KIAT MEMPERSIAPKAN RUMAH SAKIT MENYONGSONG AKREDITASI BERSTANDAR INTERNASIONAL*

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**
*Disampaikan Pada Konggres ke XII PERSI, Seminar Tahunan Patient Safety, dan Hospital Expo ke XXV,Jakarta. Oktober 2012 **Ketua Umum PERSI Pusat

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-2014 2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012 PENGALAMAN ORGANISASI 1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 20052008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 20082010 3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010

PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) PENGALAMAN KERJA 1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS): 3. Kepala Puskesmas Purwojati Purwojati, , Banyumas, Banyumas, Jawa Tengah,1978 Tengah,1978-1979 4. Kepala Puskesmas Jatilawang Jatilawang, , Banyumas,jawa Tengah., 19791979-1992 5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 19921992-2001 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005 7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 20052005-2010 8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb Feb-sept 2010)

POKOK BAHASAN
1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalam Perumah-sakitan Masa Kini 2. Implementasi Sebagai Kunci Sukses Akreditasi Versi 2012 Berstandar Internasional 3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi 2012 4. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi Baru Berstandar Internasional 5. Kata Akhir

Accreditation: A World Trend

The U.S., Canada, and Australia have the oldest

accreditation systems In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have new accreditation systems In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing national accreditation programs The WHO, World Bank, and development banks recognize and endorse the accreditation model The International Society for Quality in Health Care (ISQua) accredits accrediting bodies

International Hospital Accreditation

Joint Commission International (JCI): Thailand, Singapore, India, malaisya, South America, Egypt, Jordan, Hungary, Turkey and Croatia Trent Accreditation Scheme aka Trent (U.K., Europe, Hong Kong, Malta, Philippines) The United Kingdom Accreditation Forum (UKAF) Australian Council for Healthcare Standards International (ACHSI) Canadian Council on Health Services Regulation (CCHSA)

Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS

PASAL 40 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Implementasi Sebagai Kunci Sukses Akreditasi Versi 2012

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

OPERASI

SALAH ORANG

OPERASI SALAH KAKI

3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi 2012

DASAR HUKUM AKREDITASI UU no 44 tentang RS

PASAL 40 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU

1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua 2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011 3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS 4. Standar-standar spesifik lainnya.

19

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Standar Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Total : 161 153 6 3 323 Elemen Penilaian 436 569 24 19 1048
20

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6. Bab 7. Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
21

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I Sasaran II Sasaran III (high-alert) Sasaran lV operasi Sasaran V Sasaran VI : Ketepatan identifikasi pasien : Peningkatan komunikasi yang efektif : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

22

Hasil Penilaian Survei Akreditasi Baru

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRATAMA DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

Perkenalan PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
1. 2.

LAMA SURVEI
JUMLAH TEMPAT TIDUR RS Kelas Pratama < 300 TT 301 700 TT 701 1000 TT Diatas 1000 TT 2 hari 3 hari 4 hari 4 hari 4 hari 2 orang 3 orang 4 orang 5 orang 6 orang JUMLAH HARI SURVEI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR MEDIS (MD) 1/0 orang 1 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2/3 orang PERAWAT (PW) 1 orang 1 orang 1 orang 1/2 orang 1/2 orang

SURVEIOR MANAJEMEN (MJ) 1/0 orang 1 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2/3 orang

Pembagian Tugas Surveior

Surveior Manajemen MJ Surveior Medis MD 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. MPO PMKP TKP APK AP PP HPK PPK PPI SKP
9. 10. 11. 12. 13. 14.

4. MFK 5. KPS 6. *MKI 4. PAB 5. MKI 6. *KPS 5. MDGs 6. *KPS 7. *MKI

Surveior Perawat PW

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Sasaran MDGs Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

26

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan: Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,........................... Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

PRESENTASI DIREKTUR TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien 2. Telusur sistem 1. penggunaan data 2. manajemen obat 3. pencegahan pengendalian infeksi 3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 4. Telusur program spesifik 1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 2. integrasi laboratorium

Telusur Lingkungan
Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas yang dibuat oleh RS WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk :

Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya. Mencegah kecelakaan dan bahaya. Mempertahankan kondisi aman. Melaksanakan rencana darurat. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

TELAAH REKAM MEDIS: PERUBAHAN REKAM MEDIS

TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

Pasien diberi penjelasan : 1. Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes dan pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum 2. Tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan khusus (informed consent) 3. Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekam medis pasien: Pelepasan informasi pasien untuk asuransi/perusahaan/keluarga Peraturan barang berharga milik pasien Keinginan Privasi

Standar HPK.6.4. SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT TERTULIS 1. Sebelum operasi atau
prosedur invasif 2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang moderat dan dalam 3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah 4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

Tujuan MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS Peserta dari rumah sakit (TERBATAS) Direktur Utama rumah sakit. Para Direktur rumah sakit Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian. Ketua SPI Ketua Komite Medis. Komite mutu

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA MASALAH YG DIBAHAS:

Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan

pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI YANG DIBAHAS
Struktur organisasi. Uraian misi rumah sakit. Anggaran belanja. Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra). Manajemen sumber daya manusia. Rencana manajemen informasi. Rencana manajemen mutu. Lembar kerja peraturan dan perundangan.

4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONG AKREDITASI VERSI 2012

1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik

pemlik , direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumah sakit 2. Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi 3. Melaksanakan telusur internal 4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS

DASAR
1. 2. 3. 4.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2 bab Dan rata 2 group mayor nilai = > 80 % Masing-masing bab Dan rata2 group minor nilai = > 20%

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

MADYA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Masing masing bab Dan Group MAJOR nilai = > 80 %

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing bab Dan group MINOR nilai = > 20%

UTAMA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

MAYOR nilai = > 80 %

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MINOR nilai = > 20%

PARIPURNA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

MAYOR NILAI STANDAR = > 80 %

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012

Tambah Proses
Kembangkan-implementasi kebijakan, SPO, program baru

Monitor Evaluasi Perbaiki

Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila perlu

6 - 24 Bulan

KESIMPULAN
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yang bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus pada pasien dan dengan budaya dan semangat Continuous improvement Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012 adalah: Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik , direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumah sakit Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi Melaksanakan telusur internal Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS