La aplicacin de la anticoncepcin quirrgica y los derechos reproductivos II

Casos investigados por La Defensora del Pueblo

Series Informes Defensoriales

Informe N 27 1

NDICE
LA APLICACIN DE LA ANTICONCEPCIN QUIRRGICA Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS II
Casos investigados por la Defens ora del Pueblo Introduccin.

Captulo I
Los casos investigados por la Defensora del Pueblo: Estadsticas generales. 1. Las quejas de parte y de oficio. 1.1. Casos de parte segn quin presenta la queja. 1.2. Fuente de informacin en los casos de oficio. 1.3. Quejas segn perodo de vigencia de los Manuales de Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Voluntaria. 1.4. Casos segn perodo de vigencia de los Manuales de Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Voluntaria. 2. Razn que motiva las quejas. 2.1. Segn ao de ingreso. 2.2. Segn ao que ocurrieron los hechos. 2.3. Falla de mtodo anticonceptivo. 2.4. Mujeres esterilizadas estando embarazadas. 3. Nmero de personas afectadas por ao de ingreso de cada queja. 3.1. Sexo de las personas afectadas. 3.2. Intervalos de edades de las personas afectadas. 3.3. Intervalo de edades de las personas afectadas segn razn de queja. 3.4. Grado de instruccin de las personas afectadas. 3.5. Ocupacin segn sexo de las personas afectadas. 4. Departamentos en los que viven las personas afectadas.

Normas y Quirrgica Normas y Quirrgica

Captulo II
La informacin para la libre eleccin y la suscripcin del consentimiento informado. 1. Las quejas de parte y de oficio. 2

1.1. Los folletos informativos recogidos en 1998 en diversos centros de salud. 2. El consentimiento informado. 2.1. Las entrevistas a las mujeres esterilizadas en 1996 y 1997: la suscripcin del consentimiento informado. 2.2. El consentimiento informado y los diversos documentos de autorizacin de la esterilizacin empleados por los funcionarios del Ministerio de Salud. 2.2.1. Casos en los que no se utiliz el consentimiento informado a pesar de ser obligatorio. 2.2.2. Formularios de consentimiento informado correctamente llenados. 2.2.3. Los diversos documentos de autorizacin de la esterilizacin quirrgica. 2.3. El nombre de la operacin. 2.4. Quienes suscribi el consentimiento informado o el documento de autorizacin de la operacin. 2.4.1. Ambos cnyuges. 2.5. La suscripcin del consentimiento informado o del documento de autorizacin para la esterilizacin en el caso de personas analfabetas. 2.5.1. Casos en los que aparece la huella digital de la solicitante y la firma del cnyuge. 2.5.2. Ausencia de la firma del testigo. 3. Diferencia de das entre la suscripcin del consentimiento informado de la autorizacin para la operacin y la fecha en la que se realiz la intervencin quirrgica. 4. Informacin relevante contenida en los diversos formularios consentimiento informado empleados por los centros de salud. 4.1. La identificacin de los mdicos. 4.2. La identificacin de los testigos. 4.3. La identificacin del establecimiento de salud. 4.4. La identificacin de los testigos. 5. El consentimiento informado de las personas operadas en 1998. 5.1. La exoneracin al plazo de reflexin. 6. El formulario de consentimiento informado de la tercera edicin del Manual de Normas y procedimientos para acto de esterilizacin. 6.1. La eliminacin de las frases amenazantes en el consentimiento informado. 6.2. El contenido del formulario de consentimiento informado. 7. La solicitud de intervencin quirrgica: las normas de Planificacin Familiar pre - publicadas en el diario oficial El Peruano. de

Captulo III

Los casos de muerte y las complicaciones ms graves. 1. Los casos de muerte. 1.1. Ancash. 1.1.1. A.T.C. 1.2. Ayacucho. 1.2.1. R.B.A. 1.3. Cajamarca. 1.3.1. M.M.CH. 1.4. Huancavelica. 1.4.1. A.A.A. 1.4.2. J.R.O.CH. 1.5. Ica. 1.5.1. C.A.C.R. 1.6. La Libertad. 1.6.1. M.G.E.O. 1.7. Lambayeque. 1.7.1. J.CH.CH. 1.8. Lima. 1.8.1. P.A.A 1.8.2. J.C.R. 1.8.3. G.C.CH. 1.9. Loreto. 1.9.1. H.G.M. 1.10. Piura. 1.10.1. M.F.C. 1.10.2. J.G.CH. 1.10.3. C.R.D. 1.11. San Martn. 1.11.1. O.C.S. 1.11.2. M.M.C. 2. Las complicaciones ms graves. 2.1. Apurmac. 2.1.1. J.P.A. 2.2. Arequipa. 2.2.1. M.R.M. 2.3. Ayacucho. 2.3.1. M.P.P. 2.4. Huancavelica. 2.4.1. R.C.A. 2.4.2. E.Y.C. 2.5. Lima. 2.5.1. D.R.T.

INTRODUCCIN: ALCANCE, ESTRUCTURA Y FINALIDAD DEL INFORME1

Desde junio de 1997 hasta mayo de 1999, la Defensora del Pueblo ha conocido e investigado un total de 157 casos sobre presuntas irregularidades en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva-Planificacin Familiar 1996-2000, a cargo del Ministerio de Salud. Los 9 primeros casos fueron expuestos en el Informe Defensorial N 7 La aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria. Los casos investigados por la Defensora del Pueblo, aprobado por Resolucin Defensorial N 01-98-DP de 26 de enero de 1998. El citado informe permiti identificar los siguientes problemas en la aplicacin del mencionado programa: Falta de garantas para la libre eleccin. Campaas destinadas exclusivamente a la ligadura de trompas y, en menor medida, a la vasectoma. Metas establecidas como cantidad de mujeres que necesariamente deben utilizar determinados mtodos anticonceptivos. Falta de seguimiento posterior a la intervencin quirrgica. Tendencia compulsiva en la aplicacin del programa.

Mediante la citada resolucin el Defensor del Pueblo emiti una serie de recomendaciones para mejorar la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. Por otro lado, exhort a los representantes del Ministerio Pblico y del Poder Judicial para que investigaran adecuadamente las causas de muerte de las personas que fueron sometidas a una intervencin quirrgica de esterilizacin, las razones de las complicaciones sufridas despus de la operacin as como los casos de esterilizacin involuntaria. Entre las principales recomendaciones formuladas por el Defensor del Pueblo cabe destacar la siguientes: a) Sustituir las campaas destinadas exclusivamente a promover la ligadura de trompas y la vasectoma por otras que difundan la planificacin familiar en general sin privilegiar ningn mtodo-, a fin de garantizar el derecho de toda persona a elegir el mtodo anticonceptivo de su preferencia; b) Reformular las metas de los programas reemplazando las establecidas como por ejemplo la cantidad de personas que deben ser captadas- por otras de carcter programtico basadas en estimaciones de la demanda de cada uno de los mtodos anticonceptivos, con explcita cobertura de hombres y mujeres; c) Adoptar nuevas metas cuantitativas en trminos de cobertura de informacin sobre todos los mtodos de planificacin familiar, tanto para hombres cuanto para mujeres; d) Establecer claramente que la consejera previa a la anticoncepcin quirrgica voluntaria sea llevada a cabo en dos sesiones distintas, como mnimo; e) Fijar un plazo razonable entre la fecha en que se firma la autorizacin y el da en que se lleva a cabo la intervencin quirrgica, que permita la reflexin y el ejercicio consciente de la libre eleccin; f) Establecer en el presupuesto del sector o del Programa de Planificacin Familiar los recursos necesarios para indemnizar a las personas o a los familiares de ser el caso1

Informe elaborado por un equipo dirigido por Roco Villanueva Flores, Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer, e integrado por Julissa Mantilla Falcn y Gonzalo Gianella Malca. Se cont con la asistencia de Ana Mara Vidal Carrasco, Luis Garca Wesphalen, Luis Vicua Muoz y Edwin Coahila Ramos, estudiantes de la Pontificia Universidad Catlica del Per.

que hubieran sido esterilizadas sin su consentimiento, sufrido complicaciones o fallecido como consecuencia de intervenciones que no hubieran cumplido con los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales. Por ello, en el artculo primero de la citada resolucin, se encomend a la Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer, mantener un sistema de vigilancia y seguimiento especial de las quejas y denuncias sobre la afectacin del derecho a la libre eleccin en el marco del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. Si bien mediante Carta SA-AM-N 0284-98 de 6 de marzo de 1998, el Ministro de Salud acept la mayor parte de las recomendaciones formuladas por el Defensor del Pueblo2, durante 1998 la Defensora del Pueblo continu recibiendo quejas por irregularidades en la aplicacin del Programa de Salud- Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000. Hay que sealar que dichas quejas incluyen casos ocurridos antes del 6 de marzo si bien aunque en menor medida- tambin hechos acaecidos con posterioridad a dicha fecha. La presente investigacin incluye asimismo un caso de cesrea realizada por mdicos que habran bebido licor antes de la intervencin as como una histerectoma realizada sin consentimiento. De esta forma, la totalidad de casos investigados por la Defensora del Pueblo3 sobre supuestas vulneraciones a los derechos reproductivos y a la salud reproductiva asciende a 157. Objetivos y fuentes La presente investigacin tiene los siguientes objetivos: a) Sistematizar las quejas sobre violacin de derechos reproductivos, b) Ampliar y documentar los casos ms graves descritos en el Informe Defensorial N 21; c) Verificar a travs de las quejas recibidas y de las normas sobre planificacin familiar, el cumplimiento de las recomendaciones formuladas mediante Resolucin Defensorial 01-98-DP; d) Identificar los problemas recurrentes en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva-Planificacin Familiar 1996-2000; e) Dar cuenta de la actuacin de las instancias administrativas y jurisdiccionales en los casos ms graves de vulneracin de derechos reproductivos; f) Proponer medidas para garantizar el respeto a los derechos fundamentales de las personas que optan por un mtodo de planificacin familiar; A diferencia de la primera investigacin llevada a cabo por la Defensora del Pueblo, sta incluye el anlisis mdico de los casos que se describen4. Dicho anlisis se ha basado principalmente en los documentos enviados por los funcionarios/as del Ministerio de Salud, en respuesta a la solicitud de informacin de la Defensora del Pueblo. Se trata fundamentalmente de las historias clnicas y de memoranda interna del sector. En algunos casos se ha transcrito extractos de estos documentos, pues ellos expresan la concepcin de tales funcionarios sobre la autonoma individual, la

En el Captulo VIII se aborda el seguimiento a las recomendaciones formuladas al Ministerio de Salud por el Defensor del Pueblo. 3 Hasta el 10 de mayo de 1999. 4 El anlisis mdico ha estado a cargo de los doctores Gonzalo Gianella Malca y Germn Mlaga Rodrguez.

aplicacin de los mtodos anticonceptivos as como sobre la salud sexual y reproductiva de las personas. Durante 1998 tambin se recogi informacin de fuentes primarias. En efecto, el ao pasado se aplic un cuestionario a un conjunto de mujeres que se quejaron por supuestas irregularidades en el Programa de Planificacin Familiar. En 1999 tambin se han recogido testimonios de las personas afectadas. Estructura La investigacin est compuesta de cinco captulos. En el primero se presentan los datos estadsticos de las quejas investigadas por la Defensora del Pueblo. Ello permite tener una idea de los 157 casos que incluye la presente investigacin. En el segundo captulo se estudian los aspectos relativos al derecho a decidir por un mtodo anticonceptivo. Se hace referencia a la informacin recibida por las usuarias de ligadura de trompas y hay un anlisis detallado de los formularios de consentimiento informado as como de los diversos documentos de autorizacin de la esterilizacin empleados por el Ministerio de Salud. En los captulos tercero a sexto, se describen los casos de muerte presumiblemente a consecuencia de una esterilizacin y se ha hecho una seleccin de las vulneraciones ms graves al derecho a decidir y a los derechos a la integridad y salud de las personas, producidas en aplicacin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. En cada caso se presentan los datos socioeconmicos de las personas afectadas, se describen las circunstancias que rodearon la operacin o la imposicin del mtodo anticonceptivo y las consecuencias de tales hechos. En algunas oportunidades se ha incluido el testimonio de las personas afectadas o de sus familiares. Asimismo, se hace referencia al seguimiento que ha realizado la Defensora del Pueblo a la actuacin del Ministerio Pblico y, en su caso, a la del Poder Judicial. En el stimo captulo se describen los problemas mdicos identificados, explicando los orgenes de los mismos5. Asimismo se hace un anlisis de las cifras de mortalidad por esterilizaciones femeninas en el Per. Finalmente, en el captulo octavo se detallan las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud, acogiendo las recomendaciones del Defensor del Pueblo, insistiendo en aquellas recomendaciones que no han sido acogidas y en aquellas situaciones que se han presentado durante 1998 y que en la prctica suponen un desconocimiento de las disposiciones dictadas por el Ministerio de Salud para mejorar el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. Alcance Las caractersticas de las fuentes utilizadas en la investigacin sealan el alcance de la misma. El estudio puede dar cuenta de la forma en que se ejecut el mencionado programa en relacin a las personas cuyos casos han sido objeto de una queja en la Defensora del Pueblo. En consecuencia, a partir de las quejas presentadas a la Defensora del Pueblo no es posible dar cuenta del universo de problemas que se han generado en la ejecucin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. Tampoco es posible, a partir de los expedientes, conocer el conjunto de experiencias positivas o negativas del citado programa. Sin embargo, en la medida en que los hallazgos suponen la vulneracin de los derechos constitucionales a decidir libremente, a actuar de conformidad con los dictados de la propia conciencia y de la religin, a la integridad personal, a la salud, y en ultima
5

Este captulo fue elaborado por el doctor Gonzalo Gianella Malca.

instancia a la vida, es pertinente exigir que el Ministerio de Salud adopte las disposiciones necesarias para prevenir y evitar futuras violaciones a tales derechos. En definitiva, la trascendencia de los derechos fundamentales involucrados y de las polticas pblicas que pueden afectarlos, justifica la intervencin defensorial para reclamar del Estado una diligencia extrema en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000, en especial de los mtodos anticonceptivos definitivos6.

Lima, agosto de 1999.

Informe Defensorial N 7, Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria I. Los casos investigados por la Defensora del Pueblo, Lima, enero 1998, p. 15.

I LOS CASOS INVESTIGADOS POR LA DEFENSORA DEL PUEBLO: ESTADSTICAS GENERALES7

1. Las quejas de parte y de oficio
El presente estudio abarca 94 quejas presentadas por irregularidades en la ejecucin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000 as como por la violacin de derechos reproductivos fuera del citado programa (2 casos). 46 de tales quejas se iniciaron de oficio y 48 a pedido de parte. En el primer tipo de quejas, la Defensora del Pueblo ha intervenido bsicamente a partir de las noticias publicadas en la prensa o de la informacin propalada por la televisin. En el segundo tipo, las propias personas afectadas, sus familiares, organizaciones no gubernamentales, congresistas o representantes de la Iglesia Catlica recurrieron directamente a la Defensora del Pueblo a presentar una queja. Cabe sealar que los 94 expedientes involucran a 157 personas (casos), pues cada queja (o expediente) puede incluir a ms de una persona. 80 personas estn involucradas en los casos de parte y 77 en los casos de oficio. Las quejas fueron ingresadas en el perodo comprendido entre junio de 1997 y el mayo 1999. El mayor nmero de quejas ingres en el ao de 1998, si bien ellas incluyen casos ocurridos en aos anteriores.

Cuadro N 1 El nmero de quejas

Ao 1997 1998 1999 Total Quejas 4 76 14 94 Porcentaje 4.25 80.85 14.89 100%

Las investigaciones iniciadas a raz de la publicacin en un diario, revista o un reportaje en televisin representan prcticamente el 30% del total. Ciertamente, la mayor parte de tales investigaciones se llevaron a cabo en el primer semestre de 1998. Durante el segundo semestre de 1998 hubo un incremento de las quejas de parte.

1.1. Casos de parte segn quien presenta la queja.

La mayor cantidad de casos fue reportado por representantes de la Iglesia Catlica, por las propias personas afectadas as como por organismos de derechos humanos.

La presente investigacin se elabor en dos etapas. En la primera se cont con la participacin de rsula Paredes y Esperanza Reyes.

Cuadro N 2 Los casos de parte

Quin la hace Ella/l misma/a Esposo/a o conviviente Padre/madre Hijos/hijas de la afectada ONG de mujeres ONG de DDHH Iglesia Congresistas Organizacin campesina Director de colegio Total Frecuencia 13 2 1 1 8 11 35 5 3 1 80 Porcentaje 16.25 2.5 1.25 1.25 10 13.75 43.75 6.25 3.75 1.25 100%

1.2. Fuente de informacin en los casos de oficio

Las investigaciones de oficio se iniciaron mayoritariamente a partir de una noticia o informacin propalada por los medios de comunicacin.

Cuadro N 3 Los casos de oficio

Medio Defensora del Pueblo El Comercio La Repblica Programa Contrapunto Revista S La industria/Trujillo El Sol Ojo La resistencia/Ayacucho El popular Total Frecuencia 26 20 11 8 5 2 2 1 1 1 77 Porcentaje 33.76 25.97 14.28 10.38 6.49 2.59 2.59 1.29 1.29 1.29 100%

1.3 Quejas segn perodo de vigencia de los Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Desde que fue aprobado el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000, se han aplicado tres Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. El primero rigi desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998. Este primer manual se dio a conocer a travs de la Directiva DGSP-DPS-PF-N 001-97. El segundo manual se aprob mediante Resolucin Directoral N 001-DGSP-98 de 6 de marzo de 1996 y se dict despus de que el Defensor del Pueblo emitiera las recomendaciones para mejorar la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica. El tercer manual fue aprobado por Resolucin Directoral N 019-DGSP-98 de 10 de diciembre de 1998.

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Cuadro N 4 Quejas segn perodo de vigencia de las Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV Periodo de vigencia de los manuales de AQV
Tipo de queja De parte De oficio Total Hasta el 29/1/97 15 9 24 Del 30/1/97 Del 6/3/98 al 5/3/98 al 9/12/98 29 4 32 2 61 6 Del 10/12/98 en adelante 1 1 No hay informacin 2 2 Total 48 46 94 Porcentaje 51.06 48.93 100%

1.4. Casos segn perodo de vigencia de los Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria

Cuadro N 5 Casos segn perodo de vigencia de los Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV Periodo de vigencia de los manuales de AQV
Casos De parte De oficio Total Hasta el 29/1//97 21 25 46 Del 30/1/1997 Del 6/3/98 al 5/3/98 al 9/12/98 45 12 46 3 91 15 Del 10/12/98 en adelante 0 1 1 no hay informacin 2 2 4 Total 80 77 157 Porcentaje 50.95 49.04 100%

2. Razn que motiva las quejas 2.1. Segn ao de ingreso

La mayor parte de quejas est vinculada a la esterilizacin femenina, amplindose a partir de 1998 a casos de vasectoma y otros que tienen que ver con la salud reproductiva. El ao de ingreso del caso a la Defensora del Pueblo no necesariamente coincide con el ao de la intervencin, pues como se ha sealado anteriormente los hechos pueden haber ocurrido en aos anteriores.

Cuadro N 6 Razn que motiva la queja segn ao de ingreso Razn Ligadura de trompas Vasectoma DIU/T de cobre Depo-Provera Extraccin del tero sin consentimiento Cesrea mdicos en estado etlico Total 1997 7 1998 103 15 11 2 1 132 1999 13 4 Total 123 19 11 2 1 1 157 Porcentaje 78.34 12.10 7 1.27 0.63 0.63 100%

1 7 18

11

2.2. Segn ao en que ocurrieron los hechos

La mayor parte de quejas se origina en hechos ocurridos en 1997. Como se ver ms adelante, se ha sido el ao en el que se realizaron ms ligaduras de trompas en el marco del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000.

Cuadro N 7 Razn que motiva la queja segn el ao en que ocurrieron los hechos
Ao Razn Ligadura de trompas Vasectoma DIU/T de cobre Depo-Provera Extraccin del tero sin consentimiento Cesrea mdicos estado etlico Total *Sin dato de ao de intervencin Hasta 1995 8 1 1996 1997 1998 31 1 2 1 66 10 1 1 1 29 13 7 7 1999 Sin dato* 1 4 1 1 123 19 11 2 1 1 157 Total

35

77

2.3.

Falla del mtodo anticonceptivo

Cabe resaltar que de los 157 casos investigados hay 12 en los que fall el mtodo, 4 vasectomas y 8 ligaduras de trompas. En estas ltimas 8 se incluye 3 embarazos ectpicos8.

Cuadro N 8 Falla del mtodo: embarazos normales

Perodo en el que se realiz la operacin No rega ningn Primer manual manual de AQV de AQV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

Centro de Salud donde se realiz la operacin Centro de Salud Maritza Campos Daz (Arequipa) Hospital III Huancayo IPSS (Junn) Hospital Local de Vitarte (Lima) Hospital Guillermo Almenara (Lima) Hospital Hiplito Unanue (Lima) Hospital Local de Huaycn (Lima) Hospital Integrado de Ilo (Moquegua) IPSS MINSA Centro de Salud de Marcavelica (Piura) Total

Usuario/a A.H.S. J.R.S. F.E.D. P.A.A. V.C.P. L.G.L. H.S.G. H.V.G. P.G.I.

Los siguientes casos corresponden a mujeres que tuvieron un embarazo ectpico luego de ser supuestamente esterilizadas.

Embarazo fuera del tero.

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Cuadro N 9 Falla del mtodo: embarazos ectpicos

Centro de salud donde se realiz la operacin Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital de Apoyo de Huamanga (Ayacucho) Hospital de Apoyo Toms Lafora (La Libertad) Total Usuario/a T.M. J.H.C. M.E.C.O. Perodo en que se realiz la operacin No rega ningn Primer manual de AQV manual de AQV 1 1 1 3

2.4. Mujeres esterilizadas estando embarazadas

Por otro lado, hay indicios razonables para sostener que 4 mujeres fueron ligadas estando embarazadas

Cuadro N 10 Mujeres ligadas estando embarazadas

Centro de salud donde se realiz la operacin Hospital de Apoyo de Huamanga (Ayacucho) Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) Hospital Regional Cayetano Heredia (Piura) Hospital Rural de Tocache (San Martn) Total Usuario/a P.H.H. L.R.L. N.H.S. J.H.M. Perodo en el que se realiz la operacin No rega ningn Primer manual de manual de AQV AQV 1 1 1 1 4

3. Nmero de personas afectadas por ao de ingreso de cada queja Cuadro N 11 Nmero de personas afectadas por ao de ingreso de la queja
Ao 1997 1998 1999 Total Total 7 132 18 157 Porcentaje 4.45 84.07 11.46 100%

3.1. Sexo de las personas afectadas

La mayor cantidad de personas afectadas es de sexo femenino (87.8%).

13

Cuadro N 12 Sexo de las personas afectadas

Sexo 1997 Masculino Femenino Total Frecuencia 7 19 138 157 Porcentaje 4.45 12.10 87.89 100.0

3.2. Intervalo de edades de las personas afectadas

El 25.46% del total de personas son menores de 30 aos y el 31.21% se ubican en el intervalo de edad de 30 a 34 aos, es decir que el 56.67% de personas son menores de 35 aos.

Cuadro N 13 Edad de las personas afectadas

Edades 20-24 25-29 30-34 35-39 40 a + Sin Inform*. Total Frecuencia 10 30 49 34 27 7 157 Porcentaje 6.36 19.10 31.21 21.65 17.19 4.45 100%

*No existe dato en la historia clnica o en otra fuente documental

3.3. Intervalo de edades de las personas afectadas segn razn de la queja Cuadro N 14 Edad de las personas afectadas cuyas quejas estn vinculadas a la esterilizacin
Intervalos de edades Razn de ingreso de la queja Ligadura de trompas Vasectoma Salud reproductiva Total 20-24 8 1 2 11 25-29 26 2 1 29 30-34 39 5 5 49 35-39 26 4 4 34 40 a + 19 5 3 27 No hay dato* 5 2 7 Total

123 19 15 157

* No existe el dato en la historia clnica o en otra fuente documental

3.4. Grado de instruccin de las personas afectadas

Las personas analfabetas 22.92% constituyen un porcentaje elevado del conjunto de usuarios/as cuyos casos han sido investigados por la Defensora del Pueblo. Dato que es preocupante, toda vez que en los testimonios recogidos por los comisionados/as de la

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Defensora del Pueblo, tales personas manifiestan no comprender lo que se les hace firmar, y que no se les ha explicado o ledo los documentos que firman. Hay que destacar que en 54 casos el grado de instruccin no aparece en la historia clnica ni en ningn otro documento.

Cuadro N 15 Grado de instruccin de las personas afectadas

Educacin Analfabeto(a) Primaria Secundaria Superior(tcnica, universitaria) No hay informacin Total Frecuencia 36 33 23 11 54 157 Porcentaje 22.92 21.01 14.64 7 34.39 100%

3.5. Ocupacin segn sexo de las personas afectadas

Los datos de ocupacin han sido registrados principalmente en las historias clnicas de slo 107 personas. Segn esta fuente la principal ocupacin de las mujeres es ama de casa (N=67). Sin embargo, cuando se corrobor este dato con otras fuentes y testimonios que obran en los expedientes, dicha informacin vara en algunos casos a la de agricultora o campesina. Es muy importante conocer la actividad de las personas antes de la intervencin quirrgica, pues las indicaciones post-operatorias y de seguimiento deben ser adecuadas a su actividad ocupacional.

Cuadro N 16 Ocupacin segn sexo de las personas afectadas

Ocupacin Agricultor/a o campesina Comercio menor (abarrotes/verduras) Empleado/a Obrero/a Ama de casa Estudiante Artesano/a Servicio domstico Sin dato* Total Sexo del quejoso(sa) Masculino Femenino 3 12 1 9 3 3 2 2 68 1 1 3 10 39 19 138 Total 15 10 6 4 67 1 1 3 49 157

Sin dato en historia clnica u otra fuente documental

4. Departamentos en los que viven las personas afectadas

Ayacucho y Huancavelica son los departamentos con mayores indicadores de pobreza en el pas y es all donde vive el 38.85% de las personas cuyos casos ha investigado la Defensora del Pueblo. Los datos tambin muestran que las quejas provienen de la costa, la sierra y la selva, tanto de capitales de provincia como de centros poblados alejados de stas, como la comunidad campesina de Hundar en el Cusco, Puerto Mayo

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en Ayacucho, Raquia en Ancash, Jatumpata en Huancavelica, San Lorenzo en Loreto, Jibito en Sullana, entre otros.

Cuadro N 17 Departamentos en los que viven las personas afectadas

Departamento Ayacucho Huancavelica Lima Piura San Martn Cusco Ancash Puno La Libertad Arequipa Cajamarca Apurmac Ica Junn Lambayeque Loreto Moquegua Pasco Tumbes Total Frecuencia 32 29 20 15 12 11 8 8 7 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 157 Porcentaje 20.38 18.47 12.73 9.55 7.64 7 5.09 5.09 4.45 5.09 1.27 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 100%

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II LA INFORMACIN PARA LA LIBRE ELECCIN Y LA SUSCRIPCIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. La consejera previa
La libre eleccin de un mtodo anticonceptivo es un derecho fundamental reconocido en el artculo 6 de la Constitucin. Supone consejera previa sobre todos y cada uno de los mtodos, posibilidad de acceso a los mismos y consentimiento informado. La Defensora del Pueblo solicit al Ministerio de Salud el manual de consejera empleado por el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar para dar informacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos. Sin embargo, an el ministerio no ha cumplido con remitir el citado manual ni ha dado respuesta al respecto.9 No obstante cabe sealar que los diferentes Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria han regulado las sesiones de consejera, estableciendo que deben ser dos y darse en privado. La primera sesin debe tratar sobre los anticonceptivos en general y la segunda sobre la esterilizacin quirrgica. Durante 1998 la Defensora del Pueblo entrevist a 56 mujeres, quienes fueron operadas entre 1996 y 199710. Al indagar sobre el tipo de informacin con la que contaron las mujeres operadas, 40 de las 56 respondieron que s saban de la permanencia del mtodo11. Sin embargo, 3 mujeres, las seoras de la C.12, R.13 y V.14 afirmaron que lo supieron despus de ser intervenidas quirrgicamente. Entre este grupo de entrevistadas, 22 respondi que s recibi un folleto en el que se explicaba la esterilizacin y otros tres mtodos anticonceptivos. Sin embargo, la informacin que tenan antes de la operacin es sumamente pobre: 5 respondieron que slo les informaron sobre la esterilizacin, 4 sobre los efectos secundarios, 2 que saban de la posibilidad de falla. Una de ellas, la seora G., sostuvo no me informaron que poda fallar hasta despus de la operacin. Todos stos son temas que debieran haber sido tratados en profundidad durante la consejera, complementados con la informacin escrita. Cabe indicar que los funcionarios del Ministerio de Salud suelen afirmar que la consejera se dio, aunque tampoco han enviado documentos en los que se pruebe que ello ocurri. Por ejemplo, en el caso de la seora D.C.C., el ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica, doctor Miguel Trelles Centurin, afirm lo siguiente: En cuanto a lo que indica la paciente nos parece muy subjetiva dicha informacin, toda vez que no hay forma de probar por parte del HDH que se

Se solicit mediante Oficio N 068-99/DP-DM de 29 de enero de 1999. Se aplic un cuestionario de preguntas cerradas y se anotaron respuestas y comentarios de las personas entrevistadas. Las citadas entrevistas fueron realizadas por el doctor Alfonso Medina Bocanegra, quien se desempe como mdico asesor de la Defensora del Pueblo desde febrero de 1998 hasta octubre del mismo ao. Las respuestas fueron procesadas con el programa Etnograph v 5.0. 11 A partir de esas entrevistas no es posible deducir si dicha informacin la conocan antes de someterse a la operacin o si es una constatacin que obtienen luego de haber sido operadas 12 Expediente N 1876-98 DP. 13 Expediente N 830-98 DP. 14 Expediente N 665-98 DP.
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realiz, por ejemplo, la consejera, como no hay forma de probar por parte de la paciente que no se realiz15.

1.1. Los folletos informativos recogidos en 1998 en diversos centros de salud

El conjunto de folletos informativos recogidos por la Defensora del Pueblo en los establecimientos de salud permite constatar, en parte, el tipo, cantidad y calidad de informacin escrita disponible para los usuarios y usuarias de los servicios de planificacin familiar. 16 De los 17 establecimientos visitados, 12 contaban con folletos sobre anticoncepcin, 11 con folletos sobre ligadura de trompas y slo 5 con folletos sobre vasectoma. Del total, slo 4 tenan folletos sobre ligadura de trompas, vasectoma y los otros mtodos anticonceptivos en conjunto. Sin embargo, en ninguno se encontr un material dedicado exclusivamente a los dispositivos intrauterinos, los implantes subcutneos o las tabletas vaginales. Los folletos sobre ligadura de trompas y sobre vasectoma tienen ttulos similares. En oportunidades son ttulos directos y simples: Qu es la ligadura de trompas? , Qu es la vasectoma? En una oportunidad se ha encontrado un folleto sobre ligadura de trompas cuyo ttulo es sinttico e informativo: La ligadura de trompas es un mtodo definitivo; su equivalente en el caso de los varones no logra esa sntesis, La vasectoma, un mtodo anticonceptivo masculino. En ocasiones, los ttulos para ambos tipos de operacin son tendenciosos, sugiriendo un tamao ideal de familia: Cuatro somos suficientes. En todos los folletos sobre ligadura de trompas se menciona la irreversibilidad del mtodo, en ninguno la posibilidad de considerar otros mtodos anticonceptivos. En el caso de los folletos sobre vasectoma, slo uno contiene una mencin a la irreversibilidad. Slo 2 de los folletos -uno del Hospital II de Apoyo de Chocope (La Libertad) y el otro del Hospital Edgardo Rebagliati de Lima- se refieren a las precauciones a considerar antes de someterse a la ligadura de trompas, ninguno lo hace en el caso de la vasectoma. Respecto a la informacin sobre los efectos de la operacin en la vida sexual de las personas, tres no contienen esa informacin en el caso de la ligadura de trompas mientras que todos los folletos sobre vasectoma s los describen. Los otros mtodos anticonceptivos son mencionados y explicados muy someramente en folletos cuyo contenido trata sobre la planificacin familiar. Los folletos sobre anticonceptivos, que son publicaciones que apoyan y refuerzan la informacin que entrega el Ministerio de Salud, muestran que la informacin completa sobre anticonceptivos no ha estado disponible en muchos centros de salud en 1998. Los hospitales que tienen a disposicin informacin clara sobre los beneficios y riesgos de los mtodos, las condiciones en que el uso no es aconsejable y los efectos colaterales adversos del uso de cada mtodo, son una minora. El Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar no ha logrado que esta informacin, clave para tomar una decisin informada sobre el mtodo que se desea utilizar, sea difundida correctamente en todos los establecimientos del pas. Cabe recordar que mediante Oficio N 164-DP-99 de 5 de marzo de 1999, el Defensor del Pueblo ha recomendado al Ministro de Salud la aprobacin de un Manual de Planificacin Familiar preferentemente por Resolucin Ministerial- que garantice la
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Oficio N 164-99/DHD-Hvca de 10 de marzo de 1999 (Expediente N 635-98). Estos documentos fueron recogidos por el doctor Alfonso Medina Bocanegra.

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libre eleccin entre todos los mtodos anticonceptivos y proteja debidamente la salud e integridad de las personas .

2. El consentimiento informado
El consentimiento de los pacientes para un tratamiento mdico o quirrgico, adems de ser una prctica comn en la medicina moderna, es un requisito exigido por el artculo 4 de la Ley General de Salud.17 El formulario de consentimiento informado es un documento que se usa para diversos tipos de tratamiento mdico, intervenciones quirrgicas e investigaciones. Expresa una conformidad de parte de las/los pacientes de someterse a ellos. Se sustenta en el principio de autonoma de las personas, quienes luego de recibir la informacin y recomendaciones de los profesionales en medicina, deciden qu es lo ms conveniente para su salud. Igualmente se basa en la obligacin de los profesionales de salud, de respetar la autonoma de las personas y de cumplir con otorgarles sus servicios cumpliendo con los estndares de calidad aceptados en las prcticas institucionales y profesionales. En su concepcin actual este tipo de documento identifica dos actores: el o la paciente, quien adopta en ltima instancia la decisin sobre el tipo de tratamiento que se le ofrece y el/la mdico, que otorga a los/las pacientes toda la informacin necesaria para que tomen las decisiones ms apropiadas de acuerdo a su propio criterio.18 El consentimiento informado se ha definido como: un proceso de la prctica mdica enmarcado en principios ticos que incluye un conjunto de actividades cuyo producto final es el consentimiento o disentimiento19que hace una usuaria o usuario con respecto a la prescripcin mdica de algn mtodo anticonceptivo. El proceso incluye el intercambio respetuoso de informacin en el que la mujer aporta sus necesidades de anticoncepcin y saberes de s misma, y el proveedor/a del servicio explica sobre los efectos, riesgos y beneficios de los mtodos propuestos. Este proceso tambin incluye la verificacin de que lo expuesto ha sido comprendido por la usuaria/o y que las dudas presentadas por ella/l han sido resueltas.20 Se considera que el consentimiento debe obtenerse de manera voluntaria y sin coaccin, invalidndose si la firma es obtenida en circunstancias que la persona est bajo los efectos de un sedante o cuando la mujer est experimentando tensiones antes, durante o despus de un evento o procedimiento relacionado con el embarazo.
Ley N 26842, Ley General de Salud de 15 de julio de 1997, Ttulo primero, artculo 4. Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia... El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere vlidamente emitido. En el artculo 6 dice para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En casos de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito. 18 El consentimiento informado se desarrolla en los pases anglosajones superando concepciones de los siglos XVIII y XIX que ignoraban, confundan u obviaban la autonoma de cada persona sobre su conciencia y cuerpo. Desde mediados del siglo XX, tanto el principio de autonoma de la persona como el derecho al consentimiento informado se desarrollan como derecho autnomo.18 De acuerdo a ste, ... los pacientes tienen ante los mdicos el derecho a la inviolabilidad corporal... ello implica que todo tratamiento sin consentimiento informado inclusive el que llega a buen trmino constituye una agresin fsica. Vase Petrovich, Aleksandar. Una historia jurisprudencial angloamericana: derecho al consentimiento informado, en Revista del Foro N 4, Colegio de Abogados de Lima, 1997. 19 Subrayado nuestro 20 Revista Afluentes, S.C., s.f., El derecho al consentimiento informado. Leyes, sanciones y procedimientos de queja ante su violacin., p.1
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La suscripcin del documento de consentimiento, parte del proceso que se sigue en la realizacin de la esterilizacin quirrgica, se basa en los supuestos de la existencia de consejera idnea, autonoma de las personas21 y responsabilidad mdica e institucional por la esterilizacin. Estos supuestos no se dieron, completamente, en los casos investigados por la Defensora del Pueblo. El documento de consentimiento para la esterilizacin quirrgica ha sido utilizado en situaciones en las que existan problemas referidos a la autonoma y libertad de las personas de elegir los mtodos anticonceptivos, deficiencias en la consejera y falta de claridad sobre la responsabilidad mdica e institucional, tal como se demuestra en las pginas siguientes.

2.1. Las entrevistas a las mujeres esterilizadas en 1996 y 1997: la suscripcin del consentimiento informado
Entre las 56 mujeres entrevistadas, 35 sostuvieron que firmaron un documento de autorizacin. Entre stas 2, la seora A.22 y la seora Ch.23, dijeron que lo firmaron despus de la operacin. 6 aseguraron que firmaron sin saber exactamente de lo que se trataba o firmaron bajo presin. La seora C.24 afirm me ordenaron que lo firme. La seora M.25 hizo la misma aseveracin, asegurando que si no firmaba, no la dejaban salir del hospital. Las seoras G.26 y G.27 dijeron que firmaron con engaos. La seora V.28 asever que no saba lo que firmaba, y la seora H.29 que ella estamp su firma para la limpieza. La tercera parte de las entrevistadas30 consideraron que el mtodo les fue impuesto. En algunos casos, respondieron que el mtodo les fue impuesto pues no se les ofreci como alternativa otros mtodos anticonceptivos. La seora V.31 consider que hubo imposicin porque le dijeron se van a terminar otros mtodos anticonceptivos, la seora H.G.32 afirm que quera la ampolla, pero no haba, la seora A.33 que deseaba retirarse la T de cobre pero no le ofrecieron ninguna alternativa sino retirrsela luego de la ligadura. La seora M.34, sostuvo que le dijeron no te vamos a dar alimentos. La seora H.35 y la seora A.36 aseveraron que las engaaron. La seora H. afirm me engaaron, quise escaparme, la seora A. pens que le estaban tomando muestras para anlisis en el momento que le aplicaban la anestesia. Ni ella ni su esposo haban tomado an una decisin. En uno de los casos, el de la seora T.37, ella afirm que se sinti obligada cuando el personal de salud le dijo como perro ests dando cra.

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En el Informe defensorial N 7 la Defensora del Pueblo sostuvo que el principio de autonoma individual determina que la decisin de las personas en materia de planificacin familiar deba ser libre, voluntaria, responsable e informada. Pero para que el consentimiento sea informado, es indispensable la consejera previa. El mmdico no puede, en ninguna circunstancia, decidir en lugar del paciente, ni siquiera para proteger los intereses del paciente. Por ello, la informacin entregada a los pacientes para que ellos tomen la decisin, depende de las necesidades del paciente. El mdico no puede, bajo ninguna circunstancia, sustituir los juicios del paciente por los suyos. 22 Expediente N 4627-98 DP. 23 Expediente N 1448-98DP. 24 Expediente N 665-98 DP. 25 Expediente N 2097-98 DP. 26 Expediente N 406-98 DP. 27 Expediente N 1997-98 DP. 28 Expediente N 406-98-DP. 29 Expediente N 1447-98-DP. 30 18 de 56 31 Expediente N 406-98 DP. 32 Expediente N 4627-98 DP. 33 Expediente N 4627-98 DP. 34 Expediente N 2097-98 DP. 35 Expediente N 1447-98 DP. 36 Expediente N 635-98 DP. 37 Expediente N 073-98-DP.

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Finalmente, en el caso de la seora P.38, ella manifest que el cirujano decidi ante la gravedad del caso. La preocupacin por la ausencia de consentimiento informado est sustentada tambin en hechos que no han sido suficientemente esclarecidos. Las personas sostienen no haber firmado consentimiento informado, pero existen formularios enviados por el Ministerio de Salud. Por otro lado, las fotocopias remitidas a la Defensora del Pueblo tienen huellas digitales inidentificables o firmas que no se distinguen. En los documentos, adems, el registro de los datos puede no estar completo, o puede tener problemas. No porque se trate de rbricas complejas o complicadas sino porque en la copia la firma aparece sin la claridad regular. Se podra suponer razonablemente que la firma ha sido hecha, por ejemplo, sin apoyarse en una mesa, o que ha sido realizada por una persona que est bajo los efectos de un medicamento. Evidentemente, a partir de las copias fotostticas recibidas en la Defensora del Pueblo no puede concluirse que dichas firmas sean vlidas o invlidas, como tampoco puede concluirse que las huellas digitales sean o no de las personas que autorizaron la operacin, ya que las copias reproducen huellas saturadas de tinta o excesivamente tenues. Lo que s puede concluirse es que resulta imprescindible, en el futuro, asegurar una mejor impresin de las huellas digitales en los originales de los consentimientos informados. Asimismo, consignar junto a la huella digital el nmero de documento de identidad de la persona. No deben repetirse situaciones en las que los formularios consignan la huella digital o el documento de identidad de una persona analfabeta como alternativas, pues no lo son. Sobre estos problemas trataremos a continuacin.

2.2. El consentimiento informado y los diversos documentos de autorizacin de la esterilizacin empleados por los funcionarios del Ministerio de Salud
Como se ha sealado en el Captulo I los casos investigados por la Defensora del Pueblo ascienden a 157. Sin embargo, en 67 de ellos no era obligatorio emplear el formulario de consentimiento informado. Por un lado, 26 se refieren a quejas relacionadas a mtodos anticonceptivos temporales, a casos en los que slo hubo amenaza mas no se realiz la esterilizacin, a la realizacin de una histerectoma y a una operacin cesrea. Por otro lado, en 41 casos las ligaduras de trompas se llevaron a cabo antes de que rigiera la primera edicin del Manual de Normas y Actividades para Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, y por lo tanto no exista un formulario de consentimiento informado de uso obligatorio.

Cuadro N 1 Casos en los que no era obligatorio usar el formulario de consentimiento informado
No aplica (Diu/Depo-provera/ amenaza/histerectoma/cesrea/operacin no se realiz) No exista ningn formato vigente Total Frecuencia 26 41 67 Porcentaje 38.80 61.19 100%

Por otro lado, los casos en los que debi emplearse el formato de consentimiento informado suman 90.

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Expediente N 2377-98 DP.

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2.2.1. Casos en los que no se utiliz el consentimiento informado a pesar de ser obligatorio
Como se ha sealado el nmero de casos en los que se debi emplear el formulario de consentimiento informado asciende a 90. Sin embargo, slo se emple en 19 (21.1%). En los otros casos se utiliz diversos documentos para autorizar la esterilizacin.

Cuadro N 2 Casos en los que era obligatorio usar el formulario de consentimiento informado
S se utiliz el formato vigente No se utiliz el formato vigente Total Frecuencia 19 71 90 Porcentaje 21.1 78.9 100%

Cuadro N 3 Centros de salud que utilizaron el consentimiento Informado

Centro de salud Hospital de Apoyo de Huamanga (Ayacucho) Hospital Departamental de Huancavelica Hospital I Huancavelica (IPSS) Centro de Salud Custodio Pisfil Monsef (Lambayeque) Centro de Salud Cascas (La Libertad) Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) Hospital San Juan de Huaral (Lima) Centro de Salud Puerto Bermdez (Pasco) Centro Materno Infantil La Huaca (Piura) Hospital Rural de Bellavista (San Martn) Hospital Rural Picota (San Martn) Total Consentimiento informado segn formato vigente S 1 7 1 1 1 4 1 1 1 1 1 19

2.2.2. Formularios de consentimiento informado correctamente llenados

Es preciso sealar que no slo se ha constatado si se emple el modelo exigido por el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica vigente al momento de la intervencin quirrgica sino que se ha realizado un anlisis de los 19 consentimientos informados a fin de comprobar si es que fueron correctamente llenados. Slo en 11 casos los consentimientos fueron llenados adecuadamente. En los restantes 8 falta alguna informacin, como el nombre de la operacin o la identificacin del mdico.

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Cuadro N 4 Cmo se llen el formulario de consentimiento informado

Correctamente Falta la L.E. del paciente Falta la fecha de intervencin Falta firma del personal mdico Falta la L.E. del paciente, la firma del mdico y el nombre de la operacin Total Frecuencia 11 3 1 3 1 19 Porcentaje 57.9 15.8 5.3 15.8 5.3 100%

Cuadro N 5 Casos en los que el consentimiento informado se llen correctamente

Centro de salud Hospital de Apoyo de Huamanga (Ayacucho) Hospital Departamental de Huancavelica Expediente 0031-99 0024-99 0101-99 3319-98 Hospital I Huancavelica IPSS Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) Centro de Salud Puerto Bermdez (Pasco) Centro Materno Infantil La Huaca (Piura) Hospital Picota Total 635-98 010-99 884-98 910-98 1563-98 3438-98 Usuaria/o B.Q.Y. N.M.P. A.E.H. L.C.. M.C.P. F.Ll.CH. J.CH.Z. J.C.R. T.H.C. M.F.C. G.I.CH. 11

2.2.3. Los diversos documentos de autorizacin de la esterilizacin quirrgica

Probablemente una de las razones por la que no se utiliz el formulario de consentimiento informado fue porque el Ministerio de Salud no lo difundi suficientemente. Por ejemplo, en el caso del Hospital Regional de Apoyo N 1 Cusco, los mdicos slo conocieron la segunda edicin del citado manual en los ltimos meses de 199839. Estos casos suman 71. No obstante hay que destacar que en 8 de ellos los funcionarios del Ministerio de Salud no han cumplido con remitir la informacin solicitada por la Defensora del Pueblo40. En la medida en que no hay razn alguna para no enviar la referida informacin, se podra presumir que en tales casos no se cuenta con documento alguno de autorizacin para la esterilizacin o la historia clnica se ha perdido. Por otro lado, hay 3 casos que merecen una mencin. En el primero de ellos, los funcionarios de salud afirman que ninguna persona con ese nombre se ha operado41. En el segundo, el hospital seala que la usuaria no fue esterilizada aunque el mdico de la Defensora del Pueblo constat que s lo fue42. En el tercero, la posta de salud afirm
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As lo seala el doctor Holguer Lovn Pimentel, Mdico Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Regional de Apoyo N 1 Cusco, en el Oficio N 004-99-DGO-HRC de 9 de febrero de 1999. 40 Hasta 10 de agosto de 1999. 41 Es el caso del seor R.CH., esterilizado en el Departamento de San Martn. 42 Es el caso de la seora D.M.C. esterilizada en el Hospital Lorena de Cusco.

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que fue necesario quemar la historia clnica porque se haba deteriorado debido a las inundaciones provocadas por el fenmeno El Nio43. Adicionalmente, hay 4 casos en los que no se ha solicitado el formulario de consentimiento informado44. Los 8 centros de salud que no han cumplido con remitir a la Defensora del Pueblo la informacin solicitada son los siguientes:

Cuadro N 6 Centros de salud que no han cumplido con remitir la informacin solicitada
Perodo en el que se realiz la operacin Usuaria/o No rega ningn No rega ningn manual de AQV manual de AQV (1982-1995) (ene. 96-ene. 97) G.C.G. L.T. 1 L.C. E.T. 1 P.A. 1 M.B.M. E.Q. 1 B.M. Primer manual de AQV 1 1

Centro de salud

Total

Centro de Salud de Aija (Ancash) Centro de Salud de Iquip (Arequipa) Hospital San Francisco (Ayacucho) No hay informacin (Ayacucho) Centro de Salud de Lircay (Huancavelica) Hospital II Vctor Lazarte Echegaray (La Libertad) Puesto de Salud de Mallaritos (Piura) Total

1 1 1 1 1 2 1 8

1 1

Por otro lado, hay 13 casos en los que se ha enviado la historia clnica pero no la autorizacin de la operacin o el consentimiento informado.

Cuadro N 7 Casos en los que se ha enviado la historia clnica pero no el formulario de consentimiento informado
No rega ningn manual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 13 Perodo en el que se realiz la operacin Primer manual de AQV

Centro de salud Hospital de Apoyo Recuay (Ancash) Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital de Apoyo de Huamanga Hospital Tipo I IPSS Huamanga (Ayacucho) Centro de Salud Santa Elena (Ayacucho) Hospital Departamental de Huancavelica

Usuario/a M.J. T.M. M.P. A.S. P.E. A.A. J.C. S.P.R. R.C. B.A. M.H. M.C. O.C.

Total 1 1 1 1 1

Puesto de Salud Yanacocha Hospital Rural de Tocache (San Martn)

Hospital Rural de Bellavista (San Martn) Total

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La historia clnica que, segn el Jefe del Centro de Salud de Mallaritos (Piura), tuvo que ser quemada es la de la seora S.C. 44 Estos casos formaron parte del Informe Defensorial N 7.

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Cabe sealar que por Resolucin Ministerial N 0240-83-SA/DVM de 27 de octubre de 1983, se aprob las Normas y Directivas Administrativas para la Prevencin del Embarazo de Alto Riesgo, que incluyeron un formulario para autorizar la esterilizacin45. Por lo tanto incluso antes de la vigencia de la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, era necesaria una autorizacin escrita para tal operacin. Sin embargo, aunque no se haya empleado el formulario exigido por los distintos Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, en 56 casos est comprobado que los funcionarios del Ministerio de Salud emplearon algn documento de autorizacin para la esterilizacin. Empero, tales documentos carecen de la informacin contenida en los formularios de consentimiento informado, la misma que contribuye a garantizar la libre eleccin.

Cuadro N 8 Si no hay consentimiento informado qu es lo que hay

Autorizacin para operacin Solicitud o autorizacin para la prevencin quirrgica del riesgo reproductivo Solicitud de atencin para la prevencin del embarazo en casos de alto riesgo/solicitud para la prevencin del embarazo Autorizacin para procedimiento quirrgico Consentimiento informado incompleto Solicitud de AQV/ autorizacin de AQV/ esterilizacin Versin derogada de consentimiento informado Sub total No han enviado la informacin Segn el hospital la mujer no fue esterilizada aunque el mdico de la Defensora del Pueblo constat que s lo fue Segn funcionarios de salud la persona no fue esterilizada Historia clnica tuvo que ser quemada segn hospital Hospital envi historia clnica pero no el consentimiento informado No hay informacin Sub total Total Frecuencia 11 18 9 1 7 7 3 56 4 1 1 1 4 4 15 71 Porcentaje 15.5 25.4 12.7 1.4 9.9 9.9 4.2 5.6 1.4 1.4

5.6 100%

Cabe sealar que en los 7 casos en los que se emple el consentimiento informado incompleto, est ausente el quinto punto cuyo tenor es el siguiente: Tengo la opcin de desistir de la operacin en cualquier momento, sin perder el derecho a otros servicios de este establecimiento46.

Por otro lado, los centros de salud que no cumplieron con utilizar el consentimiento informado son los siguientes

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Las citadas normas fueron remitidas a la Defensora del Pueblo por el doctor Henry Tito Aamuro, Jefe del Centro de Salud de Cajatay (Ancash). 46 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, segunda edicin, 1998, Anexo N1.

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Cuadro N 9 Si no hay consentimiento informado qu es lo que hay por Centro de salud donde se firm el documento
Solic. Y autor . para la prevencin quirrgica del RR 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 8 1 Solic. Solic. Autoriz. para la de AQV/ Para Versin Consent. prevenc. Autoriz. proced. deroga Incomp. del de AQV/ Quirrg. embarazo esteriliz.

Centro de salud

Autoriz. Para operacin

Hospital de Apoyo Recuay (Ancash) Hospital de Apoyo Casma (Ancash) Hospital de Apoyo Huari (Ancash) Hospital Guillermo de la Vega Daz (Apurmac) Centro de Salud Maritza Campos Das (Arequipa) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital de Apoyo de Huamanga Hospital IPSS de Huamanga Hospital Tipo I IPSS Huamanga Hospital de Apoyo de Huanta (Ayacucho) Hospital Departamental de Cajamarca Puesto de Salud de Marcapata Piura) Centro de Salud de Pisac (Cusco) Hospital de Apoyo Departamental Regin Hospital Departamental de Huancavelica Hospital San Juan de Dios (Ica) Hospital III Huancayo IPSS Hospital de Apoyo Toms La fora (La Libertad) Centro de Salud Cascas (La Libertad) Hospital Local de Vitarte (Lima) Instituto Materno Perinatal (Lima) Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) Hospital Local de Huaycn Hospital Hiplito Unanue

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(Lima) Hospital Cayetano Heredia (Lima) Hospital Integrado ILO IPSS MINSA (Moquegua) Centro de Salud de Marcavelica (Piura) Puesto de Salud II Cashacoto (Piura) Puesto de Salud II La Legua (Piura) Centro de Salud Los Algarrobos (Piura) Centro de Salud de Paimas (Piura) Hospital Rural de Tocache (San Martn) Hospital Rural Picota (San Martn) Centro de Salud San Hilarin Centro de Salud San Pedro de los Incas (Tumbes) Sub total Total

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 18 9 1 7 3 7 56

Cuadro N 10 Cuadro resumen del total de documentos empleados para autorizar la esterilizacin quirrgica durante la vigencia de los Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Consentimiento informado vigente Autorizacin para operacin Solic. Y autor. para la prevencin quirrgica del RR Solicitud para la prevencin del embarazo Autorizacin para procedimiento quirrgico Consentimiento informado incompleto Solicitud de AQV/ Autorizacin de AQV/ esterilizacin Consentimiento informado derogado Total Frecuencia 19 11 18 9 1 7 7 3 75

2.3. El nombre de la operacin

La presente investigacin ha permitido constatar que no slo no se ha cumplido con utilizar el formulario de consentimiento informado sino que tampoco se ha empleado una sola denominacin para la operacin de ligadura de trompas o de vasectoma. Hay casos incluso en los que se ha usado trminos o siglas que sin lugar a dudas no pudieron ser entendidos por las usuarias, por ejemplo salpingotoma bilateral, L.T.B o pomeroy.

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Cuadro N 11 Nombre de la operacin consignado en el documento

Existencia de consentimiento informado segn formato vigente S No 3 3 10 1 5 1 1 5 1 1 1 1 11 2 1 1 1 1 5 6 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 19 56 Total 3 13 6 1 6 1 1 1 12 2 1 1 1 1 11 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 75

AQV BTB Bloqueo tubrico Bloqueo tubrico (AQV) Bloqueo tubrico bilateral Bloqueo tubario Cesrea ms LBT LBT Ligadura de trompas Ligadura de trompas (AQV) Ligaduras de trompas bilateral Minilaparatoma para bloqueo tubrico Pomeroy Salpingotoma bilateral Vasectoma AQV M Vasect. Vasect. Sin bistur S en formato, pero no esta seleccionado Ligadura Minilap + BTB Ligadura o AQV OTB L.T.B No se encuentra informacin en blanco Sub total Total 75

Cuadro N 12 Nombre de la operacin consignado en el formulario de consentimiento informado

Consentimiento informado 3 1 1 1 1 5 1 1 3 1 18 1 19

BTB Bloqueo tubrico Bloqueo tubrico bilateral Cesrea ms LBT Ligadura de trompas Vasectoma Vasect. S en formato, pero no est seleccionado Ligadura LTB Sub total No se encuentra informacin/ en blanco Total

28

Cuadro N 13 Nombre de la operacin en los casos en los que no se emple el formulario de consentimiento informado
Solicitud y Solicitud de atencin Versin autoriz. Solicitud para la prevenc. Autoriz. derogada Autoriz. para la de aqv/ Consent. para del embarazo del para prevenc. autoriz. informado Total en condic. de alto proced. consent. de aqv/ incompleto opera. quirr. del riesgo quirrg. Informado esteril. riesgo reproduc./solic. reprod. 2 1 3 2 2 3 1 2 10 3 2 5 1 1 1 2 1 1 5 1 1 1 1 1 5 1 1 3 11 2 2 1 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 3 11 18 9 1 7 7 1 1 1 1 1 1 6 1 1 2 1 1 1 56

AQV BTB Bloqueo Tubrico Bloqueo Tubrico (AQV) Bloqueo tubrico bilateral Bloqueo tubario LBT Ligadura de trompas Ligadura de trompas (AQV) Ligadura de trompas bilateral Minilaparatoma para bloqueo tubrico Pomeroy Salpingotoma bilateral Vasectoma Vasectoma sin bistur Aqv-M S en formato pero no est seleccionado OTB Minilap + BTB Ligadura o AQV Total

2.4. Quin suscribi el consentimiento informado o el documento de autorizacin de la operacin

Hasta el momento se ha hecho referencia a los 75 documentos de autorizacin utilizados a partir de la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (19+56). Sin embargo, en el siguiente cuadro se hace referencia tambin a los documentos empleados para autorizar la esterilizacin antes de la vigencia de la mencionada primera edicin. Como se ha indicado estos casos suman 41. Sin embargo slo se han remitido a la Defensora del Pueblo 28 documentos para autorizar la esterilizacin. En consecuencia en la presente investigacin se han analizado un total de 101 autorizaciones de tal intervencin quirrgica.

29

Cuadro N 14 D quin es la firma que aparece en el documento de autorizacin de la operacin o consentimiento informado
No aplica No exista S se No se (Diu/Deponingn utiliz el utiliz el Total Provera/Amenaza/h formato formulario formulario istectora vigente de C.I de C.I 13 13 42 68 8 4 12 4 3 8 15 1 2 2 5 1 1 26 19 56 101

Del solicitante De ambos Slo hay huella del solicitante Hay huella del solicitante y firma del cnyuge Hay huella del solicitante y firma del testigo Total

Cuadro N 15 Casos en los que debi emplearse el consentimiento informado. Persona que autoriz la operacin
Existencia del Consentimiento informado segn formatos vigentes S se No se Emple emple 11 39 4 1 7 2 2 4 1 1 4 4 66 3 1

Perodo en que se realiz la operacin Del 30 de enero de 1997 al 5 de marzo de 1998 (primer manual de AQV)

De quin Es la firma Del solicitante De ambos Slo hay huella del solicitante Hay huella del solicitante y firma del cnyuge No han enviado ningn documento Hospital dice que no se ha operado, mdico DP dice que s Hospital menciona que las historias clnicas se extraviaron Slo han enviado historia clnica No hay nada/sin informacin Del solicitante Solo hay huella del solicitante Hay huella del solicitante y firma del testigo Funcionario dice que la persona no se oper

Total

50 4 8 4 4 1 1 4 4 80 5 3 1

Sub Total Del 6 de marzo de 1998 al 9 de Diciembre de 1998 (segundo manual de AQV) Sub Total Total

14 2 2 1

1 5 19 5 71

1 10 90

30

Cuadro N 16 Cuadro resumen D quin es la firma que aparece en el documento consignado

Del solicitante De ambos Slo hay huella del solicitante Hay huella del solicitante y firma del cnyuge Huella del solicitante y firma del testigo Sub total No han enviado ningn documento Slo han enviado historia clnica Hospital/funcionario dice que no se ha operado Hospital menciona que las historias clnicas se extraviaron47 No hay informacin48 No aplica Sub total Total Frecuencia 68 12 15 5 1 101 8 13 2 2 5 26 56 157 Porcentaje 43.31 7.64 9.55 3.18 0.64 64.33 5.10 8.28 1.27 1.27 3.18 16.56 35.67 100%

2.4.1 Ambos cnyuges Cuadro N 17 Casos en los que la autorizacin para la esterilizacin fue firmada por ambos cnyuges
Perodo en el que se realiz la operacin No rega ningn manual de AQV Primer manual de AQV Primer manual de AQV No rega ningn manual de AQV No rega ningn manual de AQV Primer manual de AQV No rega ningn manual de AQV No rega ningn manual de AQV No rega ningn manual de AQV No rega ningn manual de AQV Primer manual de AQV No rega ningn manual de AQV D quin es la firma que aparece en el documento consignado De ambos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

Centro de Salud donde se realiz la Expediente operacin Centro de Salud de Cajacatay Hospital de Apoyo Recuay Hospital de Apoyo Huamanga 475-98 476-98 0030-99 1448-98 3423-98 406-98 012-99 618-98 635-98

Usuaria/o

Hospital I Huancavelica IPSS Centro de Salud de Huaytar Hospital Departamental de Huancavelica Hospital Regional Beln de Trujillo Total

1562-98

E.G.P. M.B.P. T.S.R. A.M.CH. M.P.Y. L.G.CH. M.P. J.R.O.CH. T.B.R. F.G.M. C.M.C. M.G.E.O.

2.5. La suscripcin del consentimiento informado o del documento de autorizacin para la esterilizacin en el caso de personas analfabetas

47

S.C. y A.T., esta ltima esterilizada antes de que rigiera la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. 48 4 casos que formaron parte del Informe Defensorial N 7 y el caso de la seora M.R.A., esterilizada en 1982.

31

2.5.1. Casos en los que aparece la huella digital de la solicitante y la firma del cnyuge
Los siguientes casos confirman que tratndose de esterilizaciones femeninas, el cnyuge tambin ha autorizado la operacin, actuando incluso como testigo.

Cuadro N 18 Casos en los que aparece la huella de la solicitante y la firma del cnyuge
Centro de Salud Perodo de la Donde se realiz Expediente Usuaria Intervencin La operacin Hospital Guillermo Daz de la Vega (Apurmac) 3413-98 J.P.A. Primer manual de AQV Hospital Departamental de Huancavelica 635-98 M.A.Q. No exista ningn manual de AQV Centro Materno Infantil La Huaca Piura 1563-98 M.F.C. Primer manual de AQV Centro de Salud Custodio Pisfil Monsef 395-98 I.CH.CH. Primer manual de AQV Puesto de Salud III Cashacoto 192-98 L.O. Primer manual de AQV Total 5

2.5.2. Ausencia de la firma del testigo

Las tres ediciones del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria han exigido, en el supuesto de que la persona usuaria sea analfabeta, que el consentimiento informado contenga no slo su huella digital sino la firma de un testigo49. Sin embargo estas disposiciones no han sido siempre cumplidas.

Cuadro N 19 Casos en los que slo aparece la huella del analfabeto/a. No hay testigos
D quin es la Firma que aparece en el documento consignado Slo hay huella Del solicitante 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Centro de Salud en el que se realiz la operacin

Expediente Usuaria/o

Perodo en el que se realiz la operacin

Hospital de Apoyo Casma 1997-98 (Ancash) Hospital de Apoyo de Huanta 0069-98 Hospital de Apoyo de Huamanga 1446-98 2686-98 Centro de Salud San Juan Bautista (Ayacucho) Hospital de Apoyo de Huamanga 23-98 2814-98 Hospital Regional de Cajamarca 1194-98 Centro de Salud Pisac (Cusco) 665-98

J.CH.L. A.Q.V. P.H.H. E.M.T. T.Y.P. A.C.S. C.D.C. M.M.CH . C.C.Q. J.Z.C.

Primer manual de AQV Primer manual de AQV No haba manual vigente No haba ningn manual de AQV No haba manual vigente Primer manual de AQV Primer manual de AQV Segundo manual de AQV Primer manual de AQV Primer manual de AQV

Hospital Departamental de 00017-99 J.C.H. Primer manual de AQV Huancavelica Hospital Rural Picota (San Martn) 3438-98 G.I.CH. Primer manual de AQV
49

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, primera, segunda y tercera edicin, ps. 11, 4 y 52 respectivamente.

32

Hospital Rural de Tocache Total

4627-97

L.A.E.

No haba manual vigente

1 13

Cabe resaltar que de los 13 casos 12 son mujeres.

3. Diferencia de das entre la suscripcin del consentimiento informado o de la autorizacin para la operacin y la fecha en que se realiz la intervencin quirrgica
La Defensora del Pueblo ha insistido en que tiene que haber un plazo entre la fecha en la que se firma la autorizacin de la operacin y el da de la misma, de tal manera que las personas puedan reflexionar sobre su decisin50. Sin embargo, las siguientes cifras muestran que en la mayor parte de casos investigados por la Defensora del Pueblo la operacin se llev a cabo el mismo da en que las personas suscribieron el consentimiento informado. Y tal como se detallar en el siguiente captulo, este incumplimiento determina que las mujeres sean esterilizadas sin la consejera y evaluacin mdica necesarias.

Cuadro N 20 Diferencia de das entre la fecha de la suscripcin del consentimiento informado y el da de la operacin
Diferencia de das 0 1 2 3 5 6 8 30 Total Perodo en el que se realiz la operacin Primer manual de Segundo manual AQV 7 2 2 1 1 2 1 1 1 1 14 5 Total 9 2 1 1 2 2 1 1 19

Cuadro N 21 Diferencia entre la firma del documento de autorizacin de la intervencin quirrgica y la fecha de operacin
Diferencia de das Entre la firma del Doc. de autorizacin y la fecha de operacin 0 das Perodo en el que se realiz la operacin

Nombre de la operacin

Total

Primer manual Segundo de de AQV AQV Autorizacin para operacin 7 Solic y autor para la prev quirrgica del rr 10 Solic de aten para la prev del emb en c de ar/solic 3 Autoriz para proced quirrgico 1 Solicitud de AQV/autoriz de AQV/esteriliz 4 1 Consentimiento informado incompleto 4

7 10 3 1 5 4

50

Este plazo fue fijado por el Ministerio de Salud en 72 horas en cumplimiento de una recomendacin del Defensor del Pueblo. Fue regulado a partir de la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria.

33

Versin derogada del consentimiento informado Sub total 1 da Autorizacin para operacin Solic y autor para la prev quirrgica del rr Solic de aten para la prev del emb en c de ar/solic Solicitud de AQV/autoriz de AQV/esteriliz Consentimiento informado incompleto Autorizacin para operacin Solic y autor para la prev quirrgica del rr Solic de aten para la prev del emb en c de ar/solic Solic de aten para la prev del emb en c de ar/solic Solic y autor para la prev quirrgica del rr Consentimiento informado incompleto Versin derogada del consentimiento informado Solic y autor para la prev quirrgica del rr Solic de aten para la prev del emb en c de ar/solic Autorizacin para operacin Solicitud de AQV/autoriz de AQV/esteriliz Autorizacin para operacin Solic y autor para la prev quirrgica del rr 29 1 3 3 1 2 10 1 2 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 52

2 3

Sub total 2 das

Sub total 4 das 6 das 22 das 24 das 31 das 32 das 35 das 65 das No se puede determinar No hay informacin Sub total Total

2 32 1 3 3 1 2 10 1 2 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 56

1 4

4. Informacin relevante contenida en los diversos formularios de consentimiento informado empleados por los centros de salud
En algunos casos investigados por la Defensora del Pueblo, los datos que se consignan en los formularios utilizados para autorizar la esterilizacin son ms completos que el formato contenido en la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria e incluso en la ltima propuesta de solicitud de intervencin quirrgica incluida en las Normas del Programa de Planificacin Familiar pre publicadas el 6 de mayo pasado por el Ministerio de Salud en el diario oficial El Peruano.

4.1. La identificacin de los mdicos

En la Hoja de solicitud y autorizacin de atencin para la prevencin quirrgica del riesgo reproductivo, utilizada en Huanta y en Ancash en junio de 1997 se identifica a los profesionales que se responsabilizan del proceso de la esterilizacin quirrgica, hay un lugar para la autorizacin del jefe del departamento o del servicio, adems de la firma del consultante. Tambin se incluy un espacio para la firma del mdico responsable del servicio en la Solicitud para anticoncepcin quirrgica voluntaria utilizada en Lima a fines de marzo de 1998, adems del reservado para el consultorconsejero. Por otro lado, en los formatos de Historia clnica resumida de A.Q.V., utilizada en San Martn en noviembre de 1996 figuran espacios para los nombres del cirujano, el ayudante y el anestesista. En resumen, es posible recogiendo las prcticas ms adecuadas, disear formatos en los que se consignan espacios para identificar a los diversos responsables de la consejera y de la operacin.

4.2. La identidad del testigo

Otras prcticas valiosas que se han dado y que han cado en desuso, se refieren a la identidad de los testigos. Se han utilizado formularios en los que se inclua el nombre

34

del testigo, el nmero de su documento de identidad y su direccin. Estos datos son de especial importancia para verificar que la persona analfabeta ha puesto su huella digital luego de que se le ha ledo (y eventualmente traducido) el documento de consentimiento informado. Es importante sealar que se han encontrado problemas en la seccin que identifica a los testigos, que no deben repetirse. En algunos documentos de autorizacin de la operacin se estableca que el testigo era un pariente, como en el documento de consentimiento que no tiene ttulo, utilizado en Huancavelica en julio de 1996. Algunas veces no quedaba claro que el personal de salud no poda firmar, en ningn caso, como testigo. Especificar que el personal de salud no puede actuar como testigo es importante para no repetir situaciones como la suscitada en agosto de 1997, en el que el espacio para el testigo aparece marcado obstetriz.

4.3. La identificacin del establecimiento de salud

Otra prctica positiva ha sido la clara identificacin de los establecimientos en los que se brinda la consejera o se realiza la esterilizacin. En efecto, el formulario de consentimiento informado utilizado en el Centro de Salud Huaytar en la Regin de Salud Huancavelica, lleva el membrete del citado centro de salud. Por su parte, en el formulario empleado por el Centro de Salud Marcavelica en Piura, hay un espacio para que se registre el nombre del establecimiento de salud.

4.4. El nmero de la historia clnica

Menos frecuente, sin embargo, ha sido colocar el nmero de la historia clnica en los formularios. S se constata este dato en la Solicitud de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria de la Direccin Regional de Salud La Libertad, o en la Solicitud de Atencin para la prevencin del embarazo en casos potenciales de alto riesgo del Hospital de Apoyo de Huamanga. Es claro que la informacin que se consigna en el consentimiento informado debe incluir tanto los aspectos generales sobre la operacin, como aquellos especficos que tienen que ver con el lugar y el profesional responsable de la misma, el consultor consejero, el nombre del establecimiento y el nmero de la historia clnica.

5.

El consentimiento informado de las personas operadas en 1998

En esta seccin se realiza un anlisis del consentimiento informado exclusivamente referido a las personas que fueron operadas en 1998, para mostrar que durante ese ao se presentaron aunque en menor medida- los problemas detectados durante 1996 y 1997 en relacin a la ausencia de un plazo de reflexin y a la autorizacin de la esterilizacin. Durante 1998 han regido los tres Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. El total de personas operadas en ese ao y que present una queja a la Defensora del Pueblo asciende a 1651. La mayor parte de las quejas se refieren a esterilizaciones realizadas durante la vigencia de la segunda edicin del citado manual, es decir, son posteriores a las recomendaciones formuladas por el Defensor del Pueblo mediante Resolucin Defensorial N 01-98 DP de 26 de enero de 1998.

51

Estos casos estn incluidos en el total de 157.

35

Cuadro N 22 Quejas por operaciones realizadas en 1998

Perodo en el que se realiz la operacin Usuaria/o J.C. J.C. I.CH. J.CH. R.G. A.T. E.Y. Sub total R.A. D.B. L.C. G.C. N.C. M.C. E.D. M.M. B.Q. Sub total Total Primera edicin del Manual de AQV 1 1 1 1 1 1 1 7 Segunda edicin del Manual de AQV

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 16

Slo en 10 casos se utiliz el formulario de consentimiento informado

Cuadro N 23 Las operaciones llevadas a cabo en 1998

Centro de Salud Donde se realiz La operacin Hospital de San Miguel de Ayacucho Hospital Regional de Cajamarca Puesto de Salud Marcapata (Cusco) Hospital Departamental de Huancavelica Nombre de la usuaria B.Q.Y. N.C.T. M.M.CH. A.T.H. R.A.E. L.C.. J.C.H. G.C.R. M.C.P. E.Y.C. I.CH.CH. D.B.P. Existencia de consentimiento informado segn formato vigente S se utiliz el No se utiliz formato El formato 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (firma

Total 1 2 1

Centro de Salud Custodio Pisfil (Lambayeque)

1 1

36

Instituto Materno Perinatal de Lima Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) J.C.R. J.CH.Z. E.A.D.R. R.G. 1 1

presuntamente falsificada) 4 16

1 1 10 6

Total

Sin embargo, slo en 5 casos el consentimiento informado se llen adecuadamente (B.Q.,L.C..,M.C.P.,J.C.R. y J.Ch.Z.). En 5 casos si bien se utiliz el formulario de consentimiento informado vigente, ste no se llen completamente.

Cuadro N 24 Casos en los que no se llen correctamente el formulario de consentimiento informado

Falta la firma del Falta la Falta la Falta la personal mdico y el firma L.E. de la fecha nombre de la del personal paciente intervencin operacin y la libreta mdico electoral 1 1 1 1 1

Centro de salud donde se realiz la operacin

Usuaria

Centro de Salud Custodio Pisfil Monsef (Lambayeque) Hospital Departamental de Huancavelica

I.CH. R.A. G.C. E.Y. R.G. 5

Hospital Edgardo Rebagliati Total

Por otro lado, en 6 casos se emple un documento distinto al consentimiento informado vigente.

Cuadro N 25 Casos en los que no se emple el formulario de consentimiento informado vigente

Solictud de AQV /autorizacin de AQV/ esterilizacin Consentimiento Informado incompleto Versin derogada del consent. Informado 1 1

Centro de salud donde se realiz la operacin Hospital Regional de Cajamarca Puesto de Salud de Marcapata (Cusco) Hospital Departamental de Huancavelica Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) Instituto Materno Perinatal (Lima) Total

Usuaria/o

N.C. M.M. A.T. J.C. E.D. D.B. 6

1 1 1 1

En cuanto a la seora D.B. (Lima), ella sostiene que la firma que aparece en el documento es falsificada.

37

5.1. La exoneracin al plazo de reflexin

A partir de la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria se estableci un perodo de reflexin de 72 horas entre la suscripcin del consentimiento informado y el da de la operacin. En 10 de las 16 esterilizaciones el formulario para autorizar la operacin fue firmado el da de la misma, o dos das antes. En 6 casos la mencionada segunda edicin estaba vigente. Las razones para la renuncia al plazo de reflexin no son en absoluto claras.

Cuadro N 26 Casos en los que no se respet el plazo de reflexin durante la vigencia de la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Diferencia de das entre la firma Centro de salud del consentimiento informado donde se realiz y la fecha de operacin la operacin Recibi consejera 5 das despus de Instituto Materno Perinatal de Lima ser esterilizada Hospital San Miguel (Ayacucho) Hospital Departamental de Huancavelica 0 Hospital Regional de Cajamarca 2 Total En 3 casos se respet el plazo mnimo de reflexin mientras rega la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Hospital Departamental de Huancavelica

Usuario/a D.B. B.Q. G.C. M.M. N.C. R.A.

Total 1 1 1 2 1 6

Cuadro N 27 Casos en los que se respet el plazo de reflexin

Diferencia de das entre la firma Del consentimiento informado Y la fecha de la operacin 6 8 24 Total

Centro de salud donde se realiz la operacin Hospital Departamental de Huancavelica Hospital Departamental de Huancavelica Hospital Edgardo Rebagliati (Lima) 3 casos

Usuario/a M.C. N.C. E.D.

El siguiente cuadro muestra la diferencia de das entre la firma del consentimiento informado y la esterilizacin mientras rega la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria.

38

Cuadro N 28 Diferencia de das entre la firma del documento de autorizacin y la fecha de la operacin durante la vigencia de la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Diferencia de das entre la firma del consentimiento informado y la fecha de la operacin 0 das 1 da 5 das 6 das Total Centro de salud donde se realiz la operacin Centro de Salud Custodio Pisfil Monsef (Lambayeque) Hospital Departamental de Huancavelica Puesto de Salud de Marcapata Hospital Departamental de Huancavelica Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati 7 casos Usuario/a I.CH. E.Y. A.T. J.C. J.C. R.G. J.CH.

En las conversaciones sostenidas entre el Ministerio de Salud y la Defensora del Pueblo no se han encontrado motivos por los cuales la excepcin al citado plazo tenga sustento. Sin duda el derecho de las mujeres a decidir la intervencin de ligadura de trompas o de los hombres para la realizacin de una vasectoma debe preservarse. Sin embargo, no hay razn alguna que justifique que no se otorguen las dos sesiones de consejera establecidas en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. De la misma manera, no es posible tampoco suponer que las dos sesiones de consejera pueden darse el mismo da, pues la razn de ellas no slo es que las personas reciban la informacin completa sino que tengan la posibilidad de reflexionar sobre su decisin. De otro lado, el Ministerio de Salud no ha facilitado un diagnstico referido a cul es el perfil de las usuarias y los usuarios que han utilizado los servicios de esterilizacin quirrgica, por lo que no se debera disear una poltica sobre el supuesto de que las personas usuarias tienen el primer y nico contacto con los establecimientos de salud el da del parto. Sobre ello, considerar que la persona que se va a dar a luz est en una situacin de tranquilidad para atender dos sesiones de consejera y reflexionar sobre su decisin, resulta no slo poco realista, sino contraria a las recomendaciones y prcticas de instituciones privadas dedicadas a la salud reproductiva y la asistencia tcnica en programas de esterilizacin quirrgica52.

6. El formulario de consentimiento informado de la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria 6.1. La eliminacin de las frases amenazantes en el consentimiento informado
En relacin al formulario de consentimiento informado incluido en la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica
52

Vase Neamatalla Georgeanne S. Y Harper, Pamela B., Consejera en Planificacin familiar y esterilizacin voluntaria. Gua para directores de programa, AVSC, 1985, pp. 37-39.

39

Voluntaria as como la solicitud de intervencin quirrgica diseada por el Ministerio de Salud y pre publicada el 06 de marzo de 1998 en el diario oficial El Peruano, cabe sealar que han superado frases que no slo eran verdades a medias sino amenazantes. Tal es el caso de la frase "habiendo sido informado/a de las razones por las que mi estado de salud se vera seriamente comprometido en caso de embarazo"53. Por otro lado, el ttulo de los documentos, ya no es Solicitud de atencin para la prevencin del embarazo en casos potenciales de alto riesgo, utilizado el 8 de marzo de 1998 en Lima y en varios departamentos del pas durante 1997. La frase sobre el serio compromiso a la salud en caso de embarazo resultaba una frase inapropiada y excluyente para las mujeres que pueden optar por la esterilizacin quirrgica por razones distintas. Tambin es inexacta, pues el riesgo inminente del que se habla es el riesgo obsttrico. Este riesgo, sin embargo, est condicionado a: (a) que la mujer quede embarazada nuevamente; (b) que el nuevo embarazo no sea cuidado a travs de los controles pre natales; (c) que el nuevo embarazo no sea atendido institucionalmente. La primera condicin, que eventualmente podra desencadenar problemas, no es razn para la realizacin de la esterilizacin quirrgica, ya que la prevencin de la fecundidad puede perfectamente lograrse con mtodos anticonceptivos temporales. La importancia de revisar ese tipo de frases, aunque no se encuentran ms en los ltimos documentos de consentimiento informado, est en que reflejan ideas cuestionables de quienes disean y ejecutan los programas. En la conviccin de la inminencia de los potenciales riesgos, expresados implcitamente en frases como alto riesgo reproductivo, muchos tcnicos y profesionales de salud habran deducido que, en nombre de salvar potencialmente una o ms vidas, es tico no atender la voluntad de las personas. En sntesis, los formularios de consentimiento informado deben consignar: Los datos completos de la persona que consiente en la operacin. Naturaleza y caractersticas de la operacin. La descripcin completa sobre la intervencin quirrgica: el diagnstico, pronstico y alternativas, las consecuencias posibles, los riesgos, el tipo de anestesia a utilizar. El nombre de los mdicos, asistentes y anestesilogos que intervienen en la operacin. La posibilidad de negarse a firmar. La fecha de aceptacin de la intervencin quirrgica. La fecha de operacin La identidad y firma del testigo cuando el usuario/a sea analfabeto/a.

