cuales el desarrollo econmico, la disponibilidad de tecnologa mdica avanzada, el mejoramiento de los servicios sociales y de salud, el desarrollo de los programas de investigaciones mdicas, la amplia difusin de los conocimientos mdicos sobre la salud y las prcticas sanitarias por parte de grandes contingentes de la poblacin han ocasionado importantes

resultados, que se han reflejado en las tasas de natalidad, morbilidad, mortalidad y en el aumento consciente de la esperanza de vida de la poblacin (21).

LA CIRROSIS HEPATICA es uno de los principales problemas de salud, ya que es la sexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15 a 65 aos de edad, despus de los accidentes y los homicidios. Este padecimiento constituye una de las 10 principales causas de hospitalizacin en las instituciones de salud, con una elevada tasa de mortalidad.

El impacto social y econmico de la Cirrosis Heptica probablemente ha sido desestimado en favor de otro tipo de padecimientos, y a pesar de que sta es considerada como un problema de salud pblica, no se le ha estudiado formalmente en pocas recientes (20).

Por otro lado, informes preliminares indican que podra haber diferencias epidemiolgicas importantes de la enfermedad, segn el gnero y los factores de riesgo, aparte de las ya conocidas en relacin con las diversas reas geogrficas o con el tipo de bebida que consumen los pacientes con cirrosis alcohlica. Esto ltimo es, a su vez, otro aspecto de inters pues, aunque no se ha publicado formalmente, se piensa que el alcoholismo es la principal causa de la cirrosis heptica.

El conocimiento epidemiolgico de esta enfermedad puede ser de gran valor para establecer medidas de prevencin y proponer alternativas de tratamiento.

En la Cirrosis Heptica, la hipertensin portal es la mas frecuente manifestacin clnica de la cirrosis heptica la presentan mas del 80% de los pacientes en el momento del diagnstico de la enfermedad, el 60% ya presenta varices esofgicas aquellos que no tienen varices esofgicas estn expuestos a un riesgo considerable de desarrollar con el tiempo, de forma que el 90% de los paciente que sobreviven mas de 10 aos presentaran varices esofgicas. La hemorragia por varices es una complicacin muy grave, con una mortalidad media del 37%, ello hace que estos pacientes deban ser Atendidos en rgimen de cuidados intensivos. Entre los sobrevivientes, el riesgo de recidiva hemorrgico es muy alto, de

aproximadamente un 70% a los dos aos (16).

La Hemorragia Digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y frecuente motivo de hospitalizacin. La incidencia de la HDA es aproximadamente de 50-150 pacientes por 100.000 habitantes/ao que precisan ser hospitalizados.

Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles, debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia cardiaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La

realizacin de un lavado gstrico permitir determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estmago, como paso previo a la realizacin de la endoscopia diagnstica y teraputica.

La Hemorragia Digestiva Alta por vrices gastroesofgicas sangrantes, en pacientes cirrticos, constituye un serio problema para el mdico tratante, donde no existe el transplante heptico y un drama para el paciente y sus familiares.

Es una realidad mundial en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta por vrices gastroesofgicas debidas a hipertensin portal y no impide, la probabilidad de un transplante heptico, lamentablemente ausente en nuestro medio. Acarrea una baja morbimortalidad con una calidad de vida adecuada. La hemorragia digestiva alta secundaria al desarrollo y ruptura de vrices gastroesofgicas es una de las complicaciones ms graves del sndrome de hipertensin portal, acarreando una alta morbi mortalidad. (18).

2.1. EL PROCESO DE ENFERMERIA La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es conocida como Proceso de Enfermera (P.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson

10

(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin) y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica(10).

El

PROCESO DE ENFERMERIA exige al profesional de enfermera

habilidades y destrezas afectivas cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento, todo es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin a travs de la aplicacin del PE a alcanzar su potencial mximo de salud.

El proceso de enfermera proporciona un marco de referencia para identificar los problemas de salud y las necesidades de atencin de la salud que pueden tratarse mediante el cuidado de enfermera determinando los objetivos lo cual es importante e indispensable para las acciones de enfermera y evaluar los resultados de estas acciones (2,11).

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y

11

evaluacin. Como todo mtodo, el Proceso de enfermera configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s.

Una de las ventajas del Proceso de enfermera es permitir al paciente participar en su propio cuidado, le garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales y les ofrece atencin individualizada continua y de calidad de acuerdo con las priorizaciones del problema (11).

A.-ETAPA DE VALORACIN: Es la primera fase del proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoracin del cliente, estos requisitos previos son:

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud.

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la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.

Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos slida, que permita hacer una valoracin del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar tambin la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones.

Habilidades: en la valoracin se adquieren con la utilizacin de mtodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.

Comunicarse de forma eficaz, implica el conocer la teora de la comunicacin y del aprendizaje.

Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse.

Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a travs de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extradas con pocos o ningn signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermera inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la enfermera adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo.

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B.-ETAPA DE DIAGNSTICO: Es la segunda etapa del proceso de enfermera. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clnico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnstico enfermero o problema interdependiente.

Tipos de diagnsticos:
REAL:

representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante

caractersticas definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin caractersticas que lo definen y factores relacionados.
signos/sntomas

(S). Estos ltimos son los que validan el Diagnstico.

RIESGO: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema. DE BIENESTAR: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms elevado. Podemos aadir un cuarto tipo: DE SINDROME: comprenden un grupo de Diagnsticos de Enfermera reales o potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situacin determinados.

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C.-PLANIFICACION: El planeamiento es la tercera fase de enfermeria. En esta etapa se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

D.-ETAPA DE EJECUCIN: La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado.

La enfermera procede a ejecutar el plan de cuidados de forma inmediata y urgente teniendo en cuenta los recursos humanos y materiales. (13)

As mismo incluye la evaluacin de las acciones para retro alimentar

la

planificacin y determinacin de los diagnsticos de enfermera, objetivos y necesidades para las elecciones de enfermera con seguridad. (11)

E.-ETAPA DE EVALUACIN: La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios (11).

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2.2.- PROBLEMA DE SALUD DEL ESTUDIO

2.2.1 CIRROSIS HEPTICA La cirrosis es el estadio final de un gran nmero de enfermedades que afectan al hgado. Se caracteriza por el endurecimiento del hgado provocando unos cambios que alteran la estructura y el funcionamiento del mismo, ocasionando complicaciones que afectan a todo el organismo. El proceso es crnico e irreversible, si bien el hgado puede cumplir sus funciones, incluso estando daado, durante mucho tiempo (17).

CULES SON LAS CAUSAS PRINCIPALES DE LA CIRROSIS? Alcoholismo crnico. Hepatitis viral (tipo B, C y D). Hepatitis auto inmune. Trastornos hereditarios. Reaccin severa a medicamentos (frmacos). Exposicin a toxinas ambientales. SNTOMAS DE LA CIRROSIS Fatiga, debilidad y agotamiento

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Falta de apetito, Nuseas, Dolor abdominal Prdida de peso Ascitis, Hinchazn de las piernas Ictericia Vmitos con sangre

COMPLICACIONES Encefalopata. Hipertensin portal y/o vrices.

TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento del paciente cirrtico suele basarse en los sntomas de presentacin. Se administra anticidos para disminuir las molestias gstricas y la posibilidad de hemorragia gastrointestinal. Los complementos de vitaminas y nutrientes permiten la regeneracin de los hepatocitos daados y mejoran el estado nutricional general del paciente. Para disminuir la ascitis se recurre a los diurticos de potasio, que minimizan el desequilibrio de lquidos y electrolitos.

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El consumo adecuado de protenas y caloras es parte esencial del tratamiento, adems se debe evitar la ingestin de alcohol.

La fibrosis del hgado cirrtico no se cura, mas su evolucin puede detenerse o desacelerarse con las medidas sealadas. (5)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA El reposo absoluto favorece la recuperacin tisular heptica y reabsorcin de lquido ascitico. Control continuo y exhaustivo del balance hidroelectrolitico. Recabar informacin sobre sus gustos en las comidas y brindar dichos platos. No obstante, se habr de tener en cuenta que la dieta debe ser hiposdica, moderadamente pobre en grasas y rica en protenas (excepto en caso de existir encefalopata). La momento. Se educar al paciente y la familia sobre el reconocimiento precoz de la hipoglucemia control. Glucmico por parte del profesional. y la correspondiente actuacin inmediata, mantenindose restriccin de alcohol ser absoluta desde el primer

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 Control de presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. As mismo, se buscarn otras seales precoces de hemorragia interna. Se realizar comprensin prolongada en los puntos de puncin. Si llega a nivel esofgico, se colocar un baln para

producirse hemorragia a

comprensin consta de un baln gstrico de fijacin, uno esofgico para comprensin hemosttica y una sonda nasogstrica.

Cuidados cutneos, es importante que la atencin de la piel sea meticulosa por la presencia de edema subcutneo, inmovilidad del paciente, ictericia y mayor susceptibilidad a cualquier grieta o ulcera e infeccin. Se necesitan cambios frecuentes de posicin para prevenir las ulceras por decbito. Tampoco se han de utilizar jabones irritantes o cintas adhesivas para no neutralizar la piel. Las lociones alivian la piel irritada y se deben emprender medidas para minimizar el rascado. Higiene estricta. . Las normas de asepsia han de ser extremadamente estrictas en cada una de las tcnicas y se ha de limitar el nmero de visitas. -Medicin del permetro abdominal. Se debe tender a controlar la posible hipertermia con medios fsicos, intentando no antipirticos. Se debe favorecer el dilogo con el paciente, tendiendo a orientarlo en tiempo y espacio. Si evoluciona hacia la inconsciencia, se deben tomar medidas que preserven su seguridad (barandillas, etc.). intoxicar el hgado.

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 Informar de forma clara al paciente y su familia sobre la enfermedad y sus cuidados. Canalizacin de va perifrica y administracin de frmacos. (5)

2.2.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica). Hemorragia digestiva moderada. Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).

Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.

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El carcter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia. De la rapidez de la hemorragia. De la velocidad del vaciamiento gstrico. Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

ETIOLOGA lcera Pptica. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis. Gastritis, ulceras de estrs, varices esofagicas (8).

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CRITERIO CLINICO DE VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA

GRADO INTENSIDAD

DE MANIFESTACIONES CLINICAS

CUANTIFICACION APROXIMADA DE LA PERDIDA

LEVE

.asintomtico o con muy Menos del 10% de la poca alteracin de las constantes vitales .Discreta taquicardia .ligero descenso de la P/A normal volemia (+ 500)

MODERADA

.Vasoconstriccin perifrica .descenso de la P/A sistlica hasta 100-90 mmHg .taquicardia entre 100-120 latidos por minutos

10 -30% de la volemia (entre 500 y 1000cc)

GRAVE

.P/A sistlica inferior a 30 -40 % de la volemia 90mmHg (entre 2000 y 2500 cc)

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.Frecuencia

cardiaca

superior a 120 latidos por minuto, fras, extremidades oliguria, posible

shock hipovolemico

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

En la hemorragia digestiva alta el tratamiento depende de la localizacin y de la gravedad del sangrado que indique compromiso hemodinmica del paciente, con la finalidad de encontrar la causa.

-Instaurar 1 o 2 vas perifricas de grueso calibre para la reposicin de sangre y una hidratacin parenteral con cristaloides cloruro de sodio al 9%o x 1000 cc. -N.P.O. -Control de funciones vitales cada 1 hora. -Administrar lanzoprazol 40mg ev C/8 horas. -oxigenoterapia , Sonda foley, Sonda nasogastrica. -Balance hidrico estricto(8).

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CUIDADOS DE ENFERMERIA.

- Reposo absoluto en cama. -Control de funciones vitales, especialmente presin arterial y frecuencia cardiaca. -Instaurar 1 o 2 vas perifricas. -Hidratacin parenteral CLNA 9%o x 1000cc Control de balance hdrico estricto -Colocacin de una sonda nasogastrica. - Observar y control de sangrado. -Participar en la lectura de anlisis de laboratorio (Hmg, hto, grupo sanguneo). -Reposicin sangunea. -Administra medicamento prescrito por mdico. -Brindar apoyo emocional oportuno al paciente y a la familia -Valorar el estado emocional del paciente.

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III.- APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DOMICILIO SEXO GRADO DE INSTRUCCIN PROCEDENCIA OCUPACIN IDIOMA RELIGIN SERVICIO NRO CAMA HISTORIA CLINICA FECHA DE INGRESO Dx MEDICO : M.D.F. : 68 aos : Miraflores Alto 2023 : Masculino : 4to secundaria : Chimbote : Comerciante : Castellano : Evanglico : Medicina : 12 : 240462 : 15.01.05 : CIRROSIS HEPATICA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA P: 65K. T: 1.70cm P/A. 80/50 F.C: 80 x R:25 x

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3.1 VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES:

1.- Patrn Percepcin mantenimiento de la salud: Adulto mayor, en posicin Semiflower, en mal estado general, en coma (Glasgow: 3) piel fra y seca, mucosas ligeramente secas e ictericia generalizada, se encuentra con cnula binasal a 4 litros x, saturacin de oxigeno 89 - 91%, abdomen globuloso blando y distendido a la palpacin (ascitis). Con tratamiento indicado por va endovenosa para hidratacin. Presenta edema en miembros inferiores y superiores, presencia de Deposiciones tipo melena (100 cc en 6 horas). Hematocrito 18% HB: 6 gr/dl.

Familiar refiere que paciente fue operado de hernia inguinal hace dos meses, le diagnosticaron diabetes mellitus hace 5 aos, el cual tuvo un tratamiento regular. Hace cinco das refiere sensacin nauseosa y dolor abdominal.

2.- Patrn Nutricional Metablico: P: 65k. T: 1.70cm

Su familia refiere que paciente ha bajado de peso ms o menos 5 kilos. Desde hace cinco das senta sensacin nauseosa, dolor abdominal y no tenia apetito.

