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TRANSMISION VERTICAL

VIH
DR. JULIO SILVA RAMOS
HNSEB
Impacto del VIH/SIDA en el 
Impacto del VIH/SIDA en el
mundo a diciembre del 2005

Total
• Gente nueva 
G t
infectada en 2004 5.0 mill.       3.0 mill.    2.0 mill              700,000
• Gente viviendo 
con el VIH/SIDA 42.0 mill      19.6 mill.  19.2 mill             2.8 mill
• Muertes por SIDA
en el 2004
l 2004 3 1 ill
3.1 mill        1.3 mill     1.2 mill            570,000
1 3 ill 1 2 ill 570 000
• Muertes desde
p
inicio de epidemia 21.8 mill         8.5 mill     9 mill 4.3mill
Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983‐2005
Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 ‐ 2005
z La seroprevalencia del VIH en gestantes
en Lima es : 0.4%
z La seroprevalencia en el HNSEB en el año
2007 fue de 0.7%
z El porcentaje
t j de
d transmisión
t i ió vertical
ti l ha
h
sido del 30%
z En nuestro hospital la transmisión vertical
es de 8%
LA TRANSMISIÓN VERTICAL
VERTICAL: PERÚ
En nuestro país, diversas razones como:
• La pobreza,
• La inequidad de género,
género
• La ausencia de percepción de riesgo y
• La falta de poder.
poder
• Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer
el VIH y, como consecuencia de ello
• La posibilidad de que ocurra la transmisión
vertical del virus, la cual constituye el 3% del
problema del SIDA en el país.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE  
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
Transmisión intrauterina (10‐15%)

Alta Carga viral en sangre materna
Alt C i l t
transmisión a través de la placenta

Carga viral mayor de 30,000 mil

Mecanismos
Carencias nutricionales (vitamina A)
inadecuada respta del aparato inmune Infección placentaria
Transfusión materno fetal
MOMENTO DE LA TRANSMISION
VERTICAL (VIH)

TRANSMISION
VERTIVAL
VIH

INTRA-UTERO INTRA-PARTO POST-PARTO


TRASPLACENTARIA CANAL PARTO LACTANCIA MATERNA

65-75 %
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA
TRASPLACENTARIA

Factores de riesgo
Corioamnionitis
Abuso de drogas
Fumar

Mecanismos
Infección placentaria
Transfusión materno fetal
Transfusión materno fetal TRASPLACENTARIA
AS AC A A

Evidencia de apoyo
VIH t jid f t l l
VIH en tejido fetal y placenta
t
RN (+) al VIH a las 48 horas
20% de los niños progresan rápidamente a SIDA
TRANSMISIÓN
Ó
INTRAPARTO
Factores de riesgo
Carga viral mat. Parto vaginal
RPM Prematuridad

Mecanismos
Transfusión materno fetal 65 ‐75 %
Infección ascendente (RPM)
Infecciòn en canal

Evidencia de apoyo
Secreciones cervicovaginales con VIH
Niñ
Niños VIH (
Niños VIH (‐
VIH (‐)) al nacimento son (+) post.
l i t (+) t
Primer gemelo mayor posibilidad de VIH
Cesarea reduce la TV 
TRANSMISIÓN POSTNATAL
Factores de riesgo
Carga viral en leche
Salud de la mama
Duración y forma de dar de lactar

Mecanismos
Lactancia
Ingestión de sangre materna

Evidencia de apoyo
( )
Leche materna es VIH (+)
TV es mayor en niños que lactan
El uso de formulas disminuye la TV 
Riesgo de transmisión
perinatal
Madre VIH + Madre VIH +
sexual transfusión
1

RECIEN NACIDO 2

1. Transplacentaria
VIH  +  ( 30% ) VIH ‐ (70%) 2. Canal del parto
3. Lactancia materna
3

VIH + (30+14%)
PRUEBAS DE LABORATORIO
VIH

Pb TAMIZAJE:
Test de ELISA Pb.
Pb. Rápidas CONFIRMATORIAS:
z Western Blot (WB)
z Imnunofluorescencia
indirecta ((IFI))
Prevención de la transmisión vertical del 
de la transmisión vertical del
VIH