6.2. El contenido del formulario de consentimiento informado

El formulario de consentimiento informado vigente contiene dos grandes afirmaciones que suscriben los/las usuarios/as: Que desean y solicitan la operacin Que los representantes del Ministerio de Salud han cumplido correctamente con otorgarles la informacin necesaria

Al suscribirlo, la persona afirma que ha recibido informacin sobre las alternativas a la anticoncepcin quirrgica voluntaria, que hay otros mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar, que ha asistido a sesiones de consejera, que ha recibido informacin por escrito, que ha sido informada sobre la existencia de anticonceptivos temporales. Manifiesta tambin haber recibido informacin apropiada y adecuada, y que ha
53

Exptes. N 00596-97 y N 1562-98;

40

entendido que existen otros anticonceptivos, los riesgos de la intervencin quirrgica de esterilizacin, la falibilidad del mtodo y la posibilidad de desistir de la operacin. En el Informe Defensorial N 25 Observaciones a la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, remitido al Ministerio de Salud el 5 de marzo de 1999, se sealaron varios problemas vinculados al modelo de consentimiento informado: (1) La posibilidad de renuncia al plazo de reflexin; (2) La definicin en forma desequilibrada las responsabilidades de la persona usuaria, el mdico y el establecimiento de salud. Este desequilibrio se da ya que la persona que se va a operar al suscribirlo, afirma, adems de tener conocimiento sobre el proceso, que los representantes del Ministerio de Salud han cumplido correctamente con tal proceso. Sin embargo, las responsabilidades de los mdicos y los establecimientos de salud no se especifican; (3) La falta de sealamiento de que los anticonceptivos temporales se hallan a disposicin de la persona usuaria, que los servicios de anticoncepcin y todos los anticonceptivos son gratuitos y que los mtodos temporales le han sido ofrecidos como alternativa al mtodo permanente; (4) La falta de distincin entre las caractersticas de una operacin de vasectoma y las de una ligadura de trompas, ni de sus posibles complicaciones; considera la falla del mtodo dentro del grupo de errores predecibles; (5) La no consideracin de la falla del mtodo dentro del grupo de errores predecibles; (6) La no incorporacin de las sugerencias hechas por la Defensora del Pueblo en cuanto a dejar claro que: no est permitido engaar, ocultar informacin o desinformar con la intencin de inducir la aceptacin de cualquier mtodo anticonceptivo; no existe ningn tipo de sancin o penalidad en caso de no acceder a la operacin de esterilizacin; se prohbe toda forma de presin, coaccin, violencia o manipulacin sobre la persona usuaria, su pareja, sus familiares o su representante legal se debe entregar, por lo menos, una copia del documento firmado al establecimiento y a la persona usuaria.

Entre las propuestas de la Defensora del Pueblo recogidas en el citado Informe Defensorial N 25, cabe sealar las siguientes: (1) Establecer que es obligatorio entregar un documento de consentimiento informado para su consideracin a quienes manifiesten inters en el mtodo anticonceptivo permanente; (2) Normar que el documento contenga informacin comprensible y completa sobre la operacin; (3) Sealar las obligaciones del sistema de salud respecto a las personas a las que se interviene quirrgicamente para la anticoncepcin; (4) Identificar el establecimiento de salud y los mdicos que se responsabilizan del proceso de orientacin, la operacin y el seguimiento post operatorio; (5) Garantizar para los casos de personas analfabetas, que deben colocar la huella digital delante de un testigo elegido por ellas, que bajo ningn concepto puede ser el personal de salud.

7. La solicitud de intervencin quirrgica: las Normas de Planificacin Familiar pre publicadas en el diario oficial El Peruano
Como se seal el 6 de mayo de 1999, el Ministerio de Salud prepublic una nueva versin del documento de autorizacin de la esterilizacin. Ya no se trata de un documento de consentimiento informado sino de un documento que consta de dos

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partes: una extensa solicitud de intervencin para ligadura de trompas y una autorizacin de operacin. Tal documento incorpora algunas, mas no todas las recomendaciones del Defensor del Pueblo54. (1) En el documento se expresa que los beneficios que otorga el sistema de salud no sern recortados para la persona ni sus familiares en caso de elegir no someterse a la operacin. La persona firmante sostiene que toma la decisin sin presin ni promesa de beneficio de tipo alguno. Sin embargo, en esta versin sigue sin afirmarse con claridad que no existe ninguna sancin o penalidad en caso de no acceder a la operacin de esterilizacin ni que est prohibida toda forma de presin, coaccin, violencia o manipulacin sobre la persona usuaria, su pareja, sus familiares o su representante legal. (2) En la seccin de solicitud de intervencin existe un espacio para identificar a la Direccin de Salud (DISA), el nmero y el establecimiento as como el personal que brinda la orientacin y consejera. En la seccin de autorizacin para la operacin se reserva un espacio para que un mdico verifique que la decisin ha sido tomada en forma libre e informada. Sin embargo, no se establece la identidad del mdico que se responsabiliza por los exmenes pre operatorios, la operacin y el seguimiento post operatorio. Tampoco se establece con claridad la identidad del establecimiento en el que se opera, con frecuencia diferente al que se encarga de las etapas anteriores y posteriores a la operacin. Al revisar los datos de los acontecimientos anteriores a 1998 se constat que las personas pueden haber firmado el consentimiento en establecimientos distintos a los que se encargaron de la operacin. La claridad sobre estas responsabilidades es imprescindible no slo en los eventuales casos judiciales, sino tambin para facilitar que las personas usuarias identifiquen quines los pueden ayudar en cada etapa. Esto es, para que tengan claro quines y dnde se encuentran las personas que pueden informarlas sobre las dudas previas y posteriores a la operacin. Parte de los problemas encontrados en los dos casos de muerte del ao 1998, como los de la seora M.M. y el seor C. R., tienen que ver con el hecho de que no se tena certeza sobre los responsables del seguimiento post operatorio. (3) Contina sin especificarse en el formulario que los mtodos anticonceptivos a elegir en lugar de la ligadura de trompas estn a disposicin del usuario en los establecimientos de salud del sector y que todos son gratuitos. (4) Se especifica que la operacin de ligadura de trompas tiene riesgos, complicaciones y mortalidad poco frecuentes, que la atencin de las complicaciones (entre otros servicios relacionados a la operacin) son gratuitos y que existe un riesgo de falla del mtodo que podra dar lugar a un embarazo. No queda claro, sin embargo, que los casos de falla puedan tambin ser tratados gratuitamente y que una de las fallas puede resultar en embarazo ectpico. En este ltimo caso debieran indicarse claramente las seales y qu es lo que debe hacer de inmediato la persona para evitar graves riesgos a su salud y su vida. (5) Se ha incorporado con claridad que la operacin de ligadura de trompas no es una operacin de emergencia, que es electiva. Sin embargo, este ltimo trmino podra aclararse. Debera indicarse adems que la eleccin no tiene relacin con un riesgo de muerte inminente y que la eleccin para prevenir embarazos tambin incluye otros anticonceptivos temporales.
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Mediante Oficio N 360-99/DP-DM de 20 de mayo de 1999 la Defensora del Pueblo ha remitido al Ministerio de Salud las observaciones a las Normas de Planificacin Familiar pre publicadas en el diario oficial El Peruano.

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(6) La frase dispongo de por lo menos tres das para pensar cuidadosamente sobre la ligadura de trompas y despus, si es mi decisin, venir al servicio de salud para operarme es muy clara. Sin embargo, debera agregarse que no hay razn alguna para eximirse de ese plazo. (7) En la seccin de firma de la usuaria no existe un espacio para el documento de identidad de la misma. Adems en lugar de la firma de la usuaria puede estar la del representante legal. Ello puede llevar a confusin, en tanto que no hay necesidad de representante legal para consentir en una operacin de este tipo. Los casos que requieren de uno para este tipo de operaciones -como incapacidad mental debidamente comprobada-, deben tener otro tipo de formulario en que se especifique en qu circunstancias se requiere de representante legal. (8) En el formulario no se especifica que existen varias copias, una de las cuales debe ser entregada a la persona usuaria.

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III
LOS CASOS DE MUERTE Y LAS COMPLICACIONES MAS GRAVES 1. LOS CASOS DE MUERTE55 1.1 ANCASH 1.1.1 A.T.C.56, 24 de setiembre de 1996.
Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 35 6 No hay informacin S No hay informacin No hay informacin Agricultora-campesina Cajacay

En marzo de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre la muerte de la seora A.T.C., debido a una noticia publicada en el diario La Repblica el 7 de diciembre de 1997. Segn el artculo periodstico, el 23 de setiembre de 1996 la seora A.T.C. acudi al Centro de Salud de Cajacay (Ancash), a una Feria de Planificacin Familiar promocionada por el Ministerio de Salud, en el marco de la cual decidi someterse a una operacin de ligadura de trompas. La intervencin quirrgica se realiz el 24 de setiembre y a los cuatro das la seora tuvo que ser llevada de emergencia al Hospital de Apoyo de Barranca. Al da siguiente, una enfermera del hospital le comunic al seor U.B., cnyuge de la seora T.C., que su esposa haba fallecido debido a una peritonitis. La noticia sealaba, adems, que los funcionarios del centro de salud y del hospital le haban entregado al seor U.B. la suma de mil nuevos soles a fin de que no denunciara los hechos. Ante esta situacin, el 10 de marzo de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Javier Revilla Aguilar, entonces director de la Sub-Regin de Salud Chavn, que remitiera un informe mdico sobre este caso, as como la historia clnica de la seora A.T.C. El 23 de marzo de 1998, el doctor Revilla Aguilar remiti un informe narrativo, sealando que luego de la esterilizacin quirrgica la seora A.T.C. haba sido transferida al Hospital de Apoyo de Barranca, donde se le realiz una histerectoma, falleciendo finalmente el 03 de octubre de 1996. Asimismo, remiti un resumen de la historia clnica de la seora A.T.C. Con base en la documentacin remitida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe sealando que el fallecimiento de la seora A.T.C. se debi a un
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Al culminar este informe la Defensora del Pueblo se encuentra investigando la muerte de la seora S.T.CH., quien fue esterilizada el 10 de julio de 1999 en el Centro de Salud de Santo Toms de Chumbivilcas (Cusco) como parte de una campaa de planificacin familiar. La seora T. falleci a los dos das de la operacin. 56 Exp. N 476-98/DP. En algunos documentos figura como A.T.

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shock sptico, cuadro que se produce usualmente a partir de un foco infeccioso. Cabe destacar que esta condicin debi haber sido detectada en la evaluacin preoperatoria, la misma que fue realizada por personal tcnico y no mdico. Por otro lado, de no haber tenido una infeccin plvica previa a la operacin, la nica posibilidad que cabe es la introduccin de grmenes durante la infeccin. El referido informe mdico concluye estableciendo una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y la muerte de la seora A.T.C. De otro lado, el doctor Revilla Aguilar inform que el caso se encontraba en el Primer Juzgado Penal de Huaraz con el nmero de expediente 123-97. Durante los meses de febrero y marzo de 1999, la Defensora del Pueblo solicit a la doctora Elena Anaya Castro, Jueza del Primer Juzgado Penal de Ancash, que enviara un informe sobre el estado del proceso penal. Al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo57, se adjunt a dicha solicitud el primer informe sobre la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, elaborado por esta institucin. Por otra parte, el doctor Marco De la Cruz Espejo, Fiscal Superior Encargado de la Gestin del Gobierno del Distrito Judicial de Ancash, comunic a la Defensora del Pueblo que el 7 de mayo de 1997 se haba formalizado denuncia penal contra el doctor Luis Armando Rosales Heredia por delito contra la vida, el cuerpo y la salud homicidio culposo, en agravio de la seora A.T.C., ante el Primer Juzgado Penal de Huaraz. En este sentido, el 23 de abril de 1999 se solicit nuevamente a la doctora Anaya Castro, Jueza del Primer Juzgado Penal de Huaraz, que remitiera un informe sobre el estado del proceso penal, as como una copia de la historia clnica de la seora T.C., sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta.

1.2 AYACUCHO 1.2.1 R.B.A.58, 20 de febrero de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 48 6 No hay informacin S No hay informacin No hay informacin No hay informacin Huanta

A travs de un artculo publicado en el diario La Repblica el 30 de diciembre de 1997, la Defensora del Pueblo tom conocimiento del caso de la seora R.B.A. quien falleci luego de ser sometida a una esterilizacin quirrgica en la ciudad de Ayacucho. Segn esta publicacin, la seora R.B.A. muri un da despus, a consecuencia de un shock sptico. Asimismo, la noticia refera que, segn el parte mdico, la muerte de la seora R.B.A. se haba producido debido a una peritonitis generalizada, perforacin vscera hueca y bloqueo tubrico bilateral.
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Ley N 26520, artculo 17: () Cuando un mismo hecho violatorio de derechos humanos est siendo investigado por otra autoridad, funcionario o institucin del Estado, el Defensor del Pueblo podr tener acceso a las informaciones pertinentes. Asimismo, podr aportar a las autoridades competentes los elementos provenientes de su propia investigacin. 58 Exp. N 475-98/DP.

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Ante estos hechos, el 24 de febrero de 1998 la Defensora del Pueblo inici una investigacin sobre este caso, comunicndose durante el mes de marzo con el doctor Jorge Rodrguez Rivas, entonces Director de la Sub Regin de Salud de Ayacucho, solicitndole un informe sobre los hechos, as como la historia clnica, la hoja de consentimiento informado y el nombre de los mdicos responsables de la operacin de la seora R.B.A. Durante el mes de mayo de 1998, la Defensora del Pueblo recibi una comunicacin del doctor Lino Hinostroza Luyo, Director del Hospital de Apoyo de Huamanga, adjuntando el informe de la obstetriz Mara Elena Ramos Tenorio, Coordinadora del Programa de Planificacin Familiar. Dicho informe sealaba que la seora R.B.A. haba sido hospitalizada en ese centro de salud debido a un cuadro de abdomen quirrgico, anemia generalizada y como post operada del bloqueo tubrico a que haba sido sometida en el Hospital de Apoyo de Huanta, de donde haba sido transferida. Con esta informacin, el 1 de setiembre de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Zenn Galarza Rojas, Director del Hospital de Apoyo de Huanta, que remitiera la hoja de consentimiento informado, la historia clnica, un informe sobre el seguimiento de la operacin y los nombres de los mdicos que participaron en la misma. Cabe sealar que durante el mes de octubre de 1998, un comisionado de la Defensora del Pueblo entrevist al seor W.Y.M., viudo de la seora R.B.A.59, quien manifest que su esposa decidi realizarse la ligadura de trompas producto de la invitacin de una campaa masiva de esterilizacin en el Hospital de Huanta. En setiembre de 1998, el doctor Galarza Rojas remiti un informe sealando que los mdicos responsables de la intervencin fueron los doctores Richard Garca Jurado y Lino Canales Guilln; de igual manera, adjunt la informacin mdica requerida. Entre la documentacin remitida, destaca la existencia de una autorizacin para operacin, en lugar del formato de consentimiento informado que contemplaba el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), vigente al momento de la operacin de la seora R.B.A.60. Al respecto, se debe sealar que el formato contemplado en el referido manual buscaba garantizar que la paciente hubiera comprendido que existan mtodos provisionales que podan ser utilizados en lugar de la anticoncepcin quirrgica, que el procedimiento seleccionado era quirrgico, que la operacin implicaba la existencia de algunos riesgos, que sus efectos eran irreversibles y que tena la opcin de desistir de la operacin sin perder el derecho a otros servicios. Sin embargo, ninguno de estos aspectos se mencionaba en el documento empleado para la operacin de la seora R.B.A., el cual fue firmado el mismo da de la intervencin quirrgica. De otro lado, de la documentacin enviada por el doctor Galarza Rojas se desprende que la esterilizacin quirrgica a que se someti la seora R.B.A. fue realizada el 20 de febrero de 1997. Con base en la documentacin remitida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe concluyendo que la muerte de la seora R.B.A. se produjo a consecuencia de una complicacin por una perforacin intestinal61. Asimismo, sealaba que no existi una evaluacin cardiovascular adecuada previamente a la operacin y que
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Informe No. 98-RDP/AY, de 7 de octubre de 1998, firmado por Jos Hinostroza Aucasime, Comisionado de la Defensora del Pueblo en Huanta. 60 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, anexo 1, pg. 45. 61 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 21 de abril de 1999.

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se produjo una demora importante (12 horas) en el Hospital de Huanta para el tratamiento de una complicacin post operatoria. Por ello, el informe concluye sealando que existe una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y la muerte de la seora R.B.A. En enero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit al Presidente de la Corte Superior de Justicia de Ayacucho, que le informara si exista un proceso penal abierto con relacin a la muerte de la seora R.B.A., habida cuenta que este hecho haba sido denunciado en los medios de comunicacin. Un mes despus, el doctor Csar Prado, Presidente de la Corte Superior de Justicia de Ayacucho, comunic a la Defensora del Pueblo que no se encontraba registrado ningn proceso penal sobre el caso de la seora R.B.A. En este sentido, el 25 de febrero de 1999 la Defensora del Pueblo inform de estos hechos al doctor Juan Guzmn Aparco, Fiscal Provincial de Turno de la ciudad de Ayacucho, conforme al artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo62, a fin de que analizara la procedencia de formalizar denuncia penal, de acuerdo a sus atribuciones. Al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, se adjunt a este oficio el primer informe sobre la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, elaborado por esta institucin, as como el informe del mdico asesor sobre el caso de la seora R.B.A. El 12 de marzo de 1999, dos comisionadas de la Defensora del Pueblo viajaron a la ciudad de Ayacucho, donde comprobaron que el Ministerio Pblico haba dispuesto que se iniciara la investigacin policial sobre este caso. Telefnicamente se obtuvo la informacin de que el caso haba sido derivado por la Cuarta Fiscala Provincial Penal de Huamanga a la Fiscala Provincial de Huanta, encontrndose en la actualidad en el Juzgado Penal de Huanta. Por este motivo, una comisionada de la Defensora del Pueblo convers por telfono con el doctor Oscar Zavala, Juez del Juzgado Penal de Huanta, quien inform que el proceso contra Richard Carlos Garca Jurado y Lino Canales Guilln por el delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo en agravio de la seora R.B.A., se encontraba pendiente de dictar sentencia. Con esta informacin, el 7 de julio de 1999 la Defensora del Pueblo remiti un oficio al referido magistrado, adjuntando el resumen de la investigacin no jurisdiccional realizada sobre el caso de la seora R.B.A., as como el informe elaborado por el mdico asesor de esta institucin, al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo.

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Ley N 26520, artculo 28: () Cuando el Defensor del Pueblo, en razn del ejercicio de las funciones propias del cargo, tenga conocimiento de conductas o hechos presumiblemente delictuosos, remitir los documentos que lo acrediten, al Ministerio Pblico para que el fiscal competente proceda de acuerdo a sus atribuciones.

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1.3

CAJAMARCA

1.3.1. M.M.CH.63, 27 de marzo de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 32 7 7 S Primaria No hay informacin Ama de casa Alto Sogorn, La Encaada

Segn las noticias publicadas el 1 de mayo de 1998 en los diarios El Sol y La Repblica, el 27 de marzo de 1998 la seora M.M.CH. fue sometida a una operacin de ligadura de trompas en el Hospital Regional de Cajamarca, sin haber sido previamente informada de las condiciones de la operacin ni sometida a la evaluacin mdica necesaria, falleciendo ocho das despus. Con el conocimiento de estos sucesos, el 3 de junio de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Daniel Matzunaga Torres, Director del Hospital Regional de Cajamarca, solicitando la informacin del caso. Asimismo, se pidi a la doctora Esperanza Len Deza, Fiscal Superior Encargada de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Cajamarca, que informara sobre las medidas tomadas por el Ministerio Pblico con relacin a la muerte de la seora M.M.CH.. La Fiscal respondi que se haba formalizado denuncia penal en contra de Martn Ormeo, Lorenzo Silva, Patricia Cabanillas y Nlida Snchez por el delito de homicidio culposo. Estas personas son los mdicos, la obstetriz y la enfermera anestesista que participaron en el proceso relativo a la anticoncepcin quirrgica realizada a la seora M.M.CH. El 15 de junio de 1998, la Defensora del Pueblo recibi el informe del doctor Matzunaga, el cual inclua la historia clnica de AQV, la hoja de consentimiento informado, el protocolo de necropsia y los resultados de una comisin constituida en el Hospital Regional de Cajamarca, para investigar la defuncin de la seora M.M.CH. Del anlisis de la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, resalta el hecho que la hoja de consentimiento informado que remiti el doctor Matzunaga fue firmada el 27 de marzo de 1998, es decir, el mismo da de la intervencin, cuando el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) vigente en ese momento64 estableca que ese documento deba ser firmado al menos 72 horas antes de la operacin. La seora M.M.CH. no renunci al citado plazo. Lo ms probable es que no haya sido informada de que exista dicha posibilidad. Adicionalmente, el citado manual sealaba que en el consentimiento informado debera figurar la huella digital de la usuaria, ms el nombre de un testigo, slo cuando la paciente fuera analfabeta. Ahora bien, en el caso de la seora M.M.CH., slo figura una huella digital. Con ello, podra pensarse que la seora M.M.CH. era analfabeta y que la irregularidad consiste en la omisin de la firma del correspondiente testigo. Sin embargo, en los datos consignados en la historia clnica de AQV de la referida seora, se consigna que tena educacin primaria.

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Exp. N 1194-98/DP. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), segunda edicin, vigente desde el 6 de marzo de 1998 hasta el 9 de diciembre de 1998, pg. 5.

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De otro lado, tambin se remitieron a la Defensora del Pueblo los informes dirigidos al doctor David Matzunaga, Director de la Sub-Regin de Salud de Cajamarca, por los doctores Guillermo Cabrera, Director del Hospital Regional de Cajamarca y Enrique Marroqun, Presidente de la referida Comisin Investigadora. Dichos informes sealan claramente que la paciente firm el documento de consentimiento informado, lo cual es falso. De otro lado, cabe sealar que durante una entrevista realizada por una comisionada de la Defensora del Pueblo65, el seor J.S., viudo de la seora M.M.CH., relat que ella estaba sana antes de la operacin, que nunca sufri de dolores de cabeza y que un da antes de la operacin bajaron juntos de su vivienda en el casero de Alto Sogorn (cerca de 4000 m. sobre el nivel del mar) hasta el Centro de Salud de La Encaada. Ella no se quejaba y no sufra de descensos. En esa poca, la seora M.M.CH. se ocupaba de atender a su hija, que haba sufrido una quemadura. Asimismo, el seor J.S. refiri que su esposa acept operarse ante la constante insistencia del personal de salud que atenda a su hija quemada, el cual slo le hablaba del mtodo de ligadura de trompas. Incluso, le dijeron que era una orden del gobierno y que, de no acatarla, seran multados. Asimismo, el viudo relat que pidi explicaciones sobre la esterilizacin quirrgica, sin que se las proporcionaran. Sin embargo, confi en la promesa que los doctores le hicieron de brindarle ayuda luego de la operacin de su esposa. Segn el relato del seor J.S., a las once de la maana del 26 de marzo de 1998, sali con su esposa de Alto Sogorn, llegando al Puesto de Salud de La Encaada una hora despus. All, esperaron hasta las seis de la tarde, cuando la ambulancia los llev al Hospital de Cajamarca, al que llegaron dos horas despus. A esa hora, la obstetriz Patricia Cabanillas Paredes, que los acompaaba en la ambulancia, les dijo que regresaran al da siguiente, a las siete de la maana, para internar a la seora M.M.CH. y operarla. La pareja tuvo que buscar posada para pasar la noche en Cajamarca. La seora M.M.CH. fue operada el 27 de marzo de 1998 y fue dada de alta a las 5 de la tarde de ese mismo da, an cuando tena dolores de cabeza y vmitos. Sin embargo, de regreso a La Encaada, el seor J.S. decidi quedarse en la ciudad para estar cerca del hospital mientras su esposa se sintiera mal. Segn el informe del doctor Martn Ormeo, Jefe del Centro de Salud de la Encaada, la seora M.M.CH. fue trasladada el 28 de marzo en transporte pblico desde Cajamarca hasta el distrito de La Encaada. Una vez all fue trasladada por su esposo al Centro de Salud de Encaada, donde el doctor Ormeo le diagnostic cefalea posanestesia, le recet aspirinas e indic la hospitalizacin en el tpico. Al da siguiente, el doctor Ormeo orden el traslado de la seora a su domicilio en ambulancia, pese a la persistencia de la cefalea. El 1 de abril de 1998, la seora M.M.CH. present parlisis en el brazo izquierdo, motivo por el cual su esposo consult al doctor Carlos Rueda Fernndez, quien se encontraba realizando el SERUM66 en el Centro de Salud La Encaada, quien le respondi que los sntomas que sufra la seora M.M.CH. posiblemente eran un efecto de la anestesia. En todo momento el doctor descart la gravedad de la situacin de la seora M.M.CH., sugiriendo que estaba fingiendo los sntomas. Asimismo, el doctor Rueda manifest que no se le podra atender sino hasta dentro de ocho das. El 4 de abril de 1998, la seora M.M.CH. falleci en su casa por falta de atencin mdica. Ese mismo da, el esposo y los familiares informaron al personal del Centro de Salud La Encaada que la seora haba fallecido a las cinco de la maana.
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Entrevista realizada por Esperanza Reyes, 17 de marzo de 1999. Servicio rural urbano marginal.

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De otro lado, el viudo de la seora M.M.CH. sostiene que el 5 de abril de 1998, a instancias del doctor Martn Ormeo, Jefe del Centro de Salud de La Encaada, asisti a una reunin con el grupo de mdicos que realiz la operacin de su esposa. En dicha reunin se firm un acta mediante la cual los referidos mdicos se comprometan a entregarle 850 nuevos soles para el entierro de su esposa. A cambio, el viudo debera abstenerse de acudir a la polica y de denunciar estos hechos ante el Poder Judicial. Sin embargo, el seor J.S. present su denuncia ante la Fiscala Provincial Mixta de Baos del Inca. De otro lado, DEMUS (Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer) solicit la intervencin de la Defensora del Pueblo para que los resultados del examen toxicolgico ordenado por la Fiscala Provincial de Baos del Inca fueran remitidos a la brevedad posible a Cajamarca, pues el examen haba sido realizado en Lima67. Por ello, se envi el oficio correspondiente al coronel PNP Rmulo Zevallos, director de la Divisin Nacional de Criminalstica, entidad que en julio de 1998 remiti copia de los resultados a la Defensora del Pueblo, sealando que el original ya haba sido enviado a Cajamarca. Sin embargo, en noviembre de 1998 la Defensora del Pueblo recibi una carta del viudo de la seora M.M.CH., manifestando que an no se haban recibido los resultados del examen toxicolgico ordenado por el Ministerio Pblico como parte de la investigacin fiscal. De inmediato, la Defensora del Pueblo se comunic nuevamente con la doctora Esperanza Len Deza de Malca, Fiscal Superior Encargada de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Cajamarca, solicitando los resultados de la referida investigacin y expresando su sorpresa ante el hecho informado por el viudo de la seora M.M.CH., habida cuenta que los resultados del examen toxicolgico haban sido remitidos a Cajamarca varios meses atrs. A este oficio, se adjunt una copia de la comunicacin del Laboratorio de Criminalstica de la Polica Nacional del Per. Cerca de dos meses despus, en enero de 1999, se recibi la respuesta del Ministerio Pblico, en la cual se informaba que la denuncia haba sido definitivamente archivada, adjuntando la resolucin correspondiente. Sobre el particular, la Defensora del Pueblo considera que haba elementos suficientes para investigar judicialmente la muerte de la seora M.M.CH. En primer lugar, de la revisin de los documentos que la fiscala remiti a esta institucin, especialmente de las diversas manifestaciones ante el Ministerio Pblico, es evidente que la intervencin quirrgica fue realizada sin que se hubiera practicado la evaluacin mdica previa y que, luego de la misma, la seora M.M.CH. present una serie de molestias que no fueron tomadas en cuenta por ninguno de los mdicos ante los cuales se solicit atencin. En segundo lugar, la resolucin referida carece de fundamento al sealar que el archivamiento se deba a que no se haba podido determinar las causas de la muerte de la seora M.M.CH., ya que la informacin con que se contaba sobre la hospitalizacin y evolucin post operatoria era escasa. En este sentido, la Defensora del Pueblo ha solicitado al Fiscal Supremo de Control Interno, que se sirva disponer lo conveniente para que se investigue el caso de la seora M.M.CH. Asimismo, se le ha solicitado que realice una investigacin sobre la actuacin

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Una representante de la referida institucin ha actuado como abogada de los familiares de la vctima.

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de la Fiscala Provincial Penal de Baos del Inca, a cargo del doctor Guillermo H. Rojas Alcalde. De otro lado, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo revis la informacin remitida tanto por el Hospital Regional de Cajamarca como por la Fiscala Provincial Penal de Baos del Inca. A partir de ella concluy68 que resultaba evidente que la seora M.M.CH. no haba sido evaluada antes de la esterilizacin quirrgica y que los sntomas post operatorios que present la paciente (padeca, convulsiones y compromiso de conciencia) no pudieron haber sido calificados como una cefalea post anestesia. En este sentido, lo indicado hubiera sido mantener en observacin a la paciente y hacerle evaluaciones mdicas peridicas mientras persistieran los sntomas de nusea y dolor de cabeza, evaluaciones que no se realizaron. Por otra parte, este caso constituye una muestra de que la tarea de promover los mtodos anticonceptivos es asumida por el personal que realiza actividades generales de salud y no slo por el de planificacin familiar. La seora M.M.CH. tena una larga relacin con el personal de salud debido a su hija enferma. En dicha relacin, los mdicos que trataban a su hija insistieron en que se hiciera la ligadura de trompas, lo cual determin que la pareja aceptara la esterilizacin quirrgica, an cuando sus dudas sobre la operacin no haban sido aclaradas, tal como se desprende del testimonio del viudo de la seora M.M.CH. Asimismo, el caso presenta otros problemas, desde el punto de vista de las normas vigentes. En efecto, de acuerdo al Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV, las personas operadas que eran originarias de lugares alejados, deban quedarse 24 horas en observacin69. Sin embargo, no se cumpli con dicha indicacin, ya que la seora M.M.CH. fue dada de alta el mismo da, aproximadamente a ocho horas de su ingreso. Finalmente, cabe sealar que durante el mes de julio de 1999 el caso de la seora M.M.CH. fue presentado por DEMUS y APRODEH (Asociacin pro Derechos Humanos) ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, que ha decidi admitir el caso.

1.4.

HUANCAVELICA

1.4.1. A.A.A.70, 20 de julio de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 38 7 9 S Analfabeta Quechua-castellano Agricultura-campesina Yanacocha

La Defensora del Pueblo tom conocimiento de este caso por una noticia publicada en el diario "El Comercio" el 4 de marzo de 1998, la cual sealaba que la seora A.A.A. haba fallecido luego que se sometiera a una operacin de esterilizacin quirrgica en la
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Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 11 de mayo de 1999. Manual de Normas y Procedimientos para actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), segunda edicin, vigente desde el 6 de marzo hasta el 9 de diciembre de 1998, pg. 32. 70 Exp. N 473-98/DP.

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localidad de Acobamba el 21 de julio de 1996. Segn esta publicacin, la seora A.A.A. haba sufrido una perforacin en la vejiga a consecuencia de dicha intervencin, lo cual motiv su traslado al Hospital Departamental de Huancavelica. En dicha publicacin, figuraban adems las declaraciones del doctor Oscar Ziga, quien al momento de la operacin era director del Hospital de Acobamba y que en marzo de 1998 ocupaba el cargo de Jefe de la Sub Regin de Salud de Huancavelica. Segn el doctor Ziga, el problema de la seora A.A.A. fue que present quistes de ovario de regular dimensin. Asimismo, se neg a dar el nombre del cirujano que haba operado a la referida seora, limitndose a declarar que dicho mdico haba presentado su renuncia irrevocable en diciembre de 1996. De otro lado, segn las declaraciones del doctor Ziga, quince das despus de la intervencin visit a la seora A.A.A. encontrndola en perfecto estado de salud. Sin embargo, las declaraciones del seor Y.M.G., viudo de la referida seora, demuestran que su esposa nunca fue la misma luego de la operacin, la cual le ocasion dolores permanentes que motivaron su traslado a Lima en enero de 1997. En esta ciudad, fue internada en el Hospital de Apoyo de Chosica, donde fue nuevamente intervenida. Posteriormente, fue trasladada al Hospital Hiplito Unanue, donde finalmente falleci el 18 de marzo de 1997. Asimismo, a la Defensora del Pueblo lleg copia de la carta dirigida por el seor Y.M.G. al Presidente del Congreso de la Repblica, dando cuenta de lo sucedido y solicitando una pensin mensual en favor de sus seis menores hijos. A esta comunicacin se adjunt la partida de nacimiento de los menores, as como el certificado de defuncin de la seora A.A.A. El 17 de marzo de 1998, la Defensora del Pueblo remiti un oficio al doctor Rubn Alcal Lujn, Director General del Hospital de Apoyo de Chosica, solicitndole un informe sobre el caso de la seora A.A.A., as como una copia de la correspondiente historia clnica. de igual manera se solicit esta informacin al doctor Jos Alvites Jara, Director General del Hospital Hiplito Unanue, a quien adems se solicit copia del certificado de defuncin de la seora A.A.A. Paralelamente, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Oscar Ziga, entonces Director de la Sub Regin de Salud de Huancavelica, a quien se le pidi un informe sobre este caso que incluyera el nombre de los mdicos que realizaron la operacin de la seora A.A.A., as como la correspondiente historia clnica. Cabe sealar que el 27 de marzo de 1998, se recibi en la Defensora del Pueblo un oficio proveniente del despacho del doctor Alejandro Aguinaga Recuenco, entonces Vice Ministro de Salud71, en el cual se informaba que el Ministerio de Salud haba dispuesto el cambio del Director de la Sub Regin de Salud de Huancavelica, designando como nuevo director al doctor Juan Carlos Cusicanqui Arizmendi72. Asimismo, se informaba que la Asociacin Benfica PRISMA haba suspendido el envo de alimentos a la Sub Regin de Salud Huancavelica UTES, dado que las informaciones periodsticas haban sealando el reparto de alimentos como condicin para que la seora A.A.A. se sometiera a la esterilizacin quirrgica. A fines del mes de marzo de 1998, se recibi en la Defensora del Pueblo un oficio del doctor Rubn Orcada Lujn, Director del Hospital Materno Infantil Jos Agurto Tello de Chosica, adjuntando la historia clnica de la seora A.A.A. Asimismo, se recibi un oficio del doctor David Garca Melgarejo, Sub Director del Hospital Nacional Hiplito

71 72

Oficio SA-DVM N 271-98 de 26 de marzo de 1998. Resolucin Suprema N 019-98-SA de 14 de marzo de1998.

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Unanue, remitiendo la historia clnica y el certificado de defuncin de la mencionada seora. Por otro lado, al no recibir respuesta de la Direccin Regional de Salud de Huancavelica, la Defensora del Pueblo reiter el pedido de informacin en agosto de 1998, recibindose un informe de la obstetriz Cristina Paredes Gutirrez, Coordinadora del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar73. Segn dicho informe, la historia clnica de la seora A.A.A. haba desaparecido, habindose efectuado la respectiva denuncia policial. Esta historia haba sido solicitada por el Servicio de Ciruga del Hospital Departamental de Huancavelica el da 17 de diciembre de 1997, siendo recuperada el 18 de marzo de 1998; sin embargo, en ella faltaba la hoja de consentimiento informado para la esterilizacin quirrgica. Llama la atencin que ni la obstetriz Paredes ni el Jefe de la Oficina de Estadstica e Informtica del hospital, Juan Montes Ayuque, supieran con certeza qu sucedi con la historia clnica ni quin fue el responsable de su desaparicin. Tambin puede cuestionarse que slo se haya perdido la hoja del consentimiento informado. En este sentido, debe resaltarse que en el resto de la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, no consta ningn documento mediante el cual se certifique que la seora A.A.A. autoriz la esterilizacin quirrgica a laque fue sometida. Con base en esta documentacin, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe sealando que el fallecimiento de la seora A.A.A. se origin en las complicaciones de una obstruccin intestinal derivada de un hilo quirrgico ubicado en su abdomen74. Esto sucedi durante la laparotoma exploratoria a la que tuvo que ser sometida para reparar el dao que le caus en la vejiga la esterilizacin quirrgica que se le realiz en Acobamba. Por tanto, el mdico es claro al concluir que existe relacin entre la esterilizacin quirrgica y la muerte de la paciente. Por otro lado, en diciembre de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Mximo Acosta Acosta, Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Huancavelica, pidindole que informara si exista un proceso penal en trmite a partir de la muerte de la seora A.A.A. Posteriormente, el doctor Gerardo Ros Altamirano, Fiscal Adjunto Superior de Huancavelica, inform a la Defensora del Pueblo que el Fiscal Provincial de Acobamba haba formalizado la Denuncia N 51-98 contra Rafael Benavides Escobedo y Lisber Paucar Altez por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio por negligencia en agravio de la seora A.AA., habiendo sido remitida en setiembre de 1998 al Juzgado Mixto de Acobamba. Al respecto, cabe destacar que en la referida denuncia se dispona que se tomara la declaracin testimonial del doctor Oscar Ziga, a pesar de que en la historia clnica figura como el mdico que oper a la seora A.A.A. El 5 de febrero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre el estado del proceso penal al doctor Csar Huaroto Solano, Juez del Juzgado Mixto de Acobamba. Asimismo, al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, se le remiti el primer informe sobre la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, elaborado por la Defensora del Pueblo, el informe del mdico asesor de esta institucin, as como una copia fotosttica de la noticia publicada en el diario El Comercio, en la cual se daba cuenta de este caso. Adicionalmente, se remiti copia de las dos partidas de defuncin de la seora A.A.A. que obran en la Defensora del Pueblo. La primera de ellas, enviada por el viudo de la seora A.A.A. indicaba como lugar de defuncin la provincia de Lima, distrito El Agustino, mientras que la segunda sealaba que la referida seora habra fallecido en
73 74

Informe N 101-98 PSR-PF/DSHVCA de 14 de agosto de 1998. Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 13 de abril de 1999.

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Huancavelica, provincia de Acobamba. Este segundo documento fue remitido a la Defensora del Pueblo por el doctor David Garca Melgarejo, Sub Director del Hospital Nacional Hiplito Unanue durante el mes de abril de 1998. Hasta el momento no se ha recibido respuesta la solicitud de informacin sobre el proceso penal. Ante la falta de respuesta del doctor Huaroto, la Defensora del Pueblo inform al Presidente de la Corte Superior de Justicia de Huancavelica sobre la omisin de dicho juzgado de dar respuesta al pedido de informacin de esta institucin, al amparo del artculo 90 de la Ley Orgnica del Poder Judicial. El referido artculo seala que es atribucin del Presidente de la Corte Superior cautelar la pronta administracin de justicia, as como el cumplimiento de las obligaciones de los magistrados del Poder Judicial.

1.4.2. J.R.O.CH.75, 29 de octubre de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 33 3 4 S No hay informacin No hay informacin No hay informacin Huaytar

La Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio a partir de una noticia del diario "El Comercio" de 6 de marzo de 1998, la cual informaba del caso de la seora J.R.O.CH. quien sufri fallecido a las pocas horas de haber sido sometida a una operacin de esterilizacin quirrgica en el Centro de Salud de Huaytar, durante el mes de octubre de 1996. Segn esta noticia, la seora J.R.O.CH. habra sufrido una perforacin intestinal durante la intervencin quirrgica que le caus la muerte. Asimismo, la publicacin sealaba que luego de la operacin el doctor Percy Inga San Bartolom y su equipo de asistentes abandonaron a la paciente para ir a celebrar el fin de la campaa de esterilizaciones. Ante estos hechos, el 27 de marzo de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Juan Carlos Cusicanqui, entonces Director de la Sub Regin de Salud de Huancavelica, solicitando un informe sobre las condiciones del Centro de Salud de Huaytar con relacin a la normatividad vigente para la realizacin de las operaciones de anticoncepcin quirrgica. Asimismo, se pidi el nombre de los mdicos que operaron a la seora J.R.O.CH., la hoja de consentimiento informado y la historia clnica correspondiente. En mayo de 1998, el doctor Cusicanqui inform que ante la falta de equipos de especialistas en los centros de salud de Huancavelica, eran equipos itinerantes los que realizaban las campaas integrales de salud. En el caso de la seora J.R.O.CH., el grupo estuvo conformado por el cirujano Percy Inga San Bartolom, la obstetriz Esperanza Blas Trujillo, la enfermera Carla Garufe Choque, el tcnico Vctor Escobar Fernndez, as como el doctor Miguel Hernndez Hernndez, quien laboraba en el Centro de Salud de Huaytar y particip como apoyo del equipo itinerante. Asimismo, el doctor Cusicanqui seal que la hoja de consentimiento y la historia clnica de la seora J.R.O.CH. se encontraban en el Juzgado Especializado en lo Penal de la provincia de Pisco, en el cual se segua un proceso al respecto.

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Exp. N: 618-98/DP.

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La Defensora del Pueblo cuenta con el informe de la obstetriz Cristina Paredes Gutirrez, Coordinadora del Programa de Planificacin Familiar, sealando que la seora J.R.O.CH. haba recibido tres charlas sobre anticoncepcin quirrgica, habindose realizado una visita domiciliaria a su pedido para dar consejera a su esposo, quien finalmente consinti en la operacin de la seora J.R.O.CH.. Asimismo, se remiti una Solicitud de atencin para la prevencin del embarazo en casos potenciales de alto riesgo de 25 de octubre de 1996. Al respecto, llama la atencin que en dicho documento se seale que la usuaria comprenda que su estado de salud se vera seriamente comprometido en caso de embarazo. Sin embargo, no se ha remitido ninguna evaluacin pre-operatoria que d cuenta sobre el posible riesgo en que se encontraba la seora J.R.O.CH. si se embarazaba nuevamente. De la lectura de la historia clnica remitida, se desprende que la intervencin de la referida seora se realiz el 29 de octubre de 1996. Asimismo, si bien dicha solicitud contiene unas firmas en los espacios consignados para el/la solicitante y cnyuge, no contiene ninguna firma en el espacio reservado para el jefe del departamento o del servicio y slo aparece una rbrica sobre el espacio del consultante. De otro lado, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe76 con base en la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo y el protocolo de necropsia de la seora J.R.O.CH., concluyendo que la referida seora falleci a consecuencia de las complicaciones derivadas de una perforacin intestinal producida durante la operacin de ligadura de trompas a la que fue sometida. En octubre de 1998, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor David Ramos Muante, Juez del Primer Juzgado Penal de Pisco, solicitndole informacin sobre el proceso seguido contra el equipo mdico que intervino en la operacin de la seora J.R.O.CH. Como respuesta, en noviembre de 1998, el doctor Ramos Muante inform a esta institucin que se haba seguido proceso por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la modalidad de homicidio culposo, en agravio de la seora J.R.O.CH., habindose condenado a Percy Inga San Bartolom a cuatro aos de pena privativa de la libertad con ejecucin suspendida bajo reglas de conducta. Asimismo, inform que se haba fijado una reparacin civil de tres mil nuevos soles dictndose el sobreseimento respecto de los dems procesados. Siendo el caso que la Direccin General de Salud de Huancavelica haba informado a la Defensora del Pueblo que la historia clnica de la seora J.R.O.CH. se encontraba en el mencionado juzgado, en enero de 1999 esta institucin envi un oficio al doctor Ramos Muante solicitando copia certificada de la sentencia condenatoria y de la documentacin mdica que obraba en el expediente. El 5 de marzo de 1999 se recibi la respuesta del doctor Miguel Huaman Chvez, Juez Suplente del Primer Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco, adjuntando la sentencia solicitada por la Defensora del Pueblo. Del anlisis de la sentencia se concluye que cuando se oper a la seora J.R.O.CH. era la primera vez que se realizaba este tipo de intervenciones quirrgicas en la provincia de Huaytar. Asimismo, se da cuenta de la manifestacin del mdico Percy Inga San Bartolom, quien afirm que las esterilizaciones quirrgicas se realizaron por indicacin del Sub Gerente de Salud del IPSS de Huancavelica. Al respecto, sorprende que el doctor Inga seale que, si bien no lo consign en la historia clnica, dej indicaciones

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Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 11 de mayo de 1999.

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mdicas de manera verbal para atender a la seora J.R.O.CH., lo cual contradice la prctica mdica usual. De otro lado, llama la atencin que en la sentencia se seale que en este caso se ha acreditado la comisin del "delito doloso instruido de homicidio culposo y abandono de personas en peligro". En todo caso, el fallo conden a Percy Amador Inga San Bartolom como autor de homicidio culposo y abandono de personas en peligro. Al respecto, conviene tener en cuenta que el segundo prrafo del artculo 111 del Cdigo Penal referido al homicidio culposo, establece que cuando el delito resulte de la inobservancia de reglas tcnicas de profesin - como sucede en este caso adicionalmente a la pena privativa de la libertad (de dos a seis aos), se establecer en la sentencia la inhabilitacin del condenado, de acuerdo al artculo 36 incisos 4), 6) y 7) del mismo cdigo. Dichos incisos se refieren a la incapacidad para ejercer por cuenta propia o por intermedio de tercero la profesin, lo cual debe especificarse en la sentencia; sin embargo, no hay ninguna referencia de ello en la referida resolucin. De otro lado, debe tenerse en consideracin que segn el artculo 57 del Cdigo Penal, slo se suspende la ejecucin de la pena si la condena se refiere a pena privativa de libertad no mayor de cuatro aos, requisito que se cumple en este caso ya que el juez seal cuatro aos de pena privativa de libertad. Adicionalmente, se establece como requisito para suspender la ejecucin de la pena que la naturaleza, la modalidad del hecho punible y la personalidad del agente, hagan prever que esta medida le impedir cometer un nuevo delito. La Defensora del Pueblo considera que debi establecerse la inhabilitacin profesional de los sentenciados, de acuerdo al referido artculo 36 del Cdigo Penal ya que, segn la informacin remitida a esta institucin, el doctor Inga San Bartolom no evalu adecuadamente a la seora J.R.O.CH. previamente a la intervencin quirrgica ni dej constancia por escrito en la historia clnica de las indicaciones mdicas correspondientes, con lo cual se habra configurado la inobservancia de las reglas propias de profesin que contempla el referido artculo.

1.3 ICA 1.3.1 C.A.C.R.77, 22 de agosto de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 41 4 5 No No hay informacin No hay informacin Ama de casa Villa Tpac Amaru-Pisco

En febrero de 1998, el diario El Popular public la noticia de la muerte de la seora C.A.C.R. quien, segn el citado diario, fue convencida por el doctor Eduardo Espino, Jefe del Programa de Planificacin Familiar de la Posta Mdica Villa Tpac Amaru de Pisco, para que se sometiera a una ligadura de trompas a cambio de la entrega de alimentos. La seora C.A.C.R. fue intervenida por la doctora Hilda Vizarreta Bernaola en el Hospital San Juan de Dios de Pisco. Segn la informacin periodstica, no se tom

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Exp. N: 370-98/DP.

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en cuenta que la seora C.A.C.R. era diabtica, por lo cual no se le dio el cuidado especial que se requiere en estos casos. A las pocas horas de regresar a su casa luego de la intervencin quirrgica, la seora C.A.C.R. present ardor en el vientre, dolor de cabeza y persistente sensacin de sed. A los dos das, el doctor Espino fue a visitarla a su casa, examinndola y reconociendo que tena una infeccin generalizada; sin embargo, slo le recet dos pastillas. Al da siguiente, la seora acudi al Hospital General de San Juan, donde la atendi el doctor Hctor Ferreyra, director del referido nosocomio. Posteriormente, fue trasladada en ambulancia al Hospital Departamental de Ica, sufriendo un paro cardaco en el camino que le ocasion la muerte. Ante esta noticia, la Defensora del Pueblo inici en febrero de 1998 una investigacin de oficio, solicitando al doctor Juan Pun Jaramillo, Director de la Sub Regin de Salud de Ica, un informe al respecto as como la historia clnica de la difunta. Asimismo, se le pidi que informara cmo se estaba llevando a cabo la campaa de planificacin familiar, solicitudes que hasta la fecha no han recibido respuesta. De otro lado, en febrero de 1998 el mdico asesor de la Defensora del Pueblo viaj a la ciudad de Ica, realizando una visita de supervisin al Hospital San Juan de Dios y al Centro de Salud Villa Tpac Amaru. Asimismo, se entrevist con la hija de la seora C.A.C.R.. De la informacin obtenida en estas visitas se pudo concluir que en el Centro de Salud de Villa Tpac Amaru se cometan serias irregularidades referidas a la informacin estadstica, a la existencia de cuotas, a la capacitacin del personal, a la consejera previa, al ofrecimiento de estmulos, a la evaluacin pre operatoria y al seguimiento post operatorio. Asimismo, los familiares de la seora C.A.C.R. declararon que no saban que la seora haba consentido en realizarse la operacin de ligadura de trompas. Al respecto, aseguraron que fue convencida" por el responsable de planificacin familiar del centro de salud Villa Tpac Amaru, doctor Eduardo Espino. De otro lado, el mdico asesor pudo constatar que en el Hospital San Juan de Dios de Pisco tambin se repetan este tipo de irregularidades, adems de existir problemas relacionados a la estructura e implementacin del centro quirrgico, al consentimiento informado que se empleaba para los casos de esterilizacin quirrgica y al acto operatorio en s. La Defensora del Pueblo remiti estas observaciones en abril y agosto de 1998 al doctor Hctor Ferreyra Pozo, Director del Hospital San Juan de Dios de Pisco y al doctor Jaime Daz, Jefe del Centro de Salud Villa Tpac Amaru, respectivamente, solicitndoles un informe sobre las medidas adoptadas con el objetivo de evitar nuevos problemas. Al no recibir la informacin requerida, la Defensora del Pueblo reiter este pedido de informacin en marzo de 1999. En abril de 1999, el doctor Luis Alberto Hernndez Cabrera, Director de la Unidad Territorial de Salud de Pisco, remiti un informe indicando que la Beneficencia Pblica de Pisco haba asumido los gastos por la muerte de la seora C.A.C.R. Sin embargo, no hizo referencia alguna a las observaciones sobre las irregularidades detectadas por esta institucin en el Hospital San Juan de Dios y en el Centro de Salud Villa Tpac Amaru. De igual manera, remiti la historia clnica y la hoja firmada de consentimiento informado de la seora C.A.C.R. Al respecto, cabe destacar que en el consentimiento informado se consigna el trmino operacin de Pomeroy, el cual resulta difcil de entender. No se menciona que los efectos de la intervencin eran permanentes e irreversibles ni que la paciente poda desistir de la operacin, sin perder el derecho a otros servicios, indicaciones que figuran en el modelo de consentimiento informado del

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Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), vigente al momento de la operacin de la seora C.A.C.R.78 De otro lado, el mdico asesor de esta institucin elabor un informe79 con base en la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, destacando que la evaluacin preoperatoria de la seora C.A.C.R. era incompleta, dado que no incluy el descarte de enfermedades frecuentes ni la realizacin de exmenes de laboratorio absolutamente necesarios para personas de su edad. Asimismo, la seora C.A.C.R. era obesa, enfermedad que contraindicaba relativamente la esterilizacin quirrgica y que constitua un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares. A esto debe aadirse la diabetes que padeca la seora C.A.C.R., enfermedades ambas que hacen a las personas ms propensas a desarrollar infecciones. Asimismo, el informe mdico seala que hubo un inadecuado manejo teraputico de la seora C.A.C.R. durante su hospitalizacin. Por todo ello se concluye que en este caso existe una relacin causal entre la muerte y la esterilizacin quirrgica, especficamente entre la muerte y la psima evaluacin preoperatoria de la seora C.A.C.R. En abril de 1998, la Defensora del Pueblo solicit a la doctora Mara del Pilar Suarez Nole, Fiscal Adjunta de la Segunda Fiscala Provincial Mixta de Pisco, que informara sobre las medidas adoptadas sobre este caso. En abril de 1998, el doctor Delbo Rodrguez Ticona, Fiscal Provincial Provisional de la referida fiscala, inform que su despacho haba dispuesto que la Polica de Pisco investigara el caso. Posteriormente, en enero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Rodrguez Ticona, Fiscal Titular, que informara si su despacho haba dispuesto la formalizacin de la denuncia penal correspondiente. Al respecto el doctor Delbo Rodrguez inform que se haba formalizado denuncia penal ante el segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco, contra las doctoras Hilda Mara Vizarreta Bernaola y Mara Luz Adelina Avalos Segovia por delito de homicidio culposo, en agravio de C.A.C.R. En febrero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre el estado del proceso penal al doctor Florencio Arguedas Contreras, entonces Juez del Segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco. Asimismo, se le envi un reporte preliminar elaborado por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Dicho oficio se encuentra pendiente de respuesta. Durante el mes de mayo de 1999, se inform al Presidente de la Corte Superior de Justicia de Ica, doctor Victoriano Quintanilla Quispe, sobre la conducta del doctor Arguedas Contreras, al amparo del artculo 90 del Decreto Supremo N 017-93-JUS, Ley Orgnica del Poder Judicial. Dicho artculo seala que es atribucin del Presidente de la Corte Superior cautelar la pronta administracin de justicia, as como el cumplimiento de las obligaciones de los magistrados del Poder Judicial. En respuesta, el doctor Arguedas Contreras remiti a la Defensora del Pueblo un oficio firmado por el doctor Antonio Gallucio, Juez del Segundo Juzgado Penal de Pisco, en el cual sostena que el pedido de informacin sobre el mencionado proceso no haba sido recibido en la mesa de partes del Poder Judicial de Pisco. Por ello, el referido magistrado conclua que su despacho no haba incurrido en retardo alguno ni en omisin de respuesta a la Defensora del Pueblo.
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Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV, primera edicin vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 79 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 3 de febrero de 1999.

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Sin embargo, esta institucin remiti al despacho del doctor Arguedas Contreras una fotocopia del cargo del oficio mediante el cual se solicit la informacin, el cual tena el sello de recepcin de la Mesa de Partes del Poder Judicial de Pisco de 13 de abril de 1999. A los pocos das, el doctor Gallucio Guisa, Juez del Segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco, remiti a la Defensora del Pueblo la Resolucin N 32 de 15 de junio de 1999, en la cual se citaba a Hilda Mara Vizarreta Bernaola y Mara Luz Avalos Segovia para la lectura de la respectiva sentencia. Por este motivo, una comisionada de la Defensora del Pueblo convers telefnicamente con el seor Valdivia, tcnico jurdico del Segundo Juzgado especializado en lo Penal de Pisco, quien inform que mediante Resolucin N 33, se haba condenado a la doctora Hilda Mara Vizarreta a pena privativa de libertad por el periodo de un ao. Asimismo, el juez fij una reparacin civil de 500 soles. Por otro lado, se absolvi a la doctora Mara Luz Avalos. En este sentido, en julio de 1999 la Defensora del Pueblo solicit al referido juzgado que se le remitiera copia de la correspondiente sentencia.

1.6.LA LIBERTAD 1.6.1.M.G.E.O.80, 14 de octubre de 1995.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 30 2 4 S Primaria No hay informacin Su casa El Porvenir, Trujillo

En junio de 1998, la Defensora del Pueblo tom conocimiento del caso de las seora M.G.E.O. a travs de la informacin brindada por DEMUS Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer, la cual, adems, fue publicada el 07 de junio de 1997 por el diario "La Industria" de Trujillo. Segn dicha informacin, la seora M.G.E.O. fue esterilizada el 14 de octubre de 1995 en el Hospital Beln de Trujillo, intervencin que le ocasion una serie de complicaciones que motivaron su fallecimiento una semana despus. Asimismo, se sealaba que el mdico Luis Pinillos y el internista Hctor Rodrguez, responsables de la intervencin, haban sido condenados a un ao de prisin suspendida y al pago solidario de cinco mil nuevos soles. Ante estos hechos, el 3 de julio de ese ao la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Julio Gamarra Snchez, director del referido hospital, solicitndole la remisin del informe correspondiente, as como la hoja de consentimiento informado, la historia clnica y el certificado de autopsia de la seora M.G.E.O. Del anlisis de la documentacin remitida a esta institucin, cabe resaltar que la seora M.G.E.O. y su conviviente, el seor G.R.C., firmaron una "Solicitud de atencin para la prevencin del embarazo en casos potenciales de alto riesgo" del Programa Nacional de
80

Exp. N 635-98/DP.

59

Planificacin Familiar, el da 14 de octubre de 1995, fecha en que se realiz la operacin de ligadura de trompas81. Asimismo, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe82 con base en esta documentacin, sealando que la seora M.E.G.O. haba sido dada de alta al da siguiente de la intervencin, aparentemente en buenas condiciones; sin embargo, en la noche empez a tener dolor en el abdomen, malestar general, nuseas y vmitos, motivo por el cual ingres de emergencia al Hospital del IPSS Vctor Lazarte, diagnosticndosele un abdomen agudo quirrgico. Por ello, fue llevada a sala de operaciones, donde se le detect una perforacin intestinal, presentndose tambin un cuadro de infeccin generalizada. El 17 de octubre de 1995, la seora M.E.G.O. fue transferida al Hospital Beln, donde present complicaciones en la herida operatoria, lo cual dio lugar a una nueva intervencin que permiti detectar una infeccin en la pared abdominal, todo lo cual llevara a su fallecimiento el 21 de octubre de 1995. El informe del mdico asesor seala, adems, que la seora M.E.GO. presentaba una serie de condiciones que la descartaban como una candidata ideal para la esterilizacin quirrgica (tena 30 aos, haba sido sometida a una ciruga plvica previa y padeca de una enfermedad plvica inflamatoria). De otro lado, y con relacin a la perforacin intestinal que sufri la seora M.E.G.O., el mdico asesor considera que existen evidencias razonables para pensar que existi una evaluacin superficial al momento del alta. Por ello, el informe mdico concluye sealando que existe una relacin causal entre el fallecimiento de la seora M.E.G.O. y la esterilizacin quirrgica a la que fue sometida. Durante el mes de enero de 1999, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Walter Noriega Lozano, Presidente de la Corte Superior de Justicia de La Libertad, pidindole que informara sobre el proceso seguido contra los doctores Luis Pinillos y Hctor Rodrguez, responsables de la operacin de la seora M.E.G.O. Como respuesta, el doctor Oscar Lazarte Huaco, Vocal Decano encargado de la Presidencia de la Corte Superior de Justicia de La Libertad, inform a esta institucin que se haba realizado una bsqueda en el Registro Distrital de Condenas, determinndose que en la Primera Sala Penal se haba condenado a los referidos mdicos a un ao de pena privativa de la libertad suspendida por el delito de homicidio culposo en agravio de la seora M.E.G.O. Con esta informacin, la Defensora del Pueblo solicit en reiteradas oportunidades al doctor Jaime Tulio Risco, Presidente de la Primera Sala Penal de la Corte Superior de Justicia de La Libertad, que remitiera copia certificada de la sentencia correspondiente. En este sentido, el 26 de mayo de 1999 se recibi un oficio del doctor Jos De Fina Bazn, Juez Provisional del Segundo Juzgado en lo Penal de Trujillo, informando que la instruccin que se segua contra Luis Felipe Pinillos Loyer, Hctor Uladismiro Rodrguez Barboza y otros por el delito de homicidio culposo en agravio de la seora M.E.G.O., se encontraba pendiente de resolucin. Por ello, durante el mes de julio esta institucin envi un oficio al doctor de Fina Bazn, adjuntando el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo y solicitando que oportunamente se le remitiera una copia de la referida sentencia.

81

Cabe resaltar que al momento de la intervencin de la seora M.G.E.O., no estaba en vigencia el Manual de normas y procedimientos para actividades de AQV, cuya primera edicin empez a regir a partir del 30 de enero de 1997. En ese momento, regan las Normas y directivas administrativas para la prevencin del embarazo de alto riesgo. 82 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 21 de febrero de 1999.

60

1.7

LAMBAYEQUE

1.7.1 I.CH.CH.83, 30 de enero de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 38 8 10 S Analfabeta Castellano Ama de casa Chacupe, Monsef

El 13 de febrero de 1998, el Diario Ojo public una noticia sobre el caso de la seora I.CH.CH., a quien le fuera realizada una esterilizacin quirrgica luego de la operacin de cesrea a que se someti en el Centro de Salud de Monsef en Lambayeque. La seora I.CH.CH. habra fallecido a consecuencia de dicha esterilizacin. Segn la referida publicacin, la operacin estuvo a cargo del mdico Oscar Vidaurre, quien asegur a la seora I.CH.CH. y a su esposo, J.C.I., que no habra ningn riesgo en la intervencin. Sin embargo, al poco tiempo de la operacin la seora I.CH.CH. present fiebre y perdi el conocimiento, motivo por el cual su esposo la traslad al Hospital Las Mercedes. El 18 de febrero de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre este caso, comunicndose con el doctor Vctor Linares Baca, Director de Salud de Lambayeque, informndole de los hechos y solicitando copia de las historias clnicas del Centro de Salud San Miguel Custodio Pisfil de Monsef y del Hospital Regional Docente Las Mercedes. Al no recibir contestacin, en el mes de junio de 1998 se reiter la solicitud, recibindose finalmente un informe del caso as como el certificado de defuncin de la seora I.CH.CH., la hoja de consentimiento informado y las historias clnicas requeridas. Cabe sealar que el consentimiento informado remitido se ajusta al modelo de consentimiento informado establecido en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)84 vigente al momento de la operacin de la seora I.CH.CH. Dado que la seora era analfabeta, en el documento enviado a esta institucin slo figura la huella digital de la seora, acompaada de la firma de su esposo. Asimismo, del anlisis de las historias clnicas enviadas, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe85 sealando que la seora I.CH.CH. present una complicacin neurolgica posterior al uso de la anestesia regional. Debido a las alteraciones de conciencia y de frecuencia respiratoria, el 4 de febrero de 1998 se le transfiri al Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, donde le detectaron dos tumores benignos en el cerebro (meningiomas). Finalmente, la seora I.CH.CH. falleci el 6 de febrero de 1998, con diagnstico de hipertensin endocraneana.

83 84

Exp. N 395-98/DP. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 85 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 15 de marzo de 1999.

61

Adicionalmente, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo concluy sealando que, si bien probablemente fue la anestesia regional la que descompens este tumor y produjo el fallecimiento de la seora I.CH.CH., la ausencia de sntomas haca muy improbable el diagnstico de esta tumoracin previamente a la ciruga. Por lo tanto, el informe concluye sealando que existe una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y la causa del fallecimiento de la seora I.CH.CH.. Sin embargo, no existe error mdico en la indicacin de la operacin ni en el manejo posterior de la enfermedad de la seora I.CH.CH. Durante el mes de enero de 1999, se solicit a la doctora Nelly Chambergo, Fiscal de la Primera Fiscala Provincial Penal, que informara si exista una denuncia penal sobre este caso. Como respuesta, la citada fiscala inform que se haba resuelto en el sentido de no formalizar la denuncia contra el doctor Oscar Vidaurre Pastor, responsable de la operacin de la seora I.CH.CH., remitindose la Resolucin de 5 de junio de 1998 con Registro N 9810156 y una copia de los actuados. Se recibi, adems, el Oficio N 106-98-MP-FSEGG-LAMBAYEQUE de 17 de febrero de 1998 del doctor Julio Nicanor de la Fente Silva, Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Lambayeque, en el cual se denunciaba el caso ante la Primera Fiscala Provincial Penal para que procediera de acuerdo a sus atribuciones. Tambin se remiti la manifestacin del doctor Oscar Landvar Vsquez, quien examin a la seora I.CH.CH. el 5 de febrero de 1998 a solicitud del servicio de ginecologa del Hospital Las Mercedes, encontrndosele un tumor cerebral. El doctor Landvar seal que ignoraba que la seora I.CH.CH. haba sido sometida a una ligadura de trompas. Cabe mencionar que su manifestacin presenta enmendaduras en la pregunta sobre qu otros mdicos haban examinado a la paciente, consignndose finalmente s tengo conocimiento que fue el Dr. Bances. Asimismo, se cuenta con la manifestacin del doctor Tello Rodrguez, mdico gastroenterlogo del Hospital Las Mercedes, quien afirm que recibi a la seora I.CH.CH. cuando fue trasladada del Centro de Salud de Monsef. Sostuvo que saba que la seora haba sido intervenida quirrgicamente, aunque desconoca si fue por cesrea o ligadura de trompas. Asimismo, afirm que desconoca la causa de su fallecimiento. Segn la manifestacin del doctor Oscar Mauricio Vidaurre Pastor, mdico del Centro de Salud de Monsef, la seora acudi al referido centro de salud el da 26 de enero para su control de gestacin, siendo examinada por el obstetra Juber Flores Llontop, quien la diagnostic como multigesta de 38 semanas, gestacin mltiple y a descartar un problema de infeccin urinaria. Segn lo que afirm el doctor Vidaurre, el 30 de enero la paciente volvi a ingresar al centro de salud en trabajo de parto, donde se le indic la conveniencia de una operacin cesrea que fue consentida por la paciente y su esposo. El doctor Vidaurre afirm que la seora I.CH.CH. fue sometida a la operacin de ligadura de trompas a solicitud de su esposo. En la manifestacin ante la Primera Fiscala Provincial en lo Penal, el obstetra Juber Flores afirm que aprovechando la operacin de cesrea se poda efectuar ligadura de trompas ya que tena 8 hijos vivos y 2 muertos (...) la seora y su esposo dan su autorizacin, en ningn momento se le presion, ni se le entreg ddiva para que aceptara la operacin.

62

Finalmente, el 26 de enero de 1998 el doctor Vctor Linares Baca, Director Regional de Salud de Chiclayo, comunic a la Defensora del Pueblo que no haba sido posible la participacin del rgano auditor en el Centro de Salud de Monsef debido a la situacin laboral del mdico responsable, que no era personal nombrado, sino contratado por locacin de servicios no personales por el Comit Local de Administracin de Salud (CLAS) de Monsef, asociacin civil con personera jurdica de derecho privado y por considerar que la Fiscala Provincial Penal era la entidad de competencia y el Poder Judicial la va ms idnea.

1.8 1.8.1

LIMA P.A.A.86, 16 de julio de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 46 No hay informacin S Secundaria No hay informacin No hay informacin Ate Vitarte

El 16 de julio de 1998, el diario El Sol public una noticia sobre el caso del seor P.A.A., quien en julio de 1997 se someti a una vasectoma en el Hospital Local de Vitarte. Su esposa, la seora M.Z., afirm que el seor P.A.A. present dolores en la zona operatoria al mes de la operacin, por lo cual acudi al referido hospital, donde no fue atendido. El seor P.A.A. tuvo que asumir los gastos que ocasionaron las complicaciones sobrevinientes a la vasectoma. El 14 de julio de 1998 el seor P.A.A. fue hallado sin vida, aparentemente asfixiado por el abundante licor que haba bebido. Adicionalmente, la esposa del seor P.A.A. qued embarazada dos meses despus de la vasectoma. El 21 de agosto de 1998, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, visit a la viuda del seor P.A.A., quien afirm que su esposo no se haba realizado ningn espermatograma post operatorio. Cabe decir que, si bien el referido seor no regres al mencionado hospital, tampoco recibi la visita del personal mdico para realizarle el seguimiento post operatorio, tal como establece el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)87, cuya primera edicin se encontraba vigente cuando el seor P.A.A. se someti a la intervencin. Asimismo, en octubre de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Danny Vergel Moncada, entonces director del Hospital Local de Vitarte, un informe sobre este caso, al que debera adjuntar la historia clnica completa del seor P.A.A. En enero y febrero del presente ao se reiter el pedido al director del Hospital Local de Vitarte y se le advirti que, segn el artculo 21 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, el Defensor del Pueblo est facultado para solicitar que se le inicie proceso administrativo al funcionario responsable de la negativa u omisin del envo de la informacin solicitada por esta institucin. Ante la falta de respuesta, la Defensora del Pueblo, solicit al doctor Pablo Crdova Ticse, director de la Direccin de Salud IV Lima Este, que iniciara proceso administrativo contra el doctor Danny Vergel.
86 87

Exp. N: 1843-98/DP. Manual de normas y procedimientos para actividades de AQV, primera edicin, vigente de 30 de enero de 1997 al 5 de marzo de 1998, pg. 45.

63

En abril del presente ao, el doctor Vergel inform a la Defensora del Pueblo que estuvo de vacaciones durante el mes de octubre de 1998 y que present su renuncia ese mismo mes, la cual fue aceptada inmediatamente. Seal, adems, que el 31 de octubre de 1998, se reincorpor en calidad de mdico asistente del Servicio de Ciruga General del referido hospital. De igual manera, inform que la direccin del Hospital Local de Vitarte fue asumida desde ese momento por el doctor Julio Del Pozo Lpez, cargo que desempe hasta diciembre del mismo ao, fecha en que fue reemplazado por el doctor Csar Torres Zumaeta. El 28 de abril de 1999, mediante una conversacin telefnica, se pidi al doctor Torres Zumaeta, que remitiera la informacin anteriormente solicitada por esta institucin. En este sentido, el 24 de mayo del presente ao, la Defensora del Pueblo recibi el informe mdico solicitado; sin embargo, se obvi remitir la historia clnica del seor P.A.A. Por estos motivos, una comisionada de la Defensora del Pueblo convers nuevamente con el doctor Torres Zumaeta, a fin de que remitiera la historia clnica completa del seor P.A.A., as como su hoja de consentimiento informado, informacin necesaria para continuar con la investigacin. Dicha informacin fue remitida el 7 de julio de 1999 y viene siendo analizada por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, a fin de elaborar el informe correspondiente. Al respecto, cabe sealar que segn la documentacin remitida por el doctor Torres Zumaeta, el seor P.A.A. acudi al Hospital Local de Vitarte el 16 de julio de 1997, acompaado por personal de Centro de Salud de Covima, portando un documento de consentimiento informado, completo y con su firma. Se debe destacar que la hoja de consentimiento informado que suscribi el seor P.A.A., cumple con cuatro de los cinco puntos establecidos en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)88, vigente en ese momento. En efecto, en dicho documento no se sealaba que el paciente poda desistirse de la operacin sin perder el acceso a otros servicios. Por otro lado, el doctor Torres Zumaeta inform que el seor P.A.A. regres al Hospital Local de Vitarte el 30 de diciembre de 1997 por presentar dolor en la zona genital, siendo evaluado por el doctor Juan Ramrez, quien le diagnostic una enfermedad de transmisin sexual a descartar, solicitando pruebas serolgicas. Sin embargo, el seor P.A.A. no habra regresado a control.

1. 8.2 J.C.R.89, 3 de marzo de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 34 4 S Superior Castellano No hay informacin Comas

88

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 89 Exp. N 884-98/DP.

64

En abril de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio debido a una noticia publicada en diversos diarios denunciando la muerte del seor J.C.R., das despus de haberse sometido a una operacin de vasectoma en el Hospital Edgardo Rebagliati, el 3 de marzo de 1998. Diecisiete das despus de la operacin fue atendido en la Clnica Santa Rosa de Comas, del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), pues presentaba dolor en la regin inguinal, fiebre y dolor de cabeza. No obstante, no se le realiz ningn tipo de anlisis y se le regres a su casa. Al continuar las molestias, el seor J.C.R. acudi nuevamente al Hospital Rebagliati y a la Clnica Santa Rosa, donde finalmente fue internado. Posteriormente, fue trasladado al Hospital Guillermo Almenara, donde falleci el 1 de abril de 1998. De otro lado, segn las declaraciones al diario El Comercio de la doctora Ada Pastor Goyzueta, Gerente Central de Salud del IPSS, se haba dispuesto que la Inspectora del IPSS realizara las investigaciones del caso. Asimismo, la doctora Pastor seal que el procedimiento quirrgico realizado, sin empleo de bistur y utilizando slo pinzas, no pudo haber generado infeccin porque no hubo corte alguno. Al respecto, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo concluy en su informe que si bien para realizar la operacin de vasectoma sin bistur no se utiliza este instrumento, es necesario hacer un corte en el cuerpo del paciente, lo que en este caso gener la infeccin90. Por este motivo, en mayo de 1998 la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre este caso y la historia clnica del seor J.C.R. al doctor Juan Manuel Ramrez Soprani, Gerente General del Hospital Edgardo Rebagliati, a la doctora Carmen Miyasato Miyasato, Gerente General del Hospital Guillermo Almenara y al doctor Marco Martina Chvez, Director de la Clnica Santa Rosa de Comas. En el mes de junio, la Clnica Santa Rosa de Comas, remiti el informe solicitado. Asimismo, durante los primeros das de junio el Hospital Edgardo Rebagliati envi la historia clnica y el consentimiento informado del seor J.C.R. En el caso del Hospital Guillermo Almenara, hubo una demora en el envo de la informacin, por lo cual se reiter el pedido de informacin en agosto de 1998, obtenindose respuesta en el mes de setiembre de ese ao. Segn el informe elaborado por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, el seor J.C.R. tuvo una evaluacin pre-operatoria el 28 de febrero de 1998, realizada por el doctor Vctor Huertas Salazar, en la cual no se consign antecedentes de enfermedades de importancia. La vasectoma fue efectivamente realizada el 03 de marzo de 1998 en el Hospital Edgardo Rebagliati. Al respecto, el reporte operatorio no describe ninguna anormalidad durante la intervencin. Una semana despus, se realiz la primera evaluacin post operatoria al seor J.C.R., de la cual tampoco se desprendieron anormalidades. El 20 de marzo de 1998, el seor J.C.R. acudi a la Clnica Santa Rosa de Comas quejndose de malestar general, dolor en la regin inguinal con irradiacin a la zona lumbar, fiebre y dolor de cabeza. En esta primera consulta se le diagnostic un problema urinario, pese a que su examen de orina en ese momento era normal. Dado que las molestias no cedieron, el seor J.C.R. acudi al Hospital Rebagliati, donde fue evaluado y atendido de emergencia, efectundose una interconsulta a urologa. El

90

Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 21 de abril de 1999.

65

diagnstico fue una orquitis post vasectoma91, lo cual hace pensar que los mdicos tratantes consideraban que la causa de esta molestia era una infeccin originada a partir de la operacin. El 24 de marzo, el seor J.C.R. regres al consultorio de Planificacin Familiar, donde fue evaluado, constatndose un problema de deshidratacin, fiebre, nuseas y vmitos. Se le realiz una serie de exmenes auxiliares, lo cual hace suponer que los mdicos tratantes empezaron a dudar que los sntomas que presentaba el seor J.C.R. correspondan a una simple orquitis. Finalmente, el seor J.C.R. fue dado de alta con el diagnstico de hepatitis viral y una orquitis en remisin. El 27 de marzo, el seor J.C.R. acudi nuevamente a la Clnica Santa Rosa de Comas, donde fue hospitalizado bajo la presuncin diagnstica de un proceso infeccioso generalizado. En ese momento, el estado del seor J.C.R. haba empeorado, presentando fiebre alta y alteraciones en el examen fsico. Durante el segundo da de hospitalizacin, el estado general del seor J.C.R. sigui deteriorndose, motivo por el cual fue derivado al Hospital Guillermo Almenara. Al respecto, debe resaltarse que en las evaluaciones hechas por los diversos especialistas consultados en este hospital, se repite una serie de molestias que indicaban un compromiso del aparato cardiovascular, las cuales no fueron consignadas en las evaluaciones previas a su internamiento en el referido hospital. Pese al tratamiento indicado, que incluy su internamiento en la unidad de cuidados intensivos, el seor J.C.R. evolucion desfavorablemente, falleciendo el 1 de abril de 1998. En este sentido, el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo concluye sealando que hubo un error mdico importante en el caso del seor J.C.R., al no consignarse la existencia del antecedente de un soplo cardiaco ni durante la evaluacin previa a la ciruga ni durante su hospitalizacin en la Clnica IPSS Santa Rosa por lo tanto, existe una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento del seor J.C.R. Durante el mes de febrero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit a la Fiscal de la Quinta Fiscala Penal de Lima, que informara si exista algn proceso penal abierto. La fiscal adjunta, doctora Mara Flores Dvila, inform que el 3 de agosto de 1998 se haba formalizado denuncia penal contra Mara de Lourdes Clemente Alfaro Novoa, Artemio Wong Carrillo, Juan Dionicio Villalobos Snchez, Jorge Calvay Saldarriaga, Jacinto Rosalindo Moscoso Alcedo, Elsy Honorata Velsquez, Victor Manuel Huerta Salazar, Luis Alberto Mario Loayza y Abel Mendoza Molina, personal mdico que intervino en la operacin del seor J.C.R., por delito contra la vida el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo, ante el Vigsimo Juzgado Penal de Lima. En febrero del presente ao, la Defensora del Pueblo solicit al referido juzgado que remitiera un informe sobre el estado del proceso penal. Durante el mes de abril, la doctora Elba Greta Minaya, ex Jueza Provisional de dicho juzgado, inform a la Defensora del Pueblo que se haba iniciado proceso penal contra el personal mdico denunciado por la Quinta Fiscala Provincial de Lima por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en agravio del seor J.C.R. El 23 de junio de 1999, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Arturo Vlchez Rengifo, Juez Provisional del Vigsimo Juzgado Penal de Lima, que remitiera copia certificada de la necropsia del seor J.C.R., as como de los dictmenes periciales de

91

La orquitis es una inflamacin a los testculos.

66

medicina y biologa forense y del informe anatomopatolgico, los cuales resultan necesarios para completar la investigacin.

1.8.3

G.C.CH.92, 4 de diciembre de 1997.

40 3 3 S Superior No hay informacin Laboratorista Comas

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia

El 18 de junio de 1998, Demus (Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer) remiti a la Defensora del Pueblo informacin sobre el caso de la seora G.C.CH., quien fue sometida a una intervencin quirrgica de ligadura de trompas el 4 de diciembre de 1997 en el Policlnico Mvil de Arenales (IPSS), falleciendo el 24 de diciembre del mismo ao en el departamento de Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Por este motivo, el 19 de junio de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio, solicitando a la doctora Carmen Miyasato, Directora del Hospital Guillermo Almenara, que remitiera un informe sobre el caso, as como la historia clnica y la autopsia de la seora G.C.CH. De igual manera, se solicit al doctor Juan Suyo, Jefe del Policlnico Mvil, que remitiera un informe sobre el referido caso, as como la historia clnica de la seora G.C.CH. y su hoja de consentimiento informado. En agosto de 1998, la doctora Sarah Mara Vega Snchez, Gerente de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, remiti el informe mdico y la historia clnica de la mencionada seora. Por otro lado, el oficio remitido al Policlnico Mvil del IPSS fue rechazado, argumentndose que la direccin era errada, pese a que estaba dirigido al local del Instituto Peruano de Seguridad Social. Por este motivo, la Defensora del Pueblo envi la solicitud de informacin al doctor Manuel Vsquez Perales, Presidente del Directorio del Instituto Peruano de Seguridad Social. En noviembre de 1998, el doctor Vsquez Perales envi un informe sobre el caso adjuntando la Historia Clnica N 1.1.29, correspondiente a la atencin de la seora G.C.CH. en el centro quirrgico del Programa Central de Servicios Especiales (PECSE), lugar donde se le practic la intervencin quirrgica. En dicho informe se indic que a la seora G.C.CH. le fueron realizados los exmenes pre operatorios completos en la Clnica Castilla, lugar donde la mencionada seora recibi atencin posteriormente a la esterilizacin quirrgica. Cabe sealar que entre los documentos remitidos a la Defensora del Pueblo, se encuentra un formulario de consentimiento para ciruga ambulatoria, suscrito por la seora G.C.CH., el cual no cumple con los requisitos establecidos en el formato de consentimiento informado del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de

92

Exp. N: 1564-98/DP.

67

AQV93. Asimismo, este documento exonera de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al IPSS. De otro lado, se adjunt una carta del doctor William Campos Ardiles, Gerente del Programa Central de Servicios Especiales del IPSS, en el que se inform que el referido centro fue desactivado en el mes de julio de 1998. De igual manera, seal que la seora G.C.CH. se someti a la operacin de ligadura de trompas por su propia solicitud por tener diagnstico de alto riesgo reproductivo94. Al respecto, se ha enviado una Solicitud y Autorizacin de atencin para la prevencin quirrgica del riesgo reproductivo, documento que no estaba contemplado en el referido manual. Por este motivo, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Juan Villacorta Najar, Director de la Clnica Ramn Castilla, que remitiera un informe sobre el caso. Adicionalmente, DEMUS (Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer) envi a la Defensora del Pueblo el Protocolo de Necropsia N 5096 - 1997 de 24 de diciembre de 1997 de la seora G.C.CH., emitido por el Ministerio Pblico. Este documento no contena el examen anatomopatolgico del encfalo, informacin importante para establecer la causa de la muerte de la referida seora. En atencin a ello, se solicit a la doctora Mara del Carmen Contreras Marcovich, Gerente Tcnico del Instituto de Medicina Legal de Lima, la remisin del referido examen, el cual fue enviado durante el mes de enero de 1999. Con base en la informacin remitida a la Defensora del Pueblo, el mdico asesor elabor un informe95 sealando que el 6 de diciembre de 1997, dos das despus de la esterilizacin quirrgica, la seora G.C.CH. acudi a la Clnica Ramn Castilla del Cercado de Lima, refiriendo dolores de cabeza intensos, no siendo claro si los presentaba desde el momento de la operacin. La seora fue hospitalizada cinco das, durante los cuales disminuy la intensidad de los dolores. El 15 de diciembre de 1997, la seora G.C.CH. realiz una consulta debido a la persistencia de los dolores de cabeza, adems de una debilidad en el hemicuerpo derecho que le dificultaba la marcha. Se hizo interconsulta a neurologa, donde se le dio de alta con indicaciones y diagnstico de neuropata perifrica. Al respecto, slo existe una nota adicional del 15 de diciembre de 1997, firmada por el doctor Gustavo Wong, en la cual se concluye que se trataba de un dolor de cabeza tensional. Al da siguiente, la seora G.C.CH. fue llevada por sus familiares al Hospital Guillermo Almenara, aadiendo a los sntomas que presentaba visin borrosa y disminucin en la audicin. La evolucin posterior fue bastante mala; la seora entr gradualmente en coma profundo y dej de tener signos de actividad cerebral el 20 de diciembre de 1997. Se le declar muerta el 24 de diciembre del mismo ao. Finalmente, el mdico asesor concluye sealando que, si bien se puede reconocer una serie de errores mdicos en la evaluacin de la seora G.C.CH. realizada con posterioridad a la esterilizacin quirrgica, no se puede relacionar esta intervencin con la causa de la muerte. Paralelamente, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Gustavo Quiroz Vallejo, Fiscal de la Octava Fiscala en lo Penal de Lima, que informara si exista un proceso penal abierto sobre este caso y cul era el estado del mismo.

