NeumoClnica

Los casos singulares de la Neumologa

VOLUMEN II

5
SUMARIO:
Editorial 3

5.1. 5.2. 5.3.

Asma ocupacional en la industria alimentaria Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos Episodios recurrentes de tos, expectoracin, disnea y fiebre en varn de 48 aos no fumador

14

NEUMOCLNICA
Editores: Pedro Martn Escribano Jos Luis Viejo Bauelos Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leoia. Vizcaya www.faes.es Editado y coordinado por: LUZN 5, S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

DIVISION

GRUPO

Ttulo original: NEUMOCLNICA Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL. S.V.P. N: 872-L-CM Depsito legal: M. 17964-1998 Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright. Correspondencia: Martn Escribano P. Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid. Tfno. 91 390 82 87. Fax 91 469 57 75. e-mail: pme01m@nacom.es Viejo Bauelos JL. Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 Burgos Tfno. 947 28 16 16. Fax 947 28 18 29. e-mail: jlviejo@separ.es

Editorial

nexo comn de los tres casos presentados en este nuevo fascculo es el de tener una base patognica esencialmente inmunolgica. Es posible que ste sea un campo en donde los neumlogos puedan progresar ms en un inmediato futuro para llegar a manejar idneamente, sobre todo, el diagnstico etiolgico de este tipo de enfermedades. En dos de estos casos el elemento causante es poco habitual, mostaza en uno de ellos, y escayola en el otro; su descubrimiento corresponde a una actitud realmente detectivesca para la localizacin de estos agentes, que son elementos habituales de nuestra vida cotidiana o que estn presentes en innumerables grupos de los elementos de la vida laboral. Por otra parte, en los casos primero y tercero se presentan dos elementos etiolgicos procedentes del ambiente laboral, uno de los cuales produce asma y el otro alveolitis alrgica extrnseca.
L

En el primer caso, el trabajador manejaba conservas y especias. La aproximacin al diagnstico se inicia en la anamnesis con la identificacin de la sintomatologa en relacin a determinados trabajos y la comprobacin mediante la monitorizacin de flujos. Posteriormente fue la positividad en la batera de tests cutneos a los neumoalergenos previsiblemente presentes en el lugar de trabajo, debida al hecho de que el mecanismo fuera mediado por IgE; esto permiti sentar definitivamente la sospecha, que fue finalmente confirmada con el test de provocacin bronquial especfico. El cuadro presente en el tercer caso tambin responda a una relacin laboral, aunque la sintomatologa sealaba, ms que una patologa puramente bronquial, expresada por asma, una afectacin de territorios ms perifricos, expresada por hemoptisis, y diagnstico de neumona

Editorial

y de afectacin general, con fiebre, tiritona y mialgias. El mecanismo inmunolgico en casos de alveolitis alrgica extrnseca es menos claro que en los anteriores: hay un componente mediado por IgE, responsable de la reaccin inmediata, que en las alveolitis es poco clara; la hipersensibilidad del tipo III es la responsable de la reaccin tarda, y la del tipo IV es la productora de granulomas, que son los que ms tpicamente caracterizan el cuadro de la alveolitis crnica. Dada la patogenia menos clara en estos casos, se hace ms precisa la comprobacin etiolgica con el test de provocacin especfica, que en nuestro paciente tambin fue positiva. El segundo caso es ms clsico, pertenece al grupo "trada" del asma; tiene mxima severidad, es corticodependiente, hay poliposis nasal y sensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos. Pero tiene algunas "singularidades", como la de haberse demostrado tambin sensibilidad a paracetamol, y la de haber necesitado de metotrexate y ciclosporina. El mecanismo patognico de este tipo de asma es an ms incierto que los otros, y los autores expresan con claridad la situacin actual del conocimiento sobre el tema. Estos casos forman parte muy fundamental del grupo de asma de riesgo vital, por lo que la identificacin y comprobacin de esta situacin exigen un planteamiento preventivo, muy riguroso, con controles clnicos prximos y con la expresin clara de lo que hay que hacer en caso de agudizacin por la ingestin inadvertida de alguno de estos antiinflamatorios. El segundo caso de los mostrados en este fascculo es, de los tres, el que tiene una base patognica menos conocida, de modo que, segn dicen los autores, este tipo de sndrome debera ser considerado como distinto del asma. Si la patogenia es oscura, es evidente que la evolucin es claramente reconocida como de una gran severidad, hacindose, como en el caso presente, muy difcilmente tratable. El presente caso tambin muestra que la bien conocida peligrosidad de la aspirina se puede ampliar a agentes, como el paracetamol, habitualmente considerados como seguramente inofensivos.

Los Editores

5.1.

