CONSTIPACIN CRONICA (ESTRENIMIENTO CRONICO) Introducin La constipacin es un de los sntomas ms frecuentes en la poblacin.

Los estudios epidemiolgicos muestran que la frecuencia es muy variable de hasta un 27% de la poblacin en general. En los Estados Unidos de Amrica del Norte es la queja ms frecuente en una consulta mdica (2%). Un estudio reciente en Brasil sugiere una frecuencia alrededor del 17% (Francesconi et al FC datos no publicados) de la poblacin. Datos epidemiolgicos de Mxico en un estudio en voluntarios se encontr una frecuencia de acuerdo con los Criterios de Roma II del 18.8% (8) y del 7.4% (IC95% 5.3 a 10.1) en la comunidad (1). En Nicaragua tambin en un estudio en la comunidad la frecuencia fue del 21.1% (2). El estreimiento puede ser clasificado como orgnico o funcional en funcin de su mecanismo fisiopatolgico. Esta presentacin se centrar ms en el estreimiento funcional, como la forma ms frecuente de esto sntoma. Recientemente un grupo de expertos public un Estado de Amrica Latina un texto en un peridico espaol - Consenso Latinoamericano de estreimiento crnico - que servir como base para esta presentacin. Para mantener los mismos criterios del consenso latinoamericano del Sndrome del intestino Irritable el Consenso de estreimiento crnico se utiliz la misma clasificacin de los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin (3). A. Niveles de Evidencia: Nivel I: Representado por estudios controlados aleatorizados de alta calidad. Tienen poca limitacin en su diseo y minimizan el error Tipo I, es decir que si hay diferencia estadstica entre el principio activo y el placebo, estos datos no resultan de sesgos. Adems tienen suficiente poder para minimizar el error Tipo II, es decir si no hay diferencia estadstica en los resultados, esto no se debe por un tamao de muestra insuficiente. Nivel II: Estudios controlados aleatorizados de calidad intermedia. Tienen limitantes en su diseo que ocasiona error Tipo II y son susceptibles a error Tipo II por tamao insuficiente de la muestra. Nivel III-IV: Derivados de estudios no aleatorizados o series de casos. Generalmente son estudios observacionales con muchos riesgos incluso error Tipo I. No se hicieron recomendaciones para tratamiento con base en estos niveles de evidencia y solo se utilizaron para hacer recomendaciones sobre mtodos diagnsticos y adems sobre epidemiologa, impacto y calidad de vida ya que de estos temas en general solo hay datos basados en estudios observacionales. B. Grados de Recomendacin: Grado A: Apoyadas por estudios de Nivel I. Son recomendaciones certeras basadas en la evidencia. Grado B: Apoyadas por estudios de Nivel II. Tienen limitaciones por el grado intermedio en el diseo de los estudios. Esta recomendacin se puede convertir en Grado A en el futuro conforme se hagan disponibles mayores estudios de mejor calidad. Grado C: Apoyadas por estudios observacionales de Nivel III-IV. Son limitadas y se obtienen ya que representan la mejor evidencia en estudios epidemiolgicos, impacto, calidad de vida y diagnstico del estreimiento crnico.