93

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg 45. 94 Carta N 128 PECSE-IPSS-99 de 21 de enero de 1999. 95 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 3 de febrero de 1999.

68

En enero del presente ao, la doctora Esther Rojas Crisstomo, Fiscal Provincial Adjunta de la Octava Fiscala Provincial de Lima, comunic a la Defensora del Pueblo que en su despacho se encontraban las investigaciones contra los mdicos Mximo Anza Campos e Ivn de la Cruz Huaman y la enfermera Minoska Glez por la comisin de delito contra la vida el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio y lesiones culposas en agravio de la seora G.C.CH.. Indic, adems, que esta denuncia ingres en su despacho el 19 de noviembre de 1998 y se encontraba en situacin de investigacin policial en la Divisin Policial de Delitos contra la Vida el Cuerpo y la Salud (DIVINCRI), desde el 23 de noviembre de 1998. En abril del presente ao, la Defensora del Pueblo, solicit a la doctora Rojas Crisstomo que informara sobre el estado del proceso. En mayo de 1999, la referida fiscala remiti el Informe Mdico Legal, el cual conclua que la causa de la muerte de la seora G.C.CH. fue un infarto hemorrgico cerebral parietal derecho y que no se evidenciaba relacin causal entre la intervencin quirrgica practicada y la instalacin del infarto cerebral que caus su muerte. Por esta razn, se haba notificado a los mdicos legistas a fin de que el 12 de mayo del presente ao rindieran su declaracin indagatoria y ratificacin del mencionado informe.

1.9

LORETO

1.9.1 H.G.M.96, 29 de setiembre de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 28 6 No hay informacin S No hay informacin No hay informacin No hay informacin San Lorenzo Alto Amazonas

En febrero de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin sobre el caso de la seora H.G.M., quien fue sometida a una esterilizacin quirrgica el 29 de setiembre de 1996 en el Centro de Salud de San Lorenzo, distrito ubicado entre los ros Morona y Pastaza, Alto Maran (Loreto). El 13 de abril de 1997, la seora H.G.M. falleci presumiblemente a consecuencia de la operacin. Segn la queja presentada por el seor R.CH.L., viudo de la seora H.G.M.97, el doctor Santa Cruz y el doctor Padilla la persuadieron para que se sometiera a dicha intervencin, argumentando que sta era gratuita y que tendra cuidado mdico hasta su recuperacin. Sin embargo, luego de la operacin slo recibi tratamiento durante dos das, pues al quinto los mdicos regresaron a Lima. Al poco tiempo, la paciente empez a sentir dolores e hinchazn en el vientre y a segregar materia y sangre. Por todo esto, habra sido conducida al Hospital de Yurimaguas, donde la declararon desahuciada y la regresaron a su casa, falleciendo el 13 de abril de 1997. La Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Carlos Calampa del Aguila, Director de la Regin de Salud de Loreto, solicitando un informe sobre el caso en reiteradas oportunidades. Ante la omisin de respuesta, y al amparo de los artculos 16 y 21 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, esta institucin
96 97

Exp. N 335-98/DP. La queja fue remitida por intermedio de la doctora Giulia Tamayo Len.

69

pidi al ingeniero Pablo Rojas Ruz, Presidente del Consejo Transitorio de Administracin Regional de Loreto (CTAR), que se iniciara proceso administrativo contra el doctor Calampa del Aguila, al haber incumplido con su obligacin legal de brindar la informacin solicitada por la Defensora del Pueblo98. Asimismo, esta institucin envi un oficio al doctor Luis Apagueo Barreda, Director del Hospital de Yurimaguas, pidindole que informara si la seora H.G.M. haba sido atendida en dicho hospital luego de la esterilizacin quirrgica a la que fue sometida. El doctor Apagueo respondi negando que la seora H.G.M. hubiera recibido atencin mdica ya que no era paciente asegurada. Paralelamente, la Defensora del Pueblo recibi del doctor Juan E. Mauricio Pachas, Coordinador del Programa de AQV del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar, un resumen sobre este caso elaborado por el doctor Ariel Ramrez Chino, Jefe del Centro de Salud de San Lorenzo, quien inform que a la historia clnica de la seora H.G.M. le corresponda el nmero 00825. El doctor Mauricio seal que la seora H.G.M. present una complicacin en la herida operatoria, siendo intervenida por esta razn el 6 de noviembre de 1996. Luego de siete das, habra sido dada de alta con evolucin favorable. Asimismo, el doctor Mauricio dio cuenta de la posterior atencin que recibi la seora H.G.M. en el Centro de Salud de San Lorenzo, habindosele diagnosticado tuberculosis pulmonar y peritoneal. Segn esta comunicacin, la seora H.G.M. habra fallecido en noviembre de 1997 a consecuencia de una tuberculosis generalizada avanzada. El doctor Ramrez Chino seal adems que la seora H.G.M. pidi su alta voluntaria el 5 de marzo de 1997, siendo hospitalizada nuevamente el 19 de marzo, con un diagnstico presuntivo de TBC pulmonar. El mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un primer informe con esta documentacin, manifestando su extraeza ante el hecho que la supuesta tuberculosis que padeca la seora H.G.M. no hubiera sido detectada en el control pre operatorio y pidiendo que se informara quin atendi a la referida seora previamente a la esterilizacin quirrgica. Dicho reporte fue remitido al doctor Mauricio Pachas, solicitando sus comentarios99. Posteriormente, el doctor Jorge Parra, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, envi un oficio a la Defensora del Pueblo, adjuntando informacin sobre la seora H.G.M. Si bien se haba solicitado la historia clnica de la referida seora, el doctor Parra slo remiti un resumen de la misma, as como una hoja de autorizacin. Asimismo, seal que por un error se haba informado a la Defensora del Pueblo que la seora H.G.M. haba fallecido en el mes de noviembre de 1997, cuando se produjo el 4 de abril de ese ao, esto es, nueve das antes de lo indicado por el seor R.CH.L., en su queja ante la Defensora del Pueblo. Del anlisis de la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, se puede efectuar algunas conclusiones. En primer lugar, con relacin a la consejera previa a la operacin, el doctor Parra seal que sta tuvo lugar el 28 de octubre de 1996, esto es, el mismo da en que se habra realizado la esterilizacin quirrgica de la seora H.G.M., segn lo sealado en el resumen de la historia clnica que elabor el doctor Ramrez Chino.

98 99

Oficio N DP/DA 090-99 de 18 de mayo de 1999. Oficio N 001-99/DP-DM de 22 de enero de 1999.

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Asimismo, el doctor Parra convino en que la deteccin de la supuesta enfermedad de la seora H.G.M. pudo haberse realizado durante la evaluacin preoperatoria. Por ello, sostuvo que si no se haba detectado la enfermedad probablemente se deba a que sta se encontraba en los estados iniciales o a un posible error al momento del examen. De otro lado, el doctor Parra envi la copia de una "autorizacin mtodo quirrgico L.T.B. planificacin familiar" aparentemente firmada por la seora H.G.M., faltando la firma del mdico responsable. De otro lado, como ya se ha dicho, en dicho documento se consigna el 28 de octubre de 1996 como fecha de la operacin, esto es, el mismo da en que se le habra brindado consejera y un mes despus de lo sealado por el seor R.CH.L., quien en su queja manifest que su esposa fue intervenida el 29 de setiembre de 1996. Cabe sealar que el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe100 con base en la documentacin remitida a esta institucin, en el cual conclua que las complicaciones que present la seora H.G.M. luego de la operacin implicaban necesariamente la presencia de una enfermedad seria. Asimismo, el mdico concluy que los edemas generalizados y la ictericia que motivaron la hospitalizacin de la seora H.G.M. en marzo de 1997, llevaban a pensar que padeca de una enfermedad al hgado, como una cirrosis o un cncer heptico. Segn este informe, la presencia de una enfermedad avanzada en el hgado es una condicin que contraindica el uso de una terapia contra la tuberculosis en dosis usuales. Dada la mala evolucin que tuvo la seora H.G.M., no es posible descartar que el tratamiento contra la tuberculosis haya empeorado su situacin y precipitado su muerte. Durante el mes de febrero de 1999, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Antonio Ruiz Snchez, Fiscal Superior Encargado de la Gestin del Gobierno del Distrito Judicial de San Martn, solicitando que informara si el Ministerio Pblico haba formalizado denuncia penal sobre este caso. En febrero del presente ao, el doctor Ruiz Snchez inform que en la Fiscala Provincial Mixta de Alto Amazonas - Yurimaguas no exista denuncia penal al respecto. Asimismo, comunic a la Defensora del Pueblo que entre setiembre de 1996 y abril de 1997, la referida Fiscala Provincial corresponda al Distrito Judicial de Loreto. Por ello, la Defensora del Pueblo solicit la informacin correspondiente al doctor Wilbert Villafuerte Mogolln, Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Loreto, quien respondi que toda la informacin al respecto debera constar en el Distrito Judicial de San Martn. Con esta informacin, en julio de 1999 la Defensora del Pueblo comunic al fiscal de turno del Distrito Judicial de San Martn sobre los hechos ocurridos, a fin de que considerase la procedencia de formalizar denuncia penal conforme a sus atribuciones, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. De otro lado, cabe sealar que el 23 de julio de 1999, se recibi en la Defensora del Pueblo un oficio del ingeniero Pablo Rojas Ruz, Presidente del Consejo Transitorio de Administracin Regional de Loreto (CTAR), sealando que el doctor Jorge Parra Vergara, Director de Programa Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, ya haba enviado la informacin sobre el caso de la seora H.G.M. durante el mes de febrero de 1999. Asimismo, en el referido oficio se indicaba que en el sector salud las investigaciones sobre problemas de fallecimiento se realizan va Procuradura del Ministerio de Salud y que, en este caso, se remiti la informacin solicitada por la Defensora del Pueblo a la Direccin Nacional del Programa de Planificacin Familiar, la cual elabor el informe remitido.
100

Informe del doctor Gonzalo Gianella Malca de 05 de abril de 1999.

71

En este sentido, la Defensora del Pueblo remiti un oficio al ingeniero Pablo Rojas, enfatizando que la Defensora del Pueblo haba iniciado la investigacin sobre el caso de la seora H.G.M. el 19 de febrero de 1998, es decir, un ao antes del envo del oficio del doctor Jorge Parra. Asimismo, se resalt que esta institucin haba remitido un total de cinco oficios al doctor Carlos Calampa del Aguila, cuya nica respuesta fue solicitar 10 das de ampliacin del plazo para el envo de la informacin requerida. Vencido este plazo, no slo no remiti la documentacin solicitada, sino que no volvi a comunicarse con esta institucin. Adicionalmente, se resalt que los oficios a los cuales haba dado respuesta el doctor Parra Vergara, no haban sido dirigidos al doctor Carlos Calampa del Aguila, sino al doctor Juan Mauricio Pachas, Coordinador del Programa de anticoncepcin quirrgica voluntaria del Ministerio de Salud. Por lo anteriormente expuesto, la Defensora del Pueblo reiter su pedido para que se inicie el proceso administrativo contra el doctor Carlos Calampa del Aguila, por no haber cumplido con la obligacin de brindar la informacin solicitada por esta institucin para el desarrollo de sus investigaciones, omisin que no fue subsanada con la participacin del doctor Jorge Parra.

1.10. PIURA 1.10.1. M.F.C.101, 16 de octubre de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 4 6 S Analfabeta No hay informacin No hay informacin Jibito, Sullana, Miguel Checa

El 18 de junio de 1998, Demus (Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer), remiti a la Defensora del Pueblo informacin sobre el caso de la seora M.F.C., quien habra sido esterilizada en el Centro de Salud del distrito de La Huaca durante el mes de octubre de 1997. Como consecuencia de las complicaciones post operatorias, la seora Flores Cobeas falleci durante el mes de febrero de 1998 en el Departamento de Ciruga del Hospital Apoyo III de Sullana. Enterada de estos hechos, el 19 de junio de 1998 la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre este caso, para lo cual, en julio de 1998, se comunic con el doctor Jorge Alemn Alemn, Director del Hospital Apoyo III, solicitando un informe al respecto. Dicho informe deba incluir la historia clnica y el protocolo de autopsia de la referida seora. Del mismo modo, esta institucin se comunic con el doctor Roberto Safra Alegre, Director del Centro de Salud de la Huaca, comunicndole los hechos denunciados y solicitndole el informe correspondiente, el cual deba incluir la hoja de consentimiento informado y la historia clnica de la seora M.F.C.

101

Exp. N 1563-98/DP.

72

Durante el mismo mes, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo viaj a la ciudad de Sullana, donde se entrevist con el cnyuge y la hija de la referida seora. En julio de 1998, el doctor Alemn remiti la documentacin solicitada, de cuyo anlisis el mdico asesor descart la supuesta relacin entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento de la seora M.F.C. Asimismo, en agosto de 1998 el doctor Jos Leyton Abad, ex Director General de Salud de Piura II, remiti a la Defensora del Pueblo un informe sobre este caso, al que adjunt su historia clnica, el certificado de defuncin, el acta de necropsia y la hoja de consentimiento informado suscrita el 13 de octubre de 1997. Al respecto, cabe destacar que este documento de consentimiento informado lleva la firma del seor G.CH.M., cnyuge de la seora M.F.C. Asimismo, dicho documento incluye una huella digital que pertenecera a la seora M.F.C. Hay que sealar que el documento para autorizar la esterilizacin de la seora M.F.C. estaba especialmente diseado para consignar la firma del esposo. Conviene destacar que no se ha empleado el trmino genrico cnyuge, lo cual hara pensar que las operaciones de anticoncepcin quirrgica que se realizaron en esa poca estaban destinadas solamente a las mujeres. De otro lado, en enero de 1999, se solicit al doctor Leyton Abad que remitiera la documentacin completa del caso. La respuesta fue remitida a esta institucin en el mes de febrero, siendo analizada por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, quien elabor un informe al respecto102. Dicho informe seal que la esterilizacin quirrgica de la seora M.F.C. se realiz en el Centro de Salud de La Huaca, provincia de Paita, departamento de Piura, el 16 de octubre de 1997 y que en las evaluaciones post operatorias no se refirieron anormalidades. Sin embargo, llama la atencin la evaluacin que se realiz transcurridas 24 horas de la operacin, debido a que la obstetriz prescribi terapia con antibioticos, cuando no exista justificacin mdica para este tratamiento. Asimismo, el informe seala que la seora M.F.C. falleci el 13 de febrero de 1998, siendo la causa de su muerte una hemorragia subaracnoidea, probablemente debido a un aneurisma. Si bien el mdico asesor considera que la seora M.F.C. no fue evaluada de manera apropiada previamente a la ciruga, es poco probable que se hubiera podido notar la presencia de un aneurisma en ese momento, ya que muy rara vez produce molestias, salvo durante el evento en el que sangran. Por ello el informe concluye sealando que no hay relacin entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento de la seora M.F.C. Para terminar con la investigacin realizada por la Defensora del Pueblo, en enero de 1999 se solicit al doctor Luis Dorador Carrin, Fiscal Superior encargado de la Gestin de Gobierno de Piura, que informara si exista algn proceso abierto con relacin a la muerte de la seora M.F.C. El 11 de febrero del presente ao, la Defensora del Pueblo recibi la respuesta del doctor Dorador Carrin, sealando que la Fiscala Provincial Mixta de Paita, mediante Resolucin N 117-98-MP-FPM-Paita, resolvi que no haba lugar a promover la accin penal contra los doctores Orlando Manzano Salazar y Freddy Pisconti y la obstetriz Irma Janet Rojas Pomape, por el delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en agravio de M.F.C., archivndose definitivamente lo actuado.

102

Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 20 de enero de 1999.

73

Por este motivo, en junio de 1999 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Guillermo Castaeda Otsu, Fiscal Provincial Provisional de la Fiscala Provincial Mixta de Paita, que remitiera una copia certificada de la mencionada resolucin, la cual fue remitida el 7 de junio de 1998.

1.10.2. J.G.CH.103 , 20 de junio de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 23 3 5 S No hay informacin No hay informacin Ama de casa Marcavelica

En setiembre de 1997, la Defensora del Pueblo recibi una queja presentada por la Diacona para la Justicia y la Paz de Piura-Tumbes, en la que se denunciaba el caso de la seora J.G.CH., quien haba sido sometida a una esterilizacin quirrgica en el Centro Materno Infantil de Marcavelica, durante el mes de junio de 1997. Al da siguiente de la intervencin, la seora falleci producto de una hemorragia interna. La queja sealaba tambin que en dicho centro de salud se esterilizaba diariamente a aproximadamente cuarenta mujeres en condiciones precarias, quienes eran perseguidas por los enfermeros para ser sometidas a dichas intervenciones. En setiembre de 1997, la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre esta grave denuncia al doctor John Nagahata Nagahata, entonces Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud. Al respecto, en octubre de 1997 el doctor Nagahata inform que exista una investigacin penal con relacin al caso de la seora J.G.CH., en el rgano jurisdiccional del Distrito Judicial de Sullana. Asimismo, inform que el atestado policial haba concluido sealando que no se haba cometido delito culposo de impericia mdica en este caso. de otro lado, seal que el Centro Materno Infantil de Marcavelica tena un promedio operatorio de seis intervenciones semanales y veinticuatro mensuales. Por otro lado, la Defensora del Pueblo solicit en reiteradas oportunidades al doctor Marco Purizaca Furlong, Director del Centro Materno Infantil de Marcavelica, un informe respecto al caso de la seora J.G.CH., al cual se deba adjuntar una copia de la historia clnica completa de la mencionada seora y una serie de documentos adicionales. Esta informacin fue remitida por el doctor Jos Leyton Abad, Director General de la Direccin de Salud Piura II, quien sealaba que la seora J.G.CH. haba sido intervenida el 20 de julio (sic) de 1997, falleciendo al da siguiente por causas que se desconocan. Dicho informe sealaba tambin que la seora no recibi apoyo en las complicaciones post operatorias, por no haber sido solicitado. Lo que no se sealaba es que probablemente no pudo solicitar dicho apoyo, pues falleci pocas horas despus de la esterilizacin. Al respecto, puede destacarse que la seora J.G.CH. no firm un consentimiento informado, sino una Solicitud y autorizacin de atencin para la prevencin quirrgica
103

Exp. N 3580-97/DP. En el Informe Defensorial N 7 se hizo referencia a este caso.

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del riesgo reproductivo el da 19 de junio, la cual no estaba contemplada en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) vigente en ese momento104. En efecto, es a partir de la segunda edicin del referido manual que se hace referencia a las condiciones de alto riesgo reproductivo como excepcin para el plazo de reflexin de 72 horas establecido entre las sesiones de consejera y la anticoncepcin quirrgica105. El mdico asesor de la Defensora del Pueblo realiz un informe106 con base en la documentacin remitida a esta institucin, sealando que la muerte de la seora J.G.CH. se deriv del sangrado interno de los rganos plvicos, el cual se inici a raz de la ligadura de trompas. Asimismo, el mdico seal que la referida seora no era una buena candidata para ser sometida a una anticoncepcin quirrgica en un centro de salud como el de Marcavelica, considerando el hecho que haba sido sometida previamente a tres cesreas. De otro lado, se destaca la existencia de una nota en la historia clnica, firmada por la doctora Lucy Puell, en la cual se indica que la paciente solicit su alta voluntaria. Sin embargo, no existe ninguna firma de la seora J.G.CH. que confirme lo sealado por la doctora Puell. Por lo anteriormente expuesto, el informe mdico concluye indicando que existe una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento de la seora J.G.CH. Durante el mes de enero de 1999, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Guillermo Chira Mino, Juez del Segundo Juzgado Penal de Sullana, solicitndole un informe sobre el proceso penal. Asimismo, se le remiti copia del acta firmada por el doctor Martn Otoya, Jefe del Centro de Salud de Mallaritos, centro donde se brind consejera a la seora J.G.CH., reconociendo la existencia de metas para la aplicacin del programa de planificacin familiar, las cuales eran consideradas para la evaluacin de los diferentes centros de salud en que se realizaba este tipo de operaciones. Adicionalmente, al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, se le envi el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo y el primer informe sobre la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, elaborado por esta institucin. Durante el mes de abril de 1999, el doctor Chira Mino inform que la instruccin que se segua sobre este caso se encontraba en la Sala Mixta Descentralizada de Sullana, en apelacin de la resolucin que absolva de la acusacin fiscal a la totalidad de los encausados. Por este motivo, durante el mes de mayo de 1999 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Gustavo Becerra Rojas, Presidente de dicha sala, solicitndole copia certificada de la resolucin absolutoria. El 8 de junio de 1999, se recibi un oficio del doctor Becerra Rojas, informando que la Sala Mixta Descentralizada de Sullana haba confirmado la sentencia absolutoria. Al respecto, llama la atencin que la Corte Superior, no obstante reconocer que se produjo un sangrado en una de las trompas de la seora J.G.CH., descarte que este evento constituy una consecuencia de la esterilizacin quirrgica a la que fue sometida, argumentando que en el acta de necropsia no se seal la hora en que se inici la hemorragia. Asimismo, en dicha resolucin se sostiene que a la seora J.G.CH. le fueron administradas aspirinas, ya que presentaba dolor de cabeza. Al respecto, el

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 105 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), segunda edicin, vigente desde el 6 de marzo de 1998 hasta el 9 de diciembre de 1998, pg. 4. 106 Informe mdico elaborado por el doctor Gonzalo Gianella Malca de 10 de marzo de 1999.

104

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mdico asesor de la Defensora del Pueblo107 ha sealado que la indicacin de tal medicamento no es recomendable para el caso de una paciente post operada, ya que puede inhibir la agregacin plaquetaria y producir sangrado. Finalmente, la sentencia seala que el alta de la paciente fue voluntaria; sin embargo, no existe ningn documento que pruebe que esto fue as.

1.10.3.C.R.D.108, 3 de julio de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 34 3 6 S No hay informacin No hay informacin Ama de casa Catacaos

En febrero de 1998, la Defensora del Pueblo recibi una queja interpuesta por el Movimiento Manuela Ramos mediante la cual se denunciaba la muerte de la seora C.R.D., quien falleci a consecuencia de la esterilizacin quirrgica a que fue sometida en el Puesto de Salud La Legua de Piura, el 03 de julio de 1997. Ella acudi a la posta para ser atendida por un dentista, pero fue convencida de someterse a la esterilizacin quirrgica, cuyas complicaciones provocaron que quedara inconsciente. Por este motivo, fue trasladada a la Clnica San Miguel de Piura, donde falleci el 22 de julio, luego de haber permanecido 19 das en cuidados intensivos. Esta noticia fue posteriormente publicada en el diario El Comercio. Ante estos hechos, durante el mes de febrero de 1998 la Defensora del Pueblo solicit la informacin del caso a la Direccin de Salud de Piura I, a cargo del doctor Luis Beingolea More. En agosto de 1998, el doctor Beingolea More inform a la Defensora del Pueblo que el original de la historia clnica de la seora C.R.D. haba sido enviada a la Tercera Fiscala Provincial Penal, motivo por el cual estaba remitiendo una fotocopia simple. Inform tambin que la referida Fiscala haba archivado definitivamente la denuncia por lesiones graves seguidas de muerte en agravio de la seora C.R.D. Asimismo, adjunt el informe de la obstetriz Marisol Campos Fanola, Coordinadora del Programa de Planificacin Familiar, sealando que la seora C.R.D. haba sido esterilizada el 03 de julio de 1997, en el marco de una campaa programada de quince pacientes, realizada en el Puesto de Salud La Legua. Segn la obstetriz Campos, la seora C.R.D. fue diagnosticada como de alto riesgo reproductivo. Durante la intervencin, la seora C.R.D. present un paro cardiorespiratorio que motiv su traslado posterior a la Clnica San Miguel de Piura, donde se le diagnostic Encefalopata Hipoxica Izqumica, permaneciendo en cuidados intensivos hasta su fallecimiento el 22 de julio. De la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, puede destacarse que la seora C.R.D. firm una Solicitud y autorizacin de atencin para la prevencin quirrgica del riesgo reproductivo el 1 de julio de 1997, contraviniendo lo dispuesto en

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Informe mdico elaborado por el doctor Germn Rodrguez Mlaga de 10 de agosto de 1999. Exp. N: 157-98/DP.

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el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) vigente en ese momento109. El mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe110 con base en la documentacin remitida a esta institucin, concluyendo que resultaba probable que el paro cardio respiratorio que present la seora C.R.D. durante la operacin se hubiera producido como reaccin a alguno de los medicamentos administrados, destacando la asociacin temporal entre el evento de paro cardio respiratorio y la administracin de Diazepam. Asimismo, el informe seal que el dao cerebral de la seora C.R.D. se produjo por la mala oxigenacin durante el paro cardio respiratorio. Por ello, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo encontr una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento de la seora C.R.D. Por otra parte, cabe sealar que el viudo de la seora C.R.D.,J.E.M., interpuso una denuncia ante la Tercera Fiscala Provincial Penal de Piura por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la modalidad de lesiones graves seguidas de muerte, contra el Mdico Jefe de la Posta de Salud de La Legua, Leonardo Lachira Len, y contra Pedro Magallanes Chacaliaza, Anbal Benjamin Carrasco Albuquerque, Mara Cecilia Riofro Medina y Martha Milagros Caldern Tintaya. No obstante, mediante la Resolucin N 334, de 17 de diciembre de 1997, el doctor Manuel Uriarte Aguirre, Fiscal Adjunto de la Tercera Fiscala Provincial Penal, se abstuvo de formular la denuncia penal correspondiente, sealando que las partes haban llegado a una transaccin extrajudicial, en la cual el denunciante se desista de la accin penal iniciada. Como fundamento del archivamiento de la denuncia, el Ministerio Pblico invoc el artculo 2 del Cdigo Procesal Penal. Dicha norma, que regula el principio de oportunidad, posibilita que el Ministerio Pblico se abstenga de formalizar denuncia en tres supuestos: 1. Cuando el agente haya sido afectado directa y gravemente por las consecuencias de su delito y la pena resulte inapropiada. 2. Cuando se tratare de delitos que por su insignificancia o su poca frecuencia no afecten gravemente el inters pblico, salvo cuando la pena mnima supere los dos aos de pena privativa de la libertad o se hubiere cometido por un funcionario pblico en ejercicio de su cargo. 3. Cuando la culpabilidad del agente en la comisin del delito o la contribucin a la perpetracin del mismo sean mnimos, salvo que se tratare de un hecho delictuoso cometido por un funcionario pblico en ejercicio de su cargo. La muerte de la seora C.R.D. no puede incluirse en ninguno de los supuestos del artculo 2 del Cdigo Procesal Penal. En efecto, en lo que se refiere al primer inciso, ni el agente fue afectado gravemente por las consecuencias de su delito ni la pena resulta inapropiada. En cuanto al segundo inciso, el delito no es insignificante al margen de su frecuencia. Adicionalmente, el delito s produjo una afectacin del inters pblico. Finalmente, en lo que se refiere al tercer inciso, ste prohbe la aplicacin del principio de oportunidad en beneficio de funcionarios pblicos que cometieron un delito en el ejercicio de su cargo. En este caso, el fiscal Uriarte Aguirre pas por alto la condicin de funcionarios pblicos de los acusados.

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 110 Informe del doctor Gonzalo Gianella Malca de 15 de febrero de 1999.

109

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Por lo anteriormente expuesto, la Defensora del Pueblo ha solicitado al Fiscal Supremo de Control Interno que evale la procedencia de denunciar por prevaricato (artculo 418 del Cdigo Penal) al doctor Miguel Uriarte Aguirre, Fiscal Adjunto de la Tercera Fiscala Provincial Penal.

1.11. SAN MARTIN 1.11.1.O.C.S.111, 18 de noviembre de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 34 7 7 S Primaria No hay informacin Ama de casa San Martn - Bellavista

A travs del programa periodstico Contrapunto de 5 de julio de 1998, la Defensora del Pueblo tom conocimiento del caso de la seora O.C.S., quien muri a consecuencia de las complicaciones post operatorias sobrevinientes a la ligadura de trompas a que se someti en noviembre de 1996, luego de haber sido presumiblemente presionada para firmar el correspondiente consentimiento informado y acceder a la intervencin quirrgica. Con esta informacin, el 18 de setiembre de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Miguel Vela Lpez, Director de la Regin de Salud de San Martn, pidindole la historia clnica de la seora O.C.S., as como la hoja de consentimiento informado y un informe sobre el seguimiento post operatorio. Como respuesta, el 30 de setiembre de 1998 el doctor Vela Lpez envi un informe sobre este caso, sealando que su muerte se haba originado en una hemorragia estomacal, tres das despus de la intervencin, la cual se deriv de su avanzado estado de lceras y a la ausencia de sus familiares para el auxilio con plasma (sic). Asimismo, inform que el Ministerio Pblico haba hecho la denuncia del caso, habindose iniciado el correspondiente proceso penal ante el Juzgado Mixto de la Provincia de Bellavista contra los mdicos Gonzles Casas y Cesas Lpez, condenados mediante sentencia del 23 de junio de 1997 por el delito de homicidio culposo a un ao de pena privativa de la libertad, ms el pago de una reparacin civil de S/. 3,000 nuevos soles. Asimismo, se les habra retirado el ttulo profesional. De otro lado, se adjunt un informe112 de la Comisin Especial de Procedimientos Administrativos, constituida para la investigacin de estos hechos. Dicho informe inclua las declaraciones del doctor Paul Rodrguez Surez, Director de la Unidad Bsica de Servicios de Salud de Bellavista, quien sealaba que los hechos sucedidos haban puesto en evidencia la falta de un banco de sangre y/o de una unidad de cuidados intensivos itinerante. Asimismo, dicho informe destacaba que la historia clnica de la seora O.C.S. mostraba algunos vacos en cuanto a los procedimientos mdicos y de enfermera, que el equipo de obstetrices que seleccionaba a las pacientes carecan de la asesora mdica adecuada, que el cirujano no sistematizaba los procesos previos de seleccin de pacientes y que,
111 112

Exp. N: 2077-98/DP. Informe de la Comisin Especial de Procedimientos Administrativos de 2 de marzo de 1997.

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dado el alto nmero de intervenciones quirrgicas, se presentaban situaciones que atentaban contra la ptima evaluacin, monitoreo y manejo de los casos. Finalmente, se recomendaba la suspensin o archivamiento provisional del expediente administrativo hasta que se dictara la sentencia judicial, motivo por el cual la comisin se inhiba de recomendar cualquier acto o proceso administrativo. Asimismo, se adjunt la historia clnica resumida AQV de la seora O.C.S., la cual incluye un tem titulado Autorizacin de intervencin AQV, conteniendo el prrafo: En pleno uso de mis facultades mentales, autorizo a los cirujanos realizar en mi persona la operacin de AQV voluntariamente, seguido de la firma y el nmero de libreta electoral que corresponderan a la seora O.C.S. Cabe sealar que con base en toda la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo, el mdico asesor elabor un informe113 sealando que, si bien la seora O.C.S. tena molestias de dispepsia, las cuales se presentan en los casos de lceras, no haba evidencias de un sangrado masivo de las mismas para provocar su muerte. Tampoco fue evaluada adecuadamente, especialmente en sus pulmones, siendo posible que padeciera de una enfermedad crnica (TBC, enfermedad por humos, infeccin por hongos, linfoma, etc.) que pudo haber desencadenado su fallecimiento. En este sentido, el mdico asesor consider que lo recomendable habra sido postergar la ciruga hasta determinar el diagnstico adecuado con relacin a la condicin mdica de la seora O.C.S., la cual debi ser previamente estabilizada con el tratamiento mdico correspondiente. Por ello, el mdico concluye su informe sealando que existe una relacin causal entre la esterilizacin quirrgica y el fallecimiento de la seora O.C.S. Finalmente, fueron remitidas a la Defensora del Pueblo copia de las sentencias expedidas por el doctor Csar del Castillo, Juez de Primera Instancia Mixta, y por la Sala Penal de la Corte Superior de Justicia de San Martn. La sentencia de primera instancia conden a los acusados como autores del delito contra la vida el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo a un ao de pena privativa de la libertad suspendida condicionalmente por un ao. Por su parte, la sentencia de la Corte Superior confirm en su totalidad la resolucin de primera instancia, disponiendo adems la inhabilitacin de los mdicos, al amparo del artculo 36, incisos 4) y 7) del Cdigo Penal. Dichas resoluciones dan mayor informacin sobre las circunstancias en las que la seora O.C.S. fue intervenida. Segn esta documentacin, la obstetriz Janeth Ruz Correa visit a la seora O.C.S. indicando que estaba interesada en su salud y que haban llegado mdicos especialistas al Hospital Rural de Bellavista, quienes, adems, podan ligarla. Ante la insistencia de la obstetriz, la seora O.C.S. acept someterse a la operacin y trasladarse al Hospital Rural de Bellavista, donde el mdico Eduardo Gonzles Casals decidi que la paciente poda ser operada, siendo intervenida el 18 de noviembre de 1996 sin que previamente se le hubiera realizado examen mdico alguno, actitud por dems negligente, ya que la paciente vena sufriendo de lcera. La seora O.C.S. falleci el 19 de noviembre de 1996. La Defensora del Pueblo se ha comunicado con el seor N.S., viudo de la seora O.C.S., informndole de la existencia de un depsito judicial a su nombre en el Banco de la Nacin, por concepto de reparacin civil. Asimismo, esta institucin cumpli con remitir al doctor Jorge Parra, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, una carta del
113

Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 30 de marzo de 1999.

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seor Nicols Sangama en la cual solicitaba una indemnizacin por la muerte de su esposa. El doctor Parra respondi que necesitara un mandato judicial para cumplir con tal efecto y, al no haberlo recibido, no se haba dispuesto el pago de indemnizacin alguna.

1.11.2. M.M.C.114, 20 de diciembre de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 32 6 8 S Primaria Castellano No hay informacin Chan Chan Tocache

El 2 de mayo de 1997, la Defensora del Pueblo recibi una queja del Comit de Amrica Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEMPERU), informando sobre el caso de la seora M.M.C., quien falleci el 1 de enero de 1997, como consecuencia de una esterilizacin quirrgica realizada en el Hospital Rural de la Ciudad de Tocache, el da 20 de diciembre de 1996. Dicha queja adjuntaba material periodstico del seor Luis Zambrano Morales, Presidente de la Organizacin Peruana para la Educacin y la Defensa de los Derechos Humanos (OPEDEH) de Alto Huallaga, segn el cual el 16 de diciembre de 1996, el personal del Hospital Rural de Tocache realiz una charla sobre ligadura de trompas en el Club de Madres de la localidad de Chan Chan, luego de la cual se tom nota de las participantes que seran ligadas en los siguientes das. Segn dicho periodista, este personal de salud visit a la seora M.M.C. para conducirla al Hospital Rural de Tocache y someterla a una ligadura de trompas. La seora M.M.C. se habra escondido ya que no quera ser ligada, por lo que al da siguiente el personal del hospital rond su vivienda y, despus de una gran insistencia, la condujo al Hospital Rural de Tocache, donde fue intervenida el 20 de diciembre de 1996. De otro lado, se sealaba que la seora M.M.C. fue operada sin evaluacin previa y sin tomar en cuenta que no menstruaba haca varios meses, razn por la cual poda estar embarazada. La seora M.M.C. sufri un paro cardiorespiratorio durante la intervencin, falleciendo finalmente el 1 de enero de 1997. Ante estos hechos, el 24 de junio de 1997 la Defensora del Pueblo inici una investigacin comunicando lo sucedido al doctor John Nagahata Nagahata, entonces Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, solicitndole un informe sobre este caso, as como las medidas adoptadas por su despacho. Asimismo, se le pidi que diera cuenta de la informacin que se brindaba a las mujeres antes de someterlas a una operacin de ligadura de trompas y quin era la persona a cargo. Este pedido fue reiterado ante la falta de respuesta del funcionario. Finalmente, el 30 de julio de 1997 la Defensora del Pueblo recibi la respuesta del doctor Nagahata, afirmando que la seora M.M.C. no falleci a consecuencia de la esterilizacin quirrgica, sino debido a un proceso menngeo bacteriano, habiendo recibido toda la informacin contenida en el Manual de Normas y Procedimientos para

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Exp. N 2899-97/DP. En el Informe Defensorial N 7 se hizo referencia a este caso.

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Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV). Dicho manual no se encontraba vigente cuando la seora M.M.C. fue esterilizada. Posteriormente, la Defensora del Pueblo solicit un informe ampliatorio respecto a qu institucin cubra los costos de las complicaciones post operatorias de las pacientes, a cmo se realizaba el seguimiento de las mujeres intervenidas y a cmo se garantizaba que, en caso de complicaciones, las mujeres que vivan en zonas alejadas pudieran acceder a un hospital del Estado. Asimismo, se le pidi que informara sobre el nmero de mujeres y hombres que se haban acogido al programa de planificacin familiar desde su inicio, haciendo referencia al mtodo anticonceptivo elegido y a los lugares donde esas personas fueron atendidas. En respuesta a esta solicitud, el doctor John Nagahata inform que, por disposicin del Ministerio de Salud, el Programa de Planificacin Familiar asuma la totalidad de los costos de las complicaciones que se pudieran presentar luego de las esterilizaciones quirrgicas, lo que inclua costos de traslado, medicamentos e intervencin quirrgica de ser necesario115. Asimismo, inform que en el perodo 1997 hasta el mes de agosto, se haba "protegido" a 3232,364 hombres y mujeres, quienes fueron atendidos en los establecimientos de salud del sector pblico del pas, siendo el inyectable, la pldora, el DIU y la ligadura los mtodos anticonceptivos de mayor eleccin. De otro lado, en un artculo publicado por el diario El Comercio el 19 de diciembre de 1997, se seal que la muerte de la seora M.M.C. no haba podido inscribirse en el Registro Civil de la Municipalidad de Tocache, ya que el Hospital Rural de Tocache le haba entregado un certificado de defuncin incompleto al seor Pedro Mendoza, viudo de la referida seora. La Defensora del Pueblo solicit un informe al respecto, tanto al seor Hernn Aliaga Bazn, Jefe del Registro Civil de dicha municipalidad como al doctor Milton Zamora, Director del Hospital Rural de Tocache. En enero de 1998, el seor Aliaga Bazn inform a la Defensora del Pueblo que no se haba inscrito la muerte de la seora M.M.C., sealando que slo se haba pagado su derecho de cementerio. Por otro lado, el doctor Milton Zamora seal que la causa bsica de la muerte de la seora M.M.C. fue un proceso menngeo bacteriano. Asimismo, inform que el certificado de defuncin se emiti de la forma como se vena haciendo regularmente en el Hospital Rural de Tocache. En enero de 1998, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo seal que, sin una informacin ms detallada de la historia clnica de la seora M.M.C., era imposible descartar que la muerte se debiera a una complicacin sobreviniente a la esterilizacin quirrgica. Adicionalmente, en marzo de 1998 la Organizacin Peruana para la Educacin y Defensa de los Derechos Humanos (OPEDEH) inform que la seora M.M.C. se encontraba con tres meses de embarazo al momento de la operacin. Asimismo, se seal que la referida seora no habra firmado la hoja de consentimiento informado y que el seor P.M., esposo de la fallecida, habra solicitado al doctor Milton Zamora, Director del Hospital Rural de Tocache, que se realizara la autopsia, a lo que ste se neg. Por otra parte, en marzo de 1998 el doctor Zamora inform que el Hospital Rural de Tocache, haba ofrecido a los hijos de la occisa atencin mdica integral cuando as lo necesitaran, as como el pago de los gastos de sepelio, lo que realiz por intermedio del
115 Oficio N1267-97 de la Direccin de Programas Sociales y del Programa Nacional Planificacin Familiar, de 17 de setiembre de 1997.

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Servicio de Asistencia Social. De otro lado, el doctor Zamora seal que la seora M.M.C. no se encontraba embarazada al momento de la operacin y que no se haba realizado la autopsia, lo cual no era necesario de acuerdo a ley, por haber permanecido en el hospital ms de veinticuatro horas, habindose determinado la causa de la muerte como menngeo encefalitis bacteriana. Asimismo, al referido informe se adjunt una serie de documentos sobre este caso, la cual inclua la historia clnica resumida de AQV de la seora M.M.C. Del anlisis de la documentacin remitida a esta institucin, cabe destacar que la historia clnica incluye un tem titulado Autorizacin de intervencin AQV, seguido del prrafo: En pleno uso de mis facultades mentales, autorizo a los cirujanos realizar en mi persona la operacin de AQV voluntariamente, seguido de una firma ilegible. Resulta cuestionable que en el certificado de defuncin, el Hospital Rural de Tocache haya consignado paro cardio respiratorio en lugar de menngeo encefalitis bacteriana, como causa de la muerte de la seora M.M.C. Con base en la documentacin remitida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe116 sobre este caso, concluyendo que, si bien la muerte de la seora M.M.C. se produjo por una meningitis bacteriana, existe evidencia que las medidas que se tomaron durante la hospitalizacin de la referida seora fueron insuficientes, ya que no se identific el estado de gravedad de la seora al momento de su ingreso ni se le dio el tratamiento mdico en las dosis adecuadas. Durante el mes de junio de 1997, la Defensora del Pueblo solicit al Fiscal Provincial de Tocache, doctor Donato Quispe Manrique, que informara si exista algn proceso penal sobre la muerte de la seora M.M.C. En enero de 1998, se reiter la solicitud de informe al Fiscal Provincial de Tocache, doctor Henry Garca Granados. Posteriormente, el Fiscal Provincial de Tocache comunic a la Defensora del Pueblo que su despacho haba ordenado que se realizara las investigaciones necesarias para esclarecer las causas de la muerte de la seora M.M.C. En reiteradas oportunidades, la Defensora del Pueblo pidi informacin sobre el caso de la seora M.M.C. a la Fiscala Provincial de Tocache, sin recibir respuesta. Finalmente, en febrero de 1999, el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial (E) de Tocache, remiti un oficio a esta institucin, informando que el caso de la seora M.M.C. se encontraba pendiente para proceder a formalizar la correspondiente denuncia penal, no obstante haber transcurrido ms de dos aos desde el fallecimiento de la referida seora. Durante el mes de julio de 1999, se recibi informacin en la Defensora del Pueblo segn la cual ya se habra formalizado la correspondiente denuncia penal, motivo por el cual se pidi el informe respectivo al doctor Garca Granados, solicitando adems que se adjuntara la resolucin correspondiente. Finalmente, el 14 de julio de 1999, se recibi en la Defensora del Pueblo un oficio del doctor Quispe Manrique, informando que el 07 de abril de 1999 se haba formalizado denuncia penal contra Miltn Zamora Santilln y otros por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo, exposicin a peligro o abandono de personas en peligro y lesiones culposas, en agravio de las seoras M.M.C., B.A.A., M.E.G., y L.A.E. Cabe resaltar que los casos de todas estas seoras han sido investigados por la Defensora del Pueblo.

116

Informe mdico del doctor Germn Mlaga Rodrguez de 03 de junio de 1999.

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2. LAS COMPLICACIONES MAS GRAVES 2.1. APURIMAC

2.1.1. J.P.A.117, 23 de julio de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 36 3 No hay informacin S No hay informacin No hay informacin No hay informacin Lambrana, Caype

En octubre de 1998, una comisionada de la Defensora del Pueblo viaj a la ciudad del Cusco, donde tom conocimiento del caso de la seora J.P.A., campesina de la comunidad de Caype, distrito de Lambrana, quien fue esterilizada, presumiblemente sin su consentimiento, en el Hospital de Apoyo Guillermo Daz de la Vega de la ciudad de Abancay, el da 23 de julio de 1997. Luego de la intervencin, la seora J.P.A. present una serie de complicaciones que no tuvieron el debido seguimiento post operatorio y que afectaron gravemente su salud, generndole mudez y parlisis del brazo y pierna izquierdos. El 25 de febrero de 1999, la Defensora del Pueblo solicit a la doctora Fabiola Ascue Ramrez, directora del Hospital de Apoyo Guillermo Daz de la Vega que remitiera un informe al respecto, el que deba incluir informacin sobre qu institucin vena asumiendo los gastos ocasionados por las complicaciones de la seora J.P.A. Asimismo, se pidi que la referida seora fuera evaluada por un neurlogo y sometida a una tomografa, cuyo resultado debera ser remitido a la Defensora del Pueblo. El 15 de marzo del presente ao, la doctora Ascue respondi solicitando una prrroga de diez das para reunir la informacin requerida por la Defensora del Pueblo, argumentando que cuando sucedieron los hechos investigados, ella no desempeaba las funciones de directora del hospital, por lo que tena que recabar la informacin solicitada en los archivos de su predecesor. El 31 de marzo, quince das despus, la doctora Ascue Ramrez remiti la historia clnica solicitada, informando adems que ninguna institucin vena asumiendo los gastos generados por las complicaciones post operatorias de la seora J.P.A., debido a que stas se produjeron por factores ajenos a la esterilizacin quirrgica, tales como la lesin en el hemisferio central izquierdo que present a los veintisiete das de la intervencin quirrgica. Por otro lado, remiti el documento de autorizacin de la esterilizacin de la seora J.P.A., cuyo ttulo es constancia. Dicho documento no contena ninguno de los requisitos establecidos en el formato de consentimiento informado del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, los cuales estaban orientados a garantizar que la paciente fuese informada de la existencia de mtodos anticonceptivos temporales que poda utilizar en lugar de la ligadura de trompas. Asimismo la usuaria deba saber que el procedimiento
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Exp. N 3413-98/DP.

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seleccionado era quirrgico, y que implicaba algunos riesgos que el mdico deba explicarle, que luego de la operacin los efectos seran permanentes e irreversibles, y que tena la opcin de desistir de la operacin sin perder el derecho a otros servicios. Con la documentacin enviada a la Defensora del Pueblo, el mdico asesor elabor un informe118 sealando que en la historia clnica no se haba registrado una evaluacin preoperatoria de la seora J.P.A. Si bien un mes despus de la esterilizacin la paciente fue evaluada por prdida de conocimiento, movimientos involuntarios y prdida del habla, este dficit neurolgico de la seora J.P.A. no tuvo una adecuada atencin. Por el contrario, su dolencia fue ignorada y menospreciada, asumindose de manera irresponsable que la paciente finga estar enferma. Asimismo, el informe mdico indica que hacia noviembre de 1997, cuatro meses despus de la esterilizacin quirrgica, la seora J.P.A. fue descrita como gestante de 16 semanas, de acuerdo al mtodo de la altura uterina, el cual resulta bastante impreciso para establecer la edad de la gestacin. Lo ms probable es que este embarazo correspondiera a una falla del mtodo, sin descartar completamente que haya estado gestando cuando fue sometida a la esterilizacin quirrgica, pues los datos existentes en su historia clnica no son confiables. De otro lado, y conocedora de la existencia de una denuncia sobre este caso, en diciembre de 1998 la Defensora del Pueblo remiti un oficio al doctor Manuel Pichihua Torres, Juez del Segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Abancay, solicitndole un informe al respecto. El doctor Pichihua Torres, remiti en enero de 1999 una copia de la denuncia penal formalizada el 17 de julio de 1998 por la doctora Mara Navarrete Huamn, Fiscal de la Segunda Fiscala Provincial Penal de Abancay, contra los mdicos Justo Alfredo Encarnacin Chile Palomino, Armando Huamn Naula y Walter Quispetupa Salinas, por la comisin de delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de lesiones graves culposas en agravio de la seora J.P.A. Del contenido de la denuncia se desprende que la seora J.P.A. fue captada (sic) por un pariente de nombre Felix Ayma Taipe, tcnico sanitario del puesto de salud de Caype, para que se sometiera a una esterilizacin quirrgica. Se determin que la operacin se llevara a cabo el 23 de julio de 1997 en el Hospital de Apoyo Guillermo Daz de la Vega. La seora J.P.A. viaj el da indicado a la ciudad de Apurmac, donde se le practic la operacin. Luego de dos semanas, la seora sufri un desmayo y perdi el habla por completo. Cabe resaltar la afirmacin de la fiscal en el sentido de que no se ubicaba la historia clnica completa de la seora J.P.A. al momento de formularse la denuncia penal, faltando el rcord operatorio. Posteriormente, mediante Resolucin N 01 de 21 de julio de 1998, el Segundo Juzgado Penal de Abancay resolvi abrir instruccin contra Justo Chile, Armando Huamn y Walter Quispetupa por el delito de lesiones culposas, en agravio de la seora J.P.A. Entre los considerandos de la referida resolucin, se seal que la captacin de la seora J.P.A. fue voluntaria. Asimismo, se manifest que la seora J.P.A. habra estado embarazada al momento de la esterilizacin quirrgica. De otro lado, llama la atencin la declaracin preventiva de la seora J.P.A., la cual, tericamente, se produjo el 14 de agosto de 1998. En dicha circunstancia, y dado que la seora no poda expresarse, se concluy la diligencia, decidindose nombrar una
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Informe mdico del doctor Germn Mlaga Rodrguez de 15 de junio de 1999.

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traductora. El 20 de agosto se fij como fecha de la declaracin preventiva, designndose a la profesora Eva Molero Baez como intrprete. Lgicamente, la diligencia no pudo realizarse ya que la seora J.P.A. no pudo narrar los hechos debido a su mudez. Por otra parte, el doctor Chile Palomino seal en su instructiva que s era posible que una paciente en estado de gestacin fuera sometida a una esterilizacin quirrgica. No obstante, el embarazo constituye una contraindicacin para realizar dicha intervencin. Por otro lado, de la instructiva del doctor Quispitupa Salinas, mdico anestesilogo, destaca que se afirme que probablemente el rcord operatorio de la seora J.P.A. haba sido sustrado, no encontrndose tampoco el cuaderno de registro del centro obsttrico, donde se consigna el nombre de la paciente, as como el tipo de intervencin y la persona responsable de realizarla. Otro documento que fue remitido a la Defensora del Pueblo, adjunto al oficio del juez, es el informe119 dirigido por la doctora Fabiola Ascue Ramrez, Directora del Hospital Guillermo Daz de la Vega, al doctor Juan Manuel Pichihua Torres, manifestando que se haba dispuesto que se investigara la desaparicin del rcord operatorio de la seora J.P.A. Asimismo, la directora seal que no exista autorizacin de ligadura de trompas en el caso de la seora J.P.A., afirmando que la responsabilidad le corresponda al Coordinador del Programa de Planificacin Familiar. Luego de revisar esta informacin, en abril de 1999 la Defensora del Pueblo remiti un oficio al doctor Mario Huachaca Flix, Juez del Segundo Juzgado Penal de Abancay, sealando que el embarazo constituye una contraindicacin para realizar una operacin de esterilizacin quirrgica, segn los parmetros establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud. Asimismo, se inform al juez que el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV120 vigente al momento de la operacin de la seora J.P.A., sealaba que uno de los objetivos de la evaluacin preoperatoria era descartar cualquier posible gestacin de las pacientes. De otro lado, al amparo del artculo 17 de la Ley 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, se le remiti copia del primer informe sobre la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, elaborado por la Defensora del Pueblo. Por otro lado, en abril de 1999 se solicit a la doctora Ascue Ramrez que informara si se haba investigado la desaparicin del rcord operatorio de la seora J.P.A. y, de ser as, que remitiera los resultados de dicha investigacin. La doctora Ascue respondi que toda la informacin concerniente al caso de la seora J.P.A. haba sido remitida junto al Oficio N 092-99-D-HGDV-A, recibido en esta institucin el 31 de marzo de 1999. Cabe sealar que dicha documentacin no inclua una investigacin por la referida prdida. Posteriormente, se le indic que segn la informacin enviada por el doctor Pichihua, ella haba afirmado que la seora J.P.A. no tena autorizacin para la intervencin de ligadura de trompas, responsabilizando al Coordinador del Programa de Planificacin Familiar por tal motivo. De otro lado, se le pidi que informara por qu no se haba realizado la evaluacin preoperatoria completa. En junio de 1999, la doctora Ascue Ramrez manifest a esta institucin que, debido a que la operacin de la seora J.P.A. se realiz en julio de 1997, fecha en la que no se desempeaba en el cargo de directora del Hospital Guillermo Daz de la Vega, las futuras comunicaciones se deberan dirigir al doctor Yoel Mota Rivero, Coordinador del Programa de Planificacin Familiar y Materno Infantil Regional de Apurmac.
Informe N 001-98-HGDV-A-DIR de 16 de octubre de 1998. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45.
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En este sentido, en junio de 1999, el doctor Mota indic a la Defensora del Pueblo que se haba dispuesto que la referida constancia fuera firmada por el esposo de la seora J.P.A., el seor T.S., debido a que la seora J.P.A. era analfabeta y se trataba de una zona eminentemente rural donde impera el machismo; la mujer despus de someterse al bloqueo tubrico sin autorizacin del esposo corre el riesgo de recibir maltratos por parte de ste121. En junio del presente ao, se solicit al doctor Mario Huachaca Flix, Juez del Segundo Juzgado Penal, un informe sobre el estado actual del proceso. Asimismo, al amparo del artculo 17 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, se le envi el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo, el cual concluye que la seora J.P.A. no tuvo una adecuada evaluacin mdica previamente a la operacin122.

2.2.

AREQUIPA

2.2.1. M.M.R.M.123, 26 de mayo de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 37 5 5 S Superior Castellano Su casa Paucarpata

El 27 de marzo de 1998, el diario La Repblica public una noticia sobre el caso de la seora M.M.R.M., quien dio a luz a su quinto hijo el 25 de mayo de 1997 en el Hospital General Base Goyeneche de Arequipa. Segn la referida noticia, horas ms tarde la seora M.M.R.M. fue convencida por el personal mdico para que se sometiera a una ligadura de trompas, la cual habra sido realizada el da siguiente, por el doctor Percy Chvez Ortiz, presidente del cuerpo mdico del hospital Goyeneche. Minutos despus de esta intervencin, la seora M.M.R.M. habra sufrido dos paros cardiacos. La nica explicacin que se le habra dado a su esposo, el seor B.C.H., fue que este problema se debi al sobrepeso de la seora M.M.R.M.. Asimismo, se le dijo que pronto se recuperara. Segn la noticia periodstica, el seor B.C.H. present en junio de 1997, una denuncia ante la Segunda Sala de la Fiscala Provincial Penal, a cargo de la doctora Mnica Muoz Rendn, quien no obstante haber constatado el grave estado de salud de la seora M.M.R.M., orden el archivamiento definitivo del caso el 4 de marzo de 1998. Ese mismo da, el mencionado diario public las declaraciones del doctor Marino Costa Bauer, entonces Ministro de Salud, quien afirm que no se haba detectado ninguna negligencia mdica en la intervencin de la seora M.M.R.M., motivo por el cual el caso estaba cerrado.

121 122

Oficio N 178-D.P.F.-99 de 9 de junio de 1999. Informe Mdico del doctor Germn Mlaga Rodrguez de 15 de junio de 1999. 123 Exp. N 830-98/DP.

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En este sentido, en el mes de abril de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio solicitando al doctor Hernando Cceres Villanueva, Director del Hospital General Base Goyeneche, que remitiera la hoja de consentimiento informado y la historia clnica de la seora M.M.R.M. En junio de 1998, el doctor Cceres Villanueva respondi a la Defensora del Pueblo adjuntando la informacin solicitada. Al respecto, cabe sealar que la hoja de consentimiento informado remitida por el doctor Cceres, no se ajusta al formato establecido en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de AQV124 vigente al momento de la operacin de la seora M.M.R.M., debido a que no sealaba que haba mtodos anticonceptivos temporales que la paciente poda utilizar en lugar de la esterilizacin quirrgica. Tampoco explicaba que el procedimiento era quirrgico ni se dejaba constancia que a la seora se le haban explicado todos los detalles. De otro lado, no se mencionaba que la operacin implicaba algunos riesgos de los cuales la paciente ya estaba enterada ni que los efectos de la misma eran permanentes e irreversibles. Por ltimo, no se deca que la usuaria tena la opcin de desistir de la operacin, sin perder el derecho a otros servicios. Segn el informe del mdico asesor de Defensora del Pueblo125, la seora M.M.R.M. tena varias condiciones que hacan necesaria una buena evaluacin preoperatoria, y un riesgo quirrgico que valorase su condicin cardiovascular y el descarte de enfermedades como la diabetes. Nada de esto consta en la historia clnica. Asimismo, el mdico seala que las secuelas neurolgicas que la seora M.M.R.M. presenta son producto de una falta de oxigenacin durante el tiempo que estuvo en paro cardio respiratorio. Esta demora en recuperar las funciones vitales es un signo indirecto de una mala capacidad cardiovascular de la seora M.M.R.M. Por ello, el mdico concluy sealando que puede existir relacin causal entre esta insuficiente evaluacin previa a la operacin y la aparicin no prevista de un paro cadiorespiratorio. En junio de 1998, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Miguel Angel Cceres Chvez, Fiscal Provincial Decano de Arequipa, comunicndole los hechos y pidindole informacin sobre las medidas que haban sido adoptadas por el Ministerio Pblico sobre este caso, habida cuenta que haba sido denunciado por los medios de comunicacin. Como respuesta, en junio de 1998 el doctor Cceres remiti el informe de la Segunda Fiscala Provincial Penal en el cual se informaba que se haba presentado una denuncia penal por lesiones culposas en agravio de la seora M.M.R.M., la cual haba sido archivada inicialmente, presentndose luego una queja de derecho y habindose ampliado la investigacin por treinta das. Una vez cumplido este plazo, la Defensora del Pueblo se comunic con la doctora Mnica Muoz, Fiscal Provincial de la Segunda Fiscala Provincial Penal de Arequipa, solicitndole que informara sobre el estado de la investigacin. El referido informe mdico de la Defensora del Pueblo fue remitido a la mencionada fiscala. Al respecto, dicha fiscala inform que, si bien en marzo de 1998 se archiv la investigacin, luego de la queja de derecho se ampli la misma, formalizndose posteriormente la denuncia penal. De esta forma, se inici la instruccin contra los

124 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, anexo 1, pg. 45. 125 Informe del doctor Gonzalo Gianella Malca de 29 de marzo de 1999.

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seores Percy Chvez Ortz y Freddy Ticona Paredes ante el Stimo Juzgado Penal de Arequipa por el delito de lesiones culposas. Asimismo, la referida fiscala adjunt las copias certificadas de las Resoluciones N 110-98 y 542-98 de 4 de marzo y 6 de noviembre de 1998 respectivamente, la primera de las cuales deneg la formalizacin de la denuncia penal, mientras que la segunda la formaliz. Cabe destacar que en la primera resolucin se concluy que no haba existido negligencia mdica, dado que el estado actual de la seora M.M.R.M. se deba a un efecto colateral de la anestesia, a lo que habra contribuido el hecho que la paciente fuera obesa. De manera contradictoria, en la segunda resolucin se reconoce que el mtodo empleado no era recomendable para pacientes obesas. En enero de 1999 la Defensora del Pueblo solicit reiteradamente la informacin sobre el estado del proceso penal al doctor Federico Alvarez Neyra, Juez del Stimo Juzgado Penal. En este sentido, en abril del presente ao, Rosario Prez Prez, secretaria del referido juzgado, remiti un oficio manifestando que se haba seguido la Instruccin N 98-4092 contra el doctor Percy Chvez por delito de lesiones culposas, obviando remitir la informacin sobre el estado del proceso. Por este motivo, en julio del presente ao la Defensora del Pueblo reiter la solicitud al doctor Federico Alvarez Neyra, requerimiento que hasta la fecha no ha tenido respuesta.

2.3.

AYACUCHO

2.3.1. M.P.P126, 8 de setiembre de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 31 4 5 S Analfabeta Quechua-castellano Ama de casa Carmen Alto

En diciembre de 1997, la Defensora del Pueblo recibi la queja del seor P.A.G., denunciando el caso de su esposa, la seora M.P.P., quien fue sometida a una esterilizacin quirrgica durante el mes de setiembre de 1997 en el Hospital de Apoyo de Huamanga. Segn esta queja, la obstetriz Maribel Gutirrez, de la Posta Mdica de Carmen Alto, convenci a la seora M.P.P. para que se sometiera a dicha intervencin, sin explicarle los riesgos y efectos colaterales que podran derivarse de la operacin. El seor P.A.G. afirm que el 12 de noviembre de 1996, acudi a dicho centro de salud para recabar la partida de nacimiento de su ltimo hijo, nacido en su domicilio el 2 de noviembre de 1996. En dicha circunstancia, le pusieron como condicin para entregarle el documento, que firmara un compromiso para que su esposa se realizara la ligadura de trompas. La operacin se realiz el 08 de setiembre de 1997 y a las dos semanas la seora M.P.P. empez a sufrir de complicaciones y dolores permanentes. Asimismo, el seor P.A.G.

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Exp. N 596-97/DP.

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denunci el maltrato que su esposa vena recibiendo de parte del doctor Luis Huaman Quilca, mdico del Hospital de Apoyo de Huamanga y responsable de la operacin. Ante el resquebrajamiento de su salud, la seora M.P.P. fue sometida a mltiples anlisis, siendo trasladada de emergencia al Hospital de Apoyo de Huamanga. Posteriormente, la Defensora del Pueblo recibi una queja similar interpuesta por la hermana Mara Valcrcel Muiz, Coordinadora del Instituto de Derechos Humanos Madre Covadonga, en la que se sealaba una serie de irregularidades en la aplicacin del programa de planificacin familiar en Ayacucho127. Asimismo, se informaba que el 27 de noviembre de 1997 la cuada de la seora M.P.P. a solicit ayuda a las Misioneras Dominicas, quienes intervinieron para que la referida seora fuera internada por emergencia en el Hospital de Apoyo de Huamanga ese mismo da. Los familiares sealaron que anteriormente haban intentado internarla pero no se les atendi, aduciendo que la seora sufra una simple inflamacin. Ante estos hechos, la Defensora del Pueblo inici la investigacin correspondiente, visitando a la seora M.P.P. en diferentes oportunidades, constatando de esta manera la grave situacin en que se encontraba, a lo cual se sumaba el maltrato que vena recibiendo por parte del personal mdico del Hospital de Apoyo de Huamanga. Adicionalmente, la Defensora del Pueblo solicit la historia clnica de la seora M.P.P. al doctor Lino Hinostroza Luyo, Director del Hospital de Apoyo de Huamanga, y a la doctora Mara Torrealva Cabrera, Directora del Centro de Salud de Carmen Alto. Se hizo lo propio con el director del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin del Callao, donde la seora habra sido atendida del 18 al 24 de diciembre de 1997. La Defensora del Pueblo recibi del doctor Lino Hinostroza el informe elaborado por la doctora Tula Alvear Surez, Jefa del Centro de Salud Carmen Alto, segn el cual la seora M.P.P. y su esposo solicitaron la esterilizacin quirrgica, para lo cual firmaron la correspondiente Solicitud y Autorizacin de AQV, el 1 de setiembre de 1997. Dicho documento no ha sido remitido a la Defensora del Pueblo. De otro lado, se seal que la seora M.P.P. haba sido sometida a una esterilizacin quirrgica el 8 de setiembre de 1997 en el Hospital de Huamanga, la cual estuvo a cargo del mdico Luis Huaman Quilca. Al respecto, el informe del Servicio de Ginecologa del referido hospital, firmado por la doctora Mercedes Gerardo Angeles, seala que la seora M.P.P. ingres el 8 de setiembre al servicio de maternidad, siendo operada ese mismo da al habrsele diagnosticado alto riesgo reproductivo. Cabe resaltar que se anex un formato de Solicitud de atencin para la prevencin de embarazo en casos potenciales de alto riesgo reproductivo, totalmente en blanco y sin ninguna firma. Como puede apreciarse, en este caso se ha producido una violacin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) vigente en ese momento128, el cual estableca que el consentimiento informado deba ser firmado por la paciente y el mdico, obstetriz o enfermero(a) responsable de su atencin. De esta manera se buscaba garantizar que la usuaria fuese informada de las caractersticas, riesgos y consecuencias de la ligadura de trompas. Con esta informacin, la Defensora del Pueblo se comunic directamente con el doctor Jorge Parra, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, solicitndole que dispusiera lo conveniente para que la seora M.P.P. fuera atendida de las complicaciones que vena sufriendo, habida cuenta

127 Informe N 001-EN-MDRA-97 de 16 de diciembre de 1997, dirigido a la Hermana Mara Valcrcel Muiz, por la enfermera Rosa Matta Morales. 128 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente del 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 11.

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que el doctor Lino Hinostroza, Director del Hospital de Apoyo de Huamanga, haba sealado que su institucin careca de recursos para asumir dicho gasto. De otro lado, cabe resaltar que durante el mes de marzo de 1999, tres comisionados de la Defensora del Pueblo viajaron a la ciudad de Ayacucho, donde se entrevistaron con la seora M.P.P., quien fue atendida por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo. En dicha ocasin, se pudo constatar que la seora sufra de una infeccin plvica, as como de un cuadro ansioso depresivo reactivo al maltrato ocasionado por los mdicos que la trataron. Asimismo, la seora M.P.P. manifest que padeca de fiebre y dolores de estmago y de cabeza, sealando que el malestar era cada vez peor. Dijo tambin que haba acudido al centro de salud, pero que le cobraban la atencin y que en el hospital la maltrataban, dicindole que estaba sana y que no necesitaba medicamentos. Asimismo, tanto la seora M.P.P. como su esposo sealaron en repetidas oportunidades que haban sido engaados y que no se les respetaba por ser pobres, ignorantes y analfabetos. De otro lado, los comisionados reunieron boletas y comprobantes de las medicinas que haba utilizado la seora M.P.P. luego de la esterilizacin quirrgica, las cuales ascendan aproximadamente a 192 nuevos soles. Asimismo, el esposo de la seora M.P.P. present una factura del Hospital de Apoyo de Huamanga correspondiente a gastos de hospitalizacin, laboratorio y ecografa por 101.48 nuevos soles. Por ello, durante el mes de abril del presente ao, la Defensora del Pueblo solicit nuevamente al doctor Jorge Parra, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, que dicho programa asumiera los costos de la atencin mdica de las complicaciones de la seora M.P.P. Asimismo, y segn la recomendacin del mdico asesor de esta institucin, se solicit que su esposo, P.A.G., fuera atendido de la infeccin plvica que vena padeciendo. Por otro lado, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Luis Aldoradn, Director de la Regin de Salud de Ayacucho, con miras a que un comisionado de la Defensora del Pueblo supervisara la atencin mdica que se brindara a la seora M.P.P. y a su esposo. De otro lado, con base en la informacin remitida a la Defensora del Pueblo y recolectada por los comisionados durante su viaje a Ayacucho, el mdico asesor elabor un informe129, constatando que la seora M.P.P. no haba recibido la consejera previa necesaria ni haba sido evaluada mdicamente antes de la esterilizacin quirrgica, incumpliendo de esta manera la normatividad aplicable130. Asimismo, el informe concluye que las evaluaciones mdicas de la referida seora, luego de la operacin, han sido inadecuadas, incompletas y superficiales, todo lo cual ha contribuido al deterioro de la salud fsica y emocional de la seora M.P.P. y de su familia, adems del grave perjuicio econmico que se le viene causando. En agosto del presente ao, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Hinostroza que le remitiera la hoja de consentimiento informado, la evaluacin preoperatoria y el reporte operatorio correspondientes a la seora M.P.P., documentos que no fueron enviados con la historia clnica que esta institucin recibi en noviembre de 1998.

Informe mdico del doctor Germn Mlaga Rodrguez de 16 de junio de 1999. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente del 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 8, 9, 14 y 15.
130

129

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2.4.

HUANCAVELICA

2.4.1. R.C.A.131, 20 de julio de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 35 No hay informacin No hay informacin S Primaria Quechua-castellano Agricultora-campesina Yanacocha

La Defensora del Pueblo tom conocimiento de este caso por una noticia publicada en el diario "El Comercio" el 4 de marzo de 1998, la cual sealaba que la seora R.C.A. haba sido sometida a una esterilizacin quirrgica a consecuencia de la cual sufri una grave perforacin en la vejiga. Segn dicha noticia, la seora R.C.A. fue sometida a dicha intervencin cuando se desarrollaba una campaa de ligadura de trompas en el Centro de Salud de Acobamba, en julio de 1996. La referida seora tuvo que ser evacuada en ambulancia al Hospital Departamental de Huancavelica con la herida abierta y cubierta slo con gasas, ya que entre el personal mdico de Acobamba no se contaba con un anestesilogo. Por esta razn, el 17 de marzo de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al entonces director de la Regin de Salud de Huancavelica, doctor Oscar Alberto Ziga Vargas, que enviara un informe incluyendo el nombre de los cirujanos que realizaron la esterilizacin quirrgica, as como la historia clnica de la seora R.C.A., solicitud que no fue atendida. El nuevo director de la Regin de Salud de Huancavelica, doctor Juan Carlos Cusicanqui, tampoco cumpli con remitir la informacin solicitada por la Defensora del Pueblo. Por ello, en agosto de 1998 se le reiter el pedido de informacin. El 20 de agosto de 1998 el doctor Cusicanqui Arizmendi sostuvo que no haba enviado el referido informe y la historia clnica de la seora R.C.A., debido a que esta documentacin no se encontraba en el Servicio de Estadstica del Hospital Departamental de Huancavelica. Asimismo, inform que se haba hecho la denuncia policial respectiva y, luego de las investigaciones realizadas, se supo que el 17 de diciembre de 1997 la historia clnica haba sido solicitada por el Servicio de Ciruga de dicho hospital, reapareciendo el 18 de marzo de 1998. Adicionalmente, el doctor Cusicanqui manifest que se haba tratado de ubicar la autorizacin respectiva sin resultado alguno, por lo que supona que haba sido sustrada durante la desaparicin de la mencionada historia clnica, la cual haba sido enviada del Centro de Salud de Acobamba para la reintervencin de la seora R.C.A. Si bien se envi a la Defensora del Pueblo la historia clnica correspondiente a la atencin de la seora R.C.A. en el Hospital Departamental de Huancavelica, no se remiti la documentacin del Centro de Salud de Acobamba, la cual describe la
131

Exp. N 473-98/DP.

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operacin de esterilizacin. De la historia clnica recibida se desprende que la operacin de ligadura de trompas fue realizada el 20 de julio de 1996 en el Centro de Salud de Acobamba y durante ella, se habra producido una perforacin en la vejiga. Segn el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo132, elaborado con la documentacin remitida a esta institucin, la complicacin sufrida por la referida seora es bastante infrecuente. De igual manera, llama la atencin que en la primera nota de emergencia se describa la condicin mdica de la seora R.C.A. como dolor abdominal agudo, sin hacer referencia alguna a una previa operacin de ligadura de trompas ni a una lesin durante la misma. Este error se repite en la primera evaluacin hecha por el cirujano. Sin embargo, en ese momento era evidente que la seora R.C.A. haba sido operada recientemente, debido a que, como lo sealan las notas de enfermera, se encontraba con la herida abierta. La Defensora del Pueblo considera que los hechos descritos llevan a presumir la comisin de un delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la modalidad de lesiones graves, reguladas en el artculo 121, inciso 2) del Cdigo Penal, el cual establece que se consideran como lesiones graves aqullas que mutilan un miembro u rgano principal del cuerpo o lo hacen impropio para su funcin. En julio de 1999, la Defensora del Pueblo remiti un informe sobre este caso al Fiscal de Turno del Distrito Judicial de Huancavelica, segn lo establecido en el artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, para que proceda de acuerdo a sus atribuciones.

2.4.2. E.Y.C.133, 20 de enero de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 34 5 6 S Analfabeta Quechua-castellano Agricultora-campesina La Ascencin

El 7 de marzo de 1998, el diario "El Comercio" public una noticia informando sobre el caso de la seora E.Y.C., quien segn dicha noticia fue sometida a una esterilizacin quirrgica sin su consentimiento en el Hospital Departamental de Huancavelica, durante el mes de enero de 1998. Segn esta informacin, la seora E.Y.C. acudi al mencionado hospital para dar a luz, circunstancia en que se le hizo firmar un papel para que recibiera medicinas a cambio. Sin embargo, en realidad se trataba de una autorizacin para una ligadura de trompas. Asimismo, se seal que la referida seora haba sido operada por un doctor de apellido Campos, con el asentimiento de la obstetriz Emperatriz Paredes, Coordinadora de Planificacin Familiar del Hospital Departamental de Huancavelica. Luego de la operacin, habra presentado complicaciones que la obligaron a permanecer dos das hospitalizada. El caso de la frustrada hospitalizacin, as como un frustrado traslado a Huancayo y los gastos de ambulancia, fueron asumidos por la propia seora.

132 133

Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 17 de junio de 1999. Exp. N 635-98/DP.

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Por estos motivos, en marzo de 1998 la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre el caso, solicitando al doctor Juan Carlos Cusicanqui, entonces director de la Regin de Salud de Huancavelica, que remitiera un informe as como la historia clnica de la seora E.Y.C.. Si bien el doctor Cusicanqui envi la historia clnica de la seora, no remiti el informe que se le haba pedido. En consecuencia, en noviembre de 1998 se solicit al doctor Miguel Trelles Centurin, entonces director del Hospital Departamental de Huancavelica, que remitiera un informe y la historia clnica correspondiente. El doctor Trelles envi el informe requerido en febrero de 1999, sealando que la intervencin quirrgica fue realizada el 20 de enero de 1998 y adjuntando, adems, la historia clnica de la seora E.Y.C. y la hoja suscrita de consentimiento informado. Cabe destacar que este ltimo documento no se ajusta al modelo establecido por el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)134, vigente al momento de la intervencin quirrgica de la seora E.Y.C., ya que no menciona el derecho de la paciente a desistir de la operacin sin perder el derecho de acceder a otros servicios. El mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe135 con base en la historia clnica remitida, concluyendo que el 16 de enero de 1998 la seora E.Y.C. ingres al Hospital Departamental de Huancavelica para dar a luz. Durante el trabajo de parto, aproximadamente a las 11:45 p.m., se present una complicacin (prolapso de cordn umbilical) que haca necesario realizar una cesrea de emergencia. Como el hospital no contaba con un anestesilogo en ese momento, la seora E.Y.C. no fue operada a tiempo, falleciendo el feto dentro del tero alrededor de las 2:00 a.m. del 17 de enero. Sin embargo, dos comisionados de la Defensora del Pueblo revisaron el Libro de Informes Operatorios y de Registro de Operaciones del referido hospital, concluyendo que el 16 de enero de 1998 a las 9:00 p.m. se realiz una operacin cesrea a la seora Martha Crdenas Ccora, siendo el cirujano el doctor Campos, el asistente, el doctor Arnao y el anestesilogo el doctor Miguel Trelles Centurin. En consecuencia, no se explica por qu pocas horas despus no se pudo contar con un anestesilogo que atendiera a la seora E.Y.C. Cabe destacar que, segn las normas vigentes de calificacin de hospitales, un hospital departamental debe estar capacitado para dar atencin de emergencia las 24 horas, lo cual implica la posibilidad de tener acceso a sala de operaciones y la disponibilidad de un anestesilogo permanentemente. La referida seora fue trasladada al Hospital de Huancayo para ser intervenida con el objetivo de extraer el feto fallecido y la placenta. En el trayecto, se produjo el alumbramiento del feto muerto, con lo cual la seora E.Y.C. fue regresada a Huancavelica. Una vez all, la seora E.Y.C. fue programada para una esterilizacin quirrgica que se realiz el 20 de enero de 1998, siendo dada de alta al da siguiente. Asimismo, cabe resaltar que en el informe realizado por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, se seala que las molestias posteriores que refiere la seora E.Y.C. se relacionan con el hallazgo de una enfermedad plvica inflamatoria durante la esterilizacin quirrgica. Si se hubiera hecho el diagnstico de dicha enfermedad antes de la intervencin, se hubiese podido postergar la ciruga. Esta ausencia de diagnstico debe ser tomada en cuenta, debido a que expresa una superficialidad en las evaluaciones mdicas.

Manual de normas y procedimientos para actividades de AQV, primera edicin, pg. 45, vigente al momento de la operacin de la seora Yauri Condori. 135 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 10 de mayo de 1999.

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93

El mdico concluye sealando que existen serias irregularidades en el caso de la seora E.Y.C., relacionadas al fallecimiento de su hijo durante su hospitalizacin en el Hospital Departamental de Huancavelica. Adicionalmente, durante el mes de marzo de este ao tres comisionados de la Defensora del Pueblo se entrevistaron con la mencionada seora, quien manifest que haba firmado un papel porque le dijeron que le daran medicinas a cambio. Asimismo, dijo sentir fuertes dolores en la zona operada y que, adems de las complicaciones en su salud, a raz de la intervencin tena problemas familiares, ya que no poda realizar sus labores cotidianas, lo que ocasionaba discusiones permanentes con su esposo. Paralelamente, el 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo puso estos hechos en conocimiento del doctor Jorge Orihuela Galindo, Fiscal Adjunto encargado de la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica, de acuerdo a lo establecido en el artculo 28 de la Ley N 26520, a fin de que evaluara la procedencia de formalizar denuncia por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en agravio de la seora E.Y.C., sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta alguna.

2.5.

LIMA

2.5.1. D.R.T.136, 25 de noviembre de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 25 4 4 S Secundaria Castellano No hay informacin San Martn de Porres

En el mes de febrero de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre el caso de la seora D.R.T., quien el 25 de noviembre de 1997 acudi al Hospital Nacional Cayetano Heredia para dar a luz, circunstancia en la cual fue sometida a una operacin de ligadura de trompas. Despus del parto, fue intervenida en tres oportunidades: 27 de noviembre, 19 de diciembre y 30 de diciembre de 1997. En las dos primeras oportunidades, el diagnstico estuvo referido a una infeccin de la pared abdominal y en la ltima, adems, a la presencia de un cuerpo extrao, presumiblemente una gasa olvidada en la pared abdominal. En una entrevista con un comisionado de la Defensora del Pueblo, la seora D.R.T. sostuvo que, si bien firm la hoja de consentimiento para la ligadura de trompas, no fue informada de los posibles riesgos de la intervencin quirrgica ni tuvo evaluacin cardiovascular pre operatoria. En febrero de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor No Bazn Vigo, entonces Director del Hospital Nacional Cayetano Heredia, un informe que incluyera la hoja de consentimiento informado y la historia clnica completa de la seora D.R.T. Pese a que transcurrieron cuatro meses, no se recibi respuesta del referido mdico, razn por la cual se reiter la solicitud de informacin en agosto del mismo ao. El 2 de setiembre de 1998 se recibi un oficio del doctor Pedro Solf Nuez, mdico del Hospital Cayetano Heredia, adjuntando lo solicitado.
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Exp. N 405-98/DP.

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Cabe destacar que el consentimiento informado remitido, no se ajusta al formato establecido en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)137 vigente al momento de la intervencin quirrgica de la seora D.R.T., debido a que no sealaba que el mtodo empleado era irreversible ni se mencionaba la opcin de la paciente a desistir de la operacin sin perder el derecho a otros servicios. Con base en la documentacin remitida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe138 segn el cual la seora D.R.T. tuvo un parto normal, luego del cual fue sometida a una esterilizacin quirrgica. Al da siguiente, se suspendi su orden de alta por presentar infeccin de herida operatoria. El 27 de noviembre se le realiz una limpieza quirrgica para extraer tejido muerto de la pared abdominal. La seora D.R.T. mejor y fue dada de alta el 10 de diciembre de 1997, reingresando por el servicio de emergencia el 19 de diciembre para ser tratada de un absceso purulento encima del ombligo. Finalmente, se le dio de alta el 24 de diciembre. Sin embargo, el 29 de diciembre reingres al Departamento de Ciruga para ser sometida a una intervencin quirrgica de limpieza de un absceso residual, as como para retirar un cuerpo extrao dejado olvidado en la intervencin quirrgica del 27 de noviembre. Se le dio de alta el 6 de marzo de 1998 con la indicacin de seguimiento por consultorio externo y posterior ciruga reconstructiva de la zona de las operaciones. El hospital exoner en forma total a la seora del cobro de la hospitalizacin, anlisis y otros exmenes auxiliares; las medicinas fueron donadas por el Programa de Planificacin Familiar. Asimismo, dentro de los documentos anexados, se recibi un informe de 27 de enero de 1998 firmado por el doctor Hctor Carrero Linares, Mdico Jefe del Departamento de Ciruga. En dicho informe, el doctor Carrero refera que los acontecimientos, los defectos de la tcnica empleada as como los actos de negligencia ocurridos durante los tratamientos seran dilucidados a travs de juntas mdicas ya efectuadas y por la autoridad legal correspondiente. Cabe destacar que el mdico asesor de la Defensora del Pueblo seal en su informe que la seora D.R.T. fue esterilizada quirrgicamente cumpliendo las normas vigentes en ese momento. Sin embargo, present una infeccin severa en la zona operatoria. El tratamiento de esta infeccin incluy una exploracin del abdomen. Las complicaciones posteriores de la seora D.R.T. se derivaron del olvido de un cuerpo extrao dentro del abdomen, suceso que slo pudo producirse durante esta ciruga, ya que fue la nica intervencin mdica que se le realiz en esa zona. Esto supone una mala aplicacin de la tcnica operatoria, recayendo la responsabilidad del acto quirrgico sobre el cirujano principal. Por lo tanto, la seora D.R.T. present una severa e infrecuente complicacin infecciosa luego de la operacin de esterilizacin quirrgica, existiendo una negligencia mdica en el olvido de un cuerpo extrao dentro del abdomen durante el tratamiento de esta complicacin infecciosa, que produjo una serie de procesos que comprometieron posteriormente su salud. Por estos motivos, en abril de 1999 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Luis Caravedo Reyes, Director del Hospital Cayetano Heredia, un informe sobre las
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Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente del 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 45. 138 Informe del doctor Gonzalo Gianella Malca de 26 de marzo de 1999.