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Consuma una dieta para paciente diabtico (tres comidas al da), sus horarios y su Alimentacin es: - Desayuno: 7.30 a.m. Kuaquer con pan o pan con leche - Almuerzo: 1.00 p.m. guiso de verdura acompaado de refresco. - Comida : 7.00 p.m. leche acompaado con pan, ingiere poco lquido al da. Actualmente se encuentra en NPO, con va perifrica recibiendo CLNA 9%o AD x 1000 cc a 30 gotas por minuto para tratamiento endovenoso, presenta dentadura incompleta, piel fra y seca, mucosas ligeramente

secas ictericia generalizada piel. Se observa abdomen globuloso (ascitis) y edema en miembros inferiores y superiores, piel hmeda en glteos, con melena en poca cantidad 200cc en 6 horas. Hematocrito 18% Hb: 6

3.-Patrn de Eliminacin: Paciente actualmente se encuentra con paal descartable. No controla esfnteres vesical ni intestinal.

ELIMINACION

VESICAL:

Durante

el

turno

miccion

800ml

aproximadamente segn peso del paal en 24 horas. Antes de su ingreso miccionaba orina color mbar, 5-6 veces al da de Caractersticas normales (refiere la hija).

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ELIMINACION INTESTINAL: Actualmente se encuentra con abdomen globuloso, realiza dos deposiciones semiblandas tipo melena (100 cc en 6 horas) con miedo de ir al bao.

4.-Patrn de Actividad y Ejercicio: F.C: 80 X R: 25 x P/A 80/50 mmHg T.37.4 C

Paciente adulto mayor se encuentra en reposo en mal estado general, con dificultad para respira, se observa retraccin torcica, abdomen globuloso con incapacidad para las necesidades bsicas y actividades diarias

(dependencia total: 4) presenta oxigenoterapia por cnula binasal a 4 litros x Con saturacin de oxigeno que tiende a disminuir desde 91% a 89%.

5.-Patrn de Reposo y Sueo: Paciente adulto mayor, en mal estado general, en reposo con alteracin de la conciencia (coma).

6.-Patrn Cognitivo perceptual: Paciente adulto mayor en estado de coma Glasgow: 3 no responde ante estimulo visuales, verbales, ni motora.

ESCALA DE GLASWO: PARA VALORAR EL NIVEL DE CONCIENCIA Apertura ocular No responde (1) Respuesta verbal no responde (1) Respuesta motora no responde (1)

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 Una calificacin de 3 o menos por lo general se interpreta como coma Refiere familiar que anteriormente no tenia problemas de audicin, visin ni olfato. 7.- Patrn auto percepcin - Autoconcepto: Su familia refiere que es una persona respetuosa y sincera, poco comunicativo se encuentran preocupados por su estado de Salud del paciente. 8.- Patrn Rol-Relaciones: Vive con su esposa y sus dems hijos estn casados y viven en su propia casa, siempre se ha llevado bien con sus hijos incluso con sus parejas y sus nietos. Hija desesperada por atender a su padre expresa tristeza y llanto de toda la familia, buscan a cada momento al mdico, a la Enfermera y a la asistenta social, para tener informacin. 9.- Patrn Sexualidad-Reproduccin Padre de cuatro hijos, vive en pareja con su esposa que tambin es adulta mayor. Refiere que esposo, si tiene conocimiento sobre prevencin de ETS. 10.-Patrn afrontamiento y tolerancia al estrs Se ha producido cambios importantes en su vida por la Enfermedad que presenta. Para afrontar la situacin ingresa a la religin evanglica, por que cree en la ayuda de Dios. Hace cinco das cambia su estilo de alimentacin, no puede tolerar todos los alimentos. Sus familiares se encuentran preocupados por Estado de Salud y Tratamiento del Paciente, sus hijos se muestran inquietos no duermen por Cuidarlo.

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3.2. VALORACIN FSICA:

Paciente en mal estado general.

1.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS Peso: 65.Kg. Talla:......1.70 cm.

2.- CONSTITUCIN: Paciente de contextura mediana

3.-SIGNOS VITALES: T: 36.4.C F.C:80 x F.R: 24 x PA : 80/50 mmHg.

4.- PIEL: Tez triguea, con ictericia marcada, piel fra, y seca con edema en miembros inferiores y superiores.

5.- CABEZA: Normocfalo, no se palpa masa, ni tumoraciones, con buena Implantacin higiene. de cabello de color negro y opaco; en mal estado de

6.-OJOS: Grandes, color negro, no hay respuesta ocular.

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7.-ODOS: Pabelln auricular integro, simtrico, no presencia de secreciones.

8.- NARIZ: Simtrica, con presencia de catter binasal para Spo2: 91% que tiende a disminuir a 89%. Oxigeno a 4 litros x

9.- CAVIDAD ORAL U ORO FARINGE: Mucosas orales ligeramente secas, con falta de algunas piezas dentales, dientes cariados, en mal estado de higiene.

10.-CORAZON: Ruidos cardiacos rtmicos, de caractersticas normales. P/A: 80/50 F.C:80 x

11.- ABDOMEN: Globuloso (Ascitis) blando y distendido a la palpacin.

12.-SISTEMA ESQUELTICO: Sistema seo en buenas condiciones.

13.- SISTEMA MUSCULAR: Postrado, no presenta movimiento por estado de conciencia (coma).

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14.- SISTEMA NERVIOSO: Con alteracin de la conciencia (glaswo: 3).

15.- SISTEMA GENITOURINARIO Con presencia de paal descartable, no controla esfnteres.

16.-SISTEMA HEMATOPOYETICA Grupo sanguneo O Factor RH (+) hto: 18% Hb: 6 gr/dl.

3.3. TRATAMIENTO MEDICO

Da: 15.1.06 Reposo C.F.V. NPO NACL 9%O x 1000 cc >30 gotas por minuto. Ranitidina 50mg E.V C/6 horas. Furosemida 20mg c/8horas. B:H:E: + peso dirio Realizar Bk esputo. Hmo, Hto, Perfil Hepatico, creatinina, glucosa

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Da 17.1.06

NPO. B:H.E. + control diuresis. NACL 9 % x 1000cc > 30 gotas x minuto. Ranitidina 50 mg e.v. c/6 horas. Ativan 2mg PRN agitacin Psicomotriz. Furosemida 20 mg 1 amp. E.v. c/8horas. Tenval 1 gramo e.v. c/24 horas. Lactulosa: enema de retencin. 180 cc +320 h20 C/24h. Kalium ampolla al CLNA 9%o pasar a 30 gotas por minuto.

3.4. EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE BIOQUIMICA

Da: 17.1.06 Glucosa: Creatina: 120 mg/dl. 0.9 mg/dl.

Bilirrubina total: 12.5 mg/dl. Directa: Indirecta: 6.9 mg/dl. 5.6 mg/dl.

33

AREA DE HEMATOLOGIA

Hematocrito

: 18%.

Recuento leucocitario : 8,650 mm3 .Abastonados Segmentados Monositos Linfositos atipico Eosinofilos Linfosito Proteinas Albumina Colesterol : 3% :78 % :1 % : 0.3 % :0% : 5% : 4.38g/dl. : 2.58/dl. : 96.3 mg/dl.

3.5.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ANALISIS DE LOS DATOS

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO Respiracin rpida y superficial (25 por minuto), oxigenoterapia 4 litros por minuto, retraccin torcica, disnea, saturacin promedio 89-91 %

Normalmente el oxigeno llega al cuerpo a travs del aire que respira. La correcta funcin celular requiere un suministro adecuado de oxigeno que

34

satisfaga las necesidades metablicas. El objetivo de la administracin de oxigeno es proporcionar la suficiente concentracin de oxigeno inspirado que comparte el uso completo de la capacidad de transporte de oxigeno arterial y de esa manera permite la oxigenacin tisular adecuada(5).