1.    T. Intrautero 1. Antirretrovirales AZT

2.    T. Intraparto 2. Antirretrovirales AZT + 
l
cesárea            NVP
3 T postparto
3.    T. postparto 3 Suspender la
3. Suspender  la       
lactancia materna
M d de
Modo d parto
t
ZDV + Cesárea antes del parto / RPM No garantiza
lleva 2% el riesgo de transmisión del VIH
de que el niño no se infecte con 
el VIH

No existe beneficio 
si la cesárea es después del inicio de 
il á d é d li i i d
trabajo de parto/RPM

ACOG Committee Opinion #234, May 2000
Protocolo de prevención de la 
Protocolo de prevención de la
transmisión vertical del VIH

1. AZT: 600 mg al día + 3TC+ NVP 200 mg gestación


2
2. Suspensión de la leche materna
Suspensión de la leche materna

•AZT en el recién nacido En mujeres sin CPN:


2mg/Kg. cada 6 horas NVP 200mg en el momento del parto en una
sola dosis
hasta las 6 semanas
Riesgo de infección por el VIH según exposición 
a la zidovudina durante la gestación. IMP. 1998‐
2003
número infectados % OR (IC 95%) RR (IC 95%) P
AZT 72 4 5.5 0.14 (0.04-0.53) 0.19 (0.07-0.55) 0.00050
noAZT 41 12 29.2 7.03 (1.8-28.5) 5.27 (1.8-15.28) 0.00050
Total 113 16 14.1

5,5
29

NO AZT
AZT

71

94,5
No infectados
Infectados
Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242
Terapia antiretroviral

z Las drogas antiretrovirales se distribuyen


en 5 clases aprobadas por la FDA, de
acuerdo al mecanismo de acción
Clases de Antiretrovirales (ARV)

z 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.


1.-
z 2.--Inhibidores nucleo
2. nucleottidos de la transcriptasa reversa.
z 3.--Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa.
3.
z 4.-- Inhibidores de Proteasa.
4.
z 5.-- Inhibidores
5. hbd de
d fusión.
f ó
Inhibidores de la transcriptasa
reversa
Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto

La placenta
l
metaboliza al

AZT
forma

trifosfato
activa

• y seguridad en el embarazo son 
Información farmacocinética
AZT, 3TC, ddI y d4T.
• 3TC: Lamivudina        ddI:  Didanosina       D4T: Estavudina
Inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa reversa
Farmacocinética
Nevirapina
seguridad de su uso en el 3º T
áp do efecto
*Rápido e ecto sobre
sob e laa carga
ca ga viral
v a
*Rápida inducción de resistencia viral
COMPLICACIONES DEL USO DE
ANTIRRETROVIRALES
• En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la 
zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta 
y tuvo relación con mujeres con muy alta
carga viral. Resistencia es lenta.
• Nevirapina
p se ha encontrado mutaciones en 21/111 
/
madres y 11/24 niños que se infectaron
• La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres 
con criterios para inicio de TARGA
• NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina: 
ácidosis láctica
TARGA
z Terapia
p
z Anti
ntiR
Retroviral
z Gran
z Actividad
Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con
el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.

Este régimen consta de por lo menos 3 drogas


antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes
Criterios médicos
para que un paciente
i t entre
t all TARGA

Sintomáticos (SIDA o Pre


Pre--SIDA)---------
SIDA)---------TARGA
TARGA

En Asintomáticos cuando:
z CD4 bajo<200 cel/ml
cel/ml--------------------
--------------------TARGA
TARGA
z Carga virall alta>55,000
l copias/ml
copias/ml-----
/ l-----TARGA
TARGA

z En CD4 alto……………………………postergar
alto postergar el inicio
z Carga viral baja………………………postergar el inicio
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT)

z Los efectos adversos mas comunes incluyen:


incluyen:
anemia,, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea,
anemia
f
fatiga, confusión,
f ó malestar, miopatia y hepatitis.
hepatitis.

z Dosis:: 300 mg 2v/d


Dosis
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir)


p )

z Son poco comunes los efectos adversosadversos..