Asma ocupacional en la industria alimentaria

J. FRAJ LZARO

Servicio de Alergia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

arn de 43 aos de edad, no fumador, sin antecedentes personales de inters salvo un ingreso en nuestro Centro en 1991 por crisis grave de asma. Antecedentes personales: Empleado desde hace 12 aos en una fbrica dedicada a la manufacturacin de conservas vegetales y especias; habitualmente se expone e inhala polvo derivado de la manipulacin de especias del tipo de pimienta, pimentn, cayena y mostaza; no se expone a animales. Vivienda nueva con calefaccin, bien ventilada y soleada. Entre sus familiares directos cabe citar una hermana con asma atpica. Desde hace siete aos viene presentando episodios muy frecuentes (4-5 semanales) de opresin torcica, tos con expectoracin viscosa, disnea de reposo y sibilancias audibles, que en ocasiones se han hecho continuos. Refiere sntomas evidentes de hiperreactividad bronquial inespecfica. De forma perenne asocia obstruccin nasal bilateral, salvas de estornudos y rinorrea acuosa. Asimismo, sufre con frecuencia episodios de urticaria y angioedema de contacto1 que l relaciona con la manipulacin de las especias. Refiere empeorar claramente en su medio laboral, especficamente los das de envasado-mezcla de especias y los de molienda de semillas de mostaza. Mejora significativamente en periodos de vacaciones y de bajas laborales. En el ltimo ao ha precisado varias bajas laborales por este motivo. Historia actual: En el momento de acudir a nuestro Servicio llevaba tres semanas de baja laboral, siguiendo tratamiento farmacolgico pautado con budesonida inhalada en polvo 800 g/24 h,

y terbutalina inhalada en polvo a demanda, habiendo conseguido un control parcial de los sntomas. Pese a este tratamiento, en el ltimo ao ha precisado dos curas de corticoides sistmicos por reagudizacin de los sntomas. La exploracin fsica no mostr ningn hallazgo significativo salvo una discreta hipertrofia de cornetes inferiores en la rinoscopia anterior. Exploracin funcional: la espirometra basal realizada en el momento de su primera visita mostr los siguientes valores: FVC 96%, FEV1 84% y FEV1/FVC 68%. La prueba broncodilatadora tras inhalacin de 1 g de terbutalina en polvo seco mostr una mejora en el FEV1 de 390 ml (13%). Ante la sospecha de asma de origen laboral procedimos a monitorizar el FEM mediante un medidor porttil de peakflow2. Para ello se adiestr al paciente a realizar tres maniobras consecutivas reproducibles a intervalos de cuatro horas, haciendo la primera determinacin al inicio de su jornada laboral. As, el propio paciente se automonitoriz durante una semana de exposicin laboral, incluido el fin de semana, y otra semana alejado de su trabajo. El valor mximo y mnimo de cada da fue llevado a una grfica (fig. 1): el anlisis cualitativo visual de esa grfica fue sugestivo de asma ocupacional, observndose los caractersticos deterioros y amplias fluctuaciones en los valores del FEM. Estudio inmunolgico: una bateria habitual de aeroalergenos comunes en nuestro medio, que incluye caros (Dermatophagoides, Lepydoglyphus y Tyrophagus), hongos (Alternaria, Cladosporium y Aspergillus), epitelios de perro y gato, cucaracha y plenes de gramneas, olivo y diversas malezas, fue testada en el antebrazo del paciente