La disnea puede ser producida por una estrechez en las vas areas que impida el paso libre de aire, bien sea el de inspiracin, o espiracin, o bien, por alteracin o lesin del tejido pulmonar, con repercusin en el sistema alvolo capilar, La hemoglobina transporta oxigeno de los pulmones a los tejidos y bixido de carbono de los tejidos a los pulmones, cuando se reduce la capacidad de transporte se produce una disminucin de la liberacin de oxigeno que conlleva a una dificultad respiratoria evidenciado en el usuario con la disnea y uso de oxigenoterapia. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnstico:

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: CARDIO RESPIRATORIO RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO EVIDENCIADO POR DISMINUCION DE LA

HEMOGLOBINA

35

Melena,

va

parenteral,

piel

fra,

mucosas

ligeramente

secas,

hematocrito 18%, Abdomen globuloso (ascitis), edema en miembros inferiores y superiores

En circunstancias normales el cuerpo conserva un equilibrio y electrolito muy preciso tanto su volumen como su constituyente de los lquidos del cuerpo, diversos problemas de salud puede causar desequilibrio grave de lquidos y electrolitos, su naturaleza puede ser una carencia o un exceso de lquidos.

Si el desequilibrio es considerable ocurre un colapso de las defensas del cuerpo y sobreviene la postracin como cuando hay una prdida de lquidos en forma contina sin restitucin a una eliminacin considerable muy

repentina como una hemorragia masiva (2).

En pacientes con cirrosis avanzada las complicaciones mas frecuentes son las varices esofgicas, hay una alteracin de la funcin heptica, obstruyendo los vasos y aumenta la presin si se rompen puede sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva en la parte superior del estomago o el esfago, si esto ocurre la vida del paciente corre peligro (1).

Cuando hay una hemorragia digestiva uno de los sntomas es la melena, son deposiciones negras y viscosas debido a la presencia de sangre degradada procedente del esfago, estomago o duodeno, aunque lesiones en el yeyuno ileon e incluso colon ascendente puede ocasionar melena, siempre que el

36

tiempo de transito intestinal este bastante prolongada, se requiere aproximadamente 60 ml de sangre para producir una sola deposicin negra, una perdida aguda de sangre superior a esta puede producir melena hasta durante 3 das , la piel fra es un sntoma de hemorragia digestiva ,si la perdida de sangre de aproximadamente 30% del volumen sanguneo,.el paciente puede estar en schok como consecuencia de un proceso

descompensativo (prdida del volumen intravascular), despus de producirse una hemorragia, el hematocrito desciende como consecuencia del paso de lquidos del espacio extravascular al intravascular (4).

La retencin de lquidos es un trastorno metablico que consiste en la acumulacin de agua u otras sustancias en el organismo, cuando los vasos sanguneos vierten demasiado liquido estn retenidos en los tejidos y no vuelven a los vasos sanguneos, el acumulo de lquidos en las piernas (edema) abdomen (ascitis) (6)

Uno de los sntomas principales de la cirrosis es el

edema (espacio

intersticial) y ascitis (Tercer espacio), cuando disminuye la funcin heptica menos protena es producida por el organismo, se produce menos albmina que es una sustancia que produce el hgado que resulta que los fluidos corporales se acumulen en los tejidos.

En la cirrosis heptica existe produccin excesiva de aldosterona, lo cual causa retencin de sodio y agua y excrecin de potasio (7)

37

El paciente tiene un riesgo de sufrir una disminucin o un aumento de lquidos

Presenta edema (espacio intersticial) y ascitis, lo que le conlleva a una acumulacin de lquido en el tercer espacio y tambin tiene perdida de sangre tipo melena que le condiciona a tener un hematocrito disminuido. Se aprecia piel fra y mucosas ligeramente secas, que justifica el requerimiento urgente de lquidos para restaurar el volumen intravascular por lo que se administr por va parenteral para reponer lquidos con cristaloides cloruro de sodio al 9% AD por 1000 a 30 gotas por minuto a travs de una va perifrica; por lo expuesto se concluyo con el siguiente diagnostico:

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS RELACIONADO CON PROCESO DE LA ENFERMEDAD

EVIDENCIADO POR MELENA Y ASCITIS

Disminucin del apetito, dolor abdominal, nauseas actualmente en NPO, hidratacin parenteral

El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo, es necesario para el crecimiento, la conservacin de huesos y otros tejidos para regular todos los procesos corporales, para que una persona funcione en su nivel optimo debe consumir las cantidades adecuadas de alimento, que contengan los nutrientes esenciales para la vida humana (1).

38

Hay diversas enfermedades agudas o transitorias que producen la disminucin del apetito. Cuando hay una hemorragia digestiva alta, la

mucosa gstrica se encuentra lesionada e irritada producto de la digestin del cido y la pepsina se vuelve vulnerable a ellas, esto deja una zona desnuda de la mucosa susceptible a la digestin posterior.

Cuando hay una prdida de apetito la ingesta de alimentos est disminuida sobre todo cuando existe carencia en la alimentacin del aporte calrico bsico. La prdida de apetito y disminucin de aporte calrico adecuado suele generar la disminucin del peso corporal nauseas y dolores abdominales (5). como consecuencia de

El paciente actualmente se encuentra en NPO, presento su apetito disminuido lo que condiciona a una ingesta insuficiente de nutrientes y que dificulta la satisfaccin de sus necesidades metablicas como consecuencia de las nauseas y dolores abdominales. Por lo que se encuentra recibiendo hidratacin parenteral, para mantener una adecuado aporte de lquidos y electrolitos. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico:

RIESGO

DESEQUILIBRIO CON

NUTRICIONAL

POR

DEFECTO Y

RELACIONADO

INCAPACIDAD

PARA

INGERIR

ABSORVER NUTRIENTES

39

Piel amarilla (ictericia), edema, piel seca, piel hmeda en glteos, inmovilizacin

La piel es la frontera del organismo con el medio externo, su funcin es la adaptacin y la conexin con el medio ambiental; acta como barrera fsica protegiendo al organismo de las abrasiones fsicas de la invasin bacteriana. La piel sana e integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y rganos subyacentes y es la primera lnea de defensa contra agentes nocivos, es el mayor rgano del cuerpo, cubre toda la superficie corporal y su epitelio de los orificios externos en las vas digestivas, respiratorias y genito urinario.

Los pacientes confinados en cama por periodos prolongados tienden a padecer ulcera por presin, son reas en que se han afectado la piel, la formacin de ulcera por presin guarda relacin directa con la duracin de la inmovilidad (5).

La ictericia es un sntoma de la cirrosis, es la coloracin amarilla de la piel, debido a la incapacidad del hgado para eliminar de la sangre una sustancia llamada bilirrubina debido a la retencin de sales biliares, es frecuente que haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictricos.

Los pacientes con edema padecen de circulacin alterada e irrigacin deficiente a los tejidos cutneos y estn sujetos a la irritacin y la lesin de la piel.

40

Por el proceso patolgico el paciente presenta ictericia en todo la piel, incontinencia urinaria que condiciona el uso del paal descartable, manteniendo humedad permanente en la zona de los glteos, y tambin tiene la piel seca en el resto del cuerpo, por lo que requiere cuidados especiales y meticulosos, ya que esta susceptible a cualquier grieta, ulcera e infeccin. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico (5).

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADO CON EDEMA, ICTERICIA E INMOVILIZACION

ACTIVIDAD Y EJERCICIO Incapacidad para necesidades bsicas y actividades diarias

(dependencia total: 4)

Las necesidades bsicas es el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonoma e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfnteres, usar el retrete, vestirse, baarse, trasladarse, deambular.

La incapacidad para la vida diaria es un estado en que las personas, debido a la prdida de autonoma fsica, psicolgica o intelectual, necesitan algn tipo de ayuda y asistencia para desarrollar sus actividades diarias.

41

La discapacidad precise ayuda, tcnica o personal, para la realizacin (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad. La esencia misma de la dependencia radica en no poder vivir de manera autnoma y necesitar de forma duradera la ayuda de otros para las actividades de la vida.

Estas necesidades suele estar alterada en pacientes que tienen limitaciones en su cuidado ya sea por falta de movimientos o incapacidad para valerse por si mismo Gran parte de la enfermera se ocupa en ayudar a las personas a satisfacer las necesidades bsicas, cuando no pueden hacerlos solos por estar enfermos (19).

En el caso del paciente se encontraba con dependencia total: 4, requera ayuda del personal de enfermera para satisfacer sus necesidades bsicas. Por lo que se concluye con el siguiente diagnostico:

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE RELACIONADO CON DETERIORO MOTORA Y COGNITIVO PERCEPTUAL.

PATRON ELIMINACION URINARIA Presencia de paal descartable, miccin involuntaria Para que el cuerpo del hombre conserve su funcionamiento eficaz debe eliminar los desechos del cuerpo (2).

42

El control vesical esta compuesto por una serie compleja de eventos que se integran en el cerebro, diversos factores neurolgicos pueden interferir con la funcin normal de los riones y la vejiga .Cuando hay una alteracin de las vas neurosensoriales el paciente puede tener limitado o alterado el control esfinteriano secundario.

Un problema comn es la miccin involuntaria por reflejo que es la perdida de orina por hiperreflexia o relajacin uretral involuntario en ausencia de las sensaciones normales que comunmente se asocia con la miccin, esto suele ocurrir en pacientes que no tienen conciencia sensorial de las necesidad de orinar (5).

El paciente presentaba miccin involuntaria debido a que haba una alteracin de su conciencia lo que le con lleva a una relajacin de esfnteres, la funcin bsica de la enfermera es proporcionar cuidados especiales para la satisfaccin de necesidades fisiolgicas del paciente por todo ya

mencionado se concluye con el siguiente diagnstico.

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA RELACIONADO CON ALTERACION SENSITIVO MOTOR EVIDENCIADO NO CONTROL DE ESFINTERES

43

PATRON DE PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Va perifrica, hemoglobina disminuida: 6

Una Infeccin intrahospitalaria es toda condicin sistmica o localizada que resulta de la reaccin adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas.

Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital.

Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infeccin usualmente se hace evidente 48 horas (el tpico perodo de incubacin) o ms, luego de la admisin al hospital. (20)

Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infeccin nosocomial (15).

La prevencin y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de todo el personal de salud, las causas mas comunes de infecciones son los microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los grmenes capaces de producir infecciones implican una

44

amenaza constante y grave, ya que el paciente promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general.

La presencia de un agente patgeno se desarrolla a travs de un proceso cclico otro de los factores de riesgo de infeccin es cuando los usuarios

ingresan a centros hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos diagnsticos e invasivos sometidos. a que se ven

Los traumatismos de la piel ya sea por un catter endovenoso (abocath) son una puesta de entrada para la invasin de microorganismos patgenos que invaden y provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las normas de asepsia (12).

Toda persona que sufre de hemorragia digestiva tiene un nmero reducido de eritrocitos y con una concentracin mas baja de la normal de hemoglobina.

Los factores que lo hacen ms susceptibles a las infecciones oportunistas que compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la va perifrica, y su hemoglobina disminuida. Por consiguiente la funcin bsica de enfermera tiene por objetivo interrumpir la cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los mecanismos de transmisin. Se concluye con el siguiente diagnostico:

45

RIESGO A INFECCION NOSOCOMIAL RELACIONADO CON PROCESOS INVASIVOS

PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Preocupacin de los familiares sobre Estado de salud y tratamiento del Paciente, inquietud, los hijos y familiares no duermen por cuidarlo La experiencia de la enfermedad desencadena muchas sensaciones y reacciones de tensin como ansiedad, ira, negacin, culpabilidad y desconcierto .El pronostico del paciente, los cambios en el estado de salud y la experiencia de la hospitalizacin toman parte de la adaptacin de familiares y amigos a situaciones nueva. En la mente de los familiares abundan los temores y conceptos errneos acerca de la enfermedad y su tratamiento, el personal de enfermera debe aplicar tcnicas de apoyo que favorezcan la expresin o sentimiento, pensamiento y procedimientos para ayudar a la familia que supere el estrs, los consejos ayudan a que la familia logre un nivel de funcionamiento mejor y una mayor autoestima y una relacin mas estrecha (9). Desde que el paciente se hospitalizo familia se encuentra tristes,

preocupados por el estado de salud del paciente, concluyndose con el siguiente diagnostico: ANSIEDAD DE LOS FAMILIARES RELACIONADO CON

PROCESO DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

46

ROL RELACIONES

Hija desesperada por atender a su padre expresa tristeza y llanto de toda la familia, buscan a cada momento al mdico, a la Enfermera y a la asistenta social, para tener informacin. La conservacin de la vida, el alivio del sufrimiento y el restablecimiento de la salud estn ntimamente relacionados a la muerte; es un tema que suele evitarse incluso cuando es inminente, suele negarse, no obstante no es raro que ocurra en la sala de hospitales por la naturaleza intrnseca de su trabajo, las enfermeras se encuentran con la muerte con mayor frecuencia que la mayora de las personas. El cuidado de pacientes con enfermedades terminales y el comportamiento y el consuelo de sus familiares sea por muerte repentina o despus de una enfermedad prolongada constituye una las situaciones mas difciles en la practica de la enfermera (2). La asistencia al enfermo terminal es una alternativa para este tipo de

pacientes, es una asistencia basada en la familia y diseada para promocionar sensacin de bienestar a los enfermos terminales y para mantener un estilo de vida satisfactorio hasta la muerte (12). En el caso del paciente se encontraba en mal estado general, en coma por lo que hija se desesperada por ayudar a su padre, y comprar medicamento, su familia lloraban, buscan hablar con el medico enfermera y asistente social

47

para tener informacin y reclamaban injustificadamente por el tratamiento lo que se concluyo con el siguiente diagnostico:

DUELO ANTICIPADO DE LOS HIJOS

RELACIONADO CON

ENFERMEDAD TERMINAL, EVIDENCIADO POR TRISTEZA Y PERDIDA POTENCIAL DE SU PADRE

3.7. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1. Perfusin tisular inefectiva: cardio respiratorio relacionado con deterioro del transporte de oxigeno evidenciado por disminucin de la hemoglobina. 2.- Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos relacionado con proceso de la enfermedad y evidenciado por melena y ascitis. 3.- Riesgo a desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir y absorber nutrientes.

