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Por qu los "5 Porqus" no funcionan por s solos?

Imagine que la empresa ABC se enfrenta ante una queja de un cliente; y no es cualquier queja, sino una muy grave y por parte de su cliente ms importante. El problema involucra cientos de miles o tal vez millones de pesos. Debe actuar? por supuesto que s! De hecho, se integra un equipo de trabajo para resolver el problema. El equipo se rene y lleva a cabo un anlisis de causa raz por medio de la herramienta conocida como "5 porqus". Primero definen el problema: Siete lotes fueron rechazados el mes pasado por el cliente XYZ. Despus, se preguntan por qu sucedi? y tras analizar los hechos, los involucrados responden: porque el supervisor de produccin tena algunas especificaciones equivocadas. Por qu? Porque el folio que se asign a los proyectos era ilegible en las carpetas. Por qu? Porque los representantes comerciales preparan de prisa los expedientes que pasan al rea de produccin. Por qu? Porque solamente hay dos representantes comerciales para atender a todos los clientes. Por qu? Porque la empresa ha crecido mucho en los ltimos dos aos y no se ha contratado suficiente personal para atender a los nuevos clientes. Despus de preguntar cinco veces por qu, el equipo ha llegado a lo que se cree es la causa raz del problema: la sobrecarga de trabajo de los representantes comerciales. El equipo recomienda la accin necesaria para eliminarlo: contratar y capacitar a un tercer representante. Sin embargo, unas semanas despus el cliente rechaza tres nuevos lotes. Qu sucedi? Por qu los 5 Porqus no funcionan por s solos? El equipo cay en el error de suponer que exista una sola causa raz del problema. Lo cierto es que la mayora de los problemas (al menos de aquellos para los cuales vale la pena hacer una accin correctiva), se deben a una compleja de red de causas; tomar accin sobre una sola no ser suficiente, sin importar qu tan profundo hayamos investigado para llegar a ella. La herramienta conocida como "5 Porqus" se utiliza para determinar la causa raz de un problema. Consiste en preguntar por qu sucedi esto?, y a partir de la respuesta nos preguntamos nuevamente por qu? y as continuamos varias veces (alrededor de 5). Por cada respuesta a la pregunta anterior debemos preguntar por qu? de nuevo y repetir hasta llegar al origen del problema. Este ejercicio reta al equipo a analizar ms a fondo las causas. Sin embargo, debemos tener cuidado de no partir del supuesto de que el problema es perfectamente lineal, con una causa directamente realcionada con la anterior. Los problemas y sus causas generalmente no siguen una secuencia lineal; una causa no necesariamente lleva directamente a la siguiente, y tomar una accin correctiva sobre una sola causa raz seguramente ser ineficaz a largo plazo. Otra de las precauciones que debemos tener al usar la herramienta es que sta puede hacer que nos concentremos nicamente en el caso especfico que estamos analizando; es decir, en la cadena de eventos que nos llevaron a esa situacin particular. Esta forma de ver las cosas descarta todas las otras posibles causas que se pudieron haber dado o que se podran dar en el futuro. Para que una accin correctiva sea eficaz no debemos investigar solamente las causas que conocemos ahora, sino tambin las causas potenciales de maana. Tenemos que considerar el universo completo de causas, reales y potenciales, presentes y futuras, grandes y pequeas, obvias y ocultas. La llave para descubrirlas es entender primero el proceso donde se produce el problema. Entienda primero su proceso y despus pregunte por qu.

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Antes de usar cualquier herramienta los involucrados deben reunirse para entender su proceso. No se recomienda la computadora, es mejor usar rotafolios, post-its y cualquier otro medio que facilite la participacin de todos los asistentes.

Necesitamos una fotografa que refleje el proceso como realmente es y no como debera de ser. Haga Lluvia de Ideas Despus, para CADA etapa del proceso debemos hacer una Lluvia de Ideas para encontrar posibles causas usando un Diagrama de Espina de Pescado. Podemos preguntarnos:

Los procedimientos e instrucciones de trabajo son correctos? La gente cuenta con la versin adecuada? Qu errores cometemos? Los equipos, las herramientas o el software presentan fallas? No hay requisitos o no estn bien definidos? Existen malas condiciones de trabajo? Faltan insumos o son de mala calidad? Hay polticas u objetivos que se contraponen entre s? Etctera

Durante la Lluvia de Ideas inicial surgen muchas causas potenciales; hay que analizar cada una de ellas e identificar las ms probables. Por ejemplo, si buscamos las causas del problema "Llegar tarde al trabajo", este podra ser el resultado del anlisis:

Para cada una de las causas principales debemos repetir el ejercicio: Preguntarnos "por qu sucede?" y empezar a listar las respuestas como ramificaciones en el Diagrama.

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Hay que recordar que estas herramientas son cualitativas o "blandas" y nos ayudan a determinar las causas probables de los problemas, pero falta validar dichas causas, para lo cual es mejor si hacemos uso de otras herramientas "duras" o cuantitativas como el Histograma, el Grfico de Control, el Diagrama de Dispersin, etctera.

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