Asma ocupacional en la industria alimentaria

mediante prick-test. Asimismo, se prob una batera de extractos alergnicos glicerinados obtenidos a partir de las especias presentes en el medio laboral del paciente (pimienta, pimentn, cayena y mostaza). Se utiliz histamina 10 mg/ml como control positivo y suero fisiolgico 0,9% como control negativo. En caso de reaccin positiva medimos el dimetro mayor de la ppula, adems de reflejar la existencia o no de pseudpodos3. Los resultados quedan reflejados en la tabla I. Obviamente, nos llam la atencin la gran ppula que mostr el paciente al extracto de mostaza, aeroalergeno presente en su lugar de trabajo; pero, aunque en menor medida, tambin fue evidente la sensibilizacin a caros, con la posibilidad de que pudieran comportarse como aeroalergenos ocupacionales y domsticos. Para determinar el grado de exposicin a caros, medimos semicuantitativamente, mediante el mtodo Acarex-test, la concentracin de guanidina en dos muestras de polvo fino procedentes del domicilio del paciente y de su lugar de trabajo4: no se demostr infestacin acarina en la muestra de polvo domstico, siendo dbil en la muestra de polvo procedente del medio laboral. As pues, tanto la sensibilizacin como la exposicin laboral a mostaza qued demostrada, quedando relegado el papel de los caros a un segundo plano. Aunque el paciente nunca se haba expuesto a semillas o harina de colza, el prick-test con un extracto glicerinado de este alergeno mostr una ppula de 16 mm de dimetro mayor. La explicacin es muy sencilla: tanto la mostaza (Brassica nigra) como la colza (Brassica napus) son vegetales pertenecientes a la familia Cruciferae, gnero Brassica, especies nigra y napus, respectivamente. Por lo tanto, dada su proximidad taxonmica, se ha demostrado un alto grado de reactividad inmunolgica cruzada entre ambos gneros5. Esta reactividad cruzada qued demostrada mediante estudio de CAP-inhibicin: un extracto acuoso de harina de colza incubado previamente con suero del paciente (fase lquida) fue capaz de inhibir casi por completo al extracto acuoso de harina de mostaza (fase slida), tal y como se demuestra en la figura 2. Por ltimo, para confirmar definitivamente el papel etiolgico de la harina de mostaza en este caso de asma ocupacional, sometimos a nuestro paciente a la prueba de provocacin inhalativa bronquial especfica con el extracto alergnico de harina de mostaza del estudio. La nebulizacin de 2 ml del extracto acuoso diluido al 1:2.560 peso/volumen produjo una respuesta asmtica inmediata, con una cada mxima del FEV1 (23%) a los 15 minutos post-provocacin. La inhalacin de 1.000 g de terbutalina en polvo seco revirti rpidamente el broncospasmo. Con el objetivo de detectar una posible respuesta asmtica tarda se instruy al paciente en la automonitorizacin del FEM

cada hora durante 12 horas consecutivas, anotando el mejor valor de tres maniobras reproducibles. A las seis horas postprovocacin el paciente not opresin torcica, disnea y tos, acompaadas de una cada del 25% en el valor del FEM con respecto al valor basal previo, interpretndose como una respuesta asmtica tarda (fig. 3). As pues, la provocacin inhalativa bronquial especfica con harina de mostaza produjo una respuesta asmtica dual, muy tpica de agentes ocupacionales de elevado peso molecular. Diagnstico: Asma ocupacional por sensibilizacin y exposicin a harina de mostaza. Evolucin: Se recomend al paciente, al mdico de la empresa y a la propia direccin de la empresa, el cambio fsico del trabajador a otra seccin de la fbrica en donde pudiera realizar otra actividad y no estuviera expuesto a mostaza. Sin embargo, el operario, de acuerdo con su mutua, opt por abandonar definitivamente el trabajo, previo cobro de la indemnizacin correspondiente. En la ltima revisin se encontraba asintomtico, siendo la espirometra normal; muy espordicamente utilizaba betagonistas de rescate. Ante esta situacin se le dio el alta del Servicio. Discusin: La historia clnica del paciente obtenida tras una minuciosa anamnesis nos hizo sospechar desde el principio de la existencia de un posible problema de alergia respiratoria de origen profesional, representado clnicamente por episodios frecuentes o continuos de asma y rinitis. Efectivamente, la espirometra mostr un patrn obstructivo, habindose demostrado la existencia de asma mediante una prueba broncodilatadora positiva. Por otro lado, las cifras del FEM aportadas por el paciente, producto de los 14 das de monitorizacin, llevadas a una grfica, fueron compatibles con un patrn tpico de asma ocupacional, observndose amplias fluctuaciones y deterioros en los valores del FEM en los das de mxima exposicin laboral y mejora significativa cuando cesa la exposicin. Pero, sin duda, la verdadera labor "policiaca" consisti en conocer con certeza las sustancias a las que se expona el trabajador en su medio laboral: bsicamente, su trabajo consista, casi a diario, en mezclar, envasar y pesar diversos tipos de especias (pimienta, pimentn, cayena y mostaza) o bien, ms especficamente, en moler semillas de esta ltima. Por lo tanto, la exposicin del paciente a estos aeroalergenos ocupacionales de alto peso molecular era constante. A partir de un material pulvgeno fino derivado de estas especias, fabricamos extractos alergnicos a 1/10 p/v glicerinados para prick-tests y estudios in vitro y acuosos para prueba de provocacin bronquial especfica. Los

prick-tests y la determinacin de IgE srica especfica demostraron una clara sensibilizacin a mostaza y, por reactividad inmunolgica cruzada, a colza. Sin embargo, aunque en mucha menor intensidad, nuestro paciente tambin estaba sensibilizado a caros; por lo tanto, caba la posibilidad de que los caros fueran tambin responsables de los sntomas del paciente, bien a travs de una exposicin domstica, bien a travs de una exposicin laboral, o de ambas a la vez; sin embargo, el resultado negativo del Acarex-test en la muestra de polvo domstico y la infestacin dbil en la muestra de polvo de especias, hace que, en este caso, los caros tengan escassima relevancia en los sntomas respiratorios de nuestro paciente. Por ltimo, la prueba de provocacin bronquial positiva con harina de mostaza, resultando en un patrn caracterstico de respuesta asmtica dual6, nos dio el diagnstico etiolgico