.4- Riesgo de infeccin nosocomial relacionado con procesos invasivos. 5.-Dficit de auto cuidado: bao/ higiene relacionada con incapacidad motora y cognitivo perceptual.

6.- Riesgo deterior de la integridad cutnea relacionado con edema y ictericia e inmovilidad. 7.- Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con alteracin sensitivo motor evidenciado por no control de esfnteres. 8.- Ansiedad de los familiares relacionado con proceso de la enfermedad del paciente.

48

9.-Duelo anticipado de los hijos relacionado con enfermedad terminal, evidenciado por tristeza y perdida potencial de su padre

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Perfusin tisular inefectiva: cardio respiratorio relacionado con deterioro del transporte de oxigeno evidenciado por disminucin de la hemoglobina.

OBJETIVO El paciente mantendr la perfusin tisular dentro de valores normales

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valorar frecuencia respiratoria, profundidad

FUNDAMENTO CIENTIFICO - permite evaluar el flujo de aire por el rbol bronquial y la presencia de obstrucciones liquidas y slidas en los

EVALUACION

El Paciente se mantendr con evolucin desfavorable continuo con oxigeno

saturando entre 89 -91%

pulmones.

49

Mantener respiratorias permeables

las

vas

-Para

que

la

funcin

respiratoria sea normal es esencial que las vas

respiratorias estn

permeables Colocar al paciente en posicin semifowler - La posicin semifowler esta indicado en pacientes con respiratorios problemas porque

permite la expansin del trax asegurando una

respiracin optima

Administrar suplementario indicacin

oxigeno segn

-La

administracin mejora gaseoso el

de el y

oxigeno intercambio reduce

trabajo

respiratorio y cardiaco

Medir la saturacin de oxigeno

- La saturacin arterial de oxigeno refleja la

cantidad de oxigeno que permanece en la sangra

50

arterial tras haber pasado por los capilares

Valorar el esfuerzo respiratorio, F.C y caractersticas de la respiracin y color de la piel.

-Esto puede ser los primeros indicadores, la identificacin temprana facilita el tratamiento .Proporciona un medio para valorar si la O2 y la ventilacin adecuadas . son las

Realizar gases

anlisis arteriales

de por

-Mide la presin parcial de 02 y bixido de

indicacin medica

carbono en sangre arterial y PH.

Observar la coloracin de la piel (palidez, cianosis)

-Es un registro visible del estado de salud del usuario .La palidez en ocasiones manifiesta anemia y la cianosis patolgico.

51

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos relacionado con proceso de la enfermedad evidenciado por melena y ascitis

OBJETIVO Paciente no presentara desequilibrio de lquidos.

INTERVENCIONES ENFERMERIA

DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

- Observar , identificar y Los datos de la observacin sirven como El paciente no controlar los riesgos baso de comparacin interrumpida para
presento desequilibrio de lquidos.

relacionados al dficit de la identificacin de cambios y evaluar volumen de lquidos (piel intervenciones. Las caractersticas de fra y plida palidez y piel fra son indicadores que el paciente puede estar perdiendo volumen de lquidos

-Mantener al paciente en -Disminuye la sobre carga circulatoria posicin semi fowler. y ayuda a que el volumen minuto cardiaco bombee mayor cantidad de

52

sangre por el ventrculo derecho a la arteria pulmonar.

-Control de funciones vitales - Los valores de la presin arterial y la especialmente presin frecuencia cardiaca cuando ocurre una perdida de sangre considerable, el corazn como mecanismo condensador empieza a bombear mas de lo normal y la frecuencia cardiaca se ve aumentada, en el caso de la presin arterial como hay una disminucin del volumen sanguneo ocurre una hipotensin. -Hidratacin con soluciones .Cloruro de sodio 9%O - Para compensar la perdida de lquidos las soluciones isotnicas suelen

arterial, frecuencia cardiaca.

utilizarse en choque hipovolemico se administran grandes cantidades de

lquidos, se desplazan libremente entre los compartimientos de liquido corporal y no permanece en el sistema vascular. -Realizar la administracin - La transfusin de sangre tiene como de transfusin de paquete objetivo principal reponer o corregir una globular sanguneo segn perdida mantener de sangre la considerable y

prescripcin mdica.

estabilizacin

hemodinmica del paciente.

53

- Coordinar con el mdico de - Los controles de hemoglobina y turno para que se repita hematocrito, luego de una transfusin anlisis de laboratorio post sangunea se puede hacer despus de 6 transfusin hemoglobina). (hematocrito, horas, porque el organismo se va complementando y hay un aumento de 1 gramo por paquete de sangre total.

-Aperturar

una

hoja

de -El balance hdrico nos da como resultado ganancia o perdida de acuerdo a la patologa del paciente, -La diuresis en exceso puede daar la perfusion renal y desencadena

balance hdrico estricto

encefalopata portal sistemtica

- Colocar sonda nasogstrica -Sirve para vaciar el estmago y para drenaje si es necesario. determina si la hemorragia procede del esfago, estomago es duodeno, si el aspirado naso gstrico inicial es claro debe dejarse colocada la sonda durante varias horas ya que puede haber una hemorragia aspirado claro. duodenal nasogstrico activa y un

inicialmente

54

-Iniciar

irrigacin

cuando - -Valora la rapidez del sangrado y limpia el estomago de sangre antigua.

por la sonda se aspira sangre roja. -

-Restringir la ingestin de -lleva al mnimo la formacin de ascitis sodio y lquidos. y edema.

-Administrar potasio y

diurticos -Estimula la excrecin de lquidos por complemento los riones y conserva el equilibrio

vitamnico segn indicacin hidroelectrolitico normal. Los diurticos mdica. reducen el volumen de lquidos

extracelular evitando el edema.

-Valorar el edema en cada -Se vigila cambios en la formacin de cambio de turno y medir edema, ascitis y la acumulacin de todos los das la lquidos.

circunferencia abdominal.

-Pesar

diariamente

al -Permite estimar mejor el estado de lquidos y vigilar la retencin hdrica y perdida desde los tejidos El peso diario detecta perdida o acumulo de lquidos.

paciente si fuera posible

55

`DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo a desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir y absorber los nutrientes OBJETIVO El paciente no presentar desequilibrio nutricional
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO ENFERMERIA - Identificar y controlar factores de -La valoracin permite determinar cualquier Paciente riesgo nutricional para desequilibrio alteracin que se pueda producir en las mantuvo necesidades nutricionales o que entorpecen hidratacin parenteral con se con EVALUACION

. valorar el estado nutricional del sus procesos digestivos paciente.

CLNA 9%0 AD x

-Coordinar con el medico de turno -La hidratacin parenteral tiene como 1000cc a 30 gotas para administrar una alimentacin finalidad parenteral (formula especial) nutrientes proporcionar necesarios los lquidos y por minuto la

compensando

perdida y manteniendo hidratado al paciente. -realizar el balance hdrico en -Es necesario el registro en forma precisa, la forma estricta . ingestin y excrecin de lquidos sobre todo en la fase aguda, esto ayuda a detectar los primeros signos de desequilibrio hdrico.