Definicin de Estreimiento Crnico Funcional Se defini en el consenso al EC como un Trastorno Funcional Gastrointestinal con una evolucin al menos de 3 a 6 meses, caracterizada por evacuaciones infrecuentes, dificultad en el paso de las mismas y tiempo prolongado para lograr la deposicin. Se debe diferenciar de SII-E, aunque pueden estar asociadas. (Recomendacin Grado C) Calidad de Vida Varios estudios han mostrado una menor calidad de vida entre los pacientes con EC en comparacin con la poblacin general independientemente del autorreporte o el diagnstico mediante Criterios de Roma. (Recomendacin Grado C) El consenso detect que no existen estudios de calidad de vida en pacientes con Estreimiento Crnico en Latinoamrica, por lo cual el Consenso recomend traducir y validar instrumentos para poder valorar la calidad de vida de los pacientes en nuestra regin. Impacto del Estreimiento Crnico en Latinoamrica No hay informacin suficiente sobre el impacto del EC en LATAM excepto por el conocimiento del uso excesivo de laxantes estimulantes y suplementos de fibras. Por inferencia con los datos de pases desarrollados se considera que el EC impacta significativamente en trminos de costos directos en utilizacin de medicamentos, consultas mdicas, procedimientos diagnsticos y en costos indirectos como ausentismo. (Recomendacin Grado C) Necesitamos de estudios en nuestra regin para valorar el impacto del EC en trminos de la utilizacin de recursos econmicos y de salud. Diagnstico Basado en Criterios Clnicos (Roma II-Roma III) Se recomienda utilizar los criterios de Roma para el diagnstico clnico y estudios de investigacin. (Recomendacin Grado C) El Consenso recomend adems traducir y validar en cada pas de la regin de LATAM los cuestionarios con los nuevos Criterios de Roma III. Investigacin Diagnstica Inicial (Estudios Diagnsticos Bsicos). En la evaluacin diagnstica inicial de un paciente con EC est indicado una historia clnica y examen fsico completos. No hay evidencias para recomendar el uso rutinario de pruebas de laboratorio en pacientes menores de 50 aos y sin signos de alarma. (Recomendacin Grado C) La evaluacin diagnstica inicial debe considerar las caractersticas epidemiolgicas de cada poblacin. De esto depender el uso de coproparasitoscpico, pruebas tiroideas para descartar hipotiroidismo y colonoscopa o colon por enema ms rectosigmoidoscopa para descartar cncer de colon. (Recomendacin Grado C) As mismo el Consenso recomend la realizacin de colon por enema como estudio inicial en los pases de LATAM donde el Megacolon por Enfermedad de Chagas y/o el Megacolon Idioptico, tienen una alta prevalencia. (Recomendacin Grado C) Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados con hemograma con velocidad de sedimentacin globular, qumica sangunea, calcio srico, pruebas de funcionamiento tiroideo, sangre oculta en heces y colonoscopa o colon por enema con rectosigmoidoscopa flexible. (Recomendacin de Grado C) En los pacientes mayores de 50 aos con estreimiento de novo y sin evidencias para explicar una causa secundaria (Ej. Uso de medicamentos anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antiparkinsonianos, etc.,), debern ser igualmente evaluados. (Recomendacin de Grado C)

Aunque son arbitrarios ya que no existen estudios clnicos que los validen, el Consenso consider como signos de alarma: prdida de peso >10% en menos de 6 meses sin una dieta que lo pueda explicar, historia familiar de cncer o enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre, sntomas nocturnos tales como dolor abdominal, sangre en heces, anemia, estreimiento de larga duracin o refractario al tratamiento, hallazgos anormales en el examen fsico que sugieran una enfermedad de base que explique el EC. (Recomendacin de Grado C) Medidas Generales (Reflejo Condicionado, Lquidos, Dieta y Ejercicio). Se recomienda un incremento de fibra en la dieta para completar 25 a 30 g/da en pacientes sin evidencia clnica de inercia colnica o estreimiento obstructivo. (Recomendacin Grado C) No existen datos sobre el consumo diario de fibra en LATAM para sustentar esta recomendacin diettica por lo cual se recomiendan estudios en nuestra regin para que este factor sea adecuadamente evaluado. Existen pocas evidencias para apoyar el uso rutinario de medidas generales tales como el ejercicio, incremento en la ingesta de agua y un programa de educacin para regular el reflejo condicionad, en el manejo d los pacientes con EC. Fibra o Agentes Formadores de Bolo. La mayora de los estudios que evaluaron los suplementos de fibra en el tratamiento del EC, son antiguos y con importantes deficiencias metodolgicas, sin embargo las evidencias sugieren que pueden ser de utilidad en algunos pacientes el Psyllium (Recomendacin de Grado B) y Policarbfilo y Metilcelulosa (Recomendacin de Grado C). Laxantes Ablandadores, Estimulantes o Irritantes. No hay evidencias para recomendar el uso de laxantes estimulantes o irritantes en el manejo del EC, sin embargo, se sugiri que en lugares de LATAM donde no haya acceso a fibra, laxantes osmticos o agentes serotoninrgicos, los laxantes estimulantes pueden ser considerados como una alternativa teraputica. (Recomendacin de Grado C) Laxantes Osmticos. El PEG ha demostrado efectividad y seguridad en estudios bien diseados en pacientes con EC. (Recomendacin de Grado A) No hay estudios que evalen la Lactulosa en el manejo de EC durante los ltimos 10 aos y la nica evidencia reciente sugiere que es menos efectiva que el PEG. Sin embargo, dado que los estudios previos se consideraron aceptables, el Consenso no desaprob su uso cuando se requiera. (Recomendacin de Grado C) Agentes Serotoninrgicos. El Tegaserod ha demostrado en estudios clnicos bien diseados de acuerdo a la metodologa recomendada, efectividad en el manejo del EC y una superioridad sobre el placebo en mejorar la frecuencia y la consistencia de las evacuaciones. (Recomendacin Grado A). En algunos pases de LATAM se retir la indicacin de esto frmaco para tratamiento de EC como consecuencia de relatos de eventos adverso cardio-circulatorios. El Consenso no recomend el uso de Cisaprida debido a sus efectos adversos, adems de que el nico estudio en los ltimos 10 aos especfico para EC, fue de pobre calidad y mostr que el placebo fue similar a la Cisaprida. Terapias Alternativas.