definitivo de asma ocupacional por sensibilizacin y exposicin a harina de mostaza. El asma ocupacional por inhalacin de polvo de especias es una entidad escasamente conocida. Solamente se han descritos algunos casos aislados de alergia respiratoria ocupacional por sensibilizacin y exposicin laboral a especias pertenecientes a familias botnicas tan diversas como las miristceas, solanceas7 y umbelferas8. En la bsqueda bibliogrfica realizada sobre literatura mdica publicada en los ltimos diez aos (Medline-Pubmed) no hemos encontrado ningn caso o serie de asma ocupacional por mostaza. No obstante, es comn encontrar pacientes atpicos que sufren cuadros de anafilaxia sistmica grave9-11 tras la ingestin de salsa o harina de mostaza que, en muchas ocasiones, puede ir como alergeno oculto formando parte de la composicin de alimentos.

TABLA I. Resultados de los prick-tests positivos y de la IgE especfica obtenidos en nuestro paciente Dimetro ppula (mm) 8 0 6 6 8 20 + pseudpodos 16 IgE especfica (KU/L) 0,66 0,40 2,06 > 100 No reactivo

Histamina 10 mg/ml Suero fisiolgico Tyrophagus putrescentiae Lepydoglyphus destructor Dermatophagoides pte. Mostaza Colza

BIBLIOGRAFA
1. Fernndez-Rivas M, Quirce S, Hinojosa M. Sndrome de urticaria de contacto. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1990; 5: 107-117. 2. Moscato G, Godnic-Cvar E, Maestrelli P, et al. Position paper: Statement on self-monitoring of peak expiratory flow in the investigation of occupational asthma. Allergy 1995; 50: 711-717. 3. Netherlands Society of Allergy. Committee on skin test standardization of the Netherlands Society of Allergy. Report on skin test standardization. Clin Exp Allergy 1988; 18: 305-310. 4. Van der Brempt X, Haddi E, Michel-Nguyen A, et al. Comparison of the ACAREX test with monoclonal antibodies for the quantification of mite allergens. J Allergy Clin Immunol 1993; 87: 130-136. 5. Monsalve IR, Gonzlez de la Pea MA, Lpez-Otin C, et al. Detection, isolation and complete amino acid sequence of an aeroallergenic protein from rapeseed flour. Clin Exp Allergy 1997; 27: 833-841. 6. Cartier A, Berstein IL, Burge PS, et al. Guidelines for bronchoprovocation on the investigation of occupational asthma. Report of the subcommitee on bronchoprovocation for occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 823-829. 7. Sastre E, Olmo M, Novalvos A, et al. Occupational asthma due to different spices. Allergy 1996; 51: 117-120. 8. Fraj J, Lezaun A, Cols C, Duce F, Domnguez MA, Alonso MD. Occupational asthma induced by aniseed. Allergy 1996; 51: 337-339. 9. Jorro G, Morales C, Braso W, Pelez A. Mustard allergy: three cases of systemic reaction to ingestion of mustard sauce. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5: 54-56. 10. Malet A, Valero A, Lluch M, et al. Hypersensitivity to mustard seed. Allergy 1993; 48: 62-63. 11. Monreal P, Botey J, Pena M, et al. Mustard allergy. Two anaphylactic reactions to ingestion of mustard sauce. Ann Allergy 1992; 69: 317-320.

Asma ocupacional en la industria alimentaria

Fig. 1: Monitorizacin del flujo espiratorio mximo (FEM): obsrvense las amplias fuctuaciones y las cadas importantes en los valores del FEM durante los cinco das de exposicin laboral. La normalizacin durante la semana de excedencia result evidente.

500 450 400 350 FEM (L/min) 300 250 200 150 100 50 0 L M Mi J V S D L M Das semana Mi J V S D FEM min. FEM max.

Fig. 2: Reactividad cruzada entre mostaza y colza. Resultado del CAP-inhibicin: el extracto de colza, incubado con el suero del paciente, inhibe la unin de la IgE especfica al extracto de mostaza. Fase slida, mostaza; fase lquida, colza.

100 90 80 70 % inhibicin 60 50 40 30 20 10 0 0,0001 0,001 0,01 0,1 Mostaza Colza

Diluciones del extracto de mostaza

% FEV1/%FEM

Fig. 3: Respuesta asmtica dual a la provocacin bronquial especfica con mostaza (1:2.560 p/v).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 h 11 h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 0 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min 12 h FEV1 FEM

Tiempo

5.2.

Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos

C. COLS SANZ

Servicio de Alergia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

arn de 52 aos de edad, que consulta por primera vez hace diez aos, por cuadro de obstruccin nasal continua, hidrorrinorrea y anosmia. Entre los antecedentes familiares destaca la presencia de asma bronquial extrnseca en una de sus dos hijas. Entre los antecedentes personales, refiere haber sido diagnosticado de lcera duodenal hace aos, estando actualmente asintomtico sin tratamiento. La vivienda habitual es de entorno urbano en clima continental, sin humedad aparente, con calefaccin central; no tiene mobiliario ni ornamentos que acumulen polvo; no tiene animales domsticos. Trabaja en grandes almacenes, en la seccin de confeccin y no refiere empeoramiento de los sntomas en relacin con su puesto de trabajo. No mejora en fines de semana o vacaciones. Es fumador de cinco cigarrillos al da desde hace 20 aos. Anamnesis: Desde hace 24 aos presenta un cuadro de obstruccin nasal permanente con escaso prurito nasoocular y estornudos aislados. Tambin refiere rinorrea de aspecto variable, habitualmente acuosa, pero, en ocasiones, de aspecto mucosa, amarillenta. Desde el principio refiere anosmia completa. Pocos aos despus del comienzo de estos sntomas es diagnosticado por su otorrinolaringlogo de poliposis nasal, por lo que se somete a tratamiento quirrgico con anestesia local en tres ocasiones, con un alivio parcial de los sntomas.

Espordicamente tiene episodios de disnea, tos seca persistente y sibilancias audibles de predominio nocturno en crisis recortadas, que evolucionan en menos de una hora sin tratamiento; tiene tambin crisis de disnea tras la prctica de ejercicio fsico intenso y con la exposicin a ambientes irritantes inespecficos. Sistemticamente, empeora de los sntomas, con crisis de disnea y exacerbacin de la rinitis, tras la toma de diversos analgsicos. Refiere empeorar en primavera y otoo, y en las zonas de playa; en general, mejora al estar fuera de casa. Refiere mejorar con la administracin de diversos preparados de corticosteroides por va intramuscular, que realiza de forma incontrolada varias veces al trimestre. La anamnesis por aparatos no aporta datos de inters alergolgico o respiratorio. Exploracin clnica: En la rinoscopia anterior desataca la presencia de cornetes plidos, hipertrficos y formaciones poliposas en ambas fosas nasales de aspecto translcido y turgente. Las auscultaciones cardiaca y pulmonar son normales. Anlisis de sangre, con frmula, recuentos y bioqumica normales. Estudio radiolgico: radiografa de trax normal y radiografa de senos paranasales con ocupacin de ambos senos maxilares (fig. 1).

Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos

Exploracin funcional: Espirometra basal con perfil obstructivo (FEV1 87%, FEV1/FVC, 66%) con prueba broncodilatadora negativa (aumento del FEV1 1%). Provocacin oral con paracetamol: positiva (descenso del FEV1 39% con la dosis de 500 mg). Provocacin oral con salsalato: positiva (descenso del FEV1 26%). Provocacin oral con dextropropoxifeno: negativa (figs. 2 y 3). Se realiza el diagnstico de trada AAS, asma bronquial, poliposis nasal e idiosincrasia a antinflamatorios no esteroideos (AINE), recomendndose rigurosamente evitar la administracin de todo tipo de AINE y permitindose como analgsico el dextropropoxifeno y derivados opiceos. Se instaura tratamiento con esteroides tpicos nasales (100 g/12 h en cada fosa nasal de budesonida) y bronquiales (1.600 g de budesonida al da), experimentando gran mejora, con reduccin de la obstruccin nasal y recuperacin parcial del olfato. Las crisis de disnea desaparecen por completo. Evolucin: Pocos meses despus, por un episodio de cefalea toma un analgsico que contena 500 mg de paracetamol experimentando a los 30 minutos una crisis de asma intensa que motiva la asistencia y tratamiento en urgencias, recuperndose a las seis horas. Durante tres aos se mantiene estable con tratamiento esteroideo tpico y una o dos tandas de prednisona oral al ao. El aumento previo de dosis de esteroides tpicos hasta 2.400 g/d de budesonida en polvo no logra espaciar la toma de prednisona por va oral, aumentando su frecuencia hasta encadenar unas tandas con otras, por lo que se decide establecer la toma continua de prednisona por va oral a las dosis de 30 mg a das alternos. Se ensaya tratamiento con teofilina retardada que es necesario suspender poco despus por molestias gstricas refractarias a anticidos. La adicin de salmeterol tampoco consigue reducir la toma de prednisona oral. Asimismo fracasa un ensayo de tratamiento con metotrexate a 20 mg/semanales durante tres meses. Una elevacin de creatinina en sangre desaconseja el tratamiento con ciclosporina. A lo largo del tiempo el paciente desarrolla mltiples complicaciones del tratamiento esteroideo prolongado, especialmente hipertensin ocular y mltiples episodios de fractura con pequeos traumatismos.

Discusin: Existe la tendencia a considerar al asma inducida por cido acetilsaliclico (AIA, como lo denominan actualmente los autores que con ms frecuencia aparecen en las publicaciones relativas a este tema), constituida por la trada asma bronquial, poliposis nasal e idiosincrasia a AINE, como un sndrome clnico distinto del asma. Es un fenmeno poco frecuente pero tiene una gran transcendencia por el riesgo que entraa. Se admite que afecta a cerca del 10% de los asmticos, aunque algunas series encuentran una prevalencia del 20%, o supera el 40% en caso de presentar simultneamente rinosinusitis. Esta cifra puede variar sensiblemente en funcin de la forma de seleccin de pacientes y los mtodos diagnsticos empleados y especialmente en relacin con la dosis total del AINE administrado. La historia natural de la enfermedad suele comenzar con la presencia de rinitis perenne, generalmente grave, que asocia sinusitis y poliposis nasal en el curso de los meses, y cuyo sntoma cardinal es la anosmia. La frecuencia de sensibilizacin a alergenos es superior a la de la poblacin general, en contra de lo que se admita clsicamente. El asma suele aparecer despus y, tradicionalmente, se suele etiquetar de grave aunque no siempre lo es: en una serie de 145 pacientes que precisaron ventilacin mecnica por crisis de asma haba una prevalencia de intolerancia a aspirina del 25%. Lo que s puede revertir especial gravedad son las crisis desencadenadas por AINE en estos pacientes, tanto por su intensidad como por su duracin y su deficiente respuesta a broncodilatadores. La crisis, una vez instaurada, progresa durante horas. El rasgo clnico fundamental de este sndrome es la precipitacin de crisis de asma por AINE, y tambin es caracterstico el que muchos de estos pacientes tienen una historia familiar de asma negativa. El diagnstico definitivo de la trada AAS se establece con la prueba de provocacin oral controlada espiromtricamente. No obstante, el diagnstico de sospecha se puede establecer con la anamnesis. Aunque la causa del AIA se desconoce, el mecanismo de produccin de las crisis precipitadas por AINE est ms esclarecido: de las dos isoformas conocidas de la ciclooxigenasa (COX), es la tipo 2 (COX-2) la que se puede inducir por estmulos proinflamatorios en las clulas epiteliales pulmonares, fibroblastos, macrfagos alveolares y monocitos. Los frmacos que inducen una inhibicin

10

selectiva de esta isoforma de la enzima son mejor tolerados por los pacientes con AIA, aunque no de forma universal. La inhibicin de la COX en estos pacientes conduce a la superproduccin de cisteinil-leucotrienos, a cargo de eosinfilos y mastocitos, capaces de generar el cortejo sintomtico caracterstico de las crisis. El problema se complica notablemente cuando los pacientes no toleran tampoco los frmacos analgsicos con escasa o nula capacidad de inhibir la COX, como paracetamol o salsalato, tal y como sucede en el caso presentado; afortunadamente es un hecho infrecuente que afecta a menos del 10% de los individuos con AIA. Esta cifra de prevalencia se modifica en funcin de la dosis administrada: hasta el 35% de los pacientes son capaces de ofrecer una repuesta positiva, aunque de intensidad generalmente leve, con dosis de 1.000 mg de paracetamol. Otro factor aadido que puede complicar la gravedad del fenmeno radica en que la ingesta de este preparado se efecta con

frecuencia en el curso de cuadros de infeccin respiratoria de vas altas, en los que la funcin pulmonar puede estar previamente deteriorada, incrementando notablemente el efecto broncoconstrictor. Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento de los pacientes con AIA radica en la prevencin de las crisis de asma inducidas por AINE, que pueden resultar potencialmente fatales. La prohibicin sistemtica de los AINE en todos los asmticos resulta muy difcil de conseguir y ms an de justificar. Constituyen una poblacin demasiado heterognea para generalizar normas de comportamiento, al menos en algunos aspectos. El gran esfuerzo que supone alertar al paciente y todo su entorno sanitario y social de la transcendencia de este fenmeno, slo se justifica en el grupo de individuos en los que se ha establecido el diagnstico. Adems, tampoco se debera permitir el uso de paracetamol en todos los pacientes sin comprobar antes su tolerancia.

BIBLIOGRAFA
1. Marquette CH, Saulnier F, Leroy O, et al. Long-term prognosis of near-fatal asthma. A 6-year follow-up study of 145 asthmatic patients who underwent mechanical ventilation for a near-fatal attack of asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 76-81. 2. Matsuse H, Shimoda T, Matsuo N, et al. Aspirin-induced asthma as a risk factor for asthma mortality. J Asthma 1997; 34: 413-417. 3. Prieto L. Antiinflamatorios no esteroideos y patologa respiratoria. En: Aditivos. Patologa alergolgica. Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica, editores. Madrid 1994. p. 201-247. 4. Quaratino D, Romano A, Papa G, et al. Long-term tolerability of nimesulide and acetaminophen in nonsteroidal antiinflammatory drug-intolerant patients. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79: 47-50. 5. Rivas B. The management of ASA syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol 1997; 7: 392-396. 6. Seifipane RA, Schrank PJ, Simon RA, et al. Prevalence of cross-sensitivity with acetaminophen in aspirin-sensitive asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 480-485. 7. Szczeklik A. Mechanism of aspirin-induced asthma. Allergy 1997; 52: 613-619.

11

Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos

Fig. 1: Radiografa de senos paranasales en la que se objetiva ocupacin de ambos senos maxilares.

12

100

90

80 % FEV1

70

60 Dextropropoxifeno 150 mg Salsalato 125 mg Paracetamol 500 mg

50

40 Basal 60 min.

Fig. 2: Reduccin mxima del FEV1 obtenida a los 60 minutos de la administracin oral de los distintos preparados a las dosis que se indican.

110

100

90 Salbutamol % FEV1 80

70

60

50

40 Basal 125 250 500 1h 2h 3h

Fig. 3: Curva dosis respuesta de la provocacin oral con paracetamol. La parte izquierda de la curva expresa las modificaciones del FEV1 tras las diversas dosis del preparado. La parte derecha refleja la evolucin tras la administracin de la dosis de 500 mg: se observa una mala respuesta a betadrenrgicos, con una lenta recuperacin a partir de la tercera hora de tratamiento.

13

5.3.

Episodios recurrentes de tos, expectoracin, disnea y fiebre en varn de 48 aos no fumador

M. YOLDI, S. FLREZ, A. PERPI, J. FERNNDEZ, C. BARBOSA

Seccin de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

Antecedentes personales: No fumador, bebedor ni otros hbitos txicos; escayolista de profesin; diabtico no insulinodependiente en tratamiento diettico; intervenido de hernia inguinal tres aos antes. Haca doce aos haba sido diagnosticado de neumona, pero no guardaba informes ni radiografas del episodio. Anamnesis actual: Desde el diagnstico de neumona haba presentado episodios recurrentes de tos, expectoracin blanquecina y, ocasionalmente, hemoptoica, disnea, fiebre precedida de tiritona y mialgias. En varias ocasiones haba precisado asistencia urgente. En los ltimos aos estos episodios se haban hecho ms frecuentes y le quedaba entre ellos disnea de esfuerzo. En los ltimos cuatro meses presentaba tos continua, disnea a moderados esfuerzos, astenia, anorexia y prdida de unos 10 kg de peso, con empeoramiento por la tarde y por la noche. La exploracin fsica mostraba un buen estado general, estaba eupneico y bien coloreado, con tos casi continua, en golpes, durante la exploracin; se apreciaban crepitantes bibasales a la auscultacin pulmonar, siendo normal el resto de la exploracin. Anlisis de sangre y orina: hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqumica sangunea y urinaria habituales, hemostasia y determinacin de alfa-1-antitripsina,

arn de 48 aos que consult por tos y disnea.

normales. El proteinograma srico mostr ligero aumento policlonal de la fraccin gamma (20%), IgG 1.563 mg/dl, IgA 349 mg/dl, IgM 80 mg/dl e IgE 26 UI/ml. La radiografa de trax mostr un patrn intersticial bilateral (fig. 1) de tipo reticulonodulillar. Exploracin funcional pulmonar: en la espirometra haba una FVC de 2,8 l (72% del valor terico), un FEV1 de 2,47 l (77%) y una relacin FEV 1/FVC del 88%. La prueba broncodilatadora no mostr mejora. Un test de difusin mostr una DLCO del 84% y una KCO del 101%. La determinacin por pletismografa de la TLC fue del 83% del valor terico. La gasometra arterial fue: pH 7,42, PaCO2 40 mmHg, PaO2 59,6 mmHg, HCO3 26 meq/l. Tres determinaciones de BAAR en esputos fueron negativas. Evolucin: A lo largo del estudio se mantuvo de baja laboral al paciente, observando una mejora clnica, as como un nuevo empeoramiento al volver al trabajo. No obstante, l recordaba haber pasado libre de molestias temporadas en que segua trabajando normalmente, motivo por el que se resista a dejar su actividad habitual, no relacionando sus sntomas con la exposicin a la escayola. Tras una temporada de autoobservacin, despus de ser aconsejado por nosotros, reconoci una relacin entre sus sntomas y la manipulacin de esparto en su trabajo, cosa que no haca l todos los das. Al preparar la escayola, en ocasiones