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investigaciones realizadas acerca de los actos de negligencia en el caso de la seora D.R.T. En mayo de 1999, el doctor Caravedo Reyes inform a la Defensora del Pueblo que mediante Resolucin Vice Ministerial N 485-98-SA/P de 19 de octubre de 1998, se suspendi por quince das al doctor Eduardo Maradiegue Mndez al haber permitido la realizacin de intervenciones quirrgicas en un ambiente contaminado, sin haber previsto correctivo alguno sobre el deficiente aspecto de bioseguridad del centro quirrgico. Asimismo, los doctores Javier Daz Infante y Wlter Rodrguez Agreda fueron cesados por espacio de sesenta das. El doctor Infante fue sancionado por no haber controlado ni supervisado la operacin, as como por no haber realizado el correspondiente seguimiento post operatorio, no obstante estar enterado de las complicaciones que sufra la paciente. Por otro lado, al doctor Rodrguez Agreda se le encontr responsabilidad administrativa al no haber asesorado ni supervisado la segunda intervencin a la que fue sometida la seora D.R.T. Ante estos hechos, en abril de 1998 se envi al doctor Vctor Novela Secada, Fiscal de la Dcimo Segunda Fiscala Provincial Penal del Cono Norte, un informe sobre el caso adjuntando el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo de conformidad a lo establecido en el artculo 28 de la Ley Orgnica del Poder Judicial, para que procediera de acuerdo a sus atribuciones. Posteriormente, se adjunt copia de la resolucin que sancionaba administrativamente a los mdicos implicados.

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La aplicacin de la anticoncepcin quirrgica y los derechos reproductivos II

Casos investigados por La Defensora del Pueblo

Series Informes Defensoriales

Informe N 27 1

NDICE
LA APLICACIN DE LA ANTICONCEPCIN QUIRRGICA Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS II
Casos investigados por la Defens ora del Pueblo

Captulo IV
Esterilizaciones quirrgicas realizadas sin consentimiento y presin para el uso de mtodos definitivos. 1. Esterilizaciones quirrgicas realizadas sin consentimiento. 1.1. Huancavelica. 1.1.1. R.A.E. 1.1.2. G.C.R. 1.1.3. S.P.R. 1.2. Lima. 1.2.1. D.B.P. 1.3. Piura. 1.3.1. V.V.E. 2. Presin para el uso de mtodos definitivos. 2.1. Ayacucho. 2.1.1. B.Q.Y. 2.2. Cusco. 2.2.1. Difusin del programa de planificacin familiar mural que atentaba contra la dignidad de las personas de la zona. 2.2.2. C.H.M. y S.F.P. 2.2.3. J.C. y L.S.P. 2.2.4. A.T.H.

Captulo V
Esterilizacin de mujeres embarazadas, falla del mtodo e imposicin de mtodos anticonceptivos temporales. 1. Esterilizacin de mujeres embarazadas. 1.1. San Martn. 1.1.1. M.E.G. 2. Falla de mtodo. 2.1. Junn. 2.1.1. F.E.D. 3. Imposicin de mtodos anticonceptivos temporales. 3.1. Puno. 3.1.1. F.CH.H., P.CH.P., F.M.F., O.F.M., T.M.B., G.G.M., C.H. 2

Captulo VI
Otras vulneraciones a los derechos reproductivos. 1. Huancavelica. 1.1. L.T.Q. 2. Lima. 2.1. L.V.V.

Captulo VII
Aspectos mdicos 1. La calidad del acto mdico en las quejas relacionadas a esterilizaciones quirrgicas. 1.1. Material y mtodo. 1.2. Resultados. 1.2.1. Datos generales. 1.2.1.1.Sexo y tipo de operacin. 1.2.1.2.Presencia de alguna complicacin. 1.2.1.3.Nmero de complicaciones presentadas. 1.2.1.4.Edad. 1.2.2. Evaluacin pre - operatoria 1.2.2.1.Examen mdico previo. 1.2.2.2.Persona que realiz la evaluacin mdica previa. 1.2.3. Antecedentes mdicos de importancia. 1.2.4. Lugar del ltimo parto. 1.2.5. Uso de anticonceptivos previamente a la esterilizacin quirrgica. 1.2.6. Exmenes de laboratorio realizados antes de la esterilizacin quirrgica. 1.2.7. Intervencin quirrgica. 1.2.7.1.Existencia de reporte operatorio. 1.2.7.2.Tipo de anestesia utilizada. 1.2.7.3.Evaluacin post - operatoria. 1.2.7.4.Complicaciones. 2. Problemas mdicos en las quejas por esterilizacin quirrgica. 2.1. Casos de fallecimiento. 2.1.1. El mal uso de criterios de seleccin. 2.1.2. Complicaciones dentro del acto operatorio. 2.1.3. Complicaciones post - operatorias asociadas al uso de anestesia. 2.1.4. Complicaciones post - operatorias. 2.1.5. Problemas no relacionados con la ciruga de esterilizacin. 2.2. Procedimientos inadecuados. 2.2.1. Las esterilizaciones por indicacin mdica. 2.3. Las quejas por complicaciones. 3. Los problemas mdicos en los casos ocurridos en 1998. 3.1. Los casos de ligadura de trompas y vasectoma. 3.2. Los casos de la comunidad de Llalli. 3.3. Otros casos de vulneraciones de los derechos reproductivos. 3

4. Estadsticas mdicas: el manejo de las cifras de mortalidad por esterilizaciones femeninas en el Per.

Captulo VIII
Seguimiento a las recomendaciones contenidas en la Resolucin Defensorial N 01-98/DP. 1. Las metas. 1.1. Modificacin de metas compulsivas y discriminatorias. 1.2. Las metas de informacin. 1.3. Modificacin de metas discriminatorias. 2. Sesiones se consejera. 3. Plazo de reflexin previamente a la intervencin quirrgica. 4. Sustitucin de campaa de ligadura de trompas por campaas de planificacin familiar. 5. Requisitos para someterse a una esterilizacin quirrgica. 6. Investigacin de las denuncias. 7. Indemnizacin a las personas afectadas. 8. La situacin del Ministerio Pblico y el Poder Judicial. 8.1. Procesos con sentencia condenatoria. 8.1.1. Muertes. 8.1.2. Complicaciones. 8.2. Procesos archivados o en los que se han absuelto a los inculpados. 8.2.1. Muertes. 8.2.2. Complicaciones. 8.3. Procesos y trmite. 8.3.1. Muertes. 8.3.2. Complicaciones.

Captulo IX
Conclusiones 1. Falta de garantas para la eleccin libre e informada de los mtodos anticonceptivos. 2. Consentimiento informado. 2.1. Ausencia de autorizacin para la operacin. 2.2. Situacin que invalidan la obtencin del consentimiento informado. 2.3. Problemas en el uso de distintos documentos de autorizacin de la esterilizacin. 2.4. Ausencia de normas que regulan el proceso de decisin informada y de obtencin del consentimiento informado de personas monolinges y/o de personas. 3. La esterilizacin de personas analfabetas. 4. Las esterilizaciones a mujeres casadas. 5. Se repiten problemas en el acto mdico que no garantizan la seguridad y la salud de las personas. 6. La falla del mtodo definitivo. 4

7. Procesos de evaluacin y auditoria deficientes. 8. Las campaas y jornadas de anticoncepcin quirrgica voluntaria. 9. Presin. 10. El nmero de irregularidades en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000 investigadas por la Defensora del Pueblo ha disminuido con relacin a los hechos ocurridos en 1997. La gama de situaciones que motivan las quejas se ha ampliado a otros mtodos anticonceptivos y a otros aspectos de la salud reproductiva. 11. Dificultades para la determinacin de responsabilidad penal. 12. Las metas discriminatorias. 13. Reparacin econmica. 14. El incumplimiento del deber de cooperacin.

Captulo X
Recomendaciones

Captulo XI
Destinatarios del informe Anexos.

Resolucin Defensorial N 03 DP - 2000

IV
ESTERILIZACIONES QUIRURGICAS REALIZADAS SIN CONSENTIMIENTO Y PRESIN PARA EL USO DE METODOS DEFINITIVOS 1. 1.1. Esterilizaciones quirrgicas realizadas sin consentimiento HUANCAVELICA
Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 22 1 2 S Superior No hay informacin Ama de casa Yananaco

1.1.1. R.A.E.1, 7 de setiembre de 1998.

El 9 de diciembre de 1998, el congresista Rafael Rey Rey hizo llegar a la Defensora del Pueblo una queja del padre Mariano Hermida Garca, sobre el caso de la seora R.A.E., quien fue sometida a una ligadura de trompas sin su consentimiento el da 7 de setiembre de 1998 en el Hospital Departamental de Huancavelica. Segn el padre Hermida, la seora R.A.E. ingres a la sala de partos del referido hospital para que se le practicara una cesrea. Sin embargo, cuando estaba en trabajo de parto le hicieron firmar un papel sin decirle que se trataba de una hoja de consentimiento informado para anticoncepcin quirrgica. El 14 de setiembre de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Juan Carlos Cusicanqui, entonces Director Regional de Salud de Huancavelica, que remitiera un informe sobre el mencionado caso, as como la historia clnica completa de la seora R.A.E. Como respuesta a esta solicitud, el doctor Miguel Trelles Centurin, entonces director del Hospital Departamental de Huancavelica, envi a la Defensora del Pueblo la referida historia clnica. Con base en dicha informacin, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe sealando que en agosto de 1998, a las 28 semanas de su segunda gestacin, la seora R.A.E. fue hospitalizada por un cuadro de pre eclampsia severa. Su primera gestacin haba terminado en un parto por cesrea debido a sufrimiento fetal en enero de 1997. Ella solicit su retiro voluntario del Hospital Departamental de Huancavelica el 27 de agosto de 19982. El 7 de setiembre de 1998, la seora R.A.E. regres al referido hospital, donde se le volvi a diagnosticar pre eclampsia severa. Segn la historia clnica, la seora R.A.E. estaba en mal estado, con confusin y somnolencia. Finalmente, se indic que se le practicara una cesrea, durante la cual falleci su beb.
1 2

Exp. N 3319-98/DP. Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 26 de abril de 1999.

En marzo de 1999, tres comisionados de la Defensora del Pueblo viajaron a la ciudad de Huancavelica, donde entrevistaron a la seora R.A.E., quien sostuvo que fue operada de ligadura de trompas sin su consentimiento. Adems, expres su deseo de ser sometida a una operacin de recanalizacin, para revertir esta esterilizacin. Cabe sealar que las operaciones de recanalizacin son costosas y tienen una baja tasa de xito. La mencionada seora record que durante los dolores de parto firm un papel, sin saber que se trataba de una autorizacin para la ligadura de trompas, afirmacin que coincide con la del doctor Trelles Centurin, quien sostuvo que la esterilizacin quirrgica fue solicitada por la seora R.A.E. camino a la sala de operaciones, en un estadio avanzado de una enfermedad asociada a la gestacin3. Cabe sealar que en la parte posterior de la hoja de emergencia, el doctor Jorge Fuentes Avila, responsable de la operacin, escribi una nota sealando que, camino a la sala de operaciones, la paciente y su esposo solicitaron la esterilizacin quirrgica. Segn el doctor Fuentes, se les explic que el feto por nacer tena poca oportunidad de sobrevivir, pese a lo cual se ratificaron en su decisin. Por otro lado, en la documentacin remitida a la Defensora del Pueblo se incluy un formato de renuncia voluntaria al perodo de reflexin de 72 horas previamente a la esterilizacin quirrgica, el cual contiene la huella digital de la seora R.A.E., quien tiene educacin superior. Al respecto, se debe sealar que tanto el formato de consentimiento informado como el de renuncia al plazo de reflexin remitidos, llevan una huella digital y la firma de un testigo, requisito que debe cumplirse en el caso de las personas analfabetas. Sin embargo, en el formato de consentimiento existe una firma ininteligible y en el documento de renuncia no se encuentra la firma de la seora R.A.E. y su supuesta huella digital es casi imperceptible. Esto es particularmente grave si consideramos que se trataba de una mujer de 22 aos al momento de la operacin, con un solo hijo vivo y el segundo en peligro de muerte. Efectivamente, la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) recomendaba no operar a pacientes menores de 25 aos, a menos que presentaran algn factor de riesgo reproductivo. Asimismo, dicho manual estableca que se deba dedicar tiempo y atencin especiales a este tipo de pacientes y asegurarse que considerasen cuidadosamente la eleccin entre la anticoncepcin quirrgica y sus alternativas4. Por otro lado, debe ponerse en duda la validez de una firma autorizando la operacin obtenida camino a la sala de operaciones. Ms an, si el estado de la paciente en ese momento era de confusin y somnolencia, como consta en la historia clnica de la seora R.A.E., se debe presumir un vicio en la manifestacin de voluntad. Como ya se dijo, por su edad y nmero de hijos, la seora R.A.E. no era una persona que pudiera fcilmente privilegiar la eleccin de un mtodo anticonceptivo definitivo a uno temporal. Resulta extrao que lo deseara. Sin embargo, si hubiera sido as, las personas encargadas de la consejera tendran que haber profundizado en las razones de ese deseo, adems de haberle informado sobre la totalidad de los mtodos anticonceptivos.

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Hoja de emergencia N 3046. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), segunda edicin, vigente del 6 de marzo de 1998 hasta el 9 de diciembre de 1998, pgs. 21 y 45.

Por otro lado, de la historia clnica se desprende que la seora R.A.E. haba acudido a tres controles prenatales. En alguno de ellos se le pudo haber presentado la hoja de consentimiento informado para que la leyera y reflexionara sobre su eleccin, lo que no sucedi. La Defensora del Pueblo considera que en este caso se ha cometido un delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la modalidad de lesiones graves, regulado en el artculo 121, inciso 2) del Cdigo Penal, lo cual ha sido puesto en conocimiento del representante del Ministerio Pblico, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Cabe sealar que en abril del presente ao, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Jorge Parra, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, que dicho programa asumiera los costos de la recanalizacin de trompas de la seora R.A.E., ya que fue esterilizada sin un consentimiento vlido. Asimismo, se le ha manifestado la intencin de los representantes de la Defensora del Pueblo de acompaar a la mencionada seora en la atencin mdica que se le brinde. El doctor Parra se ha comunicado telefnicamente con la Defensora del Pueblo, informando que viene realizando las coordinaciones del caso para que la atencin de las personas afectadas a consecuencia de las ligaduras de trompas en Huancavelica se concrete, con la presencia de los comisionados de esta institucin.

1.1.2. G.C.R.5, 3 de diciembre de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 8 11 S Primaria No hay informacin Ama de casa Pucachaca

En diciembre de 1998, el congresista Rafael Rey Rey hizo llegar a la Defensora del Pueblo una queja del padre Mariano Hermida Garca, sobre el caso de la seora G.C.R., en la que indicaba que la citada seora haba sido sometida a una ligadura de trompas sin su consentimiento el 3 de diciembre de 1998 en el Hospital Departamental de Huancavelica. Segn dicha queja, la seora G.C.R. tuvo retencin de placenta luego de dar a luz, motivo por el cual ingres a la sala de partos del referido hospital. Al da siguiente, se dio cuenta de que tena un corte en la zona superior. Al enterarse de que le haban realizado una operacin de ligadura de trompas, el esposo de la seora G.C.R. le reclam al doctor Jorge Fuentes por lo sucedido, siendo maltratado por el referido mdico. Al respecto, el 14 de diciembre de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Juan Carlos Cusicanqui Arizmendi, entonces Director de la Regin de Salud de Huancavelica, que remitiera un informe sobre el mencionado caso, as como la historia clnica completa de la seora G.C.R.

Exp. N 3319-98/DP.

Como respuesta a esta solicitud, el 15 de febrero de 1999 el doctor Cusicanqui Arizmendi remiti a esta institucin un informe6 al cual se adjuntaba la historia clnica correspondiente a la seora G.C.R. Segn el doctor Trelles, la referida seora era una gran multpara (gesta 11) que ingres como purpera al Hospital Departamental de Huancavelica, razn por la cual, lgicamente (sic) se le propuso la operacin de bloqueo tubrico bilateral. La mencionada historia clnica fue revisada por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, quien elabor un informe al respecto7. Segn este informe, la seora G.C.R. acudi el 3 de diciembre de 1998 al Hospital Departamental de Huancavelica, luego de haber dado a luz a su dcimoprimer hijo en la movilidad que la traa desde su localidad (Santa Ana, Castrovirreyna). Al llegar al hospital se consign en su historia clnica que no tena control pre-natal. Ante la sospecha de la retencin de restos de placenta, la seora G.C.R. fue sometida a un legrado uterino (limpieza en la cavidad uterina) y al mismo tiempo fue esterilizada. En la historia clnica se incluyen formatos de autorizacin para la operacin y de renuncia al perodo de reflexin, firmado por la seora G.C.R. El consentimiento informado remitido se ajusta al modelo establecido por el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV)8, vigente al momento de la intervencin quirrgica de la seora G.C.R. Sin embargo, falta la fecha de la intervencin quirrgica. Cabe mencionar que en la nota de emergencia consta que la paciente lleg al Hospital Departamental de Huancavelica en estado de shock hipovolmico (lo que constituye una situacin de emergencia extrema, superado en gravedad slo por el paro cardaco) y, dado que la causa de este tipo de shock es la prdida de sangre, lo indicado era detener el sangrado. Por esto, el hecho de realizar una esterilizacin quirrgica era totalmente contraproducente, ms an si se tiene en cuenta que la seora no tena informacin previa, pues acudi sin control prenatal al Hospital Departamental de Huancavelica. Adems, se encontraba en estado de schock, motivo por el cual no le era posible decidir. Por lo expuesto, la Defensora del Pueblo considera que en este caso se ha verificado un delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la modalidad de lesiones graves, regulado en el artculo 121, inciso 2) del Cdigo Penal, lo cual ha sido puesto en conocimiento del representante del Ministerio Pblico, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Adicionalmente, en marzo de 1999 una comisionada de la Defensora del Pueblo se entrevist con la seora G.C.R., quien le manifest que actualmente presenta fuertes dolores de cabeza y cambios bruscos en su estado de nimo. En este sentido, en abril del presente ao la Defensora del Pueblo solicit al doctor Jorge Parra Vergara, Director de Programa Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, que dicho programa asumiera los costos que origine la atencin mdica de las complicaciones sobrevinientes a la esterilizacin quirrgica de la seora G.C.R. Asimismo, se le comunic la intencin de los comisionados de la Defensora del Pueblo de acompaar a la mencionada seora en la atencin mdica que se le brinde. El doctor Parra se comunic telefnicamente con esta institucin informando que viene realizando las coordinaciones del caso para que la atencin de las personas afectadas a
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Informe N 024-99/DHD-Hvca del doctor Miguel Trelles Centurin, entonces director del Hospital Departamental de Huancavelica. 7 Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 17 de febrero de 1999. 8 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), tercera edicin, vigente desde el 9 de diciembre de 1998.

consecuencia de las ligaduras de trompas en Huancavelica se concrete con la presencia de los comisionados de la Defensora del Pueblo.

1.1.3. S.P.R.9, 14 de noviembre de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 35 2 2 S Superior No hay informacin Docente San Cristbal

En abril de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre el caso de la seora S.P.R., quien fue sometida a una esterilizacin quirrgica sin su consentimiento el 14 de noviembre de 1997 en el Hospital Departamental de Huancavelica. La Defensora del Pueblo tom conocimiento de este caso a raz de un viaje que realiz el mdico asesor a la ciudad de Huancavelica, durante el mes de abril de 1998. Segn la informacin recogida, la seora S.P.R. acudi el 14 de noviembre de 1997 al Hospital Departamental de Huancavelica para dar a luz. La citada seora se encontraba con 35 semanas de embarazo, presentando un cuadro severo de pre eclampsia asociado a un sufrimiento fetal que comprometa la vida de su bebe, razn por la cual se le realiz una cesrea corporal transversal. La paciente firm un documento en presencia de un representante del Ministerio Pblico, autorizando la operacin de cesrea. Sin embargo, no firm ninguna autorizacin para una esterilizacin quirrgica. En octubre de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Miguel Trelles Centurin, entonces director del Hospital Departamental de Huancavelica, que remitiera un informe mdico al respecto, as como la hoja de consentimiento informado de la seora S.P.R., su historia clnica y el nombre y cargo del representante del Ministerio Pblico que estuvo presente cuando la citada seora firm la autorizacin para la cesrea. Segn el informe enviado por el doctor Trelles Centurin en febrero de 1999, la seora S.P.R. fue hospitalizada a insistencia del mdico Jorge Fuentes vila, siendo necesaria la presencia del doctor Guillermo Cravero Mertz, representante del Ministerio Pblico, para que accediera a someterse a la operacin de cesrea. Asimismo, manifest que en ningn momento se tuvo la intencin de someter a la seora S.P.R. a una operacin de ligadura de trompas. Sin embargo, durante la cesrea se encontr el hallazgo de una ruptura uterina incompleta, la cual constituye indicacin mdica de esterilizacin quirrgica, segn el doctor Trelles. Cabe mencionar que no fue enviada la hoja de consentimiento informado solicitada. Con base en la documentacin enviada a la Defensora del Pueblo, el mdico asesor de esta institucin elabor un informe10 destacando que la seora S.P.R. fue esterilizada durante una cesrea de emergencia, la cual estaba bien indicada y autorizada. Asimismo, en el reporte operatorio se describe una serie de condiciones patolgicas que habran llevado a tomar la decisin de esterilizarla por indicacin mdica.

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Exp. N 2377-98/DP. Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 26 de marzo de 1999.

10

Sin embargo, dado el carcter opcional de la esterilizacin quirrgica, esta intervencin no puede ser realizada por indicacin mdica. En todo caso, si la vida de la seora S.P.R. corra peligro con un nuevo embarazo, los mdicos del Hospital Departamental de Huancavelica debieron aconsejarle el uso de algn mtodo anticonceptivo y no proceder a ligarla sin su consentimiento. De otro lado, el 8 de marzo de 1999 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Guillermo Cravero Mertz, Fiscal de la Primera Fiscala Provincial Mixta de Huancavelica, que remitiera un informe sobre su intervencin en la operacin de la seora S.P.R., as como una copia del acta que la referida seora habra firmado en su presencia. El 23 de marzo de 1999, el doctor Cravero Mertz envi un oficio informando que el 14 de noviembre de 1998 acudi al Hospital Departamental de Huancavelica en compaa del polica Rigoberto Huiac Corrales, debido a una llamada del mdico Jorge Fuentes vila. En dicho oficio, el doctor Cravero sealaba que su presencia estuvo orientada a dar ayuda moral y hacerle entender los motivos de la operacin a la seora S.P.R. Asimismo, el doctor Cravero seal que en ningn momento se habl sobre la ligadura de trompas durante su intervencin. Asimismo, el fiscal adjunt un acta firmada por la referida seora, en la cual confirmaba sus afirmaciones, declarando que no haba sido forzada por l para someterse a la operacin de cesrea. Asimismo, al preguntrsele si haba autorizado la ligadura de trompas, la seora seal que en principio, no, pero luego consinti dado su delicado estado de salud, o mejor dicho que cuando est en estado de gestacin, se comienza a hinchar, le sube la presin y se pone muy delicada. Por lo anteriormente expuesto, resulta evidente que la seora S.P.R. no eligi libremente someterse a la esterilizacin quirrgica sino que, por el contrario, fue inducida a ello por los mdicos que la atendieron. Tal como lo expresa la referida seora, ella sufra de malestares durante sus gestaciones, por lo cual se le debi brindar la informacin completa sobre todos los mtodos anticonceptivos, a fin de que eligiera el que mejor se acomodaba a sus necesidades. La Defensora del Pueblo considera que realizar una operacin de ligadura de trompas sin consentimiento, constituye un delito de lesiones graves, contemplado en el artculo 121, inciso 2) del Cdigo Penal. Dicho artculo define las lesiones graves como aqullas que mutilan un miembro u rgano principal del cuerpo o lo hacen impropio para su funcin, estableciendo como sancin la pena privativa de la libertad no menor de tres ni mayor de ocho aos. El 5 de abril de 1999, la Defensora del Pueblo puso estos hechos en conocimiento del doctor Jorge Orihuela Galindo, Fiscal Adjunto encargado de la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica, de conformidad a lo establecido en el artculo 28 de la Ley N 26520, a fin de que evaluara la procedencia de formalizar denuncia penal de acuerdo a sus atribuciones, sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta alguna. Adicionalmente, en abril de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Jorge Parra Vergara, Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, que dicho programa continuara asumiendo los costos de la atencin mdica de las complicaciones sobrevinientes a la esterilizacin quirrgica de la seora S.P.R. Asimismo, se le ha comunicado la intencin de que los comisionados de la Defensora del Pueblo acompaen a la mencionada seora en la atencin mdica que se le brinde. El doctor Parra Vergara se comunic telefnicamente con la Defensora del Pueblo, informando que viene realizando las coordinaciones del caso para que la atencin de las

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personas afectadas a consecuencia de las ligaduras de trompas en la ciudad de Huancavelica se concrete con la presencia de los comisionados de esta institucin.

1.2.

Lima

1.2.1. D.B.P.11, 23 de marzo de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 32 5 6 S Primaria Castellano No hay informacin Santiago de Surco

En junio de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre el caso de la seora D.B.P., quien en un programa televisivo declar haber sido sometida sin su consentimiento a una esterilizacin quirrgica el 23 de marzo de 1998, luego de que su firma fuera falsificada en el Instituto Materno Perinatal de Lima, adonde acudi para dar a luz. En efecto, la firma que obra en la autorizacin para la cesrea es diferente a la que aparece en el supuesto consentimiento informado. Asimismo, su hijo recin nacido, L.F.B., muri por causas hasta ahora no esclarecidas. Por estos motivos, el 4 de junio de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Pedro Mscaro Snchez, Director del Instituto Materno Perinatal de Lima, que le remitiera un informe sobre este caso. De la historia clnica remitida por el Instituto Materno Perinatal de Lima durante el mes de junio de 1998, llama la atencin una Hoja de Programas de Salud, en la cual se acredita que la seora D.B.P. recibi una charla sobre planificacin familiar y lactancia materna el 28 de marzo de 1998, es decir, cinco das despus de la esterilizacin quirrgica. Resulta claro que en este caso se produjo una violacin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), cuya segunda edicin se encontraba vigente al momento de la operacin de la referida seora, y sealaba que a todos los pacientes que solicitaran una esterilizacin quirrgica se les debera proporcionar consejera, siendo sta un requisito indispensable para realizar la operacin12. Efectivamente, dicho manual estableca que la consejera deba realizarse mediante dos sesiones: una de tipo general, que abarcara toda la gama de mtodos anticonceptivos, y una especfica que se ocupara de aspectos propios de la esterilizacin quirrgica13. La Dcimosexta Fiscala Provincial en lo Penal est a cargo de la investigacin sobre el caso de la intervencin quirrgica, mientras que la Cuadragsimo Stima Fiscala Provincial Penal tiene a su cargo la investigacin con relacin a la muerte del menor.

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Exp. N: 1434-98/DP. Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), segunda edicin, vigente desde el 6 de marzo de 1998 hasta el 9 de diciembre de 1998, pg. 43 13 Ibid., pg. 3

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En el primer caso, la Dcimosexta Fiscala solicit a la seora D.B.P. que presentara muestras de comparacin originales, espontneas, coetneas, homlogas y abundantes, donde aparezca su firma. Siendo el caso que la citada seora tiene un nivel de educacin equivalente al tercer grado de primaria y que sera imposible que presentara las diez muestras exigidas por el Ministerio Pblico, el 4 de diciembre de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con la referida fiscala y con la Divisin de Grafotecnia de la Polica Nacional del Per, con el objetivo que se dispusiera la realizacin de la correspondiente pericia grafotcnica con las firmas que ya haba realizado la seora D.B.P. ante la doctora Jacqueline del Pozo Castro, Fiscal de la Dcimosexta Fiscala Provincial Penal. De otro lado, el 28 de diciembre de 1998 se envi un oficio a la Cuadragsimo Stima Fiscala Provincial Penal, a fin de obtener informacin acerca del estado de la investigacin sobre la muerte del menor L.F.B. Al respecto, se respondi que no exista en ese despacho informacin sobre el caso de la seora D.B.P. Ante esto, la Defensora del Pueblo envi un segundo oficio en el cual se reiteraba el pedido, dejando en claro que en ningn momento se haba solicitado informacin sobre la madre del nio. Posteriormente, la referida fiscala comunic que durante el mes de noviembre de 1998 se haba formalizado denuncia penal contra Juan Arias Pachas, Jos Tasato Kanashiro, Olsen Quispe Condori y Mara Rosana Gracia Tvara por el delito de homicidio culposo en agravio del menor L.F.B. En marzo de 1999, la Defensora del Pueblo reiter el pedido de informacin sobre el estado de la investigacin a la doctora Jacqueline del Pozo, Fiscal de la Dcimo Sexta Fiscala Provincial en lo Penal de Lima. En este sentido, la doctora del Pozo refiri que las investigaciones se encontraban en una etapa de declaraciones indagatorias del personal del Instituto Materno Perinatal y que, de otro lado, se haba dispuesto que se llevara a cabo una ratificacin pericial grafotcnica. La Defensora del Pueblo ha reiterado, en diversas oportunidades, el pedido de informacin sobre el estado de la investigacin al jefe de la Divisin PNP de Grafotecnia. Durante el mes de mayo de 1999, el coronel Agustn Ruiz Camacho, jefe de la referida divisin ha remitido un oficio a la Defensora del Pueblo, indicando que exista un pronunciamiento grafotcnico sobre el caso, pero que no le era posible proporcionar mayor informacin, por no contar con la fecha de remisin de las muestras sometidas a estudio. En el presente caso, no slo hay indicios de la comisin de un delito de falsificacin sino que est demostrado que la seora D.B.P. fue ligada sin haber recibido informacin previa. Realizar una operacin de ligadura de trompas sin consentimiento constituye un delito de lesiones graves, contemplado en el artculo 121, inciso 2) del Cdigo Penal. Dicho artculo define las lesiones graves como aqullas que mutilan un miembro u rgano principal del cuerpo o lo hacen impropio para su funcin, estableciendo como sancin la pena privativa de la libertad no menor de tres ni mayor de ocho aos.

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1.3.

Piura

1.3.1. V.V.E.14, 23 de abril de 1996.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 33 No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Castilla

El 8 de enero de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin con relacin a la queja presentada por la seora V.V.E. quien, luego de dar a luz, fue sometida a una operacin de esterilizacin quirrgica contra su voluntad durante el mes de abril de 1996. En efecto, la seora Vigo ingres al Hospital Regional Cayetano Heredia pues presentaba los dolores del parto, para lo cual firm una autorizacin para que se le practicara una operacin cesrea. A los dos das del parto, la seora V.V.E. se enter que su nio haba muerto y que haba sido esterilizada quirrgicamente sin su consentimiento. Ante su protesta, el doctor Nicols Angulo Silva, responsable de la operacin, admiti su error y decidi trasladarla a Chiclayo para que se le practicara una operacin de recanalizacin de trompas. Sin embargo, los mdicos que la atendieron en Chiclayo le dijeron que una intervencin de ese tipo resultaba intil. Ante estos hechos, la mencionada seora interpuso denuncia penal contra el doctor Angulo Silva por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, la cual fue archivada por la Tercera Fiscala Provincial Penal de Piura, con base en que la autorizacin que firm la paciente para ser sometida a la operacin cesrea, facultaba al mdico a realizar la esterilizacin quirrgica. La seora V.V.E. interpuso queja de derecho contra esta resolucin, la cual fue declarada improcedente por extempornea. Durante el mes de junio de 1998, la Defensora del Pueblo se comunic con el Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno del Distrito Judicial de Piura, doctor Luis Dorador Carrin, dando cuenta de estos hechos y estableciendo que en este caso se haba violado el derecho de la seora V.V.E. a decidir cundo y cuntos hijos tener, reconocido en el artculo 6 de la Constitucin. El 8 de julio de 1998, el doctor Dorador Carrin inform a la Defensora del Pueblo que la Tercera Fiscala Provincial Penal de Piura haba archivado la investigacin policial, mediante resolucin de 2 de abril de 1997. De otro lado, se comunic que no se haba formulado denuncia alguna por la muerte del hijo de la seora V.V.E., razn por la cual se haba remitido a la citada fiscala el oficio de la Defensora del Pueblo. Durante el mes de enero de 1999, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Mario Zegarra Marias, Secretario Ejecutivo de la Comisin Ejecutiva del Ministerio Pblico y Titular del Pliego del Ministerio Pblico, dndole cuenta de los hechos y solicitando que informara si la fiscal que estuvo a cargo de la investigacin del caso de la seora V.V.E., doctora Norma Injante Injante, haba sido separada de su cargo debido a irregularidades en su desempeo como magistrada.

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Exp. N 117-98/DP. En el Informe Defensorial N 7 se hizo referencia a este caso.

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Adicionalmente, se envi un oficio a la doctora Elsa Benaducci Ugaz, Fiscal de la Tercera Fiscala Provincial en lo Penal, en el que se le solicitaba que informe si formaliz denuncia penal por la muerte del hijo de la seora V.V.E. El 21 de enero de 1999, la Defensora del Pueblo recibi una comunicacin de la doctora Benaducci Ugaz, informando que se haba reabierto la investigacin policial en el caso de la seora V.V.E. y de su menor hijo, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud y que en su momento remitira a esta institucin los resultados de la referida investigacin. Durante el mes de mayo de 1999, el doctor Zegarra Marias remiti a la Defensora del Pueblo la Resolucin de la Comisin Ejecutiva del Ministerio Pblico15, mediante la cual se dio por concluido el nombramiento de la doctora Injante como Fiscal Provincial Provisional de la Tercera Fiscala Provincial Mixta de Piura, por la comisin de irregularidades.

2. Presin para el uso de mtodos definitivos 2.1. Ayacucho

2.1.1. B.Q.Y.16, 28 de noviembre de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 8 10 S Analfabeta Quechua Agricultura-campesina Vicus Tambo

El 13 de febrero de 1999, la Representacin Defensorial de Ayacucho recibi una queja interpuesta por la madre Estrella Valcrcel Muiz, en la que se sealaba que en el Hospital de Apoyo de Huamanga se encontraba internada la seora B.Q.Y., quien presumiblemente sufra de complicaciones a consecuencia de la operacin de ligadura de trompas a que se someti en el Hospital de San Miguel, durante el mes de noviembre de 1998. El mismo da, una comisionada de la Defensora del Pueblo visit a la seora B.Q.Y. en el Hospital de Apoyo de Huamanga, quien manifest -en quechua- que el da 28 de noviembre de 1998 acudi al Hospital de San Miguel porque le ofrecieron regalarle ropa y medicamentos para sus hijos. Sin embargo, una vez que lleg al referido hospital le dijeron que la iban a operar, siendo anestesiada contra su voluntad y sometida a la esterilizacin quirrgica. La seora B.Q.Y. responsabilizaba a la obstetriz Irma Taype y a una persona de nombre Delia, de quien ignoraba ms datos. Sostuvo que al ser trasladada a su domicilio por el personal de salud del referido hospital, le hicieron poner su huella digital en un papel, cuyo contenido ignoraba. Asimismo, manifest que a partir de la operacin empez a sentir fuertes dolores en el abdomen. La comisionada de la Defensora del Pueblo intent conversar con el personal mdico que tena a su cargo la atencin de la mencionada seora en el Hospital de Apoyo de Huamanga, con el objetivo de conocer el estado de salud de la paciente. Al respecto, el
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Resolucin de la Comisin Ejecutiva de Ministerio Pblico N1274-97-MP-CEMP, de 12 de diciembre de 1997. 16 Exp. N 31-99/DP.

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doctor Fredy Vsquez Barrera, mdico de guardia del Servicio de Gineco Obstetricia de dicho hospital, inform que la paciente estaba internada por una infeccin urinaria, descartando cualquier tipo de vinculacin entre la esterilizacin quirrgica y el estado de salud de la paciente. El 17 de febrero de 1999 la seora B.Q.Y. fue dada de alta. Al da siguiente, los representantes de la Defensora del Pueblo se entrevistaron con Carmen Gutirrez Barrientos, asistenta social, y con Maria Elena Ramos, obstetriz del Hospital de Apoyo de Huamanga. Ambas manifestaron que los gastos de internamiento y atencin mdica de la seora B.Q.Y. haban sido asumidos por el Programa Nacional de Planificacin Familiar. La obstetriz de ese hospital explic que la seora B.Q.Y. haba sido trasladada de San Miguel por presentar complicaciones como consecuencia de la operacin de ligadura de trompas a la que fue sometida. El 18 de febrero, la hija de la seora B.Q.Y. acudi a la Defensora del Pueblo informando que el estado de salud de su madre se haba complicado, lo cual fue constatado por los comisionados de esta institucin. Ante estos hechos, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Lino Hinostroza Luyo, Director del Hospital de Apoyo de Huamanga, que dispusiera el reinternamiento de la seora como un caso de emergencia obsttrica. El 23 de febrero, los comisionados visitaron a la seora B.Q.Y., quien manifest sentirse atemorizada por la queja que haba presentado en esta institucin. Por otra parte, su hija sostuvo que le haban dicho que deba correr con los gastos por la atencin mdica de su madre, lo cual fue constatado por los comisionados, quienes verificaron que en el hospital tenan listos los recibos de la paciente. Estos hechos fueron comunicados a la obstetriz Mara Elena Ramos, a fin de que tomara las medidas del caso. Al da siguiente, los comisionados de la Defensora del Pueblo acudieron al referido hospital a fin de verificar que la seora fuera trasladada a su domicilio. En ese momento lleg la ambulancia del Hospital San Miguel designada para tal efecto, en la cual viajaba la obstetriz Lidia lvarez. Cabe indicar que la obstetriz lvarez fue identificada por una de las hijas de la seora B.Q.Y. como una de las personas que llev a su madre al referido hospital para que se sometiera a la ligadura de trompas. Los comisionados hablaron con la obstetriz lvarez, expresando su preocupacin por la presin que se poda estar ejerciendo sobre la paciente o sus familiares, solicitndole evitar cualquier tipo de comentario hacia la seora B.Q.Y. o sus familiares. Al preguntarle si, tal como se haba acordado, la ambulancia llevara a la seora B.Q.Y. y a sus hijas hasta su domicilio en Vicus, se les respondi afirmativamente. Por otro lado, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Hinostroza Luyo la historia clnica completa y un informe sobre el alta de la seora B.Q.Y. correspondiente al 17 de febrero de 1998, as como sobre su reingreso un da despus. Asimismo, solicit dicha informacin al doctor Exmel Valcrcel Vega, director del Hospital de San Miguel, informndole de la queja de la seora contra la obstetriz Irma Taype y otra mujer de nombre Delia, a quienes acusaba de haberla presionado para que se ligara. En marzo de 1999, el Director del Hospital de Apoyo de Huamanga remiti a la Defensora del Pueblo un informe sobre el caso de la seora B.Q.Y., el cual inclua como diagnstico una infeccin urinaria crnica. Por su parte, el Director del Hospital de San Miguel, respondi remitiendo un resumen de los hechos, en el que sealaba que la intervencin de la seora B.Q.Y. se realiz en

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el marco de una actividad de atencin integral de salud, realizada con personal procedente del Hospital de Ayacucho. En este informe, el doctor Exmel Valcrcel, sostuvo que la seora B.Q.Y. acept la operacin mediante la impresin de su huella digital en el formato de consentimiento informado. Asimismo, seal que el Programa Nacional de Planificacin Familiar exiga como requisito indispensable para la realizacin de las operaciones de esterilizacin quirrgica la aceptacin del cnyuge de la paciente. Sin embargo, dicha hoja de consentimiento no fue remitida a esta institucin. Por otro lado, con la informacin remitida a la Defensora del Pueblo, el mdico asesor de esta institucin elabor un informe concluyendo que la aproximacin mdica a la queja de dolor plvico que se hizo en el caso de la seora B.Q.Y., se centr en un diagnstico que no asoci las molestias a la ciruga de esterilizacin17. Debido a que recientemente se ha remitido a la Defensora del Pueblo una copia de la historia clnica de la esterilizacin quirrgica18, se est elaborando el respectivo informe mdico que permita determinar si la referida seora tena o no una enfermedad infecciosa plvica u otra alteracin previamente a la ciruga. En relacin al fomulario deconsentimiento informado cabe sealar que si bien se adeca al Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria vigente al momento de la operacin19, no se llen correctamente. En efecto, aparece la huella digital de la seora B.Q.Y. pero no hay firma del testigo. Segn Rosa Pomasonco Pomasonco, obstetriz del Hospital de Apoyo UTES San Miguel, la mencionada usuaria firm el formulario de consentimiento informado20, pero de la fotocopia que ella misma anexa se desprende que en realidad puso su huella digital. El Hospital de Apoyo UTES San Miguel remiti asimismo el formulario de renuncia al plazo de reflexin. Dicho formulario tampoco contiene la firma del testigo. Aparece, sin embargo, la huella del cnyuge de la seora B.Q.Y. Segn lo manifestado por la propia seora a una comisionada de la Defensora del Pueblo, su esposo es ciego. Adicionalmente, nuestra institucin ha solicitado al doctor Jorge Parra Vergara, Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar, que dicho programa contine asumiendo los costos de la atencin mdica de las complicaciones sobrevinientes a la esterilizacin quirrgica de la seora B.Q.Y. Asimismo, se le comunic la intencin de los comisionados de la Defensora del Pueblo de acompaar a la mencionada seora en la atencin mdica que se le brinde. El doctor Parra se ha comunicado telefnicamente con la Defensora del Pueblo informando que viene realizando las coordinaciones del caso para que la atencin de las personas afectadas a consecuencia de las ligaduras de trompas en la ciudad de Ayacucho se concrete, con la presencia de los comisionados de esta institucin. El caso de la seora B.Q.Y. constituye una muestra de algunos de los problemas fundamentales que persistieron en la aplicacin del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar durante 1998. En primer lugar, la falta de respeto por la autonoma de las personas para elegir someterse o no a la esterilizacin quirrgica.

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Informe del doctor Gonzalo Gianella Malca de 10 de mayo de 1999. El director encargado del Hospital de San Miguel inform a una comisionada de la Defensora del Pueblo que la referida historia clnica haba sido solicitada por el Ministro de Salud para su revisin. 19 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, segunda edicin, vigente del 6 de marzo de 1998 al 9 de diciembre del mismo ao. 20 Inform s/n 99-SP-PP-FF-UTES San Miguel de 28 de junio de 1999.

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A la seora B.Q.Y. le dijeron que le daran ropa y alimentos en el hospital donde fue intervenida quirrgicamente. Por otro lado, cabe destacar que, probablemente, los problemas de comunicacin entre la seora B.Q.Y., monolinge en quechua, y el personal de los establecimientos de salud en Tambo, San Miguel y Huamanga, tuvieron un importante papel en los posibles malentendidos. Sin embargo, es responsabilidad de los establecimientos de salud tener un especial cuidado en el trato a las personas que no hablan castellano, ya que corresponde al Ministerio de Salud la obligacin de proveer informacin oportuna y comprensible a las usuarias de cualquier mtodo anticonceptivo. En segundo lugar, si bien a partir de este caso no es posible generalizar sobre el trato del personal de salud hacia las personas monolinges, s permite resaltar la necesidad de definir en las normas sobre planificacin familiar un conjunto de indicaciones especficas para quienes se expresan en una lengua distinta al castellano. Finalmente, es importante sealar que en este caso existe un seguimiento de la paciente despus de la operacin. Aparentemente, se realiz una visita mdica por parte de uno de los cirujanos que la oper, responsabilizndose tambin del seguimiento. Sin embargo, no es posible constatar si este tipo de visita se hace de rutina o a raz de la complicacin. En todo caso, de tratarse de una nueva forma de hacer el seguimiento post operatorio, sta debiera estar claramente descrita en las normas. De tratarse de una iniciativa de los mdicos de Huamanga, sera conveniente su institucionalizacin, pautndola claramente.

2.2.

Cusco

2.2.1. Difusin del programa de planificacin familiar: mural que atentaba contra la dignidad de las personas de la zona21.
En mayo de 1998, la Defensora del Pueblo recibi una carta del sacerdote Antonio Snchez Guardamino S.J., de la Vice Parroquia San Pablo Ocongate-Quispicanchi, informando que en los Centros de Salud de Ocongate y Marcapata se haba pintado murales del Programa Nacional de Planificacin Familiar que atentaban contra la dignidad de las personas de la zona, para lo cual adjuntaba las fotografas correspondientes. Asimismo, inform que el Ministerio de Salud haba iniciado una campaa de esterilizacin desde febrero de 1998 que no respetaba la libertad de las personas, llegando incluso a utilizar la amenaza para tales efectos. Das despus, la Defensora del Pueblo recibi un oficio de la congresista Lourdes Flores Nano, remitiendo los mismos testimonios y las fotos que haba enviado el Padre Snchez Guardamino. El 10 de junio de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Carlos Gonzales Campana, Director General de Salud del Cusco, que le remitiera un informe sobre los hechos denunciados. El 23 de junio de 1998, la Direccin General de Salud del Cusco inform que los doctores Rodolfo Larota Calloquispe y Werner Vsquez Salas autorizaron el pintado de los murales sin solicitar una opinin tcnica al Programa de Salud Reproductiva de la Direccin de Salud de Cusco, pues el motivo de la pintura fue un afiche que ocup el segundo lugar en un concurso organizado por la Sub Regin de Salud y la Escuela de Bellas Artes del Cusco, en 1995.

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Exp. N 1410-98/DP.

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Asimismo, se inform que en presencia de la comisin investigadora constituida para el esclarecimiento de estos hechos, se haba borrado el mural de Ocongate, dejando indicado al Jefe del Centro de Salud de Ccatca y Marcapata que cambiaran el mural por el de una familia tpica de la zona, con dos hijos y el siguiente mensaje: Ustedes deciden cundo y cuntos hijos tener y La planificacin familiar nos ayuda a vivir feliz y mejor. Posteriormente, la Defensora del Pueblo solicit fotografas del nuevo mural pintado en las fachadas de los Centros de Salud de Ocongate y Marcapata, las cuales fueron remitidas por la Direccin General de Salud del Cusco.

2.2.2. C.H.M. y S.F.P.22, 15 de marzo de 1998. C.H.M.

Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 4 S No hay informacin No hay informacin Campesino Pacchanta

S.F.P.
Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 4 S No hay informacin No hay informacin Campesino Pacchanta

El 20 de mayo de 1998, la Defensora del Pueblo recibi una carta del sacerdote Antonio Snchez Guardamino S.J. informando sobre la situacin vivida por los seores C.H.M. y S.F.P., quienes el 15 de marzo de 1998, acompaados del promotor de salud, seor Simen Crispn Condori, le solicitaron al doctor Rodolfo Larota Calloquispe la constancia de nacimiento de su hija. El doctor Larota les dijo que la nia no se haba vacunado y que la seora tampoco se haba hecho los controles durante el embarazo23. Dirigindose a la seora, de mala manera le llam la atencin por haber tenido un hijo. Adems, sostuvo que tena que pagar diez soles por cada uno de los seis controles no realizados, as como cinco soles por el certificado de nacimiento, lo cual haca un total de sesentaicinco soles. Como los esposos no tenan dinero, el doctor Rodolfo Larota les propuso que, en vez del pago, el seor S.F.P. se hiciera la vasectoma. Sin embargo, el referido seor manifest que conseguira el dinero y, en caso contrario, sera su esposa quien se ligara las trompas.

Exp. N 1410-98/DP. Declaracin de D. Simen Crispn Condori, comunero de la Comunidad Auzangate, Anexo Pacchanta, y Promotor de Salud desde el ao 1975, Ocongate, 29 de marzo de 1998.
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19

Ante estos hechos, el 10 de junio de 1998 la Defensora del Pueblo solicit al doctor Carlos Gonzales Campana, Director General de Salud del Cusco, que le informara si la seora C.H.M. haba sido esterilizada. Asimismo, se le pidi una explicacin de por qu en los centros de Ocongate y Marcapata se presionaba a la gente para que se esterilizara y qu sanciones se aplicaran contra el doctor Larota, en caso de comprobarse que haba ejercido presin contra la pareja de esposos. Adicionalmente, se le pidi que informara sobre las medidas que se haban adoptado para evitar que los campesinos fueran maltratados por el personal de salud. El caso motiv que en la Regin de Salud Inka se estableciera un rgano de auditora interna para su investigacin. Los auditores, sin embargo, excluyeron en todo el proceso la pregunta acerca de la presin para la realizacin de las operaciones de esterilizacin, origen de la queja.24 Preguntaron si la seora C.H.M. haba sido esterilizada y concluyeron que ni ella ni su esposo haban sido sometidos a una esterilizacin quirrgica. Tampoco se aclar la situacin de los seores C.H.M. y S.F.P., que en sus declaraciones iniciales afirmaron no haber aceptado la presin para someterse a la esterilizacin quirrgica. La auditora interna concluy que no existi presin para la realizacin de la esterilizacin quirrgica por parte del doctor Rodolfo Larota Calloquispe, como se demostraba con la firma de los representantes de la comunidad, as como la del mencionado promotor de salud, Simen Crispn Condori. De otro lado, llama la atencin que el referido informe no haya sido elaborado con la participacin de un mdico. En efecto, dicho informe se encuentra suscrito por el contador Jorge Vargas Ugarte, Inspector Regional de Salud de Cusco y por la obstetriz Maritza Castro Huajardo. Finalmente, la Oficina de Inspectora del Ministerio de Salud recomend la rotacin del mdico Rodolfo Larota Calloquispe, en vista de no existir buenas relaciones con las autoridades y la poblacin. Posteriormente, la Defensora del Pueblo dirigi un oficio a la Direccin General de Salud del Cusco, recomendando que el mdico Larota Calloquispe fuera supervisado peridicamente en el desempeo de sus labores con el fin de evitar nuevas irregularidades y el trato prepotente haca la poblacin.

2.2.3. J.C. y L.S.P.25, 1 de marzo de 1998. J.C.

Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin S No hay informacin No hay informacin Comunero Qollasuyo- Sayapata

24

Organo de auditora interna. Regin de Salud Inka. Examen inopinado Denuncia oficio N 148-98-DPDM de Defensora del Pueblo, N 0001-98-OAI-DSC, Cusco, julio 1998, suscrito por el Inspector Regional de Salud Cusco, C.P.C. Jorge Vargas Ugarte y la Obstetriz Maritza I. Castro Huajardo, Coordinadora del Programa Planificacin Familiar y Materno Perinatal, Direccin Regional de Salud Inka. 25 Exp. N 1410-98/DP.

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L.S.P.
Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Qollasuyo-Sayapata

El 20 de mayo de 1998 la Defensora del Pueblo recibi una carta del sacerdote jesuita Antonio Snchez Guardamino de la Vice Parroquia San Pablo de Ocongate Quispicanchi de Cusco, sobre la aplicacin del Programa Nacional de Planificacin Familiar. Esta misma queja fue remitida posteriormente por la doctora Lourdes Flores Nano, congresista de la Repblica. La queja denunciaba que el 1 de marzo de 1998, J.C., comunero de Qollasuyo26, acudi al Centro de Salud de Marcapata para inscribir a su ltima hija de un mes de nacida, circunstancia en la cual el mdico que lo atendi le pidi tanto sus documentos personales como los de su esposa. Una vez entregados, el mdico afirm que hasta que la seora L.S.P., esposa del seor J.C., no se ligara, no le entregara el certificado de nacimiento de su hija ni el documento de identidad de su esposa. Ante el temor de que la seora L.S.P. fuera esterilizada, la pareja decidi no regresar al centro de salud a pedir los mencionados documentos. La Defensora del Pueblo inici una investigacin, solicitando informacin al doctor Carlos Gonzales Campana, Director General de Salud del Cusco. En junio de 1998, el doctor Gonzales Campana remiti un informe sobre el caso, al que anex el Examen Inopinado N 001-98-OAI-DSC de la Regin de Salud Inka27, segn el cual el certificado de nacimiento de la hija del seor J.C. ya haba sido entregado y, adems, no se habra ejercido presin alguna para que los seores J.C. y L.S.P. se sometieran a una esterilizacin quirrgica. La Defensora del Pueblo comunic al padre Snchez-Guardamino los resultados de la investigacin realizada por la Direccin General de Salud del Cusco, solicitndole adems que informara si efectivamente el seor J.C. haba recibido el certificado de nacimiento de su hija. Por otra parte, en julio de 1998 la Defensora del Pueblo solicit a dicha Direccin que remitiera una constancia de la entrega del certificado de nacimiento de la hija del seor J.C. En octubre de 1998, se reiter la solicitud de informacin hecha al doctor Carlos Gonzales Campana, sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta. En noviembre de 1998, la referida Direccin adjunt una constancia de que al certificado de la menor V.C.S. le corresponda el nmero 422624. Sin embargo, hasta la fecha no se ha remitido ninguna constancia de su entrega al seor J.C.
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Anexo Sayapata del distrito de Marcapata, provincia Quispicanchi, departamento del Cusco. Organo de auditora interna. Regin de Salud Inka. Examen inopinado Denuncia oficio N 148-98-DPDM de Defensora del Pueblo, N 0001-98-OAI-DSC, Cusco, julio 1998, suscrito por el Inspector Regional de Salud Cusco, C.P.C. Jorge Vargas Ugarte y la Obstetriz Maritza I. Castro Huajardo, Coordinadora del Programa Planificacin Familiar y Materno Perinatal, Direccin Regional de Salud Inka.

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2.2.4. A.T.H.28, 18 de enero de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 34 3 S No hay informacin No hay informacin Agricultor-campesino Marcapata

El 20 de mayo de 1998, la Defensora del Pueblo recibi una carta del sacerdote Antonio Snchez Guardamino S.J., adjuntando un acta certificada de la gobernatura del distrito de Marcapata de la provincia de Quispicanchi, Cusco, segn la cual el seor A.T.H. se someti a una vasectoma sin su consentimiento, en el Centro de Salud de Marcapata, el 18 de enero de 1998. Dicha acta indicaba tambin que la esposa del seor A.T.H. fue abofeteada por el doctor Werner Vsquez Salas, encargado de la operacin, al haberle reclamado por lo sucedido29. El 10 de junio de 1998, la Defensora del Pueblo solicit la informacin del caso a la Direccin General de Salud del Cusco, la cual comunic que se haba revisado la hoja de consentimiento informado firmada y estampada con la huella digital del seor A.T.H., documento que se remiti a la Defensora del Pueblo el 25 de junio de 1998. Cabe sealar que este consentimiento no indicaba que los efectos de la operacin eran permanentes e irreversibles y que el citado seor no podra tener ms hijos, por lo que no se ajusta al modelo del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) vigente al momento de la intervencin30. En noviembre de 1998, la Direccin General de Salud del Cusco inform que, si bien el centro de salud haba utilizado una hoja antigua para la operacin del seor A.T.H., sta era la que manejaba el establecimiento. Asimismo, se seal que en el proceso de consejera se inclua la informacin relativa a los riesgos que implicaba la operacin y a la opcin que tena el paciente para utilizar otro mtodo anticonceptivo que no fuera el definitivo31. Por otro lado, se asegur que en esos momentos todos los establecimientos de salud contaban con el ltimo formato de consentimiento informado, modificado y aprobado por el Programa Nacional de Planificacin Familiar. Cabe sealar que el doctor Gonzales Campana, Director General de Salud del Cusco, no remiti ninguna informacin proveniente de los registros institucionales que demuestren que se realiz la consejera previa ni el nombre del personal encargado de la misma. De otro lado, en el informe de la Direccin General de Salud se manifest que el contrato del doctor Vsquez Salas haba sido suspendido mientras no culminase el proceso penal seguido en su contra por este caso. Finalmente, se adjunt la historia clnica del seor A.T.H.

28 29

Exp. N 1410-98/DP. Gobernador del Distrito de Marcapata, actas de la Gobernatura, folios 175 y 176, Gobernatura del distrito de Marcapata de la provincia de Quispicanchi, departamento Cusco, a los cinco das del mes de abril de mil novecientos noventa y ocho. 30 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), primera edicin, vigente desde el 30 de enero de 1997 hasta el 5 de marzo de 1998, pg. 42. 31 Oficio N 1319-98-DGSC-DASP-PPF, de 29 noviembre 1998, del doctor Carlos Gonzales Campana, Director General de Salud Cusco.

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Por otra parte, en reiteradas oportunidades la Defensora del Pueblo solicit al doctor Alcides Visaga Zambrano, Juez del Juzgado Mixto de Quispicanchis, que informara sobre el proceso seguido contra el mdico Werner Vsquez Salas32. Ante la falta de respuesta, el 12 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo remiti un oficio al doctor Justo Clodomiro Capar Zamalloa, Presidente de la Corte Superior de Justicia del Cusco, indicndole que en repetidas oportunidades se haba solicitado informacin al doctor Visaga Zambrano, sin que hubiera cumplido con remitirla. Esta institucin consider que la conducta de dicho juez atentaba contra el artculo 14 de la Ley N 2652033, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, razn por la cual se solicit al doctor Capar Zamalloa que adoptara las medidas correspondientes, de acuerdo al artculo 90 de la Ley Orgnica del Poder Judicial. Dicho artculo establece que entre las atribuciones del Presidente de la Corte Superior se encuentra cautelar la pronta administracin de justicia, as como el cumplimiento de las obligaciones de los magistrados del distrito judicial. En mayo del presente ao, la Defensora del Pueblo recibi un oficio de la doctora Fany Andrade Gallegos, Juez del Juzgado de Quispicanchi, informando que se haban tramitado cuatro procesos en contra del doctor Werner Vsquez Salas, por los siguientes motivos: a) Abuso de autoridad en agravio de D.E.V., remitido en apelacin a la Segunda Sala Penal de la Corte Superior de Justicia del Cusco y Madre de Dios, el 3 de mayo de 1999. b) Abuso de autoridad y lesiones graves en agravio de A.T.H., archivado por Resolucin de 25 de enero de 1999. c) Homicidio Culposo en agravio de M.R.D., archivado por Resolucin de 21 de enero de 1999. d) Abuso de autoridad en agravio de L.S.P. y otros, archivado por Resolucin de 19 de febrero de 1999. Sobre el particular, la Defensora del Pueblo solicit a la doctora Andrade que le remitiera una copia certificada de las resoluciones que archivaban tres de los procesos en los cuales estaba implicado el doctor Vsquez Salas. Asimismo, se solicit al doctor Capar Zamalloa, Presidente de la Segunda Sala Penal de la Corte Superior de Justicia de Cusco y Madre de Dios, un informe sobre el estado del proceso seguido contra Werner Vsquez Salas por delito de abuso de autoridad en agravio de D.E.V. En junio del presente ao esta institucin recibi un oficio de la doctora Andrade Gallegos, Jueza del Juzgado Mixto de Quispicanchis Urcos, remitiendo copia de las resoluciones solicitadas. Al respecto, llama la atencin que ninguna de las resoluciones remitidas haya sido fundamentada sino que, por el contrario, se limiten a sealar que no se acredit la responsabilidad del inculpado.

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Oficios N 208-98/DP-DM, 313-98/DP-DM, 382-98/DP-DM, de 14 de julio de 1998, 29 de octubre de 1998 y 4 de diciembre de 1998, respectivamente. 33 Ley N 26520, artculo 14: () Cuando las investigaciones del Defensor del Pueblo estn referidas al mbito de la administracin de justicia, podr recabar de las instituciones y organismos competentes la informacin que considere oportuna para estos efectos, sin que en ningn caso su accin pueda interferir en el ejercicio de la actividad jurisdiccional. ()

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V
ESTERILIZACIN DE MUJERES EMBARAZADAS, FALLA DEL MTODO E IMPOSICIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES 1. Esterilizacin de mujeres embarazadas 1.1. San Martn 1.1.1. M.E.G., 20 de diciembre de 1996.
Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 24 3 7 S No hay informacin Castellano Ama de casa Pucayacu

El 23 de diciembre de 1997, el diario "El Comercio" public una noticia sobre el caso de la seora M.E.G., pobladora del casero de Pucayacu, Tocache, quien habra acudido al Hospital Rural de Tocache para solicitar inyecciones anticonceptivas. Sin embargo, en este centro hospitalario le habran informado que el nico mtodo anticonceptivo disponible era la ligadura de trompas. Por esta razn, el 20 de diciembre de 1996 la seora M.E.G. se habra sometido a una esterilizacin quirrgica, realizada por los doctores Edgar Vivanco Muoz y Fernando Villanueva Lazo. Sin embargo, no le habran realizado exmenes previos a dicha intervencin quirrgica, con lo cual la seora M.E.G. fue operada no obstante tener un mes de embarazo. Ante esta denuncia, en diciembre de 1997 la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio, solicitando al doctor Milton Zamora Santilln, Director del Hospital Rural de Tocache, un informe al respecto. Esta institucin no recibi comunicacin alguna del doctor Zamora Santilln; sin embargo, como respuesta a la solicitud anterior, en abril de 1998 el doctor Miguel Vela Lpez, Director General de la Direccin Regional de Salud de San Martn, remiti la historia cnica resumida de la seora M.E.G. Por otra parte, en mayo de 1998, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo viaj a la ciudad de Tocache y se entrevist con la seora M.E.G., quien afirm que acudi al Hospital Rural de Tocache para solicitar el mtodo anticonceptivo de Depropovera (inyectables); sin embargo, le informaron que slo brindaban el mtodo de ligadura de trompas, el cual era permanente. Asimismo, manifest que no recibi asesora previa ni informacin sobre el seguimiento post-operatorio. Adems, refiri que no recordaba haber firmado algn documento que autorizara la operacin. Al no recibir la informacin requerida, el 18 de febrero de 1999 la Defensora del Pueblo reiter la solicitud al doctor Zamora, solicitndole adems la historia clnica y la

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documentacin completa sobre el caso de la seora M.E.G. De igual manera, se inform que si no enviaba dicha documentacin, esta institucin se vera obligada, conforme al artculo 21 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, a solicitar que se le iniciara el proceso administrativo correspondiente. El 24 de febrero de 1999 esta institucin recibi un informe del doctor Zamora Santilln en el cual manifestaba que toda la documentacin relacionada con la seora M.E.G., se encontraba en la Direccin Regional de Salud de San Martn, a la cual debera dirigirse la solicitud de informacin. El 4 de marzo de 1999, el doctor Vela Lpez solicit a la Defensora del Pueblo una ampliacin del plazo de doce das tiles para remitir la informacin solicitada. En este sentido, el 17 de marzo de 1999 el doctor Vela Lpez envi a la Defensora del Pueblo un informe elaborado por el doctor Zamora Santilln de fecha 12 de enero de 1998, al cual se adjuntaba la documentacin anteriormente requerida. Con la informacin recibida por esta institucin, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe34, sealando que la seora M.E.G. fue esterilizada no obstante presentar un embarazo de 4 semanas, lo cual constituye una contraindicacin para la realizacin de una esterilizacin quirrgica. Asimismo, se habra expuesto a su hijo a medicamentos claramente contraindicados, los que le podran generar defectos en la denticin y en el desarrollo seo. Adicionalmente, el primero de febrero de 1999 se solicit al doctor Henry Garca Granados, entonces Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta de Tocache, que remitiera un informe sobre la seora M.M.C., caso que tambin viene siendo investigado por la Defensora del Pueblo. En febrero de 1997 el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta de Tocache, inform a la Defensora del Pueblo que el 5 de mayo de 1998 su despacho recibi el Atestado policial N 058-98-JP-PNP-CT/SID formulado en mrito a los hechos denunciados en agravio de las seoras M.M.C., M.E.G. y otras. En junio de 1999 esta institucin solicit al Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta de Tocache, que informara si formaliz o no denuncia penal. El 22 de julio de 1999 la Defensora del Pueblo recibi un informe del doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta de Tocache, en el que comunic que el 7 de abril de 1999 se formul denuncia penal ante el Juzgado de Primera Instancia Mixto de Tocache, contra el doctor Milton Zamora Santilln, en su condicin de Director del Hospital Rural de Tocache, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de exposicin a peligro o abandono de personas en peligro y lesiones culposas en agravio de la seora M.E.G. y otras, as tambin contra los mdicos que participaron en la operacin, doctores Edgar Luis Vivanco Muoz y Fernando Jos Villanueva Lazo, y contra el laboratorista Jorge Garca Hidalgo por delito contra la vida el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas, en la modalidad de autora y participacin. En este sentido, en agosto de 1999 la Defensora del Pueblo solicit al Juez del Juzgado Mixto de la Provincia de Tocache, que remitiera una copia de los actuados en el referido proceso, solicitud que se encuentra a la espera de respuesta.

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Informe mdico del doctor Germn Mlaga Rodrguez de 24 de junio de 1999

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2. Falla del mtodo 2.1. Junn

2.1.1. F.E.D.35, 22 de febrero de 1997.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 27 2 No aplica No hay informacin Secundaria No hay informacin No hay informacin Huancayo

En agosto de 1998 la Defensora del Pueblo inici una investigacin de oficio sobre el caso del seor F.E.D., quien fue sometido a una esterilizacin quirrgica el 22 de febrero de 1997 en el Hospital III del Instituto Peruano de Seguridad Social de Huancayo. Sin embargo, posteriormente a la esterilizacin, su esposa, la seora L.A., result embarazada. La Defensora del Pueblo tom conocimiento de este caso a raz de un reportaje del programa Contrapunto de Frecuencia Latina, emitido el 5 de julio de 1998. Segn este reportaje, la encargada de la intervencin quirrgica fue la obstetriz Ada Ospinal. De igual manera, el reportaje difundi las declaraciones del doctor Vctor Torres Montalvo, funcionario del Seguro Social de Huancayo, quien resalt la existencia de evidencias de un error en la vasectoma realizada al seor F.E.D. En setiembre de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Vctor Torres Montalvo, en ese entonces Director del Hospital III del Instituto Peruano de Seguridad Social, que remitiera un informe mdico al respecto, as como la hoja de consentimiento informado, la historia clnica y el seguimiento post-operatorio del seor F.E.D. El pedido de informacin fue reiterado en enero de 1999, solicitndole adems la informacin mdica completa del referido seor. El 5 de febrero de 1999 se recibi un informe adjuntando la hoja de consentimiento informado suscrita por el seor F.E.D., su historia clnica resumida y su espermatograma. Con la informacin recibida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe36, en el cual concluy que la operacin de vasectoma realizada al seor F.E.D. no haba sido exitosa, situacin que se puede presentar sin necesidad que se considere como una mala accin mdica. En algunas oportunidades estas fallas de mtodo se pueden deber a un incumplimiento de las indicaciones post-operatorias. Por este motivo, estas indicaciones deben ser siempre entregadas por escrito. Por lo tanto, la autoridad de salud correspondiente deba establecer si el caso del seor F.E.D. estaba dentro de lo estadsticamente esperado o se deba a un problema dentro del procedimiento de esterilizacin y seguimiento. Asimismo, segn el informe enviado en febrero de 1999 por el doctor Edgardo Bernuy Alarcn, Sub Gerente de Produccin de Servicios de Salud de la Gerencia
35 36

Exp. N 2078-98/DP. Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 22 de abril de 1999.

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Departamental de Junn del IPSS, el Ministerio de Salud haba dispuesto que se usaran historias clnicas resumidas, motivo por el cual no envi el documento solicitado por esta institucin. Por otro lado, en el espermatograma del seor F.E.D. se demuestra que hubo una falla en la esterilizacin quirrgica, debido a que despus de la operacin ste se encontraba en la capacidad de procrear. Adicionalmente, en enero del presente ao, una comisionada de la Defensora del Pueblo convers con la seora L.A. quien inform que, en agosto de 1998, se acerc al mencionado hospital donde le solicit a la asesora legal del IPSS, doctora Elizabeth Valle, el espermatograma de su esposo. En esa ocasin, la doctora Valle la maltrato y le neg dicho espermatograma. En marzo de 1999, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Bernuy Alarcn que remitiera las directivas dadas por el Ministerio de Salud, en las cuales se indicaba el uso excluyente de las historias clnicas resumidas. En este sentido, en marzo de 1999 el doctor Bernuy Alarcn envi la Directiva DGSPDPS-PF-N 001-98 de la Direccin de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud sobre los cambios normativos del programa de Planificacin Familiar, la cual no hace mencin alguna al cambio en el uso de las historias clnicas de los pacientes. Por este motivo, en abril del presente ao se solicit nuevamente al doctor Edgardo Bernuy que remitiera las directivas que ordenaban que se dejaran de utilizar las historias clnicas normales para sustituirlas por otras resumidas. En abril de 1999, la doctora Amparo Arequipeo Tmara, Gerente de ESSALUD, remiti un informe a la Defensora del Pueblo, al que se adjunt una fotocopia de la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) de 1996, vigente desde el 30 de enero de 1997. Asimismo, manifest que para las actividades de esterilizacin quirrgica ESSALUD viene empleando los formatos de consentimiento informado que fueron ratificados mediante la Carta N 10-GPES-GPSS-IPSS-98 de 16 de enero de 1998. Sin embargo, desde el 10 de diciembre de 1998 est en vigencia la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV), el cual incluye un formato de consentimiento informado diferente al que viene utilizando ESSALUD. Pese a toda la documentacin remitida, no se recibi la informacin solicitada por esta institucin, es decir, las directivas que ordenaban el cambio de las historias clnicas. Paralelamente, una comisionada de la Defensora del Pueblo mantuvo otra entrevista con la seora L.A., quien inform que el 5 de mayo de 1998 cuando acudi al Hospital III del IPSS, la doctora Valle le pidi que le regalara a su hija. Asimismo, reiter que en agosto de 1998 la doctora Valle le neg la entrega del espermatograma de su esposo. Manifest adems que el 12 de agosto de 1998 una doctora del laboratorio del mencionado hospital le dijo que, si deseaba obtener el espermatograma, su esposo tendra que obtener una muestra de semen delante de todo el personal del laboratorio, a lo que la seora L.A. se neg. Adicionalmente, afirm que el doctor Vctor Torres, director del Instituto Peruano de Seguridad Social, amenaz con denunciarla por enriquecimiento ilcito, ya que ella le solicit una indemnizacin.

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Por este motivo, en junio del presente ao la Defensora del Pueblo remiti a la doctora Arequipeo Tmara el formato de consentimiento informado vigente, correspondiente a la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) y le solicit que remitiera un informe sobre las medidas adoptadas por su despacho con relacin al maltrato recibido por la seora L.A. en el Hospital III del IPSS.

3. Imposicion de mtodos anticonceptivos temporales

3.1.

Puno

3.1.1. F.CH.H., P.CH.P., F.M.F., O.F.M., T.M.B., G.G.M., C.H.37, febrero de 1998. F.CH.H.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 30 4 6 No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

P.CH.P.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de Embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 37 No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

F.M.F.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 25 No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

37

Exp. 2382-98/DP.

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O.F.M.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

T.M.B.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

G.G.M.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

C.H.
Datos Personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin No hay informacin Llalli

En setiembre de 1998, la Defensora del Pueblo inici una investigacin ante la queja presentada por la Comisin Episcopal de Accin Social (CEAS), con relacin a presuntos excesos cometidos por personal mdico de la Posta de Salud de Llalli, provincia de Melgar, en Puno, en agravio de la salud de mujeres pobladoras de dicha zona. Entre dichas mujeres se encontraban las seoras F.CH.H., P.CH.P., F.M.F., O.F.M., T.M.B., G.G.M. y C.H.F., a quienes se les habra colocado un dispositivo intrauterino (DIU) sin su consentimiento.

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Segn la informacin enviada por CEAS, en febrero de 1998 el Alcalde del distrito de Llalli orden a todos los comerciantes obtener sus licencias de venta, requiriendo para ello, entre otros documentos, el carn de sanidad. El asunto se puso al descubierto debido a que, por malestares posteriores a su revisin, la seora F.CH.H. se hizo una ecografa que mostraba el DIU en el tero y se lo hizo extraer. Otras seoras sospecharon que les haba ocurrido lo mismo, pero no pudieron averiguar lo sucedido ya que el personal de la posta haba amenazado a los mdicos de Puno y Juliaca para que no intervinieran, as como a las otras mujeres para que no denunciaran el caso. Al respecto, cabe recordar que los artculos 6 y 13 de la Ley General de Salud establecen que ninguna autoridad pblica puede exigir a las personas la certificacin de su estado de salud, carn sanitario, carn de salud o documento similar, como condicin para el ejercicio de actividades profesionales, de produccin, de comercio o afines y que toda persona tiene el derecho de elegir libremente el mtodo anticonceptivo de su preferencia. Ante estos hechos, en octubre de 1998 la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Juan Felipe Dueas Arias, Director Sub Regional de Salud de Puno, informndole de lo sucedido y solicitndole en reiteradas oportunidades que remitiera un informe al respecto. Especficamente, se le solicit el envo de las historias clnicas de las mujeres implicadas, as como un informe sobre el nmero de dispositivos intrauterinos asignados al Centro de Salud Llalli y el registro de aplicacin de los mismos, correspondiente al mes de febrero de 1998. En febrero de 1999, la Defensora del Pueblo recibi la respuesta del doctor Luis Eloy Enrquez Lencinas, Director General de Salud de Puno, quien adjunt un informe sobre los presuntos excesos cometidos por el personal mdico del Puesto de Salud de Llalli. A dicho documento se adjunt el informe del doctor Enrquez Encinas, Director de la Sub Regin de Salud de Puno, afirmando que tales inserciones nunca ocurrieron. Dicho informe, suscrito por el doctor Alejandro Huamn, Director General de la Unidad Bsica de Servicios de Salud (UBASS Melgar), sealaba que en febrero de 1998 se realiz la toma del PAP (examen de papanicolau) a 25 seoras, como estrategia promocional. Esta actividad fue realizada por la obstetriz Lourdes Vsquez y la tcnica de enfermera Fortunata Cuno Ancasi. Asimismo, se sostuvo que en dicha fecha no se coloc ningn DIU. Este informe slo hizo referencia al caso de las seoras F.CH.H. y F.M.F. Asimismo, hizo referencia al caso de la seora M.C.V., usuaria de Depropovera, quien haba presentado complicaciones en su salud que identificaba como sobrevinientes a la colocacin del anticonceptivo mencionado. Se inform adems que la seora F.CH.H. fue revisada previamente por el doctor Alejandro Angulo, mdico del Centro de Salud de Llalli, quien le detect leucorrea abundante. En este sentido, se afirm que el mismo da de la toma de PAP la referida seora present ardor vaginal, razn por la que acudi al mencionado centro de salud, donde el mdico que la atendi le indic que se realizara un examen de orina. Dicho informe fue realizado en el Hospital de Ayaviri y dio como resultado una infeccin urinaria. Finalmente, el doctor Alejandro Huamn concluy su informe sealando que al DIU extrado le faltaba una lmina en un lado del brazo y tena los hilos ntegros, lo cual haca presumir que nunca fue colocado.

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Segn el informe del doctor Huamn, la investigacin que se realiz sobre el caso determin que los sntomas mencionados no correspondan a una complicacin post insercin de DIU y que no se encontraron pruebas documentadas de la colocacin de los mismos. Sin embargo, la UBASS Melgar decidi retornar a la obstetriz Lourdes Vsquez a su plaza de origen en el Centro de Salud Santa Rosa y suspender la colaboracin de la tcnica de enfermera Fortunata Cuno Ancasi. Asimismo, mediante un informe firmado por el doctor Martn Carpio Huamn se indic que el resultado del examen ginecolgico de la seora P.CH.P., tomado frente a los miembros de la Comisin Investigadora, no manifestaba la presencia de un DIU, a pesar de que ella sostena que s se lo haban colocado. Adicionalmente, se hizo referencia al caso de la seora M.C.V., usuaria de Depropovera, quien haba presentado un caso de neuritis en el glteo y muslo izquierdo. Al respecto, Teresa Vilca Hancco, trabajadora del Centro de Salud de Llali, afirm que tena testigos de que la complicacin de la seora se haba generado luego que se cay y golpe precisamente en el lugar en que se le aplic la inyeccin y no por una mala atencin mdica. Finalmente, en el informe del doctor Jos Luis Cervantes Manrique, Presidente de la Comisin Investigadora, sobre presunta negligencia de funciones del personal del Centro de Salud de Llalli, que fue anexado a la documentacin recibida, se hizo referencia a una cinta de VHS, casettes de sonido, un rollo de pelcula, el acta de la reunin en el Centro de Salud de Llalli y las fotografas de la ecografa de la seora P.CH.P. Sin embargo, estas pruebas no llegaron a la Defensora del Pueblo. Con la informacin remitida, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe38 sealando que el examen de la seora F.CH.H. ante un mdico particular, evidenci la presencia de un DIU dentro del tero, el cual le fue retirado y posteriormente entregado. Segn los informes de la obstetriz y la comisin investigadora, ste tendra hilos completos y la ausencia de una lmina de cobre, motivo por el cual nunca habra sido colocado. Con respecto a los hilos, el mdico asesor indic que stos se cortan en caso que fuera necesario, dependiendo de las condiciones anatmicas de la persona a la que se le coloca el DIU, pudiendo no ser necesario. Por esta razn, poda cuestionarse la respuesta del doctor Enrquez Lencinas negando la insercin de estos dispositivos. Adems, el DIU es un elemento bastante frgil y que puede deteriorarse fcilmente. Lo que no se explica en los informes referidos es cmo una persona que manifiesta que nunca se le ha colocado un DIU puede tener uno insertado dentro de su cavidad uterina. Por estos motivos, seal que era muy importante una certificacin por parte del doctor Gabriel Rodrguez , mdico que retir el DIU de la seora F.CH.H. Sobre el caso de la seora F.M.F., quien se habra tomado una ecografa en la Clnica Americana de Juliaca que demostraba que tena el DIU, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo tambin consider importante una certificacin de los hallazgos por parte del doctor Francisco Condori Lipa, director de dicha clnica, ya que segn informacin obtenida telefnicamente, el mdico que realiz el informe ecogrfico, doctor Juan Barrientos, ya no trabajaba all. Por ello, la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre lo sucedido al doctor Gabriel Rodrguez y se comunic con el doctor Francisco Condori Lipa para que informara si la ecografa de la seora F.M.F. haba sido realizada o no en el referido centro de salud. El doctor Condori Lipa remiti una carta confirmando que el 18 de mayo de 1998, la referida seora acudi al servicio de consulta por presentar dolor en el
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Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 24 de febrero de 1999.

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abdomen bajo. Al realizrsele la ecografa correspondiente, el resultado mostr la presencia de un DIU en posicin normal. Sin embargo, cuando el 3 de junio de 1998 la seora F.M.F. acudi a control, se le tom una ecografa cuyo resultado evidenciaba la ausencia del DIU, desconocindose quin le extrajo el citado dispositivo. En el caso de la seora P.CH.P., el informe emitido sobre su examen ecogrfico resulta bastante contradictorio. Si bien se concluye que la seora P.CH.P. tena un tero dentro de lo normal, al momento de describir los hallazgos del examen se describe dentro del tero una imagen hiperecoica, la cual no precisa diagnstico alguno. Cabe destacar que dentro del tero no existen imgenes normales con estas caractersticas. Posteriormente, en el mismo informe se sugiere repetir la ecografa con una adecuada preparacin, lo cual implica que al momento del examen no se tenan todas las condiciones tcnicas necesarias. De otro lado, no queda claro cmo se concluye que la seora P.CH.P. tena un tero normal, si el examen sobre el que se basaba esta afirmacin fue tcnicamente deficiente y se necesitaba una nueva ecografa. En consecuencia, en estos casos existen suficientes elementos como para considerar que los DIUs fueron colocados sin el consentimiento de las seoras implicadas. Ante estos hechos, en abril de 1999 la Defensora del Pueblo remiti un oficio al doctor Enriquez Encinas, en el que se le solicit que informara sobre el proceso seguido para la suspensin de la colaboracin de la tcnica en enfermera Fortunata Cuno y para el retorno de la obstetriz Lourdes Vsquez al Centro de Salud Santa Rosa. Asimismo, se solicit la cinta de VHS y las dems pruebas a las que se hizo referencia en el informe del doctor Cervantes, el listado de los principales servicios que el referido centro ofrece, as como el costo de cada uno de ellos y un informe sobre la situacin de la seora Melchora Carbajal. En abril del presente ao, el doctor Enriquez Lencinas remiti un informe al cual adjunt la informacin solicitada, la cual viene siendo estudiada por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo.