No hay evidencias para recomendar el uso de terapias alternativas tales como acupuntura, preparaciones herbales, masajes abdominales ni homeopata en el manejo del E C. No hay evidencias para recomendarse terapias psicolgicas en el manejo de este trastorno. Terapias Futuras La FDA ha aprobado el uso del Lubiprostone, un activador de los canales de cloro que aumenta la frecuencia y la consistencia de las evacuaciones. En este momento estudios realizados y recientemente publicados sugieren ser una droga segura y eficaz No est todava disponible en LATAM . Trnsito Colnico El Trnsito Colnico con Marcadores Radioopacos se considera un estudio complementario indicado en los pacientes refractarios al tratamiento luego de 12 semanas de tratamiento con fibra o agentes farmacolgicos. En estos casos debe ser el primer estudio que se debe realizar para descartar la presencia de inercia colnica y/o estreimiento obstructivo. Por otra parte tambin se indica para la evaluacin de nuevos frmacos para el tratamiento del EC. El protocolo del trnsito colnico deber ser estandarizado en cada institucin. (Recomendacin Grado C) Manometra Anorrectal Se recomienda realizar Manometra Anorrectal como estudio diagnstico complementario, principalmente para descartar contraccin paradjicaanismo-disinergia del piso plvico en los pacientes que no respondieron a tratamiento mdico y que presentaron retardo en el trnsito del rectosigmoides y/o colon izquierdo por trnsito colnico con marcadores radioopacos. (Recomendacin de Grado C) Defecografa Se recomend en pacientes con EC como estudio diagnstico complementario en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento convencional y que tengan trnsito colnico retardado en rectosigmoides (estreimiento obstructivo) y manometra anorrectal previa normal y/o en pacientes con sntomas obstructivos. (Recomendacin de Grado C) No se recomend la defecografa como prueba nica en la evaluacin de la disfuncin defecatoria. El Consenso reconoci que todava la defecografia no es una tcnica debidamente estandartizada y que es necesario prudencia en la interpretacin de sus resultados principalmente cuando se contempla una indicacin quirrgica como resultado de este estudio. Biorretroalimentacin Se recomend como tratamiento para pacientes con contraccin paradjica del piso plvico. (Recomendacin de Grado B) El Consenso reconoce que no hay estandarizacin sobre la tcnica que debe utilizarse ni el nmero de sesiones necesarias. Rol Del Tratamiento Quirrgico en el Estreimiento Crnico No hay estudios controlados que evalen el tratamiento quirrgico en el manejo del EC. Sin embargo, la colectoma total con ileorrecto-anastomosis se debe considerar en pacientes con inercia colnica que no respondan a tratamiento mdico y en ausencia de obstruccin funcional del tracto de salida, y de trastornos de la motilidad esofgica, gstrica y/o de intestino delgado. (Recomendacin de Grado C) En alteraciones asociadas a disfuncin defecatoria tales como rectocele, intususcepcin, prolapso rectal y fisuras anales, la ciruga deber ser individualizada. Recomendacin de Grado C.

Bibliografa

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