14

tena que deshacer el esparto, que viene en rollos, causndose con ello una verdadera nube de material pulvgeno. Unas horas despus de realizar esta operacin notaba empeoramiento de sus sntomas. Ante la sospecha clnica de alveolitis alrgica extrnseca por esparto, se envi al paciente a un Servicio de Alergia de otro Centro, donde se le realiz un prick test con esparto, que fue negativo, as como intradermorreaccin frente a esparto, que fue positiva en lectura semitarda (6 horas) y tarda (24 horas) y prueba de provocacin bronquial especfica con esparto, que fue positiva, con afectacin clnica, funcional respiratoria y analtica. El paciente acept ya el abandono definitivo de su trabajo, con desaparicin de la sintomatologa y normalizndose la radiografa en pocos meses (fig. 2). Discusin: La estipatosis, tambin llamada espartosis o alveolitis alrgica extrnseca por esparto es una neumonitis por hipersensibilidad causada por la inhalacin repetida de fibras de esparto, que fue descrita por primera vez en 1984 por Hinojosa en un trabajador escayolista1. El esparto es una planta herbcea de la familia de las gramneas muy extendida en nuestro pas, especialmente por el sureste de la pennsula. Se usa para la fabricacin de cuerdas, alpargatas, cestas, etc. y, actualmente, para dar consistencia y sostn a ciertos yesos utilizados en la construccin y decoracin de interiores2. En individuos susceptibles, la inhalacin repetida de estas fibras desencadenara una reaccin inflamatoria en la pared alveolar, bronquiolar y en el intersticio, de marcado componente monoctico-macrof-

gico, que se acompaa frecuentemente de granulomas. En la patogenia se ha implicado un mecanismo de hipersensibilidad tipo III (fenmeno de Arthus), por la presencia de precipitinas y de reaccin cutnea semirretardada, pero tambin de tipo IV (activacin de linfocitos T en BAL) y de tipo I (reaccin cutnea inmediata)3. La sintomatologa suele iniciarse despus de un largo periodo de exposicin, entre 10 y 20 aos. Consiste en episodios de disnea, tos, dolor torcico, sibilancias y fiebre, que se inician inmediatamente o, con frecuencia, al cabo de varias horas de comenzar el trabajo y cuya intensidad disminuye progresivamente al cesar el contacto con el esparto, para llegar a desaparecer a las 8-12 horas. Caractersticamente se auscultan crepitantes bibasales a la exploracin fsica. La radiografa de trax muestra un patrn intersticial reticulonodulillar bilateral. La exploracin funcional respiratoria suele mostrar un trastorno ventilatorio restrictivo, con cada de la FVC y de la difusin pulmonar, que suele corregirse al suspender la inhalacin del antgeno. En casos de respuesta severa puede haber hipoxemia. La repeticin de estos episodios produce en el paciente anorexia, prdida de peso, tos continua, a menudo con expectoracin y disnea progresiva. Por ltimo puede llegarse a una fase irreversible, independiente ya del contacto con el esparto, de la cual se ha descrito una forma clinicorradiolgica broncoenfisematosa y una forma que cursa con fibrosis pulmonar. Aunque no se ha conseguido demostrar con seguridad cul es el antgeno causal, se pueden determinar las precipitinas antiesparto en el suero de estos pacientes y se pueden realizar pruebas cutneas y de provocacin bronquial especfica que confirmarn el diagnstico clnico2,4.

BIBLIOGRAFA
1. Hinojosa M, Snchez Cano M, Martn F, Dez-Gmez ML, Prez-Rodrguez E, Picher J, Losada E. Neumonitis por hipersensibilidad en trabajadores expuestos al esparto (estipatosis). Med Clin 1984; 82: 214-217. 2. Morell F, Montan M. Trascendencia en nuestro medio de las alveolitis alrgicas extrnsecas. Temas actuales en Aparato Respiratorio (2). J. Castella Riera Ed. Espaxs; 1993. p. 287-315. 3. Zamarrn C, Del Campo F, Paredes C. Extrinsic allergic alveolitis due to exposure to esparto dust. J Intern Med 1992; 232: 177-179. 4. Morell F, Murio C. Neumonitis por hipersensibilidad. Actualizaciones SEPAR (2). Ed. Prous Science; 1996. p. 123-139.

15

Episodios recurrentes de tos, expectoracin, disnea y fiebre en varn de 48 aos no fumador

Fig. 1: Patrn intersticial reticulonodular bilateral, que respeta los vrtices pulmonares.

Fig. 2: Desaparicin del patrn intersticial.

16