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VI
OTRAS VULNERACIONES A LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS 1. Huancavelica 1.1. L.T.Q.39, 4 de diciembre de 1998.
Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 41 No hay informacin 9 S Analfabeta No hay informacin No hay informacin Jatumpata, Lircay, Angaraes

El 9 de diciembre de 1998, el congresista Rafael Rey Rey hizo llegar a la Defensora del Pueblo una carta del padre Mariano Hermida Garca, en la cual denunciaba el caso de la seora L.T.Q., quien habra fallecido como consecuencia de una operacin de cesrea realizada en el Hospital Departamental de Huancavelica, a cargo de mdicos que presuntamente se encontraban en estado etlico. Asimismo, el 27 de diciembre de 1998 el programa televisivo Contrapunto propal la noticia de la muerte de la seora L.T.Q. Segn esta informacin, la referida seora ingres al servicio de emergencia del Hospital Departamental de Huancavelica, a las ocho de la noche del da 4 de diciembre, ya que presentaba un embarazo mltiple (de tres fetos) en perodo expulsivo. Por ello, los doctores Miguel Trelles Centurin, entonces director del referido hospital, y Jorge Fuentes Avila, decidieron intervenirla quirrgicamente. De acuerdo a la informacin periodstica, los referidos mdicos se encontraban en estado etlico, ya que haban estado consumiendo licor en una reunin social desde la una de la tarde. A las doce de la noche, la paciente falleci por causas hasta ahora desconocidas. En el programa televisivo apareca el Prefecto de la ciudad de Huancavelica, Moiss Munive, durante la entrevista que sostuviera con el doctor Trelles Centurin, precisamente al momento de la operacin de la seora L.T.Q. Las imgenes son elocuentes y dan clara muestra del estado de inecuanimidad del referido galeno. Se puede apreciar, por ejemplo, cmo el doctor Trelles abandon la sala de operaciones para entrevistarse con el Prefecto Munive y contestar las preguntas de los periodistas, a quienes muestra las instalaciones del hospital. Hay un momento clave en el referido video, cuando el doctor Trelles hizo que el doctor Ricardo Muoz, que tambin participaba en la intervencin, saliera de la sala de operaciones para que lo apoye en su defensa frente al Prefecto. Durante todo este tiempo, se escuchan las voces de los mdicos que llaman continuamente al doctor Trelles para que vuelva a la sala de operaciones, ya que la paciente se estaba quejando

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Exp. N 3319-98/DP.

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de dolor. Finalmente, y ante los insistentes gritos de sus colegas, el doctor Trelles reingres para aplicar una dosis extra de anestesia a la seora L.T.Q. Asimismo, en el programa aparece el doctor Edgar Ruiz, Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Departamental de Huancavelica, declarando que los doctores Trelles Centurin y Fuentes vila haban estado bebiendo licor en horas de la tarde en un concurso de tiro organizado por la Polica Nacional del Per. El doctor Ruiz denunci tambin la realizacin de esterilizaciones quirrgicas sin el consentimiento de las pacientes, aseveraciones que son ratificadas por una enfermera del hospital e, incluso, por el propio alcalde de Huancavelica. Enterada de estos hechos, en diciembre de 1998 la Defensora del Pueblo inici una investigacin al respecto. Por otro lado, esta institucin recibi documentacin sobre la situacin de la seora L.T.Q. antes de la operacin, la cual enfatizaba que su muerte se debi exclusivamente a la gravedad de su estado de salud, sin hacer ninguna mencin al estado de los doctores que la operaron. Dicha informacin fue revisada por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, quien formul una serie de observaciones que fueron remitidas al doctor Trelles Centurin, solicitando su respuesta. Asimismo, la Defensora del Pueblo solicit un informe sobre el caso al doctor Juan Carlos Cusicanqui, entonces director de la Regin de Salud de Huancavelica. En febrero de 1999 se recibi en esta institucin un oficio del doctor Juan Carlos Cusicanqui, adjuntando el informe del doctor Trelles Centurin. Con un lenguaje sarcstico e irrespetuoso, el doctor Trelles neg las aseveraciones de la Defensora del Pueblo, sin mayor fundamento. Por otro lado, en febrero de 1999 esta institucin remiti un oficio al doctor Trelles, solicitndole que explicara la situacin del doctor Edgar Ruiz, cirujano del referido hospital, ya que la Defensora del Pueblo recibi informacin de que se le haba iniciado proceso administrativo. A mediados del mes de febrero, el doctor Trelles remiti un informe afirmando que junto a l participaron en la intervencin de la seora L.T.Q. los doctores Jorge Fuentes y Petro Leonidovich Shevchuk. Indic, adems, que el Prefecto Moiss Munive debi haber solicitado un dosaje etlico en caso de percibir que los mdicos se encontraban en estado de ebriedad. Asimismo, neg que el Prefecto hubiera buscado al Fiscal en el momento de la intervencin. Por otra parte, el doctor Trelles admiti haber participado en un concurso de tiro organizado por la Polica Nacional del Per entre las tres y las cinco de la tarde del 4 de diciembre de 1998. En dicho evento, su equipo result ganador, lo que segn lprobaba que no se encontraba ebrio. Asimismo, inform que haba estado dictando clase a los alumnos del Instituto Superior Tecnolgico (ISTPH) desde las 10:00 a.m. hasta las 2:00 p.m., mientras que el doctor Fuentes habra dictado entre las 5:00 p.m. y las 8:00 p.m. Con respecto a la seora L.T.Q., el doctor Trelles indic que su deceso se debi a un transtorno en la coagulacin, que se agrav despus de la hemorragia, adems de un diagnostico de Sndrome de Hellp. Adicionalmente, emiti algunos comentarios sobre el informe del mdico asesor de la Defensora del Pueblo. Mediante un oficio posterior, el doctor Trelles inform que no exista ningn proceso administrativo contra el doctor Edgar Ruiz.

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Con la nueva informacin recibida por la Defensora del Pueblo, el mdico asesor de esta institucin elabor un informe40 en el cual concluy que no quedaba claro bajo qu criterio obsttrico se esper hasta la semana 39 de gestacin para coordinar la transferencia de la seora L.T.Q. del Centro de Salud de Lircay al Hospital Departamental de Huancavelica, sobre todo si desde la semana 29 de gestacin se saba de su condicin de embarazo de alto riesgo. Cabe destacar que los embarazos mltiples son bastante infrecuentes, lo cual hace difcil explicar la falta de atencin del Centro de Salud de Lircay. Segn los datos remitidos, la condicin de la seora L.T.Q. empeor sbitamente en menos de 24 horas. En efecto, de tener funciones vitales estables el 3 de diciembre de 1998, y ningn otro hallazgo de importancia, pas a tener edemas severos, que comprometieron hasta la pared abdominal, alteraciones en los reflejos y compromiso de conciencia. Esto no es congruente con la evolucin clnica usual en casos de embarazo mltiple, que por lo general presentan sntomas de preeclampsia temprana en la gestacin. Por otro lado, no existe ningn resultado auxiliar que apoye el diagnstico de Sndrome de Hellp que, por definicin, requiere de la evidencia de una elevacin de enzimas hepticas, disminucin de las plaquetas y hemolisis que adems genera ictericia, situacin que no present la paciente. Asimismo, en la necropsia se evidencia un transtorno de la coagulacin, que en el contexto de la paciente se pudo deber a la preeclampsia severa o a un Hellp. Estos diagnsticos debieron mantenerse como presuntivos hasta que pudieran ser corroborados con hallazgos histopatolgicos. Por todo ello, es evidente que ante una paciente en estas condiciones se requera de un cirujano bien entrenado y en el dominio pleno de sus facultades. El 14 de diciembre de 1998, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Guillermo Cravero Mertz, Fiscal Provincial Decano de la ciudad de Huancavelica, solicitndole un informe sobre el caso. En este sentido, el 16 de diciembre de 1998 el doctor Cravero Mertz respondi que la seora L.T.Q. era una mujer de 41 aos y con ocho embarazos previos, los cuales habran quebrantado su salud y propiciado su fallecimiento. En enero de 1999, esta institucin remiti al doctor Cravero Mertz una copia del referido video, propalado por el programa Contrapunto, y le solicit que enviara un informe sobre las medidas adoptadas por su despacho sobre este caso. En febrero de 1999, se recibi respuesta del despacho del doctor Vctor Sacsa Rodrguez, Fiscal Adjunto de la Primera Fiscala Provincial Mixta de Huancavelica, quien comunic que se haba formalizado denuncia penal contra el doctor Miguel Trelles Centurin por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo en agravio de L.T.Q., ante el Juzgado Penal de Huancavelica. Por esta razn, en febrero de 1999 se solicit al doctor Hugo Angeles Durn, Juez Especializado en lo Penal de Huancavelica, que informara sobre este proceso penal. Adicionalmente, se le envi una copia del referido video. De igual manera, la Defensora del Pueblo solicit al seor Moiss Munive, Prefecto de Huancavelica, que remitiera un informe sobre su actuacin en el caso.

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Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella de febrero de 1999.

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En febrero de 1999, se recibi un oficio del Prefecto Munive, indicando que adjuntaba a dicho documento la copia de los oficios que dirigi al Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno y al ingeniero Carlos Zevallos Soldevilla, Presidente del Consejo Transitorio de Administracin Regional de Huancavelica, informndoles del caso de la seora L.T.Q. Sin embargo, no se recibieron los oficios sealados. Posteriormente, durante el mes de marzo de 1999, tres comisionados de la Defensora del Pueblo visitaron la ciudad de Huancavelica, recogiendo informacin sobre los casos llegados a esta institucin. Asimismo, se reunieron con algunas autoridades a fin de obtener informacin sobre el caso L.T.Q. En este sentido, los comisionados se entrevistaron con el doctor Hugo Angeles Durn, quien en un primer momento se neg a mostrarles el expediente judicial. Al recordarle que el artculo 14 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, faculta a esta institucin a recabar de los organismos competentes la informacin que considere oportuna para el desarrollo de sus investigaciones, el doctor Angeles Durn accedi a que el expediente fuera revisado. De esta manera, la Defensora del Pueblo tom conocimiento de que el juez haba dictado el auto de no apertura de instruccin. Al preguntrsele por qu no haba enviado esta informacin a la Defensora del Pueblo, pese a habrsela solicitado en ms de una oportunidad, el doctor Angeles dijo desconocer el mencionado artculo 14, solicitando un ejemplar de la Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. A los pocos das, el referido magistrado remiti un oficio a esta institucin, dando cuenta de la visita de los comisionados, pero sin adjuntar copia de la referida resolucin. Asimismo, los comisionados se entrevistaron con el Fiscal Cravero Mertz41, quien manifest que si el Prefecto Munive lo hubiera buscado el da de los hechos, l habra acudido a verificar los sucesos. De otro lado, los comisionados se reunieron con el doctor Juan Carlos Cusicanqui, quien manifest que el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar se ejecutaba con todas las garantas del caso en el Hospital Departamental de Huancavelica. Asimismo, al conversar con el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, el doctor Cusicanqui seal que, a su juicio, podan darse circunstancias en las que la operacin de ligadura de trompas se realizara por indicacin mdica42. Por otra parte, el doctor Cusicanqui seal que las supuestas denuncias que se venan presentando sobre el tema eran slo rumores y que las seoras involucradas venan siendo manipuladas por personas interesadas en desprestigiar al Hospital Departamental de Huancavelica. Cabe mencionar que durante la entrevista, uno de los comisionados de la Defensora del Pueblo observ al fiscal Cravero Mertz, entrevistado algunos minutos antes43, llegar al Hospital Departamental de Huancavelica y conversar con el doctor Miguel Trelles Centurin a la entrada del nosocomio, mientras que el resto de comisionados se reuna con el doctor Cusicanqui. De las conversaciones sostenidas, llama la atencin que tanto el doctor Cravero como el doctor Cusicanqui hicieran referencia a las mujeres de Huancavelica calificndolas como de cultura baja, lo cual las descalificaba para tomar las decisiones sobre sus derechos reproductivos. Al da siguiente, los comisionados acudieron a la Prefectura de Huancavelica para entrevistar al seor Moiss Munive, quien se encontraba en su casa al haber llegado recientemente de viaje. Los comisionados recogieron copia de los oficios que el
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Entrevista de 11 de marzo de 1999. Entrevista de 11 de marzo de 1999. 43 Entrevista de 11 de marzo de 1999.

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Prefecto dirigiera al presidente del Consejo Transitorio de Administracin Regional de Huancavelica y al Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno de esa ciudad. Al respecto, llama la atencin que slo en el primero de estos documentos el Prefecto Munive haga referencia directa a los signos de ebriedad de los mdicos, mientras que en el segundo oficio slo mencione la existencia de presunta negligencia y mala intervencin quirrgica de los galenos. En su domicilio, el Prefecto narr los hechos del 4 de diciembre de 1998, sealando que tanto el doctor Trelles como el doctor Fuentes presentaban signos de haber bebido licor. Sin embargo, afirm no haber dispuesto que se realizara el dosaje etlico para evitar complicaciones en la operacin de la seora L.T.Q. Asimismo, sostuvo que existan rumores que sealaban que los mdicos solan acudir en estado de ebriedad al hospital y que maltrataban continuamente a las mujeres. Cabe sealar que en la maana del 12 de marzo los comisionados acudieron al Hospital Departamental de Huancavelica, solicitando revisar el Libro de Registro de Sala de Operaciones correspondiente al ao 1998. Para ello, acudieron a la direccin del referido hospital, donde se les inform que se iba a pedir la autorizacin correspondiente al doctor Miguel Trelles. La secretaria se comunic con el doctor Trelles, quien manifest que los comisionados slo podran revisar el libro a partir de las 12:30 p.m. cuando el mdico regresara de la sala de operaciones. Los comisionados hicieron nfasis en que la intencin no era conversar con el doctor Trelles, sino revisar el referido libro, al amparo de los artculos 16 y 21 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo44, los cuales establecen la obligacin de los funcionarios de las instituciones pblicas de facilitar las inspecciones que realicen los comisionados de esta institucin en el desarrollo de sus investigaciones. Sin embargo, el doctor Trelles mand decir con la secretaria y una de las psiclogas del hospital, que no autorizaba la revisin de ningn documento en su ausencia. Los comisionados elaboraron el acta correspondiente, la cual no fue firmada por las personas presentes en la direccin del hospital. Durante esta visita a la ciudad de Huancavelica, se pudo entrevistar a pobladores de la comunidad, quienes no slo presentaron nuevas quejas sobre el tema, sino que adems sealaron a los referidos mdicos como responsables de irregularidades y maltrato en la atencin que se brinda a los pacientes del Hospital Departamental de Huancavelica45. Finalmente, los comisionados se entrevistaron con dos mdicos que estuvieron presentes al momento de los hechos, quienes afirmaron que los galenos involucrados mostraban signos evidentes de ebriedad y pidieron que se guardara reserva de sus nombres. Asimismo, los comisionados obtuvieron un segundo video que mostraba el estado del doctor Trelles durante la operacin de la seora L.T.Q. y en el cual se puede observar con mayor claridad el estado de ebriedad del referido mdico.Enterada que estos hechos venan siendo investigados por el Ministerio de Salud, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Cusicanqui que informara si exista algn proceso administrativo contra el doctor Miguel Trelles, habida cuenta que el artculo 28 del Decreto Legislativo N 276, Ley de Bases de la carrera administrativa, establece en su
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Artculo 16 Las autoridades, funcionarios y servidores de organismos pblicos proporcionaran las informaciones solicitadas por el Defensor del Pueblo.... Artculo 21 Admitida a trmite la queja, el Defensor del Pueblo proceder a su investigacin en forma sumaria para el esclarecimiento de los hechos sealados en la misma, efectuando las diligencias y solicitando la documentacin que considere convenientes... 45 Estas entrevistas fueron realizadas durante la visita a las ciudades de Ayacucho y Huancavelica (marzo de 1999). Los reportes de estas entrevistas estn incluidos en los expedientes en la Defensora del Pueblo de los casos de las seoras C.M., D.P., G.C.R., R.A.E., E.Y.C. y N.I.H.

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inciso g) que la concurrencia reiterada al trabajo en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas o sustancias estupefacientes y, aunque no sea reiterada, cuando por la naturaleza del servicio revista especial gravedad, constituye falta de carcter disciplinario que puede ser sancionada con cese temporal o con destitucin, previo proceso administrativo. Asimismo, se pidi a la seora Ana Yris Pineda Abreg, jefa de la Comisin de Inspectora General de Salud, que remitiera un informe sobre la investigacin que se vena desarrollando en el mbito del Ministerio de Salud sobre la muerte de la seora L.T.Q. Por otra parte, la Defensora del Pueblo se comunic con el doctor Max Crdenas Daz, decano del Colegio Mdico del Per, remitindole copia de los videos que muestran al doctor Trelles Centurin durante la operacin de la seora L.T.Q. y del informe elaborado por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo, solicitndole que informara sobre las medidas que haba tomado su institucin sobre este caso. El doctor Crdenas contest que se haba dispuesto que el Consejo Regional IV realizara la investigacin pertinente para establecer las responsabilidades del caso. Cabe sealar que el 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo puso estos hechos en conocimiento del doctor Jorge Orihuela Galindo, Fiscal Adjunto encargado de la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica, de acuerdo a lo establecido en el artculo 28 de la Ley N 26520, a fin de que evaluara la procedencia de formalizar denuncia por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en agravio de la seora E.Y.C., sin que hasta la fecha se haya recibido respuesta alguna. En abril del presente ao la Defensora del Pueblo recibi el Informe No. 008-EE-0599-IGS/OECPNS titulado Examen especial sobre presuntas irregularidades durante el acto quirrgico practicado a la seora L.T.Q., en el Hospital Departamental de Salud Huancavelica, elaborado por la Inspectora General de Salud. Dicho informe concluy que el personal de salud que atendi a la seora L.T.Q., tanto del IPSS como del Ministerio de Salud, manejaba concepciones errneas acerca de las dimensiones de sus responsabilidades sobre la vida y la salud de las gestantes, lo cual trajo como consecuencia el abandono de la paciente en varias circunstancias46. Asimismo, atribuy responsabilidad penal y administrativa a la doctora Teonila Guerra Chomba, Jefa del Centro de Salud de Lircay, quien no realiz el seguimiento respectivo a la seora L.T.Q. Adicionalmente, encontr responsabilidad administrativa en el doctor Manuel Loayza Alarico, encargado del Programa de Salud Materno Perinatal de la Direccin de Salud de Huancavelica, quien debi informarse sobre el caso de la mencionada seora, ya que saba de su situacin como paciente de alto riesgo obsttrico47. De otro lado, llama la atencin que en la conclusin N 4 del referido informe se afirme que los integrantes del equipo profesional mdico que particip en la intervencin de la seora L.T.Q. no haban bebido licor y, por el contrario, se encontraban sobrios, ecunimes y dentro de sus facultades mentales, sin dar ningn fundamento al respecto. El nico argumento esgrimido en el informe se encuentra en que el Prefecto Moiss Munive no dispuso la realizacin del correspondiente dosaje etlico a los referidos mdicos, como hubiera sido lo indicado. Nada se dice sobre el abandono del doctor Trelles Centurin de la sala de operaciones cuando la paciente se encontraba en tan grave estado.

46 47

Inspectora General del Ministerio de Salud, Informe N008-EE-05-99-IGS/OECPNS, pg. 6. Ibidem.

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De otro lado, el informe cita las declaraciones del Prefecto Moiss Munive a los reporteros de televisin y los testimonios del personal que particip en la atencin de la seora L.T.Q., como fundamento de su conclusin. Sin embargo, tanto el Prefecto como la obstetriz Ghina Mora, declararon ante la Inspectora General de Salud que el doctor Trelles Centurin presentaba signos de ebriedad al momento de la intervencin, mientras que la obstetriz Renee Matos se abstuvo de opinar, al no haber tenido dilogo con el referido mdico. Si bien los tcnicos Gorky Gaspar y Eustaquio Ayuque afirmaron que no percibieron signos de ebriedad en el doctor Trelles, admitieron que en ningn momento tuvieron trato directo con l48. Slo el doctor Fuentes, quien segn la informacin llegada a la Defensora del Pueblo tambin habra presentado signos de ebriedad al momento de la intervencin quirrgica, afirm categricamente que el doctor Trelles no haba ingerido licor antes de la operacin. La Defensora del Pueblo considera que no es posible concluir de manera tan definitiva que el personal mdico no presentaba signos de ebriedad sino que, por el contrario, existen indicios al respecto que ameritaban una mayor investigacin por parte de la Inspectora General del Ministerio de Salud, la cual slo hace nfasis en el ingreso del Prefecto Munive y de los periodistas a la zona de operaciones. De otro lado, el referido informe recomend que se iniciara proceso administrativo contra los doctores Edgar Ruiz y Ezequiel Espinoza, mdicos del Departamento de Ciruga del Hospital Departamental de Huancavelica, por haber prestado declaraciones ante los medios de comunicacin sobre este caso. Asimismo, concluye afirmando que la muerte de la seora L.T.Q. era evitable y que se haba verificado negligencia por parte del personal del Centro de Salud de Lircay y de la Direccin Regional de Salud de Huancavelica. Finalmente, el 7 de mayo de 1999 el doctor Cusicanqui hizo llegar a la Defensora del Pueblo la Resolucin en virtud de la cual el Juzgado Penal de Huancavelica dispuso que se archivara definitivamente lo actuado. Respecto a esta resolucin llama la atencin que entre los considerandos se seale que el denunciado Miguel Trelles Centurin admiti haber tomado un vaso de cerveza, y que no hubo errores al momento de la operacin de la agraviada; asimismo, se sostiene que no existi una prueba fehaciente que determinara un acto punible por parte del doctor Trelles Centurin.

2. Lima 2.1. L.V.V.49, 21 de setiembre de 1998.

Datos personales Edad Nmero de hijos Nmero de embarazos Pareja Educacin Idioma Trabajo Procedencia 40 1 No hay informacin No Secundaria Castellano No hay informacin Cercado de Lima

48 49

Inspectora General del Ministerio de Salud, Informe N008-EE-05-99-IGS/OECPNS, pgs. 19 a 23. Exp. N 0026-99/DP.

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El 22 de marzo de 1999, la Congresista Lourdes Flores Nano remiti a la Defensora del Pueblo informacin referida al caso de la seora L.V.V. quien fue sometida a una histerectoma el 21 de setiembre de 1998, presumiblemente sin su consentimiento, en el Hospital Arzobispo Loayza. Del anlisis de esta documentacin, resalta claramente que, si bien el formato de la autorizacin para tratamiento mdico quirrgico lleva el nombre de la seora L.V.V., no fue firmado por ella. Ante estos hechos, una comisionada y el mdico asesor de la Defensora del Pueblo se entrevistaron con la seora L.V.V., quien manifest que en ningn momento se le explic las caractersticas de la operacin a la que sera sometida. Incluso, la seora pregunt directamente al doctor que la atenda, de apellido Noli, si el tero le sera extrado durante la operacin, recibiendo una respuesta negativa. El mdico responsable de la operacin fue el doctor Luis Arteaga. Ante estos hechos, la Defensora del Pueblo pidi al doctor Jos Antonio Mauricci, Director del Hospital Arzobispo Loayza, que remitiera la informacin del caso. Asimismo, solicit que las complicaciones de la seora L.V.V. fueran atendidas de forma gratuita en el referido hospital. En abril del presente ao, se recibi del despacho del doctor Mauricci un oficio conteniendo la informacin solicitada, as como el compromiso de atender gratuitamente a la seora L.V.V. Dicha documentacin inclua un informe del doctor Luis Arteaga, mdico responsable de la intervencin. Respecto a la hoja de autorizacin quirrgica, el doctor Mauricci comunic que se haba dispuesto una investigacin a cargo de la Oficina de Control Interno del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Al respecto, el mdico asesor de la Defensora del Pueblo elabor un informe50 con base en la documentacin remitida por el referido doctor, concluyendo que la operacin de la seora L.V.V. haba sido indicada correctamente. Sin embargo, el mdico asesor emiti algunos comentarios sobre el reporte del doctor Arteaga, quien sostena que la paciente saba de la intervencin a que iba a ser sometida al habrsele extendido una orden firmada por el mdico, que indicaba que la operacin a realizarse era una HV+QxA-P. De otro lado, el doctor Arteaga sostuvo que era imposible que la seora L.V.V. hubiera aceptado haber sido intervenida sin autorizacin, sabiendo ella que esto es un requisito obligatorio(sic). Finalmente, el referido mdico concluye sealando que la seora L.V.V. vena sufriendo el recrudecimiento de un antiguo problema psiquitrico o que la animaba un afn lucrativo. Al respecto, y tal como seala el mdico asesor, se debe destacar que es imposible que una persona sin mayor conocimiento mdico pueda manejar los trminos tcnicos o conocer sobre la obligatoriedad de una autorizacin escrita para la realizacin de una intervencin quirrgica. Por ello, la Defensora del Pueblo remiti el informe mdico al doctor Mauricci, para sus comentarios. En la actualidad, la seora L.V.V. viene siendo atendida gratuitamente en el Hospital Arzobispo Loayza. Sin embargo, tiene que asumir el costo de las medicinas que se le indican, si es que stas no se encuentran en la farmacia del hospital. Asimismo, al haber tenido que permanecer por varios meses en convalecencia ha perdido su empleo, con lo cual al dao que ha sufrido en su salud, se aade el perjuicio econmico que viene experimentando.
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Informe mdico del doctor Gonzalo Gianella Malca de 24 de mayo de 1999.

40

En junio de 1999, la Defensora del Pueblo recibi un oficio del doctor Jos Antonio Mauricci, informando sobre las conclusiones de la Oficina de Control Interno del Hospital Arzobispo Loayza con relacin al caso de la seora L.V.V. Dicho informe sealaba que no se haba podido determinar de manera fehaciente si la seora L.V.V. haba suscrito o no la autorizacin necesaria para la realizacin de la histerectoma. Tampoco se haba podido determinar si la seora L.V.V. haba sido informada al respecto. La Defensora del Pueblo ha remitido un oficio al doctor Mauricci, expresando su sorpresa ante las referidas conclusiones, ms an si en esta institucin obra una copia del documento de autorizacin de intervencin quirrgica, el cual slo incluye el nombre de la seora L.V.V., mas no su firma. Asimismo, el propio doctor Mauricci remiti a esta institucin el informe del doctor Arteaga, segn el cual la referida seora tendra que haberse dado por enterada de los efectos de la operacin a la que iba a ser sometida, lo cual demuestra que no fue realmente informada de la misma. Adicionalmente, esta institucin ha reiterado el pedido de respuesta al informe elaborado por el mdico asesor de la Defensora del Pueblo que fue remitido al doctor Jos Antonio Mauricci durante el mes de junio de 1999.

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VII
ASPECTOS MDICOS

1. La calidad del acto mdico en las quejas relacionadas a esterilizaciones quirrgicas

El objetivo del presente captulo es describir las caractersticas de la informacin mdica recibida con motivo de la investigacin realizada por la Defensora del Pueblo acerca de las quejas relacionadas a la aplicacin del Programa Nacional de Planificacin Familiar. La mayora de estas quejas estn relacionadas con las actividades de anticoncepcin quirrgica.

1.1. Material y mtodo.

El anlisis de la informacin mdica en las historias clnicas recibidas se ha centrado en el marco de la investigacin de las quejas. La historia clnica es el documento mdico por excelencia, siendo su elaboracin una obligacin de todo profesional mdico51. Estas historias clnicas corresponden a las personas cuyas quejas versan sobre presuntas irregularidades en la realizacin de la esterilizacin quirrgica. No se han considerado los casos de quejas por cualquier otro mtodo anticonceptivo (mtodos hormonales, DIU, etc.). Asimismo, no se consideraron para el anlisis mdico las quejas presentadas por amenaza o coaccin, por no poseer informacin mdica relevante. Para el anlisis mdico se tomaron en cuenta los casos en los que se contaba con la historia clnica remitida a la Defensora del Pueblo hasta el 30 de marzo de 1999, quedando descartados aquellos en los que sta no se ha remitido o se envi tan slo un resumen. Los datos obtenidos fueron agrupados en diferentes grupos: datos generales, evaluacin pre operatoria, intervencin quirrgica y evaluacin post-operatoria. Dentro de los datos generales se consign la edad, el sexo, el tipo de operacin y si se present alguna complicacin producto del procedimiento, determinando tambin el nmero de complicaciones por persona, en caso de presentarse ms de una. Para el estudio de la evaluacin pre operatoria, se consideraron diferentes variables: la existencia de examen mdico previo, el tipo de profesional de la salud que lo realiz, la consignacin de antecedentes mdicos de importancia, el tipo de ltimo parto y dnde se realiz, el empleo de mtodos anticonceptivos y exmenes auxiliares realizados. Los antecedentes mdicos constituyen informacin vital en una historia clnica. En el caso de una ciruga, muchos de estos antecedentes son importantes as sean negativos (por ejemplo la no presencia de una alergia a medicamentos). En este sentido, se busc el registro de los siguientes antecedentes en las historias clnicas: tuberculosis, diabetes, obesidad, cardiovasculares, alergias, quirrgicos, descensos y dispareunia.
51

Articulo 29.- El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.. Ley N 26842, Ley General de Salud.

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Dentro de los exmenes auxiliares realizados previamente a la ciruga, se busc la documentacin de una o ms de las pruebas de laboratorio usualmente requeridas, segn sea el caso, en el contexto de una evaluacin pre operatoria. Estas pruebas son: examen de grupo sanguneo, hemoglobina/hematocrito/hemograma, glucosa, pregnosticon, papanicolau y electrocardiograma. El estudio de la intervencin quirrgica involucr la evaluacin del reporte operatorio cuando exista- y el tipo de anestesia utilizada. Posteriormente, se investig si se realiz o no el control post-operatorio. Por otra parte, dentro del estudio se investig la presencia de una o ms de las siguientes complicaciones: reaccin adversa a la anestesia, hemorragia, dolor, infeccin de herida operatoria, perforacin, peritonitis, falla del mtodo y deceso. El deceso fue considerado como una complicacin, siempre y cuando fuese producto de la intervencin quirrgica. Para el anlisis estadstico se cre una base de datos en SPSS 7.5 for Windows, con el fin de obtener las frecuencias de las variables estudiadas en la historia clnica.

1.2. Resultados
De los 157 casos revisados, 141 corresponden a denuncias sobre esterilizaciones quirrgicas. De estos 141 casos, se cuenta con la historia clnica en 85 casos (60.3%)52, siendo los resultados del presente anlisis una descripcin de stos ltimos.

1.2.1. Datos generales

1.2.1.1.

Sexo y tipo de operacin

De las historias clnicas revisadas, el 89.4% (76) corresponden al sexo femenino, mientras que el 10.6% (9) corresponde al sexo masculino. Estos mismos resultados equivalen al tipo de operacin realizada. Es decir, se analizaron 76 casos de ligadura de trompas y 9 casos de vasectoma.

1.2.1.2.

Presencia de alguna complicacin

Esta variable se determin con el fin de saber qu proporcin de las quejas estudiadas corresponda a complicaciones producidas luego de la intervencin quirrgica. Las complicaciones fueron seleccionadas independientemente de si eran diagnsticos mdicos o molestias referidas por la/el quejosa/o. Del total de casos analizados (85), un 72.9% (62) present alguna complicacin producto de la intervencin quirrgica de anticoncepcin. El 27.1% (23) restante no tuvo ninguna complicacin.

1.2.1.3.

Nmero de complicaciones presentadas

El siguiente cuadro muestra el anlisis del nmero de complicaciones presentadas. Cabe sealar que en la mayora de quejas relacionadas con complicaciones, slo se present una (41, 66.1%).
52

Esta cantidad es el total de historias clnicas recibidas al 30 de marzo de 1999.

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Cuadro N 1 NUMERO DE COMPLICACIONES PRESENTADAS (N=62)

Nmero de Complicaciones Una Dos Tres Cuatro Cinco Total Frecuencia (N de casos) 41 13 4 2 2 62 Porcentaje (%) 66.1 21.0 6.5 3.2 3.2 100 %

1.2.1.4. Edad
En el Cuadro N 2 se muestra la distribucin por edades de las personas cuyas historias clnicas fueron incluidas dentro del anlisis mdico.

Cuadro N 2 DISTRIBUCIN POR EDADES DEL TOTAL DE QUEJAS INCLUIDAS EN ANLISIS MDICO (N=85)
Edad del Quejoso (aos) 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46 a ms Total Frecuencia (N de casos) 7 20 25 21 7 1 81 Porcentaje (%) 8.6 24.7 30.9 25.9 8.6 1.2 100 % Porcentaje Acumulado (%) 8.6 33.3 64.2 90.1 98.8 100

Nota: faltan los datos de 4 personas (4.7%), por lo que la presente tabla corresponde al 95.3% (81 casos) del total de casos. Se aprecia que la mayora de los casos (30.9%) se encuentra dentro del rango de 31 a 35 aos. Si se observa los porcentajes acumulados se encuentra que el 64.2% de casos son menores de 35 aos. Con el fin de observar alguna tendencia se muestra tambin la distribucin por edades de los/las pacientes que presentaron alguna complicacin producto del procedimiento quirrgico realizado (Cuadro N 3).

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Cuadro N 1 DISTRIBUCIN POR EDADES DEL SUBGRUPO QUE PRESENT ALGUNA COMPLICACIN (N=62)
Edad del Quejoso (aos) 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46 a ms Total Frecuencia (N de casos) 6 15 18 16 4 1 60 Porcentaje (%) 10.0 25.0 30.0 26.7 6.7 1.7 100 % Porcentaje Acumulado (%) 10.0 35.0 65.0 91.7 98.3 100.0

Nota: faltan los datos de 2 personas (3.2%), por lo que la presente tabla corresponde al 96.8% (81 casos) del total de casos que presentaron alguna complicacin.

1.2.2. Evaluacin pre-operatoria

1.2.2.1. Examen mdico previo

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)53, previamente a la ciruga de esterilizacin, debe descartarse la presencia de una serie de condiciones mdicas. Estas condiciones pueden ser anormalidades fsicas o enfermedades, que, de estar presentes en la/el usuaria/o, pueden obligar a la postergacin de la ciruga o indicar su realizacin en un centro de mayor especializacin. Para detectar estas condiciones es necesario una evaluacin mdica previamente a la ciruga. Este requisito est establecido como indispensable en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria y en los manuales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)54. La presencia de una nota de evaluacin mdica registrada en la historia clnica, o de algn documento consignando la evaluacin general de la persona usuaria del mtodo de esterilizacin quirrgica, fue considerada como suficiente para cumplir el requisito de la presencia de un examen mdico previo, independientemente de qu profesional de salud lo realiz. De todos los casos incluidos en este captulo, se encontr que en el 89.4% (76) de ellos se haba realizado un examen mdico previamente a la intervencin quirrgica, mientras que en el 3.5% (3 casos) de los mismos no se hizo ninguna evaluacin pre operatoria. Adems, se hall un 7.1% (6 casos) en los que no se pudo obtener informacin apropiada de la historia clnica remitida a la Defensora del Pueblo. El examen mdico general (interrogatorio y evaluacin fsica) es parte obligatoria dentro del estudio de todo paciente, ms an si ste va a ser sometido a una intervencin quirrgica. Dado que para el presente anlisis solamente se consider las quejas que
53

Criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos. Organizacin Panamericana de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, Salud Reproductiva de Familia, Ginebra julio de 1997. 54 Ibdem.

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contaban con historia clnica, el porcentaje del que no se pudo obtener informacin apropiada (7.1%) puede ser probablemente porque sta no exista. As, se tendra un 10.6% de casos en los que la evaluacin mdica previa no se llev a cabo.

1.2.2.2.

Persona que realiz la evaluacin mdica previa

Como se dijo, la evaluacin mdica previa se hace con el objetivo de identificar ciertas condiciones mdicas que de estar presentes, obligan a tomar cuidados especiales o a postergar la ciruga de esterilizacin. En el listado de estas condiciones previas se incluye enfermedades que contraindican la realizacin de una ciruga como son trastornos de la coagulacin, cncer avanzado, enfermedades cardiovasculares severas, hipertensin arterial severa, diabetes no controlada, etc. Como se ve, estas condiciones son enfermedades no ligadas exclusivamente al aparato reproductivo. El mdico es el nico profesional de la salud capacitado para realizar el diagnstico de stas. En este sentido, se analiz quin fue la persona que realiz la evaluacin mdica previa en los 76 casos en los que sta s se realiz. Se pudo identificar que solamente en el 56.6% (43) de casos fue un mdico quien realiz la evaluacin mdica pre operatoria. Sorprendentemente, en el 13.2% de casos (10), el/la obstetra fue quien se encarg de realizarlo. Adems, se not que en el 30.3% de casos (23) no se pudo identificar al profesional que realiz el examen mdico previo, pues no figuraba claramente su nombre ni su nmero de colegiatura, ya sea CMP o COP (Colegio Mdico del Per o Colegio de Obstetras del Per). Por tratarse de una ciruga y de tener una serie de contraindicaciones relativas, las esterilizaciones quirrgicas requieren de una evaluacin previa hecha necesariamente por un mdico. Sin embargo, se observa que las obstetrices realizan estas evaluaciones, no obstante que la Ley General de Salud establece que las/os obstetras estn capacitados para realizar diagnsticos y prescribir medicamentos nicamente dentro del rea del aparato reproductivo55. Por otro lado, es obligacin de todo mdico identificarse apropiadamente, ms an si se trata de un documento de valor legal como la historia clnica. El hecho de que en el 30.3% de casos no se logre identificar al evaluador, constituye un grave problema que debe ser corregido.

1.2.3.

Antecedentes mdicos de importancia

Como parte de la evaluacin mdica previa a la ciruga de esterilizacin, el mdico debe preguntar sobre la presencia de una serie de sntomas, enfermedades previas, tanto de la/el paciente como de algn miembro de su familia. Este interrogatorio sirve para detectar la presencia de las anormalidades o enfermedades que puedan contraindicar la ciruga en un momento dado. Todos estos antecedentes deben ser registrados en la historia clnica del usuario/a, independientemente de su resultado negativo o positivo. Para analizar la calidad del interrogatorio mdico en lo que respecta a este punto se estudiaron una serie de antecedentes mdicos imprescindibles en toda evaluacin mdica pre operatoria56, los mismos que se desarrollan a continuacin.
55 56

Artculos 24, 25, 26 de la Ley General de Salud, Ley N 26842. Vase Pre Operative Management, en Sabistons Principles of Surgery, 1998.

46

En el siguiente grfico (Grfico N 1) se muestra el registro de los datos correspondientes a los antecedentes mdicos de importancia, independientemente de su resultado positivo o negativo. De esta manera se apreciar indirectamente la calidad de la evaluacin pre operatoria en los casos estudiados.

Grfico 1 REGISTRO DE ANTECEDENTES MDICOS Se consigna el dato independiente de su resultado, sea positivo o negativo

a n te

6 0

+ /- d e

5 0

r e g is tr o

4 0

3 0

c o n

C a s o s

2 0

1 0 T u b e r c u lo s is C a rd io v a s c D ia b e te s C ir u g a A le rg ia D e s c e n s o D is p a r e u n ia O b e s id a d

A n te c e d e n te s

TOTAL 85 Debe observarse que la totalidad de casos evaluados asciende a 85 y la mayora de los resultados obtenidos en esta variable son menores que la mitad de la muestra, indicando que en ms del 50% no se evalu adecuadamente la presencia de los antecedentes mdicos. No indagar por estos antecedentes pone en riesgo a la persona usuaria del mtodo anticonceptivo, ya que estos mtodos estn relacionados a condiciones que son indicaciones para posponer la ciruga (descenso y dispareunia) y a condiciones que implican tomar precauciones especiales, como la realizacin de la ciruga en centros con mayor infraestructura y con mayor complejidad de atencin y seguimiento (obesidad, cardiovasculares, diabetes y tuberculosis). Como se aprecia en los resultados, la mala evaluacin pre operatoria es comn a todos los antecedentes estudiados.

1.2.4.

Lugar del ltimo parto

Adicionalmente a los antecedentes descritos en el punto anterior, la evaluacin mdica previa al empleo de cualquier mtodo anticonceptivo requiere de un adecuado registro de la historia reproductiva de/la usuaria. Esto es de mayor importancia en el caso de las mujeres, ya que una historia reproductiva puede condicionar la presencia de

47

enfermedades serias como, por ejemplo, anemia en el caso de mujeres con muchos partos previos. El registro del lugar del ltimo parto es un antecedente mdico infaltable en toda evaluacin de la historia reproductiva de una mujer usuaria de un mtodo anticonceptivo y de hecho est incluido en las historias clnicas simplificadas que emplea el personal del Ministerio de Salud57. Considerando solamente al grupo de mujeres (n=76), se observa que en 50 casos (65.8%) no se ha encontrado informacin en la historia clnica sobre el lugar del ltimo parto. De los casos restantes, en los que la informacin s se encuentra, la mayora corresponde a partos institucionales (22 casos, 28.9%), quedando un 5.3% (4 casos) en que el ltimo parto fue domiciliario. Dado que dentro de los antecedentes mdicos asociados a salud reproductiva, el lugar donde se realiz el ltimo parto es un dato fundamental e imprescindible en toda evaluacin, es preocupante que en no haya sido consignado en la mayora de casos, reflejando nuevamente una evaluacin pre operatoria poco rigurosa.

1.2.5.

Uso de anticonceptivos previamente a la esterilizacin quirrgica

Siguiendo el punto anterior, y tratndose de pacientes que eligen un mtodo de anticoncepcin definitivo, es imprescindible obtener informacin sobre el uso de algn mtodo antes de la operacin, con el fin de evaluar la conveniencia o inconveniencia del futuro mtodo. Este registro es tambin parte de las historias clnicas simplificadas que emplea el Ministerio de Salud. Sin embargo, solamente en el 44.7% (38 casos) se encontr informacin sobre el uso de algn mtodo anticonceptivo, mientras que en el 55.3% (47 casos) no se encontr informacin alguna. De los casos en los cuales se cuenta con informacin, el 26.3 % (10 casos) no usaba ningn mtodo anticonceptivo. El mtodo ms frecuentemente utilizado fueron las pldoras en el 21.1% de casos (8), seguido del uso de DIU e inyectables en el 15.8% de casos (6 casos en cada mtodo). Los otros mtodos encontrados fueron: condones en el 10.5% (4 casos), lactancia 5.3 % (2 casos), tabletas vaginales 2.6% (1 caso), ritmo 2.6% (1 caso), Nuevamente, el mal registro de este antecedente, componente fundamental en cualquier evaluacin mdica -especialmente si se trata de una evaluacin de salud reproductivamuestra la superficialidad de la evaluacin pre operatoria.

1.2.6.

Exmenes de laboratorio realizados antes de la esterilizacin quirrgica

Los exmenes de laboratorio pueden ser importantes herramientas de diagnstico. No existe obligatoriedad del uso de exmenes auxiliares de laboratorio para realizar una operacin de esterilizacin quirrgica, pero solicitarlos es una prctica mdica usual. De todos los casos estudiados, se observ que en el 64.7% (55 casos) no se haba realizado ningn examen de laboratorio previamente a la esterilizacin quirrgica, en el 9.4% (8 casos) se haba realizado 1 examen, en el 20% de casos (17), se haba
57

Vase los anexos al Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, tercera edicin.

48

realizado 2 exmenes y en el 5.9% (5 casos) se haba realizado 3 exmenes de laboratorio previamente a la esterilizacin quirrgica. El siguiente grfico (Grfico N 2) muestra el nmero de exmenes auxiliares realizados (porcentaje) en aquellas personas que tuvieron alguna complicacin.

Grfico 2

NUMERO DE EXMENES AUXILIARES REALIZADOS EN EL SUBGRUPO QUE PRESENT ALGUNA COMPLICACIN

7 0

6 0

6 3

P o rc e n ta

5 0

4 0

3 0 2 4

2 0

1 0 1 0 0 1 e x a m e n 2 e x m e n e s 3 3 e x m e n e s N in g n e x a m e n

N m e ro

d e

e x m e n e s a u x ilia r e s p r e v io

A Q V

Cuadro N 4 NUMERO DE EXMENES AUXILIARES REALIZADOS EN EL SUBGRUPO QUE PRESENT ALGUNA COMPLICACIN (N=61)
Numero de exmenes auxiliares Uno Dos Tres Ningn examen Total Frecuencia (N de casos) 5 15 2 39 64 Porcentaje (%) 9.7 24.2 3.2 62.9 100 % Porcentaje Acumulado (%) 9.7 33.9 37.1 100.0

El 62.9% de casos que present alguna complicacin no tuvo ningn examen auxiliar.

1.2.7. Intervenciones quirrgicas 1.2.7.1. Existencia de reporte operatorio

El artculo 29 de la Ley N 26842, La Ley General de Salud, establece que todo acto mdico debe ser registrado en la historia clnica. Es una obligacin del cirujano que realiza la operacin redactar un reporte de la ciruga realizada, en donde se debe consignar un resumen de los mtodos y tcnicas realizadas, as como de los hallazgos y de los hechos que escapen al normal desenvolvimiento de la operacin. Se observ que en el 78.8% (67 casos), s se cont con el reporte operatorio post esterilizacin quirrgica, en el 2.4% (2 casos) no se hizo reporte operatorio, mientras

49

que en el 18.8% (16 casos) no exista informacin disponible respecto a la existencia o no de dicho reporte. Dado que el reporte operatorio es un documento obligatorio en cualquier historia clnica de una persona sometida a una intervencin quirrgica, no existe ninguna circunstancia en la que se pueda obviar su elaboracin. Es por ello que el alto porcentaje de informes no habidos (21.2%) constituye una transgresin de las normas mdicas.

1.2.7.2.

Tipo de anestesia utilizada

Analizando las historias clnicas y los reportes de anestesia se encontraron los siguientes resultados: el tipo de anestesia utilizada fue en su mayora regional 40%, (34 casos), seguida de la local y general con 17 casos (20%) y 16 casos (18.8%), respectivamente.

1.2.7.3. Evaluacin post operatoria

Toda persona, luego haber sido sometida a una intervencin quirrgica, debe ser evaluada mdicamente antes de drsele de alta. Con respecto a las evaluaciones previas al alta de las personas esterilizadas quirrgicamente, el Manual de Normas y Procedimientos para las Actividades de AQV indica que estas evaluaciones deben realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la ciruga58. En los casos estudiados se encontr lo siguiente: el 67.1% de los/as usuarias (57) tuvieron control post operatorio mientras que el 5.9% (5) no lo tuvieron. Por otro lado en el 27.1% (23 casos) no se encontr informacin dentro de la historia clnica que permitiera saber si dicho control se realiz o no. El control post operatorio es otro de los requisitos que no debe faltar en todo procedimiento quirrgico. El hecho de no realizar esta evaluacin o de no consignarla, significa una transgresin de las normas de atencin y expone a los pacientes al riesgo de presentar complicaciones.

1.2.7.4. Complicaciones
Al evaluarse la presencia de complicaciones por separado, se encontr que la ms frecuente fue la presencia de dolor abdominal post operatorio: 42 casos (cerca del 50%). La segunda complicacin ms frecuente es la cefalea (dolor de cabeza) posterior a la anestesia, evento relacionado al tipo de anestesia utilizado (regional) (12 casos,14.1%). Luego, en orden de frecuencias, se observ: infeccin (11 casos, 12.9%), falla del mtodo (10 casos, 11.8%), hemorragia (8 casos, 9.4%), perforacin de vscera hueca y peritonitis (ambos 7 casos, 8.2%). Se consider el deceso como una complicacin, presentndose en 14 casos (16.5%). El siguiente grfico muestra de manera clara los casos que presentaron alguna complicacin (cada una por separado)

58

Manual de Normas y Procedimientos para Actividaes de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, Tercera Edicin, pag: 38.

50

Grfico N 3 COMPLICACIONES OBSERVADAS POST ANTICONCEPCIN QUIRRGICA Se registra la presencia de las complicaciones de manera independiente. Por ello, la suma es mayor al total de la muestra.

C a s o s acl g o n uc no a m p lic a

5 0

4 0

4 2

3 0

2 0 1 4 1 1 8 0 P o r a n e s t e s ia D o lo r H e m o rr a g ia P e rf o r a c i n F a lla d e l m t o d o D ec es o In f e c c i n P e r it o n it is 7 7 1 0

1 0

1 2

C o m p l ic a c i o n e s p r e s e n t a d a s

2. Problemas mdicos en las quejas por esterilizacin quirrgica59

Todas las intervenciones mdicas que alteran el normal funcionamiento del organismo llevan consigo la probabilidad de causar un efecto no deseado y a veces perjudicial. En el caso de los mtodos anticonceptivos, algunos tienen inherente una probabilidad conocida de causar efectos adversos, la cual es usualmente pequea. No obstante, ste es un hecho que debe ser de conocimiento del usuario/a, a la vez que sopesado por el profesional de la salud que brinda el mtodo anticonceptivo. Esta nocin de un riesgo, opuesto a un beneficio, es muy importante al momento de indicar una ciruga de esterilizacin, ya que la funcin que cumple un mtodo anticonceptivo no es la de corregir un defecto presente en la persona, como usualmente sucede en la mayora de intervenciones quirrgicas. Por el contrario, la funcin de la esterilizacin quirrgica es la de prevenir, mediante una alteracin de la normalidad del organismo, que futuras gestaciones se produzcan. Por todo esto, las esterilizaciones quirrgicas se constituyen como procedimientos quirrgicos electivos que deben ser realizados en las mejores circunstancias para la/el usuaria/o, ya que se puede elegir el momento en que sern llevados a cabo. En esta ciruga electiva no se debe correr riesgos previsibles, ya que no se est tratando ninguna situacin de peligro inmediato, sino que slo se est intentando eliminar una probabilidad a futuro. Si el cirujano transgrede este principio, no slo est ignorando las normas establecidas para estos procedimientos, sino que tambin est vulnerando un principio mdico fundamental: "primero no perjudicar"60.
59

Si bien en los documentos del Ministerio de Salud se utiliza ms el trmino de anticoncepcin quirrgica voluntaria, la Organizacin Mundial de la Salud utiliza el trmino esterilizacin quirrgica. Vase Criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos. Organizacin Panamericana de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, Salud Reproductiva de Familia, Ginebra julio de 1997. 60 En realidad, ste es un aforismo bsico del hipocratismo: "Primun Non nocere" (ante todo no perjudicar) (Lab. Vita). Hipcrates en su libro sobre "Los aires, las aguas y los lugares" adopta una actitud cientfica

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Debe quedar claro que no existe ninguna situacin mdica en la cual una esterilizacin quirrgica pueda ser hecha sin el previo consentimiento de la persona. Es necesario entregar una adecuada informacin al usuario/a y tener su consentimiento por escrito61.

2.1. Casos de fallecimiento

Uno de los efectos no deseados que llevan consigo algunos mtodos anticonceptivos, es la probabilidad de fallecer por causas directamente relacionadas a su uso. No obstante, en el caso de estos tratamientos mdicos, esta probabilidad de morir por causas directas est relacionada casi exclusivamente al uso de anticonceptivos permanentes: las esterilizaciones quirrgicas. Es extremadamente raro encontrar casos de muerte por otros mtodos, por ejemplo, en el caso de algn anticonceptivo hormonal, salvo una rara hipersensibilidad a alguno de sus compuestos (recordemos que son hormonas normalmente presentes en el organismo). Lo que s es cierto es que los mtodos hormonales pueden aumentar la probabilidad de fallecer por causas indirectas, como son infartos cardacos, derrames cerebrales, cncer de mama, entre otros, pero es improbable que se constituyan como una causa directa de mortalidad. La razn por la que los mtodos permanentes constituyen la primera y casi exclusiva causa de muerte directa dentro de los mtodos anticonceptivos est ntimamente ligada al procedimiento mdico que implica realizarlos, es decir, una ciruga u operacin. Para realizar una ciruga se requiere de varios elementos indispensables, cada uno de los cuales tiene una probabilidad individual de causar efectos no deseados a las personas. A continuacin, se har una referencia a dos de estos elementos: la anestesia y los parmetros tcnicos necesarios para la operacin. La anestesia, elemento fundamental para toda operacin, puede causar reacciones de sensibilidad a alguno de sus componentes en personas susceptibles. A su vez, si estas reacciones de sensibilidad son muy severas, pueden ser causa de fallecimiento. Por ello, la presencia de este elemento se constituye como una causa de muerte en toda operacin. Los parmetros tcnicos necesarios para la operacin estn relacionados tanto a la destreza del cirujano como al seguimiento de las recomendaciones y de los estndares de atencin. Para el caso de la esterilizacin quirrgica se trata de las normas establecidas por el Ministerio de Salud en concordancia con lo establecido por organismos internacionales (OMS). Sin embargo, an en las condiciones ms favorables, con todos los elementos disponibles para una operacin, siempre existir una probabilidad de eventos fatales. De all que una forma de establecer el cumplimiento de un estndar de atencin sea mediante el estricto seguimiento de indicadores estadsticos (tasas de mortalidad) individualizados para cada procedimiento quirrgico. El anlisis de los aspectos mdicos de un caso de fallecimiento por una esterilizacin quirrgica debe ser realizado utilizando estos criterios. En resumen, frente a estos casos es preciso formular las siguientes preguntas: se trata de un hecho fortuito no previsible?; se cumpli con todas las normas de atencin?
sobre la salud a la que considera un atributo positivo al que pueden aspirar los seres humanos, si gobiernan sabiamente sus vidas. 61 Artculos 4, 5 y 6 de la Ley N 26842, Ley General de Salud. Artculos 38 y 39 del Cdigo de Etica y Deontologa Mdica, Colegio Mdico del Per, 1997.

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La informacin mdica de las quejas por fallecimiento recibidas por la Defensora del Pueblo, vinculadas a la aplicacin del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar, concuerda con lo expuesto anteriormente. Se trata en la totalidad de casos de problemas relacionados con esterilizaciones quirrgicas. El nmero total de casos es de 17 (15 mujeres y 2 hombres). Para la presentacin del anlisis mdico, se ha preferido agrupar los casos de acuerdo a los problemas comunes identificados, los cuales en algunos casos estn relacionadas con la causa de fallecimiento.

2.1.1. El mal uso de criterios de seleccin

Como se dijo, el cumplimiento de las normas de todo procedimiento quirrgico es vital para que no se produzcan eventos fatales. En algunos de los casos revisados existen evidencias de que estas normas no fueron tomadas en cuenta. Antes de una intervencin quirrgica, se debe conocer si la/el paciente no tiene alguna condicin (lase caracterstica anatmica, enfermedad, etc.) que contraindique la realizacin de la ciruga en ese momento. Si bien la OMS no considera ninguna situacin mdica como una contraindicacin absoluta para realizar una esterilizacin quirrgica, s define una serie de situaciones en las cuales se debe posponer la ciruga (en algunos casos por tiempo indefinido)62 o sta debe ser realizada en un centro asistencial de mayor complejidad. M.E.O. falleci en octubre de 1995 por un cuadro de infeccin generalizada secundario a una perforacin del intestino producida durante la operacin de esterilizacin quirrgica realizada el 14 de ese mes en el Hospital Beln de Trujillo. Ella haba ingresado el 12 de octubre al referido hospital para dar a luz y fue operada en el perodo post parto. Si se revisa detalladamente su historia clnica, se encuentra que ella no era una paciente que reuniese las condiciones ideales para realizar la ciruga de esterilizacin, segn los criterios de la OMS. En efecto, la seora M.E.O. haba sido sometida a una ciruga plvica previa, luego de un embarazo ectpico, lo cual constituye una indicacin para realizar este procedimiento con precaucin. Tena una historia de leucorrea (descensos) que es un sntoma importante de la enfermedad plvica inflamatoria, la cual constituye una contraindicacin para la ciruga. Todas estas condiciones hacan necesaria una detenida evaluacin mdica de la seora M.E.O. y, de decidir llevar a cabo la ciruga, sta se debi realizar en un centro de atencin de alto nivel. H.G.M. falleci en marzo de 1997, a consecuencia de una enfermedad heptica (del hgado) que era patente al momento de operarla. Ella haba sido esterilizada quirrgicamente en setiembre del ao anterior en el Centro de Salud de San Lorenzo (Alto Maran Loreto) y su caso refleja cmo una deficiente evaluacin clnica puede dejar pasar enfermedades serias y exponer a la persona a complicaciones de la ciruga. Luego de ser operada, la seora H.G.M. present una serie de complicaciones (hematomas, sangrados anormales, edemas) que indicaban la presencia de una
La OMS establece entre los criterios de elegibilidad para esterilizaciones quirrgicas una serie de enfermedades incurables como razn para posponer la operacin, por ejemplo un cncer avanzado, los desrdenes de la coagulacin, etc. Vase: Criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos. Organizacin Panamericana de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, Salud Reproductiva de Familia, Ginebra julio de 1997.
62

53

enfermedad seria, probablemente en el hgado. No es posible que una enfermedad de tan rpido desenlace no haya sido clnicamente patente al momento de realizar la evaluacin mdica previamente a la esterilizacin. Un problema adicional fue que durante la posterior evaluacin de la seora H.G.M., los mdicos a cargo de su tratamiento cometieron el grave error de indicarle un tratamiento para la tuberculosis, sin tener la seguridad del diagnstico de esta enfermedad. Como se sabe los medicamentos para tuberculosis de uso ms frecuente pueden ser dainos para el hgado63 y pueden empeorar una enfermedad a este nivel e incluso desencadenar un evento fatal. En la informacin que se tiene del caso de la seora H.G.M., los mdicos tratantes parecen no haber considerado este supuesto, ya que en ninguna de sus listas diagnsticas figura una enfermedad heptica como posibilidad pese a existir evidencias clnicas al respecto. A.C.R. fue esterilizada el 22 de agosto de 1997 en el Hospital san Juan de Dios de Pisco en Ica. Este es un caso en el que se documenta un nulo inters en una adecuada seleccin de la usuaria para prevenir complicaciones. La seora A.C.R. falleci en agosto de 1997 luego que una infeccin de la herida de la operacin de esterilizacin se infectase y descompensase un cuadro de diabetes no identificado previamente por el personal de salud. Lo increble en el caso de la seora A.C.R. es que ella pesaba 115 Kg. al momento de la operacin, es decir, presentaba un sobrepeso importante aun para personas de peso muy por encima del promedio nacional. Adems, era hipertensa (presin arterial alta) y tena una larga historia familiar de problemas de diabetes. Es cuestionable que en la evaluacin mdica no se planteara la posibilidad de diabetes en una mujer de 41 aos, con historia familiar de diabetes, hipertensin arterial y 115 Kg de peso. De haberlo hecho, la muerte de la seora A.C.R. se hubiera podido evitar. O.C.S. fue esterilizada el 18 de noviembre de 1996 en el Hospital Rural de Bellavista, en San Martn. Ella era una mujer de 35 aos, quien al momento de ser operada tena una serie de hallazgos clnicos que indicaban la presencia ms que probable de una enfermedad pulmonar crnica severa. Plida y adelgazada en extremo, con sntomas como tos y dolores abdominales, la seora O.C.S. fue sin embargo esterilizada. El resultado fue una insuficiencia respiratoria, lo cual refleja que su dbil organismo no toler la anestesia ni el acto quirrgico. Ella falleci durante las 24 horas posteriores a la ciruga de esterilizacin. En este caso, es evidente que se dej de lado las contraindicaciones para realizar una operacin electiva. J.G.CH. fue esterilizada en el Centro de Salud de Mallaritos, distrito de Marcavelica, en Piura el 20 de junio de 1997. Ella falleci dos das despus de la operacin, secundariamente a un sangrado interno que se origin en sus rganos plvicos, ms especficamente en la trompa uterina izquierda (trompa de Falopio). La causa que desencaden este sangrado, confirmada en la necropsia, se origin desde la zona de la ligadura. La seora J.G.CH. no era una buena candidata para realizar una ciruga en un centro de salud del nivel de atencin en que se realiz. Ella tena una condicin que, segn la OMS, indicaba la probable alteracin de la anatoma normal de los rganos plvicos, ya que haba sido operada de cesrea en tres oportunidades. Como se dijo, una alteracin en la anatoma de los rganos plvicos producto de cirugas previas puede ser la causa de una complicacin, que en este caso cost la vida
63

Los medicamentos de uso comn por el Programa Nacional Para el Control de la Tuberculosis (PCT) son rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida. De estos tanto la rifampicina, la isoniacida y la pirazinamida tienen efectos hepatotxicos conocidos (dainos al hgado).

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de la seora J.G.CH. La indicacin apropiada era verificar que no existiese una alteracin anatmica y realizar esta operacin en un centro asistencial del mayor nivel. El caso del seor J.C.R. es el ltimo dentro de este grupo de mal uso de los criterios de seleccin del usuario/a. El seor J.C.R. fue operado en marzo de 1998, en un centro asistencial de alto nivel, el Hospital Edgardo Rebagliati del IPSS en Lima. En ese momento, el seor J.C.R. tena 33 aos y haba pasado por todas las evaluaciones mdicas previas a la ciruga de esterilizacin. Luego de esta operacin se inici un problema infeccioso, al comienzo localizado en los genitales, pero que luego se localiz en una vlvula del corazn. El problema es que este tipo de infeccin de las vlvulas del corazn (endocarditis infecciosa) se produce con mucho ms frecuencia en personas que tienen una vlvula cardiaca enferma previamente. Este antecedente de tanta importancia no fue consignado en ninguna de las evaluaciones previas y recin se document cuando el seor J.C.R. ya tena la infeccin localizada en el corazn. En efecto, en su niez se le haba diagnosticado un soplo, que es la expresin clnica de estos problemas. Es difcil determinar si de haberse conocido este importante antecedente, la evolucin clnica del seor J.C.R. hubiese sido distinta. Los portadores de alteraciones en las vlvulas del corazn requieren de un tratamiento con antibiticos de manera profilctica antes de la operacin. Para indicar este tratamiento se debe considerar el tipo de lesin en la vlvula del corazn y la operacin a realizar. Lo que s es evidente es que la demora en el diagnstico de la endocarditis del seor J.C.R. podra haberse evitado. En todos estos casos es repetitiva la falta de una adecuada seleccin del usuario por parte del personal de salud que realiza estas actividades, vulnerando los criterios de elegibilidad establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud.

2.1.2. Complicaciones dentro del acto operatorio En el transcurso de una operacin se pueden presentar una serie de problemas, pudiendo llegar algunos de stos a ser graves y comprometer la vida. Por ello, es necesario que tanto el anestesista como el cirujano encargado de la operacin sepan reconocer estos eventos e intervenir a tiempo. J.R.O.CH. fue esterilizada el 29 de octubre de 1996 en el Centro de Salud de Huaytar, en Huancavelica falleciendo menos de 48 horas despus de la operacin a consecuencia de dos perforaciones intestinales producidas durante la operacin de esterilizacin quirrgica. En el reporte operatorio de su ciruga no se documenta esta complicacin, hecho que no necesariamente es patente al momento de operar. Luego de la ciruga, la seora J.R.O.CH. evolucion con dolor abdominal, lo que no fue inicialmente considerado como una probable complicacin de la operacin. Se le refiri ms bien como un problema secundario a "gases" y se le dio un tratamiento bastante inadecuado (deambulacin, sondas). La seora J.R.O.CH. entr en un cuadro de infeccin generalizada y falleci 36 horas despus de la operacin. El cirujano responsable haba abandonado el lugar de la operacin 12 horas antes, en una rutina usual en una campaa de esterilizacin quirrgica aparentemente. En ciruga existe el principio de que toda molestia en una persona post operada es una complicacin de la intervencin hasta que se demuestre lo contrario. Evidentemente, este principio no fue tomado en cuenta en este caso. Una evaluacin ms acuciosa

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probablemente hubiese detectado la complicacin de perforacin intestinal y una oportunidad de salvar la vida de la seora J.R.O.CH. El error en el caso de la seora J.R.O.CH. se repite en la operacin y evolucin de la seora R.B.A., esterilizada el 20 de febrero de 1997 en el Hospital de Apoyo de Huanta. Ella tena 48 aos al momento de fallecer producto tambin de una perforacin intestinal. En su caso, la informacin mdica, si bien es ms completa que en el caso anterior, no deja de sorprender. Durante las 18 horas posteriores a la operacin de esterilizacin la seora R.B.A. fue evaluada por personal mdico debido a molestias de dolor en el abdomen y balonamiento abdominal. En ninguna de estas evaluaciones se consider la posibilidad de estar frente a una complicacin de perforacin intestinal, atribuyndose estas molestias, como en el caso anterior, a un problema de gases. Es recin despus de este lapso que se incluye esta posibilidad y la seora es evacuada a un centro asistencial de mayor nivel. Al llegar, su estado era bastante crtico y pese a que se hacen todos los esfuerzos y se la opera nuevamente, la seora R.B.A. falleci. C.R.D. fue esterilizada el 3 de julio de 1997 en el Puesto de Salud La Legua (Catacaos, Piura). Durante la operacin, la seora C.R.D. present una reaccin adversa a uno de los medicamentos utilizados en las esterilizaciones femeninas con anestesia local ms seudo analgesia64: el diazepam. Esta reaccin adversa es un evento infrecuente y en la gran mayora de casos no predecible. Se caracteriza por la disminucin de las respiraciones o el paro respiratorio que puede estar acompaado de un paro cardaco. En estos casos se debe actuar con rapidez para que no se produzca un dao cerebral por la falta de oxgeno. En el caso de la seora C.R.D. se tomaron las medidas adecuadas para el control de este problema, pero fueron insuficientes. La seora C.R.D. falleci a consecuencia de las lesiones cerebrales causadas por la falta de oxigenacin.

2.1.3. Complicaciones post operatorias asociadas al uso de anestesia Como se dijo, el uso de anestesia se puede asociar a complicaciones serias, que a su vez se pueden producir durante el acto quirrgico o despus de un perodo de tiempo. G.C.CH. falleci en diciembre de 1997, veinte das despus de haber sido esterilizada quirrgicamente. A ella se le realiz la operacin mediante laparoscopa en el Policlnico Mvil Arenales del IPSS (Lima) y se utiliz anestesia regional. Al terminar la operacin, la seora G.C.CH. empez a quejarse de un dolor intenso de cabeza. Este dolor se atribuy a la anestesia y fue dada de alta el mismo da. Durante los dos das siguientes, el dolor de cabeza aument en intensidad, obligando a la seora G.C.CH. a consultar por este problema. Cuarentiocho horas despus de la operacin, y por espacio de seis das, la seora G.C.CH. fue hospitalizada bajo la presuncin de que se trataba de un problema derivado de la anestesia. Durante esta hospitalizacin, el dolor de cabeza de la seora G.C.CH. mejor, por lo cual fue dada de alta. Al poco tiempo, en menos de 24 horas, el intenso dolor volvi, aadindose una serie de sntomas no atribuibles a un simple efecto de la anestesia (falta de fuerza en los miembros de un lado del cuerpo, dificultad para la marcha y prdida del conocimiento). Pese a estos hallazgos, no se le volvi a hospitalizar, regresando a su casa, donde el cuadro empeora. Al da siguiente de esta ltima consulta, la seora G.C.CH. acude nuevamente al Hospital IPSS Guillermo Almenara. En ese momento su compromiso era ya bastante severo. El diagnstico final fue un infarto cerebral hemorrgico, un evento fortuito que
El Programa Nacional de Palnificacin Familiar recomienda el uso de anestesia local y seudo anestesia. Esto quiere decir que la persona operada no se anestesia completamente, sino que ms bien se le coloca un medicamento hipntico (el diazepam) ms la infiltracin de anestesia local.
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se ha descrito en la literatura mdica como asociado al uso de anestesia general o regional65. I.CH.CH. present tambin una complicacin neurolgica posterior al uso de anestesia regional. Ella fue esterilizada durante una cesrea de emergencia el 30 de enero de 1998 en el Centro de Salud de Monsef, Chiclayo. Aparentemente, la seora I.CH.CH. tena un tipo de tumor que suele crecer con la gestacin (meningioma) y que no le produca molestias. La descompensacin de un meningioma por el uso de anestesia regional es tambin un hecho documentado en la literatura mdica66. Se puede concluir que las malas evoluciones de las seoras I.CH.CH. y G.C.CH. pueden considerarse como eventos fortuitos, no asociado a una evaluacin mdica errnea. La seora M.M.CH. constituye un caso en el cual, si bien todo indica que falleci por un probable compromiso neurolgico, no se puede establecer un diagnstico con precisin. Ella fue operada a fines de marzo de 1998 en el Hospital Regional de Cajamarca, utilizando anestesia regional. Un dato importante es que nunca tuvo una evaluacin mdica previa a la operacin, su evaluacin pre operatoria la realiz una obstetriz, segn consta en la historia clnica67. Luego de la operacin, la seora M.M.CH. se quej de dolor de cabeza intenso, pese a lo cual fue dada de alta. El dolor no cedi y los familiares a quienes se ha entrevistado refieren que present un rpido deterioro del estado de conciencia, convulsiones y una parlisis de la mitad del cuerpo. Falleci seis das despus de la ciruga. En este caso no es posible determinar si la seora M.M.CH. tena al momento de realizar la ciruga una enfermedad neurolgica que colocase en riesgo su vida ante el uso de anestesia, ya que ella no fue examinada previamente a la esterilizacin por personal de salud calificado para este tipo de evaluaciones.

2.1.4. Complicaciones post operatorias A.A.A. sufri una perforacin de vejiga durante su esterilizacin quirrgica en julio de 1996. Esta complicacin, si bien infrecuente, tiene algo de especial en este caso, ya que otra paciente, R.C.A., sufri la misma complicacin, al ser operada el mismo da en el Centro de Salud de Acobamba en Huancavelica. La coincidencia de dos complicaciones exactas, el mismo da, llama la atencin. Si bien se podra tratar de una coincidencia, sta es una complicacin infrecuente en las cirugas de esterilizacin hechas en buenas condiciones (se espera en menos del 1% de los casos)68.

Sugita et al. Post Operative Brain Infarction. Masui, 1997 Jul, 46:7, 942-5. Horlocker et al. Central Nervous Complications of 4767 consecutive Spinal Anesthesics. Anesth Analg, 1997 Mar, 84:3, 578-84. Aromas et al. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias. Acta Anaesthesiol Scand, 1997 Apr, 41:1, 445-52. 66 Br J Anaesth 1995 Mar;74(3):335-7 Clinical Presentation of "silent" Meningiomas after General Anaesthesia. Razis PA, Robinson DL, Alberry R St George's Hospital, Tooting, London. Clin Radiol 1994 Jun;49(6):416-8 Transient Ischaemic Attacks due to Meningioma--Report of 4 Cases. Cameron EW Department of Radiology, Charing Cross Hospital, London. En estas dos revisiones se sugiere el uso de medicamentos contra la inflamacin cerebral ante la aparicin de sntomas neurolgicos en el post operatorio 67 Esto se corrobora al revisar la historia clnica. Adems es descrito en el informe del Dr. Marco Barrantes CMP 31116 del Centro de Salud la Encaada, adjunto al oficio N 0470-D-COORD-UBSS-CAJ-DSC.1.98 dirigido por el Coordinador de la UBSS Cajamarca Dr. Federico Lizrraga Ferrand. 68 Las cifras del Programa Nacional de Planificacin Familiar a que se ha tenido acceso muestran esta complicacin en alrededor 0.1% de casos (1/1000 operaciones).

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Las perforaciones de vejiga de las seoras A.A.A. y R.C.A. son reparadas adecuadamente y salen de alta a los pocos das. Un ao despus se present la complicacin que finalmente caus el fallecimiento de la seora A.A.A.: una obstruccin intestinal a partir de un hilo que se haba colocado en el abdomen en la operacin previa. La nica operacin previa en su caso fue la esterilizacin y posterior reparacin de la rotura de vejiga. Colocar un hilo dentro del abdomen no constituye un hecho de mala prctica. Esto se hace por muchos motivos durante una intervencin quirrgica. Pero, si no se hubiera realizado la esterilizacin a la seora A.A.A. y perforado la vejiga, ella no hubiese presentado esta complicacin. A.T.C. es otro caso de complicaciones post operatorias. Ella fue operada el 24 de setiembre de 1997 en el Centro de Salud de Cajacay, Ancash. Segn los registros disponibles en la historia clnica, durante la operacin no se describen eventos de importancia. Ella sale de alta y a los dos das comienza a sentir dolor en el abdomen, fiebre y malestar. Por este motivo acudi nuevamente al centro de salud de donde fue transferida a un hospital de mayor nivel. En el Hospital de Barranca, fue operada bajo la sospecha de una complicacin de la esterilizacin. Lo que se encontr fue una infeccin plvica extensa y avanzada, por lo cual fue necesario extraerle el tero. En estos casos de infecciones severas, una posibilidad es que la infeccin se haya extendido al resto del organismo y pese a que la nueva operacin limpia el lugar inicial de la infeccin, el proceso mrbido contina. Lamentablemente esto fue lo que sucedi en el caso de la seora A.T.C. El compromiso infeccioso haba avanzado, motivo por el cual fallece de un shock sptico diez das despus de la operacin de esterilizacin. Lo importante en este caso es determinar cmo lleg esa infeccin a la pelvis de la seora A.T.C. La primera posibilidad es que ella haya tenido una infeccin antes de ser operada, un cuadro conocido como enfermedad plvica inflamatoria y bastante comn en nuestro medio. El problema es que en ese caso, ella no debi ser operada, ya que una infeccin plvica obliga a posponer la ciruga hasta que ese proceso sea curado. La segunda posibilidad en el caso de la seora A.T.C., es que durante el acto quirrgico hayan ingresado grmenes por un instrumental inapropiadamente estril o por un personal que no cumpli las reglas de asepsia mnimas. Este hecho, bastante infrecuente, tiene un sustento: el mismo da que se oper la seora A.T.C., en el centro de salud de Cajacay, se oper la seora E.G.P., quin tambin tuvo que ser operada a los pocos das por un proceso infeccioso severo en la pelvis. Si bien la seora E.G.P. no falleci, s requiri de una nueva ciruga. Las coincidencias en los casos de la seora A.A.A. y de la seora R.C.A. as como de las seoras A.T.C. y E.G.P. son eventos no esperados. Por este motivo, es necesario establecer si hubo o no incumplimiento de las normas por parte del personal de salud que particip en estas operaciones.

2.1.5. Problemas no relacionados con la ciruga de esterilizacin Existen casos en los que no se ha encontrado una relacin causal con un problema mdico. Si bien este hecho no elimina la posibilidad de que se haya producido otro tipo de problemas (falta de informacin, ausencia de consentimiento, etc.), es bueno establecer en qu casos de fallecimiento no hubo una relacin con la operacin de esterilizacin.

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M.M.C. fue esterilizada el 20 de diciembre de 1996 en el Hospital Rural de Tocache. Luego de algunos das empiezo con un problema neurolgico, diagnosticndosele una meningitis bacteriana. En su caso, se tienen exmenes de laboratorio que confirman este diagnstico y que sirven para identificar el tipo de germen que caus esta meningitis: un neumococo, bacteria que normalmente habita la faringe y el germen ms comn para este tipo de enfermedades en la edad adulta. Si bien la seora M.M.C. falleci doce das despus de la esterilizacin, este evento no puede relacionarse con la esterilizacin quirrgica. La nica forma que pueda llegar un germen a las meninges y relacionarse con la ciruga de esterilizacin es mediante una contaminacin al momento de colocar la anestesia regional (epidural o raqudea). En el caso de la seora M.M.C. se utiliz anestesia general. M.F.C. fue esterilizada el 16 de octubre de 1997 en el Centro de Salud La Huaca (Paita, Piura). Si bien la evaluacin mdica previa a la operacin no fue completa, ella no present complicaciones luego de la misma. La seora M.F.C. falleci en febrero de 1998, secundariamente al sangrado de un aneurisma cerebral (una malformacin de un vaso sanguneo). Esta enfermedad no guarda ninguna relacin con la operacin de esterilizacin. Por ltimo, el caso del seor P.A.A., quin fue operado en julio de 1997 en el Hospital de Vitarte, Lima. En su caso, si bien la Defensora del Pueblo no ha contado con la informacin mdica completa, la causa de muerte parece relacionada a una enfermedad crnica o alcoholismo. Un dato adicional en este caso es el embarazo de la esposa del seor P.A.A. dos meses despus de la vasectoma. Esto podra constituir una falla del mtodo de esterilizacin, hecho que merece una investigacin adicional.

2.2. Procedimientos inadecuados 2.2.1. Las esterilizaciones por indicacin mdica

Los procedimientos de esterilizacin, como se dijo al inicio de este anlisis, son procedimientos quirrgicos electivos. Cualquier realidad de salud, por extrema que sea, no vara esta premisa. Esto quiere decir que las esterilizaciones quirrgicas no pueden ser hechas bajo ninguna circunstancia sin el consentimiento informado de la/el usuaria/o69. N.I.H. ingres al Hospital de Apoyo de Huancavelica el 02 de mayo de 1992, en trabajo de parto (dolores ms contracciones uterinas). Ella estaba finalizando su sptima gestacin. Tena cinco hijos vivos en ese momento, todos nacidos de partos normales. Al ingresar al hospital fue evaluada y se constat una variedad de presentacin anormal (forma en que el feto sale del tero), una condicin que implica un alto riego para la madre y el feto si se completa el parto por va vaginal. Se indic entonces una cesrea de emergencia durante la cual se realiz la esterilizacin quirrgica. La indicacin de realizar la esterilizacin, segn se menciona en los informes mdicos, se debi a la presencia de un Alto riesgo obsttrico ms inminencia de ruptura uterina (Informe doctor Miguel Trelles, Director del Hospital de Huancavelica70).
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Artculos 4, 5 y 6 de la Ley N 26842, Ley General de Salud. Artculos 38 y 39 del Cdigo de Etica y Deontologa Mdica, Colegio Mdico del Per, 1997. 70 Informe N 025-99/DHD-Hvca. Dirigido por el Dr. Trelles a la Dra. Roco Villanueva, Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer.

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El doctor Juan Cusicanqui (Director Regional de Salud-Huancavelica71) aade que se realiz la BTB por indicacin mdica por alto riesgo obsttrico. Si bien el caso de la seora N.I.H. es anterior a la puesta en marcha del Programa Nacional de Planificacin Familiar, ninguno de los documentos remitidos por las autoridades de salud lo es. La importancia de esto radica en que los mdicos que redactan estos documentos aceptan que la ligadura de trompas pueda realizarse por indicacin mdica. E.M.T. fue esterilizada durante una operacin de cesrea el 26 de diciembre de 1996. Ella haba ingresado al Hospital de Apoyo de Huamanga por presentar dolores de parto y por haber notado la prdida de lquido de un aspecto inusual, conocido como liquido meconial72. Era su octava gestacin y no haba asistido a ningn control pre natal. Al examinarla, se le encontr signos compatibles con un sufrimiento del feto dentro del tero (sufrimiento fetal agudo) lo que constituye una indicacin para una cesrea. Todas las notas mdicas presentes en su historia clnica indican que se le iba a programar para esta operacin. Esto incluye la nota de enfermera, que luego de consignar la condicin inicial de la seora E.M.T., indica que a la seora se le "... programa para cesrea...", no hacindose ninguna referencia a la esterilizacin. La historia s contiene una autorizacin para la ciruga, aparentemente con una huella digital73. Esta autorizacin fue para ambas cirugas (cesrea y esterilizacin quirrgica). Sin embargo, la seora E.M.T. refiere no haber sido consultada para que se le realizara la esterilizacin. Con respecto a la realizacin de estas dos operaciones al mismo tiempo, se debe reiterar que la esterilizacin quirrgica no constituye una parte de la operacin cesrea, siendo un procedimiento electivo diferente, que se puede ver facilitado en el contexto de una cesrea. J.C.Q. ingres al Hospital de Huancavelica el 12 de noviembre de 1997, transferida del Centro de Salud de Yauli por un cuadro de obstruccin intestinal. Durante la ciruga se le esteriliz. El ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica, doctor Miguel Trelles, manifest en su informe a propsito de este caso que " dada su paridad (nmero de hijos) y el deseo que ella expres y luego de obtener su consentimiento por escrito fue sometida a la laparotoma exploratoria ms bloqueo tubario bilateral"74. El problema es que en ningn documento de la historia clnica de la seora J.C.Q. figura su deseo de esterilizarse. No existe ningn consentimiento escrito. Adems, ni en la nota de transferencia del Centro de Salud de Yauli, ni en las notas mdicas posteriores se consigna tal deseo. Por otro lado, en la historia clnica de la seora J.C.Q. no se consignan los datos acerca de la historia obsttrica (que incluye el nmero de hijos), aunque este dato fue referido por el director del Hospital de Huancavelica como una de las razones para realizar la esterilizacin. Para concluir con las inconsistencias, en la solicitud de sala de

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Oficio N 282-98 DS-Hvca. Dirigido por el Dr. Cusicanqui a la Dra. Roco Villanueva, Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer. 72 El trmino liquido meconial se refiere a una caracterstica del lquido amnitico (que recubre al feto) que toma una coloracin especial (verdosa) y que se constituye como un signo de alarma que alerta sobre la posibilidad de que el feto este sufriendo una injuria (por lo general hipoxia o disminucin de la irrigacin sangunea). 73 La calidad de la fotocopia de la autorizacin es muy mala. 74 Informe N 046-99/DHD-Hvca. dirigido por el Dr. Trelles a la Dra. Roco Villanueva, Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer.