Puede producir infrecuentemente cefalea,
nauseas y neuropatía.
neuropatía.

z Dosis 150 mg 2 v/d


Esquemas del TARGA

AZT

+
EPIVIR (3TC,lamivudine)
(3TC lamivudine)

+ +

NEVIRAPINE EFAVIRENZ

BASICO ALTERNATIVO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
Caso Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º
Nº 1 control prenatal y que no cumple los criterios
para inicio de TARGA
ad e ZDV: 300 mg/2v/día
Madre g desde las 28 ss hasta el parto
Cesarea

Niño ZDV 2 mg/kg


g gp peso c/6 hs p
por una semana
Suspender lactancia materna
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN
Ó DE
TRATAMIENTO ARV
Caso Gestante diagnosticada por 1º vez en control
Nº 2 prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA

Madre ZDV + 3TC + NVP o (iniciar después de 1º


1 T)
D4T + 3TC + NVP + cesárea
Continuar durante el parto y puerperio
Niño ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por una semana
Suspender la lactancia materna

3TC: Lamivudina D4T: Estavudina


CRITERIOS TARGA
1º CASO 2º CASO

NO CUMPLE CUMPLE

• AZT desde 28 ss AZT+ NVP+ 3TC


hasta 
• parto Cesárea.
C á D4T+NVP+ 3TC

PARTO y
PUERPERIO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
Caso Nº 3 Gestante que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazo

Madre Continuar con el tratamiento recibido,


(sustituir EFV con NVP durante el 1º T)
incluso durante el parto (cesárea) y el
puerperio
Niño ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por 6 semana
Suspender la lactancia materna

EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)


RECIBIENDO TARGA ANTES DEL
EMBARAZO

z Continuar con Tt
z Sustituir EFV x NVP 1
1ºT)
T)
z Parto: Cesárea
z Puerperio
P i

EFV:  ENFURVIRTIDE (Efavirenz)
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE
TRATAMIENTO ARV
C
Caso Gestante que acude al servicio en el momento
Nº 4 del parto y que es diagnosticada por 1ª vez

Madre NVP 200 mg en una sola dosis NEVIRAPINA.


Cervix D: > 4 cm NO ADMINISTRAR

Niño NVP 2 mg/Kg en una sola dosis 1ª horas de vida


Suspender la lactancia materna
ACUDE AL PARTO. Dg POR 1º
VEZ
TV: Cervix TV: Cervix
D: < 4 cm D: + 4 cm
M Integras
M: I t M: rotas
Tt: NVP 200 mg NO suministrar Tt
Parto: CESÁREA Parto: VAGINAL
REQUISITOS

DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL:
Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de 
Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de
gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la 
paciente.

CONDICIONES PARA LA INTERVENCIÓN CESÁREA como preventivo de


l transmisión
la i ió vertical
i l del
d l VIH
La gestante DEBE encontrarse con:
1.- Membranas amnióticas integras
. Dilatación
2.- c ó cervical
ce v c sea
se menor
e o a 4 cm.
c .
APLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIH

PREPAROGENESIS
PREPAROGENESIS                                                                                        PATOGENESIS
PATOGENESIS

NVP + AZT + 3 TC DIAGNOSTICO                               LIMITACIÓN
PROMOCION PROTECCIÓN                   TRATAMIENTO                             DISCAPACIDAD            REHABILITACIÓN
de la SALUD ESPECIFICA                      TEMPRANO                  
INMUNIZACIONES               PAP, ECO MAMOG    

PREVENCION                                             PREVENCIÓN                                                      PREVENCIÓN
PRIMARIA  SECUNDARIA   TERCIARIA
IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDO
TRATAMIENTO

*Deberá iniciarse con Nevirapina


p dosis única 200mg/VO
g pprevio al trabajo
j
de parto o realización de la cesárea
•NVP =Nevirapina 200 mg VO durante el trabajo de parto. O.
•AZT endovenoso 300 mg c/ 3 Hs hasta el corte del cordón umbilical o

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BENEFICIOS SANITARIOS Beneficios clínicos


1. Reduce la mortalidad 1. Mejora y aumenta el sistema de
2. Red. La hospitalización defensa contra infec. Oportunistas
3. Red. La incidencia de infecciones 2. Incrementa los linfocitos CD4
oportunistas
i 3. Reduce
d l carga viral.
la i l
4. Red. El uso de servicios d salud
5. Mejora la calidad de vida.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN 
VERTICAL DEL VIH/SIDA
VERTICAL DEL VIH/SIDA

„Control prenatal
C l l
„Consejería pre y post test
„Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas
Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas
„Atención integral de la gestante VIH
„Tratamiento preventivo racional de la TMN por 
p p
escenarios
GRACIAS