-Transfundir

paquete

globular -La administracin de sangre al usuario

sanguneo a temperatura adecuada supone prever complicaciones y ayudara a y lentamente segn prescripcin prevenir consecuencias medica

56

PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin Nosocomial relacionado con procedimientos invasivos

OBJETIVO El paciente no presentar signos de infeccin nosocomial durante su estancia hospitalaria

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -Monitorizar vitales. las

FUNDAMENTO VALUACION CIENTIFICO

funciones -las funciones vitales son Paciente no present parmetros que ponen en signos de infeccin alerta a la enfermera, una durante su estancia deteccin a tiempo permite hospitalaria indicar como infeccin prevenir la

-Mantener bioseguridad

medidas

de -Son un conjunto de acciones universales que tienen como objetivo proteger al personal

.lavado de mano

.uso de guantes y barreras de asistencial y al paciente de la proteccin exposicin de los patgenos

57

sobre todo si son por va sangunea y de esta manera se evitara una contaminacin cruzada

-Mantener la piel limpia y seca

-Para evitar la humedad ya que este es habitad de los microorganismos

-Observar si

en la piel existe -la observacin directa de la es de gran

signos de infeccin sensibilidad, enfermera

inflamacin, enrojecimiento y importancia para identificar y dolor. prevenir infecciones

-Mantener una asepsia estricta -El

paciente

hospitalizado contrae

en el cuidado de la zona del facilmente catter

infecciones dado que hay disminucin de las defensas .El mantenimientote asepsia estricta disminuye el riesgo de exposicin del paciente a microorganismo

-Cambiar la va perifrica cada - evitara la colonizacin de

58

tres das, desechar agujas y otros microorganismos al ser una instrumentos cortantes puerta de entrada para la infeccin

-Vigilar

la

permeabilidad

y -La

obstruccin

causara

fecha de colocacin de la va molestias y se correra el perifrica riesgo de flebitis y

extravasion en el rea de insercin endovenoso -Valora las defensas de nuestro -Permite conocer el nivel de organismo anticuerpos que garanticen el sistema optimas inmunitario condiciones en para del catter

proteccin celular y tisular -Administrar antibiticos con -Los mecanismos de accin previa prescripcin mdica de estos medicamentos es actuar inhibiendo el ADNgirasa bacteriana lo que causa interferencia evitando as la trascripcin y replicacin

bacteriana el cual lleva a la lisis y elongacin del

microorganismo.

59

`PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dficit de auto cuidado: bao/ higiene relacionado con incapacidad motora y cognitivo perceptual. OBETIVO El paciente mejorar una imagen corporal aceptable y limpia INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO EVALUACION CIENTIFICO -Realizar el bao de esponja en -mediante, el bao de el paciente esponja se disminuye el numero microorganismos. Acumulados en la piel, mejora personal ayudara fresco, cmodo. - Realizar la higiene bucal con Para conservar la el del a aspecto paciente, mantenerlo y de Durante sus das de hospitalizacin paciente tiene la piel limpia

relajado

ayuda de esptula gasa (agua cavidad oral limpia libre hervida tibia) de olores desagradable y mantener la humedad en

60

la mucosa de boca y labios. - Realizar el lavado de cabello - Permite obtener una mejor apariencia en el estado del cabello ,ya que las glndulas

sebceas presentes en el cuero cabelludo tiende a ser un medio adecuado para el deposito de polvo y microorganismos -cambiar la ropa personal y de -Mejora el aspecto persocama del paciente nal ,la ropa del paciente y de cama alberga

grmenes que podran ocasionar irritacin de la piel. -Educar al paciente y -es importante que la familia del paciente sobre tenga la

familia sobre la importancia de la higiene

conocimientos

higiene y su importancia y poder lograr la aceptacin y practica adecuada de hbitos de higiene

61

PATRON N UTRICIONAL METABOLICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado a edema, ictericia e inmovilizacin. OBJETIVO El paciente no presentar lesiones en la piel
INTERVENCIONES ENFERMERIA DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

-Valorar la piel del paciente

-La

valoracin

permite cualquier Paciente no presenta

y el grado de molestias causadas determinar por prurito y edema. alteracin que

se

pueda lesiones en la piel

producir en las piel y en el tejido edematoso reciben nutrientes menos y ,ya que aporte son de muy

vulnerables a la presin y al traumatismo -Dejar constancia escrita del -Se aportan datos importantes grado de ictericia y la magnitud para del edema. detectar cambios y

valorar la eficacia de la intervencin

-Cambiar

frecuentemente

la -Los cambios de posicin evitan al mnimo la presin

posicin del paciente

62

duradera y escaras y estimula la movilizacin de lquidos de edema -Realizar ejercicios pasivos y -estimula la movilizacin del elevar las extremidades liquido de edema

edematosas. -Limpiar la piel con frecuencia -Se elimina productos de sin utilizar jabones ni lociones a desecho depositados en la base de alcohol piel y al mismo tiempo se evita que este se seque y lleva al mnimo el prurito

-Recortar las uas de los dedos -Al rascarse se estimula las del paciente para evitar que se terminaciones rasque. nerviosas,

intensificndose el prurito

-Colocar soporte de espuma -Se evita excoriaciones e debajo de los talones. infecciones de la piel por rascado

-Mantener la cama limpia y sin -Protegen la eminencia sea y arruga. evitan traumatismos. Se evita que las arrugas de la sabana puedan incomodar al paciente .

63

PATRON ELIMINACION URINARIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con alteracin sensitivo motor evidenciado por no control de esfnteres. OBJETIVO El paciente mantendr la eliminacin de orina dentro de valores controlados para su proceso de la enfermedad. INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO ENFERMERIA EVALUACION

-Control de las funciones vitales

Una deteccin a tiempo permite indicar como prevenir complicaciones

Elimina orina dentro de volumen promedio normal. 800cc en 24 horas

-Valorar las caractersticas de la orina (color, olor y volumen) -Realizar la higiene perineal

-Para detectar signos de infeccin (leucocitos y hematuria) -Reduce el riesgo de infeccin y elimina las bacterias del meato urinario.

-Realizar el lavado de manos antes y despus de cada procedimiento .paales.

-Para evitar la diseminacin, grmenes patgenos y evita las infecciones.

64

PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Ansiedad de los familiares relacionado con proceso de la enfermedad del paciente

OBJETIVO Familia disminuir los niveles de ansiedad

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO ENFERMERIA EVALUACION

-Valorar el estado emocional de la familia.

-La ansiedad origina cambios de conducta cuya naturaleza depende de la personalidad.

La familia disminuyo la ansiedad.

-Brindar apoyo emocional.

-El apoyo emocional permite reducir la ansiedad.

-Transmitir una comprensin de la situacin y de su impacto en la familia.

-Comunicar una comprensin y cario facilitara la asimilacin y confianza reforzando la relacin entre enfermera-paciente y familia

65

- Crear un clima que favorezca las preguntas y la expresin de dudas y sentimientos.

- Esto permite que la familia se tranquilice y alivie el temor a lo desconocido y vea en el personal de enf. Un amigo mas y sentirse animado durante su estancia en el hospital

-Brindar informacin precisa y sincera sobre el progreso del paciente.

-La orientacin a la familia les ayuda a superar sentimientos.

-Animar a la familia a acudir a sus relaciones

-La ayuda externa puede reducir la idea que la familia tiene que pasar a

Sociales en busca de apoyo. solas.

66

PATRON ROL RELACIONES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Duelo anticipado de los hijos relacionados con enfermedad terminal, evidenciado por tristeza y perdidas potencial de su padre

OBJETIVO La familia afrontar el duelo

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

-Dar a la familia la oportunidad -El hecho de saber que ya no se Aceptan para expresar sus sentimientos. puede hacer nada y que la muerte es prdida inminente sentimientos puede dar lugar a inminente. de

la

impotencia,colera,preofunda tristeza Familia se

encuentra junto al -Utilizar tcnicas de - Ayudar a la familia a aceptar y paciente, afrontar la situacin y su respuesta a hablando ella. participando su cuidado y en

comunicacin abierta y franca fomentando la reflexin.

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Animarles no

aceptar darles

la -

El

duelo

implica

profundas las

situacin, esperanzas.

falsas respuestas

emocionales,

intervenciones estn supeditadas a la respuesta concreta

Preparar a la familia con las reacciones de duelo. Organizar la visita de cada miembro familiar. Facilitar que familia se

comunique con paciente Informar a la familia que paciente escucha.

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3.6. EJECUCION: Las actividades planificadas segn los problemas identificados fueron ejecutados en un 90% contando con la colaboracin de los familiares del paciente, quien se les enseo diversos aspectos relacionados con el cuidado del paciente durante su estancia hospitalaria, se cont con el apoyo del equipo profesional y experimentado de enfermera y del personal que

labora en dicho hospital.

3.7. EVALUACION:

1. DE ESTRUCTURA: Para la ejecucin de las actividades programadas se cont con todo el material y equipo necesario siguiendo las normas y reglamentos estipulados por la institucin, as mismo se cont con la colaboracin del personal que labora en dicho servicio.

2. DE PROCESO: Se planteo las acciones de acuerdo a la situacin del usuario, acciones que se realizaron con apoyo del personal asistencial del servicio. Se logro realizar en un 80% las acciones planteadas.

3. DE RESULTADO: De acuerdo con los objetivos formulados en la etapa de planeamiento, se llevo a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso A fin de asegurar la realizacin de la misma.

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III. CONCLUSIONES

El uso del Proceso de Enfermera permiti conocer las necesidades del paciente y la solucin cuidado y calidad de vida. con base cientfica, determinado la calidad del

El presente trabajo me permiti profundizar e indagar los conocimientos cientficos, especficamente sobre los cuidados de enfermera en una

persona con Cirrosis Heptica y hemorragia Digestiva.

-Permite brindar un cuidado de enfermera debidamente planificado y con base cientifica.

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IV.BIBLIOGRAFIA

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23. http://www.larebotica.es/larebotica/secciones/expertos/geriatricos/index.html

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V. ANEXOS

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RANITIDA

MECANISMO DE ACCCION: Antagonista la accin de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H2 atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Se absorbe bien y rpido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tracto gastrointestinal. Su unin a las protenas es baja y se metaboliza en el higado. La duracin de la accin basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas. Se elimina por va renal

ACCION TERAPEUTICA Antiulceroso. antagonista de los receptores H2 de histamina

INDICACIONES Ulceras duodenal y grastica (tratamiento breve): trastornos de hipersecrecin, como el sndrome de zollinger-allison.tratamiento de hemorragia esofgica y gstrica con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con ulcera sangrante. Esofagitis peptica .En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiracin cida (sndrome de Mendelson)

DOSIFICACION ADULTOS: 150 Mg por va oral2 veces al dia, o una dosis nica de 300mgpor la noche.

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EFECTOS SECUNDARIOS: -hematologicos:neutropenia , trombocitoprenia -SNC.cefaleas malestar ,mareos ,confucion c.v brandicarnia G.I nauseas, estreimiento

HEPATICOS. Aumenta las enzimas hepticas, ictericia PIEL.Exantema LOCALES.Ardor y prurito en el sitio inyeccin

INTERACCIONES: Anticidos interfieren en la absorcin de la raditidina. Separar las dosis de ambos cuando menos una hora si es posible

CONSIDERACIONES IMPORTANTES: Emplear con precaucin en disfuncin heptica .La dosis debe ajustarse si existe defuncin renal No interacta con otros medicamentos en la medida que lo hace la cimetidina Por la disminucin de la depuracin renal, los ancianos tienen mayor probabilidad de presentar efectos secundarios Pueden tomarse sin relacin en las comidas. El alimento no afecta su absorcin Recurdese al paciente que si esta tomando ranitidina una vez al da, debe recibirla a la hora de acostarse para obtener mejores resultados

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Prohbase al paciente fumar, pues ello puede aumentar la secrecin gstrica de cido y empeorar la enfermedad.

FUROSEMIDA

ACCION TERAPEUTICA Diurtico de Asa, Antihipertensivo, Antihipercalcemico

PROPIEDADES Como diurtico acta principalmente en la rama ascendente de Asa de Henle, inhibiendo la reabsorcin de electrolitos. Disminuye la reabsorcin de cloruro de sodio y aumenta la excrecin de potasio en el tubo distal. Ejerce un efecto directo en el transporte de electrolitos en el tubo proximal. Se absorbe de 60% a 70% de una dosis oral de furosemida. Los alimentos pueden disminuir la velocidad de absorcin sin alterar la biodisponibilidad ni el efecto diuretico. La absorcin sin alterar la biodisponibilidad ni el efecto diurtico

INDICACIONES Edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica y enfermedad terminal. Coadyuvante en el tratamiento del edema agudo de pulmon. Hipertension ligera a moderada, generalmente asociada con antihipertensivos.

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DOSIFICACION Como diurtico: 20mg a 80mg en una sola toma o aumentar la dosificacin 20mga 40mg con intervalos de 6 a 8 horas como antihipertensivo, 40mg dos veces al dia. Dosis maxima: hasta 600mg al da NIOS: 2mg/Kg. en una sola toma o aumentar la dosificacin 1 mg a 2mg/Kg. cada 6 u 8 horas. como diurtico 1mg/Kg. por va IM o IV en una sola dosis Adultos. Como diurtico, 20mg a 40mg como dosis nica o aumentar la dosificacin 20mg cada 2 horas

REACCIONES ADVERSAS Si existe hipercalciuria con la administracin de furosemida puede producirse nefrocalcinosis o nefrolitiasis. Puede aparecer mareo o sensacin de mareo como resultado de hipotensin ortostatica. Con menor frecuencia puede aparecer bradicardia, visin borrosa, diarrea, cefalea aumento de sensibilidad de la piel a la luz solar, anorexia y rara vez gras cutaneo, fiebre, dolor de garganta, artralgias, alteracion de la audicin.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIA

Puede haber riesgo de hipopotasemia y ser necesario el suplemento de potasio en la dieta. Informar si aparecen nauseas, vomitos y diarrea

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HIGADO NORMAL

CIRROSIS

Ciruga. En ocasiones, el diagnstico se realiza durante una ciruga que le permite al mdico examinar completamente el hgado. Tambin el hgado puede ser examinado por medio de una laparoscopa Procedimiento en el que se inserta un tubo flexible a travs de una pequea incisin en el abdomen que le permite ver el hgado).

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