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operaciones (un documento interno de uso hospitalario) se coloca como nica operacin a realizarse la laparotoma operatoria y no se menciona la esterilizacin. Es claro que no exista ninguna razn para realizar la esterilizacin durante una ciruga de emergencia. S.P.R. ingres al Hospital de Apoyo de Huancavelica el 14 de noviembre de 1997 por un cuadro clnico de pre eclampsia severa. Esta enfermedad de la gestacin, que se caracteriza por hinchazn del cuerpo y aumento de la presin arterial, es una condicin grave y muchas veces requiere de una interrupcin de la gestacin para salvar la vida de la madre y del nio. La seora S.P.R. haba tenido una primera gestacin tambin con este problema, acabando en esa oportunidad en una cesrea. En esta segunda gestacin se le recomend nuevamente realizar una cesrea, a lo que ella se neg. Por este motivo, los mdicos responsables solicitaron la presencia de un fiscal. En el acta elaborada en presencia del fiscal consta que la seora S.P.R. acept ser sometida a una operacin cesrea. En una comunicacin remitida a la Defensoria del Pueblo, el referido fiscal manifest adems que en ningn momento de su participacin se coment sobre la realizacin de una ligadura de trompas a la seora Poma75. La seora S.P.R. fue esterilizada durante esta operacin cesrea. Segn el Director del Hospital de Huancavelica76, durante la operacin se evidenciaron hallazgos que colocaban en riesgo la vida de la seora S.P.R., como la sutura del msculo del tero, hecho que ciertamente conlleva un riesgo de una ruptura uterina si se produce una nueva gestacin. Si bien este riesgo descrito existe, la forma de entender y de usar este hallazgo no fue la apropiada. Un riesgo no es otra cosa que una probabilidad que un suceso ocurra, en este caso, la ruptura del tero si la seora S.P.R. gestaba nuevamente. Ante la evidencia de este riesgo, lo que se debi recomendar a la seora S.P.R., era que no gestara. La seora S.P.R. era la nica que poda decidir si era necesario o no utilizar un mtodo anticonceptivo. En el caso de las esterilizaciones, as exista la presencia de un alto riesgo de complicaciones que puedan poner en riesgo la vida de la mujer si es que volviera a quedar embarazada, los mdicos no pueden imponer su criterio al de sus pacientes. Como est establecido en la Ley General de Salud, la previa autorizacin del paciente slo puede ser obviada en las intervenciones mdicas cuyo objetivo sea solucionar una situacin de emergencia, pues en esta situacin la vida de la persona corre peligro inmediato si no se interviene en ese momento. Como se dijo, en el caso de los mtodos anticonceptivos lo que se quiere evitar son eventos futuros que se pueden presentar si es que la persona gesta. Por lo tanto, no constituyen procedimientos de emergencia bajo ningn criterio. La Ley General de Salud establece claramente la necesidad de entregar una informacin completa previamente a la decisin de realizar una esterilizacin. Complementariamente, luego de las recomendaciones del Defensor del Pueblo de enero de 1998, el Ministerio de Salud estableci un perodo de reflexin de 72 horas entre la ltima charla de informacin y la ciruga de esterilizacin. Sin embargo, el citado
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Oficio N 226-99-MP-1raFPM-HVCA, dirigido a la Defensora del Pueblo por el Fiscal Provincial de Huancavelica, doctor Guillermo Cravero Mertz. 76 Informe N 041-99/DHD-HVCA. dirigido por el doctor Trelles a la Defensora del Pueblo.

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ministerio consider necesario puntualizar que existan ciertos casos en los que se podra proceder a una exoneracin de este plazo. Independientemente del nulo sustento mdico de esta exoneracin, sta se aplica para el perodo de reflexin de 72 horas y no para el de informacin, que siempre debe darse. En agosto de 1998, a las 28 semanas de su segunda gestacin, R.A.E. de 22 aos fue hospitalizada por un cuadro de pre eclampsia severa. Su primera gestacin haba terminado en un parto por cesrea debido a sufrimiento fetal en enero de 1997. Ella solicit su retiro voluntario del Hospital de Huancavelica el 27 de agosto de 1998. El 7 de setiembre de 1998,la seora R.A.E. regres al Hospital de Huancavelica. Se le realiz el diagnstico de pre eclampsia severa, con presencia de signos que implicaban un compromiso grave. Fue catalogada como en mal estado, documentando signos neurolgicos evidentes. En esta condicin la conducta mdica apropiada es la de una cesrea de emergencia, indicacin que se sigui. Durante la cesrea realizada ese mismo da, ella fue esterilizada supuestamente a su propia solicitud en camino a la sala de operaciones. No es difcil para un mdico imaginar la situacin que se ha descrito. Se tiene a una mujer con signos de pre eclampsia severa, totalmente hinchada, confusa y con todo el personal mdico corriendo de un lado a otro por lo grave de su condicin. Es llevada a velocidad por los pasillos hacia la sala de operaciones en donde, segn el ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica77, ella solicit en forma personal que se le practicara la intervencin quirrgica de bloqueo tubario bilateral. El recin nacido falleci al poco tiempo debido a su inmadurez. Actualmente la seora R.A.E. desea ser sometida a una operacin de recanalizacin, para revertir esta esterilizacin, pues slo tiene 22 aos y un hijo. La recanalizacin es un operacin costosa y con una baja tasa de xito. D.B.P. ingres al Hospital Materno Perinatal Maternidad de Lima en la madrugada del 23 de marzo de 1998. Ella tena en ese momento 39 aos y estaba finalizando su sptima gestacin. Al momento de ingresar al hospital, se constat una presentacin anormal del feto que haca imposible un parto normal, por lo que se le indic una cesrea. En la historia clnica remitida a la Defensora del Pueblo no se tienen documentos que certifiquen un control pre natal de la seora D.B.P. La hoja CLAP (documento que se utiliza para estos controles) esta vaca. Esto es muy importante, ya que al momento de ingresar al hospital, la seora D.B.P. no tena ningn documento que certificase un control mdico de su gestacin, durante el cual se le podra haber informado sobre el uso de mtodos anticonceptivos. En la nota de emergencia se describe claramente la situacin clnica de la seora D.B.P. al momento de llegar al hospital. Ella era una mujer multigesta, en la semana 39 de gestacin, con inicios de labor de parto y con un feto en situacin transversa. La indicacin que sigue en esta nota es de hospitalizarla bajo control obsttrico y realizar la programacin para una cesrea y una ligadura de trompas a la brevedad. En la historia clnica se incluye las autorizaciones para la operacin cesrea y para la esterilizacin quirrgica, ambas de 23 de marzo de 1998. Cabe destacar que las firmas en ambos documentos son diferentes.

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Informe N 048-99/DHD-Hvca dirigido por el doctor Trelles a la Defensora del Pueblo.

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En todas las notas mdicas y de obstetricia posteriores slo se hace referencia a la operacin cesrea como la nica a realizar. Entre estas notas destaca la indicacin del cirujano doctor Enrique Guevara (CMP 19758) en la que refiere que la operacin a realizarse es una cesrea. Nuevamente no se menciona la esterilizacin. La seora D.B.P. fue operada y esterilizada alrededor de las 10:00 am del 23 de marzo de 1998, dando a luz a un recin nacido de ms de cuatro kilos de peso. En el reporte operatorio no se describen anormalidades. La evolucin posterior de la seora D.B.P. es satisfactoria, mas no sucede lo mismo con su pequeo hijo. El recin nacido desarroll un cuadro de ictericia neonatal, constatndose un nivel elevado de bilirrubinas indirectas que requieren de un tratamiento de exsanguneo transfusin78. Durante este procedimiento, el recin nacido hizo un paro cardiorespiratorio sin poder ser reanimado. Falleci a las 18:40 horas del 27 de marzo de 1998. La ictericia que motiv esta exanguneo transfusin fue secundaria a una incompatibilidad entre el grupo sanguneo de la madre y el recin nacido (O+ vs A+, incompatibilidad ABO). Con respecto a la causa de muerte del recin nacido, debe destacarse que la exsanguineo transfusin es un procedimiento de riesgo, que puede eventualmente producir trastornos serios en el organismo de los recin nacidos. La historia de la seora D.B.P. no queda all. El 28 de marzo de 1998, segn consta en la historia clnica, la obstetriz Digna Cruz Vlchez (COP 1661) registr en la hoja de programas de salud la charla de informacin sobre mtodos anticonceptivos entregada a la seora D.B.P. Durante sta, la seora D.B.P. habra escogido como mtodo anticonceptivo a la esterilizacin quirrgica. Para ser ms claros ella decidi por un mtodo anticonceptivo, cuando ya se le haba esterilizado cinco das antes. Ello demuestra que la seora D.B.P. fue esterilizada sin habrsele entregado la informacin sobre los mtodos anticonceptivos que, segn las normas legales vigentes, debi serle proporcionado por el personal de salud que la atendi. G.C.R. acudi el 3 diciembre de 1998 al Hospital Departamental de Huancavelica luego de haber dado a luz a su undcimo hijo en la movilidad que la traa desde su localidad (Santa Ana, Castrovirreyna). Al llegar, se consign en su historia clnica, entre otros datos, que no tena control pre natal. Ante la sospecha de la retencin de restos de placenta, la seora G.C.R. fue sometida a un legrado uterino (limpieza de la cavidad uterina) y al mismo tiempo fue esterilizada. En la historia clnica se incluyen formatos de autorizacin para la operacin y de renuncia al perodo de reflexin. Ante este cuadro, el doctor Miguel Trelles, ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica, manifest que al ingresar la seora G.C.R. al referido hospital, lgicamente se le propuso BTB.79 El razonamiento del doctor Miguel Trelles resulta absolutamente cuestionable pues no era lgico programar una esterilizacin a una mujer que no haba tenido controles pre natales y, por lo tanto, no exista ninguna certificacin de que hubiera recibido la informacin necesaria. Lo razonable hubiera sido ofrecerle informacin sobre anticoncepcin y el acceso a algn otro mtodo, hasta que ella se encontrara en condiciones de tomar una decisin informada y meditada.

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Una exsaguneo transfusin es un procedimiento mdico en el cual se realiza un intercambio de sangre en el recin nacido. Est indicado en los casos de elevacin severa de las bilirrubinas que no han respondido a otros tratamientos. Es un procedimiento de riesgo y que idealmente debe ser realizado en una unidad de cuidados intensivos neonatolgicos. 79 Informe N 043-99/DHD-Hvca dirigido por el doctor Miguel Trelles a la Defensora del Pueblo.

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2.3. Las quejas por complicaciones

Como se seal, varios mtodos anticonceptivos llevan inherentes a su accin la posibilidad de causar efectos no deseados. Aparte del riesgo de fallecer, las esterilizaciones quirrgicas pueden producir otros eventos, que si bien no son tan graves, son tambin importantes. Las infecciones de las heridas operatorias, problemas de dolor plvico, diseminacin de infecciones plvicas previamente existentes y no documentadas, la falla del mtodo, constituyen algunos ejemplos de estos efectos no deseados. Muchas veces su aparicin altera por completo la vida de la persona, trastocando su entorno familiar y alterando su salud mental. Por ejemplo, situaciones de dolor plvico secundario a la ciruga de esterilizacin femenina muy frecuentemente se asocian al dolor en las relaciones sexuales, lo que afecta la relacin de pareja, genera ansiedad y produce alteraciones psicolgicas reactivas, tales como una depresin. Por estos motivos, es muy importante minimizar el riesgo de complicaciones, seleccionando adecuadamente al usuario de acuerdo a un seguimiento estricto de las normas establecidas para ello80. Si bien no hay una explicacin para muchas de las molestias asociadas a la ciruga de esterilizacin, en algunas de ellas es posible inferir una fisiopatologa. El dolor plvico posterior a una esterilizacin quirrgica femenina es un buen ejemplo de este tipo de molestias. Mayormente relacionado con la presencia de enfermedades inflamatorias de origen infeccioso en los rganos de la pelvis de la mujer, este tipo de dolor es tambin una queja frecuente en las usuarias de la ciruga de esterilizacin. Las EPI o enfermedades plvicas inflamatorias constituyen un tipo de dolencia bastante comn en los pases en desarrollo. Una hiptesis sobre el origen de este dolor es que al manipular durante la ciruga de esterilizacin rganos plvicos inflamados, se pueden producir secuelas como adherencias y el consiguiente dolor plvico. Ahora bien, como se dijo el dolor plvico usualmente aumenta en ciertas circunstancias, como por ejemplo durante las relaciones sexuales. Muchas veces la causa orgnica del dolor se puede haber aliviado, pero al persistir el problema de pareja desencadenado por la aparicin de esta molestia, se generan situaciones de ansiedad que pueden hacer perennes la presencia del dolor. Este es un evento comn en la prctica clnica, enmarcado dentro de los trastornos de somatizacin. M.P.P. es un caso donde todos los problemas anteriormente sealados se hacen patentes. Ella fue esterilizada en setiembre de 1997 en el Hospital de Apoyo de Huamanga, no habindose remitido hasta la fecha la informacin sobre esta operacin. En los das posteriores a la ciruga la seora M.P.P. comenz a quejarse de dolor en la zona del abdomen bajo, que fue en aumento y se asoci a otras molestias. Luego de veintidos das ella fue nuevamente hospitalizada por un problema infeccioso en los rganos genitales. En la evaluacin inicial de esta hospitalizacin se consign que cuando la seora M.P.P. fue operada, se le intern sin una nota de ingreso. Una nota de ingreso es la evaluacin clnica que se realiza a todo paciente que ingresa a un hospital. Una paciente sin nota de
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Criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos. Organizacin Panamericana de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS, Salud Reproductiva de Familia, Ginebra julio de 1997.

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ingreso es una paciente que nadie evalu mdicamente antes de operar81. Por ello, es perfectamente posible que la seora M.P.P. haya tenido alguna enfermedad plvica no detectada. Durante la hospitalizacin se le diagnostic una infeccin plvica, se indic antibiticos y la seora M.P.P. fue dada de alta a los 10 das, el 5 de noviembre de 1997. Sin embargo, las molestias no cedieron. Ella fue hospitalizada nuevamente a fines de noviembre de 1997, siendo necesaria su transferencia a Lima para seguir un tratamiento especializado. Ya en Lima se le realiz una laparoscopa que demostr la presencia de una inflamacin plvica importante. Se realiz un tratamiento durante la laparoscopa y se indic terapia adicional. Posteriormente, regres a Ayacucho. Actualmente, la seora M.P.P. manifiesta seguir con los dolores en la pelvis, no pudiendo llevar a cabo las actividades que anteriormente realizaba. Su vida sexual y marital esta totalmente trastocada. Su enfermedad ha alterado su salud mental y est permanentemente ansiosa y deprimida. Cuando un comisionado de la Defensora del Pueblo le pregunt sobre la causa de sus problemas, ella respondi "por ser campesina, analfabeta y pobre, los doctores han abusado". La respuesta de la seora M.P.P. es una muestra de cmo la actuacin mdica fuera de parmetros tcnicos y ticos puede tener repercusiones importantes en la salud de las personas. Ella fue operada sin que se diese importancia a las probables complicaciones de la operacin. Al producirse los problemas, ella se quej e inmediatamente, segn manifiesta la propia seora M.P.P., la actitud de los mdicos se torn agresiva y sarcstica82. Cuando M.P.P. fue operada, ella realizaba una serie de actividades, lavaba ropa y ayudaba en labores del campo. Actualmente, no puede realizar ninguna de dichas actividades, se encuentra postrada, deprimida y con dolor. Independientemente de si la ciruga tiene o no una relacin con estas molestias, un mdico no puede, en ninguna circunstancia, abandonar los principios en que ticamente se basa su accionar: curar o aliviar cuando sea posible, consolar siempre83. Un trato mdico agresivo, que ocasione dao evidente como en el caso de la seora M.P.P. constituye una falta al Cdigo de tica y Deontologa Mdica84. J.C.H. fue esterilizada en el Hospital Departamental de Huancavelica la noche del 24 de julio de 1997 en el perodo post parto. Ella haba ingresado ese da por trabajo de parto alrededor de la 7 de la maana y tena antecedentes de dos cesreas previas (en 1983, posteriormente a una muerte fetal y en 1994, por una mala presentacin). Segn el ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica, doctor Jorge Trelles Centurin, la seora J.C.H. habra manifestado su deseo de ser usuaria de un mtodo anticonceptivo definitivo debido al alto riesgo obsttrico que implicara un nuevo embarazo85. Resulta curioso que una persona con un conocimiento tan preciso sobre su salud, algo bastante infrecuente, no hubiese llamado la atencin de los mdicos a su cargo. Sin
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En la entrevista hecha a la seora Puclla ella manifest que nadie la evalu antes de operarla. Vase: entrevista a Mara Puclla, Exp. N 00596-97/DP-DM. 82 Ibidem 83 Kelly, Textbook of Internal Medicine, 1996. 84 Artculos 40, 41, 42 y 43 del Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per. 1997. 85 Informe N 169-99/DHD HVCA dirigido por el doctor Miguel Trelles a la Defensora del Pueblo.

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embargo, en ninguna de las notas mdicas figura el deseo de la seora J.C.H. de un mtodo anticonceptivo definitivo. Y lo que es ms grave, ninguna de las notas mdicas previas a la ciruga hace referencia a la esterilizacin. Es preciso destacar consentimiento86. que la seora J.C.H. afirma que se le esteriliz sin su

Luego de la operacin, la seora J.C.H. empez a quejarse de dolor plvico. Este dolor se hizo ms intenso obligndola a asistir a consulta en el mismo hospital un mes despus de la esterilizacin. En el informe del ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica se hace referencia a una investigacin a fondo para encontrar la causa del dolor plvico de la seora J.C.H. Sin embargo, ninguno de los mdicos que la evalu tom en cuenta los importantes antecedentes de la seora J.C.H.: dos cesreas previas y un reporte operatorio de la esterilizacin quirrgica en el que se consigna adherencias mltiples en los rganos genitales. Estas adherencias pueden ser la causa del dolor plvico, posibilidad que debi evaluarse por los mdicos del citado hospital. Sin embargo, segn el ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica las molestias de la seora J.C.H., ms parecieran relacionadas a un sndrome ansioso, molestia que segn el mismo director de ninguna manera guarda relacin con el proceso quirrgico87. Esta explicacin por parte de los mdicos del Hospital Departamental de Huancavelica refleja la poca minuciosidad con la que evalan a sus pacientes. Si bien la seora J.C.H. puede tener un problema ansioso, lo primero que se debe hacer es descartar la posibilidad de que el dolor que la aqueja tenga una causa orgnica. Para ello es necesario evaluar todas las posibilidades, incluyendo el hallazgo de adherencias, evaluacin que no figura en la historia clnica de la seora J.C.H. Mencin aparte merece el diagnstico de sndrome ansioso y la tajante afirmacin sobre la ausencia de relacin con el proceso quirrgico. La ansiedad es un fenmeno frecuentemente reactivo a situaciones externas. Un factor externo puede ser una ciruga y sus efectos secundarios. Por lo tanto, esta afirmacin carece de sustento mdico. B.Q.Y.fue esterilizada el 28 de noviembre de 1998 en el Hospital San Miguel de Ayacucho. Como en los casos anteriores, a los pocos das empez a quejarse de dolor plvico, por lo cual requiri que se le hospitalizara en el Hospital de Huamanga en varias oportunidades. Nuevamente la aproximacin mdica al caso es hecha con una serie de diagnsticos presuntivos que no asocian la ciruga de esterilizacin con la causa de las molestias. Finalmente se estableci que las molestias de la seora B.Q.Y. se deban a un problema inflamatorio plvico, una enfermedad de origen infeccioso. No se ha remitido a la Defensora del Pueblo una copia de la historia clnica de la esterilizacin quirrgica, pese a los reiterados pedidos. Sin esta informacin bsica no se puede asegurar si la seora B.Q.Y. tena o no una enfermedad infecciosa plvica u otra alteracin previa a la ciruga. Esto es vital para determinar si existe o no una relacin causal con los eventos posteriores a la ciruga.

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Exp. N 00017-99/DP. Informe N 169-99/DHD-HVCA.

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Lo importante de estos casos es que ilustran cmo, ante la presencia de ciertas molestias que pueden estar relacionadas directamente a la ciruga de esterilizacin, los mdicos adoptan usualmente la actitud de buscar una explicacin diferente. La unidad clnica es un principio bsico en el razonamiento del diagnstico mdico. Este principio implica que, si una entidad clnica es suficiente para explicar todos los hallazgos de un determinado cuadro clnico, ese diagnstico debe ser considerado como el acertado. Buscar diversas causas para diversos hallazgos, contradice este principio y puede ser considerado como poco riguroso. El gran problema de la medicina es que una falta de rigurosidad puede alterar grandemente la calidad de vida de las personas y algunas veces producirles la muerte.

3. Los problemas mdicos en los casos ocurridos en 1998 3.1. Ligadura de trompas y vasectoma
R.G.C. fue esterilizado quirrgicamente (vasectoma) el 13 de enero de 1998 en el Hospital IPSS Edgardo Rebagliati de Lima. Tuvo todas las evaluaciones pre operatorias necesarias, consignadas como normales. Luego de la operacin asisti a los controles programados. Tres meses y dos semanas despus de la vasectoma el seor R.G.C. acudi a consulta por una inflamacin testicular secundaria a un traumatismo producido durante el desarrollo de actividad fsica. Fue hospitalizado y el cuadro se alivi con reposo y medicamentos antinflamatorios. En su caso esta complicacin no guarda relacin con la ciruga de esterilizacin quirrgica. E.Y.C. lleg al Hospital Departamental de Huancavelica en la madrugada del 16 de enero de 1998 con dolores de parto de su octava gestacin. Adicionalmente a un registro de funciones vitales88 normales en la hoja de emergencia, se consign el dato de solicita BTB, refirindose a un deseo de la seora E.Y.C. de someterse a una esterilizacin quirrgica. La seora E.Y.C. fue hospitalizada bajo un control peridico de la evolucin del trabajo de parto. Alrededor de las 11:45 p.m. del 16 de enero de 1998 se produjo la ruptura espontnea de las membranas que recubren el feto, un evento que se puede dar durante el trabajo de parto. Al examinarla, se constat que el cordn umbilical se encontraba delante del feto. Esta condicin, conocida como prolapso del cordn, es una indicacin para realizar un parto por va abdominal de inmediato (cesrea). Esta indicacin fue asumida por los integrantes del equipo que estaba a cargo de la seora E.Y.C., sin embargo la inexplicable ausencia de un anestesilogo, requisito indispensable para llevar a una paciente a sala de operaciones impidi que se pudiera realizar. Un prolapso del cordn causa que la irrigacin sangunea al feto no sea buena y, de no corregirse, lleva rpidamente a la muerte del feto dentro del tero. Lamentablemente esto es lo que sucedi con el hijo de la seora E.Y.C. El da 20 de enero de 1998 la seora E.Y.C. fue esterilizada. La muerte de su hijo se produjo secundariamente a la imposibilidad de realizar una operacin cesrea de emergencia en el Hospital Departamental de Huancavelica.
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Las funciones vitales son el pulso, la temperatura, presin arterial y frecuencia de la respiracin. Por tratarse de una mujer gestante en trabajo de parto incluimos en este concepto la frecuencia de las contracciones uterinas y los latidos cardacos del feto.

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De acuerdo a las normas vigentes de calificacin de hospitales, un hospital departamental debe estar capacitado para dar atencin de emergencia las 24 horas, lo cual implica la posibilidad de tener acceso a la sala de operaciones y la disponibilidad de un anestesilogo por este motivo. Segn informacin recogida por la Defensora del Pueblo, la noche del 16 de enero de 1998 s haba disponibilidad de un anestesilogo, el doctor Miguel Trelles, quin asisti a una operacin cesrea dos horas antes de producirse el prolapso de cordn en la seora E.Y.C. De la revisin del libro de informes operatorios y del libro de registro de operaciones del Hospital Departamental de Huancavelica, se desprende que el da 16 de enero de 1998 a las 9:00 p.m. se realiz una operacin cesrea a la seora M.C.C., siendo el cirujano el doctor Campos, el asistente, el doctor Amao y el anestesilogo, el doctor Miguel Trelles89. El Hospital Departamental de Huancavelica tiene adems un servicio de ciruga, que segn el censo de establecimientos de salud publicado por el Ministerio de Salud realiz mas de 300 cirugas mayores en 1997. La presencia de un servicio de ciruga mayor en un establecimiento de salud es otro requisito para tener acceso a sala de operaciones las 24 horas y un anestesilogo programado para este fin. A.T.H. fue operado en el Centro de Salud de Marcapata (Cusco) el 19 de enero de 1998. Los documentos mdicos con los que cuenta la Defensora del Pueblo90 dan muestra de una operacin realizada dentro de las normas vigentes en ese momento. La descripcin de la operacin y los resultados de exmenes posteriores indican que la operacin de vasectoma del seor A.T.H. tuvo xito. La queja del seor A.T.H. est en funcin de las supuestas presiones que habra sufrido para realizarse la vasectoma. Este hecho no es descrito en la informacin mdica91. I.CH.CH. present una complicacin neurolgica fortuita posterior al uso de anestesia regional. Su caso fue descrito en la seccin anterior. J.CH.Z. fue esterilizado quirrgicamente (vasectoma) el 10 de febrero de 1998 en el Hospital IPSS Edgardo Rebagliati de Lima. Tuvo todas las evaluaciones pre operatorias necesarias, consignadas como normales. Luego de la operacin asisti a los controles programados. Cuatro meses despus de la operacin se le detect un granuloma en la zona de la operacin. Un granuloma es una pequea tumoracin benigna secundaria a procesos inflamatorios. La formacin de un granuloma depende de factores del organismo del individuo operado y no de problemas asociados a la ciruga. J.C.R. falleci en 1998 a consecuencia de una endocarditis bacteriana. l present una infeccin de la zona de la vasectoma que habra originado la endocarditis en una vlvula de su corazn previamente enferma. Su caso es descrito en la seccin anterior.

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Acta Defensorial de fecha 16 de marzo de 1999 firmada por los comisionados Jorge Fernndez Fernndez Mavila y Silvia Ordez Ganoza (Expediente N 635-98-DP). Oficio N0285-99-DRSC-DASP-PPF dirigido por el Director General de la Direccin de Salud de Cusco, doctor Carlos Gonzles a la Defensora del Pueblo. Historia clnica N 219 del Centro de Salud de Marcapata, incluyendo los informes de los espermatogramas negativos que indican el xito de la vasectoma. 91 Vase el Captulo Segundo de este informe
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D.B.P. fue esterilizada durante una cesrea el 23 de marzo de 1998 en el Instituto Materno Perinatal Maternidad de Lima. No haba recibido consejera previa ni habra firmado una autorizacin para la esterilizacin. Su caso es tambin descrito en la seccin anterior. M.M.CH. falleci en marzo de 1998 a consecuencia de un compromiso neurolgico luego de la ciruga de esterilizacin. Su caso es descrito en la seccin anterior. N.C.T. fue esterilizada el 27 de marzo de 1998 en el Hospital Regional de Cajamarca. En ese momento tena 29 aos y siete gestaciones previas. Luego de la operacin, empez a quejarse de dolores en la zona plvica. Una de las condiciones que probablemente producen dolor plvico posteriormente a la ciruga de esterilizacin femenina es la presencia de una infeccin plvica previa. sta es una de las razones por las cuales, dentro de las indicaciones de posponer una ciruga de esterilizacin femenina, se encuentra la presencia de una infeccin plvica activa (criterios de la OMS). Ahora bien, una infeccin plvica activa se expresa por diversos sntomas, entre los cuales se encuentra la presencia de descensos o leucorrea. Si se revisa la historia clnica de AQV de la seora Cullqui, se advierte que antes de ser operada ella tena esta molestia. Si se hubiera pospuesto la esterilizacin y previamente tratado la infeccin plvica de la seora N.C.T., probablemente ella no tendra las molestias actuales. E.D.R. fue esterilizado quirrgicamente (vasectoma) el 21 de abril de 1998 en el Hospital IPSS Edgardo Rebagliati de Lima. Tuvo todas las evaluaciones pre operatorias necesarias, consignadas como normales. Luego de la operacin asisti a los controles programados. Un mes despus de la operacin se le detect un granuloma en la zona de la operacin. Un granuloma es una pequea tumoracin benigna secundaria a procesos inflamatorios cuya formacin depende de factores del organismo del individuo operado y no de problemas asociados a la ciruga. R.A.E. tena 22 aos al momento de ser esterilizada en agosto de 1998 durante una cesrea de emergencia por una pre eclampsia severa. En su caso existen serias transgresiones de las normas establecidas para este tipo de operaciones. Segn consta en la historia clnica, existen evidencias que la supuesta decisin de esterilizarse se habra hecho bajo presin y sin la consejera previa. Su caso es descrito en la seccin anterior. B.Q.Y. fue esterilizada el 28 de noviembre de 1998 en el Hospital San Miguel de Ayacucho. Ella present complicaciones de dolor plvico e infecciones. Su caso es descrito en la seccin anterior. L.C.. fue operada el mismo da que la seora L.T.Q. Ella ingres por consultorio externo para realizarse una esterilizacin quirrgica programada previamente. En su historia clnica92 figuran las evaluaciones pre operatorias y la firma del consentimiento informado, tres meses antes de la operacin. En la historia clnica enviada a la Defensora del Pueblo no se tiene el reporte operatorio ni el de anestesia, por lo cual no se puede afirmar si hubo anormalidades durante la operacin.

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Historia clnica N 58894 del Hospital Departamental de Huancavelica.

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En una nota del anestesilogo, ste slo reporta que se requiri administrar a la seora L.C.. anestesia general, pues no toler el procedimiento con anestesia local. La evolucin posterior a la ciruga fue aparentemente normal, siendo dada de alta el 5 de diciembre de 1998. En esta historia clnica no se hace ninguna referencia al posible estado etlico de los mdicos tratantes. M.C.P. fue tambin operada el 4 de diciembre de 1998. Ella acudi al Hospital Departamental de Huancavelica procedente del Centro de Salud de Yananaco. No existe un dato preciso sobre el nmero de gestaciones de la seora M.C.P. previamente a la ciruga, pues en la nota de epicrisis se consigna seis mientras que en la historia clnica tan slo dos93. En lo que s coinciden ambas notas es que en ese momento la seora M.C.P. slo tena dos hijos vivos. La historia clnica previa a la esterilizacin est firmada por la obstetriz. Este documento es el nico que se utiliz para valorar el riesgo quirrgico de la referida seora. Como se ha sealado, son los mdicos quienes deben realizar la evaluacin pre operatoria. Sobre la ciruga en s, el reporte operatorio no describe anormalidades. Lo que s es completamente anormal es la nota del mdico anestesilogo doctor Miguel Trelles Centurin, en el reverso de la solicitud de sala de operaciones. En esta nota el doctor Trelles indica al tcnico de enfermera Gorky Gaspar Paco que administre los medicamentos de anestesia a la seora M.C.P., pues l no iba a poder participar en la operacin. Esta grave negligencia expuso a la seora M.C.P. a riegos innecesarios. La conducta mdica razonable hubiera sido posponer la ciruga ya que, al no ser sta una emergencia mdica, no haba necesidad de correr riesgos innecesarios. La mayor parte de estas irregularidades no han sido tomadas en cuenta en el informe de la Inspectora General de Salud.

3.2. Los casos de la comunidad de Llalli

Estos casos estn relacionados con presuntas irregularidades cometidas por el personal del Centro de Salud de la comunidad de Llalli en perjuicio de mujeres comerciantes, como parte de los exmenes mdicos realizados para otorgar el carnet de sanidad el da 12 de enero de 1998. En estos exmenes se incluy una prueba de papanicolau para la deteccin de cncer de cuello uterino, prueba durante la cual se habran insertado, sin el consentimiento de las seoras comerciantes dispositivos intrauterinos (DIUs)94. Para colocar un DIU se requiere del conocimiento de la tcnica apropiada, la cual es bastante sencilla, y de cierto instrumental especfico. Un DIU se coloca a travs de un espculo, instrumento que tambin se utiliza para hacer la deteccin de cncer de cuello uterino (toma de papanicolau) y en los exmenes ginecolgicos de rutina. La colocacin de un DIU no es dolorosa y, en realidad, una persona difcilmente puede diferenciar las sensaciones entre la toma de un papanicolau, un examen ginecolgico o la colocacin de un DIU, siempre y cuando no sea portadora de alguna enfermedad genital que le produzca dolor. Segn los diversos documentos contenidos en el expediente, el da 12 de febrero de 1998 acudieron al centro de salud aproximadamente 25 mujeres comerciantes de la
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Historia clnica N 075281 del Hospital Departamental de Huancavelica. En el expediente 2382-98/DP figuran diversas manifestaciones de autoridades de la comunidad de Llalli, informes de las autoridades de salud pertinentes y de una comisin investigadora, presidida por el Dr. Jos Luis Cervantes Manrique.

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comunidad de Llalli para la revisin mdica, como parte a su vez del trmite para obtener el carnet sanitario. De todas ellas slo se cuenta con datos mdicos de tres casos, los que se exponen a continuacin95: F.CH.H. acudi al Centro de Salud de Llalli el 12 de febrero de 1998. Fue vista por el mdico a cargo y luego por la obstetriz. Esta ltima era la encargada de tomarle la muestra para el examen de papanicolau. Ese da, la seora F.CH.H. presentaba una serie de molestias (dolor en el bajo vientre, malestar, sensacin de fiebre), por lo que fue evaluada y se le diagnostic una infeccin urinaria (se hace referencia incluso a un examen de orina). Ella se retir a su hogar con una prescripcin de medicamentos que incluyen antibiticos. El 18 de marzo de 1998 la seora F.CH.H. acudi a un mdico particular, doctor Gabriel Rodrguez (CMP 19945), quien la examin y le realiz un estudio ecogrfico. Durante esta evaluacin, se evidenci la presencia de un DIU dentro del tero de la seora F.CH.H. Luego de esto, el doctor Rodrguez retir el DIU y se lo entreg a la seora F.CH.H. Segn los informes de la obstetriz del centro de salud y de la comisin investigadora a cargo del caso, este DIU tendra los hilos completos y la ausencia de una lmina de cobre, motivo por el cual nunca habra sido colocado. Con respecto a los hilos, stos se cortan en caso que sea necesario, dependiendo de las condiciones anatmicas de la persona a la que se le coloca el dispositivo, pudiendo no ser necesario. Adems, el DIU es un elemento bastante frgil, que puede deteriorarse fcilmente. P.CH.P. tambin acudi al centro de salud para la campaa antes mencionada. Luego de ello, empez a quejarse de diversas molestias como ardor vaginal y dolor en el bajo vientre. Por este motivo, acudi a consulta con el doctor Rodrguez el 18 de abril de 1998, quien le realiz un examen mdico y una evaluacin ecogrfica, que mostr la presencia de un DIU dentro del tero. Segn la informacin que obra en la Defensora del Pueblo, este dispositivo no le fue retirado. Posteriormente, el caso de la seora P.CH.P. fue visto por la comisin investigadora. Se le realiz un examen ginecolgico a cargo del doctor Antonio Navarro Alvarez en el que no se observan los hilos del DIU. Adems, dentro de la evaluacin de la comisin, el doctor Martn Carpio Huanqui le realiz un estudio ecogrfico. El informe de este estudio ecogrfico resulta bastante contradictorio. Si bien se concluye que la seora Charca tiene un tero dentro de lo normal, al momento de describir los hallazgos del examen se describe dentro del tero una imagen hiperecoica, la cual no precisa de diagnstico alguno. Cabe destacar que dentro del tero no existen imgenes normales con estas caractersticas. Dentro del mismo informe se sugiere repetir la ecografa con una adecuada preparacin, lo cual implica que al momento del examen tcnicamente no se tenan todas las condiciones ideales. En este caso no queda claro cmo se concluye que la seora P.CH.P. tiene un tero normal si el examen sobre el que se basa esta afirmacin fue tcnicamente deficiente y se necesitaba, segn el mdico que lo realiz, de una nueva ecografa. En el caso de F.M.F., se tiene el informe ecogrfico realizado en la Clnica Americana de Juliaca por el doctor Juan Barrientos (CMP 9717), en el que se describe la presencia de una imagen compatible con un DIU dentro del tero.
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El nmero total de quejosas en este caso es de 6. Porfiria Charca Pea, Florencia Chipana Hancco, Olivia Flores Merma, Graciela Garca Merma, Celestina Hancco Cuevas, Toribia Mamani Betancur, Felipina Mamani Flores.

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3.3 Otros casos de vulneraciones a los derechos reproductivos

L.V.V. ingres al Hospital Arzobispo Loayza el 18 de setiembre de 1998 para ser operada por un problema de distopia genital96. Todas sus evaluaciones pre operatorias estn en orden, as como los exmenes auxiliares de rutina97. Las notas mdicas que figuran en la historia clnica describen la condicin clnica de la seora L.V.V. y concluyen que la operacin a realizarse era una histerectoma, es decir, una extraccin del tero. Ello est documentado en las notas mdicas desde el da del ingreso al hospital. Sin embargo, la seora L.V.V. sostiene que en ningn momento los mdicos le dijeron que la operacin que le iban a realizar implicaba la extraccin del tero. En la historia clnica no existe una autorizacin para la ciruga firmada por la seora L.V.V., tan slo figura la hoja (el formato) de autorizacin para la operacin sin su firma. Esto constituye una transgresin del artculo 4 de la Ley General de Salud, en el que se establece que para realizar un procedimiento quirrgico se debe contar con la autorizacin del paciente. El mdico a cargo de la operacin, doctor Luis Arteaga Ramrez (CMP 13111), no ha reconocido ningn problema dentro de la atencin brindada a la seora L.V.V. Por el contrario seala que la seora L.V.V. fue hospitalizada con una orden escrita y firmada en la cual figuraba el diagnstico y el plan quirrgico (la operacin a realizarse), que era una HV + QxA-P. Por lo tanto, el doctor Arteaga concluye que la seora siempre tuvo conocimiento de la operacin que se le iba a realizar. Hay que destacar que es muy difcil (por no decir imposible) que una persona sin conocimientos mdicos sepa que tales siglas significan que se realizar una histerectoma abdominal total ms colporrafia antero posterior. Ms adelante en su informe, el doctor Arteaga hace otras afirmaciones que merecen atencin. Ante la ausencia de la autorizacin para la operacin, el doctor Arteaga escribe sorprendido cmo es que una paciente acepta hospitalizarse para ser intervenida y no firma una autorizacin. Sabiendo ella que esto es un requisito obligatorio. Quienes estn obligados a saber que la autorizacin para la operacin es un requisito indispensable son los profesionales de la salud, en concordancia con lo establecido por la Ley General de Salud y el Cdigo de Etica y Deontologa Mdica98. El Hospital Loayza nombr una comisin evaluadora que, coincidiendo con lo afirmado por el doctor Arteago, sostuvo que la seora L.V.V. tena antecedentes de enfermedades psiquitricas. Por lo tanto su actitud se podra deber a un recrudecimiento de estos problemas. En este punto se debe ser muy claro. La seora L.V.V. fue hospitalizada en dos oportunidades por problemas depresivos e incluso tuvo algn intento suicida. Estas hospitalizaciones fueron en 1986 durante el primer mes de una de sus gestaciones y en 1990. No existen notas mdicas que evidencien problemas psiquitricos en los ltimos siete aos.
96

Las distopias genitales son alteraciones de la anatoma de los rganos plvicos, usualmente secundarios a embarazos, partos e insuficiencia hormonal. Se les conoce comnmente como prolapsos. 97 La informacin obtenida est incluida en la historia clnica de la seora Vera, N 480225 del Hospital Arzobispo Loayza. 98 Artculo 4 y 27 de la Ley General de Salud, Ley N26842. Artculo 48 del cdigo de tica y Deontologa Mdica del Colegio Mdico del Per, 1997.

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Llama la atencin que estos antecedentes de tanta importancia no fueran consignados en la historia clnica o en las notas mdicas durante su ltima hospitalizacin. En cambio, estos antecedentes slo toman importancia cuando la seora L.V.V. se quej de que no fue informada sobre la operacin que se le realiz, es decir, cuando se descubre que se haba incumplido las normas de atencin al operarla sin su consentimiento. L.T.Q. falleci el 4 de diciembre de 1998 durante una cesrea de emergencia en el Hospital de Huancavelica. Ella haba ingresado a ese nosocomio transferida desde la localidad de Lircay por presentar un embarazo mltiple (trillizos). Tena 41 aos al momento de su deceso. Con respecto a esta gestacin mltiple se sabe que el inicio del control prenatal por el personal del Centro de Salud de Lircay fue en la semana 33 (15/10/98), luego de lo cual tuvo tres controles adicionales, descritos como normales (01/11, 15/11, 21/11). Asimismo, existe una ecografa (19/09/98) que describa su embarazo como mltiple (trillizos). No hay evidencias de coordinaciones para el traslado de la seora L.T.Q. antes de la semana 39 de gestacin (28/11/99). Una serie de datos indican que se gestion la transferencia de la seora L.T.Q. al Hospital de Huancavelica a partir de esta fecha, lo que se consigui finalmente el 04 de diciembre de 1998. En este momento, la seora L.T.Q. se encontraba en trabajo de parto (dolores y contracciones uterinas). Hasta ese momento no se describen anormalidades. No queda claro bajo qu criterio obsttrico se esper hasta la semana 39 de gestacin para coordinar la transferencia de la seora L.T.Q., ms an si desde la semana 29 de gestacin se saba de su condicin de embarazo de alto riesgo. Cabe destacar que los embarazos mltiples son bastante infrecuentes, lo cual hace difcil explicar la falta de atencin por parte del personal del Centro de Salud de Lircay. Este aspecto fue objeto de investigacin por parte de una comisin de inspectora del Ministerio de Salud, la cual concluye que hubo deficiencias graves, con responsabilidades especficas, en la atencin y control del embarazo de la seora L.T.Q. La situacin clnica de la seora L.T.Q. cambia radicalmente en la Hoja de Transferencia del Centro de Salud de Lircay al Hospital Departamental de Huancavelica (04-12-98), en la cual aparecen los signos de edemas (hinchazn) de miembros inferiores y edema de la pared abdominal. La presin arterial es descrita en esta hoja como normal. En la hoja de emergencia del Hospital Departamental de Huancavelica (cinco horas despus de la hoja de transferencia) se describe a una paciente con gestacin mltiple con claros signos de pre eclampsia severa, mal estado general, edemas que incluyen la vulva y pared abdominal, reflejos osteo tendinosos francamente aumentados y compromiso del sistema nervioso (somnolencia). Aadindose el dato de ruptura prematura de membranas prolongada (ms de 24 horas), que se habra producido el 3/12/98 a las 9 a.m., dato que no fue consignado en ninguna de las evaluaciones previas y que es un factor de riesgo para una infeccin seria conocida como corioamnionitis. Segn estos datos, la condicin de la seora L.T.Q. habra empeorado sbitamente en menos de 24 horas. De tener funciones vitales estables el 3 de diciembre de 1998 y ningn otro hallazgo de importancia, pasa a tener edemas severos que comprometan hasta la pared abdominal, alteraciones de los reflejos y compromiso de conciencia. Esto no es congruente con la evolucin clnica usual en estos casos, donde ms bien la pre eclampsia es de temprana aparicin y un fenmeno gradual.

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La seora L.T.Q. fue internada y se le indic una cesrea de inmediato. Segn el reporte operatorio, durante la operacin se extrajo los tres fetos vivos, presentndose una atona uterina que no responde al masaje externo ni a la inyeccin de medicamentos (occitcicos), por lo cual se decidi una histerectoma total mas salpingooforectoma bilateral o extraccin del tero y los anexos (trompas y ovarios). Luego de la extraccin de la pieza operatoria (el tero y anexos), se describe un sangrado profuso desde los lechos cruentos de la operacin, luego de lo cual la paciente hizo un paro cardiorespiratorio y falleci. Segn el protocolo de autopsia99 (N023-98, Instituto de Medicina Legal del PerHuancavelica) la causa de muerte habra sido una pre eclampsia severa ms Sndrome de Hellp. Al respecto, algunos hallazgos: el hgado se describe slo como congestivo (no hay hematoma pericapsular) y, si bien hay evidencias de sangrado a varios niveles, no hay informes histopatolgicos. Con respecto al diagnstico de Sndrome de Hellp, no existe ningn resultado auxiliar que lo apoye. Por definicin100 (y de all su nombre) el sndrome de Hellp requiere de la evidencia de una elevacin de enzimas hepticas, disminucin de las plaquetas y hemlisis (que adems produce ictericia, que no presentaba la paciente). Otra forma de llegar al diagnstico es mediante estudios histopatolgicos, inexistentes en el reporte de necropsia. Si bien en la necropsia descrita existe evidencia de un trastorno de la coagulacin, ste podra ser un Hellp, una coagulacin intravascular diseminada (CID) comn en pacientes con sangrados profusos o una combinacin de factores. Estos diagnsticos debieron corroborarse con hallazgos histopatolgicos y mantenerse como presuntivos hasta ese momento. En este caso, existe adems una denuncia formulada por autoridades locales a travs de los medios de comunicacin, en el sentido de que los mdicos que participaron en la operacin habran bebido licor. Existen dos videos bastante elocuentes. En el informe sobre el caso elaborado por la Inspectora General de Salud se determina que los mdicos se encontraban en dominio de sus facultades al momento de la operacin. Si bien no se cuenta con el elemento fundamental para determinar el estado de ebriedad -el dosaje etlico- en el mismo informe se citan diversas manifestaciones de testigos que refieren que los mdicos implicados tenan evidencias de haber ingerido licor. Por lo tanto, resulta dudoso que en el informe se afirme que estaban sobrios.

4. Estadsticas mdicas: el manejo de las cifras de mortalidad por esterilizaciones femeninas en el Per
Segn las autoridades a cargo del Programa Nacional de Planificacin Familiar, los procedimientos de esterilizaciones quirrgicas femeninas en el Per tienen una tasa de complicaciones y mortalidad similar a lo internacionalmente esperado. Este parmetro internacional tiene un valor de alrededor 4 muertes por 100,000 operaciones y se obtiene de estudios a gran escala101.

Informe de protocolo de necropsia N023-98, Instituto de Medicina Legal del Per-Huancavelica El nombre de sndrome de Hellp viene de la abreviacin de las palabras en ingles high hepatic enzimes, low plaquets and hemolysis. 101 Khairullah Z, Huber DH, Gonzales B. Declining Mortality in International Sterilization Services. Association for Voluntary Surgical Contraception (AVSC) New York, State University of New York, Brooklyn. Int J Gynaecol Obstet 1992 Sep;39(1):41-50. En este largo anlisis, de 1,516,478 esterilizaciones femeninas entre 1973 a 1988 en programas apoyados por AVSC en 50 pases, se reporta una tasa global de
100

99

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Al revisar la informacin estadstica entregada a la Defensora del Pueblo por el Ministerio de Salud102, se ha encontrado algunos errores en la elaboracin de estas cifras de mortalidad. Segn el Ministerio de Salud, la mortalidad asociada a esterilizacin quirrgica femenina ha ido disminuyendo desde que se inici la aplicacin del Programa Nacional de Planificacin Familiar. Las cifras del ministerio muestran que en 1996 se registr una tasa de mortalidad de 11.5 muertes por 100,000 operaciones, en 1997 de 5.5 muertes por 100,000 AQV y en 1998 de 3.8 por 100,000 AQV. La tasa acumulada en los tres aos es de 7.35 muertes por 100,000 operaciones. Estos resultados se resumen en la siguiente tabla:

Cuadro N 5
Ao Nmero de fallecidas Nmero de Esterilizaciones Femeninas 81,762* 109,689* 25,995* 217,446* Tasa de mortalidad por 100,000 operaciones

1996 9 11.5 1997 6 5.5 1998 1 3.8 TOTAL 16 7.35 Fuente: Ministerio de Salud *Estas cantidades de esterilizaciones incluyen las realizadas por el Ministerio de Salud, por el IPSS y por los servicios de salud de la Fuerzas Armadas. El primer problema que se encuentra al revisar la forma en que se calculan estas tasas de mortalidad, es que en el listado de mujeres fallecidas por causas atribuibles a la esterilizacin quirrgica no se incluye un caso investigado por la Defensora del Pueblo, en el cual el procedimiento de esterilizacin quirrgica fue la causa de la muerte. En 1997, el Ministerio de Salud reconoci seis casos de muerte, pero no incluy el caso de la seora G.C.CH., fallecida en Lima secundariamente a una hemorragia intracerebral desencadenada por la anestesia. Este caso, si bien constituye un hecho fortuito descrito en la literatura mdica y asociado a la anestesia regional, es una complicacin de la misma y debe ser considerado dentro de la mortalidad de las esterilizaciones quirrgicas103. Si se incluyen este caso, la tasa de mortalidad en 1997 pasa de 5.47 a 6.38 muertes por 100,000. Con respecto a la tasa global en los tres aos, sta sube a 7.82 muertes por 100,000 operaciones. En el siguiente cuadro se muestran estos valores:

Cuadro N 6
Nmero de Tasa de mortalidad por esterilizaciones 100,000 operaciones femeninas 1996 9 81,762* 11.5 1997 7 109,689* 6.38 1998 1 25,995* 3.84 TOTAL 17 217,446* 7.82 Fuente: Defensora del Pueblo y Ministerio de Salud *Estas cantidades de esterilizaciones quirrgicas incluyen a las realizadas por el Ministerio de Salud, por el IPSS y por los servicios de salud de la Fuerzas Armadas. Ao Nmero de fallecidas

mortalidad de 4.7 muertes por 100,000 operaciones. Esta tasa cae de 7.1 por 100,000 en el perodo 19731981 a 3.7 por 100,000 en el perodo 1982-1988. 102 Documentos adjuntos al oficio DGSP.DPS.PF-N376-03-99, dirigido a la Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer, Dra. Roco Villanueva, por el Director del Programa Nacional de Planificacin Familiar, Dr. Jorge Parra. 103 El caso de la seora Carrillo se analiza en el Captulo Tercero del presente estudio.

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Como se aprecia, independientemente de si se incluye o no el caso de muerte no reconocido en las cifras del Ministerio de Salud, la mortalidad por esterilizaciones quirrgicas femeninas en el Per ha sido siempre ms alta que el estndar internacional (alrededor del doble). Una primera conclusin es que la probabilidad global de morir de una mujer esterilizada en el Per es aproximadamente el doble de lo internacionalmente aceptado. Sin embargo, el manejo inadecuado de las cifras de mortalidad por esterilizaciones femeninas no queda all. Al revisar la lista de casos de mujeres fallecidas a causa de la operacin de esterilizacin se observa que slo una muerte se ha producido en la Regin de Salud de Lima. Es el caso de la seora G.C.CH. (caso no reconocido por el Ministerio de Salud) quien, como se dijo, falleci el 24 de diciembre de 1997 a causa de complicaciones de la anestesia. Una explicacin de esta peculiar distribucin de los casos de fallecimiento es que la disponibilidad de recursos y el acceso a servicios de salud de mayor calidad en el departamento de Lima, hacen ms probable el adecuado manejo de complicaciones asociadas a la ciruga de esterilizacin. De hecho, los indicadores de recursos de salud muestran marcadas diferencias entre departamentos. Lima y Callao muestran cuatro veces el nmero de mdicos por 10,000 habitantes que departamentos ms pobres como Huancavelica, Ayacucho y Apurmac104. Algo similar sucede si se separan las muertes producidas en servicios de salud del IPSS o de las Fuerzas Armadas de las producidas en servicios de salud del Ministerio de Salud. Ninguna muerte ha sido documentada en los servicios de salud de las Fuerzas Armadas y slo dos en los establecimientos del IPSS. Observemos lo que sucede con el nmero de esterilizaciones femeninas si se separan en dos grupos: las que se realizaron en Lima y Callao y las que se llevaron a cabo en el resto del pas. Adicionalmente, veamos cuntas se llevaron a cabo por el Instituto Peruano de Seguridad Social y cuntas por el Ministerio de Salud.

Cuadro N 7
1996 50441 Otros depart. MINSA 16822 Lima-Callao MINSA TOTAL MINSA 67263 IPSS 13742 TOTAL AQV 81005 Fuente: Ministerio de Salud 1997 65841 22677 88518 20654 109172 1998 15786 5598 21384 4173 25557 TOTAL 132068 45097 177165 38569 215734

Como se ve, el nmero total de esterilizaciones no se reduce de manera significativa. Sin embargo, al diferenciar las esterilizaciones realizadas en los servicios del Ministerio de Salud por departamentos, se obtiene que el 25% de stas fueron realizadas en los departamentos de Lima y Callao. Tal como se seal anteriormente, los casos de fallecidas por esterilizaciones femeninas tambin pueden ser agrupados utilizando este criterio:

104

Vase Per en nmeros 97, Cuanto SA, Lima 1997, p. 308.

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Cuadro N 8
1996 1997 1998 TOTAL

8 6 1 15 Otros depart. MINSA 0 0 0 0 Lima-Callao MINSA 1 0 (1) 0 1 (2) IPSS 9 6 (7) 1 16 (17) Total de fallecidas Las cifras escritas en color azul incluyen el caso no reconocido por el Ministerio de Salud. Sin embargo, observemos qu sucede si se calculan las tasas de mortalidad por esterilizacin quirrgica femenina utilizando estos criterios de distribucin:

Cuadro N 9 Tasas de mortalidad por esterilizaciones femeninas (expresadas en nmero de muertes por 100,000 operaciones):
1996 1997 1998 Tasa en 3 aos 15.86 9.11 6.34 11.4 Otros depart. MINSA 0 0 0 0 Lima-Callao MINSA 7.28 0 (4.84) 0 2.6 (5.18) IPSS Los nmeros en azul expresan las tasas de mortalidad calculadas considerando el caso no reconocido por el Ministerio de Salud. Como se aprecia, existen diferencias significativas si se calculan las tasas de mortalidad por esterilizaciones femeninas tomando en cuenta el lugar donde stas se realizaron. La tasa calculada de mortalidad en provincias, resulta ser bastante mayor al estndar internacional, independientemente de si se considera o no el caso no reconocido por el Ministerio de Salud. Segn estas cifras, la probabilidad de morir por una operacin de esterilizacin quirrgica femenina en un lugar del Per, que no sea Lima o Callao, es cerca de tres veces mayor al estndar internacional. Durante los ltimos tres aos, se ha llevado a cabo en el Per un Programa de Planificacin Familiar que incluye un gran nmero de esterilizaciones femeninas. Observando las tasas de mortalidad a que se ha tenido acceso, en ningn momento durante los aos analizados se ha logrado que el procedimiento electivo de esterilizacin quirrgica se realice dentro de parmetros de atencin internacionalmente aceptados, si bien hay que reconocer que las cifras de mortalidad se han reducido en 1998. Las elevadas tasas de mortalidad que presentan las actividades de anticoncepcin quirrgica del Programa Nacional de Planificacin Familiar implican necesariamente errores mdicos en alguna parte del proceso y el no cumplimiento del estndar de atencin ideal.

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CAPTULO VIII
SEGUIMIENTO A LAS RECOMENDACIONES CONTENIDAS EN LA RESOLUCIN DEFENSORIAL N 01-98-DP
Como se seal en la introduccin, la constatacin de una serie de problemas e irregularidades en el diseo y en la ejecucin del Programa Nacional de Planificacin Familiar 1996-2000 y, en concreto, en lo que respecta a la anticoncepcin quirrgica, dio lugar a que mediante Resolucin Defensorial N 01-98-DP, de 26 de enero de 1998, el Defensor del Pueblo emitiera una serie de recomendaciones y recordatorios a los funcionarios/as del Ministerio de Salud, con el objeto de evitar vulneraciones a los derechos fundamentales y constitucionales de las personas en la aplicacin del referido programa. Mediante Carta SA-AM-N 0284-98 de 6 de marzo de 1998, el Ministro de Salud comunic al Defensor del Pueblo las acciones emprendidas por el Ministerio de Salud en respuesta a tales recomendaciones. Asimismo, mediante la citada resolucin, el Defensor del Pueblo exhort a los representantes del Ministerio Pblico y del Poder Judicial a que investigaran adecuadamente las causas de muerte de las personas que se sometieron a una esterilizacin quirrgica, las razones de las complicaciones sufridas despus de la operacin as como los casos de esterilizacin involuntaria. Del seguimiento de las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud y de la actuacin de los representantes del Ministerio Pblico y del Poder Judicial, nos ocupamos a continuacin.

1. Las metas 1.1. Modificacin de metas compulsivas y discriminatorias

El Defensor del Pueblo recomend modificar el logro general del citado programa segn el cual el 100% de las pacientes con atencin institucional de parto o aborto deban egresar habiendo iniciado algn mtodo anticonceptivo seguro, luego de haber tenido consejera individual. Mediante Resolucin Ministerial N 076-98-SA/DM de 6 de marzo de 1998, el Ministerio de Salud modific el Programa Nacional de Planificacin Familiar, estableciendo como meta: lograr que el 100% de pacientes con atencin institucional del parto o aborto egresen habiendo recibido un proceso de consejera individual en planificacin familiar. Podrn iniciar un mtodo anticonceptivo todas aquellas pacientes que voluntariamente as lo decidan. Asimismo, el Defensor del Pueblo recomend modificar aquellas metas redactadas en un lenguaje compulsivo, reemplazando aquellas que se referan a las personas que deban ser captadas, por otras de carcter programtico, basadas en estimaciones de la demanda de cada uno de los mtodos anticonceptivos, con explcita cobertura a hombres y mujeres. Al respecto, el Ministerio de Salud sostuvo que todo proceso de programacin en salud necesitaba el establecimiento de metas a fin de programar los recursos necesarios para el cumplimiento de objetivos. En el Programa de Planificacin Familiar estas metas se

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basaban en estimaciones de la demanda insatisfecha. Pero ello no significaba el establecimiento de cuotas por unidad operativa o por personal especfico y menos el establecimiento de sanciones a quienes no las cumplan como resolucin de contratos, por ejemplo. Mediante Resolucin Ministerial N 089-98-SA/DM de 10 de marzo de 1998, se modificaron las metas del Programa Nacional de Planificacin Familiar, de la siguiente manera: Realizar esfuerzos para cubrir la demanda insatisfecha de planificacin familiar, que permita alcanzar una prevalencia de uso de todos los mtodos no menor al 50% de las mujeres en edad frtil (MEF) y sus parejas, y al 70% de las parejas en unin. Hay que destacar que la citada modificacin introduce un lenguaje de carcter programtico, adems de eliminar la referencia exclusiva a los mtodos modernos, seguros y eficaces. Adems, el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria vigente ha eliminado el anexo Gua de Autoevaluacin de Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, en el que se establecan metas numricas de produccin de intervenciones de AQV, el porcentaje logrado de la meta programada y el nmero de pacientes captados y sometidos a las intervenciones de esterilizacin quirrgica. Sin embargo, las investigaciones de la Defensora del Pueblo han permitido obtener documentos que demuestran que existieron metas cuyo cumplimiento fue obligatorio105 y que incluso se establecieron sanciones ante el incumplimiento, tal como se demuestra a continuacin:

a) Comunicado de la Sub Regin de Huancavelica:

El tenor de este documento es el siguiente: 1. No hay pago por captacin de pacientes de AQV ya que tiene carcter obligatorio. 2. Que por indicacin de la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas y el Programa de Salud Bsica: Personal nombrado deber captar 02 pacientes para AQV mensual. Personal focalizado deber captar 03 pacientes para AQV mensual. Personal CLAS deber captar 03 pacientes para AQV mensual. () 4. Que a fin de ao se evaluar el nmero de pacientes captados efectivos por personas para otorgarles un certificado con determinado N de crditos segn la captacin de pacientes efectivos, dndole as un valor curricular al certificado (). Este comunicado fue suscrito por el doctor Oscar Alberto Ziga Len, ex Director de la Sub Regin de Salud, por el doctor Edilberto Martnez Pujay, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y por la doctora Mara Elena Herrera Palomino, Coordinadora del Programa Salud Bsica para Todos de la Sub Regin de Salud de Huancavelica106. Mediante Oficio N 271-98SA-DVM de 26 de marzo de 1998, el entonces Vice Ministro de Salud, doctor Alejandro Aguinaga Recuenco, inform a la Defensora del Pueblo que el Ministro de Salud haba dispuesto el cambio de Director de la Sub Regin de Salud de Huancavelica, debido a las acciones de planificacin familiar
En el Informe Defensorial N 7 se dio cuenta que el Jefe del Puesto de Salud de Mallaritos (Sullana Piura), doctor Martn Otoya, admiti la existencia metas para las intervenciones de esterilizacin, pg. 35. 106 En una nota de prensa de la Direccin Sub Regional de Salud de Huancavelica de febrero de 1998, se inform que el citado comunicado se haba expedido en julio de 1997. Sin embargo no se precis hasta cundo tuvo validez.
105

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realizadas desconociendo las disposiciones del Ministerio de Salud. En efecto, el 14 de marzo de 1998 se dict la Resolucin Suprema N 019-98-SA, designando como nuevo director al doctor Juan Carlos Cusicanqui Arizmendi.

b) Memo mltiple N 036-97/CTAR-RG-DRS-H-D de 11 de octubre de 1997

El contenido de dicho documento fue el siguiente: Por medio de la presente en coordinacin con la Direccin de Salud de las Personas, la Direccin de Personal y la Direccin Regional de Salud de Piura, se le comunica que debe captar dos pacientes para AQV durante el presente mes de octubre con carcter de obligatoriedad. En caso contrario se har el informe correspondiente para rescindir su contrato, suspender su ampliacin de horario e incluir todo en su legajo personal. Se adjuntarn sus captaciones de AQV del presente ao en dicho informe. Lo que comunico a Ud. para su conocimiento y debido cumplimiento. El referido memorndum estaba firmado por el doctor Igor Flores Guevara, Director de la Zona de Desarrollo Integral de Salud (ZONADIS) Huancabamba. A travs del Oficio N 0908-99/CTAR-PIURA-DRSP-AL de 26 de marzo de 1999, la doctora Isabel Navarro Huapaya, Directora General de la Direccin Regional de Salud Piura, remiti a la Defensora del Pueblo el Acta N 4 de 22 de abril de 1999, en la que se concluye que el doctor Igor Flores Guevara suscribi el Memo Mltiple 03697/CTAR-RG-DRS-H-D: con el nico propsito de lograr las coberturas que la propia Direccin Regional de Salud le haba programado y que con documentos y visita de supervisin le hacan conocer, que estaban bajos en cobertura de AQV. Dicha acta est firmada por el doctor Fliz Sandoval Tarazona, Presidente de la Comisin Permanente de Procesos Administrativos Disciplinarios, la seorita Julia Moreno Merino, Secretaria de la comisin y el seor Carlos Sandoval Vilela, representante de los trabajadores. Esta comisin recomend una amonestacin severa al doctor Flores Mediante Resolucin Directoral N 250-98/CTAR Piura- DRSP-OEA-OPER de 28 de octubre de 1998, se dio por concluido el encargo del doctor Igor Flores Guevara como Director de la UBAS de la ZONADIS de Huacabamba. Sin embargo, por Resolucin Directoral N 268-98/CTAR-Piura-DRSP-OEA-OPER de 9 de noviembre de 1998, se destac al doctor Flores al Hospital Rural de Chulucanas, para realizar funciones de mdico asistencial.

c) Aviso publicado en el Hospital de Acobamba

El 4 de marzo de 1998, el diario El Comercio public una fotografa de un aviso colocado en la puerta del auditorio del Hospital de Acobamba, en el que se sealaba: Se comunica a todo el personal del hospital y puestos de salud realizar las captaciones para la A.Q.V. a llevarse a cabo el da 26 de febrero de 1998. Todo el personal est en la obligacin tanto los asistenciales como los administrativos. Acobamba 10 de febrero de 1998. El citado aviso fue firmado por el Coordinador del Programa de Planificacin Familiar y por el Director del Hospital de Acobamba.

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Mediante Oficio N 074-98/DP-DM de 11 de marzo de 1998, la Defensora del Pueblo solicit al doctor Alejandro Aguinaga Recuenco, entonces Vice Ministro de Salud, que remitiera un informe al respecto. El doctor Aguinaga nunca cumpli con brindar informacin sobre la captacin obligatoria de Acobamba, a pesar de que ella se realiz con posterioridad a la Resolucin Defensorial N 01-98-DP.

d) Carta N 138-H-GDH-ESSALUD de 22 de abril de 1999

Esta carta fue remitida a la Defensora del Pueblo en respuesta al pedido de informacin sobre una esterilizacin quirrgica realizada en Huancavelica en 1995. En dicha carta el doctor Teodoro Diego Apolinario, Director de ESSALUD, Hospital IIHuancavelica seala que: En primera instancia las campaas AQV diseadas dentro de la poltica demogrfica del Gobierno Central, empiezan en el ao 1996, por lo que hasta 1995 las actividades de planificacin familiar incluyendo las quirrgicas eran netamente voluntarias y el procedimiento seguido corresponda a cualquier procedimiento de ciruga menor. Este documento demuestra que, por lo menos en Huancavelica, los funcionarios encargados de ejecutar el Programa de Planificacin Familiar, no tienen claro que la eleccin de los mtodos anticonceptivos debe ser absolutamente voluntaria, al amparo de lo establecido en los artculos 2 inciso 1) y 6 de la Constitucin de 1993. La poltica demogrfica en ningn caso puede justificar la violacin de derechos fundamentales y constitucionales. En mayo de 1999, el director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Familiar ha afirmado que durante 1999 se ha programado la realizacin de 45,000 esterilizaciones quirrgicas para este ao107. Por ello, es imprescindible que el personal mdico que ejecuta el Programa Nacional de Planificacin Familiar 19962000, sea consciente que la eleccin de mtodos anticonceptivos slo corresponde al usuario o usuaria.

1.2. Las metas de informacin

Por otro lado, el Defensor del Pueblo recomend adoptar nuevas metas cuantitativas en trminos de cobertura de informacin sobre todos los mtodos de planificacin familiar, tanto para hombres como para mujeres. En la Carta SA-DM- N 0284-98 de 6 de marzo de 1998, el Ministro de Salud sostuvo que se estableceran metas para las actividades de informacin y consejera en planificacin familiar bajo la cuantificacin de nmero de personas informadas. Empero, la Defensora del Pueblo no tiene conocimiento que se hayan establecido efectivamente.

1. 3. Modificacin de metas discriminatorias

Tal como se ha hecho referencia en el punto anterior, la Defensora del Pueblo cuestion que las metas estuvieran referidas slo a las mujeres en edad frtil y que no se hiciera ninguna referencia a los varones. Dicha regulacin era abiertamente discriminatoria.

107

Diario El Comercio, 4 de mayo de 1999.

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Si bien la Resolucin Ministerial N 089-98-SA/DM hace referencia a las mujeres en edad frtil y a sus parejas, su contenido sigue siendo discriminatorio. En efecto, al referirse a las mujeres frtiles contina concibindolas como las principales destinatarias de los mtodos anticonceptivos, pues a diferencia de los hombres, a ellas no se les exige tener pareja. Los hombres que no tiene pareja no son destinatarios del Programa de Planificacin Familiar. Por otro lado, la citada Resolucin Ministerial N 089-98-SA/DM modific la meta referida a adolescentes en los trminos siguientes: Evitar el embarazo no deseado en adolescentes en unin, alcanzando una prevalencia de uso del 60% de las mismas. Esta meta contina siendo claramente discriminatoria pues est referida slo a las adolescentes mujeres.

2. Sesiones de consejera previa

Se recomend establecer claramente que la consejera previamente a la intervencin quirrgica sea llevada a cabo en dos sesiones distintas como mnimo. Mediante Resolucin Directoral N 001-98-DGSP de 6 de marzo de 1998, se aprob la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, segn el cual toda persona que optara por los servicios de esterilizacin, debera recibir previamente por lo menos- dos sesiones de consejera. En la primera deba recibir informacin general sobre toda la gama de mtodos anticonceptivos de planificacin familiar, incluyendo los mtodos naturales. En la otra sesin especfica, se tratara aspectos relacionados a la anticoncepcin quirrgica voluntaria, su irreversibilidad e indicaciones para el pre y post operatorio108. La tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, aprobado mediante Resolucin Directoral N 019-DGSP-98 de 10 de diciembre de 1998, tambin establece que la consejera se debe realizar en dos sesiones 109. Sin embargo, es necesario que se registren tales sesiones de consejera pues, por ejemplo, la seora D.C.C.110 afirma que fue esterilizada sin haber recibido informacin y que le ofrecieron alimentos a cambio. En efecto, ella solicit el 26 de setiembre de 1997 ser esterilizada y ese mismo da fue operada. Al respecto, el doctor Miguel Trelles Centurin, ex Director del Hospital Departamental de Huancavelica ha sealado lo siguiente: En cuanto a lo que indica la paciente, nos parece muy subjetiva dicha afirmacin toda vez que no hay forma de probar por parte del Hospital Departamental de Huancavelica que se realiz, por ejemplo, consejera, como no hay forma de probar por parte de la paciente que no se realiz.

3. Plazo de reflexin previo a la intervencin quirrgica

Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, segunda p. 3. 109 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, tercera edicin, p. 20. 110 Exp. N 365-98/DP.

108

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Se recomend modificar el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, a fin de que se fijara un plazo razonable entre la firma de la autorizacin y el da en que se realiza la intervencin quirrgica, que permitiera la reflexin y el ejercicio consciente de la libre eleccin. La segunda edicin del citado manual estableci que la persona que decidiera someterse a una esterilizacin quirrgica deba contar con un perodo de reflexin de 72 horas. Sin embargo, se regularon dos excepciones: a) La condicin de alto riesgo reproductivo acreditada por evaluacin mdica, y; b) La renuncia expresa del paciente al plazo. La tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria elimin la posibilidad de renuncia expresa del/la paciente al plazo de reflexin. Sin embargo, en la lista de condiciones de alto riesgo reproductivo ha incluido un conjunto de situaciones que, lejos de indicar una esterilizacin quirrgica, justifican la postergacin de la operacin, como las siguientes: Enfermedad cardiovascular (arritmias, hipertensin arterial severa, insuficiencia cardaca) Enfermedad renal Enfermedad heptica Enfermedad pulmonar (bronquitis crnica, enfisema, tuberculosis avanzada) Transtornos de la coagulacin

La Defensora del Pueblo ha defendido la obligatoriedad del plazo de reflexin, garantizando que la decisin de las personas sea libre e informada. Los casos investigados por la Defensora del Pueblo demuestran que an no hay garantas para la libre eleccin. Por ello, es necesario que el plazo de reflexin sea obligatorio. Por otro lado, no existe ningn supuesto mdico que exija la realizacin inmediata de una esterilizacin, pues ella es una operacin electiva y nunca una emergencia111. Es importante resaltar este ltimo aspecto pues, por ejemplo, las esterilizaciones recibieron el mismo tratamiento que las emergencias en el entonces Instituto Peruano de Seguridad Social. En efecto, la Circular N 98-96/IPSS-GD-LIMA-GSSE de 19 de agosto de 1996, vigente hasta el 15 de enero de 1997112, estableci lo siguiente: La presente tiene como finalidad comunicarles que siendo prioritario las actividades de planificacin familiar con nfasis en las A.Q.V. (vasectoma y B.T.B), se hace imprescindible tener en ptimas condiciones la sala quirrgica, as como programar la disponibilidad de horas efectivas para realizar las A.Q.V., evitando perder las oportunidades en las que los usuarios se encuentren dispuestos a someterse a este acto quirrgico, asimismo se les informa que este procedimiento debe ser considerado como emergencia. Adicionalmente, los casos investigados por la Defensora del Pueblo demuestran que un alto porcentaje de las esterilizaciones se realiz sin que hubiera un plazo razonable de reflexin. Por lo menos, en dichos casos la excepcin ha funcionado como regla. Por otro lado, las Normas del Programa de Planificacin Familiar, pre publicadas en el diario oficial El Peruano el da 6 de mayo de 1999, aaden una posibilidad adicional de renuncia al plazo de las 72 horas:
111

Vase el Oficio N 326-98/DP-DM de 29 de octubre de 1998 y el Informe Defensorial N 25, pgs. 4 y

14.
112 La citada circular fue dejada sin efecto mediante la Circular N 023-97/IPSS-GD-LIMA-GSSE de 16 de enero de 1997.

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La ley ampara la decisin de la persona sobre la AQV y del profesional mdico./a quien aplicando su criterio cientfico y tico puede, en el marco de la relacin mdico paciente de comn acuerdo realizar en casos especficos la AQV solicitada, antes de cumplirse el plazo de 72 horas. En estos casos tanto e/la profesional como la persona usuaria debern dejar constancia por escrito de esta responsabilidad compartida en la historia clnica, sealando las causales de esta decisin y firmando ambos: el mdico tratante (firma y sello) y la persona usuaria (firma y huella digital) en la historia clnica correspondiente.

La Defensora del Pueblo ha insistido en que el plazo de reflexin de 72 horas debe ser obligatorio, para evitar excesos y garantizar que las personas puedan meditar antes de tomar la decisin de esterilizarse113. Tambin ha defendido que la decisin de optar o no por un mtodo anticonceptivo le corresponde en exclusiva a la persona usuaria. Por otro lado, es importante insistir en el carcter electivo de la esterilizacin quirrgica pues algunos mdicos consideran que ella puede realizarse por indicacin mdica y, por lo tanto, en esos casos no es necesario respetar el plazo de reflexin.

4. Sustitucin de campaas de ligadura de trompas por campaas de planificacin familiar

El Defensor del Pueblo recomend la sustitucin de las referidas campaas por otras en las que se difundiera la planificacin familiar en general, sin privilegiar ningn mtodo, a fin de garantizar el derecho de toda persona a elegir el mtodo anticonceptivo de su preferencia. Al respecto, el Ministerio de Salud inform que mediante Directiva DGSP-PF-N 00198 el Programa de Planificacin Familia haba reiterado la prohibicin de realizar campaas exclusivas de esterilizacin, estableciendo asimismo la realizacin de campaas integrales de salud reproductiva, con nfasis en aspectos de informacin y consejera. Si bien no se ha documentado ms campaas de ligadura de trompas durante 1998, la Defensora del Pueblo ha observado las llamadas Jornadas de Salud Reproductiva, a las que se hace referencia en la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Segn el referido manual, en tales jornadas debe existir oferta de todos los mtodos anticonceptivos, incluyendo la realizacin de ligadura de trompas y vasectoma. La Defensora del Pueblo ha reiterado que las Jornadas de Salud Reproductiva deben orientarse slo a la difusin, informacin y consejera en planificacin familiar. No se debe incluir la realizacin de esterilizaciones, ya que no se garantiza que haya consejera, plazo de reflexin, as como una adecuada evaluacin previa y un seguimiento riguroso post operatorio. Por otro lado, se avala el uso de salas de operacin temporalmente adaptadas114. Es particularmente importante asegurar el seguimiento de las personas usuarias, pues se ha identificado casos en los que ni siquiera los hospitales lo realizan. Por ejemplo, mediante Oficio N 004-99-DGO-HRC de 09 de febrero de 1999, el doctor Holguer
113 Vase el Oficio N 360-99/DP-DM de 20 de mayo de 1999, que contiene las observaciones de la Defensora del Pueblo a las Normas del Programa de Planificacin Familiar, pre publicadas en el diario oficial El Peruano. 114 Vase el Oficio N 326-98/DP-DM de 29 de octubre de 1998 y el Informe Defensorial N 25.

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Lovn Pimentel, Mdico Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Regional de Apoyo N 1 de Cusco, sostuvo que ni: el Hospital Regional ni el Programa de Planificacin Familiar disponen de personal para realizar seguimientos domiciliarios en reas sub-urbanas y rurales (como probablemente exista en otras ciudades de Lima), y slo se indica a la paciente para que regrese a los 7 das y a los 30 das para sus controles y en ese caso, la paciente en referencia Sra. H.A.T.P. no cumpli con estas indicaciones En este caso no existe reporte de la evaluacin pre operatoria. En opinin del citado mdico no se consign dicho reporte en el entendido que no existieron patologas ni complicaciones115. Por su parte, las Normas del Programa de Planificacin Familiar pre publicadas regulan la extensin de servicios especializados116 en virtud de los cuales se pueden realizar, de manera extraordinaria, intervenciones de esterilizacin quirrgica. stas se llevaran a cabo en establecimientos que califiquen para realizar este tipo de operaciones, pero que no cuentan con personal mdico y apoyo especializado de manera regular. Los mismos problemas que se identifican en la Jornadas se Salud Reproductiva, subsisten en la extensin de los servicios especializados , razn por la cual la Defensora del Pueblo los ha objetado117

5. Requisitos para someterse a una esterilizacin quirrgica

El Defensor del Pueblo recomend exigir como requisito para la anticoncepcin quirrgica, ser mayor de edad y dar prioridad a las personas despus de que hubieran tenido por lo menos dos hijos. El Ministerio de Salud sostuvo, en la Carta SA-AM-N 0284-98 que las condiciones para la operacin, recogidos en la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, eran las siguientes: a) Mayora de edad (sin embargo, se recomienda no operar a pacientes menores de 25 aos, a menos que presenten algn factor de riesgo reproductivo); b) Que la usuaria hubiera recibido las dos sesiones de consejera previa; c) Que hubiera entendido el significado del consentimiento informado; d) Que accediera al mtodo en forma voluntaria y sin mediar coaccin o estmulo de ningn tipo. Por su parte, la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria regula las caractersticas de los/las usuarios/as relacionados con el arrepentimiento despus de la anticoncepcin quirrgica118. Se seala que hay factores que se deben considerar para dedicar al usuario/a tiempo y atencin especiales y asegurarse que considere cuidadosamente la eleccin de la esterilizacin as como sus alternativas. Tales factores son:
115 116

Ser joven (menor de 25 aos).

Expediente N 1176-98/DP. Normas del Programa de Planificacin Familiar, pre publicadas en el diario oficial El Peruano por el Ministerio de Salud el da 6 de mayo de 1999, pg. 9. 117 Oficio N 326-98/DP-DM, pg. 5. 118 Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, tercera edicin, pg., 24.

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No tener hijos. Tener hijos slo del mismo sexo. Tener un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada. Unin de pareja inestable. Ser soltero o viudo. Ser presionado por el cnyuge o por alguna persona. Tomar la decisin encontrndose bajo presin . Tomar la decisin apresuradamente, sin tiempo para reflexionar. Tener conflictos no resueltos de ndole religiosa o cultural. Estar informado/a de modo incompleto o incorrecto acerca de la operacin. Tener expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.

Como se ha sealado en los captulos precedentes, estos requisitos tampoco se han cumplido en 1998. Por ejemplo, la seora R.A.E. fue ligada teniendo slo 22 aos y un hijo. Ella seala que fue contra su voluntad. La seora B.Q.Y. sostuvo que se le ofreci ropa a cambio de la ligadura de trompas. Los casos de Cusco demuestran que hay nuevas formas de presin. Por otro lado, tampoco parece haber claridad sobre el significado del consentimiento. El seor T.S.M., esposo de la seora J.P.A., fue quien autoriz la ligadura de trompas. El 18 de julio de 1997 firm la siguiente constancia119: Que, yo don T.S.M. vecino natural de esta Comunidad de Caype, Distrito de Lambrama, Abancay con L.E. N 31023651, casado con esposa J.P.A. de edad 36 aos, con 03 hijos vivos. Yo T.S.M. autorizo para la ligadura o AQV de la campaa del 22 de julio de 1997 para mayor garanta firmo al pie. Al pedir informacin sobre este caso, la Defensora del Pueblo pudo comprobar que persiste la idea de que el consentimiento debe firmarlo el cnyuge, y que dicha autorizacin es vlida. El 9 de junio de 1999, el Director Ejecutivo de Salud de las Personas, doctor Edison Vivanco Quinto, y el Coordinador Regional del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar, Mg Joel Mota Rivera, de la Direccin Regional de Salud de Apurmac, remitieron un documento en el que afirman lo siguiente120: () la seora J.P.A. es analfabeta y para garantizar se acostumbra acreditar la autorizacin la firma del cnyuge, adems nuestra zona es eminentemente rural donde impera el machismo, y la mujer despus de someterse al bloqueo tubrico sin autorizacin del esposo corre el riesgo de recibir maltratos por parte de ste, para evitar esta situacin era menester elaborar la constancia que deba ser firmada por el esposo. Otro caso que muestra la concepcin de ciertos mdicos en torno a quin debe autorizar la ligadura de trompas, es el de la seora D.P.L., esterilizada en 1995 en el Centro de Salud de Luricocha, presumiblemente sin su consentimiento. La Defensora del Pueblo solicit informacin al respecto, y mediante Informe N 023-CSL de 15 de junio de 1999 la doctora Tula Alvear Surez, Mdico Jefe del Centro de Salud Luricocha afirm que en la historia clnica de la citada usuaria no figuraba la autorizacin para la intervencin quirrgica porque en 1995 no era necesaria la autorizacin de los familiares. Esta respuesta no slo supone un desconocimiento de que toda operacin debe tener autorizacin del paciente121 sino que refleja la concepcin de que en la

Exp. N 3413-98/DP-DM. Oficio N 178 DPF-99. 121 La firma de la usuaria es desde hace muchos aos indispensable para la esterilizacin quirrgica. Vase la Resolucin Ministerial de 27 de octubre de 1983, mediante la cual se aprob las Normas y Directivas
120

119

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actualidad se requiere no el consentimiento de la usuaria sino el de alguno de sus familiares. Resultara muy positivo que el Ministerio de Salud capacitara a los funcionarios, resaltando que la autorizacin de la esterilizacin corresponde a la usuaria del mtodo, firmando o estampando la huella digital. En todo caso, la autorizacin firmada por el cnyuge es invlida.

6. Investigacin de las denuncias

El Ministerio de Salud inform a la Defensora del Pueblo que la Alta Direccin de dicho ministerio haba dispuesto la conformacin de una Comisin de Investigacin dependiente de Inspectora general. Dicha comisin estara conformada por reconocidos profesionales del Colegio Mdico del Per, de la Sociedad Gineco Obstetricia y de la Universidad Peruana, quienes ya estaban trabajando en la determinacin de responsabilidades para cada caso. El 26 de abril de 1999, el Defensor del Pueblo solicit al entonces Ministro de Salud, doctor Alejandro Aguinaga, los resultados de tal investigacin, habida cuenta que haba transcurrido ms de un ao desde que la mencionada comisin inici sus investigaciones122. Mediante Oficio N 0379-99 de 27 de abril de 1999 el Ministro de Salud, doctor Alejandro Aguinaga Recuenco, respondi al Defensor del Pueblo que oportunamente se le daran a conocer los resultados de dicha investigacin, lo que hasta la fecha no ha ocurrido.

7. Indemnizacin a las personas afectadas

El Defensor del Pueblo recomend establecer en el presupuesto del sector o del Programa Nacional de Planificacin Familiar los recursos necesarios para indemnizar a las personas o a los familiares de ser el caso- que hubieran sido esterilizados sin su consentimiento, sufrido complicaciones o fallecido como consecuencia de intervenciones que no hubieran cumplido con los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales, en atencin a lo dispuesto en los artculos 2 y 4 de la Ley N 26842. Nada dice al respecto el Ministro de Salud en la Carta SA-AM-N 0284-98. Cabe sealar que en enero de 1998, el seor N.S.S., viudo de la seora O.C.S., fallecida a consecuencia de una ligadura de trompas, solicit una indemnizacin al Ministro de Salud. Al no recibir respuesta, envi una comunicacin a la Defensora del Pueblo el 4 de diciembre de 1998, solicitando que interpusiera sus buenos oficios para lograr una indemnizacin del Ministerio de Salud por la muerte de su esposa. Los mdicos que operaron a la seora O.C.S. fueron sentenciados a un ao de pena privativa de la libertad, suspendida condicionalmente, fijndose la suma de S/. 3,000 soles como reparacin civil.

Administrativas para la Prevencin del Embarazo de Alto Riesgo. En el anexo 1 se incluye el formulario de autorizacin de la esterilizacin. Se exiga la firma del cnyuge. 122 Oficio N 242-99/DP-DM.

87

El citado pedido del seor N.S.S. fue transmitido al doctor Jorge Parra, Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. El 5 de marzo de 1999, el doctor Parra contest que slo podra disponer de los fondos del Ministerio de Salud por mandato judicial.

8. La actuacin del Ministerio Pblico y del Poder Judicial

Hasta la conclusin del presente trabajo, la Defensora del Pueblo ha realizado un seguimiento de la investigacin realizada por el Ministerio Pblico as como de los procesos judiciales en los casos ms graves de vulneracin de los derechos de las personas en la aplicacin del programa antes mencionado. Asimismo, cuando en el transcurso de nuestra actuacin se ha tomado conocimiento de conductas presumiblemente delictuosas, se ha remitido la documentacin correspondiente al fiscal competente para que proceda de acuerdo con sus atribuciones, de conformidad con el artculo 28 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Como podr apreciarse de un total de 35 procesos, slo se ha concluido 4 mediante sentencia judicial. La mayor parte contina en trmite. En los casos de sentencia condenatoria de los casos de muerte, la reparacin civil fijada oscila entre S/.500.00 y S/. 3000.00. Por su parte, existen 7 denuncias archivadas, 5 de ellas por el Ministerio Pblico. De dichas denuncias, 4 eran por homicidio culposo, 1 por lesiones graves seguidas de muerte, 1 por lesiones graves y 1 por lesiones culposas. Adicionalmente, se ha podido constatar que las investigaciones fiscales, como la de la muerte de la seora M.M.C. o la esterilizacin sin consentimiento de la seora D.B.P., han tardado ms de un ao. Finalmente, hay procesos judiciales cuyo estado o sentencia judicial no se conoce, pues los jueces no han cumplido con remitir la informacin solicitada por la Defensora del Pueblo.

8.1.

Procesos con sentencia condenatoria

8.1.1. Muertes
Nombre Lugar Fecha de esteriliz. quirr. 29/10/1996 Fecha de muerte Sentencia

J.R.O.CH. Huancavelica

31/10/1996 El 30 de abril de 1998, el doctor David Ramos, Juez del Primer Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco, emiti sentencia condenando al doctor Percy Inga San Bartolom a cuatro aos de pena privativa de la libertad con ejecucin suspendida por un ao, bajo reglas de conducta, por el delito de contra la vida el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo y abandono de personas en peligro. Se fij la suma de tres mil nuevos soles por concepto de reparacin civil.

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Nombre A.C.R.

Lugar Ica

Fecha de esterilizacin quirrgica 22/08/1997

Fecha de muerte

Sentencia

29/08/1997 El Segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Pisco habra condenado a la doctora Hilda Mara Vizarreta a un ao de pena privativa de la libertad por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo, habindose fijado una reparacin civil de 500 soles. Asimismo, se habra absuelto a la doctora Mara Luz Avalos. La Defensora del Pueblo ha solicitado la informacin correspondiente al referido juzgado. Fecha de muerte

Nombre O.C.S.

Lugar San Martn

Fecha de esterilizacin quirrgica 18/11/1996

Sentencia

19/11/1996 El 21 de agosto de 1997 la Corte Superior de Justicia de San Martn confirm la sentencia del Juzgado Mixto de Bellavista, condenando a los doctores Eduardo Gonzles y Felipe Cesas a un ao de pena privativa de la libertad suspendida condicionalmente por un ao, por el delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo en agravio de la seora O.C.S. Se fij la suma de tres mil nuevos soles por concepto de reparacin civil.

8.1.2. Complicaciones
Nombre L.C.Z. Lugar Ayacucho Fecha de esterilizacin quirrgica 29/11/1997 Sentencia El 30 de junio de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 14123 de la Ley N 26520, solicit al Primer Juzgado Mixto de la Provincia de Huamanga, que remitiera una copia de la sentencia que conden a Gonzalo Gutirrez Quispe por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones graves, en agravio de la seora L.C.Z. Hasta la fecha no se ha recibido respuesta.

123 Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, Artculo 14: Cuando las investigaciones del Defensor del Pueblo estn referidas al mbito de la administracin de justicia, podr recabar de las instituciones y organismos competentes la informacin que considere oportuna para estos efectos, sin que en ningn caso su accin pueda interferir en el ejercicio de la potestad jurisdiccional. Si como resultado de su investigacin, considera que se ha producido un funcionamiento anormal o irregular de la administracin de justicia, lo pondr en conocimiento del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial, o del Ministerio Pblico, segn corresponda. En su informe anual al Congreso, informar de sus gestiones en el mbito de la administracin de justicia, y, en cualquier momento y de forma extraordinaria, si las circunstancias as lo aconsejan.

89

8.2.

Procesos archivados o en los que se ha absuelto a los inculpados

8.2.1. Muertes
Nombre M.M.CH. Lugar Cajamarca Fecha de esterilizacin quirrgica 27/03/1998 Fecha de muerte 04/04/1998 Resolucin de archivamiento El 16 de diciembre de 1998, el doctor Guillermo Rojas Alcalde, Fiscal Provincial Provisional de la Fiscala Provincial Mixta de Baos del Inca resolvi archivar la denuncia penal contra el doctor Martn Renzo Ormeo Gutierrez y dems implicados, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo en agravio de la seora M.M.CH. El 2 de agosto de 1999, la Defensora del Pueblo solicit al Fiscal Supremo de Control Interno que disponga lo conveniente para que se investigara el caso de la seora M.M.CH, as como la actuacin del Fiscal Provincial Penal de Baos del Inca. Fecha de muerte 04/12/1998

Nombre L.T.Q.

Lugar Huancavelica

Fecha de intervencin 04/12/1998

Resolucin de archivamiento El 1 de marzo de 1999, el doctor Hugo Angeles, Juez Especializado en lo Penal de Huancavelica, dict el auto de no apertura de instruccin contra Miguel Trelles Centurin por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo en agravio de la seora L.T.Q. El 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica sobre la muerte de la seora L.T.Q., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. En julio de 1999, esta institucin solicit a la Primera Fiscala Provincial de Huancavelica que informe si se procedi a formalizar denuncia penal.

Nombre I.CH.CH.

Lugar Lambayeque

Fecha de esterilizacin quirrgica 30/01/1998

Fecha de muerte

Resolucin de archivamiento

06/02/1998 El 5 de junio de 1998, la doctora Nelly Chambergo Burgos, Fiscal de la Primera Fiscala Provincial Penal de Lambayeque, resolvi archivar la denuncia contra el doctor Oscar Vidaurre Pastor, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo en agravio de la seora I.CH.CH., debido a que la causa de la muerte se debi a la presencia de un tumor en la cabeza.

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Nombre M.F.C.

Lugar Piura

Fecha de esterilizacin quirrgica 16/10/1997

Fecha de muerte

Resolucin de archivamiento

13/02/1998 El 20 de noviembre de 1998, la doctora Maritza Alzugaray , Fiscal Provincial Mixto de Paita, resolvi archivar la denuncia contra el doctor Orlando Manzano, el anestesista Freddy Pisconti y la obstetriz Irma Rojas, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en agravio de la seora M.F.C. Fecha de muerte

Nombre J.G.CH.

Lugar Piura

Fecha de esterilizacin quirrgica 20/06/1997

Sentencia absolutoria

21/06/1997 El 19 de abril de 1999, la Sala Mixta Descentralizada de Sullana confirm la sentencia del Segundo Juzgado Especializado en lo Penal, absolviendo al doctor Marco Antonio Purizaca Furlong y otros, por el delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo, en agravio de la seora J.G.CH. Fecha de muerte

Nombre C.R.D.

Lugar Piura

Fecha de esterilizacin quirrgica 03/07/1997

Resolucin de archivamiento

22/07/1997 El 17 de diciembre de 1997, el doctor Manuel Uriarte, Fiscal adjunto de la Tercera Fiscala Provincial Penal, resolvi archivar la denuncia contra el doctor Leonardo Lachira y otros, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones graves seguidas de muerte, en agravio de la seora C.R.D., invocando el principio de oportunidad como fundamento de su resolucin. La Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28124 de la Ley N 26520, ha informado de estos hechos al Fiscal Supremo de Control Interno para que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por prevaricato contra el fiscal responsable.

124 Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo, Artculo 28: Cuando el Defensor del Pueblo, en razn del ejercicio de las funciones propias del cargo, tenga conocimiento de conductas o hechos presumiblemente delictuosos, remitir los documentos que lo acrediten, al Ministerio Pblico para que el fiscal competente proceda de acuerdo a sus atribuciones.

91

8.2.2.

Complicaciones Fecha de esterilizacin quirrgica 18/01/1998

Nombre A.T.H.

Lugar Cusco

Resolucin de archivamiento El 25 de enero de 1999, el doctor Alcides Visaga, Juez del Juzgado Mixto de Quispicanchis, resolvi archivar la denuncia contra el doctor Werner Vsquez Salas por delito de abuso de autoridad y delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones graves, en agravio del seor A.T.H., por carencia de pruebas de cargo incriminatorias.

Nombre H.V.G.

Lugar Lima

Fecha de esterilizacin quirrgica 11/10/1997

Resolucin de archivamiento El 29 de setiembre de 1998, la doctora Lidia Agramonte, Fiscal de la Fiscala Provincial Mixta de Ilo, resolvi archivar la denuncia contra Jorge Flores y Oscar Zegarra, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones culposas en agravio de la seora H.V.G., quien result embarazada luego de la esterilizacin quirrgica. En los fundamentos de la resolucin, se seal que el delito de lesiones implicaba un dao en el cuerpo o salud, mientras que la maternidad es algo natural, que todo ser humano de sexo femenino est propensa a procrear y perpetuar la especie humana.

8.3. 8.3.1.

Procesos en trmite Muertes Fecha de esterilizacin quirrgica 24/09/1996 Fecha de muerte

Nombre A.T.C.

Lugar Ancash

Estado del proceso penal

03/10/1996 El 7 de mayo de 1997, la Primera Fiscala Provincial Mixta de Huaraz formaliz denuncia penal contra el doctor Luis Armando Rosales Heredia, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo en agravio de la seora A.T.C., ante el Primer Juzgado Penal de Huaraz. Pese al reiterado pedido de informacin de la Defensora del Pueblo sobre el estado del proceso penal, an no se ha recibido respuesta por parte del referido juzgado.

92

Nombre R.B.A.

Lugar Ayacucho

Fecha de esterilizacin quirrgica 20/02/1997

Fecha de muerte

Estado del proceso penal

22/02/1997 El 25 de febrero de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Fiscala Provincial de Turno de Ayacucho sobre la muerte de la seora R.B.A., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. El Ministerio Pblico formaliz denuncia penal contra los doctores Richard Garca y Lino Canales, por el delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de homicidio culposo en agravio de la seora R.B.A. ante el Juzgado Especializado en lo Penal de Huanta, el cual dict sentencia el 23 de agosto de 1999. La Defensora del Pueblo ha pedido copia de la referida sentencia. Fecha de muerte 18/03/1997

Nombre A.A.A.

Fecha de esterilizacin quirrgica Huancavelica 20/07/1996 Lugar

Estado del proceso penal El 2 de setiembre de 1998, la Fiscala Provincial de Acobamba formaliz denuncia penal contra los doctores Rafael Benavides Escobedo y Lisber Paucar Altez, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio por negligencia en agravio de la seora A.A.A., ante el Juzgado Mixto de Acobamba. Slo se cit como testigo al doctor Oscar Ziga, a pesar de que particip en la intervencin quirrgica. El referido juzgado no envi la informacin requerida por la Defensora del Pueblo, motivo por el cual se inform de estos hechos al Presidente de la Corte Superior de Justicia de Huancavelica, al amparo del artculo 90, inciso 4)125 de la Ley Orgnica del Poder Judicial.

125 Ley Orgnica del Poder Judicial, Artculo 90: Son atribuciones y obligaciones del Presidente de la Corte Superior: () 4. Cautelar la pronta administracin de justicia, as como el cumplimiento de las obligaciones de los magistrados del distrito judicial.

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Nombre M.E.O.

Lugar Trujillo

Fecha de esterilizacin quirrgica 14/10/1996

Fecha de muerte

Estado del proceso penal

21/10/1995 Existe un proceso penal contra Felipe Pinillos, Hctor Rodrguez y otros por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo, exposicin a peligro y abandono de personas en peligro de homicidio culposo, en agravio de la seora M.E.O. ante el Segundo Juzgado Especializado en lo Penal de Trujillo. Pese al reiterado pedido de informacin de la Defensora del Pueblo sobre el estado del proceso penal, an no se ha recibido respuesta por parte del referido juzgado. Fecha de muerte 01/04/1998

Nombre J.C.R.

Lugar Lima

Fecha de esterilizacin quirrgica 03/03/1998

Estado del proceso penal El 3 de agosto de 1998, la Quinta Fiscala Provincial Penal de Lima formaliz denuncia penal contra Mara Clemente Alfaro, Artemio Wong, Juan Villalobos, Jorge Calvay, Jacinto Moscoso, Elsy Velsquez, Vctor Huerta, Alberto Mario y Abel Mendoza, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo en agravio del seor J.C.R., ante el Vigsimo Juzgado Penal de Lima. El 1 de setiembre de 1998, el referido juzgado inici proceso penal por el delito de homicidio culposo, en va sumaria, dictndose mandato de comparecencia.

Nombre G.C.CH.

Lugar Lima

Fecha de esterilizacin quirrgica 04/12/1997

Fecha de muerte 24/12/1997

Estado del proceso penal El Ministerio Pblico an no ha formalizado denuncia penal contra los doctores Mximo Anza Campos e Ivn de la Cruz Huaman y la enfermera Minoska Glvez por delito contra la vida el cuerpo y la salud en la figura de homicidio y lesiones culposas, en agravio de la seora G.C.CH., a pesar de que la investigacin se inici el 19 de noviembre de 1998. En mayo de 1999, la Octava Fiscala Provincial Penal de Lima recibi el Informe Mdico Legal, el cual conclua que no se

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evidenciaba relacin directa entre la intervencin quirrgica y el infarto cerebral que caus su muerte. Fecha de esterilizacin quirrgica 29/09/1996

Nombre H.G.M.

Lugar Loreto

Fecha de muerte 13/04/1997

Estado del proceso penal El 3 de julio de 1999, la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Fiscala de Turno del Distrito Judicial de San Martn sobre la muerte de la muerte de la seora H.G.M., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de homicidio culposo.

Nombre M.M.C.

Lugar San Martn

Fecha de esterilizacin quirrgica 20/12/1996

Fecha de muerte 01/01/1997

Estado del proceso penal Despus de dos aos de investigacin fiscal, el 7 de abril de 1999 el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta Provincial de Tocache, resolvi formalizar denuncia penal contra el doctor Milton Zamora Santilln, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de homicidio culposo, exposicin a peligro o abondono de personas en peligro y lesiones culposas y por delito de abuso de autoridad; contra Emilio Chvez, Jos Villanueva, Ana Aliaga y Bertha Pea, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de homicidio culposo; contra Ral Arroyo, Rita Grados, Luisa Pea, Norma Mena, Katty Cueva y Jorge Garca Hidalgo, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de homicidio y lesiones culposas en la modalidad de autora y participacin; y contra Celia Velasquez por delito contra la administracin de justicia delito contra la funcin, en agravio de la seora M.M.C., ante el Juzgado de Primera Instancia Mixto de Tocache.

8.3.2. Complicaciones

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Nombre E.G.P.

Lugar Ancash

Fecha de esterilizacin quirrgica 24/09/1996

Estado del proceso penal El 7 de mayo de 1997, la Primera Fiscala Provincial Mixta de Huaraz formaliz denuncia penal contra el doctor Luis Armando Rosales Heredia, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones culposas en agravio de la seora E.G.P., ante el Primer Juzgado Penal de Huaraz. Pese al reiterado pedido de informacin de la Defensora del Pueblo sobre el estado del proceso penal, an no se ha recibido respuesta por parte del referido juzgado.

Nombre J.P.A.

Lugar Apurmac

Fecha de esterilizacin quirrgica 23/07/1997

Estado del proceso penal Existe un proceso penal contra Justo Chile, Alfredo Huamn y Walter Quispetupa por el delito contra la vida el cuerpo y la salud en la figura de lesiones culposas, en agravio de la seora J.P.A., ante el Segundo Juzgado Penal de Abancay. Pese al reiterado pedido de informacin de la Defensora del Pueblo, an no se ha recibido respuesta por parte del referido juzgado.

Nombre M.R.M.

Lugar Arequipa

Fecha de esterilizacin quirrgica 26/05/1997

Estado del proceso penal El 6 de noviembre de 1998, la Segunda Fiscala Provincial de Arequipa formaliz denuncia penal contra los doctores Percy Chvez y Freddy Ticona, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la figura de lesiones culposas en agravio de la seora M.R.M., ante el Stimo Juzgado Penal de Arequipa. Pese al reiterado pedido de la Defensora del Pueblo, an no se ha recibido respuesta por parte del referido juzgado.

Nombre R.A.E.

Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica Huancavelica 07/09/1998 El 2 de agosto de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Segunda Fiscala Provincial Mixta de Huancavelica sobre las lesiones sufridas por la seora R.A.E., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en la modalidad de lesiones graves. Lugar

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Nombre R.C.A.

Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica Huancavelica 20/07/1996 En agosto de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Fiscala Provincial Mixta de Acobamba sobre las lesiones sufridas por la seora R.C.A., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones graves. Lugar Fecha de esterilizacin quirrgica 12/12/1997

Nombre J.C.Q.

Lugar Huancavelica

Estado del proceso penal El 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica sobre las lesiones sufridas por la seora J.C.Q., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. En julio de 1999 se solicit a la Primera Fiscala Provincial que informara si se procedi a formalizar denuncia penal.

Nombre S.P.R.

Lugar Huancavelica

Fecha de esterilizacin quirrgica 14/11/1997

Estado del proceso penal El 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica sobre las lesiones sufridas por la seora S.P.R.., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. En julio de 1999 se solicit a la Primera Fiscala Provincial que informara si se procedi a formalizar denuncia penal.

Nombre E.Y.C.

Lugar Huancavelica

Fecha de esterilizacin quirrgica 20/01/1998

Estado del proceso penal El 5 de abril de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica sobre las lesiones sufridas por la seora Yauri Condori, a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. En julio de 1999 se solicit a la Primera Fiscala Provincial de Huancavelica que informara si se procedi a formalizar denuncia penal.

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Nombre Lugar D.B.P. Lima

Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica 23/03/1998 En marzo de 1999, la Dcimo Sexta Fiscala Provincial en lo Penal de Lima inform que las investigaciones sobre el caso de la seora D.B.P. se encontraban en etapa de declaraciones indagatorias del personal del Instituto Materno Perinatal. Asimismo, se haba dispuesto que se llevara a cabo una ratificacin pericial grafotcnica. Han transcurrido ms de un ao desde que la seora D.B.P. fuera esterilizada sin su consentimiento. Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica 25/11/1997 El 1 de julio de 1999, la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, inform a la Dcima Segunda Fiscala Provincial Penal del Cono Norte sobre las lesiones sufridas por la seora D.R.T., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud. Posteriormente se adjunt copia de la Resolucin Ministerial N 48598-SALUD que sancionaba administrativamente a los mdicos implicados. Fecha de Estado del proceso penal esterilizacin quirrgica 23/04/1996 El 2 de abril de 1997, la doctora Norma Infante, Fiscal de la Tercera Fiscala Provincial Penal de Piura, resolvi archivar la denuncia contra el doctor Nicols Angulo, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud en agravio de la seora V.V.E.. La Defensora del Pueblo inform de estos hechos al doctor Luis Dorador, Fiscal Superior Encargado de la Gestin de Gobierno de Piura. En enero de 1999, la Tercera Fiscala Provincial Penal dispuso la reapertura de la investigacin policial. Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica 20/12/1996 Despus de dos aos de investigacin fiscal, el 7 de abril de 1999 el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta Provincial de Tocache, resolvi formalizar denuncia penal contra el doctor Milton Zamora Santilln, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas y por delito de abuso de autoridad; contra Emilio Chvez, Jos Villanueva, Ana Aliaga y Bertha Pea, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones; y contra Ral Arroyo, Rita Grados, Luisa Pea, Norma Mena, Katty Cueva y Jorge Garca, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas en la modalidad de autora y participacin, en agravio de la seora B.A.A., ante el Juzgado de Primera Instancia Mixto de Tocache.

Nombre Lugar D.R.T. Lima

Nombre Lugar V.V.E. Piura

Nombre Lugar B.A.A. San Martn

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Nombre Lugar L.A.E. San Martn

Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica 21/05/1996 Despus de dos aos de investigacin fiscal, el 7 de abril de 1999 el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta Provincial de Tocache, resolvi formalizar denuncia penal contra el doctor Milton Zamora Santilln, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en su figura de lesiones culposas y por delito de abuso de autoridad; contra Emilio Chvez, Jos Villanueva, Ana Aliaga y Bertha Pea, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones; y contra Ral Arroyo, Rita Grados, Luisa Pea, Norma Mena, Katty Cueva y Jorge Garca, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas en la modalidad de autora y participacin, en agravio de la seora L.A.E., ante el Juzgado de Primera Instancia Mixto de Tocache. Fecha de Estado del proceso penal esterilizacin quirrgica 20/12/1996 Despus de dos aos de investigacin fiscal, el 7 de abril de 1999 el doctor Donato Quispe Manrique, Fiscal Provincial de la Fiscala Mixta Provincial de Tocache, resolvi formalizar denuncia penal contra el doctor Milton Zamora Santilln, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en su figura de lesiones culposas y por delito de abuso de autoridad; contra Emilio Chvez, Jos Villanueva, Ana Aliaga y Bertha Pea, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones; contra Edgar Vivanco y Jos Villanueva por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas; contra Ral Arroyo, Rita Grados, Luisa Pea , Norma Mena, Katty Cueva y Jorge Garca, por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones culposas en la modalidad de autora y participacin, en agravio de la seora M.E.G., ante el Juzgado de Primera Instancia Mixto de Tocache.

Nombre Lugar M.E.G. San Martn

Nombre G.C.R.

Fecha de esterilizacin Estado del proceso penal quirrgica Huancavelica 3/12/1998 En agosto de 1999 la Defensora del Pueblo, al amparo del artculo 28 de la Ley N 26520, la Defensora del Pueblo inform a la Segunda Fiscala Mixta de Huancavelica sobre las lesiones sufridas por la seora G.C.A., a fin de que considerase la posibilidad de formalizar denuncia penal por delito contra la vida, el cuerpo y la salud, en la figura de lesiones graves. Lugar

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IX
CONCLUSIONES
La preocupacin de la Defensora del Pueblo por las esterilizaciones quirrgicas surgi en junio de 1997 cuando se recibi la primera queja del Comit Latinoamericano y del Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM PER) contra el Hospital Rural de Tocache, pues una mujer haba fallecido presumiblemente a consecuencia de una ligadura de trompas. Durante 1997 la Defensora del Pueblo investig 9 casos de irregularidades en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000 a cargo del Ministerio de Salud. Dichos 9 casos fueron sistematizados en el Informe Defensorial N 7 Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria I. Casos investigados por la Defensora del Pueblo, aprobado mediante Resolucin Defensorial N 01-98 de 26 de enero de 1998. A continuacin se presentan las conclusiones de la segunda investigacin de la Defensora del Pueblo en materia de derechos reproductivos, la misma que comprende 157 casos. Dada la importancia de los derechos fundamentales involucrados y de las polticas pblicas que pueden afectarlos, es preciso reclamar al Estado la adopcin de medidas que garanticen su efectiva proteccin as como a los funcionarios pblicos involucrados el ms riguroso cumplimiento de sus deberes de funcin. Para la Defensora del Pueblo los derechos reproductivos son derechos consagrados en los artculos 2 inciso 1) y 6 de la Constitucin y, en consecuencia, las observaciones crticas que de aqu se derivan estn destinadas a proteger el ejercicio de tales derechos, demandando la responsabilidad de los funcionarios que ejecutan el Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000 y de quienes disean las polticas pblicas, pues ellos ataen no slo la salud de las personas sino su libertad y dignidad. El Informe Defensorial N 7 permiti advertir los siguientes problemas en la aplicacin del referido programa: a) Ausencia de alternativas e informacin para optar por otros mtodos anticonceptivos diferentes a la esterilizacin quirrgica; b) Tendencia compulsiva en la aplicacin del programa, que se reflejaba en las metas establecidas de mujeres que deban utilizar ciertos mtodos anticonceptivos y en la existencia de documentos que demuestran que en algunos centros de salud estatales se exiga esterilizar a un nmero determinado de mujeres mensualmente; c) Campaas destinadas exclusivamente a la ligadura de trompas y, en menor medida, a la vasectoma; d) Falta de seguimiento posterior a la intervencin quirrgica. Atendiendo a las recomendaciones formuladas por el Defensor del Pueblo, el Ministerio de Salud adopt una serie de medidas para mejorar la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000, entre las que cabe mencionar las siguientes: a) Se aprob la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, introduciendo un plazo de reflexin de 72 horas entre el da de la suscripcin del documento que autoriza la operacin y la fecha de la intervencin quirrgica. Adems, se estableci que toda persona que optara por un mtodo definitivo deba recibir previamente dos sesiones de consejera; b) Se modificaron las metas del programa, redactadas en un lenguaje compulsivo, por otras de carcter programtico;

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c) Se reiter la prohibicin de llevar a cabo campaas exclusivas de ligaduras de trompas y vasectoma, disponindose que se realizaran campaas integrales de salud reproductiva, con nfasis en las actividades de informacin y consejera; d) Se conform una comisin dependiente de Inspectora General del Ministerio de Salud e integrada por el Colegio Mdico del Per, la Sociedad de Gineco Obstetricia y la universidad peruana, para investigar las irregularidades cometidas en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 19962000. En la segunda investigacin, a la que se refiere el presente trabajo, se ha constatado que subsisten algunos problemas en la aplicacin del citado programa, an despus de las recomendaciones formuladas por el Defensor del Pueblo mediante Resolucin Defensorial N 01-98-DP de 26 de enero de 1998, como a continuacin se detallar. Hay que resaltar que en 1998 las esterilizaciones quirrgicas femeninas han disminuido significativamente, segn se aprecia en el siguiente cuadro:

Nmero de esterilizaciones femeninas en los ltimos 3 aos

Ao 1996 1997 1998 Total
Fuente: Ministerio de Salud

Nmero de esterilizaciones femeninas 81,762 109,689 25,995 217,446

1. Falta de garantas para la eleccin libre e informada de los mtodos anticonceptivos

En el transcurso de 1998 se ha documentado casos en los que las personas no han dispuesto del plazo de reflexin de 72 horas. 9 casos han sido investigados despus de la vigencia de la segunda edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, que estableci que dicho plazo era obligatorio. Sin embargo, en 6 esterilizaciones no se cumpli con l. En una de ellas la consejera fue dada 5 das despus de la intervencin quirrgica. Las razones para tal incumplimiento no son en absoluto claras a juicio de la Defensora del Pueblo. Antes de la vigencia de la mencionada segunda edicin, se ha documentado 52 casos en los que la operacin fue realizada el mismo da o dos das despus de que la persona firm el documento para autorizar la esterilizacin. El Ministerio de Salud tampoco ha demostrado que ha llevado a cabo sesiones de consejera que faciliten a las personas la informacin necesaria para que opten por los mtodos anticonceptivos. Por otro lado, los materiales de difusin disponibles en diversos establecimientos de salud del pas durante 1998 repiten deficiencias detectadas en el informe anterior al brindar informacin incompleta sobre los mtodos anticonceptivos, lo que transgrede el derecho a la libre eleccin. Existe mayor informacin sobre la operacin de ligadura de trompas que sobre la vasectoma. La informacin sobre otros mtodos anticonceptivos, especialmente sobre los mtodos naturales, es mnima en cantidad y profundidad.

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2. Consentimiento informado

2.1.

Ausencia de autorizacin para la operacin

Hay 13 casos en los que se ha remitido la historia clnica de la persona esterilizada pero no el documento de autorizacin para la operacin. Todas son mujeres. Adicionalmente hay 2 casos en los que la persona afirma que fue esterilizada pero el centro de salud sostiene lo contrario. Finalmente hay otros 2 casos que merecen resaltarse. En el primero de ellos el centro de salud afirma que tuvo que quemar la historia clnica pues se haba deteriorado como consecuencia del Fenmeno El Nio. En el segundo, el centro de salud sostiene que la historia clnica se extravi.

2.2.

Situaciones que invalidan la obtencin del consentimiento informado

La suscripcin del documento de autorizacin de la esterilizacin no se ha realizado siempre antes de la operacin, y en ocasiones se ha firmado en situaciones de presin. Por lo tanto no prueban una decisin informada. Se ha detectado modalidades de presin ejercida en el momento del parto. Tambin se ha condicionado la entrega de documentos, como el certificado de nacimiento, a la firma del consentimiento para la esterilizacin. Adicionalmente, la ausencia de consentimiento vlido se ha presentado en una operacin de histerectoma y en la imposicin de dispositivos intrauterinos a 7 mujeres. El desconocimiento de la Ley General de Salud y de las normas aprobadas por el propio Ministerio de Salud sobre la obligacin de obtener la autorizacin del paciente para cualquier operacin o tratamiento, con excepcin de las emergencias, es evidente. Dicha falta de conocimiento se ha verificado tambin entre el personal del Ministerio de Salud que ha ocupado cargos directivos, al constatar que consideran que la esterilizacin es una simple indicacin mdica que puede llevarse a cabo sin la expresin de voluntad de la paciente.

2.3.

Problemas en el uso de distintos documentos de autorizacin de la esterilizacin

A pesar de que durante la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva-Planificacin Familiar 1996-2000 han regido tres Manuales de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, que han incluido formularios de consentimiento informado, en la prctica se han utilizado en escasas ocasiones. 90 esterilizaciones investigadas se llevaron a cabo a partir de la vigencia de la primera edicin del manual citado. Slo en 19 casos se emple el formulario de consentimiento informado vigente al momento de la operacin y nicamente en 11 se llen completamente. La importancia de utilizar el formulario de consentimiento informado radica en que ste contiene informacin que contribuye a garantizar la libre eleccin del usuario/a. Por otro lado, tampoco se ha utilizado una nica denominacin para la operacin de ligadura de trompas y para la vasectoma, lo que crea confusin. En ocasiones se ha utilizado siglas y trminos incompresibles para las usuarias (L.T.B, pomeroy o B.T.B).

102

2.4.

Ausencia de normas que regulan el proceso de decisin informada y de obtencin del consentimiento informado de personas con poco o nulo manejo del idioma castellano

El formulario de consentimiento informado y los materiales de difusin empleados por el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar son en castellano. No se conoce ningn esfuerzo por preparar materiales destinados a las personas que no dominan el idioma castellano.

3. La esterilizacin de personas analfabetas

En 13 casos se ha esterilizado a personas analfabetas sin cumplir con el requisito de que el formulario de consentimiento informado sea suscrito por un testigo. Si bien la firma del cnyuge no es necesaria s lo es, en estos casos, la del testigo.

4. Las esterilizaciones a mujeres casadas

La investigacin permite constatar que en 12 casos de esterilizacin a mujeres casadas, los cnyuges firmaron junto con ellas el documento de autorizacin de la operacin. Adicionalmente, en 5 casos de mujeres analfabetas quienes aparecen como testigos son sus propios cnyuges. No sucede lo mismo en el caso de la esterilizacin masculina.

5. Se repiten problemas en el acto mdico que no garantizan la seguridad y la salud de las personas
La informacin mdica registrada en las historias clnicas no incluye datos bsicos e imprescindibles en todo acto quirrgico. Este deficiente registro de informacin es notorio en la evaluacin preoperatoria, en la cual no se pregunta los antecedentes mdicos directamente relacionados a las complicaciones de las cirugas. Asimismo, las historias clnicas revisadas muestran omisiones insalvables. stas son: La realizacin de evaluaciones pre operatorias por personal no calificado en la dcima parte de los casos. La ausencia de una identificacin de los profesionales de salud en la tercera parte de las evaluaciones pre operatorias. La ausencia de reportes operatorios en la quinta parte de las historias clnicas revisadas.

En conclusin, el acto mdico registrado en las historias clnicas revisadas est por debajo de un estndar de atencin aceptable, de acuerdo con el artculo 2 de la Ley N 26842, Ley General de Salud. Adems, las omisiones pudieron haber puesto en riesgo a las/los usuarias/os de esterilizaciones quirrgicas. Por otro lado, el sistema de evaluaciones post-operatorias tiene deficiencias. Por ello, el diagnstico de complicaciones no ha sido siempre oportuno, como tampoco ha sido adecuado el manejo de las mismas. Finalmente, existen casos en que las complicaciones post operatorias no han sido atendidas gratuitamente por el Ministerio de Salud. Tampoco las pacientes que quedaron embarazadas despus de que ellas o sus esposos fueron supuestamente esterilizadas/os.

103

6. La falla del mtodo definitivo

En 12 casos fall la esterilizacin, 4 vasectomas y 8 ligaduras de trompas. En estas ltimas se incluye 3 embarazos ectpicos, es decir fuera del tero.

7. Procesos de evaluacin y auditora deficientes

El anlisis de los procesos de investigacin llevados a cabo por la Inspectora General del Ministerio de Salud permite afirmar que stos no esclarecen los problemas existentes y resultan, voluntaria o involuntariamente, encubrindolos. Algunos problemas mdicos, administrativos y de trato a los pacientes no se han atendido siempre con la rigurosidad necesaria. En ciertas oportunidades, las instancias de investigacin y las comisiones de auditora han obviado preguntar sobre el problema sujeto a investigacin, concluyendo que ste no existe o sancionando a funcionarios que no necesariamente son quienes lo originaron, aunque s compartieron responsabilidades. Por otro lado, existe un problema de responsabilidad funcional cuando el mdico que ha operado no es un funcionario o servidor pblico sino un mdico contratado bajo la modalidad de locacin de servicios por el Comit Local de Administracin de Salud (CLAS). En estos casos el rgano de inspectora del Ministerio de Salud considera que no le corresponde llevar a cabo las investigaciones pertinentes por tratarse de personal que no tiene relacin de trabajo con el Estado ni funciones asignadas por un organismo de la administracin pblica. Ello trae como consecuencia que si se comete alguna irregularidad en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000, no pueda ser investigada administrativamente. Finalmente si bien mediante Carta SA-AM-N 0284-98 de 6 de marzo de 1998, el Ministro de Salud se comprometi a constituir una comisin de investigacin de las irregularidades cometidas en aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000, la Defensora del Pueblo an no conoce el resultado del trabajo de dicha comisin, a pesar de haberlo solicitado en marzo del presente ao.

8. Las campaas y jornadas de anticoncepcin quirrgica voluntaria

A diferencia de lo sucedido en 1996 y 1997, durante 1998 no se ha constatado la existencia de campaas para promover el uso exclusivo de mtodos anticonceptivos permanentes. No obstante, existe evidencia de que en las llamadas actividades integrales de salud se ha continuado privilegiando la esterilizacin en perjuicio de los mtodos temporales y naturales. En cambio, en 1999 se ha documentado un caso en el que la propia directora de la Unidad Bsica de Salud (UBAS) de Chumbivilcas (Cusco) admite que hubo una jornada de anticoncepcin quirrgica voluntaria.

9. Presin
18 mujeres entrevistadas por la Defensora del Pueblo, que fueron operadas durante 1996 y 1997, consideraron que la esterilizacin les fue impuesta, principalmente porque no se les ofreci otro mtodo anticonceptivo. Durante 1998 se ha investigado un caso en el que la usuaria afirma que se le ofreci alimentos a cambio de la esterilizacin. Adicionalmente, en 1998 existen evidencias de otras formas de presin a parejas para que uno de los dos se esterilizara, reteniendo documentos de identidad o condicionando

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la entrega de documentos a la esterilizacin quirrgica. El personal de salud no tiene ninguna facultad para condicionar la emisin de documentos, tan importantes como el certificado de nacimiento, a la realizacin de una esterilizacin quirrgica. Tampoco tiene facultad para retener temporalmente documentos de identidad de personas que van a atenderse a los establecimientos de salud. En 1999 la Defensora del Pueblo recibi una queja en la que se afirma que una persona fue presionada despus de una cesrea para que se esterilizara.

10. El nmero de irregularidades en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000 investigadas por la Defensora del Pueblo ha disminuido con relacin a los hechos ocurridos en 1997. La gama de situaciones que motivan las quejas se ha ampliado a otros mtodos anticonceptivos y a otros aspectos de la salud reproductiva.
El nmero de irregularidades ocurridas en 1998 e investigadas por la Defensora del Pueblo (29) ha disminuido con respecto a los casos detectados en 1997 (77). Coincidentemente, el nmero de esterilizaciones quirrgicas realizadas por el Ministerio de Salud tambin ha disminuido. Como se dijo, en 1997 hubo 109,689 ligaduras de trompas y en 1998 descendieron a 25,995. En el segundo semestre de 1998 han disminuido las quejas de oficio, cuyo origen suele ser la informacin de los medios de comunicacin masiva. En este contexto, al concluir el presente informe, la Defensora del Pueblo inici una investigacin por la muerte de una mujer presumiblemente a consecuencia de una esterilizacin realizada en el Centro de Salud de Santo Toms de Chumbivilcas (Cusco). A pesar de la disminucin del nmero de quejas presentadas a la Defensora del Pueblo los motivos de stas se han ampliado, abarcando problemas en la aplicacin de dispositivos intrauterinos, una cesrea presumiblemente realizada por mdicos que bebieron licor antes de la operacin as como una histerectoma practicada sin el consentimiento de la paciente.

11. Dificultades para la determinacin de responsabilidad penal

Se advierte que una parte significativa de las denuncias por homicidio culposo y lesiones son archivadas por el Ministerio Pblico, lo que impide una investigacin ms profunda y la determinacin de responsabilidad penal. Adicionalmente, hay casos en los que el Ministerio Pblico ha tardado ms de un ao antes de formalizar denuncia penal. Por otro lado, en los pocos casos de muerte en los que hay sentencia condenatoria la reparacin civil fijada por el Poder Judicial es manifiestamente reducida.

12. Las metas discriminatorias

El Ministerio de Salud ha sostenido que las metas del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000 son necesarias para la programacin de los recursos que se emplearn en l y para las actividades de informacin y de consejera en planificacin familiar. No suponen el establecimiento de cuotas de personas esterilizadas ni de sanciones al personal que no cumpla con ellas. Si bien en concordancia con lo sealado por el Ministerio de Salud, mediante la Resolucin Ministerial N 089-98-SA/DM se modificaron las metas del referido

105

programa, ellas continan siendo discriminatorias. Por un lado, y a diferencia de las mujeres, los hombres que han establecido una relacin de pareja son los nicos destinarios del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000, dejando de lado a aquellos que no la tienen. Adicionalmente, el mencionado programa slo se dirige a las adolescentes mujeres en unin. Los adolescentes varones en la misma situacin son excluidos de tal programa.

13. Reparacin econmica

Mediante Resolucin Defensorial N 01-98-DP de 26 de enero de 1998 el Defensor del Pueblo recomend al Ministro de Salud establecer en el presupuesto del sector o del Programa Nacional de Planificacin Familiar los recursos necesarios para indemnizar a las personas o a los familiares de ser el caso- que hubieran sido esterilizadas sin su consentimiento, sufrido complicaciones o fallecido como consecuencia de intervenciones que no hubieran cumplido con los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales, en atencin a lo dispuesto en los artculos 2 y 4 de la Ley N 26842. Sin embargo, el Ministro de Salud nada ha dicho en relacin a la reparacin econmica de las personas antes mencionadas.

14. El incumplimiento del deber de cooperacin

Al concluir esta investigacin se puede afirmar que en muy pocos casos los funcionarios de salud han incumplido con el deber de cooperacin establecido en el artculo 161 de la Constitucin y en el artculo 16 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. Respecto a ellos se formular la recomendacin correspondiente.

106

X
RECOMENDACIONES
1. RECOMENDAR al Ministro de Salud la adopcin de las siguientes medidas a fin de cautelar los derechos a la vida, a la integridad, a la libre eleccin de mtodos anticonceptivos y a la salud, reconocidos en los artculos 2 inciso 1), 6 y 7 de la Constitucin: a) Establecer que el plazo de reflexin fijado en 72 horas sea obligatorio sin excepcin; b) Insistir en la necesidad de aprobar un Manual de Planificacin Familiar por Resolucin Ministerial, incorporando las sugerencias expuestas en el Informe Defensorial N 25 Observaciones a la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, en el Oficio N 360-99/DP-DM as como las siguientes disposiciones: La prohibicin de realizar esterilizaciones en jornadas de salud reproductiva en las que se certifica los puntos de entrega del servicio (PES) de forma temporal; El detalle de los criterios de evaluacin de las personas que van a ser esterilizadas as como la obligacin de que tal evaluacin sea realizada por personal calificado; La obligacin del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar del Ministerio de Salud de asumir la totalidad de los gastos de las complicaciones posteriores a la esterilizacin, los mismos que incluyen costos de traslado, medicamentos e intervencin quirrgica de ser el caso, as como el costo de la atencin de las mujeres que quedan embarazadas despus de que ellas o sus parejas fueron supuestamente esterilizados/as, incluyendo el parto;

c) Modificar la Resolucin Ministerial N 089-98-SA/DM a fin de incorporar como destinatarios del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000 a los hombres en edad frtil as como a los varones adolescentes en unin; d) Establecer mecanismos de evaluacin que incluyan a representantes de los colegios profesionales y de organizaciones de la sociedad civil, para la investigacin de irregularidades en la ejecucin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. e) Establecer sanciones para el personal del Ministerio de Salud que ejerza cualquier tipo de presin para que las personas utilicen algn mtodo anticonceptivo; f) Formular programas de reentrenamiento al personal de salud que incluyan nociones de derechos humanos, con especial nfasis en los derechos de la mujer. La asistencia a estos programas debe ser tomada en cuenta para la calificacin y evaluacin peridica del personal mdico, tcnico y administrativo del Ministerio de Salud, en todos sus niveles; g) Estatuir que las irregularidades cometidas por profesionales de la salud contratados bajo la modalidad de locacin de servicios por el Comit Local de Administracin de Salud (CLAS), deben ser investigadas administrativamente dada la importancia del desempeo de tales profesionales en la salud pblica y en la aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000; h) Reiterar que es preciso establecer en el presupuesto del sector o del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar los recursos necesarios para reparar econmicamente a las personas o a los familiares de ser el caso- que hubieran sido esterilizadas sin su consentimiento, sufrido complicaciones o fallecido como consecuencia de intervenciones que no hubieran cumplido con los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales, en atencin a lo dispuesto en los artculos 2 y 4 de la Ley N 26842.

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2. REITERAR el pedido formulado al Ministro de Salud, mediante Oficio N DP-99242 de 26 de abril de 1999, a fin de que remita los resultados del trabajo de la comisin conformada por profesionales del Colegio Mdico del Per, la Sociedad de GinecoObstetricia y la universidad peruana, encargada de investigar las irregularidades cometidas en aplicacin del Programa de Salud Reproductiva Planificacin Familiar 1996-2000. 3. PROPONER al Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar mejorar la calidad de la informacin que se brinda sobre los mtodos anticonceptivos, a fin de garantizar el derecho a la libre eleccin de mtodos anticonceptivos, establecido en el artculo 6 de la Constitucin y 6 de la Ley N 26842, Ley General de Salud, a travs de las siguientes medidas: a) Elaborar y distribuir material de difusin que contenga informacin sobre: 1) Los distintos mtodos anticonceptivos temporales, definitivos y naturales as como sobre el derecho fundamental de las personas a utilizarlos o a rechazarlos, 2) El centro mdico al que deben acudir en caso de problemas vinculados a la salud reproductiva; 3) La prohibicin de ejercer presin sobre las personas que acuden a los establecimientos de salud para el uso de mtodos anticonceptivos; a) Disear material de difusin de los mtodos anticonceptivos para las personas que hablan un idioma diferente al castellano y llevar a cabo las sesiones de consejera en el idioma del probable usuario/a; b) Reforzar los mecanismos de difusin de las normas que regulan la planificacin familiar y la salud reproductiva en los distintos establecimientos de salud estatales, de manera de desterrar el privilegio de la esterilizacin quirrgica y garantizar que se informe adecuadamente sobre los mtodos temporales y naturales; c) Registrar la sesiones de consejera consignado el nombre y nmero de colegiatura profesional de la persona que las llev a cabo. 4. RECORDAR a los mdicos/as, obstetrices y enfermeros/as del Ministerio de Salud y del Seguro Social de Salud (ESSALUD) que: a) Las decisiones sobre la propia fecundidad y su manejo son autnomas y pertenecen al mbito ntimo de las personas interesadas, de conformidad con los artculos 2 inciso 1) y 6 de la Constitucin as como con los artculos 4 y 6 de la Ley N 26842, Ley General de Salud. En consecuencia, en ningn caso la anticoncepcin quirrgica es una indicacin mdica o un acuerdo entre mdico y usuario/a; b) Deben emplear el formulario de consentimiento informado en todos los casos de esterilizacin pues, al no ser una operacin de emergencia, no hay razn para no recabar por escrito la autorizacin del usuario/a ni para dejar de utilizar el mencionado formulario, en cumplimiento de lo establecido en el artculo 6 de la Ley N 26842 y en el Captulo IV del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, aprobado por Resolucin Directoral N 019-DGSP de 10 de diciembre de 1998; c) Deben llenar correcta y completamente el formulario de consentimiento informado, suscribindolo y consignando la pertenencia a las diferentes colegiaturas profesionales;

108

d) No se requiere la autorizacin del cnyuge para la esterilizacin femenina, en atencin a lo dispuesto en los artculos constitucionales mencionados en el inciso a) as como en la Resolucin Directoral N 001-DGSP de 29 de febrero de 1996; e) Es requisito indispensable la firma de un testigo en el caso de la esterilizacin de personas analfabetas, de conformidad con lo establecido en el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, aprobado por Resolucin Directoral N 019-DGSP de 10 de diciembre de 1998; f) El Programa Nacional de Planificacin Familiar y Salud Reproductiva asume la totalidad de los gastos de las complicaciones posteriores a la esterilizacin, los mismos que incluyen costos de traslado, medicamentos e intervencin quirrgica, segn lo sealado en el Oficio DGSP-DPS-PF-N 1267-97 de 17 de setiembre de 1997. 5. URGIR a los mdicas/os, obstetrices y enfermeras/os a que consignen en las historias clnicas de las/os usuarios/as de mtodos definitivos los exmenes auxiliares, el reporte de ciruga y de anestesia utilizada, as como el uso previo de anticonceptivos y las actividades laborales que realizan tales personas, en atencin a lo establecido en el artculo 29 de la Ley N 26842, Ley General de Salud. 6.INSTAR a los miembros del Ministerio Pblico a que investiguen los casos relacionados a esterilizaciones quirrgicas en un plazo razonable, en observancia del derecho a la tutela jurisdiccional, establecido en el artculo 139 inciso 3) de la Constitucin y de la defensa de la legalidad, conforme a lo dispuesto en el artculo 1 del Decreto Legislativo N 052, Ley Orgnica del Ministerio Pblico. 7. RECORDAR a los miembros del Poder Judicial que cuando las investigaciones de la Defensora del Pueblo estn referidas al mbito de la administracin de justicia, puede recabar la informacin que considere oportuna, de acuerdo a lo sealado en el artculo 14 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo. 8. ENCARGAR a la Defensora Especializada en los Derechos de la Mujer que: a) Solicite proceso administrativo contra los funcionarios que hayan incumplido el deber de cooperacin, de conformidad con el artculo 21 de la Ley N 26520, Ley Orgnica de la Defensora del Pueblo; b) Ponga en conocimiento del Fiscal Supremo de Control Interno del Ministerio Pblico aquellos casos en los que se advierta que los fiscales han archivado indebidamente una denuncia vinculada a una esterilizacin quirrgica; c) Contine con la investigacin de las quejas sobre violaciones a los derechos reproductivos.

109

XI
DESTINATARIOS DEL INFORME
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Presidente de la Repblica Presidente de la Corte Suprema de la Repblica Presidente del Consejo de Ministros Ministro de Salud Ministra de Promocin de la Mujer y del Desarrollo Humano Presidenta de la Comisin de Salud, Poblacin y Familia del Congreso de la Repblica Presidente de la Comisin de Derechos Humanos y Pacificacin del Congreso de la Repblica Presidenta de la Comisin de la Mujer, Desarrollo y Deporte del Congreso de la Repblica Fiscal de la Nacin Presidenta de la Comisin Ejecutiva del Ministerio Pblico Presidente del Seguro Social de Salud (ESSALUD) Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Directores Generales de Salud

110

ANEXOS
1. Informe Defensorial N 25 Observaciones a la tercera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. 2. Oficio DP-99-164 de 5 de marzo de 1999 a travs del cual el Defensor del Pueblo remite al Ministro de Salud el Informe Defensorial N 25 y recomienda la aprobacin de una Manual de Planificacin Familiar preferentemente por Resolucin Ministerial que garantice la libre eleccin entre todos los mtodos anticonceptivos y proteja debidamente la salud e integridad de las personas. 3. Oficio SA-DM-N 0362 de 20 de abril de 1999 mediante el cual el Ministro de Salud solicita al Defensor del Pueblo hora y da para la presentacin de las Normas del Programa de Nacional de Planificacin Familiar. 4. Oficio DP-99- 242 de 26 de abril de 1999 en el que el Defensor del Pueblo solicita al Ministro de Salud los resultados de la investigacin de la comisin conformada en marzo de 1998- por el Colegio Mdico, la Sociedad de Gineco Obstetricia y la universidad peruana, cuyo objetivo fue determinar las responsabilidades en los casos de irregularidades cometidas en la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica. 5. Oficio SA-DM N 0379 de 27 de abril de 1999 en el que el Ministro de Salud comunica al Defensor del Pueblo que en su oportunidad le dar a conocer los resultados de la comisin conducida por Inspectora General y conformada por el Colegio Mdico del Per, la Sociedad de Gineco-Obstetricia y la Universidad Peruana Cayetano Heredia para investigar las posibles irregularidades cometidas en la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica. 6. Oficio N 360-99/DP-DM de 20 de mayo de 1999 dirigido al Director de Programas Sociales y del Programa Nacional de Planificacin Nacional para remitirle las observaciones de la Defensora del Pueblo a las Normas del Programa de Planificacin Familiar pre-publicadas en el diario oficial El Peruano el da 6 de mayo de 1999. 7. Rutas seguidas por las personas que fallecieron luego de ser esterilizadas en la bsqueda de atencin mdica. 8. Mural de planificacin familiar de Ocongate y Marcapata antes y despus de la intervencin de la Defensora del Pueblo. 9. Entrevista al seor J.S., viudo de la seora M.M.CH. fallecida a consecuencia de la esterilizacin.

ANEXO N 1

Observaciones a la tercera edicin del Manual de Normas y procedimientos par Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria
Lima, marzo 1999

CONTENIDO
1.
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Principales problemas identificados en la consejera y orientacin para la libre eleccin de mtodos anticonceptivos.
Confusin entre el proceso de orientacin sobre la esterilizacin quirrgica y el de promocin de la planificacin familiar. El material escrito destinado a brindar informacin a las personas usuarias se limita a la esterilizacin quirrgica y tiene un ttulo publicitario. La responsabilidad durante las diversas etapas de la consejera se adjudican indistintamente a los profesionales de salud capacitados. Se confunde la ltima sesin de consejera con la firma de la hoja de consentimiento informado. La excepcin al perodo de reflexin de 72 horas. El desistimiento. No se distinguen las diversas situaciones por las que pasan las personas que requieren consejera. No se especifica que no deben existir presiones ni incentivos a los profesionales mdicos que realizan actividades relacionadas con las esterilizaciones quirrgicas. Se mantienen las jornadas. Registro de las sesiones de orientacin Abastecimiento de anticonceptivos.

1.9 1.10 1.11

2.
2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.4 2.5 2.6

Problemas vinculados al modelo de consentimiento informado

El modelo de consentimiento informado no ha incorporado las sugerencias hechas por la defensora del Pueblo en octubre de 1998. Definicin de las responsabilidades. De la persona usuaria. Del mdico. Del establecimiento de salud. La existencia de anticonceptivos La diferencia entre las caractersticas de una operacin de vasectoma y una de ligadura de trompas y sus posibles complicaciones. Falla de mtodo. La gratuidad de todos los anticonceptivos no queda clara.

3.
3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5

Problemas relacionados con los aspectos mdicos.

Alto riesgo reproductivo como eje central para la decisin de la esterilizacin quirrgica. Alto riesgo quirrgico. Evaluacin preperatoria. Seguimiento post-operatorio. Manejo y seguimiento post-operatorio. Atencin post-operatorias Falta de especificaciones respecto al descanso post-operatorio. Manejo de complicaciones.

4. 5.

Recomendaciones Destinatarios del informe. 4

OBSERVACIONES A LA TERCERA EDICIN DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA ACTIVIDADES DE ANTICONCEPCIN QUIRGICA VOLUNTARIA1
Las observaciones y sugerencias que se hacen a la tercera edicin del manual de normas y procedimientos para actividades de anticoncepcin quirrgica voluntaria2, tienen por objetivo contribuir a que el Programa Nacional de Salud reproductiva y Planificacin Familiar tenga una herramienta de la mejor calidad posible, acorde con los estndares internacionales para orientar la ejecucin del programa en su nueva etapa iniciada en marzo de 1998. Instrumentos operativos con debilidades en trminos de contenido y forma, lejos de contribuir a los propsitos del programa y de la poltica nacional en planificacin familiar, los debilitan. Por lo tanto, el citado manual ha sido revisado poniendo a prueba la rigurosidad de los conceptos e instrucciones mdicas, la consistencia interna entre principios e instrucciones de ejecucin, la propiedad de las mismas y la coherencia con otras normas jurdicas sobre planificacin familiar3.

1.

Principales problemas identificados en la consejera y orientacin para la libre eleccin de mtodos anticonceptivos.

1.1

Confusin entre el proceso de orientacin sobre la esterilizacin quirrgica y el de promocin de la planificacin familiar.

En el manual se confunden los procesos de orientacin en salud reproductiva, que debe tener por objetivo lograr que las personas elijan libremente lo mas conveniente, con los procesos de promocin de la planificacin familiar y de informacin sobre los mtodos anticonceptivos. Al confundirlos, las normas y procedimientos que en ellos se detallan, no contribuyen al objetivo de garantizar que las personas tomen decisiones libres e informadas. Si bien el manual seala que se dar dos sesiones de orientacin y consejera a las personas que expresan su deseo por la anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV), se est suponiendo que estas personas han llegado libre y voluntariamente a dichas sesiones. Sin embargo, es posible que hayan llegado a tales sesiones por mltiples razones y no slo como expresin de su deseo de someterse a la operacin de esterilizacin. Por ello, una de las sesiones debe dar orientacin sobre los mtodos anticonceptivos en general y luego de ella, algunas personas podrn solicitar una segunda sesin en la que recibirn informacin especfica sobre la esterilizacin quirrgica. El servicio, tal como est descrito, no seala la posibilidad de que despus de la primera sesin las personas elijan algn mtodo anticonceptivo temporal e, inclusive, alguno que no requiera de la intervencin mdica. Es posible afirmar, por lo tanto, que los procedimientos sealados en el manual tiendan a conducir a las personas por rutas unidireccionales hacia la consejera en anticoncepcin quirrgica.

Informe preparado por Ursula Paredes Villalonga y Gonzalo Gianella Malca, consultores de la Defensora del Pueblo. 2 Resolucin Directorial N019-DGSP, 10 de diciembre de 1998. 3 Resolucin Ministerial N495-97-SA/DM, 4 noviembre 1997 Guias Nacionales de atencin a la salud reproductiva; Resolucin Ministerial N440-98-SA/DM, 6 noviembre de 1998, Normas para la calificacin de mdicos cirujanos para anticoncepcin quirrgica voluntaria; Resolucin Ministerial N439-98-SA/DM, 6 de noviembre de 1998, Normas para la calificacin de puntos de entrega de servicios para anticoncepcin quirrgica voluntaria

1.2

El material escrito destinado a brindar informacin a las personas usuarias se limita a la esterilizacin quirrgica y tiene un estilo publicitario.

En el manual se afirma que se otorgar informacin oral y escrita sobre el conjunto de mtodos anticonceptivos, especificndose que el uso del material informativo (folletos) debe ser estndares y que dicho material debe contener la misma informacin brindada en la consejera previa, en particular lo que consta en la hoja de consentimiento informado4. El manual incluye entre los anexos unas hojas que tienen en el anverso un texto de motivacin, muy similar a un texto publicitario, y en el reverso indicaciones para el cuidado de personas que se han realizado la ligadura de trompas o la vasectoma. El anverso de estas hojas incluye dibujo de todos los mtodos anticonceptivos naturales (incluyendo la lactancia materna), mecnicos y qumicos. Estos dibujos no llevan ningn texto explicativo y a partir de ellos no puede conocerse ni las indicaciones ni los efectos secundarios; tampoco los riesgos de dichos mtodos. El anexo tiene un estilo directivo Tome decisiones informadas, responsables y libres y afirmativo Ud. ha decidido planificar su familiaUsted tiene sus razonesNosotros le hemos informado Se asemeja ms al estilo y contenido de un folleto publicitario que a las caractersticas de un material informativo, ya que es claramente persuasivo. Si se supone que este material refleja en sntesis la informacin que se da en las personas tengan informacin para tomar una decisin apropiada a sus necesidades, sino mas bien para inducir a las personas a aceptar los mtodos anticonceptivos permanentes. La seccin del captulo de orientacin y consejera dedicada a corregir conceptos errneos, tal como aparece en el manual, se orienta a convencer, mas que a tratar las dudas que pueden expresar esos conceptos denominados errneos. Igualmente, pese a que en el manual se afirman que la informacin que consta en la hoja de consentimiento informado debe ser otorgada a los pacientes con anterioridad5, no se establece de qu forma debe entregarse ni figura en el mtodo de informacin estndar que se da a las personas usuarias.

1.3

Las responsabilidades durante las diversas etapas de la consejera se adjudican indistintamente a los profesionales de salud capacitados.

De acuerdo al manual cualquier profesional o tcnico de los establecimientos de salud capacitados puede hacerse cargo de las sesiones de consejera. La consejera la da el profesional de salud (mdico, obstetriz, enfermera/o, psiclogo/a, asistenta social, etc.) que haya sido capacitada/o para imprimir consejera en salud reproductiva y planificacin familiar6. Se sostiene tambin que es responsabilidad del consejero (proveedor) que los/as usuarios/as tomen una decisin libre, voluntaria y responsable acerca de cundo y cuntos hijos tener, conozcan las caractersticas, beneficios, riesgos y posibilidades de falla de todos los mtodos anticonceptivos disponibles y en el caso de AQV de la permanencia del mtodo7. Como consecuencia de no haberse distinguido la fase de promocin de la orientacin, tampoco se distinguen las responsabilidades que puedan adjudicarse a tcnicos y profesionales no mdicos de las que puedan adjudicarse a los mdicos. Si bien las
4

Manual de normas y procedimientos para actividades de AQV, Resolucin Directorial N019-DGSP, 10 de diciembre de 1998, p.20. 5 Ibid.,p.20 6 Ibid., p. 7, prrafo 3. Esto incluye a profesionales de obstetricia. 7 Ibid., 1998, p. 20. En esta frase, se ha recogido exactamente la propuesta de la Defensora del Pueblo.

actividades de propaganda e informacin sobre el programa pueden estar a cargo del personal de salud, en general, las actividades de consejera sobre la esterilizacin deben considerar casos que requieran de una atencin especial que slo puede ser otorgada por los mdicos. Lo contrario implica asumir que el consejero est capacitado para sugerir una ciruga, evaluando todos los riesgos y beneficios. Por tratarse de una intervencin quirrgica, slo los profesionales mdicos pueden hacer las evaluaciones clnicas de las personas interesadas y dar las recomendaciones pertinentes sobre los beneficios, riesgos y posibles efectos secundarios de la operacin, que tiene que considerar la persona para tomar su decisin de acuerdo a sus condiciones de salud. A diferencia de a consejera el proceso de promocin consiste en dar a conocer la existencia y disponibilidad de los servicios de planificacin familiar y salud reproductiva, as como la gratuidad de todos los mtodos anticonceptivos. De acuerdo al manual. La responsabilidad por la actividad de consejera y orientacin vara de acuerdo al nivel de los establecimientos. A nivel departamental, el responsable es el coordinador; en los hospitales, el jefe del departamento de gneco-obstetricia; en el centro de salud, el director y en las jornadas, el coordinador de jornadas. En estas ltimas, sin embargo, los mdicos que hacen la coordinacin son nombrados para cada jornada8. Es poco probable que ellos puedan hacerse cargo de verificar que en la atencin previa a la jornada los/as usuarios/as han recibido tanto informacin completa y veraz como orientacin para tomar la decisin por el mtodo permanente sin presiones y atendiendo a sus condiciones de salud.

1.4

Se confunde la ltima sesin de consejera con la firma de la hoja de consentimiento informado.

De la lectura del manual se desprende que la ltima sesin de consejera termina con la firma de la hoja de consentimiento informado. Esto puede dar lugar a que las personas puedan sentir algn tipo de presin para firmarlo. Para evitarlo, es necesario separar la sesin de consejera del momento en que se realiza la firma del consentimiento informado.

1.5

La excepcin al perodo de reflexin de 72 horas.

El manual incluye un anexo de Excepcin del perodo de reflexin de 72 horas previo a AQV femenina en casos de alto riesgo reproductivo9, que puede ser firmado por las mujeres que presenten alto riesgo reproductivo junto con el consentimiento informado. La Defensora del pueblo considera que esta hoja de excepcin no debe existir, no se justifica mdicamente, tal como se explica ms adelante. Desde el punto de vista del tiempo y sentido que requiere la consejera, tampoco se encuentra situacin alguna porque la persona tiene que evaluar el conjunto de riesgos y beneficios de la posible opcin por un mtodo anticonceptivo definitivo y esta decisin no la puede tomar de ninguna manera en una situacin de presin.

8 9

Ibden., p.50 Ibden., p.53

1.6

El desestimiento

Cabe sealar, sin embargo, que los anexos mencionados en el acpite anterior contienen una oracin que afirma: Lo importante es que Ud. quede tranquila y conforme con su decisin, por esa razn, tiene derecho a desistir de la operacin y elegir cualquier otro mtodo anticonceptivo10. Las personas deben ser informadas claramente de que tienen la posibilidad de desistir de la operacin, inclusive hasta el momento previo a ella. Sin embargo, esta posibilidad parece no estar considerada en la prctica, porque el manual no tiene ninguna indicacin para registrar los desistimientos.

1.7

No se distinguen las diversas situaciones por las que pasan las personas que requieren consejera.

Las normas del manual se orientan a la situacin de mujeres en perodo de intervalo que acuden a solicitar un mtodo anticonceptivo para espaciar o terminar con su fecundidad. En la consejera, se tienen que hacer distinciones para tratar las condiciones especiales de mujeres en situaciones de estrs, como pueden ser las derivadas del parto, del postaborto, de violencia de pareja y otros. Debe especificarse que no pueden tomarse decisiones en ninguna condicin de estrs. Asimismo, es imprescindible precisar que las esterilizaciones no protegen contra el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual y SIDA.

1.8

No se especifica que no deben existir presiones ni incentivos a los profesionales mdicos que realizan actividades relacionadas con las esterilizaciones quirrgicas.

En ninguna seccin del manual se hace explcito que no debe existir presiones ni incentivos a los profesionales mdicos que realizan las actividades relacionadas con las esterilizaciones quirrgicas. Es fundamental hacerlo en el caso de los mdicos, para no generar situaciones de conflicto de intereses con los que se derivan de sus responsabilidades en la consejera. Debe establecer las instancias a las cuales puede recurrir el personal en caso de identificar presin o estmulos especiales por la realizacin de actividades de esterilizacin quirrgica.

1.9

Se mantienen las jornadas.

Pese a que la Defensora del Pueblo recomend que se eliminaran, se mantienen las llamadas jornadas, en las cuales se promocionan los mtodos anticonceptivos y se da atencin en salud reproductiva, incluyendo operaciones de esterilizacin. En el captulo XIII, dedicado a las Jornadas de salud reproductiva se establece que stas tienen el objeto de incrementar la cobertura donde hay barreras geogrficas y disminuir la demanda insatisfecha de planificacin familiar, salud materna y perinatal, prevencin del cncer ginecolgico, enfermedades de transmisin sexual y SIDA11.

10 11

Subrayado nuestro, sin nmero de pgina en el manual. Manual de Normas, Op. Cit., 1998, p. 49

En estas jornadas, se considera una fase de sensibilizacin que adems de promocionar los servicios de salud reproductiva mencionados, informa para generar una demanda informda12 y realiza actividades de consejera a personas con deseo de espaciar o limitar su fecundidad. Las jornadas reciben dos nombres en el manual. Se les denomina Jornadas de salud reproductiva y Jornadas integrales de informacin y sensibilizacin. Esto evidencia la confusin del sentido que se les da y las dificultades que existen para pautar claramente el proceso por el cual el programa de planificacin familiar otorga los servicios de salud reproductiva. En la descripcin que se hace en el manual sobre las jornadas, no se detallan instrucciones especficas para garantizar la informacin completa y veraz a todas las personas. Se supone que las instrucciones generales descritas tambin son aplicables para las jornadas. Si embargo, debiera existir indicaciones especfica que permitan asegurar y verificar que las personas reciben informacin completa, que se respeta el perodo de reflexin y que se tiene en consideracin la disponibilidad y existencia de todos los mtodos anticonceptivos que otorga el programa, entre otros.

1.10

Registro de las sesiones de orientacin.

El proceso de eleccin libre de las personas tiene tambin que ver con el acceso a los anticonceptivos. Los establecimientos de salud que califican para brindar servicios de esterilizacin quirrgica tienen que tener un stock mnimo de todos los mtodos anticonceptivos temporales, de pldoras anticonceptivas, inyectables, preservativos, tabletas, y dispositivos intrauterinos13 E el manual no se precisa cul es la provisin mnima de anticonceptivos de cada tipo que debe existir en los establecimientos. Tampoco se seala que debe existir un sistema de re-abastecimiento para mantener las existencias. Un nmero mnimo de todos los anticonceptivos es otra de las garantas necesarias para que las personas que asisten a las sesiones de orientacin no tengan ningn tipo de presin que oriente su eleccin. El que exista un sistema eficaz de re-abastecimiento, no se considera como un elemento que obtenga puntaje en la calificacin de los establecimientos. Por lo tanto, resulta necesario que se establezca con las instrucciones para mantener el sistema de reabastecimiento de anticonceptivos en funcionamiento, de modo que todos los anticonceptivos que otorga el Estado gratuitamente se encuentren a disposicin de las personas usuarias del programa de planificacin familiar.

2.

Problemas vinculados al modelo de consentimiento informado.

2.1

El modelo de consentimiento informado no ha incorporado las sugerencias hechas por la Defensora del Pueblo en octubre de 1998.14

La hoja modelo de consentimiento informado no deja claro que: No est permitido engaar, ocultar informacin o desinforma con la intencin de inducir la aceptacin de cualquier mtodo anticonceptivo.

12 13

Ibid., 1998, p.5 R.M. 439-98-SA/DM, 1998, p. 9 14 Oficio 326-98/DP de 29 de octubre de 1998

No existe ningn tipo de sancin o penalidad en caso de no acceder a la operacin de esterilizacin Se prohbe toda forma de presin, coaccin, violencia o manipulacin sobre la persona usuaria, su pareja, sus familiares o su representante legal. Se debe entregar, por lo menos, una copia del documento firmado al establecimiento y a la persona usuaria.

2.2

Definicin de las responsabilidades

2.2.1 De la persona usuaria.

De acuerdo al modelo de consentimiento informado, la persona usuaria que lo firma solicita la operacin y manifiesta haber recibido toda la informacin pertinente para hacer una eleccin libre e informada. Declara, asimismo, que le han entregado informacin apropiada y adecuada y que comprende los conceptos referidos a la existencia de otros mtodos anticonceptivos, los riesgos de la esterilizacin de desistir de la operacin. Implcitamente, el texto del documento de consentimiento informado est diseado para eximir al sistema de salud y a su personal de toda responsabilidad frente a la persona usuaria en el proceso de la orientacin y consejera, la intervencin quirrgica y el seguimiento postoperatorio comprendidos en este mtodo de anticoncepcin quirrgica.

2.2.2 Del mdico.

En el manual se afirma que un mdico (el cirujano o el ayudante) debe firmar el consentimiento informado.15 Sin embargo, se presenta un modelo que no tiene un espacio para la firma del cirujano y en el que no queda claro quin debe firmar por parte del sistema de salud ni qu responsabilidad asume16. Tampoco queda claro en qu momento atendi a la persona usuaria. Se trata del personal que atiende la solicitud para que se programe la realizacin de la operacin?, se trata del personal que ha hecho la consejera, ha explicado los detalles del procedimiento de esterilizacin quirrgica, sus riesgos y posibles fallas?, se trata del mdico que ha hecho las evaluaciones y la consejera para ayudar a la persona a elegir el mtodo anticonceptivo?.se trata del mdico que se responsabiliza por las evaluaciones pre-operatoiras y por la intervencin quirrgica? o se trata de los responsables del seguimiento?.

2.2.3 Del establecimiento de salud

En el modelo de consentimiento informado no existe ningn espacio para identificar el nombre del establecimiento de salud ni del departamento que organiza y se hace responsable de la operacin. Tampoco existe alguna identificacin del establecimiento en que se brind la consejera.

2.3

La existencia de anticonceptivos.

15 16

Manual de Normas, Op. Cit., p. 17. El documento dice: Firma del Personal: (Mdico, Obstetriz o Enfermera) que atiende a la(el) usuario(o). Ibid., p. 52, Anexo 1

10

Al firmar el documento, las personas declaran conocer que hay mtodos anticonceptivos temporales, que pueden utilizarlos y que han sido informados de su existencia verbalmente y por escrito. Sin embargo, en el documento no se especifica que los anticonceptivos temporales se hallan a disposicin de la persona usuaria, que todos son gratuitos y que le han sido ofrecidos como alternativa al mtodo permanente. Esta informacin es fundamental para evitar que por problemas de re-abastecimiento del stock de anticonceptivos las personas se vean obligadas a utilizar como nica alternativa la esterilizacin quirrgica.

2.4

La diferencia entre caractersticas de una operacin de vasectoma y una de ligadura de trompas y sus posibles complicaciones.

Tcnicamente, las esterilizaciones son procedimientos quirrgicos simples. Son cirugas intermedias para el caso de las esterilizaciones femeninas y menores para las masculinas. En el documento de consentimiento informado, diseado para hombres que se hacen la vasectoma y mujeres que se hacen la ligadura de trompas, los dos sexos reciben una informacin igual sobre la operacin, sus riesgos y complicaciones eventuales, y no se resalta que la ligadura de trompas es una ciruga intermedia. Al firmar el documento, hombres y mujeres declaran que se les ha explicado los riesgos y complicaciones eventuales de la operacin. Para ambos tipos de operacin debieran indicarse las complicaciones posibles17 y especificarse que en caso de aparecer stas, las personas deben acudir inmediatamente a buscar atencin al centro de salud ms cercano para recibir atencin sin costo alguno.

2.5

Falla de mtodo

La falla de la esterilizacin es un evento predecible, con una tasa de ocurrencia conocida. Esto es comn a todo proceso que involucra actividades dependientes de acciones humanas, como por ejemplo, la destreza tcnica del cirujano. En el formato de consentimiento adjunto al manual, la persona declara conocer la posibilidad de falla en el mtodo. Sin embargo, en el manual se sugiere que de no haberse seguido las instrucciones post-operatorias, el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar no asumira el gasto de este embarazo. debe quedar claro que no seguir las instrucciones post-operatorias, slo puede ser causa de falla del mtodo en el caso de los varones adecuadamente esterilizados y que inician su actividad sexual no protegida por otro mtodo tempranamente luego de la ciruga. En todos los otros supuestos la falla del mtodo se debe considerar dentro del grupo de errores predecibles, por lo tanto, tributarios de una compensacin econmica.

2.6

La seguridad de todos los anticonceptivos no queda clara

La hoja de consentimiento informado afirma que la operacin y servicio de anticoncepcin ser gratuito, as como la atencin y las medicinas que requiera despus de la operacin si tengo alguna complicacin. Sin embargo, no deja claro que los servicios de anticoncepcin y todos los anticonceptivos son gratuitos, no slo la operacin de esterilizacin quirrgica.

17

Pese a que no se encuentran en la hoja de consentimiento informado, se sealan en el punto 6 del Anexo 3 del manual. All se explica. aunque las complicaciones son muy poco frecuentes, usted debe estar atenta a la aparicin de: dolor o hinchazn en el rea operada que no desaparece o empeora, fiebre, salida de pus o sangre por la herida, sangrado vaginal no menstrual.

11

3.

Problemas relacionados con los aspectos mdicos.

3.1

Alto riesgo reproductivo como eje central para la decisin de la esterilizacin quirrgica.

Segn el manual, la razn fundamental para decidir una esterilizacin quirrgica radica en la presencia de un alto riesgo reproductivo. Al respecto, el primer problema surge cuando se describe como alto riesgo reproductivo a una serie de condiciones que son contraindicaciones relativas o absolutas para una ciruga. Ms an, se menciona que la presencia de estas condiciones puede ser razn para la renuncia al plazo de 72 horas de reflexin. Estos expone a graves riesgos a las potenciales usuarias. La presencia de alto riesgo reproductivo (alto riesgo obsttrico) es indicacin para que el personal de salud informe sobre todos los mtodos anticonceptivos. En este proceso es finalmente el mdico quien puede sugerir los mtodos ms adecuados, de acuerdo a las caractersticas de la persona. Esto no conduce necesariamente a la esterilizacin, es nicamente la persona quien pondera y decide finalmente qu mtodo utilizar.

3.2

Alto riesgo quirrgico.

En la descripcin del alto riesgo quirrgico no queda claro que algunas enfermedades son indicacin para posponer la ciruga. Lo que ms bien se desprende de esta descripcin es que no existira una contraindicacin absoluta para la ciruga18. Si bien tericamente esto puede ser cierto, en el contexto de la atencin de salud en el per puede resultar muy perjudicial para las probables usuarias. Usualmente en el Per las enfermedades crnicas no se tratan de forma apropiada, debido a la escasez de recursos y a la falta de una adecuada cobertura de atencin. Por lo general en nuestro medio, un diabtico, un hipertenso o una persona con enfermedad cardiovascular se va a presentar a la atencin con una enfermedad no controlada o parcialmente tratada. Por todo ello, la presencia de estas enfermedades debe ser considerada como una contradiccin de la ciruga, a no ser que se asegure una estabilizacin y adecuado tratamiento de las mismas. Adicionalmente, el manual debe mencionar el carcter electivo de esta ciruga y utilizar los criterios de elegibilidad de la OMS.

3.3

Evaluacin pre-operatoria

Entre las evaluaciones pre-operatorias indicadas en el manual19, falta consignar pruebas de sangre, importantes en las mujeres mayores de 40 aos. Considerando que en su mayora las usuarias potenciales de la esterilizacin quirrgica de este grupo de edad estn en sobrepeso y que el 10% son obesas20, es necesario que en la evaluacin preoperatoria se consignen pruebas como por ejemplo, glucosa o hemoglucotest.

18 19

Ibid., pp. 27-28 Ibid., p. 28 20 Ver encuesta ENDES y literatura peruana sobre diabetes y sobrepeso.

12

3.4

Seguimiento post-operatorio

3.4.1 Manejo y seguimiento post-operatorio

Al tratar el manejo post-operatorio inmediato, en el manual se seala que debe realizarse la maniobra de Romberg21 (signo de alteracin en el equilibrio, para buscar dao en el aparato vestibular o compromiso cerebeloso), antes de dar el alta22. La maniobra sealada no sirve para evaluar si la persona est apta para el alta. Debera decir buscar ortostatismo, anormalidad a observar en el post-operatorio, que puede deberse a sangrados, efectos anestsicos y otros.

3.4.2 Atenciones post-operatorias

Para quienes siguen las normas del manual, es posible considerar que el seguimiento post-operatorio concluye con el alta del paciente. No se definen las responsabilidades ni el tipo de atenciones que requiere el post-operatorio inmediato y a mediano plazo.

3.4.3 Falta de especificaciones respecto al descanso post-operatorio

Los procedimientos sealados en el manual para dar las indicaciones sobre el descanso post-operatorio suponen que las mujeres no trabajan ni hacen esfuerzo fsico, ms all del que hace el prototipo de ama de casa con facilidades y comodidades tpicas de un sector de clase urbano, moderno y acomodado. Sin embargo, tanto las mujeres de sectores populares residentes en reas urbanas como las mujeres de reas rurales, hacen adems del trabajo domstico y el de subsistencia en reas rurales, alguna otra actividad econmica vinculada a la agricultura o los servicios. Generalmente , los trabajos que realizan, por las condiciones en que tienen que hacerlos, requieren de esfuerzos fsico y de su presencia cotidiana. Esto ltimo, debido a que no estn en regmenes laborales con beneficios sociales tales como das de descanso mdico. Las indicaciones sobre el descanso mdico deben considerar el tipo de actividad de las mujeres y especificar, de acuerdo a ellas, el tiempo que les tomar reanudar sus actividades normales.

3.5

Manejo de complicaciones.

Las normas sobre el manejo de posibles complicaciones tales como las lesiones accidentales de vejiga o de intestino detectadas al momento de la ciruga, deben precisar qu procedimientos preceden a las especificaciones que se sealan en el manual23. Con respecto a esto, una reparacin rpida24 es posible si y slo si se observan los siguientes principios. Adecuadas exposiciones de todas las lesiones. Posibilidad de reparar todas las lesiones. Lavado peritoneal.

Estas premisas difcilmente pueden ser realizadas a travs de la pequea incisin de la esterilizacin quirrgica. la ampliacin de la incisin y el lavado peritoneal son procedimientos dolorosos y es tcnicamente improbable realizarlos con anestesia local.

21 22

Manual de Normas, Op. Cit., p. 38 Ibid., p. 38 23 Ibid., p. 40-41 24 Ibid., p. 40-41

13

La posibilidad de tener acceso a anestesia general o regional y la presencia de un cirujano entrenado, capaz de reparar estas lesiones, debe ser requisito obligatorio para la calificacin de los puntos de entrega de servicio (PES). Una nica alternativa posible sera el requisito que asegure la posibilidad de realizar un traslado inmediato a un centro de atencin de salud de mayor nivel.

4.
4.1

Recomendaciones
Elaborar el Manual de Planificacin Familiar, que incluya normas y procedimientos para el tratamiento de la salud reproductiva, la informacin, orientacin, consejera y atencin en todos los mtodos anticonceptivos, incluyendo los definitivos. Asumir las sugerencias sobre el consentimiento informado enviadas por la Defensora del Pueblo al Ministerio de Salud en octubre de 1998. Establecer que es obligatorio entregarle un documento de consentimiento informado para su consideracin a todas las que han manifestado inters en el mtodo anticonceptivo permanente. Este documento debe estar en poder de la persona para su revisin todo el tiempo que ella considere necesario antes de firmarlo por primera vez. Por ninguna razn se puede presentar el documento para que lo firme una persona en situacin de estrs, o estando sedada. Se debe normar que el documento contenga la informacin comprensible sobre la operacin, sus caractersticas, sus riesgos, el cuidado post-operatorio, la disponibilidad de otros mtodos anticonceptivos temporales y gratuitos, la permanencia e irreversibilidad del mtodo y la posibilidad de desistimiento de la persona sin perder ningn beneficio de los que otorgan los servicios del Estado. Se debe asegurar que el documento de consentimiento informado seale las obligaciones del sistema de salud respecto a las personas a las que se les interviene quirrgicamente para la anticoncepcin y que en el mismo se identifique, clara y completamente, tanto el establecimiento de salud como los mdicos que se responsabilizan del proceso de orientacin, de la operacin y del seguimiento post-operatorio. En caso de personas analfabetas, ellas deben colocar la huella digital delante de un testigo elegido por ellas, que bajo ningn concepto puede ser el personal de salud. Los datos personales de quien testifica deben estar claramente consignados en la hoja de consentimiento informado.

4.2

4.3

Eliminar la posibilidad de que las mujeres renuncien expresamente al perodo de reflexin de 72 horas, pues al ser una operacin electiva, no existe situacin alguna que justifique esa renuncia. Esta hoja de renuncia anula el plazo recomendado por la Defensora del Pueblo para que la persona reflexione sobre su decisin de optar por el mtodo anticonceptivo permanente. Reformular las definiciones y procedimientos sobre el proceso de consejera y orientacin para las esterilizaciones quirrgicas. La reformulacin debe considerar que el programa de planificacin familiar debe hacer todos los esfuerzos por asegurar que las personas tengan los elementos de informacin general y de evaluacin de sus condiciones mdicas y circunstancias sociales para tomar la decisin que les parezca ms apropiada. Para que las personas tomen esa decisin en forma libre y sin presin alguna, las sesiones de orientacin tienen que hacer referencia tanto a la irreversibilidad de estos

4.4

14

mtodos anticonceptivos y las indicaciones para el pre y post-operatorio25 como las referidas a los efectos secundarios y riesgos de dichos mtodos. Tienen que tener claro, en todo momento, que su decisin slo es irreversible despus de la operacin, por lo que pueden desistir de la misma en cualquier momento, aun en la sala de operaciones. Los procedimientos de la etapa de consejera tienen que contar con formas de registro y seguimiento establecidos en el manual que permitan estandarizar el seguimiento y ajuste de los mismos. 4.5 Corregir errores y omisiones de los aspectos mdicos tratados en el manual. Se debe mejorar las normas que pautan la seleccin de personas usuarias de los mtodos anticonceptivos permanentes, incluyendo los criterios de elegibilidad para este tipo de ciruga intermedia aceptados internacionalmente; definir claramente el majo pre-operatorio, especificar las indicaciones post-operatorias para situaciones que se presentan frecuentemente en el corto plazo y otras que surgen en el mediano y largo plazo. Se debe asegurar el tratamiento gratuito de las complicaciones que surgen como consecuencia de las intervenciones de esterilizacin quirrgica.

5.
-

Destinatarios del informe

Ministerio de salud. Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar.

Lima, 3 de marzo de 1999

25

Carta SA-AM-N 0284-98 suscrita por el doctor mariano costa bauer, ex Ministro de Salud, al Defensor del Pueblo, en Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Casos investigados por la Defensora del Pueblo, 1998, Lima, agosto, p.57

15

ANEXO N 2

16

17

18

ANEXO N 3

19

20

ANEXO N 4

ANEXO N 5

ANEXO N 6

OBSERVACIONES A LAS NORMAS DEL PROGRAMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR PREPUBLICADAS EN EL DIARIO OFICIAL EL PERUANO EL 6 DE MAYO DE 1999
El Proyecto de Normas del programa de Planificacin Familiar representa un avance en la regulacin sobre salud reproductiva y planificacin familiar. Adicionalmente, incorpora el enfoque de gnero y la calidad de la atencin en los servicios. Finalmente, destinada varias disposiciones a la prevencin de la violencia familiar. Sin embargo, en el citado proyecto se identifican algunas normas cuya revisin o eliminacin se recomienda, segn se detalla a continuacin.

1.

Observaciones.

1.1

Se mantiene la vigilancia del Manual y procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (aqv), aprobado por Resolucin Directorial 019-DGSP

Mediante Oficio N 164-DP-99 de 5 de marzo de 1999, el Defensor del pueblo recomend al Ministerio de Salud derogar el mencionado manual, pues poda poner en peligro la vida e integridad de las personas que se someten a esterilizaciones quirrgicas. El fundamento de tal recomendacin se encuentra en el Informe Defensorial N 25 remitido al Ministro de salud en la misma fecha. Sin embargo, dentro de las disposiciones jurdicas que sustentan las normas prepublicadas (pg.4) se ha incluido la Resolucin Directorial N 019-DGSP, desconociendo la recomendacin del Defensor del Pueblo. De otro lado, cuando dentro de los mtodos anticonceptivos se hace referencia a la AQV femenina (pg. 10), se menciona que tanto el procedimiento (inc. i) como el manejo de las complicaciones (inc. I), se realizarn de acuerdo a las disposiciones establecidas en el Manual de Procedimientos Quirrgicos de AQV. Lo expuesto resulta preocupante, pues se hace referencia a un manual inexistente.

1.2

se mantiene la excepcin al perodo de reflexin previo a la intervencin de AQV.

La Defensora del Pueblo ha defendido el carcter obligatorio del perodo de reflexin de 72 horas, descartando toda posibilidad de renunciar a l1. El objetivo del citado perodo es salvaguardar el derecho de libre eleccin. El Proyecto de Normas del programa de Planificacin familiar no slo no cumple con suprimir la posibilidad de renunciar al plazo de reflexin, sino que ampla los supuestos e que dicha renuncia puede realizarse. En efecto, en el captulo VIII referente al componente tcnico, inciso A, primer punto sobre las Disposiciones Generales, se establece que (ltimo prrafo): La ley ampara la decisin de la persona sobre la AQV y del profesional mdico/a quien aplicando su criterio cientfico y tico puede, en el marco de la relacin
Oficio N 326-98/DP-DM (29/10/98), e Informe Defensorial N 25 (marzo de 1999).

mdico paciente de comn acuerdo realizar en casos especficos la AQV solicitada, antes de cumplirse el plazo de 72 horas. En estos casos tanto el/la profesional como la persona usuaria debern dejar constancia por escrito de esta responsabilidad compartida en la historia clnica, sealando las causales de esta decisin y firmando ambos: el mtodo tratante (firma y sello) y la persona usuaria (firma y huella digital) en la historia clnica correspondiente. Como esta disposicin no slo no se requiere de la cuestionable consideracin del alto riesgo reproductivo2 para la renuncia al plazo de reflexin, sino que se abre la va para que se pueda exonerar de dicho plazo en cualquier momento y sin ms requerimiento que la constancia por escrito de la responsabilidad compartida de mdico y paciente. Por otro lado, es objetable que se establezca el comn acuerdo y responsabilidad compartida en contexto en los que es dudoso que exista una relacin de igualdad real entre mdico y paciente. El plazo de reflexin de 72 horas fue establecido por el Ministerio de Salud luego de la recomendacin defensorial hecha en enero de 1998, que se refera a la necesidad de que las personas que optan por un mtodo definitivo tuvieran un plazo razonable entre la consejera y la operacin, que permitiese la reflexin y el ejercicio pleno de la libre eleccin3. Desde el punto de vista estrictamente mdico, no existe razn para no respetar este plazo. Es decir, no existe una situacin de salud que adjudique que la esterilizacin quirrgica o AQV deba ser hecha de urgencia, pues ella es un procedimiento electivo. Como la ciruga de esterilizacin no soluciona problemas de salud presentes al momento de realizarla, sino que previene la posibilidad de que futuras gestaciones tengan un efecto neagtivo en la salud de las personas, realizarla sin premura no constituye ninguna falta a la tica mdica. Los nicos tratamienbtos que deben realizarse con premura son los procedimientos de emergencia que, como se ha dicho, no incluyen a las esterilizaciones quirrgicas. En los casos de emergencia no realiza la intervencin mdica si pone en riesgo la vida de la persona y vulnera principios ticos. Para evitar la vulneracin del derecho de optar o no por un nmero anticonceptivo definitvo, es preciso un plazo obligatorio de reflexin.

1.3

Se establece como posibilidad la existencia de un riesgo de vida por rechazo al tratamiento en los casos de empleo de mtodos anticonceptivos.

En el punto referido a los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Planificacin Familiar (pg. 4 del proyecto), el inciso g) establece que toda persona tiene derecho a rehusar el tratamiento en cualquier momento, sin por ello perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios. Esta disposicin sin duda resulta positiva. Sin embargo, se agrega que en los casos en los que el rechazo al tratamiento por la persona, ponga en riesgo su vida, ella profesional de salud solicitar la intervencin de la autoridad idnea, para deslindar responsabilidades, quedando constancia de la decisin en la historia clnica4

2 3

Vase Manual de AQV, pgs. 7 y 8 y anexos Resolucin Defensorial N 01-98-DP (26/01/98). 4 Las negritas son nuestras

El proyecto pre publicado pertenece al Programa Nacional de Planificacin Familiar, cuyos servicios mdicos, segn figura en este mismo documento, estn relacionados a atenciones en salud reproductiva. Ellos incluyen la entrega de servicios de planificacin familiar, la deteccin de cncer ginecolgico y la identificacin de violencia familiar. El tipo de intervenciones mdicas antes mencionadas son procedimientos diagnsticos (deteccin de cncer y de violencia) y tratamientos mdicos preventivos (mtodos anticonceptivos). Por lo tanto, ninguna de las intervenciones mdicas reglamentadas en el proyecto constituyen procedimientos mdicos de emergencia. Existen diversos tratamientos mdicos que, como los mtodos anticonceptivos, pueden utilizarse para eliminar condiciones de salud que ponen la vida en probable riesgo futuro. Si se acepta lo establecido en el proyecto en discusin, un diabtico o un obeso con colesterol elevado que no aceptara un tratamiento preventivo de dieta, tendra que ser puesto frente a la autoridad competente por este motivo. Lo mismo ocurrira con un fumador que no desea dejar de fumar, un alcohlico que no quiere dejar de beber o un minero al cual le molesta los implementos de proteccin respiratoria. De otro lado, una disposicin como sta puede contribuir a ejercer presin o coaccin hacia el o la paciente, lo que sin duda puede afectar su derecho a desistirse de la operacin y su libertad de decisin, pudiendo en consecuencia vulnerarse derechos humanos, como son la libertad de conciencia y de religin (Constitucin art. 2 inc. 3), el derecho a decidir optar o no por un mtodo anticonceptivo (Constitucin art.6) Esta disposicin, no es slo tcnicamente incorrecta, sino que puede posibilitar la vulneracin de derechos fundamentales.

1.4

Vulneracin a la libertad de religin y al derecho a la identidad cultural.

El inciso h) del punto referido a los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Planificacin Familiar (pg. 4 del Proyecto), establece que toda persona tiene derecho a: usar la vestimenta, los objetos religiosos y/o simblicos de su preferencia, y a las prcticas religiosas y culturales que no interfieran con los procedimientos de diagnstico o de tratamiento.5 La Constitucin consagra e el artculo 2 inciso 3) y 19) los derechos de religin y de identidad cultural. Estos derechos permiten a la persona rehusar tratamientos o diagnsticos que consideren incompatibles con su cultura o religin (caso de los testigos de Jehov que rehusan las transfusiones de sangre). Por lo tanto, es inconstitucional una norma que establezca que un tratamiento o diagnstico mdico puede limitar derechos fundamentales. Estos derechos slo pueden ser desplazados por otros derechos fundamentales.

1.5

La extensin de servicios especializados

El Informe Defensorial N 25 recomend que las Jornadas de Salud Reproductiva slo estuviesen orientadas a la difusin, informacin y consejera en planificacin familiar, eliminando la realizacin de intervenciones de AQV.

Las negritas son nuestras

10

Al respecto, el Proyecto de Normas del Programa de Planificacin Familiar dispone expresamente que estas jornadas de salud reproductiva tienen por objetivo satisfacer la demanda de informacin, orientacin, consejera y provisin de mtodos anticonceptivos temporales, con lo cual se excluye la realizacin de intervenciones de AQV (pgs. 8 y 9), lo que resulta positivo. Sin embargo, el citado Proyecto regula la extensin de servicios especializados (pg. 9), que no es otra cosa que la posibilidad de organizar, en forma extraordinaria, intervenciones de AQV. stas se llevarn a cabo en los establecimientos que califican para la realizacin de estas intervenciones, pero que no cuentan con personal mdico y apoyo especializado de manera regular. La recomendacin defensorial de no llevar a cabo intervenciones de AQV en la Jornadas de Salud Reproductiva se sustenta en que en ellas es difcil que se garantice brindar la informacin adecuada sobre todos los mtodos anticonceptivos y, para el caso especfico de la AQV, realizar las sesiones de consejera, llevar a cabo adecuadamente la evaluacin pre-operatoria, cumplir con el plazo de reflexin de 72 horas, contar con la disponibilidad y existencia de todos los mtodos anticonceptivos, tener un adecuado seguimiento post-operatorio, llevar a cabo una evaluacin del programa, etc. Estos mismos problemas subsisten en la realizacin de intervenciones de AQV mediante la extensin de servicios especializados. El proyecto tampoco detalla instrucciones para solucionar estos problemas. Es ms, existen incluso incongruencias como las siguientes: El proyecto dispone que se destacar a dicho local al personal mdico calificado por un plazo de cinco das, debiendo permanecer all hasta 48 horas despus de haber realizado la ltima intervencin o 24 horas luego de haber dado de alta a todas las personas intervenidas. Sin embargo, pginas ms adelante (pgs. 18, 28 y 29), se establece que el control post-operatorio en las intervenciones de AQV requiere de consultas de seguimiento: el primer control entre los 3 y 7 das de realizada la operacin, el segundo control al mes. Luego, dispone tambin consultas de seguimiento que sern realizadas una vez al ao. No es posible realizar estos controles habida cuenta que la extensin de servicios especializados establece plazos ms cortos de destaque del personal mdico. La calificacin del establecimiento para realizar estas intervenciones de AQV ser de carcter temporal. Siendo dicha calificacin vlida slo para los das que dure la actividad. En consecuencia, mediante este proyecto se sigue avalando el uso de salas de operacin temporalmente adaptadas, lo cual resulta riesgoso, ya que no es fcil pensar que un establecimiento equipado provisionalmente pueda contar con todo lo necesario para llevar a cabo las intervenciones de la misma forma que un establecimiento que funciona de manera permanente.

1.6

Utilizacin de frases que permiten concluir que no se dispondr de todos los mtodos anticonceptivos.

El proyecto establece expresamente lo siguiente: La evaluacin previa a la seleccin, prescripcin y aplicacin del mtodo debe comprender. Referencia a otro nivel de atencin, dentro de la red de

11

servicios, cuando no exista la posibilidad de proporcionar el mtodo anticonceptivo seleccionado por la persona usuaria (pag. 16)6 Al respecto debiera establecerse expresamente que esta disposicin slo debe ser aplicable en los caos en que haya optado por la esterilizacin quirrgica, ya que, de lo contrario, podra todos los mtodos de planificacin familiar (Art. 6 de la Constitucin, Art. 6 de la Ley General de Salud; Art. VI Ttulo Preliminar y Arts. 1 inc. 2, 23, 24, 25 de la Ley de Poltica Nacional de Poblacin). Una redaccin alternativa podra ser la siguiente: La evaluacin previa a la seleccin, prescripcin y aplicacin del mtodo debe comprender. Referencia a otro nivel de atencin, dentro de la red de servicios, cuando el establecimiento de salud no tenga el nivel adecuado para realizar esterilizaciones quirrgicas.

1.7

No se ha tomado en cuenta la situacin especial de las mujeres que enfrentan problemas de estrs, como las derivadas del post-aborto, del parto, etc.

En efecto, si bien en una parte del proyecto se menciona que se debe dar particular atencin, entre otros grupos, a las mujeres que se encuentren en el perodo post-parto y post-operatorio (pg. 15, inc. C), no se toma en cuenta este criterio al establecer la siguiente disposicin: La persona en el post-parto, deben recibir orientacin y consejera sobre las operaciones anticonceptivas y el cuidado de salud reproductiva. Si optan por algn mtodo anticonceptivo, ste se les deber proveer antes del alta del establecimiento, si as lo deseara. (pg. 16). En este sentido debe tener en consideracin que en aquellos casos en que se va a someter a una mujer a una intervencin de AQV el consentimiento deber obtenerse de manera voluntaria y sin coaccin, invalidndose si la firma es obtenida en circunstancias en que la persona est bajo los efectos de un sedante o cuando la usuaria est experimentando tensiones antes, durante o despus de un evento o procedimiento relacionado con el embarazo7. Los organismos internacionales, agrupaciones mdicas mundiales y las instituciones vinculadas a la salud reproductiva y la planificacin familiar coinciden en esta concepcin.8 Tratndose de situaciones en las cuales la capacidad de tomar una decisin reflexionada libre puede verse afectada, al prrafo en mencin se debe aadir que en caso de AQV es tambin indispensable la consejera y el plazo de reflexin de 72 horas.

1.8

La utilizacin de mtodos anticonceptivos en caso de incapacidad mental.

Mediante Oficio n 326-98/DP-DM (29/10/98) la Defensora del Pueblo recomend que, para los casos de incapacidad mental, se normar en qu condiciones y bajo qu circunstancias procede la realizacin de una intervencin de AQV. Sin embargo, el Proyecto no ha tomado en cuenta esta recomendacin (pg. 13, punto VIII.A.1.m).

6 7

Las negritas son nuestras AVSC, 1995:38 8 Ver UNFPA, WHO, FIGO. AMI, IPPF, AVSC.

12

De otro lado, se incurre en error cuando se establece que la decisin de la pertinencia dl mtodo anticonceptivo ser tomada por el responsable del programa de planificacin familiar con el Director/a del establecimiento, ya que la decisin de optar y decidir por un mtodo u otro es del curador o representante legal del incapaz.

1.9
1.9.1

La anticoncepcin quirrgica como procedimiento efectivo.

En el captulo VII referente al componente tcnico, en el inciso A sobre las Disposiciones generales, se debe aadir (el prrafo sugerido figura en negritas): Si la persona usuaria decide optar por la anticoncepcin quirrgica voluntaria:

v)

Antes de tomar una decisin informada, la persona informada, la persona usuaria debe conocer y comprender los siguientes elementos: La AQV es un procedimiento quirrgico electivo y bajo ninguna circunstancia puede ser considerado un procedimiento de emergencia.

Si bien esto, constituye un concepto mdico difundido, es vital hacer hincapi en las caractersticas electivas del procedimiento de AQV para prevenir confusiones por parte del personal de salud. 1.9.2 En el captulo VIII referente al componente tcnico, en el inciso A sobre las Disposiciones Generales, se establece que: En los casos que se detecten gestaciones por falla de mtodos de AQV, y que la persona haya brindado informacin veraz, en el pre operatorio y haya cumplido con las indicaciones post-operatorias (caso de usuarios de vasectoma), el Programa Nacional de Planificacin Familiar asumir los costos del control prenatal, atencin del parto y del recin nacido en los establecimientos del Ministerio de Salud.

t)

El punto hace referencia a una falla del mtodo, lo cual implica la situacin en la cual, luego de realizar la esterilizacin, se produce una gestacin. Una esterilizacin es un procedimiento mdico que debe ser realizado respetando ciertos parmetros de atencin. Este procedimiento tiene contraindicaciones, cuya deteccin depende muchas veces de la informacin que entregue la persona usuaria a pedido del mdico, quien sabe qu informacin es relevante conocer antes de una intervencin quirrgica. Por ello, la calidad de esta informacin, que se registra en la historia clnica, es nica y exclusiva responsabilidad del personal de salud. Debe quedar claro que, si existen dudas con respecto a la veracidad de la informacin brindada, la conducta correcta es abstenerse de realizar el procedimiento, pues al ser este tratamiento electivo, el personal de salud debe estar seguro que en su intervencin no se estn corriendo riesgos innecesarios. En consecuencia, la frase y que la persona haya brindado informacin veraz en el preoperatorio debe ser eliminada tanto en esta seccin del Proyecto como en la hoja de consentimiento informado. 1.9.3 En el captulo VIII (componente tcnico) inciso A, segundo punto sobre Acciones de los Servicios, inciso d) Evaluacin clnica de la persona, seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos:

13

Aadir al tercer prrafo de la pgina 16, la referencia que se hace en la pgina 17 sobre la evaluacin clnica a cargo de un mdico en las personas que han optado por una esterilizacin quirrgica o AQV como mtodo anticonceptivo. Esta referencia debe ser colocada en este prrafo y, de preferencia, resaltada del resto del texto. 1.9.4 En el captulo VIII (componente tcnico) inciso A, segundo punto sobre Acciones de os Servicios, inciso d) Evaluacin clnica de la persona, seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos: Examen Fsico: la evaluacin o examen mdico no limita el inicio de algunos mtodos pero se debe promover la evaluacin en cualquier otro control, como manera de mejorar el nivel de salud reproductiva.

La vaguedad de la afirmacin a que se ha hecho referente puede confundir a los profesionales de la salud y llevarlos a realizar AQV sin evaluacin mdica previa. Por ello debe establecerse expresamente qu mtodo requiere un examen mdico previo y qu mtodo requiere una evaluacin, por ejemplo por el/la promotor/a de salud.

2.

Sugerencias adicionales

Se propone modificar el texto de las siguientes disposiciones del Proyecto de Normas del Programa de Planificacin Familiar.

I.
-

Introduccin
La introduccin se basa en el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000, que culmina el prximo ao. En consecuencia, sera conveniente hacer referencia a la Constitucin y a los documentos internacionales.

II. B.
-

Objetivos Objetivos especficos

(Agregar el siguiente objetivo):

Brindar servicios integrales de salud reproductiva y planificacin familiar (Agregar el siguiente objetivo)

Erradicar la esterilizacin involuntaria y la imposicin de cualquier mtodo anticonceptivo.

III.

Base Legal Sustentatoria

Incluir la Resolucin Ministerial N 495-97-SA/DM, Guas Nacionales de Atencin a la salud Reproductiva.

IV.
A.

Estratgias del Programa

Promocin del ejercicio de los derechos ciudadanos, derechos sexuales y reproductivos.

14

1. d)

Derechos de las personas usuarias de los servicios de planificacin familiar Seguridad personal.- Toda persona usuaria tiene derecho a: (Agregar lo que figura en negritas) Tener seguridad en la atencin, mediante prcticas adecuadas y la satisfaccin plena de los requerimientos tcnicos correspondientes a cada nivel de establecimiento

e)

Toma de decisiones.- Toda persona usuaria tiene derecho a: (Agregar el siguiente punto) No ser sometida a presin alguna para decidir, ni ser expuesta a tener que tomar decisiones definitivas en situaciones de estrs tales como las vinculadas al parto natural o por cesrea, aborto o prdida.

2. Derechos sexuales y Reproductivos. Definir los derechos sexuales. El proyecto hace referencia a dichos derechos, pero no los define. 3. Responsabilidad de las personas usuarias/os en los servicios de salud. (Modificar el primer punto agregando lo que figura en negritas) Brindar, de acuerdo a sus posibilidades y conocimiento, la informacin sobre sus antecedentes y estado de salud, que contribuyan al diagnstico y plan de atencin adecuados, en respuesta a los requerimientos de los profesionales de salud que la/lo atienden B. (Agregar al titulo de este punto lo que est en negritas): Mejorar permanentemente la calidad de los servicios de planificacin familiar y salud reproductiva). (Modificar los puntos de la siguiente manera) Brindar informacin sobre la variedad de mtodos anticonceptivos y garantizar la disponibilidad y acceso gratuito a los mismos. Informacin veraz, completa y oportuna, que se proporciona a las personas, sobre todos los mtodos anticonceptivos, incluyendo sus caractersticas. Implementar mecanismos de seguimiento para verificar la calidad de atencin y la satisfaccin de la usuaria/o. Estos elementos deben descansar en varios pilares. La evaluacin y anlisis permanente de los procesos buscando la eficiencia.

VII.
D. 1.

Componente Administrativo
Jornadas de salud Reproductiva Definicin

15

(Agregar lo que figura en negritas) F. y provisin de servicios de atencin en salud reproductiva Atencin de problemas asociados por la perimenopausia. Orientacin de la pareja infrtil.

Lneas se Accin del Programa Nacional de Planificacin Familiar y salud reproductiva. Informacin, educacin y comunicacin. El contenido de los mensajes ser: (agregar lo que figura en negritas) Factor de riesgo de la salud reproductiva

1.

2.

capacitacin (Agregar lo siguiente:) Deben existir programas de actualizacin y evaluacin. a) Estratgias. (agregar lo que figura en negritas:) Elaborar material didctico para formacin del personal Elaborar material de difusin.

3.

Sistema de informacin (Modificar el tercer punto)

-

Regsitro diario de actividades de polanificacin familiar y salud reproductiva.

4.

Investigacin Debe agregarse que los resultados de las investigaciones deben ser difundidos.

5.

Participacin comunitaria. Evaluacin. Debe definirse los sistemas de evaluacin y auditora que incluyan la participacin de la ciudadana.

VIII. Componente Tcnico

A. 1. f) Disposiciones para la atencin en los servicios de planificacin familiar. Disposiciones generales

(Agregar a este inciso lo siguiente:)

16

Tampoco se retendr o negar algn bien o servicios que preste el establecimiento como forma de disuasin, persuasin o presin para el uso de mtodos anticonceptivos. v) Si la persona usuaria decide optar por la anticoncepcin quirrgica voluntaria:

El documento de consentimiento informado necesita la firma de las siguientes personas: (agregar) Del director/a del establecimiento, que se responsabiliza de todo el proceso. Hoja de Consentimiento Informado. N de Historia Clnica Reemplazar ttulo por Consentimiento Informado

(Incluir) 1. 2. 3. 4. 5. hay mtodos anticonceptivos temporales y disponibles que son gratuitos y que puedo elegir en lugar de la ligadura de trompas. He brinddo al personal de salud la informacin solicitada sobre mis antecedentes y estado de salud. Firma de la usuaria. No debe decir representante legal. Direccin del testigo/a. Especificar que bajo ninguna circunstancia puede ser el personal de salud. Aadir bajo la firma del mdico. el mdico que firma certifica que el/la Sra.Sr. (nombre completo) no tiene condiciones mdicas que requieran postergar la operacin.

3. 1.

Recomendaciones. Derogar el Manual de Normas y Procedimientos para Actividades de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria,segn lo sealado por el Defensor del Pueblo mediante Oficio N DP-99-164, de fecha 5 de marzo de 1999. Eliminar toda posibilidad de renuncia al perodo de reflexin de 72 horas, pues no hay razn cientfica o tica que justifique dicha renuncia. Eliminar del inciso g) del punto A.1, sobre derecho de las personas usuarias de los servicios, el prrafo que establece que en los casos en los que el rechazo al tratamiento por la persona ponga en riesgo su vida, el/la profesonal de salud solicitar la intervencin de la autoridad idnea, para deslindar responsabilidades. Eliminar del inc. H (sobre Derechos de las personas usuarias de los servicios de planificacin familiar) el prrafo segn el cual los procedimientos de diagnstico y tratamiento pueden limitar los derechos de religin y de identidad cultural. Eliminar la regulacin de la extebsin de servicios especilizados, ya que no se garantiza la adecuada informacin, atencin y seguimiento post-operatorio de la persona usuaria de anticoncepcin quirrgica. Modificar la disposicin que permite no brindar o contar con todos los mtodos anticonceptivos. Ella debe estar limitada a la esterilizacin quirrgica. Establecer expresamente que la entrega de mtodos anticonceptivos durante el post-parto, debe darse previa consejera y respetando el plazo de reflexin de 72 horas.

2. 3.

4.

5.

6. 7.

17

8.

9.

Establecer en qu condiciones y bajo qu circunstancias procede realizar una AQV en casos de incapacidad mental. Asimismo, establecer que la opcin sobre un mtodos anticonceptivo deber ser tomada por el curador o representante legal del incapaz. Regular claramente que: 9.1 El llenado adecuado de la historia clnica es obligacin de los profesionales de salud, de acuerdo a lo establecido en la ley General de salud. 9.2 Las cirugas de esterilizacn quirrgica o AQV tienen la caracterstica de ser electiva. Se debe resaltar que bajo ninguna circunstancia se les puede considerar procedimientos de emergencia. 9.3 La evaluacin por un profesional mdico previamente a la ciruga de esterilizacin obligatoria. Establecer expresamente qu mtodo anticonceptivo requieren evaluacin y qu metodos necesitan examenes mdico previo. Garantizar el servicio integral de salud reproductiva y planificacin familiar as como el acceso a todos los mtodos anticonceptivos. Asegurar que las atenciones de AQV se realicen respetando los derechos fundamentales de la persona usuaria, cumpliendo los estndares mdicos internacionales.

10. 11. 12.

18

ANEXO N 7

ANCASH A.T.C.
Domicilio: casero de Chamana, distrito de Cajacay, Ancash

Fue operada el 24 de setiembre de 1997 en el Centro de salud de cajacay.

El seguimiento post-operatorio fue realizado por personal tcnico (no mdico) del puesto de Salud de Colca, debido a que el personal mdico del Centro de Salud de cajacay se encontraba de vacaciones. Se le prescribi un medicamento contra el dolor.

El 29 de setiembre de 1997 ingres al Hospital de Apoyo de Barranca, donde fue operada ese mismo da. Durante la operacin se observ abundante lquido purulento libre dentro del abdomen, lo que evidenciaba que el origen de la infeccin se encontraba en los rganos plvicos (tero, trompas y ovarios).

Falleci el 3 de octubre de 1997 en el Hospital de Apoyo de Barranca, debido a un foco infeccioso que se generaliz, el cual pudo haber sido generado durante la esterilizacin o bien fue diseminando por esta operacin.

AYACUCHO R.B.

Domicilio: ciudad de Huanta, Ayacucho

Fue operada el 20 de febrero de 1997 en el Hospital de Apoyo de Huanta.

El 21 de febrero de 1997 fue traslada al Hospital de Apoyo de Huamanga, donde fue sometida a una laparatoma exploratoria. Se le identific una peritonitis generalizada, secundaria a una perforacin del intestino.

Falleci el 22 de febrero de 1997 en el Hospital de Apoyo de Huamanga, probablemente a consecuencia de un colapso, secundario a un cuadro de infeccin generalizada.

CAJAMARCA

M.M.CH.

Domicilio: casero Alto Sogorn, distrito de La Encalada, Cajamarca

Fue operada el 27 de marzo de 1998 en el Hospital Regional de Cajamarca

En la maana del 28 de marzo de 1998 regres al Hospital Regional de Cajamarca, ya que presentaba complicaciones sobrevinientes a la operacin. Le dijeron que era un sntoma post-anestesia.

En la tarde del 28 de marzo de 1998 fue hospitalizada en el Centro de Salud de La Encaada.

El 29 de marzo de 1998 fue trasladada a su domicilio por indicacin mdica, a pesar de que persistan las complicaciones sobrevinientes a la operacin.

El 1 de abril de 198 su esposo acudi al Centro de salud de La Encaada, solicitando atencin para la seora M.M.CH., quien presentaba parlisis en el brazo izquierdo. Se le manifest que slo podran atenderla ocho das despus.

Falleci el 4 de abril de 1998 en su domicilio, a consecuencia de un compromiso neurolgico.

HUANCAVELICA A.A.A.

Domicilio: Anexo de Yanacocha, distrito de Pomacocha, provincia de Acobamba, Huancavelica.

Fue operada el da 20 de julio de 1996 en el Hospital de Acobamba

Debido a las complicaciones post-operatorias fue transferida al Hospital de Apoyo de Huancavelica, donde lleg en las primeras horas del 21 de julio de 1996.

Se le someti a una laparatoma exploratoria, encontrndose una perforacin en la vejiga. Se le dio de alta el 31 de julio de 1996.

El 8 de febrero de 1997 ingres al Hospital de Apoyo de Chosica.

El 9 de febrero de 1997 fue sometida nuevamente a una laparatoma exploratoria. El reporte operatorio indica una obstruccin intestinal producida por la presencia de un hilo quirrgico dentro del abdomen.

El 17 de febrero de 1997 fue transferida al Hospital Hiplito Unanue.

Falleci el 18 de marzo de 1997 en el Hospital Hiplito Unanue, a consecuencia de una obstruccin intestinal.

HUANCAVELICA J.R.O.CH.

Domicilio: anexo Chocorvo, distrito de Huaytar, Huancavelica.

Fue operada el 29 de octubre de 1996 en el Centro de salud de Huaytar.

El 30 de octubre de 1996, encontrndose en el Centro de Salud de Huaytar, present un cuadro leo paraltico (ausencia de movimiento intestinal). Por este motivo, se indic su traslado a la ciudad de Pisco.

Falleci el 31 de octubre de 1996 en la ambulancia que la trasladaba a Pisco, probablemente a consecuencia de las perforaciones intestinales producidas durante la operacin.

ICA A.C.R.

Domicilio: Villa Tpac Amaru, distrito de Tpac Amaru Inca, Pisco, Ica

Fue operada el 22 de agosto de 1997 en el Hospital General San Juan de Dios de Pisco, en evaluacin prvia.

El 28 de agosto de 1997 reingres por emergencia al Hospital San Juan de Dios, por infeccin generalizada a partir de la herida operatoria y diabetes descompensada, no identificada previamente.

Falleci el 29 de agosto de 1997 debido a un paro cardiaco, camino al Hospital de Ica.

LA LIBERTAD M.E.O.

Domicilio: El Porvenir, Trujillo, La Libertad.

Fue operada el 14 de octubre de 1995 en el Hospital de Apoyo Beln de Trujillo, en perodo post-parto dado que dio a luz el 13 de octubre de 1995

Fue dada de alta el 15 de octubre de 1995 aparentemente en buenas condiciones.

El 16 de octubre de 1995 ingres al Hospital Vctor Lazarte IPSS, debido a que presentaba dolor en el abdomen, malestar general nuseas y vmitos. Se le diagnostic Abdomen Agudo Quirrgico, lo que implica una enfermedad en el estmago y la necesidad de operar a la brevedad posible. Se le realiz una operacin donde adems se descubri un cuadro de infeccin generalizada.

Ese mismo da, 16 de octubre de 1995, la seora fue transferida al Hospital Beln. El 17 de octubre fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos.

El 20 de octubre de 1995 fue operada debido a un aumento de dolor abdominal y presencia de signos de infeccin en la herida operatoria. Luego de esta intervencin se produjo un agravamiento en el estado general de la seora M.E.O.

Falleci el 21 de octubre de 1995 en el Hospital Beln.

LAMBAYEQUE I.CH. CH.

Domicilio: Monsef, Chiclayo, Lambayeque

El 30 de enero de 1998 fue atendida de parto por cesrea en el Centro de Salud de Monsef. El mismo da fue sometida a una esterilizacin quirrgica.

Debido a las complicaciones post-operatorias, el 4 de febrero de 1998 ingres al Hospital Regional Docente Las Mercedes.

Falleci el 6 de febrero de 1996 en el Hospital Las Mercedes de Chiclayo, debido a un cuadro neurolgico progresivo relacionado a la ciruga y al uso de anestesia espinal.

LIMA P.A.A.

Domicilio: AA.HH. Mara Parado de Bellido, Vitarte, Lima

Fue operada el 16 de julio de 1997 en el Hospital Local de Vitarte

El 30 de diciembre de 1997 debido a dolor en la zona genital acudi al Hospital Local de Vitarte. Se le diagnostic a descartar enfermedad de transmisin sexual

Su esposa qued en estado de gestacin en setiembre de 1997. No hay datos sobre el examen de espermatograma que debera haberse realizado al seor P.A.A.

Falleci en julio de 1998 en Vitarte, presumiblemente asfixiado a consecuencia de su estado de ebriedad.

10

LIMA J. C. R.

Domicilio: distrito de Comas, Lima

Fue operado el 3 de marzo de 1998 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

El 20 de marzo de 1998 acudi a la Clnica Santa Rosa de Comas, debido a que sufra de malestar general.

El 23 de marzo de 1998 fue atendido por emergencia en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

El 24 de marzo de 1998 acudi al consultorio de Planificacin Familiar del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

El 27 de marzo de 1998 ingres a la Clnica Santa rosa de Comas donde fue hospitalizado, bajo la presuncin diagnstica de una proceso infeccioso generalizado.

El 29 de marzo de 1998 fue transferido al Hospital Nacional Guillermo Almenara.

Falleci el 1 de abril de 1998 en el Hospital Nacional Guillermo Almenara, por un cuadro de endocartitis bacteriana (infeccin de las vlvulas del corazn previamente daadas no identificadas en evaluacin pre-operatoria)

11

LIMA G.C.CH.

Domicilio: Collique, distrito de Comas, Lima

Fue operada el 4 de diciembre de 1997 en el Policlnico Mvil Arenales.

El 6 de diciembre de 1997 acudi a la Clnica Castilla del Cercado de Lima, entonces IPSS, donde permaneci internada hasta el 11 de diciembre de 1997

El 15 de diciembre de 1997 retorn a la Clnica Castilla, debido a las complicaciones post-operatorias. Se realiz interconsulta a neurologa, donde le dieron de alta con indicaciones.

El 16 de diciembre de 1997 ingres al Hospital Nacional Guillermo Almenara, debido a que presentaba visin borrosa y disminucin en la audicin.

El 20 de diciembre de 1997 dej de tener signos de actividad cerebral.

Fue declarada muerta el 24 de diciembre de 1997.

12

LORETO H.G.M.
Domicilio: San Lorenzo, distrito de Barranca, Loreto.

Fue operada el 28 de octubre de 1996 en el Centro de Salud de San Lorenzo.

Al cabo de unas horas de realizada la operacin de ligadura de trompas present un hematoma de pared en herida post-operatoria, por lo que tuvo que ser reintervenida.

El 2 de noviembre de 1996 acudi nuevamente al Centro de salud de San Lorenzo, debido a que presentaba un edema de miembros inferiores. Adems, la herida operatoria se encontraba abierta con equimosis (sangrados anormales).

El 6 de noviembre de 1996 fue hospitalizada en el Centro de Salud de San Lorenzo con un cuadro de abceso de pared post LTB, recibiendo tratamiento durante siete das con antibiticos.

El 1 de marzo de 1997 fue hospitalizada nuevamente con edemas generalizados, alteracin en la coagulacin e ictericia (coloracin amarilla de la piel), por lo que se diagnostic T.B.C. peritoneal. Fue dada de alta el 5 de marzo de 1997.

El 19 de marzo de 1997 reingres al Centro de Salud de San Lorenzo donde fue hospitalizada durante 8 das, por cuadro similar al anterior.

Falleci el 13 de abril de 1997 en su domicilio, presumiblemente por insuficiencia heptica por los mdicos que la intervinieron.

13

PIURA M.F.C.

Domicilio: casero de Jibito, distrito de Miguel Checa-Soto, provincia de Sullana, Piura.

Fue operada el 16 de octubre de 1997 en el Centro de Salud La Huaca en el distrito de Paita, Piura.

El 7 de febrero de 1998 ingres al Hospital de Apoyo III de Sullana con diagnstico de accidente cerebro vascular.

Falleci el 13 de febrero de 1998 en el Hospital de Apoyo III de Sullana, a consecuencia de una hemorragia subaracnoidea originada por la ruptura de una aneurisma.

14

PIURA

J.G.CH.

Domicilio: casero La Quinta, Mallares, distrito de Marcavilca, Sullana, Piura.

Fue operada el 20 de junio de 1997 en el Centro Materno Infantil de Marcavilca.

Falleci el 21 de junio de 1997 en su domicilio, por shock hipovolnico secundario a sangrado por la trompa de falopio izquierda.

15

PIURA C.R.D.

Domicilio: Casero La Legua, Catacaos, Piura

Fue operada el 3 de julio de 1997 en el Puesto de salud de La Legua, Catacaos.

Durante la operacin sufri un paro cardiorespiratorio que motiv su internamiento en estado de coma en la Clnica San Miguel.

Falleci el 22 de julio de 1997 en la Clnica San Miguel, debido a un dao cerebral originado por la mala oxigenacin durante el paro cardio-respiratorio.

16

SAN MARTN

O.C.S.

Domicilio: Nueva Florida, provincia de Bellavista, departamento de San Martn

Fue operada el 18 de noviembre de 1996 en el Hospital Rural de Bellavista. No tuvo una evaluacin preoperatoria adecuada.

Falleci en el Hospital Rural de Bellavista el 10 de noviembre de 1996, a consecuencia de un colapso cardiovascular final.

17

SAN MARTN M.M.C.

Domicilio: localidad de Chan Chan, provincia de Tocache, San Martn.

Fue operada el 20 de diciembre de 1996 en el Hospital Rural de Tocache.

El 30 de diciembre de 1996 reingres al Hospital Rural de Tocache siendo internada con sntomas de nuseas y vmitos.

Falleci el 1 de enero de 1997, debido a una meningitis bacteriana.

18

ANEXO N 8

19

Grfico 1

20

Grfico 2

21

Grfico 3

22

ANEXO N 9

23

Entrevista al seor J.S.

Comunidad de Alto Sogorn, Distrito La Encaada, Provincia de Cajamarca Fecha: 17 de Marzo de 1999 Hora: 11:30 a.m. Entrevista: Esperanza Reyes. 1. ER: Queremos que no se vuelva a repetir lo que pas en su casa y que lo sucedido puede servir para que nosotros, que estamos haciendo una investigacin de todos estos casos, podemos efectuar las recomendaciones correspondientes al Ministerio de Salud. Sabemos que su caso ha sido cerrado, pero se podran ver otras probabilidades. Entonces, tengo una serie de preguntas para conocer los detalles de lo que sucedi. Por ello cuanto mayor claridad usted quiera darle a la pregunta nos ayuda a nosotros tambin y ayuda a que el caso de su esposa pueda ser mejor planteado. JS:S seorita. 2. ER: Entonces, voy hacerle una serie de preguntas y usted me va a ir contestando sucesivamente. JS: Ya seorita ER: Nombre completo de su esposa. JS: M.M.CH. ER: Dnde viva su esposa? JS: Mi esposa viva en Alto Sogorn. ER: Con quines viva ella? JS: Ella ha vivido junto de mo y junto de mis hijos y junto de mi hija que, sucedi que tena una hija mayor, pero mi hija mayor se accident tuvo una quemazn lo conduc al hospital de Calamarca parte noche, porque sucedi cerca de las 9 de la noche pero yo lo llev al hospital, lo tuve por tres meses hospitalizada a mi hija. Entonces mis alcances hasta donde tuve, lo tuve en hospital y ah vindome pobre ya quizs no tena dinero para soportar se. ER: Cuntos eran en su casa? JS: En mi casa hemos sido 7 muchachos y dos mayores. ER: Es decir, 9 personas? JS: S, entonces yo le saqu de ah a mi hija del hospital que tuvo la quemazn durante dos aos. Durante dos aos ha sido la quemazn de mi hija. ER: Cuntos aos tena su esposa M.M.CH. cuando muri? JS: Ella ha tenido 34 aos. ER: Y en qu ao naci, sabe? JS: En el 63. ER: En 1963, naci? JS: S, naci ER: Y usted est hablando el idioma castellano? JS: Castellano.

3.

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12.

ER: Quechua no habla? JS: No ER: Fue al colegio? JS: Ella s se ha ido pero. ER: Hasta qu ao ha estudiado? JS: Primer grado porque ha sido tambin muchacha hurfana. ER: Y cuntos hijos vivos tuvo la seora M.M.CH.? JS: Siete vivos. ER: Las 7 gestaciones fueron los 7 hijos? JS: S los 7. ER: Cuntos hijos hombres y cuntas hijas mujeres? JS: Mujeres hemos tenido tres y cuatro varones. ER: Tres mujeres cuatro varones y cundo fue su ltima gestacin? JS: ltimo ha sido pues mi hijito que lo dej de 4 meses. ER: Cundo naci su ltimo hijo? JS: Naci el noviembre, el 15 de noviembre. ER: De qu ao? JS: De este ao pues. ER: Del 98? JS: S del 98, no estoy al tanto casi seorita. ER: Dnde operaron a su esposa? JS: A mi esposa lo operaron en el Hospital de Cajamarca. ER: Y ese servicio usted sabe a quin pertenece: al Ministerio de Salud o al Seguro, sabe? JS: No saba seorita, solamente aqu la posta de La Encaada que nos llev la seorita que ella trabaja ac en el puesto de salud de La Encaada, ella seorita. ER: Cmo se llama esa seorita? JS: Ella fue la seorita. ER: Cunteme cmo fue. JS: Ella fue la seora. ER: Cuntas veces vino ac seorita? JS: La seorita ella no vena para ac, sino cuando nosotros, como le repito, cuando yo me iba a comprar gasa para mi hija que era enfermera, entonces ya ella me conoca, me deca que ya tengo 7 hijos ves? Que ya mi familia ya va operar, ya porque si voy a tener mucho hijo ya no alcanza, el gobierno y adems que ella intent denunciarme y mandarme tambin a la crcel me dijo, a la crcel t no puedes zafar porque tienes hijos, entonces de ah. ER: Eso sucedi la primera vez cuando usted baj? JS: De ah cada que iba mi esposa as, controles de embarazo, a vacuna, segua la seora con esa misma situacin, ya que ya debe hacerse ligar, ya para que no tenga familia. Entonces, ah yo no quera por ninguna manera, porque

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legalmente le deca: cmo vas hacerte ligar? si nosotros, le digo, tenemos esa hija enferma y al hacerte ligar, ya pues, quin va a ver a ese hijo. Entonces as, varias veces, varios das le deca la seorita a mi esposa, pero yo no consenta ni yo quera y entonces vena el doctor Carlos ac a mi casa cuando yo sala a trabajar, vena a verlo a mi hija que era quemada y entonces en l deca: seora, usted mire cuntos hijos tiene, usted ya se ha empobrecido en esta hija, para esta hija cunto dinero ha tenido para que gaste y pa lo resto tendr seora para que gaste para todos?. Yo le deca que aunque no tenga, si pobre tengo que soportar a mis hijos, tendr que ver la manera. Bueno, por esos das se perdi ese doctor, ya no haba y entonces en el mes de enero result llegando el doctor Martn Ormeo, me tena fastidiado ya pues mi esposa ya tantas idas y vueltas que vena y lo vea a mi hija. 28. ER: Cuntas veces ms o menos? JS: Ms o menos, el doctor Martn Ormeo se ha venido como. ER: Cuntas veces insisti la seorita Patricia? JS: Ella ha insistido en vacunas y en controles y en lo que a m, que me vendan gasas para mi hija pa lavar las heridas. ER: Unas cinco veces? JS: La seorita Patricia s. ER: Y el doctor? JS: El doctor, los doctores habrn venido de 7 veces ser por ac, porque tenan su movilidad y se pasaba as como la carretera era buena pasaban y como saban que mi hija est aqu enferme llegaban. Entonces, donde el doctor Martn ya pues a mi esposa lo convenci pues, le dijo: ya tiene bastante hijo, ya debe hacerse operar y donde yo sal a trabajar a una cosecha de papas, estaba cosechando yo mis papas porque tena mi hija, mi esposa slo se sentaba a verlo a mi hija a lavarlo y a darle de comer. Entonces, yo le pona a mi esposa su comida ac y me iba a la chacra con mi otra hija con buyes que tena y cuando yo resulto cuando el doctor ya pues llegando con esa oferta nos convenci tanto a mi esposa como ande mo y dijo l: mire, seora M.M.CH., le dijo, yo le voy a ayudar, el da de su operacin tambin es gratis; vaya usted noms que yo tengo que ayudarle el da que se va a su operacin, la ms medicina buena que le ponga, pero no fue lo que ellos dijeron, tan solamente ellos vinieron con esa oferta y despus a la hora de la operacin que nos llev la seorita Patricia Cabanillas ya no hubo los doctores, ya no haba, entonces la seorita. ER: Qu informacin fue la que le dio el doctor para la esterilizacin?. JS: El doctor dijo pues seorita que nosotros vayamos de ac pa tal fecha, nosotros pues. ER: Pero qu le explic, qu cosa era eso? JS: El doctor nos explic pues que, efectivamente hay una campaa de ligadura de trompas y entonces me dijo el doctor de ac pues hijo puede aprovechar, pero yo por varias veces no quera y el doctor segua que yo te voy ayudar, que yo te voy ayudar, yo te voy a ayudar, entonces. ER: Y usted qu comprendi, qu cosa era una ligadura de trompas? JS: Yo no comprenda, porque yo legalmente soy uno del campo yo comprenda claro como l era doctor. Entonces, yo le deca: seor doctor pero usted como

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es de ac del pueblo de La Encaada, orinteme y dme a conocer cmo son las situaciones, los del campo no conocemos quizs no estoy enterado, ni educacin a la vez tengo y l me dijo: mira J.S. la ms factible es la operacin de ligadura de trompas para que de ac tu familia ya no tenga ms hijos. Entonces, de ah pues nos llev con mucha oferta diciendo que nos va ayudar de esa forma, pero no fue l quien me ayud, sino a m me hizo una maldad, si l me hubiera ayudado me hubieran atendido, pues, como conviene. 35. ER: Cuntame cmo fue el traslado desde ac hasta el centro de salud. JS: Entonces de ac mire seorita l vino y nos fuimos de aqu a La Encaada, nos dijo el 26 de marzo. Entonces, nosotros de ac nos fuimos cerca de las dos de la tarde nos dijo as, vendrn para irnos a las dos de la tarde y de aqu nosotros nos fuimos simplemente a las once. Llegamos a La Encaada, ella no s por qu se demor, nos sac a las seis de la tarde, nosotros ya estbamos para regresarnos ya con mi esposa y mi sobrino tambin que nos fuimos, entonces nosotros. ER: Ustedes bajaron de a La Encaada caminando? JS: Nosotros nos demoraramos pues hora y media, porque de aqu bajada, y como era un poco oreado los caminos avancemos a caminar. ER: Cunto se demora? JS: Nosotros nos demoraramos pues hora y media, porque de aqu bajada, y como era un poco oreado los caminos avancemos a caminar. ER: A qu hora dice que salieron? JS: Y ellos de ac de La Encaada lo condujeron al hospital, a las 6 de la tarde nos llevaron, nos sac de La Encaada y nos bot a la entrada del hospital a las 8 de la noche. ER: De la maana y llegaron a las doce y ellos los llevaron a las 6 de la Tarde? JS: Y ellos de ac de La Encaada lo condujeron al hospital, a las 6 de la tarde nos llevaron, nos sac de La Encaada y nos bot a la entrada del hospital a las 8 de la noche. ER: Usted, su esposa y su hijito? JS: Mi hijo varn que hoy est presente y mi sobrino con su esposa y hay otro seor que haba del Mangle tambin, entonces nos dijo que debamos estar a las 7 de la maana en la puerta del hospital para que le hagan la operacin. Entonces nosotros nos fuimos a la siete y ah parados a la puerta del hospital y llegando ella cerca de las nueve, entonces lleg y entonces como que ah mismo, nos hicieron marcar las criaturas, lo pasaron para adentro entonces ah. ER: Cmo es eso de marcar las criaturas? JS: Nosotros lo marquemos a los bebes y a ella se lo llevaron para adentro, as como esta puerta, entonces lo metieron para adentro y nosotros con las criaturas as como esa multitud que est ah nos mirbamos tanto el uno como el otro, porque nos daba qu hacer las criaturas lloraban. Tenamos compasin a esas criaturas, no podamos soportar. Entonces fueron las once cuando ya fui adentro y le dije: seorita Patricia, le dije, Por favor, le dije, ya le estn haciendo la operacin a mi esposa, si no dle soltura para que vea a mi bebe, est llorando enteramente. Todava, ella as nos dijo, todava no, y le dije qu hora ya es, son las once y media, lleg las doce y me dijo est en operaciones, ustedes vayan a almorzar nos dijo, pero yo seorita, cmo iba irme a almorzar con esa criatura?.

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No tena ganas de almorzar, porque que siquiera marcado al bebe y ella nos enviaba que nos furamos a almorzar y las criaturas que lloraban. Entonces, ella se fu, ya ella se fue, ya a las doce nosotros nos quedamos ah y viniendo ya ella cerca de las cuatro de la tarde sera. Entonces, como que de ah nos botaron a las cinco de la tarde ya, no qued mi esposa esa noche en el hospital, yo quera que se quede. Entonces, ella dijo que ya no, que la ambulancia ha ido para hoy da y que para maana ya no hay sali, ella sala con vmitos, no senta el cerebro, entonces sali trastornada ya, entonces yo le agarraba del brazo para subirlo a la ambulancia. Entonces, cuando le sub a la ambulancia, nos dijo de ac nos vamos de frente a La Encaada, pero seorita cmo nos vamos a ir, le dije, si no ve cmo est mi esposa, yo le he trado recia, no le he trado enferma. Entonces, me baj as en esa carretera, me fui a la posada, entonces me qued en la posada esa noche. Todita la noche, nusea le vena incomparable, yo marcaba mi criatura lo tuve hasta las siete y media de la maana. Nuevamente me regres, vuelta al hospital en la maana a las ocho. Entonces, justo as haba una seorita y le digo: seorita, cul es el doctor que ha estado de turno ayer, para que le digo nuevamente le haga tratamiento a mi esposa, porque le han hecho mal seguramente la operacin como no le descansa la nusea, el dolor de cabeza, la columna no siente y entonces de ah me dijo agurdate un momento me dijo el doctor. Salimos con el doctor y una doctora en la ambulancia nuevamente hacia la posada, le vieron el cuerpo, y le dijeron t ests bien, t ests en tu forma, t ests en tu color, t no tienes ningn decaimiento, t no tienes ninguna enfermedad, pero doctor, le dije, si no tiene ninguna enfermedad porqu est as mi esposa? Yo pido que me lo vuelva para adentro para que me lo chequeen, pues. No me dijo hijo, no te podemos llevar porque tu esposa ya est sana, me dijo. Si est sana, le dije, cmo esta as?. Me dijo que es cuestin de anestesia, que lo dejara dentro de 15 das. Entonces, de ah yo vino un taxi, pagu cinco soles al taxi hasta el cruce de Jess, en el cruce de Jess recog una combi que viene a La Encaada. Entonces, de ah llegu a La Encaada cerca de las doce del da y haba una seorita Patricia con los doctores? y me dijo se han salido a una comunidad que hay el clera. Entonces, me dijo, cerca de las dos de la tarde pueden estar por ac. Entonces no haba las dos, las tres, las cuatro, llegando a las cinco de la tarde la seorita Patricia lleg y le digo seorita Patricia mire mi esposa en qu forma est, usted tendr que ver conforme nos ha comprometido a estos casos, entonces ella vino de carrera agarrando papeles ha marcado para ac y me dijo yo no tengo que ver contigo nada, ah ve con los doctores, pero le dije ah son los tres, le dije yo, ustedes son los que me han comprometido los tres. 42. ER: O sea, Patricia? JS: Los dos doctores. ER: Cul es el otro? JS: El otro ha sido Martn Ormeo, el otro ha sido Carlos Duros. Entonces as, yo le dije, as ustedes son comprometidos los tres, pero fui, le dije, yo he venido ac a la posta nuevamente para que ustedes me conduzcan al hospital pues, para que nuevamente lo regresen a mi esposa al hospital. Que? Me dijo ellos. Entr el doctor, unas cuantas pastillas le dio y despus nuevamente tambin lo examin y dijo no, este est bien, ste es cuestin

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solamente de anestesia le va dejar dentro de 8 das, dijeron los dos doctores. No te pasa nada, dijo. Entonces como que yo le dije pero doctor yo pido que me devuelvan nuevamente al hospital le dije, aunque sea, le dije, puedo aunque sea, que lo vean de mi bolsillo pues gastando, ellos me dijeron que no, que ya no pueden devolverlo que es cuestin de anestesia. Entonces ah me dejaron pues las 6 de la tarde, que ya no tiene la ambulancia combustible, que el combustible se ha acabado, pusieron pretexto. Y cmo pa ellos, aunque sea se conduzca tuvo la ambulancia combustible? Y para qu combustible, para que me traiga aqu en la tarde ya no hubo, para que me lleve al hospital ya no haba, pero mucho ms para ellos, pa que los conduzca hubo combustible?. Entonces, yo me quede el da sbado en la tarde, a mi cuado lleg y le digo, cuado, dame posada, ya, me dice, pasa, te habrs ido a traer remedio pa tu hija que est ah, si me he ido a traer remedio, pasa hermana dice descansa; pero yo no le deca que le llevaba hacerlo operar, porque yo no le he conversado a mis cuados a ninguno, pasa me dice. 44. ER: Por qu decide usted y su esposa hacerse la operacin que le cree al doctor, por qu acepta?. JS: Yo mire seorita cuando tantas idas y vueltas, como le digo pues, ellos seguan pues que no me van a dejar, que ellos van a ver porque ya de repente ya me cargo de hijos, que ya yo carga de hijos, mira cunto has gastado en tu hija, entonces pues ellos me llevaron, pues, en diciendo que efectivamente claro que me van ayudar con esa forma, diciendo, que le van hacer esa operacin, como conviene a mi esposa. ER: Es decir, ustedes deciden porque creen que les van a ayudar a no tener ms hijos, por los gastos que va a suponer tener ms hijos?. JS: S, porque ellos decan que cuando ya est sentada la papeleta, decan que el <Gobierno ya haba decretado que no tengan ms hijos y entonces con ellos. ER.:Ustedes creyeron eso? JS: Entonces nosotros, ellos se amparaban as pues, a m me amenazaron me dijeron que van a denunciar porque tengo ya 7 hijos, ya de ac de mandamos hasta la crcel no paras. ER: Eso le dijeron a usted, sigamos usted pidi posada a su cuado? JS: S, yo ped posada, entonces le dije dame posada, entonces me dijo qu le ha pasado, a su familia le habr hecho dao, ser la combi?. Entonces, yo no le deca y entonces yo as noms en la maana a las 7 vuelta voy a verlo a os doctores. Seor doctor, por favor, mire mi esposa est as noms de ac nuevamente, como sea condzcanos al hospital nuevamente para que lo vea, porque legalmente yo le hago saber a mis cuados y entonces l me dijo agurdate ya nos vamos a ir a verlo, pero se llen la gente, se llen la gente. Entonces, ya no haba dnde, entonces ah sali nuevamente, lo examin en la ambulancia noms y as a mis cuados yo no le deca. Despus ya cuando ya lo traje para ac, ah ya mand decir pues que haba hecho operar pues, y est mal. Entonces, ah donde mi cuado vino cuando estaba mal ya. Entonces, mire, de ah seorita, el da domingo todava pusieron pretexto vuelta nuevamente los doctores que no hay combustible para que se traslade para arriba (a Alto Sogorn), si t quieres trasladarte para arriba con el otro (seora N.T.C.), que te has hecho operar, vayan a comprar un galn de gasolina pues cada uno, para que lo lleven sus enfermos.

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Entonces, yo le digo a mi sobrino que dices, vamos a comprar porque mi familia est mal, pues. Entonces, compramos cada uno un galn de gasolina y lo traemos, justo que lo llegamos ac no le tranquilizaba de nada, incomparable era aquella nusea, dolor de cabeza y la columna que lo senta. Entonces, estaba el da lunes, da martes, da mircoles, vuelta me voy con mi sobrino. Le digo vamos verlo, entonces, nos vamos el da mircoles y entonces el doctor Carlos le dije, seor, mi esposa que ustedes lo han llevado con mucha, con mucha apuranza, le dije, diciendo que nos van ayudar, pero ahorita vamos a que lo vea seor doctor porque est esteramente le dije. No, me dijo, eso es cuestin de anestesia. Yo le dije qu va a ser la anestecia, si ya ha muerto el brazo izquierda, ya ha muerto su brazo, ya no tiene manejo. no dijo, de ac nosotros no nos vamos dijo, aqu todava haremos dentro de 8 das para salid. Entonces le dije, usted nos ha prometido, dentro de 8 das para salir todava?, quieren verlo a mi esposa que muera?. Pero ellos ya no hacemos caso, no quieren ir. Entonces dijo, ustedes porque no lo traen atracado en un burro, o en una bestia. Qu ha sido lea, seorita, para atracarlo?. Entonces yo le dije seor doctor, si no yo nuevamente yo le pago, le dije, la carrera, aunque sea de la ambulancia le dije, vamos a que lo vea. No, dijo, nosotros no nos vamos, dijo. No quera salir entonces lo agarr, haba una pizarra, agarr y lo figur todo el cuerpo, entonces, ah dijo le han puesto la ampolla y ha ido por todo el cuerpo, las venas del cuerpo, todo el cerebro, todo esto de por ac, todo. Eso me dijo, que es cuestin de la anestesia. 48. ER: Dnde le pusieron la anestesia? JS: Le han puesto aqu en la columna y entonces agarr el figuro como le digo y me dijo que l sabe muchas cosas, me dijo, quizs se hace la cojuda, me dijo, anda agarra, prndelo fsforo aqu en el brazo a ver si no la bota, as me dijo todava, que agarre el fsforo y que lo prenda en el brazo muerto, que l sabe de muchas cosas y a m no me vas a engaar, me dijo. ER: Ese fue el doctor Ormeo? JS: Ese fue el doctor Carlos. ER: Rudas? JS: S l me dijo que prenda el brazo porque l sabe de muchas cosas pero as yo no hice eso caso, no lo prend nada, entonces me cine con mi sobrino nuevamente a verlo. Entonces de que se fue mi hermano nuevamente el jueves, como mandar decir a mi cuado que venga pues porque su hermana est enteramente mal pues, entonces mi cuado ya cuando lo encontr mi esposa grave a m me dijo yo te denuncio me dijo, pero hermano yo le dije ER: Quin le dijo yo te denuncio? JS: Mi cuado me dijo, mira hermano yo te denuncio porque has hecho este caso a mi hermana pues. Entonces l vino amargo, pues, conmigo. Entonces yo le dije, hermano de ac vamos abajo a que, a los doctores que han hecho estos casos, stos me han comprometido los doctores. Entonces de ah mi cuado se amarg y lleg pues a asesores que, efectivamente, que los doctores y la seorita me han metido en ese caso. Entonces mi cuado vino el da viernes pero ya lo encontr pues en las ltimas ya no tena vida, ya no tena vida ya entonces da sbado por las 4 de la maana muri.

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ER: Hasta qu momento estuvo usted con su esposa antes de la operacin, hasta qu momento?. JS: Antes. ER: Es decir, entraron juntos al hospital y despus la metieron y usted ya no la vio ms? JS: S la metieron para adentro y despus lo botaron. ER: Cunto tiempo? JS: Lo metieron a las 9 de la maana y lo botaron a las 5 de la tarde. ER: Usted vio si su esposa firm algn papel? JS: Bueno all adentro no lo vimos nosotros, como estbamos afuera no lo vimos. ER: Usted reconoce esto? Es un papel que nos mandaron que es un consentimiento para la intervencin quirrgica? JS: No conozco. ER: Ac hay una huella digital, sta es una fotocopia, dice yo M.M.CH. identificada con libreta electoral no refiere y bt, que se supone que es la ligadura, pero esto nos han mandado diciendo que su esposa ha consentido de que la hagan la operacin, usted reconoce esto o no? JS: Eso s claro le hicieron firmar seorita. ER: Usted sabe o le pregunt a su esposa si puso su huella en algn documento?. JS: Ya no seorita solamente aqu en la posta. ER: No cuando sali? JS: De all, all no seorita. ER: Usted no sabe si ella firm? JS: No, no se si firm o no adentro, porque ya no nos dejaban pasar para adentro, como le dije, nosotros, ramos solamente afuera noms y marcado por las criaturas. ER: Es decir, usted cree que su esposa firm eso pero no sabe en algn momento le pregunt? JS: En ningn momento le pregunt, porque de ah sali. ER: Porque en esto est una huella el 27 de marzo , nosotros queramos corroborar si en realidad esto, usted saba que ella haba firmado que haba puesto su huella digital? JS: No, no s porque como le digo para adentro lo llevaron, nosotros afuera y no nos dejaban pasar para adentro. ER: Porque esto es lo que nos ha mandado el hospital diciendo que la seora consinti. JS: No s pues seorita, pues eso solamente de los doctores que nos obligaban, que ellos. ER: Entonces a usted nunca su esposa le dijo yo he firmado o he puesto una huella digital en un papel? JS: No seorita, nada.

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ER: Antes de la operacin en el hospital? JS: Por eso que me dijeron a m, que agarre 10 soles para que le examine, yo agarr la plata para que le hagan el examen, pero ya no en la hora de la hora le promet a la seorita que deben hacerle el examen para ver si pueden operarle. ER: Antes de la operacin en el hospital? JS: S, en el hospital, entonces me dijo ya ver adentro pero adentro dijo mi esposa, que no le han hecho ningn examen dijo ER: Pero usted dio 10 soles JS: No, no le di. ER: Que su esposa dijo que no. JS: No, no le haban hecho el examen, sino de frente noms lo llevaron y la otra, (N.C.) que han sido las dos, tambin dijo que de frente noms las han llevado. ER: Su esposa estaba dando de lactar? cuntos meses antes de que la operaran dio a luz? JS: Ella dio a luz en noviembre, diciembre. ER: Cundo dio a luz? JS: Ella dio a luz en noviembre, diciembre ellos queran, en enero y marzo. ER: Marzo? JS: Ellos quisieron llevarlo el 23 de diciembre pero yo no consenta ah, pero los doctores que seguan viniendo, que segua viniendo. ER: Estaba dando de lactar a su hijo? JS: S ER. Usted sabe si estaba menstruando? JS: No. C. No estaba menstruando? JS: No. ER: Entonces usted asegura que su esposa antes de la operacin estaba sana?. JS:Sana. Sana, sana porque de aqu nos fuimos ER: Por qu dice usted que estaba sana? JS: Porque nos fuimos nosotros riendo, en una risa todava all. Adems cuando yo le dijo, sino nosotros, no hay que entrar, le dije, y dijo y que te denuncian, y lo que te denuncian, como lo tena miedo ella. ER. Nunca le manifest su esposa que tena dolores de cabeza fuertes? JS: No, a ella no le dola nada ER. Ninguna molestia le manifest? JS: No, nada, nada, ninguna medicina he comprado de la posta que aqu todos los amigos, los paisanos que me han visto, mi seora no ha sentido ninguna enfermedad. ER: En la familia de su esposa tampoco no ha habido alguien que haya tenido dolores de cabeza, tumores o nada? JS. Nada

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ER: Y en la familia de su esposa todos son sanos? JS. Todos, todos son sanos, todos son sanos, por eso mi cuado se amarg, me dijo, cmo va a ser su hermanan est en esa forma, porque ellos no viven mal. ER: Le voy hacer una pregunta ms personal, usted sabe si su esposa tena descenso, o sea de sus partes intimas le bajaba algn descenso o algo?. JS: No tambin. ER: No se quejaba de dolores. JS: No, ella no ha sentido dolores. ER: Era una persona sana? JS: S, sana. ER: Su esposa a qu se dedicaba? lo ayudaba a usted en el campo? Slo se ocupaba de sus hijos? cmo era la actividad de su esposa?. JS: Ella solamente se ocupaba slo darle de comer a mi hija, como le repito que era quemada, solamente ella haca traer agua y el agua no tena una distancia muy lejos, lava su ropa ah, a veces traa, colgaba su ropa, sino ah abajo noms y su comida tambin le traa a veces juntaba papas, habas, oca y eso lo traa yo. ER: O sea haca su tarea de traer, lo ayudaba a usted en alguna actividad en la agricultura, en la cosecha, en sembrar? JS: Eso sembramos nosotros (se seala a l mismo) pues seorita. ER: Los hombres? JS: S, los hombres, nosotros sembramos. ER: Las mujeres? JS: Ellas atienden en su cocina, as cuando trabajamos a la distancia con peoncitos, pues para los peones que preparan el almuerzo, as despus ellas no alzan costal, lo cargamos nosotros, s. ER: Ella lavaba la ropa, cocinaba para su hija y qu ms? JS: Lava pues. ER: Lavaba? JS: Le remendaba los restos de mis y m, y eso ha sido su trabajo de ella, despus ella no ha cargado peso ella, nada. ER: No atenda a su pequea y recoga habas o cosas as, nada? JS: No, eso lo recogamos nosotros, yo lo recoga. ER: Ella atenda, fundamentalmente, su casa? JS: S, porque ah de repente necesitaba mi hija que est adentro, puede sucederle algo porque le deca, adentro la casa ms bien qudate, yo voy a recoger el producto que hay, entonces yo lo traa para que lo cocine y le d a la criatura, lo lav las sabanas que haba de la herida, de eso se ocupaba. ER: Su esposa colaboraba en algn club de madres, alguna organizacin de su comunidad? JS: No. ER: En ninguna organizacin? JS: S, en ninguna.

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ER: Usted ocupa algn cargo en su comunidad? JS: Yo tambin de ninguna manera seorita, yo no tengo ningn cargo. ER: Usted sabe quin la oper a su seora? JS. Tampoco no lo s pues. ER: Usted sabe si la persona que la convenci, esos doctores, siguen en el centro de salud?. JS: Tampoco ya no s seorita, desde que ellos me tuvieron fastidiado de ah que hicieron ese agravio, de ah ya no hay por ac ningn doctor a nuestra comunidad, pero ayer que daba cien vueltas, una vez que las seoras eran gestantes ah mismo les sacaban la plata convenga, no convenga. Algunos que tenan y algunos que no tenamos, por eso miedo que a veces uno nos atemorizbamos, por eso la gente de campo somos, no sabemos de donde sacar ese dinero, por eso hacen ellos, haciron esa amenaza. ER: despus que la operaron a su esposa, el mdico le dio indicaciones de cmo deba cuidarse? JS: El no me dio ninguna indicacin, solamente me indic que las cinco pastillas que le dieron y compr tambin, de esa misma forma, slo y despus nada. ER: Ella cuando sali de la operacin, se sinti bien? JS: Nada seorita. ER: Qu le manifestaba su esposa? JS: El vmito, el dolor de cabeza y la columna lo que senta, ya no estaba derecho, sana y buena, medio lado noms se poda levantar. ER: Qu gastos tuvo usted que hacer despus de la operacin, si puede cuantificar, si puede decirme cuntos gastos hizo? hizo el gasto de llevar a su esposa de regreso, no? JS. S. ER: A ver si puede enumerar los gastos en medicinas que hizo. JS: En medicinas ya no pues, porque era por manos de los doctores, ya no poda poner ninguna medicina porque los doctores ellos me dijeron que slo era cuestin de la anestesia despus del cuerpo est cuando yo quera comprarle as algn tnico a algn suero debe ponerle porque yo legalmente que he sido sufrido en mi hija. Yo dije que deben ponerle algn tnico, algn calcio para que restablezca el cuerpo. ER: El gasto principal que hizo fue en movilizarse? JS: S, entonces ellos me dijeron que ella no quiere ningn clase de medicina, su cuerpo est bien me dijo los doctores me dijeron, as pues. ER: A ver contemos cuntas veces entonces acudi al centro de salud a decir que su esposa estaba mal. JS: Una vez me fui yo y otra vez se fue mi hermano. ER: O sea primero fue usted? JS: S, yo me fui s, yo primero. ER: Estando alojado en la casa de su cuado? JS: S, el da domingo vuelta me fui, porque ya era pa que lo traiga me vine de pasada y entonces.

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ER: La segunda vez? JS: Fue en da mircoles que me fui otra vez, despus, vuelta mi hermano se fue el da jueves. ER: Es decir, fue tres veces? JS: S tres veces. ER: Usted acudi a solicitar ayuda? JS: de all tambin que me fui al hospital ER: Al hospital fue otra vez? JS: S, otra vez para que lo metan nuevamente. ER: Cuatro veces, mientras su esposa estaba enferma quin cuidaba de sus hijos? JS: Ah lo cuidaba su hermanan pues, lo cuidaba mi hermana. ER: Todos sus hijos o slo los pequeos? JS: De mis hijitos que daba a luz. ER: S. JS: Ah lo ha cuidado, ms antes lo cuidaba mi mamita. ER: Cundo su esposa estaba enferma de la operacin quines encarg de cuidar a sus hijos? JS: Ah mi cuada. Mi hermana que vena e verlo. ER: Y usted trabaj ese tiempo mientras ella estaba enferma? JS: Ya yo cuando ella estaba enferma ya no trabajaba, el da que le hicieron operacin ya no trabajaba, ya yo he trabajado cuando mi hija ha estado enferma, pero cuando mi esposa ya se empeor lo lleve a esa operacin, yo no hice ningn trabajo, de ningn trabajo Hasta ahorita yo no trabajo porque a veces atender un hogar es muy triste, no da ganas de trabajar ni conseguir ER: Todos sus hijos viven con usted, es el nico que se ocupa de sus hijos o tiene parientes? JS: S. ER: Cmo es la situacin? Cunteme. JS: As me ayudan de lavar un kilo de cualquier cosita de comida. ER: Qu cambios ha tenido que hacer en su vida diaria para poder atender a sus hijos? Cmo ha organizado su vida para poder atender a todos sus hijos, cunteme un poco? JS: Ya seorita porque no hay su mam que lo vea. ER: Entonces cunteme un da comn de su vida, ayer qu hizo? Por ejemplo, cmo organiz? JS: Ayer seorita de ah irse as pues cuando vemos la persona trabaja aunque sea ganar pa su lavado o veces la persona hemos hallado est trabajando un jornalito de papa. ER: Usted tiene su tierrita o qu cultiva? JS: S tengo un poquito, pero despus que empieza m voy a los jornales que me paguen para comprarle su lavado.

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ER: Pero tiene una tierrita que cultiva? JS: S tengo tierrita. ER: Y para sus hijos quin cocina? JS: Ese cocina, la ms grandecita cocina ese huaquito una, dos tres. Ahora voy a tomar la foto con todos sus hijos.

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HABLA LA HERMANAN DEL SEOR J.S.

123. Cinco, seis, siete con este chiquito que es nacidito lo dej de cuatro mesitos, lo que su mamita lo dej as yo le estaba dndole mi pecho seorita, o si tienen esa accin de quitarle su criatura a de que lo haga mi hermano. Una mujer seorita nos vamos nos arrimamos l fogn de la gente, ya lo traemos a una esquina del chal, pero un hombre como pues se va ir de la gente, siquiera su fogn sepa usted que hacito esta criatura ya fuera como estilo siquiera ayuda a traer agua de la y en el campo seorita de adnde. ER: Entonces cunteme cuando se levanta la nia trabaja ayudando en la casa, el seor J.S. sale se busca cmo trabaja en alguna cosa? HERMANA: El se va oiga al jornalito, as hay papita, yuquitas. ER: Los nios van al colegio? JS: Este ao seorita no le hemos puesto pues, el ao pasado no le hemos puesto, ste tenemos que ponerlo. ER: Ahora quisiera saber cmo se enteran los peridicos del caso de su esposa? usted dnde se queja primero? JS: Yo, pues seorita, contra de los doctores ER: No, donde pone usted su queja. JS: Yo mi queja pongo a la justicia, pues seorita. ER: Cunteme un poco como es el proceso, usted qu cosa hace para quejarse sobre esta situacin?.

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HABLA EL HERMANO DE LA DIFUNTA

129. Doctora en este caso quizs l no intervienen en nada, en el caso de la muerte, el que lo acusa soy yo, porque a m me avisan que el da jueves en Cajamarca con el otro mi hermano ms menor en diciendo que mi hermana ya est grave de muerte y yo le digo porque? Si mi hermanan ha estado rcia, qu le ha pasado seguramente lo has golpeado, la has maltratado. Eso fue el da jueves a las 4 de la tarde.

Lleg mi hermano de Cajamarca entonces venimos agarrar carro ac en el cruce Jess y no encontramos y nos quedamos, y el da viernes lleg bien temprano y lleg para ac entonces lo encontr as como est la gente, llenito dentro de la casa, lo encuentro llenito en la casa y le digo mi hermana dnde est. Me fui aqu su camita donde la encontr acostada. Ella no tena ni habla ni cmo conversar qu es lo que tiene, no me contest absolutamente ni una palabra. Entonces yo me amargu ac con mi cuado y yo le dije eso es lo que te ha quedado, de repente

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hacerlo algo a mi hermanan y quedarte contento ahorita voy te denuncio y sabrs cmo te defiendes por que mi hermana ha estado recia. Entonces ah l me comienza y me dice sabes que? Cuado disclpame le hecho operar; y quin te ha dicho que la hagas operar? Ha estado mal. No, me dijo, los doctores me han amenazado en mandarme a la crcel y por esa culpa yo le he hecho operar. El domingo he legado como t le viste, lleg enferma pero yo no te quise decir. La verdad que llego el domingo donde m, pero no me dijo que le haba hecho operar, sino que l me dijo que se haba ido a Cajamarca a traer medicina para su hija, yo le dije entonces el carro le ha hecho dao, porque ella lleg con esta enfermedad as y con las nuseas, eso fue, pero tampoco me ha dicho que la ha hecho operar. Entonces, como ya era la gente as al escucharme que yo estaba as me alc con mi voz, todita la gente se quitaron me qued solamente yo, l y usted tambin no? Nos quedamos los cuatro ahora dije aydame a cargar vamos llevndola al hospital. Me fui, agarre de la mano casi a punto de morir entonces yo mismo dije va a morir en el camino y otra vez me van a echar la culpa donde m, ms bien le dije sabes que hay que dejarlo que amanezca, si amanece lo llevamos sino. No. Entonces, pero yo iba airado pues entonces a las cuatro de la maana expir mi hermana y eso fue la culpa, eso fue la culpa de que yo lo llevo a mi cuado a La Encaada como quien quiere decir a denunciarlo. Lo agarre, lo llev, le dije vamos a ver a los doctores si es efectivamente que lo han operado porque yo su cuerpo de mi hermanan no lo vi si estaba operada o no. Entonces, llegamos abajo a La Encaada, me dice el es el doctor que se ha ido para que lo operemos. Cuando ya llegu le dije doctor, buenos das, cul es la labor que usted desempea le dije, usted es un mdico curandero, un mdico que de repente trata bien a la gente o hace casos malos. Usted lo ha hecho llevar a mi hermanan para que lo cese de que no tenga familia, pero sin embargo ahorita lo has hecho cesar con su vida, horita que mi hermanan es cierto o no es cierto operada o no. Si, me dijo, s le hemos hecho operar para que no tenga familia. Entonces, yo doctor ahorita yo me voy le denuncio, entonces me dijo, tu no tienes que ver nada. Me dijo yo voy a conversar con J.S. Entonces yo sal pues amargo con los doctores y amargo tambin con l. Entonces saqu el atad todas las cositas para hacer el velorio esa noche y segundo le digo a J.S. no me veo conforme, vamos a La Encaada o nos vamos a Cajamarca porque de aqu te tengo que denunciar. Entonces mientras yo, como yo tengo mi mercera en Cajamarca y no tena pues mi pasaje, tena que vender ese da, pues mientras eso que yo estoy vendiendo lo llevan a l y lo convencen, metiendo adentro al interior de la posta, que yo daba vuelta as al ruedo para encontrarlo donde est y no lo pude encontrar, lo haban metido al interior a l slito le haban dicho que le van a dar 800 le van a cubrir todos los gastos, pero que le van a dar una parte para que haga el velatorio siempre y cuando no converse a nadie, ni d cuenta a nadie y a l le abona 850 soles para que no cuente a nadie, pero yo ya haba puesto en conocimiento del Gobernador de La Encaada.

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